作者:胡盛寿,王俊
出版社:人民卫生出版社
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外科学 胸心外科分册试读:
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图书在版编目(CIP)数据
外科学:胸心外科分册/胡盛寿,王俊主编.—北京:人民卫生出版社,2015
国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材
ISBN 978-7-117-20573-3
Ⅰ.①外… Ⅱ.①胡…②王… Ⅲ. ①外科学-医师-职业培训-教材②心脏外科学-医师-职业培训-教材③胸腔外科学-医师-职业培训-教材 Ⅳ.①R6
中国版本图书馆CIP数据核字(2015)第069781号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康,购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有,侵权必究!外科学 胸心外科分册
主 编:胡盛寿 王 俊
出版发行:人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址:北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编:100021
E - mail:ipmph@pmph.com
制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版:人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间:2019年4月
版 本 号:V1.0
格 式:mobi
标准书号:ISBN 978-7-117-20573-3
策划编辑:左巍
责任编辑:柴山山打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ @ pmph.com
出版说明
为深入贯彻国家卫生计生委、中央编办、国家发展改革委、教育部、财政部、人力资源社会保障部、国家中医药管理局联合发布的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》文件精神,满足全国各地住院医师规范化培训的要求,在国家卫生和计划生育委员会科教司领导和支持下,全国高等医药教材建设研究会、全国住院医师规范化培养教材评审委员会组织编写了《住院医师规范化培训规划教材》,人民卫生出版社正式出版。
本套教材的编写原则是:①坚持“三个对接”:与5年制的院校教育对接,与执业医师考试对接,与专科医师的准入和培训对接;②强调“三个转化”:在院校教育强调“三基”的基础上,本阶段强调把基本理论转化为临床实践、基本知识转化为临床思维、基本技能转化为临床能力;③强化“三个临床”:早临床、多临床、反复临床;④提高“四种能力”:职业道德、专业能力、人际沟通与团队合作能力、教学与科研的能力;⑤培养“三种素质”:职业素质、人文素质、综合素质;⑥实现“三医目标”:医病、医身、医心。不仅要诊治单个疾病,而且要关注患者整体,更要关爱患者心理。
本套教材强调“规范化”和“普适性”,实现培训过程与内容的统一标准和规范化。其中临床流程、思维与诊治均按照各学科临床诊疗指南、临床路径、专家共识及编写专家组一致认可的诊疗规范进行编写。在编写过程中不断地征集带教老师和学员意见并不断完善,实现“从临床中来,到临床中去”。本套教材的编写模式不同于本科院校教材的传统模式,注重体现PBL和CBL的教学方法,符合毕业后教育特点,并为下一阶段专科医师培训打下坚实的基础。
本套教材共47种。根据新近印发的《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》的文件要求,分为临床学科(42种)、医学人文(5种)两类。本套教材充分考虑各学科内亚专科的培训特点,能够满足不同地区、不同层次的培训要求。
本套教材是在全面实施以“5+3”为主体的临床医学人才培养体系,深化医学教育改革,培养和建设一支适应人民群众健康保障需要的临床医师队伍的背景下组织编写的,希望全国广大住院医师培训基地在使用过程中提供宝贵意见。国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材 教材目录全国住院医师规范化培养教材评审委员会名单总 顾 问 赵玉沛 沈晓明 王德炳 刘德培 吴孟超 刘允怡 陈灏珠 钟南山 杨宝峰
顾 问(按姓氏笔画排序)
冯友梅 武汉大学
吕兆丰 首都医科大学
闫剑群 西安交通大学
步 宏 四川大学
张英泽 河北医科大学
张学军 安徽医科大学
汪建平 中山大学
郑树森 浙江大学医学院
赵 群 中国医科大学
柯 杨 北京大学
桂永浩 复旦大学
陶立坚 中南大学
黄 钢 上海交通大学医学院
雷 寒 重庆医科大学
腾皋军 东南大学医学院
瞿 佳 温州医科大学
主任委员 王 辰 陈贤义
副主任委员(按姓氏笔画排序)
于晓松 中国医科大学第一附属医院
万学红 四川大学华西临床医学院/华西医院
王 虹 南京医科大学第一附属医院
刘继红 华中科技大学同济医学院附属同济医院
李 青 国家卫生和计划生育委员会医药卫生科技发展研究中心
杜 贤 人民卫生出版社
邵 洁 上海交通大学医学院附属瑞金医院
陈 红 北京大学人民医院
陈旻湖 中山大学附属第一医院
林建华 福建医科大学附属第一医院
唐安洲 广西医科大学附属一院
郭启勇 中国医科大学附属盛京医院
高海青 山东大学齐鲁医院
阎作勤 复旦大学附属中山医院
委 员(按姓氏笔画排序)
于凯江 哈尔滨医科大学附属第二医院
毛 颖 复旦大学附属华山医院
王 兴 北京大学口腔医院
王 前 南方医科大学南方医院
王以朋 北京协和医院
王共先 南昌大学第一附属医院
占伊扬 江苏省人民医院
申昆玲 首都医科大学附属北京儿童医院
伍伟锋 广西医科大学第一附属医院
刘 彬 吉林大学第一医院
刘建国 天津医科大学总医院
刘青光 西安交通大学医学院第一附属医院
朱晒红 中南大学湘雅三医院
汤宝鹏 新疆医科大学第一附属医院
许 迅 上海市第一人民医院
吴一龙 广东省人民医院
张东华 哈尔滨医科大学附属第一医院
张成普 中国医科大学附属盛京医院
张学文 吉林大学中日联谊医院
李占江 首都医科大学附属北京安定医院
李海潮 北京大学第一医院
沈 晔 浙江大学医学院附属第一医院
狄 文 上海交通大学医学院附属仁济医院
邱海波 东南大学附属中大医院
陈 椿 福建医科大学附属协和医院
陈卫昌 苏州大学附属第一医院
陈昕煜 国家卫生和计划生育委员会科技教育司
周玉杰 首都医科大学附属北京安贞医院
周学东 四川大学华西口腔医院
罗天友 重庆医科大学附属第一医院
胡娅莉 南京大学医学院附属鼓楼医院
费广鹤 安徽医科大学第一附属医院
赵龙凤 山西医科大学第一临床医院
赵增仁 河北医科大学第一医院
唐北沙 中南大学湘雅医院
徐剑铖 第三军医大学第二附属医院(新桥医院)
贾建国 首都医科大学宣武医院
贾明艳 北京医学教育协会
高 亚 西安交通大学医学院第二附属医院(西北医院)
高 炜 北京大学第三医院
高长青 中国人民解放军总医院
诸葛启钏 温州医科大学附属第一医院
龚启勇 四川大学华西临床医学院/华西医院
董 蒨 青岛大学医学院附属医院
谢苗荣 首都医科大学附属北京友谊医院主编简介
胡盛寿
