作者：李兆申
出版社：人民卫生出版社
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上消化道出血典型病例内镜诊治集萃试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
上消化道出血典型病例内镜诊治集萃/李兆申主编. —北京：人民卫生出版社，2013
ISBN 978-7-117-17519-7
Ⅰ.①上… Ⅱ.①李… Ⅲ.①消化系统疾病-出血性疾病-内窥镜-诊疗 Ⅳ.①R573.2
中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第116852号
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主 编：李兆申出版发行：人民卫生出版社有限公司
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王 雷 第二军医大学附属长海医院消化内科 主治医师 讲师
毛 苇 中山大学附属第三医院消化内科 主治医师 讲师
毛永平 中国人民解放军总医院消化内科 副主任医师 副教授
方 霖 南方医科大学南方医院消化内科 主治医师
卢忠生 中国人民解放军总医院消化内科 副主任医师 副教授
朱苏敏 南京医科大学第二附属医院消化内科 主治医师 讲师
刘 丽 河北医科大学第二医院消化内科 主任医师
刘 梅 华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科 副主任医师 副教授
刘址忠 珠海市第二人民医院消化内科 副主任医师
许洪伟 山东省立医院消化内科 主任医师 教授
李 坪 北京地坛医院消化内科 副主任医师
李 琦 南方医科大学南方医院消化内科 讲师
李兆申 第二军医大学附属长海医院消化内科 主任医师 教授
杨建民 浙江省人民医院消化内科 主任医师 教授
肖 君 江苏省中医院消化病诊疗暨内镜中心 主治医师
何必立 浙江省台州医院消化内科 主治医师
辛 磊 第二军医大学附属长海医院消化内科 主治医师 讲师
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张其德 江苏省中医院消化病诊疗暨内镜中心 主治医师
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邵晓冬 沈阳军区总医院消化内科 副主任医师
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金 燕 陕西省人民医院消化内科 主治医师 讲师
胡良皞 第二军医大学附属长海医院消化内科 主治医师 讲师
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秦治初 中国人民解放军总医院消化内科 主治医师
顾红祥 南方医科大学南方医院消化内科 副主任医师 讲师
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黄 锦 解放军153中心医院消化内科 副主任医师
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鲍柏军 南通大学附属医院消化内科 副主任医师 副教授
蔡建群 南方医科大学南方医院消化内科 主治医师
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戈之铮 上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科 主任医师 教授
卢忠生 中国人民解放军总医院消化内科 副主任医师 副教授
田德安 华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科 主任医师 教授
令狐恩强 中国人民解放军总医院消化内科 主任医师 教授
吕 宾 浙江中医药大学附属第一医院消化内科 主任医师 教授
朱 萱 南昌大学第一附属医院消化内科 主任医师 教授
朱云清 陕西省人民医院消化内科 主任医师
刘吉勇 山东省立医院消化内科 主任医师 教授
刘思德 南方医科大学南方医院消化内科 主任医师 教授
杜奕奇 第二军医大学附属长海医院消化内科 副主任医师 副教授
吴 斌 中山大学附属第三医院消化内科 主任医师 教授
何利平 福建省立医院消化内科 主任医师 教授
邹多武 第二军医大学附属长海医院消化内科 主任医师 教授
邹晓平 南京大学医学院附属南京鼓楼医院消化内科 主任医师 教授
沙卫红 广东省人民医院消化内科 主任医师
张冰凌 浙江大学医学院附属第一医院消化内科 副主任医师
陈学清 广州医学院第一附属医院消化内科 主任医师 教授
范志宁 南京医科大学第二附属医院消化内科 主任医师 教授
金震东 第二军医大学附属长海医院消化内科 主任医师 教授
施瑞华 江苏省人民医院消化内科 主任医师 教授
姜慧卿 河北医科大学第二医院消化内科 主任医师 教授
倪润洲 南通大学附属医院消化内科 主任医师 教授
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郭晓钟 沈阳军区总医院消化内科 主任医师 教授
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智发朝 南方医科大学南方医院消化内科 主任医师 教授
谢渭芬 第二军医大学附属长征医院消化内科 主任医师 教授
廖 专 第二军医大学附属长海医院消化内科 副主任医师 副教授前 言 FOREWORD
上消化道出血是十分常见、可危及生命的急症，是导致住院与死亡的主要疾患之一。在全球范围内，上消化道出血年发病率为（48～160）/10万，病死率高达10%～14%。引起上消化道出血的病因繁多、临床表现复杂，如何及时诊断、有效治疗是医务工作者经常面临的临床问题。其中消化性溃疡和肝硬化食管胃底静脉曲张是引起上消化道出血最常见的两大病种，而我国是这两种疾病的高发地区，因此，提高我国上消化道出血的诊疗水平具有重要的现实意义。
消化内镜是上消化道出血诊疗重要的一线技术。自1868年问世以来，消化内镜诊疗理念不断创新，各种新技术、新器械层出不穷，逐渐发展为上消化道出血不可或缺的诊疗手段。尤其是近30年间，上消化道出血的内镜诊断率和治疗效果得以显著提升，挽救了无数生命，避免了大量开放手术。但另一方面，随着内镜手术难度的提升，医源性出血已不再鲜见，如何在手术中避免、处理出血也成为内镜医生必须面临的问题。
我国的消化内镜事业历经几代人数十载努力，发展日新月异，涌现出一大批优秀的内镜医生，部分技术已接近甚至引领世界潮流。但我们也要清醒地看到，我国各地区在内镜技术水平、内镜医师培养等方面发展并不均衡，上消化道出血的内镜诊疗技术还需要大力推广。为更好地普及上消化道出血的内镜诊治理念、规范内镜操作、反映最新进展，中华医学会杂志社和中华医学会消化内镜学分会共同主办、阿斯利康公司独家承办了“2012阿斯利康杯•全国上消化道出血内镜摄影摄像展播”活动。这一活动得到全国近千家医院、数千名内镜医生的积极响应，共收集6000余例病例，涉及31种疾病。经国内知名专家层层筛选，40份优秀病例脱颖而出，集成此册。这些病例涉及面广、代表性强，既有胃溃疡出血内镜下止血术等基本技术，也有贲门失弛缓症POEM术中止血处理等高难度操作，还有一些临床少见病的内镜诊治。对溃疡出血、食管胃底静脉曲张出血等常见病，我们采取“一病多例”，展示不同内镜医生的操作理念与操作技巧，利于相互借鉴。本书的每一病例均配有典型的操作图片与视频，并邀请操作者撰写诊治体会及专家予以点评，以利于读者参考借鉴。此外，鉴于我国消化性溃疡出血的诊治现状，我们结合非静脉曲张性上消化道出血的国际指南和亚太指南，对Forrest分级进行详细介绍，并选取典型图片、制作精美动画供读者参考。
