作者：吴惠平,宋晨
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
临床护理异常事件案例分析与预防试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
临床护理异常事件案例分析与预防／吴惠平，宋晨主编．—北京：人民卫生出版社，2013
ISBN 978－7－117－18361－1
Ⅰ．①临… Ⅱ．①吴…②宋… Ⅲ．①护理学 Ⅳ．①R47
中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第310837号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！临床护理异常事件案例分析与预防
主 编：吴惠平 宋 晨出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版 本 号：V1.0格 式：epub标准书号：ISBN 978－7－117－18361－1策划编辑：皮雪花责任编辑：陈明月打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。前 言
20世纪90年代以来，患者的安全问题日益受到医学界的重视。国际上已完成的几个大规模流行病学调查结果显示，医疗机构在其医疗行为中存在相当程度的错误与缺陷；另据美国医学研究所（IOM）2000年的专题报告显示，美国每年大约有44000～98000人死于医疗失误。上述所揭露的问题引起了各界广泛的关注。2002年第55届世界卫生大会呼吁WHO成员国密切关注患者安全问题，建立和加强增进患者安全、提高医疗质量所必需的科学系统。并于2004年成立了患者安全国际联盟，发布了一份详细的未来行动计划。此后，WHO秘书处每年在不同区域举行一次“联盟日”会议，评估患者安全工作的进展和讨论新的项目。
在我国，患者安全问题受到卫生行政部门的高度重视。我国于2004年加入患者安全国际联盟，并于2006年协同世界卫生组织启动“加强患者安全管理和教育项目”，建立了患者安全网，开展“以患者为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动，对如何减少临床异常事件的发生进行了积极的探索。
最近几年，患者安全管理的思想开始被临床工作者广泛接受。目前，已有众多的护理专家开展了患者安全问题的研究，并取得了初步的成绩。现有的研究结果显示，患者的安全问题，通常是由多种连锁因素造成的。所以，减少临床异常护理事件的工作重点应该放在提升系统功能上，而不是指责个人。同时，应创造非惩罚的环境，鼓励护理人员报告异常事件，并对事件的原因进行分析，从错误中吸取经验教训。目前，国内许多医院已开始运用错误管理的系统观对异常事件进行管理。
临床护理异常事件是指关系到患者安全的不正常的护理行为、不正常的患者结果或不正常的临床现象，包括单纯性临床护理失误事件、临床护理不良事件和临床过失三大类。在以往的研究中，护理专家的关注点主要集中在临床护理不良事件和临床过失上，而对单纯性临床护理失误事件重视不够。然而，在临床工作中往往就是一些不引人注意的、细微的环节，一些少看了一眼、少说了一句的小事，背后却隐藏着不安全。已发生的护理不良事件犹如“冰山一角”，而更多的潜在不良事件往往隐藏于“水中”。因此，仅仅关注已经发生的不良事件是远远不够的，单纯性临床护理失误事件同样应该受到重视。本书以国际上惯用的“临床护理异常事件”命名就是希望以此唤起国内同行对冰山之下的那部分潜在的、单纯性临床护理失误事件的注意。
本书共十四章，比较系统地收集了临床上常见的各类护理异常事件案例194个，并对每个案例进行系统分析，提出纠正和预防措施。旨在抛砖引玉，与业界同仁共同探讨，为防范临床护理异常事件的发生略尽绵薄之力。
由于稿件出自多位作者，其文风不尽相同，更由于编者学识所限，书中难免存在叙述不当、疏漏，甚至谬误之处，祈请读者不吝指正。吴惠平 宋晨2014年1月于深圳Table of Contents第一章 概 述 第一节 临床护理异常事件分类第二节 临床护理异常事件报告系统第三节 案例分析方法参考文献第二章 身份识别错误事件案例分析与预防 案例1 实习护生险将30床患者液体输给25床患者案例2 门诊患者抽血医师开化验单姓名错误案例3 血液透析过程中患者身份识别错误案例4 两名患者的血标本交叉贴错标签案例5 抢救室两位无名氏身份标识不清致交叉输错血案例6 姓名核对错误致错误注射胰岛素案例7 病理标本混淆致错误切除乳腺案例8 错输另一位同姓名患者的药物致过敏死亡案例9 未核对及询问怀孕史就做CT检查致患者被迫人工流产案例10 手腕带松脱重系错误致抱错婴儿案例11 护士误给保胎患者发堕胎药案例12 药物险输入另一位同音不同字的患者体内案例13 门诊手术时患者身份识别错误案例14 孕妇待产时患者身份识别错误案例15 急诊抢救室无名氏患者身份识别错误参考文献第三章 跌倒事件案例分析与预防 案例16 车床运送过程中患者跌落案例17 患儿玩耍时跌倒致右侧科利斯骨折案例18 行走障碍患者跌倒案例19 卧床患者独自起身站立不稳跌倒案例20 被约束的躁动患者坠床案例21 阿尔兹海默病患者走失后跌倒案例22 极度虚弱患者坠床案例23 有陪伴患者洗手间内跌倒案例24 患者独自在洗手间内晕倒案例25 门诊患者采血时晕倒案例26 推运机器时撞倒患者案例27 患者站立在坐便器上跌倒案例28 口服降压药后跌倒致硬膜外血肿参考文献第四章 用药失误案例分析与预防 案例29 手写医嘱与计算机录入医嘱不一致所致用药失误案例30 漏停医嘱执行单（治疗单）致已发生过敏的药物再次使用案例31 头孢曲松钠错发成头孢噻肟致错误用药案例32 贴错瓶签险致用药失误案例33 护士将OGTT试验（口服葡萄糖耐量试验）之口服葡萄糖错给其他患者服用案例34 护士将原＋3床患者液体错误输注给新＋3床患者案例35 口服药错发给其他患者的家属案例36 静脉注射药错误执行给其他患者案例37 术前用药（肌内注射）错误执行给其他患者案例38 急诊科93号患者的液体错输给98号患者案例39 白蛋白错输成免疫球蛋白案例40 哌替啶（度冷丁）当成地西泮给患者肌内注射案例41 护士听信患者转述并未查对医嘱擅自停药案例42 误用10%葡萄糖酸钙行PICC导管冲封管案例43 醋酸泼尼松片少发5片险致用药失误案例44 诺和锐剂量错误案例45 化疗药物剂量换算错误致患者注射后反应强烈案例46 输液后未签名致氨茶碱重复给药案例47 护士漏停医嘱执行单致患儿次日液体继续执行案例48 患者识别错误且少加一种药险致双重用药失误案例49 漏执行夜间Q8h的罂粟碱肌内注射一次案例50 漏注射狂犬疫苗案例51 护士未核对肌内注射药物剂量致多注射1．