作者：邱育红
出版社：河北科学技术出版社
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实用妇科医学试读：
前言
妇科疾病长期困扰广大妇女。随着医学科学的进步，医疗新技术、新方法不断涌现，妇科学取得了飞速的发展，这在帮助我们提高诊疗水平的同时，也对妇科医务人员的知识结构和医疗水平提出了更高的要求。为满足广大妇科医务人员实际工作的需要，我们编写了这本《实用妇科医学》。
全书共十章，系统地介绍了妇科炎症、妇科胂癌、妇科内分泌疾病、妇科急症等常见病的病因、临床表现、诊断及治疗，对妇科介入和妇科微创等新技术和新理论也做了简要的说明。本书内容丰富翔实，具有科学性、先进性、操作性强的鲜明特点。本书可作为妇科临床工作者日常的参考书，可供各级妇科医师、临床研究生、进修生及其他相关专业医师参考。由于妇科疾病的诊断技术和治疗发展很快，一些新的治疗手段不断出现，加之我们知识水平有限，书中难免有疏漏之处，敬请同行谅解并斧正。编者2013年8月
第一章
妇科病史采集与常见症状
第一节 妇科病史采集女性患者特有的疾病及其相应的临床症状和体征使妇科病史具有不同于其他各科的特点；盆腔检查更是妇科特有的检查手法。因此书写妇科病历时应掌握相关妇科疾病的基本知识，了解妇科病史的书写格式和采集方法。
一、采集病史时的注意事项
尊重患者及其隐私权，态度和蔼、耐心细致地询问病情。偶有患者隐瞒与性生活有关的关键情节时既不可盲目信任，也不宜立即当众强行求证。对危急患者在初步了解病情后，应及时抢救，以免贻误治疗。对未婚患者一般不做双合诊及阴道窥器检查。男医师对未婚者进行检查时，需有其他医护人员在场，患者以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会。
二、妇科病史专项内容
妇科入院病历包括一般项目，主诉，现病史，月经史，婚姻史，生育史，既往史，个人史，家族史，体格检查（含妇科检查），实验室检查，病史摘要，分析讨论，诊疗计划，入院诊断，记录医师的完整签名。以下将着重对月经史、婚姻史、生育史及盆腔检查进行介绍。
(一）月经史
包括初潮年龄，月经周期，经期持续时间及末次月经日期（LMP)。患者初潮年龄为13岁，月经周期为28~30d，每次行经3~4d，末次月经于1999年3月6日来潮。常规询问，经量多少（可问每日更换卫生巾的多少、有无血块），经前有无不适（如乳房胀痛、水肿、精神抑郁或易激动等），有无痛经及疼痛部位、性质、程度以及痛经起始和消失时间。对月经异常的患者还应询问前次月经日期（PMP)。绝经后患者应询问绝经年龄，绝经后有无阴道出血。
(二）婚姻史
婚姻史含婚姻次数、每次结婚年龄、是否近亲结婚（直系血亲及三代旁系血亲）、男方健康状况，双方性生活等情况。
(三）生育史
包括怀孕次数，足月产、早产，流产次数以及现存子女数。如足月产3次，无早产，流产1次，现存子女2人，可简写为3.0-1-2，或表示为G4P3（孕4产3）；尚应询问分娩方式，新生儿出生情况，产后有无大量出血或感染史;自然流产或人工流产情况，末次分娩或流产日期，采用何种避孕措施及其效果。
在了解患者的过去史、个人史、家族史时特别注意有无妇科疾病、传染病(如结核、腮腺炎、肝炎），心血管疾病以及腹部手术史，家族成员中有无遗传性疾病（如血友病、白化病等）及可能与遗传有关的疾病（如糖尿病、高血压、癌肿等）。此外，还应询问有无过敏史。
采集病史后的体格检查，除急诊外应按照全身检查、腹部检查和盆腔检查的顺序进行。常规测量体温、脉搏、呼吸、血压，其他项目包括患者神志、精神状态、面容、体态、身高、体重、全身发育及毛发分布情况、皮肤、淋巴结(特别是左锁骨上和腹股沟淋巴结）、头部器官、颈、乳房（注意其发育以及有无包块或分泌物）、心、肺、脊柱及四肢。腹部检查为妇科体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。对女性患者而言腹部是否隆起，腹壁有无瘫痕、静脉曲张、妊娠纹，腹部是否有压痛、反跳痛或肌紧张，腹部鼓音和浊音分布范围，有无移动性浊音等均应注意观察，若合并妊娠，应检查宫底高度、胎位、胎心及胎动等。
(四）盆腔检查
简称为妇科检查。
1.基本要求
(1)患者检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胧。大便充盈者应在排便或灌肠后检查(尿失禁患者除外）。（2）医师每检查一人，应更换置于患者臀部下面的垫单或纸单，以防交叉感染。（3）患者体位一般为膀胱截石位，臀部置于检查台缘，头部略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌松弛。危重患者不宜搬动时可在病床上检查，尿瘘患者有时需取膝胸位接受检查"（4）妇女月经期间应避免不必要的盆腔检查。病情需要在有阴道流血情况下检查时，应先消毒外阴，使用无菌手套及器械，以防发生感染。（5）对未婚妇女进行盆腔检查的手法多采用直肠一腹部扪诊，不做阴道一腹部双合诊及窥器检查。
2.检查步骤（1）外阴部检查。观察外阴发育及阴毛的生长和分布情况，注意皮肤和黏膜色泽及质地变化，有无充血、水肿、皮炎、色素减退、溃疡、赘生物或肿块，有无增厚、皲裂、变薄或萎缩。对临床上疑有阴虱者，应仔细检查阴毛根部有无阴虱贴附。用拇指和食指分开小阴唇，暴露阴道前庭及尿道口和阴道口。注意观察有无溃疡、赘生物或囊肿等，并注意分泌物的性状及量。无性生活史的妇女处女膜多完整无损，阴道口勉强可容食指；有性生活女性的阴道口多可容两指通过；经产妇的处女膜缘可见会阴侧切瘢痕或残存处女膜痕。检查时还应让患者用力向下屏气，观察有无尿失禁、阴道前后壁膨出、子宫脱垂等异常。（2）阴道窥器检查。根据患者阴道壁松弛情况选用适当大小的阴道窥器。将阴道窥器两叶合拢，放松侧部螺丝，旋紧中部螺丝，以免小阴唇和阴道壁黏膜被夹入两叶缘间引起疼痛或不适。选用液状石蜡、肥皂液或生理盐水润滑两叶前端，以减轻插入阴道口时的不适感。拟作宫颈刮片或阴道细胞学检查时，为避免影响检查结果，宜用生理盐水润滑阴道口。放置窥器前先用一手食指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，另一手持阴道窥器，沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，窥器应尽量避让敏感的尿道周围区，在向上向后推进窥器过程中逐渐将两叶转平，小心张开两叶暴露宫颈，避免窥器顶端碰伤宫颈外口。