作者：宫晓燕,王健
出版社：中国中医药出版社
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中医临床带教经典医案试读：
中医临床带教经典医案主 编 宫晓燕\王健\冷炎中国中医药出版社·北 京·图书在版编目（CIP）数据
中医临床带教经典医案/宫晓燕，王健，冷炎主编.—北京：中国中医药出版社，2019.10
ISBN 978-7-5132-5682-7
Ⅰ.①中… Ⅱ.①宫…②王…③冷… Ⅲ.①医案－汇编—中国—现代 Ⅳ.①R249.7
中国版本图书馆CIP数据核字（2019）第182910号
中国中医药出版社出版
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2019年10月第1版 2019年10月第1次印刷
书号 ISBN 978-7-5132-5682-7
定价 118.00元
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版权专有 侵权必究中医临床带教经典医案
主 编 宫晓燕 王 健 冷 炎
副主编 王 爽 王 铃 辛 国
编 委 杨 明 冯长卓 李济同 刘 健
邓厚波 张子沛 才华兴 史梦琦序 言
长春中医药大学前身为1958年成立的长春中医学院，2006年更名长春中医药大学。历经50余年的辛勤耕耘和创新发展，学校形成了“启古纳今，厚德精术”的校训，为国家培养输送4万余名毕业生，校友遍及海内外，为国家和吉林省的经济社会发展提供了坚实的人力和智力支撑。
现今，中医学蓬勃发展，学术上各个流派百家争鸣，临床实践中，疾病的个体化差异明显，因此相应的治疗方法也更具多元化。这些都给刚刚步入临床实践的杏林学子们带来了问题与挑战。在我参与临床教学工作的10余年中，看着一届又一届莘莘学子抱着济世救人的伟大理想进入了长春中医药大学，在这里学习医学知识，实践临床技能，最后走出校门，为社会贡献自己的绵薄之力。在此期间，经常有学生抱有疑问，不知道自己背得的经典，习得的中医基础知识，练得的临床技能如何付之于实践，用之于临床。甚至许多学生在教学实习时，关注的大都是各项实验室指标，而对患者的自觉症状及望、闻、问、切四诊收集的体征的认识模糊不清，对其带教老师的理法方药分析较为粗浅。把老师开的方子走马观花地看几遍，很难真正理解其临证思路，临床医师也很难抽出时间对病案抽丝剥茧，一一分析，为学生讲解自己的诊病思维。种种困扰提醒着我们，在非师带徒的新型中医人才培养模式下，有着许多我们不得不面对的问题。
在教学与临床衔接的过程中，看医案是必不可少的过程。诚然古今名家医案已汗牛充栋，数不胜数，但对初出茅庐的学生们来说，古代医案晦涩难懂，且时代不同，环境不同，对疾病的理解及诊治也多多少少有些出入；现代医案林林总总，挑选一本适合自己的也实属不易；而仅仅依靠在临床上记录病程、查看病例又很难理解带教老师辨证论治的精髓所在。因此，我一直考虑编著一本综合新环境下吉林省乃至北方地区临床常见疾病，并能对其症因脉治深入浅出地讲解分析，适合学生在临床实践过程中学习借鉴的教学医案。这样既能加强学生对病因、病机、症状、体征、治则、治法等传统中医理法方药的理解，又能使其直观地认识到在对大量疾病的中西医结合治疗过程中，中医方药具有什么特点，起到什么作用，以此提高学生的中医临床思维能力，为其今后的悬壶道路打下重要的基础。
2012年初，在宫晓燕教授的提议倡导下，我校中医学专业研究生在跟师实习期间，记录带教老师的经典医案并整理成书。本书既有我院名老中医对疾病独到的诊治方法，也记录了青中年骨干医师在中医临床上的探索过程。学生在整理随师临证医案的过程中，边分析边学习，有助于加深对中医诊治方法的理解，提高中医临床能力。如此，中医学才能薪火相传并发扬光大。
学分三类，曰已然，曰当然，曰未然，观已然之继，习当然之法，知未然之理。继承是发展创新的基础和前提，创新是在继承与发展基础上的突破。希望同学们继续努力，以科学与创新的精神，在临床学习及工作中大胆探索。借此也祝愿长春中医药大学百尺竿头，更进一步，为中医药事业贡献更大的力量。王健2019年6月任继学医案
任继学 （1926－2010） ，长春中医药大学终身教授、博士研究生导师，国家第一批、第二批、第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴，2009年被授予“国医大师”荣誉称号。从事中医脑病、心病、肾病研究，是中医急诊学的开拓者之一，创建了中医急证医学体系。主编我国中医急诊第一部规划教材《中医急诊学》，专著有《悬壶漫录》《任继学经验集》。任继学教授，博极医源，精勤不倦，治学严谨，辨证准确，遵经而不拘泥，守方而善变通，临证法圆机活，组方缜密有度，在运用中医药治疗各种疑难重症方面验识俱丰，造诣颇深。缺血性中风（脑梗死）案
汉代张仲景《金匮要略》首创“中风”之名。明代张景岳认为中风与外风无关，而提出“非风”之说，立“内伤积损”的论点。【一诊】
郑某，男，47岁。1994年11月，因“右侧肢体瘫痪3天”就诊。3天前酒后夜寐中，出现右侧肢体麻木，未诊治。逐渐加重至右侧肢体活动不遂，语言謇涩，形盛，面红赤，神清，大便秘结，小便黄赤，舌红，苔薄白，脉弦滑。查体：右侧肢体全瘫，血压120/80mmHg。头颅CT：右侧基底节区多发性脑梗死。
中医诊断：缺血性中风（风痰瘀血，闭阻脉络）；西医诊断：脑梗死。
治则治法：活血化瘀，化痰通络。
方药：炒水蛭5g，虻虫5g，地龙15g，豨莶草25g，赤芍15g，胆星7.5g，半夏15g，瓜蒌30g，丹参15g，白薇15g，酒大黄5g。
其他疗法：清开灵注射液40mL加入5%葡萄糖注射液500mL，日1次静点。【治疗效果】
住院23天，痊愈，巩固1个月，追访1年未犯。【按语】《素问·通评虚实论》指出：“仆击偏枯……肥贵人则膏粱之疾也。”
该患平素嗜食酒肉肥甘太过，致使形体丰盛，腠理致密，脂膏堆积于内，为瘀为滞，久则转化为脂液，渗透于营血，附着于脉络，气血难以通利，积损为病，又可滋生湿热，蕴积为痰，热亦煎津为痰，痰热瘀互结，循经上犯于脑脉，窍络失利，脑脉绌急，而发本证。治以活血化瘀、化痰通络。方中水蛭、虻虫活血破瘀生新，“借虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”（《临证指南医案》）；地龙清热平肝息风；豨莶草祛风平肝；赤芍凉血活血，丹参“达脏腑而化瘀滞”（《本草正义》）；胆星、半夏、瓜蒌、酒大黄四者配伍，清热化痰、润肠通便，且可祛瘀息风；白薇清热凉血，中风热证用之效佳。瘀血去，热痰消，腑实通而病愈。