5倍药物案例52 漏执行21∶00的速碧林针皮下注射案例53 口服去甲肾上腺素险输入静脉案例54 雾化吸入药错误注入静脉案例55 胰岛素剂型错误案例56 拜糖平连同铝外壳包装一起吞服案例57 过期药液输入患儿体内案例58 王祥的药液错输给王翔参考文献第五章 管道异常事件案例分析与预防 案例59 外周静脉留置针连接处松脱案例60 导尿管非计划性拔管案例61 留置尿管深度不足致尿道出血案例62 导尿管未及时拔出致导尿管相关性尿路感染案例63 胃管口腔内盘曲致引流不畅案例64 胃管误入气管并鼻饲肠内营养液致呼吸衰竭案例65 患者自行拔除胆道T型引流管致引流失败案例66 “空肠造瘘管”识别错误案例67 患者自行拔除部分三腔二囊管致呼吸困难案例68 腹腔引流管固定不及时致踩脱案例69 护士拔除PICC管过程中导管回缩到血管内案例70 敷料选择不恰当致中心静脉导管相关性血流感染案例71 患者躁动致动脉测压管非计划性拔管案例72 气管导管固定不牢变换体位时致脱管参考文献第六章 烧烫伤事件案例分析与预防 案例73 热水袋低温烫伤案例74 特定电磁波治疗仪（神灯）理疗时致患者烫伤案例75 恶性肿瘤患者行全身热疗时皮肤烫伤案例76 糖尿病患者足浴烫伤案例77 新生儿沐浴烫伤案例78 截瘫患者热水袋烫伤案例79 骨折患者石膏烫伤案例80 营养液恒温加热器滑落致患者左上肢Ⅰ度烫伤案例81 亚低温治疗仪导线断裂致患者左上肢腋下烧伤参考文献第七章 输血异常事件案例分析与预防 案例82 医师输血申请单写错血型案例83 抽错患者血标本致输错血案例84 血型标本抽错致血型不符案例85 未执行床边双人核对致输血错误案例86 血小板取回后保存不当致浪费案例87 护士2次扎破血袋致血液未输案例88 未拿取血单将他人血取回致输错血案例89 少抽血标本拿错检验单致患者投诉案例90 血标本无标识被输血科拒收案例91 血标本标识脱落后重贴错误致血型不符案例92 大量快速输血致枸橼酸盐中毒案例93 加压输血空气进入静脉致空气栓塞案例94 输注速度过慢致血小板输注无效案例95 两路静脉同时输血输液致急性肺水肿案例96 输入变质血液发生溶血反应参考文献第八章 手术异常事件案例分析与预防 案例97 术中体位不当致失明案例98 术毕清点纱布数目不符致手术延迟结束案例99 未标识手术部位致开错术侧案例100 手术后病理标本险遗失案例101 一次性尿袋质量不合格无法引流尿液致术中误伤膀胱案例102 术毕麻醉药误当常规药物静脉滴注案例103 误将浸有5%葡萄糖的棉垫放入腹腔案例104 手术刀片遗落患者胸腔内致肺组织被割伤案例105 血液透析后切口渗血致局部血肿案例106 患者术后回室过床时心搏骤停案件107 产妇术后大出血死亡案例108 术后患者精神异常自行拔出引流管案例109 接生时会阴保护不到位致Ⅲ度撕裂伤案例110 手术患者财产管理不当引发纠纷案例111 术后输液三通接头脱落致出血案例112 颈椎前路术后并发颈部血肿致呼吸暂停案例113 尿道会师术后尿管脱落无法再次植入致二次手术案例114 患者术后并发深静脉血栓形成案例115 术中止血带未及时取下致穿刺肢体肿胀案例116 石膏固定术后发生骨筋膜室综合征案例117 水温计测温不准确致患者术前清洁灌肠时烫伤参考文献第九章 约束异常事件案例分析与预防 案例118 约束观察不到位致手腕部皮肤损伤遗留瘢痕案例119 床上约束不当致患者跌倒案例120 约束方法不正确致肱骨骨折案例121 血友病患儿约束后照护不周发生碰撞致出血案例122 被约束患者遭同病室精神病患者攻击案例123 挣脱约束自拔尿管致尿道撕裂伤案例124 躁动患者挣脱约束自行拔除气管插管案例125 家属强行约束致患儿呕吐窒息案例126 约束松脱致中心静脉导管非计划性拔管案例127 约束时未按功能位摆放致患者手指屈曲挛缩案例128 约束告知不全致患儿父亲吵闹案例129 头部约束长时间体位不变致压疮案例130 药物约束失效后自行拔除气管导管参考文献第十章 伤害事件案例分析与预防 案例131 胸腔闭式引流瓶连接错误致呼吸困难案例132 抽血后忘记松开止血带致患儿上肢损伤案例133 静脉输注药物外渗导致局部组织坏死案例134 破损的汞式玻璃体温计刺伤患者案例135 病情观察不及时延误患者病情案例136 备皮致前额刮伤案例137 精神分裂症患者卫生间自杀案例138 执行错误医嘱致患儿高镁血症死亡案例139 护士判断失误致产妇掉产于病房案例140 有机磷农药中毒患者阿托品化后走失致撞伤案例141 执行医嘱错误致患者死亡案例142 注射部位不准致神经损害参考文献第十一章 沟通不良事件案例分析与预防 案例143 恶语伤人案例144 不恰当的微笑案例145 劝告比指令更有效案例146 一碗稀饭惹的祸案例147 心急的家属案例148 愤怒的患者案例149 实习护生静脉穿刺不成功引起家属不满案例150 用语不当惹纠纷案例151 告知不足致家属要求减免床位费案例152 精神病患者跳楼自杀家属提出赔偿案例153 换药等候时间长致护患发生摩擦案例154 病毒性心肌炎患儿反复哭闹突发呼吸心搏骤停案例155 护理记录惹争议案例156 推诿艾滋病患者致其割腕自杀案例157 解释不详致患者血压升高手术取消参考文献第十二章 医疗设备设施异常事件案例分析与预防 案例158 手术器械咬骨剪断裂残留颅内案例159 静脉留置针套管断裂手术取出案例160 骨科内固定术后固定钢板弯曲螺丝钉离断致再次手术案例161 婴儿培养箱温度升高导致患儿体温升高案例162 注射泵速率异常案例163 