作者：杜雪平 席彪
出版社：人民卫生出版社
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国家卫生和计划生育委员会全科医生培训规划教·全科医生基层实践试读：
前言
2011年7月1日《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（简称《指导意见》）中指出：全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健，常见病、多发病的诊疗和转诊，病人康复和慢性病管理，健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。《指导意见》特别强调规范全科医生培养模式，将全科医生培养逐渐规范为“5+3”模式，即先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范化培训。2017年《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》中强调加强全科医生培养，通过签约服务鼓励和引导居民在医联体内到基层首诊，培养更多的能在基层担当首诊任务的全科医生。3年的全科医生规范化培训需要在全科培养基地中学习和实践，因此需要编写全科医生基层实践的教材。《全科医生基层实践》教材由此应运而生。它是一本立足于基层全科医生，注重基层医疗实践理论与技能，突出全科医生基层诊疗能力及基层公共卫生实践能力，让全科医生看得懂、学得透、用得上的基层实用培训教材。本书的编委队伍有承担全科医师规范化培训的师资，也有来自基层的全科医生，中国的全科医生已经在基层医疗卫生事业中发挥着中坚作用。本书所涉及的案例主要是基层医疗卫生实践工作的总结，学习起来让人回味无穷。
在此诚挚感谢国家卫生计生委科教司和人民卫生出版社再版《全科医生基层实践》，又起用了一批基层的全科医生作为编委，同时也感谢《全科医生基层实践》编写组全体成员。我身边的全科医生们在我统稿审议的过程中，也给予了我极大的帮助。由于我们的学识和经验有限，难免存在不足，望使用本书的全科医生提出宝贵意见。
我们广大的全科医生是医疗卫生队伍的生力军，肩负着中国医药卫生体制改革的重任。要努力提升我们的基层服务能力，最主要的是提升基本医疗卫生服务的能力，一定要让常见的健康问题在基层医疗卫生机构中得以解决；让广大人民群众充分享受到基本医疗卫生服务，并充分享受公共卫生服务，有明显的获得感，以求达到基层首诊、急慢分治、上下联动、分级诊疗合理就医秩序。
全科医学事业是朝阳事业，是为人民健康服务的事业。让我们共同为人民的健康保驾护航，为祖国全科医学事业的发展而扎根基层。杜雪平2017年6月1日第一章 全科医生基层诊疗第一节 概述
我国是一个拥有13亿多人口的发展中国家，随着经济发展和人民生活水平的提高，城乡居民对提高健康水平的要求越来越高；同时，工业化城市变化和生态环境变化带来的影响健康的因素越来越多。人口老龄化和疾病谱的改变也对基层医疗卫生服务提出了新的要求。全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健，常见病、多发病的诊疗和转诊，患者康复和慢性病管理、健康教育等一体化服务。特别是分级诊疗制度的建立，需要更多的全科医生家庭医生签约服务工作，因此，提示全科医生在基层的诊疗服务是非常重要的。一、全科医生基层诊疗特点
在基层接诊不仅是全科医生为就诊患者提供诊断治疗的过程，也是全科医生与患者之间情感交流和传递的过程，及引导患者下沉基层就诊的关键环节。全科医生诊疗特点概括如下：
1.强烈的人文情感
全科医生应具有对人类和社会生活的热爱，具有服务于人群并与人相互交往、理解的愿望。对就诊者和居民要有高度的同情心和责任感，全方位、无条件、不求回报地为居民服务是做好基层接诊工作的基本前提。
2.娴熟的全科专业技能
全科医生应具有把服务对象作为整体的人，而不是某一脏器疾患的就诊者的观念，既善于处理常见病，又能对慢性病患者、高危人群、健康人群提供持续性的基层医疗卫生服务和保健，对急危重症患者准确快速地转诊上级综合医院，在基层诊疗物理诊断是基础。
3.出色的团队合作能力
全科医生在基层是全科团队的核心，要充分发挥社区护士、公共卫生医生、社区工作者等团队成员在健康档案的建立、健康教育、慢性病随访中的作用。对急危重症患者要适时转诊，联合专科医师团队，发挥其应有的作用。所以，整合团队工作实力是保证基层工作，尤其是基本医疗卫生质量的重要环节。
4.全科临床思维
全科医生在基层诊疗还要考虑基层诊疗的特点，就是要应用全科医生临床思维方式在诊疗中兼顾就诊者的社会环境、心理状况、家庭因素等社会关系构成，提供全人照顾服务。
5.整体性、协调性、连续性、预防性的基层医疗卫生服务
