作者：祝墡珠
出版社：人民卫生出版社
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国家卫生和计划生育委员会全科医生培训规划教·全科医生临床实践试读：
前言
2011年国务院颁布了《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，强调逐步建立统一规范的全科医生培养制度，统一全科医生培养内容、准入条件及学位授予标准，逐步规范全科医生的培养模式。因此，2012年3月，在原卫生部科教司领导下，人民卫生出版社策划并组织全国多家医学院校编写出版了针对全科医生规范化培训的系列教材。《全科医生临床实践》是这套系列教材中的一本，主要供参加规范化培养的全科住院医生使用。《全科医生临床实践》自第1版出版以来，受到了全科医生的一致好评，为培养全科医学人才做出了重要贡献。为进一步深化医疗体制改革工作，推进分级诊疗制度建设，贯彻落实以“5+3”为主体、全科医生为重点的基层卫生人才培养方案，使之更适应我国卫生体制改革的要求，适时进行更新和修订势在必行。编者在第1版的基础上，完成了本教材第2版的编写工作。
本版教材主要特点及修订内容如下：
1.本教材承袭第1版的宗旨和理念，严格按照最新版全科住院医生规范化培训大纲的内容和标准，编写时本着科学性、先进性和适用性的原则，并贯穿“早临床，早社区，反复临床，反复社区”的全科理念。
2.在总体构架上，保持第1版教材的基本框架。全书共分三篇，第一篇阐述了全科医生临床实践的特点和基本方法；第二篇为临床实践能力，包括常见及重要症状的识别、常见实验室与辅助检查结果的判读、急诊急救技能，以及特殊人群的临床合理用药；第三篇为常见慢性疾病的诊断标准和治疗规范，阐述了社区常见慢性疾病的诊断和治疗规范。
3.在编写形式上，以临床案例为引导，围绕教学大纲，着重提高学员全科临床思维能力及规范诊治能力；充分利用图、表等编写形式，重点突出，简洁明了，方便学员学习和记忆。
4.本教材在第1版的基础上，根据国内外最新循证医学资料和诊疗指南，对部分章节的内容作了相应的更新。第二篇第三章“常见临床问题的识别和处理”中新增了“呼吸困难”一节内容；第二篇第四章“常见精神心理问题”中增加“心身疾病”内容，有助于提高全科医生以生物-心理-社会角度全面看待疾病和患者；第三篇常见慢性疾病的诊断标准和治疗中，重点突出社区常见慢性疾病的精细化管理要点及转诊原则。
本届编委秉承了严谨求实的精神和高度负责的态度，为本教材的编写倾注了大量的心血，不辞辛劳、高质量地完成了第2版的编写任务，在此向他们致以诚挚的谢意！此外，本次编写也得到了各编委单位同道的大力支持，尤其是复旦大学附属中山医院全科医学科和同济大学附属杨浦医院全科医学科的部分医生放弃休息时间，协助处理稿件的汇总工作，对于他们的辛勤劳作，也在此一并致以谢忱！
本书难免会有疏漏和不足之处，敬请使用本教材的广大全科医生和教师不吝赐教，惠予指正。祝墡珠2017年4月第一篇 概述第一章 全科医生临床实践的特点
全科医学（general practice）是面向个人、家庭与社区的临床二级学科，整合了临床医学、预防医学、康复医学以及医学心理学、人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科。其专业领域涉及各个年龄段、性别、各个器官系统以及各类疾病。其主旨强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。
全科医学学科范围广泛、内容丰富，与其他各专科相互交叉，亦有自己独特的知识、技能和理念。全科医学是基层医疗一线服务的关键学科与学术核心，解决个人、家庭和社区的常见健康问题、维护与促进个体和群体的健康需求，将各学科的相关知识、技能有机整合而发挥作用。全科医生作为百姓接触医疗卫生保健系统的第一人，既是服务对象健康的“守卫者”，也是医疗卫生保健系统的“守门人”；全科医生的临床实践能力是高素质基层临床卫生人才的基本专业要求，更是我国医疗卫生体制改革顺利推进的基本专业保障。因此，需要继续加大对全科医生临床技能的培训力度，建立并不断完善品质高、数量足的全科医生队伍。第一节 全科医生应该具备的临床实践能力
临床实践能力是医生完成医疗活动所需的基本能力，由医疗活动中的执行能力、交往能力、自我调控能力等综合能力组成。我国目前对于医生临床实践能力评价主要包括：病史采集和病历书写能力、全面体格检查能力、诊断性检查运用和诊断能力、治疗计划的制订能力、临床操作能力、言语表达能力、工作态度和自学能力等八个方面，这与世界卫生组织（WHO）专家委员会和各国制定的临床技能分类和界定基本一致。全科医疗提供的是基础性医疗卫生服务，也是优质的医疗服务。全科医疗通过科学技术与人文精神的统一，为服务对象提供躯体和精神的双重照顾，是以生物-心理-社会医学模式为基础的个人-家庭-社区一体化服务，涵盖预防-医疗-康复一体化处理手段。全科医疗的基本特点决定了全科医生应该具备处理社区常见病多发病的一体化处理能力，除了应具有扎实的临床实践功底、较系统的专业知识外，还应具备全科医学临床思维和诊疗决策能力，拥有良好的医患沟通能力，能向个人、家庭和社区提供以人为中心、以维护和促进健康为目标，融医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务为一体的社区卫生服务。因此，全科医生所必须具备的临床实践能力归纳为以下七个方面。一、常见临床问题的识别和处理能力
