作者：江华
出版社：中国中医药出版社
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食管癌试读：
一般知识
健康需知识医理是真知食管是怎样的器官，其形态如何
食管是前后扁窄的长管状器官。平时，食管两端借括约肌封闭。食管上方起于环状软骨，上接咽，向下经纵隔穿过膈肌的食管裂孔入腹腔，接于胃的贲门。食管全长约占人体身长的15%，占坐高的29%，占胸骨上缘至耻骨联合上缘的51%。成人食管一般长25～30厘米，但随各人而异，男性稍长于女性。自门齿到食管开口，成人约为15厘米，自门齿至食管末端为40～45厘米。
从人体正面观察，食管基本居人体中线，但在颈部偏向左侧，在胸部随脊柱的曲度位于中线的右侧，食管下端又偏向左侧并向前穿过膈肌。食管的这些偏移有重要的临床意义。颈段食管手术最好选左侧切口，胸段食管手术从右侧切口，而食管下段及贲门部手术以由腹部及左侧胸腹切口途径较近。图1 食管的解剖示意图
临床上食管怎样分段，相邻器官是什么
食管全长分为3段。
1.颈段：食管前方为气管，后方为椎体前的筋膜。气管与食管的两侧间沟有左、右喉返神经。食管两旁有颈部大血管。
2.胸段：贴附于胸椎的前方。气管分叉前，食管直接位于气管后方；气管分叉后，左支气管跨过食管，自此而下，食管位于心包及左心房后方。
3.腹段：食管穿膈肌食管裂孔后向腹主动脉左前方走行，位于肝左叶后方。前、后迷走神经干分别紧靠食管前后方。
临床上为了便于治疗，又将胸段食管分上、中、下3段。
胸上段：自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24厘米。图2 国际食管癌病变部位分段标准(1987)
胸中段：自气管分叉平面至食管与胃交接部(贲门口)全长的上半，其下界约距上门齿32厘米。
胸下段：自气管分叉平面至食管胃交接部(贲门口)全长的下半，其下界约距上门齿40厘米。
跨段病变应以病变中心归段，如上下长度均等，则归上面一段。
食管的组织结构是怎样的
食管是中空的管型器官，食管的组织结构，就是食管壁的组织结构。食管壁由四层结构构成：黏膜层、黏膜下层、肌层及外膜(由内向外)。
黏膜由未角化的复层鳞状上皮组成，具有保护作用。当受到某些物理及化学损伤后，黏膜上皮可自行修复。食管黏膜较湿润而光滑，黏膜突向管腔形成8~10条纵行皱襞，当食物通过时，皱襞可扩张消失。
黏膜下层由疏松结缔组织构成，内有血管、淋巴管、黏液性腺体和黏膜下神经丛。
肌层由内环、外纵两层肌肉构成。食管上1/3段的肌层为横纹肌。上段后方缺少纵行的肌纤维，壁较薄弱。食管向下延伸，平滑肌逐渐增加，中段由横纹肌和平滑肌混合组成，至下段全部移行为平滑肌。
食管的外膜除腹腔段为浆膜外，其余是由一层疏松结缔组织所构成的纤维膜被覆。因此，食管的病变易扩散而延及纵隔。
食管的什么生理功能是
食管的主要功能是能主动地将吞咽下去的食团和喝进去的流质运送到胃。食管是口腔到胃的通道，其功能有二，即蠕动功能和保持食管腔内具有一定压力。食管黏膜没有吸收功能。食管的上下端存在括约肌，在静息状态下，括约肌使食管分别与咽、胃隔开，使食管内略低于大气压而呈负压。除吞咽时，括约肌永远关闭着，既阻碍空气由咽进入食管，也避免了胃内容物的返流。食管的运动形式主要是蠕动，蠕动是由食管的顺序收缩来完成的。人的食管不存在逆蠕动。在正常人，食物或饮料在数秒钟后就可以进入胃中，若大量食物停滞在食管中则是病理现象。
关于肿瘤及癌症的基本知识
