作者：钟球 成诗明 周林
出版社：人民卫生出版社
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学校结核病筛查技术手册试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
学校结核病筛查技术手册／钟球，成诗明，周林主编．—北京：人民卫生出版社，2018
ISBN 978-7-117-27344-2
Ⅰ．①学… Ⅱ．①钟…②成…③周… Ⅲ．①结核病-防治-手册 Ⅳ．①R52-62
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版权所有，侵权必究！学校结核病筛查技术手册
主 编：钟 球 成诗明 周 林
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年4月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-27344-2
策划编辑：王凤丽
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序言
结核病是严重危害我国人民群众身体健康的慢性传染病，是学校传染病防控的重要内容之一。2017年我国传染病网络直报系统报告全国肺结核患者83万余人，其中报告学生肺结核患者4万余人，学生肺结核新发患者数占全人群的4.87%。目前，学校结核病防控的重点问题是学校结核病突发公共卫生事件时有发生，分布在初中、高中和大学，东部、中部和西部省均有发生。学校结核病突发公共卫生事件的发生，不仅对学生身体、身心健康和学业造成影响，对学生家庭、学校教学秩序和社会稳定均造成不良的影响。
学校是学生高度集中的场所，学生在学校学习、生活等活动中密切接触，接触的时间长，特别是寄宿制学校的学生，在一起学习、生活密切接触的时间更长，如果同学中发生结核病，最易传播给同宿舍、同班甚至同校的密切接触者，导致其感染和发病。多年来，国家卫生和教育部门多次联合开展学校结核病防控工作的调研，组织召开专家研讨会，下发关于加强学校结核病防治工作的通知。2017年7月，原国家卫生计生委办公厅和教育部办公厅下发了《关于印发学校结核病防控工作规范（2017版）的通知》（国卫办疾控发〔2017〕22号），提出了加强组织领导、落实防控措施、开展督导检查等要求，明确了普通中小学、中等职业学校、普通高等学校、特殊教育学校和托幼机构等学校学生的入学体检筛查和一系列防控措施。
为了积极落实《学校结核病防控工作规范（2017版）》，规范结核病筛查方法，细化操作流程，达到学校结核病筛查的目的，控制学校结核病突发公共卫生事件的发生，保护广大师生的身体健康。应各地结核病防治人员、基层医疗卫生和学校结核病防控工作者的要求，中国防痨协会组织在学校结核病防控、预防和治疗等方面有经验的专家，围绕《学校结核病防控工作规范（2017版）》的核心内容，编写了《学校结核病筛查技术手册》（以下简称《手册》）。
本《手册》共8章，重点介绍学校结核病疫情变化和危害、新生入学体检要求和流程、结核病症状筛查、结核菌素皮肤试验、胸部影像学检查、结核病密切接触者检查、学校结核病日常监测、学校结核病健康教育等内容。本《手册》可为各级医疗机构、疾病控制机构和学校开展学校结核病筛查和防控的工具书和标准化培训教材。
尽管本《手册》经过专家的多次讨论和修改，由于时间有限，各地学校结核病防控工作的现状和需求不一，编写过程中难免出现纰漏。希望广大读者在使用过程中提出修改意见和建议，以利《手册》的进一步完善。刘剑君2018年7月第一章 概述
结核病（tuberculosis，TB）是威胁人类健康的重要传染病，2016年世界卫生组织（WHO）报告全球有1040万新发病例和130万死亡病例。最新的数学模型分析提示全球有23%的人口感染结核分枝杆菌（MTB）。我国是全球结核病高负担国家之一，结核病新发患者数位于全球第三位。我国结核病新发患者数多、流行广泛，特别在西部和农村地区结核病疫情下降缓慢，成为学校结核病控制面临的问题与挑战。第一节 学校结核疫情与危害一、学校结核病疫情
据全国传染病网络直报系统报告显示：2017年报告全人口肺结核患者83万余人，其中报告学生肺结核新发患者数4万余人，学生新发患者数占全人口新发患者数的4.87%。在学校肺结核报告新发患者数中，初中、高中和大学学生均是结核病发病的重要年龄阶段。二、学校结核病突发公共卫生事件（一）学校结核病突发公共卫生事件的定义
按照《学校结核病防控工作规范（2017版）》中的定义，一所学校在同一学期内发生10例及以上有流行病学关联的结核病病例，或出现结核病死亡病例时，学校所在地的县级卫生计生行政部门应当根据现场调查和公共卫生风险评估结果，判断是否构成突发公共卫生事件。县级以上卫生计生行政部门也可根据防控工作实际，按照规定工作程序直接确定事件。
学校结核病突发公共卫生事件应当在政府的领导下，严格按照《突发公共卫生事件应急条例》及相关预案的要求，积极开展应急处置工作，落实各项应急响应措施，最大限度地减轻疫情的危害和影响。（二）学校突发公共卫生事件发生现况
2006—2017年，通过全国公共卫生事件应急报告系统报告，全国发生学校结核病突发公共卫生事件78起。在78起事件中，东部、中部和西部省以及初中、高中和大学均有发生，65%以上发生在高中，寄宿制中学发生数占88%以上。从首发病例到突发公共卫生事件的发生时间从1个月到半年不等。学校突发公共卫生事件发生的结核病患者人数，少则10余例，多达几十例，主要分布在同宿舍、同班或全年级，或更广泛。三、学校结核病突发公共卫生事件的危害
1.影响学生的身体健康
学生发生结核病后，出现的结核病的症状和体征（如咳嗽咳痰、发热、食欲不振、疲乏、胸痛等）导致身体不适；学生发生结核病后造成的精神和心理负担沉重；结核病治疗因药物不良反应对身体的影响等都会影响到学生的身体和身心健康。
2.影响学生学业和学校教学秩序
