作者：付丽
出版社：人民卫生出版社
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乳腺疾病病理彩色图谱(第2版)试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
乳腺疾病病理彩色图谱/付丽著.—2版.—北京：人民卫生出版社，2012
ISBN 978-7-117-16721-5
Ⅰ.①乳… Ⅱ.①付… Ⅲ.①乳房疾病-病理学-图谱 Ⅳ.①R655.802-64
中国版本图书馆CIP数据核字（2012）第288016号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究!乳腺疾病病理彩色图谱第2版
著 者：付丽出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版 本 号：V1.0格 式：epub标准书号：ISBN 978-7-117-16721-5策划编辑：曲春晓责任编辑：曲春晓打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。著者简介
付丽 天津医科大学附属肿瘤医院乳腺病理研究室主任，特聘教授，博士研究生导师。天津医科大学国家级岗位人选，卫生部有突出贡献的中青年专家，教育部长江学者奖励计划乳腺癌创新团队学术带头人，教育部乳腺癌防治重点实验室副主任，国家863重大项目组组长，中国女医师协会病理专家委员会主任委员，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员、肿瘤转移专业委员会常委、肿瘤标志物专业委员会常委，日本归国博士（临床病理）、博士后（分子病理）。2002年4月作为海外人才引进回国到现任岗位。专著《乳腺疾病彩色图谱》、《乳腺癌的自我发现》、主编的《乳腺肿瘤病理学》及主译的第二版《Breast Cancer》先后由人民卫生出版社于2000年、2003年、2008年和2011年出版，主笔2011卫生部《乳腺癌诊治规范-病理部分》，参编日本病理诊断工具书《乳腺癌の细胞诊》等9部乳腺专著。科研成果获天津市科技进步一等奖等9个奖项，以第一作者或通讯作者发表论文200余篇，获中国女医师终身荣誉和中国侨联创新人才、天津市五一劳动奖章、师德先进个人、优秀教师等荣誉称号。所带领的教育部乳腺癌创新团队于2009年被中组部、中宣部、科技部、人力资源社会保障部联合授予“全国技术人才先进集体”称号。主审简介
刘彤华 中国工程院院士，北京协和医院病理科研究员，中国协和医科大学教授，博士生导师。历任协和医院病理科主任、《中华医学杂志》中文版和英文版编委、《International Journal of Surgical Pathology》编委、中华医学会病理学会委员、国际病理学会中国部司库。长期以来对胰腺肿瘤特别是胰腺癌进行了系统深入的研究。研究成果国内领先，部分已达到国际先进水平。获1985年和1993年卫生部科技进步二等奖及1995年国家科技进步二等奖。1990年以来系统地研究了胰腺癌的实验性基因治疗，体外及动物实验均有明显的抑癌效果。近年来又开展了胰腺癌及内分泌肿瘤的分子遗传学研究。从事病理诊断工作已50余年，有丰富的临床病理经验。现仍工作在临床第一线，为临床解决了诸多疑难病例的病理诊断问题。发表论文200余篇，编书20余本，其中5本为主编。已培养30余名硕士生、博士生和博士后，几十年来为中国协和医科大学本科生、研究生和病理科进修生讲课。能融广博的理论和多年的经验为一体，教书育人，曾多次被评为院校优秀教师。1988年获卫生部有突出贡献的专家称号；1991年获政府特殊津贴；1993年被评为中国医学科学院24位名医之一；1995年获国家教委颁发的全国优秀教师奖章；2003年获首都劳动奖章。主审简介
