伤寒论钩沉与正误(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：梁龙华

出版社：中国中医药出版社

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伤寒论钩沉与正误试读：

内容提要

返璞归真读伤寒

中医学是以东方哲学为理论基础，天人一体为思维依据，整体观念为认识方式，辨证论治为诊治原则，三因治宜为处理手段的社会—心理—生物三位一体的医学。具有个性化的辨证论治、求衡性的防治原则、人性化的治疗方法、多样化的给药途径、天然化的用药取向等明显特色，而且还具有临床疗效确切、用药相对安全、服务方式灵活、文化底蕴深厚、创新潜力巨大、发展空间广阔的明显优势。与西方医学不同，中医学是一种成熟的理论医学，它可以应对任何已发生的和将要发生的疾病谱，它不是单纯的经验的积累，它是经验升华到理论的成熟医学，具有理论上的哲学属性、知识上的社会属性和和应用上的自然属性。

而《伤寒论》则是中医学中的一朵奇葩它既是临床实践案例的汇总，更是系统理论的提炼，是以案例展示中医理、法、方、药煎、服、护、养八位一体的全方位理论体系。既是中医辨证论治理论的基础课，又是中医临床实际操作的提高课，因此作为一个中医，对《伤寒论》的学习，就显得异常重要，鉴于《伤寒论》语言的简朴和理论的深邃，加之历代医家的不同注疏和发挥，既存在有原文的艰涩难懂，还存在有后世的扰乱视听，所以对《伤寒论》的研读，就存在着较大的困难。《伤寒论》不仅仅是构成中医辨证方法体系的理论基础，更是指导中医临床诊疗思维的经典，其对临床的经验总结、归纳，其精细和深入远超出内外妇儿各科教科书不同于内外妇儿各科教科书的横断面式的瞬时证候的辨证《伤寒论》着重于疾病的演变、演化过程，既重视当前的临床表现，更重视疾病既往的演进和未来的转归，所以出现大量的同病异治和异病同治的案例，真正体现了中医治病重在治人的特色。将不断变化的疾病对应到活动的人，才是真正的“三因制宜”。

早在20世纪80年代，笔者就提出了“返璞归真读伤寒”这个命题，今天重拾旧时牙慧，是有感于现今铺天盖地的相关著述和因袭承旧的教科书，对《伤寒论》成书后的注解发挥，或有以讹传讹，或有隐晦未明，致使“中医研究”停滞不前，而借助实验等先进手段的“研究中医”，尚不能揭示《伤寒论》中的奥旨，近来再一次细读《伤寒论》，发现一些细节，颇有一种不说不快的冲动。

学习《伤寒论》，要从张仲景所处的时代背景、地理位置、语言环境、学术渊源和临床实践等方面入手，才能理解其真髓。“伤寒”之义，从其所处时代背景看，指传染性、大面积流行的疾病。

六经的概念不仅要追溯到《内经》脏腑经络等内容，还要结合《易经》老、少阴阳理论来认识。

仲景为南阳人，对其遣词用语的研究，要结合南阳方言去追寻本意，不可单从字面去搞烦琐考证。

方剂来源及方名的意义要从其原来出处求索，不可望文生义。《伤寒论》是临床实践的理论升华，其仍然植根于临床，对其证候、症状的理解，也仍旧要落实到临床实践中去，空泛的理论解释和猜测，都无助于理解经典的要义更不能对临床实践起到指导性的作用。

只有返璞归真，才是学习经典理论，达到登堂入室的必要途经。《伤寒论》成书后，注家纷起，有以个人臆断加于仲景者，有以近代学科思想加于仲景者，使一部简朴的临床指导书，失去本来面目，变得艰涩难懂，而且己见杂陈，谬误掺扰，令后学者茫然无所适从。所以学习《伤寒论》必须返璞归真，还其本真。即是从仲景所处的时代背景、地理位置、语言环境、学术渊源来研究仲景的学术思想。“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也：身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”这真的是《伤寒论》真假寒热的辨证大纲吗？

六经病有传经，那么同一经病经络脏腑之间的传变是什么？“病发于阴、病发于阳”的阴阳到底是指的什么？“失溲”的概念真的是小便失禁吗？和遗尿的区别在哪里？

桂枝汤一定是止汗的方剂吗，芍药的功能就是敛阴吗？

同是使用大青龙汤治疗，原文第38条和39条区别在哪里？

火法和水法是什么治疗方法，火逆证和水逆证是如何发生的？

太阳病有蓄血证、蓄水证，阳明病也有蓄血证、蓄水证，它们相同吗？

白虎汤证应该具备高热、汗出吗？

四逆汤究竟是回逆汤还是四逆汤，都是治疗虚寒证的吗？

太阳病的真武汤证和少阴病的真武汤证内涵相同吗？

凡小柴胡汤证都是病在少阳、大承气汤证都是病在阳明吗？“日晡发潮热”的日晡就是申酉时辰吗？

三个承气汤为什么叫承气，临床上如何区别使用？

为什么太阳蓄血是躁动的如狂发狂而阳明蓄血反而是寂静的健忘呢？

等等，还有诸多需要弄清楚的问题，这些问题，在现有的论著和教科书中，要么解释是错误的，要么是没有解释清楚，或者是根本没有解释的，这让学习《伤寒论》的人，对于其深意的理解止于中途，半途而废，从而导致临床运用时的不对接，这也是有很多中医院校毕业生，临床几年后经典几乎忘光的原因。

所谓钩沉，即是将现有注释、发挥、整理的内容中未曾包含的，尚且隐含在《伤寒论》中的有关概念、病证进行发掘，阐释，借以完善其理论构架和证候体系，譬如一经病从经络传递到脏腑，其传变的条件、方式、机理、结果都是什么？太阳病有蓄水证的发生，阳明病、少阳病有无蓄水证呢？阳明病若有蓄水证与太阳蓄水证，又如何区别？蓄水停滞部位不同，其临床表现如何？又如水逆证和火逆证是如何发生的等等问题，对此进行揭示和阐发，并进行合理的论证。

所谓正误，就是将截至目前的对相关问题的错误认识，进行纠正，以期能够复原原书的意指，从而能够正确地指导临床。譬如关于《伤寒论》原文第11条的认识，究竟是否是寒热真假的辨证大纲；最早出现的“失溲”一词，其是否指的是小便失禁；四逆汤类所治是否就纯是阳虚寒证等问题，从原文关联、临床实证以及其他旁证、佐证的角度，对其进行分析解释。

这本小册子中，作者首先简要提点在研读《伤寒论》过程中发现的疑点，以及个人的粗浅解读，并在后文中针对一些焦点问题提出个人看法和依据，虽属一家之言，但他山之石，可以攻玉，以期为方家抛砖引玉，共同探讨《伤寒论》的真髓所在。

梁华龙

2016年7月

《伤寒论》再解读

照应。

痰厥和水厥属于厥阴类证，痰厥是痰涎所致，而水厥则是水饮所致，痰涎与水饮病邪性质相似，清稀者为水饮，浓稠者为痰涎，清稀者易化易利，浓稠者难化难消。故痰涎在胃，需涌吐方可去除，方用瓜蒂散吐之使痰从上出；水饮在胃，仅利化即可去邪，方用茯苓甘草汤化气利水使饮从下泄。

