作者：陈燕启,李小刚
出版社：人民卫生出版社
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急危重症“三基”理论与实践(下册)试读：
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图书在版编目（CIP）数据
急危重症“三基”理论与实践：全2册/陈燕启，李小刚主编.—北京：人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-20443-9
Ⅰ.①急… Ⅱ.①陈…②李… Ⅲ.①急性病-诊疗②险症-诊疗 Ⅳ.①R459.7
中国版本图书馆CIP数据核字（2015）第046997号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！急危重症“三基”理论与实践（上、下册）
主 编：陈燕启 李小刚
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年6月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-20443-9
策划编辑：张令宇
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编委（按姓氏笔画排序）
王 雁 北京医院
王 晶 首都医科大学宣武医院
王玉红 中国人民解放军北京军区总医院
王龙安 河南省人民医院
王旭涛 北京医院
王晓霞 北京医院
王爱民 中南大学湘雅医院
毛 懿 阜外心血管病医院
邓跃林 中南大学湘雅医院
田英平 河北医科大学第一医院
丘泽武 中国人民解放军第三〇七医院
朱华栋 北京协和医院
刘德红 深圳市第二人民医院
米玉红 首都医科大学附属北京安贞医院
苏 闻 北京医院
李 毅 北京协和医院
李小刚 中南大学湘雅医院
李湘民 中南大学湘雅医院
杨 鹤 北京医院
吴春波 北京大学人民医院
何青春 中南大学湘雅医院
佟佳宾 北京医院
邹 彤 北京医院
张 怡 中南大学湘雅医院
张 敬 首都医科大学附属北京同仁医院
陈 锋 北京航天总医院
陈祖君 阜外心血管病医院
陈燕启 北京医院
范 芸 北京医院
虎晓珉 第四军医大学第一附属医院（西京医院）
罗庆锋 北京医院
钟 强 华中科技大学同济医学院附属同济医院
聂绍平 首都医科大学附属北京安贞医院
钱邵昕 中南大学湘雅医院
殷文朋 首都医科大学附属北京朝阳医院
龚 涛 北京医院
粟 枫 中南大学湘雅医院
樊 红 华中科技大学同济医学院附属协和医院
潘 琦 北京医院序
2013年，国家卫生计生委组织制定了《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》（国卫办医发〔2013〕32号）（简称“规范”）。该“规范”旨在规范急危重伤病的诊断标准及治疗规范，提高各级各类医务人员对急危重伤病的规范化诊疗水平，做到及时、准确、有效地救治急危重症伤病患者。
如何提升广大医务人员，特别是临床一线医务人员急危重症的“基本理论、基本知识、基本技能”（简称“三基”）水平是确保急危重症患者得到及时有效救治的关键，也是当前医改所强调的提升医疗服务能力的重要内容，这也是我作为一名多年从事临床工作与医院管理、卫生行政管理工作者一直在思考与极力推进解决的问题，应该说实现“规范”所要达到的目的，不仅让急危重症伤病患者能得到及时、准确、有效地救治，更需要各级医疗机构在人才培养与能力培训上下功夫。
2014年底，看到了这套《急危重症“三基”理论与实践》（上、下册），感到非常及时。此书是在“规范”确定的急危重伤病范围内，系统、全面、翔实地阐述了这些急危重伤病的 “三基”内容，且深入浅出、简明实用、通俗易懂，对急危重症的病因、病理生理或发病机制、解剖特点、主要临床症状和体征及重要的辅助检查，临床思辨、病情评估、应急处理措施、治疗进展等“三基”知识进行了实用性讲解与阐释，这些知识都属于医务人员在平时医疗工作中应知应会的基本内容，是医务人员在工作中要切实掌握，做到运用自如的基础知识。
获悉此套书得益于湖南省卫生计生委的倡议，作为该省各级各类医院急危重伤病“三基”培训的参考书目，且纳入到医院评审的“三基”知识测评范畴。如此，让我深深感觉到，湖南在继承湘雅重“三基”的传统理念上，将急危重症的“三基”知识培训作为医院质量管理与急危重症救治水平提升的重要手段，不仅体现新一轮医院评审工作基本宗旨与目标，还会让老百姓受益，让医院的诊治能力得到提升。这些理念不仅值得同道们学习，也应在国家层面予以提倡。
作为一名医务工作者，我诚心希望：
广大医务人员能借助此书学习急危重症的“三基”知识，不断提高个人急危重症伤病的诊疗水平与救治能力，让医务工作者成为老百姓生命的守护神。
各级医疗机构能将此书作为医院提高急危重伤病救治能力与水平的教材，加强对医务人员急危重症“三基”知识培训，让医院成为老百姓生命护航保驾之舟。
最后，感谢所有为此书的编撰付出辛勤劳动的专家和编者们，是你们的努力让首部与“规范”相配套的急危重症“三基”知识培训教材与读者见面。2015年2月前 言
急危重症因为其发病急、病情重、进展快而凶险性极高。如果预判不清，诊断不够及时或漏诊、误诊，极易酿成严重诊疗后果或致预后不良，将会严重威胁人们的身体健康。基于此，国家卫生计生委制定了《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》（以下简称“规范”），“规范”明确了急危重症范围。然而，目前我国尚无一本能系统、全面、详尽描述和阐释急危重症的基本知识、基本理论和基本技能（简称“三基”），以及“三基”知识与临床实践应用相结合的培训教材和工作用书。为了更好地提高各级医疗机构急危重症的诊疗水平，使“三基”培训与临床工作更好地结合，体现“三基”的针对性与实用性，在湖南省卫生计生委的倡议下，根据湖南省医院评审“三基”培训的实际需要，我们组织了全国部分三级甲等综合医院中一批长期工作在临床一线、“三基”理论知识丰富、临床功底扎实的急危重症方面的医学专家精心编写了此书，以期达到培养医生良好的应急临床思维能力，正确开展急危重症救治工作，提高急危重症的救治水平与服务质量。本书的出版，将有助于各级医疗机构规范化培训急危重症医学专业人才，也可供其他临床医务人员查阅和学习。