肿瘤是机体局部组织的细胞在各种内在和外界的致癌因子长期作用下，逐渐发生持续性异常增生所形成的新生物。瘤细胞具有异常的结构和功能，生长能力非常旺盛，与周围组织及整体生长不相协调，具有相对无限制性，且分化成熟能力减弱，接近幼稚的胚胎细胞，不具备任何生理功能，根本背离机体的需要。致肿瘤因子的刺激停止后，肿瘤组织仍继续不断地生长。
肿瘤不同于代偿适应性增生肥大、炎性增生或修复性增生，这些是应机体生理需要而发生的，且有一定限度，具有明显的生理性意义。如肝脏被部分切除后，剩余部分则发生代偿性增生和肥大，这些增生的细胞，在形态、结构、功能、代谢和免疫学特性等方面，均属正常，与整体非常协调。再如，慢性扁桃体炎时淋巴细胞增生有赖于炎症刺激的不断作用，一旦炎症刺激消除后，淋巴细胞便不再漫无止境地发展下去。而癌症形成以后，即使去掉致癌因子，它仍继续生长。
根据肿瘤对机体作用的不同及组织学特点的差异，分为良性肿瘤与恶性肿瘤。
良性肿瘤细胞分化较成熟，与相应器官正常分化的细胞十分相似，瘤体被纤维包膜包裹，生长缓慢，停留于局部，在生长过程中不产生浸润和转移，对机体影响较小，一般不破坏机体。
恶性肿瘤则具有内在的危险性。它生长迅速，瘤细胞分化差，瘤体一般无包膜，即使有亦为假包膜，可被瘤细胞的生长所穿透，从而发生浸润，破坏器官的结构和功能，并能转移到其他器官，因而对机体产生严重影响。恶性肿瘤同样可引起局部压迫和阻塞症状，尚能并发溃疡形成、出血，甚至穿孔，导致腹膜炎等严重后果。恶性肿瘤的晚期患者，由于疼痛影响进食、睡眠，同时肿瘤的慢性消耗与机体争夺营养，以及由于出血感染、发热及肿瘤组织坏死产生的毒素，引起机体代谢紊乱，从而发生恶病质，表现为严重消瘦、乏力、贫血和全身衰竭状态。
恶性肿瘤一般不会传染。
食管癌是怎样发生的
食管在临床上分为上、中、下3段，据统计，约50%的食管癌发生于食管中段，30%在下段，20%在上段。食管癌很少发生于颈段食管。
据大量研究资料证实，恶性肿瘤，往往从多个相邻的瘤变小灶起源。外观上虽呈单一性肿瘤，其实并非从单一性小灶起源，而只是小灶在生长发展过程中彼此融合形成单个肿瘤。癌变由致癌因子作用最强处或最敏感的细胞群首先发源，随后邻近的细胞群受到同样致癌因子的作用而相继发生癌变，称之为“区域性”起源。
在癌瘤已经形成之后，癌变过程仍在继续进行，例如癌旁癌灶。该癌灶在生长过程中可与主癌融合，或保持独立形成“卫星”性癌灶，如果癌灶距主癌较远可发展形成“双原发癌”或“多原发癌”。
近年来对食管癌癌旁组织进行了深入的研究，揭示出主癌系边缘及邻近组织或较远部位的组织在肉眼难以察觉下的不同程度的病变，例如鳞状上皮的单纯性增生、不典型增生、原位癌甚至早期浸润癌，其间常常存在着连续性，但也可孤立存在。从这些发现中，不但证实了食管癌发生的多灶性起源，而且也证明癌的发生发展有着由单纯增生→不典型增生→原位癌→浸润癌演变过程的连续性。由此也表明，食管癌手术后的复发并不一定是手术切除不彻底。实际上，部分复发病例癌的发生属于多灶性先后起源，在手术切除时主癌远隔部位已存在肉眼难以察见的微小癌灶，而术后逐渐形成新的原发性癌，临床上视为“复发”，实则应称之为再发性食管癌。
食管基底细胞由重度增生到癌变的过程大约需要1～2年的时间；早期食管癌变成晚期浸润癌，通常需要2～3年，甚至更长时间。
年龄与食管癌的关系