阳明病、少阴病和厥阴病呕吐症虽然均用吴茱萸汤，但其内涵不尽相同。阳明胃寒呕吐用吴茱萸汤是直指病灶，切中病机。而少阴病吐利、烦躁、厥逆以及厥阴病干呕、吐涎沫、头痛也使用吴茱萸汤，则是针对第二病机，是急则治其标的措施，其本在于少阴或者厥阴的寒盛，须在症状解除之际，从少阴心肾或者厥阴肝着手治疗，才能使疾病痊愈。

厥阴病寒热转化中从寒利转向热利过程中的脉数、口渴与单纯寒利的寒邪渐去、阳气恢复的微热、面赤不能等同视之，前者是由寒向热的转化，后者则是寒去阳复的佳兆；虽然都有自愈的可能，但前者若不自愈则会发展成为热利，甚或便下脓血，而后者的结果则是自愈。“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。”燥屎内结是标，厥阴热盛是本，厥阴热极，耗灼津液，使燥实内结，不能因有燥屎，就认为病在阳明，更不能因使用小承气汤就将其归结为阳明病。大凡体内有热，不管是在何经何脏何腑，只要热盛伤津，导致燥屎内结，都会结滞在肠道，

由于《伤寒论》语言的简朴，所以就会存在理解的偏差而产生异议，且不说该书版本的分合隐现、源流嬗变：其作者是否属著、属述、伪托，以及作者的籍贯、生平生卒年月的争议和不可考，单就内容本身就已经歧义多端，各说自话，所以笔者也将数十年来研读《伤寒论》的心得赘述于次，以求方家针砭评说。

发热、恶寒是太阳表证的必备症状，无论是表寒证或者表热证，一发病即见恶寒。但表寒证的发热可与恶寒同时出现，也可晚于恶寒出现；而表热证的恶寒则为一过性症状，发病时发热恶寒并见，恶寒可随即消失而单见发热不恶寒，所以表寒证恶寒为主，发热较晚；表热证发热为主，恶寒可提前消失。“发于阳”，是太阳温病；“发于阴”，是太阳伤寒。发于阴的是风寒伤气，气伤易复，六天可以痊愈，发于阳的是风热伤津，津伤难回，七天方可痊愈，六和七的阴阳之数来源于河图洛书，代表气津阴阳和时日长短。“病人身大热，反欲得衣者”是太阳伤寒发热恶寒的表现；“身大寒，反不欲近衣者”，是太阳温病发热、汗出的表现，两者是对病人伤寒或者温病证候自觉症状和他觉症状的具体表述，是仲景用以进一步区别伤寒和温病的条文，并非历来误解的真寒假热、真热假寒证。

太阳中风证不等同于桂枝汤证，两者大部分相同，但并不是同一证候。

营卫失调是营气对卫气的吸引力不足，卫气对营气的约束力失常。“啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热”形象生动地表述了太阳中风证恶寒、发热的方式、部位、程度。

桂枝汤是一首无汗能发，有汗能止的具有双向调节作用的方剂，同时又是既能治疗外感热病，又能治疗内伤杂病的方剂，并非后世认为的止汗方剂。

芍药在桂枝汤中的作用是养营补阴，与桂枝的温阳补卫相呼应，并非后世所说的具有敛汗敛阴的功能。

太阳中风证脉象并不全是浮缓，尚有浮弱、浮数的不同，浮弱重于浮缓，无论缓、弱均应兼浮数。

太阳中风证的治疗分为原始证、误治后症状不变证和误治后症状改变证三类。“营弱卫强”的实质是营卫两者都虚，病机以开泄太过为主，即卫气浮散，偏行于表，而见发热、汗出，即“阳浮而阴弱”。

下之后气上冲实际是太阳中风证气机开泄太过病理的另一种表现形式，不是正气向上冲。

表证用桂枝汤后反而增加烦症，是邪在经里不能外出所致，刺风池、风府使经里邪气透于经表，然后随汗外出。

桂枝汤既可治疗六经中风，亦可治疗其他众多病证所以桂枝汤证不能等同与太阳中风证。

六经皆有中风，不唯太阳可有中风。

六经的经络分布既有皮表，也有肌里，还络属脏腑，所以既有经证，也有腑证；经证既有经表证，还有经里证。

阳明中风与太阳中风症状类似且重，是因为太阳主肌表，而阳明主肌肉的缘故；太阴中风是表里同病，既有太阴经经气的失常，也有太阴脾、肺的功能失常。

桂枝汤治疗杂病卫气不和的自汗出和发热汗出，其病机失常的表现方式并不相同，虽同是卫外不谐，但分别是卫气浮散和卫气聚集所致。

太阳中风“项背强几几”（读作qiāng jīji），是邪阻经脉和汗多伤津，筋脉失养共同导致的结果，故用桂枝加葛根汤解表养津，舒缓筋脉。

如果人体阳气不足，津液过盛，筋脉受到浸滋，柔韧过度，弹性不足，就会出现瘫软乏力。湿气盛的病人即会如此，和动物皮筋浸泡后失去弹性是一个道理。如果阳气过盛，阴津匮乏，则筋脉失于濡润，刚性有余，柔韧不足。就会出现拘急痉挛，就像动物皮筋风干太过有如干柴一般缩紧坚硬。

漏汗症用桂枝加附子汤，桂枝汤是纠正气津损伤的原因，加用附子是弥补汗出过多的结果，前者是“急则治其标”，后者是“缓则治其本”。

桂枝去芍药汤证是手少阴心阳受损，桂枝去芍药加附子汤证是手、足少阴心、肾阳气均受损伤。“喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳”并非是太阳中风兼证，而是喘家罹患太阳中风的治疗措施。

太阳伤寒表实证不一定都要用麻黄汤发汗。麻黄汤所能够治疗的也不一定都是太阳伤寒表实证。太阳伤寒表实证和麻黄汤证并非是一对一的一个证候的两种表述。

与太阳中风表虚证的病变机理是卫浮营泄，营卫不和，其病理特征是开泄太过不同，太阳伤寒表实证的病变机理就是卫闭营郁，营卫不通，其病理特征是闭合太过，不仅是太阳经的经气不通，同时手太阴肺气也闭塞不通。

伤寒表实卫闭营郁的病人，出现汗出是表闭已开，被郁闭的卫阳之气已经敷布，卫闭已开则营郁也随之而通；而出现流鼻血则是肺气已通，被郁闭的营阴已经通畅，营郁既通则卫闭也会随之而开；表闭开通，可以同时使肺气通畅；而肺气通畅也同样可以开散表闭；可见汗出和流鼻血同样都是伤寒表实证将解的征兆。

同是太阳伤寒表实证，先服药后衄血是卫闭先开，营郁继通；先衄血后服药是营郁先通尔后再开卫闭；单单衄血而愈是营郁通而带动卫闭开。

麻黄汤并非仅用于太阳伤寒表实证，同样可以用于外邪初袭的各经表证。麻黄汤是一个退热、解表的有效方剂，不一定局限于脉象浮紧的表实证患者，临床上只要是体质强壮、具有发热的外感风寒的病人均可以使用。

用葛根汤治疗太阳阳明合病下利，一则以桂枝汤加麻黄，和营卫散风寒于外；一则用葛根升提津液于上，风寒外散就可以恢复机体的气机升降，津液上升可以使下利停止。伤寒脉浮紧、中风脉浮缓是指一般情况下的常态，而中风脉浮紧、伤寒脉浮缓是特殊情况下的变态。脉象不仅表现出正常证候的本质，也表现出病理的自身改变。

