作者：张中南
出版社：吉林科学技术出版社
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唤醒医疗试读：
前言
很多人曾经问我，作为一名骨科医生，你对医疗改革和医院管理的兴趣为何如此浓厚？我的回答是：逼上梁山。
事情还得从1994年说起，那时我多次受邀回国授课和示范膝关节置换手术。正是在此期间，我见到几件令我难以接受之事：其一，国内几乎所有接受膝关节置换手术的病人，直到一个月后才下地站立行走，反观美国的这个间隔时间才短短一天；其二，膝关节置换手术的病人，存在一个可能导致严重后果的并发症——手术后出血。要想避免这种严重后果，一个重要的手段就是通过专业化的严密监护去及时发现，可是国内看护病人的事务，普遍交给根本不懂专业的家属或护工。以至于有些病人的呼吸和心跳已经停止或濒临死亡，负责看护的家属却以为病人睡着了而表现得若无其事。
更令人难以接受的是，医生为了预防膝关节置换手术后的感染，通常给病人连续使用两周以上的昂贵的抗生素，费用高达5000元～1万元，不仅感染率仍旧高居不下，因抗生素导致的副作用却日趋加剧。实际上，按照医疗规范，绝大多数病人使用两三天最普通的抗生素足矣，费用不超百元。如此用药带来的另一个问题是，护士每天忙于打针输液，没有时间观察和照顾患者。
鉴于种种弊象，我决定回国，试图通过实地工作和培训来改变这种状态。
回到国内的我又逐渐发现，上述类似的现象并非局限于膝关节置换手术或骨科手术，而存在于几乎所有的专科和医院中。
为什么会这样？我开始思考并求解这道问题。
经过大量的调查和实践研究后，我认识到，其核心原因在于，以疾病为本位和以赢利为目的的医疗模式已深深地植根于我国的卫生行业，这两种医疗模式不符合人类古老神圣的希柏拉底誓言的精神，背离了以人为本的医疗规律。事实上，选择何种医疗模式事关治疗效果和病人安危，是所有医院和医生的命脉所在。
我们必须尽快纠正这些错误。可是，改变医疗模式非医生所能做到，只能依靠改革和管理。正因为于此，我便被迫走上了医疗改革和医院管理的道路。
事实表明，这条道路漫长而曲折，但效果却很明显。
最初，我在全国范围内讲课或示范手术的同时，尝试通过全权管理，在一个科室里实现人本位医疗。取得成功后，又去管理一家医院；再次成功后，接着管理多家医院；然后逐渐过渡到对全国近百家医院进行管理咨询、督导或内训。
就这样，我基于国内外大量实践经验和教训不断总结归纳，将实践经验上升至理论，再应用到实践中去，再上升，再应用……历经多次循环，时至今日，初步形成了能在中国现行环境落地的人本位医疗理论和操作方法。
书中内容有两大特点：一是系统性。我从现行医疗的弊端入题，介绍人本位医疗的背景和来源，接着讲述人本位医疗“是什么”和其作用，然后细说通过管理来保障人本位医疗落地。二是实操性强。几乎所有内容均来自实践并得到验证。
值得一提的是，本书所讲述的人本位医疗，揭示了医疗内在规律。她是对我国现行医疗模式的改革，而不仅仅是改良。在这场改革中，人们需要改变的不仅仅是错误的病本位和利本位医疗理念，更重要的是改变其行为习惯。这就需要有效的管理。书中所介绍的“以服务对象的评价为主导的系统化考核管理体系”，恐怕可能是我国目前最适用和最有效的现代化医院管理手段。
为了使医疗行政管理者和医院员工容易看懂、接受并很快地操作执行，本书没有采用全面严谨和引经据典的教科书形式，而是通俗易懂地讲述和分析本人亲身经历的大量案例和操作细节，直观地和系统地介绍人本位医疗和现代化医院管理。因此，本书也适合非医疗行业但对医疗或管理感兴趣的人阅读。
千里之行，始于足下。希望读者在思考和应用过程中能够举一反三，朝着新的理念和方向，一步一步向前走，积少成多，不能奢望一步登天。
在前进的道路上，没有最好，只有更好！
谨以此书献给我的父母、妻子和家人，感谢他们多年来对我的理解和支持。“人本位医疗”这个词汇的提炼，就是来自我妻子王笑利女士的建议。张中南2011年11月PART 1现行医疗破与立
最近数年，我国的医疗规模几乎与GDP等速递增，这无疑是件好事。但同期我国的医患纠纷数量居然以高于GDP的速度增加。因此，我们很难将过去的医疗规模扩张称之为“科学发展”。医疗纠纷此起彼伏，至少折射出一个问题——病人的需求没有得到满足。
通常来讲，病人有哪些需求？又遭遇到怎样的梗阻？第一章时下医疗死结
筹备落笔撰写本书期间，书房窗外的中国医疗频爆悲剧：2011年8月23日，近百名手持棍棒者冲进南昌第一医院，与医院雇佣人员恶性械斗；9月15日，同仁医院耳鼻喉科主任徐文被患者连砍17刀……
面对愈演愈烈的医患冲突，无数人脑海中盘旋一道天问：中国的医疗究竟怎么了？
我无意于在此就事论事，不去简单地探讨如何化解恶化到动辄拔刀相向的医患矛盾，而基于更深层次，探索中国现行医疗的病根，同时因病施治，寻找能改善疗效、安全、效益和医患关系的根本路径。
事实上，笔者思考“中国医疗该何去何从”的宏大命题，始于数年前邂逅一段终生难忘的行医经历。
1996年，我受邀回国主刀。有天上午给一位患者完成双膝关节置换手术后，下午接着出门诊。晚上9点再探望这位患者，发现病人躺着纹丝不动，外边引流血高达1600毫升，身边没有心电监护仪，也没有医护人员，唯有一位家属陪同。我问病人感觉怎样，家属回应称：“没事，他睡着了。”
此时如果我听信家属，不打扰“熟睡的患者”而转身离开，恐怕患者将永远不会再苏醒。
看到出血量超高，我下意识地轻推患者，毫无反应，而且感觉他的身体弹性已经减少。“坏了！”当时我想。于是赶紧压病人的眼眶，仍没有反应；再一摸颈动脉，同样没有搏动。这时所输液体已经不下滴，我马上跑出去叫值班护士。当时值班护士正在巡视病房，值班医生在急诊室处理病人。“你赶快跑步把静脉切开包拿来！”我冲着护士大喊。接下来我根本顾不上消毒和常规，抓起刀片往病人的肘关节一刀割下去，差不多一寸半的刀口，把贵要静脉和头静脉都给切断，可是找不到静脉。为什么？因为不出血了。也就是说，此时病人的血液循环已完全停止，濒临死亡。
