作者：李伟伟、王力宁 主编
出版社：化学工业出版社
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儿科中西医结合诊疗手册试读：
前言
随着国内外医学事业的不断发展和进步，许多新理论、新知识、新技能不断出现，使现代医学与我国传统医学结合更加紧密。尤其对每位刚走上工作岗位的儿科医师来说，如何能准确、规范的诊断、治疗每位患儿，是其面临的急迫而又实际的问题。为了满足一线儿科临床医师的需求，我们编写了这本《儿科中西医结合诊疗手册》。
本书按系统分为九章，包括儿科各系统常见病、多发病和危急重症的诊治、鉴别诊断及相关知识链接，但在临床应用中要密切结合患儿的具体情况，因人而异，遵循个体化原则，并根据病情的具体变化不断地修正、完善诊疗指南。
本书的主要读者对象是儿科医师、儿科进修医师、实习医师、研究生以及医学院校的高年级医学生。
本书编写力求充分反映当今儿科领域最新的诊疗指南，力求全面、实用。限于编者的知识水平和经验的限制，尽管统稿再三，修删不少，仍难免存在不足之处，衷心欢迎同道不吝斧正。同时向为本书付出艰辛的编写、审稿和提供支持的专家、领导表示诚挚地感谢！李伟伟2015年1月第一章 常见临床症状证治第一节 太阳伤寒温病证治【太阳伤寒温病概迷】
1.何谓太阳？
太阳指手足太阳小肠、膀胱经、腑，但《伤寒论》中的太阳，主要涉及足太阳膀胱经、腑。太阳者，一阳也，位于坎宫子位，四面环水，如天之日，日出东海，海水性寒，故曰太阳寒水；太阳之气在肾阳的温煦作用下，通过膀胱气化，化生之阳气，沿足太阳经脉和三焦输布于体表，称为太阳之阳气。同时参与水液代谢，排除废水，并将一部分水液化生为津液，并能使津液输布上承，以润泽全身。太阳之阳气作用于体表的部分称卫气，有“温分肉，肥腠理，司开合，卫外而为固”的功能。故《灵枢·营卫生会》说“太阳主外”，《灵枢·本脏》说“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，均指太阳之阳气的卫外功能。那么太阳之气又是怎样化生补充和输布的呢？化生于下焦：膀胱在下焦肾阳的温煦作用下通过气化作用化生阳气，其所化生之气从子时发起，由内而外，一身上下四旁，莫不照毕。补充于中焦：太阳之阳气在体表的不断消耗，必须依赖中焦脾胃所摄入的水谷精微之气不断的补充能量。宣发于上焦：太阳之阳气虽然通过足太阳经脉和三焦向体表输布，但要很好地布达于体表，还要依赖上焦肺气的宣发。因此太阳主表的功能是由众多脏腑协同完成的。当肌表受邪，太阳之阳气被风寒邪气所伤致太阳病，也常会导致与太阳主表相关的诸多脏腑功能失调。比如肺气不利的喘咳；脾胃之气升降紊乱的食欲不振、吐、利或不大便；然太阳底面，为少阴肾经，四面皆水，或肾阳素虚者，太阳感寒，往往容易飞渡少阴，而出现太少两感证。
2.何谓太阳病？
因为太阳主表，而体表的阳气被外来的邪气所伤，就可以称之为太阳病。
3.太阳病的由来
太阳主开，阳明主合，少阳为枢。太阳负责阳气的开启，若开启异常则形成太阳病。缘由有三。（1）外部因素：外邪侵袭，阻碍束缚了开机，使阳气开启受限，形成太阳病。（2）内部因素：伤阳或素体阳虚，本身力量不足，太阳开的功能障碍就可能发生太阳病。（3）由于水饮、痰湿、瘀血等阻碍了阳气的外出，太阳开机亦会出问题而致太阳病。
由于以上原因导致太阳开机障碍，阳气的宣发、卫外、气化作用受影响而形成太阳病。太阳病出现最多的是表病，表病就是因为阳不卫外，遭受外邪侵袭所致，如常见的太阳伤寒、中风，总称为太阳膀胱经证。另外，阳不化气，水液代谢失调，导致水液代谢障碍相关的疾病称太阳膀胱腑证，故治太阳病法有两大门：发汗、利水，亦曰太阳寒水也。
4.太阳伤寒温病之异同《内经》云：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”此广义之伤寒，既包括伤寒也涵盖温病。《难经》曰：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”此伤寒为狭义之伤寒，即感受寒邪之伤寒。至汉代张仲景《伤寒论》：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。”张仲景认为，除有太阳伤寒外还有太阳温病，可惜仲圣阐之未发矣。到了清代吴鞠通在《温病条辨》进一步明确“温病者，有风温，有温热，有温疫，有温毒，有暑温，有湿温，有秋燥，有冬温，有温虐”，共九种，所以太阳病中有太阳伤寒、太阳温病之不同。一般而言，对于外感病，应首分是太阳伤寒还是太阳温病，然后辨而治之。区别之要在于有否口渴和恶寒：太阳病有恶风寒而口不渴者为太阳伤寒，有口渴而不恶寒者为太阳温病。太阳伤寒邪从皮毛而入，然后入里化热，伤阳，按六经辨证；太阳温病则邪从口鼻而入，“温邪上受，首先犯肺”，顺传于胃，逆传心包，伤阴，按卫气营血及三焦辨证。【太阳伤寒经证证治】
风寒外袭，太阳首当其冲，人体肌表受邪，卫外失职，营卫失和，正邪交争于表，出现发热恶寒、头项强痛、脉浮等症状，称为太阳经病。太阳病病位在表，病性属阳，故又称表证。太阳病的主要证候是外感病的初期阶段。正如《伤寒论》中所言：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒也，此为太阳经病之总纲。
根据体质正气强弱不同，分太阳膀胱经证和腑证，其中太阳膀胱经证又分太阳中风、太阳伤寒两经证。本节主要讨论太阳膀胱经证。
1.太阳中风经证
太阳病，发热，汗出（部分可无显汗，但触其皮肤必潮润，这是与麻黄汤皮肤干燥无汗最大的鉴别点），恶风，脉浮缓者，名为中风，俗称伤风也，主以桂枝汤。桂枝汤的服药方法大有讲究，药后宜啜粥。桂枝汤发汗力弱，养正力大，欲发汗，需啜热稀粥以助药力。借谷气以充汗源，借热力以助胃阳，进而鼓舞卫阳，使汗出表解；宜温覆微汗：加盖衣被，保暖助发汗。发汗要求按《伤寒论·辨可发汗病脉证病治》云“凡发汗，欲令手足具周，浆荣然，一时间许”，一是汗出要周遍，手足都见到汗；二是发小汗、微汗；三是要保温一个时辰（2小时）左右。药宜频服：一般日三服，若药后不出汗，可每时辰一次，重者可日二三剂。药后禁忌：忌生冷、黏滑、肉面、辛辣、气味不良等不易消化及有刺激性的食物，这些食物或会损伤中阳，或增加胃肠负担，使正气不能集中力量祛散表邪。