全科医生不仅以整体观看待就诊者，还是包含专科医生在内的全科团队服务的协调者。其连续性服务不会因某一疾病的治疗结束而终止，而是接诊中全生命周期维护的个体化健康指导贯穿预防为主理念。
6.扎根基层服务的能力
为了基层医疗卫生服务的质量和可持续发展，全科医生要具备在基层持续工作的能力。既要有科学的、孜孜不倦的学习精神，又要有自我发展和持久发展在基层的能力。运用全科医学临床思维、循证医学方法在实践中不断学习和提高。
7.家医签约服务的能力
做一个好的签约家庭医生，要有较强的全科医学思维基础及对基层全科诊疗工作的热爱，把基层全科工作作为事业为之努力，也就是为中国的健康事业扎根基层。二、全科医生的临床思维方式
随着人类疾病谱和医学模式发生根本性的转变，单纯生物医学模式已经转变为生物-心理-社会医学模式。这就要求所有医生的临床思维方式要作出相应的转变，尤其是全科医生，自然应该关注患者或居民生物的、心理的、社会的各个层面的健康问题。
生物-心理-社会医学模式的提出改变了人们思考健康问题的方法，这种模式认为生物因素、心理因素、社会因素三者共同制约着人的健康和疾病。不仅要关注人的生物性，同时还要重视影响健康的心理因素和人的社会性，充分认识到环境因素、社会因素、心理因素对健康的综合作用。随着这种新的医学模式的诞生，健康的概念也随之发生变化，即“健康不但是没有身体的疾病和缺陷，还要有完好的生理、心理状态和社会适应力”。全科医学很好地体现了这种医学模式。
全科医学不是各学科知识和技能的简单组合，也不是临床医学、医学心理学、社会医学、医学伦理学等学科知识的应用拼凑，面对的问题不是临床医学中各个专科问题的相加，也不是各种疾病的集合，需要解决的不单纯是疾病的问题，还应该包括人的疾病之外的健康问题。因此，贯穿全科医学的基层诊疗观始终是以生物-心理-社会医学模式的整体医学观和系统思维观，弥补了生物医学的不足，取得明显效果。
全科医生以人为中心的照顾模式，要求在照顾患者中体现综合性、系统性思维和强烈的人文关怀。全科医生首先应该通过建立良好的医患关系改善患者就医和遵医嘱行为，在此基础上才能实现综合性、整体性、协调性、连续性、预防性的全面服务。
全科医生思维方式与照顾模式需要在基层医疗卫生服务中反复学习和演练才能把握、应用。三、全科医生基层诊疗案例
全科医生在基层诊疗接触的大多是常见病，下面通过居民就诊过程阐述全科医生基层诊疗的特点。【案例分析】
高某，女，59岁，5年前第一次到某社区卫生服务机构就诊，要求全科医生按照三级医院的处方开药。
问题1：全科医生的工作就是“看病照方开药”吗？
很多患者来社区卫生服务机构就诊的目的就是取药，那么全科医生的工作就是开药吗？答案必然是否定的。全科医生如果只是开药或仅仅建立健康档案、简单的健康教育等，就不是一个合格的全科医生。从患者走进全科诊室，诊疗服务过程就应该开始了。
全科医生应该如何在诊疗中体现全科临床思维呢？不同的全科医生有不同的方法，针对不同人群也有不同的措施。高某第一次到社区卫生服务机构，从处方的药物名称全科医生了解到高某是一位诊断明确的慢性病患者，但她本人并不知道在三级医院就诊和到社区卫生服务机构就诊有什么区别。最好的办法是通过全科医生良好的沟通技能、精湛的全科医疗技能，“推销”自己，让患者感受到社区卫生服务机构管理慢性病与三级医院诊疗的不同，全科医疗服务和专科医疗的不同。“从您的处方看您以前患过高血压、糖尿病还有脑梗死？”“是的，好多年了，你给我开药就行了，问那么多干什么！”“论年龄我得称您一声阿姨，就称您为高阿姨吧。高阿姨，别着急，您先坐会儿，既然来了，待会儿我还给您量个血压。”“不用，我家有血压表。”“那您近期测量了吗？”“没有。”“呦，血压表‘病’了？还是‘睡着了’？您这高血压是怎么发现的？”
几句似与邻居大妈闲聊家常的语言，一下子拉近了医患之间的距离，与高某的交流中了解到，患者1981年妊娠时发现血压高，最高达160/90mmHg，由于无症状而未就医；有时头晕测量血压大多数在150/90mmHg左右，1989年其爱人因意外去世后，血压明显升高，最高曾达200/110mmHg，仍未规律服药、监测血压。2003年单位体检发现血糖增高，在某三级医院多次检查空腹血糖7～9mmol/L，餐后2小时血糖8～12mmol/L，确诊为2型糖尿病，但一直未服药。2006年1月，因“头晕、视物模糊”住院，确诊为“左侧中脑梗死”，住院治疗恢复较好，除略有言语不利外，未遗留明显后遗症，出院后规律服用阿司匹林肠溶片每日1次，每次1片，硝苯地平控释片每日1次，每次1片，贝那普利片每日1次，每次1片，血压控制在150/90mmHg左右，规律服用阿卡波糖片每日3次，每次1片，糖化血红蛋白（HbA1c）控制在6.8%～7.3%。