不同年龄的人群，食管癌的发病率有很大差别。通常，食管癌病死者的年龄组构成分布偏向高年龄组，35岁以前病死率很低，35岁以后随年龄增加而迅速提高，对60岁至75岁年龄组的人危害最大。食管癌对不同年龄组的危害是不同的，是老年人的常见病。高发地区人群食管癌的死亡年龄较低发区提前10年左右，说明高发区可能存在较强的致癌物质。
遗传与食管癌有关吗
根据我国部分食管癌高发区的调查，食管癌患者有家族史者为23.95%～61%。在有家族史的病人中，食管癌患者以父系为主，母系次之，旁系最少。在一个家族内，食管癌可在同一代或连续2～3代内发生。食管癌这种明显的家族聚集现象，究竟系遗传所致，还是由于共同的生活环境所引起，尚未有定论。
食管癌的移民流行病学研究发现，居民由高发区移向低发区后，食管癌仍然保持相对高发，但定居2～3代后，逐代发病率有下降趋势。至今，还没有人提出有力的证据，说明食管癌是由遗传引起的。遗传在食管癌的发生上不起决定作用，而遗传的倾向性，可能增加食管对环境致癌物的敏感性，在致癌物的作用下促进食管癌的发生。它的家族性，可能与长期共同生活在同一环境中，接触相同的致癌因素关系更密切。
饮食与食管癌的关系
流行病学调查表明，食管癌病人的饮食习惯有一定特点，以下加以详细叙述。
食管癌与亚硝胺的关系
亚硝胺较多存在于经亚硝酸盐处理的肉类和鱼类中，如咸肉、火腿、香肠、咸鱼及熏制食品。科学实验证实，有近30种亚硝胺化合物，口服或胃肠外给药，能诱发动物食管癌或伴发其他器官的肿瘤。我国河南省林县是食管癌的高发区，这一地区某些粮食中亚硝胺的含量明显高于食管癌低发区。另外，食管癌高发区饮用水水质往往较差，虽然其中含致癌性亚硝胺甚微，但却含有大量硝酸盐、亚硝酸盐和胺类化合物。这些物质不仅在体外适当条件下可转化为亚硝胺，而且也可在人体胃肠、膀胱内转变成亚硝胺。实验证实，高发区居民饮用水经浓缩后有明显的致突变作用。
食管癌与霉菌的关系
1霉变的花生、粮食中往往含有黄曲霉菌，其分泌的黄曲霉素B有较强的致癌作用。部分食管癌高发区居民喜食酸菜，而酸菜中可能存在致癌或促癌物质。许多居民吃的酸菜中有霉菌生长，如白地霉、黄曲霉，能使硝酸盐还原为亚硝酸盐，再转化成亚硝胺，亚硝胺有致癌作用，甚至与霉菌有协同效应。
食管癌与维生素缺乏的关系
维生素缺乏能影响致癌物的代谢，影响肿瘤的发病率。单纯维生2素B缺乏能引起人的皮肤和黏膜进行性萎缩，过度角化和增生，并能降低致癌物质的代谢，可能促使食管癌的发生。维生素C在体内或体外能阻断硝酸盐的亚硝基化，并能抑制亚硝胺对食管的致癌作用，主要来源于新鲜蔬菜，而食管癌高发区居民吃新鲜蔬菜很少。维生素A有维持上皮细胞正常结构和功能的作用，缺乏时可引起食管上皮增厚，角化亢进，发生慢性食管炎和上皮增生。食物中烟酸(维生素PP)缺乏的地区，糙皮病多见，食管癌发病亦多，推测是由于烟酸缺乏导致食管损伤，从而增加了食管对环境中致癌物的敏感性。
食管癌与微量元素缺乏的关系
微量元素是指存在于人体内含量较少的元素，它包括铜、铁、锌、钼、镍、钴、硒等元素。
微量元素的缺乏是否一定造成食管癌的发生尚无公认，但研究发现，两者确实存在一定的关系。锌缺乏时，可引起人皮肤及食管上皮角化不全；钼缺乏时，粮食易被霉菌污染，另外钼缺乏也可能使植物中硝酸盐聚集，为合成亚硝胺提供前身物质。微量元素缺乏可能成为食管癌的发病因素之一，但这并不意味着发生癌就一定有微量元素缺乏。
进食习惯与食管癌有关吗
食管癌高发区的群众有进食过快、过热的习惯，可引起食管上皮炎症、增生，个别呈不典型增生。华北食管癌高发区，主食制作粗糙，部分主食含砂量高出低发区数倍，也可引起食管上皮损伤。近年在食管癌高发区普查，对大量上皮增生人群进行前瞻性观察，发现重度增生的癌变率为26.6%～30.3%，食管上皮增生者比正常者癌变率高140倍。去掉作用因素之后，增生的上皮细胞一部分可以逆转为正常上皮，另一部分继续发展成为食管癌。
