作者：厍启录
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
青藏高原常见结核病诊疗常规试读：
前言
青藏高原是我国传染病发生的高地，病毒性肝炎、结核病、包虫病等传染病的发病率居高不下，而传染病的防治力量却是我国的洼地，临床诊疗能力和水平亟待提高。青藏高原由于其高原特点和民族特色，传染病也有其独特的特点，使青藏高原传染病医生面临的各种医疗决策问题更为复杂。如何使临床医生从复杂的医疗决策中解放出来，诊疗常规是一种有效的解决方案。诊疗常规是各专业临床医生智慧的结晶，是临床经验和研究的总结，可为遇到的各种医疗问题提供当前最佳的方案。尽管市场上关于各科诊疗常规的书比较多，但普通传染病专业的诊疗常规未能兼顾青藏高原的特殊人群，难以满足青藏高原特殊的临床需要。因此，针对这部分特殊人群制定相应的传染病诊疗常规，协助临床医生快速作出医疗决策，指导临床实践，对提高医疗质量和水平，具有重要的应用价值和现实意义。
青海省第四人民医院作为全省唯一一家以诊治感染性和传染性疾病为主的三级甲等专科医院，具有技术精湛、服务一流的专业队伍，各种传染病诊疗技术处于全省领先水平。我们组织编写的这套《青藏高原常见传染病诊疗常规》系列丛书，包括《青藏高原常见结核病诊疗常规》《青藏高原常见肝病诊疗常规》和《青藏高原常见传染病及急危重症诊疗常规》3个分册，每分册选取青藏高原最常见的相关疾病进行编写，内容包括概述、特点、诊断要点、鉴别诊断、治疗原则、并发症、预防、随访，以及临床常见问题。在编写过程中，做到科学性、实用性和可读性的有机统一，力争为青藏高原传染病工作者的日常工作提供一个科学、有益和好用的参考。
参与本套丛书编写的专家均长期在传染病临床一线工作，具有丰富的临床经验，能为各种临床问题的解决提供科学合理的诊疗思路和解决方案。但限于编者专业知识和认识水平的局限，加之医学发展日新月异，知识更新极为迅速，书中错漏在所难免，恳请各位同道批评指正。厍启录2017年8月序
世界卫生组织2017年发布的结核病全球报告估算，2016年全球共有1040万结核病新发病例，平均发病率为142/10万。我国2016年估算的发病数为89.5万，占全球的8.6%，居全球第3位。仍然是世界结核病高负担国家。
结核病一直是危害人类健康最为严重的传染病之一，这种延绵百年的“瘟疫”至今仍在泛滥，尤其是给发展中国家造成了巨大的疾病负担和死亡，一个多世纪以来，我国与全球结核病领域的专家、学者及专业队伍共同参与终止结核病的艰苦斗争，学习交流、研究创新、合作发展，追寻着适合中国国情的结核病防治策略、诊断方法和治疗方案，多年的实践，使我国结核病的涂阳率和病死率均有了明显的下降，结核病防控工作取得了显著的成绩。但是，在我国的部分特殊地区，尤其是青藏高原等西部地区，由于独特的自然条件和地理环境、民族特征和人口分布，加之受经济社会发展和生产生活方式的影响，结核病的防控形势依然十分严峻。一方面，公众对结核病缺乏基本认知；另一方面，基层卫生工作人员对结核病的诊疗技术和规范了解和掌握不够。青海省第四人民医院组织专家针对性地编写了这本《青藏高原常见结核病诊疗常规》，汇集了青海省结核病防控领域专家的智慧和宝贵临床经验。专家们集思广益、注重实践，保证了本书的代表性和可操作性。可以为青藏高原结核病的临床诊疗提供科学的指导和有益的帮助。拜读之后，甚是欣慰。对《青藏高原常见结核病诊疗常规》的出版谨致祝贺！并乐于为西部及全国从事结核病研究、诊疗的同道们推荐。许绍发 教授北京市结核病胸部肿瘤研究所所长首都医科大学附属北京胸科医院院长中华医学会结核病学分会前任主任委员2017年8月前言
结核病是一种古老的疾病。截至目前，全球结核病疫情仍持续蔓延，是危害人类健康的主要疾病之一。我国是全球30个结核病高负担国家之一，活动性肺结核病人数居世界第3位。结核病死亡人数多，耐药结核病人亦呈增长趋势，疫情居高不下。尤其在青藏高原，患者对结核病的认识及重视程度不够，服药依从性差，公众对结核病防治知识的知晓率低，导致青藏高原的结核病患病率明显高于我国中东部。而且，西部地区经济相对落后，医疗水平相对低下，诊治能力亟待提高。
为了更好地服务于患者，降低青藏高原结核病的发病率，提高基层医务人员的诊治水平，减少误诊和漏诊，我们编写了《青藏高原常见结核病诊疗常规》一书，综合了国内外结核病诊治的新进展和新技术，同时根据青藏高原结核病的特点，融合了编者们在工作中长期积累的临床经验、诊疗思维及方法。内容全面、丰富、系统，文字精练，条理清楚，力求突出临床需求，有较强的实用性和指导性。
本书在详尽阐述结核病的临床诊治、新方法、新技术的同时，提出问题、答疑解惑，希望能提高医务人员对各种临床常见问题的认知水平。
参与本书编写的专家都长期从事结核病的临床、教学与科研工作，有着丰富的理论知识和临床经验，在编写过程中精益求精、无私分享，期盼本书能成为广大结核病医务工作者的良师益友。但限于编者自身的学识水平，难免有不足与疏漏之处，恳请各位同道批评指正。厍启录2017年8月第一章 胸部结核第一节 肺结核肺结核（pulmonary tuberculosis，PTB）是由结核分枝杆菌引起的肺部的慢性传染性疾病，是严重威胁人类健康的疾病。肺结核的传染源主要是排菌的肺结核患者，通过呼吸道传播。病理改变可以为渗出、增殖、干酪、坏死性肉芽肿形成。一、临床特点（一）流行病学
1.全球及我国疫情特点
WHO于2016年发布的结核病全球报告，估算2015年全球共有1040万结核病新发病例，平均发病率为142/10万。报告发病数居前三位的国家分别是印度、印度尼西亚和中国。中国2015年估算的发病数为91.8万，占全球的8.8%，目前居全球第3位。估算的发病率为67/10万，居高负担国家的第29位。国家卫生计生委公布的全国法定传染病疫情表明，2015度全国共报告864 015例肺结核发病病例，居全国甲乙类传染病第二位。
