作者：张健 陈义汉
出版社：人民卫生出版社
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心脏病学实践2018试读：
前言
长城国际心脏病学会议和《心脏病学实践》已经伴随我国医学工作者18年了，经过这漫漫历程，与大家结下了不解之缘和深厚感情。
当今新媒体如此发达，大家的阅读习惯发生了重大变化。然而，《心脏病学实践》还依然是大家的学习和工作中答疑解惑、传经送宝的重要传统媒介，依然体现着“展卷有益”的迷人风采。
作为长城国际心脏病学会议的配套专著，《心脏病学实践》凝聚了国内老、中、青核心专家们的心血，通过他们的认真梳理和总结，形成了一篇篇重要的章节。它们涵盖了国际、国内过去一年间心血管领域的重大事件、重大进展，介绍和分享了新理论、新药物、新技术、新器械。细致入微、科学严谨的题材，生动活泼、朗朗上口的风格，让大家再次感受从传统阅读和学习中获取的喜悦和营养，有效地传播了当今心血管事业的进步及其对人类健康的贡献。
长城国际心脏病学会议去年开启了新的运行机制，目的就是进一步加速和完善它在心血管事业发展中的“加速器”和“孵化器”职能。同时，《心脏病学实践》依然还作为主要教材继续和大家一起成长壮大，继续成为心血管教育、多学科融合、人工智能开发的重要学习文件。
今年我和候任主席共同主编《心脏病学实践2018》，由衷的感谢各位对此书给予过热忱帮助的专家和同道，它是您的智慧、心血与汗水的凝聚。希望读者们在翻开此书的时候，依然能够感受到与专家们面对面交流般的真诚与喜悦。
虽然在编写、组稿和统稿过程中专家和编辑们都尽了力，但限于我们的水平和知识面，书中还会有一些不尽如人意的地方。我们真诚地期待专家、同道和热心的读者给予批评、指导和建议，让《心脏病学实践》能够青春永驻。张 健 陈义汉2018年8月1日第一部分 心血管疾病的预防与管理实现以治病为中心向以健康为中心的伟大转折
新时代卫生与健康事业最根本的指导方针，就是要实现以治病为中心向以健康为中心的伟大转折。健康，已成为未来医药卫生事业发展的“主题词”。人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，是亿万人民对美好生活的共同期盼与未被满足的巨大需求。
实现健康中国梦，是党和政府的责任担当与历史使命。实施健康中国战略，将健康融入所有政策，把人民健康放在优先发展的战略地位，大力推动健康促进，创建人人享有健康的社会环境。同时，实现健康中国梦需要广泛发动社会和广大民众的参与，推动预防为主、防治结合、群防群控、联防联控、共建共享，将全民健身与全民健康深度融合，发展体育运动、增强人民体质，人人都应意识到并认真学会做好自身健康的第一责任人。
非传染性疾病（慢病）遍布世界每一个角落（everywhere），关系到每个人（everybody）的健康与生命，必须充分发动群众，开展应对慢病这一严峻挑战的人民战争。
实现以治病为中心向以健康为中心的伟大转折，迫切需要改变医疗机构和人数众多的医疗卫生工作者“重治轻防”，甚至“只治不防”的被动消极和消耗浪费医疗卫生资源的传统错误模式，弥合临床医学与公共卫生/预防医学日益加深的裂痕，彻底改变“前不防，后不管，火烧中段，没病的等得病，得病的等复发”的碎片化和断裂的服务链。完善国民健康政策，为人民群众提供全方位、全生命周期的健康服务。开展以心、肺、肾等脏器相关疾病预防、康复、老年医养与全民健康一体化的健康服务机构、团队和模式，尤其是支持这一全新模式落地和推广普及的付费机制与激励政策，这是落实“两全”（全方位、全生命周期健康服务）的“杠杆原理”的最佳支点。