高频电刀致患者电极板粘贴处皮肤灼伤案例164 微波治疗致患者膝部Ⅱ度烫伤案例165 导尿管气囊破裂致尿道破裂案例166 供氧设备故障致气源压力不足案例167 空调线路老化短路导致火灾案例168 坐便凳侧滑致患者左髋部扭伤案例169 卫生间天花板突然掉落致患者骨折案例170 压力蒸汽灭菌器意外爆炸案例171 患者被困电梯导致病情加重案例172 患者家属登医院阳台木梯致摔伤案例173 二氧化碳气瓶充装过量、环境温度升高致气瓶爆破参考文献第十三章 医院物理环境异常事件案例分析与预防 案例174 医务人员饮用的开水烫伤患者案例175 病区走廊窗外平台失火案例176 多名监护病房患者感染同类病菌案例177 陪护在吸氧患者旁吸烟引起火情案例178 计划生育手术室空气、物表细菌超标案例179 患者在医院停车场跌倒案例180 水银体温计破损致空气污染案例181 地面湿滑致患者跌倒案例182 夜间病房内光线过暗致患者跌倒案例183 病区走廊拥挤患者被撞倒参考文献第十四章 其他护理异常事件案例分析与预防 案例184 患者不堪癌痛折磨跳楼自杀案例185 多巴胺致新生儿左下肢皮肤肿胀破损案例186 危重患者运送检查过程中窒息案例187 八旬老人运送过程中自发昏迷案例188 喂食时出现窒息案例189 住院患者私自外出护理不当致压疮案例190 使用中的一次性纱块灭菌标识未达标准案例191 一次性使用无菌棉签检验到真菌生长案例192 夜间低血糖症状进行性加重案例193 降钾过程中发生低血糖案例194 探访家属被废弃的针头刺伤参考文献附 录附录2 护理管理工作规范（第4版摘选）附录3 临床护理技术规范（基础篇 第2版摘选）附录4 全国医院工作制度与人员岗位职责（摘选）附录5 处方管理办法第二章 处方管理的一般规定第三章 处方权的获得第四章 处方的开具第五章 处方的调剂第六章 监督管理第七章 法律责任第八章 附 则附录6 医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第二章 麻醉药品、第一类精神药品的管理机构和人员第三章 麻醉药品、第一类精神药品的采购、储存第四章 麻醉药品、第一类精神药品的调配和使用第五章 麻醉药品、第一类精神药品的安全管理附录7 护士条例第二章 执业注册第三章 权利和义务第四章 医疗卫生机构的职责第五章 法律责任第六章 附 则附录8 临床输血技术规范第二章 输血申请第三章 受血者血样采集与送检第四章 交叉配血第五章 血液入库、核对、贮存第六章 发 血第七章 输 血附录9 医疗机构临床用血管理办法第二章 组织与职责第三章 临床用血管理第四章 监督管理第五章 法律责任第六章 附 则附录10 一次性使用无菌医疗器械监督管理办法（暂行）第二章 生产的监督管理第三章 经营的监督管理第四章 使用的监督第五章 无菌器械的监督检查第六章 罚 则第七章 附 则附录11 医疗事故处理条例第二章 医疗事故的预防与处置第三章 医疗事故的技术鉴定第四章 医疗事故的行政处理与监督第五章 医疗事故的赔偿第六章 罚 则第七章 附 则附录12 医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行）第二章 管理职责第三章 不良事件报告第四章 再评价第五章 控 制第六章 附 则附录13 电梯使用管理与维护保养规则第二章 使用管理第三章 日常维护保养第四章 附 则附录14 医务人员手卫生规范附录15 医疗机构消毒技术规范（2012年版）第一章 概 述
近十几年来，美国、英国、加拿大、德国、新西兰等发达国家相继公开报告了本国患者安全事故的发生频率，结果令人惊骇。患者安全事故，已经成为患者死亡和损伤的主要原因之一。
在对医疗风险的概念、种类、成因等进行了大量深入的研究后，如今整个医疗行业对于医疗风险管理的理念已达成了共识，即医疗护理风险无处不在。而患者安全事故的发生不只是个别机构或从业人员出现的问题，而是复杂传递系统中传递过程的一次失败。因此医疗护理风险管理也由最初的事后处理转变为事前防范；从对个别从业人员的惩戒转变为对整个服务系统的改进；用确定性的方法和手段来降低风险的不确定性。
随着研究的深入，人们发现临床事件极为复杂。一般来说，临床管理人员只关心和研究那些关系到患者安全的不正常的医疗护理行为、不正常的患者结果和不正常的临床现象（临床不良事件），对于没有导致患者损伤的临床失误（潜在不良事故）关注不够。然而，在现实的患者治疗和护理活动过程中，医护人员发生了临床差错、疏忽或错误行为但又没有造成患者损伤及损害的事件是临床上最常见的事件，因此，重视临床异常事件（incident event）的发生提到了议事日程。
在临床风险管理和患者安全实务的相关文献中，不同国家所使用的各种名词术语不统一，如，对于我们通常说的“护理事故”，北美谓之“临床护理不良事件”，英国则称之为“患者安全事故”，在学习、借鉴和实施临床风险管理与患者安全实务的初始阶段，会给我国护理管理人员和护理人员带来混淆。所以，我们首先要解决的问题之一，就是甄选出适合临床护理风险管理的基本专业术语，并对它们作出明确的、可操作的定义，作为临床护理风险管理标准化的沟通语言。因此，本章借鉴国外各个名词术语的界定，供学术探讨之用。第一节 临床护理异常事件分类
临床护理异常事件指关系到患者安全的不正常的护理行为、不正常的患者结果或不正常的临床现象。临床护理异常事件的概念比较宽泛，既包括导致患者损伤的临床护理失误（护理过失），也包括没有导致患者损伤的临床护理失误（临床迹近失误和临床无损伤异常事件）；既包括临床护理失误导致的患者损伤（患者安全事故），也包括没有临床护理失误的患者损伤（临床护理意外事件）；既包括可以预防的临床护理不良事件，也包括不可避免的临床护理不良事件。这些不同种类的临床护理异常事件，相互之间同中有异，异中有同。
各类临床护理异常事件的发生频率有着规律性差别，我们可以用所谓的“冰山理论”来表明（图1—1）。1－1 临床护理异常事件发生频率的冰山示意图
综上所述，临床护理异常事件包括单纯性临床护理失误事件、临床护理不良事件和临床过失三大类。具体分类如下。一、单纯性临床护理失误事件