国家心血管病中心副主任(主持工作),中国医学科学院阜外心血管病医院院长,心血管疾病国家重点实验室主任,国家心血管疾病临床医学研究中心主任,法国医学科学院外籍院士,2013年当选中国工程院院士。
从事心血管外科临床、教学、科研工作三十余年,是国家“973项目”首席科学家,“国家杰出青年科学基金”获得者,教育部“长江学者和创新团队发展计划”创新团队带头人,曾任中华医学会胸心血管外科分会主任委员(2006~2012年),2010年亚洲胸心血管外科医师学会轮值主席。主要学术贡献有:建立了我国冠心病外科微创系列治疗技术,开拓了“复合技术”治疗心血管疾病的新模式;创建我国首个心血管再生医学重点实验室,开展了从心肌细胞再生到心脏移植和人工心脏研制的系列研究;创立了主动脉-肺动脉“双根部调转手术(DRT)”,提高了我国复杂先心病治疗方面在国际上的影响力。先后承担了国家“973”项目、“863”项目、“支撑计划项目”等研究课题,获国家科技进步二等奖3项,省部级科技进步一等奖3项、二等奖5项;作为第一作者或通讯作者发表SCI收录论著70余篇,其中影响因子大于10的6篇,3篇被国际权威指南引用。
王俊
北京大学人民医院胸外科暨胸部微创中心主任,教授,主任医师,博士生导师,北京大学医学部胸外科学系主任,国家卫生计生委胸外科内镜诊疗技术专家组组长,中华胸心血管外科杂志执行主编,Lung Cancer等杂志编委,国家卫生计生委突出贡献中青年专家,国家“863”课题主持人;曾任世界华人胸外科学会会长。发表论文280篇,主编专著和教材13部。
开创我国胸部微创外科: 1992年成功实施国内首例电视胸腔镜手术,并相继完成绝大多数胸部疾病的中国首例胸腔镜手术,创新解决了一些胸腔镜手术国际难题,前瞻随机对照研究写入国际指南;另外,在国内率先开展电视纵隔镜手术,电视硬质气管镜手术和肺气肿肺减容手术。开创“理论学习、模拟训练、动物实验、手术演示和临床指导”为一体的中国胸腔镜医生培训模式,培养了中国绝大多数胸腔镜骨干医师,引领我国胸外科实现了从传统开胸到现代微创的全面升级转型。创立中国肺癌微创综合诊疗体系,推动了肺癌早诊早治,显著提升了我国肺癌诊治的整体水平,获国家科技进步二等奖;创建“王氏技术”,成功解决了中国肺癌病例的手术难题;创新成果被肺癌国际指南列为重要引证文献。副主编简介
孙立忠
主任医师,教授,博士研究生导师。安贞医院心脏外科中心主任,北京市大血管疾病诊疗研究中心主任,2002年获国务院政府特殊津贴,美国胸外科学会会员。现任中国医师协会心血管外科分会会长兼全国大血管外科专业委员会主任委员、北京医师协会心血管外科专科医师分会会长、北京医学会心脏外科分会候任主任委员、首都医科大学心脏外科学系主任。《中华胸心血管外科杂志》总编辑。曾获国家科技进步二等奖3项、省部级成果奖7项,发表论文240余篇,主编参编专著10余部,承担研究课题20余项。
庄建
广东省人民医院院长、心脏外科主任、广东省儿童心脏中心主任、主任医师、博士生导师、国务院政府特殊津贴专家。主任社会兼职有:中华医学会胸心外科学分会候任主任委员、中国医师协会心血管外科医师分会副会长、《中华胸心血管外科杂志》副总编辑、中南六省胸心外科学术委员会主任委员、广东省医学会胸心外科学分会主任委员、广东省医师协会副会长兼心血管外科医师分会名誉主任委员、广东省优生优育协会先天性心脏病专业委员会主任委员。
从事心脏外科临床、科研和教学工作30年,重点开展重症复杂先天性心脏病的外科治疗研究和先天性心脏病系统防治研究。
高长青
主任医师、教授、博士生导师。现任解放军总医院副院长,全军心脏外科研究所所长,国家机器人微创心血管外科国际联合研究中心、国家卫生计生委机器人心脏外科培训基地、全军机器人手术培训基地、国际达芬奇机器人外科培训基地主任。中华胸心血管外科学分会副主委,中国医师协会心血管外科分会副会长,全军胸心血管外科专业委员会主委,北京心脏外科分会主委等。担任美国Journal of Robotic Surgery,英国Journal of Cardiothoracic Surgery副主编及Heart Surgery Forum等数十家杂志总编或编委。清华大学、南开大学博士生导师等。
肖颖彬
教授、博士生导师。第三军医大学全军心血管外科研究所所长,外科学及野战外科学教研室主任。“新世纪百千万人才工程”国家级人选。中华医学会胸心血管外科学会常务委员,中国医师协会心血管外科医师分会常务委员兼副总干事、全军胸心血管外科专业委员会副主任委员、中央军委保健委员会会诊专家。
从事教学27年,获全军优秀教师、军队育才金奖等20余项省部级荣誉。承担国家自然科学基金、国家“973”分题、军队及省部级其他课题35项。发表论文260篇,SCI 44篇,参编专著6部。前 言
2013年12月31日,国家卫生和计划生育委员会等七部委联合下发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》,紧接着召开的建立国家住院医师规范化培训制度的工作会议,这标志着国家住院医师规范化培训制度建设正式启动。作为外科住院医师培训的必备环节之一,胸心外科是所有临床学科中专业程度最高、普及程度最差、专业医师培养周期最长的学科之一,如何深入浅出地为刚刚从事临床工作的住院医师讲解本学科的基本知识,任务十分艰巨。
在本书的编写过程中,全体编委曾数次结合我国胸心外科的临床实际展开讨论,以使本教材尽可能地贴近临床、突出重点,各章节多以典型病例的诊治过程为主线,在介绍胸心外科常见疾病的基础知识、现状热点和前沿进展的同时,重点着眼于引导住院医师提出问题、分析问题、解决问题,使之获得临床思维能力的锻炼和提升。
参与本书编写的各位专家均为临床一线的著名专家,承担繁重的临床、科研、教学工作,他们在繁忙的工作之余,怀着培养下一代临床医生的历史责任感和使命感,按时完成了本教材的编写工作,在此我们表示衷心的感谢。
由于时间仓促,加之住院医师规范化培训教材从形式到内容均为全新的探索,缺乏可资借鉴的样本,因而本教材难免存在谬误或不足,望各位同道不吝指正。胡盛寿 王俊2015年7月第一篇 胸外科疾病第一章 胸部损伤第一节 肋骨骨折首次门诊病历摘要患者女性,48岁。主因“车祸后右胸部疼痛1小时”来医院急诊就诊。患者1小时前被摩托车把撞击右胸壁,后感右胸痛,呈持续性钝痛,深吸气时加重。患者神志清,表情痛苦,呼吸浅,不敢咳嗽,伴有胸闷及呼吸困难。无咳嗽、咯血,无恶心、呕吐。右侧胸壁伤处皮肤无明显破损。患者伤后未行特殊处理即来医院急诊就诊。患者平素体健,无手术史及食物药物过敏史,无遗传病史。【问题1】
通过上述问诊,该患者可能的诊断是什么?
患者因车祸就诊,右侧胸壁撞击史,病史明确;疼痛剧烈持续,且因疼痛不敢咳嗽、深呼吸,症状较重,应高度怀疑肋骨骨折可能。因患者同时伴有胸闷、呼吸困难,骨折断端可能已刺破胸膜,结合病史,患者可能伴有肺挫伤、血胸、气胸等并发症。
思路1:
患者外伤史明确,症状明显。问诊需注意询问患者外伤史,疼痛部位、程度、持续时间、影响因素,有无咯血,有无胸闷憋气及症状是否加重等。
思路2:
切记车祸伤情况往往复杂,患者可能同时合并多处损伤,问诊和查体时务必注意。
知识点肋骨骨折的临床表现局部疼痛是肋骨骨折最为常见的临床症状,疼痛可于深呼吸、体位变动时加重。患者可因疼痛而致呼吸表浅,咳痰无力,导致呼吸道分泌物潴留,引起肺不张、肺部感染,引起不同程度的呼吸困难。肋骨骨折可能损伤肋间血管,断端尖锐,可能刺破胸膜,损伤临近肺组织,造成咯血和严重的胸闷、憋气等症状。【问题2】
为进一步明确诊断,需要进行何种检查?