本例患者治疗及时亦是取效的关键所在。中风病急性病程为28天，此期以破血化瘀、泄热醒神、豁痰开窍治疗，效果良好，若进入恢复期才予以治疗，则肢体功能不易恢复。《中风斠诠》指出：“活血通络以疗瘫痪，亦仅可施之于旬月之间，或有效力。若其不遂已久，则机械固已锈蚀，虽有神丹，亦难强起矣！”（整理：刘艳华）溢饮（特发性水肿）案《金匮要略》指出，“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”，确定了该病病位在皮肤与四肢，同时亦指出，“病痰饮者，当以温药和之”，把温化法确立为治疗痰饮的重要法则。【一诊】
冯某，女，49岁。2004年6月28日，因“双下肢反复浮肿35年”就诊。患者35年前无明显诱因出现双下肢浮肿，曾多次理化检查未见异常，自服“双氢克尿噻”可利尿消肿。但仍时有反复，为求中医药治疗来我院门诊。双下肢浮肿，按之凹陷如泥，晨起肿消，活动后至下午逐渐加重，夏季加重，冬季缓解，小便量少，舌淡红，苔薄白，脉沉濡。专科检查：血压95/60mmHg。理化检查：未见明显异常。
中医诊断：溢饮（脾气亏虚）；西医诊断：特发性水肿。
治则治法：补气健脾，温阳利水。
方药：补中益气汤合五苓散加减。
党参15g，炙黄芪15g，柴胡5g，升麻5g，茯苓50g，白术20g，桂枝15g，白芥子3g，大腹皮15g，泽泻15g，白蔻皮15g。2剂，水煎服。【二诊】
服药后双下肢浮肿减轻，舌淡红，苔薄白而干，脉缓滑。血压100/70mmHg。原方去白芥子；改党参为米党参15g、炙黄芪为黄芪皮15g、茯苓为赤茯苓50g；加清夏15g、金星草15g。4剂，水煎服。【三诊】
服药后浮肿已消，乏力，舌淡红，苔薄白而干，脉沉虚无力，两尺尤甚。血压110/80mmHg。药用：党参15g，苍术15g，米寸冬15g，黄芪皮15g，柴胡5g，茯苓20g，陈皮15g，佩兰15g，生姜皮15g，建曲15g，白蔻皮15g。4剂，水煎服。【治疗效果】
三诊后，诸症消失，未再复发。【按语】
该患双下肢浮肿35年，而多次理化检查未见异常，治疗似乎无从下手。但中医治病的灵活性就在于“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。劳则气耗，该患活动后消耗脾气，故而症状加重，脉沉濡亦是脾虚不能运化水湿之象。故以补气健脾、温阳利水为治疗大法。方中党参、炙黄芪、柴胡、升麻取义于“补中益气汤”，用以补气健脾；茯苓、白术、桂枝、泽泻化裁于五苓散，用以温阳化气利水；白芥子祛皮里膜外之痰，大腹皮行气利水，更用柴胡伍泽泻，升降相因而加强利水之功。该方补气温脾以治本，利水渗湿以治标，因而奏效。
二诊时方药得效，故原法不变，微调用药。用米党参使补而不滞；黄芪皮、大腹皮、白蔻皮诸皮走表而利皮肤水湿；茯苓“白化痰涎，赤通水道”，故改用赤茯苓加强利水；清夏化痰，金星草利湿。诸药合用搜剔皮肤水湿。三诊时，水湿已除，故以补气健脾扶正为主，兼化水湿，本正源清以善后。（整理：刘艳华）赵建军医案
赵建军（1956－），博士研究生导师，吉林省名中医，吉林省高等学校学科建设工程首席教授，首批吉林省跨世纪学术和技术带头人，吉林省医药卫生第一批重点学科骨干。擅长治疗中风病、痴呆、偏头痛、郁病、失眠、癫痫等疾病。中风（脑出血）案
中风一病，源于《黄帝内经》（下简称《内经》），其病名有“仆击”“大厥”“薄厥”“偏枯”“偏风”“身偏不用”“痱风”等。《灵枢·刺节真邪》记载了中风的病因病机：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”； 《素问·通评虚实论》指出中风的发生与个人的体质及饮食有关：“仆击、偏枯……肥贵人则膏粱之疾也”；《素问·玉机真脏论》指出中风病变的部位在头部：“春脉如弦……其气来实而强，此为太过……太过则令人善忘，忽忽眩冒而颠疾”。【一诊】
张某，男，57岁。2011年5月4日，因左侧肢体活动不利4小时就诊。患者4小时前晨起时突然出现左侧肢体活动不利，头痛，伴恶心，阵发性左侧肢体痉挛，逐渐出现神昏，遂于我院行头部CT等检查。现患者左侧肢体活动不利，神昏，头痛，阵发性左侧肢体痉挛，言语謇涩，偶有饮水返呛，饮食一般，夜眠尚可，二便正常。舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。专科检查：嗜睡，不完全运动性失语，概测智能不配合，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3mm，右侧直径约2mm，对光反射灵敏，右眼内收不到位，左眼外展不到位，露白3mm，双侧额纹等深对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级，肌张力增高，右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧肢体腱反射减弱，双侧肢体痛觉、音叉振动觉对称存在，双侧巴氏征阳性，项强约4横指。理化检查：血常规：中性粒细胞百分比88.11%，淋巴细胞百分比8.12%，中性粒细胞数7.79×9910/L，淋巴细胞数0.72×10/L，血红蛋白163g/L；尿常规、糖代谢及电解质均正常；肾功能：血尿酸461.0μmol/L。头部CT：右侧丘脑斑片状血性密度增高影，形态不规则，CT值70HU，脑干及左侧丘脑多发局灶性、点状密度减低影，界限模糊，脑沟、脑裂形态增宽，变深。心电图示：窦性心律，QRS额面心电轴不偏，不正常心电图，ST段下移。印象诊断：①右侧丘脑脑出血，约15mL。②多发腔隙性脑梗死。③脑萎缩。
中医诊断：出血性中风（中脏腑，血瘀髓虚）；西医诊断：脑出血，脑梗死。
治则治法：破血化瘀，泄热醒神，豁痰开窍，填精补髓。
方药：脑出血Ⅰ号。
烫水蛭8g，虻虫5g，蒲黄15g（包煎），大黄5g（后下），瓜蒌20g，三七粉10g（冲服），石菖蒲15g，龟甲胶10g（烊化）。3剂，水煎服。
其他疗法：
1.醒脑静注射液20mL，加入0.9%氯化钠注射液250mL，日1次静点。