通过全科医生的询问，还了解到高阿姨的生活方式：她平时很少运动，朋友少，基本不参加同学或单位同事的聚会；1989年其爱人因意外去世后，情绪一直处于低落状态，她又是所在单位的负责人，工作繁忙，独自照顾孩子，更无暇顾及自身健康；即使单位有定期体检，也没有医生长期关注她的血压、血糖等健康方面的问题，更没有关注她的心理问题和工作、家庭带来的社会生活双重压力，最终导致出现脑梗死。她不久前已经办理了退休手续，工资待遇与退休前没有太大差别；孩子已成年，有比较稳定的工作；家庭其他成员和同事都比较关心她的健康。脑梗死出院后她也比较关心自己的健康问题，买了血压计，有时测量血压，同时按照出院时的药物治疗方案坚持服药，但因一人生活，饮食不规律，每日餐数不定，每餐量也不定；出院后每月到三级医院门诊复查，同时挂3个科的号，但排队时间长看病时间短，未能充分与医生沟通，虽然患高血压、糖尿病多年，但有关防治知识了解甚少。
随着对病情深入了解，言语交流的增多，高某对这位全科医生产生了好感，说话不再那么尖刻了。“我能为您做体检吗？”“可以啊。”高某非常配合地解开了衣扣。客观检查情况如下：
血压150/90mmHg；言语欠流利，伸舌无偏斜；颈动脉听诊未闻血管杂音，双肺呼吸音清，心界不大，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢不肿；生理反射对称存在，未引出病理反射。双侧足部皮温及足背动脉搏动未见异常。“您慢点下床，我给您开药。”
此时，高某主动将近期在三级医院检查报告单递给全科医生，辅助检查结果：空腹血糖7.9mmol/L，餐后2小时血糖10.2mmol/L，HbA1c 7.3%；甘油三酯（TG）1.73mmol/L（参考值0.45～1.71mmol/L）、总胆固醇（TC）8.16mmol/L（参考值3.37～6.48mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL）5.06mmol/L（参考值1.81～3.35mmol/L）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL）0.98mmol/L（参考值1.03～1.55mmol/L）；肝功能、肾功能未见异常；尿微量白蛋白阴性；心电图、腹部B超未见异常。
全科医生在基层诊疗过程中，首先应与患者在情感上有交流与传递，几句闲聊家常的语言拉近了医患之间的距离。还要有娴熟的全科问诊技能，才能充分了解病史，掌握患者及家庭社会信息。因此，全科医生除了“看病照方开药”还要从心理、社会因素全面了解就诊者。
问题2：全科医生在接诊中怎样进行医学评价？
高某1981年出现妊娠高血压，此后血压一直没有恢复到正常，未规律服药，如果有医生提醒她定期测血压，必要时开始药物治疗，相关并发症就可能不发生、少发生、晚发生。其原因是生物医学模式关注的是本专业的问题、只负责就诊这一时段的问题，而很少注意其他专科的问题和患者的持续性健康维护；当出现新的合并症——2型糖尿病时，由于专科的局限性，对涉及其他专业的知识认识不足，也没有及时给予系统治疗和全面照顾，最终导致左侧脑梗死的发生，出现机体功能的严重损伤。这是生物医学模式将人分割为系统、器官，各专科负责本专业范围内的疾病问题，没有用整体观关注患者的全部问题；同时，医患关系的疏离，导致专科医生很少关注其他专科的问题。从中可以看出“生物医学模式”的局限性，不能全面评价患者的健康问题。
从全科医生采集病史过程可以看出管理慢性病患者，首先要详细了解患者的问题，疾病发生、演变过程，包括患者症状、诊疗过程、病情监测结果，既往用药情况，靶器官是否受到损害；其次是全面的体格检查和必要的辅助检查。根据收集的信息，作出全科医生的诊断、制订并实施合理的治疗方案，这种针对患者的生物医学模式评价，与其他专科医生的接诊内容是相似的。但作为全科医生，还应该继续深入了解患者其他与健康问题相关的情况。如：生活方式，包括饮食情况，每日主食量、辅食量，饮食习惯等；运动情况，运动强度包括运动持续时间、运动方式、运动量评估（心率或自我感觉）；烟酒嗜好等；是否遵医嘱，心理状况、工作环境、社会环境、家庭环境等。全面的病史与健康问题相关的资料是进行医学评价的基础。这位全科医生在采集病史的过程中就是运用了生物-心理-社会医学模式。
在全科医生的引导下，从高某琐碎的叙述中基本了解了患者的病史，不仅了解高某的疾病，也关注到她的心理问题及家庭生活变故对她的影响，体现了全科医生需要关注的不仅是患者的疾病问题，心理、生活压力、社会关系等所有可能影响到健康的问题都应给予足够重视。全科医生应具备三种眼光：用“显微镜”发现患者身体器官上可能的病灶；用“肉眼”审视面前的患者，了解其患病的体验；还要用“望远镜”观察患者的身后，了解其社会情境（背景）情况，从整体角度、综合地考虑疾病和健康的问题。
全科医生给予高某问题的评价：
1.疾病诊断明确
高血压3级（高危）+2型糖尿病+脑梗死+血脂异常（按照《中国高血压防治指南——2009年基层版》高血压危险度分层为高危）。