傅西林 1936年生于广东省龙川县，1959年河北医学院医疗系本科毕业，1964年跟随著名肿瘤病理学家王德延教授从事肿瘤病理诊断工作，1985年至今专门致力于乳腺肿瘤病理的诊断与研究，1988年建立天津市肿瘤医院乳腺病理研究室，并任该室第一任科主任。现为天津医科大学附属肿瘤医院乳腺病理研究室教授、主任医师，享受国务院政府特殊津贴，兼任《中华肿瘤防治杂志》及《临床与实验病理学杂志》编委，全国肿瘤学期刊研究委员会科学论文审稿人。先后发表学术论文80余篇，执笔撰写了我国乳腺癌病理检查规范，主编《中国肿瘤病理学分类乳腺肿瘤分册》及《乳腺肿瘤病理诊断图谱》两部专著，参编《中国常见恶性肿瘤诊治规范乳腺癌分册》、《肿瘤学》、《肿瘤病理学》及《乳腺肿瘤学》等15部专著。在国内率先开展乳腺癌常规病理检查阴性腋窝淋巴结再连续切片研究、乳腺癌全乳腺大切片研究及应用抗人乳腺癌单抗M4G3检测隐性乳腺癌淋巴结转移等工作。曾承担多项省市级科研课题，并参与国家“九五”攻关项目乳腺癌研究课题，多项成果获天津市科技进步奖。序 言
乳腺癌是严重危害广大妇女健康和生命的重大疾病。全球每年约有120万乳腺癌新发病例。在西欧、北美等发达国家，乳腺癌发病率居女性恶性肿瘤首位，且其发病率仍在逐年递增。近年来，随着我国经济的快速发展及人们饮食结构和生活行为的变化，乳腺癌的发病率也呈明显上升趋势。据卫生部有关数据表明，我国乳腺癌的发病率从2001年的17/10万升至2006年的52/10万，5年间上升了两倍，年均增长速度高于欧美国家。因此，如何预防、早期发现和诊断乳腺癌，提高乳腺癌的治愈率已成为全球医务工作者和科研人员正在面临的严峻挑战。
随着学科发展和科技进步，病理学已成为医学重要支撑学科和医疗技术之一。同时，随着肿瘤医学基础研究和临床应用研究水平的不断进步，肿瘤规范化、个体化诊治已成为目前的研究趋势。乳腺癌的诊断已从以病理学为主的形态学诊断，逐渐向形态学、免疫学、细胞遗传学和分子基因学的综合诊断方向发展。乳腺癌的治疗正朝着在循证医学指导下的、规范化、个体化的综合治疗方向飞速发展。但是目前全国乳腺病理学发展和诊断技术水平参差不齐，乳腺癌规范化诊治任重道远。
由天津医科大学附属肿瘤医院付丽教授主编的《乳腺疾病病理彩色图谱》一书，从临床实践出发，图文并茂，收录近千幅色彩鲜明、层次清晰的照片，兼之注释简洁准确，融入作者多年临床经验和体会，具有鲜明的特色，对临床医疗、教学和研究工作具有一定的参考价值。相信本书的出版将对我国乳腺病理的规范化诊治起着积极的推动作用，对活跃在临床一线的广大肿瘤研究学者产生一定的启迪和影响。2012年10月前 言
乳腺癌的发病率位居欧美女性恶性肿瘤的首位。随着乳腺癌易感因素（乳腺癌家族史、高龄初产、未婚、不育等）的增加，乳腺疾病尤其是乳腺癌在我国的发病年龄和发病高峰都比欧美提前，呈年轻、高发趋势，乳腺癌的发病率在我国的大城市已跃居女性恶性肿瘤的第一位。这一严峻的事实催促着医疗工作者们将更多的精力投入到对乳腺癌的研究中。
如果能做到早期发现、早期诊断和早期治疗，乳腺癌是可以治愈的。女性乳腺随年龄、月经、妊娠、哺乳等不同时期呈现不同的生理变化，所发生的疾病也形态各异并伴有不同的预后。正确、规范、个体化的病理诊断是正确治疗和提高治愈率的关键。
本书在《乳腺疾病彩色图谱》第一版的基础上，增加了不同标本的规范化、个体化取材及诊断、常见良性病变诊断、内分泌及靶向治疗检测及结果判定；并加入肿瘤进展及治疗效果评估、推荐报告的形式、分子分型等内容，尤其是对上皮不典型增生、原位癌、原位癌早期浸润、微浸润性癌做了详尽描写并附清晰照片。第二版彩色图片从381幅增加到927幅，字数从原有27万字增加到60多万字，包括细胞学、组织学、免疫组织化学、分子生物学、超微结构、临床及预后预测等。如果本书能对从事病理学、细胞学的临床医师、医学生及研究工作者有所助益，则是著者的最大心愿。书中如有错误或不足之处，恳请读者批评指正。