部分患者阴道壁松弛，宫颈暴露困难时，可调松窥器中部螺丝，使两叶能张开到最大限度，或改用大号窥器进行检查。窥器深入阴道的同时注意旋转窥器，观察阴道前、后、侧壁黏膜颜色、皱襞情况，有无发育异常如阴道隔、双阴道等先天畸形，有无溃疡、赘生物或囊肿等。注意阴道内的分泌物量、性质、色泽，有无臭味。有异常者应作涂片或培养检出病原体，常见的如滴虫、念珠菌等。充分暴露宫颈后，可旋紧窥器侧部螺丝，使其固定在阴道内，便于检查宫颈阴道部情况及宫颈刮片和宫颈管分泌物涂片和培养的操作。应注意记录有无宫颈肥大、出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、肿块，颈管内有无出血或分泌物。取出窥器前，先旋松侧部螺丝，合拢两叶再取出。（3）双合诊。检查者一手的两指或一指置阴道内，另一手置下腹部上方，两手相向对合触摸，配合了解盆腔内生殖器官及其相邻器官、组织情况的检查手法称为双合诊。双合诊是盆腔检查中的重要项目，掌握双合诊手法是妇产科医师的必修课和基本功。
正常子宫位置一般是前倾略前屈。“倾”指宫体纵轴与身体纵轴的关系。若宫体朝向耻骨称前倾（anteversion),朝向骶骨称后倾（retroversion)。“屈”指宫体与宫颈间的关系。若两者间的纵轴形成的角度朝向前方为前屈（anteflexion),形成的角度朝向后方为后屈（retroflexion)。
检查方法：按个人习惯，用右手（或左手）戴好消毒手套，食、中两指涂润滑剂后，根据患者阴道口张力大小放入两指或一指，沿后壁深入阴道，若患者感疼痛不适，可退出中指，用食指替代双指进行检查。首先应检查阴道通畅度和深度，有无先天畸形、瘢痕、结节或肿块；再扪诊宫颈大小、形状、硬度表面光滑程度情况，拨动宫颈了解有无宫颈举痛，上顶或左右摇动宫颈有牵引、刺激腹膜的作用。当患者因腹腔内出血或盆腔炎盆腔腹膜受到激惹时，运动宫颈将加重对腹膜的刺激，引起剧烈疼痛，因此宫颈举痛是检测是否存在腹膜刺激征象的常用检查手法。随后将阴道内两指放在阴道穹隆部，另一手掌掌心向下手指平放在患者下腹部，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下往后轻压腹壁，内、外手指同时协调地抬举和按压，两手检查移动的范围需包括整个下腹部的两侧和中部，逐一了解子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛，宫颈外口方向朝后时宫体多为前倾；朝前时宫体多为后倾；阴道内手指伸达后穹顶部可触及宫体时，子宫多为后屈。阴道内手指伸达前穹顶部可触及宫体时，子宫多为前屈；进一步应检查左右侧子宫附件有无肿块、增厚或压痛，若扪及肿块，应查清其位置、大小、形状、软硬度、活动度、与子宫的关系以及有无压痛等；正常输卵管直径约为7mm，卵巢的最大径线多为3cm，因此一般不易触及卵巢和输卵管。在消瘦的妇女有时可扪及卵巢，此时被检者有轻微酸胀感，也偶可触及正常的输卵管。
(4)三合诊。即腹部、阴道、直肠联合检查的手法。手法上与双合诊不同的是将双合诊时放入阴道的两手指中撤出中指并缓缓插入肛门，其余检查步骤与双合诊时相同，常于双合诊检查对盆腔后部情况了解不够满意时选用。在将中指插入肛门时，可嘱患者像解大便一样向下屏气，以使肛门括约肌自动放松，减轻患者疼痛和不适感。通过三合诊较易扪清后倾或后屈子宫的大小，发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带及双侧盆腔后部的病变，估计盆腔内病变范围，特别是癌肿与盆壁间的关系，以及初诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变。
(5)直肠、腹部诊。一手的食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查，称直肠一腹部诊。多适用于未婚、阴道闭锁或因其他原因不宜行双合诊的患者。
3.检查记录格式检查结果应按解剖部位先后顺序记录，以下格式可供参考。
(1）外阴。阴毛的生长分布、发育有无畸形及婚产式，有异常发现详细描述。
(2）阴道。通畅度，黏膜情况，分泌物的量、色、性状以及气味。
(3）宫颈。大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛及摇摆痛等。
(4）子宫体。子宫的位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。
(5）附件。左右两侧情况分别记录。有无包块及其位置、大小、硬度，表面光滑与否，活动度，有无压痛以及与子宫及盆壁关系。有无增厚或压痛。第二节 妇科常见症状与体征
一、阴道出成
除正常月经外的女性生殖道出血多统称为阴道出血，为妇科最常见的临床表现。诊断思路和要点如下。
(一）辨明出血的部位
首先应辨明“阴道出血”的部位，是来自阴道、处女膜、阴道前庭还是外阴，来自阴道的出血是来自宫体、宫颈还是阴道本身，甚至要注意排除尿道或直肠出血的可能性。大多数出血来自子宫。
(二）出血发生年龄
阴道出血与年龄的相关性，新生女婴出生后因缺乏母体的高水平雌激素影响，子宫内膜脱落引起阴道出血；幼女阴道出血应考虑性早熟或生殖道恶性肿瘤的可能；生育年龄妇女的阴道出血，多与妊娠有关；青春期少女和围绝经期妇女出血常见为无排卵性功能失调性子宫出血，后者应首先排除生殖道恶性肿瘤。
(三）出血常见原因（1）生殖内分泌功能失调，如功能失调性子宫出血、子宫内膜异位症、性激素使用不当。（2）与妊娠有关的子宫出血，如流产、异位妊娠、葡萄胎等。（3）生殖器炎症，如外阴溃疡、阴道炎、宫颈炎和子宫内膜炎等。（4）生殖器肿瘤，常见的如子宫肌瘤、宫颈癌、子宫内膜癌、绒毛膜癌等。（5）损伤和异物，如外阴阴道骑跨伤、性交所致处女膜或阴道损伤、宫内节育器出血。（6）与全身疾病有关的阴道出血，如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、肝功能损害等。
(四）临床类型