由于我们的水平所限，编者较多，加之出版时间仓促，书中一定有不少疏漏甚至错误之处。“三人行必有我师”，我们热忱地希望各位读者和同道给予批评指正。衷心希望本书能对您开展上消化道出血诊治工作有所帮助。中华医学会消化内镜学分会 主任委员于第二军医大学附属长海医院2013年5月Table of Contents1 食管静脉曲张破裂出血内镜下硬化剂注射术 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】2 食管静脉曲张破裂出血内镜下套扎术 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】3 乙肝肝硬化食管静脉曲张破裂出血急诊内镜套扎治疗术 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】4 门静脉高压食管静脉曲张破裂出血急诊内镜套扎止血术 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】5 食管胃底静脉曲张破裂出血急诊内镜止血 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】6 食管贲门黏膜撕裂综合征 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】7 食管贲门黏膜撕裂综合征 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】8 食管平滑肌瘤隧道法剥离 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】9 早期食管癌内镜下黏膜切除术 【概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】10 贲门失弛缓症POEM术中食管黏膜下隧道内出血 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】11 贲门失弛缓症POEM术 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】12 内镜经黏膜下隧道食管固有肌层肿瘤切除术 【疾病概述】【典型病例】【术中出血的处理及预防出血的体会】【STER诊治体会】【专家点评】13 食管化学烧伤后瘢痕狭窄扩张术 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】14 食管异物 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】15 胃溃疡并出血 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】16 胃溃疡出血内镜下钛夹止血 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】17 胃窦溃疡并出血（Forrest Ⅰb） 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】18 胃底静脉曲张出血内镜下组织胶注射 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】19 胃底Dieulafoy病内镜下止血夹止血术 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】20 胃黏膜下恒径动脉破裂出血 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】21 吻合口溃疡出血 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】22 吻合口小动脉出血 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】23 残胃吻合口鞍部出血（Forrest Ⅰb）内镜下止血治疗术 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】24 胃体下部毛细血管扩张伴出血内镜下止血夹止血术 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】25 胃息肉切除术后出血 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】26 胃癌术后-输出袢近端溃疡（Forrest Ⅱa）内镜下止血术 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】27 嵌顿胃底间质瘤伴出血内镜下治疗 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】28 早期胃癌内镜黏膜下剥离术——术中出血处理 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】29 胃多发恶性黑色素瘤 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】30 十二指肠降部憩室内血管性大出血钛夹止血术 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】31 十二指肠溃疡出血内镜下止血术 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】32 十二指肠球部溃疡伴出血内镜下止血术 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】33 十二指肠球部溃疡并出血 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】34 十二指肠降部活动性出血内镜下注射止血术 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】35 十二指肠静脉曲张破裂出血 【疾病概述】【典型病例】【治疗经过】【专家点评】36 十二指肠乳头括约肌切开术（EST）后乳头出血 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】37 十二指肠乳头腺瘤内镜切除术 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】38 十二指肠降部淋巴瘤出血 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评 】39 蓝色橡皮大疱样痣综合征 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】40 大肠息肉电切除术 【疾病概述】【典型病例】【诊治体会】【专家点评】附 消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗1 食管静脉曲张破裂出血内镜下硬化剂注射术【疾病概述】
肝硬化门静脉高压时，门静脉回流受阻致门静脉系统与腔静脉系统之间的交通支开放，门静脉系的胃左静脉、胃短静脉与腔静脉系的奇静脉之间胃底和食管黏膜下静脉开放，此即为食管胃底静脉曲张。曲张静脉破裂出血是肝硬化合并上消化道出血的重要原因，临床表现为呕血和（或）黑便，常为大量出血，可引起出血性休克，诱发肝性脑病。