全科医生是基层医疗保健的提供者，接触到的多是未分化疾病，即患者就诊时表现出的是一种症状而不是一种疾病。作为居民健康的“守门人”，全科医生的首要任务是诊治疾病，而“守门”岗位正需要具备对来诊者常见症状进行诊断和鉴别诊断的基本技能，防止漏诊和误诊，尤其是对于急重症和具有严重不良后果疾病的及时发现和早期判断，从而保证医疗质量和患者健康。二、常见精神心理问题的发现和干预能力
全科医生作为社区居民的首诊医生和健康管理者，对于精神疾病和非精神病性障碍的早期识别处理具有不可替代的重要作用。精神病患者在出现明显精神症状到被识别后接受恰当治疗之间常有一段相当长的时间，全科医生在基层医疗工作中对于精神病的早期识别可以缩短治疗的延误期，并通过早期干预减少不良后果。然而，全科医生在医疗服务中会面临大量的躯体疾病患者，如何提高识别和处理能力，亦是全科医生临床实践能力培养中的必修功课。三、常用辅助检查的选择和判读能力
辅助检查是临床医生进行临床诊断治疗的重要工具，对于适宜辅助检查项目的选择和检查结果的判读也是临床医生的基本能力。但对于全科医生而言，正确的临床思维方法尤为重要。正如已故的血液科专家邓家栋教授曾经说过：“不要把目光过多集中在高新仪器上，不要只重视硬件不重视软件。作为一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的”。四、常见危重急症和重点传染病的早期识别和处理能力
危重急症可能发生在任何医疗和非医疗场所，全科医生需要有充分的思想准备和专业知识应对社区常见危重急症，包括对于危重急症的早期评估和早期处理，掌握基本的急救技能和急救设备的使用。
近年，随着新型呼吸道病毒的威胁不断出现，加强社区传染病的防控十分迫切。全科医生应该具备对重点传染病的早期识别，切实抓好传染病管理工作，做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗、早预防，及时处理疫源地，指导患者消毒，有效切断传播途径，保护易感人群，控制和消灭传染病的发生和蔓延。五、社区常见慢性疾病的管理能力
据统计，目前老百姓所患慢性病有60%与不健康生活方式有关，因此将慢性病防治纳入社区卫生服务是控制慢性病日益增长的重要措施。通过提高全科医生的专业能力，对慢性病进行三级预防，以降低疾病的发生率，做到早期发现、早期诊断、早期治疗，最大限度地降低患者伤残率，促进健康。全科医生要为慢性患者提供连续性照顾，尤其需要强化以循证医学为基础的对常见病、多发病的临床指南更新和运用能力，保证对社区慢性病患者科学化管理。六、健康教育和医患沟通能力
健康教育是全科医疗工作中的重要内容，是医生在自己岗位上对患者从生理、心理、文化、社会适应能力等方面进行的一种教育。健康教育是“知、信、行”的统一，是全科医学社会实践成功的重要环节之一，有利于患者，有利于保证工作的成效。
全科医生是与社区患者接触的一线医生，对患者与家庭而言，全科医生提供健康与疾病的咨询服务，聆听与体会患者的感受，通过沟通与患者建立信任，对各种相关问题提供详细的解释，并提供相关资料，利用家庭和社区资源，指导服务对象进行有效的自我保健。因此，全科医生必须具备良好的与患者沟通的能力、组织利用家庭和社区资源的能力。七、重点和特殊人群的预防保健综合管理能力
社区医疗预防和卫生保健是指医院、基层单位与保健部门向居民提供的医疗、预防、保健、康复等一切活动的总称。全科医生在社区医疗预防和卫生保健服务中，针对儿童、妇女、老年人这些重点人群应该做好以下工作。（一）妇女保健
应着重抓好孕产期保健普及与科学接生、建立孕产期系统保健和开展围生期保健，并根据社区的具体情况，针对危害孕产妇最突出的问题决定工作的重点，做好母婴保健。根据不同时期的妇女生理心理特点，采取针对性的保健措施。（二）儿童保健
儿童保健工作以7岁以下儿童为重点，实行儿童保健系统管理，增强儿童体质。尤其是儿童的预防接种和传染病管理，应搞好小儿基础免疫，预防传染病的发生，对传染病患儿及时给予相应的处理。同时掌握儿童保健宣传教育基本知识，加强儿童营养、母乳喂养和防病知识的宣传，普及科学育儿知识。（三）老年人群
建立家庭病床，制订具体治疗措施；定时巡诊、查房、送医送药，提供必要的检查、治疗；指导患者建立合理的营养、行为等生活方式。通过建立家庭病床、健康咨询、家庭康复等工作，对老年人慢性病进行治疗。（于德华）第二节 全科与其他专科临床实践的区别
全科医生一般是以门诊形式为主处理常见病、多发病及一般急症的多面手。社区全科医生工作的另一个特点是上门服务，全科医生常以家访的形式上门处理家庭的患者，根据患者各自不同的情况建立各自的家庭病床和医疗档案。全科与其他专科临床实践主要有以下区别。一、服务宗旨与职责上的区别
其他专科医疗和全科医疗负责健康与疾病发生发展的不同阶段。其他专科医疗负责疾病形成以后一段时期的诊疗，其宗旨是根据人体生命与疾病本质的研究成果来认识与对抗疾病，并因此承担深入研究病因、病理等微观机制的责任。当遇到现代医学无法解释或解决的问题时，专科医疗有时也只能束手无策。在这种意义上，其他专科医生类似于“医学科学家”，其工作遵循“科学”的模式，其责任局限于医学科学认识与实践的范围，其最高价值是科学性，即集中体现了医学的科学性方面。由于专科医疗针对的主要是急危重症和疑难杂症患者，其对患者的管理责任主要在医院或诊室中，患者回家以后是否继续保持遵医行为，其他专科医生很难顾及。