1.经量增多、经期延长周期基本正常者常见于子宫肌瘤、子宫腺肌病、有排卵性功能失调性子宫出血、放置宫内节育器的患者；周期不规则者多为无排卵性功能失调性子宫出血，但应注意排除早期子宫内膜癌。
2.持续性阴道出血，月经周期消失一般多为生殖道恶性肿瘤所致，常见为宫颈癌或子宫内膜癌等。
3.停经后阴道出血发生于育龄妇女者，应首先考虑与妊娠有关的疾病如流产、异位妊娠、葡萄胎等；发生于围绝经期妇女者多为无排卵性功能失调性子宫出血，但应首先除外生殖道恶性肿瘤。
4.血性白带指阴道出血伴白带增多，是晚期宫颈癌、子宫内膜癌或子宫黏膜下肌瘤伴感染的信号。
5.接触性出血常发生于性交后或检查时，应考虑早期宫颈癌、宫颈息肉或子宫黏膜下肌瘤的可能。
6.月经间期出血指发生在两次月经之间任何时间的阴道出血。经前或经后血染系月经来潮前数日或来潮后数日持续少量阴道出血，多系放置宫内节育器的副反应，子宫内膜异位症、内膜息肉也常出现类似情况。尚应注意除外内膜癌和宫颈癌。排卵期出血指月经间期中间出现的少量短期阴道流血。
7.绝经后阴道出血可系绝经后子宫内膜脱落引起的出血或老年性阴道炎；流血较多、持续不净或反复阴道出血，应考虑子宫内膜癌、宫颈癌的可能性，绝经时间愈久，出现的阴道流血、肿瘤的可能性愈大。
8.阵发性阴道血水间歇性阴道排出血水，应警惕原发性输卵管癌的可能。
二、白带
白带（leucorrhea)即阴道分泌物，主要由阴道黏膜渗出物、宫颈管及子宫内膜腺体分泌物混合而成，也含有大小阴唇分泌的皮脂及前庭大腺分泌物等。有生理性与病理性之分：生理性白带多呈白色稀糊状，黏稠，无腥臭味，量少，PH4~5;受雌激素水平影响排卵期白带量增多，呈蛋清样；性兴奋时前庭大腺分泌明显增加。病理性白带即白带异常是妇科患者的常见症状，白带在量、性状、颜色上均有改变，主要由生殖道炎症和肿瘤引起，临床上常见的病理性白带有以下几种。
1.黏液样白带 性状与排卵期宫颈腺体分泌的黏液相似，但量较增多，持续时间长，多由慢性宫颈炎、卵巢功能失调雌激素水平较高者、阴道腺病或宫颈高分化腺癌等疾病引起。
2.泡沫样白带 白色或灰黄色，稀薄，是滴虫性阴道炎的白带特征，可伴有外阴瘙痒。
3.豆渣样白带 为念珠菌阴道炎的特征，常伴有严重外阴瘙痒或灼痛。
4.凝乳样白带 白带呈均质，灰白色或白色，鱼腥味。常见于细菌性阴病。
5.脓样白带 色黄或黄绿，黏稠，多有臭味，常见于滴虫或淋菌性阴道炎，宫颈炎、宫颈管炎等。宫腔积脓、宫颈癌、阴道癌或阴道内异物残留亦可致脓样白带。
6.血性白带应考虑宫颈癌、子宫内膜癌、宫颈息肉、重度宫颈糜烂或子宫黏膜下肌瘤等。放置宫内节育器亦可引起血性白带。
7.水样白带呈持续性、淘米水样、有奇臭者一般为晚期宫颈癌、阴道癌或黏膜下肌瘤伴感染；间断性、黄红色水样白带应考虑输卵管癌的可能。
三、下腹痛
下腹痛常见于妇科急症，如异位妊娠、急性盆腔炎、流产、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等。诊断和鉴别诊断应根据下腹痛的性质、特点，结合其他妇科情况综合分析得出。
(一）起病情况
内生殖器炎症或恶性肿瘤所引起下腹痛多起病缓，逐渐加剧；卵巢囊肿蒂扭转或囊肿破裂一般发病急骤；反复疼痛后突然出现撕裂样剧痛者，应想到输管破或流产的可能。
(二）腹痛部位
疼痛位于下腹正中多为子宫病变引起的疼痛，如子宫内膜炎、流产；一侧下腹痛应考虑为该侧子宫附件病变，如卵巢囊肿蒂扭转、输卵管卵巢炎症，右侧下腹痛常需与急性阑尾炎鉴别；子宫附件炎性病变常致双侧下腹疼痛；卵巢囊肿破裂、输卵管妊娠破裂或盆腔腹膜炎时，可引起整个下腹痛甚至全腹疼痛。
(三）腹痛性质
持续性钝痛多为炎症或腹腔内积液所致；顽固性剧痛应考虑晚期恶性肿瘤的可能；子宫或输卵管收缩表现为阵发性胀痛或绞痛；输卵管或卵巢肿瘤破裂可引起撕裂样疼痛；宫腔内积血或积脓常导致下腹坠痛。
(四）腹痛与月经周期的关系
月经周期中间出现一例下腹隐痛，排卵性疼痛的可能性大；每逢经期下腹痛者，原发性痛经或子宫内膜异位症均应考虑；周期性下腹痛但无月经来潮多为经血潴留所致，见于先天性生殖道畸形或合征等。经前突然出现的下腹痛应想到黄体破裂的可能性。停经后下腹痛多与流产、异位妊娠等有关。
(五）腹痛的伴随症状
下腹痛伴停经多为妊娠合并症；伴恶心、呕吐等胃肠道症状应考虑到卵巢囊肿蒂扭转的可能；盆腔炎症引起的下腹痛多伴有发热；出现与阴道流血量不符的休克症状者应考虑有腹腔内出血；子宫直肠陷凹积液的患者常有肛门坠胀感；伴有恶病质为晚期癌肿的表现。下腹痛有肩部放射痛时应考虑为腹腔内出血；宫颈、子宫病变疼痛往往放射至腰骶部；附件病变引起的疼痛可放射至腹股沟及大腿内侧。
四、下腹部肿块
下腹部肿块除来自生殖道外，尚可来自肠道、泌尿道、腹壁、腹腔。有时是患者本人或家属感觉到，有时是体检做妇科检查时被发现。诊断应根据患者的年龄、一般情况、肿块的质地、大小、部位、性状、生长速度、活动度、其他伴随症状和体征综合分析。
(一)常见病因
肿瘤性（子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫腺肌病等）；炎性（输卵管卵巢囊肿、子宫积脓、阑尾脓肿等）；妊娠相关性（异位妊娠、妊娠滋养细胞疾病）；生殖道发育异常（双子宫、残角子宫）；子宫内膜异位症；生理性肿块（充盈的膀胱、妊娠子宫、干结的粪块）等。
(二）肿块质地、性状、生长速度
囊性肿块一般为良性病变，如充盈的膀胱，卵巢囊肿、输卵管积水、子宫内膜异位囊肿等；实性肿块除妊娠子宫、子宫肌瘤、卵巢纤维瘤、附件炎块等为良性外，其他的首先要除外恶性肿瘤。良性肿块一般较活动、表面光滑、生长慢；恶性肿块发展快、表面多结节状、活动差。
(三）肿块发生的部位
1.子宫肿块（1）妊娠子宫，育龄妇女停经后在下腹部扪及包块，应首先考虑为妊娠子宫。妊娠早期子宫峡部变软时，宫体似与宫颈分离，此时应警惕将宫颈误认为宫体，而将妊娠子宫误诊为卵巢肿瘤。（2）子宫肌瘤，子宫增大，或表面有单个或多个球形隆起，质较硬。多伴月经过多。带蒂的浆膜下肌瘤一般无症状，检查时注意与卵巢实性肿瘤相区别。（3）子宫腺肌病，子宫均勻增大、质硬，一般不超过妊娠12周子宫大小。患者多伴有明显痛经。（4）子宫畸形，双子宫或残角子宫可扪及子宫另一侧有与其对称或不对称的包块，两者相连，硬度亦相同。（5）子宫阴道积血或子宫积脓，子宫及阴道积血多系处女膜闭锁或阴道横膈引起的经血外流受阻所致。患者至青春期无月经来潮，但有周期性腹痛渐扪及下腹部肿块。宫腔积脓或积液可见于子宫内膜癌，老年性子宫内膜炎或在宫颈癌放射治疗后多年出现。（6）子宫恶性肿瘤，围绝经期或绝经后患者子宫增大，伴有不规则阴道出血应考虑子宫内膜癌的可能。子宫增长迅速，伴有腹痛及不规则阴道出血者可能为子宫肉瘤。以往有生育或流产史，特别是有葡萄胎史者，若子宫增大，甚至外形不规则，且伴有子宫出血时，应考虑子宫绒毛膜癌的可能。