思路1:
应重视外科专科查体。
首先要注意患者的生命体征;其次应进行常规专科查体,检查患者外伤为开放性还是闭合性,双侧呼吸运动有无减弱,有无反常呼吸运动,触压痛部位,有无明显胸廓畸形,有无骨擦音及骨擦感。可行胸廓挤压试验,若出现非双手挤压处疼痛反应,则试验阳性,疼痛处即为肋骨骨折部位。
知识点肋骨骨折的体征及并发症1.胸廓挤压试验,首先一手扶住患者背部,另一手从前方挤压胸骨,然后,双手从两侧向中心挤压患者胸廓两侧,若患者出现疼痛加剧甚至骨擦音,则为胸廓挤压试验阳性。可与软组织损伤相鉴别。2.若骨折断端锐利,且向胸廓内移位,则有可能刺破胸膜,损伤肋间血管,甚至损伤肺组织,因此还应注意患者双侧呼吸音变化,有无皮下气肿、气管移位等体征。3.反常呼吸运动,又称连枷胸,多根多处肋骨骨折时,骨折处胸壁肋骨两端及上下均缺乏有效肋骨支撑,而导致胸壁软化,出现吸气时软化胸壁向内陷而呼气时向外突出的现象,称为反常呼吸运动,造成患者呼吸困难。此外,连枷胸患者常伴有肺部挫伤,导致患者出现呼吸窘迫综合征及低氧血症。严重的连枷胸还可以造成患者严重的循环功能障碍。
思路2:
需要胸部X线片检查,明确肋骨骨折部位。必要时复查,并可行胸部CT检查,明确患者血、气胸等并发症及严重程度。
知识点胸部X线检查的作用对肋骨骨折准确定位及骨折情况的判断,一般需要行X线检查方可明确。X线检查可见骨折线及骨折断端,裂缝骨折及肋软骨处骨折较难发现。除此以外,胸部摄片还能提示患者有无血、气胸等并发症。第二次门诊记录胸部X线检查结果:右侧第6、7肋骨可见多发折断;骨折外侧段移位不明显;右下肺野见片状高密度影,边缘模糊;侧位片示,右肺下叶阴影;双侧肺纹理增粗,两侧肺门未见明显增大;肋膈角清晰锐利;心影、主动脉未见明显异常;纵隔居中。【问题3】
肋骨骨折的好发部位是哪里?
思路:肋骨骨折好发于第4~7肋骨。由于第4~7肋骨长且较薄,位置相对固定,因此是肋骨骨折的好发部位。第1~3肋骨粗短,且有锁骨、肩胛骨、肌肉等的保护,不易发生骨折,然而此处若发生骨折,则多较为严重。第8~10肋因其前端肋软骨紧邻形成肋弓,第11、12肋为浮肋,弹性较大,活动度良好,因此也不易发生骨折。【问题4】
患者下一步应当如何处理?
思路:患者为多根多处肋骨骨折,胸壁软化范围较小,无明显并发症,可给予有效镇痛措施,并在软化胸壁处垫以厚敷料后胸带加压固定,同时鼓励患者咳嗽咳痰,排出呼吸道分泌物。必要时复查胸片。若患者合并气胸或血气胸,可酌情给予保守、胸腔闭式引流术或手术治疗。
知识点肋骨骨折的处理肋骨骨折治疗的基本原则:镇痛、清除呼吸道分泌物、固定胸廓、预防和处理并发症。根据患者伤情严重程度,给予相应镇痛药物及处理措施。1.单纯肋骨骨折患者,若疼痛较轻,且骨折断端无明显移位,多无需特殊处理,或给予非甾体类镇痛药物,胸带固定,以缓解疼痛,利于患者咳嗽咳痰,预防肺部并发症。若患者疼痛剧烈,可给予相应镇痛药物或行肋间神经阻滞或硬膜外置管。2.开放性肋骨骨折患者均需行彻底的清创术,切除锐利的骨折断端,并予以妥善内固定。若肋间血管出血,则应确切结扎止血。胸膜破裂患者需行闭式胸腔引流术。3.多根多处肋骨骨折患者,给予有效镇痛的同时,若患者软化胸壁范围较小,可在软化胸壁处垫以厚敷料后胸带加压固定;患者存在较大范围胸壁反常运动时,需采用牵引固定术,需手术探查时,可行手术内固定。(田辉)第二节 气 胸首次门诊病历摘要患者男性,29岁。10分钟前高处坠落。查体:BP 80/50mmHg,脉搏148次/分,R 30次/分;神志尚清,痛苦状,患者极度呼吸困难,端坐呼吸,伴口唇青紫,颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左侧胸部饱胀,肋间隙增宽,呼吸幅度减低。左胸壁有骨擦音(第4,5,6肋)局部压痛明显;上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓,呼吸音消失,未闻及啰音,右肺呼吸者较粗,未闻及啰音。左心界叩诊不清,心律整,心音较弱,未闻及杂音。腹部平软,无压痛及肌紧张,肠鸣音正常,肝脾未及,下肢无水肿,四肢活动正常,未引出病理反射。既往体健。【问题1】
通过上述描述,该患者的初步诊断是什么?
根据患者的主诉、症状、外伤史,初步诊断:①左侧张力性气胸;②损伤性休克;③多根肋骨骨折。
知识点气胸的概念及分类胸膜腔内积气,称为气胸。在胸部损伤中,其发生率仅次于肋骨骨折。气胸的形成多由于肺组织、支气管破裂,空气逸入胸膜腔,或因胸壁伤口穿破胸膜,胸膜腔与外界沟通,外界空气进入所致。一般分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。
思路1:青年男性,明显胸部外伤史,左肋骨有骨擦音,局部压痛明显;提示多根肋骨骨折,有损伤性休克症状。呼吸困难,青紫,广泛性皮下气肿,气管右移,左胸叩鼓,呼吸音消失。
知识点张力性气胸病理生理常见于较大肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂,其裂口与胸膜腔相通,且形成活瓣。故吸气时空气可从裂口进入胸膜腔内,而呼气时活瓣关闭,不让腔内空气回入气道排出。如此,胸膜腔内积气不断增多,压力不断升高,压迫伤侧肺使之逐渐萎陷,并将纵隔推向健侧,挤压健侧肺,产生呼吸和循环功能的严重障碍。有时胸膜腔内的高压积气被挤入纵隔,扩散至皮下组织,形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。
思路2:临床表现与张力性气胸形成的病理生理密切相关,与胸膜腔压力导致纵隔偏移程度及呼吸和循环功能的严重障碍程度有关。
知识点张力性气胸的临床表现患者呼吸极度困难,端坐呼吸。缺氧严重者,大汗淋漓,发绀、烦躁不安、昏迷,甚至窒息。体格检查可见气管明显移向健侧,颈静脉怒张,多有皮下气肿。伤侧胸部饱胀,肋间隙增宽,呼吸幅度减低,叩诊呈高度鼓音,听诊呼吸音消失。不少患者有脉搏细快,血压降低等循环障碍表现;如疑有支气管断裂,张力性气胸征象出现迅猛,患者可迅速出现死亡。【问题2】
病情危急,首要的处理原则是什么?