肺结核的治疗一般需要6～8个月的治疗疗程。为了控制学校结核病的传播，学生结核病患者出现咳嗽咳痰等有肺结核症状者、痰结核分枝杆菌病原学检查阳性具有传染性者，或者胸部影像学检查有空洞和大量干酪病变等患者，均需要休学治疗；如果在学校发生结核病突发公共卫生事件，因涉及的人数多、时间长、影响面广，如果没有与师生、家长等及时做好宣传解释工作，或现场处置不当，均将影响学校的教学秩序。
3.造成家庭和社会的不良影响
学校结核病突发公共卫生事件的发生后，如果健康教育、科普宣传、患者的诊断、治疗管理和现场处置等各方面工作不及时、不到位，将造成学生家长的不理解、不配合，或扩大到社会造成不良影响等。四、学校结核病突发公共卫生事件发生的主要原因
从历年来学校结核病突发公共卫生事件发生的原因分析，在学校结核病防控工作中，某一个或多个环节薄弱，就有潜在发生学校结核病公共卫生事件的危险。其主要原因包括以下几方面：
1.学校结核病健康教育不足，没有将结核病防治知识纳入学校学生科普宣传的内容，使学生不了解结核病及其传播危害，出现症状后不能主动就诊检查。
2.新生入学体检没有开展结核病筛查，或筛查措施不足、筛查质量不高。
3.结核病首发病例发现延误时间长，导致结核病在密切接触的同学中传播和发病；
4.学校学生晨检措施没有落实，发现肺结核可疑症状者、因病请假病因追踪不足。
5.学生就诊时瞒报身份，发生结核病后没有及时向学校报告，隐瞒病情，没有对传染源采取隔离治疗管理措施，没有严格执行学生肺结核患者的休学和复学制度。
6.首发病例发生后没有及时开展传播风险评估，早期开展结核病密切接触者筛查和采取综合防控措施。
7.属地疾控、医疗和学校等机构间的职责分工、信息沟通、反馈机制不健全。
8.学校的教室、宿舍等学习、生活场所空间小、人口密度大、通风不足；学生学习压力大、体质弱、营养不足等。第二节 学校结核病疫情控制的环节一、新生入学体检结核病检查
新生入学体检进行结核病筛查，是学校结核病控制的首要环节。按照《学校结核病防控工作规范（2017版）》，对不同年龄阶段的新生入学体检和接触者筛查提出了筛查方法，主要内容为：
1.病史询问
新生入学体检中心，要询问学生既往是否有结核病史，有结核病史的学生要详细询问发生的时间、治疗方式和治疗结果等。除此之外，需要了解新生是否有其他与结核病发病高危因素或与结核病筛查相关的病史：如糖尿病、免疫系统疾病等。
2.卡介苗接种史询问和卡痕检查
对幼儿园和小学生的入园入学检查，询问家长卡介苗接种史，检查儿童卡痕大小。
3.结核病接触史询问
询问学生家庭中是否有肺结核患者、与家庭中肺结核患者接触的程度、时间等。
4.肺结核可疑症状询问
入学体检时对学生肺结核可疑症状的询问十分重要。对有肺结核可疑症状者，要询问发生的时间、是否进行了检查和治疗，治疗的效果如何等，并对症状进行详细记录。
5.结核菌素皮肤试验试验
新生入学进行结核菌素皮肤试验，一方面了解是否受到结核菌的感染，对潜伏感染者进行预防性治疗和随访观察；另一方面，通过结核菌素皮肤试验的筛查，对强阳性反应的学生进行胸部影像学检查，早期发现肺结核患者，防止学生带病入学，造成结核病在学校的传播。
世界卫生组织提出了γ-干扰素释放试验用于结核分枝杆菌潜伏感染的筛查。因γ-干扰素释放试验不受卡介苗接种的影响，潜伏感染检查结果特异性高。对于结核菌素皮肤试验试验禁忌证者、有条件的地区可以开展γ-干扰素释放试验进行筛查。该试验为体外诊断试验，需要在实验室进行。目前最常用的检测方法有两种：一类是基于酶联免疫吸附试验，检测全血γ-干扰素水平；另一类是基于酶联免疫斑点技术，检测结核分枝杆菌特异性效应T细胞斑点数。
目前，国内已成功研制出以卡介苗丢失的结核杆菌RD1区基因重组结核杆菌ESAT6-CFP10融合蛋白（EC）的皮试试剂，可在24小时内观察试验结果。具有γ-干扰素释放试验一样可有效鉴别卡介苗接种与结核菌自然感染的功能、二次注射复强反应发生率低的特点，具有结核菌素试验操作简便、不要特别的仪器设备，适宜大规模潜伏感染筛查和基层使用优势。
6.胸部影像学检查
胸部影像学检查是诊断肺结核的重要手段。
胸部影像学检查和诊断需要在结核病定点医疗机构实施，或需要具备结核病检查诊断能力或检查资质的体检机构实施。
7.痰结核菌病原学检查
痰结核菌病原学检查是发现传染源的重要手段。入选体检中发现肺结核可疑症状者或胸部影像学检查异常怀疑肺结核病变者，要学生留痰送属地结核病定点医院进行痰病原学检查，学校医院要对痰检结果进行追踪。二、在校期间结核病疫情监测
在校期间进行结核病主动监测是早期发现肺结核患者、防止结核病在校园传播的重要措施。检测包括多个方面：
1.学校晨检
中学和小学常规开展的晨检，能了解是否出现咳嗽、咳痰、发热等症状，对有症状者应进行登记报告。
2.因病缺勤病因追踪
对患病未上学的学生，学校要通过多种形式包括家访、给家属打电话、询问同班同学、长时间未上学者，必要时到医院进行调查，查到病因为结核病患者时，要早期做好学校结核病传播风险评估，组织早期密切接触者筛查。
3.常规检测
属地疾控机构在传染病网络报告系统中发现学校结核病患者时，要早期到学校对病例进行检查确认，进一步了解学生肺结核的诊断、进行风险评估，确定筛查范围，及时开展结核患者的密切接触者检查。
4.医疗机构的报告
医疗机构在常规接诊的过程中发现的学校结核病患者，要详细询问病史，症状、体征，对诊断的学生肺结核患者进行登记和疫情报告。
5.其他防控措施
在学校教职员工体检中发现的肺结核患者，要及时对病例进行调查，了解其与教职员工、学生密切接触的情况，开展风险评估，并组织开展密切接触者筛查。三、学校结核病的健康教育
学校结核病健康教育是指在学校中通过对师生结核病防治知识和技能的教育，提高师生对结核病的认知水平和防控意识，改变不良习惯、保持健康行为，有病及时就医、早诊早治，讲究卫生、维护校园环境，防止结核病在学校传播。
在学校开展结核病防控健康教育时，需要对不同的教育对象采取精准的、有针对性的健康教育方式和内容，以达到健康教育的最佳效果。四、做好通风和校园卫生
学校应当按照相关规范和标准要求，保障学生学习和生活的人均使用面积，并加强教室、宿舍、图书馆等人群聚集场所的通风。
建立学校校园环境卫生管理制度，做好学校环境的清扫保洁，清除卫生死角，做好垃圾处理。第三节 学校结核病筛查的目的和意义