全科医疗负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾，其宗旨关注的中心是人而不是疾病本身，无论其服务对象有无疾病或患病与否，全科医疗都要为其提供全方位的照顾，即它对自己的“当事人”有关健康的一切事务负有不可推卸的责任。因此，全科医生类似于“医学服务者”与“管理者”，其工作遵循“照顾”的模式，其责任既涉及医学科学，又延及与这种服务相关的各个专业领域（包括医学以外的行为科学、社会学、人类学、伦理学、文学、艺术等），其最高价值既有科学性，又顾及服务对象的满意程度，即充分体现了医学的艺术性。
此外，随着社会进步和民众健康需求的增加，基层医疗的公平性、经济性与可及性日益受到重视，关于经济学的考虑也成为全科医疗中重要的价值之一，这更体现了医学的公益性。由于这种医疗服务对照顾的注重，可称之为照顾医学（care medicine）。全科医疗对于患者的管理责任是无止境的，只要患者信任并与医生签约，医生就应关照其健康问题而无论时间、地点，患者回家以后是否继续保持遵医行为，其家庭或社区环境是否有利于患者治疗与康复，也都属于全科医生的管理范围。二、服务内容与方式上的区别
其他专科医疗处于卫生服务的金字塔的上部，其所处理的多为生物医学上的重病，往往需要动用昂贵的医疗资源，以解决少数人的疑难问题。其他专科医生是运用越来越复杂且精密的仪器装置救治患者的技术权威，而患者是“听凭医生处置”的高技术手段的被动受体。
全科医疗处于卫生服务的金字塔底层，处理的多为常见健康问题，其利用最多的是社区和家庭的卫生资源，以低廉的成本维护大多数民众的健康，并干预各种无法被其他专科医疗治愈的慢性疾患及其导致的功能性问题。由于这些问题往往涉及服务对象的生活方式、社会角色与健康信念，全科医生手中没有包医百病的“万灵药”，其服务方式是通过团队合作进行“一体化”的全方位管理（这种管理的依据既包括现代医学各学科的新成果，又有多年积累的实践经验，还包括各种行之有效的传统医学手段）。在全科医疗服务团队中，患者（个体或群体）应是医护人员得力的合作伙伴，是社区/家庭健康管理目标制订与实施的积极主体之一。
全科医疗是将全科/家庭医学理论应用于患者、家庭和社区照顾的一种基层医疗保健的专业服务，是社区卫生服务中的重要形式。它是一种集合了其他许多学科领域内容的一体化的临床专业。全科医学的特点：范围广，内容丰富，与其他各专科有相互交叉，也有自己独特的知识技能和价值观；是以家庭为单位的初级卫生保健。简单来说，全科医疗的特点主要有以下方面：强调持续性、综合性、个体化的照顾；强调早期发现并处理疾患；强调预防疾病和维持健康；强调在社区场所对患者进行不间断的管理和服务，并在必要时协调利用社区内外其他资源；其最大特点就是强调对当事人的长期负责式照顾。
其中，“照顾”是全科医疗实践的重中之重，主要有以下几种形式：
1.基础医疗保健
包括疾病的首次医学诊断与治疗，心理诊断与治疗，个性化的支持，交流有关信息，对慢性患者提供连续性照顾，预防疾病和功能丧失。
2.人性化照顾
全科医疗重视人更胜于重视疾病，患者是有个性有情感的人，而不仅是疾病的载体，其照顾目标不仅是要寻找有病器官，更要维护服务对象的整体健康。
3.综合性照顾
是全科医学的“全方位”或“立体性”的体现，即：就服务对象而言，不分年龄、性别和疾病类型；就服务内容而言，包括医疗、预防、康复和健康促进；就服务层面而言，涉及生理、心理和社会文化各个方面；就服务范围而言，涵盖个人、家庭与社区；就服务手段而言，利用可利用的一切对服务对象有利的方式与工具。
4.持续性照顾
是从生到死的全过程服务，人生的各个阶段，健康-疾病-康复的各个阶段，任何时间地点的持续性责任。
5.协调性照顾
为动员各级各类资源服务于患者及其家庭的枢纽，必要时可为患者提供“无缝式”转诊、会诊服务，根据患者不同的情况，联系相关专科医院，选择不同的治疗方案。
6.可及性照顾
是可及的、方便的基层医疗照顾，具有地理上接近、使用上方便、关系上亲切、结果上有效、价格上便宜等特点。
7.个体-群体一体化照顾
重视家庭、社区与个人之间的关系，以家庭为单位的照顾是个人与其家庭成员之间存在着相互作用，家庭的结构与功能会直接或间接影响其健康，家庭生活周期的不同阶段存在不同的重要事件和压力；以社区为基础的照顾，要求全科医学服务的内容与形式都应适合当地人群的需求，并充分利用社区资源，将个体和群体健康照顾紧密结合，相互促进；以生物-心理-社会模式为诊治基础，强调把患者看作社会和自然大系统中的一部分；以预防为导向的照顾，在人健康时或亚健康状态下主动关注；团队合作的工作方式，全科医疗团队以全科医生为核心，有大批辅助人员配合，一起为服务对象提供立体网络式健康照顾。
总而言之，全科医疗与专科医疗之间的关系，是一种互补互助的关系，是各司其职、相互合作的“无缝式”服务。（于德华）第二章 全科医生临床实践的基本方法第一节 问诊一、问诊的重要性
问诊（inquiry）是医生通过对患者或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法，是采集病史的主要手段。问诊对于病史的完整性和准确性起着至关重要的作用，是每个临床医生必须掌握的基本功，是最重要的临床技能之一。
通过问诊可以了解疾病的发生、发展、诊疗经过、既往健康及患病情况等，对现患的诊断有重要的意义，也为随后对患者进行体格检查和安排辅助检查提供了重要的基本资料。有些常见疾病通过问诊获得的信息即可做出初步诊断。
问诊是医生诊治疾病的第一步，系统的问诊不但可以获得重要的资料，医生在问诊过程表现出的耐心、关心、细致和体贴也有利于建立良好的医患关系，让患者有信任感，为后续的诊疗过程打下一个良好的医患关系基础。忽视问诊，必然使病史资料残缺不全，病情了解不够详细、确切，会造成漏诊或误诊，还可能会增加其他诊断的费用，或是造成治疗延误甚至误治。二、问诊的内容（一）一般项目