2.目前存在的健康问题（1）存在的危险因素：少运动，饮食不规律，未定时定量。（2）目前疾病的状态血压控制不佳，血糖控制也未达标，血脂异常。（3）尚未发现心、肾、神经病变，是否存在眼底病变不详。（4）患者综合评估：防病知识少，但文化水平较高，依从性好，能遵医嘱服药，丧偶，独子已成家，进入空巢期，家庭可利用资源不多。无社会压力；是否存在心理问题还需进一步评估。“您是在我们小区居住吗？我想给您建一份健康档案并进行家庭医生签约，以后在我们这儿看病的资料、接受其他健康管理服务的情况全部记录在健康档案中，您随时可以查找您的健康记录，有需要，我作为您的家庭医生还可以为您提供出诊服务，建立家庭病床，可以吗？”
征得高某的同意，全科医生为她建立了健康档案并签订了家庭医生服务合作协议；同时对她的心理状况进行评估，当时她诉说爱人去世时的语气已经比较平静，抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）得分均在正常范围。“高阿姨，经过检查，您的血压、血糖均未达到控制目标值，血脂异常，下一步先帮您解决2个问题，可以吗？”“第一是进一步检查您的眼底及测眼压，第二是调整综合治疗方案”。
全科医生在基层接诊中运用的是生物-心理-社会医学模式，全面评估患者，以求制订最佳治疗方案，提供全人照顾服务。
问题3：全科医生如何实现对患者的全面照顾？
1.解决当前的问题
全科医生虽然提供的是全面健康服务，但解决患者当前关心的主要问题，却是取得患者信任的切入点。解决临床问题的能力是全科医生的基本能力，需要系统的全科培训和在临床实践中不断积累经验。全科医生只有掌握常见病、多发病的基本诊治方法，急危重症的识别、初步处理和转诊，以及慢性病的规范管理方法，才能为患者提供全面、系统、连续、可及的全人照顾服务。
高某因“左侧中脑梗死”出院后规律服药，但血压一直在150/90mmHg左右，血糖也控制不良，HbA1c7.3%，需要首先解决的问题是控制好血压、血糖，重新制订综合治疗方案。先调整饮食、运动等非药物治疗方案，开出饮食、运动处方，经正规的饮食、运动治疗，观察血压、血糖值是否达标，必要时再调整药物治疗，达到相关《指南》的要求。其次请康复医生指导语言训练，并定出下次随访时间。对于在随诊过程中出现的新问题（如眼底视网膜病变）或一些临时性问题（如上呼吸道感染、小外伤等），也需要积极处理。通过解决高某当前存在的问题建立起良好的医患关系，切实改善患者就医和遵医行为，才有可能实现全科医生的全面照顾方式。
2.全面照顾方式
全面照顾要求全科医生不仅要掌握常见病、多发病的知识，还要了解心理学、社会学和人文学等方面的基本知识，从各方面充分了解服务对象，熟悉其生活、工作、社会背景和个性类型，乃至健康信念，以便提供有针对性的、适当的服务；让服务对象充分知情，积极参与到诊疗活动中；对服务对象的愿望和需求应答准确及时；加强医患双方的交流，提供有效咨询与帮助，鼓励患者反馈信息并认真听取他们的意见；维护患者的尊严等。在建立良好的医患关系基础上，全科医生才有可能提供综合性、整体性、协调性、连续性、预防性的全面服务。
综合性服务不分年龄、性别，不论疾病属于哪一类型或哪个阶段；服务内容包括医疗、预防、保健、康复；服务层面包括生物、心理、社会三个方面；服务范围包括个人、家庭、社区。
整体性服务认为患者是一个完整的人，其各器官系统间、躯体与精神间、机体与环境间、个体与家庭和社区乃至整个社会间都有着密不可分的联系；全科医学超越了临床各专科间及与心理学、社会学等学科间的界限，并非相关学科的简单综合；只有具备整体医学观的全科医生才能提供这种全面的健康服务。
协调性服务包含三个层面：①全科医生作为基层医疗卫生服务团队的协调者，通过协调团队不同成员的作用提供整体性服务，如护理人员提供基本社区护理服务和健康教育等，公共卫生人员提供预防保健服务，康复人员提供适宜的康复训练指导。②全科医生及其团队可以在社区解决大部分健康问题，但总有一些问题不能解决，需要适时将这部分患者转往适当的专科医生，由专科医生提供更进一步的专科治疗，全科团队也应包含专科医生团队的服务。③全科医生还需要利用社区内外的一切资源，解决诸如群体健康促进、社区环境改造等问题，因此也是各种资源的协调者。
连续性服务狭义是指一位医生连续为某位患者治疗某种疾病，广义是指全科医生与患者之间的关系是连续的，对维护和促进个人及其家庭健康的责任是连续的。这种连续性不因某一疾病的治愈或转诊而终止，不受时间、空间的限制，甚至与是否患病无关，从疾病的发生、发展到治愈、康复，从个人的出生、成长、衰老到死亡，从家庭的建立、新成员的出现和成长、子女离家、空巢直至家庭解体，这种关系是持续的。
预防性服务不仅是预防传染病或者预防患者现患疾病的并发症、合并症出现，更是提供全面的预防服务。预防生命周期各阶段可能出现的疾病与健康问题，预防疾病可能引起的心理问题和社会适应问题，同时关注个体疾病对家庭其他成员的影响，为家庭成员提供预防指导。