桂枝汤兼证，桂枝汤证见，兼项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤以解肌疏经则愈（亦即太阳传于阳明之二阳证）。亦有太阳传于阳明、少阳者，称三阳证，治以桂枝加柴胡、葛根汤也。亦有三阳经证并见，而现太阴腹满腹痛下利者，宜桂枝合理中法治之。若发热较高，呈弛张热，汗出，微恶风，伴有呕吐，不欲食等少阳证者，宜柴胡桂枝汤，效较佳。若桂枝证兼咳喘者，宜桂枝加厚朴杏子汤（此证之咳喘痰稀白易出，涕泪多而稀，若咳喘痰黄稠者涕泪少，舌红苔黄厚，乃桂枝证化热入阳明，方选麻杏甘石汤）。若发汗后，汗遂漏不止，小便难，四肢微急，难以屈伸者，此表邪未解伤阳气，主以桂枝加附子汤或桂枝增桂加附子即阳旦汤主之。若发汗后，而身犹疼痛，脉沉迟者，此汗后伤营血也，主以桂枝新加汤。若汗后桂枝证去，入太阴之虚劳里急者，主以建中法（小建中汤即桂枝汤倍芍药加饴糖、黄芪建中汤、当归建中汤），进一步发展，腹中痛，喜温喜按、下利，邪入太阴，属脾胃虚寒者，理中法治之。
2.太阳伤寒经证
太阳病，发热或未发热，必恶寒，体痛，脉浮紧者，名曰伤寒。太阳病，头痛发热，身疼腰疼，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之，此仲师治寒伤肤表之治法。此方证属阳证，表寒证，辨证要点为无汗、恶寒、脉浮紧。一般辨证准确，用量恰当，一剂可知，再剂则愈。药宜温服，不可啜热粥助汗，以微汗为佳，不可多用。
太阳伤寒兼证，太阳病兼见项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之（与桂枝加葛根汤的区别在于有无汗出，有汗者表虚用桂枝加葛根汤，无汗者表实用葛根汤）。太阳伤寒初见，迅即入少阴，证见身重欲寐者，是因太阳膀胱之底面即少阴肾表病及里，宜麻黄附子细辛汤（或素体阳虚之人感寒而咳喘、流清涕者，亦用本方，效佳）。太阳伤寒邪渐入阳明，壮热烦躁而无汗者，太阳阳明合病，外寒里热证，宜大青龙汤解表清里，为表里双解之发汗重剂，方中麻黄是《伤寒论》中最大者为六两（约94g），石膏如鸡子大（约56g），麻黄与石膏之比为5:3。太阳伤寒而发热恶寒、流清涕，兼见里饮盛之咳喘、痰白稀者用小青龙汤（小青龙汤加减法，表实无汗恶寒咳喘重者，重用麻黄，加用杏仁、厚朴、苏子以宣肺平喘；表虚有汗者，以桂枝、白芍为主，改麻黄为炙麻黄；肺寒饮重，背怕冷者，重用干姜或加附子；久咳肺虚易感冒者重用芍药、五味子；咳喘烦渴，咳剧面赤，苔黄者，邪从热化，则选小青龙加石膏汤；伤寒表证不显，咳逆上气喉鸣如水鸡声者以射干麻黄汤主之）。
3.太阳膀胱微汗经证
太阳病，得之八九日而微发热恶寒者，此时正损邪却，外邪欲出不能，身必痒而烦者，可用桂枝麻黄各半汤或桂枝二麻黄一汤，小发其汗则愈。太阳病汗后仍发热恶寒，热多寒少，此表证未罢，邪已化热（多见于体壮之人），宜桂枝二越婢一汤。进一步，表邪渐去，里热内迫于肺而汗出咳喘者，主以麻杏甘石汤。以下接阳明，以白虎承气之类治之。
辨太阳病传经与否？《伤寒论》中有明确界定：脉若静者，为不传（静，平静，指脉证相符，即太阳中风见脉浮缓，太阳伤寒见脉浮紧，脉象仍属太阳，尚未发生变化）。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也；欲吐，邪入少阳，胆火犯胃，胃气上逆，此为传少阳。烦躁，阳明热盛，热扰心神。脉数急，脉象已发生变化，此为传阳明。伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。外感病二三日，既未见阳明病之烦躁，又未见少阳病之喜呕，病仍在太阳而未传经。判断传经与否，以脉证是否有变化为依据，不拘于患病的日数。有不传经而传太阳腑者，按太阳蓄水证、蓄血证治疗，在此不多言。【太阳温病诊治】
至于伤寒之后的温病，早在2000多年前的《内经》对其病名、病因病机就有记载，《素问·阴阳应象大论》云“冬伤于寒，春必病温”，《素问·热论》云“凡病伤寒而成温者，先夏至日为病温，后夏至日为病暑”，《素问·六元正纪大论》云“初之气，地气迁，气乃大温，草乃早荣，民乃厉，温病作”。尔后的《难经》对温病的病名做了分类：“伤寒有五，有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”将温病列入广义之伤寒中。至汉代张仲景的《伤寒论》述：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。”说明太阳病中有温病，正是现在所说的太阳温病。继而仲师进一步说明，若用治伤寒之辛温汗法治温病，则热益盛而成风温，并指出风温的证候及用不同的治法所产生的不良后果。正如《伤寒论》第六条：“若发汗已，身灼热者，名风温。风温之为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出；若被下者，小便不利，直视，失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫、时瘈疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。”这是张仲景在《伤寒论》中对温病风温的论述，与伤寒大不一样，同时也警示后人此类温病不可用辛温汗法，更不能用火攻。但仅有治法而不出方药，留给后人广大发展空间。时至清代温病从伤寒论中独立出来，建立了完整的理论及治疗体系。其中的温病四大家做出了卓越的贡献。清代吴鞠通在《温病条辨》中确立了温病有九种：风温、温热（春温）、暑温、温疫、湿温、冬温、温疟、温毒。所感病邪为温邪，包括温热和湿热两种病邪，加上前人所述的“疫气、厉气”或明代吴有可在《温疫论》中所称之“杂气”，亦今人称之“时邪”，即有传染性质的病邪。在此时期，温病四大家之一的叶天士在《温热论》中明确了温病传变的规律，即“温邪上受，首先犯肺，顺传于胃，逆传心包”；“卫之后方言气，营之后方言血”。