好在那时我的眼睛还没老花，很快找到静脉，立即插进管子，根本来不及结扎，只能用手捏着那条静脉和输液管，让护士用手挤压输液袋。但是女护士劲儿小，挤压输液速度很慢。这时我再次急中生智，让护士坐在血液袋上。血液速度马上明显加快，十分钟之内输入1500毫升。
病人很快苏醒，血压和心跳逐渐恢复，加上一系列其他措施，一条生命从悬崖被拉回。
看似寻常的急救事例，猛然触动笔者事关中国医疗症结的深入思考。
案中患者时隔不久摆脱轮椅四处旅游的事实证明，那次手术本身非常成功。可我们不妨假设，当初的危急时刻，我没有出现在现场，病人因未获得科学护理而丧命，成功的手术还有何意义？站在病人的角度，此次治疗无异于彻底失败。
关键问题是，仅靠医生实难规避类似悲剧。
有些病人术后出血本属正常现象，但有必要实施密切监测，一旦出现问题能早期发现。遗憾的是，我国医院往往在此时没有安排专业人员及时观察患者。所谓专业人员，显然不是家属，他们不懂医学，不能给患者提供及时和专业的观察；同样不是医生，他们既做手术又出门诊，无法全程密切观察某一个患者。
最应该出现在患者身边的人，只有熟谙护理的护士。
问题是，我国的医院普遍未做到这条起码的准则。更令人焦虑的在于，护理不周还只是我国现行医疗若干缺陷中的一种。沿着这项弊端继续顺藤摸瓜，可以发现中国当代医疗蕴藏着诸多扭曲和短板。患者之需与医疗之短
最近数年，我国的医疗规模几乎与GDP等速递增。这无疑是件好事。特别是2009年国家承诺三年新增医疗投入8500亿元，更在一定程度上缓解了百姓就医之难。然而，引人注意的是，同期我国的医疗纠纷数量居然以高于GDP的速度增加，远超医疗规模的扩张速度。
有鉴于此，我们很难将过去的医疗规模扩张称之为“科学发展”。此起彼伏的医疗纠纷，至少折射出一个问题——病人的需求未得到满足。
通常来讲，病人有哪些需求？又遭遇了怎样的梗阻？◎快点治好病VS恢复速度较慢
事实上，无论任何职业者，包括医务工作人员在内，一旦身体有恙，最迫切的愿望无不是“快点治好病”。哪怕只是感冒，到了医院后，首要愿望仍是“马上康复”，赶快去除头疼、咳嗽等症状。
小病如此，大病亦然。
可是目前中国的医疗却难遂此愿。不得不承认，近20年来，我国诊治疑难重症的水平突飞猛进，而对常见病、多发病的治疗效果却不尽如人意。常见的情况是，病人接受治疗后，往往恢复速度很慢。换句话说，我们现行的医疗没有满足患者“快点治好病”的需求。
与一些发达国家甚至和我们自己的过去相比，差距到底在哪呢？
仍以司空见惯的感冒为例。我曾经到全国多家医院查房，每次进急诊输液室，看到里面十之八九是因感冒而输液的病人。但输液之后约有60%以上的患者感冒症状并没减轻。仔细一看，药物根本不对症——没有感染的用抗生素；没有过敏的用激素；能吃能喝的注射葡萄糖。
违背对症治疗的原则，疾病症状必难获得缓解。况且，在7～10天的感冒自然病程内，症状可能还会加重。
记得我国在上世纪六七十年代，有患者感冒咳嗽，医生就开甘草片；伴有发烧，便打一支退烧针或者物理降温，效果很好。当下一些发达国家，小孩发烧不到40℃，医生从不允许输液，而建议回家用温水泡澡，体温会很快下降。
再看稍重的疾病。拿股骨颈骨折来说，老人意外摔倒，髋关节骨折，医生打三根针内固定，手术相对比较简单。但是到了术后康复阶段，我们的规范至今这样要求：年轻病人三个月后下床；年龄稍长者六个月后下床。对比观察国外同样疾病的规定，如属局麻，离开手术室后不到半小时即可下地行走。
各自关于恢复速度的快慢差距可见一斑。
进一步对比更大的手术。几年前，我的一名亲属在国内某知名心血管医院接受冠状动脉搭桥手术，术后一周我去医院探望，他还卧床不起。我立即询问护士长，“像他这种情况是因为病情较重导致现在还躺着，还是因为你们的规范？”护士回答：“规定都要卧床一个礼拜。”
与之形成鲜明对比，我的一个美国同事，同样做冠状动脉搭桥手术，术后一周即已出院。我致电问候时，他正在跑步机上慢跑。据他说，手术后不到24小时就下地行走，第五天出院，第七天开始慢跑锻炼身体——这便是美国的医疗规范。
或许有人会问，是不是我们的医技逊于国外，抑或设备相对落后？
绝非如此。其实亚洲人，尤其是中国人，双手普遍比较灵巧，学习进度和手术技巧一点不比外国人差。特别是我国的病人，通常等到病情较重才找医生，加之人口众多促使我国有些医生对于疑难病症的手术技能甚至超出国外。而设备呢？仅仅上海的CT数量，就相当于半个美国的CT总和。
原因究竟何在？答案会在后文详陈。不过可以肯定的是，病人的“快点治好病”的需求，我国时下的医疗未予充分满足。◎千万别出事VS医疗并发症多
曾听不少患者讲，他们进医院看病前总是反复念叨“千万别出事”，此话即为病人的第二个就医需求。
随着通讯工具日益丰富，人们获取信息变得越来越便捷，哪怕一个深居大山的农民，也或多或少听说过一些有关医疗悲剧的传闻。有的患者到医院看病，结果出于医方的“不小心”，不幸把命丢在医院。即便大家知道发生类似事情的概率极低，统计起来只有千分之一或万分之一，但仍旧担心事故一旦落到自己身上，再低的统计概率此时已无济于事，对于患者和家属而言，都是百分之百不可承受之痛。
实际上，患者的担心并非多余。现在少数患者在医院遭遇不幸，导致残疾甚至死亡的主因，通常不是原发疾病。倘若肝癌患者最终治疗无效死亡，只能归属不幸，可有些事故却源于医疗不当。
民间广泛流行一种说法：有的病人走着进去，坐着（轮椅）出来；坐着（轮椅）进去，躺着出来；躺着进去的，后门出来（患者的遗体被运出医院）。仅仅我所认识的人中就有两例，患者自己拿着私人物品走进医院，离开医院时却是两具尸体，催生悲剧发生的要因均非原发疾病。坦率地讲，上述情况的总量并不大，不过确有增多之势。
福建南平曾经发生的重大医疗纠纷，很多医护人员被砍伤。在我看来，病人家属施用暴力砍伤医护人员肯定违法，但导致恶闹的原由不得不引起我们医护人员的重视——病人仅做肾穿，却不到24小时即告死亡。病人家属很难理解，靠自己走进医院的病人，何以短时间就命丧黄泉。
不减反增的医疗事故数量，正在稀释病人“千万别出事”的愿望和对医院的宝贵信任。◎少花冤枉钱VS大量过度治疗
病人的第三个需求是期望“少花冤枉钱”。