我最近反复在讲吴英恺、Puska和Cooper三位医生的精彩人生，是想发动更多医生，尤其是学科带头人，从根本上改变理念，在伟大转折的关键时刻，转身投入慢病的预防与病后的康复/二级预防。医生与医疗机构的转型对实现慢病的防控和“以人民健康为中心”的伟大转折具有重要的意义，是弥合裂痕主要矛盾的主要方面。
实现从以治病为中心向以健康为中心的转移，需从医学教育、毕业后教育和继续教育入手，培养适应伟大转折的全新人才。全新人才应是既会治，又会防，既掌握生物医学技术，又学会“双心医学”和“五大处方”，会用非医疗干预和医疗干预有机结合的综合手段为人民健康服务的复合型、实用型人才。
实现以治病为中心向以健康为中心的伟大转折，一定要充分发动广大民众、患者和千家万户的主动参与，实现两个主动和有效互动。第一个主动是变被动等得病和等复发转变为主动出击，做好做实预防与康复；第二个主动是通过针对群体的健康教育与个体化/处方化的健康指导和服务，培养和提高每位患者与其家庭参与临床决策、自我管理健康的能力和自信。创建专病患者俱乐部，如过好支架人生俱乐部、过好早搏与心房颤动人生俱乐部、过好心力衰竭人生俱乐部……建立医患、患患和医医三个微信群，发挥可穿戴设备、远程医疗和“互联网+医疗健康”的作用，落实全方位（五大处方）和全周期（建立医患互动的长期随访机制）是降低医疗成本、发动公众参与、实现医患和谐的中国创新模式，已经获得社会的广泛认同与广大公众和患者的真心拥护，为广大患者的人生带来了光明与希望。
我们要不忘初心，排除少数利益集团急功近利、抢名抢利的干扰，坚定不移地贯彻“时时考虑患者利益，一切为了人民健康”的价值体系，把我国的慢病预防康复事业一步一个脚印，扎扎实实推向前进，让慢病预防见实效，亿万人民健康得实惠，为实现以治病为中心向以健康为中心的伟大转折共同奋斗！（胡大一）中国心血管疾病防治研究：机遇与挑战
经过改革开放40年的发展，中国的经济和社会发生了巨大而深刻的变化，取得了举世瞩目的伟大成就。与此同步，在我国政府的正确领导下，通过广大医务工作者的不懈努力和砥砺奋进，我国心血管疾病防治水平也迈上了一个崭新的台阶，在国际同领域发出了前所未有的强大的中国声音。今天，中国心血管疾病防治研究遇到了千载难逢的大好机遇，但是也面临着十分严峻的挑战。下面，我们讨论相关的机遇与挑战，并提出相关对策和观点。一、我国疾病防治研究依然存在的一些发展中的问题（一）研究的关口严重后移
大医治未病。防重于治。我们应该把防治研究的重点放在一、二级预防层面，而不是三级预防层面。不能做亡羊补牢的事情。（二）一些研究偏离重大科学问题
我们有时比较缺乏对心血管疾病领域的源头性、根本性、奠基性、带动全局性和具有普遍性的重大科学问题的认知和鉴别，一些研究没有触及重大科学问题。（三）基础与临床部分脱节
许多研究并非临床导向，未能解决临床工作中遇到的实际困难与挑战。一些研究完全停留在疾病人群以外，与人类疾病缺乏可靠的关联性。一些研究浅尝即止，不能完成整个链条，基本不能走到实际应用。我们已经成为论文大国，但是我们依然相对缺乏中国制造的创新药物和医疗器械，依然相对缺失中国烙印的新概念、新学说、新标准和新指南。（四）很少有自己的特色与高地
许多情况下，西方做什么，我们就做什么。一些计划脱离实际，背离国情。我们基本没有自己独有的大的科学计划。重大科学是什么？重大前沿是什么？科学没有大小之分，潮流科学不恒久。重要的是找到重大科学问题。围绕重大科学问题的独立研究才能开创中国心血管疾病研究的未来。我们不能一味着眼于所谓的大领域、大科学，却没有抓住重大的核心科学问题。在医学科学研究上，主流应该接轨潮流，但是不可随波逐流，否则会丧失自我。唯有独立思考、错位发展，方能形成中国特色，并屹立于世界医学科学之林。（五）思路尚局限，徘徊在经典理论中
