黄坚白(中国百年百名中医临床家丛书)(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：黄坤强

出版社：中国中医药出版社

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黄坚白(中国百年百名中医临床家丛书)试读：

内容提要

本书为《中国百年百名中医临床家》系列丛书之一，由

医家小传

专病论治

肝病

先父黄坚白先生，浙江杭州人，1907年农历8月22日生于原籍。

祖父以教书为业。父亲自幼酷爱读书，7岁入小学，读书4年，因家中经济困难而辍学，继由祖父教读两年。因生活所迫，读书梦想破灭，13岁即离家到上海一皮革商号学徒谋生，强烈的求知欲望，使他在学徒期间抽暇便刻苦学习文化，终因生活环境恶劣，过度劳累，积劳成疾。1926年冬19岁时身染重病，回家调养，经过半年多的治疗，毫无起色，杭州的中西医师均认为是不治之症。剧烈胃痛的折磨，使他不能行路、不能久坐，身体非常虚弱。即使重病在身，父亲也没有放弃学业，且暗自确立学医的志向。

当时杭州名老中医朱辅庭先生，非常欣赏父亲的聪明颖慧，并被其刻苦嗜学的坚强毅力所感动，认为这个病弱好学的青年人确是可塑之材。故待父亲身体稍有好转，即收为入室弟子。朱先生对先父耳提面命谆谆教诲，从所读书目的选择到具体问题的详解，均一一指导。这样父亲一方面养病治疗，一方面学习医学经典，部分医学典籍就是那时睡在病榻上读熟的，眼睛竟因疲劳而形成斜视。经过一年多的疗养与治疗，到1928年秋胃病始告痊愈。其间，父亲为探究药理，体验药效，曾亲尝过很多峻烈药物、毒性药物，并对中医产生了浓厚的兴趣，坚定了潜心钻研医学的信心。继之随朱辅庭先生应诊，学习朱老师的临床经验，并得到了临床实践的历练。直到1931年11月，共学了四年零三个月。由于得到老师倾囊传授，父亲为自己以后的医学研究打下了良好的基础。

1931年11月（24岁）到叶孟陶先生处助诊。叶孟陶先生是浙江中医专门学校教授，因病偏风，不便执笔写字，嘱父亲助诊，月给薪津，下午除出诊外，还许其自己执业。这样，父亲不但可以学到叶师的临床经验，同时每月还有固定的收入，生活能够自立，遂安心跟他临诊，直到叶师逝世（1936年春）为止，又学了四年零三个月。其间除诊病外，抽空学习新旧医学知识，在这四年当中，向叶师学得了很多宝贵的临床经验和医学理论，受益匪浅。1933年还参加了上海铁樵医学事务所函授学习，不但学得一些新知识，而且对中西医汇通的学术思想也有了一定的了解。

1935年10月，父亲参加杭州市政府举办的中医资格考试，获甲等第二名。1936年春，自设诊所，此时除诊务外，兼在杭州浙江中医专门学校教书，同时又被杭州中医师裘吉生先生聘为《珍本医书集成续集》编辑，为一百余册罕见版本的中医古籍撰写了内容提要。因抗日军兴，书未出版。此后曾相继在浙江、重庆、汉口等地开业行医。其间担任过中国医药改进会理事，重庆医学导报社编辑。

新中国成立后，百废待兴，中央政府对中医事业给予了大力的扶持，在全国各级政府设立了相应的行政机构。父亲被聘任为武汉市政府卫生局医务人员考试委员会中医考试委员，武汉市人民政府卫生局医事人员资格审查委员会委员，中南行政委员会卫生局中医委员会委员，武汉市中医进修学校教务委员会委员等职。1953年受聘于汉口协和医院，进行医疗研究工作。

当时在西医院设置中医科尚属试办，要搞好中医工作，应以中西医团结合作为先决条件，而西医对中医学术的正确认识，又是团结合作的必要条件，父亲为了让西医了解中医，先后撰写“怎样认识中医”“中医学术简介”等作为西医学习中医的参考教材。为了使中医科学化，做了大量工作，提出很多好的建议和设想。他在“中医科学化之我见”一文中指出：“欲改进中医，欲使中医成为科学化，整理教材，设立学校、医院、药厂，都是不可少的。有政府的领导、西医和其他科学家的协助，加以中医能团结一致、群策群力，中医必定能够成为科学化。到了那时，只有整个科学化的新中国医学，不再有中医西医的分别，新中国的医学，在世界上是一定能够取得很高地位的。”表达了他的理想和胸怀。

党和政府非常重视中医工作，为落实毛主席制定的中医政策，促进中医事业的发展，1955年在北京成立了中医研究院，向全国召集名老中医。当年年底父亲奉命调入北京，到中医研究院工作，并被聘任为内科消化研究室副主任，同时承担中医研究院第一届研究班的教学工作，讲授《伤寒论》《金匮要略》等课程，编写了十余万字的讲义。当时他在学术上已有较深造诣，但仍孜孜不倦地钻研学问。虽然身负重任，工作繁忙，但每天晚上都抽出一定的时间读书学习，或针对白天遇到的问题查阅资料，或学习新的知识。父亲在中医研究院，以渊博的学识赢得了同道的尊重，被同事称为“医学活字典”。他所在的研究室担任了国家有关中医治疗肝炎、肝硬化的研究课题，他为此做了大量的工作，并取得一定的成绩，为中医事业做出了突出的贡献。父亲的工作业绩受到党和政府的深切关怀与高度重视，曾荣幸地三次被邀请登上天安门观礼台参加国庆大典，并于1962年作为研究院的代表，与鲁之俊院长一起去广州参加全国科技大会。

父亲不仅学识丰富，且重视医德修养，他认为：“医学医德一如车之两轮，若缺其一即不能载重而启行，且必倾覆。”“故欲成良医，必恃医德，医德者，实万世颠扑不破成功之秘诀也。”他撰写《实用临证要语》一文，详细阐述医生应如何面对病人，如何提高道德修养，可视为医生的行为规范。

父亲的晚年，身体状况不好，患有多种疾病，几乎是在病榻上度过的，即使这样他也没有放弃学习，并不断把新的心得体会传授给他的学生，使他们成为中医事业的骨干力量。

父亲的一生为了中医事业，不断追求，不断进取，他曾在60年代总结过自己的治学经验，反映了他学医生涯中勤于探索的精神，摘录如下：“回忆初学十载，当得入门，以为窥其堂奥，眼高气扬，实则诊病也知标不知本；用方也知奇不知偶。人亦但以轻者浅者相就，去病能自愈者半，必药治单纯者又据大半。其疑难重病，或他就，或转介于人，幸尚不至贲事。当是时也，以热病言，虽知六经、三焦之分，而三阴、下焦则罕见，见之亦先自彷徨焉。以单方治三阳、上中焦病，加减不能合度，颇为庞杂，治则顾此失彼，不知偶方用之两感之治。其后应诊渐多，群众鞭策，不得不穷研典籍，求教于前辈，以此学得稍进。续学十年始渐悟方有纯驳，当先学其纯，进而求配合辅助，以及反佐之妙。再进则学阳证似阴、阴证似阳，所谓寒因寒用、热因热用等反治之法。其时虽治渐广，识稍盛于普，然今又越十六年矣，而自愧尚未臻上乘，不敢不勤求书册，请益于先进，学无止境，深有所悟，今知所得十不及一，祖国医学为伟大宝库，诚哉斯言也，所可告慰者，乐于斯道，愿终生以学此。”