同时提出其治法与伤寒大异，“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血尤恐耗血动血，直须凉血散血”，此即后世之“卫气营血”辨证治疗体系。此后吴鞠通又补充了温病的另一大治法：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安，治下焦如权，非重不沉。”此后陆续充实了很多治疗的方药。治疗温热之邪在太阳、在卫、在表的系列辛凉解表（与伤寒之辛温汗法相对应）剂，如辛凉平剂银翘散、辛凉轻剂桑菊饮、辛凉重剂白虎汤，治疗风温之温邪犯肺的主方麻杏甘石汤，治疗暑温在表、在太阳之新加香薷饮或一物瓜蒂汤（《金匮要略》治暍病：“太阳中暍，身热疼重而脉微弱，此证夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之”）。对湿热之邪则采用“分解湿热，分利三焦”之法治疗湿热之藿扑夏茯汤、三仁汤及五个加减正气散等。亦有燥邪袭表（在太阳经）之桑杏汤、杏苏散和桑菊饮（《温病条辨》云：感燥邪而咳者，桑菊饮主之）。亦有温病初起，犯表，在太阳经，微恶风寒者，主以桂枝汤，但热不恶寒而渴者，辛凉平剂，银翘散主之。亦有治疗温疟之骨节疼烦，时呕，其脉如平，但热不寒的白虎加桂枝汤。
以上为太阳伤寒之在表病证治及太阳温病之在卫分证治之管见。
总之，凡外感病证，乃邪正相争之病，所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，正胜则邪退，正退则邪进，故固护正气乃治外感病之常法。尤其是小儿，因小儿为“稚阴稚阳”之体，体禀“少阳”，正气在不断充养过程中。对于太阳伤寒不可过用汗吐下三法，亦不可过用寒凉之品，以免伤阳，留下病根，甚至影响小儿生长发育。对于太阳温病，要注重“留住一分阴液”的重要性。小儿更要固护脾胃，注意消食导滞，因脾常不足，在辨证基础上加一两味醒脾健脾消导之品，如淮山、蔻仁及“炒三仙”，以扶正祛邪。然小儿亦“肺常不足”，感邪后犯肌表，肺气不利易咳生痰，要注重宣肺化痰，不可过用苦寒之品，因“形寒冷饮则伤肺”而加重咳嗽或咳难愈。第二节 咳嗽证治【概迷】
咳嗽是因感受外邪或脏腑功能失调所致肺失宣肃、肺气上逆的一种肺系病证。既是小儿常见而多发的病证，又是儿科多种疾病中的一个症状，还可以是人体正常防御性的生理反射。在儿科门诊中50％以上的患儿以咳嗽为主诉来诊。
咳嗽一年四季均可发生，以冬春季发病率较高。任何年龄小儿均可发病，尤以婴幼儿多见。本证预后一般较好。
古代医籍中有关咳嗽的论述较多，《内经》有专篇“咳论”以论述其病机及症状。有关小儿咳嗽的记载，首见于《诸病源候论·嗽候》：“嗽者，由风寒伤于肺也。肺主气，候皮毛，而俞在于背。小儿解脱，风寒伤皮毛，故因从肺俞入伤肺，肺感微寒，即嗽也。”《幼幼集成·咳嗽证治》：“凡有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无声谓之嗽，脾湿动也；有痰有声谓之咳嗽。”说明两者有别，但常并存，故统称为咳嗽。
西医学上以咳嗽为主要表现的上呼吸道感染、急性和慢性支气管炎、轻症肺炎及慢性咳嗽等疾病，可参照本节进行论治。【诊断要点】
1.中医诊断标准（参照《中医儿科学》，汪受传，上海科学技术出版社）（1）咳嗽为主要症状，多继发于感冒之后。（2）好发于冬春季节，常因气候变化而发生。（3）肺部听诊两肺呼吸音粗糙，或可闻及干啰音或不固定的粗湿啰音。（4）X线片显示正常，或肺纹理增粗，肺门阴影增深。
2.西医诊断（参照《咳嗽的诊断与治疗指南》，中华医学会，2009年）（1）病史：由呼吸道感染引起，感染控制以后迁延不愈的一类咳嗽。（2）主要症状：多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰。（3）主要体征：肺部无阳性体征。（4）血象检查：病毒感染者血白细胞总数正常或偏低，细菌感染者血白细胞总数及中性粒细胞增高。（5）辅助检查：胸部X线片检查无明显病变，肺部通气功能正常，支气管激发试验阴性，诱导痰检测细胞学检查嗜酸细胞比例<2.5％。
3.疾病分类
咳嗽按时间分急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽三种。（1）急性咳嗽<2周。（2）亚急性咳嗽2～4周。（3）慢性咳嗽：咳嗽持续或反复4周或以上；伴随症状不明显；肺部无体征；胸部X线片无异常；相应处理治疗效果差。【鉴别诊断】（1）肺炎喘嗽：以发热、咳嗽、气急、鼻煽、痰鸣为主症，双肺听诊吸气可闻及固定的中小水泡音，重症可有呼吸困难及发绀。胸部X线检查可见斑片状阴影。（2）支气管异物：有异物吸入史；呛咳，双肺体征不对称，限局性肺气肿及肺不张，胸部X线片可见纵隔摆动。支气管镜检可发现异物。（3）哮喘：以发作性喉间哮鸣气促为主症，发作时肺部出现喘鸣音、呼气延长；多伴有咳嗽，喘息反复发作，多为特异性体质；有明显的遗传倾向。【治疗方法】
一、西医治疗
原则：西医主要控制感染，对症治疗；中医以疏散外邪、宣通肺气为主。
1.一般治疗
注意休息、多饮水，保持室内空气流通。
2.药物治疗（1）控制感染：由于病原体多为病毒，一般不采用抗菌药物。对婴幼儿有发热、黄痰、白细胞增多，疑有细菌感染者，可适当选用抗菌药物。（2）对症治疗：①化痰，痰稠者，应用氨溴索每日1.2～1.6mg/kg，分3次口服。②止喘，可酌情选用β受体激动剂等药物吸入治2疗。一般尽量不用镇咳剂或镇静剂，以免抑制咳嗽反射，影响黏痰咯出。
二、中医治疗（一）中医辨证论治
1.外感咳嗽（1）风寒咳嗽
①主症：初起咳嗽频作，呛咳为主，或有少量稀白痰液，咽痒声重，鼻塞流涕，恶寒，无汗，或有发热，头痛等，咽稍红或不红，舌淡红，苔薄白，脉浮紧或指纹浮红。
②治法：宣肺散寒，降气止咳。
③处方：杏苏散或三拗汤加减。杏仁8g，紫苏叶6g，前胡8g，法半夏6g，桔梗6g，陈皮4g，茯苓8g，枳壳8g，甘草6g，生姜6g，大枣6g。（2）风热咳嗽
①主症：咳嗽不爽或咳声重浊，吐痰黏稠色黄，不易咯出，口渴，咽痛，鼻流浊涕，或伴发热，头痛，恶风，微汗出，咽红，舌红，苔薄黄，脉浮数。
②治法：宣肺清热，降气止咳。