有时我们的思路依然不够开阔，有时自我禁锢在前人的发现、既有的学说以及流行的模式里。更有甚者，我们有时不敢越雷池一步，怀疑自己的正确的结论，不相信自己的客观数据。二、我国医学研究优先发展的主题（一）一级预防研究
21世纪，中国疾病谱已经发生了根本性变化。贫困时期多发的风湿性心脏病、病毒性心肌炎、地方性心肌病（克山病）和维生素B1缺乏病（脚气病）等已经很难见到。代谢相关的心血管疾病等明显流行。根据美国的成功经验，我们应该将研究的重点放在这些疾病的一级预防层面。（二）自主知识产权的新药研发
中国几乎没有自主知识产权的心血管疾病药物，这也部分造成了所谓的“看病贵”问题。这个现状与我们国家的经济地位完全不相匹配，需要重点攻关。以心血管疾病药物为例，目前治疗心血管疾病的化学药物的现状堪忧，重大心脏疾病的药物治疗正经历着挫折和瓶颈。循证医学证明：抗心律失常药物基本全部增加死亡率，正性肌力药物全部不能改进心力衰竭的预后，临床上没有有益于心肌损伤修复（心肌再生）的药物，临床上没有预防高血压发生的药物，临床上没有抑制肥厚性心肌病病理进程的药物。（三）关键干预靶点的发掘
尤其在心力衰竭和心律失常治疗领域，临床使用的药物总体上是失败的，有些药物缩短生存期、增加死亡率。我们需要寻找这些疾病发生的核心机制和关键的干预靶点。急性冠脉综合征发病与斑块不稳定相关，目前稳定斑块的药物效能差，这也需要从机制和靶点上去研究。这些靶点将为全新一代的新药研制奠定基础。（四）新技术和新方法的探寻
无论是在起搏电生理介入领域，还是在冠心病介入领域，或者是在结构性心脏病介入治疗领域，我们都比较缺失自己的新技术和新方法，需要加大探寻的力度。（五）医疗器械的国产化
这个问题不仅仅是心血管疾病研究领域的难点，也是整个医学领域的巨大挑战。今天，我们已经来到了新的时期，我们已经有能力去实现医疗器械的国产化了，我们需要从现在做起。三、我国心血管疾病防治研究领域优先发展主题
在我们国家，心血管疾病的类型已经发生了根本性变化，心律失常、心力衰竭、冠心病、先天性心脏病、肥厚性心肌病、高血压病、退行性心脏瓣膜病等成为了常见和多发的疾病。当然，还有其他一些重大心血管疾病，例如肺循环疾病和大血管病变等。我们应该针对这些重大疾病防治的核心或者关键科学问题开展研究工作。以下观点基于我们课题组的认知，仅供参考：（一）心律失常防治研究的潜在核心科学问题
发掘针对多个离子通道，或者心脏特异性，或者基础心脏病病理生理学导向性的新型药物大有前途。随着对心脏起搏细胞认识的加深和细胞生物学技术的飞速发展，缓慢心律失常的生物起搏治疗将会成为重要研究方向。心律失常分子遗传学领域的成就极大地启示了心律失常机制、诊断和特异性治疗研究。目前，诸如Bruggada综合征、长QT综合征、短QT综合征等多种遗传性心律失常的基因缺陷已经初步明确，精准医疗可以在这种类型的心律失常中率先推进。（二）心力衰竭防治研究的潜在核心科学问题
寻找优化心肌细胞能量利用的药物可能是今后有希望的研究方向。随着中国制造能力的提升，我们在心脏功能辅助装置和人工心脏等的研发方向将有可能赶超西方世界。心力衰竭时，心肌细胞数量因为凋亡或者坏死而减少，因此干预心肌细胞增殖的技术（心肌细胞增生技术）将可能从靠近源头上改变心力衰竭患者的命运。（三）冠心病防治研究的潜在核心科学问题
我国在堵塞血管的介入治疗方向上，已经推进了相关冠状动脉介入生物医学工程学研发，但是在稳定斑块药物和脂质调控药物等方面的研发还是空白。这些药物拥有着巨大的潜在市场，其研发工作应该成为我国今后研究工作的重中之重。细胞治疗可以替补坏死的心肌细胞，显然应该成为冠心病干预研究的战略方向。我们应该启动冠心病细胞治疗方向的全方位的研究工作。（四）先天性心脏病防治研究的潜在核心科学问题