静脉曲张破裂出血的治疗措施包括：①补充血容量；②监测生命体征；③药物降低门静脉压力；④应用止血剂；⑤质子泵抑制剂提高胃内pH值；⑥三腔二囊管压迫止血法；⑦内镜下治疗：曲张静脉硬化剂注射术、曲张静脉结扎术、组织黏合剂栓塞术；⑧介入治疗：经颈静脉肝内门-体支架分流术、经皮经肝食管胃底静脉栓塞术、脾栓塞术；⑨外科治疗。内镜下曲张静脉硬化剂注射术是其中行之有效的治疗方法之一。【典型病例】
一般情况：患者石××，女，66岁，胃镜检查时间2012-02-03。
主 诉：呕血3小时。
简要病史：患者入院前3小时无明显诱因出现呕血，为暗红色血液，总量约800ml。有“肝硬化”病史6年。
入院时血压105/56mmHg，脉搏98次/分，神志清，精神萎，可见肝掌、蜘蛛痣，心肺未检及异常，腹平软，肝肋下未及，脾肋下5cm，腹水征阴性。
入院后经补充血容量、止血、降低门静脉压力等处理，患者仍有呕血及黑便，遂行三腔二囊管压迫止血，胃镜检查示自距门齿22cm始至贲门见重度静脉曲张，呈瘤样，红色征阳性。遂行硬化剂注射治疗。2012-03-01复查胃镜，静脉曲张程度明显减轻（图1-1）。【诊治体会】
首先，术前要有良好、及时的医患沟通，努力消除患者的恐惧心理，教会患者如何在术中与医生配合。术前备好三腔二囊管、组织黏合剂，并备血，万一注射失败，可以使患者得到及时有效的补救治疗。
第二，注射的第一针非常重要，第一针注射的曲张静脉往往是正在出血的血管或内镜下曲张程度最严重的曲张静脉，这种血管往往压力大，注射时硬化剂的量要足够，可以达5～6ml，甚至9～10ml，力求一针见效。
第三，在硬化剂里加亚甲蓝，加亚甲蓝后硬化剂呈蓝色，可以在血管里起到类似“示踪剂”的作用，治疗时若硬化剂注射在曲张静脉内，可以看到蓝色的硬化剂在血管内迅速地向四周放射，而不是在局部聚集成团，如此可以保证硬化剂注射入曲张静脉内，一方面保证治疗效果，另一方面又减少了术后并发症的发生。图1-1 胃镜诊疗过程A.内镜示食管下段静脉曲张呈瘤状，表面红色征阳性；B.治疗四周后复查，静脉曲张程度明显减轻
最后，为达到最佳治疗效果，操作医生需有熟练的内镜技术和娴熟的助手配合。（鲍柏军）【专家点评】
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化常见的并发症和死亡原因，能否获得及时有效的治疗是决定患者预后的重要因素。积极补充血容量、使用降低门静脉压力的药物及质子泵抑制剂等措施对部分患者能够达到稳定血压和暂时止血的目的，但有些患者仍无法控制出血症状。三腔二囊管压迫止血对大多数患者能够达到临时止血的效果，但患者痛苦大，拔管后容易再出血，仅能作为临时抢救的治疗手段。食管静脉曲张破裂出血往往见于肝硬化严重失代偿的患者，急诊手术死亡率很高，往往不适应急诊抢救治疗。
由于内镜技术的发展，近年来很多医院已将内镜下曲张静脉套扎术和硬化剂注射治疗作为食管静脉曲张破裂出血治疗的常用方法，取得了很好的疗效。我们在临床治疗食管静脉曲张破裂出血的过程中体会到内镜下曲张静脉内硬化剂注射治疗具有疗效好、安全性高、价格低等优点。相比于曲张静脉套扎治疗不会出现皮圈脱落导致致命性大出血的严重并发症，而且价格相对低廉。
结合我们的治疗经验，提出在硬化剂治疗过程中的几点体会供参考：①术前必须与患方充分沟通，签署知情同意书；②治疗前肌内注射50～75mg盐酸哌替啶，可减少患者治疗过程中的恶心反应，有利于注射准确定位；③硬化剂中加入1/20容积左右的亚甲蓝，起到示踪作用。硬化剂用量根据不同情况而定，一般每点1～3ml，如果静脉粗大，且注射后蓝色沿血管流至分支血管则可以加大注射剂量，可达5～6ml，甚至8ml左右；反之静脉不粗大，注射后蓝色仅在局部积聚未能散开就不能大剂量注射，以防硬化剂流入血管外导致局部组织坏死；④要将硬化剂注入血管中，尽量避免注入血管外，以防引起疼痛和穿孔并发症；⑤如果注射拔针后出现针孔处涌血，可在同一部位再次追加注射，多能止血，但同一部位多次注射尤其要注意防止硬化剂注入血管外；⑥注射后活动性出血不止者可用三腔二囊管压迫止血，数小时后即可拔管，由于硬化剂已凝固往往不会再出现大出血；⑦尽量将有活动性出血可能的曲张血管一次性治疗，否则部分未治疗的曲张血管短期内可能会出现大出血；⑧一次注射治疗通常不能将曲张血管完全闭塞，仍有再出血的风险，治疗后间隔一周左右可进行下一次注射治疗，经过数次治疗大多数曲张静脉多能消失；⑨硬化剂种类对疗效影响不大，我们常用国产鱼肝油酸钠进行治疗，疗效满意，未发现大的副作用。（倪润洲）2 食管静脉曲张破裂出血内镜下套扎术【疾病概述】
食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化严重的并发症，是其致死的重要原因之一。而食管静脉曲张破裂出血临床上更为多见，这是由于：①食管下段距门静脉最近，最直接受到门静脉高压的影响；②位于胸腔的食管静脉吸气时为负压，使胃冠状静脉血不断被吸入食管静脉；③食管黏膜炎症、饮酒、粗糙及刺激性食物引起的损伤；④恶心、呕吐或体位不当使腹压突然升高。
临床上治疗食管静脉曲张破裂出血的方法有药物治疗（生长抑素、加压素等）、内镜下治疗、介入治疗和外科手术治疗。随着内镜技术的发展，内镜治疗已成为食管静脉曲张破裂出血的重要而有效的治疗手段。
内镜治疗包括：套扎、硬化剂以及黏合剂注射治疗。内镜下静脉曲张套扎术（endoscopic variceal ligation）由Stiegmann在1986年首先报道，20世纪90年代中后期才在我国推广。其主要适应证有：①急性食管静脉曲张破裂出血；②既往有食管静脉曲张破裂出血；③外科手术后食管静脉曲张再发者；④不适宜手术治疗者。【典型病例】
一般情况：患者庄××，女，62岁，胃镜检查时间2012-03-26。
主 诉：反复呕血1小时。
简要病史：患者一小时前无明显诱因出现呕血，反复多次，为鲜红色血液，总量约500ml，急诊入院，入院后刚到病房再次呕血一次，量约500ml，并伴头昏、心慌。患者有乙型肝炎病史，发病前无非甾体类消炎药（NSAIDs）服用史。
入院时血压80/50mmHg，脉搏120次/分，轻度贫血貌，腹部无阳性体征。
入院后立即予输血、补液，在生命体征稍平稳后（血压达90/60mmHg）行急诊胃镜检查。进镜距门齿25cm以下食管可见四条曲张静脉，局部呈球状，距门齿35cm处，见曲张静脉破裂，有大量血涌出。退镜装六连发套扎器后进镜在出血处套扎一环，未能成功止血。再在静脉破裂口下段套扎两环后出血停止，可清楚看到静脉破裂口，再在破裂口上端套扎一环，彻底控制出血。于2012-04-01（套扎后一周）复查胃镜见套扎环脱落，瘢痕形成。胃底未见曲张静脉。两周后再次行食管曲张静脉套扎治疗，将其他三条曲张静脉套扎，曲张静脉彻底消失（图2-1）。嘱半年后复查。
临床诊断：食管静脉曲张破裂出血
乙肝性肝硬化（失代偿期）
内镜诊断：食管静脉曲张破裂出血+急诊套扎止血术图2-1 内镜下治疗食管静脉曲张破裂出血A.食管距门齿35cm处出血；B.套扎后可见静脉破口；C.套扎后视野清楚，无出血；D.套扎一周后，套扎环脱落，瘢痕形成；E.套扎一周后复查，胃底未见曲张静脉【诊治体会】
食管静脉曲张破裂出血往往出血量大，容易导致休克，而药物很难有效止血，内镜治疗成为临床重要的有效手段。但在内镜治疗之前，输血、补液等生命体征的复苏非常重要。
食管静脉曲张破裂出血内镜治疗有三种方法：套扎、硬化剂以及黏合剂注射治疗，如何选择？主要根据既往有无内镜治疗的病史、内镜下静脉曲张的状况（主要是静脉曲张的直径、部位等）。以下食管静脉曲张破裂出血选择套扎：①直径小于1.0cm的食管静脉曲张；②上、中段的食管静脉曲张。而曲张静脉直径>1.0cm、既往已做过硬化剂及黏合剂注射治疗的、贲门及贲门下的，则选择硬化剂以及黏合剂注射治疗。
食管静脉曲张破裂出血套扎治疗也有两种方法：①直接套扎静脉破裂处。静脉破口套扎后出血马上停止，视野清楚，可继续其他曲张静脉的套扎治疗。②在静脉破裂处下端和上端分别套扎。由于食管曲张静脉的血流是由下向上流动的，所以首先要套扎破裂口的下端，再套扎破裂口上端。本病例就是通过第二种方法达到止血的。