一般项目包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址（住址）、电话号码、工作单位、职业、就诊或住院时间、记录时间、病史叙述者、病史可靠程度等，病史陈述非本人者应注明与患者的关系。年龄应记录实足年龄，不可以“成人”或者“儿”代替。为避免问诊过于生硬，可将某些一般项目的内容，如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问。（二）主诉
主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和（或）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间，即症状和（或）体征及持续时间。确切的主诉可初步反映病情的轻重缓急，并提供对疾病诊断的重要线索。例如，“头痛、高热2天”“活动后心慌、气短5年，双下肢水肿1周余”“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天”“多饮、多食、多尿、消瘦1年”“反复发作腹痛3年，柏油样便1天”等。记述主诉应简明扼要，以一两句话加以概括，同时注明主诉自发生到就诊的时间。尽量用患者描述的症状，将患者述说的主要病痛改用医学术语，不可用土语和方言。主诉包括多个症状和（或）体征时，按时间先后顺序书写。病程长、病情比较复杂的病例，由于症状、体征变化较多应结合整个病史归纳出能反映疾病特征的主诉。通过主诉，医生常常可初步了解患者所患疾病的可能性质。对当前无症状表现，诊断资料和住院目的十分明确的患者也可用以下方式记录主诉：“体检发现高血压10年”。（三）现病史
现病史即病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即疾病发生、发展、演变和诊治经过。现病史应围绕主诉进行详细询问。现病史包括以下内容：
1.起病情况
起病的环境、具体时间、起病的急缓、起病的相关因素如在休息、睡眠、运动、情绪激动时等。例如，脑栓塞起病急骤、肺结核起病缓慢；脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在活动、饮酒、情绪激动的状态下发生。
2.患病时间
即起病至就诊或入院的时间。根据起病时间长短可分别按年、月、日、时、分记录；如果先后出现多个症状应按症状发生的时间顺序询问后记录。例如，发热、胸痛20日，呼吸困难10日，下肢水肿1日。
3.主要症状的特征
包括症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。症状的典型特点常常为疾病性质的判断提供重要的信息。例如，典型心绞痛多位于胸骨后中下段，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样，每次持续一般不会少于1分钟，不会超过15分钟，休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解。如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则不符合心绞痛的表现，应考虑胸膜或胸壁的病变。相反，如果胸痛广泛，“前胸”连“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不符合心绞痛的表现。
4.病因与诱因
尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食等），询问上述因素有助于明确诊断。例如，胸痛发生在快走或者骑车等活动过程中，休息即可缓解，心绞痛的可能性很大；如果高血压患者饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。病因和诱因并不是每个患者都能觉察得出来，发病也可能无明显诱因，问诊时医生应注意分析判断。
5.病情发展与演变
包括病程中主要症状的变化或新症状的出现。例如，肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困难，应考虑自发性气胸的可能性较大；冠心病心绞痛患者，近来发作疼痛加重、此次发病疼痛持续时间较长、程度较重时，应考虑心肌梗死的可能。
6.伴随症状
在主要症状的基础上又出现一系列其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据，问清伴随症状有助于鉴别诊断。例如，急性上腹痛若同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是伴有黄疸或休克时，应考虑急性胆道感染的可能。当某一症状按一般规律应出现某些伴随症状而实际上并未出现时，也应将其记录于现病史中以备进一步观察，阴性症状往往也具有重要的鉴别诊断价值。
7.治疗经过
即应询问患者在本次就诊前曾到过哪些医疗单位就诊、接受过何种检查、检查的结果、诊断、有无药物治疗（包括药名、剂量、途径、用药时间）情况等。
8.病后一般情况
应记录患病后到就诊前或入院前的精神、体力、体重、食欲、食量、睡眠与大小便的情况，有助于全面评估患者的病情、对预后判断和辅助治疗措施的选择有帮助。（四）既往史