学校结核病筛查的目的：早期识别肺结核可疑症状者、发现活动性肺结核患者和结核潜伏感染者，对肺结核患者早期治疗管理，恢复身体健康，对结核潜伏感染者早期预防性治疗和进行医学观察。
学校结核病筛查的意义：从总体情况讲，能了解该校入学新生结核分枝杆菌潜伏感染和肺结核患者的总体情况，分析学生结核分枝杆菌潜伏感染和患病的基本特征，以及新生结核分枝杆菌潜伏感染和患病的来源地或来源学校的分布。其重要意义是对发现的肺结核患者积极采取措施，把好结核病控制的入学关，减少和防止结核病在校园的传播，保护广大学生的身体身心健康。其重要意义如下：一、早期识别肺结核可疑症状者
肺结核可疑症状包括：咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。
胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。
在学校结核病防治知识宣传活动中，要告诉师生了解和掌握肺结核可疑症状；在学校新生入学体检、在校学生的晨检等各项卫生防病检查管理措施中，要加强对肺结核可疑症状者的识别和登记。二、转诊肺结核可疑症状者和疑似患者
在晨检或在校学习生活中，发现师生肺结核可疑症状者，要及时上报学校医务室，由学校医务室填写“肺结核可疑症状者转诊单”，将可疑者转诊到属地结核病定点医疗机构进行进一步检查；如学生在校医院因症就诊检查发现疑似肺结核患者时，校医院也要填写“疑似肺结核患者转诊单”，将疑似患者转诊到属地结核病定点医疗机构进行进一步检查。学校医务室和校医院要对转出学生的诊断结果进行追访，早期了解是否诊断为结核病。三、早期发现肺结核和治疗管理
通过筛查能早期发现肺结核，按照《学校结核病防治工作规范》的要求，落实休复学管理。消除结核病在校内的传播。对传染性肺结核患者可采取住院隔离治疗管理，非传染性肺结核患者可采取居家治疗管理。要注意落实学生患者督导服药管理的人员和地点，督导患者规律服药、完成疗程，做到定期复查、做好疗效评价，及时发现和处理治疗期间不良反应的发生，提高肺结核患者的治愈率。四、及时了解结核分枝杆菌潜伏感染者
结核分枝杆菌潜伏感染的定义：机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病，没有结核病病原学或者影像学方面活动结核的证据。
目前，结核分枝杆菌潜伏感染者筛查常用的方法包括：结核菌素皮肤试验和γ-干扰素释放试验。一种新的结核分枝杆菌潜伏感染者筛查技术，即重组结核杆菌融合蛋白（ESAT6-CFP10，EC）皮肤试验也将应用于结核分枝杆菌潜伏感染的筛查。
开展学生结核分枝杆菌潜伏感染筛查，一方面能掌握学生结核分枝杆菌潜伏感染的整体水平，另一方面对结核潜伏感染者进行抗结核预防性治疗，能减少结核发病的风险。潜伏感染的筛查和预防性治疗是结核病控制策略的内容之一，特别是儿童和中小学生。五、及时开展结核分枝杆菌潜伏感染者的预防性治疗
对于结核分枝杆菌潜伏感染的学生，在知情同意的基础上开展化学药物预防性治疗。在学校结核病公共卫生事件发生时，对于结核分枝杆菌潜伏感染者应积极采取预防性治疗措施，减少新发结核病的发生。在结核分枝杆菌潜伏感染者预防性治疗中，因化学药物预防性治疗时间长、药物出现不同程度的不良反应，治疗依从性低，需要加强治疗管理。近年来，一些学校对没有采取化学预防的结核分枝杆菌潜伏感染的学生，采用注射用母牛分枝杆菌疫苗（微卡）进行免疫预防性治疗，经过多年的观察，达到了预防结核病发病的较好的效果。
对结核分枝杆菌潜伏感染的学生没有开展预防性治疗者，应对其进行常规监测和医学观察。观察期间一旦出现结核病可疑症状，应由校医、班主任督促/陪伴学生或通知家长陪伴其到指定的结核病定点医疗机构进行结核病检查。第二章 新生入学体检要求和流程第一节 新生入学体检要求《“十三五”全国结核病防治规划》的规划目标明确提出：到2020年，学生新生入学体检结核病筛查比例明显提高。为此，各级卫生计生和教育等部门需要共同合作，组织落实新生入学结核病筛查体检工作。一、制定结核病筛查计划
根据《学校结核病防控工作规范（2017版）》（国卫办疾控发〔2017〕22号）规定，学校应将结核病检查作为学校新生入学体检每年常规体检的必查内容。各学校根据本校学生新生入学情况，提前做好体检计划和各项组织准备工作，保证体检结核病筛查工作的顺利进行。二、确定体检机构和人员
学校新生入学体检需要具备资质的体检机构进行。开展结核菌素皮肤试验的医护人员要经过培训，符合标准化操作要求的医护人员进行；胸部影像学检查可由校医院、体检机构和结核病定点医疗机构进行，学生肺结核的诊断需要按照《肺结核诊断》（WS 288—2017）标准由属地结核病定点医院予以诊断。三、技术指导和人员培训
上级或属地疾病预防控制机构为学校师生健康体检提供技术支持和指导。包括不同检查对象的检查流程、检查方法、肺结核患者的诊断、治疗和管理等。指导体检机构在体检中发现的疑似肺结核病例及时将信息反馈给学校，由学校告知学生（或家长）到当地结核病定点医疗机构检查确诊，并跟踪了解诊断结果，体检机构或结核病定点医院对诊断的疑似肺结核患者和肺结核患者填报《传染病报告卡》进行结核病的疫情报告。并将体检结果纳入学生和教职员工的健康档案。四、做好体检前的组织宣传工作
1.宣传体检意义和重要性
体检前对参加结核病筛查的工作人员做好宣传工作，保证筛查工作质量；对受体检的师生要宣传结核病筛查的目的和意义。进行新生入学体检结核病筛查，是为了早期了解结核分枝潜伏感染者、早期发现肺结核患者，并采取干预措施，控制结核病在学校的传播，保护学生的身体健康。
2.采取多种形式，宣传核心信息
①肺结核是长期严重危害人民健康的慢性传染病；②肺结核主要通过呼吸道传播，人人都有可能被感染；③咳嗽、咳痰2周以上，应怀疑得了肺结核，要及时就诊；④不随地吐痰，咳嗽、打喷嚏时掩口鼻，戴口罩可以减少肺结核的传播；⑤患了结核病不可怕，规范全程治疗，绝大多数患者可以治愈，还可避免传染他人。
3.详细告知体检方法