2.传染源
结核病的传染源主要是痰涂片或培养阳性的肺结核患者，其中尤以涂阳肺结核的传染性为强。传染性的大小取决于痰内菌量的多少。
3.传播途径
结核分枝杆菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。
4.易感人群
影响机体对结核分枝杆菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。老年人、糖尿病、硅沉着病（矽肺）、肿瘤、器官移植、长期使用免疫抑制剂或者肾上腺皮质激素者、HIV感染者等都是结核病的易感人群。（二）临床表现
1.临床症状（1）呼吸系统症状
1）咳嗽咳痰：是肺结核最常见的症状。咳嗽较轻，干咳或少量黏液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并其他细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。
2）咯血：约1/3～1/2的患者有咯血。咯血量多少不定，多数患者为少量咯血，少数为大咯血。
3）胸痛：结核病灶累及胸膜时可表现为胸痛，为胸膜性胸痛。随呼吸运动和咳嗽加重。
4）呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。（2）全身症状：
发热为最常见的症状，多为长期午后潮热，即下午或傍晚开始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。
2.体征（1）病变范围较小时，可以没有任何体征。（2）渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，有肺实变体征。（3）较大的空洞性病变听诊可闻及支气管呼吸音。（4）有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。（5）结核性胸膜炎时有胸腔积液体征。（6）支气管结核可有局限性哮鸣音。
3.肺结核的分型（1）原发性肺结核（Ⅰ型）：
包括原发综合征和胸内淋巴结核，儿童多见。（2）血行播散型肺结核（Ⅱ型）：
包括急性粟粒性肺结核和慢性或亚急性血行播散型肺结核两型。（见附图2-1）（3）继发型肺结核（Ⅲ型）：
包括浸润型肺结核、纤维空洞型肺结核、干酪样肺炎、结核球等。（见附图2-2～附图2-5）（4）结核性胸膜炎（Ⅳ型）：
结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。（5）其他肺外结核（Ⅴ型）：
按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、结核性腹膜炎、肠结核等。（三）实验室检查
1.一般检查
白细胞计数正常或轻度增高，血沉增快。
2.涂片镜检和细菌培养
是诊断结核病的最重要依据，培养阳性可进一步做药物敏感性测定和菌种鉴定。
3.分子生物学
痰液可行X-pert MTB/RIF（PCR）检测。
4.结核菌素皮内试验
结核杆菌纯化蛋白衍生物（PPD），以PPD5IU（0.1ml）于前臂皮内注射，72小时后观察注射部位皮肤硬结，直径≤4mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，≥20或虽<20mm但局部出现水疱和淋巴管炎为强阳性反应。结核菌素试验强阳性对肺结核的诊断有辅助意义。
5.特异性抗体测定
血中抗结核抗体阳性对诊断有参考价值。
6.γ-干扰素释放试验（IGRAs）
IGRAs阳性意味着机体感染结核分枝杆菌，不能明确何时感染、感染后是否会发展成为活动性结核病等。（四）胸部X线和CT检查
1.原发性肺结核
哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。若只有肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核。肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性浸润的炎症型。
2.血型播散型肺结核
急性血型播散型肺结核可见两肺散在的粟粒大小的阴影，大小一致，密度相等，分布均匀，随病期进展，可互相融合；慢性或亚急性期可出现大小不一、新旧病变不同，分布不均匀，边缘模糊或锐利的结节和索条阴影。
3.继发型肺结核
浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪样肺炎等，特点为多态性，好发在上叶尖后段和下叶背段。临床特点如下：（1）浸润型肺结核：
多发生在肺尖和锁骨下，常为云絮状或小片状浸润阴影或结节影、索条状影。（2）慢性纤维空洞型肺结核：
病灶多在两肺上部，亦为单侧，大量纤维增生，其中空洞形成，呈破棉絮状，肺组织收缩，肺门上提，肺门影呈“垂柳样”改变，胸膜肥厚，胸廓塌陷，局部代偿性肺气肿。（3）干酪样肺炎：
大叶性干酪样肺炎呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散病灶，痰中能查出结核分枝杆菌。小叶性干酪样肺炎的症状和体征都比大叶性干酪样肺炎轻，呈小叶斑片播散病灶，多发生在双肺中下部。（4）结核球：
多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。直径在2～4cm之间，多小于3cm，结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80%以上结核球有卫星灶，可作为诊断和鉴别诊断的参考。（五）纤维支气管镜检查
