作者：左晓霞 主编
出版社：化学工业出版社
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风湿免疫科医师查房手册试读：
前言
风湿免疫性疾病是一大类以累及关节及关节周围组织为主的疾病，可导致全身多脏器多系统损害。由于其他临床科室对风湿免疫性疾病了解不多，这类疾病成为内科中“疑难病”“少见病”的代名词。近年来，随着风湿免疫性疾病学的飞速发展，临床医务工作者对于风湿免疫性疾病的认识加深，各级医院风湿免疫科已逐渐成立和壮大。
为帮助广大年轻医生更好、更快地掌握风湿免疫性疾病的临床特点和诊疗方法，以“临床实用和与时俱进”为宗旨，我们编写了这本《风湿免疫科医师查房手册》。本书涵盖了49种较为常见的风湿免疫性疾病，主要面向初上临床的轮转医师、临床型研究生、见习/实习医学生，采用“三级医生查房”全过程的独特形式，通过展现典型病例、解析相关临床问题，以期让读者在较短时间内了解疾病的发病机制、临床表现、诊断思路以及治疗方法，结合最新研究进展和诊治指南，充分认识风湿免疫性疾病的共性与特殊性，帮助大家拓宽思路、借鉴经验，提高年轻医师的临床工作能力。
本书由多位扎根临床一线、临床经验丰富的风湿免疫科医师参与编写，是历时四年的心血之作。虽然几经修改，但限于水平，本书疏漏之处在所难免，同时真诚期望业界同仁对不足之处予以斧正。编者2016年3月第一章 类风湿关节炎、干燥综合征病例1 类风湿关节炎（RA）【实习医师汇报病历】
患者女性，56岁，因“全身多关节肿痛10年，加重20天”于2013年6月21日入院。患者于2003年6月无明显诱因出现双腕、双手近端指间关节及双手掌指关节肿胀、疼痛，呈钝痛，局部皮温增高。伴有晨僵，活动1～2h后缓解，休息时疼痛症状加重。其后逐渐出现双膝、双肘关节肿痛，伴全身不适、乏力，在当地医院查“类风湿因子”增高，予以药物治疗（具体不详）后，关节肿痛症状有所缓解，但仍持续存在。近1年来出现双手、双肘及双膝关节活动受限，不能行走。近20天来上述关节肿痛加重，为求进一步诊治入院。起病以来，患者精神、睡眠及食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。
入院查体：体温（T）36.0℃，脉搏（P）80次/分，呼吸（R）18次/分，血压（BP）136/84mmHg。贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及。双手腕关节肿胀（++）、压痛（+++），活动受限，右手第2至第4近端指间关节及掌指关节肿胀（++）、压痛（+++），左手第3及第4近端指间关节肿胀（++）、压痛（++），双手握力下降，双膝关节肿胀（++）、压痛（++），双腕、双肘、双膝、双踝关节活动受限。9
辅助检查：血常规示白细胞（WBC）5.1×10/L，红细胞（RBC）1292.93×10/L，血红蛋白（Hb）73g/L，血小板（PLT）365×10/L，中性粒细胞百分比（N）53.5％；肝肾功能示白蛋白（Alb）27.6g/L，球蛋白（Glb）44.4g/L，肌酐（Gr）61.0μmol/L，尿酸（UA）343.0μmol/L；免疫球蛋白G（IgG）27.3g/L，免疫球蛋白A（IgA）4200mg/L；C反应蛋白（CRP）22.60mg/L；类风湿因子（RF）2360IU/ml；红细胞沉降率（血沉，ESR）62mm/h；抗核抗体（ANA）1:160（颗粒型），ENA谱示抗干燥综合征A（SSA）阳性；抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体559.06RU/ml；甲功三项[三碘甲状腺原氨酸（T）、3甲状腺素（T）、促甲状腺素（TSH）]：正常。心电图、胸部X线片4未见明显异常；肺部CT示①双上及右下局部胸膜增厚，炎症所致？②肝右叶后下段钙化斑；双手X线检查示双手诸骨骨质密度减低，骨质密度不均，双腕关节及大部分指间关节间隙模糊，各关节软组织肿胀；双膝X线检查示双侧胫骨髁间棘变尖，双侧胫骨平台内侧关节面硬化，双膝关节诸骨骨质密度稍减低，双膝关节间隙变窄，周围软组织未见异常；骨盆X线检查示骨盆关节诸骨未见明显骨质异常，双髋关节及双侧骶髂关节间隙正常。DAS28评分为6.3分。
入院诊断：类风湿关节炎。
治疗：予以甲氨蝶呤联合来氟米特、雷公藤多苷及生物制剂控制病情进展，补钙及维生素D抗骨质疏松，双膝关节腔注射倍他米松3+玻璃酸钠改善局部关节症状，并予保护胃黏膜、补铁等对症支持治疗。
主任医师常问实习医生的问题
类风湿关节炎的主要临床表现有哪些？
答：类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘和各足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁关节和肩锁关节也可受累。中晚期患者可出现手指的“天鹅颈”及“纽扣花”样畸形，腕关节、肘关节强直和掌指关节半脱位等。除关节症状外，还可出现皮下结节，心血管、肺、血液系统和神经系统等受累。
如何诊断类风湿关节炎？
答：2009年美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）和欧洲抗风湿病联盟（The European League Against Rheumatism，EULAR）提出了新的类风湿关节炎的分类标准和疾病活动度评分系统，即至少一个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床上有关节压痛和肿胀，或有影像学、超声或磁共振的证据）；同时排除了其他疾病而引起的关节炎，并有典型的放射学类风湿关节炎骨破坏的改变，可诊断为类风湿关节炎。另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物四项进行评分，总得分6分以上并排除其他疾病导致的上述改变也可诊断为类风湿关节炎（表1-1）。表1-1 ACR/EULAR 2009年类风湿关节炎分类标准和评分系统注：RF为类风湿因子（rheumatoid factor，RF）；抗CCP为抗环瓜氨酸肽（anticyclic citrullinated peptide，anti-CCP）抗体。
类风湿关节炎应与哪些疾病进行鉴别？
答：骨关节炎、痛风性关节炎、银屑病关节炎、强直性脊柱炎、其他疾病所致的关节炎（如干燥综合征、系统性红斑狼疮、感染性关节炎、反应性关节炎等）。
如何评估类风湿关节炎疾病活动度？