在新生入学体检前，要详细告知入学体检结核病筛查方法，告知结核病筛查的项目，每个项目检查的注意事项，包括进行结核菌素试验前询问是否有禁忌证等，使师生积极配合体检。五、做好体检后的善后处理
对每位学生的体检结果进行整理，建立学生健康档案；对发现的结核分枝杆菌潜伏感染者进行预防性治疗和医学观察；对发现的肺结核患者进行治疗，实行休学和复学管理。第二节 新生入学体检流程
由于不同学龄阶段、不同的学校环境发生的结核病疫情不同。故制定了不同学龄、不同学校的新生入学体检流程。一、幼儿园、小学及非寄宿制初中
幼儿园、小学及非寄宿制初中入园（入学）新生体检应当询问肺结核密切接触史和肺结核可疑症状，对有肺结核密切接触史者开展结核菌素皮肤试验。
对肺结核可疑症状者和结核菌素皮肤试验强阳性者需到结核病定点医疗机构做胸部影像学检查和痰结核菌检查，包括痰涂片检查、结核菌培养检查及菌型鉴定和药物敏感性试验等，并且要尽可能进行痰结核菌分子生物学检查。对体检发现的肺结核和疑似肺结核患者学校应当及时告知学生或家长到当地定点医疗机构检查确诊，并由确诊的医疗卫生机构进行疫情报告。幼儿园、小学及非寄宿制初中新生入学体检流程见图1。图1 幼儿园、小学及非寄宿制初中新生入学体检流程二、高中和寄宿制初中
高中和寄宿制初中的入学新生应当进行肺结核可疑症状筛查和结核菌素皮肤试验；对肺结核可疑症状者和结核菌素皮肤试验强阳性者需要进行胸部影像学检查。
对肺结核可疑症状者、结核菌素皮肤试验强阳性者或胸部影像学检查异常者需到结核病定点医疗机构进行痰结核菌检查，包括痰涂片检查、结核菌培养检查及菌型鉴定和药物敏感性试验等，并且要尽可能进行痰结核菌分子生物学检查。对体检发现的肺结核和疑似肺结核患者学校应当及时告知学生或家长到当地定点医疗机构检查确诊，并由确诊的医疗卫生机构进行疫情报告。高中及寄宿制初中新生入学体检流程见图2。图2 高中及寄宿制初中新生入学体检流程三、大学入学新生和教职员工
采用肺结核可疑症状筛查和胸部影像学检查，重点地区和重点学校也可同时开展结核菌素皮肤试验。对结核菌素皮肤试验强阳性者进行胸部影像学检查，对肺结核可疑症状者或胸部影像学检查异常者需到结核病定点医疗机构接受痰结核菌检查，包括痰涂片检查、结核菌培养检查及菌型鉴定和药物敏感性试验等，并且要尽可能进行痰结核菌分子生物学检查。
重点地区和重点学校的确定，由当地疾病预防控制机构与学校共同讨论研究。结合当地结核病疫情、结核病防治现况、卫生经济等条件，以及学校既往发生师生结核病的情况等进行综合判断。大学入学新生和教职员工体检流程见图3。图3 大学入学新生和教职员工体检流程第三章 结核病症状筛查
结核病症状筛查包括肺结核及肺外结核常见临床症状及体征的筛查。多数结核病患者有不同程度的临床症状和体征，症状筛查有助于结核病早期发现。第一节 肺结核临床表现
肺结核的临床表现多种多样，主要根据人体的反应性及病灶的范围和性质决定。肺结核的症状筛查十分重要，问诊时需要详细询问和记录。一、临床症状
肺结核临床症状分为全身症状和局部症状。（一）全身症状
全身症状较局部症状出现的早，早期很轻微。严重的渗出性病灶，如干酪性肺炎或急性粟粒性结核，因其炎症反应较强、范围较广，全身中毒症状就非常显著。
1.全身不适、倦怠、乏力、不能坚持日常工作，容易烦躁，心悸、食欲减退、体重减轻、女性月经不正常等轻度毒性和自主神经功能紊乱的症状。
2.发热是肺结核常见的早期症状之一，体温的变化可以有以下几种：（1）体温不稳定，轻微的体力劳动即引起发热，经过30分钟休息，也往往不能恢复正常；（2）长期微热，多见于下午和傍晚，次晨降到正常，伴随倦怠不适感；（3）病灶急剧进展和扩散时，发热更显著，可出现恶寒，发热达到39～40℃；（4）女性患者在月经前体温升高，延长至月经后体温亦不恢复正常。
3.盗汗 多发生在重症患者，在入睡或睡醒时全身出汗，严重者会衣服尽湿，伴随衰竭感。（二）局部症状
主要由于肺部病灶损害所引起。
1.咳嗽、咳痰
早期咳嗽轻微，无痰或有少量黏液痰。病变扩大，有空洞形成时，则痰液呈脓性，量较多。若并发支气管结核则咳嗽加剧；如有支气管狭窄，则有局限性哮鸣。支气管淋巴结核压迫支气管时，可引起呛咳或喘鸣音。
2.咯血
约1/3～1/2的患者有咯血。咯血量不等，病灶炎症使毛细血管通透性增高，可引起痰中带血或夹血。小血管损伤时可有中等量咯血，空洞壁上较大动脉瘤破裂，可以引起大咯血。大咯血后常伴发热，低热多由于小支气管内血液的吸收所引起；高热则可能是病灶播散的表现。
3.胸痛
部位不定的隐痛常是神经反射作用引起的，不受呼吸影响。固定部位针刺样疼痛、随呼吸和咳嗽加重等，是因为炎症波及壁层胸膜所引起的。如果膈胸膜受到刺激，疼痛可放射到肩部和上腹部。
4.呼吸功能障碍引起的症状
由于肺脏功能储备能力大、代偿性高，轻度的组织损害不会引起气短。当肺组织破坏严重，范围广泛，或并发肺萎缩，肺气肿、广泛胸膜增厚时，代偿功能已经不能满足生理需要，患者首先在体力活动后感到气短。二、体征
肺部的体检按望、触、叩、听的程序进行。
1.肺结核的典型体征改变有患侧呼吸运动减低、触震颤增强、叩诊呈浊音、听诊有支气管肺泡呼吸音和湿性啰音。
2.病灶轻微者体征无明显改变。
3.广泛慢性病变，纤维组织增生、可使局部胸廓下陷；胸腔积气、积液可使胸部饱满、呼吸运动减低。干性胸膜炎时，局部有摩擦音。肺炎性实变，大量胸腔积液、肺硬变时，叩诊呈实音，范围大的浸润性病灶使叩诊呈浊音。当肺病变严重，并空洞形成，可听到响亮的中型湿啰音。有时虽然空洞存在，也可以没有阳性体征；阳性体征出现与否决定于空洞的大小、是否靠近胸膜、是否与支气管相通。三、儿童肺结核特征
儿童肺结核最常见的临床类型是原发性肺结核，原发性肺结核由于感染菌量少、病变范围小，一般多不引起明显症状或症状轻，无特异性，也缺乏典型的体征。儿童结核病多见营养不良、慢性消瘦、体重减轻等，体检多出现颈部淋巴结肿大，典型的体征为颈部淋巴结呈串珠样改变等。第二节 肺外结核临床表现
人体除指甲及毛发外都可患结核病。发生在肺部以外各部位结核病称为肺外结核。常见肺外结核有以下几种：淋巴结结核、结核性脑膜炎、肠结核、肾结核、附睾结核、女性生殖结核（包括输卵管、子宫内膜、卵巢结核）、骨关节结核等。一、淋巴结核