单纯性临床护理失误事件，是指护理人员发生了护理差错、疏忽或错误行为，但是没有造成患者损伤及损害的临床护理异常事件。单纯性临床护理失误事件，包括“临床迹近失误”（near miss）和“临床无损伤异常事件”（no harm event）。两者的共同特征在于：①没有给患者造成实质性的事故性损伤；②本质上等同于护理人员的各种临床护理失误，也包括多种多样的医疗设备功能异常事件；③不构成临床过失，医疗机构及其护理人员也不承担任何民事责任。两者的差别在于：①临床迹近失误行为对于患者的致害过程被拦截或阻断，患者没有承受因护理失误带来的损害；②在临床无损伤异常事件中，临床护理失误行为对于患者的致害过程未经阻断或制止，患者承受了因失误导致的后果。（一）临床迹近失误
在20世纪90年代，国际医疗卫生界从其他领域的安全研究结果中借用了“迹近失误”（near miss）这个名词，我们称之为临床迹近失误。但是，临床护理人员很少报告他们在治疗和护理过程中发生或发现的临床迹近失误，原因之一是他们不了解什么是临床迹近失误。
对于迹近失误的定义，不同的文献不尽相同。比较经典的定义指：迹近失误是一种对安全构成某种重要的潜在威胁，最终却被阻止发展成为实际的不良后果的事件。迹近失误是“潜在的不良事件”（potential adverse events）或“幸免于难”（close call）的同义词，指事故得以侥幸避免。换而言之，临床迹近失误是指由于及时的、经意或不经意的介入行动，在患者事故性损伤发生之前即被阻止拦截，因而没有造成患者损伤的临床失误。否则原本可能发生意外、损伤或疾病的临床护理不良事件就会真正发生。
例如，一名病房护士正在为患者准备口服药，发现标签虽然没有错，但是药片的颜色和2天前的颜色不同。于是她打电话给药房，药房的答复是：药房把正确的药瓶和错误的药瓶混放在一起，结果发错了药，由于护士及时发现，堵截了这个错误。这就是一个典型的临床迹近失误。
在现实的患者治疗和护理活动过程中，临床迹近失误是一种最常见的临床护理异常事件类型，它们远比护理不良事件或患者护理安全事故常见。据估计，前者是后者的数十倍。虽然如此，护理人员对临床迹近失误的重视程度却非常不够，也很少把它们写入临床护理事件报告系统。虽然没有造成非预期的不良患者结果，但是，同样具有重大的护理风险管理与患者安全意义。临床迹近失误过程中的经意或非经意拦截现象或因素，可以被借鉴成为医疗机构系统安全设计中的临床失误防御机制。（二）临床无损伤异常事件
虽然护理人员发生了临床失误，而且临床失误的作用已经直接或间接地传给患者，也没有及时采取预防性干预措施，但是，实际上没有造成患者的损伤，或损伤极其轻微、就连患者本人都没有感觉到的临床护理异常事件，可称为临床无损伤异常事件。例如，在给患者的口服药中，错误地用一片阿司匹林取代了医嘱要求的维生素C，虽然发生了给药错误，但由于患者对阿司匹林不过敏，所以没有给患者造成任何损伤。二、临床护理不良事件
临床护理不良事件是一类有着特定含义的临床护理异常事件。临床护理不良事件是指患者的损伤事件并非因为患者的原有疾病，而是由于护理行为所造成的患者损伤、住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的功能丧失甚至死亡。
临床护理不良事件与预期并发症之间的区别：预期并发症是指在临床诊断、预防、治疗和护理过程中发生的现代医学知识和技术能够预见、但难以避免的患者不良结果。单纯由于原有疾病的自然风险因素所造成的不良预后，如死亡、残疾和功能障碍等，属于疾病自然转归的负面结果，但不属于临床不良事件。例如，在没有临床失误的情况下，尿道损伤作为原有疾病，其尿道狭窄、阳痿和尿失禁等晚期并发症就不属于临床不良事件。医学的发展无法逃脱人类科学认识的局限，我们依然面临各种疑难杂症，许多疑难杂症的不良预后是不可抗拒的必然结局，是不可避免的负面患者结果。但护理人员必须向患者及其家属告知相应的可预期的不良预后，而且在实施侵入性或其他高风险诊疗措施之前，必须取得患者的知情同意，否则依然存在医疗纠纷的风险。
如果说原有疾病的并发症发生可能属于“疾病风险”，那么，药物并发症、伤口感染、技术性不良并发症以及其他医源性损伤的发生可能性就属于“医疗风险”。一般来说医疗风险若伴有临床失误，就会酿成临床护理不良事件。例如，利多卡因具有呼吸抑制的不良反应，如果心律失常患者因为利多卡因静脉滴注过快、过量而死亡，那么这种死亡就属于非预期的死亡，构成等级最严重的护理不良事件。
导致临床护理不良事件发生的可能是临床护理失误，也有可能不是临床护理失误。根据临床护理失误是否作为患者损伤或不良结果的原因，临床护理不良事件分为“可预防性临床护理不良事件”和“非预防性临床护理不良事件”两大类。（一）可预防性临床护理不良事件（患者安全事故）
若由于临床护理失误的原因构成患者损伤，那么，这类临床护理不良事件是可以预防的。可预防性临床护理不良事件是指：只要按照现有医疗和护理的专业知识和临床实务标准，正确执行相应的医疗和护理过程就可以避免发生相应的患者损伤，却仍然因为临床护理失误而造成的临床护理不良事件。一般而言，这类临床护理不良事件大多可归因于护理人员个人的不安全行为（显性失误），在他们不安全行为背后，也常常可以追溯到医疗机构的系统失误（隐性失误）。
可预防性临床护理不良事件，称为“患者安全事故”。患者安全事故是指任何因由临床失误导致一名或多名患者损伤的非预谋或非预期临床护理事故，包括原因、事件、损伤和损害等基本要素。患者安全事故属于既有临床护理失误发生，又导致患者事故性损伤的临床护理不良事件，具有“过失性”和“可预防性”的基本特征。患者安全事故不包括护理人员的故意侵权与犯罪行为。患者安全事故是临床护理不良事件中数量较多、风险管理意义最为重大的一个方面。