本书紧贴临床实际，根据“规范”确定的急危重症疾病，凝练出14章89节，内容涵盖心肺复苏、急诊症状、呼吸系统急危重病、心血管系统急危重病、消化系统急危重病、泌尿系统急危重病、中枢神经系统急危重病、内分泌代谢系统急危重病、五官科急危重病、妇产科急危重病、急性中毒、意外伤害、急性创伤和出凝血功能障碍，先简明阐述病因、病理生理或发病机制、解剖特点、主要临床症状和体征及重要的辅助检查，再采用图表、流程模式重点着墨临床思辨、病情评估、应急处理措施，并对有关疾病的治疗进展做了简单介绍，虽然某些章节写作风格略有不同，但内容充实完整，知识全面，实用性强。通篇文字力求简洁明了、通俗易懂、易记易学，更值得一提的是，本书与其他专业书籍不同，某些“三基”知识通过问答或知识延展方式以方框的形式在同页版面正文旁进行链接展示，好似在读一本卡通课本一样，很新颖，很有趣味性，既扩展了“三基”信息量，又有助于提高读者的阅读注意力。
在医学知识和医疗技术快速发展的时代，知识的更替和技术的创新层出不穷，也许本书出版后，其中的某些论点或医疗技术可能有值得商榷之处，谨望同道们择其优者而从之。
本书的编写耗时一年余，首先要感谢主编助理马坤坤，因为她的不懈努力和密切配合，才使得编写工作得以顺利进行；感谢80余位专家或编者倾注了大量的时间和精力，凝练自己丰富的理论知识和宝贵的临床实践经验，共同完成本书的编撰，他们是此书臻于成功的园丁；同时也感谢湖南省卫生计生委的领导在编写此书的过程中给予的很多指导和帮助；最后，衷心感谢人民卫生出版社为出版此书所付出的辛勤劳动。
我们殷切期望此书在急危重症“三基”理论和实践的培训中发挥良好作用，对临床医务人员及时规范救治急危重症患者有指导作用，同时也希望此书对我国急危重症医学事业的发展有一定的促进作用。当然，也希望广大同仁和读者能毫无保留地对本书不足或欠妥之处提出宝贵意见和建议，以便再版时修订、完善。编者2015年2月第九章 五官科急危重病第一节 急性会厌炎一、概述
急性会厌炎又称会厌前咽峡炎或声门上喉炎，是一种主要累及喉部声门上区的会厌及其周围组织（包括会厌谷、杓会厌襞等）的急性炎症性病变，主要特征是会厌高度水肿。主要表现为咽喉疼痛、吞咽及呼吸困难。发病急骤，来势凶险，可突发喉梗阻而窒息致死。二、病因和发病机制
1.感染
为本病最常见的原因。致病菌有乙型流感杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌等，病毒也可导致该病，免疫力低下者，可有真菌感染。邻近器官的急性炎症如急性扁桃体炎、咽炎等可以蔓延侵及会厌黏膜，引起水肿。
2.变态反应
对某种变应原发生反应，引起会厌变态反应性炎症。可由饮食、药物或虫咬引起。全身性的变态反应可以引起会厌区黏膜及杓会厌襞的高度水肿。
3.邻近器官的急性炎症
如急性扁桃体炎、咽炎、口底炎、鼻炎等蔓延而侵及会厌部。亦可继发于急性传染病后。
4.其他
创伤、热损伤、化学损伤及放射线损伤均可引起会厌黏膜的急性炎性病变。三、临床病理
急性会厌炎的临床病理学改变有3型。
1.急性卡他型
因会厌舌面的黏膜较松弛，故急性炎症常始发于此及其侧缘杓会厌襞。呈弥漫性充血、水肿，有单核及多形核细胞浸润。会厌呈炎性肿胀到正常的会厌的喉面黏膜的胶原纤维丰富，固有层组织致密，故少被侵及。
2.急性水肿型
会厌显著肿大如球状，间质组织水肿充血，炎性细胞浸润增加，重度炎症可形成会厌脓肿。因会厌的静脉血流均通过会厌根部，故会厌根部如受炎性浸润的压迫，使静脉回流受阻，可在数小时内发生高度水肿，阻塞气道。
3.急性溃疡型
炎症侵及黏膜下层及腺体组织，发生溃疡，侵及局部血管壁，致糜烂而出血，可危及生命。四、临床表现
急性会厌炎起病急骤，病情进展快速，常在6～12小时内，出现全身中毒症状、重度呼吸困难等危象。
1.全身症状
轻症者全身症状不明显，重症者有畏寒发热，体温多在38～39℃，少数可高达40℃以上。可伴头痛、乏力、全身不适、食欲减退等。如为老人或儿童，症状更重，可表现为精神萎靡，面色苍白。脉快而细，血压下降等。
2.局部症状
多数患者有剧烈的的咽喉痛，疼痛可放射至下颌、耳部、颈部和背部。吞咽动作和食物刺激红肿的会厌，致加剧咽喉疼痛，以致影响吞咽，患者拒不进食，甚至唾液亦难咽下，口腔内积留的唾液外流，出现张口流涎，饮水呛咳。会厌肿胀以致语言时含糊不清，当会厌高度肿胀，声门变小，黏痰阻塞时，引起吸气性喉喘鸣、吸气性呼吸困难和喉阻塞性四凹征，严重者可发生窒息。患者虽有呼吸困难，很少有发声嘶哑。五、辅助检查注意事项患者有显著的咽喉疼痛、吞咽疼痛等症状，用压舌板检查咽部黏膜、扁桃体、咽侧壁、咽后壁等无明显病变。此时要注意，不可草率诊治，必须要做喉镜检查，以明确是否存在急性会厌炎，以防漏诊误治。
1.实验室检查
可见白细胞增高，血氧饱和度下降。血培养可提示感染的病原菌类型。
2.间接喉镜检查
当咽部检查正常时，即行间接喉镜检查，可见会厌红肿增厚，以舌面为甚，呈球形。若有会厌脓肿形成，在会厌舌面可见黄白色脓点。杓会厌襞、杓状软骨等处黏膜亦呈充血肿胀。
3.直接喉镜检查
儿童不能配合做间接喉镜检查，可用直接喉镜将舌根抬起就能看到肿胀的会厌。检查时需注意吸痰，保持呼吸道通畅，以防加重呼吸困难而窒息。
4.X线检查
喉部侧位片可见会厌肿胀增大，声门上区组织肿胀，喉咽腔气道阴影缩小。杓状软骨的阴影模糊。六、诊断
剧烈咽喉疼痛，吞咽时加重，检查口咽无明显异常，喉镜下可见充血、肿大的会厌即可诊断为急性会厌炎。小儿难以配合喉镜检查时，X线可帮助诊断。七、治疗原则和专家建议
对急性会厌炎的治疗原则是快速控制感染和保持呼吸道通畅。
1.控制感染
全身应用足量抗生素，如青霉素类抗生素、头孢菌素类抗生素等
2.糖皮质激素
糖皮质激素有非特异性抗炎、抗过敏、抗休克的作用，静脉使用或局部雾化吸入能减轻局部水肿。早期与抗生素联合使用。
局部激素的使用局部庆大霉素与地塞米松药液雾化喷雾咽喉部，每日2次，可起到保持气道湿润，消炎及稀化黏痰的作用。
3.对症支持治疗
吸氧，进食困难者予以静脉补充能量，注意维持水电解质酸碱平衡。
4.气管切开术
急性会厌炎有呼吸困难，喉阻塞2～3度，应严密观察呼吸，做好气管切开术的准备，立即使用大剂量抗生素和类固醇激素联合药物治疗，静脉滴注和咽喉雾化吸入，若经抗炎消肿治疗后未见好转，喉阻塞症状加剧，应及时做气管切开术。