淋巴结核在肺外结核中最常见，淋巴结结核是由结核菌所致的淋巴结病变，全身淋巴结均可以发生，尤以颈部淋巴结结核最为常见（80%～90%），也可以发生在枕部、耳前、耳后、颌下、锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结等处。淋巴源性和血源性是主要的传播途径。
淋巴结核分枝杆菌潜伏感染初期为淋巴结肿胀，以后蔓延至多个淋巴结，融合、液化、坏死，可以破溃形成瘘管和溃疡。儿童和青少年发病较高。纵隔淋巴结结核来源于原发综合征型肺结核。
临床表现一般不出现全身症状，较重者可出现低热，盗汗、乏力、纳差等结核中毒症状。局部表现以右颈和双侧颈上部多见，也可见于锁骨上窝淋巴结等处。二、结核性脑膜炎
结核性脑膜炎是结核菌经血液循环侵入脑内或经其他途径播散至脑内而引起的中枢神经系统结核病。最常侵犯的是脑膜，同时亦可侵犯脑实质、脑动脉、脑神经和脊髓等。结核性脑膜炎是重症结核病的表现形式之一，是儿童肺外结核病最常见的类型之一。
临床表现：
1.结核中毒症状
低热，盗汗、乏力、纳差等。
2.神经系统症状（1）脑膜刺激症状：
恶心、呕吐、头疼。（2）脑神经损害症状：
常见面神经、动眼神经，展神经及舌下神经麻痹。（3）脑实质受损症状：
常见偏瘫、失语、肢体异常运动、舞蹈样表现等，以及少见的尿崩症，肥胖，脑性失盐综合征等表现。（4）颅压增高：
表现头疼、呕吐、肌张力增高、惊厥、意识障碍等，以及出现脑疝危象。（5）脊髓障碍症状：
表现为脊神经受刺激出现根性疼痛，以及截瘫、大小便失禁或潴留等。三、腹腔结核
1.结核性腹膜炎
结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的一种慢性、弥漫性腹膜感染。多见于青年。感染方式以直接蔓延，淋巴和血行播散为主。根据病理特点分为渗出型、粘连型、干酪型或者混合型。
多数患者起病缓慢，常有低热、乏力、盗汗、食欲缺乏和消瘦等结核中毒症状和不同程度的腹痛，腹胀、恶心、呕吐、便秘与腹泻，少数可以无症状或急性起病。腹部B超可发现腹水、腹膜粘连、增厚，腹腔淋巴结肿大，腹部包块。腹水外观呈草黄色，白细胞轻-中度增高，大多数病例以淋巴细胞占优势，但在急性期或恶化期可以中性粒细胞占优势；蛋白增高、糖正常；部分患者腹水结核菌检查阳性。
2.肠结核
是由结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，在消化系统结核病中最常见，多继发于肺结核。肠结核可以发生于肠的任何部位，回盲部最常见，其次为升结肠、空回肠、横结肠、降结肠、十二指肠、乙状结肠、直肠及肛门周围。感染方式主要为肠源性、血源性和直接蔓延（盆腔结核、肾结核等）。根据病理改变可将肠结核分为溃疡型和增殖型两类。
肠结核起病缓慢，早期症状不明显。增殖型肠结核多无结核中毒症状，溃疡型肠结核也可以有低热、乏力、盗汗、消瘦、贫血等结核中毒症状。腹痛是肠结核最常见的症状，多位于右下腹，其次为脐周；溃疡型肠结核多有持续性腹泻，常与腹痛伴随，每日多次，糊状或水样便，可有黏液或脓血，多无里急后重，也可以腹泻与便秘交替，增殖型肠结核常见便秘、腹胀伴有消化不良等症状。查体示右下腹或脐周疼痛，可触及肿块、索状物或压痛；患者出现肠出血、肠穿孔、肠梗阻或急性腹膜炎等时出现相应的临床表现。四、骨关节结核
骨关节结核是较常见的肺外结核形式之一，约占肺外结核的20%。骨关节结核常见部位以脊柱、四肢关节多见。脊柱中又以胸椎和腰椎居多。
起病多缓慢，可经历数月或数年。随着病变进展，表现为病变部位疼痛、功能障碍、局部肿胀，脊柱结核还可出现脊柱寒性脓肿。第三节 结核病症状的筛查方法
学校结核病筛查的首要环节是学生肺结核可疑症状筛查以及对学生进行家庭结核病密切接触者筛查。肺结核可疑症状的筛查对结核病临床诊断十分重要。同时进行结核病体格检查，对结核病诊断和治疗也具有重要的参考意义。一、问诊
详细询问每个筛查对象：
1.是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、乏力、食欲减退、盗汗等症状，症状出现和持续时间。
在问诊时学生出现咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰是肺结核的主要症状，要注意发现肺结核疑似患者。
2.既往史 主要询问既往结核病史，如果有结核病史者，要进一步询问抗结核治疗史，包括时间、治疗药物、治疗的结果等；家庭成员是否有结核病患者情况，如果有的话，进一步问与患者的密切接触程度；其他包括药物过敏史、肝肾病史等）。二、体格检查
体格检查内容包括：
1.一般状况
体温、体重、营养状况、精神状态等。
2.全身体检（1）浅表淋巴结（主要是颈部淋巴结结核）；（2）心、肺听诊；（3）腹部触诊；（4）四肢及脊柱检查。三、记录筛查结果
各学校学生入学体检有统一的体检表格。对学生体检筛查的结果要详细、全面地记录在体检表上。在校期间学校要为学生建立健康档案，结核病筛查和其他疾病检查结果均应记录并保存于健康档案中。结核病筛查记录的主要内容包括：
1.结核病筛查的时间、问诊情况（是否有肺结核可疑症状、结核病密切接触史、既往病史等）体检结果（体重、营养、浅表淋巴结是否肿大等）。
2.筛查方法和结果 如胸部影像学检查是否发现肺部异常病变，结核菌素皮肤试验的结果是、阳性、强阳性；或采用了γ-干扰素释放试验，结果是阴性或阳性；痰结核分枝杆菌实验室检查等。
3.筛查异常结果的处理情况 是否诊断为肺结核或结核分枝杆菌潜伏感染，肺结核患者是否采取隔离治疗，按照学校结核病防治规范采取了休学和复学管理；对学生结核分枝杆菌潜伏感染者采取化学预防治疗或免疫预防治疗，治疗的方案或管理方式等。
4.学生肺结核治疗情况及其治疗转归等。
5.其他有关与结核病诊断治疗的情况，均可以进行记录存档。第四章 结核菌素皮肤试验
结核菌素皮肤试验（tuberculin skin test，简称TST），是用于检测受试者是否感染结核分枝杆菌的一项传统性的、常用的方法。由于临床上结核菌素皮肤试验常用的试剂为卡介菌纯蛋白衍生物（BCG-PPD）和结核菌素纯蛋白衍生物（TB-PPD），因此，临床上也称为PPD试验。