先天性心脏病主要起源于发育障碍，其主流基础病因是环境因素。寻找先天性心脏病的环境危险因素应该是先天性心脏病防治研究的重点所在。（五）肥厚性心肌病防治研究的潜在核心科学问题
肥厚性心肌病主要源自于遗传缺陷。目前相当一部分的致病基因已经被识别出来。今后的重点可能是基于这些分子的共性机制的发现、共同干预靶点的发掘和基于这些缺陷基因、机制和靶点的精准医疗。（六）高血压病防治研究的潜在核心科学问题
高血压病研究领域已经积累了大量的数据，继续积累数据和运用这些大数据来实现高血压病的预警预报和早诊早治可能是今后高血压病防治研究的发展方向。（七）瓣膜病防治研究潜在核心科学问题
针对发病机制的防治策略缺乏足够的数据积累，所以该疾病的防治重点在于人工瓣膜的研发和介入技术的改进。四、心血管疾病防治的目标定位
立足基础，面向临床，面向转化，面向应用。总体目标：经过十多年（到2030年）的努力，在一些方向点上甚至个别疾病上形成中国的特色和优势，为人类的健康作出应有的贡献！我们的战略举措包括：（一）强化基础研究
我们需要从制度上重视源头性、根本性、奠基性、带动全局的和具有普遍性的开创性研究。（二）创新至上
始终如一地瞄准颠覆性的创新和革命性的技术。（三）自由探索与顶层设计并举
一方面，全力支持科学家的自由探索；另一方面，也重视顶层设计，把握好重大科技前沿。（四）加强创新文化建设
营造浓厚的创新氛围，激励和培育创新思维。大力弘扬科学精神、端正科学理念，高度重视科研诚信和学风建设，始终坚持“自主创新、重点跨越、支撑发展、引领未来”的科技发展方针。（五）以人为本
科学研究，人才是关键。必须坚持以更加开放的观念选用人才，必须坚持以更加开阔的视野招引人才，必须坚持以更加灵活的机制激励人才。别具一格地任用具有创新意识、创新精神、创新思维、创新能力并具有良好的创新人格的人才。（六）有所为有所不为
中国疾病防治研究的战略重点在于一级预防研究、自主知识产权的新药研发、疾病关键干预靶点的发掘、中国原创的疾病防治新技术和新方法的探寻和推进医疗器械的国产化进程。五、崇尚与憧憬（一）“小”科学依然是脊梁
重大科学是什么？重大前沿是什么？科学并没有大小之分，潮流科学不恒久，重要的是找到重大科学问题。围绕重大科学问题的独立研究依然是主流。不能一味着眼于所谓的大领域、大科学，却没有抓住重大的核心科学问题。在医学科学研究上，主流应该接轨潮流，但是不可随波逐流，否则会丧失自我。唯有独立思考、错位发展，方能形成中国特色，并屹立于世界医学科学之林。（二）基础研究是永恒的源头活水
基础研究、转化研究、临床研究同等重要。但是，我们现在最缺乏基础研究。国家给了经费支撑，但是，我们在基础研究领域里，技术力量和理论水平还远远不够。没有基础研究的奠基，何以有研发的源头呢？所以，我们需要做踏踏实实的基础研究。（三）转化医学是伟大的理念
今天，基础与转化已经眉目不清。事实上，我们到了转化医学的时代。我们需要加大基础研究，为转化提供积累。转化医学高瞻远瞩，是卓越的战略。（四）临床研究可望异军突起
中国拥有世界上最丰富的临床资源，世界需要中国的临床数据，临床研究的步伐在部分方向上超越基础研究的步伐，纯粹的临床研究甚至也大有作为。（五）新概念、新技术、新标准的原始积累时期已经到来
在医学领域，缺乏中国制造的新概念、新理论、新标准、新指南和新技术。2025年前将是中国烙印的新概念、新理论、新标准、新指南和新技术的原始积累期，而2030年前将有可能成为爆发期。