③处方：桑菊饮或麻杏甘石汤加减。桑叶8g，菊花10g，苦杏仁8g，连翘8g，牛蒡子6g，薄荷（后下）3g，前胡8g，桔梗6g，甘草6g，芦根10g。
2.内伤咳嗽（1）痰热咳嗽
①主症：咳嗽痰多色黄，黏稠难咯，甚则气息粗促，喉中痰鸣，或伴发热口渴，烦躁不宁。
②治法：清热化痰、降气止咳。
③处方：清气化痰汤或温胆汤加减。黄芩6g，栀子8g，桑白皮8g，瓜蒌仁8g，浙贝母8g，麦冬8g，橘红8g，茯苓8g，桔梗6g，甘草6g。（2）痰湿咳嗽
①主症：咳嗽痰多，色白而稀，喉间痰声漉漉，胸闷纳呆，神情困倦，舌淡红，苔白，脉滑。
②治法：燥湿化痰，降气止咳。
③处方：二陈汤或六安煎加减。茯苓8g，陈皮4g，法半夏6g，莱菔子8g，苦杏仁8g，甘草6g。（3）气虚咳嗽
①主症：咳嗽反复不已，咳而无力，痰白清稀，面色苍白，气短懒言，语声低微，多汗畏寒，平素易感冒，舌淡嫩，边有齿痕，脉细无力。
②治法：健脾益气，降气化痰。
③处方：人参五味子汤或陈夏六君子汤加减。人参5g，五味子8g，茯苓8g，白术8g，炙甘草6g，麦冬6g。（4）阴虚咳嗽
①主症：干咳无痰，或痰少而黏，或痰中带血，不易咯出，口渴咽干，喉痒，声音嘶哑，午后潮热或手足心热，舌红，少苔，脉细数。
②治法：养阴润肺、清热宣肺。
③处方：沙参麦冬汤或麦门冬汤加减。沙参10g，麦冬8g，石斛8g，玉竹8g，桑叶8g，白扁豆8g，天花粉8g，紫菀6g，款冬花6g。（二）中药成药（1）清宣止咳颗粒：用于咳嗽风寒外束，痰热郁肺证。用法用量，每日3次，<1岁，1/3袋；1～3岁，2/3袋；4～7岁，1袋；8～14岁，1.5袋。（2）急支糖浆：清热化痰，宣肺止咳。用于风热咳嗽。每次5～10ml，每日1～3次。（3）小儿消积止咳口服液：疏肺化痰，消积止咳。用于风热咳嗽，痰多食积证。每次5～10ml，每日3次。（三）外治疗法（1）穴位靶向治疗 麻黄1g，牙皂6g，细辛10g，白豆蔻6g，白芥子16g；共研细末，过筛，粉末适量调姜汁贴敷天突、双肺俞穴，贴敷2～4小时，每日一次。急性、亚急性咳嗽疗程3天，慢性咳嗽疗程5天。（2）热熨 白芥子40g，紫苏子40g，莱菔子40g，生姜5片，食盐250g；焙干共研细末，炒至50℃左右，装入纱布袋内；在两侧胸背及腋下来回熨烫，每次20～30分钟，每日2～3次。【预防与调护】
一、预防（1）经常到户外活动，加强锻炼，增加小儿抗病能力。（2）避免感受风邪，积极预防感冒。（3）避免与煤气、烟尘等接触，减少不良刺激。
二、因质制宜的辨证调护
根据小儿体质特点，倡导“因质制宜”的儿童保育并提出以下方案。（一）实热质的保健要点（1）襁褓衣着：偏凉（以一般活动背部无汗为度），尤以头凉为要，忌重衣、厚帽。（2）生活起居：保证充足睡眠，适宜户外活动，保持大便通畅，忌滥用保健药物。（3）饮食要点：注意定时用餐及营养合理，多吃水果，避免吃肥腻之品，慎或忌辛辣、香燥之品。（4）情志培养：克服任性、急躁，培养大度、合群、讲理的习惯。（二）寒性质的保健要点（1）襁褓衣着：偏温（以一般活动背部温而无汗为度），尤以头温为要，忌胸背受凉。（2）生活起居：保证充足睡眠，适宜户外活动，保持大便通畅，忌滥用保健药物。（3）饮食要点：注意定时用餐及合理搭配，慎用或忌用苦寒攻伐之品等。（4）情志培养：克服沉闷、压抑，培养活泼、开朗、合群的习惯。（三）气虚质的保健要点（1）襁褓衣着：衣着应偏温，但温而无汗，尤其腹温为要，忌重衣、厚帽。（2）生活起居：保证充足睡眠，保证每天户外活动，增强体质，避免过劳，保持大便通畅，每日应排便，忌滥用保健药物。（3）饮食要点：饮食注意定时及合理搭配，慎用或忌用滋腻碍胃之品等。（4）情志培养：克服沉闷、压抑，保持心情舒畅，积极参与活动。（四）阴虚质的保健要点（1）襁褓衣着：衣着应凉而不寒，尤其手足温为要，忌重衣、厚帽。（2）生活起居：起居有节，保证充足睡眠，保证每天户外活动，增强体质，保持大便通畅，每日应排便。（3）饮食要点：饮食注意定时及合理搭配，进食宜清润而忌辛热等。（4）情志培养：情志培养应克服烦躁、易怒，保持心情平和、舒畅。第三节 贫血证治【概述】
贫血性疾病属中医“虚劳”、“血虚”类证。中医对于血的生成，早在《内经》中就有记载：“中焦受气，取汁，变化而赤谓之血”，“脾乃后天之本，气血生化之源”，以后天所化生之气血填补先天之精，说明中焦脾胃，与血的生成相关；“肾乃先天之本，主骨，生髓，藏精”，“精血同源”，内寓真阴真阳，五脏六腑均赖其滋养，肾阳足则能化精，精足则髓充而生血，说明下焦肾与血的生成亦相关。所以“血之源在肾，血之化在脾”，脾、肾在血液化生中起着关键作用。肾阳衰惫或肾失封藏，肾精亏乏，则不能化生精血可致贫血；肾阳虚不能上助脾阳以运化水谷精微，使气血生化无权，而发生贫血。故贫血性疾病的中医辨证与脾肾两脏关系密切。脾肾亏虚致血液亏少，不能濡养脏腑、经络而表现虚弱证候。血虚证以面色淡白或萎黄，口唇、眼睑、爪甲色淡白，头晕眼花，心悸多梦，手足麻木，舌质淡，脉细无力等为一般临床表现。引起血虚的原因，一是失血过多，新血一时未及时补充；二是生血不足，如脾胃运化功能减退，或进食营养不足，或是肠道有寄生虫，耗吸营养，由于缺乏食物精微，以致气血生化无源；三是思虑劳神太过，以致阴血暗耗；四是瘀血阻塞脉络，引起新血生化障碍，或造成局部供血不足；五是久病、大病等，伤精耗气，化血之源枯竭。
西医学认为，在单位容积内红细胞（RBC）和/或血红蛋白（HGB）低于正常值称为贫血（anemia）。世界卫生组织曾建议，新生儿出生2周内，外周血HGB≤145g/L、静脉血HGB≤130g/L；新生儿出生2周后静脉血HGB≤115g/L；6月～6岁小儿HGB<110g/L；6岁～14岁HGB<110g/L；成人男性<130g/L；成人女性<120g/L；孕妇<110g/L作为贫血标准。贫血是临床最常见的表现之一，然而它不是一种独立疾病，可能是一种基础或较复杂疾病的重要临床表现。【诊断及鉴别诊断】
一、临床表现
轻度贫血常无症状，血红蛋白低于70～80g/L者，常有明显临床症状，如不同程度的苍白、萎靡、消瘦、食欲下降、气促、呼吸脉搏增快、肝脾肿大、心脏增大，甚至心力衰竭等。临床症状的轻重与血红蛋白下降的速度有关。