本书完成后，承蒙中国工程院院士、北京协和医院病理科刘彤华教授和天津医科大学附属肿瘤医院乳腺病理研究室的创始者傅西林教授在百忙之中对全书作了审校，天津医科大学校长郝希山院士亲自为本书作序，实为著者的荣幸。
多年来，恩师土屋真一教授、松山郁生先生、张连郁教授和傅西林教授给予了大量的学术和技术上的指导，并为本书提供了珍贵的照片，在此一并表示深深的感谢!付丽2012年9月15日Table of ContentsⅠ. 正常乳腺 乳腺的发生和发育乳腺的基本构造及生理变化参考文献Ⅱ. 取材及诊断方法 细胞学诊断组织学诊断免疫组织化学检查HER2/neu基因FISH检测电子显微镜检查附录参考文献Ⅲ. 上皮性肿瘤 良性恶性Ⅳ. 结缔组织和上皮混合性肿瘤 纤维腺瘤叶状肿瘤错构瘤癌肉瘤Ⅴ. 非上皮性肿瘤 间质肉瘤软组织肿瘤淋巴及造血系统肿瘤参考文献Ⅵ. 乳腺病 临床表现大体所见组织学和细胞学检查1.导管增生（duct hyperplasia）2.小叶增生（lobular hyperplasia）3.腺病（adenosis）4.大汗腺化生（apocrine metaplasia）5.囊肿（cyst）6.纤维腺瘤性增生（fibroadenomatous hyperplasia）7.纤维化（fibrosis）参考文献Ⅶ. 肿瘤样病变 导管扩张症炎性假瘤男性乳腺发育副乳腺肉芽肿性小叶炎其他参考文献中文索引英文索引Ⅰ. 正常乳腺乳腺的发生和发育
乳腺（mammary gland）是哺乳类（the mammals）动物的代表性器官。具有分泌乳汁（milk）的功能。乳汁含有新生儿、婴儿成长所必需的营养成分（糖、蛋白质、脂质、无机盐及维生素）。简图1-1 胎儿期乳腺隆线示意图（摘自文献1）
乳腺的发生大约在胚胎发育的第4周开始，在间质的诱导下外胚叶的原始表皮沿着胚胎的乳腺隆线（embryonic mammary line）（简图1- 1）局部增厚，形成乳腺原基也叫乳腺隆起。乳腺隆线分左、右两条从腋窝延至腹股沟处。人类只有头侧的第四对（位于胸部）乳腺原基发育，其余的自然萎缩。到胚胎发育的第6周，外胚叶的增厚停止。8周始，上皮细胞形成半球状团块向间质内陷入。10周始芽生（budding）即形成原始乳腺芽（primitive mammary bud）。13周始分支（branching）。20周开始有腺腔形成，到出生为止已形成一次，二次乳管。
出生后，男性由于体内缺乏女性激素，乳腺停止发育。女性则由于体内女性激素的作用在进入青春期（第二性征出现）时乳腺明显发育。但由于个体差异，时间早晚不一，在10～14岁开始，并随年龄和内分泌的改变而出现不同的生理变化。乳腺的基本构造及生理变化一、性成熟期女性静止期乳腺
静止期也称休止期（resting stage）乳腺（图1- 1），是指没有分泌活动的乳腺。组织学上乳腺为复管泡状腺，由原始表皮向间质内陷所形成，位于皮下脂肪组织中靠库珀韧带（Cooper’s ligament）支撑（图1- 2），库珀韧带为纤维结缔组织。深部由乳腺后间隙和胸大肌筋膜与胸大肌隔开。乳腺由乳头、乳晕和乳腺实质构成。