对喉阻塞3～4度的患者，应立即做气管切开术，保证呼吸道通畅，术后再用抗炎消肿药物治疗，待急性会厌炎痊愈后，可拔除气管套管。
保持呼吸道通畅如患者有呼吸困难，静脉使用抗生素和糖皮质激素后呼吸困难无改善者应及时建立人工气道，必要时气管切开。
5.切开排脓
会厌炎有脓肿形成时，发病部位多在会厌舌面，主要为化脓菌，应尽早切开引流。可在喉镜下用喉钳或喉刀将脓肿前壁最膨隆处切开或咬破，排除脓液，并用吸引器吸干净残剩的脓液和血性分泌物。切口不宜过大，以免损伤血管，引起出血。若有出血，应及时在喉镜下压迫电灼止血。
注意事项
会厌脓肿形成者，应在喉镜下切开排脓。如感染灶尚未局限，不可过早切开，以免感染扩散。（王爱民）练习题
1.关于急性会厌炎临床特点中错误的是（ ）
A.最常见的病原是流感嗜血杆菌
B.可由变态反应引起
C.发病急，可有吞咽困难
D.可于发病几小时死于严重喉梗阻
E.与邻近器官的急性感染无关
答案：E
2.一般不会引起声音嘶哑的疾病是（ ）
A.声带息肉
B.声带小结
C.喉癌
D.急性会厌炎
E.肺癌
答案：D
3.急性会厌炎最严重的情况是（ ）
A.畏寒发热
B.咽喉疼痛
C.败血症
D.吞咽困难
E.吸气性呼吸困难
答案：E
4.急性会厌炎的诊断金标准是（ ）
A.喉镜下可见充血、肿大的会厌
B.剧烈咽喉疼痛，吞咽时加重
C.喉部侧位片可见会厌肿胀增大。杓状软骨的阴影模糊
D.喉梗阻
E.X线检查见声门上区组织肿胀，喉咽腔气道阴影缩小
答案：A
5.关于喉阻塞，描述不正确的是（ ）
A.吸气性呼吸困难
B.吸气性喘鸣
C.均需行气管切开
D.三凹征
E.吞咽困难
答案：C第二节 带状疱疹一、病因
带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起。VZV内含双链DNA分子，对体外环境的抵抗力较弱，在干燥的痂内很快失去活性。病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，发生水痘或呈隐性感染，之后病毒潜伏于脊髓后根神经节或脑神经的感觉神经节内。发病多数与感冒、过度疲劳、精神紧张、外伤、肿瘤、各种感染、系统性疾病等诱发因素致使机体的免疫力降低有关。在各种诱发刺激的作用下使之活动，潜伏的病毒再次激活，生长繁殖，导致被侵袭的神经节发炎坏死，产生神经疼痛。什么是带状疱疹？由水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染引起，在各种诱发因素的作用下，潜伏的病毒被激活并生长繁殖，侵犯神经节发炎及坏死，产生神经痛及节段型水疱。二、临床表现（一）典型症状
带状疱疹的典型症状为单侧发生的累及1～3个皮区的簇状水疱，沿神经分布走行。最常累及肋间神经支配区域。典型皮损发作前一般有4天～2周的前驱症状，患者可表现为发热、在皮损发生的相应皮区出现疼痛或感觉异常。疼痛可为间歇性或持续性的钝痛、刺痛、搏动性痛或烧灼样疼痛，亦可为麻木、瘙痒等感觉异常。多数患者疱疹出现在胸部或背部，多从脊髓神经走行的近端开始出现红斑，逐渐向神经走行的远端蔓延。12～24小时后红斑区出现典型的簇状水疱，3～7天内疱疹全部出现。水疱约3天后可转化为脓疱，7～10天后结痂脱落。（二）特殊表现
1.眼带状疱疹
系病毒侵犯三叉神经眼支，多见于老年人，疼痛剧烈，可累及角膜形成溃疡性角膜炎。
2.耳带状疱疹
系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道或鼓膜疱疹。膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征。
3.带状疱疹后遗神经痛
带状疱疹常伴有神经痛，在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后均可发生，但多在皮损完全消退后或者1个月内消失，少数患者神经痛可持续超过1个月以上，称为带状疱疹后遗神经痛。
4.其他不典型带状疱疹
与患者机体抵抗力差异有关，可表现为顿挫型（不出现皮损仅有神经痛）、不全型（仅出现红斑、丘疹而不发生水疱即消退）、大疱型、出血性、坏疽型和泛发型（同时累及2个以上神经节产生对侧或同侧多个区域皮损）；病毒偶可经血液播散产生广泛性水痘样疹并侵犯肺和脑等器官，称为播散型带状疱疹。三、辅助检查
本病一般不需要特殊辅助检查。为什么不需要特殊的辅助检查？因为带状疱疹一般可以通过临床表现诊断，故不需要特殊辅助检查。如有不典型皮损，可进行病毒培养确诊。此外巢式PCR及实时荧光定量PCR检测带状疱疹具有更高的敏感性及精确性，并且速度快，适用于非典型部位的带状疱疹检测，以区别其他类型的疱疹病毒。四、临床思辨
根据带状疱疹的前驱症状、典型的皮损分布及明显的神经痛，带状疱疹的诊断并不难。然而在典型疱疹未出现前，前驱的疼痛症状须与冠心病、胆绞痛、肾绞痛、阑尾炎及牙痛鉴别。发疹后应与单纯疱疹、脓疱疮进行鉴别。五、病情评估
视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，VAS），用于评估带状疱疹疼痛程度，同时可以判断病情减轻的程度。具体做法是：在纸上面划一条10cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。每天记录，可以用于判断病情的变化，调整治疗方案。
除疼痛评估外，发病部位不同，疾病严重程度也各不相同。如眼部带状疱疹是带状疱疹中较重的类型，由于三叉神经眼支受损及眼部严重的炎症反应，可引起单侧眼部视力下降甚至失明等严重并发症，最应引起重视。六、应急处理
目前治疗主要包括抗病毒治疗及糖皮质激素治疗。抗病毒治疗对于降低带状疱疹的严重程度及持续时间有明显的作用，特别在皮损出现后72小时前给予抗病毒治疗效果更佳。可用阿昔洛韦推荐剂量为800～1000mg，分5次口服，或泛昔洛韦750mg，分3次口服，疗程均为7～10天。短期口服小剂量激素可以降低带状疱疹急性期疼痛。注意事项头面部带状疱疹应及时与眼科医师合作共同诊治，以防造成眼部不可逆损害。（常建民）练习题
1.带状疱疹的典型皮损是（ ）
A.全身散在分布的浆液性小水疱
B.皮肤-黏膜交界处的集簇性小水疱
C.散在乳头瘤样增生
D.沿单侧分布的集簇性小水疱
E.胸背部散在分布的红色丘疹