二、贫血分度
根据红细胞或血红蛋白下降的程度，把贫血分为轻、中、重和极重度。
轻度贫血：血红蛋白120～144g/L（新生儿）；90～110g/L（6岁以下）；90～120g/L（6岁以上）。
中度贫血：血红蛋白90～120g/L（新生儿）；60～90g/L（6岁以12下）；红细胞（2～3）×10/L。
重度贫血：血红蛋白60～90g/L（新生儿）；30～60g/L（6岁以12下）；红细胞（1～2）×10/L。
极重度贫血：血红蛋白<60g/L（新生儿）；低于30g/L（6岁以12下）；红细胞低于1×10/L。
根据红细胞平均容积（MCV）、红细胞平均血红蛋白量（MCH）和红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）可将贫血分为大细胞性（macrocytic）、正细胞性（normocytic）、小细胞（microcytic）正色素性（normochronic）和小细胞低色素性（hypochronic）四类，如MCV（fl）>100为大细胞性；<75为小细胞性；75～100为正细胞性。
三、贫血分类（一）红细胞或血红蛋白生成减少
1.造血物质缺乏（1）小细胞性贫血：如缺铁性贫血、维生素B反应性和X-链低6色素性贫血、铅中毒等。（2）巨幼红细胞性贫血：如叶酸或维生素B缺乏、乳清酸尿症12等。
2.造血障碍（1）再生障碍性贫血：包括特发性和继发性两种。（2）纯红细胞再生障碍性贫血：包括先天性和获得性两类。（3）感染、炎症和肾脏病等慢性疾病所致贫血。（4）恶性肿瘤和白血病等恶性疾病所致贫血。（二）溶血性贫血
1.红细胞内因素（1）红细胞膜缺陷：如遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、阵发性夜间血红蛋白尿症、皱缩红细胞增多症等。（2）红细胞酶缺陷：如6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷、丙酮酸激酶缺陷和己糖激酶缺陷等。（3）血红蛋白合成异常：如地中海贫血等。
2.红细胞外因素（1）免疫性：如新生儿溶血症（ABO、Rh或其他血型不合）、自身免疫性溶血性贫血和症状性或药物性免疫性溶血性贫血。（2）非免疫性：如化学毒物、感染（疟疾、梭状芽孢杆菌属等）等。（3）其他：脾功能亢进。（三）失血性（1）慢性失血：如溃疡病出血、钩虫病、肠息肉出血、特发性肺含铁血黄素沉着症等。（2）急性失血：如外伤大出血或出血性疾病等。
四、贫血相关性疾病
贫血不是一个病，而是一组症候群，必须查明贫血原因，做出病因诊断，方能正确治疗和估计预后。常见贫血相关性疾病如下。（一）缺铁性贫血（IDA）
缺铁性贫血是一种最常见的血液病。其诊断标准如下。（1）表现为低色素性贫血（hypochromic anemia）：6个月至6岁血红蛋白<110g/L，6～14岁<120g/L，红细胞形态有明显低色素表现。MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC<0.31。（2）有明确的缺铁病因和表现。（3）血清铁<10.74μ mol/L（60μ g/dl）。（4）运铁蛋白饱和度<0.15％，总铁结合力>62.65μ mol/L（350μ g/dl）。（5）骨髓铁粒幼细胞<0.15，细胞外铁明显减少或消失（0～+）。（6）红细胞内游离原卟啉>0.9μmol/L（50μ g/dl）（全血）。（7）血清铁蛋白<16μ g/L（16ng/ml）。（8）铁剂治疗有效。
符合第（1）条和第（2）～（8）条中任何两条以上者，可确诊为缺铁性贫血。（二）营养性巨幼红细胞性贫血
营养性巨幼红细胞性贫血又称营养性大细胞性贫血、热带巨幼细胞性或热带大细胞性贫血，主要由于缺乏维生素B、叶酸和维生素12C等与造血有关的营养素所致。临床以贫血、神经精神症状以及骨髓中出现巨幼红细胞为主要特征。营养性巨幼细胞贫血临床诊断要点如下。（1）起病缓慢，面色蜡黄虚肿，部分病例肝脾肿大，个别病例有少量出血点。（2）随贫血的发乍可出现不同程度的痴呆、对周围反应差、表情呆滞、双目凝视、不哭不笑或哭而无泪，部分病例动作、运动能力倒退；近1/3病例有手足甚至全身震颤，睡眠时可消失，个别重症患儿可出现明显吞咽障碍，以致整日流涎不止。（3）常有厌食、恶心、呕吐、腹泻、舌炎、舌表面光滑或舌乳头红肿、舌系带溃疡（因震颤摩擦）。（4）贫血多为中度，外周血成熟红细胞较大，含血红蛋白丰富，白细胞总数大多正常，少数偏低，可见巨杆状粒细胞和多分叶粒细胞，四叶粒细胞>0.15或五叶以上粒细胞>0.03者有诊断意义。血小板数正常或稍低，可见巨大血小板，骨髓发现晚、中、早巨幼红细胞有诊断意义。（三）骨髓病性贫血
骨髓病性贫血是指骨髓被异常细胞或组织浸润或替代所致的贫血。常见于白血病、霍奇金淋巴瘤（晚期）、组织细胞增生症X（急性）、恶性肿瘤（特别是神经母细胞瘤）、尼曼-匹克病、戈谢病、石骨症、骨髓纤维增生症等疾病。本病贫血常为正色素性，可伴血小板减少。由于骨髓外造血，外周血出现幼稚红细胞和幼稚粒细胞。骨髓中异常细胞浸润（涂片或活检）或X线检查结果为石骨症或骨髓纤维化可确立诊断。（四）再生障碍性贫血
再生障碍性贫血是造血功能衰竭导致的全血细胞减少、贫血、出血和反复感染等表现的一组症候群。可分为先天性和后天获得性（原发性和继发性）两大类。按临床表现可分为急性型和慢性型。急性型起病急，病情发展较快，全血细胞（红细胞、白细胞、血小板）减少程度较重，骨髓抑制明显，病程多在一年以内，预后差，病死率高。慢性型起病比较缓慢，全血细胞减少程度较轻，骨髓抑制较轻，甚至有的部分增生良好，呈灶性造血，病程长（多在一年以上），预后较好。
1.原发性再生障碍性贫血诊断标准（1）全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低。（2）肝脾肿大。（3）骨髓检查至少有一个部位增生减低，如增生活跃须有巨核细胞减少，非造血细胞增多或骨髓活检支持诊断。（4）能排除引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、白血病、脾功能亢进、恶性组织细胞增生症等。