纤维支气管镜检查常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，支气管结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄，可以在病灶部位钳取活体组织进行病理学检查、结核分枝杆菌培养。对于肺内结核病灶，可以采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查，也可以经支气管肺活检获取标本检查。（六）病理学检查
基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死，表现为增生、肉芽肿性病变、干酪样坏死，可见朗汉斯巨细胞。二、肺结核的诊断（一）诊断标准
肺结核的诊断是以细菌学实验室检查为主，结合胸部影像学、流行病学和临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析作出的。咳嗽、咳痰≥2周或咯血是发现和诊断肺结核的重要线索。痰涂片显微镜检查是发现传染性肺结核患者最主要的方法。
1.涂阳肺结核的诊断标准
抗酸杆菌结果报告方式见附表1-1。（1）直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性2次。（2）直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性1次，且胸片显示活动性肺结核病变。（3）直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性1次痰培养阳性1次。
符合以上3项之一者。
2.菌阴肺结核的诊断标准（1）临床症状；可出现发热（多为低热）、盗汗、乏力、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。（2）体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。（3）影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。（4）细菌学检查：痰涂片及痰培养阴性。（5）抗结核治疗有效。（6）临床排除其他非结核疾病。（7）支气管或肺组织病理检查证实结核性改变。（8）BALF（支气管肺泡灌洗液）检出抗酸菌。（9）痰结核菌PCR阳性。（10）结核菌素试验强阳性或γ-干扰素释放试验阳性。（11）抗结核抗体阳性。（12）肺外组织病理证实结核病变。
其中1～8项为主要诊断指标，9～12项为参考诊断指标。符合以上主要诊断指标，且痰抗酸杆菌涂片或培养阴性，可确诊菌阴肺结核。（二）肺结核的诊断格式
按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史顺序书写。如：原发型肺结核右中涂（-）初治。血行播散型肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发型肺结核可注明（浸润性）（纤维空洞）等。并发症（如自发性气胸、肺不张等）、并存病（如硅沉着病、糖尿病等）、手术（如肺切除术后、胸廓成形术后等）可在化疗史后按并发症、并存病、手术等顺序书写。
示例：继发性肺结核双上中涂（-）初治三、鉴别诊断
与肺癌、肺部良性肿瘤、肺部炎性假瘤、错构瘤、各类纵隔肿瘤淋巴瘤、结节病、肺囊肿、囊性支气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺隔离症、肺动静脉瘘、包虫囊肿、肺梗死、硅沉着病、含铁血黄素沉着症、肺泡微石症相鉴别。四、肺结核的治疗（一）化学治疗的原则
肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化期和巩固期两个阶段。（二）初治和复治
1.初治
有下列情况之一者称初治。①尚未开始抗结核治疗的患者；②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；③不规则化疗未满1个月的患者。
2.复治
有下列情况之一者为复治。①初治失败的患者；②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；③不规律化疗超过1个月的患者；④慢性排菌患者。（三）统一标准化学治疗方案
结核药物常规剂量见附表1-2。
1.初治涂阳肺结核治疗方案含初治涂阴有空洞形成肺结核（1）每日用药方案
1）强化期2个月：异烟肼（0.3g/d）、利福平（0.45～0.6g/d）、吡嗪酰胺（1.5～2.0g/d）和乙胺丁醇（0.75～1.0g/d），顿服；链霉素（0.75g/d），1次/日，肌注。
2）巩固期4个月：异烟肼、利福平，顿服。简写为：2HRZE（S）/4HR。（2）治疗中如痰菌持续不阴转、胸内多发淋巴结肿大或肿大明显者、合并糖尿病、合并肺外结核、免疫功能严重损害可适当延长治疗时间。血行播散型肺结核需增加疗程至12个月。
2.初治菌阴肺结核化疗方案
简写为2HRZ/4HR。
3.复治涂阳肺结核治疗方案
简写为2HRZSE/6HRE。
4.耐药肺结核（详见本书耐药结核病相关章节）。（四）手术适应证及方法
1.肺段切除术
适用于：局限的残余空洞、纤维干酪样病变、肺结核瘤、局限于肺段的结核性支气管扩张。
2.肺叶切除术