高某的问题如果在综合医院就诊，至少需要同时挂3个科的号：心内科、内分泌科、神经内科，而在社区卫生服务机构一位全科医生即可以解决这些问题，当然经过规范的综合治疗，血压、血糖值仍未达标或又出现新的临床症状，全科医生会及时给予转诊。同时，还可以通过建立良好的医患关系为其提供健康指导和心理支持；针对脑梗死的后遗症，推荐一位社区康复医生提供针灸、推拿及功能恢复训练等康复服务；参加免费的健康教育活动，由社区护士指导饮食、运动等非药物治疗；当出现一些其他问题如牙缺失、更年期症状等，及时予以指导和转诊。由全科医生及其团队提供的不仅是涉及多学科、多阶段、多层面的综合性服务，更重要的是把患者作为一个“整体”提供协调性、连续性、预防性照顾。“这是您的药物处方和饮食、运动处方，请交费后凭处方到药房取药，饮食、运动处方请交护理组，她们会安排干预措施。如有问题及时找我来这就诊，有困难时我可以出诊，我的电话是136……回家后别再让您的血压计、血糖仪‘睡大觉了’，按照我给您的表格记录测量的血压、血糖值，如病情平稳咱们至少三个月见一次面，一年4次面对面交流，见面时带上您的血压、血糖记录单。护士给您治疗时还会监测您的血压、血糖。最近健康教育课的内容是糖尿病系列讲座《2型糖尿病患者的自我监测》，上课前有我们家庭医生团队护士会通知您，欢迎您参加。”
一位全科医生以人为中心的理念、以生物-心理-社会医学模式评价、恰当的语言、娴熟的基本医疗技能将一位简单取药的慢性病患者转变成为社区卫生慢性病规范管理的“忠实顾客”。
同时，糖尿病、高血压、心脑血管疾病等慢性病都有一定的遗传相关性，需要指导家庭其他成员改善生活方式预防疾病的发生，定期体检及时发现异常情况。高某的祖父很早去世，具体死因不详；祖母因“脑出血”去世；高某的父亲53岁时因“肺癌”去世；其姑姑于1990年发现“2型糖尿病”，1994年因“脑梗死”去世；其母今年86岁，身体健康；高某有1个哥哥1992年发生“脑出血”，大妹妹57岁时诊断为“2型糖尿病”，小妹妹53岁时发现“2型糖尿病”、55岁出现“心肌梗死”。根据高某的家庭情况绘制家系图，见图1-1-1。家系图显示，高某家族有明显的糖尿病和心脑血管病聚集倾向，可能与遗传因素有关；而其爱人家族亦有2型糖尿病和心脑血管病家族史，其儿子是糖尿病和心脑血管病遗传高危人群，需要家庭医生团队护士及公共卫生人员的加强监测和健康指导。图1-1-1 家系图【案例分析】
宋某，男，48岁，因“难受1小时”由他人搀扶走入某社区卫生服务中心。
问题1：患者当前的问题是什么？
中年男性需要在他人帮助下才能行走，什么原因？映入眼帘的一切，全科医生大脑第一反应是“急危重症”。有哪些急症会立即危及生命？放下手中的其他工作，以最快的速度应对这位“难受”患者，“六官”总动员：①眼观神色、面色、唇色、呼吸频度；②鼻闻呼出气体有无特殊气味；③简单询问病史；④耳听患者的回答；⑤检查生命体征、快速血糖、心电图检查；⑥大脑迅速启动思路，在短时间内将所得的信息及平时储存的信息综合集成为一个整体，作出判断，这是对全科医生处理急症患者的要求，时间就是生命，必须争分夺秒。这就要求全科医生具有迅速把握疾病整体特征的能力和抓住疾病关键特征的能力，这些能力是以知识广博、实践经验积累为基础的。“心电图显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段明显抬高，Ⅰ、aVL导联ST段压低。”“急性下壁心肌梗死！快！开通静脉通道，生理盐水100ml，注意速度，暂不加其他药物，吸氧，口嚼阿司匹林0.3g，准备心电监护器、简易除颤器、简易呼吸器，监测生命体征，通知120急救车、通知最近的医院心内科、通知家属，告诉其他候诊患者暂时等候……”
在全科医生一连串的指令下，全科工作人员按照急诊急救演练的预案，有条不紊地履行各自职责。医生弯下腰低声说：“宋先生，心电图显示您的心脏出了点问题，我们在联系急救车直接送往上级医院，您不要着急，我们会一直陪伴在您的身边，有不舒服时请告诉我们，好吗？”从家属只言片语的叙述中获悉，患者既往有糖尿病，自己不在意，服药不规律，从事公司推销工作经常在外就餐、陪客户喝酒，作息时间不规律，吸烟20年，从不听家属劝告，越来越胖。“生命体征尚平稳，急救车已到。”全科医生随急救车将患者直接送入最近的上级医院CCU。
两天后电话随访家属，患者已脱离危险期。第十天患者出院。2周后在家属及子女的陪同下，持上级医院出院后医嘱，再次来到社区卫生服务机构。
问题2：如何做到对患者的连续性、协调性、预防性全面照顾？
要实施对患者的全面照顾，首先要了解患者目前最需要什么，全科医生又能提供什么帮助。
1.解决患者目前的问题