思路:张力性气胸是可迅速致死的危急重症,首先应考虑迅速胸膜腔减压。在危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔,有气体喷射出,即能收到排气减压效果。在患者转送过程中,于插入针的接头处,缚扎一橡胶手指套,将指套顶端剪一1cm开口,可起活瓣作用,即在呼气时能张开裂口排气,吸气时闭合,防止空气进入;或用一长橡胶管或塑料管一端连接插入的针接头,另一端放在无菌水封瓶水面下,以保持持续撑气。
知识点张力性气胸胸腔闭式引流术处理原则张力性气胸正规处理是在积气最高部位放置胸腔闭式引流管(通常是锁骨中线第2肋间),连接水封瓶。闭式引流装置的排气孔外可外接可调节负压的吸引装置,可加快气体排出,促进肺复张。胸腔闭式引流术记录患者取半卧位,右侧上肢屈曲枕于头下,选取左侧锁骨中线第2肋间为进针点,用无菌碘伏以进针点为中心常规消毒,铺无菌洞巾,术者戴无菌手套。用2%利多卡因局部浸润麻醉达壁层胸膜后,进针少许,再行胸膜腔穿刺抽吸确诊。在进针点沿肋间作2~3cm的切口,依次切开皮肤及皮下组织。用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘,于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔。此时可有明显的突破感,同时切口中有气体喷出。立即将引流管顺止血钳置入胸膜腔中。其侧孔应位于胸内2~3cm。切口间断缝合2针,并结扎固定引流管,以防脱出。引流管接于水封瓶,各接口处必须严密,避免漏气。切口处覆盖无菌纱布,胶带固定。术 后 情 况患者术后喘憋症状明显缓解;查体:血压100/80mmHg,心率100次/分,呼吸频率25次/分;胸腔闭式引流通畅,水柱波动3~4cm。【问题3】
张力性气胸胸腔闭式引流术后应注意患者哪些情况?
1.术后应密切观察患者生命体征,如胸膜腔插管后,漏气仍然严重,患者呼吸困难未见好转,往往提示肺、支气管的裂伤较大或者断裂,应及早剖胸探查,修补裂口;或者做肺段、肺叶切除。
2.术后应密切关注引流液量,颜色及性状,如出现大量血性液体流出并损伤性休克症状不缓解,应考虑合并进行性血胸,应根据患者病情决定行相关辅助检查,以正确评估病情,或者行剖胸探查术。【问题4】
胸腔闭式引流术后的拔管指征是什么?
拔管指征:经闭式引流术后,一般肺小裂口多可在3~7日内闭合。待漏气停止24小时后,行胸部X线片检查证实肺已膨胀,方可拔出插管。【问题5】
开放性气胸和闭合性气胸处理与张力性气胸有何异同?
闭合性气胸的处理:小量气胸,肺萎陷小于30%,影响呼吸循环功能较小,多无明显症状可不予以处理,1~2周内自行吸收;大量气胸,患者出现胸闷、胸痛、气促症状,气管向健侧移位,应进行胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流术,促使肺及早膨胀。
开放性气胸的急救处理,是用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封堵伤口,再用胶布或绷带加压固定,使开放性气胸变为闭合性气胸,然后穿刺胸膜腔,抽气减压,暂时缓解呼吸困难。患者送至医院后,进一步的处理是:给氧和补液,纠正休克,清创、缝合胸壁伤口,并做胸腔闭式引流术。如怀疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血,则需剖胸探查。(田辉)第三节 血胸首次门诊病历摘要患者男性,20岁。主因刀刺伤致胸痛、出血、胸闷气促半小时急诊来医院就诊。患者半小时前与人打架被刀刺伤右胸部致疼痛、出血。疼痛为持续性,出血量较大,鲜红色,伴胸闷、气促及轻度呼吸困难。无头晕、心悸,无咳嗽、咯血,无恶心、呕吐,无神志不清及窒息等。现场简单加压包扎处理后急来医院就诊。既往体健,无出血性疾病、心脏及肺部疾病史;无输血、手术史;无药物、食物过敏史。【问题1】
通过上述描述,该患者的初步诊断是什么?
根据患者的主诉、症状、外伤史,初步诊断:①右侧开放性胸外伤;②右侧外伤性血胸。
思路1:
青年男性,有明确的胸部外伤史,急性病程。病程进展快,应引起足够重视。
知识点血胸的分类创伤性血胸的发生率在胸部钝性伤中占25%~75%,在穿透性伤中占60%~80%。非创伤性血胸较少见。
思路2:
临床表现取决于胸部损伤的严重程度、出血量、速度、胸内器官损伤情况。胸痛、胸闷、气促、呼吸困难是其常见症状。胸部穿透伤患者,可见到有血液随呼吸运动自伤口涌出。
知识点血胸的临床表现少量血胸(低于500ml)者多数临床上多无明显的症状。出血量多的中、大量血胸和(或)出血速度快者,可出现面色苍白、脉搏快而弱、呼吸急促、血压下降等低血容量休克症状,以及胸膜腔大量积血压迫肺和纵隔引起的呼吸困难和缺氧等表现。【问题2】
为明确诊断,需要进一步进行何种检查?
思路1:
应重视外科专项查体。
要注意监测患者血压、脉搏、呼吸等一般生命体征的变化,对于了解病情的进展具有重要意义。少量血胸的患者多无明显的体征,中、大量血胸可出现患侧呼吸运动减弱,气管移位;伤侧胸部叩诊呈浊音,呼吸音减弱或者消失等。
思路2:
为进一步了解病情,还需要的检查是什么?
首选胸部X线片检查。如有必要,行胸部CT,以明确患者有无气胸、胸内脏器以及胸壁等复合性损伤;超声检查对少量血胸有帮助。
知识点血胸的胸部X线平片表现胸部平片可以评估胸膜腔内出血量。小量血胸,X线检查可见肋膈角变浅,在膈肌顶平面以下;中量血胸可见积血上缘达肩胛角平面或膈顶上5cm;大量血胸X线检查可见胸腔积液超过肺门平面甚至全血胸。中大量血胸还可见肋间隙增宽,气管纵隔向健侧移位等。合并气胸可出现气液平。门诊进一步检查结果体格检查:BP 95/60mmHg,P 108次/分,R 34次/分。神清,痛苦状,呼吸急促,面色苍白。气管向左侧移位。右侧呼吸运动较左胸弱。右下胸部叩诊呈浊音,左胸叩诊呈清音。右胸呼吸音减弱,未闻及啰音。胸部X线检查:双侧胸廓对称,右侧肋膈角消失,右胸见向外侧、向上的弧形上缘的积液影,气管、纵隔未见明显移位。【问题3】
该患者的早期紧急处理包括哪些方面?
血胸的早期急救处理原则包括:①开放性血胸首先封堵伤口使之成为暂时性闭合血胸;②输血输液补充血容量,抗休克治疗;③尽早进行胸腔闭式引流术是初期治疗急性血胸简单有效的重要措施。并且绝大多数病例可通过胸腔闭式引流等非开胸手术治愈;④应用止血药物,并应用抗生素预防感染。
因此,该患者首先应包扎封闭伤口,在输液、输血等补充血容量的同时,尽快行胸腔闭式引流术,而后再行伤口的清创缝合,注射破伤风类毒素,并预防感染。胸腔闭式引流手术记录患者取半卧位,手术切除选取在右侧腋中线第7肋间,用碘伏常规消毒,铺无菌洞巾。用2%利多卡因局部浸润麻醉达壁层胸膜后,再进行胸膜腔穿刺抽出鲜红色液体确诊。在进针点沿肋间作1.5cm的切口,依次切开皮肤及皮下组织。用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋间肌,于肋间紧贴下位肋骨上缘穿破壁层胸膜进入胸膜腔,此时可有明显的突破感,同时有鲜红色液体溢出,立即将引流管顺止血钳置入胸膜腔中。切口间断缝合,并结扎固定引流管,以防脱出。引流管接于水封瓶,检查确认各接口处必须严密,避免漏气。切口处覆盖无菌纱布,胶带固定。【问题4】
胸腔闭式引流术应该掌握哪些原则?