颇感遗憾的是，现行医疗仍旧令人失望。指望看病不用花钱，至少目前我国还不切实际。媒体经常报道英国、加拿大和北欧等地，民众生病能得到政府的免费救治。仅从表面来看，这的确是事实。不过稍加分析可知道，患者看病时无需自掏腰包，平时却被征收高昂的所得税。天下并无免费看病之事，区别只在于埋单方式不同。
当然，我国的民众并非期冀免费治疗，而只是盼望“少花冤枉钱”。
拒花冤枉钱的背后传递一种间接信息，看病贵与不贵倒属其次，关键在于值与不值。现行中国的医疗服务，其中一项弊病正是大量过度治疗，产生很多不必要的费用，致使患者和政府均感不值。
有次我去某医院急诊输液室查房，碰到一个8岁的女孩儿。据了解，她每天只咳嗽五六次，每次两三分钟。当我问她母亲：“孩子病情很轻为何还来看病？”她说：“不放心。”这时我注意到，女孩儿所输的液体中，包括葡萄糖1000毫升，氯化钾10毫升，地塞米松10毫克，异丙嗪25毫克以及第三代头孢。
逐个分析上述药品的使用必要性：女孩儿能吃能喝，精神状态很好，常言道“一碗稀饭顶十瓶葡萄糖”，根本无需输入这么多液体；至于氯化钾，由于能吃能喝，没有低钾表现，况且医生没有给她开化验单，凭什么给她输这种药；地塞米松，她只是咳嗽，并未出现哮喘等过敏症状，更未休克，显然不符合药典规定；对于第三代头孢，她既不发烧，也无证据显示白血球偏高，即便为了预防感染，口服一点抗生素即可；异丙嗪更不搭边。后来医务人员解释称，之所以用异丙嗪，主要是为了防止孩子哭闹！
一个8岁的孩子，神经系统尚未发育成熟，岂能随意使用异丙嗪！
可能有人觉得这只是个案，事实并非如此。我在各个医院查房中发现：差不多半数以上的用药缺乏诊断依据或违反规范。2008年，国家统计局的报告显示，全国医院的平均药占比高达47%。如此高企的药占比意味着我们的医疗中，隐藏着许多违反规范的不必要治疗。◎把我当人待VS服务态度糟糕
病人具有双重属性，既有病，还是一个人。
针对疾病，医务人员势必该给予治疗，但同时不能忽视患者的后一种属性。既然患者是人，便具备情感，渴望被尊重，渴望获得医护人员的帮助，渴望医院的环境能让自己远离恐惧。
可现在的医疗服务普遍是什么样呢？
病人到了医院，治疗外的需求几乎“全军覆没”。前不久某机构公布的一份数据显示，我国超过40%的医疗纠纷源于病人需要帮助时，而医护人员却表现得极为冷漠和怠慢，或者语言傲慢。病人感受不到医护人员的关心，自然谈不上“温馨的感觉”，更不会产生“被尊重”的体会。
站在医护人员的角度，将注意力放在治疗患者的疾病，想法似乎并无不妥。问题只是他们把治疗疾病当成工作的全部内容，对患者疾病之外的需求置之不理，给患者潜移默化地造成许多额外的痛苦感受。如诊治时让患者有大量不必要的裸露，使其感到羞愧难当。
历史早已证明，当某个群体的基本需求得不到满足，必然招致或轻或重的后果。现在我国公众的四项基本医疗需求未被满足，直接导致的后果就是医疗纠纷加剧。不过在我看来，民众基本医疗需求未获满足，只是促使医疗纠纷加剧的表面原因，其根本原因在于以疾病为中心的“病本位”医疗和以利益为中心的“利本位”医疗模式。
正因为我国医院普遍采用“病本位”和“利本位”的医疗模式，使得民众的基本医疗需求长期被搁置。病本位与利本位溯源
所谓“病本位”医疗，即以疾病为中心的一种医疗性质。
它所关注的重点就是我们常言的“救死扶伤”。难道医护人员关注救死扶伤有错？当然不是。但医疗只关注救死扶伤，纯粹盯住患者的疾病，必然不能满足民众的其他医疗需求。如全身变化、心理感受，以及治疗后的快速恢复、寿命延长等。
从其表现形式上看，病本位医疗缺乏整体护理、功能康复和服务。
回望过去，我国的医疗何以倒退至这般境地？
历史原因首当其冲。上世纪初，外国传教士进入中国，传统西医随之敲开我国国门。由于西医治疗疾病具备见效快、重复性高、推理性强和较易掌握等特点，很快占据中医已近千年的主导地位。
但种种优势之外，传统西医的局限亦逐渐显露。
从沿用多年的西医教材中即可看到“只关心局部伤病治疗而忽略人”的迹象。业内人士都知道，中医恰恰相反，倡导医者父母心，强调医生把病人视为整体，并像父母照顾孩子般实施治疗和保护。
遗憾的是，伴随西医越来越强势，流传数百年的中医整体思想逐步被取代。时至今日，民众的经济条件得以改善，进而提出更高的医疗需求，但我国的医疗技术已进入现代医学阶段，而基本理念却仍停留于病本位的医学框架内，致使传统西医的局限开始遭遇诟病。
其二为文化原因。中国历经几千年的封建统治，人性需求被强烈束缚。自从新中国诞生，特别是改革开放后，人性自由得到空前释放，诞生于旧制度下的医疗性质，显然再难满足新时代的需要。
其三是受计划经济体制影响。改革开放之前，我国施行计划经济体制，哪怕医院不治疗一个患者，国家照样给医生和护士支付全额工资。也就是说，医院收治多少病人、病人感受好坏等，与医院和医护人员的利益没有直接关联。长此以往，医院逐渐丧失关注患者综合感受的文化，只重治疗疾病。
上面谈到病本位医疗“从何而来”，接着说说它“向何而去”。
尽管病本位医疗顽强地延续至今，医院也未成为既得利益者。改革开放之后，国家不再像以前那样包揽医院支出，而逐渐将其推向市场——虽然公立医院自始至终被冠以“公益”属性。被推向市场的医院尽管仍享受很少的国家补偿，但入不敷出，不得不设法自食其力。
被迫自食其力的医院，首先想到的是，通过向患者提供医疗服务来收取费用。但是新的矛盾随之出现：医院收取费用离不开价格控制，而很多医疗价格恰恰制定于计划经济年代，因当时考虑到社会承受能力，故而价格普遍偏低，部分医疗项目的收费甚至低于成本。沿用此价，意味着医院有些项目做得越多亏损越多。如2009年北京市调查16家医院的医疗服务项目价格，发现其中60%低于成本。
面对自负盈亏的压力，医院只有两条道路可走：一是提高服务收费。但旨在保障公众利益的政府关闭此门——那时全国的医保覆盖面仅达15%，假如提升医疗服务价格，势必导致更多的人看不起病。至此留给医院的道路仅剩一条——设法挖掘另外40%可盈利项目的潜力。
拓展这部分的潜力又谈何容易。
比如，给病人实施阑尾手术，不可能刚刚割掉，过几天又长出一个。然而有的项目却可以“反复用”和“大量用”。它就是药物。业内人士很清楚，治疗一种疾病，通常有几十种药物可供选择。这些药物中，有的便宜有的昂贵。具体选择何种、用量大小均取决于医生。