患者大病初愈是进行健康教育的最好时机，作为全科医生团队应该做些什么？首先掌握冠心病二级预防的ABCDE原则，其次了解患者目前的问题或困惑，调动患者自我管理的潜力，并动员家属共同参与健康管理。“宋先生，您好！祝您康复！您今后有什么打算吗？还抽烟吗？”——“住院期间医生就让我戒烟，从那以后2周没抽烟了。”“祝贺您戒烟了，那请您的孩子作为您的戒烟监督员好吗？我非常能理解您现在的想法，目前医疗条件那么好，又有您爱人及子女的关爱，您一定会如愿的。如您相信我，我愿意尽力帮助您。”“那我为您建一份健康档案，将您的病情及以后的健康状况记录在健康档案中，我们再来共同制订今后的治疗计划。”于是一份居民健康档案、家庭健康档案和综合治疗方案产生了。所有治疗计划既要有原则性，又要有“特殊性”，是完全“个性化”可以实施的方案。
2.全面照顾方式
应体现全科医学以人为中心，综合性、连续性、可及性、协调性、预防性照顾。由全科医生团队实施。（1）基层医疗技术支持：
全科医生重点负责病情观察、药物使用，督促患者定期随访及健康状况的评估，发现新问题的处理等。社区护士重点关注健康知识的教育，不良生活方式的指导，根据患者身高、体重、从事劳动强度计算每日应摄入热量，教会家属食物等量交换方法；根据出院诊断，全科医生判断心功能等级制订运动处方，循序渐进增加运动强度。必要时请全科团队的专科医生给予会诊、指导。（2）心理支持：
全科医生可以进行最基本的心理健康指导，同时消除患者心理上“心肌梗死后”的阴影，使其保持愉快的情绪，积极配合治疗，主动参与各种有益于身心健康的体育活动。（3）家庭支持：
利用家庭资源管理患者的健康是全科医生应掌握的技能之一，在指导患者的同时，激发家属对患者的爱，充分调动家庭其他成员的主观能动性，对他们进行健康知识教育和必要的技能指导，由家属承担家庭保健员的作用，督促患者做到每日饮食定时定量，合理搭配，与患者一起进行运动锻炼，提高患者坚持运动疗法的兴趣和恒心。（4）社会支持：
定期在社区举办健康教育讲座，通知患者及其家属参加；通过居委会和基层社团组织在社区张贴健康画报，宣传健康理念，倡导健康生活方式；特殊活动日如高血压日、糖尿病日，在社区开展免费测血压、测血糖等活动，促进大众的健康。
经过一段时间的休养、康复治疗，宋先生重新走上工作岗位，定期到社区卫生服务机构复查。一家人和睦幸福。宋先生成为社区卫生服务机构的义务宣传员，用他的亲身经历告诉身边的人，珍爱健康，珍惜生命，从健康生活方式开始。
通过以上案例可以看到，全科医生首先是全科团队的核心，需要运用生物-心理-社会医学模式全面评价患者，在基层诊疗过程中要有强烈的人文情感，娴熟的全科专业技能，出色的团队合作精神，提供连续性、协调性、预防性全人照顾。因此，扎根基层服务的能力是根本。（杜雪平）第二节 全科医生基层接诊
全科医生在基层医疗卫生机构工作，基层接诊体现全科医生的临床能力。全科医生基层接诊中要充分体现全科思维、人文关怀，强调以人为中心的沟通手段，以问题为导向的临床思维模式，同时有人格化的环境设施为保障，才能有效地完成基层接诊工作。一、问诊技术
问诊是全科医生应该掌握的核心技能，也是最基本的诊疗技术之一。问诊的质量不仅影响所收集资料的完整性和准确性，也影响基层医疗诊断和治疗的准确性，以及居民或患者的满意度，甚至影响社区卫生资源利用的合理性。高质量的问诊技术可以减少疾病误诊发生率，全科医生与患者或居民的有效沟通、建立良好的医患关系，可以增强患者或居民对全科医生的信任。（一）以人为中心的沟通手段
全科医生基层接诊既要有娴熟的全科专业知识、较强的全科专业技巧和全科专业技能，又要有良好的以人为中心的沟通手段。
1.慢性病患者疾病伴随终身，要用毕生的时间控制疾病、稳定病情及缓解残障问题。在这种情况下，其所承担的患者角色将是永久性的。一名全科医生理解患者角色，在基层接诊中要由以病为中心转变为以人为本的全科思维。
2.全科医生面对的患者往往不是患有一种疾病，而是两种或多种疾病。特别是老年患者通常患有多种慢性病。从医学技术层面要求全科医生具备广泛的全科医疗技能、医学理论知识，全面地收集居民或患者的信息、综合分析和评价、正确诊断、全方位的整体医疗卫生保健服务。
3.用心去倾听和用心去感受 全科医生对疾患的理解与患者达成一致，对医生来说，疾患可能只是一种疾病概念而已，而对患者来说，疾患是个人生活中经历的一种深刻的、痛苦的体验。因此，让患者了解疾病知识的同时，全科医生也应该了解患者的患病体验，只有这样，医患之间才能达成默契和真正理解患者躯体病痛与心理痛苦。要善于倾听，聆听患者诉说是全科医生对患者的最好的接受、同情和关心。更要“用眼睛倾听”，“用心去理解”，“用关爱去医治”。
4.“立体的”或“全方位”的思维方式 医生应关注患者未明确说出的担心。比如，心脏病后我能重新工作吗？我的肺炎会传染给我的家人吗？全科医生应当具有三种眼光：用显微镜检查患者身体器官上可能的病灶；用肉眼审视目前的患者，了解其患病的体验；还要用望远镜观察患者的身后，了解其社会背景。将这种思维方式与患者的社区卫生需求联系在一起。