1975年3月20日，父亲终被病魔夺去生命，永远地离开了我们。专病论治肝病

一、慢性肝炎及肝硬化的中医理论和治疗法则

本文由父亲执笔起草，经科室集体讨论修改，以科室的名义发表在1960年第4期《中医杂志》上，文章反映出他在治疗肝病方面的部分学术思想，总结了他的治疗经验。我与父亲的学生张贻芳共同整理如下：（一）病名

慢性肝炎和肝硬化都是西医的病名，中医学中没有这些名称，它的类似症状分别记载于中医文献之肝胃病、胁痛、积聚、鼓胀以及黄疸各门。慢性肝炎的初期，发现一些胃肠症状时，中医一般称为肝胃病，也就是所谓“肝木乘土”之证。其继续发展，肝脾肿大显著，则属于积聚门中的“积”或称“积聚”“痞块”。到了晚期进入腹水阶段，《黄帝内经》称为“鼓胀”，指出本病“腹筋起”有别于“腹色不变”的水肿病，后人又有单腹胀、胀满、蜘蛛病、石水、蛊胀及食鼓、气鼓、水鼓、血鼓、虫鼓等名。本病发展过程中偶发现有黄疸的，在早期多属于“湿热发黄”，后期则属于“黑疸”之类，病情较为严重。（二）病因病机

中医认为肝炎、肝硬化是由外感六淫和内伤七情、饮食、劳倦（包括房劳）等因素所引起的。

人体五脏、六腑、九窍、百骸虽然都是相互关联的，但各种疾病自有其主要受害的脏腑。肝炎和肝硬化主要受害的脏腑为肝、脾及其相表里的胆和胃。这里必须说明，中医所说的肝受害，并不是因肝脏肿大而认为是肝病，而是因为本病无论在精神刺激的起因上，在病发两胁的部位上，以及瘀血内蓄的病理机转上，都属于中医肝病范围。同样，属于脾病也不是因脾脏的肿大，而是因为有显著的消化道症状，才称为脾病。

本病若由传染性肝炎之急性经过而转归慢性者，其始由六淫外侵，湿侵脾胃则现恶心、呕吐、不思食、小便黄少、胸闷、大便不调、舌苔厚腻等症；邪犯少阳则潮热胁痛；湿与胆火相合，湿热内蒸则口苦发黄。此时若得不到适当的治疗，或再因饮食伤胃、劳倦伤脾、郁怒伤肝，迁延不愈，则易转归为慢性病。

本病之慢性经过者，其在肝的一方面，因郁怒伤肝，使肝气郁结不伸，失其条达之性。肝脉贯膈，布于胁肋，气失条畅，则胁肋疼痛不舒。肝气郁遏则横逆而犯脾胃，因此就出现食思缺乏、呕恶、泛酸、腹胀、大便不调等肝脾症状，形成了“肝木乘土”之证。又肝为藏血之脏，血赖气以行，肝失条达，病初为气机不利、血行不畅，久则气滞血凝、络脉瘀积、死血内着、攻胁作痛，按之更甚，就成为积癖之症。

其在脾胃方面，由于饮食失常，嗜酒过度，肥甘久卧，致消化机能发生障碍，脾胃既病，肝木易侵，乃成“脾虚木乘”之证，此与肝木乘土，起因虽别，而后果则同。肝脾俱病，脾胃运化失职，则清阳不升，不能充分运化水谷之精微以灌溉脏腑百骸；浊阴不降，水湿不能畅利以排泄于体外，于是清浊相混。同时因肝气郁滞，血液凝结，隧道因而壅塞，就形成了鼓胀病。所以喻嘉言认为，凡是癥瘕积聚，就是胀病的病根，到形成鼓胀以后，脾土即衰，没有力量去制水，水湿泛滥，肾阳衰败，肾的阳气不足，无以化气以行水，肾为胃之关，关门不利，水聚不行，致水愈积愈多，使腹围日渐增大，成为大积大聚的鼓胀重症。

在内因方面，中医还特别强调精神因素，临床实践中我们也深深体会到，忧思郁结、精神不愉快的人，不但易患本病，而且每多缠绵难愈，所以中医认为七情为本病重要致病因素之一。

由于肝脾两经罹病，外候上能见到各种肝脾病症，及其传变以后，侵害其他脏腑，也能兼见一些其他脏腑的证候，而日久正虚，阴虚、阳虚、气虚、血虚在临床都属常见，兹将肝病、脾病及日久正虚所发生的症状列举如下：

①脾气滞则3腹胀。

②胃气逆则呕吐、恶心。

③胃气滞则食欲不振而恶食。

④肝血凝滞则面色晦黯不泽。

⑤肝郁络阻，肝火内燔则鼻衄、龈衄、吐血。

⑥肝阴竭而风自内生则狂躁、谵妄、痉挛、昏迷。

⑦瘀血内阻则腹筋起，肤现红点或红纹。

⑧肝气衰惫则夜盲、目视不明。

⑨湿热盛发为黄疸。

⑩脾败则发为黑疸，其症多在晚期，体力虚弱、精神萎靡、食思缺乏、肢瘦面削，在晦黯的肤色上再加上污黄色，所以多属败症。肝郁火升则午后潮热。兼气虚则倦怠无力、形衰气短、自汗、懒言、便溏、脉软弱、舌质嫩。兼血虚则唇不红泽、疲乏、心悸、头眩、脉细、舌质淡嫩。兼阳虚则畏寒、肢冷、喜温、神疲、便清、自汗、脉微小无力、舌嫩白而润。兼阴虚则口干舌燥、喜冷、烦躁、手足心热、失眠、肌肤干涩、脉细数无力、舌质嫩绛、苔净或光剥。

鼓胀有气鼓、水鼓、食鼓、血鼓、虫鼓。虫鼓或称为蛊胀，谓病源由于蛊毒，蛊是指腹内有虫，这是一种由寄生虫病因所引起的鼓胀；其余的名称则因鼓证所现的主症不同而另起的名称，如以食思缺乏、便行不调等症为主的称为食鼓；以腹大、胀满为主的称为气鼓；以青筋暴露，肤有红纹、红点显著的称为血鼓；腹及四肢都肿、按之有凹陷的称为水鼓，这些都是肝硬化腹水所常见的症状。此外另有气鼓，腹膨大而内无水液荡漾；虫鼓，腹无积水而有肠寄生虫者，可能是肝硬化，也可能是另外的病。

综合以上中医对肝炎和肝硬化病理的认识，可概括为肝郁、脾滞、瘀血、水积。本病在寒热方面则传变互异，有寒有热，所以前人的说法也并不一致，如朱丹溪谓“郁久生热”，李东垣谓“始受热中，末传寒中”，或从寒化，或从热化，当视患者体质、地域及其他副因而定，不能执一而论。至于虚实方面，本病属于肝郁、瘀血、脾滞、水积，当然都是实证。但病邪久踞，正气受伤，纳谷衰少，营养不足，到后来多兼有虚象，所谓正虚邪实。其兼阴虚或阳虚，兼气虚或血虚，或气血阴阳并虚，均视病的传变所现的证候而定，也不可执一而论。（三）慢性肝炎及肝硬化的分型和治疗法则

中医治疗是根据理论指导来用药的，本病在病理方面既属于肝郁、瘀血、脾滞与水积以及正气不足，所定的方剂也就从这几个方面出发。以下治疗法则是根据我科规定的治疗草案，通过临床实践再加以修订的。

1.主要证型及治法（1）肝郁脾虚型（即前所谓肝木乘土之证）

症状：肝脾未见显著增大，症现胁痛或引及肩背痛，脘腹胀满不舒或疼痛，神情烦躁，呕恶，食减，大便不调，或午后有轻度潮热等，脉弦而无力，苔薄滞。

方药：逍遥散（柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、甘草、薄荷、煨姜）。兼内热者加丹皮、黑山栀。（2）血瘀型