2.子宫附件肿块由于正常情况下子宫附件包括输卵管和卵巢一般难以扪及，因此一旦发现附件肿块多属病理现象。常见的如下。（1）输卵管妊娠，患者多有短期停经后阴道持续少量流血及腹痛史。肿块位于宫旁，大小形状不一，随病程变化较大有明显触痛。（2）炎性肿块，多为双侧性，与子宫有粘连，压痛明显。急性炎症时患者有发热、腹痛。慢性盆腔炎患者有不育及下腹部隐痛史，甚至出现反复急性盆腔炎发作。（3）卵巢非赘生性囊肿，多为单侧可活动的囊性包块，直径一般不超过6cm。如妊娠早期的黄体囊肿；葡萄胎患者常并发的一侧或双侧卵巢黄素囊肿。卵巢子宫内膜异位囊肿多有压痛，与子宫粘连、活动受限，可扪及直肠子宫陷凹痛性结节。（4）卵巢赘生性囊肿，常见有畸胎瘤、浆液性囊腺瘤/癌、黏液性囊腺瘤/癌、颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤不论肿块大小，凡其表面光滑、囊性且可活动者多为良性肿瘤。凡肿块为实性多为纤维瘤、内胚窦瘤及转移性卵巢肿瘤等。
3.腹壁或腹腔肿块腹壁血肿或脓肿、腹膜后肿瘤或脓肿、腹水、包裹性结核性腹膜炎、直肠子宫陷凹脓肿等均应注意与盆腔内肿块鉴别。
4.与子宫相邻的盆腔脏器肿块肠道的如阑尾脓肿、肠系膜肿块、结肠癌、粪块；泌尿系如充盈的膀胱、盆腔肾等。应强调的是，妇科检查前患者尽量排空膀胱和直肠以减少误诊。
第二章
女性生殖器官炎症
第一节阴道炎症一、外阴、阴道念珠菌病
外阴、阴道念珠菌病（vulvovaginal candidiasis,VVC)又称真菌性阴道炎,80%~90%系白色念珠菌，余为其他念珠菌和球拟酵母菌属所致。
(一）临床表现
主要症状是白带多，外阴及阴道瘙痒，灼热，排尿痛，外阴地图样红斑。典型的白带呈豆渣样的凝乳块，阴道黏膜红肿，剥下凝乳斑块，可见黏膜糜烂，甚至浅溃疡。妊娠期易发真菌感染，其主要症状是奇痒，多坐卧不宁，痛苦异常。
(二）诊断
根据上述症状、体征，白带中找到真菌菌丝及芽孢，即可诊断。一般涂片即可发现。若在玻片上加一小滴等渗氯化钠溶液或10%~20%氢氧化钾溶液，加盖玻片，微加热镜检，红、白细胞及上皮细胞立即溶解，便于查找真菌菌丝及芽孢，或涂片后经革兰染色镜检，可靠性可提高80%，最可靠的方法当属真菌培养。此外诊断时要注意有无相关发病诱因，如妊娠，使用广谱抗生素及大剂量留体激素史和糖尿病史等。
(三）治疗
为了治疗的规范将VVC分为单纯性VVC和复杂性VVC，单纯性VVC是指正常非孕宿主散发的由白色念珠菌所致的轻度VVC。单纯性VVC—般首选阴道用药，可任选一种。
1.局部用药 先用2%~4%碳酸氢钠溶液冲洗外阴和阴道，洗去阴道分泌物，利于药物发挥作用，碳酸氢钠溶液还能改变阴道酸碱度，使pH升高不利于真菌生长。用药期间禁性生活，内裤、浴巾煮沸消毒。阴道上药的种类甚多，目前有效、不良反应小的有制霉菌素、硝酸咪康唑、益康唑、克霉唑及曲古霉素等。
2.全身用药主要是口服给药，用于未婚未有过性生活的妇女，以及不愿意接受局部用药和多次局部用药疗效不佳的患者。常用药物有酮康唑、氟康唑及伊曲康唑等，酮康唑因对肝毒性损害大，现已很少采用。
二、滴虫阴道炎
滴虫阴道炎（trichomonas vaginitis)由阴道毛滴虫感染所致。是阴道炎症最为常见的一种。
(一）临床表现
主要症状是白带增多，白带呈白色、绿色或黄绿色，带泡沫，有腥味，严重者可带血液，其次是外阴瘙痒，伴外阴、阴道烧灼及性交痛，若伴尿道膀胱感染，可有尿频、尿急及血尿。检查可发现阴道黏膜红肿，点状出血，甚至草莓样突起。
(二）诊断
依据典型上述表现，白带涂片镜检或培养找到阴道毛滴虫，即可诊断。
(三）治疗
多种方法都有效，但多易复发，故治疗应彻底。治疗期间应避免性交，每天换内裤并用物理方法消毒，如晒、烫、煮等，性伴需同时治疗。
1.局部治疗（1）先用0.5%~1%乳酸或醋酸溶液或1:5000高锰酸钾溶液冲洗外阴、阴道，减少阴道分泌物，有利于药物作用。改变阴道酸碱度，抑制毛滴虫生长繁殖。（2）主要抗滴虫药物为甲硝唑（甲硝哒唑）、乙酰胂胺（滴维净）、卡巴胂等，最常用者为甲硝唑栓剂（含甲硝唑0.5g)，1粒阴道置入，每晚1次，连用10d。也可用甲硝唑200~400mg片剂置入阴道，每晚1次，连用10d，卡巴胂(200mg)或乙酰胂胺1片，阴道置入，每晚1次，连用10d。为防复发，应于第2，3次月经干净后同上方法继续治疗，并复查白带，连续3次阴性方为痊愈。
2.全身治疗
(1)对反复复发病例，应检查性伴小便及前列腺液，发现滴虫应与患者同时全身治疗。甲硝唑200mg口服，3次/d,连用7d,同时阴道上药。也可甲硝唑0.5~1g口服2次/d，连用7d。奥硝唑胶囊500mg口服2次/d，连用5d，或1500mg睡前单次口服。替硝唑1000mg口服2次/d，连用5d。服药期间应注意不能服含乙醇饮料。孕早期甲硝唑对胎儿有致畸可能，故孕20周以前应避免口服治疗。
(2)若合并真菌感染或阿米巴感染，可服用曲古霉素10万~20万U，2次/d，连用5~7d。
3.中药治疗（1）妇科止带片。每片0.25g，口服5片，3次/d。（2）苦参栓。每粒重1.2g，含苦参碱为氧化苦参碱汁100mg，每晚1粒，塞入阴道深处。（3）子宫丸。每粒1.2g，每晚1粒塞入阴道深处。每周1或2次，4次为1个疗程，未愈者可继续用2~3个疗程。（4）也可用蛇床子200g或百部50g加水煎煮，冲洗外阴部。
三、老年性阴道炎
老年性阴道炎（senile vaginitis)或绝经后阴道炎（postmenopausal vaginitis)是指绝经后，由于卵巢功能衰退，雌激素水平下降，阴道壁萎缩，上皮细胞糖原含量减少，局部pH上升，阴道抵抗力低下，细菌易于繁殖生长造成炎症所致。其阴道改变也可见于卵巢切除或放疗之后，或产后哺乳过久的妇女。
(一）临床表现