作为可预防的临床护理不良事件，患者安全事故可从不同角度进一步划分出临床关键事故和临床警戒事件。临床关键事故是指因未及时发现或更正护理人员的个人失误或医疗设备故障，所导致的非预期患者结果。如何能及时检查、发现和纠正这些临床风险因素，如何把医疗机构的系统和过程设计的具有这些功效，已经成为临床风险管理和患者安全实务的一个重要研究方向。另外美国医疗机构资格认证联合委员会（JCAHO）还界定了另一个患者安全事故，称为临床警戒事件。临床警戒事件是指患者的非预期死亡或非预期的永久性的功能丧失，或发生患者自杀、拐盗婴儿、输血或使用不相容的血液制品导致溶血反应、患者或手术部位辨识错误等重大临床不良事件。该委员会专门制定了临床警戒事件政策，目的在于帮助那些发生严重患者安全事故的医疗机构增进患者安全。这一政策鼓励医疗机构自行向该委员会汇报临床失误，让这个医疗机构了解该临床不良事件的发生频率和主要原因，并让其他医疗机构也来吸取这次事故的经验教训，从而降低同类临床警戒事件再次发生的可能性。有时，某一患者安全事故，可能属于临床警戒事件，同时也是临床关键事故，而且同时具备可预防性和过失性。
尽管临床失误导致患者损伤，但欧美国家尽量避免使用那些直接表示失误的词语，诸如：临床失误、疏忽、差错等，因为这些用词意味着追究个人原因，意味着惩罚临床一线的护理人员，这样就不符合公开公正的新型患者安全文化的基本信念。这也是采用“临床护理不良事件”或“患者安全事故”术语的一个原因。（二）非预防性临床护理不良事件（临床意外事件）
非预防性临床护理不良事件又称为临床意外事件。临床意外事件是指并非护理人员故意为之，也并非护理人员的过失、行为不当或不作为导致的不可预见的临床护理异常事件，而且，通常伴有不良的患者结果。一般来说，作为一种负面的患者结果，临床意外事件既非预期、也不可预见。这里，“预期”意味着某些患者结果计划要实现（想要的）或可能要发生（即使不想要，也难免会发生），而且可预期的患者结果首先是可预见的患者结果。若结果不可预知，则往往意味着谁也不想要的不良患者结果。
由于临床意外事件没有临床失误且不可预见，因此，往往是一种不可预防的、不可避免的临床护理异常事件。在诊疗护理过程中，由于无法抗拒的原因，患者突然出现难以预料和防范的不良结果。在这种情况下，临床意外事件的发生原因主要是患者的健康状况和疾病的复杂性、严重性等因素的混合左右，超出护理人员和现代医学知识与技术所能预见和避免的范围。例如：应用某种抗生素，结果发生了严重过敏反应。这种情况有可能是临床失误，也有可能是一种不可避免的药物不良反应。如果病历记录显示该患者先前曾有同类抗生素的过敏史，而且护理人员没有询问患者是否对此类抗生素过敏，该临床护理异常事件就是由于临床失误所导致，属于患者安全事故的范围。另一方面，如果护理人员询问过患者该药物的过敏史，而且确认没有该药物过敏史，那么这一临床护理异常事件就不是由于临床失误所致，属于临床意外事件的范畴，而且往往是由于罕见的个人特异体质或尚不为人知的药物副作用的原因。
综上所述，临床护理异常事件的分类和鉴别特征，可用表1—1表示。其中，临床护理异常事件首先划分为“临床行为异常事件”（单纯性临床护理失误事件）和“患者结果异常事件”两大类。事件中护理人员的临床行为是否异常，要看是否符合临床实务标准。如果符合，就没有临床失误发生；如果不符合，就意味着发生了临床失误。然而，发生了临床失误，不一定造成患者损伤，如临床迹近失误；发生了患者损伤，未必先有临床失误，如临床意外事件。事件中的患者结果是否异常，要看患者经过护理过程后的最终结果和通常的预期结果是否一致。如果一致，即使发生了预期并发症（负面的患者结果），只要没有临床失误因素的卷入，就不属于临床护理不良事件。如果不一致，就必然是临床护理不良事件。而且，在临床护理不良事件中，若有临床失误，则意味着可预防，如各种患者安全事故；患者的负面结果若不可预见，则意味着不可预防，如临床意外事件。表1－1 临床护理异常事件的分类和鉴别特征
患者安全事故是一种可预防性临床护理不良事件，既有临床失误，又有患者的不良结果。相比之下，临床意外事件是一种非预防性临床不良事件，没有临床失误，却有不良结果。其次，如果说“临床无损伤异常事件”和“临床迹近失误”因为没有给患者造成损伤而不构成临床过失、不承担民事责任，那么，临床意外事件则因为没有临床失误发生而同样不构成临床过失、不承担民事责任。最后，预期并发症不是由于护理人员的临床失误造成的，在这一点上，与临床意外事件相同，但是，在临床意外事件中，患者的意外损伤是一种不可预见的患者负面结果，而并发症是可预见的患者负面结果。三、临床过失
如果患者出现了负面结果，那么，医院和护理人员到底应不应当承担民事责任呢？这就要看医院及其护理人员的行为是否构成临床过失。医疗／护理行为是否构成临床过失，必须具备四大要素：①护理人员遵行临床实务标准向患者提供医疗护理服务的职责；②违背这种职责的临床失误；③这种临床失误给患者造成的损伤；④法律认可的损害。判定临床护理异常事件是否构成临床过失，不仅这四个要素缺一不可，而且每一过失要素必须呈现为一种对应的因果关系。即临床失误必须违背了护理人员职责中的临床实务标准，患者损伤必须是这种临床失误的逻辑结果，而且，患者损害只有是这种患者损伤的逻辑后果，才有可能被法律所认定并据以裁定赔偿。
临床失误不等于临床过失。临床过失是指那些医疗／护理行为不符合或未达到当今一般医师／护士所应有的临床实务标准，符合医疗／护理过失行为的法律判定标准的临床不良事件。临床过失，也叫医疗过失。鉴于医疗和护理是两个不同的专业，我们把护理过失行为叫做护理过失。下面是美国律师界提供的比较常见的护理过失（George 2000），虽然不能代表现实中全部的护理过失，但是，对于我国的护士而言，具有直接的参考价值和警戒作用。
1．给药失误 没有医嘱擅自给药、所给的药物不正确、药物剂量不正确、给药途径不正确、没有给药、必要时没有中止给药、接收药物治疗的患者不正确等。
2．注射失误造成患者的各种损伤。
3．没有查阅医嘱的改变。
4．烧伤。
5．没有遵守护理操作规程。
6．没有遵守医嘱或护理督导人员的指示。
7．患者生命体征的监测失误。
8．没有报告医师的临床过失。
9．没有对医师过早的让患者出院决定提出质疑。
10．没有观察到患者的病情变化。
11．没有、或没有及时、或没有完全报告患者的病情变化。
12．没有报告医疗设备故障。
13．电话医嘱的接听失误。
14．新生儿调换。
15．患者跌倒。
16．压力性溃疡。
17．患者自杀。
18．外科手术用物的清点计数失误。
19．无菌技术失误。
20．忘记松解患者肢体上的止血带。
21．其他造成患者损伤的过失行为。