对于套扎止血失败的患者，还可使用硬化剂或黏合剂的注射治疗。对于内镜治疗失败的应选择急诊介入或手术治疗。
止血成功后，根据患者的情况可选择即时或择期对其他曲张静脉进行内镜治疗，以达到食管曲张静脉完全消失。再次套扎治疗一般在急诊止血治疗2周后进行。这样可二级预防食管静脉曲张的出血。
在内镜的治疗过程中，保持静脉通道及呼吸道通畅非常重要。前者可以连续地补液、输血补充血容量、维持血压的稳定，以便内镜止血的顺利进行和完成；后者预防窒息，窒息是内镜止血失败的一个重要原因。因此在内镜止血过程中需要多位医护人员积极有效的合作。（程文芳）【专家点评】
食管静脉曲张出血是肝硬化患者危重并发症和主要死亡原因，临床上死亡率高达20%，因此控制食管静脉曲张出血，在临床上非常重要。由于内镜发展和技术的成熟，内镜已成为食管静脉曲张出血治疗的重要并且有效的手段。内镜治疗的方法主要有：硬化（endoscopic variceal sclerosis，EVS）、黏合（endoscopic variceal obturation，EVO）和套扎（endoscopic variceal ligation，EVL）。
硬化治疗是通过向食管曲张静脉内或静脉旁注射硬化剂从而导致组织坏死及纤维化，使静脉曲张消失。套扎是使用橡胶圈将曲张静脉物理性结扎，被结扎的组织在几天内脱落，食管曲张静脉变细或消失。在急诊止血率方面，二者没有显著性差异，但硬化治疗有更多的并发症，如肺栓塞、食管穿孔、食管溃疡出血和狭窄、菌血症等，而套扎的并发症较少，我们认为在临床上套扎比硬化更为安全。而且内镜下套扎能较好地消除食管曲张静脉，比硬化治疗预防再出血效果更好。本病例也证实，套扎对食管静脉曲张出血治疗效果明显，一周后复查食管曲张静脉消除得很明显，因此，套扎是食管静脉曲张出血内镜治疗的更佳选择。（施瑞华）3 乙肝肝硬化食管静脉曲张破裂出血急诊内镜套扎治疗术【疾病概述】
食管胃底静脉曲张是肝硬化引起的门静脉高压的主要临床表现之一。肝硬化患者中有40%出现食管胃底静脉曲张，而门静脉高压症主要是由肝硬化引起，亦是肝硬化的主要病理生理变化之一。门静脉高压症的直接后果是门静脉与体循环之间侧支循环的建立与开放，在门-体侧支循环中最具临床意义的是食管胃底静脉曲张，食管胃底静脉曲张为门静脉系的胃左静脉、胃短静脉与腔静脉系的奇静脉之间胃底和食管黏膜下静脉开放。
食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化最常见的并发症，是上消化道出血的常见原因之一，可因粗糙食物、化学性刺激及腹内压增高等因素而引起，多突然发生呕血和（或）黑便，突出特点为出血量较大、来势迅猛、病情凶险、病死率高，如不及时治疗，可因急性大出血导致严重后果，成为肝硬化门静脉高压症患者最常见的并发症和致死原因。
食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血治疗方法包括：药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、外科手术或经颈静脉肝内门体分流术。随着内镜技术和器械的不断进步，内镜下治疗不但能达到止血的目的，而且可有效防止早期再出血，目前已成为控制急性出血的首选方法，成功率可达80%～90%，根据不同的情况可单独或联合使用内镜直视下注射硬化剂、皮圈套扎、组织黏合剂（用于胃底静脉曲张）。【典型病例】
一般情况：患者卜××，男，35岁，第一次胃镜检查时间2012-1-16。
主 诉：食欲缺乏10天，呕血15小时。
简要病史：10天前饮酒后出现食欲缺乏，伴腹胀，无腹痛，无呕血、黑便，未予重视，15小时前再次饮酒并进食尖锐食物（瓜子）后，出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，混有暗红色血凝块，量约500ml，在就诊路途中又先后呕血约8次，量约2000ml，为暗红色血液，含有血凝块，期间排暗红色血便1次，量约200ml，伴头晕、心慌、大汗，无意识丧失及大小便失禁。
患者既往有大量饮酒史10年，近5年来折合酒精量96g/d；否认肝炎病史；发病前无NSAIDs药物服用史。
入院时查体：脉搏120次/分，血压80/50mmHg，重度贫血貌，皮肤巩膜黄染，心肺查体无阳性体征，腹部膨隆，无压痛，肝未触及，脾肋下2cm可触及，质硬，无压痛，移动性浊音阳性。急诊辅助检查：99WBC 7.78×10/L，Hb 49g/L，PLT 76×10/L；凝血常规PT 28.2秒，PA 38%；肝功能TBIL 38.9mmol/L，DBIL17.4mmol/L，IBIL21.5mmol/L，ALT正常，AST 122U/L，GGT 144U/L，ALB 26.3g/L，乙肝标志物为“小三阳”。
入院后补充血容量、输血，生长抑素及埃索美拉唑维持泵点，泵点多巴胺维持血压在90/60mmHg，交代病情，签署知情同意书并积极行急诊胃镜。
镜下发现距门齿22cm始食管四壁有4条蓝色曲张静脉，迂曲呈蛇形、串珠样延伸至贲门，红色征阳性，距门齿约40cm食管后壁一曲张静脉上可见一裂口，鲜血不断涌出，应用COOK套扎器对曲张静脉自贲门向上行套扎治疗，术中顺利，术后未见活动性出血（图3-1）。根据内镜检查结果，确定诊断为“食管静脉曲张破裂出血”。内镜治疗后予抑酸、降门脉压及对症支持治疗未再有呕血、黑便。图3-1 乙肝肝硬化食管静脉曲张破裂出血急诊内镜套扎治疗术A.食管静脉曲张；B.活动性出血；C.内镜下套扎术【诊治体会】
首先，对于食管静脉曲张破裂大出血，急诊内镜及内镜下治疗至关重要，但须选择合适的治疗方法，可以单独硬化剂注射、套扎治疗或两者结合，既要把抢救生命、迅速止血放在第一位，又要综合评估患者情况，选择对其最有利的方法，相比硬化剂注射疗法，套扎操作相对简单和安全，且考虑患者为青年人，第一次出血，如果将来接受脾切除及贲门周围血管离断手术，套扎治疗术对手术的影响更小。
第二，内镜下紧急套扎止血时套扎部位应准确选择，第一个套扎点尽量选择出血部位的下方，其他套扎点以红色征阳性的部位为宜，每根静脉上两个套扎点的距离为2～3cm，自下而上呈螺旋式向上套扎，套扎时先将套扎器360°接触靶静脉，吸引，当镜面“满红”时，释放橡皮圈。
第三，术后坏死脱痂时间约7～15天，有发生大出血的危险，并发症有局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄等，警惕特殊事件发生。
第四，对肝硬化并发上消化道大出血并行内镜下治疗后，血流动力学发生改变，应注意患者的临床症状变化，如出现腹痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失、腹水迅速增多等，要考虑到门静脉系统血栓形成、自发性细菌性腹膜炎等并发症的出现，及时对症处理，减轻病痛及死亡率。
第五，对上消化道大出血的临床诊治需要大家通力合作。内镜治疗前后的液体复苏、病情观察、病情的评估非常重要，生命体征平稳是保证治疗成功的重要条件；与家属沟通，让家属充分了解急诊内镜的必要性及风险，该病例的诊治过程中，患者病情危重，且病情变化快，与家属及时反复沟通至关重要。（刘丽）【专家点评】
本病例诊断明确：肝硬化失代偿期，食管静脉曲张破裂出血，入院后6小时内即行急诊内镜明确诊断，且对曲张静脉进行套扎治疗，止血效果明显，挽救了患者的生命。急诊内镜止血是目前消化道出血的有效治疗措施，但是风险较大，需要操作者有较强的心理素质及娴熟的内镜操作技能，而且需要护士的密切配合，并应与患者及家属充分沟通，征得患者及家属的理解，并签署相应医疗文书。总之，食管胃底静脉曲张破裂出血的内镜治疗是一种挽救患者生命的、具备一定风险的有效治疗措施，应合理实施。（姜慧卿）4 门静脉高压食管静脉曲张破裂出血急诊内镜套扎止血术【疾病概述】