症状：肝脾肿大，症以胁痛为显著，兼见面色黑暗而滞，神色不兼怯弱萎白，纳谷如常或略差，体力不显衰惫，脉弦有力，舌质苍老而色黯，苔薄。

方药：三甲汤（生牡蛎、生鳖甲、炮山甲、柴胡、甘草、郁金、姜黄、桃仁、红花）。胁痛兼腹胀者将桃仁、红花换三棱、莪术。

上证肝脾肿大显著而体壮气实者，肝肿硬兼用大黄虫丸、脾肿硬兼用鳖甲煎丸（均系成方）。（3）血虚型

症状：肝脾肿大，症以胁痛为显著，兼见面色萎黄苍白，晦暗而枯，唇不红绛，体力衰惫，头晕心悸，脉弦细小，舌质淡嫩，苔薄。

方药：养血行瘀汤（当归、白芍、川芎、地黄、首乌、丹参、郁金、延胡）。（4）脾滞型

症状：肝脾肿大，但疼痛并不甚著，却以胃肠症状为明显，如腹胀、胸满，食后更甚，噫气，呕恶，矢气，脉弦滑有力，苔板滞苍老黏腻，不兼倦怠怯弱、气短、苍白等虚证者。

方药：加味平胃汤（川朴、苍术、橘红、甘草、枳实、莱菔子、槟榔、青皮）。（5）脾虚型

症状：肝脾肿大但疼痛不著，却以脾胃不足之症为显著，如面色苍白，倦怠怯弱，气短息微，胸闷腹胀，食少，大便清泄，自汗脉软缓无力，苔薄黏，质淡嫩。

方药：六君子汤[党参（虚甚时则用人参）、白术、茯苓、甘草、半夏、橘红]。

以上是我科治疗肝炎及肝硬化所应用的主要方剂，除第一方外，其余四方常参合运用，如有血瘀型的同时又兼一些脾滞症状，可选一些加味平胃汤的药合用，用多用少，哪一型为主，哪一型为辅，完全看具体情况而定。总之，血瘀型、血虚型、脾虚型、脾滞型四方均有参合并用的机会，问题只在用多用少罢了。其次，有先现脾滞或脾虚证，经治疗平复后，肝脾肿大不消而转用血瘀型或血虚型方剂而施治的；也有先用血分药，证情转变而改用脾滞脾虚的方剂，随证施治，不能固执不变。

2.兼症加减

除了上面主方以外，还有个别的兼症则用加味法：（1）兼阳虚：加附子、干姜、肉桂、肉果、巴戟肉、补骨脂。（2）兼阴虚：加生地、天麦冬、石斛、鳖甲、白芍、黄精、杞子、元参，或用成方六味地黄丸。（3）兼湿热：如口苦，自觉脘部或两胁灼热，口气重，尿赤发黄，脉数，苔黄，加黄芩、黄连、黄柏、胆草、山栀、茵陈。（4）兼血分热：自觉午后有热，心烦神躁，手足心热，尿赤，脉数，舌红绛或见鼻衄、龈衄，加丹皮、生地、银柴胡、白茅根、广犀角（现用代用品）、黑山栀。（5）兼食欲不振：加六曲、山楂、麦芽、稻芽、鸡内金。（6）兼呕恶：属寒者，如口不干，脉不数，苔淡润腻，加姜夏、砂仁、橘红、吴茱萸；属热者，如口苦而干，自觉内热，脉数，苔黄，加黄连、芦根、竹茹。（7）兼泄泻：属虚寒者，如便行澄澈清冷，腹痛，恶寒喜温，面白，口不干，脉无力而迟，苔白，舌质淡嫩，加附子、干姜、白术；属虚热者，如便行不实，口干舌燥，脉软数，苔光嫩，加山药、芡实、苡仁、莲子；属实证者，如口气重，腹胀痛，便后为快，大便秽臭，尿短赤，脉滑，苔厚腻等，加六曲、麦芽、稻芽、山楂、苍术、黄芩、黄连、厚朴。（8）兼便秘：属实者，如“血瘀型”“脾滞型”加麻仁滋脾丸或木香槟榔丸；属虚者，如“脾虚型”“血虚型”加生首乌、苁蓉、杞子。（9）兼口渴：加花粉、麦冬、天冬。（10）兼湿热发黄：加茵陈、山栀。（11）兼黑疸：此为败症，于主病所定的主方中兼服小温中丸（成方）。（12）兼鼻衄、龈衄：加茜草炭、郁金、田三七。（13）兼尿少：加赤猪苓、车前草、泽泻、路路通、泽兰、滑石。（14）兼胁痛：大多数为肝经瘀血，可加柴胡、香附、郁金、姜黄、延胡；有因气滞痰阻者，可加半夏、枳实。（15）兼潮热：加柴胡、青蒿、鳖甲。（16）兼失眠、头晕、梦多：加丹参、合欢皮、夜交藤、首乌、枣仁。（17）兼雀目（夜盲）：加夜明砂、苍术。（18）兼出汗：不论自汗、盗汗，加浮小麦、山萸肉。

以上加味药品，当视具体情况，可选加一至数味，并不是全数加入。

3.常见合并症的治疗

常见的几个合并症，我们所应用的方剂及处理如下：（1）肝昏迷：局方至宝丹或安宫牛黄丸，视病情轻重，每隔4～12小时服一钱，能使病人清醒过来，但此时为抢救病人，往往中西药并用，西药常用谷氨酸钠和葡萄糖等静脉注射。（2）吐血或便血：芍黄炭（吴江县中医研究组经验方）。大黄炭、白芍炭等分研细，每服一钱，白糖拌匀，干咽；或云南白药七厘到一分，白水吞服，每四小时一次，忌豆、鱼、酸、冷食，并服人参以扶正气，再配合输血及葡萄糖。病势稳定后则服犀角地黄汤加止血行瘀药，最后则用归脾汤以补正气。（3）腹水：若肝硬化已发生腹水者首先当考虑解决腹水问题，关于腹水的治疗方案如下：

腹水不多，胀满不甚，首先考虑利尿，其不兼有虚证者取八正散、大橘皮汤、五皮饮（均系成方）三方选用，八正散较重，大橘皮汤次之，五皮饮最轻；兼虚证者，则选用防己黄芪汤、导水茯苓汤。

腹水不多，形体俱虚（如面色青黄或白，不思食，精神萎顿，腹胀甚绷急，小便不利，脉弦数浮大，苔淡嫩或红等）及有大量腹水，形体俱虚不任攻下者用兰豆枫楮汤（泽兰、黑大豆、路路通、楮实）。

上方视虚证的不同情况，合下列方剂同用：

①阳虚合真武汤。

②阴虚合六味地黄丸兼加知母、牛膝、车前、黄柏等。

③阴阳两虚合济生肾气汤。

④气虚合香砂六君汤或实脾饮加黄芪（以上系五个成方）。

有大量腹水形体俱实者，如腹部膨大如瓮，按之柔软不绷紧，面色黑暗苍老，食谷如常，但恐胀满而不敢多食，精神不衰，大便干结，或一日二三次，但量少不畅，质不太稀，尿黄短少，气不怯弱，声音响亮，脉弦缓，按之不衰，苔薄滑而苍老。以上是典型可攻的病证，但病证不一定都那么典型，体力比较差一些的，仍然可攻，但在药的用量、间隔的长短和配合的汤药上有所差别。攻水用的方剂如下：