2.继发性再生障碍性贫血
多数继发于化学药物，发病前6个月内曾服用氯霉素、解热止痛药、磺胺类药物、巴比妥类、苯妥英钠、抗癌药和杀虫药（DDT）等均有病因学意义。感染（病毒性肝炎、粟粒性结核、伤寒、白喉等）和X线照射也可能致病。
3.先天性再生障碍性贫血
4.单纯红细胞再生障碍性贫血（五）先天性红细胞生成异常性贫血
先天性红细胞生成异常性贫血（dyserythropoietic anemia）是一种很少见的遗传性红细胞系无效造血家族性疾病。贫血多为轻或中度，可间断性加重，也可间断出现巩膜黄染。外周血网织红细胞大多正常或轻度增高，成熟红细胞明显大小不等，异形红细胞多见，血胆红素和尿胆原增高。骨髓红系统增生，幼红细胞巨样变，多分叶（可多达12个核）和苜蓿叶形等改变具有诊断意义。（六）溶血性贫血
红细胞破坏增加，生存期缩短所致贫血称溶血性贫血（hemolytic anemia）。
1.地中海贫血
地中海贫血（thalassemia）又称靶形红细胞增多症。本病是一种遗传性血红蛋白病，表现为慢性溶血性贫血。本病的异常有三：①血红蛋白异常；②幼红细胞利用铁合成血红蛋白障碍（虽然体内铁贮存多于正常），表现为小细胞低色素贫血；③红细胞形态变化（出现靶形红细胞），红细胞寿命缩短。
本病诊断要点如下。（1）临床表现，轻型或静止型地中海贫血的贫血程度为轻度或无贫血表现，但一般均有不同程度的红细胞破坏增加或代偿性造血旺盛的表现，起病缓慢。重型且病程长者明显消瘦，发育差，有地中海贫血面容，腹膨隆，脾脏明显增大，常随呼吸道感染，贫血呈波浪式加重。少数有黄疸，血红蛋白可低至30g/L以下。（2）检验：①贫血呈明显小细胞低色素性。②外周血靶形红细胞占10％以上有诊断意义，轻型者常在0～10％之间。但在异常血红蛋白C病、异常血红蛋白D病、异常血红蛋白E病、异常血红蛋白S病和严重缺铁性贫血、黄疸、恶性贫血、肝脏疾病、脾切除术后和血浆呈高渗状态时靶形红细胞亦可增多，应作相应检查进行鉴别。③红细胞渗透脆性降低，在0.2％甚至0.1％氯化钠溶液才完全溶血（正常0.45％左右开始溶血，0.3％左右完全溶血）。应注意与血红蛋白C病、异常血红蛋白D病、异常血红蛋白E病、异常血红蛋白S病进行鉴别，因为在这些血红蛋白病红细胞脆性也降低。④抗碱血红蛋白增加。⑤血红蛋白电泳有确诊意义。
2.先天性红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（C-6-PD）缺陷（略）
3.药物性溶血性贫血
引起溶血的机制如下。（1）红细胞本身有先天酶异常，药物（如伯氨喹啉、磺胺类、呋喃类、解热止痛药等）促使溶血发作，发病机制和临床表现与蚕豆病相似。（2）以上药物也可引起不稳定血红蛋白病患者发生溶血，前两者属非免疫性药物性溶血性贫血。（3）免疫性药物性溶血性贫血，能引起免疫性溶血的药物很多，常见的有青霉素（包括氨苄西林）、链霉素、头孢菌素、异烟肼、对氨水杨酸、磺胺类、吲哚美辛、抗组胺药、苯妥英钠、奎尼丁、奎宁、甲基多巴、含氯化碳氢杀虫剂、胰岛素等。
4.自身免疫性溶血
某些因素作用于抗体形成器官，使其失去对自身红细胞的识别能力，从而产生抗自身红细胞的免疫性抗体，或由于某因素作用于红细胞膜，改变了红细胞的抗原性，从而产生抗自身红细胞的免疫性抗体，导致红细胞破坏。小儿患者多继发于感染（细菌、病毒、真菌），其他尚可继发于药物、白血病、淋巴瘤、结缔组织病等。临床表现以急性溶血型多见，血红蛋白值常低至30g/L以下，除原发病症状外，有不同程度的贫血、黄疸、肝脾肿大、直接和间接抗人球蛋白试验阳性，由于患者红细胞可出现自凝现象，使鉴定血型发生困难，有时会错误地定为AB型和Rh阳性，输血可提供大量补体，使溶血加重。（七）其他急、慢性失血所致贫血
多种失血可造成贫血：出血性疾病常有皮肤紫癜，门脉高压食管下端静脉曲张出血者常有肝脾肿大，肠息肉、溃疡病慢性溶血者常有贫血症状、大便隐血试验阳性。但偶有外伤引起内脏出血（如脾破裂）或手术后慢性渗血而造成大量失血乃至休克。【治疗方法】
一、西医治疗
贫血的治疗，主要为根据不同病因针对原发病进行不同治疗。极重度贫血或重度贫血并发心功能不全或明显感染者可按疾病要求输注浓缩红细胞。（一）营养性缺铁性贫血（1）口服铁剂：以硫酸亚铁最为常用。口服剂量以元素铁计算，一般为每日2～6mg/kg，每日2～3次；于两餐之间服药。（2）注射铁剂：在不能口服铁剂的情况下使用，常用注射铁剂有右旋糖酐铁、山梨醇枸橼酸铁复合物，均含铁50mg/ml，可做肌内注射。（3）极重度贫血或重度贫血并发心功能不全或明显感染者可输注浓缩红细胞。浓缩红细胞 4～6ml/kg（全血10ml/kg）。（二）营养性巨幼红细胞性贫血（1）一般治疗：去除病因，注意营养，加强护理，防治感染。震颤明显不能进食者可鼻饲数天。（2）药物治疗
①缺乏维生素B者12维生素B注射液，100μ g/次，肌注，每周2～3次，连用数周，12直至临床症状明显好转。
②缺乏叶酸者叶酸片，5mg/次，3次/日，连服数周至临床症状好转。（3）其他治疗：重度贫血者可输血。（三）再生障碍性贫血（再障）
1.一般治疗
去除病因，避免接触有关药物、毒物等。休息，加强营养，防治感染，防治出血。
2.药物治疗（1）重型再障（SAA-Ⅰ型及SAA-Ⅱ型）治疗
①免疫抑制剂治疗：适用于无合适供体做造血干细胞移植的重型再障。抗胸腺球蛋白（ATG）或抗肿瘤细胞球蛋白（ALG）：适用于9血小板>20×10/L者。马ATG每日5～15mg/kg，静脉滴注5日；猪ATG每日20～30mg/kg，静脉滴注5日；兔ATG每日2.5～5mg/kg，静脉滴注5日（任选一种，用前做过敏试验）。环孢素A：适用于病情不适宜ATG或无效者。每次5～8mg/kg，口服1～2月，出现疗效后逐渐减量，总疗程3～4月。大剂量环磷酰胺：45mg/（kg·d），静脉滴注4日。大剂量甲泼尼龙：适用于无感染者。每次20～30mg/kg，静脉滴注3日；继之每隔4～7日减半量静脉滴注直至每日1mg/kg。
