作者：戴朝六
出版社：人民卫生出版社
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腹部急症学(第2版)试读：
版权页图书在版编目(CIP)数据
腹部急症学/戴朝六主编．—2版．—北京：人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-20408-8
Ⅰ.①腹… Ⅱ.①戴 Ⅲ.①急腹症－诊疗 Ⅳ.①R656.1
中国版本图书馆CIP数据核字(2015)第042815号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯
版权所有,侵权必究!腹部急症学第2版
主 编：戴朝六
出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2018年1月
版 本 号：V1.0
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标准书号：ISBN 978-7-117-20408-8
策划编辑：贾晓巍
责任编辑：杨帆打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。谨以此书献给参与本书第1版编写的前辈和老师们!《腹部急症学》第1版编者(按姓氏拼音排序)
艾中立 湖北医科大学附属第二医院外科
巴景阳 中国医科大学附属第二、三医院妇产科
蔡忠军 第三军医大学第一附属医院肝胆外科
曹德生 上海第二医科大学附属瑞金医院外科
巢振南 成都军区总医院外科
陈 汉 第二军医大学长海医院外科
陈淑珍 中国医科大学附属第二、三医院外科
陈易人 苏州医学院附属第一医院外科
迟彦邦 第三军医大学第一附属医院肝胆外科
戴允明 中国医科大学附属第二、三院外科
邸荣庆 南京市第一医院外科
董雨亭 中国医科大学附属第一医院外科
杜如昱 北京医科大学附属人民医院外科
段志泉 中国医科大学附属第一医院外科
冯友贤 上海医科大学中山医院血管外科
傅立人 辽宁省肿瘤研究所
富朴云 中国医科大学附属第一医院内科
高鹏远 中国医科大学附属第二、三医院内科
高淑秋 中国医科大学附属第二、三医院外科
关仲英 中国医科大学附属第二、三医院传染科
何亮家 上海医科大学中山医院外科
何三光 中国医科大学附属第一医院外科
黄大熔 成都军区总医院外科
黄莚庭 北京医科大学附属第一医院外科 上海第二医科大学附属瑞金医院外科
黄耀权 天津市第一中心医院外科
李树铎 北京医科大学附属人民医院外科
李正之 浙江医科大学附属第一医院外科
林擎天 上海市第六人民医院外科
林言箴 上海第二医科大学附属瑞金医院外科
刘永雄 中国人民解放军总医院外科
刘宗唐 中国医科大学附属第二、三医院妇产科
罗冠章 内蒙古医学院附属医院外科
马宏敏 第三军医大学第二附属医院外科
钱光相 第三军医大学第一附属医院肝胆外科
钱允庆 上海市第六人民医院外科
钱宗薇 中国医科大学附属第二、三医院内科
沈 魁 中国医科大学附属第一医院外科
沈立荣 湖南医科大学附属第一医院外科
盛元志 中国医科大学附属第二、三医院外科
施维锦 上海第二医科大学附属仁济医院外科
谭朴泉 中国医科大学附属第二、三医院内科
谭毓铨 白求恩医科大学第一临床学院外科
田伏洲 成都军区总医院外科
王纯正 中国医科大学附属第二、三医院内科
王德昭 上海医科大学华山医院外科
王吉甫 中山医科大学附属第一医院外科
王雪莹 中国医科大学附属第二、三医院外科
王 宇 北京友谊医院外科
吴盾利 上海市第六人民医院外科
吴孟超 第二军医大学长海医院外科
夏振龙 中国医科大学附属第二、三医院外科
夏志平 实用医学杂志社
谢惠芳 中国医科大学附属第二、三医院内科
谢玉栋 中国医科大学附属第二、三医院内科
徐恩多 中国医科大学局部解剖教研室
徐 辉 成都军区总医院外科
徐趾麟 中国医科大学附属第二、三医院内科
杨广顺 第二军医大学长海医院外科
姚仪经 中国医科大学附属第二、三医院外科
叶建荣 上海医科大学中山医院血管外科