5.个体化问诊 根据其不同家庭和个人现状、不同经济基础、不同社会背景和文化程度对患者用不同的方法进行有针对性的问诊，使患者既保持安全、舒适，又感到心情舒畅。
6.不要忽略“微笑” 即使时间紧也要在患者进诊室后友好地打招呼，称呼患者的名字，而不是看病顺序的阿拉伯数字，并且介绍自己，你的微笑会让患者放松，这是一个好的开始。
7.在接诊中保持目光接触 目光接触是融洽情感交流的一部分，全科医生的目光应流露出同情、关爱和理解。
全科医生在日常诊疗过程中以高度科学性和艺术性负责式服务的身份出现，才可能胜任基层接诊工作而赢得居民或患者的满意。（二）人格化的服务环境设施
1.全科诊室灯光柔和、整洁卫生、布置宁静、优雅，而且有健康教育资料、报纸、杂志等，有的诊室还可以有专供儿童游戏的地方。
2.尽可能提供圆角办公桌，拉近全科医生和患者之间的距离。计算机、医生和居民患者之间应是相等距离。
3.保护居民和患者的个人隐私，提供一人一室的接诊环境。
4.居民和患者体格检查时，接诊医生手法轻柔、语言和蔼、检查器械温暖，尽量舒适（注意用手捂热听诊器头部再进行听诊等）。（三）以问题为导向的全科思维模式
基层接诊的问诊有：开放式问诊和封闭式问诊两种方式。有效地收集患者信息的方法是采用开放式问诊方法，使患者有机会陈述并暴露问题。而封闭式的问诊方式会使得医生把注意力集中于所假设的疾病上。
开放式的引导涉及以下几个方面：①问题发生的自然过程；②问题所涉及的范围；③患者的因果观和健康信念描述；④患者的需要和医生的期望（表1-2-1）。表1-2-1 开放性提问示例
在全科医生接诊服务的过程中，对服务的居民或患者主要分为三类：健康居民、慢性病患者、急危重症患者。对不同的人群，根据需要收集信息资料的不同采取不同的问诊方式。
第一类：健康人群问诊
健康人群的问诊内容见健康档案的建立、使用与管理。由于健康档案的内容是固定的格式，主要采用封闭式问诊方法。问诊内容包括：
1.基本信息
①身份识别：姓名、性别、出生日期、身份证号码、国籍、籍贯、民族、婚姻状况、文化程度、户籍类型、所属派出所、家庭住址、邮政编码、电话、邮箱、职业、工作单位；②医疗保险信息：医药费用类别、医疗保险编码、定点医疗单位；③特殊人群类别：低保居民、特困居民、残疾居民、空巢老人、家庭医生签约居民、慈善卡居民、传染病治愈居民等。
2.健康信息
个人病史、家族病史、药物与食物过敏史。
3.行为习惯
①吸烟史：是否吸烟（a.是；b.否；c.已戒）、吸烟日期、戒烟日期、吸烟量（a.少量：1～4支/日；b.偶尔：<3支/周；c.≥5支/日）；②饮酒史：是否饮酒（a.是；b.否；c.已戒）、饮酒类型、饮酒量、饮酒频率、戒酒日期；③体育锻炼：锻炼频率（a.每日锻炼；b.每周3次以上；c.每周1～2次）、每次锻炼持续时间（<30分钟；30～60分钟；60分钟以上）、锻炼类型（有氧运动、无氧运动）；④饮食习惯：偏甜、偏咸、偏油、偏素食、偏辛辣等；⑤睡眠习惯：每日睡眠持续时间、有否入睡困难、早醒、梦游等。
第二类：慢性病患者问诊
1.健康人群的问诊内容。
2.现患病问题、慢性病问题 ①危险因素；②疾病发生、发展、诊断与鉴别诊断、防治、转归、并发症发生的过程。
3.遵医行为。
4.患病感受 疾病对心理的影响。主要采取开放式问诊为主，结合封闭式收集病史信息。
下面以高血压为例，阐述问诊收集现患问题、慢性病问题等问诊内容信息。（1）危险因素：①高钠、低钾膳食；②超重和肥胖；活动量；③饮酒；④精神紧张；⑤缺乏体力活动；⑥高血压和心血管疾病的个人史或家族史、血脂异常的个人史或家族史、糖尿病的个人史或家族史；⑦吸烟习惯。（2）器官损害症状：①脑和眼：头痛、眩晕、视力下降、感觉及运动缺失等；②心脏：心悸、胸痛、气短、踝部水肿；③肾：口渴、多尿、夜尿、血尿；④外周血管：肢端发冷、间歇性跛行。（3）既往降压治疗：所用药物及其疗效和副作用。（4）个人、家庭和环境因素：全面的病史采集极为重要，应包括：①家族史：有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；②病程：患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用；③症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、性功能异常和肾脏疾病等的症状或病史及其治疗情况；④有无提示继发性高血压的症状。（5）继发性高血压的指征：①肾脏疾病家族史（多囊肾）；②肾脏疾病、尿路感染、血尿、滥用止痛药（肾实质性疾病）；③药物：口服避孕药、甘草、甘珀酸钠（生胃酮）、滴鼻药、可卡因、苯丙胺（安非他明）、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢素；④阵发性出汗、头痛、焦虑、心悸（嗜铬细胞瘤）；⑤阵发性肌无力和痉挛（醛固酮增多症）；⑥生活方式：仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数、体力活动量；询问成年后体重增加情况；⑦药物致高血压：详细询问曾否服用可能升高血压的药物，如口服避孕药、非甾体类抗炎药、甘草等；⑧心理-社会因素：详细了解可能影响高血压病程及疗效的个人心理、社会和环境因素，包括家庭情况、工作环境及文化程度。