答案：D
2.关于水痘和带状疱疹说法正确的是（ ）
A.抵抗力低下时导致水痘
B.同一病毒引起
C.愈后均留有瘢痕
D.无获得性免疫力
E.均有剧烈疼痛
答案：B
3.带状疱疹的病原体是（ ）
A.单纯疱疹病毒
B.水痘-带状疱疹病毒
C.痘病毒
D.人乳头瘤状病毒
E.柯萨奇病毒
答案：B
4.带状疱疹后遗神经痛为皮损消退后神经痛持续（ ）
A.1周以上
B.2周以上
C.1个月以上
D.3个月以上
E.半年以上
答案：C
5.以下带状疱疹中最为凶险的类型是（ ）
A.不全型带状疱疹
B.顿挫型带状疱疹
C.肋间带状疱疹
D.眼带状疱疹
E.耳带状疱疹
答案：D第三节 重症药疹一、概述
药疹（drug eruption）是指各种药物通过各种不同途径进入体内而引起皮肤、黏膜的炎症反应，又称为药物性皮炎，严重者可累及其他系统。药物不仅通过内服和注射，而且可通过栓塞、含片、吸入、灌肠、漱口及外用（包括滴眼、滴鼻、涂抹）等途径进入体内而引起药疹。药物不良反应由药物引起的非治疗性反应，统称为药物不良反应，药疹是它的一种表现形式。二、病因和发病机制（一）病因
引起药疹的药物种类很多，最常见的有以下几类：①解热镇痛药：如阿司匹林、对乙酰氨基酚、氨基比林、保泰松等。②抗生素：以青霉素类最常见；磺胺类、四环素类、酰胺醇类（如氯霉素）。③镇定催眠及抗癫痫药物：如卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥等。④抗痛风药物：如别嘌醇。⑤血清制剂及疫苗：如破伤风抗毒素、狂犬疫苗、蛇毒免疫血清等。⑥中药类：包括中草药、中成药、注射用中药制剂等。（二）发病机制
1.免疫学机制
药物的成分非常复杂，从低分子量的化学制剂到高分子量的蛋白制品。低分子量的药物属于半抗原，进入体内后与大分子蛋白结合，从而形成完全抗原。或者药物在体内的代谢产物与体内的载体蛋白结合成完全抗原。诱发机体的变态反应。目前已知的药物过敏反应分为四型：
Ⅰ型变态反应有IgE介导，激活肥大细胞或嗜碱性粒细胞，释放组胺和白三烯等化学介质，引起瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、恶心、呕吐、腹泻、喉头水肿、支气管痉挛以及严重的过敏性休克。
Ⅱ型变态反应为细胞毒型，抗原特异性IgG或IgM与进入细胞膜的药物抗原相互作用，在补体的作用下破坏细胞。例如β内酰胺类抗生素引起的溶血性贫血。
Ⅲ型变态反应为循环免疫复合物型，药物抗原与特异性IgG或IgM抗体形成可溶性免疫复合物沉积在组织，激活补体系统造成组织损伤。例如血清病样反应、药物热、血管炎。
Ⅳ型变态反应为迟发型变态反应，是药物致敏的淋巴细胞所介导的细胞毒反应。例如药物接触性皮炎、红皮病型药疹、大疱性表皮坏死型药疹等。
药物过敏反应的影响因素：（1）摄取药物的机会越多，产生药疹的频率越高；
一旦致敏，小剂量药物也可诱发严重的过敏反应，如过敏性休克。（2）药物的性质：
从结构上看，含有苯环和嘧啶环的药物致敏性高。（3）遗传因素：
过敏体质者更易发生药物过敏，如青霉素过敏性休克的发生率，有家族史者是无家族史者的2～3倍。（4）环境因素：
环境因素可以直接影响机体对治疗药物的反应。疾病也可以改变机体对药物的反应，例如抗生素过敏多发生于治疗机体感染的过程中，而很少发生于应用抗生素预防某些疾病的健康人中。
药物的交叉过敏及多价过敏现象：交叉过敏是指机体被某种药物致敏后，可能对与该药化学结构相似的药物过敏。多价过敏指机体处于高敏状态，可能对平时不过敏或者与致敏药物化学结构不同的药物也产生过敏反应。
2.非免疫学机制
引起非变态反应性药疹的药物相对较少，其发病机制可能是其本身的药理作用：例如烟酸可以引起毛细血管扩张、面部潮红；抗凝药可以引起紫癜；阿司匹林可以直接诱导肥大细胞脱颗粒释放组胺引起荨麻疹。三、临床表现
药疹临床表现复杂，不同药物可以引起同种类型的药疹，而同一种药物在不同患者或同一患者的不同时期也可以引起不同的临床表现。药疹多在治疗开始后7～10天经过致敏而出现（因为初次特异性免疫应答反应时间大概7～10天），但是如果以前有药敏史，再次接触同类药物后，可以在数小时或1～2天内迅速发生药疹。临床常见的药疹类型有以下：
1.发疹型药疹
最常见的类型，占药疹的95%以上，皮疹表现为弥漫性鲜红色斑或粟粒大小的斑丘疹，密集而对称的分布。皮疹数目多，范围广，可表现为麻疹样或猩红热样皮疹，多伴有明显瘙痒。有时上述两种皮疹可在同一患者身上同时出现，半数以上患者在停药2周后完全消退，皮损消退后可伴有糠状脱屑。如不及时停药，可发展为重症药疹。最常见的诱发药物为：抗生素类（比如青霉素、头孢、磺胺、庆大霉素等），解热镇痛药，抗癫痫药物等
2.荨麻疹型药疹
临床表现为大小不等的风团，这种皮疹比一般的荨麻疹颜色鲜红。自觉瘙痒，可伴有刺痛。同时可伴有发热、关节痛、淋巴结肿大等血清病样反应，亦可导致过敏性休克。荨麻疹型药疹比一般的荨麻疹持续时间更长，有的可达数月甚至更久。常见药物包括青霉素及其合成衍生物、氨基苷类抗生素、解热镇痛药、心血管用药如硝苯地平及其他钙通道受体阻滞剂、镇静剂及抗癫痫药物。
3.红皮病型药疹
属于重症药疹，临床表现全身皮肤鲜红肿胀，伴有渗液、结痂，继而大片鳞屑脱落，手足部可呈手套或袜套样剥脱，头发、指（趾）甲可脱落（病痊愈后可再生），渗液有特殊的臭味。伴有黏膜充血、水肿、糜烂等。首发病例潜伏期一般在20天以上。可以一开始就泛发全身，或在麻疹样或猩红热样药疹的基础上发展而来。常伴有全身症状，如寒战、发热、呕吐、恶心，有的可伴有淋巴结肿大、蛋白尿、肺炎、肝损害、黄疸等全身症状，外周血白细胞可显著增高或降低。病程长达一个月以上，严重者可出现脏器衰竭或继发感染而死亡。常见药物：别嘌醇、解热镇痛药、抗癫痫药、抗生素类、磺胺类等药物。
4.大疱性表皮松解坏死型
属于重症药疹，是药疹中最严重的一型，起病骤急，皮疹初起于面、颈、胸部，发生深红色、暗红色及略带铁灰色斑，很快融合成片，发展至全身。斑上发生大小不等的松弛性水疱及表皮松解，尼氏征阳性，稍用力表皮即可擦掉，如烫伤样外观。口腔、眼、呼吸道、消化道、生殖器黏膜可受累，大片坏死脱落。全身中毒症状严重，伴有高热、乏力、恶心、呕吐、腹泻等全身症状。部分患者初期表现为多形红斑或固定型药疹，很快再发展为大片红斑、大疱、表皮坏死剥脱。如果不及时治疗，患者常因继发感染、肺炎、肝肾功能衰竭、电解质紊乱、内脏出血等原因死亡。常见药物：解热镇痛药、抗癫痫药、抗生素类、磺胺类、别嘌醇等药物。