②大剂量免疫球蛋白每次1g/kg，每4周1次静脉滴注，共4～6次。或每日0.4g/kg，连用5日，以后每次1g/kg，每月1次静脉滴注，共3～4次。（2）慢性型再障（CAA）治疗
①雄激素司坦唑醇：0.1～0.2mg/（kg·d），分次口服。美雄酮：0.25～0.5mg/（kg·d），分次口服。十一酸睾酮：起始每日120～160mg，连续2～3周，然后改维持量40～120mg/d。儿童酌减。
②糖皮质激素泼尼松，0.5～1mg/（kg·d），口服。
③促红细胞生成素和粒-单核细胞集落刺激因子，两者合用疗效好。（3）其他治疗
①输血：对重症患者，如血红蛋白<30～40g/L则给予输血，血小9板<20×10/L可输注血小板。
②异基因造血干细胞移植：为目前重症型再障唯一根治的疗法，应尽可能选择HLA相合的供血者进行异基因外周血、脐血或骨髓造血干细胞移植。
二、中医治疗
1.中药汤剂辨证论治（1）气血不足
①主症：口唇、黏膜、指甲轻度苍白，面色欠红润，或淡白少华，食欲欠佳，舌质淡红，苔薄白，脉虚无力。
②治法：益气养血，健脾助运。
③处方：八珍汤加味或大建中汤。黄芪20g，党参10g，白术8g，茯苓8g，熟地黄10g，当归5g，川芎6g，白芍6g，陈皮6g，炙甘草6g等。随证加减：中运失健者，加木香3g，砂仁6g，佛手6g，山药10g。水煎服，日一剂。（2）脾胃虚弱
①主症：面色无华，或晄白不泽，指甲苍白无血色，食欲不振，四肢倦怠乏力，或大便稀溏，唇舌色淡，苔薄白，脉弱。
②治法：健脾养血，运化精微。
③处方：参苓白术散加减或黄芪建中汤。黄芪20g，党参10g，白术8g，茯苓8g，山药10g，莲子肉10g，砂仁6g，炙甘草6g，桂圆肉10g，大枣6g。随证加减：脘腹冷痛者，加桂枝6g、白芍6g；口臭、乳食不化者，加鸡内金6g、炒麦芽10g、焦神曲6g、生山楂6g等。水煎服，日一剂。（3）心脾两虚
①主症：口唇、皮肤、黏膜、指甲苍白，面色萎黄，毛发稀黄枯燥，容易脱落，纳少便溏，心悸气短，动则尤甚，虚烦少寐，头晕目眩，精神萎靡，注意力不易集中，学习记忆力下降，舌质淡，苔薄白，脉数细弱。
②治法：补益心脾，滋养气血。
③处方：归脾汤加减。黄芪20g，党参10g，白术8g，木香6g，茯苓8g，当归6g，熟地黄10g，炒枣仁10g，桂圆肉10g，红枣6g，陈皮6g，砂仁6g，枳壳6g等，随证加减。水煎服，日一剂。（4）脾肾阳虚
①主症：皮肤、黏膜、指甲苍白无华，面色晄白，毛发干燥，倦怠无力，心悸气短，四肢不温，不思乳食，嗜异，腹大虚满，大便稀薄或完谷不化，生长发育迟缓或停滞，哭声无力，皮下脂肪减少或消失，或见肝脾及淋巴结轻度肿大，舌质胖嫩，脉数沉细。
②治法：温补脾肾，养血填精。
③处方：右归丸加减。熟地黄10g，山药10g，山茱萸10g，枸杞子10g，菟丝子10g，鹿角胶10g，附片（先煎）5g，肉桂6g，杜仲6g，当归6g，黄精10g，五味子6g，党参10g，白术8g黄芪20g，随证加减。水煎服，日一剂。（5）肾阴虚衰
①主症：面色苍白，口唇爪甲淡白，头晕目眩，潮热，或低热久羁，五心烦热，两颧潮红，夜间盗汗，口干咽燥，夜眠不安，皮肤紫斑，齿鼻衄血，或尿血、便血，舌淡红无津或有血泡，苔少，脉细数或弦数。
②治法：益肾填精，清热凉血。
③处方：大菟丝子丸加减。菟丝子15g，制首乌10g，巴戟天10g，枸杞子10g桑葚子10g，女贞子10g，黄精10g，熟地黄10g，青蒿10g，鳖甲10g等，随证加减。水煎服，日一剂。（6）气血虚衰，脾肾亏损
①主症：面色苍白，口唇爪甲淡白，头晕，视物不清，心悸怔忡，少气乏力，精神疲惫，纳谷不香，或左肋下有癥块，生长发育迟缓，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
②治法：益气养血，补虚培本。
③处方：人参养荣汤加减。人参8g，黄芪20g，白术8g，当归5g，茯苓8g，炙甘草6g，熟地黄10g，陈皮6g，肉桂5g，远志6g，五味子5g，生姜6g，大枣6g，随证加减。水煎服，日一剂。（7）痰瘀互结
①主症：面色晦暗，口唇爪甲青紫，痰核多见（颈、腋、腹股沟等处），腹有癥积（肝脾肿大），周身骨或关节疼痛，胸腹胀痛，肌肤瘀斑，色紫暗，舌质紫暗。
②治法：活血化瘀，清热解毒。
③处方：桃红四物汤合大黄蔗虫丸加减。当归10g，川芎6g，丹参6g，赤芍10g，鸡血藤10g，桃仁6g，红花3g，三七6g，水蛭3g，鳖甲6g，随证加减。水煎送服大黄蔗虫丸，日一剂。
2.中成药复方阿胶浆口服液：口服，每次10ml，每日2～3次。归脾丸（浓缩丸）：口服，3～4丸/次，每日2～3次。
复方阿胶浆口服液，由阿胶、人参、熟地黄、党参、山楂等药物组成，补气养血。用于气血两虚，表现为头晕目眩、心悸失眠、食欲不振及贫血者。
归脾丸由党参、白术（炒）、黄芪（蜜炙）、甘草（蜜炙）、茯苓、远志（制）、酸枣仁（炒）、龙眼肉、当归、木香、大枣等药组成，具有益气健脾、养血安神等作用，用于心脾两虚，表现为气短心悸、失眠多梦、头昏头晕、肢倦乏力、食欲不振者。
3.推拿疗法补脾经（左侧），推三关（左侧），各100次；摩腹3～5分钟；捏脊3～5次。隔日1次，10次为一个疗程。第四节 腹痛证治【概述】
腹痛是小儿时期的常见症状。腹痛原因众多，是腹部外科疾病的主要表现之一，尤其是急腹症，也是内科消化道疾病常见的症状。此外，呼吸系统、神经系统、泌尿系统疾病也常见腹痛表现。
本病属中医“腹痛”范畴。【诊断要点】
1.询问病史（1）疼痛部位：一般来说，腹痛部位常为病变所在。询问时必须叫患儿指明疼痛最剧烈的部位以利医师思考。但是小儿对腹痛定位不准确，较多的指向脐部，所以还要配合其他检查以确定病变位置。（2）起病方式：起病急重，来势迅猛，进展迅速，常提示空腔脏器的穿破、疝或结石嵌顿。起病由轻转重，多为炎症性疾病，如急性阑尾炎等。（3）腹痛过程：疼痛持续数秒或数分钟，常由于空腔脏器的膨胀或痉挛所致。疼痛持续数周而不缓解应考虑腹内肿物或胃肠病变。（4）疼痛特征：如胃或肠穿孔呈割样或撕裂样疼痛；空腔脏器梗阻呈阵发性绞痛。（5）放射部位：如胆绞痛可放射至右肩胛区，穿孔性十二指肠球部溃疡及胰腺疾病放射至背部。（6）缓解方式：双膝蜷曲，固定不动可减轻急性腹膜炎疼痛。（7）伴随症状