PPD试验操作简单、不需特别的仪器和设备、价格相对低廉。近年在学校新生入学体检结核病筛查、结核病公共卫生事件发生后的结核病密切接触者的筛查等方面具有十分重要的地位。其主要应用范围包括：
1.在结核病流行病学调查中的人群感染率调查。
2.学校新生的入学体检结核病筛查。
3.结核潜伏感染者预防性治疗对象的判断。
4.菌阴肺结核、肺外结核和儿童结核病的辅助诊断。
5.卡介苗接种质量考核与评价。
6.结核病公共卫生事件发生后的密切接触者的筛查，结核病高危人群结核潜伏感染筛查。第一节 PPD的种类及剂量一、我国生产的结核菌素试剂和剂量
目前，我国生产的结核菌素试剂有两个品种：卡介菌纯蛋白衍生物（BCGPPD）和结核菌素纯蛋白衍生物（TB-PPD）。其产品规格和剂量。见表1。表1 我国生产应用的纯蛋白衍生物规格和剂量二、不同品种PPD的临床效价和使用
我国结核菌素纯蛋白类制品BCG-PPD与TB-PPD均采用国际结核菌素纯蛋白衍生物标准品PPD-S为基础进行标化，5 IUBCG-PPD与相同剂量5 IU TB-PPD的效价与反应强度基本相同，BCG-PPD和TB-PPD的等效性一致。
在学校新生入学体检、结核病疫情发生后的密切接触者的筛查中结核菌素试验遵照肺结核诊断标准执行（WS 288—2017）。第二节 结核菌素皮肤试验的方法
PPD试验的常用方法为皮内注射法（mantoux法）。这也是国际通用的标准结核菌素皮肤试验方法。该方法反应比较敏感，注射剂量准确。一、操作前准备（一）物品准备
1.测量卡尺（或小塑料尺）；
2.标记硬结边缘的圆珠笔；
3.1ml一次性蓝芯注射器；4～5号针头；
4.75%消毒酒精及消毒棉签；
5.结核菌素试剂；
6.便携式冰桶或冰包；
7.健康教育材料；
8.结核菌素测试记录表等；
9.应急处理器材及药品等。（二）操作者准备
1.核对结核菌素试剂品名、剂量及有效期，如有沉淀、安瓿破损及过期者不得使用，用时应记录批号。
2.结素的保存 应该冷藏，不可直接放在冰上或泡在冰水中。
3.操作者洗手并戴上手套。
4.应在室内进行注射，避免日光直接照射。
5.确认受试者信息，向受试者解释进行结核菌素皮肤试验的目的。
6.告知受试者不要在注射后在注射部位洗、擦，并保持局部干燥、清洁。
7.告知受试者局部出现瘙痒、红肿、水疱时的处理方法，在注射后48～72小时返回看结果。
8.安瓿打开0.5小时未用完应该废弃。
9.应严格执行无菌操作。
10.注射前注意儿童健康状况，禁忌与卡介苗和其他生物制品同时注射。
11.做好应急事件药品和相关器材的准备。二、皮内注射操作步骤
1.注射部位选择 位于左前臂掌侧中下1/3交界处，避开瘢痕，血管和皱褶。如近期（2周内）已做过结核菌素皮肤试验，则选择在第一次注射部位斜上方3～4cm处，或取右前臂。
2.局部消毒 用75%酒精消毒皮肤。
3.皮内注射 待酒精蒸发干燥后，用1ml注射器吸取0.1mlPPD（含5IU PPD），刻度和针孔斜面一致向上；托住被试验者的前臂并绷紧皮肤；将针尖平放在绷紧皮肤上，稍向下压，呈5°～10°角刺入皮内，不见针孔即可；一手固定针头，一手推药，缓慢准确地注射0.1ml，呈直径约为6～10mm大小白色隆起，不要揉摩，将针稍捻转后退出（图4）。图4 皮内注射
4.每注射一针一人需要更换注射器和针头。
5.注射后观察 注射后受试者原地休息，观察30分钟后，如无不适方可离开。第三节 PPD试验结果检查与测量一、PPD试验结果的检查测量
1.观察时间
根据结核菌素皮肤试验反应过程，一般于注射后8～12小时局部开始出现红肿，48～72小时反应达高峰，试验局部出现硬结。因此，以注射后72小时观察结果最佳（图5）。图5 PPD试验硬结观察
2.硬结的测量
测量前首先找到注射针眼，然后用示指从红晕周边向中心轻轻触摸，找到硬结边缘，确定横径和纵径测量点，并用透明的毫米尺测量。如果硬结边缘不清楚，需要轻触确定边缘后，用笔作标记，再进行测量（图6）。图6 PPD试验硬结测量
3.记录
首先记录硬结的横径，再记录硬结的纵径，以毫米数表示。局部有水疱、坏死、溃疡、双圈、淋巴管炎等记录在硬结毫米数的后面（图7）。如：硬结横径为16mm，纵径为18mm，有水疱，则记录为“16×18，水疱”。图7 PPD试验硬结记录
4.PPD试验硬结反应测量
由于在不同阅读人技术有差异的情况下，以针眼为中心的横竖平均直径法，操作规范，可以减少误差，且更方便和简易。因此，历年来我国一直采取横竖平均直径法测量PPD反应硬结的大小。
硬结平均直径测量法以硬结平均直径表示。硬结平均直径=（横径+纵径）/2。
如上例：PPD反应大小为：（16+18）/2=17mm。
5.结核菌素试验查验反应的注意事项（1）光线要充足。要避免光线直接照射影响视线。（2）观察反应时，衣袖要解开，胳膊稍弯曲使肌肉放松，以保证观察PPD反应的标准性。（3）观察反应前，应先找到针痕，以免误将未注射者当作阴性反应处理。（4）硬结反应明显者，可直接用尺测量，反应不明显者，需用示指轻轻抚摸后测量。二、PPD试验检查信息的记录
PPD试验的结果应记录在结核菌素皮肤试验检查记录表中。PPD试验记录需要包括下列几方面的内容：
1.PPD试剂信息
PPD批号、有效期；受试者使用同一个批号和相同的有效期，登记在同一页上，如更换新的PPD批号，另换新的一页。
2.受试者信息
姓名、性别、年龄、班级和受试者联系方式。
3.注射信息
注射时间（应精确到小时）、注射人员签名（为受试者进行注射的医疗卫生保健人员）。
4.查验反应信息
查验反应时间（也应精确到小时）、结果：包括硬结大小（记录横径和纵径）、皮肤强反应需要分别记录水疱、溃疡、坏死、淋巴管炎；查验反应人员签名等。结核菌素皮肤试验记录表。见表2。表2 结核菌素皮肤试验记录表三、PPD试验结果的判断标准
PPD皮肤试验后，72小时（48～72小时）检查反应，以触摸和测量皮肤硬结为阳性判断标准。
我国PPD试验的判断标准分成阴性和阳性反应。
阳性反应又分为阳性、一般阳性、中度阳性和强阳性。具体标准如下：
1.阴性（-）
硬结平均直径<5mm或无反应者为阴性。