5.固定型药疹
好发于口周、口唇、龟头、阴囊、大小阴唇、等皮肤黏膜交界处，手足背、躯干也可发生。典型皮疹为圆形或类圆形、水肿性暗紫色斑疹，直径0.2cm到数厘米不等。常为单个，偶尔可数个。境界清楚，周围绕有红晕，严重者可出现大疱，糜烂渗液。可伴痒痛。停药一周左右皮疹可消退并留有色素沉着，如再次用药还可在原处出现类似皮损，此现象称为记忆现象，并向周围扩大，反复发作，皮疹数目也可增多。常见药物：磺胺类、青霉素类、解热镇痛药、呋喃唑酮、抗癫痫药等。
6.多形红斑型药疹
其皮疹特点为圆形或椭圆形水肿性红斑或丘疹，豌豆大至蚕豆大，境界清楚，中央紫红色（靶形损害），常有水疱，对称性发生于四肢，自觉瘙痒，累及睑结膜、口腔、外生殖器黏膜时伴有疼痛，常伴有发热、关节痛、腹痛等。如果皮损泛发全身，并在原有皮损基础上出现大疱、糜烂及渗出者，称为史蒂文斯-约翰逊综合征（stevens-johnson syndrome），属于重症药疹，病情凶险，死亡率致残率高。常见药物：青霉素类、磺胺类、解热镇痛药、巴比妥类、卡马西平、喹诺酮类等。
7.紫癜型药疹
临床主要表现双小腿伸侧红色瘀点或瘀斑，密集分布，皮疹变平或稍隆起，压之不褪色。有时可伴有风团或皮疹中心发生小水疱或血疱。重者躯干四肢都可累及。可伴有关节痛、腹痛、血尿、便血等表现，这种发疹可以有血小板减少，或由血管的损伤引起。常见药物有奎尼丁、噻嗪类、磺胺等，有时候食品添加剂、防腐剂等也可引起。
8.血管炎型药疹
皮肤损害表现为紫癜、瘀斑、结节、坏死，亦有呈结节性多动脉炎样病变。好发于小血管，其炎症范围可以从轻度的细胞浸润到急性坏死，严重者可侵犯许多器官的血管，包括皮肤和肾。全身性的表现为发热、关节痛、水肿、蛋白尿、血尿或肾衰竭，很少发生肌炎、冠状动脉炎、肺炎和胃肠出血。常见药物；解热镇痛类、抗生素类、镇定药及抗癫痫药物、别嘌醇、抗心律失常药等。
9.泛发型脓疱型药疹
皮疹常开始于面部及皱褶部位，以后泛发。针尖至粟粒大小的浅表非毛囊性无菌脓疱，散在或密集分布，急性发病。有烧灼感或痒感。停药几天后消退，呈大片脱屑。重者脓疱可融合成脓湖。可伴有发热、寒战、白细胞计数升高、嗜酸性粒细胞增多、低钙血症、肾衰竭等全身症状，偶有瘀斑、紫癜、多形红斑样靶形发疹、血管炎样疹、水疱、面部水肿及黏液糜烂。常见药物：青霉素类、头孢类、大环内酯类抗生素、抗结核药物、磺胺类、卡马西平、喹诺酮类等。知识延展小儿药疹：是临床工作中常见的疾病，以麻疹型和猩红热型药疹最多。原发病主要为感染性疾病，最多见的致敏药物为抗生素类（青霉素、头孢、喹诺酮等），其次为解热镇痛剂，预防性疫苗，镇静抗痫药等。处理方法：及时停用一切可疑致敏药物，加用抗组胺药物或小剂量皮质类固醇治疗。四、辅助检查
致敏药物的检测分体内和体外两类，但是敏感性、特异性和安全性存在诸多不足，未能普及。五、临床思辨
1.诊断
药疹的诊断主要是根据病史（服药史及药敏史）和临床表现，除固定型药疹具有特征性表现外，多数药疹不易于其他原因引起的同样症状相区别，临床工作中，对骤然发生于治疗过程中的全身性、对称型分布的皮疹要有警觉，询问用药史，特别注意药物的交叉过敏以及隐蔽形式出现的药物过敏。熟知各种类型的药物过敏特点。
一般药疹的颜色较鲜艳，常瘙痒。停用致敏药物后很快好转和消退，糖皮质激素治疗有效。在临床上用药后发生药疹，停药后消失及再用时复发的药物史很有诊断意义。
注意事项临床统计分析认为：青霉素、阿莫西林及解热镇痛类药物是引起药疹最常见的药物。引起重症药疹的药物主要为解热镇痛药以及抗癫痫药。
2.鉴别诊断
麻疹型和猩红热型药疹需要与麻疹和猩红热鉴别；大疱性表皮松解型药疹需要与表皮葡萄球菌烫伤样皮肤综合征进行鉴别；生殖器部位的固定性药疹出现破溃时要与生殖器疱疹、硬下疳等鉴别。六、预防
1.在治疗疾病时，首先追问药物过敏史，避免使用容易引起药疹的药物。
2.引起过敏的药物要明显地写在病历上，以引起医生的注意。告知患者避用该药或与该药成分和化学结构相似的药物。
3.注意药疹的早期症状，如发热、瘙痒、轻度红斑、胸闷、气喘、全身不适等症状，及早发现，及时停药，避免严重反应的发生。
4.链霉素、青霉素、破伤风抗毒素、普鲁卡因等应用前必须做皮试，皮试阳性者禁用，备好急救药品及急救措施。七、治疗原则
1.停用一切可疑致敏药物以及与其结构相似的药物。
2.多饮水或输液促进体内药物的排泄。
3.轻症者给予应用抗组胺药物、维生素C及钙剂。必要时给予小剂量糖皮质激素，如泼尼松20～30mg，病情好转时逐渐减量至停药。局部红肿、丘疹为主可以外用炉甘石洗剂和糖皮质激素霜剂，如果出现糜烂渗液，可以0.1%依沙吖啶或0.3%硼酸溶液湿敷。
4.特别严重的药疹，及早采用各种措施及时抢救、降低死亡率、减少并发症、缩短病程。①足量的糖皮质激素，静脉滴注甲泼尼龙，相当于泼尼松1.5～2mg/kg。病情稳定后逐渐减量，改用泼尼松口服。必要时给予大剂量糖皮质激素冲击。甲泼尼龙每日250～300mg，连用3天，冲击量后改用甲泼尼龙每日1.5～2mg/kg，根据病情逐渐减量。应用糖皮质激素一定注意保护胃黏膜、补钙、补钾，以及纠正电解质失衡。②注射用免疫球蛋白5～20g/d，一般连用3～5天。③血浆置换。
5.预防和控制继发感染，应采取严格的消毒隔离措施，如已经并发感染，及时选用敏感抗生素。
6.支持疗法，注意补液和维持电解质平衡等，必要时可输入新鲜血液、血浆或白蛋白以维持胶体渗透压，可以减少渗出，伴有肝肾损害的要及时处理。
7.对伴黏膜损坏者要积极保护黏膜，尤其是眼结合膜，防止角膜浑浊及黏膜的粘连，小儿要注意龟头及包皮的糜烂，造成包皮狭窄。每日可用3%硼酸水清洗或皮质类固醇类眼药滴眼，口腔注意清洁，经常漱口，可选用2%碳酸氢钠溶液漱口。
8.过敏性休克的处理 立即平卧，皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，同时给予吸氧和静脉补液，补液中给予10%葡萄糖酸钙10ml、维生素C 2g，氢化可的松300mg。气管痉挛者缓慢静脉滴注氨茶碱200mg。出现喉头水肿和严重呼吸困难（三凹征）时请耳鼻喉急会诊，必要时及时做气管切开。（赵扬 常建民）练习题
1.关于药疹的治疗，错误的是（ ）