随着时间的迁延和病程的进展，外来之寒若不及时发散，则会因其内敛的特性而渐次入里，而内生之热若不及时消解，则会因其外向特性而陆续出表，入里之寒与出表之热相遇且交融，寒热相合，性质发生改变，程度逐渐减轻，虽仍旧是外寒内热的证候，但其临床表现则大有不同。

小青龙汤证微利用荛花，以芫花代荛花是错误的，荛花在小青龙汤加减法中治疗“微利”，是取其“利水道”的作用，起到利小便而实大便的效果。

肺气不宣的气喘要用麻黄，而肺气不降的气喘要用杏仁，肺气的宣发和肃降同时失常就要麻黄和杏仁同时使用。

服用小青龙汤后的口渴只是暂时的，是病理之水——饮邪的消失和生理之水——津液的化生中间的一个空档期，随着饮邪的祛除，津液的逐步化生，口渴的症状就会随之消失，是小青龙汤发挥作用的表现之一。

第23条桂枝麻黄各半汤证是伤寒表实证的卫闭与中风表虚证的营泄两者混合而成。营阴外泄但不能出于皮表，卫气内闭但不能到肌里，卫闭和营泄僵持在肌外皮里，就出现了面红和身痒的典型症状。治疗时麻黄汤、桂枝汤同用，通过小汗出使外泄的营阴复归于脉内，闭阻的卫气敷布于体表，从而达到双管齐下，一举两得的治疗效果。

第25条“服桂枝汤”后出现“脉洪大”。是因为用药的方法不当，风邪未去，加之桂枝汤辛温药物激荡鼓动，且正气未衰，有足够能力抵御邪气，正气不衰、风邪荡漾、药力鼓动，三者合力导致脉象洪大。

太阳伤寒表实证和太阳中风表虚证两者，一个是卫气闭合太过，重点在卫气；一个是营阴疏泄太过，重点在营阴，一个无汗，一个汗出，看似截然不同，其实随着病情的迁延，两者有时会出现在同一病人身上，所以在治疗时就不能拘泥于“有汗不得用麻黄，无汗不得用桂枝”的常规，需要“平脉辨证”，随证而施，辨证论治。“大汗出”不是白虎汤证的必备症状，更不是白虎加人参汤证的常规症状。身大热与大汗出同时共存于一个病人身上的可能性很小，因为大汗出的同时散发体表热量，体温自然就不会太高；若体温很高的时候会蒸发大量的体表水分，自然也就不会出现大汗淋漓，所以说白虎汤证大汗出和身大热同时出现的说法是错误的。

桂枝汤中的主药桂枝有“和阳”的功能，而芍药具有滋阴”的功能，因此，仲景在桂枝汤加减法应用中，既有桂枝汤减芍药，又有桂枝汤加芍药；既有桂枝汤加桂枝，就应该有桂枝汤减桂枝。这种将桂枝和阳、芍药滋阴功能相互对用的规律，符合临床上疾病变化的客观实际。所以桂枝汤化裁就有苓桂术甘汤和苓芍术甘汤，以对应临床所见的脾阳虚水湿停滞和脾阴虚水湿停滞；还有桂枝甘草汤和芍药甘草汤，以对应临床上的阳虚证和阴虚证。否则就违背了临床实践中阴阳兼顾的治疗特点。《伤寒论》的大多数方剂是对汉代以前经方的收集和加减应用，所以说其为“群方之祖”的说法不够恰切；桂枝汤就是六神方中的小阳旦汤，桂枝汤证也就是小阳旦汤证。

原文第29条、第30条误治之前是气津两虚证，用桂枝汤加附子误治后出现的厥逆、挛急、谵语为阴阳不相顺接兼有内热证，并非阴阳两虚，而与厥阴病类似，当属厥阴病之轻者。

甘草干姜汤和芍药甘草汤是一对调理阴阳为主的方剂，是针对厥逆、挛急两个症状而设，如同调胃承气汤针对谵语一样。

表证误下之后的“脉促”与“气上冲”病理机制相同，只不过一个是表现在脉象上，一个是表现在症状上。

第48条原文中“其人短气但坐以汗出不彻故也”，应在短气后断句，而不应该在但坐后断句，即为“其人短气，但坐以汗出不彻故也”，本句指出了短气一症的病因所在。

天人相应是达成阴阳自和的基础，形神统一是促使阴阳自和的关键，气血调和是完成阴阳自和的结果，胃气神根是体现阴阳自和的征兆，扶弱抑强是恢复阴阳自和的法则。“勿治之，得小便利，必自愈”，不是不进行治疗，而是不要用利小便的方法治疗，要不利小便而使小便通利，需要治病求本，采用生津、养津、保津、留津的方法。

无论是干姜附子汤，还是四逆汤、白通汤、通脉四逆汤等四逆汤类，均属于治疗实寒证的方剂，以祛寒为主，兼以回阳为目的，所以均用生附子而不用炮附子。

同是失治或误治，一般情况下，伤阴伤阳或者伤气伤血，大多取决于误治方法；而变虚变实或者变寒变热，则取决于病人的体质，但最根本的是体质起决定作用。所以同是汗后，就会出现多种不同的变证。有汗后留邪，伤及气营，其证属虚，周身疼痛的，如桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证；有汗后变热，肺热炽盛，其证属实，喘而汗出的，如麻黄杏仁甘草石膏汤证；有汗后损伤心阳，心失所养，其证属虚，心悸不安的，如桂枝甘草汤证；有发汗损伤心阳，心阳不足，肾水上泛，其证虚实兼有，脐下悸动的，如茯苓桂枝甘草大枣汤；有发汗后损伤脾阳，中焦气滞，其证虚实夹杂，腹部胀满的，如厚朴生姜半夏甘草人参汤证；有汗后伤及气血营卫，出现恶寒的芍药甘草附子汤证；还有汗后邪气化热，胃家热盛的调胃承气汤证。

五苓散证和茯苓甘草汤证同为蓄水，但前者的蓄水量大且处于发展状态，已经影响到津液的化生，所以口渴和小便不利同时存在，且表有留邪而脉浮发热；而后者蓄水量小且形成后不再发展，尚未波及津液的化生，所以仅有小便不利而无口渴，且表邪已尽仅为蓄水。故其治疗时以茯苓利水，生姜散水，桂枝化水，甘草制水（通过益脾而制约水湿的继续产生），通利已蓄积而不再继续增多的蓄水。

水逆和火逆两病是在古代简陋的医疗条件下，因采用水法”“火法”治疗伤寒等热性病而经常发生的医疗事故所造成的两种后果。水逆，其表现多为“喘”“烦”“意欲饮水，反不渴”“渴欲饮水，水入则吐”“肉上粟起”等，火逆的表现尤为复杂，以神、色异常表现为主，比如发黄、烦躁、惊狂、谵语等，且极易波及血分。

无论从生理或者是病理上来看，“心开窍于耳”都有其合理性，五行中心属火，火性炎上，耳在上，易与心气相通，心之清阳濡养耳窍；而肾属水，水性趋下，二阴在下，易与肾气相通，浊阴出于下窍。若说肾开窍于耳，既与其肾脏属水下行的特性不符，而且距离又较远，不符合“上竞上，下竞下”“清阳出上窍，浊阴出下窍”的原则。