答：判断类风湿关节炎活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标[如血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）]等。临床上常采用疾病活动性评分（disease avtivity score，DAS）28来判断病情活动度，DAS28=0.56×sqrt（压痛关节数）+0.28×sqrt（肿胀关节数）+0.70×Ln（血沉）+0.014×VAS（视觉模拟评分），28个关节包括：腕（2）、肘（2）、肩（2）、膝（2）、双手近端指间关节（10）、掌指关节（10）。DAS28>5.1示病情高度活动；5.1≤DAS28≤3.2示病情中度活跃；DAS28<3.2示病情低度活动；DAS28<2.6示疾病缓解（低疾病活动度）。【住院医师或主治医师补充病历】
患者中年女性，反复多关节肿痛10年，有对称性小关节受累，关节有压痛及肿胀，实验室检查结果示炎性指标增高，类风湿因子及抗CCP抗体阳性，按照2009年类风湿关节炎新分类标准，评分>6分，结合双手影像学改变，排除其他疾病，类风湿关节炎的诊断明确，DAS28评分6.3分，提示疾病高度活动。
主任医师常问住院医师和主治医师的问题
类风湿关节炎的发病机制是什么？
答：类风湿关节炎的发病机制尚未明确，目前认为其是在易感基因的背景下，由感染、环境、免疫、激素水平等多种因素共同作用下发生。
类风湿关节炎的主要病理改变是什么？
答：类风湿关节炎的主要关节病理改变为滑膜炎，表现为关节腔内滑膜组织增殖，成纤维样滑膜细胞、巨噬样滑膜细胞增生，大量淋巴细胞、单核巨噬细胞浸润，并伴有新生血管形成，有软骨及骨质的破坏；关节外病变的病理改变则多表现为血管炎。
类风湿关节炎的关节外表现有哪些？
答：类风湿关节炎的关节外表现有血管炎、呼吸系统病变（主要为肺间质病变）、神经系统受累（周围神经病变多见）、心脏病变（心包炎、瓣膜病变、心肌病变等）、血液系统病变（贫血、血小板增多等）、肾脏病变、胃肠道受累、眼部受累、肝脏病变、淀粉样变等。
类风湿关节炎的特殊类型有哪些？
答：类风湿关节炎有以下5种特殊类型（1）缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（syndrome of remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema，RS3PE）。（2）回纹型风湿症。（3）Felty综合征。（4）并发淀粉样变性。（5）类风湿血管炎。
如何治疗类风湿关节炎？
答：类风湿关节炎的治疗方法包括一般治疗、药物治疗和外科手术及其他治疗等。
治疗类风湿关节炎的常用药物包括非甾体类消炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）、改善病情抗风湿药（disease modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs）、生物制剂、糖皮质激素及植物药制剂。（1）NSAIDs通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、镇痛、解热及减轻关节肿胀的作用，对缓解患者的关节肿痛、改善全身症状有重要作用，但不能延缓放射学进展及改善预后。NSAIDs使用中应注意以下几点：
①注重NSAIDs的种类、剂量及剂型的个体化；
②尽可能用最低有效剂量、短疗程；
③一般选用一种NSAIDs，应用数日至1周无明显疗效时再换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上NSAIDs；
④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性环氧合酶（COX）-2抑制药或加用质子泵抑制药；
⑤老年人可选半衰期短或较小剂量的NSAIDs；
⑥注意定期监测血常规及肝肾功能。（2）DMARDs发挥作用慢，临床症状的明显改善需1～6个月，这些药不具备明显的镇痛作用，但可延缓或控制病情的进展。对于类风湿关节炎患者应强调早期应用DMARDs。病情较重、多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑DMARDs的联合应用。常用的DMARDs有甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹、青霉胺、硫唑嘌呤、环孢素及环磷酰胺等。（3）用于治疗类风湿关节炎的生物制剂包括肿瘤坏死因子α拮抗剂、白介素1拮抗剂、白介素6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等。（4）糖皮质激素能迅速改善关节肿痛和全身症状，主要可应用于以下几种情况：
①特殊关节受累（如颞下颌关节），或伴有心血管、肺、血液系统或神经系统受累的重症类风湿关节炎；
②不能耐受NSAIDs的类风湿关节炎患者作为“桥梁”治疗；
③病情活动而其他治疗方法效果不佳或病情复发的类风湿关节炎患者作为“桥梁”治疗；
④伴局部激素治疗指征（如关节腔内注射）。
其剂量依病情严重程度而定，主张小剂量、短疗程，使用激素必须同时应用DMARDs，在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松。（5）植物药制剂，如雷公藤、青藤碱、白芍总苷等。
类风湿关节炎临床缓解的标准有哪些？
答：判断类风湿关节炎的缓解标准有多种，以下为美国风湿病学会（ACR）提出的类风湿关节炎临床缓解标准，符合其中5项或5项以上，并至少连续2个月者考虑为临床缓解：
①晨僵时间低于15min；
②无疲劳感；
③无关节疼痛；
④关节无压痛或活动时无关节痛；
⑤无关节或腱鞘肿胀；
⑥ESR女性<30mm/h，男性<20mm/h。
但有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因类风湿关节炎所致的体重下降或发热，则不能认为临床缓解。
哪些指标提示类风湿关节炎预后不良？
答：多关节受累、关节外表现严重、高滴度抗CCP抗体、早期出现骨质破坏提示类风湿关节炎预后不良。
主任医师总结
类风湿关节炎是一种慢性炎症性自身免疫性疾病，主要表现为滑膜炎症、关节软骨及骨质破坏，是我国主要致残性疾病之一。目前类风湿关节炎的发病机制仍未完全阐明，可能与遗传、感染免疫及激素水平等因素有关。治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。应强调早期治疗、联合用药和个体化治疗。病例2 类风湿关节炎（RA）并发Felty综合征【实习医师汇报病历】