2.阳性反应（+）
硬结平均直径≥5mm者为阳性。（1）硬结平均直径≥5mm，<10mm为一般阳性；（2）硬结平均直径≥10mm，<15mm为中度阳性；（3）硬结平均直径≥15mm或<15mm但局部出现双圈、水疱、坏死及淋巴管炎者为强阳性。见表3。表3 PPD试验判定结果和反应强度第四节 PPD试验不同结果的意义及处理
根据PPD试验的结果和对象的不同，其临床意义不同。因此对PPD试验不同结果的后续处理应采取不同措施和方法。一、阳性反应结果的意义及处理
1.PPD试验一般（或中度）阳性 如果经胸部影像学检查无异常或无结核病变，没有身体其他部位结核病的临床证据，可以考虑为结核菌感染者（或接种卡介苗后免疫反应），此类情况不需做特别处理；
2.PPD试验一般（或中度）阳性，出现肺结核可疑症状，胸部影像学检查发现异常或高度怀疑结核病变，结核病细菌学检查阴性，可作为肺结核的辅助诊断的依据，此类情况应进一步做其他结核病项目检查，以明确诊断；
3.PPD试验反应强阳性，无肺结核可疑症状和胸部影像学检查正常，此类情况在知情同意的情况下，进行抗结核化学药物预防性治疗，或免疫制剂预防性治疗；对没有预防性治疗者，进行医学观察。
4.5岁以下的幼儿，未接种卡介苗，而结核菌素试验阳性或强阳性反应，有家庭结核病密切接触史，并伴有发热、消瘦等不适症状、应进行进一步检查以排除体内是否有活动性结核。此类情况不管体内是否有活动性结核病，均应按涂阴结核患者治疗管理。
5.新生儿和婴幼儿在接种卡介苗后4～8周，PPD试验反应阳性，说明卡介苗接种成功，机体人工免疫已经建立。但卡介苗接种后结核菌素皮肤试验的反应强度明显弱于结核菌自然感染。此类情况不需做特别处理。见表4。表4 结核自然感染和人工感染结核菌素皮肤试验反应的区别二、阴性反应结果的意义及处理
1.PPD试验呈阴性反应，常表明人体未受过自然感染，或至少说明过敏性轻微。此类情况不需做特别处理。
2.结核患者的密切者，有明显的接触史，但感染时间短，免疫及变态反应尚未形成（变态反应前期），此类情况不需做特别处理，应在3个月后复查PPD。第五节 PPD试验的禁忌证和不良反应一、PPD试验的禁忌证
在进行PPD试验前，要对每个受试者注意询问和观察是否有禁忌证。注射时有禁忌证者不能进行PPD试验。
1.发热；
2.患急性传染病（如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等）、急性眼结膜炎、急性中耳炎；
3.精神紧张、有多种药物过敏反应史、癔症史者；
4.受试者患有全身性皮肤病；
5.血液病；免疫系统疾病；
6.临床医生判定暂不适合进行结核菌素皮肤试验的其他情况；
7.本人和家庭拒绝注射，经解释后仍不配合者。二、PPD试验的不良反应及处理
PPD试验的不良反应相对较少见。但在进行PPD试验前医疗卫生保健人员应了解不良反应的种类和处理原则，才能保证在PPD试验发生不良反应时做出及时处置。
1.PPD试验的全身不良反应及处理（1）晕厥：
PPD试验注射时，极个别受试者会出现头晕、心慌、脸色苍白、出冷汗等现象，甚至突然晕倒，失去知觉。一般在注射后6～10分钟出现。此时应立即起针，让受试者躺下，头部放低，松解领扣及腰带，保持安静，注意保暖。可同时捏压人中、合谷、足三里等穴位或用祛风油擦涂双测太阳穴，待稍好转时可喝些开水或糖水。一般不需特殊处理，在短时间内即可恢复正常。同时要特别注意受试者的血压、脉搏等生命体征，判明是否为过敏性休克。如果在数分钟内不恢复正常者，可皮下注射0.1%肾上腺素，10岁左右儿童注射0.3～0.5ml，幼儿酌减。
晕厥主要发生在学龄儿童，新生儿和学龄前儿童少见。在性别上，主要为女性，男学生少见。此种晕厥大多由于各种精神因素（如：精神紧张、恐惧等）和刺激，通过神经反射发生急性一过性脑缺血所引起，系血管神经性晕厥，短期内可自然恢复，好转后不留任何症状。
晕厥的预防：试验前应加强对受试者的宣教，解除精神紧张，接种前作好健康询问和检查工作。空腹、劳累、体质衰弱、睡眠不足、室内通风不足等常易发生晕厥，尤需注意。（2）过敏反应：
可表现为全身皮肤瘙痒，部分患者可出现皮疹，极少数患者出现过敏性休克反应。全身皮肤瘙痒和皮疹可以服用抗组胺药对症处理。
如果发生过敏性休克，需要按照过敏性休克程序及时处理，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5～1.0ml。（3）发热：
首先需要与其他引起发热的疾病鉴别。如确为结核菌素皮肤试验所致，轻度发热无需特殊处理，可休息，重度和重度发热者，要进行对症治疗，并做好观察，直到发热改善。
2.PPD试验局部不良反应及处理
PPD试验后出现一般阳性的局部红肿、硬结，不需处理，几天后即可自行消退。局部出现水疱、溃疡、坏死及淋巴管炎等强烈反应时，应做适当处理。（1）水疱：
出现小水疱时应保持局部清洁、干燥，避免抓挠；注射部位出现大水疱，可用消毒过的空针将水疱内液体抽出，保持局部清洁，用消毒纱布包扎，以免污染。（2）溃疡或坏死：
PPD试验后出现局部溃疡或坏死时，应保持局部清洁，涂擦外用地塞米松（0.05%）或氟轻松软膏（0.025%），并覆盖无菌纱布，以防感染。（3）淋巴管炎：
PPD试验后出现淋巴管炎时，应适当限制患肢剧烈活动，早期可采取热敷来缓解症状。（4）病灶反应：
PPD试验后个别肺结核患者可出现肺部病灶周围毛细血管扩张，通透性增加，浸润渗出增多，发生反应性病灶周围炎。此类情况一般不必做特殊处理，特别严重时可随诊观察，一周内多可自行消退。第六节 结核菌素皮肤试验的影响因素
从理论上讲，感染结核菌的人结核菌素皮肤试验会产生迟发型超敏反应。但在人体皮肤试验中，有许多因素可以削弱结核菌素皮肤试验的反应强度。故在进行结核菌素皮肤试验和结果判断时要引起注意。一、影响结核菌素皮肤试验结果减弱的个体因素
1.微生物感染 病毒感染，如麻疹、腮腺炎、水痘等；细菌感染，如伤寒、布鲁菌病、重症结核病等；真菌感染，如南美芽生菌等；
2.活病毒疫苗预防接种 如麻疹、脊髓灰质炎等；
3.代谢紊乱，如慢性肾炎；营养不良，如严重蛋白质缺乏；