第76、77、78条同是栀子豉汤证，病机相同但轻重程度不同。其临床表现按虚烦不眠—烦热—热不去发展，是留邪更多，扰神更重，邪热更深；按心中懊—胸中窒—心中结痛发展，是邪郁渐重，气滞更甚，气机不通。《伤寒论》中具有攻下作用的丸药只有抵当丸和大陷胸丸，分别治疗蓄血重证和大结胸证，蓄血证血热互结于下焦，大结胸证水热互结于上焦。蓄血下后，瘀血去热独留，其热应在下焦，本证微烦是邪扰心神，其热必在上焦而不可能在下焦，故栀子干姜汤证是大结胸证以大陷胸丸攻下后所致。

栀子汤类方后均有“得吐者，止后服”的注脚，吐只是服药后郁热因势宣泄发越的一种表现形式，而非药效使其必然，临床有服后得吐者，绝大部分不会出现服药后呕吐的情况。但“得吐者，止后服”，一则是提示此类方药可能会出现的药后反应，二则是提示服用栀子豉汤类药物用量的度，更重要的是提示栀子豉汤类证的主要病位在上焦，凡病位在上的得吐以后就不要再服药。

第82条的真武汤证是汗出过多，损伤阳气，鉴于阳气易伤而难复，水湿易停而难消，所以肾阳损伤之初，即早补阳气，以杜绝病情进一步发展至水湿停留，犹如未雨绸缪，防患于未然之意。而第316条的真武汤证，则是由于病程日久，阳气重虚，肾的水液代谢失常，已致水湿停留，形成内涝，亟须排水抗涝。故而若以真武汤重在“治水”的角度而言，那么第82条所列病证用真武汤治疗就是为了防汛，而第316条所列病证用真武汤治疗就是为了排涝。真武汤证出现四肢沉重疼痛，是由于水湿之气浸渍经络、肌肉、骨骼、关节，在皮表以内，脏腑以外，既非麻黄桂枝可以发越水气，亦非苓术、泽泻可以通利水湿，故配伍芍药，能够利血脉、行郁滞、“泄孙络”，通泄经脉肌肉关节中的水气。

第94条原文提出了太阳病未解可能出现的三种不同情况，以脉象提示病人正邪力量的强弱和分布，同时指导治疗方法，预示治疗效果。同是太阳病未解，如果“脉阴阳俱停”的，“停”是指暂时隐伏不见，提示表里正气旺盛，堪与邪气决战，正盛邪实，交争剧烈，邪正相持，气血暂时为之不通，故可能会见到战汗病解的结果；如果“但阳脉微”，说明表邪郁闭，气血不得周流，故可用汗法进行解表散邪治疗而使病解；如果“但阴脉微”，说明里邪盛实，阻滞气机，营卫不利，故可用下法进行治疗而使病解。而其根本意图仍旧是提示表里先后的治疗原则。

根据少阳经的生理功能和病理特点，少阳病大致可分为气郁证、水郁证、气水同郁证。由于气郁的程度和时间的不同，还可分为气郁证、气滞证和气结证。少阳病气机不畅而成气郁者，典型证候就是小柴胡汤证。少阳气郁较重而成气滞者，以大柴胡汤证为代表证候。如果少阳气机郁结日久不解，导致气机结滞而成柴胡加芒硝汤证。邪入少阳，影响水道，即会形成少阳水郁的柴胡桂枝干姜汤证。少阳气郁证呕而不渴，小便自利，是病在气分，气郁不畅，但气机郁结也会波及水道，兼有水道不利，所以小柴胡汤证间或有小便不利症状；少阳水郁证渴而不呕，小便不利，是病在水分，水郁不化，但水道郁滞也会波及气机，所以柴胡桂枝干姜汤证亦有胸胁满微结。

少阳气水同郁证与少阳气郁证、少阳水郁证既有联系又有区别，少阳气郁证伴有水郁，是气郁不畅影响了水道的通调；少阳水郁证伴有气郁，即水道郁阻影响了气机的通畅。而少阳气水同郁证是气机与水道共同发生病变，郁滞较深，症状较重，涉及与少阳相关的经脉和脏腑，是少阳气郁和少阳水郁误治后病变加重的证候。

柴胡类证并不全是少阳病，而少阳病中的大多数证候属于柴胡类证，这就是柴胡类证与少阳病的关系。

桂枝汤和小建中汤都具备表里同治的功能，但其侧重点有所不同，桂枝汤解表散风寒为主，兼有建中和阴阳的作用，侧重于表；而小建中汤以健补中气为主，兼有解肌散风寒的功能，侧重于里。两者补中解表的药理基本相同。所以中焦虚弱，外感风寒的表里同病，初期感邪，以表证为主者，用桂枝汤治疗，譬如太阴中风；中虚较重，又感外邪，以里证为主者，治疗用小建中汤，譬如小建中汤证。

历代医家和历版教材，对于《伤寒论》传经方式，比如循经传、越经传、表里传、首尾传等，从一经病传为另一经病的情况，研究和介绍地比较清楚，而忽略了“随经”和“过经”这两种本经从经到腑的经传方式，“随经”是太阳经邪气由经到腑的传变，而“过经”则是阳明经邪气由经到腑的传变，由于二者都属于本经邪气由经到腑的传递，为区别与两经之间的传递，所以我们不妨称之为“经传”，传经和经传都属于伤寒的传变方式。

肝乘脾称之为“纵”，肝乘肺称之为“横”，“纵”即是顺从，“横”即横逆。“肝乘脾”是顺从相克的次序，只是相克太过，所以称之为“纵”；“肝乘肺”是与五行相克的次序相反，是一种反克，也就是“侮”，属于反乘，所以称之为“横”。

火逆证是在伤寒病治疗过程中使用火法不当而造成的一种变证。火法是指当时人们以火热强迫取汗以达到治疗伤寒的一种方法，包括了捂法、熏法、熨法、灸法、烧针等。“失溲”一症出自《伤寒论》第6条和第110条，与小便少或小便不利、小便不得相连，如果是失禁，就绝不应该与上述症状相连，所以“失溲”一症，应是小便不通。

第121条“不欲近衣”与第11条“不欲近衣”的怕风寒而又不愿衣服挨近皮肤的表现相同，但后者“不欲近衣”是温病内热汗出，皮肤湿冷，所以不欲近衣；而前者是误吐阳虚而烦，肌肉虚热而不欲近衣。

抵当汤是以主药水蛭的古别名“至掌”命名衍化而来，从俗名蚂蟥，到通名水蛭，又到古名至掌，再到通假名抵当，因以水蛭为主药被命名为抵当汤。“不可余药”，“余（其他）药”是指抵当汤和桃核承气汤二者，两者一是因为药力太猛，一是因为作用太轻，用药太轻而误病，用药太猛而损正，故在条文中予以强调。“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。”提示水饮内停常见小便不利但也有小便自利者；并根据小便不利可以判断水停部位。“日晡”是一个时段而不是一个时辰，十六时段的每个时段约90分钟，日晡时段是14：15～15：45，所以日晡并非申时。由于“日晡”时温度最高、阳气最旺，人体的正气阳气也最高涨，能与邪气相争而症状表现更明显，尤其是发热被称作“日晡潮热”，临床上见“日晡潮热”的疾病有很多，并非为阳明病独有症状。