护理过失所导致的患者安全事故，是发生在我国各级、各类医疗机构中的现象，更是涉及千百万个人健康和家庭幸福的严重患者安全问题。护理过失的发生具有客观性、多因性、多样性和反复性。2004年10月，世界卫生组织（WHO）正式发起了“世界患者安全联盟”，呼吁各成员国关注并解决其患者安全问题，提高增进患者安全的意识，我国护理人员应当更加关注并参与国际患者安全运动。第二节 临床护理异常事件报告系统
随着临床护理异常事件发生率的持续攀升，提高患者安全已成为一个世界性问题的研究新热点。2004年，WHO成立了世界患者安全联盟，并就此问题开展了世界范围的广泛研究。研究显示，建立一个统一的、规范的临床护理异常事件报告系统，是预防、监测、处理临床护理异常事件，并从事件的处理中吸取经验，避免类似事件再次发生的有效手段。为此许多国家逐步建立和完善了临床异常事件报告系统。
在我国，较为完善的临床异常事件报告系统的构建还处于起步阶段，我国还没有报告率的统计数据，但临床异常事件报告数量不高的事实很大程度上影响了对我国医疗护理风险的预测、预防和控制。如何建立健全我国临床护理异常事件报告系统，最大限度地降低临床护理异常事件发生，保障患者安全，已成为当今护理管理者研究的重要课题。一、临床护理异常事件报告系统分类
根据报告系统主体可将临床护理异常事件报告系统分为外部报告系统和内部报告系统两类，内部报告系统主要以个人为报告单位，由医院护理主管部门自行管理的报告系统。外部报告系统主要以医院护理主管部门为报告单位，由卫生行政部门或行业组织管理的报告系统。
根据所报告事件种类又可将其分为自愿报告系统和强制报告系统两种。强制报告系统主要定义为严重的、可以预防的和可以确定的不良事件，几乎所有医院的护理主管部门都应制订不良事件上报制度，以便有效地分析事件原因。自愿报告系统是强制报告系统的补充，要求和鼓励护理主管部门或个人自愿上报不良事件，这样会更有助于发现组织系统的安全隐患，加强护理安全管理。二、国外临床护理异常事件报告系统
在绝大多数西方国家已建立了不同类型的临床护理异常事件报告制度，下面简要介绍国外的自愿报告系统和强制性报告系统。
国外的自愿报告系统独立于任何有权处理报告者及其组织的权力部门之外，报告方式包括网络报告、电话报告、书面报告等，报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。此系统对报告人严格保密，报告人不用担心因报告而受到责备和处罚，同时，所报告的资料不作为法律依据。自愿报告系统鼓励对护理不良事件的收集，并组织专业人员对所报告的资料深入分析，从而提出对整个流程而不是针对个人操作的改进建议，并及时反馈给临床护理人员，以避免和防止失误的再次发生。自愿上报系统的建立对促进患者安全带来了积极的效应，取得了显著效果。如美国的医疗机构资格认证联合委员会（JCAHO）通过根本原因分析法（root cause analysis，RCA）报告将存放高浓度的氯化钾撤离了护士治疗室；为有效预防患者跌倒，澳大利亚患者安全基金会建立的护理不安全事件报告系统针对两年内上报的280起患者跌倒事件研制了“跌倒危险性评估表”及预警工具，明显降低了患者在住院期间跌倒事件的发生率。
国外的强制性报告系统一般具有法律效力，在全国范围内开展，这类报告系统比较规范，且通过临床护理异常事件所获得的经验容易被推广和利用，目前，欧洲各国大多采用此种方式。按照法案规定，医疗机构必须向上级报告临床护理异常事件。相关的机构会对上报的事件展开调查，其结果将反馈给报告机构关于事件的发展趋势及解决方案，以提高患者安全。在涉及患者隐私的内容被隐去后，这些报告将向公众公布。
尽管不同国家所采用的临床护理异常事件报告系统在形式、功能上各有不同，但其目的都是为了提高患者安全，降低临床护理异常事件的发生，且这些系统存有一定的共性。
注重系统保密：在所有的报告体系中，不管是国家性报告体系还是专业性报告体系、也不管是强制性报告还是自愿报告，报告中所涉及的相关人员的个人信息均受保护，不能随意公开，对于上报的个人也同样受到保护。
反馈调查结果：报告系统不单纯只是为了统计临床护理异常事件的发生情况，更重要的是帮助解决事件，使其获得一个良好的解决方案，因此，事件的分析结果必须反馈给相关组织机构和个人。
推广事件处理经验：报告系统的更大意义在于，提炼出临床护理异常事件的警示意义，可供其他医疗机构学习和借鉴，以此避免类似的事情再次发生。
构建安全文化：医院或医疗机构通过建立临床护理异常事件报告制度这一手段，从系统的角度来审视临床护理异常事件发生的原因及解决对策，以及对事件报告者采用非惩罚性的报告制度，不仅能够科学地保证对事件本身的处理，更能强化从业人员的风险意识，主动地观察、预防各种临床护理异常事件，形成良好防患行为，从而降低风险，构建一个更为安全的就医环境。三、国内临床护理异常事件报告系统的建立
我国许多医院都建有适合于本院的临床护理异常事件报告制度，也形成了一个全国的、统一的报告体系。我国最新修订的《医疗事故处理条例》第十三条规定：“医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。”第十四条要求“发生医疗事故的，医疗机构应当按照规定向所在地卫生行政部门报告”，并且规定发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告：①导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；②导致3人以上人身损害后果；③国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。第十五条规定：“发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。”随后，卫生部下发了《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，要求医疗机构定期上报重大医疗过失行为和医疗事故信息。