食管癌与烟酒的关系
酒是男、女性发生食管癌的危险因素，对酗酒病人进行的一项随访研究显示，他们发生食管癌的危险性增加，既饮酒又吸烟可使这种危险性进一步增大，大量饮酒同时又大量吸烟者，发病危险性最高可增加130倍。
容易诱发食管癌的癌前病变有哪些
并发于食管疾病的病理变化，有一部分与食管癌的形成有一定关系，称为癌前病变。主要有：
(1)食管炎症：很多食管与胃疾患常并发食管炎症。在食管癌高发区，食管炎症比例较高，且食管炎症、食管上皮增生与食管癌的发病率成正相关，对于此类病人需定期随诊。
(2)食管上皮增生：由于各种刺激物的长期作用，以致引起食管上皮增生和炎症，最后上皮发生癌变，这已被组织病理学及高发地区的食管上皮增生的流行病学调查所证实。对食管癌旁上皮的研究发现，大多数病例都有上皮增生，并进一步有不同程度的恶性发展。
(3)食管溃疡：食管溃疡与食管炎症可以互为因果。癌前疾患也常可能并发食管溃疡。食管溃疡虽不多见，但与食管癌的关系更加密切。在早期食管癌中呈现食管黏膜糜烂与浅溃疡者并不少见。
(4)食管黏膜白斑：在食管癌中并发白斑高于正常者，说明食管癌与食管白斑有一定关系，但并非十分密切。目前对食管黏膜白斑的致病性尚无一致看法。
(5)食管瘢痕狭窄：溃疡、慢性炎症、化学灼伤等均可引起食管瘢痕狭窄，但研究较多的是强碱类灼伤引起的食管瘢痕狭窄与食管癌的关系。有人认为食管狭窄的癌变率比一般人高1000倍。
肉眼观察下食管癌呈怎样的大体形态
当癌灶形成之后进一步发展时，随其生长方式的不同，早期和中晚期食管癌在大体形态上呈现各种特征性表现。其主要生长方式有：①表浅扩展生长方式为主型：主要限于表皮内或浅表生长扩展。②外向性生长方式为主型：在上皮内癌的基础上，癌组织伴随固有膜向表面生长，形成乳头。③内向性生长方式为主型：也是在上皮内癌的基础上，癌组织向下也即向深层浸润性生长。上述三种生长方式在早期阶段形成食管癌早期各种类型，进一步发展则形成中晚期的各种类型。
1.早期食管癌的大体类型
(1)隐伏型：新鲜标本，癌变处黏膜色泽较正常黏膜稍红。组织学表现为原位癌，局限于黏膜层，是食管癌的最早期。
(2)糜烂型：癌变处黏膜轻度糜烂，形似地图，面积大小不定，边界清楚，有时边缘轻微隆起。切面上癌变处黏膜呈浅表性缺损，稍下陷。
(3)斑块型：癌变处黏膜稍隆起，粗糙呈颗粒状，黏膜皱襞变粗且紊乱，与正常黏膜分界尚清。
(4)乳头型：癌组织呈结节状隆起，形似乳头状、息肉状或蕈状。其表面偶见糜烂或炎性渗出物覆盖。
2.中晚期食管癌的大体类型
(1)髓质型：癌组织向腔内外生长与扩展，侵透深肌层达纤维膜，使管壁显著增厚。癌组织环形浸润食管大部或全周。在癌上下两端边缘呈坡状隆起。
(2)蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块，状如蘑菇，突向食管腔内。癌组织环周侵犯食管一部分或大部。
(3)溃疡型：肿瘤形成深陷性溃疡，外形不整，边缘隆起，溃疡底部凹凸不平。癌组织环周侵犯食管一部分或大部。
(4)缩窄型：瘤组织向食管壁深层浸润性生长，且常环形侵犯食管全周，使管壁变厚变硬，管腔明显环形狭窄。由于癌组织内的纤维向心性收缩，而使癌的上下两端食管黏膜皱襞呈放射状分布，上端食管腔明显扩张。