第131条的“病发于阳、病发于阴”是第7条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”的缩略语，发于阴的病是指表寒证，阴是指风寒邪气，发于阳的病是指的表热证，阳是指风热邪气。“热入血室”与“热入因作结胸”的“热入”似同实不同，“热入因作结胸”是病因病机，热是外来表热；而“热入血室”是证候，热是病人正邪相争时产生的热，不是外来的邪热，也不是风寒所化热，这种热进入血室，与经血相搏，形成“热入血室”证。“无犯胃气及上二焦”，热入血室证病位在下焦胞宫，与胃气及上、中焦无关，胃气包括下焦的大小肠，所以在上中二焦的基础上提出胃气加以强调，一则表明重视胃气的一贯思想，二则提示病虽在下焦，但与胃气系统的脏腑无关。

第148条“半在里半在外”指部分表证和阳郁的里证，并非病位；用小柴胡汤是调理枢机，疏通阳郁，而不是和解少阳；本证“可与小柴胡汤”说明不是小柴胡汤的主证，少阳的半表半里之说与本条无关。

大结胸证的形成分别由太阳表热证、少阳热证、太阳少阳并病三者误下，致邪热入里和伤寒日久不解化热入里，与素体停痰留饮搏结而成。

女子胞作为奇恒之腑之一，与其他奇恒之腑“藏精而不泻”特点不同，不管是经血还是胎儿，都是要有规律的、有时限地藏泻交替，绝对不是藏而不泻。所以说《素问·五脏别论》关于奇恒之腑特点的归纳是错误的。

第153条复加烧针后胸烦并非是热盛，而是阳虚，是虚阳不能温养心神而产生的胸烦，其胸烦实则是心烦，烦是一种心理表现，而胸则是一个部位概念，心居胸中，故以胸烦代心烦。

大黄黄连泻心汤证是邪热纯在中焦，并未涉及上焦，故不用以清肺热为主的黄芩。附子泻心汤证除中焦热盛，气滞不畅而致的心下痞满外，还有上焦有热，肺热盛而宣泄太过的汗出，由于汗出过多，表阳之气随汗损伤，表阳不足，固表的功能减弱或丧失，则汗出更多，汗出多则更伤表阳，汗出与表阳损伤互为因果，恶性循环。所以治疗时既用黄芩清肺热以治疗汗出，又用熟附子温阳固表以止汗。

大黄黄连泻心用麻沸汤二升渍之，须臾。“麻沸汤”是指将水烧到大量冒气泡但还未沸腾时水面上泛起一层小水泡，水温80℃～90℃，被称作麻沸汤，“须臾”是一个约略的时间名词，虽是约略时间，但也有大致的长短，大约是半个时辰以内，也就50分钟左右，不到一个小时。

麻黄杏仁甘草石膏汤证说明表证经过汗、下后，如果表证已去，就不能再用解表的方法治疗；误治后的变证，并不取决于误治的方法，而是取决于病人的体质。汗出与无大热两者为共同伴随症状，因为汗出时体温会随汗弥散，故凡是汗出的就一定不会有大热，凡是有高烧的就一定不会有汗出；太阳经主表，太阴肺经主皮毛，太阳篇中，凡咳、喘、短气等均涉及太阴肺病，太阳病的证候概括了太阴肺经。

综合《伤寒杂病论》全文，太阳表证应有五种：大致可分为伤寒、中风、温病、风湿和中暍。而大多数医家在讨论太阳表证时，多局限在伤寒、中风和温病，甚至一些医家只认为伤寒和中风是太阳表证。

炙甘草汤组方具有三大特色：重用大枣、重用地黄、清酒煎煮，临床运用该方时必须注意到这三大特色，否则就很难收到相应的疗效。

太阳病从整体上可以分为经证、腑证、兼证、类证和变证五大类，而太阳经证又分为寒证（伤寒、中风、风湿）与热证（温病、中暍）两大类。

寒热在骨髓，在皮肤，与真寒假热、真热假寒表现截然不同，它们的区别在于：寒热的概念不同；寒热的程度不同；寒热的范围不同；寒热的感觉不同。

发于阳、发于阴是指感受邪气的性质，也是病人最初始症状发生的因素。结合太阳表证的病证分类，发于阳是感受风热暑气，发于阴是感受风寒湿邪，是通过对疾病初起表证阶段的症状表现，反过去推测受邪性质，并将发病归结为两大类，这种病因和发病归类的方法，能够执简驭繁，提示我们，从发热恶寒的有无即可简单地判断所感受邪气的性质。“胃家”，既包括了阳明经，也包括了阳明腑；既包含了足阳明胃，也包含了手阳明大肠。所以胃家实，是邪气实，邪气实不仅是热邪，也包括了寒邪、湿邪等。

阳明病可自他经传来，尤其是太阳病、少阳病等皆可传变为阳明病。而阳明病本身存在着“经传”情况，即邪气自他经而至，可从阳明经传变至阳明腑而成阳明腑实证，原文称之为“过经”，即过阳明之经而到阳明之腑。“发潮热”是阳明病“欲解”的前提和条件，阳明病的欲解是发潮热的一种结果。但由于病情的千变万化，因人、因时等的不同，不是每一个阳明病病人，或者每一次阳明病欲解都要经过发潮热；同样也并不是发潮热就一定会出现欲解的结果。“固瘕”病的形成是肠热胃寒所致，肠热耗津，胃寒津不化，所以出现大便先硬后溏，其肠热为实热，胃寒为实寒，治疗应该清肠热祛胃寒。

汗、小便、大便与津液都有着密切关系，它们的正常与否都取决于津液的正常与否，而且人体津液的量是保持在一个相对平衡的状态，过多可能就产生了水湿，过少就形成了干燥；汗孔和前阴、后阴三个代谢的途径任何一方的偏多或者偏少，都可能会导致其他两方的偏多或者偏少，因此就形成了正相关、负相关关系，以及正、负相关关系的互相转化。了解三者的关系及转化的内在机理，在临床上诊断和治疗与此三者相关的病证，就可以开阔思路，另辟蹊径，取得预想之外的效果。

三阳病皆有盗汗的出现，太阳风热表证出现的盗汗，是风热邪气在病人入睡后行于阴分，营卫不和，津液外泄而致盗汗；阳明病但见浮脉，是仅有邪热而无有形实邪，邪热炽盛，当入睡后热邪随阳气入于阴分，蒸腾津液，迫津外泄，所以会见到盗汗。少阳热盛，枢机不利，气机不畅，阴阳失和，而导致睡眠汗出。三阳病盗汗的病理不同，治疗时太阳病盗汗宜发散外邪，阳明盗汗宜清散内热，而少阳盗汗则宜调和阴阳。《伤寒论》原文221条所述早期证候亦属于外寒内热，客寒包火，与大青龙汤证有相似之处，其脉浮紧、身重、烦躁、喘等症状与大青龙汤证类同。而所不同者，大青龙汤证恶寒、无汗，是外寒初袭，表寒较重；本证则是恶热、汗出，是外邪将尽，里热已炽。大青龙汤证是太阳表寒里热证；而本证是阳明表寒里热证。大青龙汤证以表寒重为主；而本证则是表寒将尽，里热已炽。大青龙汤证治疗以辛温解表，发散表寒；本证宜辛凉清里，清宣里热。