作为《医疗事故处理条例》的补充，卫生部医政司委托中国医院协会建立了“医疗安全（不良）事件报告系统（试行）”（以下简称报告系统）。该报告系统为自愿、非具名、非惩罚性质，由医疗机构自愿报告医疗安全不良事件信息，中国医院协会利用报告系统进行研究分析，向医疗机构提出医疗安全警示信息和改进建议，以增强医院识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医疗安全的目标。
由于种种原因，我国现行的医院护理异常事件报告系统不能完全反映护理异常事件的发生概率。在实践过程中，如果错误没有报告，收集的医疗事故数据是不可信的和误导的，这将导致失去从已犯错误中吸取教训的机会，导致本可以避免的错误再发生。
随着医院朝向信息化建设和数字化趋势发展，医院信息系统（HIS）不断完善，移动护士工作站、掌上电脑（PDA）引入病房，医院无线局域网应用，数据资源很大程度上得到共享，这些都为临床护理异常事件自愿报告系统的建立提供了支撑平台，同时也保证了数据采集和不良事件的及时跟踪。因此，我国可以借鉴国外的经验，结合我国的具体情况，建设自己的临床护理异常事件自愿报告系统。报告系统以网络为平台，以专科为基础，设计结构化的报告模式，并设专门的报告宣传员，实现非惩罚性、匿名、独立性、时效性、专家分析、针对系统的特点，将会大大提高护理异常事件报告率，改善患者安全。护理管理者和护理人员应借鉴国外及其他行业护理安全管理的成功经验，加快我国护理异常事件报告系统的建立和完善，全面有效地保障患者的安全。第三节 案例分析方法
预防护理异常事件再次发生的根本方法是识别导致其发生的原因。对护理异常事件进行原因分析，找出发生的原因，有助于制订相应措施以预防类似护理异常事件的再次发生，减少对患者的伤害。国内外学者日益认识到护理异常事件原因分析在减少和预防护理异常事件中的重要性，因此，健全护理异常事件原因分析机制以完善护理异常事件的管理，将成为护理管理者研究的另一个重要课题。下面在护理异常事件案例分析方法方面进行阐述，旨在为护理管理者对护理异常事件进行原因分析提供依据。一、苏格拉底询问法
苏格拉底询问法，来源于古希腊哲学家苏格拉底的辩证法，即所谓“产婆术”的辩论技术。在护理异常事件的分析上，苏格拉底询问法通过积极主动的提问让对方说出自己的观点，依照这个观点进一步推理，然后用反诘的方式，使对方陷入自相矛盾的窘境，最后引出谬误，从而使对方积极思索，再利用各种有关事实进行启发和诱导，使对方一步步地接近正确的结论。所以说在这里护理管理者的任务不在于替大家找到护理异常事件发生的原因，而是要做一名“知识的产婆”，引导他们自己找出原因。
具体在临床护理异常事件的分析上，主持人先介绍案例并提问：“针对该护理异常事件，评估时间和方法是否恰当？”“体格检查全面吗？”“资料收集是否齐全？”“你如何评价？”等。护士展开热烈讨论。对于护理异常事件案例的护理问题，主持人逐项提问：“该患者的护理问题是否清楚、可理解，是否被正确识别？”“什么情况下会出现这类问题，为什么？”“这些问题孰轻孰重？”“问题的实质是什么？还能细化吗？”。主持人接着可在有关疾病的病理生理知识、临床表现等进行提问，引导护士将现有理论与实践相结合。明确了护理问题后，主持人进行深入提问：“案例中采取的措施哪些正确，还有哪些不足？”“有没有兼顾伦理道德、人文关怀及法律法规？”“假设你在现场，你会采取什么措施？为什么？”通过讨论，将具体、正确的护理措施用于案例。主持人再次提问：“有哪些成功或失败的教训？”“如果选择你认为有效的护理方案会产生什么样的结果？”等。最后，主持人进行点评，肯定正确观点，剖析错误原因，总结本次案例分析的思路，以及解决问题的程序过程，并鼓励护士课后书写反思日记。二、根本原因分析法
根本原因分析法（RCA）是一种回顾性不良事件分析工具，是一个系统化的问题处理过程。采用RCA的方法分析护理事件，能够了解造成不良事件的过程及原因，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善。通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程，事前防范，预防同类不良事件的发生，以此改变传统质量管理只解决单一事件、治标不治本的缺点。
1997年美国首先引用RCA的方法在医院调查不良事件，目前国内许多医院护理部门用此方法分析护理异常事件，从“人（人员）”“机（设备）”“物（材质）”“环（环境）”“法（方法）”5个方面，确定近端原因，逐步找出问题的根本原因并加以解决。RCA的主要步骤包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施。
RCA常用于分析与医疗护理相关的异常事件，目标是发掘5“W”1“H”。What：发生了什么异常事件，造成了什么样的结果。Who：在哪个患者身上发生的，当事人是谁。When：发生的时间是什么时候。Where：在哪里发生。Why：为什么会发生。How：怎么样才能杜绝此类事情再发生。
在RCA的分析过程中，分析者着眼于整个护理质量体系及过程层面，而非护士个人执行行为的咎责。以往对护理异常事件的原因分析主要集中在护士技术或操作层面，从事件中需要反思和检讨的也往往是当事人，故预防措施也集中于对护士个体的管理，如提高护士工作责任感，唤起注意力，加强继续教育，提高专业知识和技能等方面。然而，RCA的质量管理观告诉我们，人居于复杂系统中，要与系统中的其他人员、事物发生相互作用，对护理异常事件的管理要有系统、全面的分析，从质量建设和质量体系中去寻找其原因。如果系统中异常事件的原因继续存在，这将导致系统中的其他人继续犯错误。为了避免同类事件的发生，找出事件根本原因，找出可行的“行动计划”，为护士创造安全的工作环境。
RCA分析包括4个阶段18个步骤。
●第一阶段：进行RCA前的准备
1．步骤一 组成团队。（1）团队最好不超过10人，必要时可适当增加。（2）选定组长1名，可以是护士长，也可以是护理组长，但必须具有较强的专业知识和良好的组织协调能力，成员必须具有一定的分析思维能力。（3）慎重考虑是否纳入当班护士。
2．步骤二 情境简述。以简单的一句话来叙述此事件。焦点放在发生的事情或造成的结果上。要呈现做错了什么事及造成的结果，而不是直接描述为什么会发生。