2.安宫牛黄丸1.5g，日2次口服；云南白药0.5g，日4次口服，以防止胃应激性溃疡出血。【二诊】
患者左侧肢体活动不利，神昏，头痛改善，言语謇涩，偶有饮水返呛，饮食一般，夜眠尚可，小便正常，大便仍未行，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。在前方基础上调整大黄10g（后下） 、瓜蒌30g，加玄明粉10g、厚朴15g、枳实15g。3剂，水煎服。醒脑静及安宫牛黄丸用法、用量如前。【三诊】
患者神志渐清，左侧肢体活动不利较前改善，头痛改善，言语謇涩改善，无饮水返呛，饮食一般，夜眠尚可，二便正常，舌脉如前。继服上方。前方去虻虫，加清半夏15g，白术15g，天麻15g。3剂，水煎服。醒脑静应用如前。【四诊】
患者症状进一步改善，舌脉如前。神经系统检查：意识清楚，不完全运动性失语，概测智能正常，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3mm，右侧直径约2mm，对光反射灵敏，右眼内收不到位，左眼外展不到位，露白2mm，双侧额纹等深对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力1级，肌张力增高，右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧肢体腱反射减弱，双侧肢体痛觉、音叉振动觉对称存在，双侧巴氏征阳性，无项强。
1.守方继服。（双）（双）（双）
2.予针刺治疗，取穴如下：足三里，血海，丰隆，太（双）（双）（双）（双）（双）（双）阳，阴陵泉，曲池，合谷，太溪，太冲，副
（双）廉泉，大椎。
3.予中风复肢液，外用涂擦，日2次，促进肢体功能康复。【五诊】
患者病情稳定，大便排出困难，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。调整方药。水蛭8g，蒲黄15g（包煎），三七10g，瓜蒌30g，石菖蒲15g，厚朴15g，枳实15g，清半夏15g，天麻15g，胆南星10g，竹茹20g，大黄10g（后下），玄明粉10g，龟甲胶10g（烊化）。5剂，水煎服。针刺治疗、中风复肢液应用如前。【六诊】
患者病情稳定，头CT回报：右侧丘脑及基底节区有不规则等密度影，右侧侧脑室轻度受压；左侧丘脑、脑干及右侧半卵圆中心有多个低密度影，边界清晰；中线结构无移位。印象诊断：①右侧基底节区及丘脑脑出血已基本吸收。②左侧丘脑、脑干及右侧半卵圆中心多发腔隙性脑梗死。病程进入恢复期，根据舌质暗红，苔白腻，脉弦滑，调整治则治法为破血化瘀，填精补髓。酒大黄5g（后下），桃仁15g，烫水蛭6g，白薇20g，虻虫5g，川芎15g，石菖蒲25g，郁金15g，生蒲黄15g（包煎），豨莶草30g，龟甲胶10g（烊化）。10剂，水煎服。继续肢体功能康复。【治疗效果】
患者左侧肢体活动不利较前改善，神清，头痛较前有好转，言语謇涩有改善。头CT示：右侧基底节区及丘脑脑出血已基本吸收。【按语】
本案方选脑出血Ⅰ号。方中以大黄、虻虫、三七、水蛭破血化瘀，作为主药而加以重用。大黄，走而不守，既可泻火清热，又可荡涤风火热痰之邪。《神农本草经》谓本品能“荡涤肠胃，推陈致新”，并能活血祛瘀。水蛭“为其味咸，故善入血分，为其原为噬血之物，故善破血；为其气腐，其气味与瘀血相感召，不与新血相感召，故但破瘀血而不伤新血；且其色黑下趋，又善破冲任中之瘀，盖其破瘀血者乃此物之良能，非其性之猛烈也”“凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损”；虻虫，散瘀力量较强，为行瘀通经要药，配合水蛭可增强破血逐瘀之功，故二者皆为破血逐瘀通经要药。石菖蒲，芳香疏达，能开窍豁痰，常用于热病神昏、痰厥、癫病等证，凡湿热痰浊蒙蔽清窍，症见身热，神昏谵语者，可与郁金等配伍；生蒲黄、三七、大黄均能活血祛瘀。瓜蒌可润肺，化痰，散结，滑肠。张锡纯《医学衷中参西录》云：“瓜蒌，能开胸间及胃口热痰，故仲景治结胸有小陷胸汤，瓜蒌与连、夏并用，治胸痹有瓜蒌薤白等方，瓜蒌与薤、酒、朴、桂诸药同用。”龟甲胶功用与龟甲相似，滋阴潜阳，补肾健骨，滋阴的功效更强，并有补血的功效。纵观全方，乃取《伤寒论》抵当汤破血化瘀之意结合填精补髓之法而成。全方重用破血化瘀诸药，配伍填精补髓之品，破血化瘀以治其标，填精补髓以治其本，标本兼顾。（整理：李萍）郁病（抑郁状态）案
中医学并无抑郁症的病名，根据其症状表现当属 “百合病”“癫病”“脏躁”“梅核气”以及“郁证”等范畴。明代虞抟《医学正传》首先把“郁证”作为病证名称，所论之郁包括情志、外邪、饮食等因素所致的广义的郁。《内经》中即有郁证之说。《素问·六元正纪大论》曰：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”此为五气之郁，后世合称五郁。【一诊】
张某，女，55岁。因心情抑郁2个月，于2011年3月1日就诊。该患于2个月前生气后出现心情抑郁，入睡困难，睡后易醒，未予特殊治疗。现症：心情抑郁，入睡困难，睡后易醒，偶有头晕，自汗，后头部疼痛，胸闷，气短，饮食差，二便尚可。舌质红，苔白腻，脉沉弦。专科检查：HAMD 32分。神经系统检查：意识清楚，语言流利，概测智能正常，双侧瞳孔等大同圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各方向运动正常，无眼震，鼻唇沟对称等深，伸舌不偏，四肢肌力5级，肌张力正常，轮替试验（-），指鼻试验（-），四肢痛觉及音叉振动觉正常，双侧腱反射对称存在，双巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。理化检查：血常规9示：嗜酸性粒细胞0.04×10/L， 红细胞压积35.2%，平均血红蛋白量34.2pg，平均血红蛋白浓度369g/L。尿常规示：亚硝酸盐（+）。甲功常规未见异常。载脂蛋白B 1.17g/L，胱氨酸蛋白酶抑制剂C 1.22mg/L。离子常规示：氯112mmol/L。血糖示：葡萄糖6.7mmol/L。心电图未见异常。
中医诊断：郁病（肝郁化火）；西医诊断：抑郁状态。
治则治法：疏肝泻火安神。