阳明病的初期，应以阳明中风和阳明伤寒为多，但由于阳明经多气、多血的生理特点和阳明病多热、多实的病理特征，阳明中风证和阳明伤寒证多为一过性证候。六经在体表都各有分布，都具有感受外邪的可能性，不独太阳经才能够感受外邪，只是太阳经气，也就是卫气布散于表，所分布的面积较大而偏于外侧、背部等阳位，所以太阳经感受外邪的机会也就远远高于其他五经，太阳经的病证也以表证为多。

大承气汤中大黄为刺激性泻下药，芒硝为容积性泻下药，枳实、厚朴则属于调节性泻下药。大黄中的大黄酸，能够刺激胃肠蠕动幅度增大变快；芒硝中的十水合硫酸钠在肠道形成高渗状态；枳实、厚朴可对肠道的蠕动及排储进行双向性调节。芒硝形成肠道高渗，水分增多，燥屎得到濡润变软；大黄刺激肠道蠕动的速度变快、幅度变大，促进燥屎下排；枳实、厚朴调节肠道蠕动的节律和幅度。诸药配伍，共奏泻下清热的功效，可见其组方的高度科学性和严谨性。

临床运用大承气汤，既要掌握其使用的指征，还要掌握其使用的时间节点，并需掌握其使用的度。使用指征如“初头硬，后必溏，不可攻之”，必待“屎定硬，乃可攻之”；时间节点如“须下者，过经乃可下之；下之若早，语言必乱”；攻下的度如“若一服利，则止后服”，就是要做到适证、适时、适度。

三急下证从症状看，急下指征并不完全具备，其实是提示既病防变。发热耗津，汗多伤津，其结果必定是津亏热结，燥实阻滞，所以需要早治；发汗病不解，已经损伤了阴津，兼有腹满痛，极有可能是津伤热结，燥屎已成，所以也需要早治，这两条的“急下之”是防止出现阴津耗竭的后果，临床需结合其他症状，借以确定是否需要急下。

小承气汤使用的三点特色：一是以小承气汤“微和胃气”；二是以小承气汤测试转矢气与否；三是一服谵语止者，更莫复服。提示三个问题：一是小承气汤证不一定是燥屎内结，很可能是大承气汤证的前奏；二是小承气汤的攻下力量比大承气汤要弱得多；三是小承气汤不在于泻实而是偏重于行气。

调胃承气汤证多是误治后出现的一些变证，属于邪热在胃，并非有燥屎结滞在大肠。所以关于“燥、实、坚”的说法，燥、实尚可，坚则无从解释，绝不能因方中使用了芒硝，就断定证中有燥屎结滞。调胃承气汤证是邪热还在阳明胃之际，唯恐大肠不能承顺胃气而正常通降，尤须清除胃热以防邪热下传，所以方名叫“调胃承气汤”。“调胃”二字已经明确显示，病在阳明胃而非在阳明大肠，之所以“承气”，仍是秉承既病防变，提前截断的治疗思想。

关于承气汤的命名，“承气”，即帮助阳明大肠承接阳明胃的下降之气，与“亢则害，承乃制”没有关系。

三承气汤证，是阳明胃家邪热亢盛到阳明大肠燥屎内结的一个系统过程。阳明邪热在胃，如不及时清除热邪，就会使邪热进一步加重而耗伤津液，而成阳明大肠燥结，所以尽快用调胃承气汤清泻胃热，截断病情发展。阳明燥屎在肠，潮热、谵语、腹痛，甚则喘冒直视、循衣摸床，说明燥屎已成，所以可用大承气汤攻下燥屎。而从阳明胃家邪热到阳明大肠燥屎过程中，虽见有潮热、谵语、腹满，但尚不能确定腑实燥屎的形成，所以用小承气汤进行试探性治疗。大承气汤泻实，小承气汤下气，调胃承气汤清热。

阳明蓄血“喜忘”，一则气血并于下，心肺气血虚，不能上奉于脑，脑失所养；二则阳明蓄血在下，肠道传导失司，糟粕停滞，酿生浊毒，浊毒上扰清窍，气血逆乱，脑神受扰，使记忆失常；三则阳明邪热与素有瘀血互结，瘀血不去，新血不生，心神失养，皆可导致神明不清，最终导致“善忘”。有人将阳明病的“喜忘”作为“喜妄”，首先从文字的角度，“喜”用作动词，“妄”为副词，动词修饰副词，于理不通。其次阳明蓄血与太阳蓄血不同，一个在小肠与手少阴心相表里，直接影响到心神，故有狂妄；一个在大肠与手太阴肺相表里，间接影响及气血，故有健忘。

阳明瘀血是在阳明病的过程中，热盛伤血，血分津液被耗，而使血行迟滞，形成瘀血，但并非瘀滞不行的死血。所谓阳明蓄血，是肠道本有血行迟滞，与阳明邪热相合，而形成“喜忘”的蓄血证；蓄血与瘀血既有区别，又有联系，瘀血不一定能成为蓄血，但蓄血则一定是由血行瘀滞所导致。一般而言瘀血在经。蓄血在腑。蓄血有形可证，诸如下血、黑便等；瘀血唯象可辨，诸如舌暗，脉涩等。

阳明经表风寒邪气，过经入腑结于阳明胃，使津液之腑不能正常游溢精气，寒水互结于胃，形成阳明蓄水证。寒气与饮邪互结于胃，与膀胱无碍，故小便数及因小便数而致的大便硬，口渴较轻者少少与饮水，重者以化气、行水、生津的五苓散进行治疗。太阳蓄水与阳明蓄水，均以口渴为主症，所蓄部位不同，就有小便数与小便不利的区别。

阳明胃肠虚实更替，以降为顺，以通为用，若邪入阳明，气机郁滞，更替失常，升降无节，不仅阳明胃肠本身的功能失常，也可连带其他经络脏腑的气机不能调畅。不大便是阳明腑实证的见症，但阳明气郁证也可出现不大便。小柴胡汤证可见于六经病的多个病群中，也可见于六经病以外的其他疾病中。“得汤反剧者，属上焦”，其病名称作“上焦吐”，呕吐虽与胃气上逆密切相关，但有时并非胃家本身病变，是由其他原因导致的气机逆乱所致。

少阳位于“半表半里”的说法是错误的，首先是将阳微结证”症状一部分是表证一部分是里证，即“必有表，复有里也”和“半在里半在外”的症状表现，偷换成病位的概念，进而将少阳的生理位置和病理病位等同；其次是混淆了阳微结、少阳病、柴胡类证三种虽相似但不等同的证候概念，以阳微结用小柴胡汤治疗而认为是少阳病；再次是没有廓清《伤寒论》中表里的概念，模糊了证候概念与症状概念的界限，忽略了表里是一对相对性位置概念的基本内涵。“半表半里”只可以作为少阳病主要证候的症状分布的描述，用“半表半里”既不能准地表述少阳经的分布位置，也不能准确地表述少阳经的生理功能，更不能说是少阳病的病理位置。