由此医生有机会对同种疾病开出几种药物，并选用昂贵的品种。
年长月久，积沙成塔，受财政补偿不足和价格不合理双重制约的医院，逐渐走上以药补医的道路，而且愈演愈烈，其结果如前文所述——全国医院的平均药占比高达47%，致使病人对医院望而生畏。
值得一提的是，如果医疗仅仅恶化到这步，病本位医疗至少还能让患者获得医护人员对疾病的关注。可实际情况正在继续恶化，千方百计通过以药补医的医院，逐渐滑向另外一种更为恶劣的医疗性质，即利本位医疗。事实表明，利本位医疗对患者所产生的危害，远远超过前者。
利本位医疗最显著的特点是只关注赢利，忽视的内容甚至包括患者的生命。相对而言，虽然病本位医疗轻视患者的全身变化、心理感受等，起码还关注救死扶伤，目标指向治愈疾病；利本位医疗则彻底赤裸，怎么赢利就怎么运营，采用大量过度治疗追求经济利益，将必要的诊断和治疗抛诸脑后。
鉴于上述两种医疗的种种缺陷（特别是针对利本位医疗），2009年，我国轰轰烈烈地启动新医改。此轮医改并非由专家从理论角度发起，而是迫于民众不满意医疗现状而释放的巨大压力，空前强烈的民间呼声敦促国家尽快实施医药卫生体制改革。换句话说，只要群众的医疗需求未获满足，医改注定难停。洞察新医改途与图
新医改看似内容包罗万象，提纲挈领总结无非四大攻略。
其一，扩大医保范围。短短几年间，我国民众的参保率由原来的15%左右提升到90%，参保范围由原来的集中于城市拓展到各地农村。笔者近几年到农村调研，经常听到农民讲，过去有病不敢看，现在有了新医保敢看病了。目睹翻天覆地的巨变，我们必须承认，三年内获得如此成效，堪称了不起的壮举。
其二，加大医院财政补贴，尤其注重社区卫生服务中心和乡镇卫生院的财政补偿。
其三，提高医疗服务收费价格。放眼全国，尽管该内容已在医改政策中清晰地体现，但目前各地的行动尚不均衡，有的已开始尝试；有的却毫无动静；有的价格有所提高，并不到位。
其四，取消以药补医政策。早在多年前，国家允许医院药品加成的比例为50%，后来降到30%，几年前再次降至15%。新医改实施后，基本药物的加成比例要求降到零。自此，基本取消医院药品加成收入。
除此之外，国家为控制过度治疗，还出台了基本药物制度以及试点临床路径。观察近三年的医改效果，确实已取得长足进步。不过有些缺憾仍很明显。比如，各地执行医改不平衡和不到位。还有，现行医改主要针对“利本位”，难以弥补病本位医疗导致的缺陷。
正因为如此，病人的四项基本需求，即快点治好病、千万别出事、少花冤枉钱、把我当人待尚未得到满足。另外，现行医改还有几个难点未破解——取消以药补医后，医院如何获得维持发展所需的资金？怎样提高医护人员的合法收益？实际上，这也是新医改面临的最大掣肘。
取消药品加成给医院带来的纠结，借助事例说得更加明晰。
某医院年收入4亿元，收支结余2500万元，药占比50%。也就是说，4亿元总收入中有两亿元来自药品，按照15%的药品加成比例推算，该医院一年单药品就有3000万元的结余。假如把15%的加成归零，医院不仅没有结余，还亏损500万元。
陡然失去药品加成而又未获足额补偿的医院，其生存必然受阻。
问题是，究竟有没有一种办法能化解这道难题？换种问法就是，能否找到某种途径，既让医护人员拥护，又能博得患者舒心，真正实现医患双赢？答案非常肯定：有，人本位医疗。
需要强调的是，人本位医疗并非照搬国外理论，而且已在我国现行医疗中悄然萌芽。第二章医改呼唤人本位人本位医疗的定义与内涵
早在多年前，世界卫生组织（WHO）就界定了医疗的定义：挽救生命、治愈疾病、延长寿命、提高生存质量，从而使个人效用最大化的医学服务或措施。逐字理解，该定义不仅蕴含“救死扶伤”，还强调医疗应该满足病人的其他需求，如寿命延长、社会功能最大化等。
这个定义仍稍显抽象，现进一步具体化，形成人本位医疗的概念：在治疗疾病的过程中，高度关注病人，减少不确定性，尽量满足和缓解疾病和治疗过程中给病人在情感、心理、功能等方面带来的个性化的需求和改变。事实上，人本位医疗的定义，并不是哪个理论家的创造发明，它反映的正是医疗的内在规律，内容均来自医疗本身的固有特性。
医疗具有哪些固有特性呢？透视医疗四种特性◎治疗的双向性
医护人员执行医嘱时，通常油然而生一种信念——实施治疗后，患者的疾病将会好转或痊愈。但是，别忘了，它还可能导致风险和副作用。所以治疗具有双向性。医疗的四种特性
风险和副作用究竟有多少？
举例来讲，鱼肝油常被认为安全性极高，服用不会伤害身体。意外还是发生了。记得多年前，我国一位国家领导人的孙女，时值13岁时找我看病。她的膝关节明显畸形，疼得无法走路。遗憾的是，因她发育尚未成熟，骨骺没有闭合，不能实施关节置换，只好做关节融合手术，至今她的腿仍像一条直棍。
据她的父母介绍，这个孩子五六岁时，由于家长常年工作忙碌，无暇看管，孩子在家偷吃大量鱼肝油，结果体内的钙过度吸收和沉着。那时看她的X光片，生长骺板上出现很多正常人没有的白斑，即钙化斑，致使关节生长不均衡、不对称，从而形成膝关节畸形。
再比如，现在很多医院给病人输液，就像给小孩子吃糖一样随便，什么病都输液。诚然，对症输液确能快速治疗疾病，但同时也可能带来副作用。我亲眼见过两位病人仅仅因为输葡萄糖，并没掺杂其他药物，居然出现输液引起的休克性死亡。还有一个死亡案例是该病人只是输入了氨基酸。
事关药物的风险和副作用，还有另外一种情况——人为因素。
患者使用药物的品种和数量，均取决于医生或护士。既然由“人”执行，难免出现差错。某医院的妇产科，200多张床，后又大量加床，护士每天疲于奔命。有天晚上，一位患上产后忧郁症的产妇，需要注射安定才能睡觉。本来护士要给产妇注射，居然阴差阳错把针打到新生儿身上，好在最终把新生儿抢救成活。
典型案例还包括抗生素的使用。我国目前的抗生素用量，高达美国人均用量的10倍。如此大量地使用抗生素，必然招致两个问题。首先是耐药性。最近几年，一些到别的医院做膝关节置换手术被感染的患者，转院到我这里求治。当我给患者膝关节里的脓液做细菌培养样本试验时，发现很多细菌对大多数抗生素并不敏感。这就是我们常说的超级细菌——它正是源于大量使用抗生素造成的细菌耐药性。碰到这种情况，我根本不敢给患者重做关节翻修置换手术，于是有的病人被迫截肢。