不谋万世者，不足谋一时；不谋全局者，不足谋一域。我们相信，在不远的未来，我们国家广大的医务工作者必定会创造出系列颠覆性研究成果，建立起一个有中国疾病防治新模式，为中国乃至世界人民的健康作出卓越的贡献。（陈义汉）如何给予患者合理的饮食营养建议【摘要】 近些年来，人们的饮食习惯发生了变化，而饮食结构是否合理，不仅对生长发育、体质强弱、工作效能等产生重要影响，还可能引起相关的慢性疾病，如肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等。医生对健康生活方式和健康营养原则的传播至关重要，而心血管疾病患者应接受适合个人危险因素特征的、专门的营养咨询。心血管疾病主要包括高血压、冠心病、心力衰竭等，此外有越来越多的证据证实高尿酸血症可增加心血管疾病发生风险。针对这些不同的疾病，往往需要不同的饮食建议，本文将就这几种疾病简要提出一些饮食建议，并对目前所推荐的几种饮食模式进行阐述。【关键词】 心血管疾病；饮食；饮食模式【Abstract】 In recent years，people’s eating habits have changed，and whether the diet structure is reasonable，not only has an important impact on growth and development，physical strength，work efficiency，but also may lead to related chronic diseases，such as obesity，hypertension，diabetes，hyperlipidemia，hyperuricemia，etc. The dissemination of healthy lifestyles and principles of healthy nutrition is important，and patients with cardiovascular disease should receive specialized nutrition counseling tailored to their individual risk factors.Cardiovascular diseases include hypertension，coronary heart disease，heart failure and so on. In addition，there is growing evidence of the relationship between hyperuricemia and cardiovascular disease. In view of these different diseases，different dietary suggestions are often needed. This article will briefly put forward some dietary suggestions on these diseases，and explain several dietary patterns that are recommended at present.【Key words】 cardiovascular disease；diet；dietary pattern