患者女性，45岁，因“全身多关节肿痛十余年，发热1周”入院。患者十余年前无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节对称性肿痛，伴晨僵，持续约1h，后逐渐累及双腕、双肘、双足小关节、双踝、双膝等多关节，握力减退，双腕关节活动受限，无发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无肢体麻木，无皮疹，无口腔溃疡等。于当地医院就诊，考虑诊断“类风湿关节炎”，但患者未规律服用药物治疗，关节症状时轻时重。2个月前，患者左下肢近踝处无明显诱因出现溃疡，伴有疼痛、渗液，溃疡范围逐渐扩大，自行使用多种药物无效。1周前，患者受凉后出现发热，伴畏寒，体温最高达39.5℃，多为午后发热，晚间自行热退，伴咳嗽、咳黄痰，无胸闷、胸痛、盗汗等，门诊以“类风湿关节炎肺部感染”收住风湿免疫科。近2个月来以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便无明显异常，体重下降4kg。既往有“肾结石”病史20年，余无特殊。
入院查体：T38.0℃，P84次/分，R20次/分，BP120/76mmHg，慢性病容，双侧颈部、腋窝、腹股沟可触及多个黄豆至蚕豆大小淋巴结，质韧、活动度可，无触痛。口腔无溃疡，咽部无充血，扁桃体不大。双肺呼吸音粗，右肺底可闻及少量湿啰音。心率84次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脏肋下未触及，侧卧位肋缘下可触及脾脏，边缘光滑，质地中等，双手第2～5近端指间关节及掌指关节，双腕关节、双肘关节、双肩关节、双膝关节、双侧第一跖趾关节肿胀、压痛，双手第3、第4指呈“天鹅颈样”畸形，双手握力减退，双腕关节背伸受限，双肘关节、双膝关节伸屈范围减小。9
辅助检查：血常规示白细胞2.4×10/L，中性粒细胞百分比29.6％，129红细胞2.9×10/L，血红蛋白85g/L，血小板31×10/L。肝功能：白蛋白25.6g/L，球蛋白45.6g/L，谷丙转氨酶154.3U/L，谷草转氨酶104.3U/L。肾功能正常。血沉51mm/h；C反应蛋白62mg/L；类风湿因子1011IU/ml；抗CCP抗体125.95RU/ml；抗核抗体1:160（颗粒型），ENA谱阴性；降钙素原（CT）全定量0.060ng/ml。结核菌素试验（PPD）皮试阴性；结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT·TB）阴性。甲功三项、肝炎全套、凝血功能正常。双手X线（图1-1）符合类风湿关节炎改变。腹部彩超：脾大。肺部CT：双下肺少许感染，双侧胸腔积液。骨髓细胞学检查：骨髓增生明显活跃，粒、红系均明显活跃，中性晚幼粒细胞比值升高，中性杆状核比值偏低，产板型巨核细胞减少。血涂片：中性粒细胞减少，血小板小堆或散在分布。图1-1 双手X线各近端指间关节、腕关节间隙变窄或消失，右侧第4近端指间关节半脱位，双手各骨骨质疏松
入院诊断：①类风湿关节炎并Felty综合征；②肺部感染。
治疗：予以头孢哌酮/舒巴坦3g，每12h1次抗感染；甲泼尼龙20mg/d静滴，羟氯喹、白芍总苷口服；粒细胞集落刺激因子升白细胞等对症治疗。
主任医师常问实习医师的问题
Felty综合征的定义是什么？
答：Felty综合征是血清阳性类风湿关节炎患者的系统并发症之一，以慢性关节炎、脾大、粒细胞减少为突出特征，还可伴有贫血、血小板减少、淋巴结肿大，以及发热、乏力、食欲减退、体重下降等全身表现。大约3％的类风湿关节炎患者并发Felty综合征，常发生于40～70岁女性患者，类风湿关节炎病程多在10年以上，多数病情非常活跃。
Felty综合征常有哪些临床特征？
答：Felty综合征患者常具有以下临床特征：
①关节病变多较严重；
②脾增大，程度不等，平均重量为正常的4倍左右，大小与粒细胞减少程度无关；
③关节外症状多见，如发热、难以解释的体重下降、乏力等全身症状，以及四肢暴露部位色素沉着、小腿溃疡等。【住院医师或主治医师补充病历】
患者为中年女性，病程十余年，全身大、小关节对称性肿胀、疼痛，血沉、CRP、类风湿因子、抗CCP升高，双手影像学改变，类风湿关节炎诊断明确。近2个月出现小腿溃疡、乏力、体重减轻，体查示脾大，血常规示三系减少，中性粒减少显著，需高度考虑Felty综合征可能。近一周出现畏寒发热、咳嗽咳痰、肺部啰音及肺部影像学改变，考虑并发肺部感染。
主任医师常问住院医师及主治医师的问题
Felty综合征粒细胞减少的机制是什么？
答：其发生机制包括以下两个方面，且在不同患者中其主要机制不甚相同。（1）粒细胞生成受到抑制 B细胞产生抗体或T细胞本身对骨髓髓系细胞生成抑制，使得骨髓对粒细胞减少不能发生适当的反应。（2）粒细胞清除加速 体内存在针对粒细胞表面抗原的特异性抗体，以及补体活化等。
Felty综合征最常见的并发症是什么？其机制如何？
答：Felty综合征患者与单纯类风湿关节炎患者相比感染发生概率升高20多倍，多为普通细菌感染，常见受累部位为皮肤和呼吸道。除粒细胞减少以外，其他因素如粒细胞储备减少，粒细胞吞噬、趋化和产生超氧化物功能缺陷也可能参与了感染的发生。临床上感染的多发可能与糖皮质激素的应用、皮肤溃疡、合并其他疾病等有关。
Felty综合征的治疗措施有哪些？
答：Felty综合征作为类风湿关节炎的特殊类型，其治疗原则与类风湿关节炎基本一致，基本治疗手段包含以下几种。（1）非甾体消炎药 如美洛昔康、双氯芬酸钠等能够减轻关节局部炎症和晨僵症状。（2）改变病情抗风湿药及免疫抑制药 如柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特等，此类药物可直接抑制或杀伤激活的免疫活性细胞，对于缓解和控制病情具有重要的意义；此外，硫酸羟氯喹、青霉胺、金制剂也被证实有效。（3）糖皮质激素 Felty综合征患者的激素用量比治疗类风湿关节炎的剂量大，一般采用中等剂量激素治疗。（4）免疫及生物治疗 有学者提出粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒单系集落刺激因子（GM-CSF）与泼尼松、环孢素联合应用可成功逆转Felty综合征的粒细胞减少并降低感染风险；还有报道称CD20单抗以及TNF-α拮抗剂治疗Felty综合征可能有效。（5）脾切除术 持续重度白细胞减少者可考虑行脾切除术，术后约有80％患者白细胞数量、抗感染能力和关节炎症状有所改善，但有报道称脾切除后复发率高。
主任医师总结