3．步骤三 收集事件相关信息。事件相关信息最好能尽快收集。收集的信息包括与事件当事人的谈话记录、病历记录、检验报告、与患者护理及病情相关的文件等。此外，相关使用器材的状况或物品、物证也应一并收集。
●第二阶段：找出近端原因
4．步骤四 以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生）。画出时间线及流程图，确认事件发生的先后顺序。帮助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是立刻就下结论。
5．步骤五 列出可能造成事件的护理程序及执行过程是否符合规范，医院也许有制定与此事件有关的护理流程和指引。
在此步骤中要弄清楚：（1）当时执行步骤与指引步骤是否一致？（2）当时执行步骤与平常做的步骤是否一致？确认操作程序有无问题。（3）哪个步骤或步骤连结与事件有关或促使事件发生。
6．步骤六 列出事件近端原因。可从“人”“机”“物”“环”“法”5个方面寻找。
7．步骤七 收集测量资料以分析近端原因。由收集资料中的相关指征了解近端原因的过去趋势及现况，这些指征可作为未来评价改善措施实施后的成效。
8．步骤八 针对近端原因及时采取干预措施。即使分析过程未完成，若已找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上做一些处理，以减少事件造成的进一步影响。
●第三阶段：确定根本原因
9．步骤九 列出与事件相关的组织及系统分类。包括：人力资源系统，护士资格认证、人员训练、工作能力评估，工作人员督导、人力标准等；信息管理系统，完整性和正确性等；环境设备管理系统，辨识环境风险的系统、设备测试和维修以及紧急失误时的反应系统；组织领导及沟通系统，即对异常事件上报的文化、沟通模式、控管系统与政策。
10．步骤十 从系统因子中筛选出根本原因。确定根本原因时可询问：（1）当此原因不存在时，问题还会存在吗？（2）原因被矫正或排除后，此问题还会因相同因子而再发生吗？（3）原因矫正或排除后还会导致类似事件发生吗？
答“不会”者为根本原因，答“会”者为近端（促成）原因。确认根本原因之间的关系，避免只排除其中一个根本原因，而其他原因仍交互作用造成不同类型程度相当的事件发生。
●第四阶段：制定改善计划和措施。
11．步骤十一 找出降低风险的策略。①开始时要假设所有的事情都可能出错；②设计一个最安全的方法做最简单事的系统；③设计一个人为难以犯错的系统；④建立标准化流程。
12．步骤十二 制定整改措施。制定整改措施的成员包括原小组成员，也可纳入相关方面的专家，拟定的解决方案经常是需要跨部门且是多学科的。
13．步骤十三 评估所拟定的整改措施。所制定的措施要考虑到以下几方面：整改措施成功推动的可行性；风险；是否衍生其他问题；护士的接受程度；执行中的障碍；成本；整改后的效果是可测量的。
14．步骤十四 设计整改行动。可以5W来思考。
15．步骤十五 确保整改措施的可接受性。
过程中越重视护士的参与、有效沟通和教育，越能减少护士的抵触，使其正视整改的必要性，成功的几率也就越大。
16．步骤十六 整改措施的执行。遵循PDCA循环，PDCA是英语单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（处理）的第一个字母。
17．步骤十七 效果评价和确保计划成功。PDCA循环。
18．步骤十八 评价改善措施的成果。（1）内部比较：与过去情况进行比较，观察整改后的效果。（2）与其他医院做比较，做标杆学习。（3）参照临床指引或其他标准患者护理流程。（4）依照小组所建立的目标：就医院的现况评估和文献回顾来订立自己的目标。三、失效模式与效应分析法
失效模式与效应分析法（failure mode and effect analysis，FMEA）是系统性、前瞻性的分析方法。用来评估系统和流程中容易发生失效的原因和将造成的后果，找出系统和流程中最需要改变的环节，以预防失效的发生，其实是对固定流程性操作中可能出现问题的猜测，而不是等到失效发生造成不良后果才行动的方法。
健康护理失效模式分析（HFMEA）通过FMEA小组成员的集体讨论研究，分析护理工作流程中每一环节或步骤，所有可能产生的不良后果及其对整个流程造成的可能影响，找出护理过程中的高危、高风险环节，着重预防，做到在护理异常事件发生之前采取相应护理措施，从而有效降低风险，确保护理质量，增加患者满意度。
近年来许多医院管理部门将FMEA应用于风险管理和患者安全质量管理研究和临床运用，包括在新工作流程设计、现行操作流程改造、旧流程用于新情境中、病房软硬件设备、医院整体布局设计、管理瓶颈环节等方面的应用，如规范手术开台时间、门诊开诊时间、内镜开检时间等，解决患者所关心的问题，提高了医疗风险安全以及患者满意度。
FMEA运用于护理质量持续改进。前瞻性分析、识别护理流程中潜在危险因素，预防技术失效，如：给药环节、高危药物注射、各类特殊管道护理、输血等高危技术操作流程，提高患者护理过程中高危环节的安全性，为护理质量持续改进提供方法和保障，为护士创造一个正确操作的环境。
进行失效模式与效应分析前应先进行FMEA评估，评估包括以下几个问题：①流程或过程中的步骤；②失效模式；③失效原因；④失效可能造成的后果。
FMEA方法有7个步骤，分别是订立主题、组成团队、画出流程、执行分析、计算RPN值（危机值）、评估结果、拟定改善计划。
1）订立主题：
选择一个没有太多流程的流程来分析，如果流程太多，可以选择其中一个子流程来做FMEA。
2）组成团队：
团队成员应包括流程中牵涉到的每一个人，如果是跨科流程，就需要组成一个跨部门的团队。
3）画出流程：
团队成员聚在一起将流程的所有步骤用流程图的方式列出来，并将每个步骤编号。值得注意的是，团队对所有列出的步骤要达成共识，确认这些步骤可以正确地描述整个流程。
4）执行分析：
团队对流程中的每一个步骤都要列出所有可能的失效模式，然后针对每个列出的失效模式，找出所有可能的原因。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]