在我国，心血管疾病（CVD）的发病率呈上升趋势，并且死亡率高居首位，高于肿瘤及其他疾病，因此，CVD的慢病防控刻不容缓，而饮食营养在减少CVD的发病率和死亡率中具有重要的作用。因此，本文将对心血管疾病患者，包括高尿酸血症患者简要提出一些饮食营养建议，并介绍几种较为推荐的饮食模式，从而更好地指导心血管疾病患者进行饮食管理，以减少或延缓心血管疾病的发生发展，提高患者的生活质量。一、心血管疾病的饮食建议（一）高血压患者饮食1.碳水化合物
高血压患病率随年龄和体质指数（BMI）的增加而增加。适当减少能量摄入有利于降低收缩压、舒张压及LDL-C水平，尤其对于超重和肥胖患者。应根据健康体重，按20～25kcal/kg（1kcal=4.184kJ）计算每天总能量，或通过膳食调查评估，在目前摄入量的基础上减少500～1000kcal/d。三大营养素供能比例为碳水化合物55%～60%，蛋［1］白质10%～15%，脂肪20%～30% 。推荐摄入标准粮（米、面）、糙米、玉米、小米等碳水化合物，因其在提供能量的同时，可以促进肠蠕动而加速胆固醇排除；避免摄入精制（米、面）、糕点、油炸油［2］煎食品等。此外，我们摄入的食物类型应当多样化，美国心脏协会（AHA）鼓励定期摄入全麦、豆类、种子和坚果，并建议每周至少［3］摄入4～5份未腌的坚果、种子和豆类。2.蛋白质
蛋白质代谢产生有害物质，可引起血压波动，应限制动物蛋白摄入量。调配饮食时需考虑蛋白质的生理作用，选择优质蛋白，按1g/kg补给，其中植物蛋白质可占50%，选择大豆及其豆制品为宜，植物蛋白质对心血管有很好的保护作用，能够预防脑卒中并降低血脂；而动物蛋白选用鱼为宜，经动物实验证实，鱼类蛋白质含丰富的蛋氨酸和牛磺酸，能够促进钠通过尿液排泄，减少钠盐对血压的影响以及预防卒中。牛奶中不仅含有丰富的蛋白质，还有丰富的钙，高血压患者［2］建议选择低脂、脱脂的奶制品。研究表明，增加奶制品和坚果的摄入量及减少肉类摄入量可降低高血压的发生率，即高血压患者应每天食用两份以上的奶制品，每周至少吃一份坚果，每天最多食用一份肉类，此外还要多吃一份水果、蔬菜、全谷类、豆类和鱼类，以及减［4］少糖饮料摄入量。3.脂肪
脂肪能够刺激食欲以及促进脂溶性维生素A、D、E、K的消化吸收。因此，需适量进食脂肪。动物脂肪多含饱和脂肪酸，增加动脉硬化和高脂血症发生风险，因此，应限制动物脂肪的摄入；而植物油如［5］豆油、菜籽油、花生油、棕榈油等含有不饱和脂肪酸，能有效防止血栓形成；含有维生素E较多的亚油酸对预防血管斑块破裂有一定的作用；另外，鱼类脂肪含较多高级多不饱和脂肪酸（ω-3），应适量摄入。国内学者的研究表明，脂肪摄入65 g左右为佳，不宜过少［6］
。
高血压患者应限制摄入胆固醇含量高的食物。世界卫生组织指出，每天胆固醇摄入量应小于300mg。富含胆固醇的食物主要有蛋黄、蟹黄、鱼子、虾皮、虾子、黄油、肥牛、羊肉等食物，应尽量避免食用［7］
。虽然ESC提到使用植物固醇和甾醇可以降低LDL胆固醇，但并不建议患者摄入植物固醇和甾醇。NICE指南明确反对固醇或甾醇用［8］［9］于心血管疾病的一级或二级预防，此观点尚存在争议。4.食盐
摄入过多钠盐会增加心血管疾病风险，患者需严格控制每日钠盐［10］摄入量。国际标准规定高血压患者每天摄入的钠盐应在1.5～5g，轻度高血压患者每日食盐摄入量应小于5g，中度高血压患者应小于3g。对含钠盐多的食物如咸菜、咸肉及各种腌制品等应控制食用量。护士应教会患者及家属估计每日食盐量。如一大牙膏盖的食盐相当2g，5ml酱油（中汤匙1匙）含有1g食盐。此外，应多进食蔬菜和［5］水果，以补充维生素和无机盐。5.钾、钙、镁
随机对照研究（RCT）的荟萃分析表明，钾摄入量增加可以降低高血压患者（4.4/2.5mmHg）甚至正常人（1.8/1.0mmHg）的血压，［1］全天膳食中钾的摄入量至少应达到3100mg，建议食用含钾食物如新鲜蔬菜、水果、菌菇类。