主要为白带增多，白带呈脓性或黄水样，有臭味，或混有血液，阴道黏膜薄，充血发红，甚至点状出血。严重者可波及阴道前庭及尿道口，可出现尿频、尿痛症状。
(二）诊断
根据上述表现结合年龄，绝经情况，不难诊断，但应注意除外宫颈、宫体及输卵管癌的可能。
(三）治疗
治疗原则是补充雌激素。即HRT(雌激素替代疗法），改变全身及阴道局部因雌激素缺乏所造成的系列症状。其次是改善阴道局部的环境，保持清洁。
1.局部治疗用1%乳酸或1:5000高锰酸钾溶液冲洗外阴、阴道，然后阴道放置甲硝唑栓或诺氟沙星（氟哌酸）栓剂（0.2g)每晚1次，连用7~10d。也可配合使用欧维婷软膏（雌三醇软膏）涂外阴，每日1~2局部使用，效果良好。
2.全身治疗（1）补佳乐%戊酸雌二醇1mg/片）口服1粒，1次/d,适用于切除子宫后单纯补充雌激素患者。（2）克龄蒙（戊酸雌二醇片/雌二醇环丙黄体酮片复合包装）每板药片按序贯连续给药，适用于围绝经期妇女，保持规律周期性子宫出血。（3）利维爱（7-甲基异诺酮，又称OrgOD14)2.5mg，口服每日或隔日1次。
3.中药治疗（1）治带片。每片0.25g，每次口服5~8片，每日2~3次。（2）知柏地黄丸。每丸重9g，口服每次1~2丸，2次/d。
四、细菌性阴道病
细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV)是一种以Gardner菌、各种厌氧菌、Mobiluncus菌及支原体引起的阴道混合感染，局部炎症不明显，有10(-50%患者可无症状。1984年瑞典专门国际会议认为命名为炎症（细菌性阴道炎，非特异性阴道炎）不妥，而定为细菌性阴道病。
(一）临床表现
本病有症状者主要是白带增多，白带呈鱼腥臭味，阴道灼热、瘙痒。
(二）诊断
阴道分泌物PH>4.5，涂片发现线索细胞（cluecell)或见到MobiluncuS菌，阴道分泌物氢氧化钾试验阳性，脯氨酸氨肽酶测定阳性等即可诊断。
(三）治疗
对无症状细菌性阴道病患者须常规治疗，但应对拟行的妇科手术及计划生育手术进行治疗；无须常规治疗患者性伴；对有早产史的细菌性阴道病患者及所有有症状的细菌性阴道病孕妇予以治疗。
1.阴道冲洗 用0.5%乳酸溶液或0.5%~1.0%醋酸溶液阴道冲洗，每晚1次。同时使用下列药物口服及阴道上药。
2.甲硝唑 0.2g口服，3次/d或每次0.4g，每日2或3次，连用7d，同时阴道200mg上药，每晚1次。也可用四环素或磺胺噻唑0.5/做成栓剂，每晚1粒阴道上药，共10d。若有真菌同时感染，阴道内同时上咪康唑栓，每晚1次，连用7~10d。
3.克林霉素300mg口服，2次/d，连服7d，该药可用于孕妇，也可用氯林可霉素1%~2%油膏涂于阴道，每晚1次。
4.氨苄西林 500mg口服，每6h—次，连用5~7d。
5.匹氨西林 700mg口服，2次/d，连用7d。
6.中药治疗（1）当归龙荟丸。每粒重6g，每袋重12g，口服6~9g，2次/d。（2）妇科止带片。每片0.25g，口服5片，3次/d。（3）四妙丸。每15粒重1g，每次口服6g，3次/d。（4）知柏地黄丸。每丸重9g，口服每次1~2丸，2次/d。第二节子宫颈炎
宫颈炎症是妇科常见疾病，包括宫颈阴道部炎症及宫颈管黏膜炎症。因宫颈阴道部鱗状上皮与阴道鱗状上皮相延续，阴道炎症均可引起宫颈阴道部炎症。临床多见的宫颈炎是宫颈管黏膜炎，由于宫颈管黏膜上皮为单层柱状上皮，抗感染能力较差，易发生感染，并且宫颈管黏膜皱襞多，一旦发生感染，很难将病原体完全清除，久而导致慢性宫颈炎。半数以上已婚妇女患本病。慢性宫颈炎可引起白带过多、腰痛、下腹坠胀等，与宫颈癌关系密切，应及时治疗。
一、急性宫颈炎
急性宫颈炎（acte cericitis)是指从子宫颈外口到子宫颈内口的宫颈黏膜、黏膜下组织发生急性感染。感染的病原体主要为淋病奈瑟菌及沙眼衣原体，其次为葡萄球菌、链球菌、肠球菌等。急性宫颈炎主要见于感染性流产、产褥期感染和阴道异物并发感染。
(一）临床表现
急性宫颈炎的主要症状是白带过多、脓性，阴道分泌物的刺激可引起外阴瘙痒及灼热感，也可出现经间期出血，性交后出血。常有下泌尿道症状，如尿频、尿急、尿痛。妇科检查见宫颈充血、水肿、黏膜外翻，有脓性分泌物从宫颈流出，宫颈触痛，质脆，触之易出血。若为淋球菌感染，可见尿道口、阴道口黏膜充血、水肿以及多量脓性分泌物。
(二）诊断
取宫颈分泌物涂片做革兰染色，若光镜下平均每个高倍视野有30个以上中性粒细胞，可诊断化脓性宫颈炎，同时应做淋病奈瑟菌及沙眼衣原体的检测，以明确病原体。(三）治疗主要针对病原体。对于单纯急性淋病奈瑟菌性宫颈炎主张大剂量、单次给药，如头孢曲松钠250mg,单次肌内注射，或头孢克肟400mg单次口服！大观霉素4g,单次肌内注射；环丙沙星500mg单次口服。治疗衣原体药物有四环素类，如多西环素100mg，2次/d，连服7d。红霉素类如阿奇霉素1g单次顿服，或红霉素500mg，4次/d，连服7d。喹诺酮类如氧氟沙星300mg，2次/d，连服7d;左氧氟沙星500mg，1次/d，连服7d。
二、慢性宫颈炎
慢性宫颈炎（chronic cervicitis)多见于分娩、流产或手术损伤宫颈后，病原体侵入而引起感染。主要病原体为葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌及厌氧菌，其次为性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体。卫生不良或雌激素缺乏，局部抗感染能力差，也易引起感染。近年的研究显示：单纯疱疹病毒2型（HSV-2)和人乳头瘤病毒16型（HPV-16)与宫颈糜烂的发生密切相关。急性宫颈炎治疗不彻底可转为慢性宫颈炎。
(一）临床表现
主要症状是阴道分泌物增多。分泌物呈乳白色黏液状，有时呈淡黄色脓性，可有血性白带和性交后出血。当炎症涉及膀胱下结缔组织时，可出现尿急、尿频。若炎症沿宫骶韧带扩散到盆腔，可有腰骶部疼痛、下腹坠胀。宫颈黏稠脓性分泌物不利于精子穿透，可造成不孕。
(二）病理改变
1.宫颈糜烂（cervicalerosion)是慢性宫颈炎最常见的一种病理改变。
宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，称为宫颈糜烂。糜烂面为完整的宫颈管单层柱状上皮所覆盖，其下间质透出呈红色，并非真性糜烂，国外已改称宫颈柱状上皮异位（columnare ctopy)。由于宫颈管柱状上皮抵抗力低，病原体易侵入发生炎症。宫颈糜烂根据糜烂深浅程度分为3型：糜烂面仅为单层柱状上皮所覆盖，表面平坦，称为单纯性糜烂；如果腺上皮过度增生并伴有间质增生，糜烂面凹凸不平呈颗粒状，称为颗粒型糜烂;当间质增生显著，表面呈乳头状，称为乳突型糜烂。根据糜烂面积大小可将糜烂分为3度。轻度：糜烂面小于宫颈面积的1/3；中度：糜烂面占宫颈面积的1/3~2/3;重度：指糜烂面占整个宫颈面积的2/3以上。
2.宫颈息肉（cervical polyp)慢性炎症长期刺激使宫颈管黏膜增生并向宫颈外口突出形成息肉。息肉为一个或多个不等，呈舌形，直径一般为1cm，质软而脆，易出血，蒂细长。根部多附着子宫颈外口，少数在宫颈壁。光镜下见息肉中心为结缔组织伴有充血、水肿及炎性细胞浸润，表面覆盖单层高柱状上皮。由于炎症存在，除去息肉后仍可复发。宫颈息肉极少癌变，癌变率<1%，但易复发。
3.宫颈黏膜炎（endocervici.)病变局限子宫颈黏膜及黏膜下组织，宫颈阴道部外观光滑，宫颈外口可见有脓性分泌物，有时宫颈管黏膜向外突出，可见宫颈口充血。由于宫颈管黏膜及黏膜下组织充血、水肿、炎性细胞浸润和结缔组织增生，可使宫颈肥大。
4.宫颈腺嚢肿（naboth cyst)在宫颈糜烂愈合过程中，新生的鱗状上皮覆盖宫颈管腺口或伸入腺管，将腺管口阻塞；腺管周围的结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管，使腺管变狭窄甚至阻塞，腺体分泌物引流受阻、潴留形成囊肿。检查时见宫颈表面突出多个白色小囊肿，内含无色黏液。若囊肿感染，则外观呈白色或浅黄色小囊泡。
5.宫颈肥大（cervical hypertrophy)由于慢性炎症的长期刺激，宫颈组织充血、水肿，腺体和间质增生，使宫颈呈不同程度肥大、硬度增加，但表面多光滑，有时可见到宫颈腺囊肿突起。
(三）诊断
根据临床表现及病理改变，可确诊并分型。
(四）治疗
治疗前应常规做宫颈刮片、Thm Prep细胞学检查、阴道镜检查，排除早期宫颈癌，以免将早期癌症误认为炎症而延误治疗。慢性宫颈炎以局部治疗为主，根据病理类型不同采用不同的治疗方法。
1.宫颈糜烂
(1）物理治疗。治疗原理是用各种物理的方法将宫颈糜烂面的单层柱状上皮破坏，使其坏死脱落后，为新生的复层鱗状上皮覆盖。创面愈合需3~4周，病变较深者需6~8周。临床常用的方法有激光、LEEP刀、电凝、冷冻、红外线凝结、聚焦超声等，治疗时间应在月经干净后3~7d进行。有急性生殖器炎症者列为禁忌。各种物理疗法后均有阴道分泌物增多，在术后1~2周脱痂时可有少量出血。少数患者可有多量阴道出血，可采用局部填塞压迫止血。在创面未完全愈合期间（术后4~8周）禁盆浴、性交及阴道冲洗。物理治疗有引起术后出血、宫颈管狭窄、不孕、感染的可能。治疗后需定期检查，观察创面愈合情况。
(2)药物治疗。适应于轻、中度糜烂及未生育妇女。奥平栓或安达芬栓剂，均为！-干扰素制剂，具有抗肿瘤、抗病毒及免疫调节活性，且可促进组织再生、修复。治疗轻、中度糜烂的有效率达88%。于月经干净后2-3d用药，睡前置入阴道后穹隆，隔日1次。6次为1个疗程。治糜灵栓：每日1枚，阴道用药，15d为1个疗程。
2.宫颈息肉行息肉摘除术，根部宜用激光凝结，以减少复发。息肉应送病理组织检查。
3.宫颈管黏膜炎局部用药疗效差，可用物理治疗，个别急性期可行全身治疗。根据宫颈管分泌物培养及药敏试验结果，采用相应抗感染药物治疗。
4.宫颈腺嚢肿对小的宫颈腺囊肿，无任何临床症状可不予处理，若囊肿大或多个，可采用激光治疗。第三节盆腔炎症
盆腔炎（pelvic inflammatory diseases，PID)是指女性内生殖器包括子宫、输卵管、卵巢及其周围的结缔组织、盆腔腹膜炎症的总称。是妇女常见病之一。在我国由于个人卫生及医疗条件的限制，宫内节育器的广泛应用，或对妇科小手术的无菌操作重视不够，盆腔炎的发病率仍然较高。
一、急性附件炎
在妇科急性炎症中以输卵管炎（salpingitis)较为常见。输卵管炎可延及周围组织引起卵巢炎，称为输卵管卵巢炎或附件炎。本病多发生于生育期年龄，以25~35岁发病率最高，青春期前后及围绝经期妇女较少见。其病原菌以革兰阴性及阳性需氧菌，厌氧菌为主，淋球菌及沙眼衣原体感染也较为常见。
(一）临床表现
发热及下腹痛是典型的症状，但由于病情及病变范围的大小不一，而表现的症状可能不完全相同。发病前可先有寒战头痛，体温可高达39~40°C，脉速110-120次/min。下腹痛可与发热同时发生，为双侧下腹部剧痛，如疼痛发生在月经期可能致经量增多或经期延长，如在非月经期则可能出现不规则阴道流血，脓性白带。部分患者可有膀胱及直肠刺激症状。常为急性病容，下腹部明显压痛，拒按，腹直肌强直，反跳痛明显。妇科检查阴道及宫颈充血，阴道有脓性或血性分泌物，有时带恶臭，如为淋菌感染则在前庭大腺外口、尿道口及宫颈外口处均见或挤出脓液。阴道穹隆有触痛，双合诊时宫颈举痛明显。由于腹肌紧张，往往不易查清盆腔内情况。如可扪清子宫，则一般子宫较固定，正常或稍增大，有剧烈触痛，双侧附件区普遍增厚，或触及包块，压痛明显，炎症部的腹部发硬，呈现腹膜刺激症状。
(二）诊断
根据上述典型的症状体征诊断一般不困难，但必须做宫颈分泌物培养找细菌，药物敏感试验，如有盆腔积脓，应做阴道后穹隆穿刺抽出脓液则诊断更明确。脓液应涂片找淋菌，沙眼衣原体及其他化脓菌。
(三）治疗
急性附件炎发病后须积极治疗，以防转为慢性。患者须卧床休息，半卧位，给予高蛋白流食或半流食，体位宜头高足低位，以利于宫腔内及宫颈分泌物排出体外，盆腔内的渗出物聚集在子宫直肠窝内而使炎症局限。多进水及高热量易消化的半流质饮食，高热者补充液体，防止脱水及纠正电解质紊乱。治疗原则以抗生素为主，必要时行手术治疗。
1.抗生素治疗
是最重要的首选措施。治疗必须彻底，抗生素的剂量和应用时间一定要适当，剂量不足只能导致抗药菌株的产生及病灶的继续存在，演变成慢性疾病。有效治疗的标志是一般在48~72h内体温下降，症状、体征逐渐好转，不要轻易更换抗生素。选用抗生素种类要少，毒性小，以联合用药疗效高，一般选用一种广谱抗生素及抗厌氧菌药物联合用药，待培养结果和药物敏感测定后，可选用最佳方案联合用药。以静脉滴注收效快。对抗菌药物的选择及配伍应根据病原体种类、药敏结果及抗生素作用机制等多方面综合考虑。除静脉给予抗生素外，最近有学者主张局部抗感染治疗，即在腹部及阴道B超引导下做下腹部或后穹隆穿刺，将抗生素注入盆腔内。（1）静脉给药。