适用于：病变局限于肺叶内但已超过一个肺段，包括以下6种类型。（1）结核性空洞：经初治或复治化疗方案规范化疗12～18个月空洞无明显吸收或增大者、痰菌阳性者，特别是耐药肺结核病例；合并咯血、反复发作、继发感染者；不能除外癌性空洞者。（2）结核球：直径大于3cm，规则化疗无变化或增大者，不能除外肿瘤者。（3）大块干酪样病灶：规则化疗12个月，痰菌阳性、咯血。（4）叶支气管结核性狭窄：造成肺不张、肺实变。（5）双侧病变，但主要病变集中于一叶，可分期分次切除。（6）非典型抗酸杆菌引起的肺内局限性病变，因无有效的药物且易于发展和再活动，应予手术。五、并发症1.咯血
肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张。肺结核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不张、结核性支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症。2.自发性气胸
肺结核为气胸常见病因。多种肺结核病变均可引起气胸：胸膜下病灶或空洞破入胸腔；结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂；粟粒性肺结核的病变位于肺间质，也可引起间质性肺气肿性肺大疱破裂。病灶或空洞破入胸腔，胸腔常见渗出液体多，可形成液气胸、脓气胸。3.支气管扩张
肺结核病灶破坏支气管壁及支气管周围组织、支气管结核本身也可导致支气管变形和扩张，称为结核性支气管扩张，可伴有咯血。4.肺部继发感染
肺结核空洞（尤其纤维空洞）、胸膜肥厚、结核纤维病变引起的支气管扩张、肺不张及支气管结核所致气道阻塞，是造成肺结核继发-其他细菌感染的病理基础。细菌感染常以G杆菌为主，且复合感染多。5.心、肺功能衰竭
是肺结核严重的并发症，肺结核治疗无效，形成慢性病变破坏肺组织，形成肺气肿、肺大疱，进而影响肺功能，导致慢性呼吸功能衰竭。气胸和并发感染则可引起急性呼吸功能衰竭。长期缺氧，肺内纤维组织牵拉血管壁，造成肺动脉高压，可继发肺心病、右心功能衰竭。六、预防1.控制传染源
是控制结核病流行的关键环节。主要是通过肺结核病例的早期发现、早期进行强有效的化学治疗，使排菌的肺结核患者失去传染性，保护健康人群免受结核菌感染。2.切断传染途径
结核菌主要通过呼吸道传染，因此禁止随地吐痰。对菌阳性病人的痰、日用品，以及周围的东西要加以消毒和适当处理，室内可用紫外线照射消毒，患者用过的食具可煮沸，被褥在烈日下暴晒，痰盒便器可用5%～10%来苏尔浸泡；平时应保持室内通风、空气清洁，勤洗澡、勤换衣。3.卡介苗接种
卡介苗（Bacillus Calmette-Guerin，BCG）是一种无毒牛型结核菌的活菌疫苗，接种后人体获得一定的免疫力，对结核病有一定的特异性抵抗力。BCG接种已纳入计划免疫之中，在结核病发病率高的地区，仍属结核病控制工作的一项内容。4.化学预防
针对感染结核菌并存在发病高危因素的人群进行药物预防。（1）重点对象包括：
结核分枝杆菌和HIV双重感染者；与新诊断为传染性肺结核有密切接触史且结核菌素试验阳性的幼儿；结核病流行时；新进入高结核分枝杆菌感染环境者；已受结核分枝杆菌感染的长期使用免疫抑制剂的患者；患有增加结核病发病危险疾病的患者。（2）方案：
异烟肼（0.3g/d）和利福平（0.45～0.6g/d）联合口服，服用3个月。5.提高身体素质
树立良好的卫生、生活行为习惯，不抽烟、不酗酒、勤洗澡、保证充足的睡眠，平衡膳食，合理营养，加强体育锻炼，预防感冒，合理使用抗生素；减少与结核病人接触，探视病人应在医生允许情况下或戴口罩等采取预防措施。七、随访与监测
肺结核患者抗结核治疗后需定期复查，原则上应每月复查结核菌痰涂片及培养、血常规、肝肾功能、电解质、尿酸等，监测抗结核药物毒副作用。每2个月复查1次胸部X线片或CT，以了解肺部病灶有无好转或加重情况，及时调整抗结核方案。临床常见问题1.为什么肺结核病人要特别注意及时吐痰？肺结核不准随地吐痰，不等于让病人不把痰吐出来而往肚内咽下去。有时候，肺结核病人因在别人的面前或在公共场所，当咳嗽时不将痰液吐出来而是咽下去，这是一种极其不卫生的习惯，也是对身体健康特别危险的。要告知病人千万不能把含大量结核菌的痰往肚内吞。有了痰，必须立即吐在痰盂内，在没有痰盂的情况下，将痰吐在卫生纸内焚烧后丢入垃圾箱。现在各城市的公共卫生设施多设有痰盂和垃圾箱。这样做既不会危害自己，也不会因为随地吐痰的原因而污染环境和造成对他人的危害。2.肺结核患者应如何进行饮食调理？肺结核病的饮食调养原则：供给充足热量，供给优质足量蛋白，补充含钙的食物，促进钙化。供给丰富的维生素，帮助机体恢复健康，减少抗结核药物的副作用及帮助钙的吸收。适量补充矿物质和水分，如铁、钾、钠和水分，注意饮食调配，患者不需忌口，做到食物多样化，荤素搭配，还应色、香、味俱全，以刺激患者食欲，增加饮食量，促进机体康复。（李君）第二节 结核性胸膜炎结核性胸膜炎（tuberculosis pleuritis）是指由结核分枝杆菌直接感染和（或）胸膜对结核分枝杆菌感染产生高度变态反应而发生的炎症。结核性胸膜炎通常在临床上有以下几种表现；干性胸膜炎；渗出性胸膜炎；结核性脓胸（该病在下节另述）。它是最常见的胸膜炎症性疾病，可发生在任何年龄，但多见于儿童和青少年。一、临床特点（一）流行病学
随着结核病在全球疫情的升高，结核性胸膜炎的发病率在近年来也日趋增加。据国内20世纪80年代报道结核性胸膜炎占同期住院病人的3.2%～7.0%；20世纪90年代呈上升趋势，占10.9%。国内228例胸膜腔积液病例报道，结核所致胸膜炎占54.8%；因结核病而死亡者尸检结果提示有92%发现有结核性胸膜炎改变。（二）临床表现
结核性胸膜炎由于分型的不同，在临床上表现也不同。
1.干性胸膜炎
局限性针刺样胸痛是干性胸膜炎的主要症状，深呼吸及咳嗽时胸痛加重，由于胸痛引起呼吸急促而表浅，炎症刺激迷走神经时可以引起顽固性咳嗽。干性胸膜炎特征性体征是可闻及胸膜摩擦音。也可表现为呼吸运动受限、局部压痛、呼吸音减低等。只有部分患者可以有较明显的发热、全身乏力、夜间盗汗、消瘦等全身结核中毒症状。部分患者只有局部症状。