既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病），特别是与目前情况有密切关系的疾病。例如，风湿性心脏瓣膜病应询问过去有无游走性关节痛、咽部疼痛病史，脑血管意外患者有无高血压病史等。既往史中所患疾病可能一直持续到现在，如高血压、糖尿病、血脂异常等，但由于不是主诉的内容，一般放在既往史中陈述。对居住和生活地区的主要传染病和地方病，外伤、手术、预防接种史以及对食物、药物和其他接触物的过敏史，也应按时间顺序记录于既往史中。
为避免问诊过程中患者或医生的忽略或遗漏，需要通过系统回顾作最后一遍病史资料的搜集。系统回顾可以帮助医师在短时间内简明扼要地了解患者除现病史以外的其他各个系统是否发生过目前尚存在或已痊愈的症状或体征，这些症状和体征与本次疾病有无因果关系。系统回顾通常包括呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、内分泌与代谢、造血、肌肉与骨关节及神经精神八大系统。
1.呼吸系统
有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。
2.循环系统
有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等。
3.消化系统
有无口腔疾病、吞咽困难、食欲改变、嗳气、反酸、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泻、腹胀等。
4.泌尿系统
有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难，有无尿潴留及尿失禁等。
5.造血系统
皮肤黏膜有无苍白、黄染、出血、淤斑、血肿，以及有无淋巴结肿大、肝大、脾大、骨骼痛等。
6.内分泌代谢系统
有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲变化、烦渴、多尿、水肿等，有无肌肉震颤及痉挛，有无产后大出血，发育是否正常等。
7.神经精神系统
有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍，判断精神状态、思维过程、智力、能力、自知力等。
8.肌肉骨骼系统
有无肢体麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。（五）个人史
1.社会经历 包括出生地、居住地、居留时间、受教育程度、经济生活、业余爱好等。
2.职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况等。
3.习惯与嗜好 起居卫生习惯、饮食的规律与质量、烟酒嗜好及量、吸毒及其他异嗜物等。
4.有无不洁性生活、淋病、尖锐湿疣、下疳等。（六）婚姻史
婚姻史包括未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。（七）月经史
月经史包括月经初潮的年龄、月经周期和经期天数、经血的量与颜色，有无乏力、腰酸、痛经等经期症状，末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录格式如下：
初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间或绝经年龄
例：14 3～5天/28～30天 2017年1月8日（或48岁）（八）生育史
生育史包括妊娠与生育次数，人工流产或自然流产次数，有无早产、死产、手术产、围生期感染及计划生育措施和避孕药的使用情况等。对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。（九）家族史
询问父母、兄弟姐妹及子女的健康与疾病情况，应特别询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如白化病、血友病、糖尿病、原发性高血压、精神病等。对已经死亡的直系亲属要询问死因与年龄，某些遗传性疾病或涉及其父母双方的亲属，也应了解。三、全科医生应诊的四项主要任务（一）确认和处理现患问题
确认和处理现患问题（present problem）是全科医生应诊时的核心任务。患者大多因近期感觉身体某一部位不适或由此怀疑患上某种疾病而就医，全科医生应在详细采集病史后分析其就诊的原因。（二）连续性问题的管理
全科医生除在应诊时处理患者的现患问题外，还应对连续性问题如慢性疾病的并发症、靶器官损害等情况进行了解。同时制订长期的管理目标，指导患者改变生活方式，定期随访各项监测指标。（三）预防性照顾
预防性医疗照顾在全科医疗中占有相当重要的地位，家庭医生对不同原因来就诊的患者，应主动地评估危害患者健康的各种因素并加以处置，即将预防措施视为日常诊疗应执行的工作。（四）改善就医遵医行为
全科医生为患者制订了合理的治疗和监督方案，但患者仍存在不恰当的或异常的行为方式。因此，启发和教育患者何时就医，如何加强自我管理也是全科医生应诊时的任务之一。四、全科医疗的问诊方式
问诊的主要任务是正确采集客观的病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史。除了常规的问诊方法以外，为更好地了解患者背景以及社会心理因素，常采用BATHE问诊，包括：
B（background）背景，了解患者可能有的心理或社会因素。
A（affect）情感，了解患者的情绪状态。
T（trouble）烦恼，了解疾病或其他问题对患者的影响。
H（handling）处理，了解患者的自我管理能力。