其次是二重感染。
一位省人民医院的科主任曾随我进修。据他透露，他所在的医院有位股骨头坏死的女病人，61岁，自己走进医院看病，当时只是腿稍微有点瘸，其他身体状况良好。后来患者住进医院，准备做全髋置换，就在这时出现轻度咳嗽，但体温正常，也没有感染证据。然而医生却给她使用第三代头孢（违反规范），两个星期后，病人总算止咳——止咳肯定非由抗生素治好，接着进行了手术。
为了防止术后感染，医生再次给她使用两种第三代抗生素（违反规范）。手术后第三天，病人严重腹泻，当时医生以为是细菌性肠炎便加上泰能。结果病人的腹泻不轻反重。直到第五天，医生方才醒悟——会不会是抗生素的副作用？会不会是二重感染？一查大便，霉菌生长，赶紧停药。但大事已晚，病人高度衰竭而死。又是一起“病人走着进来抬着出去”的悲剧。该病人并非死于原发疾病，也没有死于手术，却因抗生素滥用而丧命。
卧床，是住院病人最常见的一种治疗手段。
事实上卧床确实利于疾病好转和痊愈，但它与其他治疗手段一样，伴有风险和副作用。如褥疮、肺部感染、深静脉血栓、尿道感染等。病人卧床时间过长，还会造成骨质疏松和肌肉萎缩。此六大并发症不容小觑，其中深静脉血栓和肺炎更能置人于死地。即便骨质疏松和肌肉萎缩，仍然可能导致病人长期丧失生活功能和社会功能。
由此可见，医生和护士千万不能只想着好转和痊愈，而忘记治疗可能引发的风险和副作用。
或许有人要问：既然治疗都有坏的可能性，为什么还要用呢？那是因为治疗还有好的可能性，如果不用，好的可能性更小。同时，伤病得不到有效治疗，坏的可能性更大。也就是说，两害取其轻，两利取其大。任何治疗的选择都是利弊权衡的结果。◎经验的局限性
与其他学科相比，医学是门经验科学，无法通过逻辑推导找到答案。
时至今日，凭借现已掌握的科学知识，人类能精确地计算出登月飞船何时着陆月球，但无法准确推算任何一个人一分钟之后的血压和脉搏值。其实现在人类出现的绝大多数疾病，一直未被破获“密码”。循证医学组织曾对3000多个疾病进行系统地循证医学调查，发现人类能明确回答Yes或No的不足30%。
尽管针对有些疾病已制定诊疗规范，但并不代表这种疾病的诊治百分之百正确或有效。
比如脚气，谁都知道它具有传染性。奇怪在于，我经常遇到一些病人只有一只脚长脚气。而这些病人的两只脚频繁换穿袜子，且常常相互挠痒。没有传染的原因何在？至今无人能解释清楚，包括赫赫有名的皮肤科教授。所以，有些疾病看似人人皆知，诊断时却难以套用所有人。
再看治疗。阿司匹林被全世界公认为是预防心脏病最有效的药物，号称黄金标准。然而就是这样一个黄金标准的预防药物怎样得以界定？多年前，美国医师学会和美国护理学会，把十万名医生和护士随机分成两组，一组服用阿司匹林，另一组不服用，随访15年。结果表明，两组心脏病发病率相差显著，于是阿司匹林被证明能有效预防心脏病。
实际上有效率不过67%而已。反过来讲，还有30%以上的人服用阿司匹林不能预防心脏病。可是即便有30%做不到，它照样成为全世界公认的标准药物并被广泛采用。
两个案例证明：虽然有些做法已被定为常规，其实仍有缺陷。
牛顿躺在树下看到苹果掉落，推论出万有引力定律。医学做不到如此，无法沿着1+1=2、2+2=4往下推理。根本原因在于，其他学科的研究对象，同质性较高，异质性低，而人与人之间的区别很大，哪怕同卵双生的兄弟姊妹，外貌看上去长得极像，但微观结构、脾气秉性和组织生化反应差异巨大。
截至目前，我光做关节手术已超万例，可谓为数不少。但是，别说手术后病人的千差万别，仅肉眼所见的解剖形态，我就没有发现任何两个人完全相同。当下全球约70亿人，根本不存在两个丝毫不差者，个体差异之大难以想象。现有的诊疗规范，全是医生依据经验总结而得。说到底，规范只是共性的归纳，还有大量的个性因素存在。医生诊疗时只能逐个去观察，获取证据，借此证明患者属于共性类还是个性类。
有鉴于此，医生看病决不能效仿其他科学研究者的做法，通过逻辑推理治疗疾病，而务必收集翔实的疾病证据，再参考理论诊断。如胫骨中段骨折，教材中注明“一般三个月愈合”。该说法不是没有道理，曾经临床调查几万名患者，其中确实高达85%的病人历经三个月就痊愈。
关键在于，还有15%的病人属于特殊情况，三个月内不能愈合。医生遇到每一名胫骨中段骨折患者，简单地依据教科书，并不能判断这名病人属于已愈合的85%，还是未愈合的那15%。只有收集教科书总结归纳时用的那些证据，才能判断患者属于哪种情况。
例如，检查病人骨折局部压痛、纵轴叩击痛和关节活动痛是否阳性，还要拍X光片看骨痂是否生长连续。然后根据这些证据再参考教科书上的诊断标准，作出骨折是否愈合的判断。◎病人的感受性
患者选择哪家医院就医，通常判断的依据有两点：医生技术水平的高低和医院服务优劣。第一点甚有微妙，病人眼中的医疗技术高低，与医护人员的解读几乎天壤之别。
假如医生给患者放手术录像，证明医术有多精湛，多数情况下等于白搭，患者根本看不懂；医生给患者从药理学角度讲述药物的作用，同样无济于事，患者不理解药物的药理机制，更不清楚发病机制。
既然不懂医学知识，患者凭借什么判断医生的技术高低呢？
就凭看病时的身体和心理感受。“能否尽快解除痛苦”被患者视为最直观的判断依据。看病前头疼，到医院治疗后马上不疼，于是觉得医生的技术很高。至于怎么治、治疗过程的对错，他们看不懂。
另外，医生实施诊治时，会给患者带来额外的痛苦。
相比而言，患者对于原发疾病的痛苦，一般早有准备。而因治疗产生的痛苦，如手术刀口损伤，他们往往始料不及。此时医生能及时地控制这种疼痛，患者便认为医生技术高。否则，判断相反。
事实证明，有效控制患者的治疗疼痛，作用尤其关键。
因为患者康复离院返家，患有相同疾病的亲友肯定会闻讯赶去询问情况，想做同样的治疗。如果这时康复的患者说：“千万别去，手术后痛死个人！”很可能准备治疗的人被吓得不敢去医院。