2.渗出性胸膜炎
发病较干性胸膜炎急。有发热、乏力、盗汗等结核中毒症状，发病初期表现为刺激性咳嗽，痰量少，多见刺激性的剧烈胸痛，随胸腔积液的出现和增多，胸痛减弱或消失。大量的胸腔积液迅速生成，可导致呼吸困难、端坐呼吸、发绀。体征表现为患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱、气管纵隔被推向对侧、肋间隙增宽，触诊语颤减弱，叩诊呈浊音或实音。积液吸收后若有胸膜粘连、肥厚，患侧胸廓塌陷，呼吸运动受限制，语颤增强。（三）实验检查
1.一般检查：血常规白细胞数正常或偏高，血沉增快。
2.胸腔积液多为草黄色渗出液，也可以是血性胸腔积液。血性积液在结核性胸膜炎中约占10%。胸腔积液检查以淋巴细胞和单核细胞6为主；细胞数增多，达（100～500）×10/L；蛋白质多大于40g/L。
3.胸腔积液中腺苷脱氨酶（ADA）的检测，在诊断结核病所致的胸腔积液有较大的临床意义。ADA>45U/L，胸腔积液ADA与血清ADA比值>1，可考虑结核性胸腔积液。此项指标也是在渗出性积液时的鉴别诊断指标之一。
4.胸腔积液培养结核分枝杆菌阳性率低，胸腔积液结核分枝杆菌检测阳性率低，胸腔积液X-pert MTB/RIF、T-SPOT.TB可提高阳性率。
5.PPD强阳性、抗结核抗体、γ-干扰素释放试验阳性可作为辅助诊断指标。（四）X线检查
1.干性胸膜炎
可见肺野透亮度减低及少许纤维条索状影。少数患者病愈后留有胸膜粘连或胸膜肥厚。
2.渗出性胸膜炎（1）胸腔内游离积液
1）少量积液：积液少于200ml时，患侧朝下的侧卧位进行水平投照，出现窄带状均匀致密阴影。
2）中量积液：积液积聚于胸腔下部肺的四周，密度增高的均匀致密阴影，肋膈角完全消失。典型者呈外高内低的弧形线，膈影界线比较清晰。
3）大量积液：液体最多时上缘可达第2肋间或一侧胸腔完全呈均匀致密阴影，纵隔被推向健侧，肋间隙明显增宽及膈肌下降等征象。（2）胸腔内局限积液
1）包裹性积液：胸壁向肺野膨出，密度均匀，但大小不等的类圆形或梭形致密影，边缘光整锐利。
2）叶间胸膜炎：水平裂或斜裂，右水平裂有积液时，见水平裂增宽，呈梭状或带状影。斜裂有积液，占据整斜裂或一部分。
3）膈肌胸膜炎：下肺野密度增高，与膈影相连，由于液体将肺下缘向上推移，可呈现向上突出的圆弧状影。
4）纵隔胸腔积液：上纵隔积液，呈带状三角形致密影；下纵隔积液，则呈尖端向上，基底向下的三角形致密影；前纵隔积液，鼓出于心影旁，似心脏扩大或心包积液；后纵隔积液，正位可显示一片密度较淡，边缘模糊阴影。侧后斜位呈现沿脊柱旁的三角形或带状阴影。（五）其他检查
1.胸部CT检查
对少量的胸腔积液、叶间积液、纵隔积液、胸膜结核瘤及肺内隐蔽病灶显示更清楚。
2.超声检查
超声诊断胸腔积液的准确性、敏感性高于X线，对胸膜肥厚部位、程度和胸腔积液鉴别，对囊性包块或实性包块鉴别均优于X线检查。（六）病理学检查
胸膜活检可提示结核性肉芽肿、结核结节、Langhans巨细胞或类上皮细胞，干酪样坏死灶、或找到抗酸杆菌。二、诊断诊断要点
1.干性胸膜炎
依据病史、午后发热、盗汗、刺激性干咳、剧烈针刺样疼痛和胸膜摩擦音等特点可以做出诊断。
2.渗出性胸膜炎
符合以下第（1）（2）（3）（4）（5）（6）项可诊断，或仅第（5）项可诊断。（1）该病患者多数起病较急，可有发热、干咳、胸痛等症状，大量胸腔积液者有呼吸困难，部分有结核接触史或既往感染过结核。（2）有胸腔积液的体征，X线、超声检查均显示胸腔积液的征象。（3）结核性胸腔积液为炎性渗出液，多为草黄色液体，也可有脓性，个别呈现血性，pH值低于7.30，急性期表现为白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细胞为主。（4）生物化学检查：对结核性胸膜炎的诊断最有参考价值的是胸腔积液的腺苷脱氨酶。胸液生化检查ADA>45，胸液ADA与血清ADA比值>1，常为结核性胸腔积液。胸腔积液X-pert MTB/RIF、结核分枝杆菌DNA、结核感染T细胞检测具有辅助诊断价值。（5）胸膜活检结果提示为结核性肉芽肿、干酪性坏死或找到结核抗酸杆菌即可诊断结核性胸膜炎。（6）结核菌素试验呈强阳性反应有助于诊断。（7）排除其他原因引起的胸腔积液。（8）抗结核治疗有效可以诊断。三、鉴别诊断
渗出液与漏出液的鉴别诊断见附表1-3。
与癌性胸腔积液、化脓性胸膜炎、肺吸虫病引起的胸膜炎、结缔组织病及血管炎并发胸膜炎相鉴别。四、治疗原则1.一般治疗
卧床休息、适当增加营养，对症治疗。2.结核性胸膜炎的治疗原则
与肺结核相同，依然贯彻早期、联合、规律、适量及全程的原则。
强化期2个月：异烟肼（H）0.3g、利福平（R）0.45～0.6g、吡嗪酰胺（Z）1.5～2.0g、乙胺丁醇（E）0.75～1.0g，顿服；链霉素（S）0.75～1.0g，1次/日，肌注。巩固期7～10个月：异烟肼（H）0.3g、利福平（R）0.45～0.6g顿服。方案缩写：2～3HRZE（S）/9～10HR方案，疗程为9～12个月。3.胸腔穿刺抽液治疗
胸腔穿刺抽液量应根据积液量多少和患者耐受情况而定。患者胸腔积液量极少时，不宜穿刺抽液，或只做诊断性穿刺。中量或以上的积液应及早抽液，每周2～3次，首次抽液体量不宜超过800ml，以后每次抽液量不宜超过1000ml。也可行胸腔置管缓慢引流，每天引流量不宜超过1000～1500ml。每次抽液体不可过多过快，否则易发生急性肺水肿。当积液量较少而不易流出时应该转动体位，尽量将积液全部放出。当积液形成包裹时可胸腔内注射尿激酶，每次10万U，每周2～3次。4.皮质激素的使用