指南推荐，为防止低钙对血压的影响，目前建议每天应摄入800mg钙，特殊的18～24岁的人群建议每天应摄入1200mg。粗略计算，1ml牛奶能够提供约为1mg钙。因此每天早上饮用一袋250ml左右的鲜牛奶，晚上饮用250ml左右的酸奶，就能大概增加500mg钙的摄［11］入，加上日常膳食中钙的摄入，基本能够满足每天钙的需求。
临床研究显示，高血压患者连续8周每日补充氧化镁400mg可以［12］降低血压水平。一项流行病学调查显示，每天服用600mg镁，收缩压平均降低7.6mmHg，舒张压平均降低3.8mmHg，有研究发现在心血管疾病高危人群中增加膳食镁的摄入量可减低其死亡风险。目前没有指南推荐将补充镁剂作为高血压治疗或预防的一种策略。尚需［11］大量的临床试验及流行病学调查证据。在日常生活膳食中，绿色蔬菜、全谷物和坚果中含有大量的镁，而脂肪、盐、咖啡或酒精等会影响镁的吸收。6.限制饮酒
饮酒可增加降压药的抗药性，尽量少喝或不喝酒。对于原有饮酒习惯的成年男性，每天酒精摄入量不宜超过25g，相当于啤酒750ml、葡萄酒250ml、38度白酒75g或高度白酒50g；对于原有饮酒习惯的成年女性，每天酒精摄入量不超过15g，相当于啤酒450ml、［13，14］葡萄酒150ml或38度白酒50g。（二）冠心病患者饮食
冠心病饮食原则：每日饱和脂肪酸占总热量的10%以下；胆固醇<300mg/d；以复合碳水化合物（谷物）和单、多不饱和脂肪酸（蔬［15］菜或海产品）替代部分饱和脂肪酸；热量摄入与需求平衡。高血压是冠心病重要的危险因素，因此，高血压的饮食建议同样适于冠心病人群。
急性心肌梗死（AMI）是心血管疾病的危急重症，除及时救治外，合理饮食对于患者康复及并发症的预防有重要意义。AMI的营养治疗应随病情轻重及病期早晚而决定。1.急性期（1～3天）
低脂流质饮食。根据病情，控制液体入量，可予少量米汤、稀粥、果汁、藕粉等，每日6～7次，每次100～150ml。限制钠盐摄入，每天不超过4g，特别是合并心力衰竭的患者。值得注意的是，AMI后尿钠可能增加，过度限制钠盐，也可能诱发休克。因此，需根据病情适［16］当调整钠盐摄入量。避免食物过冷过热；少食多餐，5～6餐/日；禁止可能导致肠胀气和具有刺激性的食物，如豆浆、牛奶、浓茶、咖啡、辣椒等，减轻心脏负荷。病情稳定后，可进食清淡和易消化的食［1］［17］品，推荐进食时取半卧位。2.缓解期（4天至4周）
随着病情好转，可逐步改为半流饮食，但仍应遵循少食多餐、清淡、营养丰富且易消化原则，可进食粥、麦片、蛋、奶、瘦肉、鱼类、家禽、蔬菜和水果等。食物不宜过热、过冷；保持胃肠通畅，预防大便干燥。3～4周后，随着患者逐渐恢复活动，饮食也可适当调整。但需要注意避免饱食，脂肪摄入量应限制在40g/d之内，预防心肌梗死再次发作；然而也不应过度限制饮食，以免造成营养不良和增加患者的精神负担。3.恢复期（4周后）
随着病情稳定，活动量的增加，每天热量可保持在1000～1200kcal。足量的优质蛋白质和维生素有利于疾病的恢复，乳类蛋白、瘦肉、蔬菜、水果等均可食用，特别是绿叶蔬菜和水果等富含维生素C的食物。每天的饮食中还需一定量的粗纤维，以保持大便通畅，避免排便费力。膳食中成人镁的适宜摄入量为300～450mg/d，主要从富含镁的食物中获取，如有色蔬菜、小米、面粉、肉、水产品、豆制品等。各种微量元素的摄入要根据病情作出适当调整。恢复期后，为防止急性期再发，其膳食原则还应包括维持理想体重，避免饱餐。因饱餐使腹部胀满，腹腔器官血流相对增加，反射性使冠状动脉血流相［16］对减少，易诱发心肌梗死，严重者还会导致猝死。