门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见的病因为各种原因所致的肝硬化。食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压症的严重并发症之一，临床表现为呕血、黑便，起病急，出血量大，出现失血性休克，诱发肝性脑病，病死率高，是消化科常见的危重急症之一。大约50%的肝硬化患者有食管胃底静脉曲张，与肝病的严重程度相关。其破裂出血的年发生率为5%～15%，首次出血病死率为20%～40%，不治疗患者再出血发生率约为60%，大多在1～2年内发生。
食管胃底静脉曲张破裂出血治疗方法包括：药物治疗、三腔二囊管压迫止血、内镜下治疗、介入治疗和外科手术治疗。随着内镜下各种治疗手段的完善，使内镜治疗食管胃底静脉活动性出血成为最佳选择。内镜治疗不但可以有效控制急性出血，还可以去除曲张静脉，防止再出血的发生。对于食管静脉曲张出血，可选择内镜下食管静脉曲张套扎术或硬化剂注射治疗，对于胃底静脉曲张出血患者，可使用组织黏合剂进行内镜下闭塞治疗。【典型病例】
一般情况：患者楼××，女，45岁，胃镜检查时间2011-12-30。
主 诉：反复乏力3年，呕血4小时。
简要病史：患者3年前出现乏力，在外院诊断为乙型肝炎后肝硬化失代偿期，治疗后症状反复发作。4小时前出现呕血3次，鲜红色，无血凝块及食物残渣，总量约2000ml，伴头晕、乏力，无黄疸，在当地输液后，急诊转入我科治疗。患者无烟酒嗜好，既往有乙肝小三阳病史，无血吸虫病史。
入院时血压82/42mmHg，心率72次/分，皮肤、结膜苍白，巩膜无黄染，心肺未见异常，腹平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。9
入院后急查心电图大致正常，血常规：白细胞计数11.3×10/L，12红细胞计数3.27×10/L，血红蛋白87g/L；凝血酶原时间14.8秒，纤维蛋白原1.53g/L。立即予以输血、补液、降门脉压、抑酸、护肝、预防性使用抗生素等治疗。2小时后生命体征相对平稳，遂行急诊胃镜。镜下见重度食管静脉曲张破裂喷射性出血，给予套扎止血治疗（图4-1）。术后监测生命体征，继续前述药物治疗。之后患者病情平稳，未再出血，9天后出院，予普萘洛尔口服降门脉压和抗病毒治疗。【诊治体会】
首先，对于判断门静脉高压食管静脉曲张破裂出血者，应该在生命体征相对平稳的条件下尽快行急诊内镜下止血，术前应建立多条静脉通道或行中心静脉置管。为避免呕血导致窒息，急诊时不宜行麻醉胃镜诊治。内镜操作时注意食管内积血涌于口腔致误吸，可用较粗的抽吸管吸引。术中对患者进行心电监护，因患者此时耐受性差，尽量缩短内镜操作时间。图4-1 门静脉高压食管静脉曲张破裂出血急诊内镜套扎止血术过程A.胃镜检查见食管静脉重度曲张，距门齿30cm小弯侧曲张静脉破裂呈喷射性出血；B.装好套装器继续进镜时见食管腔内较多新鲜血液，视野欠清晰，在距门齿30cm处寻找出血部位；C.对破裂出血的静脉直接进行套扎；D.第一环套扎住曲张静脉破裂口后，见喷射性出血停止；E.对食管胃结合部各壁曲张静脉套扎；F.在曲张静脉破裂口的下方附近行套扎治疗
其次，选用何种内镜治疗方法应结合患者病情、医院条件和医师经验综合考虑。套扎治疗安全有效，可在数分钟内完成操作，并发症少，是食管静脉曲张破裂出血的一线疗法。
第三，胃镜急诊检查时如发现食管静脉破裂出血，记下距门齿的距离，以便套扎时在视野不清晰时，重点在该距离附近寻找出血点。套扎时定位要准确，动作要快，否则不易套扎住破裂静脉。对于喷射性出血，可直接套扎，之后在破裂静脉的下方附近再行套扎治疗，有利于预防破裂处曲张静脉套扎环脱落后再次出血。如不易在破裂口处直接结扎，也可在其附近的上下侧曲张静脉结扎使出血停止。如食管腔内有较多血液或混杂食物、血凝块等视野不清时，不能确切看清出血点，可在胃-食管结合部将各壁可见的静脉曲张套扎，一般经4个点结扎后也可起止血或减少活动性出血的作用。
第四，为避免套扎环脱落后的再次出血，患者首次治疗应住满7～10天后出院。首次套扎间隔14天后可行第2次套扎，直至静脉曲张消失或基本消失。患者出院后应注意休息，避免情绪激动和坚硬、粗糙食物，口服普萘洛尔降门脉压治疗。（舒徐）【专家点评】
肝硬化门静脉高压致食管静脉曲张破裂出血是消化科常见的危重急症之一，病死率高。内镜治疗是急性出血的主要有效止血措施，因此，应该在生命体征相对平稳的条件下尽快进行。食管静脉曲张破裂出血的内镜治疗方法主要有套扎治疗和硬化治疗，可结合医院具体条件、医师经验和患者情况选择应用。套扎疗法止血迅速、安全有效，可作为食管静脉曲张破裂出血的一线疗法。但在急性出血内镜诊治时，患者常躁动不易配合，对内镜检查的耐受性差，内镜视野也往往欠清晰，因此要求操作者操控内镜能力强，套扎时定位准确，动作迅速。在本例操作录像中，从进镜检查发现出血部位、安装套装器、套扎止血成功和套扎其他曲张静脉，操作者在4分钟内即完成，充分体现了急诊内镜套扎疗法在治疗食管静脉曲张破裂出血中的价值，也表明操作者具有丰富的急诊套扎止血经验和熟练的内镜操控水平。（朱萱）5 食管胃底静脉曲张破裂出血急诊内镜止血【疾病概述】
食管胃底静脉曲张是肝硬化最常见的致死性并发症，约50%肝硬化患者有食管胃底静脉曲张，Child A级患者的发生率为10%，Child C级达85%。每年有5%～15%的静脉曲张者发生曲张静脉破裂出血，虽然40%以上食管静脉出血可自动停止，但6周内病死率仍至少有20%。未经治疗的患者，远期再次出血的发生率可达60%。
食管胃底静脉曲张治疗包括药物治疗、内镜治疗[包括内镜下硬化剂治疗和内镜下皮圈结扎（EVL）]、外科手术以及经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。急性静脉曲张出血时，应采取综合治疗，包括急诊内镜治疗，应在患者入院24～48小时内进行，以明确静脉曲张出血并给予EVL或内镜下硬化剂治疗。【典型病例】
一般资料：患者陈××，男，51岁。
主 诉：呕血、黑便2天。
简要病史：患者2年前确诊乙肝后肝硬化，食管胃底静脉曲张，3个月前行脾切除+贲门周围血管离断术。2天前进硬食后呕血、黑便，量约3000ml，药物保守治疗后呕血停止，1小时前再次呕血、血便。入院诊断：慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化，脾切除+贲门周围血管离断术后，食管胃底静脉曲张破裂出血。
紧急输血、补液、抑酸治疗的同时行急诊胃镜检查，发现食管静脉曲张，贲门处曲张静脉破裂呈喷射状出血。于出血点远端注射组织胶后出血停止，继续连续套扎食管曲张静脉6环（图5-1），术后患者未再呕血，生命体征平稳，择期行序贯治疗。【诊治体会】
食管胃底静脉曲张破裂出血时，在建立静脉通路、快速补液扩容的情况下，应尽快进行急诊内镜检查明确出血部位，并及时进行内镜治疗。在急诊内镜检查时，因为有活动性出血，食管及胃腔内有大量血液，视野较差，且患者在清醒状态下接受检查，多数恶心反应较大，所以观察食管及胃内情况相对困难。此时应尽快完成操作，减少操作时间，因此需要操作熟练、有经验的内镜医生来完成。胃底静脉曲张出血应选择组织胶注射，食管静脉曲张可以选择套扎或硬化剂注射。图5-1 内镜图片A.贲门处曲张静脉喷射状出血；B.注射组织胶后出血停止；C.食管曲张静脉；D. COOK套扎器连续套扎（刘梅）【专家点评】