该患者类风湿关节炎诊断明确，病程长，疾病活动，未进行正规治疗。在此基础上，出现全血细胞，尤其是中性粒细胞减少、脾大，故应警惕Felty综合征，同时需要排除药物反应、网状内皮系统恶性疾病、肝硬化、淀粉样变等其他慢性疾病。治疗时，常使用大于类风湿关节炎常规治疗剂量的激素，并联合改变病情药物。因该病易合并感染，应注意感染的排查以及积极抗感染治疗。病例3 干燥综合征（SS）【实习医师汇报病历】
患者女性，62岁，因“反复口干、眼干8年，夜尿增多1年”入院。患者8年前开始无明显诱因出现口干、眼干，眼部异物感，伴多颗牙齿断落。有间歇性全身多关节肿痛，以大关节为主，呈游走性。无发热、面部红斑，无脱发、口腔溃疡等其他不适，未予重视。1年前开始出现夜尿增多，4～5次/夜，常感乏力，无尿急、尿痛，无头晕、头痛，无肢体麻木等不适。为求进一步诊治入院，门诊检查示抗核抗体1:320（颗粒型），抗SSA、抗SSB阳性，角膜荧光染色阳性。以“干燥综合征”收入风湿免疫科。起病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，小便如前述，大便无明显异常，近1年来体重下降7kg。既往有“冠心病”“骨质疏松症”病史。
入院查体：T36.5℃，P72次/分，R20次/分，BP140/70mmHg，慢性病容，全身浅表淋巴结未扪及肿大。口腔内干燥，可见猖獗龋齿及多个义齿（图1-2）。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率72次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双肾区可疑叩击痛。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢腱反射正常，肌力、肌张力正常。图1-2 猖獗龋齿9
辅助检查：血常规示血小板218×10/L，余正常；尿常规：pH9.0，比重1.005，尿蛋白定性（+），尿沉渣镜检无明显异常。肝肾功能、电解质、血清离子：白蛋白31g/L，球蛋白39.5g/L，血钾2.95mmol/L，二氧化碳结合力15mmol/L。甲状腺功能正常；血沉32mm/h；C反应蛋白19mg/L，RF45IU/ml。补体C3、C4正常；抗核抗体1:320（颗粒型），抗SSA、SSB阳性；心电图：窦性心动过速，V2～V6导联ST-T改变；腹部B超未见明显异常。
入院诊断：干燥综合征，肾小管性酸中毒。
治疗：予以甲泼尼龙0.5mg/（kg·d）口服、羟氯喹0.2g/d口服、雷公藤多苷片口服抑制免疫，枸橼酸钾液口服纠正电解质紊乱，以及降压、补钙、保护胃黏膜等对症支持治疗。
主任医师问实习医师问题
什么是干燥综合征？
答：干燥综合征（Sjögren’s Syndrome，SS）是一种以侵犯泪腺和唾液腺等外分泌腺、具有淋巴细胞浸润和特异性自身抗体（抗SSA、抗SSB抗体）为特征的弥漫性结缔组织病。最常见的表现是口、眼干燥，常伴有内脏损害等多种临床表现。本病分为原发性和继发性两类：后者指继发于某些弥漫性结缔组织病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化病等）的干燥综合征。
干燥综合征的临床表现有哪些？
答：原发性干燥综合征多起病缓慢、隐匿，临床表现多样，主要分为局部表现和系统表现。（1）局部表现
①口干燥症：因唾液腺受累而引起下述症状。a.有70％～80％的患者诉口干，严重者因口腔黏膜、牙齿和舌干燥发黏以致在讲话时需频繁饮水，进食固体食物时需饮水帮助吞咽；b.猖獗龋齿，即出现多个难以控制发展的龋齿，表现为牙齿逐渐变黑继而小片状脱落，最终只留残根，见于约50％的患者，是本病的特征之一；c.舌可表现为舌痛，舌面干、裂，舌乳头萎缩而光滑，口腔可出现溃疡或继发感染。
②干燥性角结膜炎：因泪腺分泌的黏蛋白减少而出现眼干涩、异物感、少泪等症状，甚至哭时无泪，部分患者有眼睑反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。严重者可致角膜溃疡，甚至穿孔致失明。
③其他浅表部位：如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道黏膜、阴道黏膜的外分泌腺体也可受累出现相应症状。（2）系统表现 除口、眼干燥表现外，患者还可以出现全身症状，如乏力、低热等，约有2/3的患者出现外分泌腺体外的其他器官系统损害。
①皮肤：约1/4患者有不同皮疹，病理基础为血管炎。特征性表现为紫癜样皮疹，多见于下肢，为米粒大小边界清楚的红丘疹，压之不褪色，分批出现，每批持续时间约为10天，可自行消退而遗有褐色色素沉着。还可有荨麻疹样皮疹、结节红斑等。
②骨骼肌肉：70％～80％的患者有关节痛，10％发生关节炎，但常为非侵蚀性；肌炎见于约5％的患者，可有肌无力、肌酶谱升高、肌电图改变。
③肾：30％～50％患者有肾损害，其中35％为远端肾小管受累，引起Ⅰ型肾小管性酸中毒，表现为周期性低钾麻痹、肾性软骨病、肾钙化、肾结石、肾性尿崩症，通过氯化铵负荷试验可发现约50％患者有亚临床型肾小管性酸中毒；近端肾小管损害较少见；部分患者可有肾小球的明显损害，出现大量蛋白尿、低白蛋白血症甚至肾功能不全。
④肺：约50％患者有肺泡炎症，部分患者发生肺间质纤维化；临床上大部分患者无症状，严重者出现干咳、活动后气促，极少数患者可出现呼吸衰竭。
⑤消化系统：胃肠道可因其黏膜层的外分泌腺体病变而出现萎缩性胃炎、胃酸减少、慢性腹泻等非特异性症状；肝脏损害可出现在25％的患者中，临床上可无相应症状；另有部分患者可合并有自身免疫性肝病，其中以原发性胆汁性肝硬化多见。
⑥神经系统：10％患者出现神经系统损害，以周围神经损害为多见，主要损伤三叉神经及其他感觉纤维，也可累及运动神经。中枢神经受损的发病率低，且多为暂时性功能障碍。
⑦血液系统：本病可出现白细胞减少和（或）血小板减少，严重者可有出血现象。本病患者发生淋巴瘤的概率比正常人群高44倍，因此对干燥综合征患者应注意淋巴瘤的筛查和定期随访。
如何诊断干燥综合征？
答：目前公认的诊断标准是2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准，具体如下。（1）眼部症状 以下3项中有1项或1项以上。
①每日感到不能忍受的眼干，持续3个月以上；
②有反复的砂子进眼或砂磨感；
③每日需用人工泪液3次或3次以上。（2）口腔症状 以下3项中有1项或1项以上。
①每日感觉口干，持续3个月以上；
②成年后腮腺反复或持续肿大；
③吞咽干性食物时需用水帮助。（3）眼部体征 下述检查任何1项或1项以上阳性。
①Schirmer试验阳性（≤5mm/5min）；