方药：柴胡15g，川芎15g，当归15g，白芍15g，神曲20g，栀子15g，淡豆豉20g，香附15g，郁金30g，枳壳20g，炙远志15g，酸枣仁30g，夜交藤60g，佛手20g，浮小麦35g，茯神20g，黄连15g，黄芩15g，龙齿25g（先煎），朱砂0.5g（冲服），琥珀粉7.5g（冲服），磁石25g（先煎）。7剂，水煎服。【二诊】
心情抑郁略有减轻，仍入睡困难，睡后易醒改善，头晕消失，自汗，后头部疼痛，胸闷，气短，饮食差，二便尚可。舌质红，苔腻，脉弦。上方加柏子仁30g、红花15g、羚羊角3g（单煎）。14剂，水煎服。【三诊】
患者心情抑郁明显改善，偶有入睡困难，睡眠较实，自汗消失，后头部疼痛明显改善，胸闷及气短基本消失，饮食一般，二便尚可。舌质淡，苔白，脉弦。HAMD 20分。去淡豆豉、黄芩，枳壳改为15g，余方不变，14剂，水煎服。【四诊】
HAMD 10分。患者诸症状明显改善，上方去浮小麦，余药不变，继服14剂。【治疗效果】
患者诸症均消。【按语】
方中柴胡，疏散退热，升阳疏肝。枳壳主治胸膈痞满，胁肋胀痛，食积不化，脘腹胀满。柴胡与枳壳升降调气，既能调理肝胆气机，又能调理脾胃气机。香附理气解郁，调经止痛，郁金行气解郁，凉血破瘀。香附配合郁金入血分，协助柴胡疏肝解郁。栀子苦寒清降，能清泻三焦火邪、泻心火而除烦，为治热病心烦、躁扰不宁之要药，与淡豆豉合用清上焦郁热。神曲消食和胃。佛手疏肝理气，和胃止痛。二者配伍疏肝消食，增进食欲。川芎活血化瘀，气血冲和。当归补血活血。白芍养血柔肝，缓中止痛，敛阴收汗。二者配伍养血柔肝，防止理气太过劫伤肝阴。远志开窍醒神。夜交藤养心安神，配合琥珀粉养心安神。诸药合用，配伍精当，上方主要针对气、血、火、食四郁，共奏疏肝理气、化瘀安神之功。其主治作用的发挥，正是针对致郁之病机，通过“顺气为先”，达到“气得流通，郁之何有”之目的。如湿郁可加茯苓；痰郁加南星、半夏、瓜蒌；血郁日久可加桃仁、红花；入睡困难可酌情加镇静安神药物，如龙齿、磁石、龙骨；如舌尖红明显者，可加黄连、黄芩、朱砂。（整理：吕志国）头痛（偏头痛）案
头痛在《素问·风论》中被称为“脑风”“首风”。明代王肯堂系统论述了头痛和头风之区别，正所谓“浅而近者名头痛，深而远者为头风”。【一诊】
黄某，女，36岁。2011年8月9日因“双侧头部阵发性疼痛2年，加重1周”就诊。患者2年前因工作环境嘈杂致两侧头痛，并反复发作，发作前眼前有一过性黑蒙，自行服用止痛药物可略有好转。近1周患者阵发性头痛加剧。现患者阵发性头痛，头痛呈胀痛伴双眼模糊，头昏沉、胸闷、多梦，口苦，心烦易怒，饮食差，夜眠一般，大便黏，不成形，小便正常，月经正常。舌淡胖大，苔白腻，脉沉弦细，左脉无力。专科检查：脑膜刺激征阴性。理化检查：血常规正常。头部CT示：头颅CT平扫未见明显异常。
中医诊断：头痛（肝风夹瘀）；西医诊断：偏头痛。
治则治法：平肝息风化瘀，行气活血止痛。
方药：天麻20g，川芎25g，细辛5g，水牛角25g（先煎），当归15g，白芍15g，白芷15g，柴胡15g，香附15g，郁金30g，栀子15g，红花15g，黄芪25g，丹参20g。7剂，水煎服。【二诊】
患者阵发性头痛减轻，头痛发作次数减少，头昏沉及多梦好转，汗多，仍有胸闷，口苦减轻，心烦易怒减轻，饮食可，夜眠一般，二便正常。舌淡胖大，苔白腻，脉沉弦细。BP 110/70mmHg。脑膜刺激征阴性。前方加浮小麦35g、川楝子15g、枳壳20g、厚朴15g，14剂，水煎服。【三诊】
患者头痛明显减轻，发作次数减少，仍多梦，汗多，胸闷、口苦、心烦减轻。舌脉如前。BP120/75mmHg。二诊方加神曲20g、茯神20g，14剂，水煎服。【四诊】
患者阵发性头痛未再发作，偶有心烦，饮食可，睡眠、二便如前。守三诊方续用14剂。【治疗效果】
患者治疗期间头痛明显减轻，发作次数减少，治疗后未再发作。【按语】
自拟平肝息风化瘀通络方，方中川芎能上至颠顶，旁达四肢，下行血海，为“血中之气药”，功擅活血行气，祛风止痛。本品性升散，善“上行头目”，为治头痛之要药。配以天麻、细辛、水牛角、白芷以平肝息风止痛；又用柴胡、香附、郁金、白芍疏肝理气，肝气顺则肝阳得敛，则脉络得养，清窍不伤。佐以少量当归、红花、丹参活血化瘀，使脉络通利，配栀子清心除烦，黄芪以补气。诸药合用，共奏平肝息风化瘀，行气活血止痛之效。（整理：徐云龙）痫病（癫痫）案
痫病源于《内经》而称“胎病”，属“癫疾”范畴。《素问·奇病论》曰：“人生而有病癫疾者……病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下……故令子发为癫疾也。”【一诊】
周某，男，16岁。2010年7月13日，因“发作性意识丧失、四肢抽搐3年，加重2个月”就诊。患者3年前受到惊吓后出现意识突然丧失，仆倒不省人事，两目上视，喉中痰鸣，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常人，每次持续30秒至1分钟不等，每年发作4～5次，未予系统诊治，2个月前发作频率较前明显增多，每月发作2～3次。现发作性意识丧失，仆倒不省人事，两目上视，喉中痰鸣，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常人，每次持续30秒至1分钟不等，发作前有头痛而胀、胸闷等症状，平素情绪急躁，心烦，口苦咽干，纳差，大便干，小便黄，夜眠尚可，舌红，苔白微腻，脉弦滑。神经系统查体未见明显异常。脑电图未见明显异常。头部MRI平扫未见明显异常。
中医诊断：痫病（肝郁脾虚痰盛）；西医诊断：癫痫（强直-阵挛发作）。
治则治法：疏肝健脾化痰，定痫安神。
方药：柴胡15g，川芎15g，香附15g，郁金30g，当归15g，白芍15g，全蝎10g，僵蚕10g，石菖蒲30g，羚羊角5g，蜈蚣2条，砂仁5g（后下），栀子15g，枳壳15g。14剂，水煎服。【二诊】
患者未发作，心烦、口苦、咽干症状较前好转，食纳好转，二便尚可，夜眠差，易醒。舌质淡红，苔白，脉弦滑。主证未变，续用前方，患者心烦、口苦咽干症状较前好转，减少栀子用量为10g；夜眠差，易醒，加用夜交藤30g、炒枣仁30g、琥珀粉7.5g（冲服），14剂，水煎服。【三诊】
患者发作1次，发作前头痛、胸闷症状较前减轻，心烦、口苦咽干症状较前好转，食纳尚可，大便次数增多，质稀，小便调，夜眠较前好转。舌质淡，苔白，脉弦滑。大便次数增多，质稀，上方加用藿香15g、佩兰15g，14剂，水煎服。【四诊】