食管胃底静脉曲张破裂出血是临床上常见的急诊情况，患者往往在短时间内大量呕血、血便，极易出现循环衰竭而危及生命，因此对这类病例主张在充分扩容、使用降低门脉压力药物的情况下，24～48小时内应行内镜检查并同时进行治疗，早期止血不仅可以尽最大可能挽救患者生命，而且可以减少血制品输注、较为昂贵药物的使用，为国家节约大量的卫生资源。但急诊情况下的内镜检查及治疗要求实施医生必须有熟练高超的内镜操作技巧，在消化道管腔内大量活动性出血存在时能够迅速明确曲张静脉的位置、大小、数量及破口所在，根据曲张静脉所在部位、大小情况选择合适的治疗方式，胃底曲张静脉宜选用组织黏合剂注射，食管曲张静脉宜选用多环连续套扎治疗，过粗或过细的曲张静脉则选用硬化剂注射治疗。绝大多数患者经过内镜治疗可以达到很好的止血效果。（田德安）6 食管贲门黏膜撕裂综合征【疾病概述】
食管贲门黏膜撕裂综合征是指因频繁的剧烈呕吐，或因腹内压骤然增加的其他情况，导致食管下部和（或）食管-胃贲门连接处黏膜撕裂而引起以上消化道出血为主的症候群。1929年Mallory和Weiss对四例酗酒后剧烈呕吐继而上消化道大出血死亡患者尸检时，发现食管与胃交界处非穿孔性线性撕裂，故而又名“Mallory-Weiss综合征”。当胃内压力达到13.3～20.0kPa时便可致黏膜撕裂；剧烈干呕和呕吐可引起腹内压或胃内压骤然增高，常见引起呕吐的病因主要是酗酒，其次为药物反应、幽门梗阻、妊娠反应、肾源性、急性胃炎等。临床表现为剧烈呕吐后出现的呕血、黑便，出血量一般较大，严重时可有失血性休克的表现。胃镜检查可见食管下段及贲门处黏膜的非穿孔线性撕裂，并有渗血或血栓形成。食管贲门黏膜撕裂综合征的治疗方法包括内镜治疗及内科保守治疗。随着内镜技术和器械的不断进步，目前内镜下治疗已成为首选的方法，根据不同的情况可单独或联合使用内镜下注射止血、钛夹止血等。内科保守治疗予以止吐，维持有效血容量及抑酸，保护胃黏膜等措施。【典型病例】
一般情况：患者李××，男，73岁，胃镜检查时间2012-04-20。
主 诉：呕吐咖啡样胃内容物9小时。
简要病史：患者入院前9小时无明显诱因出现眩晕，伴剧烈呕吐，先呕出胃内容物，继而出现呕血，为暗红色血液，总量约600ml，并伴头昏、心慌，经急诊收入我科。
1个月前患者曾心肌梗死入住心内科，行冠状动脉支架植入术，术后规律服用氯吡格雷及阿司匹林双抗治疗。
入院时查体：血压85/50mmHg，贫血貌，心率110次/分，双肺呼吸音清。腹平软，无压痛或反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。辅助检查：血红蛋白65g/L。
入院后立即予输血、补液，在生命体征平稳时行急诊胃镜检查。镜下见食管贲门处黏膜12点、3点处线性撕裂伤，有活动性鲜血渗出，胃腔内大量咖啡样胃液，球部未见明显病变。根据内镜检查结果，确定诊断为“食管贲门黏膜撕裂综合征”（图6-1）。因患者挣扎较剧烈，无法进行内镜下治疗，经止吐、抑酸等内科保守治疗后患者出血停止。1周后复查胃镜贲门伤处黏膜基本复原。【诊治体会】诊断：
①有导致腹内压增高的诱因、病史；②频繁呕吐，继之呕血的临床表现；③内镜检查、选择性腹腔动脉造影有确诊价值。治疗：
①防治原发病及诱因：镇静止吐、减少或避免腹压增加；②紧急处理：补充血容量、稳定生命体征；③急诊内镜检查及镜下治疗；④药物：抑酸与黏膜保护剂的应用，无效时应血管栓塞介入治疗或外科手术治疗。图6-1 内镜图片A.贲门口见线性撕裂；B.贲门口见活动渗血；C.胃窦内见大量咖啡样胃内容物，十二指肠球部及降段未见溃疡病灶；D.胃窦内见大量咖啡样胃内容物，十二指肠球部及降段未见溃疡病灶；E.胃窦内见大量咖啡样胃内容物，十二指肠球部及降段未见溃疡病灶（黄敏菁）【专家点评】
食管贲门黏膜撕裂可致上消化道出血，呕血或黑便是食管贲门黏膜撕裂综合征患者的两个重要的临床症状。一般认为是因呕吐时，胃内容物进入痉挛的食管，加之膈肌收缩，使末端食管内压力急剧增高而引起贲门部的黏膜撕裂。诊断食管贲门黏膜撕裂综合征的1条重要线索是患者往往有呕吐1次或者几次正常胃内容物之后才有呕血或大量黑便的病史。然而有些患者一发病便表现为大量呕血而且为无痛性呕血，呈大量鲜红色血液，若得不到及时治疗患者多因失血性休克而死亡，所以及时的明确诊断极为重要。目前诊断的主要手段为急诊内镜检查。镜下见胃食管结合部黏膜有纵行撕裂伤，或虽无明显食管及胃黏膜损伤但有出血来自食管-胃结合部即可确诊。一旦确诊，可采取镜下治疗（包括钛夹夹闭伤口，注射止血等措施），同时予止吐、抑酸，维持有效血容量等对症支持治疗，病情大部分能很快缓解。因此良好的内镜检查技术支持下的急诊胃镜检查以尽早明确病因是患者痊愈的关键。（陈学清）7 食管贲门黏膜撕裂综合征【疾病概述】
食管贲门黏膜撕裂综合征，又称Mallory-Weiss综合征，由Mallory和Weiss于1929年首先描述，1956 年Hardy 首次应用内镜作出诊断。约占所有上消化道出血的2.7%～14.7%，男性多于女性。主要是由于剧烈呕吐和腹内压骤然升高等因素导致食管下段和胃底贲门黏膜撕裂而引起的上消化道出血为主的一组症候群。典型的临床表现为先有剧烈的呕吐，开始呕吐物无血而后呕血。多为无痛性出血，大多出血量少，少数出血量大，甚至引起失血性休克和死亡。
胃镜检查是确诊食管贲门黏膜撕裂综合征的可靠手段，急诊胃镜的实施可提高检出率，及时诊断、及时治疗。食管贲门黏膜撕裂综合征的内镜下表现为食管下段和（或）胃底贲门可见一处或多处纵形线状和梭状黏膜撕裂伤。根据损伤表面情况可分为四级：Ⅰ级：喷射出血；Ⅱ级：渗出性出血；Ⅲ级：可见血管显露；Ⅳ级：血凝块附着。
多数食管贲门黏膜撕裂综合征的出血量不大，常有自限性，经内科保守治疗一般可控制。胃镜下见活动性出血者应采用内镜下治疗，如局部喷洒止血药物、局部注射肾上腺素和乙氧硬化醇、应用止血夹和内镜下套扎、微波和电凝等治疗。【典型病例】
一般情况：患者张××，男，50岁，胃镜检查时间2012-07-07。
主 诉：剧烈呕吐后呕血1小时。
简要病史：患者5小时前饮白酒约半斤后出现恶心、呕吐数次，呕吐物初为胃内容物，1小时前出现呕血，鲜血量约60ml。既往体健，否认肝炎及传染病史，发病前无NSAIDs服用史。
入院查体：血压90/60mmHg，脉搏88次/分，查体腹平软，剑突下轻压痛，肝脾未触及。实验室检查：血常规：Hb 110g/L，RBC 4.01299×10 /L，WBC 9.2×10 /L、PLT 110×10 /L；乙肝五项：阴性；抗HCV：阴性；肝功能正常，凝血功能、肾功能正常。
入院后立即予补液，在生命体征平稳时行急诊胃镜检查。镜下见胃内中等量陈旧性血液，贲门可见线性黏膜撕裂，撕裂创面长3～4cm，附着新鲜血凝块，并见活动性出血，撕裂深度达黏膜下。应用金属夹15枚止血并封闭创面（图7-1）。内镜治疗后给予住院保守治疗，黑便逐渐减少，血常规稳定，未出现活动性出血。【诊治体会】
内镜下止血治疗有很多种手段，可以根据具体情况，尽量选取个人擅长的内镜和附件。在术前应作好患者及家属的知情同意，与配合技师和护士进行沟通，了解可以使用的设备和设备目前的状况，将任何可能发生的结果考虑周全。图7-1 内镜图片A.内镜下见贲门胃底黏膜撕裂；B.部分撕裂深度达黏膜下；C.按由远及近的顺序释放钛夹；D.共释放15枚钛夹，术后无活动性出血
在内镜的选择上，对于活动性出血的病变，采用带副冲水功能的治疗镜，可以持续冲洗，使病变暴露更充分；内镜头端放置透明帽，可以使视野更清晰，在进行金属夹操作时可以获得更大的操作空间。
本病例中采用了止血夹止血，由于病变接近食管下段，正镜操控性良好，钛夹的释放从远端向近端依次进行，遵循抵近、吸气和释放三个步骤操作，第一枚钛夹的释放很关键，一定要调整好位置和角度后再释放，切勿操之过急。钛夹可以直接夹闭病灶，疗效较为确切。在操作完成后反复冲洗，以明确治疗效果，避免再出血的发生。
内镜治疗结束后，要密切观察病情，配合合理的内科保守治疗，巩固内镜治疗效果。（黄锦）【专家点评】