结核性胸膜炎急性渗出期，结核中毒症状较明显，胸腔积液较多的患者，可在常规化疗和抽液治疗的基础上应用泼尼松治疗，每日30～40mg，顿服，待体温下降至正常，胸腔积液逐渐吸收，全身结核中毒症状明显缓解后缓慢减量，一般疗程为4～8周。五、预防
避免与开放性结核患者接触；饮食均衡、加强锻炼，提高自身免疫力。结核性胸膜炎应早期发现、早期诊断、早期治疗，避免胸膜肥厚粘连，形成顽固性胸腔积液。六、随访
患者出院后每1～2个月复查一次胸部B超、血常规，肝功能、肾功能，电解质、血尿酸，了解胸腔积液吸收情况及药物毒副作用。必要行胸片、胸部CT检查。七、并发症
结核性胸膜炎的并发症有结核性脓胸、气胸、胸膜肥厚粘连等。临床常见问题1.内科胸腔镜在结核性胸膜炎中的作用有哪些？（1）使胸膜表面纤维素膜清除和剥脱，可改善血液及淋巴循环，促进渗出吸收。（2）可排出胸腔积液，消除对胸膜的刺激，避免胸膜增厚。（3）冲洗掉胸腔蛋白质，从而降低胸腔的胶体渗透压，减轻胸膜积液渗出。（4）排除胸腔积液、冲洗掉胸腔中的炎性介质，减轻胸膜的炎症反应，减少渗出。2.结核性胸膜炎与化脓性胸膜炎如何鉴别？化脓性胸膜炎起病比较急，寒战、高热等症状比较明显。外周血常规检查，白细胞总数及中性粒细胞比例升高，核左移，有中毒9颗粒。胸腔积液为脓性，细胞数>10×10/L，积液ADA含量不高。积液涂片或培养可发现出致病菌。化脓性胸膜炎常继发于肺炎、肺脓肿、外伤感染、邻近器官出现化脓性感染。3.穿刺时发生胸膜反应应如何处理？在做胸腔穿刺抽液时，如患者突然出现心慌、胸闷，伴有烦躁不安、出汗、血压下降、面色苍白等不适表现，应该考虑到可能发生胸膜反应。此时应立即停止抽液体，让患者就地平卧，轻者休息片刻就可以恢复，严重者需要给予吸氧，使用地塞米松等。（马英莲）第三节 结核性脓胸结核性脓胸（tuberculosis empyema）是因胸膜受结核分枝杆菌感染而发生的胸膜腔内特异性、化脓性炎症。也可以是肺内或胸壁结核病灶直接侵犯胸膜，或是病灶破溃入胸腔形成脓气胸。由于种种原因，造成内科治疗效果差，常可形成包裹性脓胸和全脓胸。此类患者易形成支气管胸膜瘘，给治疗带来极大困难。发生脓胸的原因大多是胸穿抽液不彻底，或是因为积液量少而未做穿刺抽液所致。所以，在结核性胸膜炎早期急性期，延误诊断和治疗或治疗不当都是形成结核性脓胸的非常重要的原因。在结核性脓胸的后期，在抗结核药物治疗保护下，身体状况允许，可以对脓胸进行手术治疗。一、临床特点（一）临床表现
1.发病缓慢、症状较轻，大多数病人有午后低热、夜间盗汗、疲乏无力、食欲减退及消瘦等结核中毒症状和咳嗽、胸痛等呼吸系统症状。
2.如有大量积液（脓）时出现心悸、呼吸困难。
3.胸膜下空洞破裂、严重侵蚀胸膜，引起全身中毒症状，有弛张热、剧烈胸痛、呼吸困难等，需采取积极措施，避免病情恶化。
4.伴支气管胸膜瘘、有剧烈刺激性咳嗽、咳痰、咳大量脓痰血痰，向患侧卧位咳嗽尤甚，体位改变脓痰增多。
5.晚期可有消瘦、贫血和体质虚弱等。
6.继发细菌感染，症状同急性脓胸。
7.患侧胸部饱满、呼吸运动减弱，肋间隙饱满，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱、消失，语颤减弱。疾病晚期纵隔向患侧移位，胸壁内陷，肋间隙变窄，脊柱弯向对侧。（二）实验室检查
见本章第二节“结核性胸膜炎”部分，合并细菌感染时外周血白细胞，中性粒细胞百分比升高；结核性脓胸混合感染时，积极行脓液涂片、细菌培养+药敏。（三）影像学检查
1.脓胸早期X线表现与胸腔积液相同。慢性脓胸晚期胸膜明显增厚，呈一致性透光不良阴影，肋间隙变窄，膈肌升高，纵隔心影向患侧移位。
2.合并支气管胸膜瘘则见液平，若胸膜粘连胸腔可呈多房性。
3.包裹性脓胸侧胸壁或后下胸壁，呈大小不等的圆形、类圆形密度增高，边缘清楚的阴影。（四）病理检查
胸腔镜或手术探查病理组织学检查可见典型结核改变。壁胸膜纤维结缔组织增生可以有干酪样坏死或钙盐沉着。二、诊断要点
1.根据既往结核病病史、典型的结核中毒症状和体征。
2.胸腔穿刺的脓液为淡黄色、稀薄，含有干酪样物质，涂片及普通细菌培养阴性，脓液中查到结核分枝杆菌可确诊，但部分结核性脓胸中很难查到结核分枝杆菌。如脓液中淋巴细胞较多，化脓菌培养阴性，首先考虑结核性脓胸。
3.脓腔壁病理学检查，具有结核性的典型特征，可明确诊断。
4.X线、B超检查有助于诊断。
5.结核性脓胸混合性感染需与腐败性脓胸相鉴别，后者脓液有恶臭，提示厌氧菌感染。三、鉴别诊断1.胸膜间皮瘤
持续性的剧烈胸痛；顽固性胸腔积液或血性胸腔积液；胸膜变厚；胸膜凹凸不平；胸液间皮细胞数增多；抗结核及抗感染治疗无效。胸腔镜胸膜活检可帮助诊断。2.恶性胸腔积液
对于迁延不愈，抗结核治疗效果不好的患者尤其是老年患者，要考虑到恶性胸腔积液的可能，可在胸液中反复查找到病理细胞，或行胸膜活检。3.乳糜胸
多为外伤或手术对胸导管损伤所致乳糜液发生渗漏入胸腔，或者因为其他纵隔疾病或淋巴管炎导致胸导管被压迫，阻塞或侵犯所致。积液为乳白色，碱性，比重1.012～1.020，主要为淋巴细胞和红细胞。4.化脓性胸膜炎
起病较急，可出现严重感染中毒症状，有高热、胸痛、呼吸困难。血白细胞升高，胸腔积液普通细菌培养阳性结果可有助于诊断。5.胆固醇性胸膜炎
在临床较少见。可与多种疾病有关。积液多呈黄白色，混杂胆固醇结晶。可见浮动的鳞片、绢丝状、光泽性、不凝固，且可沉淀于底部。四、治疗原则及方案（一）全身治疗
1.注意营养，补充蛋白质，全身支持治疗。给予高蛋白、高热量和维生素。必要时可输血或输注白蛋白。注意水电解质平衡。
2.混合有其他细菌感染的脓胸加用有效的抗菌药物。
3.支气管胸膜瘘积极行体位引流，并积极引流胸腔内脓液，可以减轻结核中毒症状和减少压迫症状。
4.支气管内膜结核用抗结核药物行气管内喷雾或雾化治疗。（二）全身抗结核药物治疗