第三类：急危重症患者问诊
急危患者：有致命性的症状或损伤，极有可能猝死。常见有心搏骤停；支气管哮喘持续状态；大咯血、呕血；抽搐、休克、昏迷；气道异物；多发伤、复合伤；急性中毒等。
重症患者：患者有疾病症状或损伤，极有可能加重或产生严重致命性并发症。
1.问诊原则
由于急危重症患者发病突然、病情危重，甚至有神志不清、昏迷，无法进行病史采集。对于病情相对稳定的患者主要采取快速、简单、有效的封闭式问诊，有时需要大声呼唤问诊；对神志不清的患者以最短的时间判断生命体征，立即给予院前急救处理和转诊。
2.问诊内容
主要包括：①急性或慢性病急性发作病史：诱发因素、疾病发生、发展过程；②临床症状：患者主观感受或察觉到的有别于正常功能或感觉的现象，提示某人有疾病或功能障碍，是就诊的主要原因。二、体格检查（一）重要性
1.健康人群的体格检查，一是健康居民体格检查，以便健康档案的完整；二是健康体检也是各种疾病的筛查手段；三是为居民今后的健康服务中，疾病发生前后比较提供参考。
2.慢性病患者接诊，全面查体和侧重典型体征，有利于正确诊断与鉴别诊断，有利于及时治疗、减少并发症和后遗症的发生，有利于慢性病管理。
3.基层医疗卫生机构中实验室检查的配备不完善，势必要求全科医生更加仔细地体格检查，同时也要求全科医生精湛的视、触、叩、听查体技能，才能保障全科医疗的最大有效性和安全性。（二）主要内容
1.健康人群
包括身高，体重，腰围，臀围，体重指数（BMI），双臂血压，甲状腺触诊、听诊，心、肺、腹部及四肢检查。
2.慢性病患者
全面查体的基础上，重点包括测量血压和心率，必要时测定立卧位血压和四肢血压，测量BMI，腰围及臀围；观察有无Cushing面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征和下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹主动脉及股动脉有无杂音；甲状腺触诊、听诊；全面的心肺检查；检查腹部；四肢动脉搏动和神经系统检查（脑卒中重点）。
3.急危重症患者
①急危患者：生命体征（意识、呼吸、脉率/心律、血压、体温）、痛觉试验、瞳孔反射；②重症患者：在生命体征相对稳定、痛觉试验及瞳孔反射正常情况下，等待转诊过程中进行心肺检查、神经系统等相关检查，并密切观察生命体征。三、实验室检查（一）健康人群
血常规、尿常规、便常规、血糖、血脂（甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、肝功能、肾功能、心电图、腹部B超、胸片。（二）慢性病患者
常规检查、推荐检查项目必查，进一步检查项目可选做。
1.常规检查
血糖、血脂（甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、肝功能、肾功能（血肌酐、尿素氮、尿酸）、血清钾、血常规、尿常规、尿微量白蛋白、心电图。
2.推荐的检查
24小时动态血压、24小时动态心电图、超声心动图、颈动脉（或股动脉）超声、餐后血糖（糖尿病必查）、糖化血红蛋白、检眼镜检查（高血压、糖尿病患者必查）、动脉僵硬度、胸片、踝肱指数。
3.进一步检查（专科范畴）
有合并症的高血压；脑功能、心功能和其他肾功能检查。继发性高血压：测定肾素、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平；动脉造影。肾和肾上腺超声。计算机体层摄影（CT）；头部磁共振成像。（三）急危症患者
原则：①生命体征相对稳定的患者可进行血常规、尿常规、便常规、血糖、血脂（甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、肝功能、肾功能、心电图、腹部B超、胸片检查；②生命体征不稳定、昏迷的患者，立即院前维持生命指征、转诊。四、评估（一）健康人群评估
1.家庭评估（1）家庭环境评估：①室内整体环境：居室温度适宜，光线充足，布置简单，通风良好；②安全设施：厕所和浴室有防滑设施，坐便器旁有无扶手，尤其老年人居室必备。（2）家庭结构、生活周期评估。（3）家庭资源评估。
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