从“提纲”一词的含义为主要的、大的方面的意思来衡量，六经提纲中太阳病提纲反映了表证，其他五经病提纲反映了腑证，符合“提纲”的要求，可以作为“六经提纲”，而“口苦、咽干、目眩”则正反映了少阳三焦和胆腑的邪热病理，故可以作为少阳病“提纲”。“往来寒热”一症不是主体（自觉）、客体（他觉）感觉的综合表述，而是主体的单方面感觉，即发热恶寒和发热恶热的交替出现，其中发热（体温升高）是该病人一直存在的他觉体征，而恶寒和恶热是病人的主体感觉，所谓寒热往来”是从病人主诉中得到的。

太阴病没有肺病的记载，并非六经病只传足经不传手经，而是由手太阴肺经的生理和病理特点所决定的。很多肺经病的症状是和太阳病同时出现的，《金匮要略》中也分别有专篇论述，所以在太阴篇就不重复列置，详于彼而略于此。

绝大部分方剂是以药物命名、沿袭六神方名称、以方剂的功能命名，而以症状命名方剂的只有所谓“四逆汤”；不管何种原因造成的厥逆，都应以救逆、回逆的方法治疗，依照命名原则，应该叫“回逆汤”，才能与建中、理中、承气、陷胸等命名法则一致起来；要改变厥逆，就要回复到“顺”的阳气敷布状态，所以要“回逆”；回的古体字为囬”，在《伤寒论》流传和转抄中，既有竹简的损蚀朽腐，或者抄写的失误减笔，致使误“囬”为“四”，因而囬逆汤、囬逆散就成了四逆汤和四逆散。使用“四逆汤”的原文，没有一条明确提出“四逆”。而用“四逆汤”治疗，就有点名义不顺。所以应该叫“囬逆汤”。

四逆散治疗少阴气机郁而不畅，阴阳之气敷布失常，当然不属于脏有“寒”；当归四逆汤所治疗的证候是血虚寒凝，病偏于经脉，也不属于“脏”有寒，排除四逆辈之列。从仅“自利不渴”看，并非戴阳、格阳证，排除白通汤、通脉四逆汤及其加猪胆汁汤数方。太阴虚寒以脾阳不足为主，并非阳气、阴液的同时匮乏，茯苓四逆汤、四逆加人参也在排除之列，除此以外剩下的“四逆辈”就只有四逆汤和干姜附子汤。自利不渴也有以脾气虚弱为主的，以理中汤、小建中汤、大建中汤以及桂枝人参汤治疗，可见“四逆辈”，既不尽是冠有“四逆”名称的四逆汤类，也不排除没有冠以“四逆”的建中、理中等方剂。“大实痛”是在“时痛”的基础上进一步发展而成，时痛”是邪气停滞，经脉不和，气血聚散所致，在此基础上的“大实痛”，就是气血凝滞，经脉不通而成，因此仅以桂枝加芍药汤治疗，其开滞通脉，舒经行气的力量薄弱，所以在此基础上加大黄，增加其除痹、舒挛、止痛的功效。

按照寒热从化对少阴病进行分类，可分为寒化证和热化证两大类。在寒化证中，尽管都是寒证，但有实寒证和虚寒证之分，其中四逆汤类证即属于实寒证，而其他寒化证则属于虚寒证；在热化证中，尽管都是热证，但有实热证与虚热证之分，其中少阴三急下证、伤津动血证、甘草及桔梗汤证等属于实热证，而黄连阿胶汤证和猪苓汤证则属于虚热证。

少阴三急下证即是少阴邪从热化，热势鸱张，恐有阴竭之虞，故以大承气汤急下存阴，属于少阴病实热证，而并非少阴病兼有阳明病，不能因用大承气汤就断为阳明病即不能以方定病，而是因病遣方。

少阴病实寒证，从方剂中附子的炮制和配伍，即可见其端倪。凡用生附子，配伍干姜的四逆类方剂，是以祛寒为主，温养为辅，主治寒邪偏盛的实寒证。而凡用熟附子配伍人参、桂枝等药物的，是以温养为主，祛寒为辅，主治阳虚为主的虚寒证。

第294条的“厥”是寒邪侵袭，寒凝于足，使用火法迫汗不当，就成了火逆证，火邪入血，迫血妄行，血从口或鼻而出，寒邪凝于足而致的厥不仅没有解除，阴血又从上窍流失，所以称作“下厥上竭”。本条的“厥”，既不是阳虚失温的寒厥，也不是热邪深伏的热厥，而是外感寒邪寒凝于足的“厥”，因为是“凝于足者为厥”，所以称作下厥”。

客热咽痛和客寒咽痛虽然都是少阴经咽痛证，所谓客热客寒，即外来的风寒邪气和温热邪气。两种咽痛证是介于少阴经表证和少阴寒化证、热化证之间的病证，是邪气在由经传入脏的经传过程中产生的病证，虽然客寒或者客热仍旧稽留在少阴经，但其病变反映在少阴经循行的所过部位，而不是反映在经表，也不是反映在少阴经所连属的心肾，所以它既不是经表证，不能以辛温或者辛凉解表的方法进行治疗，也不是真正的寒化证或者热化证，所以也不能用苦寒清热泻下或者辛热温经扶阳的方法来治疗。

实寒证是以寒盛为主，寒盛伤阳而致阳虚，寒盛阳虚是主要矛盾，而寒盛则是主要矛盾的主要方面，甚则寒盛逼阳外越上浮而形成格阳戴阳证。虚寒证是体质素虚，因阳虚而生寒，阳虚有寒是主要矛盾，而阳虚则是矛盾的主要方面，且因阳虚而派生诸多例如寒湿弥漫、水饮停留、滑脱便脓血等相关病机。

戴阳证是阴寒内盛，逼阳上越，阳气外越较少，仅限于头面上部，故仅见面红如妆；格阳证是阴寒盛极，逼阳外越，阳气大量外浮，体表头面均有，故见发热不恶寒，其人面色赤。戴阳也是阴寒与阳气格拒，所以戴阳实质上也是格阳；格阳证阳气也上浮头面，所以格阳证也包含了戴阳。《伤寒论》方剂加减用药有其规律、方式和模式。其规律为随症加减，即不论其证候病机如何，只针对症状加减用药；辨证加减是根据主证病机，结合症状，加减与病机相应的药物。其方式为固定方式，即将主方进行加减后形成固定方剂；灵活方式是在主方的基础上根据临床症状表现加减不同药物。模式分为平行模式，即在原方基础上加减药物或用量；递进模式即在原方基础上加用药物，其后依次去掉前面加入的药物再另加其他药物。

四逆散证的四逆，是由于少阴气机不利，枢转不力，不能发挥其枢转阴阳的功能，而致阴阳之气敷布异常，阳气不能达于四肢；由于气机的不畅，水道亦因之失常，肺气不降则咳，心气不布则悸，水道不畅则小便不利，气滞不通则腹痛、泄利下重。

第321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”本证既非“热结旁流”，更非阳明腑实。是由于少阴心与手太阳小肠互为表里，心火亢盛，下移小肠，小肠不能泌别清浊，致使正常走入肠道的胆汁也随之而下，所以自利清水色纯青；由于泌别清浊失职，水分不能化生津液，自利清水同时而见口干燥；热伤气滞，气机窒塞而心下疼痛。其总的病机是热邪亢盛，火移小肠，泌别失职，气机窒塞。