乳头（nipple，papilla mammae）：乳头部皮肤为15～20条输乳管（collecting duct）的开口处所在（图1- 3～1-5），乳腺组织产生的乳汁由此排出。开口处的输乳管上皮为复层鳞状上皮，与周围的皮肤相延续。乳头皮肤内大多数能见到皮脂腺的存在，有的皮脂腺直接开口于皮肤，也有的开口于近旁的乳管（图1-6）。图1-1 静止期乳腺小叶由末梢导管、腺泡和小叶间质构成，小叶的轮廓清楚，周围由纤维结缔组织包绕图1-2 Cooper韧带乳腺组织由Cooper韧带和脂肪组织支撑图1-3 乳头的纵切面乳头表面皮肤为复层鳞状上皮，见乳管的纵切面图1-4 乳头的免疫组化图1- 3的SMA染色，乳管的周围见大量的平滑肌（棕黄色）图1-5 乳头的横切面输乳管呈皱褶样，间质内可见成束的平滑肌图1-6 乳头的纵切面真皮内见皮脂腺，有的皮脂腺开口于近旁的乳管内
乳晕（areola mammae）：乳头周围的圆形区域为乳晕，直径2. 5cm左右，乳晕皮肤内因含有丰富的皮脂腺和汗腺而呈小结节状隆起于表面。在妊娠及哺乳期变大称乳晕腺（Montgomery’s glands，Montgomery’s tubercles，Montgomery’s areolar tubercles，tubercles of Montgomery）。乳晕部真皮深层内有时也能看到少量乳腺组织，并能分泌乳汁经细小导管注入乳晕腺（开口于皮肤），故哺乳期可见从小结节处分泌的乳汁。
乳头、乳晕的真皮内都含有丰富的弹力纤维和平滑肌纤维，由于皮肤内含有大量的黑色素细胞（melanocyte），使乳头、乳晕呈现明显的色素沉着（图1- 7）。图1-7 乳晕部皮肤表皮内见大量的黑色素细胞，真皮内见丰富的弹性纤维和平滑肌纤维
乳腺实质：基本结构为15～20个乳腺叶及相应的导管系统。乳腺导管-小叶-腺泡结构或称为末梢导管小叶单位（terminal duct- lobular unit，TDLU）（简图1- 2）。乳腺叶（lobi glandulae mammariae）也称乳段。每个乳腺叶的顶端有一条输乳管单独开口于乳头。其下方延续成一系列大、中、小乳腺导管，小导管继续延伸进入小叶内形成末梢导管。乳腺小叶（lobulus）为构成乳腺的基本单位。静止期乳腺的每一腺叶包括20～40个小叶。小叶由腺泡、导管及小叶内间质三部分组成（图1-8，9）。腺泡（acinus）在哺乳期发育完成，关于腺泡是否与末梢导管为一体一直存在着争论。腺泡为乳腺的分泌部，呈示剧烈的生理变化。在组织学结构上，其内层为单层立方腺上皮细胞（glandular epithelium），与基底膜之间嵌有一些肌上皮细胞（myoepithelium），当肌上皮细胞收缩时可将乳汁由腺泡驱出，经导管排出。小叶内的导管为乳腺导管，其终末部分也称末梢导管（terminal duct）（图1- 12），其双层细胞结构最为典型，可见到清楚的基底膜（图1-10，11）。电镜下见腺上皮细胞位于管腔侧，其腔面见无数的微绒毛；肌上皮细胞位于腺上皮细胞的外侧，细胞质平坦不具有大导管的蟹足样改变（图1- 13）。末梢导管行出小叶后被称为小叶间导管，继之为小导管、中导管、大导管，最后汇集成输乳管开口于乳头。大导管的肌上皮细胞与管腔的长轴平行，紧密地排列在腺上皮细胞的外侧（图1- 14，15）。细胞学检查时大多采取到大型的细胞团块，细胞团的边缘或内部可见小型的具扁平细胞核的肌上皮细胞，腺上皮细胞的细胞质丰富，light- green染色可见细胞质淡染和浓染两种类型的腺上皮细胞（图1- 16）。简图1-2 末梢导管小叶单位 （松山郁生提供）图1-8 乳腺小叶疏松的小叶内间质，与小叶周围的间质形成明显对比图1-9 腺泡
图1-8的放大像，内层为单层的立方形腺上皮，与基底膜之间嵌有一些肌上皮细胞