特别需要注意的是，对于治疗后需要服用华法林等抗凝药物的患者，应注意Vit K与抗凝药的拮抗作用，保持每天Vit K摄入量稳定。Vit K含量丰富的食物有绿色蔬菜、动物肝脏、鱼类、肉类、乳和乳制［1］品、豆类、麦麸等。（三）慢性心力衰竭患者饮食1.适当的能量摄入
共识推荐：一般给予25～30kcal/kg理想体重，而对于肥胖患者，低能量平衡饮食（1000～1200kcal/d）可减少心脏负荷，有利于体重减轻，并确保患者无营养不良。碳水化合物的摄入供给按300～350g/d，因其易于消化，在胃中停留时间短、排空快，可以减少心脏受胃膨胀的压迫。选食含淀粉及多糖类的食物，而避免摄入过多蔗糖［18］及甜点等，可预防胀气，降低肥胖及甘油三酯升高风险。2.限制蛋白质摄入
蛋白质的摄入量推荐每日1g/kg，但当严重心衰时，则宜减少蛋白质的供给，约为0.8g/kg。优质蛋白质，应占总蛋白的2/3以上。鱼［19］类（非油炸）的食用与心衰风险降低有关，因鱼类含有ω-3脂肪［20］酸，研究表明ω-3脂肪酸对心衰有益。2017年AHA关于ω-3的科学咨询意见主要是基于心血管疾病高危患者的二级预防试验，研究表［21］明近期心肌梗死或再发心衰可能会从补充ω-3中获益。研究认为摄入加工过的肉类可能增加心衰风险，因含有较多反式脂肪酸，而未［22］加工的还有待进一步明确。3.限制脂肪摄入
脂肪产热能高，不易消化；且在胃内停留时间较长，易产生胃饱胀不适；过多的脂肪抑制胃酸分泌；包绕心脏、压迫心肌；腹部脂肪［18］过多使横膈上升，压迫心脏，使人感到闷胀不适。肥胖患者应注意限制脂肪摄入量，建议40～60g/d。给予含ω-3多不饱和脂肪酸的鱼类和鱼油可以降低甘油三酯水平，预防房颤，甚至降低心衰病死率。［3］AHA指南建议每周至少摄入两份鱼，每天从海鱼或者鱼油补充剂［1］中摄入 1g ω-3 脂肪酸。4.注意水、电解质平衡
根据水钠潴留程度和血钠水平，适当限钠，给予不超过3g盐的限钠膳食。但对于使用利尿剂者，则需适当放宽；严重心衰，尤其是伴有肾功能减退的患者，由于排尿能力降低，故在采取低钠饮食的同时，必须适当控制水分的摄入，否则可能引起稀释性低钠血症，这是顽固性心衰的重要诱因之一。钾平衡失调是充血性心衰患者中最常见的电解质紊乱之一，由于摄入不足、丢失增加或利尿剂治疗等可导致低钾血症，应鼓励患者多摄食含钾量较高的食物和水果。必要时应给予补钾治疗，或将排钾与保钾利尿剂联合使用。此外，应监测使用利尿剂患者镁的缺乏问题，并给予治疗。如因肾功能减退，出现高钾、高镁血症，则应选择含钾、镁低的食物。另外，补充适量的钙对心衰［1］的治疗有积极作用 。5.适当补充B族维生素
由于饮食摄入受限、使用强效利尿剂及年龄增长，心衰患者存在Vit B缺乏的风险。摄入较多的膳食叶酸和Vit B与可降低心衰及卒中
16死亡风险，且可降低高同型半胱氨酸血症发生风险。维生素B缺乏1可导致脚气性心脏病，并诱发高排血量型充血性心衰。叶酸缺乏可引［1，18］起心脏增大伴充血性心衰。二、高尿酸血症饮食
大量研究表明，高尿酸血症与高血压、高脂血症等冠心病危险因［23］素相关。饮食与高尿酸血症的关系密切，是痛风和高尿酸血症［24］患者管理必不可少的部分。高尿酸血症的饮食总原则：应基于个体化原则，建立合理的饮食习惯及良好的生活方式，限制摄入高嘌呤（表1）动物性食物，控制能量及营养素供能比例，保持健康体重，配合规律降尿酸药物治疗，并定期监测随诊。表1 常见食物的嘌呤含量（mg/100g食物）
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]