A.可用钙剂
B.给抗过敏药
C.所有药疹都必须内用糖皮质激素
D.重症药疹需要内用糖皮质激素
E.可静脉滴注维生素C
答案：C
2.引起固定性药疹最常见的药物是（ ）
A.磺胺
B.硝苯地平
C.二甲双胍
D.红霉素
E.西咪替丁
答案：A
3.重型药疹应及早应用（ ）
A.免疫抑制剂
B.维A酸类药物
C.免疫调节剂
D.糖皮质激素
E.抗组胺药物
答案：D
4.药疹的治疗首先要（ ）
A.糖皮质激素治疗
B.抗组胺药治疗
C.抗感染治疗
D.检测过敏原
E.停用一切可以药物
答案：E
5.下列适合及早应用大剂量糖皮质激素的是（ ）
A.固定性药疹
B.湿疹型药疹
C.痤疮型药疹
D.Stevens-Johnson综合征
E.发疹型药疹
答案：D第十章 急性中毒第一节 有机磷农药中毒一、概述
有机磷农药是目前国内应用最广泛的一类高效杀虫剂，毒性强，应用面广，中毒发生率高，占急性农药中毒的首位。有机磷农药主要有剧毒类的如甲拌磷，对硫磷；高毒类的如甲胺磷、敌敌畏、氧化乐果；中度毒类的如乐果、杀螟松（速灭虫）；以及低毒类的如敌百虫、马拉硫磷、杀虫畏等。二、病因（一）生产与使用
1.生产过程
常常在工厂生产、包装、保管、运输、销售、配制、喷洒等过程中，如忽视防护，使用不慎等造成皮肤及呼吸道接触，有时接触量不大，但因饮酒、发热、出汗或者伤口等促进了毒物吸收。
2.误食与误服
误食或误服被其污染的粮食、水、瓜果、蔬菜及被其毒死的家禽、家畜等，可经消化道吸收而中毒。从消化道吸收中毒，要比由呼吸道吸收或皮肤接触吸收中毒发病急，症状重。
3.不当运用
用有机磷农药杀灭蚊、蝇、臭虫及治疗皮肤病和内服驱虫应用不当等，可由皮肤沾染、呼吸道吸入而发生中毒。（二）心理因素
1.社会因素
传统文化促成了我国妇女自我牺牲和忍辱负重的性格特点，长期积累的矛盾极易内倾化，同时由于知识缺乏，经济上缺乏独立性，更加上以家庭为社会构成基本单位的传统理念，使得人们对家庭关系和人际关系的依附性较强，生活方式封闭，情绪表达含蓄，当这些人受到负性生活事件，如夫妻关系不和、经济困难等打击时，往往缺乏交流对象，心理压力得不到宣泄。现今大多患者自杀时均存有难以言表的社会、家庭、情感、工作以及不同程度的心理障碍，以上因素均易导致患者服毒自杀。更甚者有送医院抢救清醒后这种心理压力并没解除，而反复自杀者。从社会-生物-心理医学模式来看，这种患者心理因素占主导地位。因此，当人们因以上因素而自杀时，尤其是广大农村妇女，往住易选用这种易得、常备的有机磷农药。
2.精神病
有人统计抑郁症患者在整个病程中2/3的患者产生过自杀意念，而抑郁症患者最终有15%死于自杀，高于正常人群的80倍。国内有的报告抑郁症出院后30年死亡随访调查，总死亡率为32.35%，其中自杀率占13.72%，病死率占18.63%。刘文德等的调查显示精神分裂症患者在病程中出现自杀行为者（包括自杀意念、自杀未遂和自杀死亡）的比例为12.65%（159/1257）；上海市精神卫生中心对2000例精神分裂症的随访资料显示有自杀意念和行为者229例（占11.45%）。美国州立精神病研究所作的25年中自杀死亡的回顾性调查，发现精神分裂症的自杀占10%。因此，精神病因素（尤其是抑郁症及精神分裂症患者）仍占了自杀群体（包括服有机磷农药）的一大部分。
3.儿童中毒（1）在刚喷过农药的田间玩耍和吃刚喷过农药的果实；（2）接触被农药污染过的玩具，吮吸盛装农药的器具；（3）母亲在使用农药后，未认真洗衣和换衣就给婴儿哺乳；（4）用包装有机磷的塑料袋做婴儿尿垫。三、病理生理学
胆碱能神经包括：自主神经的节前纤维、全部副交感神经的节后纤维、小部分交感神经节后纤维（如汗腺分泌）以及运动神经。胆碱能神经受刺激后，其末梢部位释放乙酰胆碱，一方面作用于组织器官引起生理活动，另一方面在胆碱酯酶的参与下，迅速水解成胆碱和乙酸而失效，以有利于其所支配的器官组织能接受连续的神经脉冲，从而维持正常的生理功能。有机磷农药的毒理作用是抑制胆碱酯酶，其与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶。磷酰化胆碱酯酶比较稳定，无分解乙酰胆碱能力，就引起乙酰胆碱积聚，引起组织器官功能的改变，出现相应的中毒症状。
1.有机磷毒物对胆碱酯酶活性的抑制作用
有机磷毒物与乙酰胆碱酯酶（AChE）的作用原理和乙酰胆碱（ACh）与乙酰胆碱酯酶的结合方式基本上相似。酯解部位的酸基和碱基协助下，有机磷毒物的磷原子与AChE酯解部位的丝氨酸上的氧原子形成共价键结合；同时酯键断裂，磷酰基与ChE结合形成磷酰化酶。有机磷毒物对动物的毒性大小与其抑制AChE活性（力）的强弱有肯定的因果关系。在结构和性质相似的同系物中，毒性愈大，抑制AChE活性作用愈强，是平行关系。
2.磷酰化酶的转归
磷酰化酶的形成并不是反应的终结，它的自然转归可以向两个方向转化。一个方向是整个磷酰基脱落，AChE自动恢复其水解ACh活性（力），称为自动活化反应；另一个方向是磷酰基的部分基团脱落（脱烷基），AChE失去活性（力）即老化反应。当上述两个转化的反应尚未发生时，如果应用适当的药物重活化剂（复能剂）促进中毒酶的磷酰基脱落而重新恢复为自由酶，称为重活化反应。因此，磷酰化酶形成后的命运现在已知有三个，前两个是自然转归，后一个是用人工手段造成的重要转归，也是有机磷毒物中毒救治的根本措施。
3.有机磷中毒引发胆碱能危象机制（1）毒蕈碱样作用：
主要是ACh兴奋胆碱能神经全部节后纤维所产生的作用，抑制心血管，收缩平滑肌及增加腺体分泌，收缩虹膜括约肌和睫状肌等。阿托品类药物能对抗这些作用。（2）烟碱样作用：
兴奋自主神经节及节前纤维和运动神经。兴奋运动神经，导致肌肉震颤甚至挛缩；重度中毒可转为肌力减弱以致瘫痪，甚至发生呼吸肌麻痹；兴奋自主神经节、节前纤维和肾上腺髓质，释放肾上腺素和去甲肾上腺素使心率加快，血压上升，心律失常；中毒晚期可因血管运动神经麻痹而发生循环衰竭。（3）中枢神经系统作用：
有机磷农药能抑制脑内AChE，使脑内ACh含量增高，影响中枢神经系统细胞突触之间冲动的传导，表现为先兴奋后抑制。呼吸中枢麻痹为中毒晚期的严重表现。四、临床表现
急性胆碱能危象最常见，包括毒蕈碱样症状、烟碱样症状、中枢神经系统症状；部分中毒患者可出现中间综合征和迟发性周围神经病。常见体征：针尖样瞳孔、肌颤、大汗淋漓、流涎等。