根据我的从医经历，几乎100%的病人对手术疼痛心存畏惧，70%以上的病人术前要问我“手术后痛不痛”。因畏惧手术中和手术后疼痛而拒绝住院治疗的病人数，起码占到需手术治疗病人总数的15%以上。拒绝治疗的他们，只能眼睁睁看着自己的病情不断加重。我的一个邻居就曾因此去世。
可惜，受病本位思想深刻影响的医护人员，常常忽略病人的这些感受。在治疗过程中，一门心思只给病人治病，认为治疗产生的痛苦，病人就该忍一忍。问题是，手术导致的刀割撕裂般疼痛，病人能忍得住吗？即使手术中病人已被注射麻醉药物没有感觉，那手术之后呢？
难道刚被切断的神经末梢能立即长好，不再遭受死亡破损细胞释放出来的化学介质的刺激？难道手术后24～48小时，伤口产生的反应性肿胀对神经末梢的压迫就能消失？毫不夸张地讲，这种疼痛有时能把人活活疼死。有兴趣的读者可观看随书发行的讲座光盘中的手术录像，就不难理解手术给病人带来怎样的剧烈疼痛。
由此看来，医护施治需讲究对症和对因，尽快消除病人原发疾病的疼痛。与此同时，还注意将治疗产生的继发痛苦降到最低。理由很简单，感受好坏是病人判断治疗效果和医生水平高低的直接依据。
除此之外，身体经过治疗后的恢复速度，也是病人衡量医生水平高低的标准。比如卧床的病人，便是根据治疗后能够自理喝水、吃饭、坐起、站立、行走、如厕等早期生活事务的迟早，以及跑步、跳跃、上下楼、旅游、爬山、工作、生活、竞赛等后期社会功能的恢复速度来判断治疗效果和医生的水平。这个时间越短，他们便认为医生的水平越高。
病人选择医院就医，通常还对比各家医院的服务。医护人员连续不断地监护和关注病人。
在患者眼里，医院服务的良莠，首先看自己到了医院，院方对他的痛苦和遇到的难题，能否及时发现和解决；其次，是否获得尊重；第三，医护人员是否主动提供帮助；第四，医院的环境是否让他感到愉悦。对于这几点的具体内容，后文会有详述。◎疾病的多变性
病情永远在不断地变化，要么好转，要么恶化。
由于治疗和人体的自我修复能力，大部分病情趋于好转。但医疗误差和巨大的个体差异，可能导致小部分病情恶化。况且，致病因子本身在不断变化。如针对流感病毒，人类至今共研究出几十种疫苗，不过基本无效。根本原因在于疫苗问世后，又出现新的流感病毒，原有疫苗无法预防新生病毒。
相比电脑损坏等机械故障，人的病情变化截然不同。
一台电脑出现故障，关机几年后再次打开，基本还是原样。人非如此，病情随时都在变化。住院接受治疗期间，症状和体征也在不断改变。病人此时看上去有说有笑，血压、脉搏、心率均属正常，或许医生离开五分钟再回来，病人已经断气。虽然这是一个极端的例子，但可以肯定的是，病情时刻都在变化，只是快慢不同。
受医疗经验的局限，人类还很难准确预测病情的变化时间和速度，只能要求医务人员及时发现变化。这就需要医务人员每年365天、每天24小时，如履薄冰、连续不断地关注病人。唤醒意识催革旧弊
借助一幅医疗路线图，可以更鲜活地理解医疗的上述四个特性。
比如，一个感冒的病人到医院求治，感冒即为他的原发性伤病。可事实上，患者决定就医，并不是他已经知道原发性伤病的诊断，而是感受到感冒带来的痛苦和不适，自己试着处理没见任何效果，这时开始焦虑、害怕或紧张，同时伴有阅读、记忆、理解或饮食等身体功能减退。
也就是说，每当病人求医时，除了原发性伤病，其心理和身体功能均已有恙。
如果原发性伤病持续或恶化到一定程度，还会带来继发性伤病。比如重感冒时间过长，可能造成病人水电解质平衡紊乱；骨折多、时间长可能导致患者失血性休克等。
医生治疗处置原发性伤病时，受治疗双向性的影响，可能治愈原发性伤病的同时，带来风险和副作用，患者进而产生继发性伤病。这种由于原发性伤病或治疗原发性伤病而带来的继发性伤病，必然给患者制造额外的痛苦和功能减退——病人对此往往始料不及，并且难以接受。
具体到我们现在的医疗路线，通常侧重诊断、治疗原发性和继发性伤病本身，却忽略原发性和继发性伤病给患者带来的心理感受和功能障碍。之所以存在这种缺陷，源于医护人员长期以来横亘一种观念：只要把病人的原发性和继发性伤病治愈，患者的痛苦随之消失，心理自然趋于正常，各种功能必然渐渐恢复。
从表面上看，确实如此，但是速度难免太慢。
有些病人的原发性和继发性伤病均已治愈，心理障碍却长期挥之不去。功能康复也是一样，很多病人如果能早点得到康复评估和训练，很快便能回归正常。结果因为缺乏这项内容，患者长时间无法参与正常的工作和生活，甚至造成身体功能永久性丧失。
从上面医疗路线图中还可以看出，病人只能根据自身对痛苦焦虑和功能状态的感知，来判断治疗效果和医生水平。我国目前的医疗正因为此步欠妥，致使病人满意度大打折扣。
细观我国的医疗实践，其实还隐藏着一个重大缺陷——没有及时观察和评估病情。
前文已经说过，经过治疗处置的原发性和继发性伤病，要么好转，要么恶化。了解患者的病情究竟属于哪一种变化情况，最有效的手段是早期观察。我国医疗中的一个重大短板正是出在此处。
现在我们判断病情好转或恶化，主要依赖于观察患者的生命体征。关键的问题是，当医护人员发现病人的生命体征出现变化，如血压下降、心率加快等，实际上此时病情已经恶化到晚期。如内出血的病人，一旦被发现收缩压下降，内出血至少已在800毫升以上，显然为时已晚。
目前医护人员对于患者好转的观察同样亦属“迟钝”。
比较常见的情况是，直到病人自己感觉能动、能坐、能站或者能吃饭时，医护人员才发现病人的病情趋于好转。实际上，当病人感觉到这些，已晚于真正恢复到这个程度的时间。某些手术后十几分钟病人就能喝水，甚至可坐起或站立，却因观察不及时拖到数小时乃至数月后才做此事。
事实证明，早期观察不容忽视。尤其是护士，每逢病人的病情刚开始恶化，而生命体征仍属正常的阶段，就要发现病人的疼痛是否加重、饭量是否减少等。患者的饭量增加，说明病情好转；反之，说明病情恶化。甚至做到病人刚舒展或皱起眉头，就判断出潜藏在其中的病情变化，然后报告医生及时调整治疗。只有这样，才能有效预防重大并发症，加快病人身体恢复，以及让患者感觉到优质服务。
在医疗路线图中，实线为我们现做之事，虚线代表需补之缺。
另有一点值得注意，正因为医疗客观存在四种特性，实践中难免出现医疗误差，这也是现在为何不能治愈所有患者的根本原因。事实上，医疗误差作为医疗内在的固有风险和医疗纠纷的主要根源，却很难依靠医疗技术自身化解。换句话说，靠医疗技术解决自身误差，效果极其有限。