患者发作次数明显减少，3个月共发作1次。心烦、口苦咽干症状较前好转，食纳尚可，二便调，夜眠较前好转。舌质淡，苔白，脉弦滑。三诊方去藿香、佩兰，续服14剂。【治疗效果】
患者连续服用药物半年，发作次数明显减少，共发作2次。随访1年未再发作。【按语】
方选柴胡疏肝散化裁。方中柴胡、白芍疏肝解郁；枳壳、香附助肝气条达；郁金、川芎、当归行气活血，取血行则气行之意；全蝎、僵蚕、蜈蚣、羚羊角息风、解痉、定痫以治其标；石菖蒲辛温芳香，能化痰浊，开神窍，一则加强方中化痰之力，二则能增强开窍之功；栀子泄肝经实火，少量砂仁以化湿醒脾；诸药合用，共奏疏肝健脾化痰、定痫安神之功效。（整理：闫雪）痿证（格林-巴利综合征）案《素问·痿证》是论述痿证最早的文献，指出本病主要病理为“肺热叶焦”，在治疗法则上提出“治痿独取阳明”之说。《素问·生气通天论》又云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短……软短为拘，弛长为痿。”说明湿热也是痿证发病原因之一。【一诊】
曹某，女，64岁，退休。于2010年6月6日因“四肢无力17天”就诊。患者17天前出现四肢无力，伴吞咽及呼吸困难，遂到当地医院就诊，诊断为“格林-巴利综合征”，经治疗（具体用药及用量不详），上述症状好转。现患者四肢无力，以双下肢无力为著，四肢麻木，饮食尚可，睡眠一般，二便尚调。舌质红，苔白微腻，脉沉无力。神经系统检查：意识清楚，语言流利，概测智能正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径3mm，眼球各方向运动正常，双侧鼻唇沟对称等深，伸舌居-+中，双上肢肌力5级，双下肢肌力2级，肌张力减弱，双上肢腱反射对称，双下肢腱反射减弱，双侧上肢肘关节以下痛觉减弱，双下肢音叉振动觉减退，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。神经传导速度测定及肌电图：①右侧正中神经：运动神经波幅降低明显；右侧尺神经：运动神经波幅降低明显，传导速度减慢。②F波：正中神经：F波未引出；腓神经：F波检出率明显下降。③EMG检测：伸指总肌、胫前肌无力收缩，未见明显纤颤电位及正锐波。
中医诊断：痿证（湿热浸淫）；西医诊断：格林-巴利综合征。
治则治法：清热燥湿，解毒活络。
方药：苍术15g，黄柏20g，黄芩20g，黄连15g，土鳖虫10g，龙胆草10g，泽泻15g，川木通10g，金银花25g，大青叶25g，连翘25g，制马钱子粉0.225g（单包）。5剂，水煎服。
备以生甘草（颗粒剂）5袋，如患者出现黄视或绿视及口角麻木等服用制马钱子粉中毒症状，立即冲服解毒。【二诊】
患者四肢无力，双下肢无力较前略减轻，四肢麻木症状较前亦好转，饮食及睡眠尚可，二便尚调。舌质红，白苔微腻，脉沉无力。神经--系统检查：双上肢肌力5级，双下肢肌力3级。主方未变，续用本方，患者暂无口服制马钱子粉中毒症状出现，故加大制马钱子粉的计量，制马钱子粉0.45g（单包） 5剂，水煎服。【三诊】
患者四肢无力较前好转，双下肢无力好转较为明显，四肢麻木症状较前继续缓解，饮食及睡眠尚可，小便正常，大便稀。舌质红，苔白-微腻，脉沉无力。神经系统检查：双上肢肌力5级，双下肢肌力4级。续用上方，减少苦寒之品，加入滋肾阴、补肾阳药物。苍术15g，黄柏20g，黄连10g，土鳖虫10g，泽泻15g，金银花25g，大青叶25g，连翘25g，石菖蒲15g，附子5g，远志15g，肉苁蓉15g，肉桂10g（后下），龟甲胶15g（烊化），熟地黄15g，巴戟天10g，五味子15g，制马钱子粉0.45g（单包）。10剂，水煎服。【四诊】
患者症状继续减轻，饮食一般，睡眠尚可，二便排泄偶感乏力。舌质暗，苔白微腻，脉沉。患者湿热症状减轻，故减少清利湿热药物，且制马钱子粉为有毒药物，有大寒，不宜久服，故去掉。酌加滋阴药物。黄柏15g，土鳖虫10g，金银花25g，连翘25g，石菖蒲15g，远志15g，肉苁蓉15g，肉桂10g（后下），附子5g，巴戟天10g，熟地黄15g，石菖蒲15g，远志15g，知母15g，山茱萸15g，石斛15g，天冬10g，枳壳10g，厚朴10g，薄荷10g，龟甲胶15g（烊化）。10剂，水煎服。【五诊】
患者四肢无力、麻木症状继续缓解，饮食及睡眠尚可，二便排泄乏力症状减轻。舌质暗，苔白微腻，脉沉。神经系统检查：双上肢肌力-+5级，双下肢肌力4级，续用前方，减少清热利湿药物，病久入络，加入活血通络药物。土鳖虫10g，金银花25g，连翘25g，石菖蒲15g，远志15g，肉苁蓉15g，肉桂10g（后下），巴戟天10g，熟地黄15g，石菖蒲15g，远志15g，知母15g，山茱萸15g，石斛15g，天冬10g，枳壳10g，厚朴10g，薄荷10g，鸡血藤30g，伸筋草30g，龟甲胶15g（烊化）。10剂，水煎服。【六诊】
患者四肢无力好转，四肢麻木症状明显缓解，饮食及睡眠尚可，二便排泄乏力症状好转。舌质暗，苔白，脉沉。守五诊方续用10剂。【治疗效果】
患者四肢无力好转，四肢麻木症状基本消失，饮食及睡眠尚可，二便排泄乏力症状好转。舌质暗，苔白，脉沉。神经系统检查：意识清楚，语言流利，概测智能正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径3mm，眼球各方向运动正常，双侧鼻唇沟对称等深，伸舌居中，双-侧肢体肌力均为5级，双侧肢体肌张力均正常，双上肢腱反射对称，双下肢腱反射减弱，双侧上肢肘关节以下痛觉减弱，双下肢音叉振动觉减退，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。【按语】
首方选二妙散合龙胆泻肝汤加减，后续用地黄饮子加减化裁。根据患者发病特点，结合导师多年治痿经验，以“脑髓”理论为指导，认为痿证发生的病理机制为髓虚毒损，督脉虚滞，络脉不畅，神经不能传导而发为本病。发病初期多以毒损为主，后期多以髓虚为主，故在遣方用药上，发病初期以清热利湿为主，后期多以填精益髓为主。方中用苍术、黄柏、黄连、黄芩、龙胆草以清热燥湿、泻火解毒；以金银花、连翘、大青叶清热解毒，加强清热之效。张锡纯在《医学衷中参西录》中提到“马钱子，其毒甚烈……开通经络，透达关节之力，远胜于他药也”。方中用制马钱子，味苦，性寒，有大毒，归肝、脾经，有开通经络、透达关节、清热解毒之功效，使湿热毒邪尽去，血脉、络道通畅，筋脉肌肉得养，肌力恢复，达到通络之效，并配伍土鳖虫加强活血通络之功。泽泻开通关节、川木通泻热通淋，使热邪从小便而解。后因湿热毒邪去后以填精益髓为主，故选方地黄饮子加减以滋肾阴，补肾阳，填精补髓，并且加入血肉有情之品龟甲胶以滋阴养血、益肾健骨，使任脉通，精血充，脉络不滞。诸药合用，共奏清热利湿，益髓通经之效，使湿热毒去，经脉通畅，脑髓充盈，筋肉得养，则痿证自除。（整理：王昕昕）王 健医案