电镜下见腺上皮细胞位于管腔面，细胞质淡染和浓染的两型细胞混在，核不整形，异染色质为主。肌上皮细胞夹杂在腺上皮细胞和基底膜之间，细胞质呈蟹足样（crab- like）向间质结缔组织内伸入与间质接触（图1- 17）。距乳头开口处0. 5～1. 0cm处，相当于乳头的基底部，输乳管膨大扩张形成乳窦（lactiferous sinus），供暂时贮存乳汁用。小叶内间质系小叶内导管及腺泡周围的结缔组织，可随着卵巢的内分泌功能状态而变化。小叶外呈环状包绕的间质纤维组织称小叶间结缔组织。图1-10 末梢导管腺（腺腔侧）-肌（间质侧）上皮双层结构图1-11 末梢导管结构模式图EC：腺上皮细胞；MC：肌上皮细胞图1-12 末梢导管圆形、比较小的细胞团，中央见腺腔，围绕着腺腔的腺上皮细胞染色一致，外侧见与腺上皮细胞平行排列的肌上皮细胞图1-13 末梢导管腺上皮细胞围成管腔，管腔面可见无数的微绒毛，腺上皮细胞的外侧见细胞质深染、基底面（面向间质侧）平坦的肌上皮细胞图1-14 大导管腺上皮细胞围成管腔，肌上皮细胞与管腔长轴平行，排列于腺上皮细胞外侧图1-15 大导管的免疫组化染色SMA染色呈阳性表达的肌上皮细胞（棕黄色）与管腔呈平行排列图1-16 大导管大型的细胞团，肌上皮细胞细胞质淡染（↓）和浓染两种形态图1-17 大导管腺上皮细胞（上方）呈细胞质淡染和浓染的两种细胞。腺上皮细胞外侧的肌上皮细胞（下方）具有电子密度较高的细胞质，细胞质向间质内呈蟹足样伸入二、妊娠及哺乳期乳腺
妊娠期 妊娠早期：在卵巢分泌的雌激素及黄体素（孕激素）的作用下，乳腺实质增加，体积变大。表现为腺泡增多，小叶间质水肿，小叶得到良好发育。中期：黄体素分泌增加，腺泡充分发育并开始分泌。上皮细胞内出现分泌颗粒（脂滴和蛋白颗粒），腺腔内可见分泌物（图1- 18）。水肿间质内毛细血管增多、扩张充血并可见淋巴小结。乳腺变大而坚实，乳头、乳晕色素沉积增加。后期：胎盘的雌激素、孕激素开始起作用，腺泡进一步扩大，上皮细胞内含有空泡及颗粒，腺腔内出现嗜伊红染色的分泌物，上皮细胞受压变扁平，此期可分泌乳汁。
哺乳期 真正的哺乳期变化开始于分娩后第3～4天。产后，胎盘排出，体内雌激素及黄体素骤然减少，垂体分泌的催乳素增加，乳汁开始分泌。此时，腺泡及小叶明显增多、密集，腺腔扩张增大（图1- 19）。小叶间组织明显减少，形成薄层小叶间隔。各部腺泡由于分泌活动交替进行（不同步进行），表现为部分腺腔高度扩张、充满乳汁、上皮受压呈扁平状；有的不见分泌物、核位于基底部，为分泌前的准备状态，也称顶浆分泌（图1- 20）。电镜下见腺上皮细胞内具发达的粗面内质网（rER）和高尔基体（Golgi apparatus），细胞的顶部见乳脂球（milk fat globule）游离。腺上皮细胞的外侧有肌上皮细胞存在，肌上皮细胞质内含丰富的肌动蛋白微丝（actin filaments）和糖原（glycogen），腺腔内见脂质滴和酪蛋白胶粒（图1- 21）。初乳（colostrums）为分娩后2～3天分泌的乳汁，稀薄、水样透明，含有大量蛋白及脂肪，特别富含免疫球蛋白（IgA）。初乳中充满脂肪滴的巨噬细胞称为初乳小体（colostrum corpuscles）。图1-18 妊娠中期乳腺（5个月）小叶明显增大近于融合，间质少，腺泡发育，扩张的腺腔内见分泌物图1-19 哺乳期乳腺腺腔高度扩张，内充满乳汁，腺上皮受压变扁平图1-20 哺乳期乳腺腺泡上皮呈立方状或柱状，细胞质内充满分泌物，间质减少形成薄层的小叶间隔，核位于基底部，细胞呈顶浆分泌状态图1-21 哺乳期乳腺细胞质内见多数大小不等的乳脂球三、闭经期及老年期乳腺
这个时期主要表现为乳腺的实质萎缩，但各部分的表现程度不一致，具体表现为乳腺小叶及末梢导管的明显萎缩减少，导管周围纤维组织增多、脂肪化、硬化、玻璃样变，有时可见钙化（图1- 22）。图1-22 老年期乳腺（65岁）小叶萎缩，间质纤维组织增多、脂肪化参考文献
1.長村義之，秋山太.乳腺生檢診断—進め方•考え方.東京：文光堂出版社，1977：2- 11.