食管贲门黏膜撕裂综合征在临床上并不少见，胃镜检查的作用是明确诊断和判断是否有活动性出血。胃镜检查要把握好时机，如果不能排除活动性出血就行急诊胃镜。内镜下反复冲洗清洁创面，明确有无黏膜撕裂、撕裂的部位和程度、出血情况。如果仅仅是黏膜撕裂，治疗重点在于止血，不一定强求完全封闭撕裂的黏膜。如果是管壁全层撕裂，治疗的重点则是封闭裂孔。止血常用的方法包括凝血药物局部喷洒冲洗或黏膜下注射，但是止血效果不确切。电凝止血效果可靠，但是撕裂后常难以找到明确出血点，大面积电凝会加重黏膜损伤。因此，金属钛夹止血术是应对贲门撕裂出血的首选方法。钛夹的放置需要操作者与助手协调配合和熟练的操作技巧。在本例操作录像中，操作者对病情的判断准确，视野暴露清晰，止血方法选择恰当，操作熟练规范，钛夹释放准确有效，是一个标准的钛夹止血治疗食管贲门黏膜撕裂综合征的操作。（卢忠生）8 食管平滑肌瘤隧道法剥离【疾病概述】
食管平滑肌瘤是食管的良性肿瘤，起源于肌层。可发生于食管的任何部位，国内报道以中段最多见，下段次之，上段最少，绝大部分为单发，呈圆形、椭圆形，也有不规则形状，如分叶形、马蹄形。肿瘤质坚韧，多有完整的包膜，表面光滑。主要向腔外生长，生长缓慢，切面呈白色或带黄色。组织切片见为分化良好的平滑肌细胞，长梭形，边界清楚。约半数平滑肌瘤患者完全没有症状，是因其他疾病行胸部X线检查或胃肠道造影发现的。有症状的也多轻微，最常见的是轻度下咽不畅，很少影响正常饮食。病程可达数月至十多年，即使肿瘤已相当大，因其发展很慢，梗阻症状也不重，这点在鉴别诊断上有重要意义，与食管癌所致的短期内进行性吞咽困难不大相同。部分患者诉疼痛，部位不定，可为胸骨后、胸部、背部及上腹部隐痛，很少剧烈疼痛。有1/3左右患者有消化功能紊乱，表现为胃灼热、反酸、腹胀、饭后不适及消化不良等。个别患者有呕血及黑便等上消化道出血症状，可能因肿瘤表面黏膜糜烂、溃疡所致。食管平滑肌瘤的治疗以往多采取外科开胸手术治疗，随着内镜技术的进展，可在内镜下进行微创治疗。隧道法剥离食管平滑肌瘤可以较好地处理剥离过程中的穿孔。【典型病例】
一般情况：患者朱××，男，58岁。
主 诉：反酸2年。
简要病史：患者因反酸2年就诊，常规胃镜检查发现食管距门齿约25cm处大小约1.0cm×1.2cm广基隆起，超声内镜示固有肌层来源低回声病灶。考虑诊断食管平滑肌瘤，采用隧道法完整剥离，术中肌间小血管出血，电凝止血后出血停止，钛夹封闭隧道口（图8-1）。术后静脉使用质子泵抑制剂（PPI）[埃索美拉唑（耐信），40mg，iv gtt，qd]5天，患者术后3天开始进食，5天出院。病理结果为食管平滑肌瘤。【诊治体会】
对于食管病变的内镜黏膜下剥离术（ESD），一旦发生穿孔处理较为困难，患者出现气胸、纵隔气肿会导致呼吸困难，甚至有生命危险。隧道法处理穿孔方面有明显的优势，但是对于ESD的另一并发症出血，隧道法并没有明显的优势。首先隧道内空间狭小，容易接触到固有肌组织，损伤密集的肌间血管，且容易出现动脉损伤出血，往往瞬时视野模糊，止血困难；一旦发生出血，因空间狭小，止血器械活动余地小，影响止血速度；其次隧道内出血不能使用钛夹。因此，隧道法剥离病变时，应该尽量避免出血的发生。首先，尽量保持视野清晰，直视下进行操作；其次，剥离时尽量与环形肌平行，避免机械损伤肌间血管；第三，建议采用电凝模式剥离，可以减少出血；第四，如果发生出血后，争取原地电凝止血，止血效果较好；最后，掌握适度的电凝止血时间，避免不必要的穿孔。图8-1 内镜图片A.食管距门齿约25cm隆起病灶；B.超声内镜示病灶起源于固有肌层；C.隧道法暴露病灶；D.瘤体完整剥离后创面；E.隧道口；F.切除标本大小约1.0cm×1.5cm（刘梅）【专家点评】
食管平滑肌瘤可以起源于黏膜肌层或固有肌层，对于前者2cm以内的病变可以选择内镜下黏膜切除术（EMR）的方式切除，超过2cm者建议ESD剥离；但对于起源于固有肌层的病变均建议采用隧道方法进行剥离，其优势在于很好地规避了穿孔的风险，使得消化内镜医师可以完整地切除病变而不是像以往那样因担心发生穿孔而建议患者选择外科手术治疗。隧道法的要点是在病变上方距离（3～5cm）处建立隧道口，内镜进入黏膜下层建立隧道，暴露瘤体后，将瘤体周围的组织充分剥离建立足够的操作空间，然后分离瘤体下方的肌肉组织，即使发生穿孔，只要迅速将瘤体完整剥离并取出，钛夹封闭隧道口即可，隧道法是一种可操作性强、有效的内镜治疗方法。（田德安）9 早期食管癌内镜下黏膜切除术【概述】
近年来，食管癌的发病率及死亡率一直居高不下，总体5年生存率不足10%，主要原因是由于就诊的病例多为中晚期。而早期食管癌的5年生存率高达90%左右，因此开展食管癌的早期诊断、早期治疗是防治食管癌的关键措施。食管黏膜高级别上皮内瘤变是食管癌的癌前病变，对此进行有效治疗，有助于切断癌前病变的发展趋势，降低食管癌的发病率。
内镜下食管黏膜碘染色技术及光学染色技术（NBI）的不断发展，使早期食管癌的检出率明显提高。内镜治疗是治疗早期食管癌的重要手段，高级别上皮内瘤变的处理原则与早期食管癌相同，可采用内镜下黏膜切除术（EMR）、分片黏膜切除（EPMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）等内镜治疗方法。其中ESD由于可完整切除直径大于2cm的病灶，便于病理评估，故是最佳的内镜治疗手段。但其操作难度较高，并发症发生率相对较高。本病例采用的多环黏膜切除术是基于COOK公司生产的Duette多环黏膜切除器的一项治疗早期食管癌黏膜切除的内镜技术，与ESD相比，操作简便、快速，并发症（如消化道出血等）发生率较低，易于推广普及；而且较常规EPMR技术病灶残留率相对较低。【典型病例】
一般情况：患者狄××，女，65岁，内镜下治疗时间2012-03-01。
主 诉：胸骨后不适1个月。
简要病史：患者因胸骨后不适1个月在外院就诊，胃镜提示食管距门齿27～32cm左侧壁及后壁黏膜粗糙，病理提示高级别上皮内瘤变，为行进一步诊治来我院。入院后行超声内镜检查未见明显的阳性发现。复查胃镜示食管距门齿27～32cm左侧壁及后壁黏膜粗糙，活检病理仍提示高级别上皮内瘤变。征求患者及家属意见后决定行内镜下多环黏膜切除术切除病灶。
患者既往有高血压史，长期服用硝苯地平缓释片，血压控制尚可。
排除手术禁忌后，于2012-03-01全麻下行胃镜检查。镜下见食管距门齿27～32cm左侧壁及后壁黏膜粗糙，NBI下显示病灶区色泽较深，与周围组织界限较清晰，予多环黏膜切除装置（Duette，COOK公司）自带的圈套器头端在病灶外0.5cm进行电凝，标记出病灶范围。将圈套器预装入胃镜的活检孔道，将病变黏膜吸入多环帽，释放橡胶环。将圈套器套在橡胶环下端，采用电凝切除套扎后的黏膜。如此重复操作，直至病灶完全切除。术中渗血，可局部喷洒肾上腺素（1︰10 000），或用圈套器头端或热活检钳烧灼止血。操作完成后对切口行仔细检查，确认所有标记点均被切除，并予圈套器头端或热活检钳处理暴露血管（图9-1）。取出标本，体外拼接固定后送病理检查。
术后禁食1天，第二天起流质饮食，常规予质子泵抑制剂（PPI）抑酸治疗，无呕血等消化道出血表现。术后病理提示食管局灶鳞状上皮呈高级别上皮内瘤变。图9-1 早期食管癌内镜下黏膜切除术A.白光所见；B. NBI所见；C.白光下病灶边缘；D.病灶切除后【诊治体会】
首先，选择合适的器械非常重要，如有可能，尽量选择带副冲水功能的治疗镜，方便在操作附件时冲洗、显示病灶；同时，要正确安装多环帽，以保证良好的视野。
第二，采用多环黏膜切除技术之前应对病变组织的面积和形状进行评估，对于分片切除方案进行细致详尽的计划；吸引后先不释放橡胶圈，松开吸引，观察圈套的范围，及时调整；圈套器应套在橡胶环下面进行切割（切割面积大，切割完全）；两次切除的范围要有一定的重叠，以防之间病灶残留；切除后须仔细检查以确保所有标记均切除干净，而且创面干净，无明显渗血及血管暴露。
第三，我们认为，消化道出血的处理关键在于预防，切割时采用纯凝电流以采用凝中带切或endocut模式，术中出血的几率较小，一旦发生出血，可喷洒去甲肾上腺素生理盐水或用热电凝钳止血，大多数术中止血都能得到控制；操作结束前创面的处理是降低术后出血风险的关键步骤。此外，内镜下的正确处理固然非常重要，而内镜治疗前后的液体复苏、术后抑酸剂的应用、病情的密切观察，乃至与家属的及时沟通，缺一不可，需要病房与内镜中心、医生与护士、医护与家属的共同努力。（施斌）【专家点评】