王健（1970—），主任医师，教授，医学博士，博士研究生导师，岐黄学者，吉林省名中医，承担多项国家自然基金项目。对脑梗死、失眠、偏头痛等中医脑病科疾病的治疗，特别是对疑难疾病重症肌无力、多发性硬化的疗效较好。痿证（多发性硬化）案
痿之名称首见于《内经》，《素问·痿论》将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿，还指出“肺主身之皮毛……肝气热，则胆泄口苦，筋膜干……发为筋痿”。【一诊】
邵某，女，45岁。2010年9月2日，因“肢体麻木感1年”来我院就诊。患者1年前无明显诱因出现左下肢麻木，无力，伴行走困难，步态不稳，头晕，遂前往某院就诊，诊断为多发性硬化，给予人免疫球蛋白等治疗，症状缓解后出院。现自觉肢体麻木、无力，左侧为著，头晕，饮食、睡眠尚可，二便正常，舌质暗，苔白，脉沉细无力。神经系统检查：未见异常。头部磁共振平扫示：双侧半卵圆多发片状长T信号。2
中医诊断：痿证（脾肾亏虚）；西医诊断：多发性硬化。
治则治法：补肾健脾。
方药：熟地黄50g，山茱萸30g，肉苁蓉15g，肉桂10g，石菖蒲20g，盐巴戟天15g，炙黄芪40g，当归30g，党参30g，炙甘草10g，白术15g，陈皮15g，柴胡10g红花15g，丹参20g。10剂，水煎服。【二诊】
下肢麻木、无力较前好转，但仍存在，偶有头晕，舌质暗，苔微黄腻，脉沉滑。上方加炒苍术20g、山药20g、石斛15g、麦冬15g、薏苡仁20g，10剂，水煎服。【三诊】
下肢麻木、无力较前好转，饮食正常，二便正常，舌质暗，苔黄腻，脉沉无力。上方去丹参、红花，加黄柏15g、牛膝15g、菟丝子20g、川芎15g，肉桂减量为5g，14剂，水煎服。【四诊】
麻木、无力较前明显好转，无头晕，效不更方，继续以上方为主方加减，治疗近1年。【治疗效果】
患者麻木、无力症状基本消失，【按语】
方选地黄饮子合补中益气汤加减。地黄饮子滋肾阴、补肾阳，而补中益气汤健脾益气，二方合用，共奏补肾健脾之意。方中熟地黄、山茱萸滋补肾阴，肉苁蓉、巴戟天温补肾阳，达到阴阳双补之效；加入肉桂，协同上药温养真元；石菖蒲开窍化痰；患者先天之本不足，不能滋助后天，必然导致脾气亏虚，故以黄芪、党参、白术益气健脾；陈皮理气燥湿、当归养血活血，使补中有行，补而不滞；柴胡升清阳之气；气不通则麻，血不通则木，故佐以红花、丹参活血通络；炙甘草补益中气，调和诸药。（整理：张艺花）头痛（偏头痛）案
头痛一证首载于《内经》，在《素问·风论》中指出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因。《丹溪心法》中有痰厥头痛和气滞头痛的记载，并提出头痛“如不愈可加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴细辛，厥阴吴茱萸”。《医林改错》倡导瘀血头痛之说。【一诊】
陈某，女，26岁。2010年11月12日，因“头痛时有发作5年，加重3个月”就诊。患者5年前出现头痛，时发时止，生气、心烦时加重，未进行系统诊治，自行服用止痛药物（具体用药及用量不详）治疗，病情时有反复，近3个月病情加重。头痛以颞侧为主，胀痛，持续1小时左右，重时伴有恶心、呕吐，头晕，畏声，口干，食少纳呆，少寐多梦，小便黄，大便时干。舌质暗红，苔黄，脉弦。病人平素性格内向。神经系统检查：未见异常。头部CT未见异常。
中医诊断：头痛（肝气郁结，瘀血阻络）；西医诊断：偏头痛。
治则治法：疏肝解郁，祛瘀止痛。
方药：柴胡30g，川芎15g，醋香附30g，陈皮10g，赤芍15g，地龙30g，全蝎5g，炒僵蚕10g，丹参30g，当归30g，天麻15g，天花粉15g，炒栀子15g，炒酸枣仁30g，炙甘草10g。7剂，水煎服。【二诊】
患者头痛发作2次，程度、时间较前好转，持续10分钟，食少纳呆，口干，少寐多梦，小便黄，大便时干。舌质暗红，苔黄，脉弦。上方加麦冬10g、神曲15g、石菖蒲20g、川楝子10g，7剂，水煎服。【三诊】
患者有1次轻微头痛，食欲稍有好转，时有不能控制情绪，心烦，舌质红，苔黄，脉弦。上方去地龙、僵蚕、丹参、当归、天花粉、栀子，加丹皮20g、淡豆豉10g、郁金20g，7剂，水煎服。【四诊】
患者未头痛，饮食、睡眠尚可，舌质暗，苔白，脉微弦滑。守三诊方续用5剂。【治疗效果】
随诊1年，患者头痛未再发作，饮食、睡眠基本正常。【按语】
方选柴胡疏肝散，疏肝行气，和血止痛。方中柴胡、香附疏肝理气解郁；川芎具有升散之性，能上行头目，为治头痛之要药，故加川芎以祛风止痛；赤芍、丹参、当归相配活血祛瘀止痛，另外当归补血和血，使方中有补有行；肝阳易动而化风，故配合天麻、炒僵蚕、地龙、全蝎平抑肝阳，且可搜风通络而止痛；炒栀子清心除烦，导邪热于小便而下；天花粉清热生津；炒酸枣仁养心安神；炙甘草调和诸药。诸药配伍，使肝气条达，血脉通畅，以达止痛之效。（整理：宋黎黎）痿证（重症肌无力）案
宋代陈言认为脏气不足是痿证发病的关键，在《三因极一病证方论·五痿叙论》中明确指出，“痿躄证属内脏气不足之所为也”。【一诊】
赵某，女，59岁。2010年9月17日，因“眼睑下垂4年，加重1个月”就诊。患者4年前无明显诱因出现眼睑下垂，晨轻暮重，遂就诊于吉林大学第一医院，诊断为“重症肌无力”，给予溴吡斯的明片60mg，日2次，口服后症状缓解。1个月前眼睑下垂加重，伴有咀嚼困难，手无力，偶有吞咽困难，颈部抬举无力，畏寒肢冷，纳差，夜寐可，小便正常，大便溏。舌质暗，苔白，脉沉无力。专科检查：患者持续注视上方左眼睑约6秒后遮住瞳孔9～3点，右眼睑自然下垂至瞳孔7～5点；上臂平举，左臂大约8秒后下落，右臂大约12秒后下落，双臂休息后恢复正常；左下肢举起约3秒后下落，右下肢举起约3秒后下落，双下肢休息后恢复正常；双眼用力闭目时，埋睫征消失。半流食，较硬食物咀嚼无力，进食速度较慢，食量减少；平地慢走约350m后出现气喘现象。理化检查：新斯的明试验（+）。胸腺CT：未见异常。肌电图（重频电刺激）：刺激尺神经，高频刺激未见递增，低频刺激未见递减；刺激腋神经，低频刺激可见递减；刺激面神经低频刺激未见递减。