②角膜荧光染色阳性（4vanBijsterveld计分法）。（4）组织学检查 小唾液腺活检（通过表面正常的黏膜获取）2阳性，淋巴组织浸润灶应大于或等于1个，每个浸润灶是指每4mm的腺体组织内50个以上淋巴细胞聚集。（5）唾液腺受损 下述检查任何1项或1项以上阳性。
①唾液流率阳性（≤1.5ml/15ml）；
②腮腺造影阳性；
③唾液闪烁扫描法和放射性核素测定阳性。（6）自身抗体 抗SSA或抗SSB阳性。
诊断干燥综合征需要达到4条以上标准，其中一条必须是活检阳性或者自身抗体阳性，同时应排除以下情况：颈头面部放疗史、丙肝病毒感染、获得性免疫缺陷病（AIDS）、淋巴瘤、结节病、移植物抗宿主疾病、抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、山莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。【住院医师或主治医师补充病历】
患者中年女性，病程8年，有典型的口干、眼干症状，有多个义齿及猖獗龋齿的体征，实验室检查提示肾小管性酸中毒、低钾。入院后完善唇腺活检，结果示（左下唇唇腺）腺小叶结构存在，个别腺泡萎缩，间质内毛细血管充血、出血，少量导管扩张，伴炎性细胞浸润，可见多个灶性淋巴细胞聚集，结合临床符合干燥综合征。
主任医师常问住院医师和主治医师的问题
干燥综合征的基本病理改变是什么？
答：本病主要累及柱状上皮细胞构成的外分泌腺体。以唾液腺和泪腺病变为代表，表现为腺体间质有大量淋巴细胞浸润并形成淋巴滤泡样结构，腺体导管的上皮细胞增生和肥大，腺体导管管腔扩张和狭窄等，小唾液腺的上皮细胞则有破坏和萎缩，功能受到严重损害。类似病变也可涉及其他外分泌腺体，如皮肤、呼吸道黏膜、胃肠道黏膜、阴道黏膜，以及内脏器官具有外分泌腺体结构的组织，包括肾小管、胆小管、胰腺管等。血管受损也是本病的一个基本病变，如白细胞型或淋巴细胞型血管炎、急性坏死性血管炎和闭塞性血管炎。上述两种病变尤其是外分泌腺体炎症是造成本病特殊临床表现的基础。
干燥综合征合并Ⅰ型肾小管性酸中毒的临床特点有哪些？
答：（1）肾小管性酸中毒 干燥综合征合并肾小管性酸中毒多数为亚临床型，即临床上无肾小管性酸中毒的症状，但氯化铵负荷试验异常，提示有早期远端肾小管的受累。少数为伴有临床症状的Ⅰ型肾小管性酸中毒，其血钾、钙、二氧化碳结合力下降，尿钾、钙、pH值升高。（2）低钾性周期性麻痹 低钾血症是部分干燥综合征患者的首诊临床表现，主要表现为四肢乏力、麻木、翻身、坐起困难，严重者呼吸肌受累引起呼吸困难。由于远端肾单位泌氢和重吸收钾功能减退而导致酸中毒与低血钾，而低血钾又致多尿、细胞外液缩减而继发醛固酮增多导致血钾进一步降低。（3）肾性尿崩 远端肾小管受损，导致水分重吸收障碍、浓缩功能障碍，引起多尿、口渴、夜尿增多、尿比重固定。（4）肾性软骨病 尿钙增多，血钙下降、骨质疏松症、全身酸痛及病理性骨折。（5）泌尿系结石 尿钙浓度增高，导致泌尿系结石。
原发性干燥综合征应与哪些疾病鉴别？
答：（1）系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮和干燥综合征均可出现多系统受累。系统性红斑狼疮的肾脏受累明显，以肾小球受累、血尿或蛋白尿多见，面部红斑、脱发、口腔溃疡等表现较常见，特征性自身抗体如抗ds-DNA抗体及抗Sm抗体阳性。（2）类风湿关节炎 类风湿关节炎及干燥综合征均可出现关节肿痛、类风湿因子阳性，但类风湿关节炎的典型表现为对称性小关节受累，关节炎症明显，可出现关节面骨侵蚀、关节间隙狭窄及关节畸形，抗CCP抗体阳性。（3）其他原因引起的口眼干燥症 如淋巴瘤、糖尿病、淀粉样变、慢性胰腺炎、丙型肝炎、老年人腺体功能减退，或某些药物（如β受体阻滞药、氯苯那敏、抗抑郁药、抗胆碱能药、左旋多巴等），根据病史及相关特异性辅助检查可协助诊断。
如何治疗干燥综合征？何时需要使用糖皮质激素和免疫抑制药治疗？
答：本病治疗的目的是缓解干燥症状，防治因长期口、眼干燥等造成局部损伤以及系统损害。主要包括三个部分：第一，主要是外部湿润替代疗法，这种方法适用于口腔、鼻腔、眼、皮肤以及阴道；第二，主要是促进体内内源性分泌，这已被证明主要对干燥症有效；第三，当患者出现系统症状时，如肺脏、肾脏、血液系统、神经系统受累以及假性淋巴瘤，则可能需要使用糖皮质激素和（或）细胞毒性药物治疗。主要治疗方法包括以下几方面。（1）一般治疗
①人工唾液以及人工泪液：临床上口干和眼干症状通常十分顽固，最基本的手段就是采用人工唾液和泪液替代治疗。
②刺激唾液和泪腺的功能：如口服乙酰胆碱类似物毛果芸香碱等。其常见的副作用是出汗增多和胃肠道不耐受。外分泌严重受累患者使用此类药物的效果不佳。
③其他对症处理：非甾体消炎药能减轻肌肉、关节症状；肾小管性酸中毒、低血钾性周期性麻痹者则应静脉或口服补钾。（2）免疫抑制治疗 对于出现重要系统损害，尤其是病情在短期内进展的患者，应予糖皮质激素、免疫抑制药等药物积极治疗。
①糖皮质激素及免疫抑制药：合并有神经系统损害、肾小球肾炎、间质性肺炎、肝损害、血细胞降低、球蛋白明显增高、肌炎等要考虑使用糖皮质激素。根据情况决定激素的用量，泼尼松使用量为10～60mg/d不等。同时也可联合免疫抑制药，用药原则与系统性红斑狼疮基本相同，常用的药物有：甲氨蝶呤7.5～15mg，每周1次，以及羟氯喹、硫唑嘌呤、环磷酰胺、来氟米特等。
②生物制剂：肿瘤坏死因子拮抗剂以及抗CD20单抗对干燥综合征的治疗仍处于探索阶段。
③其他：高球蛋白血症和近期出现或加重的肾小管性酸中毒可试行血浆置换；有个案报道干细胞移植治疗干燥综合征有效，但其普遍疗效和安全性仍有待进一步观察。
主任医师总结
原发性干燥综合征是最常见的自身免疫性疾病之一，常累及以唾液腺、泪腺为代表的外分泌腺，也可累及皮肤、肺、肾脏、血液系统、神经系统等多器官系统，还可合并自身免疫介导的甲状腺炎、肝炎等疾病。诊断原发性干燥综合征时，需除外放疗、肝炎病毒感染、HIV感染，还需与系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等所致继发性干燥综合征鉴别。因干燥综合征的病理基础为淋巴细胞的异常活化和组织浸润，该病患者发生淋巴瘤的概率较正常人群明显增高，所以应重视对干燥综合征患者淋巴瘤的筛查和定期随访。第二章 血清阴性脊柱关节病病例1 强直性脊柱炎（AS）【实习医师汇报病历】