少阴三急下证，则是邪从少阴本阴而热化的实热证，邪热鸱张，火势愈旺，伤津损气的结果会越来越严重，故用大承气汤急除邪热，釜底抽薪。其病机重在热，是热极而津伤。“急下之”就是要及早、快速地泻下热邪，与病情的性质有关，与燥屎有无无关，所以不能因为用大承气汤，就非和阳明病拉上关系，这里的“急下之”正是后世温病学家“温病下不厌早”的理论渊源，“少阴三急下证”是与伤寒、中风截然不同的温病。

厥阴病篇之所以存在诸多争议，大致有以下几条原因：缺乏明确性，56条原文中只有4条冠以“厥阴病”，其余诸条均未冠“厥阴病”三字。证候复杂性，所列证候繁多，涉及寒热错杂、厥热胜复、呕哕吐利以及诸种厥证，内容庞杂，主线不明。明显差异性，厥阴病篇中证候大实大寒证，寒热两极，差异巨大。

厥阴病证候分类必须反映本经所属经络、脏腑的基本生理、病理特征；必须反映本经所属阴阳气化、气机的生理、病理特征；必须反映本经标本中气从化的规律；必须照顾到本经及所属脏腑与邻经及所属脏腑的关系。

依照六经病证候划分和归类的原则，结合厥阴经所处位置、所连脏腑以及气化特性，来确定厥阴病的证候分类，大致有厥热胜复证、寒热错杂证、四肢厥逆证、呕吐哕利证四类。“厥”有“尽”“最”的意思，“两阴交尽”即是厥阴，厥阴为三阴之尾，阴尽之后便是阳复，这是其之所以称作“厥阴”的位置属性。“厥”有“逆”的意思，因于气机逆乱，导致阴阳寒热不调，出现上下、表里、脏腑等的寒热错杂之证；因于阴阳之气不相顺接而导致的气机升降失常，出现四肢温度和感觉与体干不符的逆冷病证，均可称之为“厥”，这是“厥阴”的本质属性。无论厥阴病的位置属性和本质属性，都反映了“厥”的概念内涵，因其为三阴经之一，所以称作“厥阴”是名实相符的。

气机逆乱，升降反作，阴阳敷布失常是厥阴的病机特点，因此寒热错杂、呕吐哕利、四肢厥冷等症状会相继出现，第326条基本包含了厥阴病寒热错杂、四肢厥逆、呕吐哕利的病机、症状，该条的文法也与其他五经提纲证的文法一致，所以作为厥阴病的提纲是没有异议的。

麻黄升麻汤证为寒热错杂的典型证候，既有厥热胜负的基础，又有喉痹吐利的见症，完整反映了厥阴病的整体病机，与厥阴病篇首条的提纲证，相映成趣，前后以承气汤治疗，既能够泻下燥屎以治标，更能够清热以治本。《伤寒论》不仅在六经病的相应证候下设立了类似证，用以鉴别，这是在各论中的鉴别；又在六经病后设立霍乱一篇，与“伤寒”进行鉴别，这可视为从病的角度进行总体鉴别，既有大的“疾病”鉴别，又有中的“证候”鉴别，还有小的“症状”鉴别，使伤寒的鉴别诊断，从病到证，再到症自成体系，开辟了疾病鉴别诊断的先河。

少阴病的四逆证以及厥阴病的厥逆证，多是阴阳不相顺接或者寒邪过盛所致，真正阳虚的四肢厥逆，无论在理论上或是实践中都难以支持，阳虚病证的多是恶寒，尤以四肢怕冷明显，但不一定有手足温度降低，阳虚导致四肢逆冷的情况极少，寒盛、热极、气郁、邪阻等使阴阳气不相顺接才是四肢厥逆的主要原因。“阴阳易”是伤寒病后期或者初愈阶段，体质尚未复原，气血尚虚，即行交媾，伤及阴精气血，从而使伤寒寒热的外感病转化为气阴两虚，既不是因房劳而复发成为原有的伤寒六经病，也不是男病传女，女病传男的互相染易，更不是男病传女男不病，女病传男女不病，而是原有病人证候的改变，是伤寒病之内，六经病之外的伤寒变证。虽然与由衣原体感染的非淋菌性尿道炎的一个合并症，即Reiter综合征具有尿道炎、关节炎和结膜炎三联征有些相似，但不能确定就是或者排除Reiter综合征的可能。“阴阳易”就是伤寒病中期及后期男女交媾所导致疾病性质改变的证候。“清浆水”就是将用水泡过的绿豆加适量的水粉碎后，未经发酵的、经过澄清的、不带绿豆淀粉的浆水，以其煎药取其去火除烦、生津止渴的作用。

《伤寒论》语言环境

关于《伤寒论》的作者及著录方式，比较统一和权威的认识，是由东汉末年张仲景所述，或由其门人整理编纂。而对于张仲景的籍贯乡里，世人大抵对其为东汉末南阳郡人的说法都比较认同。由于当时南阳郡所辖地域广阔，究竟是南阳郡具体何处人士，虽然存在有多种不同说法，但基本不出南阳郡范围，因此《伤寒论》的语言环境当以南阳方言作为参考，其中涉及了除词汇以外还有一些煎药的溶剂和饮食，需要进一步澄清其范围及概念。

一、“强几几

成无己之所以如此解释“几几”，首先从读音而言，大概因为他是山东聊摄人，也就是现在的山东省聊城市茌平县，那里的方言中，将“束束”，或者“酥酥”作为形容词词尾，由于平舌音和翘舌音的习惯不同，经常会出现譬如说“强束束”“麻酥酥”等口语；其二是古代的竹简、木简或者刻板印刷都不很规范，或者年久磨损，“几几”的挑钩不够明显，致使成无己将“几几”误认为“”，但所表达的意思则与项背强几几的病人表现比较相符，通常有项背强急不舒的病人，总想伸伸脖颈或者扭转脖颈几下，来缓解症状。虽然成无己的注解意思也符合该证的临床表现但若从原意来看，读作几几更符合仲景所处的语言环境在理解含义的基础上，不妨两种读法并存。

二、“懊

懊一词，在南阳方言中，应读作wānóng，读作ào nǎo或者ǎo nóng都不合适。懊（wānóng）既是心理症状，又是生理症状，即心烦与恶心的合并表现，想呕吐又不能呕吐的说不出的一个症状，南阳人在形容看到或者接触到肮脏的东西时的一种反应，比如常说“像吃个蝇子一样懊”，如果一个人在摆弄一些不干净或者人们厌恶的东西时，或者说一些对方反感的话时，别人会说“你别搁这儿懊人啦”。另外如果吃了过量或者过凉东西，胃中满闷，恶心欲吐不吐，也会以“懊”来形容。所以这里的“懊”是无形邪热扰动心神，伤及胃气的双重表现，既有生理上的恶心欲吐的表现，又有心理上的厌烦不舒的心态，单纯解释为“心烦”的心理症状或者是“恶心”的生理症状都不够贴切。正因为是无形余热上扰胸膈，所以治疗时，采用轻清宣散的栀子豉汤，发越胸胃之间的邪热。

三、“坐

用作动词，《说文·土部》：“坐，止也。”“坐”作止解，与站立相对。如《论语·乡党》中“席不正不坐”与《论语·先进》中“冉有公西华侍坐”等皆用此意。《伤寒论·平脉法》中说：“坐而伏者，短气也，坐而下一脚者，腰痛也。”这里的动词“坐”，虽然与现在的坐意思一样，但“坐”的姿势不同。汉代的时候，所谓的“坐”都是跪

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