那医疗误差究竟靠什么来解决？
现有的最佳答案莫过于“全面连续地关注病人”。这点恰恰是人本位医疗的核心内涵。概而言之，高度关注病人，是人本位医疗的灵魂；而人本位医疗，是高度关注病人的表达形式。
需要强调的是，人本位医疗的内容全部来自医疗实践总结，非源于理论推导或逻辑归纳；同时，它不是一名医生、一个科室或者一家医院的实践总结，而是放眼国内外的诸多医院，国内医院又包括东西南北和大中小医院的全局事务。种种迹象表明，它是我国医疗的行进方向。
来吧，现在就一起推开人本位医疗的大门。PART 2洞悉人本位医疗
医疗由五个部分组成：诊断、治疗、护理、康复和服务。
人本位医疗同样如此，只是具体内容与病本位或利本位医疗明显有别。
首先，依靠证据实施诊断，这是针对利本位医疗而提出，后者的诊断忽视证据，抑或证据不充分、不完整。其次，治疗强调有效和身心伤害最小化，它仍针对利本位医疗，后者治疗不仅不推崇身心伤害最小化，反而扩大化；治疗非有效而是基本无效。第三，人本位医疗的护理为“确保医疗安全的整体护理”，这是针对病本位医疗而提出，后者的护理内容单一，仅注重治疗处置和晚期观察，难以确保医疗安全。第四，人本位医疗的康复旨在实现“疗效和安全最大化”，这还是针对病本位医疗漠视康复而提出。第五，人本位医疗的服务是“以病人的感受为主导”，虽然利本位医疗同样提及服务，但不是从病人的角度，而是基于健康人的感受。第一章诊断：用证据说话诊断的定义与内涵
所谓诊断，即由医生等专业人员根据病症、病史或医疗测试结果等证据，对人体生理或精神疾病，以及病理原因所作的判断。它是医疗过程的第一个环节。医生给病人施治，首先要有正确的诊断。
如何做到诊断正确呢？根据定义可以看到，就是要掌握病人的病症、过往病史，以及目前疾病状况的科学检查结果等证据。
很多医生觉得，做到确切诊断特别难。
的确如此，该环节最有可能出现误差。不过反过来讲，只要医生拿到有力的证据，诊断即刻变得简单。可事实表明，由于受到利本位医疗的影响，目前我国的医疗行为中，诊断证据缺失的情况颇为严重。
概括起来讲，证据、诊断和治疗三者的逻辑关系为：证据是否充分，决定诊断是否正确；诊断是否正确和及时，又决定治疗的过程和结果。
接下来要思考的问题是，怎样的证据才能确保诊断及时和正确？证据的要求◎真实
有一次，我去一家医院管理咨询，正好碰到一起医疗纠纷。经过打听，原来是一位老工人来做尿检，结果显示淋球菌感染，也就是常说的性病。一听结果，老人着急了，怎么会有性病呢？后来医生还把这个诊断写入病历本，要求他按照性病进行治疗。回家之后，老人的老伴得悉此事，立即与他翻脸，还要闹离婚。迫于无奈，老人只得再次去另外一家大医院检查。反复化验结果证明，根本没有任何感染。
出现这样一次纷争，根本原因在于第一家医院拿出的检查证据不真实，进而导致误诊。由此可见，如果诊断证据失真，并且按照错误的证据治疗，必然会导致误诊误治，不但无法治愈疾病，反而引发一连串不良的社会影响，同时浪费患者的治疗费用，以及更为严重的是，药物的副作用会给病人的身心健康带来伤害。
若是如此，治疗能有效？病情能好得快？能不招致医疗纠纷？◎全面
证据的第二个要求是“全面”。
某次我去一家医院的急诊室查房，看到一个病人躺着输液，满脸通红，眉头紧锁。我问他哪里不舒服，他说头疼，接着我向医生了解该患者所患何病，医生称，“诊断为冠心病，已经用硝酸甘油治疗了三个小时。”
看到病人没有丝毫好转的迹象，我说：“既然患者诊断为冠心病，有查过心电图吗？”得到的答案是“否”。医生马上补充解释：“病人自己说以前曾患冠心病，而且此次就医时感到左胸前区闷痛。”
听到此处，我立即回应：“即便患者的疾病就是冠心病，不做心电图怎么知道冠心病发展到何种程度。若检查时心电图ST段没有变化，选择的是一种治疗方法；ST段下降两三个格，又是另外一种治疗方法；已经出现大Q波，还会是一种治疗方法。总之，同属冠心病，不同程度的病变应该用不同的治疗方法才会有效。否则会出人命。况且，左胸前区闷痛不一定就是冠心病，也可能是肋软骨炎或者神经官能症等。不进一步检查取得证据就鉴别诊断，必然会大幅增加误诊误治的可能。”
该医生继续辩解：“病人不愿意做心电图。”眼看医生如此，我决定用行动推翻他的理由。于是把刚才跟医生进行的分析通俗易懂地告诉患者和家属。果然不出所料，患者马上选择做心电图检查。
后来的检查结果显示，病人的心电图正常。然后我解开患者的衣扣，发现胸骨左缘第二肋间处肿胀，用手一按，病人连说：“就是这里疼。”
显然，这是典型的肋软骨炎。至此，我们已然非常清楚，病人使用三个小时的硝酸甘油为何没有产生效果——这种药物治疗不了肋软骨炎。因为医生误诊，不但消除不了原来的病症，反而因为药物的副作用引起新的问题：患者脑动脉扩张导致头疼，面动脉扩展导致满面通红。
该案例中的病人出现不适，说到底是由于医生用于诊断的证据不全面。当心电图检查结果出来后，证据齐全，诊断随之明确，转而烤电治疗。两个小时后，当我再次路过急诊室，该病人已因病情好转离开医院。
不难看出，证据不全时作出诊断，并据此实施治疗，误诊误治的可能性提高，医疗风险增大。◎及时
证据掌握得越及时，正确的诊断就越早，治疗也越有效。
曾经有次我去某医院的神经内科，一个病人躺在床上，但外表看上去与正常人无异。出于好奇，我向医生打听他的患病情况。回答着实让我吃了一惊：患者得的是脑血栓，而且是五个小时前刚刚患的病。
我走到病人床前，与患者掰手腕测试他的肌肉力量，与常人无别，下肢力量也很强。而且患者的嘴不歪，说话声音洪亮，下地走路正常。短短五个小时把一个脑血栓病人治疗到如此程度，确实难以置信！
我立即向医生询问原委，谜团解开，原来正是因为医生及时掌握了证据。
事情是这样的，该患者来医院看望住院的老伴时，突然在病房犯脑血栓，当即倒地不起。值班护士马上通知神经内科，医生过来一看，怀疑是脑血栓，立即拨打两个电话：一个打给CT室，要求他们打开绿色通道，准备接待CT检查；另一个打给导管室，为颈动脉造影做准备。很快，CT结果拿到，的确是脑血栓。然后迅速进导管室，在颈动脉穿刺，插进一根管子，通过透视找到堵点，用溶栓药一冲，即刻疏通。