①臌症丸（生甘遂、黄芩、木香、砂仁）；②控涎丹；③舟车丸；④消水丹（以上均为成方，其余如十枣汤、单味芫花等等，偶尔应用，但非主要方剂）。以上四方在什么样的情况下用①方，或②方，或③方，或④方，这一点还没有摸清规律，因有时服①方无效或反应大时，换②方或③方，或④方后，情况较好，有时则反之，可能是由于各人对药物敏感度不同的关系。

应用以上方剂时，我们都加上了肠溶衣，这样使不良反应大为减少，减轻患者痛苦，为攻水创造了有利的条件。

以上药物用量，自数分至三钱不等，视病情而定，攻水的频度，以病人体力能耐受并使腹水尽快消退为原则。

除了上面四个攻水方外，还有禹功散（黑白丑八成、小茴香二成、加倍量的赤砂糖），一般应用于上述攻水药反应较大不能耐受之患者，但此药行水的力量较差。

服用攻水药都在早晨空腹时，但禹功散则午后可再服一次。

至于有大量腹水、体虚而不任攻伐者，服兰豆枫楮汤配合真武汤等方又无效时，则以大量中西药补剂增强病员体质，俟其体力稍振，仍看机会给予攻水剂。此外，在投攻水剂间隔期间，我们也配合西药，应用硫酸镁也能泻下适量的水而没有多大反应，并视条件许可再配合西药利尿剂。（张贻芳注：当时治疗方法之一是患者每早5点服人参汤之后，静脉推50％葡萄糖60mL，再服20％的硫酸镁60mL，6点左右服中药攻水药，病人泻3～4次，其中以第2次泻水量最多，大约2000mL，之后逐渐减少，一般总泻水量约4000mL左右。配合的汤药大致为上列真武汤等五方，视病情的不同而应用之）（四）治疗慢性肝炎及肝硬化的体会

肝硬化的早期是无腹水的，肝硬化到了腹水期就比慢性肝炎及早期肝硬化更为深重，预后也较差，所以就必须注意早期治疗，不使发展到严重阶段。

慢性肝炎、早期肝硬化以至肝硬化腹水有四大禁忌：①郁怒伤肝；②感冒（因卫气不固，容易感冒）；③疲劳过度；④饮食不节（如吃油腻、生冷，过饱等使消化机能发生障碍）。凡此四者犯其一，常使服药效差，病情发展，故患者必须与医师合作，严守此四禁。

治疗本病时，如按辨证施治处方无误，而复诊时服药无效，必须了解有无犯此四禁，否则以为无效是由于方不对证，可能将有效方剂换去，造成以后施治中的困难。

中医说木克土证之腹满是脾受肝克，肝脉多弦，临床所见这些病也确实以兼弦脉者为多，当视其所兼之脉象以定寒热虚实和吉凶。

腹水忌浮大脉、疾脉，浮脉候大而似乎有力，但稍重按则脉即不显，属于无根之脉，最为可畏。若脉弦缓而小，但有神，则反为可攻之脉。

可治之证，望其神色，精神充沛，颜色虽异，却润泽开朗，如《素问》所谓“青欲如苍碧之泽，不欲如蓝；黑欲如重漆色，不欲如地苍”等等。望诊在诊断上十分重要。

中医谓脾胃为后天之本，这也非常重要，腹水患者食欲好的，治愈的希望就很大。

腹水患者的大便泄泻是逆证，但泄而不太稀，便行不畅，虽日三四次，其他方面条件好，仍为可攻之证。虚证服攻水剂后，下水少而腹胀硬反愈甚者，往往较为棘手。腹水能任温药者预后较好。

放腹水虽然不是好办法，但水量过多压迫太甚时，可以考虑放一次腹水，再服药效果就比较好些。曾有个别中医说，放过腹水之患者，中医治疗效果不佳，此语不确。我院曾经治过多例入院前已放过多次腹水的患者，中医治疗后效果佳良，腹水全消者，并不鲜见。

古人谓肿胀病唇黑伤肝，缺盆平伤心，脐出伤脾，背平伤肺，足下平伤肾，有此五伤，为不治之症。这也不一定，具此五伤的病人，我们在临床上也有治好的。

鼓胀有很多医家认为不可攻，但我们的体会，腹水是实证，应当攻。有的病人可以先用利小便法，利小便无效时再采取攻水法，有的病人也可以一开始就攻，但是必须注意攻的方法，如攻补兼施、先补后攻、九补一攻等，使正气不伤，水邪消退。至于正气已衰竭者，不能再用攻法，这是另一问题。

服攻水药后，小便也跟着加多的，这是预后佳良的征兆。

有西医的协助配合，在诊断方面互相对照，格外明确，在治疗上加用西医各种支持疗法，如输血、葡萄糖注射、保肝药的应用等，提高了用中医或西医任何一种单独疗法的有效率，这证明党的中西医结合的政策是完全正确的。

二、辨证论治肝病的心得

黄坚白老大夫学识渊博，医术高明，医德高尚。在几十年行医过程中，积累了丰富的经验，尤其对于治疗肝病的疗效甚佳，我跟师学习受益匪浅，今将学习心得整理如下。（一）肝病证候

肝病所累脏器为肝胆脾胃四者，可因病因和体质不同而出现种类繁多的外候。其表现如下：（1）胁痛：胁痛多属气滞，刺痛多见于血瘀，隐痛和劳累后痛多属虚证。（2）腹胀：腹胀兼嗳气、矢气者多属气滞，腹胀兼便溏、泄泻者为湿阻或脾虚，腹胀兼痞块不消者多为瘀血，腹胀便干形体瘦削多为阴虚。（3）食纳：能消谷者为胃强，不能消谷者为气滞湿阻或脾虚。（4）大便：干结者为热，溏稀者多因脾虚或脾为湿困，便行不畅者为气虚或气滞。（5）口味：口黏为湿症表现之一，口苦多见于内热。（6）头晕：腿软为肝虚，头重、腿重为湿重。（7）心烦：多因肝火偏旺。（8）身倦：有为湿重者，有为体虚者，如为气虚者则倦怠无力。（9）黄疸：为湿热熏蒸之象。（10）寒热：初发寒热体温较高者属于表证；久发寒热，体温不甚高者为里证、湿热。（11）积块：多属气滞血瘀。（12）舌质：舌正常，苔黄而腻属湿热；舌体肥胖苔满而腻为痰湿内阻；舌形瘦而质红光净为阴虚；舌边尖有瘀点为瘀血。（13）脉象：弦滑有力为肝实；脉左大右小为肝强脾弱；脉细弦为阴虚；脉弦涩为瘀血。

虽然肝病症状繁多，但是黄老一再强调，人是一有机整体，不能以一项作为辨证的根据。必须综合分析，从整体出发，观察形体肥瘦，面色华润程度，舌脉表现，结合病人口述症状，综合予以判定，必要时可以舍脉从症或舍症从脉，但前者较为多见。（二）辨证施治

1.肝郁气滞　肝性喜条达，如郁怒伤肝，肝气不疏，则肝病及脾，脾失健运。症见两胁作痛，嗳气，矢气后舒。多有脘腹胀满、胸闷不适、便溏等症，以舌质如常、舌苔薄、脉弦为主，常以疏肝理气为法。方用：（1）逍遥散加减（柴胡、白芍、白术、云苓、甘草、当归、生姜、薄荷）。

①湿重者方中常以苍术换白术；②内热心烦，失眠者加山栀、丹皮；③腹胀甚加木香、川朴、枳实；④胁痛重者选加玄胡、郁金、丹参、片姜黄；⑤口苦、咽干可选夏枯草（或夏枯草花）、板蓝根、黄芩、苦参；⑥逍遥散中柴胡与白芍用量一般为1∶2。（2）柴平汤：用于肝气郁结不畅，脾运化受阻，肝郁脾滞较为突出者，如症见胁肋闷痛、口黏而干不欲饮、脘腹胀满、大便溏稀、舌苔白腻、脉象弦滑，证情较实，多用柴平汤（柴胡、党参、黄芩、甘草、半夏、生姜、红枣、苍术、川朴、陈皮）。