E（empathy）移情，对患者的情况表示理解和同情，使其感受到医生的支持。
通过这样的问诊方法，全科医生很快就能了解患者的背景，帮助医师走近患者，增强患者对医师的信任感，使全科医生在诊疗过程中达到医疗、预防、保健、康复和健康教育的综合目的。五、问诊的注意事项
问诊的方法与技巧与获取病史资料的数量和质量密切相关，这涉及语言交流技能、资料收集、医患关系、医学知识、医学心理学、仪表礼节，以及提供咨询和教育患者等多个方面。不同的临床情景下，要根据情况采用相应的方法和技巧。（一）问诊前应先拉近医患关系
问诊时要态度诚恳、耐心。医生应先向患者作简单的自我介绍，了解患者的要求，并表示愿意尽自己的能力为患者提供诊疗服务。这样有利于缩短医患之间的距离，改变相互不了解的生疏局面，有利于患者向医生提供真实、详细的病史经过，为诊断和治疗打下一个良好的基础。（二）问诊顺序
问诊开始时，由于存在患者对医疗环境的生疏、对疾病的恐惧或文化水平不同等因素，患者常有紧张情绪，造成病情叙述缺乏系统性，也易遗漏。虽然收集资料时，不必严格地按症状出现的先后顺序提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述并写出主诉和现病史。（三）避免暗示性提问（诱导性问题）和重复性提问
暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，容易使患者为满足医生而随声附和，如“你的胸痛放射到左手吗？”，恰当的提问应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗？”提问时要注意系统性、目的性和必要性，要全神贯注地倾听患者的回答，避免重复提问。（四）问诊时医生语言要通俗易懂
问诊时避免使用医学术语，如有无发绀、腹泻、里急后重、尿频、尿急等。患者使用医学术语时要问清具体含义，患者使用诊断名词时，记录要冠以引号。（五）及时澄清患者陈述中的不确切或有疑问的情况
在询问病情发生的时间、某些症状与检查结果等情况时，应及时澄清，以提高病史的真实性。问诊时患者提供入院前在外院就诊时所做的检查和治疗情况应仔细询问、核实。（六）问诊应遵循保护患者的隐私和语言对患者无伤害的原则
不要当着陌生人问诊，应依法为患者保密；问诊中注意言行得体。（七）对危重患者问诊应简明扼要
对危重患者进行问诊时或重点体格检查时应简明扼要，然后可先行处理，详细询问可待患者好转后补充。（八）特殊患者问诊的处理方法
当患者有如下特殊情况时，如缄默、忧伤、焦虑、抑郁、怀有敌意，多话、唠叨、文化程度低下或语言障碍，多种症状并存、重危或晚期患者，残疾患者、老年人、儿童、精神病患者，问诊时应根据患者的具体情况采取安抚、真诚、和善、友好、理解、同情、缓慢方式，并使用引导、通俗语言，必要时请陪同人员协助提供病史。（九）对于涉及职业病、伤害等与法律或者赔偿有关情况应注意的问题
应注意相关人员提供病史的真实性。有些情况如因果关系，不要不加分析地记录在病历上，有时需要作相应的调查分析。对关键病史的真实性表示怀疑又无从查证时，可以添加引号或者记录叙述人姓名。（于德华）第二节 体格检查
体格检查是医师运用感观，并借助一些简单的工具，了解患者身体状况，发现阳性体征最基本的检查方法。常用的器具有体温表、血压计、听诊器、叩诊锤、直尺、手电筒、消毒棉签、压舌板、标记笔等。一、一般检查
1.全身状态检查
病房内查体，患者多取仰卧位。医师站在患者右侧，向患者作自我介绍，告知查体注意事项，希望患者予以配合。通过简短的交流，消除其紧张情绪，增强信任感，并了解患者的应答和言语状态。首先观察被检者发育、营养、体型、面容、表情和体位，再测量并记录体温、脉搏、呼吸和血压等基本生命体征。
2.体温测量
取体温表，检查体温表内水银柱是否已甩至35℃以下，可以根据不同人群特点采用以下三种测温方法：①口腔测温：口表水银端置于患者舌下部位，闭口3分钟，取出；②腋下测温：先擦干腋窝下汗液，体温计水银端放腋窝深处，紧贴皮肤，屈臂过胸，加紧体温计，5～10分钟取出；③直肠测温：肛表用油剂润滑水银端后轻轻插入3～4厘米，3分钟取出；用浸有消毒液的纱布擦净使用过的体温计看读数。观察刻度后甩下水银，将体温表放入托盘内。
3.脉搏测量
检查脉搏时右手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放在患者右手桡动脉近手腕处，至少计数30秒脉搏搏动次数，算出每分钟脉搏次数。同时观察患者呼吸，计数胸廓起伏次数，算出每分钟呼吸次数。
4.血压测量
测量右上臂血压前必须在安静环境下休息5分钟，检查水银柱液面是否与0点平齐。使患者右上肢裸露，伸直并外展约45°，袖带气囊胶管避开肱动脉，袖带紧贴皮肤缚于上臂，下缘距肘弯横纹上2～3cm，袖带不宜过紧或过松，一般以能伸进1指为宜。在肘窝肱二头肌肌腱内侧触及肱动脉搏动，将听诊器置于肱动脉上，不宜将听诊器膜式体件塞在袖带下，并使测量点与腋中线同一水平。右手以均匀节奏按压充气球向气袖内注气，待动脉搏动消失后再充气使水银面升高约20mmHg，然后缓缓放气，使水银柱缓慢下降，以每秒2mm速度为宜。两眼平视水银柱平面，听到的第一个搏动声为收缩压；水银柱继续下降至声音突然变低沉，直至消失，此时所示压力值为舒张压。同样的方法测定2次，间歇1分钟左右，以2次读数的平均值作为测量结果。解下袖带，整理好后放入血压计内。向右侧倾斜血压计约45°，使水银柱内水银进入水银槽内后关闭开关。二、头部
1.头发及头颅
注意头发颜色、疏密度特点。用双手拨开头发，观察头皮颜色、有无头屑、疖痈、血肿，有无压痛、包块、损伤等。检查头颅大小、外形和有无异常运动。