1）A方案：头孢替坦2g静滴，1次/12h或头孢西丁2g静滴，1次/6h;多西环素100mg，口服1次/12h;或阿奇霉素0.5g，静滴或口服，1次/d。
2)B方案：克林霉素1.2g，静滴1次/8h，加用庆大霉素负荷剂量（2mg/kg)，静滴或肌内注射，维持量（1.5mg/kg)，1次/8h，也可1次/d给药。
3）替代方案：①氧氟沙星400mg静滴，1次/12h，加用甲硝唑500mg静滴，1次/8h;或左氧氟沙星500mg静滴，1次/d，加用甲硝唑；或莫西沙星400mg静滴，1次/d。②氨苄西林/舒巴坦3g，静滴，1次/6h，加用多西环素100mg，口服1次/12h或阿奇霉素0.5/口服或静滴1次/d。（2）非静脉给药。口服药物治疗持续72h症状无明显改善者应重新确认诊断并调整治疗方案。
对于药物治疗的患者，应在72h内随诊，明确有无临床症状的改善。如果未见好转，则建议住院接受静脉给药治疗以及进一步检查。在治疗过程中应密切随访和对患者性伴的检查和治疗。在治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）的性交。
2.腹腔镜手术腹腔镜手术治疗在急性盆腔炎的治疗中曾被列为禁忌，但随着腹腔镜技术的不断提高，器械的改良及微型化，腹腔镜手术应用于急性盆腔炎的治疗，与开腹手术相比较腹腔镜具有微创、视野广的特点，镜下可取腹腔渗出液做培养和药敏，指导用药，早期清除盆腔腹膜表面的脓苔，减少感染菌群的浓度。术中盆腔内局部应用抗生素，术后放置腹腔引流管。腹腔镜手术在腹腔炎症治疗上较开腹手术更好地保护机体和腹膜对脓毒血症的反应，有更少的局部损伤，CO2气腹不会增加细菌的生长，能更好地保护腹腔内的免疫环境，病程缩短。同时腹腔镜下早期清除卵巢或输卵管的脓肿，可以避免脓肿长时间存在，包裹粘连，反复不愈。对年轻有生育要求的女性，早期的介入腹腔镜手术治疗，对防止日后严重的盆腔粘连，保护输卵管、卵巢，保护生育能力更有意义。单纯抗炎时间延长只会增加腹腔粘连及包裹的程度，增加输卵管性不孕的可能性。
3.肾上腺皮质激素对严重感染者，除应用抗生素外，常同时采用肾上腺皮质激素。肾上腺皮质激素能减少间质性炎症反应，使病灶中抗生素浓度增高，充分发挥其抗菌作用，并有解热抗毒作用，因而可使退热迅速，炎症病灶吸收快，特别对抗生素反应不强的病例效果更好。
4.中药治疗
(1）大黄牡丹皮汤联合银翘红酱解毒汤加减。大黄10g，牡丹皮12g，桃仁10g，山梔10g，赤芍12g，金银花15g，连翘15g，红藤20g，败酱草20g，薏苡仁20g，延胡索10g，川楝子10g。该方有泻热解毒、凉血祛瘀之功效。
(2)安宫牛黄丸（散）。大丸重3g，小丸重1.5g，散剂每瓶1.6g，口服大丸每次1丸，小丸每次2丸，病重者每日2-3次；散剂每次1.6g，每日2-3。
二、慢性附件炎
慢性附件炎（chronic accessory phlogistic)可能是急性附件炎未经治疗或治疗不彻底，或患者体质较弱病情迁延而无急性炎症的过程，可能起病即为慢性。结核菌感染一般为慢性病变过程。慢性附件炎包括附件炎性包块，输卵管积水、积脓，间质性输卵管炎等。慢性卵巢炎多与输卵管炎同时发生，为最常见的妇科疾病之一。慢性输卵管炎波及卵巢与卵巢粘连后，伞端闭锁，炎性渗出物储存形成输卵管卵巢囊肿，或称输卵管卵巢积液。轻者输卵管变粗变硬，重者形成不同程度的粘连，如与肠管、盆腔腹膜、网膜等，可在盆腔一侧或双侧触及不同程度大的炎性，有。慢性盆腔腹炎，炎症延盆腔腹，腹膜充血水肿而逐步增厚，炎性分泌物可沿其周围组织渗透，渗透至子宫直肠窝时，局部组织变硬变厚、粘连，进而直肠窝封闭。
(一）临床表现
全身症状不明显，偶见低热，下腹坠胀，腰痛，在月经期性交后或劳动后症状更明显，有时可有尿频，白带增多，月经量多，周期不准，经期延长等，检查时子宫多为后倾，活动性受限，可触及增粗的输卵管，并有触痛，如触及囊性包块，慢性输卵管卵巢炎常因其与周围组织粘连导致不孕。
(二）诊断
根据上述临床表现一般可以诊断，必要时B超、腹腔镜检查可以确诊，也可鉴别盆腔结核、子宫内膜异位、陈旧性宫外孕、卵巢肿瘤等。
(三）治疗
加强营养，增强锻炼，避免重体力劳动。慢性输卵管炎往往病程长，治疗效果差，已成为妇科医师及患者很棘手的问题，治疗办法虽然多，但均不理想，多采用综合治疗，如理疗、中药外敷内服、个别手术治疗等。常用的方法有如下。
1.物理疗法通过温热刺激，促进局部血液循环，改善局部组织的新陈代谢，以利炎症吸收消退。超短波疗法、微波治疗、中波直入电离子透入法、紫外线疗法、石蜡疗法、热水坐浴等均可选用。下列情况不宜用物理疗法：月经期及孕期、生殖器官恶性肿瘤、伴有出血、活动性结核、心肝肾功能不全、高热、过敏性体质等。
2.中药治疗中医药治疗慢性附件炎已为目前的主要治疗方法，虽难以达到疫愈，但绝大多数可以缓解症状，减轻患者疼痛，可依据医院条件及当地情况选用。（1）止痛化瘀胶囊。每粒含0.3g，4~6粒口服，每日2~3次。（2）金鸡冲服剂（片）。每袋重6g，口服1袋，2次/d;糖衣片6片，3次/d。（3）少腹逐瘀丸。每丸重6g，口服1丸，2次/d，调经白带丸口服，9g，1次/d。（4）止带丸。每50粒重3g，口服3~6g，每日2~3次。（5）金刚藤糖浆。每瓶150ml，每次15ml，口服，3次/d。（6）盆炎净颗粒冲剂。10g1袋，每次10g冲服，3次/d，8d为1个疗程。（7）妇炎康丸剂。每丸10g，3次/d，1个月为1个疗程。（8）妇炎净冲剂。1包，饭后冲服，3次/d，20d为1个疗程。（9）妇科千金片。每片0.32g,每盒1.92g(6片），3次/d,1个月为1个疗程。（10）中药热敷。五加皮12g，千年健6g，防风12g，透骨草30g，赤苟12/，独活9g，艾叶12g，桑寄生12g，乳香6g，红花3g，当归12g，没药12g，川椒6g，川羌活12g，血竭6g。以上15味中药用两层纱布封包，热蒸15min，外敷下腹部，持续15min，注意勿烫伤，冬天可外加热水袋以保温，1/d，1包可连用15d。月经期停用，否则经血淋漓不净。（11）中药灌肠。红藤15g，败酱草15g，鱼腥草15g，蒲公英15g，乳香6/，没药6g，三棱5g，莪术5g，牡丹皮3g，浓煎至100ml温热保留灌肠1次/d，5次为1个疗程。（12）中药离子透析法。丹参注射液10ml，稀释到50ml，直流电透入，1次/d，10次为1个疗程。