1.毒蕈碱样症状
毒蕈碱样症状和体征主要是由于有机磷毒物中毒后，蓄积的ACh作用于腺体和平滑肌受体所致。汗腺、涎腺、泪腺、鼻黏膜腺和支气管腺体等分泌增多，表现为出汗、流涎、流泪、流涕和肺部出现湿啰音，严重患者出现肺水肿。支气管、胃肠道等平滑肌收缩，表现为胸闷、气短、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、肠鸣音亢进、大便失禁、尿频、眼痛、视力模糊和瞳孔缩小等。抑制心血管和膀胱括约肌松弛，表现为心跳缓慢、血压下降和小便失禁等。
2.烟碱样症状
乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。严重者可有呼吸肌麻痹，造成周围性呼吸衰竭。此外由于交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。
3.中枢神经系统症状
有机磷毒物易通过血脑屏障进入中枢神经系统引起中毒症状。轻度中毒患者一般有头晕、头痛、乏力、焦虑或嗜睡等。重度中毒者出现昏迷，有的可出现抽搐或惊厥（脑电图出现癫痫波）和呼吸、循环中枢麻痹等。
4.中间综合征
是指有机磷毒物排出延迟、在体内再分布或用药不足等原因，使胆碱酯酶长时间受到抑制，蓄积于突触间隙内，高浓度乙酰胆碱持续刺激突触后膜上烟碱受体并使之失敏，导致冲动在神经肌肉接头处传递受阻所产生的一系列症状。一般在急性中毒后1～4天急性中毒症状缓解后，患者突然出现以呼吸肌、脑神经运动支支配的肌肉以及肢体近端肌肉无力为特征的临床表现。患者发生颈、上肢和呼吸肌麻痹。累及脑神经者，出现上睑下垂、眼外展障碍和面瘫。肌无力可造成周围呼吸衰竭，此时需要立即呼吸支持，如未及时干预则容易导致患者死亡。
5.迟发性周围神经病
有机磷农药急性中毒一般无后遗症。个别患者在急性中毒症状消失后2～3周可发生迟发性周围神经病，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。目前认为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷农药抑制神经靶酯酶，并使其老化所致。急性有机磷毒物中毒死亡的主要因素1.呼吸中枢抑制 呼吸中枢节律性传出冲动紊乱或停止，导致吸气肌（膈肌和肋间外肌）停止节律收强直收缩，无法实现有效的吸气功能。2.呼吸道狭窄或阻塞和气体交换受阻 呼吸道平滑肌痉挛变窄，呼吸道腺体大量分泌使呼吸道更加狭窄或阻塞；同时，肺泡内也积存有分泌物，减少了气体交换的面积。3.吸气肌麻痹 神经肌肉接头功能阻断，运动神经元来的节律性冲动不能使其支配的吸气肌收缩。4.循环衰竭 循环中枢抑制导致阻力血管扩张，血压下降；迷走神经对心脏的作用增强，出现心率减慢，心收缩力减弱，导致心输出量减少；心肌受损导致心脏功能异常。5.惊厥 进一步加重呼吸和循环衰竭。化学战剂神经性毒剂中毒的惊厥比有机磷农药中毒较明显，常常很快导致严重呼吸和循环衰竭而死亡。因此，惊厥常常成为神经性毒剂中毒死亡的重要因素。五、中毒程度的分度
急性有机磷毒物中毒，根据其出现的中毒症状和体征及全血胆碱酯酶（AChE）的活性，一般分为轻、中、重度（表10-1）。表10-1 急性有机磷毒物中毒分度注：中毒患者可根据病情评估表中的临床表现及胆碱酯酶活力进行中毒分度，其中以临床表现为金标准，胆碱酯酶活性供参考六、有机磷中毒的诊断（一）有机磷毒物接触史
有机磷毒物接触史是确诊有机磷毒物中毒的主要依据，特别是对无典型中毒症状或体征者更为重要。
在发病前12小时内的有机磷毒物接触史对诊断有较大意义，而发病前1天以上的接触史对急性中毒诊断一般无意义。因此，绝对不能把发病前几天的接触史也列为急性中毒诊断的主要依据。（二）典型中毒症状和体征
有机磷毒物中毒的典型症状和体征主要有：流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤（肉跳）。一般当出现上述症状或体征和有毒物接触史时，可诊断为有机磷毒物中毒；如四个症状或体征中仅出现三个，也应考虑为有机磷毒物中毒。
瞳孔缩小虽是有机磷毒物中毒的典型体征之一，但当有机磷毒物单纯从皮肤或消化道侵入机体引起的轻、中度中毒可不出现；重度中毒早期也可不出现瞳孔缩小，因只有当病情发展一段时间后才出现。相反，当眼部被少量有机磷毒物污染者，早期可出现明显瞳孔缩小，而不出现其他明显中毒症状，甚至全血胆碱酯酶活性无明显改变。因此，瞳孔缩小不是有机磷毒物中毒诊断唯一可靠的体征。肌颤一般也是有机磷毒物中毒的典型症状之一，但轻度中毒患者一般不出现，就是有些中、重度中毒患者有时也不易观察到肌颤。肌颤一般在四肢内侧、颈部和胸部较易观察到，检查时用手指叩击这些部位，常常可诱发肌颤出现或使肌颤更加明显，这对诊断和划分轻、中度中毒有一定帮助。（三）生化检测
1.胆碱酯酶活性测定
有机磷毒物中毒的生化基础是抑制体内胆碱酯酶（ChE）的活性，因此ChE活性测定是有机磷毒物中毒的特异性诊断指标。
2.有机磷毒物的鉴定
当中毒者使用或服用的毒物种类不清时，可对其剩余物进行鉴定。如是口服中毒，可对其呕吐物或洗胃时初次抽取的胃内容物进行检测，鉴定有无有机磷毒物或为何种毒物。
3.尿中有机磷毒物分解产物的测定
有机磷毒物在体内的分解产物主要从尿中排出，不同的有机磷毒物一般有其相应的分解产物。如敌百虫中毒时，尿中三氯乙醇含量增高；对硫磷或其他含有对位硝基苯的有机磷农药中毒时，尿中可很快排出分解产物对硝基酚。经验贴士1.血液胆碱酯酶活力鉴定 如胆碱酯酶活力降至80%以下有诊断意义。2.用气体层析法 薄层层析可查出呕吐物或抽出的胃内容物、皮肤、衣服、大小便内的有机磷。3.毒物检测 可检测血、尿中的各种有机磷农药成分、浓度、代谢产物等以指导治疗。4.严重中毒者见白细胞及中性粒细胞增加，而嗜酸性细胞常缺如。5.尿中可见蛋白、红细胞、管型、尿糖及尿胆原等，严重者可有中毒性肾病。6.诊疗过程中，应定期检测患者血常规、电解质、胆碱酯酶活力、血气分析等，以指导治疗。七、临床思辨
1.有机磷农药接触史或误服史，患者的胃内容物、呼吸道分泌物，以及皮肤和衣物等嗅到有机磷酸酯的特殊蒜臭味，对诊断有帮助。
2.全血胆碱酯酶活力下降，低于正常值70%以下为轻度中毒，低于50%以下为中度中毒，低于30%以下为重度中毒。