2.眼部（1）外眼检查：
主要观察眼睑和结膜。嘱被检者眼睛下视，用右手示指和拇指捏住左上眼睑中部的边缘，轻轻向前牵拉，然后示指向下压，并与拇指配合将睑缘向上捻转，翻转上眼睑。观察眼睑结膜和穹隆结膜。提起上眼睑皮肤，使眼睑翻转复原。按同样方法检查右上眼睑。用双手拇指置于下眼睑中部，请受检者向上看，同时向下牵拉睑缘，观察下眼睑结膜、穹隆结膜、球结膜及巩膜。眼球检查时注意观察眼球的外形和运动。（2）瞳孔检查：
首先观察双侧瞳孔大小是否等大等圆，其次进行瞳孔功能活动的测验及对光反射检查，取手电筒，聚光圈后检查对光反射：先查左瞳孔，手电光由外向内移动，直接照射瞳孔，并观察左瞳孔是否缩小；移开光源后，用手隔开双眼，再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反应。用同样的方法检查右侧瞳孔的直接和间接对光反射。瞳孔对光反射迟钝或消失常见于昏迷患者。聚合反射检查嘱被检者注视1m以外的示指，然后将示指较快地向鼻梁方向移动至距眼球约20cm处，观察两侧瞳孔变化，正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小。动眼神经损害时，聚合反射消失。
3.鼻部（1）鼻外形：
观察鼻部皮肤和外形。左手拇指将鼻尖上推，借助手电光观察鼻前庭和鼻腔。检查者用手指压闭一侧鼻翼，请受检者呼吸，以判断通气状态。同样方法检查另一侧。（2）鼻窦：
检查额窦、筛窦和上颌窦有无压痛。用双手固定于患者的两颞侧，将拇指置于眶上缘内侧同时向后按压，询问有无压痛，两侧有无差别；将手下移，先用右拇指置于被检者左侧鼻根部与眼内眦之间，向后内方按压，询问有无压痛；接着用左手拇指压右侧鼻根部与眼内眦之间，向后内方按压，询问有无压痛。再将两手下移，拇指置于颧部，同时向后按压，询问有无疼痛，两侧有无差别。
4.口（1）口唇及口腔黏膜：
观察口唇色泽，有无疱疹、口角糜烂等。取手电筒和消毒压舌板，观察口腔黏膜、牙齿、牙龈；轻轻压迫牙龈，注意有无出血和溢脓。（2）咽部及扁桃体：
嘱患者张大口并发“啊”音，手持压舌板的后1/3，在舌前2/3与舌后1/3交界处迅速下压，借助手电光观察软腭、软腭弓、悬雍垂、扁桃体和咽后壁，注意有无黏膜充血、红肿、淋巴滤泡增生，如果扁桃体增大，则须分度。（3）舌：
许多局部或者全身疾病均可使舌的感觉、运动与形态发生变化，通过观察舌质及舌苔情况可为临床提供重要临床依据。舌的运动异常，如震颤可见于甲状腺功能亢进症，偏斜见于舌下神经麻痹。三、颈部（1）颈部外形：
解开衣领，充分暴露颈部。观察颈部皮肤，有无颈静脉怒张、颈动脉异常搏动和颈静脉搏动，先左后右；观察甲状腺大小和对称性。（2）颈部淋巴结：
检查者双手指尖在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊；翻掌，用双手指尖在颈前三角区，先沿胸锁乳突肌前缘触诊；然后让被检者头稍低向左侧，检查者左手扶住头部，右手指尖分别触摸下颌下和颏下淋巴结。同法触摸右侧下颌下淋巴结。请被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅逐渐触摸至锁骨后深部，检查锁骨上淋巴结。如触摸到淋巴结时，应注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度，有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。（3）甲状腺：
双手触诊法检查甲状腺，右手拇指在胸骨上切迹向上触摸甲状腺峡部在气管前有无增厚，请受检者做吞咽动作，判断有无肿大或肿块；然后用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推，右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘，右手拇指在气管旁，使甲状腺左叶在此四指间，以拇指滑动触摸来确定甲状腺的轮廓大小及表面情况，有无肿块和震颤；请被检者吞咽，肿大的甲状腺可随吞咽运动上下移动。同法检查甲状腺右叶。如果有甲状腺肿大，则将听诊器放在肿大的甲状腺上，注意有无连续性静脉“翁鸣音”或收缩期动脉杂音。甲状腺无肿大则无需听诊。四、胸部
1.视诊
解开衣服，充分暴露前胸部。视诊皮肤，观察呼吸运动是否均衡，节律是否规整，两侧是否对称；肋间隙宽度，胸壁静脉有无曲张。观察并比较胸廓的前后径与左右径，注意胸廓外形的异常改变，如桶状胸、佝偻病胸或局部隆起。视诊两侧乳房对称性和乳房皮肤有无异常，乳头的位置、大小和对称性，男性有无乳房增生。
2.触诊（1）胸壁及乳房触诊：
用手掌前部分别触压胸廓左右上、中、下三部位，检查有无皮下气肿，并询问被检者有无胸壁压痛。双手按压胸廓两侧，检查胸廓的弹性。用拇指按压胸骨柄及胸骨体的中、下部，询问被检者有无压痛。女性则常规触诊乳房，先查健侧，后查患侧。双侧乳房检查顺序均从外上象限开始，左侧按顺时针方向检查，右侧则是按逆时针方向检查，由浅入深触诊，最后触诊乳头。检查者的手指和手掌平置在乳房上，用指腹轻轻施加压力，旋转滑动触诊，一般以能触及肋骨而不引起疼痛为度，注意乳房有无红肿热痛和包块。触诊乳晕和乳头，则用拇指和示指同时轻压乳头两侧对应部位，注意有无硬结和分泌物。（2）胸廓扩张度：