中医诊断：痿证（脾肾亏虚）；西医诊断：重症肌无力。
治则治法：健脾益气补髓。
方药：党参30g，白术20g，当归30g，陈皮15g，炙黄芪30g，柴胡10g，炒白扁豆30g，盐菟丝子30g，盐巴戟天15g，红花15g，丹参30g，升麻10g，砂仁15g。10剂，水煎服。【二诊】
上眼睑下垂，咀嚼困难较前好转，仍偶有吞咽困难，但较前减轻，畏寒减轻。舌质暗，苔白，脉沉。上方去丹参、升麻、砂仁，加山药20g、熟地黄15g、狗脊15g，10剂，水煎服。【三诊】
眼睑下垂明显好转，吞咽困难、咀嚼困难较前好转，四肢倦怠乏力，后头部疼痛，舌质暗，苔白滑，脉弦滑无力。专科检查：患者持续注视上方左眼睑约28秒后遮住瞳孔9～3点，右眼睑22秒后遮住瞳孔9～3点；上臂平举，左臂大约34秒后下落，右臂大约46秒后下落，双臂休息后恢复正常；左下肢举起约10秒后下落，右下肢举起约10秒后下落，双下肢休息后恢复正常；双眼用力闭目时，埋睫征不全。普食为主，较硬食物偶有咀嚼无力，进食速度稍慢，进食量正常；平地行走约800m后偶有气喘现象。上方去白扁豆、巴戟天、红花、山药、熟地黄，加薏苡仁30g、泽泻10g、茯苓30g、苍术20g、桂枝10g、甘草10g，10剂，水煎服。【四诊】
诸症减轻，继续以健脾益气补髓为原则，以补中益气汤为主方加减，治疗半年余。【治疗效果】
眼睑下垂基本消失，四肢力量基本恢复正常。舌质暗，苔白滑，脉沉滑。患者持续注视上方双眼无眼睑下垂；上臂平举正常；下肢抬起正常；用力闭目时，埋睫征正常。普食为主，平时可食生黄瓜、胡萝卜等食物，进食速度正常，进食量正常；一般活动后无气喘现象。肌电图示（重频电刺激）：刺激尺神经，高频刺激未见递增，低频刺激未见递减；刺激腋神经，低频刺激未见递减；刺激面神经低频刺激未见递减。【按语】
方选补中益气汤加减，健脾益气。方中重用补气要药黄芪，配合党参、白术健脾益气，达到补中益气之功，佐以当归养血活血，陈皮理气和胃，使补药补而不滞，脾虚水湿不化，故以白扁豆健脾化湿、砂仁行气化湿，以菟丝子、巴戟天温补肾阳。气虚日久必致血行瘀滞，即因虚而致瘀，故加入丹参、红花以活血通络；升麻、柴胡升清阳之气。诸药同用，以治脾肾亏虚之本，使得清气得升，脾胃得健，气血生化有源，筋脉、肌肉得养。（整理：张冬梅）赵德喜医案
赵德喜（1967—），博士研究生导师。全国优秀中医临床人才。从事中医内科脑病方向研究20余年，推崇《伤寒论》六经八纲辨证体系，提出“从少阳病论治偏头痛”“从少阳病论治失眠”的学术观点。头痛（紧张性头痛）案
头痛病名首见于《内经》，《素问·风论》有“新沐中风，则为首风”“风气循风府而上，则为脑风”的论述，此不仅描述了“首风”与“脑风”的临床特点，同时指出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因。《伤寒论》中论及太阳、阳明、少阳、厥阴病头痛的见症，《东垣十书》补充了太阴头痛和少阴头痛。元代朱丹溪的《丹溪心法·头痛》有痰厥头痛和气滞头痛的记载。清代医家王清任在《医林改错》中论述血府逐瘀汤证时说：“查患头痛者无表症，无里症，无气虚痰饮等症，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”【一诊】
占某，女，60岁，退休。2010年11月22日，因“发作性头痛30年，加重1个月”就诊。患者30年前无明显诱因出现头痛，曾自行服用脑清片，未予系统治疗，病情时有反复。近1个月患者头痛加重，自行服用脑清片，无明显效果。现头顶及后头部钝痛，麻胀感，头昏沉，伴头晕，有时恶心，呕吐黏液，面白少华，畏寒肢冷，食少纳呆，无耳鸣，睡眠后可缓解。舌质瘀暗，苔白腻，脉沉弦。头部CT显示左侧基底节区腔隙性脑梗死。
中医诊断：头痛（痰瘀互结）；西医诊断：紧张性头痛。
治则治法：温化痰饮，利水祛瘀。
方药：吴茱萸20g，茯苓30g，桂枝15g，葛根20g，竹茹10g，威灵仙15g，鸡血藤15g，炙甘草10g，白芍15g，土鳖虫5g，仙灵脾10g。7剂，水煎服。【二诊】
患者头痛好转，头晕减轻，恶心、呕吐消失，手足温暖，食纳好转，睡眠差。舌体胖大，质暗，苔白而干，脉沉弦。前方去仙灵脾，白芍改为20g，加全蝎5g，7剂，水煎服。【三诊】
患者头痛减轻，心烦，口干，时有叹息，食纳明显好转，睡眠尚可。舌质暗，边尖红，苔白腻，脉弦。辨证为肝胆郁滞，改以小柴胡汤为主方调畅气机。柴胡25g，清半夏10g，黄芩5g，党参10g，炙甘草10g，生牡蛎25g（先煎），生龙骨50g（先煎），当归10g，水蛭5g，土鳖虫5g。10剂，水煎服。【四诊】
患者头痛基本消失，自述易疲劳。舌体胖大，质暗，苔白，脉沉弦。故在原方的基础上去黄芩，加茯苓30g、炒白术20g，以健脾益气，7剂，水煎服。【治疗效果】
患者头痛消失，无头晕，恶心，呕吐，四肢温暖，食纳好，睡眠良好。【按语】
此患者年老素体阳虚，肝胃虚寒，痰饮内生，寒滞肝脉，从肝脉上至颠顶，扰乱清空而致头顶及后头部钝痛，麻胀，头晕；脾虚不运，痰饮内停，胃气不降，则恶心，呕吐黏液；阳虚不能温煦，则面白少华，畏寒肢冷；脾虚则运化失常，故食少纳呆；阳虚日久，则脉道失于温通而滞涩，故可见舌质瘀暗，脉沉弦；苔白腻为痰浊之象。方中吴茱萸辛热，归肝、脾、胃、肾经，温中散寒，降浊阴，止呕吐；茯苓健脾利水，渗湿化饮。二者合用，温中降浊，健脾利水。桂枝温中化气，降逆平冲；鸡血藤、土虫活血祛瘀，行血中之瘀滞；葛根升发清阳，鼓舞脾胃清阳之气上升；仙灵脾补命门之火以助脾阳；威灵仙可消痰水，为治痰饮积聚要药；竹茹善开胃郁，降胃中上逆之气使之下行；白芍敛阴养血；炙甘草调和诸药，益气和中。诸药合用，共奏温化痰饮，利水祛瘀之效。（整理：刘小燕）不寐（失眠）案
不寐病名，首见于《难经·四十六难》。《内经》中称此病为“目不瞑”等。《灵枢·大惑论》详细地论述了“目不瞑”的病机，认为“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。汉代张仲景对“不寐”的临床证候和治法方药有详细论述。如：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。在治疗方面，《灵枢·邪客》提出了具体治法：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”【一诊】