患者男性，18岁，因“反复左臀部疼痛2年，再发4个月，加重伴左膝肿痛20天”于2013年10月14日入院。患者自2011年起无明显诱因出现左侧臀部间断隐痛，以夜间及晨起疼痛为甚，可自行缓解，无放射性疼痛，无活动受限，无肢体麻木，当地医院考虑“生长痛”未予处理。2013年7月患者因剧烈运动后再次出现上述症状，于省级医院就诊，行髋关节X线及CT检查后考虑“髋关节结核可能”，8月1日开始行诊断性抗结核治疗，症状无好转；遂于2013年8月22日再次就诊于另一省级医院，检查示HLA-B27阳性，诊断考虑“强直性脊柱炎可能性大”，予以甲氨蝶呤、美洛昔康、正清风痛宁缓释片等药物口服后症状稍缓解。为明确诊断，于2013年9月13日在当地医院入院行“全麻下左髋关节腔镜检+清理术”，病理学检查示慢性滑膜炎。出院后患者臀部疼痛症状反复，2013年9月24日症状加重，并伴有左膝关节红肿疼痛，严重时不能下地行走，求进一步诊治入住风湿免疫科。起病以来，患者一般情况可，大小便正常，体重无明显改变。既往体健，无类似家族史可询。
入院查体：T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP110/70mmHg。心、肺、腹体查未见明显异常。脊柱无畸形，活动正常，无压痛。左髋关节无畸形、肿胀，皮肤温度正常，无窦道及流脓，双侧骶髂关节压痛阳性，左侧为甚，左侧“4”字征阳性，双侧直腿抬高及加强试验阴性；双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常。双膝反射正常。
辅助检查：三大常规、肝肾功能、凝血功能、甲功三项、抗核抗体、抗双链（ds-DNA）抗体、补体、免疫球蛋白、结核抗体、T-SPOT·TB、输血前四项、心电图、胸部X线片均未见异常；C反应蛋白23.00mg/L，血沉54.00mm/h；髋关节MRI平扫增强（图2-1）：左侧髋关节、右侧骶髂关节改变，原因待查。图2-1 髋关节MRI平扫+增强左侧髋臼T1相髓腔高信号消失，呈不均匀低信号，增强后明显强化；左侧股骨头信号欠均匀，夹杂片状稍长T1稍长T2信号，左侧股骨头形态尚可，左髋关节间隙可见长T2信号，左髋关节滑膜增厚，增强后明显强化。右侧骶髂关节面欠规整，可见长T2信号，增强后见异常强化
入院诊断：强直性脊柱炎。
治疗：予以重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子α-受体-抗体融合蛋白25mg，皮下注射，每周2次；双氯芬酸钠抗炎镇痛；甲氨蝶呤10mg静注，每周1次及沙利度胺、柳氮磺胺吡啶口服治疗。
主任医师常问实习医师的问题
什么是强直性脊柱炎？
答：强直性脊柱炎（AS）是一种病因不明的慢性炎症性疾病，主要累及骶髂关节、脊柱椎体及附件、脊柱旁软组织，也可累及外周关节，晚期可发生椎间盘纤维化和椎间关节骨性强直，除此之外，还可伴发眼、心血管、肺、神经系统等器官系统受累，有明确的家族聚集倾向，与HLA-B27有密切关系。
强直性脊柱炎的临床表现主要有哪些？其腰背痛的特点有哪些？
答：强直性脊柱炎的临床表现分为两大类：骨关节受累和关节外受累。（1）骨关节受累表现 包括：①脊柱和骶髂关节受累引起腰背痛和僵硬感，以及晚期出现的脊柱活动受限和畸形；②外周关节受累出现关节肿胀疼痛，常为髋关节、膝关节、肩关节等大关节受累，呈非对称性，较少或几乎不引起关节破坏和残疾；③跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱附着点病变常引起相应部位的疼痛和压痛。（2）关节外表现 包括：①眼部的葡萄膜炎；②心脏的主动脉瓣膜关闭不全；③少数出现肺脏受累，以慢性进行性肺上叶纤维化为特点；④肾脏受累可出现IgA肾病和淀粉样变性；⑤神经系统受累主要继发于骨关节和韧带病变所致的压迫或炎症；⑥一般全身表现较轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。
强直性脊柱炎最常见的症状是腰背部或骶髂部疼痛，疼痛符合炎性腰背痛的特点，包括：①40岁以前发病；②隐匿起病；③持续至少3个月时间；④晨僵时间超过30min；⑤夜间痛明显；⑥运动可缓解而休息不能缓解。这些特点可与机械性原因或其他原因所致腰背疼痛相鉴别。
强直性脊柱炎的体格检查可有哪些阳性体征？
答：强直性脊柱炎早期可出现骶髂关节和椎旁肌肉压痛，随后可见腰椎、颈椎生理弯曲变平，甚至出现后凸畸形，脊柱各个方向的活动受限，胸廓扩展受限。以下体格检查方法有助于诊断和判断疾病的严重程度：枕壁试验（枕-墙距）、胸廓扩张度、腰椎活动度试验（Schöber试验）、指-地距、下肢“4”字试验（Patrick试验）、骨盆按压试验等。【住院医师或主治医师补充病历】
患者为青年男性，病史较长，缓慢起病，最初表现为左臀部的深部间歇性疼痛，后逐渐出现左膝肿痛，关节受累非对称性，血清HLA-B27阳性，有影像学依据，故考虑脊柱关节病可能性大，同时患者起初为单髋关节受累，应考虑髋关节结核的可能，予以完善结核感染相关检查，暂无结核的相关依据。
主任医师常问住院医师和主治医师的问题
强直性脊柱炎的X线改变有哪些特点？如何依据X线改变分期？
答：强直性脊柱炎的X线改变具有确诊意义，其典型的骶髂关节炎表现为：关节面骨缘模糊、骨质破坏、关节间隙模糊、骨密度增高及关节融合。通常按病变程度分为5级：0级，正常；Ⅰ级，可疑；Ⅱ级，轻度骶髂关节炎；Ⅲ级，中度骶髂关节炎；Ⅳ级，骶髂关节融合或完全强直。脊柱椎体X线多见骨质疏松和方形变、椎小关节模糊、椎旁韧带钙化以及骨桥形成，晚期广泛而严重的脊柱改变称为“竹节样脊柱”。
强直性脊柱炎的诊断标准有哪些？
答：目前诊断强直性脊柱炎较多采用1984年修订的强直性脊柱炎（AS）纽约标准，对一些暂时不符合该标准的患者，可参考2009年国际强直性脊柱炎评估工作组（ASAS）推荐的中轴型脊柱关节炎（SpA）的分类标准。（1）1984年AS纽约标准 ①持续下腰背疼痛≥3个月，活动后可改善，休息不缓解；②腰椎前后和侧屈方向活动受限；③胸廓活动度小于同龄和同性别人群的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。如患者具备④+①～③条中的任何1条可确诊为强直性脊柱炎。（2）2009年ASAS推荐的中轴型SpA的分类标准 起病年龄<45岁和腰背痛≥3个月的患者，加上符合下述标准中的一条：①影像学提示骶髂关节炎加上≥1个下述的SpA特征；②HLA-B27阳性加上≥2个下述的其他SpA特征。其中影像学提示骶髂关节炎指的是：①MRI提示骶髂关节活动性炎症，高度提示与SpA相关；②明确的骶髂关节炎影像学改变。其中所指的SpA特征包括：①炎性腰背痛；②关节炎；③肌腱端病（跟腱）；④眼葡萄膜炎；⑤指（趾）炎；⑥银屑病；⑦炎症性肠病；⑧对NSAIDs治疗反应良好；⑨SpA家族史；⑩HLA-B27阳性；CRP升高。