①恶心和呕吐：可能是因为胃肠管腔被阻塞，逆蠕动和积液反流所致。有时呕吐物有胆汁与粪汁，同时有腹胀。
②便秘：多见于肠梗阻和腹膜炎，是因为肠管不通或肠蠕动减少，肠麻痹之故。
③腹泻：多是肠炎或消化不良的表现，腹痛部位不固定，多伴有肠鸣音亢进。
④便血：应考虑急性出血性坏死性小肠炎；腹型紫癜，婴儿阵发性腹痛、呕吐，兼有果酱样大便应立即考虑肠套叠的可能性；多次脓血便首先考虑痢疾；大量便血而腹痛不严重，可能是梅克尔憩室出血。
⑤体温高，呼吸急促兼诉腹痛，应考虑大叶性肺炎、胸膜炎，应做胸部X线检查。
⑥泌尿系统症状：腹痛伴尿频、尿痛、血尿，即使不太严重，亦应考虑泌尿系疾病。
2.体格检查
腹痛的部位与性质主要靠患儿诉述，体检时要使患儿合作以便检查是否有压痛。肌紧张或肿物，年龄较小者往往不能合作，这就要依靠突然发生的反常哭闹、面色苍白、出汗、精神差和特殊体位来判断，对不合作的患儿最好采用对比法进行腹部检查。由母亲引逗使患儿不哭，或由母亲抱着喂奶，医生从侧面或背面以温和的手摸肚子，动作要轻柔缓慢使患儿习惯于这种检查，然后反复比较各部位的反应。如仍哭闹不合作，可以给予水合氯醛口服，待患儿睡眠后再检查。
检查腹部时应强调三层检查法：①浅层检查时，轻触腹部注意痛觉过敏（轻触即引起剧痛）及肠型或肿物引起的腹壁不平感。②中层检查时，轻按腹壁，注意压痛及肌紧张。③深层检查时，慢慢压至后腹壁，注意肿物是否存在与其性状，两髂窝与中腹要触及动脉搏动，肾区要求腹前后两手同时按压，互相接触，盆腔下腹要与肛门指检之手互相接触。
急性腹痛的病因诊断，应以腹部检查为重点，但仍不能忽视全身检查，以下体征常能提示病因。（1）腹式呼吸受限：见于急性弥漫性腹膜炎。（2）胃型与肠型：前者提示胃排空受阻，后者见于肠梗阻等。（3）腹部膨满：上腹膨隆见于急性胃扩张和胃扭转。（4）肠鸣音：减弱或消失见于麻痹性肠梗阻；亢进见于机械性肠梗阻、肠炎与消化不良。（5）腹部血管杂音：腹痛伴血管杂音见于腹主动脉瘤，特别是夹层动脉瘤。（6）肝浊音界消失：首先应考虑腹部空腔脏器穿孔。（7）腰大肌征及闭孔肌征：提示急性阑尾炎或盆腔脓肿。（8）腹部压痛点：如溃疡病压痛点、胆囊压痛点、麦氏压痛点等对诊断有一定意义。
3.辅助检查（1）血液白细胞计数及分类，出、凝血时间，血清电解质，血清淀粉酶，转氨酶，尿素氮，pH值，胆红素。（2）尿pH值、酮体、糖、细胞计数、尿淀粉酶、卟啉。（3）X线检查胸和腹部平片，尤其是立位平片。（4）B超检查对胆、肾、输尿管等结石，肝或胰腺疾病都有重要意义，对腹部包块、液性囊肿、脓肿、腹水等的诊断有特殊意义。（5）腹腔诊断性穿刺血性穿刺液对诊断腹部创伤、脏器破裂、急性坏死性胰腺炎、动脉瘤破裂、癌性腹膜炎等均有重要价值。渗出性穿刺液对细菌性或结核性腹膜炎、胰腺炎等有重要诊断意义。腹水淀粉酶、乳酸脱氢酶、胆固醇及病理检查对病因诊断均有很大参考价值。（6）纤维内镜检查胃及结肠镜对上下消化道炎症、溃疡、肿瘤、腹膜炎症粘连以及其他病变都有重要诊断意义。（7）CT检查对腹腔实质脏器的肿瘤、脓肿及肝胆、输尿管结石都有重要诊断价值。【临床表现】
一、外科急性腹痛（1）炎症性：如急性阑尾炎的特点如下。①疼痛由模糊到明确，由轻到重；②疼痛为持续性；③右下腹病变所在部位症状和体征最明显；④全身中毒症状在腹痛之后出现。（2）穿孔性：如消化性溃疡穿孔的特点如下。①腹痛骤然发生，异常剧烈，如刀割样；②腹痛呈持续性，范围迅速扩大，腹肌板状硬，肠鸣音减弱或消失；③全身反应在穿孔之后。（3）梗阻性：如肠梗阻的特点如下。①起病大多急骤；②早期腹痛为阵发性，后期为持续性伴阵发性加重；③腹痛时可闻及肠鸣音亢进、气过水声或金属音；④全身反应在腹痛之后。（4）内出血性：如肝、脾破裂的特点如下。①起病急，多有外伤史；②腹痛持续，压痛和腹肌紧张较轻，反跳痛明显；③可有出血性休克；④腹部移动性浊音阳性，穿刺液为血性。（5）扭转性：比较少见，如急性胃扭转、卵巢囊肿扭转。急性胃扭转的特点如下。①突然上腹间歇或持续性疼痛，向背部放射；②频繁干呕，并有全身衰竭表现；③左上腹可触及紧张性包块；④胃管不能插入；⑤X线腹部平片在左上腹可见一个或两个液平面。女孩患卵巢囊肿扭转可引起左或右下腹阵发性剧烈绞痛，肿物因血循环障碍出血坏死可有腹肌紧张压痛，直肠指诊及双合诊触及盆腔内圆形肿物则可确诊
二、内科急性腹痛
1.腹部病变所致（1）急性腹膜炎：如急性原发性腹膜炎，多见于肾病综合征伴腹水患儿，腹痛多在感染中毒同时出现，有发热与腹膜刺激征。（2）急性实质脏器炎症：如急性病毒性肝炎，腹痛是由于肝炎后肝脏迅速肿大，包膜被急骤绷紧，内脏神经末梢感受器受刺激所致。局部有压痛但无反跳痛。（3）急性空腔脏器炎症：如急性胃肠炎，腹痛因胃肠道黏膜炎症和肠管痉挛所致。有压痛，无反跳痛，全身症状先于或与腹痛同时出现。（4）腹腔淋巴结炎：如急性肠系膜淋巴结炎，腹痛多在右下腹，局部有压痛，无反跳痛，可有轻度肌紧张，有时可触及肿大并有压痛的淋巴结。（5）急性腹膜后脏器炎症：如急性肾盂肾炎，由于肾包膜急性伸张、绷紧，表现为急性腰腹痛伴肋脊点压痛和肾区叩击痛。（6）消化功能紊乱引起的肠痉挛：儿童时期多见，常在脐周痛，间歇发作，时痛时止，间歇期玩耍如常，常在吃饭时痛。有腹痛主诉，但腹部缺少体征或仅有轻压痛。
2.腹外疾病所致（1）呼吸系统疾病：小儿化脓性扁桃体炎常伴有腹痛，但腹部无体征。大叶性肺炎和膈胸膜炎，可引起右或左上腹痛，并可向肩部放射，为躯体神经的牵涉痛。有时腹部可有压痛，甚至肌紧张，因无腹部的病理基础，深压并不加重，无反跳痛。（2）心血管系统疾病：如急性暴发性心肌炎，有时可表现为剧烈腹痛。（3）神经源性疾病：如急性神经根炎可引起支配区域的急性腹痛，定位明确，可出现局部皮肤感觉过敏和肌紧张，但无压痛和反跳痛。（4）腹型癫痫：腹痛特点是周期性发作，每次发作持续数分钟到几小时，间歇期一切如常，脑电图有异常改变，常伴有意识障碍、嗜睡流涎、肌肉抽动等。（5）代谢性疾病：糖尿病酮症酸中毒时，因严重水、电解质紊乱，引起肌肉痉挛和阵发性剧烈腹痛。
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