①如果胁痛重者加青皮、白芍；②腹胀甚加枳实、莱菔子；③湿重者加云苓、猪苓、薏苡仁。

2.肝郁化火　肝郁不畅，日久肝火内生，症见两胁发热而痛，烦躁，面红，目赤，口干渴，便干色淡黄，舌红苔黄，脉弦滑而数。常以疏肝清热之法，方用化肝煎（青陈皮、粉丹皮、黑山栀、白芍、贝母、泽泻）加味。

①口干苦甚重而不引饮者，选加黄芩、黄连、黄柏、龙胆草；②口渴者加天花粉；③尿黄加滑石、川木通；④大便秘结加大黄。

3.肝郁血瘀　肝气郁结日久，则气滞血凝，症见面色黧黑，两胁刺痛，衄血，腹部癥积，舌边尖有瘀点，脉弦涩，常用活血通络之法。方用膈下逐瘀汤（当归、川芎、五灵脂、甘草、红花、桃仁、乌药、丹皮、白芍、枳壳、制香附），瘀血较重者有时用复元活血汤。

4.脾虚气滞　脾气不畅，运化失常。表现出嗳气、恶心、厌油、胃脘膨胀不适、纳少乏味等症。常用健脾理气之法，方用：（l）枳实消痞汤（枳实、党参、白术、云苓、炙草、麦芽、半夏曲、川朴、干姜、黄连）或温胆汤合四君子汤（法夏、陈皮、云苓、甘草、竹茹、枳实、党参、白术）。（2）厚朴生姜半夏甘草人参汤加味。

5.脾滞湿阻（1）脾气壅甚，湿滞内阻。症见口黏、呕恶、腹胀、肠鸣、便溏一日数行、腿酸身倦、舌苔白腻、脉弦滑，证实脉实者多用化湿运脾法。方用平胃散（苍术、川朴、陈皮、甘草）加味，兼热者常用芩、连、山栀之类。（2）痰湿阻络。症见胁肋闷胀、头重眩晕、肢重难行者，以疏肝理气化痰为法。方用香附旋覆花汤（旋覆花、制香附、法夏、苏子、苡仁、陈皮、云苓）。

①如气滞重加枳实、莱菔子、木香、砂仁等；②如湿重加苡仁、滑石等；③如无热证则加桂、姜，以化寒湿；④苍术与川朴用量一般苍术重于川朴，苍术常用量二至三钱，最大用量八钱。用量大小以湿热程度辨别。（3）痰热交阻。症见长期低热，兼有口干苦不欲饮、胁痛、腹胀、大便溏、溲黄、舌苔黄而黏腻、脉弦滑，用清热化湿之法。方用：①甘露消毒丹（蔻仁、藿香、茵陈、滑石、川木通、菖蒲、黄芩、连翘、贝母、射干、薄荷）；②三仁汤（杏仁、蔻仁、薏苡仁、川朴、通草、半夏、滑石、竹叶）。（4）湿热蒸腾。发黄者，除用茵陈蒿汤外，常用茯苓渗湿汤（茯苓、茵陈、青皮、陈皮、防己、栀子、黄芩、黄连、苍术、白术、猪苓）。

6.肝肾阴虚　肝脾久病，后天生化之源日衰，无助先天之本，致肾阴亏损，肝病日久，则形体消瘦，胁痛腹胀，腰酸腿软，男子遗精，女子月经不调，舌形瘦，苔净，脉细。用滋养肝肾之法。方用：（1）滋水清肝饮（生地、山萸肉、怀山药、丹皮、泽泻、云苓、当归、白芍、柴胡、枣仁、栀子）。（2）疏肝益肾汤（六味地黄汤加柴胡、白芍）。（3）一贯煎加减（北沙参、麦冬、生地、当归、杞子、川楝子）。（4）双补汤（党参、山药、云苓、莲子、芡实、补骨脂、肉苁蓉、山萸肉、五味子、巴戟天、菟丝子、覆盆子）。

7.其他　肝病患者，兼遇外感者，多见胃肠症，常用藿香正气散。肝病女患者有月经不调，经前服用调理月经药物。

黄老主张治病应每一证以一方为主酌情加减，特别是肝病临床见证错综复杂，故成方加减尤为重要，原则应以证定方。

三、病案举例

病例一

这是父亲1962年在某解放军医院会诊病例，我根据记录整理如下，并加以按语。

孙某，男，55岁，干部。初诊日期：1962年10月18日。

简要病史：3个月前因食欲不振20余天，发现尿黄，谷丙转氨酶升高5天收入院。入院诊断：急性传染性肝炎。入院1周后出现黄疸，曾用茵陈蒿汤、四苓平胃加减，服药后，黄疸略减退，迄今已3个月，仍感腹胀，上腹不适，食欲不振，进食尚少，黄疸未退。近2周来下肢浮肿，腹胀加重。查体腹部移动性浊音（+）。化验：黄疸指数7单位以上，总胆红素6.7mg/dL，直接胆红素3.7mg/dL，白蛋白2.5g/dL，球蛋白3.06g/dL，GPT 675单位，GOT 230单位，尿胆红素（+），尿胆原少量，脑磷脂胆固醇絮状试验（脑絮）（+++），麝香草酚浊度试验（麝浊）19单位，麝絮（+++）。血色素渐减，血小板偏低，凝血酶原时间延长。诊断为早期肝硬化。经西医对症治疗无明显好转，请黄老会诊，记录如下：

一诊：1962年10月18日。面色黝黑，目黄，腹胀大，尿赤而少，大便干结，口干不喜饮，多饮则腹中不适，食欲不振，怯寒无热，脉濡小，左大于右，舌苔净（已刷舌）。以目前症状论，当属湿热内阻，湿重于热，宜通阳化湿。

苍术三钱，川朴三钱，橘红二钱，茯苓皮六钱，泽泻四钱，老蔻一钱半，制黑附子三钱，淡干姜二钱，大腹皮三钱，茵陈六钱，制大黄二钱，香橼皮三钱，泽兰叶四钱。4剂。水煎服。

二诊：1962年10月23日。服前药后腹胀减轻，纳谷较馨，尿量增多，大便日行1次，溏而不畅，脉濡小，舌苔薄，仍以前方续进。

苍术三钱，川朴三钱，橘红二钱，赤猪苓各五钱，泽泻四钱，煨草果仁二钱，制附块三钱，淡干姜三钱，大腹皮三钱，茵陈六钱，制大黄三钱，广木香二钱，泽兰叶四钱。2剂。水煎服。

三诊：1962年10月26日。腹胀减轻，纳馨眠好，口干苦黏，仍不思饮，小溲淡黄，量较增加，大便溏日行2次，脉软小，舌质正常，苔薄，仍以原方出入。

苍术三钱，川朴三钱，橘红二钱，赤猪苓各五钱，泽泻四钱，煨草果仁二钱，制附片三钱，淡干姜三钱，茵陈六钱，制大黄三钱，广木香二钱，泽兰叶三钱，麸枳实二钱，上肉桂五分（后下）。2剂。水煎服。

四诊：1962年10月30日。腹胀减轻，睡眠尚可，纳谷尚香，口稍干黏，饮水不多，大便日行2次，稍溏，小溲量少，脉软小，苔薄滞微黄，仍以原方出入。

苍术三钱，川朴三钱，橘红二钱，赤猪苓各八钱，泽泻六钱，煨草果仁二钱，制附片三钱，淡干姜三钱，茵陈六钱，制大黄三钱，广木香二钱，泽兰叶四钱，麸枳实二钱，上肉桂五分（后下），炒车前子六钱。6剂。水煎服。