如何治疗强直性脊柱炎？
答：目前强直性脊柱炎尚无法根治，如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。其治疗主要包括以下几个方面。（1）非药物治疗 保持良好的生活方式，戒烟戒酒；适当体育锻炼以增强椎旁肌肉力量，如游泳，站姿保持挺胸、收腹、双眼平视前方，坐姿保持胸部直立，睡硬板床，多取仰卧位，低枕，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。（2）药物治疗 ①非甾体类消炎药（NSAIDs）：首选，可迅速改善腰背部疼痛和晨僵症状，减轻关节肿胀和疼痛，增加关节活动范围。不同患者可能对不同类型的NSAIDs疗效反应性不同。应注意的是，同时使用2种及2种以上NSAIDs不仅不会增加疗效，反而增加药物副作用。②生物制剂：起效快，使用6～12周有效者建议继续使用，现临床使用较多的是肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂。使用生物制剂前需排除急性感染、活动性结核和肿瘤，并注意防范可能的过敏反应等。③柳氮磺胺吡啶：特别适用于改善强直性脊柱炎患者的外周关节炎，推荐剂量每日2.0g，分2～3次口服，通常在用药4～6周后起效。一般以0.25g、每日3次起始，以后每周递增0.25g、直至1.0g、每日2次，也可根据病情或患者对治疗的反应调整剂量及疗程，维持1～3年，磺胺过敏者禁用。④糖皮质激素：一般不主张口服或静脉全身应用，顽固性外周关节炎、关节积液可行关节腔内注射长效糖皮质激素，重复注射应间隔3～4周以上，一般不超过2～3次/年。⑤沙利度胺：部分难治性患者能改善临床症状和炎症指标，初始剂量每晚50mg，每10～14天递增50mg，至150～200mg每晚维持。（3）外科治疗 当受累髋关节融合、强直和畸形时，内科治疗效果不佳时，行人工全髋关节置换术是最佳选择。
主任医师总结（1）强直性脊柱炎多发于年轻男性，可出现中轴关节、外周关节以及多种关节外表现。女性患者也可见，大多病变较轻，进展缓慢，中轴关节受累较男性少，常被延迟或误诊为类风湿关节炎，需要警惕。该病具有明显的家族聚集性，发病与HLA-B27密切相关，但应指出的是，不可仅依据HLA-B27阳性结果即倾向诊断强直性脊柱炎。（2）骶髂关节MRI在协助骶髂关节病变的判断上敏感性较高，而缺乏特异性，诊断时应结合影像学多个层面改变、患者临床表现的特点和其他实验室检查结果综合判断。（3）强直性脊柱炎目前尚无法根治，约45岁以后病情可逐渐停止进展，经早期有效治疗后一般都能保持正常功能。治疗方案需要个体化，根据患者的疾病活动度、不良预后因素、功能状态以及患者对药物的耐受和期望值来确定，注意观察患者对药物的耐受情况及过敏反应，及时调整剂量或停药处理。生物制剂因诸多优点使得越来越多的患者选择使用，但因价格昂贵，一般很难长期维持，停药后可能复发，也有部分患者对生物制剂反应差，应根据患者的具体病情选用合适的治疗方案。病例2 反应性关节炎（ReA）【实习医师汇报病历】
患者男性，15岁，因“发热、尿痛、关节痛20天”于2013年9月11日入院。患者2013年8月下旬受凉后出现发热，伴有畏寒，体温最高达38.8℃，无明显规律，可自行退热，发热时左膝关节轻微疼痛，无肿胀，伴有眼红，并出现小便刺痛，伴尿频、尿急，当地诊所就诊考虑“红眼病”，予以双眼滴药无效，以后予以静脉用药（具体不详）3天，体温降至37℃左右，尿痛、关节痛及眼红症状较前明显好转，遂停药。停药后渐感左膝关节疼痛逐渐加重，并出现肿胀、关节活动受限，未重视。2013年9月初出现反复发热、腰痛、双踝关节肿痛，2013年9月8日就诊于风湿免疫科门诊，门诊予以左氧氟沙星及洛索洛芬治疗后关节疼痛明显好转，为求进一步治疗收入风湿免疫科。起病以来精神、食欲差，小便如前述，大便正常，体重无明显改变。患者父亲少年时曾有类似关节肿痛病史。余既往史、个人史、家族史无特殊。
入院查体：T36.9℃，BP110/80mmHg，P78次/分，R20次/分，跛行，全身浅表淋巴结未及肿大，球结膜无充血，咽不红。心、肺、腹体查未见明显异常，双侧肾区无明显叩击痛。左膝关节肿胀、压痛，活动受限，浮髌试验阳性，双踝关节轻度肿胀、压痛。912
辅助检查：血常规示白细胞10.6×10/L，红细胞3.63×10/L，血9红蛋白110g/L，血小板506×10/L，中性粒细胞百分比75.4％；尿常规：比重1.010，pH6.00，亚硝酸盐阴性；尿沉渣分析：红细胞1.98个/μl，白细胞20个/μl；肝功能：白蛋白33.6g/L，球蛋白40.6g/L，总胆红素21.3μmol/L，直接胆红素9.7μmol/L，谷丙转氨酶94.8U/L，谷草转氨酶60.5U/L；肾功能（-）；血沉115mm/h；C反应蛋白103mg/L，抗“O”试验65.7IU/ml（参考值0～200IU/ml）；HLA-B27阳性；类风湿因子阴性；乙肝病毒表面抗原、丙肝病毒抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒螺旋体抗体、T细胞斑点检测（T-SPOT）均为阴性；左膝关节液常规：黄色，混浊，有凝块，白细胞（++++）/HP，红细胞0～4/HP，多核细胞95％；尿普通培养、尿高渗培养（-）；双膝关节彩超：左侧关节滑膜增厚，左膝关节积液。
入院诊断：①反应性关节炎；②尿路感染。
治疗：予头孢他啶抗感染、洛索洛芬抗炎镇痛，左膝关节腔内注射复方倍他米松局部抗炎治疗，以及谷胱甘肽护肝对症处理。
主任医师常问实习医生的问题
什么是反应性关节炎？其临床表现有哪些？
答：（1）反应性关节炎（reactive arthritis，ReA）是指继发于身体其他部位感染的急性非化脓性关节炎，泌尿生殖道或肠道感染后的反应性关节炎最为常见。（2）临床特征
①一般症状：常见的全身症状有疲乏、全身不适、肌痛及低热，少数患者可有中度发热。
②关节症状：典型表现为渐进性加重的非对称性单关节炎或少关节炎，可见关节局部肿胀、疼痛、皮温增高，或伴有皮肤红斑，以下肢关节受累常见，如膝关节、踝关节和髋关节，肩关节、肘关节、腕关节及手足小关节也可受累，足部腊肠趾比较常见，部分可出现下腰背及骶髂关节疼痛。
③肌腱端炎：表现为肌腱在骨骼附着点局部的疼痛及压痛，以跟腱、足底肌腱、髌腱附着点及脊柱旁最易受累。
④皮肤黏膜：表现为手掌及足底的皮肤溢脓性角化症，这种皮肤损害以及在部分患者中出现的指甲粗糙、增厚等可类似于银屑病的表现。主要见于淋球菌感染后反应性关节炎。
⑤肠道病变：肠道感染为反应性关节炎的诱发因素之一，患者于发病前数天至数周可有腹泻病史，部分病例在出现关节炎时仍有肠道症状。肠镜检查可见肠黏膜充血、糜烂或类似溃疡性结肠炎及克罗恩病样表现。