原则为尽快排出胸膜腔内积血,恢复和保持胸膜腔内负压,维持纵隔位置,促使术侧肺迅速复张。
胸腔引流还对判断是否为进行性血胸具有指导性意义。闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3小时;血红蛋白量、红细胞计数和红细胞比容进行性降低;引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近;胸腔引流出的血液很快凝固,均表明胸腔内有进行性出血。
血胸若未能尽早通畅引流,积血在胸膜腔内发生凝固,形成凝固性血胸,久之血块机化,形成机化性血胸,纤维覆盖脏壁层胸膜,限制胸廓活动。如继发感染则形成感染性血胸。
进行性血胸、凝固性血胸和机化性血胸均需要开胸手术治疗。感染性血胸也最好在早期阶段行手术探查,清除感染灶,以利于改善预后。术 后 情 况患者术后稍感切口疼痛,其他未见明显不适。胸腔引流管通畅,引流液为血性液体,首次引出950ml,更换引流瓶。后引流量逐渐减少,颜色逐渐变为淡血性,术后第3天引流约40ml,复查胸片显示肺复张良好,胸腔无明显积液、积气,当天拔出胸腔引流管。拔管时嘱患者深吸一口气,于吸气末迅速拔出引流管,打结缝线并用凡士林纱布封盖伤口,包扎固定。拔管后患者未诉胸闷、呼吸困难等症状,切口处无渗血、漏液。次日,患者康复出院。【问题5】
闭式引流术后应注意患者哪些情况?
术后观察引流瓶中水柱随呼吸波动的幅度,随时确保引流通畅,观察并记录引流液量、颜色及性状,以便随时对病情变化作出判断。【问题6】
术后如何保持引流管的通畅性?
1.术后患者如血压平稳,应多取半卧位。
2.鼓励患者多咳嗽及深呼吸运动。
3.避免引流管受压、折曲、堵塞等,尤其当患者躺向插管侧时,注意不要压迫引流管。
4.定时挤压引流管,确保引流通畅,尤其是当引流液为血性液时,可能因凝血块造成管路堵塞,故需经常挤压管路。操作时双手握住引流管10~15cm处,双手前后相接,一手手心向上,贴近胸壁,将引流管放于指腹与大鱼际之间,另一手在距前面一只手的下端4~5cm处阻断引流管,前面的手高频快速用力地挤压引流管,随后两只手同时松开,利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出,如此反复。【问题7】
胸腔闭式引流术后的拔管指征是什么?
胸腔闭式引流术后观察引流液,如颜色逐渐转为稀薄清亮,且量逐渐减少,当引流管内液面波动减弱,24小时引流液量少于100ml,无气体引出,复查胸部X线片显示胸腔无明显积液、积气,肺膨胀良好时,可考虑拔管。(田辉)第四节 肺损伤首次门诊病历摘要患者男性,51岁,因“车祸致左胸伤,疼痛伴呼吸困难1天,痰中带血2小时”来医院急诊。患者1天前乘客车时遭遇车祸,左前胸部撞上前排座椅,自觉左胸痛明显,咳嗽时加重,伴有呼吸困难、咳嗽,2小时前咳痰中带少量血,无心悸、头昏、头痛、呕吐、腹痛等症状。既往身体健康,无外伤及手术史。吸烟二十余年,20支/日。门诊查体:脉搏108次/分,呼吸23次/分,血压150/85mmHg,血氧饱和度97%。口唇无苍白发绀,胸廓无畸形,左前胸壁3~5肋平面可见片状瘀斑,局部压痛明显,胸廓挤压试验阳性,右肺呼吸音清晰,左肺呼吸音稍弱,并可闻及散在细湿啰音,心率108次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛,四肢活动自如。【问题1】
通过上述摘要,该患者可疑的诊断是什么?
根据患者的病史和查体发现,应高度怀疑“左肺损伤、左侧肋骨骨折”。
思路1:
车祸致左侧胸痛伴呼吸困难,1天后出现痰中带血。
思路2:
左前胸壁3~5肋平面可见片状瘀斑,局部压痛明显,胸廓挤压试验阳性,右肺呼吸音清晰,左肺呼吸音稍弱,左上肺可闻及散在的细湿啰音。
知识点肺损伤的临床表现咯血是胸外伤患者较为常见的症状,往往提示肺或支气管损伤,可表现为痰中带血或咯鲜血。肺组织损伤咯血出现时间较晚,多为少量咯血,先是新鲜血痰,几天后为陈旧性血痰,逐渐减少或停止。气管和支气管损伤的咯血,量多且出现早,常伴有气胸、纵隔及皮下气肿。肺爆震伤多为泡沫样血痰;注意咯血应与呕血、口腔、鼻腔及咽部损伤出血鉴别。
知识点肺损伤的分类肺损伤主要有肺挫伤、肺裂伤、肺内血肿和创伤后肺气腔。肺裂伤易出现血气胸。【问题2】
为明确诊断应考虑实施哪些辅助检查?
疑为肺损伤者,需进行下列辅助检查:
1.胸部X线平片
胸片的表现往往滞后于临床表现12~24小时,肺挫伤早期,常表现为斑点状浸润或斑片状阴影。而严重的肺挫伤,可为肺内弥漫性绒毛状阴影或肺叶内大片状密度增高影;肺裂伤多表现为血气胸;肺内血肿在初期的X线片上,其阴影轮廓模糊,几天后由于周围积血被吸收,轮廓逐渐清晰。
2.胸部CT
CT对肺挫伤非常敏感,在伤后即可明确诊断,特征性的表现为肺周边部位呈非支气管肺段分布的,边界不清的云雾状、磨玻璃状或斑片状阴影,范围不受脏层胸膜的限制,且CT能在创伤后6小时内发现肺挫伤,而此时X线胸片中往往还无异常显示。【问题3】
需要与肺损伤相鉴别的疾病有哪些?
1.气管支气管破裂
咯血出现较早且严重,多伴有张力性气胸、纵隔和皮下气肿。胸片可显示为气胸、纵隔气肿,更特异的表现为支气管周围积气、颈深部气肿和肺下垂征。确诊可通过纤维支气管镜检查或胸部螺旋CT虚拟内镜重建来实现。
2.心肌挫伤
多表现为心律失常,最常见的是窦性心动过速,其次是房性或室性期前收缩、房颤、右束支传导阻滞、ST段抬高和T波低平。血清酶学检查中,谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶(CPK)和乳酸脱氢酶(LDH)等均可显著升高,但无特异性;乳酸脱氢酶的同工酶LDH1活性增高、肌酸激酸同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白升高有助于诊断。第二次门诊记录X线胸片示:胸廓对称,左第3、4、5前肋骨折,心影大小正常,右肺透光度尚可,左肺边缘稍模糊,左侧肋膈角变钝。胸部CT检查示:左第3、4、5前肋骨折,纵隔无积气,气管支气管通畅,左侧胸腔少量积液,左上肺舌叶和下肺周边部可见多发云雾状阴影。心电图正常,超声心动图和腹部超声检查未见异常。血常规:WBC 10.79×10/L,HB 136g/L;电解质和心肌损伤标志物正常,动脉血气分析:PaO 70mmHg,PaCO 32mmHg,pH 7.48。诊断“①肺损伤;②22多发肋骨骨折”入院。【问题4】
此类患者住院后应如何处理?