五诊：1962年11月8日。近3日纳谷较香，口黏干苦已除，腹胀更减，夜寐较舒，面目皮肤黄染亦减，脉软小，舌苔薄滞。化验：麝浊20单位，麝絮（+++），脑絮（+），GPT 244单位。仍以原方出入，并加用攻水法。

苍术四钱，川朴四钱，橘红二钱，赤猪苓各八钱，泽泻六钱，煨草果仁二钱，制附片三钱，干姜五钱，茵陈六钱，制大黄四钱，广木香二钱，泽兰叶四钱，麸枳实三钱，上肉桂五分（后下），炒车前子六钱。3～5剂。水煎服。

黑白丑头末各一钱，小茴香末四分，红糖水调服，早上空腹服。

糖参粉一钱五分，每日2次分服，开水送下，先服3剂。

六诊：1962年11月16日。服上药，黑白丑方只服2剂，黄疸减退，精神胃纳转佳，腹胀及下肢浮肿明显减轻，腹围减小，睡眠稍差，尿量一般在1500mL以上，尿色淡黄，大便日行1次，略成形而不畅，口干思饮，服黑白丑2次，不觉疲乏无力，脉较前有力，左弦右滑，舌苔薄滞，治拟健脾平肝化湿，除继用糖参粉外：

苍术四钱，川朴三钱，橘红二钱，赤猪苓各八钱，泽泻六钱，煨草果仁一钱五分，炒干姜五钱，茵陈六钱，制大黄四钱，木香二钱，炒枳实二钱，炒车前子六钱，白芍八钱，香附三钱。3～5剂。水煎服。

黑白丑头末各一钱五分，小茴香末六分，红糖水调，早上空腹服（可隔1～2天服1次）。

七诊：1962年11月23日。腹水黄疸明显减轻，下肢浮肿亦微，胃脘微胀，精神饮食良好，小溲量多黄减，大便日行1次，量少不畅，脉滑左大于右，舌质不红，苔薄微黄，仍以原方出入。

苍术四钱，川朴三钱，橘红二钱，赤猪苓各八钱，泽泻六钱，炒干姜二钱，茵陈六钱，制大黄二钱，寸冬二钱，炒枳实三钱，炒车前子六钱，白芍八钱，老蔻一钱五分，炒瓜蒌仁（打）六钱。3～6剂。水煎服。

糖参粉，每日2次，每次一钱，白水或汤药送服。

八诊：1962年12月1日。腹水浮肿均退，黄疸亦微，腹胀已除，精神纳谷均佳，口不干，大便日行1次，软便，小便利，量多，夜寐梦多，腹部叩诊移动性浊音（-），体重增加，腹围减小，脉沉滑，舌质嫩，苔薄，拟扶肝理脾。

糖参三钱，厚朴三钱，苍白术各三钱，法夏三钱，茵陈六钱，炙甘草一钱，麸枳实二钱，炒干姜一钱五分，制大黄一钱五分，茯苓八钱，茯神八钱，杭白芍八钱，炒柏子仁六钱，橘红二钱。2剂。水煎服。

九诊：1962年12月20日。上方加减服18剂，一般情况日见好转，纳谷亦馨，惟饮食不慎时，间或微有腹胀，大便日行1次，尚不成形，尿多，凌晨两手微胀，睡眠欠安，脉小滑，沉取略弦，舌质正常，苔净，拟调理脾胃，并和气血。

糖参三钱，茯苓四钱，白术三钱，橘红一钱五分，法夏二钱，炙甘草一钱，炙远志一钱，炒枣仁四钱，当归二钱，龙眼肉三钱，柏子仁（炒打）五钱，紫丹参二钱，砂仁一钱，生黄芪三钱，杭白芍三钱。

上方10倍量，加水煮熬4次后浓缩，加冰糖1斤，作成膏剂，每日2次，每次约1汤匙，于1个月左右服完。

十诊：1963年1月23日。近日身痒，入夜腹胀，纳谷如前，大便溏稀，日行2次，口稍苦，巅顶热痛，眠仍不甜，脉弦滑，苔净质不红，证属肝旺脾虚气滞，再从平肝健脾理气法。

制川朴二钱，杭芍八钱，云苓五钱，制苍术三钱，制大黄三钱，麸枳实二钱，炒黄芩三钱，全当归二钱，黑山栀三钱，冬桑叶三钱，粉丹皮三钱，焦三仙各三钱。4～6剂。水煎服。

另给予膏剂处方：

肥玉竹50，炒枣仁40，杭芍60，云苓30，当归20，川牛膝30，於术30，龙眼肉30，桑叶30，陈皮15，柏子仁80，菊花30，清夏30，紫丹参30，丹皮30，炒甘草10，砂仁10，苦参30，制远志10，广木香10，白蒺藜30，生首乌60。一料，将上药加水煎熬4次浓缩，再加冰糖1斤，收膏，每服1匙，开水冲服，日2次，约服1个月。（坤强注：这是从原始病历上抄录下来，未写计量单位，应该是钱）

1963年1月31日化验：脑絮（-），麝浊10单位，麝絮（++），GPT 120单位，白蛋白3.49g/dL，球蛋白2.46g/dL，黄疸指数7以上，总胆红素1mg/dL，直接胆红素0.5mg/dL，尿三胆少量。

坤强谨按：本病例西医诊断为肝硬化，有腹水且有黄疸，属中医黄疸、鼓胀病范畴。治疗分三个阶段：①温阳化湿；②攻水；③调理脾胃和气血。

第一阶段：初诊时患者面色黝黑，目黄，怯寒无热，口干不喜饮，腹胀大，应属阴黄，但又有尿赤而少、便干等热象，为寒热错杂之证。父亲在一诊病案中所写“证属湿热内阻，湿重于热”，据其所用治则及药物，我理解此处的“湿”应指寒湿，即以寒湿为主，湿重于热，用通阳化湿法，以茵陈术附汤温化寒湿，加川朴、蔻仁、橘红、苓皮、泽泻等化湿利水，用大黄协同茵陈清热利胆退黄，久病入络，再加泽兰活血利水。用药后腹胀减轻，尿量增加，黄疸减退，治疗约20天，湿热之象已明显好转，但仍有腹水。

第二阶段：腹水能胜任温药者预后多良，测其脉缓而小有神为可攻之脉，予攻水法，用攻补兼施，使水邪消退，正气不伤。攻水用禹功散，扶正用糖参粉。治疗后效果明显，腹水、浮肿、黄疸均消退。

第三阶段：黄疸、腹水已消，继之用调理脾胃和气血之归脾汤加减，并制成膏滋剂，以利于慢性病长期服用。

病例二

这是父亲20世纪60年代在西苑医院诊治的门诊病例，前后治疗两年，共四十一诊，现扼要整理如下：

李某，男，46岁，军人，病历号122946。初诊日期：1964年2月26日。

病史：两胁痛、腹胀两年余。患者于1961年11月开始自觉疲乏无力，两胁闷痛，纳差，厌油腻，午后腹胀，时有反酸。在空军某医院检查，肝肿大，GPT 298单位，诊断为病毒性肝炎。因病情反复，曾先后在空军总院、301医院住院治疗共约4个月，住院期间病情好转，1962年9月出院后，一直服用水解肝素、肝精、葡萄糖醛酸等保肝药，病情时轻时重，肝功能时好时差。