抗结核药物的应用和方案，见本章第一节“肺结核的治疗”部分。特别要指出的是，如果患者已经反复治疗，要考虑给予复治抗结核方案，或可能有耐药情况发生时要进行耐药方面检查，并给予耐药治疗方案。（三）局部治疗
脓胸治疗的主要环节及重要措施是胸腔穿刺及胸腔闭式引流术。胸腔闭式引流术适用于：
1.结核性脓胸合并支气管胸膜瘘；
2.因反复穿刺继发感染，抗菌药物和胸腔穿刺治疗，病情不能控制者。（四）外科治疗
1.慢性脓胸、胸膜增厚、内科治疗无效、肺内无活动性病灶、无支气管狭窄，可行胸膜纤维板剥脱术。
2.肺不能复张，肺复张后出现结核复发或恶化者，行胸廓改形术。
3.结核性脓胸伴有患侧肺内空洞，广泛干酪性病变或合并支气管胸膜瘘，痰菌持续阳性，行胸膜肺切除术。
4.术后继续给予有效的正规化疗12个月以上。五、并发症
结核性脓气胸、支气管胸膜瘘、胸廓塌陷、毁损肺、胸膜粘连肥厚、慢性脓胸、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭等。六、预防
早期积极治疗结核性胸膜炎，及早进行彻底的引流。正规抗结核治疗，避免肺结核或胸壁结核病灶破裂，如胸膜下干酪样病变、肺表面干酪空洞向胸腔破溃，引起结核分枝杆菌流至胸膜；肺结核手术时避免污染胸腔。七、随访
1.在抗结核治疗过程中，全程检测肝肾功能和血常规。
2.每3个月全面评估手术及抗结核治疗效果，及时调整抗结核药物。临床常见问题1.为什么一些结核性脓胸的患者病情迁延不愈？抗结核治疗方案力度不够，强化时间短，建议结核活动的重症患者强化期增加抗结核药物，延长强化期时间；胸腔脓液局部治疗引流不彻底，留有残余脓液；经过正规初、复治抗结核治疗效果差，考虑是否存在耐多药结核感染，建议可行耐多药检查，更换耐多药化疗方案，在内科保守治疗无效的情况下，建议尽早外科手术治疗；复查外周血白细胞总数、中性粒细胞百分比升高，考虑合并混合性感染，建议加用抗菌药物治疗。2.为什么慢性结核性脓胸需行手术治疗？慢性脓胸由于病程长，胸膜高度增厚、纤维化、表面为肉芽组织，多有干酪坏死物，胸腔内积脓，脏胸膜和肺为机化纤维膜包裹，膈肌相对固定，运动受限，瘢痕收缩牵拉纵隔向患侧移位，肋间隙变窄，胸壁内陷，严重影响肺功能。若伴有支气管胸膜瘘，随时可发生病灶的支气管播散，所以应做外科手术治疗消灭脓腔，使肺复张，恢复肺功能。3.结核性脓胸的手术前后需要注意哪些问题？①术前必须进行正规强化抗结核治疗。②由于大多数患者会合并有其他细菌的感染，所以非常有效的抗感染治疗也是必不可少的。③术前需要给予积极的营养支持治疗，注意水电解质平衡。必要时可给予输血或输注白蛋白等，纠正低蛋白血症和贫血。④术前要尽量排出胸腔积脓，可以减轻中毒症状和压迫症状，防止发生胸膜休克。⑤术后继续抗结核治疗及全身治疗，抗结核治疗全程应在12个月以上，定期复查。（马英莲）第四节 气管、支气管结核气管、支气管结核（endobronchial tuberculosis，EBTB）是发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及结缔组织的结核病变，称气管或支气管结核。气管、支气管结核的诊断主要依靠支气管镜的检查才能确定，从支气管镜下可以直接看到气管、支气管黏膜的病理改变，因此也把此类结核叫做支气管内膜结核。它是属于结核病的一种特殊临床类型，多与肺结核或支气管淋巴结结核并发。一、临床特点（一）流行病学
国外文献报道约有10%～40%的活动性肺结核患者并发有EBTB。在我国，目前尚无EBTB的流行病学数据。多发生于中青年人，但老年人发病有增加趋势，女性发病是男性的2～3倍。（二）临床表现
1.结核中毒症状轻重不等，可有发热、乏力、盗汗以及关节炎、结膜炎或结节性红斑等变态反应症状和全身表现。
2.咳嗽（多为刺激性干咳）、咳痰。咯血，部分患者可出现反复咳血痰。有些患者痰呈白色黏液泡沫状，黏稠，量多，不易咳出。
3.伴有较明显的呼吸困难及胸闷等。呼吸时胸骨旁可闻及哮鸣音，胸骨后疼痛、有压迫感，内科治疗时使用支气管扩张剂无效。
4.伴有肺结核或全身其他部位结核病史。（三）实验室检查
1.一般检查
血沉、结核抗体、结核菌素试验（PPD）、胸水X-pert MTB/RIF、结核分枝杆菌DNA、结核感染T细胞检测具有辅助诊断价值。
2.支气管镜检查
支气管镜检查是诊断支气管结核的重要方法，可直接观察到支气管内的病变情况。通过纤支镜刷检、肺泡灌洗液涂片、培养、X-pert MTB/RIF找到抗酸杆菌或核酸检测阳性可明确诊断。（四）影像学检查
胸部X线表现为肺结核的改变。气管、支气管内膜结核病变常出现气道狭窄；胸部CT可表现为局限性肺气肿、肺不张、阻塞性肺炎、肺充气不良等。高分辨率的气管、支气管CT、多维重建影像学技术，对气管、支气管病变的部位、范围及狭窄程度等的诊断均有帮助。（五）支气管镜检查
诊断EBTB的重要方法是纤维支气管镜检查。常见的镜下表现主要为以下5型：
1.Ⅰ型（炎性浸润型）
气管支气管黏膜充血、水肿，病变局部黏膜表面可见灰白色粟状结节，气道管腔由于黏膜及黏膜下组织肿胀而有不同程度狭窄。
2.Ⅱ型（溃疡坏死型）
病变区域在充血、水肿的基础上，局部出现边缘不整、深浅不一的溃疡，溃疡表面常有灰白色的干酪样坏死组织覆盖。
3.Ⅲ型（肉芽增殖型）
气管支气管黏膜充血、水肿减轻，黏膜的溃疡面开始修复，病变明显处可见肉芽组织增生，并将管腔部分阻塞。
4.Ⅳ型（痕狭窄型）
属结核病变的愈合期，正常的气管、支气管黏膜组织被增生的瘢痕纤维组织所取代，由于瘢痕组织增生加之瘢痕挛缩常导致病变所累及的支气管管腔狭窄，严重者管腔闭塞。
5.Ⅴ型（管壁软化型）
结核病变使受累气管、支气管软骨环缺失或断裂，管腔因气管、支气管壁塌陷而出现不同程度的阻塞。（六）组织病理学改变