思路:
1.优先处理危及生命的合并伤,对休克患者进行液体复苏。
2.监护生命体征、氧饱和度变化,注意观察心肺和腹部体征的变化。
3.对症处理:吸氧,充分镇痛,必要时行胸壁固定,同时使用口服止痛药或硬膜外麻醉止痛。鼓励咳嗽、协助排痰,保持呼吸道通畅。
4.限制液体输入:在保证足够血容量、血压稳定的前提下,可以使出入液量呈轻度负平衡(-500~1000ml)。为促进水肿液的消退,可给呋塞米40~60mg/d。除因创伤出血过多必须输血外,一般不需输血,尽可能避免输库存血。
5.及时复查胸片、血常规、肝肾功能、动脉血气、凝血功能、血栓弹力图和心肌损伤标志物等。
6.胸部超声检查,必要时放置胸腔闭式引流。
7.单纯肺损伤,不常规使用抗生素和激素。入院后第一天病程记录患者诉胸痛、呼吸困难加重,咳痰困难,咳少量陈旧性血痰,查体:体温37.3℃、脉搏115次/分、呼吸32次/分、血压155/85mmHg、吸40%氧气,氧饱和度87%~91%,口唇轻度发绀,右肺呼吸音粗糙,左肺呼吸音弱,可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音,心率115次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,复查胸片示:胸廓对称,左侧第3、4、5前肋骨折,心影大小正常,右肺透光度尚可,左肺可见大片状9实变和浸润影,左侧肋膈角稍钝。血常规常规检查:WBC 13.7×10/L,HB 116g/L;电解质和心肌损伤标志物正常,动脉血气分析显示PaO 57mmHg,PaCO 30mmHg,BE -4.5,pH 7.44。22【问题5】
肺损伤患者呼吸困难的原因有哪些?
①胸壁疼痛对呼吸活动的抑制;②气胸及大量血胸所致的肺萎陷,使呼吸容积下降;③肺实质损伤使肺换气功能下降;④血液、呼吸道分泌物淤积或误吸,引起的上或下呼吸道梗阻及损伤;⑤浮动胸壁引起的反常呼吸运动影响呼吸功能;⑥创伤后急性呼吸窘迫综合征(ARDS);⑦急性失血所致的贫血。【问题6】
肺挫伤患者出现低氧血症的主要机制是什么?
肺通气/血流失调是引肺损伤患者低氧血症的主要原因。肺挫伤时,肺泡和毛细血管壁损伤,血管内压与血浆渗透压之间失去平衡,水与细胞成分自肺毛细血管壁渗出,引起肺间质水肿、出血、实变,造成肺换气功能障碍,加之创伤后肺小血管收缩,最终引起肺通气/血流失调,肺损伤后的原发或继发炎症反应又进一步引起健康肺组织的损伤,进而引发全肺损伤,造成低氧血症。【问题7】
该患者下一步应当如何治疗?
气管插管机械通气治疗。
知识点肺损伤患者气管插管机械通气的指征1.吸入氧浓度50%时,氧分压<60mmHg,或PaO/FiO(氧合指22数)<200。2.自主通气潮气量<5ml/kg、肺活量<5ml/kg或者PaCO>50mmHg。23.经充分镇痛治疗后,患者仍咳痰困难,呼吸道分泌物不能有效排出者。【问题8】
肺损伤呼吸机治疗主要的并发症是什么?
1.呼吸机相关性肺炎
2.肺栓塞入院后第四天病程记录患者神志清醒,精神可,查体:体温37.1℃、脉搏82次/分、呼吸机通气频率16次/分、血压145/75mmHg,40%浓度氧气,氧饱和度98%~100%,气道内可吸出少量白色痰液,两肺呼吸音清晰,未闻及湿啰音和哮鸣音,心率82次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,复查胸片示:胸廓对称,左侧第3、4、5前肋骨折,心影正常,左肺片状浸润影较3日前有所吸收,左侧肋膈角稍钝。血常规检查:9WBC 10.1×10/L,HB 123g/L;肝肾功和电解质正常,动脉血气分析显示PaO 128mmHg,PaCO 39mmHg。拔除胸腔闭式引流管,脱22离呼吸机带气管插管自主吸氧通气,观察半小时后拔除气管插管。【问题9】
机械通气拔除气管插管的指征是什么?
1.神志清晰、反应良好,有咳嗽反射。
2.肺部炎症控制良好,无痰或少痰。
3.血流动力学稳定。
4.潮气量>5ml/kg,呼吸频率<24次/分,PaO正常。2
5.吸入氧浓度21%时,氧分压>60mmHg,或者PaO/FiO(氧合22指数)<300。【问题10】
肺损伤患者拔除气管插管后应如何处理?
拔除气管插管后,肺损伤患者主要的治疗方案是胸部理疗和呼吸功能锻炼。【问题11】
创伤性肺损伤的转归和预后如何?
创伤性肺损伤的病理学变化在伤后24~48小时内加重,局部病灶在伤后7天内逐步吸收,如无并发症可完全治愈,预后良好。
知识点肺损伤患者机械通气的策略保护性通气策略(包括低潮气量、容许性高碳酸血症、反比通气、最佳PEEP值通气等)。1.控制吸入氧浓度,只要氧分压能维持在60mmHg,机械通气时氧浓度不宜高于50%,如果不能达到合适的氧分压,则可采用PEEP或者CPAP(continuous positive airway pressure)通气模式。2.低潮气量6ml/kg体重的潮气量,中等水平(10~15cmHO)的2PEEP既可以满足肺挫伤患者的氧合需要,又可以减少并发症的发生。3.应用小潮气量和限制压力可使分钟肺泡通气量降低,PaCO随2之升高。只要PaCO上升速度不是太快,肾脏有时间进行代偿,维2持pH>7.20~7.25,则机体可以耐受,称为允许性高碳酸血症。(王如文)第五节 气管主支气管损伤首次门诊病历摘要患者男性,28岁。主因“车祸伤致胸痛、咯血伴呼吸困难1小时”来医院急诊。患者在1小时前未系安全带驾驶小型轿车穿越岔路口时,与横向行驶之小车相撞,前胸部撞击于方向盘上,当即自觉胸痛明显,伴有剧烈咳嗽,咯鲜红色血液,总量约100ml,并迅即出现呼吸困难、心悸、烦躁、出汗,无头痛、恶心、呕吐及腹痛,四肢感觉和运动功能正常。查体:脉搏128次/分,呼吸35次/分,血压180/105mmHg。口唇发绀,颈静脉怒张,前胸壁可见片状瘀斑,颈胸部肿胀,压之有握雪感,气管左偏,胸廓挤压试验阴性,右侧胸部叩诊鼓音,右肺呼吸音消失,左肺呼吸音粗,可闻及散在粗湿啰音,心率128次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛,四肢活动自如。【问题1】
通过上述摘要,该患者可疑的诊断是什么?