2.阚秀.乳腺癌临床病理学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993：203.
3. Dawson EK.A histological study of the normal mamma in relation to tumor growth.Early development to maturity.Edinb Med J，1934，41：653-682.
4. Smith DM，Peters TG，Donegan WL.Montgomery’s areolar tubercle.Arch Pathol Lab Med，1982，106：60-63.Ⅱ. 取材及诊断方法细胞学诊断
细胞学诊断已成为临床广泛应用的一个重要的判断手段，具有所需时间短、经济、快捷、患者痛苦小等优点。尤其是乳腺手术中的快速细胞学诊断（印片或刮片）与快速冷冻组织切片并用，对于提高术中快速诊断的准确率有着重要的作用。一、材料及制片
1.乳头分泌物的细胞学诊断
乳头分泌物（nipple secretion）也称乳头溢液，乳头溢液的脱落细胞学诊断具有简便、无痛苦的优点。但阳性率低、只能应用于有乳头分泌物的患者，且因细胞为脱落的细胞，变性明显。
妊娠后期或哺乳期的乳头溢液属生理性分泌。除此之外的乳头溢液属病理性分泌，也称乳头异常分泌。病理性乳头分泌又分功能性和器质性两种。功能性的病理性乳头分泌如代偿性月经、闭经期、性激素使用过量、青春期等的乳头分泌，大部分为内分泌失调所致，特点是以双侧性、多个乳管口分泌多见。相反，器质性的病理性乳头分泌是由于乳腺的器质性病变所致，特点是以单侧性、血性、单一的乳管口溢液多见。多见于导管内乳头状瘤和乳腺癌，也可见于乳腺的良性病变；多见于以导管内生长、进展为主的癌如导管内癌或以管内成分为主的非特殊型浸润性导管癌，少见于以细胞实性生长为主体的浸润性癌，如以实性、膨胀性生长为主，或以单细胞条索生长为主的非特殊型浸润性导管癌等类型。有的乳腺癌或导管内乳头状瘤即使肉眼为非血性，但在显微镜下大多能看到红细胞，故乳头分泌物的潜血反应有时也被应用于鉴别诊断。（1）直接涂抹法：
如图2- 1，2所示，用拇指和示指或双手的示指轻按乳晕处并向乳头方向推挤，致使分泌物从乳管口流出，用玻片直接涂抹。注意事项：①严禁过度用力挤压，以免癌细胞扩散；②因最初的2～3滴大多为变性的细胞，故应将全部分泌物涂抹，要涂薄、涂匀，并立即用95%乙醇固定；③通常用巴氏染色，为了减少细胞剥离有时也并用瑞氏染色，但玻片要用冷风快速干燥。（2）蓄乳法：
如简图2- 1所示，用装有95%乙醇固定液（约15ml）的蓄乳容器与患侧乳头部相接触，轻轻用力挤压后，分泌物从乳管口流到容器内，同时上下摇动容器，使容器内的固定液将乳头部冲洗。按此方法每日1～3次，将3～5日的量集中，经5分钟离心（1500转）后去掉上清，沉淀物用于涂片，通常用巴氏染色。此法优点是可获得大量的细胞并可防止细胞的干燥。
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