4.淋巴系统疾病，如何杰金氏病、淋巴瘤、结节病等；
5.药物，如皮质类固醇、免疫抑制剂等；
6.年龄，如新生儿、老年人；
7.应激状态，如外科手术、烧伤、精神患者、移植物抗宿主反应等。二、结核菌素试剂的影响
1.试剂生产质量不符合要求，稀释不当、污染；
2.没有在冷藏条件运输和保存，化学变性。三、注射和查验反应的影响
1.结核菌素注入剂量不足；
2.PPD试剂开瓶后放置时间过长（如夏天超过半个小时）、试剂吸入针管后放置时间过长；
3.查验反应与记录错误。如查验反应的技术不熟练、操作不规范，或记录错误等。
为此，在结核菌素皮肤试验中，要注意从试剂的生产、运输、存储、使用等各方面做好质量控制工作，在现场操作时要做好人员的培训工作，使注射和查验反应标准化。四、影响结核菌素皮肤试验结果的因素（一）假阴性反应
机体虽已受结核菌感染，但结核菌素皮肤试验为阴性反应，称为假阴性反应，可能的原因有：
1.机体处于变态反应窗前期
机体在感染结核菌或接种卡介苗后4～8周内，细胞免疫尚未建立，这段时间称为“变态反应前期”。此时，结核菌素皮肤试验常无反应。有报道显示，临床潜伏期平均为2～3周，变态反应前期平均为5～6周，故临床及影像学表现可出现在结核菌素试验阴性的时候。
2.重症结核病患者
重症结核病患者如血行播散性结核病、结核性脑膜炎、干酪性肺炎患者，因传递免疫作用的致敏淋巴细胞减少，可使变态反应暂时受到抑制。Roorey报告100例活动性结核患者，入院时21%结核菌素皮肤试验为阴性，经2周治疗与营养后，阴性反应仅5%。
3.病毒感染或急性传染病患者
HIV（人类免疫缺陷病毒）/AIDS（艾滋病）感染及急性传染病，如麻疹、猩红热、伤寒、水痘、腮腺炎、风疹、病毒性肝炎等疾患时，因机体免疫系统受到干扰，结核菌素皮肤试验可出现假阴性。
4.结节病
Mngock观察138例结节病患者，5TU结核菌素皮肤试验阳性反应20人（占14%），118人阴性（占86%）结节病患者接种卡介苗后，只有1/3阳转，且呈暂时性。
5.肿瘤
Hughes报告，122例肿瘤患者和122例对照组人群中结核菌素试验结果，肿瘤患者结核菌素试验阴性人数59人（48%），对照组23人（19%）。解放军总医院报告，支气管肺癌结核菌素试验阳性率为25.5%，对照组阳性率为75%。
6.药物因素
Rend（1983年）认为，皮质激素改变淋巴细胞运行，强的松可使外周T淋巴细胞缺乏。服用抗癌药物亦可使结核菌素反应减弱或呈阴性反应。抗结核药品对结核菌素试验的结果也有影响。Dantee（1967年）用异烟肼化学预防时，15人中有9人在用异烟肼18个月后结核菌素试验阴转，这一现象大多发生在弱阳性反应者。
7.营养不良
营养不良可造成T细胞功能低下。Edelmoon报告2，4二硝基氟苯（简称DNFB或FDNB）营养不良者有13%为阳性，营养改善后75%为阳性；白色念珠菌素营养不良者14%为阳性，营养改善后阳性率为92%。恶病质者、高热患者等致结核菌素皮肤试验反应强度下降，可出现假阴性。
8.结核菌素试验复强作用
自然感染结核菌或接种卡介苗后，随着时间的推移，结核菌素皮肤试验反应可以减弱或呈阴性，1～2周后用同剂量重复做结核菌素皮肤试验时，结核菌素皮肤试验会恢复阳性反应。验证第一次反应为假阴性。
9.非特异性无变态反应性
Rich认为，由于周围血管机制的变化改变了血管对炎症刺激物的反应能力，结核菌素试验可呈阴性反应。
10.技术因素（1）结核菌素效能不足，日光照射（直接阳光照射10分钟，效能减少80%）；（2）技术误差；（3）结核菌素吸附作用；（4）剂量不足，误注皮下或查验反应不熟练等。（二）假阳性反应
机体没有受结核菌感染，但结核菌素皮肤试验为阳性反应，称为假阳性反应，可能的原因有：非结核分枝杆菌感染。由于结核分枝杆菌与非分枝杆菌存在部分交叉抗原，对结核菌素皮肤试验有交叉反应，可能显示结核菌素皮试阳性。第七节 结核菌素试验的质量控制
结核菌素试验的质量控制，包括从试剂的生产、运输、储存、使用等各个环节的质量控制，以及受试对象和工作人员操作与记录过程的质量控制。一、结核菌素的保存
PPD粉剂很稳定，一经稀释就易变质。稀释度越大越不易保存。1956年Magnas正式报告，玻璃对结核菌素有吸附作用，且不论用何种材料制成的容器只要与稀释结核菌素接触，均有吸附作用。在结核菌素中加表面活性剂吐温80（聚山梨醇酯八十）后可减少吸附。结核菌素效价降低或失效的主要原因包括容器的吸附作用，光线、温度和时间等。
为此，在结核菌素试验应用的实际工作中，应注意以下几点：
1.不要自配稀释结核菌素，不要自行更换结核菌素容器，否则将减少效价。
2.过期试剂不能再用。
3.每人一针一管，每次吸入注射器的量适当，不要在注射器里来回抽吸。
4.结核菌素吸入注射器后，应尽快应用，不能久放。
5.不足注射量者不能使用。
6.为保持结核菌素的效价，结核菌素试剂在运输过程中应冷藏（2～8℃）、避光保存；在现场调查试验时，应放在冷藏箱或冰桶里，不能直接放在冰上。高温可使蛋白质变性引起效价下降或其他的质量问题，高温也会加速结核菌蛋白在容器里的吸附作用，降低效价。
7.注射时避免日光直接照射。1926年Hausnlan报告稀释结核菌素经日光照射2小时可完全失效。1955年WHO报告，人工光线、日光可使结核菌素效价下降约80%。PPD的保存应避免日光、荧光、紫外线的照射。
8.结核菌素试剂应与其他注射剂分开存放。避免与其他注射试剂、药物混合存放，以免弄错。二、结核菌素试剂使用注意事项
1.试验前应先核对品名、剂量及有效期，检查结核菌素试剂的规格和质量。如出现混浊、有沉淀和变质、安瓿破损及过期者不得使用。使用时必须非常小心，不能错用，否则可能造成严重事故。
2.在打开安瓿和注射时，应注意防止结核菌素试剂溅入眼内，若不慎溅入眼内，应立即用清水冲洗。
3.安瓿开启后应在30分钟内用完，未用完者应废弃。
4.紫外线能提高皮肤对结核菌素的敏感性，结核菌素皮肤试验应在室内进行，避免阳光照射；结核菌素试剂不宜被日光直射，应放在盒内避光保存。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]