根据患者的病史和查体发现,应高度怀疑“右侧张力性气胸、右侧支气管肺损伤”。
思路1:
患者致伤因素明确,车祸伤前胸部撞击方向盘,顿觉明显胸痛,伴有剧烈咳嗽,咯鲜红色血液,并迅即出现呼吸困难、窒息感、心悸、头昏、烦躁、出汗等症状。
思路2:
闭合性胸部损伤者出现严重的张力性气胸,要高度怀疑气管支气管损伤,或大的肺裂伤。【问题2】
此类患者下一步如何急救?
1.患侧锁骨中线第二肋间插入粗针头(16号)接以活瓣排气针减压。
2.胸腔闭式引流术。第二次门诊记录经锁骨中线第2肋间放置胸腔闭式引流后,胸腔有大量气体引流出,患者窒息感、心悸、头昏、烦躁、出汗等症状有所缓解,但仍感呼吸困难,每次呼吸时胸腔引流管均有大量气体逸出,查体:脉搏102次/分,呼吸30次/分,血压150/75mmHg。口唇发绀和颈静脉怒张稍缓解,颈胸部皮下气肿稍减少,气管仍左偏,右侧胸部叩诊仍呈鼓音,右肺呼吸音消失,左肺呼吸音粗,可闻及散在粗湿啰音。【问题3】
通过上述处理和患者对治疗的反应,该患者最可能的诊断是什么?
应高度怀疑“右侧支气管损伤”。
思路:患者放置胸腔闭式引流后症状缓解不明显,胸腔内仍持续有大量逸气,且右肺呼吸音消失表明右肺无复张,要考虑右侧支气管损伤或者大的肺裂伤。
知识点胸腔漏气分度胸腔闭式引流术后,闭式引流瓶内漏气的程度一般分三度,即:一度(轻度),咳嗽时有气泡逸出,表明仅有少量肺泡破裂;二度(中度),讲话或深呼吸时有气泡逸出,存在较大面积的肺破裂及细支气管破裂;三度(重度),平静呼吸时有大量气泡逸出,有气管、较大支气管损伤或严重的肺损伤。重度漏气多需要手术干预。【问题4】
为进一步明确诊断应考虑实施哪些辅助检查?
1.胸部X线平片
气管支气管损伤胸片的表现主要有两个方面,一方面为气胸的表现,大量气胸合并全肺萎陷,肺向下垂邻近膈肌(肺下坠征),同时有支气管截断征,提示支气管断裂。另一方面表现为纵隔气肿、纵隔血肿和皮下气肿。
2.胸部CT
可通过多平面三维重建和虚拟内镜技术显示气管和支气管结构来诊断气管和支气管损伤。主要表现为气管支气管的直径突然改变或突然成角,70%~100%病例能够明确气管破裂的部位。
3.纤维支气管镜检查
能够直接观察气管支气管损伤的部位和程度,确定治疗方案,并可引导气管插管控制通气。【问题5】
需要与气管、支气管损伤相鉴别的疾病有哪些?
1.肺挫伤
咯血出现较晚且程度较轻,可表现为逐步加重的呼吸困难,如不伴有肺裂伤多无气胸和纵隔气肿,胸片表现为斑点状浸润或斑片状阴影,往往滞后于临床表现12~24小时,胸部CT可明确诊断。
2.心脏压塞
如未合并支气管和肺损伤,一般无咯血和通气功能障碍,多表现为低血压、颈静脉怒张、心音低钝(Beck三联征),心脏超声检查可以明确诊断。入院后进一步检查结果X线胸片示:胸廓对称,无骨折,皮下气肿明显,心影大小正常,右肺完全压缩,肋膈角变钝,左肺及左侧胸腔未见异常。胸部CT检查显示:胸廓对称,皮下及纵隔明显积气,心影正常,心包无积液,右肺完全萎缩,胸腔内可见胸管影,左肺散在磨玻璃样阴影,冠状位可见右支气管连续性中断。纤维支气管镜检查显示:气管通畅,隆突锐利,右支气管距隆突约1cm处前外侧壁3/4周径破裂,仅有膜部相连。左支气管内可见少量血迹,上下叶开口通畅。【问题6】
此类患者应如何处理?
1.保证气道通畅、保障通气和氧合、避免误吸。患侧卧位,在纤支镜引导下将双腔或单腔管插入健侧支气管,或者气管插管后用支气管封堵器堵塞患侧支气管,控制呼吸。
2.对休克患者进行液体复苏。
3.积极术前准备。
4.急诊手术修补支气管。
知识点创伤性气管支气管破裂的机制气管支气管损伤多由减速伤或挤压伤所致,当胸部前后受到挤压时,瞬时声门紧闭,气管被挤压于胸骨和脊柱之间,气管支气管腔内压力骤然上升,更重要的是胸廓前后径变小,横径增大,两肺向左右分离,加上气管隆突相对固定,对两侧支气管产生一定的剪切力,超过组织的弹性限度,则发生破裂。所以80%以上的支气管破裂发生在距隆突2cm以内的左右支气管。
知识点气管支气管裂伤的手术指征1.气管支气管破口小于1cm者可保守治疗,大于1cm需手术治疗。2.气管支气管破裂口小于1cm,但重度漏气,肺不能复张者。3.合并胸内脏器损伤需要手术修复者。4.晚期支气管破裂合并狭窄者。手术治疗情况患者在全麻下行右支气管破裂修补术。取右侧第5肋间后外侧切口,探查见右侧胸腔积血,约400ml,右肺萎陷,无裂伤,距隆突约1cm处右主支气管前外侧破裂,裂口占周径的3/4,仅部分膜部相连,其余脏器未见异常。清除胸腔内和右侧支气管内积血,将支气管裂口修剪整齐,用4-0薇乔线间断缝合,冲洗胸腔,膨肺检查无漏气,纤支镜检查裂口对合良好,胸腔高位和低位各放置胸腔闭式引流管一根,彻底止血,关胸。【问题7】
气管、支气管破裂修补方式选择有哪些?
如果支气管裂口不大,可将边缘修剪整齐后,用4-0薇乔线间断缝合修补,对于破口大或者完全断裂者,应修剪后行端端吻合,可用4-0薇乔线间断缝合,或者4-0 prolene线连续缝合;缝合时注意对合良好,避免扭曲成角。缝合完毕后可用带蒂心包、胸膜瓣、奇静脉瓣或者去除肋骨骨膜的肋间肌瓣覆盖吻合口,以促进愈合。术 后 情 况患者术毕进入监护室。血流动力学平稳,术后2小时完全清醒,拔除气管插管,使用抗生素预防感染。术后第2天转普通病房,正常饮食。胸腔引出为淡血性液体约300ml,无气体溢出,复查胸片肺复张良好,拔除上根胸腔引流管,下床活动,第5天引流量明显减少后拔除下根胸管。【问题8】
气管支气管破裂修补术后应注意观察哪些情况?
1.患者生命体征,术后24小时注意引流液颜色,有无活动性胸腔出血。
2.加强呼吸道管理,定时胸部理疗,促进咳嗽咳痰,必要时纤支镜吸痰,防止肺不张和肺部感染。
3.早期下床活动,检查凝血功能变化,预防肺栓塞。
4.出院前常规复查纤维支气管镜。【问题9】
支气管破裂修补术并发症、预防措施和处理有哪些?