(5)其他类型：少数食管癌的大体形态表现无法归入上述四型中的任何一型。其中包括息肉型(腔内型)，其特征是瘤体呈息肉状突向食管腔内，基部有蒂与食管壁相连，一般癌组织仅侵至浅肌层，少数病例可侵透全肌层。
根据大量病理资料分析，食管癌中以髓质型最常见，蕈伞型次之，溃疡型再次之，缩窄型和其他类型更少见。
显微镜下食管癌的病理组织学类型
1.早期食管癌组织学特征：早期食管癌组织学表现主要是鳞状上皮原位癌，罕见有腺癌。根据组织分化程度，可将其分为两型。
(1)多形性原位癌：分化较好。
(2)基底细胞样原位癌：分化较差。
2.中晚期食管癌组织学类型和组织学分级
(1)鳞状细胞癌：是食管癌中最常见的组织学类型。根据癌细胞的分化程度，分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级，恶性程度逐级加重。
(2)腺癌：食管原发性腺癌较少见，其组织来源为异位胃黏膜及食管本身固有的腺体。
(3)未分化癌：较腺癌并不少见，在癌组织中偶可见到鳞状细胞癌样分化。图3 食管癌生长方式示意图
食管癌是怎样扩散的
食管癌的扩散与癌组织的分化程度和组织学类型相关。癌组织分化愈低，癌扩散几率就愈高。就类型而言，未分化癌高于鳞状细胞癌和腺癌，腺癌又高于鳞状细胞癌。1.直接扩散
在癌的生长过程中，侵袭破坏食管壁组织，既可经黏膜下扩散到远处黏膜形成卫星癌灶，又可直接穿透食管壁侵入邻近的器官。食管上段癌可侵及喉、气管和颈部软组织甚或甲状腺；中段癌可侵犯支气管、胸导管、奇静脉、主动脉，甚至肺门、肺组织和胸椎也可受累，从而导致多种严重合并症而加速病人死亡，如食管支气管瘘、食管主动脉瘘等；下段癌常累及贲门和心包。2.淋巴道转移
这是食管癌常见的转移方式。癌细胞侵入局部淋巴管，经肌层到达与肿瘤部位相应的食管旁淋巴结。转移部位与肿瘤的发生部位和淋巴引流的方向有关。上段癌常转移至食管旁、喉后、颈深和锁骨上淋巴结。中段癌首先转移到相应部位的食管旁、肺门、支气管分叉等处淋巴结，然后向上可与上段癌转移部位相一致，向下则可与下段癌转移部位相同。下段癌常转移至相应部位的食管旁、心包、下肺韧带及贲门旁淋巴结，向上可转移至中段癌转移区，向下则至贲门癌转移区。3.血道转移
多在食管癌晚期发生血道转移。以肝最常见，其次是肺及骨。
食管癌的临床病理分期
以下为1987年国际抗癌联盟制定的TNM分期标准。食管癌临床病理分期
1.食管癌的T(原发肿瘤)分级标准
Tx：原发肿瘤不能测定；
To：无原发肿瘤证据；
Tis：原位癌；1
T：肿瘤只侵及黏膜固有层或黏膜下层；2
T：肿瘤侵及肌层；3
T：肿瘤侵及食管纤维膜；4
T：肿瘤侵及邻近器官。
2.食管癌的N(区域淋巴结)分级标准
Nx：区域淋巴结不能测定；
No：无区域淋巴结转移；1
N：区域淋巴结转移。由于病变部位不同，淋巴引流的区域淋巴结也有差别。当发生转移时，首先累及引流区域的淋巴结。
3.食管癌的M远处转移(区域以外淋巴结或器官转移)分级标准
Mo：无远处转移；1
M：有远处转移。
一般来讲，早期包括0和Ⅰ期，没有淋巴结转移；中期包括Ⅱ和Ⅲ期，已经有淋巴结转移；晚期为Ⅳ期；总的来说，食管癌侵及食管越深，分期越差。
疾病信号
病发有前兆贵在发现早咽下哽噎感