主要表现为干酪样肉芽肿或非干酪样肉芽肿性病变，有淋巴细胞及类上皮细胞的浸润。二、诊断要点
符合第1、2、7项，且符合第3项～第6项中任意一项，可诊断。
1.出现阵发性剧咳、反复持久咯血或痰中带血、气促及喘鸣、胸骨后闷痛不适、呼吸困难等典型症状。
2.痰检查结核分枝杆菌阳性。
3.X线胸片显示肺不张，阻塞性肺气肿，肺内有支气管播散灶，肺门有浸润影，或块阴影。
4.支气管播散病灶反复出现在一侧或两侧肺；支气管损害（多部位），表现为管腔的狭窄、扭曲、变形。
5.大小不等的张力性空洞，空洞内有气液平面。
6.肺内无活动性病灶，但痰涂片抗酸染色呈阳性。
7.有纤维支气管镜下EBTB表现。三、鉴别诊断
与支气管扩张症、COPD、气管支气管真菌感染、气管支气管肿瘤、气管支气管其他病变相鉴别。四、治疗原则（一）治疗目标
在全身正规抗结核化学治疗的基础上，加强气道内的局部介入治疗，针对结核分枝杆菌感染的病因治疗和并发症的治疗。积极预防并减轻病变气道遗留不可逆转的狭窄或气道软化，致使通气功能丧失。（二）治疗方法
1.全身治疗
锻炼身体，加强营养，饮食均衡，补充蛋白，全身支持。
2.抗结核药物治疗总疗程近12个月，2HRZE（S）/8～10HR。（1）强化期2个月：异烟肼（H）0.3g、利福平（R）0.45～0.6g、吡嗪酰胺（Z）1.5～2.0g和乙胺丁醇（E）0.75～1.0g，顿服；链霉素（S）0.75g，1次/日肌注。（2）巩固期8～10个月：异烟肼、利福平顿服。
3.局部治疗
EBTB常用的治疗为抗结核药物的雾化吸入治疗，其应用价值得到普遍肯定。在解除支气管痉挛、气道狭窄方面，全身治疗加异烟肼（INH）200mg/d雾化吸入疗效显著。
4.对于狭窄较为严重的支气管，内科治疗效果不佳者，可应用球囊扩张或气管支架植入等措施尽可能恢复气管的通气，改善肺的通气和引流。
5.外科手术治疗
对于狭窄严重或完全闭锁的支气管，如伴有远端肺毁损，或长时间肺不张情况无法恢复，可行外科手术进行支气管肺段、肺叶或全肺的切除。五、并发症1.支气管扩张症
肺结核亦是支气管扩张最常见的原因之一。引起支气管扩张病变的原因，多为儿童原发性肺结核、成年晚期慢性纤维性肺结核、支气管内膜结核、肺不张、胸膜炎。2.肺不张
肺内局部无气或完全无气称为肺不张，致使肺段或肺叶容积及含气量减少。肺结核、支气管淋巴结核或支气管内膜结核是造成肺不张的常见原因，临床上肺结核科需与其他疾病（如恶性肿瘤、炎症等）造成的肺不张进行鉴别。3.支气管哮喘
是一种气道的慢性炎症，由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与。气道的高反应性和气道阻塞是其主要的临床特征。结核病多并发哮喘。六、预防
1.加强室内自然通风或机械通风。
2.注意咳嗽的礼仪，具有传染性和耐多药结核病患者应使用外科口罩。
3.尽可能每天对地面、痰盂、家具表面等进行消毒。
4.与开放性结核患者密切接触的家属，应接受结核病的筛查和相关检查。七、随访
患者出院后每1～2个月复查一次纤维支气管镜、血常规，肝功能、肾功能，电解质、血尿酸了解治疗效果及药物毒副作用。临床常见问题1.支气管结核早期诊断的要点？①干咳症状明显，胸片检查正常时，要考虑气道病变。注意反复查痰菌检查找结核分枝杆菌。并行支气管镜检查。②痰结核分枝杆菌检查呈阳性，胸片正常者，应及时作纤维支气管镜检查。③原因不明的肺不张者，应考虑到有气管支气管内病变的可能，常规检查项目应将纤维支气管镜及痰结核分枝杆菌列入。2.支气管镜在支气管结核诊断中的重要性体现在哪些方面？纤维支气管镜检查是诊断支气管内膜结核的重要方法，它可直接观察到支气管内的病变情况，明确支气管内膜结核的临床分期，以指导临床治疗。同时可对病变部位进行活检，通过对支气管内的分泌物行涂片及结核分枝杆菌培养，以明确诊断。也可以在支气管镜下进行一系列的支气管内膜结核的介入治疗。3.经支气管镜对气管支气管结核的介入治疗有哪些方法？（1）病灶吸引清除术。这是一种直接借助于负压吸引，清除气道的局部病灶。可适用于炎症浸润和溃疡坏死型气管支气管结核。（2）气道内给药。是经支气管镜气道内给予抗结核药物的局部喷洒，也可以在病灶局部进行抗结核药物的注入。（3）冷冻术。这种方法有冷冻消融和冷冻切除两种方法。适用于肉芽增殖型支气管结核。也可用于支气管结核并气道狭窄行球囊扩张术的前期准备。（4）球囊扩张术。借助球囊充盈使狭窄气道形成多处纵向撕裂伤，从而使狭窄的气道得以扩张。可适用于瘢痕狭窄型气管支气管结核。（5）热效应疗法。包括激光、高频电刀、氩气刀、微波等。是依赖于热效应烧灼支气管结核病变组织而达到治疗目的。（6）支架植入术。气道内支架治疗是利用支架的支撑作用，重建气道壁的支撑结构，保持呼吸道通常。适用于气管狭窄或气管软化导致的呼吸困难。（马英莲）第五节 胸壁及乳腺结核胸壁及乳腺结核（tuberculosis of the breast and chest wall）是结核分枝杆菌经淋巴道、血行转移及直接浸润胸壁软组织、乳腺、肋骨或胸骨而形成的结核病变。常继发于肺结核、胸膜结核，易形成寒性脓肿和慢性窦道。好发于前胸壁，侧壁、后壁亦可见。好发于青少年和年老体弱者。随着结核病化疗的进展，胸壁及乳腺结核的患病率有所下降，但在临床上仍然属于常见病。一、临床特点（一）流行病学
胸壁结核是临床上常见的胸壁疾病，可与原发结核病同时存在。本病青年患者多见，男性多于女性。乳腺结核是非常少见的乳腺疾病，其发病率约为1%，多见于30～50岁已婚已生育的女性。近些年乳腺结核发病年龄提前，不排除与女性哺乳期缩短相关。该病的感染途径有淋巴途径、局部蔓延和血行播散三种形式，其中以淋巴途径为主。（二）临床表现
1.临床症状
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]