3.腹腔镜手术对迫切希望生育者，如单侧或双侧输卵管均不通，可在腹腔镜下分离粘连，输卵管不通者行输卵管复通术，手术方式有盆腔粘连松解，输卵管伞端粘连分离术，输卵管造口术，输卵管吻合术，输卵管移植术等，根据术中情况，施行恰当的手术方式。术后予以中药热敷，中药灌肠。若为结核，应行正规的抗结核治疗，否则手术成功可能性小。
三、盆腔蜂窝织炎
盆腔蜂窝织炎，即盆腔结缔组织炎（pelvic cellulitis)，系指盆腔腹膜以外的器官发生炎症。盆腔结缔组织是腹膜外的组织，位于盆腔腹膜的后方，子宫两侧及膀胱前间隙处，其后方与腹膜的结缔组织相连。这些部位的结缔组织无明显的界限，向上可达肾脏周围。盆腔结缔组织炎多初发子宫旁，然后播散至其他部位。盆腔蜂窝织炎分为急性盆腔蜂窝织炎和慢性盆腔蜂窝织炎两类。
(一）急性盆腔蜂窝织炎
1.病原菌 急性盆腔蜂窝织炎（acutepelvic cellulitis)的病原菌多为链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、厌氧菌、淋菌、衣原体、支原体等。
2.发病机制 多由于分娩或剖宫产时宫颈或经阴道的子宫全切除术时阴道断端周围的血肿及人工流产术中误伤子宫及宫颈侧壁等情况时细菌进入发生感染。发生急性盆腔结缔组织炎后，局部组织出现水肿、充血，并有多量白细胞及浆细胞浸润，炎症初起时多发生于生殖器官受到损伤的部位，如自子宫颈部的损伤浸润至子宫的一侧盆腔结缔组织，逐渐可蔓延至盆腔对侧的结缔组织，盆腔的前部分，发炎的部分易化脓，形成大小不等的脓肿，如未能及时控制，炎症可通过淋巴向输卵管、卵巢或髂窝处扩散，由于盆腔结缔组织与盆腔内血管接近，可引起盆腔血栓静脉炎。
3.临床表现 急性盆腔蜂窝织炎一般在感染后7-14d出现症状，开始常有寒战、高热、头痛，此时腹痛不明显。当炎症扩散至盆腔腹膜时，疼痛加重，炎症病变压迫输尿管时，则可引起排尿困难，此外，常有排便疼痛，大便表面带黏液或腹泻，有里急后重症状。检查时有弥漫性触痛，下腹部紧张，可在腹股沟韧带上方触及包块边缘。在子宫一侧或双侧有明显压痛，有边界不明显的增厚感，增厚可达盆壁，子宫稍大，活动度差，触痛明显，晚期一侧阴道穹或双侧穹隆可形成包块，包块触痛明显。直肠阴道指诊可触及直肠前侧方周围组织均增厚，形成马蹄铁形硬块，如有脓肿形成局部呈波动感，白细胞总数及中性显著增高，血沉加快。
4.诊断 根据临床表现一般可以诊断，必要时B超可协助诊断。
5.治疗
(1）一般治疗。卧床休息，半卧位。（2）抗感染治疗。是急性盆腔蜂窝织炎的首选措施，宜用广谱抗生素，待抗生素敏感结果出来后，可改用敏感抗生素。其治疗原则及所用的药物与急性输卵管卵巢炎相同。如诊断、治疗及时，用药恰当，一般可避免炎症进一步扩散或脓肿的形成。（3）手术治疗。不是急性盆腔蜂窝织炎的首选疗法，但有以下情况应手术处理。
1）子宫旁结缔组织炎块一旦形成脓肿，应立即穿刺或切开引流，根据脓肿的部位采取经腹或经阴道引流，脓液排出后，一般情况立即好转。
2）宫腔积脓时，应扩张宫颈口，以利于脓液的引流通畅。
3）宫腔内有组织残留，在用药控制感染的情况下，用卵圆钳小心地清除宫腔内容物，而避免搔刮子宫。
4）子宫穿孔时合并有内脏脏器损伤，须立即剖腹探查，手术修补。
(二）慢性盆腔蜂窝织炎
1.发病机制 慢性盆腔蜂窝织炎（chronic pelvic cellulitis)多由于急性盆腔结缔组织炎治疗不彻底或炎症迁延，患者体质差，而形成慢性。因为宫颈的淋巴管直接与盆腔的结缔组织相通，故多由慢性宫颈炎发展至盆腔蜂窝织炎，本病的病理变化由急性盆腔蜂窝织炎的充血水肿转为纤维组织增生为主，纤维组织增厚变硬为瘢痕组织，与盆壁相连，子宫固定或活动受限，子宫常偏于患侧的盆腔结缔组织，甚至出现所谓的“冷冻骨盆”。
2.临床表现轻度慢性盆腔蜂窝织炎一般无明显症状，体力劳动后偶有腰痛下腹坠胀感，而重度则有较严重的下腹坠胀、腰酸痛，性交痛，妇科检查时子宫活动度差，或子宫的活动性完全受到限制，子宫多呈后倾位，双侧的宫旁组织增厚，触痛明显，如为一侧病变，可触及变位的子宫，子宫偏向患侧。三合诊检查时可扪及增粗呈条索状的宫骶韧带。
3.诊断诊断时须注意与子宫内膜异位症、结核性盆腔炎、陈旧性宫外孕、卵巢癌等疾病鉴别。
4.治疗慢性盆腔蜂窝织炎在月经期后、性交后及重体力劳动后易复发，患者应注意休息、营养、适当地锻炼身体，增强体质。治疗原则基本与慢性附件炎相同，采用理疗、中药活血化瘀治疗，如止痛化瘀胶囊、金鸡冲剂、金刚藤糖浆等治疗。
四、盆腔脓肿
(一）病原菌
形成盆腔脓肿的病原体多为厌氧菌、需氧菌、淋菌、衣原体、支原体，而以厌氧菌为主。
(二）发病机制
盆腔脓肿（pelvic abscess)是由急性盆腔蜂窝织炎未得到及时治疗而形成盆腔脓肿，盆腔脓肿包括输卵管积脓、卵巢积脓、输卵管卵巢脓肿以及由急性盆腔腹膜炎与急性盆腔蜂窝织炎所致的脓肿等。盆腔脓肿可局限于子宫一侧或双侧，脓液也可以流入盆腔深部，甚至可达直肠阴道隔。
(三）临床表现
患者多有高热及下腹胀痛，有部分患者发病缓慢，脓肿形成较慢，高热及下腹疼痛的症状不明显，妇科检查时在子宫的一侧或双侧触到包块，或在子宫直肠窝处触及包块，包块触痛明显，有波动感，可有直肠刺激症状。
(四）诊断
血常规检查白细胞计数增高，血沉增快，盆腔B型超声波及CT检查可协助诊断，后穹隆穿刺抽出脓液诊断即可明确，可将脓液做细菌培养及抗生素药物敏感试验。
(五）治疗
1.一般治疗患者应卧床休息，注意营养，同时给予高蛋白半流质饮食，患者应取半卧位，以利于脓液沉积盆腔底部。避免反复内诊。
2.抗生素的应用首先采用抗厌氧菌的广谱抗菌药物，如甲硝唑、第三代头孢菌素、克林霉素等。应用药物症状缓解后，还须继续用药1周以上，如药物治疗效果不好，体温不下降，包块不消，反而扩大，应手术治疗。3.手术治疗(1）脓肿切开引流。脓肿积聚在子宫直肠窝
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