食管高级别上皮内瘤变是食管癌的癌前病变，其处理原则与早期食管癌的处理原则一致，可采用内镜治疗方式。EMR和ESD均可用于早期食管癌的治疗，其区别在于ESD可完整切除大块病变，便于术后病理评估；不足之处在于操作技术难度较大，手术时间相对较长，出血、穿孔等并发症发生率较高。而EMR的优势在于操作技术难度相对较低，耗时较短，出血、穿孔等并发症发生率相对较低；但EMR对大于2cm以上的病变多不能一次完整切除，虽可通过EPMR分块切除病变，但切除后癌的残留和复发率明显高于一次性切除。因此，对分块切除两次切除的范围要有一定的重叠，以防之间病灶残留；切除后须仔细检查以确保所有标记均切除干净；切除的标本应按体内形态拼接还原，以便病理评估病变是否完全切除。（谢渭芬）10 贲门失弛缓症POEM术中食管黏膜下隧道内出血【疾病概述】
贲门失弛缓症（achalasia，AC）是一种原发性食管肌间神经丛神经元退化性疾病，发病机制不明，以食管体部缺乏有效的正常蠕动或食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）松弛障碍为特征，以间歇性吞咽困难、反食及胸骨后不适为主要临床表现。该病的发病率约为1/10万，随着医务人员对本病认识程度的不断加深、高分辨率食管测压设备的开发和利用，越来越多的贲门失弛缓症患者得以诊断。
目前，贲门失弛缓症发病机制还未完全阐明，该病的治疗尚无根治性治愈方法，目前的治疗旨在降低食管下括约肌静息压（LESRP），从而达到缓解患者吞咽困难的目的。内镜下肉毒杆菌注射、球囊扩张、可回收金属支架置入等一定程度上可缓解患者症状，但复发率较高；Heller 手术曾经是外科手术治疗AC的经典术式，但创伤较大，术后胃食管反流发生率高。随着经自然腔道内镜外科技术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的发展，经口内镜肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）成为一种治疗贲门失弛缓症新的有效的方法，日本学者Inoue首先开始了POEM治疗贲门失弛缓症的临床应用，该方法具有创伤小、恢复快等优点，近期疗效确切；中国学者徐美东受此启发，发明了黏膜下隧道内镜切除技术，治疗食管固有肌层平滑肌瘤获得成功，并由此打开了隧道内镜治疗的新篇章。
和其他内镜切除技术相似，POEM治疗贲门失弛缓症常见的并发症之一就是出血。出血可源于用ESD技术分离黏膜下隧道时黏膜下血管的破裂，也可源于切开固有肌层时肌间血管的破裂出血，而切开肌层误伤肌层外血管导致的出血较为少见。但与内镜黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术中出血等不同的是，黏膜下隧道内空间相对狭小，止血夹、黏膜下注射、氩气止血（APC）烧灼等在隧道内多无法施展，因此POEM术中出血止血方式选择相对单一，直接电凝止血、热活检钳钳夹电凝止血则更加常用。【典型病例】
一般情况：患者潘××，男，41岁，内镜治疗时间2012-05-23。
主 诉：间歇性吞咽困难5年，加重1个月伴消瘦。
简要病史：患者入院前5年内反复发生吞咽困难，进食米饭等普食时需要饮水送服，偶尔发生饭后呕吐，呕吐物无明显胆汁或者酸臭味。症状在情绪低落时加重，但随着心情改观而好转，但消瘦日渐明显。1个月前患者症状加重，但仍然呈间歇性发作。病程中没有急剧加重的吞咽困难或者呕血、黑便病史，无反酸、胃灼热或者胸骨后剧痛病史。门诊食管钡餐检查发现食管中下段扩张，食管下段贲门处成“鸟嘴样”改变。四通道食管测压显示，LES静息压力明显增高，食管体部有同步收缩波，符合2型压力型贲门失弛缓症。
患者既往有长期吸烟史，吸烟25年，每日20支，无饮酒史。否认肝炎病史，发病前无NSAIDs服用史。
入院时血压120/70mmHg，脉搏90次/分，胸腹部无阳性体征。肝肾功能、凝血功能、心电图及胸部平片均未见异常。经术前讨论，患者压力型贲门失弛缓症诊断明确，为POEM绝对适应证。2012年5月23日为患者施行POEM手术。初始使用内镜为奥林巴斯公司GIF-H260Z（先端部直径10.8mm，活检孔道2.8mm）。黏膜下隧道成功分离，在隧道内切开固有肌层最后一段时突然发生大出血，顷刻间隧道内视野模糊，反复冲洗吸引后发现隧道尽头有搏动性出血，诊断POEM术中隧道内大出血。因GIF-H260Z活检孔道只有2.8mm，在治疗附件插入状态下吸引功能较差。立即换用奥林巴斯公司GIF-Q260J（先端部外径9.9mm，活检孔道3.2mm），在强力冲洗并吸引的同时，锚定出血点，迅速插入热活检钳，经过数次钳夹电凝后，视野逐渐清晰。最后反复观察10分钟，隧道内没有活动性出血，封闭隧道口结束手术（图10-1）。患者住院观察3天，血压、心率平稳，没有胸痛、胸闷或者呕血、黑便。3天后患者吞咽困难明显好转，LES静息压力明显下降，1个月后复查食管钡餐，钡剂顺利通过贲门。图10-1 贲门失弛缓症POEM术A.贲门紧闭；B.食管距离门齿28cm后壁开窗；C.黏膜下隧道分离成功；D.肌层切开；E.隧道内出血，GIF-H260Z观察；F. GIF-Q260J观察；G.止血成功，视野恢复清晰；H.肌层切开后观；I.隧道口封闭【诊治体会】
首先，POEM术中黏膜下层分离和肌层切开均可能伤及血管导致活动性出血，而食管黏膜下隧道空间狭小，出血较多时会迅速导致视野模糊。因此，POEM手术应尽可能选择带副冲水功能的治疗镜如GIFQ260J，此款内镜尽管先端部直径只有9.9mm，但活检孔道达到3.2mm，在器械插入状态下也能保持很好的冲洗和吸引功能，有利于在冲洗和吸引的双重配合下迅速找到肇事血管，从而方便止血。GIF-H260Z内镜尽管也有副冲水功能，但活检孔道只有2.8mm，器械插入状态下吸引功能大幅丧失，视野无法廓清，这很不利于隧道内止血。
第二，黏膜下隧道内空间狭小，且不宜留置止血夹。因此，尽管隧道内出血多半是血管性出血，止血夹止血无法使用，而电凝和热活检钳钳夹电凝相对较为有效。对于小血管渗血，直接用高频电刀电凝止血多半可以奏效。如果遇到搏动性出血，则宜迅速选用热活检钳进行夹持；夹持成功后无菌水冲洗，一方面有助于确定是否成功夹持肇事血管，同时吸出隧道内积血会增加电凝效果，从而迅速止血。
第三，POEM手术以及由此而延伸的黏膜下隧道内黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）内镜切除（STER）术式是较为复杂的手术，是需要团队合作的系统工程。内镜下的正确处理固然非常重要，而内镜治疗前后的液体复苏、病情观察，乃至与家属的及时沟通，缺一不可，需要病房与内镜中心、医生与护士、医护与家属、内科与外科的共同努力。并且，内镜微创手术需要作好外科手术的预案，一旦遇到内镜难以控制的大出血，则不宜反复尝试，而需要立即中转手术，防止发生严重后果。（凌亭生）【专家点评】
贲门失弛缓症的POEM治疗是内镜治疗的热点，术中出血是POEM的常见并发症。因为隧道空间狭小，而止血手段相对单一，所以黏膜下隧道内出血的内镜止血就是更加困难的事情。此贲门失弛缓症患者在隧道内发生小动脉出血，顷刻之间视野模糊，这给止血造成较大的困难。在有力的团队支撑之下，操作者果断换用具有附送水功能、且活检孔道直径达3.2mm的GIF-Q260J内镜，在加强冲洗并不断吸引的情况下恢复了部分视野，并准确判定出血点，迅速用热活检钳夹闭肇事血管，电凝止血获得成功，显示了较好的内镜功底和心理素质。（邹晓平）
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