王某，女，61岁，退休。2010年11月11日，因“入睡困难20年，加重5天”就诊。该患于20年前因工作压力大，逐渐出现入睡困难，睡后易醒，醒后难再入睡等症状，严重时彻夜不睡，未予系统诊治。曾间断应用佐匹克隆片，每次7.5mg；地西泮片，每次2.5mg，夜间不能入睡时服用。服药后上述症状时轻时重。5天前，患者因情志不遂上述症状加重。现症：入睡困难，睡后易醒，有时整夜不睡，多梦，胸闷胁痛，心烦，口干渴喜饮，眼干，不思饮食，小便黄赤，大便秘结。舌质红，有瘀斑，苔黄腻，脉弦数。既往史：糖尿病7年，现应用诺和灵30R，早20U，晚12U，餐前30分钟皮下注射，血糖控制尚可；风湿病病史1年。匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）17分。
中医诊断：不寐（肝郁气滞）；西医诊断；失眠症。
治则治法：清肝泻火，理气安神。
方药：自拟开郁安神汤加味。
柴胡25g，黄芩10g，清半夏10g，夏枯草20g，党参15g，生龙骨50g（先煎），生牡蛎25g（先煎），炙甘草10g，三棱10g，莪术10g，栀子5g，白术10g，生姜10g，大枣8个。11剂，水煎服。【二诊】
患者自述夜间有困意，能较快入睡，睡眠中易醒，每天睡眠约4.5小时，口渴喜饮，眼干，胸闷减轻，食欲好转，小便色淡黄，大便秘结。舌质红，有瘀斑，苔黄厚腻，脉弦。匹兹堡睡眠质量指数14分。在原方的基础上去白术。7剂，水煎服。【三诊】
患者睡眠情况明显好转，心烦，手足热，偶有夜间醒，醒后能再入睡，多梦，胸闷心烦，饮食尚可，小便正常，大便秘结。舌质红，苔白，脉滑。匹兹堡睡眠质量指数10分。现患者仍以心烦、手足热为主，余症减轻，故在上方基础上去三棱、莪术、栀子，加入养血除烦清热之品，白芍20g、当归20g、枳壳10g、炒枣仁40g、川芎10g。7剂，水煎服。【四诊】
患者每夜睡眠约6小时，手足热消失，偶有夜间醒，每夜1～2次，多梦，胸闷、心烦明显减轻，饮食、二便正常。舌质淡，苔白，脉弦。匹兹堡睡眠质量指数5分。在上方基础上减白芍、当归、枳壳、川芎，加入健脾安神、活血通络之品，生白术20g、桃仁10g、红花10g。10剂，水煎服。【治疗效果】
患者可以正常入睡，每夜睡眠6～7小时，偶有睡眠中断，但醒后能够随即入睡，晨起精力充沛，无疲劳感，手足热消失，饮食、二便正常。舌质红润，苔白，脉弦。匹兹堡睡眠质量指数2分。【按语】
方中柴胡，主疏解少阳之郁；黄芩清热燥湿，泻火解毒，可使少阳胆腑邪热内消，使心经浮越之邪借少阳枢转出于太阳。柴芩合用，外透内泄，可以疏解少阳半表半里之邪。清半夏启少阳三焦之枢机，温中化痰，降逆止呕，镇静安神；夏枯草引阳入阴，可清肝明目。夏、草合用，散结之效益彰，且以夏枯草之苦寒制半夏之温燥，寒温并用，相辅相成，此外半夏得至阴之气而生，夏枯草得至阳之气而长，二药伍用，调和肝胆，平衡阴阳，交通心肾。清代陆以湉《冷庐医话》谓：“盖半夏得阴而生，夏枯草得阳而长，是阴阳配合之妙也。”龙骨、牡蛎入阴摄魂，重镇安神；党参、炙甘草、大枣配伍益气和中，扶正祛邪，使中土健旺，不受木乘之害。炙甘草又可益气和中，调和诸药。生姜、大枣调和营卫，健运中焦。诸药合用，有疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机，而宁心安神的疗效。本案首诊在该方化裁的基础上加三棱、莪术破血行气，消积止痛，增加疏肝理气之功效；加栀子清肝泻火；加炒白术补气健脾。（整理：赵莹）郁病（抑郁状态）案
金元时代，明确地把“郁”作为一种独立的病证来论述，朱丹溪提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，并创立了六郁汤、越鞠丸等有效方剂。清代叶天士《临证指南医案》所载的病例均属情志之郁，其治法涉及疏肝理气、苦辛通降、平肝息风、清心泻火、健脾和胃、活血通络、化痰涤饮、益气养阴等，并且注意到精神治疗对郁病有十分重要的意义，指出：“郁证全在病者能怡情易性。”【一诊】
姜某，女，47岁，教师。2010年7月3日，因“情绪低落1个月，加重1周”就诊。患者于1个月前因子宫肌瘤行子宫切除术，术后出现精神不振，情绪低落，于某医院就诊，诊断为“抑郁状态、失眠”，给予路优泰、安定等药对症治疗，疗效欠佳。近1周患者上述症状加重。现症：心烦，无趣，少语，不爱活动，睡眠差，易醒，每日睡眠时间3～4小时，伴有多汗，胸脘满闷，嗳气频作，胁肋胀痛，痛无定处，恶心，纳差，大便不调。舌体胖大，质暗，苔黄腻，脉弦。抑郁自评量表（SDS）52分。
中医诊断：郁病（肝气郁结）；西医诊断：抑郁状态。
治则治法：疏肝解郁，祛瘀化痰。
方药：柴胡25g，川芎10g，当归15g，鸡血藤15g，生龙骨20g（先煎），生牡蛎20g（先煎），桂枝15g，半夏10g，夏枯草20g，姜黄10g，青礞石20g，炙甘草10g。14剂，水煎服。【二诊】
患者自述情绪低落症状减轻，时有胸闷，痰多，口干，大便干，饮食尚可，睡眠好转。舌体胖大，质暗，苔白腻，脉弦略沉。前方的基础上加茯苓、红参，以健脾利湿化痰。柴胡25g，川芎10g，当归15g，鸡血藤15g，生龙骨20g（先煎），生牡蛎20g（先煎），桂枝15g，半夏10g，夏枯草20g，姜黄10g，青礞石20g，炙甘草10g，茯苓100g，红参10g。14剂，水煎服。【三诊】
患者胸部满闷、痰多、口干症状基本消失，偶有头部两侧近太阳穴处疼痛，并伴有头重昏沉之感，饮食及睡眠尚可，大便正常。舌体胖大，质暗，苔白，脉弦。前方基础上加补脾益气，养阴润燥，缓急止痛之品。柴胡25g，当归20g，鸡血藤15g，姜黄10g，生龙骨20g（先煎），生牡蛎20g（先煎），白芍20g，玉竹20g，生山药50g，桂枝15g，半夏10g，夏枯草20g，青礞石20g，炙甘草10g。14剂，水煎服。【治疗效果】
患者自觉精神状态良好，心情舒畅，情绪稳定，夜寐尚可，饮食及二便正常。胸闷、痰多、口干、自汗盗汗等症状均已消失。舌质红润，苔白，脉弦。SDS评分35分。
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