支气管破裂修补术后主要的并发症为支气管狭窄。
预防措施主要有:裂口修补前需修剪整齐,血运良好;吻合无张力;对合整齐,无扭曲或成角;避免使用丝线,线结打在管壁外;术后注意及时排痰,预防感染。
术后3周常规行纤维支气管镜检查,如有狭窄可采取扩张治疗,或置入可取出式带膜支架。必要时,再次手术切除狭窄段支气管行端端吻合。(王如文)第六节 膈肌损伤首次门诊病历摘要患者男性,41岁。主因“高处坠落致胸腹部疼痛、喘憋40分钟”来医院急诊。患者40分钟前从约3m高处坠落至硬质地上,左侧躯干着地,顿感左胸及上腹剧烈疼痛,伴有胸闷、喘憋、干咳,无意识障碍、头痛、恶心、呕吐、咯血等症状,四肢活动自如,20分钟前出现面色苍白、心悸、烦躁、出汗等症状。查体示:脉搏120次/分,呼吸29次/分,血压75/50mmHg。神志清晰,口唇、面色苍白,脉搏细速,四肢湿冷,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,胸廓挤压试验阴性,右肺呼吸音清晰,左下胸呼吸音弱,可闻及肠鸣音,心率120次/分,心律齐,心音有力,未闻及杂音,左侧腹壁可见片状瘀斑,腹平坦,左上腹压痛、无明显肌紧张及反跳痛,移动性浊音阳性,肠鸣音稍弱。四肢感觉和运动功能正常。【问题1】
通过上述摘要,该患者可疑的诊断是什么?
应高度怀疑“失血性休克、脾破裂、左侧膈肌破裂、创伤性膈疝、肋骨骨折”。
思路1:
高处坠落伤,左侧肢体着地,自觉左胸及上腹剧烈疼痛,伴有胸闷、气紧、干咳、喘憋40分钟,并逐渐出现面色苍白、心悸、烦躁、出汗等症状,查体:脉搏120次/分,呼吸29次/分,血压75/50mmHg;神志清晰,口唇面色苍白,脉搏细速,四肢湿冷。均提示存在失血性休克。
思路2:
高处坠落伤,自觉左胸及上腹剧烈疼痛,伴有胸闷、憋气、干咳等症状,查体:胸廓挤压试验阴性,右肺呼吸音清晰,左下胸呼吸音弱,可闻及肠鸣音,提示可能有创伤性膈疝,腹内脏器(肠管)疝入胸膜腔。
思路3:
高空坠落伤往往伤情复杂,可能合并有多重损伤,问诊及查体时应当全面,根据可疑情况开具相应辅助检查,注意切勿漏诊重要的脏器损伤。
知识点创伤性膈肌破裂创伤性膈肌破裂较为隐匿,漏诊率高,诊断主要依靠临床医生的高度警惕。以下情况应高度怀疑本病:①发生在胸、腹联合部的钝性伤或锐性伤,伤口位于第4前肋与第12后肋平面之间;②胸部外伤腹痛明显或出现腹膜刺激征,腹部外伤胸部无伤口而呼吸窘迫明显,特别是胸部闻及肠鸣音者;③胸腔引流后不能改善呼吸困难症状,胸腔引流血量不能解释休克或引流液含有胃肠内容物者;④创伤后出现消化道梗阻症状者。【问题2】
钝性膈肌破裂同时易合并的损伤有哪些?
下胸部、上腹部的钝性伤常见的合并伤有肝、脾破裂、肠管损伤及肋骨骨折。
思路:高处坠落伤,自觉左胸及上腹剧烈疼痛,渐出现失血性休克表现,查体:左侧腹壁可见片状瘀斑,腹部平坦,左上腹压痛、无明显肌紧张及反跳痛,移动性浊音阳性,肠鸣音稍弱。提示有腹腔出血,脾破裂可能性大。【问题3】
膈肌损伤的致伤原因有哪些?钝性创伤性膈肌破裂的发病机制是什么?
膈肌损伤最常见的致伤因素有两类:①由刀和枪弹引起锐器伤,通常膈肌裂口较小,1~2cm;②由交通事故(90%)、高处坠落或挤压引起的钝性伤,膈肌破口较大,5~15cm。
暴力直接作用于前腹壁造成跨膈压力急剧升高,或者侧方撞击胸部引起胸廓变形和剪切力被认为是钝性膈肌破裂的发生的主要机制。其次,撞击时呼吸运动的时相和声门关闭的程度也对胸腹腔的压力阶差有一定的影响,创伤时反射性的膈肌收缩可使胸腔负压增大,从而加大胸腹腔的跨膈压差。创伤时肋骨断端或碎片也可刺破膈肌造成损伤,通常引起非典型部位的膈肌损伤,例如膈脚或食管裂孔损伤。【问题4】
为进一步明确诊断应考虑实施哪些辅助检查?
1.胸部X线平片
胸部X线平片是诊断创伤性膈疝最为简便和有价值的检查,可在床旁实施,如果发现膈上出现胃泡影、肠腔液气面或实质脏器影可确诊,但其敏感性只有30%~60%,因此胸片阴性不能排除诊断。
2.胸腹部超声
超声检查可在床旁快速实施,能够灵敏地探查胸腔、腹腔和心包积液,对腹腔实性脏器破裂的诊断具有较高的准确性。
3.胸腹部螺旋CT
多排螺旋CT对创伤性膈肌破裂和腹部实质性脏器破裂的诊断准确性高,如患者病情允许,应争取行胸腹部CT扫描。螺旋CT通过冠状位和矢状位的图像重建,更能清晰地显示膈肌的轮廓。通过显示局部的膈肌缺损、膈肌缺失、膈肌破裂边缘等直接证据,以及膈疝、肝顶环形压迹等间接证据对膈肌破裂做出明确的诊断。
4.诊断性腹腔灌洗
如灌洗液经胸管引流出则可确诊膈肌破裂。急诊入院记录经快速补充血容量积极抗休克治疗后,血压恢复至86/55mmHg。胸腹部螺旋CT显示:胸廓无畸形,纵隔稍右偏,左侧膈肌后外侧连续性中断约10cm,左侧胸腔内可见直径约2cm肠腔和脂肪密度团块影,通过膈肌缺损和腹腔内容物相连;腹腔内肠间隙间充满低密度液体影,脾脏上极包膜连续性中断,周围可见混杂密度占位影,CT诊断左侧膈肌破裂、创伤性膈疝裂、脾破裂合并腹腔内出血。【问题5】
该患者下一步应如何治疗?
明确膈肌破裂诊断,均应行膈肌破裂修补术,合并损伤视情况应同时处理。
知识点膈肌解剖结构上的薄弱区域①左右膈肌的胸肋三角;②左右膈肌的腰肋三角;③位于左右膈肌后外侧胸膜腹膜的融合处。前两者是非创伤性膈疝的好发部位,后者是创伤性膈肌破裂的好发部位。
知识点膈肌破裂的治疗由于膈肌节律性的收缩和胸腹腔间的压力阶差,即使小的膈肌裂口也不能自行愈合,且有腹腔脏器疝入胸腔产生嵌顿和绞窄的危险。因此,膈肌破裂一经诊断应立即行膈肌修补术。【问题6】
创伤性膈肌破裂的手术入路如何选择?
在胸腹联合伤中,钝性胸部损伤多不需手术治疗,而腹部却常为多脏器伤及主要出血来源,因此钝性创伤性膈肌破裂早期首选经腹手术;右膈肌损伤或慢性期膈疝则应经胸手术修复。穿透性胸腹联合伤宜经胸手术,因胸部常有心脏大血管伤或较深肺裂伤,需要探查和处理,而腹部脏器伤经膈肌也易处理。
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