⑥泌尿道表现：患者可有尿频、尿急、尿痛等泌尿系感染的症状，且多发于关节炎之前。许多患者也可无明显自觉症状。
⑦眼损害：可以是本病的首发症状。患者可出现结膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎、角膜炎，甚至角膜溃疡，可表现出畏光、流泪、眼痛，内眼受累则可引起视力下降。
⑧内脏受累：偶可引起心脏传导阻滞、主动脉关闭不全、中枢神经系统受累、渗出性胸膜炎。个别患者可在病程中出现蛋白尿及镜下血尿，但一般无严重肾损害。【住院医师或主治医师补充病历】
患者青少年男性，病程20天，主要表现为发热、尿痛，逐渐加重的关节疼痛，伴有眼红，查体示左膝关节及双踝关节肿痛，尿沉渣示尿蛋白、细胞数量增多，血沉、C反应蛋白增高，HLA-B27阳性，左膝关节液检查提示为渗出液，诊断需考虑尿路感染后反应性关节炎。
主任医师常问住院医师和主治医师的问题
如何诊断反应性关节炎？
答：反应性关节炎的诊断标准如下。（1）非对称性下肢为主的关节炎。（2）前驱感染证据 ①4周前有腹泻或尿道炎（实验室检查阳性有助于诊断，但非必备条件）；②无感染的临床症状，则必须有感染的实验室证据。（3）除外其他关节炎 如银屑病关节炎、感染性关节炎及晶体关节炎等。
反应性关节炎的病因和发病机制有哪些？
答：反应性关节炎的发病机制尚未完全明确，目前认为多数由某些病原微生物引起的泌尿生殖系统或肠道感染所诱发，常见微生物包括肠道、泌尿生殖道、咽部及呼吸道感染菌群，甚至是病毒、衣原体及原虫等。上述病原体的抗原成分可能诱导患者外周血中T细胞活化，从而引起一系列免疫反应。研究认为，骨骼上的肌腱附着点可能是反应性关节炎最初的免疫反应发生的部位之一，是肌腱端炎发生的病理生理基础。已有研究证明，肠道及泌尿生殖道感染引起的反应性关节炎多与HLA-B27有关，而链球菌、病毒、螺旋体导致的反应性关节炎一般无HLA-B27因素参与。
如何治疗反应性关节炎？
答：强调规范化及个体化治疗。（1）一般治疗 适当休息，减少受累关节活动，不主张完全制动，以避免废用性肌肉萎缩。（2）非甾体类消炎药（NSAIDs） 为反应性关节炎治疗的首选药物，用药过程中应注意胃肠道副作用，并定期复查血常规及肝肾功能，避免药物引起的不良反应。外用制剂对缓解关节肿痛也有一定作用。（3）糖皮质激素 一般不主张全身用糖皮质激素。对NSAIDs无明显效果，且症状严重的关节炎患者，可短期用小剂量泼尼松10～20mg/d，症状缓解后尽快减量，在减量过程中加用NSAIDs有利于症状的控制。对于关节局部症状明显的患者，关节腔内局部应用糖皮质激素可有效缓解关节炎症状，但注射间隔不应少于3个月。合并虹膜炎或虹膜睫状体炎可口服泼尼松30～50mg/d。（4）慢作用抗风湿药 当NSAIDs不能控制关节炎，关节症状持续3个月以上或存在关节破坏的证据时可加用慢作用抗风湿药。应用最多的是柳氮磺吡啶，对于重症不缓解的反应性关节炎可试用甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制药。（5）生物制剂 肿瘤坏死因子抑制剂已经成功用于治疗其他类型的脊柱关节病，如强直性关节炎、银屑病关节炎等。目前有一些开放研究或病例报道表明其治疗反应性关节炎可能有效，具体用法可参考强直性脊柱炎用药。（6）抗生素 首选对革兰阴性细菌敏感的抗生素。同时根据尿液、粪便及生殖道分泌物的病原学结果及药物敏感试验结果及时调整抗生素。研究证明，一旦出现反应性关节炎，抗生素并不能阻止关节内病理过程。因此，反应性关节炎患者使用抗生素治疗的目的在于控制感染，而不是治疗关节炎本身。
主任医师总结
反应性关节炎患者常有前驱感染病史，但辅助检查无特异性，对不典型的病例比较容易误诊，因此应注重询问病史，对于有前驱感染病史的关节炎患者应警惕本病。反应性关节炎的发病诱因、病情严重程度及复发倾向因人而异，治疗应个体化。大多数反应性关节炎患者预后较好，病程多在数周至数月，经及时治疗，患者一般可完全恢复正常。而对于有复发倾向的患者而言，肠道、泌尿生殖道及呼吸道感染常是复发的直接诱因。病例3 赖特综合征【实习医师汇报病历】
患者男性，22岁，因“多关节肿痛、尿痛、眼结膜充血伴反复发热1个月余”于2014年12月17日入我院。患者于2014年11月上旬无明显诱因出现发热，最高体温为39.2℃，能自行退热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等不适。随后即出现左足趾及左踝关节持续性肿胀、疼痛，休息后不缓解，夜间加重，局部皮肤不发红，但皮温增高，触痛明显，并逐渐出现关节活动受限，左膝、左髋关节也相继出现类似肿痛；起病时出现解小便时尿道口有刺痛感，无明显尿频、尿急等不适，伴右眼结膜充血疼痛，畏光、流泪及眼部异物感。在当地医院经过抗感染治疗后（具体用药不详），未再发热，尿痛、眼红症状好转，但多关节肿痛无缓解，为求进一步诊治入住风湿免疫科。自起病以来，患者精神欠佳，食欲可，小便如前述，大便正常，体重无明显改变。既往史、个人史、婚育史、家族史均无特殊。
入院查体：T37.0℃，BP120/80mmHg，P80次/分，R20次/分。发育正常，营养良好，被动体位，轮椅推送入院。全身浅表淋巴结未扪及。双侧眼睑正常，右侧球结膜充血明显，左侧球结膜正常。咽不红。心、肺、腹体查未见明显异常，双肾区无明显叩痛，阴茎龟头红肿、充血明显、无溃疡形成。四肢无畸形，左下肢活动受限，左踝关节肿胀压痛（+）、局部皮温升高但不发红，左足趾、左膝关节及左髋关节压痛（+）、肿胀（-），浮髌试验（-）。神经系统体查均无异常。9
辅助检查：血常规示白细胞9.3×10/L，血红蛋白135g/L，血小9板276×10/L，中性粒细胞百分比66.7％；尿常规：亚硝酸盐（+），余项正常；粪常规+隐血试验（-）；肝肾功能、血糖、心肌酶、电解质、心电图均未见明显异常；血沉为66mm/h；C反应蛋白：90.4mg/L，抗“O”试验：443IU/ml（参考值0～200IU/ml），类风湿因子（-）；免疫全套：补体C32360mg/L，补体C4361mg/L；HLA-B27（+）；抗CCP抗体、抗核抗体、ENA谱均为阴性；乙肝病毒表面抗原、丙肝病毒抗体、人类免疫缺陷病病毒抗体、梅毒螺旋体抗体、T-SPOT·TB均为阴性；衣原体抗体（-）；支原体检测：人型支原体（+），解脲支原体（-）；尿普通培养、尿高渗培养（-）；骨盆正位X线片示两侧骶髂关节面模糊，以右侧明显。胸部正侧位X线片、腹部
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