3.毒物检测 包括血液、尿液、呕吐物、胃液等，可明确毒物种类及浓度。
4.当有明确的有机磷接触史及典型的临床表现，如果因条件限制不能测全血胆碱酯酶，但行抗毒治疗有效者，亦可明确诊断。
5.如果有典型的临床表现和胆碱酯酶活力下降而无明确可靠的接触史，则可一方面按有机磷中毒处理，另一方面追询可疑的接触史，对临床表现不典型者，不可轻易做出诊断，只能视为诊断线索。
6.在鉴别诊断方面，如为儿童，应特别注意不要把有机磷中毒误诊为急性肺炎；在成人要注意与中暑和其他类农药中毒之间的鉴别。
7.有机磷中毒潜伏期长短随中毒途径变化而变化。一般经口中毒潜伏期较短，毒性越高，进入量越大者则潜伏期也越短。经口中毒多在1小时内出现症状，最快5分钟左右即起病。经皮吸收中毒，大都在4～6小时内出现症状，慢者最多12小时左右，极少有超过24小时者。了解有机磷中毒的潜伏期对诊断和鉴别诊断有一定的意义，如患者在症状出现前48小时内未接触过有机磷类农药，基本可除外有机磷农药中毒的诊断。八、治疗（一）限制毒物再吸收
皮肤清洗、消度，脱去污染衣物。尽早洗胃，用温清水洗胃，洗胃要安全、彻底、干净。眼污染有机磷酸酯时，可用温水连续冲洗15分钟。（二）解毒药物治疗
1.复能剂 碘解磷定为胆碱酯酶活化剂，用于烷基磷酸酯类农药中毒的解毒。碘解磷定仅对形成不久的磷酰化胆碱酯酶有作用，如中毒已经过数小时，磷酰化胆碱酯酶已“老化”，酶活性即难以恢复，故应用此类药物治疗有机磷中毒时，中毒早期用药效果较好，对慢性中毒则无效。对有机磷的解毒作用有一定选择性，如对1605、1059、特普、乙硫磷的疗效较好；而对敌敌畏、乐果、敌百虫、马拉硫磷的效果较差或无效；对二嗪农、甲氟磷、丙胺氟磷及八甲磷中毒则无效。静脉给药后，血中很快达到有效浓度，大剂量时还能通过血脑屏障进入脑组织，由肾很快排出，无蓄积中毒现象。治疗轻度中毒时，0.4～0.5g/次，必要时2小时后重复一次，小儿用药每次15mg/kg；治疗中度中毒时，首次0.8～1.0g，以后0.4～0.5g/2h；小儿每次20～30mg/kg，用药不超过3天；治疗重度中毒时，首次1.0～1.2g，以后0.4～0.5g/h，待症状好转后，酌情减量至停药。24小时总量不超过16.0g，小儿每次不超过30mg/kg。注射较大剂量时，有口苦、咽痛、恶心等碘中毒副作用，用量过大时可引起抽搐或呼吸中枢抑制，故目前已逐步为氯解磷定所代替。氯解磷定治疗轻度中毒时，肌内注射0.25～0.5g/次，必要时2小时后重复1次；治疗中度中毒时，肌内注射0.5～0.75g/次；治疗重度中毒时，静脉注射1g/次。注意事项同碘解磷定。
2.抗胆碱药 阿托品为M胆碱受体阻滞剂，能解除平滑肌的痉挛、抑制腺体分泌、解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快、兴奋呼吸中枢，用于有机磷中毒及急性毒蕈碱中毒的解救。阿托品口服后自胃肠道迅速吸收，很快分布到全身组织；口服后1～2小时、肌内注射后15～20分钟血药浓度达峰值；作用持续时间约4～6小时；t为111/2～38小时。主要通过肝细胞酶的水解代谢，约有13%～50%在12小时内以原形随尿排出。用于有机磷农药中毒时，需与解磷定等合用。如单用阿托品治疗有机磷中毒时，对轻度中毒者，皮下注射每次0.5～1mg，每隔30～120分钟重复1次；对中度中毒者，皮下注射每次1～2mg，每隔15～30分钟重复1次；对重度中毒者，即刻静脉注射2～5mg，以后每次1～2mg，每隔15～30分钟重复1次，根据病情逐渐减量和延长间隔时间，至病情稳定后，逐渐减量并改用肌内注射或皮下注射。阿托品的不良反应主要有口干、眩晕、瞳孔散大、眼压增高、皮肤潮红、尿潴留、心率加快、兴奋、烦躁、谵语、惊厥等。下列情况应慎用：颅脑损害、心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄等、反流性食管炎、青光眼、前列腺肥大等。
3.特效解毒药物中，复能剂仅可选用一种，而且越早使用越好。抗胆碱药物首选阿托品，其后可与中枢作用较强的东莨菪碱交替或同时使用，但二者剂量都要减少。阿托品使用的剂量要足，反复给药，目的是达到阿托品化；阿托品化后需要维持，一般需要维持12～24小时，重症者需要更长时间，有时甚至需要数天。
4.对全血胆碱酯酶活力持续下降，解毒效果不佳者，可采用换血、血液透析、血液灌流等方法治疗。
5.经治疗缓解的患者需要观察3～7天，恢复期发生中间综合征、ARDS、中毒性心肌病的情况时常出现，治疗不及时，预后非常差。（三）阿托品化与阿托品中毒
1.阿托品化指标（1）瞳孔较前散大而不再缩小；（2）腺体分泌减少，皮肤由湿冷转为干热，口干及肺部锣音或肺水肿消失；（3）颜面皮肤潮红；（4）心率增快（90～100次/分）；（5）意识障碍减轻或苏醒。
阿托品化后，即应减少用量或延长用药时间，然而在临床实践中，不可能所有指征象理论上讲的那样都出现；有时虽仅有部分症状与体征，但患者早已达到阿托品化。而此时医生对阿托品化尚未认识，治疗中为追求某一指征的出现，继续原用阿托品剂量及给药时间间隔，造成阿托品蓄积中毒，严重者致呼吸肌麻痹，若救治不及时便迅速死亡。
2.阿托品中毒指标（1）瞳孔极度散大，甚至到达边缘；（2）皮肤高度干热；（3）肺部啰音缓解或消失，以后又出现，或在阿托品没有减量时啰音反而加重；（4）心率由快逐渐变慢，呼吸由规则变为不规则，频率由快转慢者；（5）中枢作用：对呼吸中枢先兴奋后抑制，对大脑皮质兴奋引起烦躁不安、多语、幻想、谵妄以至惊厥；（6）应用阿托品后有机磷中毒症状一度好转，但尚未减量阿托品或延长阿托品给药时间，患者病情反而加重者，停用阿托品后病情改善者。
3.阿托品中毒原因
阿托品中毒剂量为5～10mg，致死量为80～120mg，在运用阿托品治疗有机磷中毒时，常有以下医疗行为导致阿托品中毒：（1）投药剂量过大；（2）用药时间间隔过短；（3）有严重并发症者，如脑水肿、肺水肿、酸中毒、低渗血症等时不易达到阿托品化，而医疗工作者单纯片面地强调阿托品化的某些指征，过量应用阿托品产生阿托品中毒；（4）昼夜现象：夜间交感神经兴奋性降低，迷走神经兴奋性增高，使心率变慢，腺体分泌增多，亦和有机磷中毒患者所产生的毒蕈碱样作用相混淆；
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