据参与治疗的医生介绍，该患者从晕倒到脑血栓被冲开，总共只耗费57分钟。业内人士都知道，血栓的时间稍久便会机化，注定难以冲开，此块脑组织由于缺氧而永久性坏死，患者恢复自然变慢，甚至可能永久无法康复。但是此次治疗，由于发现得早，随后及时解除了缺氧状态，恢复速度当然加快。此次治疗得以如此迅速成功，并非医生掌握了新技术，关键还是在于及时发现了病变的证据。◎量化
量化证据的最大好处，是能够清晰地看到病情状态和变化趋势。
如患者的体温是36℃，不应表述为模糊的“正常”。事实上，体温36.5℃属于正常，36.8℃也属正常，可是从36.5℃上升到36.8℃，尽管体温仍属正常，但其变化反映出的可能是不正常的病情趋势。
另外，也不能将37.3℃以上的体温笼统地称为“发烧”，37.8℃和40.3℃都是发烧，严重程度显然不同，治疗手段也各异。
所以，医护人员获取病人的疾病证据，务必尽可能做到量化。
问题是有的证据可以量化，有的证据确实难以量化。
如病人的表情，开心抑或痛苦，很难用直观的数字描述。尽管如此，我们亦不主张抽象地用“痛苦”或“正常”指代表情。同样是表情痛苦，程度仍有差别，眉头紧锁是一种痛苦程度，掉眼泪又是另外一种更深程度的痛苦。遇到类似情况该怎么办？
还是要想方设法将之量化。具体做法后文再述。◎动态
动态，亦为证据的一项要求，而且量化是动态的前提。
以产科为例。当产妇生完孩子，常有产后大出血的并发症。万一遇到此事，护士务必随时掌握产妇的出血情况，且不能只关注出血总量。一般而言，产妇产后两个小时内出血总量不能超过200毫升。
可是即便产妇的出血量没有超过该值，而情况是头半个小时10毫升，第二个半小时20毫升，第三个半小时30毫升，第四个半小时40毫升，总量只有100毫升，刚达到允许范围值的半数，但由于出血量呈增加势态，无疑属于异常现象。这时护士应该引起注意，报告医生，再由医生根据进一步的检查结果，判断是否采取紧急处置。
测量血压同属此理。
病人的血压为100毫米收缩压。是否正常呢？不一定。如果该病人手术后回到病房时的收缩血压为130毫米，第二小时为120毫米，第三小时为110毫米，第四小时为100毫米。尽管此时的收缩压属于正常值，但变化趋势持续下降，所以存在非正常出血的可能性。
有鉴于此，医护人员关注证据需谨记动态，在患者生命体征还处在正常范围内时，就要根据变化趋势判断其正常与否。强调动态掌握生命体征的同时，动态地了解非生命体征亦显重要。如病人饮食，不能单纯看某顿饭量是否正常，而应该统计连续几天的饭量变化。饭量增加，说明病情可能好转；反之，预示病情或许恶化。证据的获取◎做全必要检查
时下有些医院的冗繁检查接二连三，必要检查却被忽略。
有次我去某家教学医院的儿科查房，看到十几个被诊断为肺炎的小孩，居然绝大多数没有拍过胸片，但全部按肺炎进行住院治疗。当时我询问站在一旁的几位医生，他们一致解释称，“家长不愿意，担心给孩子拍胸片导致放射病。”颇感惊讶的我，反问医生这种可能性有多大，他们都说，“不大。”
可能性当然不大。我又问：“你们都是主任医师级的资深医生，每个人恐怕至今看的病人数都已超万，彼此相加，起码有10万个病例，其中究竟有多少孩子因为拍胸片而患上放射病？”他们告诉我：“一个也没有。”由此看见，这种情况的发生概率极低，至少低于十万分之一。
可是不拍胸片呢？误诊误治率高达20%至30%。两害取其轻，显然应该给孩子拍胸片。至于家长的担忧，相信阐明上述道理，多数会理解接受。
几个月后，我再次来到这家医院，儿科主任兴奋地告诉我，医疗纠纷和投诉减少了40%；其次，科室检查收入增加，员工的奖金随之提高。促生变化的原因在于，做齐所有病人该做的检查，收入自然攀升，按照绩效考核，员工的奖金提高。重要的是，增加医护人员的奖金并没有损害到患者的利益。相反还给患者带来显著好处。
最主要的表现就是患者满意度提高。否则，医疗纠纷不会下降。医疗纠纷之所以下降，得益于做全了该做的检查，使得诊断的正确率提高，继而疾病得到有效治疗。有了好的治疗效果，病人满意度自然提升。
君子爱财取之有道，医院扩大经济收益，理应用类似的双赢手段。◎密切监护患者
若想及时拿到动态证据，可靠的途径是：密切观察和监护病人。
强调“密切”绝非多余。如护理一个大出血病人，继续按惯例每小时巡视一次，恐怕还没等到下一次观察，病人已经遭遇不幸。
在我曾经管理的医院和科室，全部设有一条规定：护士听到呼叫器声响，务必在30秒内到达病人身边。即使护士正在做其他事情，除非是在抢救病人，否则先去了解摁呼叫器患者的事。如果同时有两个病人呼叫，那就择急而行。此处的择急，不是看哪个患者表现得更着急，而是护士根据专业知识判断患者需求的轻重缓急。
密切监护病人的功用，主要指向尽早发现患者的重大并发症迹象，避免较晚处理造成恶果。
事实上，哪怕病人按铃非因病变，而只是寻求生活帮助，护士也应及时处理。比如，生活不能自理的患者想小便，按铃寻求帮助，结果护士迟迟不到，病人控制不住尿床。换位思考，他将何其难受。
所以，“及时”是密切监护病人的第一种措施。
第二种措施为：每个病区配备心电监护仪。尽管皮肤、整形等科室的病人一般全身情况较好，同样应该配备心电监护仪。此举绝非浪费，选择住院治疗的患者，通常不止一种疾病，万一其他疾病发作，医院可立即实施监护，及时观察变化。
第三种措施是：针对刚刚做完大手术的病人，如果生命体征不正常，将其放在医院的大ICU；假如各项生命体征正常，也尽量不要把病人零散安排在各个普通病房，这样不便于集中人力和物力观察病情变化。
那该怎么处理呢？将他们放在二级ICU连续监护48～72小时。如同前文所讲，疾病存在多变性，病人离开手术室时生命体征正常，并不意味着一小时后或第二天同样正常，连续监护可提高证据的及时性。
通常来讲，实施大手术后，多数病人趋向好转，但是医院决不能只盯着“多数”，恶化的“少数”更需要我们去观察和发现。
密切监护正是及时发现“少数”的途径。其意义无需多言，如某
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