病人在进食时，突然出现哽噎感觉。对这种症状，大多数患者描述为“憋气”或“噎气”，即在咽下食物时，食管内像有气体阻挡一样，其发生部位往往以咽喉或食管上段多见，与实际病变部位常不一致。患者多能清楚地记忆第一次哽噎发生的时间。一般是因大口吞咽烙饼、干馍、干饭、红薯等食品或者进食其他不易咀嚼完善的肉类食物而引起，且常与病人的情绪波动有关，故患者常把这种症状的发生与生气联系起来。这一症状，一般情况下不经治疗可以自行消失，但相隔数日甚至数月可再次出现。症状出现的频度或哽噎感的程度，往往渐次增加，或者伴有其他轻微症状。这种轻度的吞咽障碍症状，并不是由于食管癌的梗阻作用所致，而是由于肿瘤的生长，逐渐发展呈小斑块状或小乳头状，突出于食管黏膜面，食物刺激食管浅表病变处，激惹食管壁，因而产生食管痉挛，故出现咽下哽噎感。因为病变尚小，经对症处理(如应用解痉剂与抗炎药)，或者病人注意饮食的调节，避免刺激性食物，哽噎感便可暂时缓解，甚至自行消失。但是，病变仍客观地存在，所以，还可重新出现这种症状。
胸骨后疼痛或咽下痛
病人在饮食下咽时常发生胸骨后疼痛，病人有时能清楚地说明疼痛的具体部位。疼痛的性质，可呈烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样。疼痛的程度与进食的性质有关。当咽下粗糙、过热、刺激性强和咀嚼不完善的食物时，疼痛较重；进流食、半流食、温热饮食，并且细嚼慢咽时，疼痛较轻。一般在咽下一两口食物时疼痛较为常见，以后逐渐减轻，食后疼痛即消失。也有个别患者，疼痛较重或呈持续性。这种胸骨后疼痛，在初起阶段往往十分轻微，并且只是间断出现，再次出现的时间可能相当短暂，可用药物治疗而缓解。但隔数日或数月后，若进食不当或情绪波动时又可发生，常反复出现，存在很长时间。至于病人自觉疼痛的部位，不完全与食管内的病变相一致，大多数较实际部位为高。出现疼痛的原因是由于早期食管癌可表现为黏膜糜烂和浅溃疡，当食物通过病变处时，尤其是粗糙的或有刺激性的食物通过糜烂面，会引起不同程度、不同性质的疼痛。同时，癌变部位常有炎症浸润，当食物下咽，食管受到膨胀或其他因素刺激时，亦会引起胸骨后疼痛。
食管内异物感
病人吞咽时，食管内有不适或异物感。病人常称某次因进粗糙食物将食管擦伤，或者怀疑某种异物存留于食管内。病人往往认为这种症状与进食无关，即使不作咽下动作，也常感到食管内有异物，好像有一种类似饭粒或蔬菜的碎片黏附于食管壁上，咽之不下，有不适感，但不疼痛。异物感的部位，多与食管病变部位相一致。随着病情的发展，相继出现咽下食物哽噎感甚至疼痛等症状。这一症状的产生，可能是由于食管病变处黏膜充血肿胀，致使食管黏膜下的神经丛刺激阈降低所致。
食物通过缓慢并有停滞感
病人在咽下食物时，食管壁似有黏性，食物下行缓慢，并有停滞感觉。患者多主诉为食管口变小而紧缩。有的患者形容这种症状非常形象，比喻食管内似有阶梯，当咽下食物时，食物徐徐顿挫下行。出现这种感觉与食物性质关系不大，有时饮水也有同样感觉。一般进食时出现，食后消失。发生部位以食管上、中段者较多。开始往往轻微，逐渐加重，并伴发其他症状。产生这一症状的机制，主要可能是食管壁出现微小的、较弥漫的食管痉挛或僵硬现象，舒张度变差，也可能是由于食管的“生癌野”较广，食管黏膜伴有程度不同的慢性炎症所致。
咽喉部干燥与紧缩感
病人主诉脖子发紧，咽喉部干燥，咽下食物不利，有时伴有轻微疼痛。这种症状的发生，常与病人的情绪波动有关。进食粗糙或咀嚼不完善的食物时尤为明显。产生这一症状的机制尚不明了，可能是食管发生病变时，影响食管的蠕动，并反射性地引起咽、食管括约肌收缩，而产生一种异常感觉。
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