近2个月因劳累两胁疼痛加重，腹胀肠鸣，矢气多，纳食不香，口干思饮，口黏不苦，尿黄，大便时干时溏，日行1次，神烦，有时头痛，腰胀，夜寐不安，舌苔白滞腻，脉弦细而滑。

既往有十二指肠溃疡、胃黏膜脱垂、高血压病史，溃疡病已愈。

近期化验：GPT 175单位，TTT 9单位，白蛋白3.2g/dL，球蛋白3.6g/dL。

西医诊断：①慢性肝炎；②胃黏膜脱垂；③高血压病。

中医诊断：胁痛。

辨证分型：肝郁气滞，痰湿阻络。

治则：疏肝理气化痰。

处方：制香附三钱，旋覆花三钱，法半夏三钱，生苡仁六钱，青陈皮各一钱五分，麸枳实一钱五分，炙草一钱五分，白芍六钱，柴胡二钱，制川朴二钱，制苍术三钱，青木香二钱。3～6剂。

1964年3月11日。

上方加减服12剂，两胁作痛、腹胀、矢气诸症均有减轻，头痛口干亦好转，惟胃纳不香，两胁疼痛隐隐未除，小溲色黄，大便成形，日1～2次，脉弦滑，左大于右，沉部有力，舌边红，苔白微腻。治拟宣化湿热。

处方：制川朴三钱，制苍术三钱，青陈皮各一钱五分，炙草一钱五分，清半夏三钱，猪茯苓各四钱，麸枳实一钱五分，焦三仙各三钱，生苡仁八钱，广藿香三钱，制香附三钱，黑山栀三钱。3～6剂。

1964年3月25日。

以上方为主加减，服药12剂，患者明显感觉全身轻松，精神较振，两胁疼痛、腹胀矢气、头痛均减，大便已成形，自觉左胁痛甚于右胁，有时胃脘疼痛，尿黄，舌苔薄白腻，脉弦滑而软。再拟疏气活血。

鸡血藤三钱，白芍八钱，桃仁三钱，红花三钱，五灵脂三钱，制香附三钱，郁金三钱，制川朴二钱，清半夏三钱，淮牛膝三钱，柴胡一钱五分，制苍术三钱。3～6剂。

1964年4月8日。

服上方加减12剂，两胁疼痛减轻但仍未止，近日胃脘疼痛尤甚，食纳不香，口干饮水不多，尿黄，舌苔薄白滞腻，脉弦小滑。再拟泄肝和胃。

清半夏三钱，陈皮一钱五分，茯苓五钱，炙草一钱五分，淡吴萸八分，炒雅连一钱，麸枳实一钱五分，金铃子肉三钱，老蔻一钱，白芍四钱，制香附三钱。6剂。

1964年4月27日。

上方加减服16剂，食纳增加，胃痛腹胀明显减轻，两胁仍痛，舌苔薄白微腻，脉弦滑。复查GPT 50单位，TTT 4单位，白蛋白3.68g/dL，球蛋白3.63g/dL。再拟疏肝理气化痰。

制香附三钱，旋覆花三钱，清半夏三钱，生苡仁八钱，青陈皮各一钱五分，茯苓皮四钱，郁金三钱，淡吴萸五分，川雅连五分，柴胡一钱五分，炙草二钱。10剂。

1964年9月7日。

患者一直服上方加减治疗，目前一般情况均好，胃痛腹胀已除，食纳睡眠及二便正常，惟觉两胁隐痛，舌苔白腻，脉弦滑，再拟前法出入。

四制香附三钱，旋覆花三钱，生苡仁八钱，青陈皮各一钱五分，清半夏三钱，制川朴二钱，制苍术三钱，白芍六钱，麸枳实一钱五分，焦三仙各二钱，紫丹参三钱，鸡血藤五钱。6剂。

1965年1月8日。

服上方加减，胁痛已轻，但有时仍痛，口干口黏，时有腹胀，大便正常，脉弦软，苔薄白黏。化验GPT 45单位，TTT 6单位，白蛋白4.75g/dL，球蛋白3g/dL。标邪渐清，拟从本治。

当归三钱，白芍六钱，熟地八钱，柴胡一钱五分，山萸肉三钱，怀山药三钱，茯苓三钱，泽泻三钱，炒枣仁三钱，黑山栀三钱，制川朴一钱五分，地骨皮五钱。

服上方后胁痛消除，以后常服滋肝膏与本方加减，交替使用，服用一年余，病情始终平稳，无明显胃痛、胁痛及腹胀等症状。多次化验肝功能正常。

坤强谨按：此病人患肝炎两年余，反复迁延不愈，以致成慢性肝炎。其治疗大致分两个阶段，1965年1月8日以前以疏肝理气化痰为主，其后以滋补肝肾扶正为主。

第一阶段：初诊时根据主症（胁痛腹胀，纳差便溏，口干口黏，舌苔白滞腻，脉弦滑），辨证为肝郁气滞、痰湿阻络，治拟疏肝理气化痰法，用香附旋覆花汤、加味平胃汤合四逆散加减。在整个第一阶段基本以此法为主，治疗后病人自觉症状从减轻到消除，惟有胁痛减而不除。其中有几次变方，一是1964年3月25日，改为疏气活血法，以活血为主，主要是针对胁痛较甚，根据叶天士“初病在经，久病入络”的思想，采用活血通络法，用药后胁痛有所改善；二是1964年4月8日，因胃脘疼痛较重，患者宿有溃疡病史，改用泄肝和胃法，二陈汤合左金丸加味；三是1964年9月7日方中加用丹参，也是针对胁痛而用。记得父亲曾提及，治疗肝病胁痛，可在辨证的基础上加丹参，效果较好，特此录出，以供参考。

第二阶段：患者症状基本消除，化验指标已正常，但因本病反复日久，仍需继续治疗，巩固疗效。此时标邪渐清，拟从本治，采用滋水清肝饮加减，此方出自《医宗己任编》，主治阴虚肝郁所致的胁肋胀痛等症。父亲用此方加减治疗慢性肝炎正气已虚、邪实不盛之证，属阴虚兼有湿热的更为合适，为服用方便，当时医院药厂将其制成膏剂，称“滋肝膏”，经临床观察，疗效颇佳。

肾炎

本文是父亲写的肾炎证治概要及治疗尿毒症的体会，文章虽短，但有临床参考价值，文后的病历是我根据原始病历整理的。

一、从上（表）治

临床主要症状：浮肿，寒热，头痛身疼，或无热恶风头痛，身半以上水势较重，脉浮，苔滑。（1）见寒象，脉浮紧，苔白滑，用辛温发表剂，消风败毒散（即人参败毒散加荆防）。（2）见热象，脉浮数，苔黄滑，用辛凉发表剂，越婢汤。（3）见风湿俱重，关节烦疼，身重汗出恶风，用祛风逐水剂，防己黄芪汤。（4）浮肿在表，按之没指，不恶风寒，脉浮，从肺治，防己茯苓汤。（5）浮肿小便不利，口干呕逆，头眩脉浮，用五苓散。（6）兼虚寒，脉沉小弱，苔淡薄，用温肾发表剂，麻附细辛汤。

二、从中（里）治

临床主要症状：一身浮肿，小便不利，腹胀气逆。（1）见脉虚大，苔滑等，从脾肺治，用五皮饮。（2）见湿重，胃满不思食，脉濡苔腻，从健脾利湿治，用大橘皮汤。

三、从下治

临床主要症状：浮肿，尿不甚黄而少，便溏泄或完谷不化，气短，食少，面色苍黄淡白，倦怠无力，身重，脉缓弱沉小，苔淡白。（1）兼腹满，气喘痰盛，脉沉细小，苔淡薄，用补肾法，济生肾气汤。（2）兼腹胀，不思食，便泄不渴，皮色白亮，脉沉迟，苔薄滞，用脾肾两顾法，实脾饮。（3）见四肢重，疼痛尤甚，兼虚寒明显，脉沉弱，苔淡白，用温肾利水法，真武汤。