检查前胸廓扩张度，两手掌及伸展的手指置于胸廓下面的前侧部，左、右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm；嘱被检者做深呼吸动作，比较两手的动度是否一致。若一侧胸廓扩张度受限，见于大量胸腔积液、气胸、肺不张等。（3）语音震颤：
将双手掌置于被检者胸部的对称位置，嘱其以同等强度发“yi”长音，并双手做一次交换，以排除两手感觉的误差。检查上、中、下三部位，比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。（4）胸膜摩擦感：
双手掌置于被检者胸廓下侧部，嘱其深吸气，触诊有如皮革相互摩擦的感觉，该征象常于胸廓的下侧部触及，往往发生在急性胸膜炎。
3.叩诊检查
胸部叩诊音分布，以胸骨角为标志，确定肋间隙。板指与肋骨平行，由第1肋间至第4肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照的原则叩诊。注意叩诊音改变及板指的震动感。肺下界叩诊，按锁骨中线、腋中线、肩胛线顺序叩三条线。被检者平静呼吸，检查者板指贴于肋间隙，自上而下，由清音叩到实音时为肺下界，数肋间隙并做记录。
4.听诊
听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下，前胸部沿锁骨中线和腋前线听诊；侧胸部沿腋中线和腋后线听诊；背部沿肩胛线听诊，上、中、下部左右对称部位进行对比，比较两侧的呼吸音有无异常变化，是否有呼吸音以外的附加音（干、湿性啰音）和胸膜摩擦音，必要时嘱被检者做深吸气动作。五、心脏
1.视诊
检查者下蹲，以切线方向观察心前区是否隆起、观察心尖搏动的位置、强弱和范围及心前区有无异常搏动。
2.触诊
手掌置于心前区，注意心尖搏动的位置、有无震颤。示指和中指并拢，用指腹确定心尖搏动的位置、范围，是否弥散，有无抬举性搏动，确定心前区异常搏动（包括剑突下搏动）。用手掌在心底部和胸骨左缘第3、4肋间触诊，注意有无震颤及心包摩擦感。必要时用手掌尺侧（小鱼际）确定震颤的具体位置，判定收缩期还是舒张期。
3.叩诊
心脏叩诊先叩左界，从心尖搏动最强点外2～3cm处开始，沿肋间由外向内。叩诊音由清变浊时，翻转板指，在板指中点用标记笔作标记。如此自下而上，叩至第2肋间。叩右界则先沿右锁骨中线，自上而下，叩诊音由清变浊时为肝上界，于其上一肋间（一般为第4肋间）由外向内叩出浊音界，上移一个肋间，于第3、第2肋间由外向内叩出浊音界，并分别作标记。然后标出前正中线和左锁骨中线，用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和左锁骨中线与前正中线间的距离，并记录。
4.听诊
心脏听诊先将听诊器置于心尖搏动最强的部位，即二尖瓣区（又称心尖区）；听诊心率（每分钟心搏次数）、心律（心脏跳动的节律）、心音（强度改变、心音分裂、额外心音）、杂音。然后依次在肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间）、主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）、主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第3肋间）、三尖瓣区（胸骨左缘第4、5肋间）听诊。注意心音强度比较，主动脉瓣区第二心音（A2）与肺动脉瓣区第二心音（P2）的强度比较，心音分裂与呼吸的关系。如听到杂音应认真辨别其最响的部位、时期、性质、传导、强度及与体位、呼吸、运动的关系。在胸骨左缘3、4肋间听诊心包摩擦音。六、背部
1.背部胸廓扩张度 嘱被检者坐起，两手抱膝，暴露背部，视诊皮肤。双拇指在第10后肋水平，对称性地把手掌放在背部两侧，两拇指间距约2cm，两手向脊柱方向推挤，使皮肤松弛至双手大拇指掌侧缘平行；然后嘱被检者做深呼吸动作，比较两手的动度是否一致。
2.背部语音震颤 检查者两手掌置肩胛下区对称部位，请被检者发“yi”音，然后两手交换，请被检者以相等强度重复发“yi”音，比较两侧语音震颤是否对称。
3.背部叩诊 肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线上下共4点，先左后右。比较叩诊音的分布是否正常。
4.肺下界的移动范围请被检者上臂自然下垂贴于胸侧壁，检查者握其肘，稍作内收外展动作，另一手触摸肩胛下角，在上臂自然下垂时确定肩胛下角位置，通过此角的垂线为肩胛线。沿肩胛线自上而下，叩出平静呼吸时的肺下界；嘱被检者作深吸气后屏住呼吸，迅速沿左肩胛线自上而下叩至浊音区，翻转板指，在其中点做一标记；恢复平静呼吸，再嘱其深呼气后屏气，迅速沿左肩胛线自上而下叩出浊音区，翻转板指，再做标记，嘱被检者恢复正常呼吸；数肋间，用直尺测量两个标记间的距离，即肺下界移动范围。再叩右肩胛线处肺下界及深吸气、深呼气末的肺下界，数肋间，测量右肺下界移动范围。做记录。
5.背部听诊 听诊肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线上下共4点，注意双侧对称部位的呼吸音是否异常，有无干、湿性啰音。嘱被检者以相同的声音强度发“yi”长音，在肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区左、右共4点对比两侧语音共振有无增强或减弱。
6.肾区叩击痛 用双拇指按压背部第12肋与脊柱夹角的顶点（即肋脊点）和第12肋与腰肌外缘的夹角顶点（即肋腰点），同时询问被
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