四、调理方

水肿退后用脾肾双补法调理，如：四君子汤、六君子汤、十全大补汤、六味地黄丸、金匮肾气丸。

五、偶用方

此病水肿退后，应用脾肾双补法，六味地黄加党参、白术、黄芪之类。如无多症状，糯米黄芪煮粥，黄芪一两，糯米适量，长期服用。如失治逐渐病情恶化，可以转为目视不明，头昏呕恶，甚至抽风，下为二便不通，上为呕吐，成为关格之症，即西医所说尿毒症。用中药治疗，除辨证施治外，当注意通腹解毒。解毒用犀、羚、丹、地之类，通腹用生大黄，顽固的呕吐必用大黄。血压高，可用玉女煎。阴虚者还需养阴，用滋液救焚汤[生地黄、麦门冬、人参、炙甘草、阿胶、胡麻仁、柏子仁、五味子、紫石英、寒水石、滑石、生犀汁（现用代用品）、生姜汁]加减。此症急性者虽甚险恶，但药力可治，见效甚显。愈后用丸剂调养，一二年得根治，慢性者视肾功如何，肾功尚可，亦能见效。

六、病案举例

病例一

这是1961年父亲到某部队医院会诊病例，我根据记录整理而成，并加按语。

患者汤某，男，31岁，后勤学院干部。初诊日期：1961年8月17日。

简要病史：患者缘于1个月前手部外伤后出现全身不适，畏寒，并轻度发烧头痛，10天后出现面部手足肿胀，于7月31日收入某部队医院住院治疗。入院时症状为面部、手足肿胀，腹胀恶心，尿少，呈浓茶样，伴胸闷气短，食欲差。化验尿常规：蛋白（++），脓球（-），红细胞10～15，白细胞1～3个，颗粒管型0～2个，透明管型0～2个，尿素氮9～17mg/dL。入院诊断：急性肾小球肾炎。入院后予消炎利尿等治疗，8月6日开始病情加重，发烧，尿少，非蛋白氮73.2mg/dL，经西医对症处理，病情无明显好转。

今天出现呼吸困难，鼻腔出血不止，烦躁不安，头痛，渐意识不清，血压165～220/100～110mmHg，心率100次/分，体温39.1°C，尿量930mL/d，化验非蛋白氮105.6mg/dL，二氧化碳结合力46.7容积％，肌酐4.66mg/L，尿素氮51mg/dL。请西医会诊，诊断：急性肾小球肾炎，伴发高血压脑病，尿毒症，早期左心衰，继发感染，以肺部可能性大。西药治疗：冬眠灵，高张糖，纠正电解质紊乱，利尿抗感染。并急请中医研究院黄坚白主任会诊。黄老根据患者鼻衄，发热，神昏躁动，尿黄，认为属于内热炽盛，已入营血，治拟清热凉血，醒神扶正，指出病情危重，拟方如下：

真犀角（现用代用品）八分（调服），生地八钱，白芍五钱，丹皮三钱，西洋参三钱（另煎），桑白皮五钱，白茅根一两，川贝三钱，连翘心三钱，元参五钱，天竺黄三钱，九节菖蒲一钱四分。1剂。水煎服，每4小时服1/3剂。

另安宫牛黄丸3丸，4小时1次，每次1丸。

1961年8月18日。服中药后体温降至正常，呼吸平稳，唤之有反应，但不易唤醒，时有少许出汗及呻吟。电话与黄老联系，嘱中药原方再服1剂，安宫牛黄丸再服3丸，每6小时1丸，另嘱用葱白四两炒热外敷脐部，1日2次，每次半小时。

二诊：1961年8月19日。

病情有好转，意识较前清楚，仍有发热，大便3日未通，并烦躁，导尿约100mL，诊脉弦滑沉有力，右大于左，舌质红，苔焦黄，继用前法。

犀角（现用代用品）五钱（先煎），生地八钱，白芍五钱，丹皮三钱，酒军三钱，麸枳实二钱，桑白皮五钱，川贝三钱，连翘心三钱，元参五钱，九节菖蒲一钱四分，西洋参三钱（另煎冲服）。2剂。水煎服，每8小时服1/3剂。

安宫牛黄丸3丸，8小时1次，每次1丸。

葱白四两，生香附米一两，捣，炒热布包熨脐部，每日2次，每次2小时。

三诊：1961年8月20日。

病情又加重，意识不清，呻吟，烦躁不安，两目凝视，全身出冷汗，四肢不温，体温不升，急会诊。证属内闭外脱，治拟固脱平肝，息风豁痰。

羚羊角片一钱，钩藤三钱，菖蒲二钱，法夏三钱，川贝三钱，天竺黄三钱，高丽参三钱，生大黄三钱，生地六钱，元参六钱，制附子三钱，全蝎一钱，龙牡各二钱。1剂。2次水煎，4次分服，4小时1次。

8月21日。病情仍危重，下肢浮肿，有心包摩擦音。电话改方，羚羊角片改五分，生大黄四钱，附子四钱，加郁金三钱。1剂。

四诊：1961年8月22日。

病情有好转，无明显烦躁，意识尚存，呼之有反应，大便仍不通，导尿1040mL，体温37.1℃。仍用前法化裁。

羚羊角片六分，菖蒲三钱，法夏三钱，川贝三钱，竺黄三钱，郁金三钱，生大黄四钱，制附子三钱，干姜一钱，元参六钱，僵蚕四钱，高丽参三钱，琥珀六分。1剂。煎2次，4次分服，4小时1次。

安宫牛黄丸每次1丸，8小时1次。

另制附子二两研末，醋调敷两足心。

8月23日。意识尚清，有反应，不能对答，精神极度衰弱，出汗较前减少，喉中有轻度痰鸣，可自行吞咽，呼吸尚平稳，躯干肢体少许抽搐，面部、双下肢浮肿，腹部膨隆。电话联系改方，原方加瓜蒌仁一两炒后捣，去干姜，剂。

另葱白四钱，莱菔子二两，香附米一两，捣碎炒热敷脐。

五诊：1961年8月24日。

呼吸、血压、心率、神志均有好转，不发热，有简单对答，中午大便少许，褐色稀便，夹有干便，昨天导尿1920mL。今日化验结果：非蛋白氮122.4mg/dL，二氧化碳结合力46.6容积％，尿素氮62.2mg/dL，肌酐3.5mg/L，电解质正常。前法出入。

菖蒲三钱，竹叶心三钱（杵），元参六钱，法夏三钱，竺黄三钱，川贝三钱，瓜蒌一两（炒杵），郁金三钱，僵蚕五钱，麸枳实二钱，金银花一两，制附片二钱，生大黄二钱。2剂。水煎服。

停安宫牛黄丸。

8月26日。各方面病情明显好转，神志已清，血压正常，尿量3420mL，大便褐色稀便，病情已平稳，由本院中医大夫继续处方治疗。

六诊：1961年9月12日。

一般情况稳定，精神较兴奋，近记忆力差，尿行不利，必须导尿，易饥，喜食甘味，口干欲饮，无自汗、盗汗，大便干结，最近三四日未行，灌肠始能排出，量尚多，脉滑数，寸口较弱，苔薄腻而干。化验：非蛋白氮45mg/dL，尿素氮12.9mg/dL，肌酐1.5mg/L，尿常规，蛋白（++～+++），较多红细胞，少量白细胞。

正虚膀胱之气不化，拟扶正利尿。

试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]

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