余 云 中国医科大学附属第二、三医院外科
张文萃 中国医科大学附属第一医院神经科中国医科大学附属第二、三医院泌尿外科
郑扶民 白求恩医科大学第三临床学院外科
郑显理 天津市中西医结合急腹症研究所
钟守先 中国协和医科大学协和医院外科
周健英 中国医科大学附属第二、三医院外科
周锡庚 上海第二医科大学附属瑞金医院外科
朱寿柱 上海第二医科大学附属瑞金医院外科主编简介
戴朝六，1965年出生。浙江省仙居县人。医学博士，主任医师，肝胆脾外科主任，博士研究生导师。1992年于中国医科大学获医学博士学位。1996—1997年留学日本京都大学学习肝脏外科与活体部分肝移植。从事普通外科多年，对普通外科各类疾病的诊治有较丰富的临床经验，扎实的理论知识和娴熟的手术技艺。目前，担任中国抗癌协会肝癌专业委员会副主任委员、卫生部肝癌规范化治疗专家组成员、中华外科学会肝脏外科学组委员、中华肝脏病学会肝癌学组委员、中华肿瘤学会肝癌学组委员、中国医疗保健国际交流促进会肝胆疾病专业委员会委员、海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤防治专家委员会常务委员、辽宁省外科学会常委、辽宁省生物治疗学会副主任委员;担任《中华消化外科杂志》、《中国实用外科杂志》、《中国普外基础与临床杂志》、《肝胆外科杂志》、《腹部外科杂志》、《世界华人消化杂志》、《中华普通外科学文献杂志》等多本杂志的编委;担任国家自然科学基金课题评审专家组成员。曾获“辽宁省普通高校优秀青年骨干教师”、“卫生部、团中央青年岗位能手”称号。在国内外杂志上发表论文70余篇，2次获辽宁省科技成果进步奖。参编著作10余部。指导博士与硕士研究生60余人。第2版序言
腹部急症病因繁杂，具有发病急、进展快、病情重、需紧急处理的特点。要求医生具有较为全面的急腹症知识，在短时间内作出正确的诊断和处理。每一个青年外科医生在成长过程中，都需要经历腹部急症的诊断和处理，为以后的专业工作打下了坚实的基础。但目前由于临床专业分工越来越细，青年医生在急腹症的处理时，常处于尴尬的境地。我与陈淑珍教授编写的《腹部急症学》第1版发行已20余年，得到了广大中青年医生的认可与好评，而随着时代的发展及科学的进步，在腹部急症的诊治方面亦有长足进步，相关理论与诊疗内容亦需要更新。由我院戴朝六教授邀请了国内工作在临床第一线的中青年骨干专家，编写的《腹部急症学》第2版在保持原书的整体结构和风格的基础上，结合近20年来的急重症医学基础研究进展以及超声、CT、磁共振、血管造影及介入放射医学、内镜技术、腹腔镜外科等新的诊断和治疗方法的进步，内容上作了较大的补充和修改。较为全面地体现了国内外腹部急症领域现代诊治疗水平。我希望《腹部急症学》第2版成为从事普通外科与急诊科的住中青年医生的重要参考书，为你们的成长提供帮助。2015年3月于沈阳第1版序言
腹部急症在临床工作中占有极其重要的地位，这在基层医院尤为突出。尽管在教材、参考书或医学期刊中反复叙述了引起腹部急症的不同病因和其诊断要点，但误诊以致失去及时手术时机或无需手术而进行了手术的病例，仍然时有所闻。因此，如何提高对腹部急症的认识，并及时进行正确的处理，不只是外科医生的职责，也是内科、儿科、妇科，甚至神经内科医生应有的本领。
腹部急症最常见的临床表现是急性腹痛，几乎所有的病人都是由于急性腹痛而来求治的。引起急性腹痛的病因虽然非常复杂，但仍然可以归纳为下列四类:①炎症性病变;②穿孔性病变;③梗阻性病变;④出血性病变。就这些病变引起的腹痛来说，不论在发生的时间上，或者在腹痛的程度和性质上，或者在部位和触诊时腹壁的反应上，都有区别，都有自己的特点。也只有富于临床实践的医生才能辨别和判断出来，并结合其他的临床表现，选择对诊断有决定性意义的辅助检查，进行综合分析，明确诊断，从而及时采取有效的措施或手术。
中国医科大学陈淑珍、夏振龙二位教授主编的这本《腹部急症学》，就是含着这些想法编写的。他们邀请了70位富有临床实践的作者，系统地阐述了引起腹部急症的各种疾病，并根据自己的体会，写出了成功的经验和失败的教训。因此，这是一本，特别对基层医生很有参考价值的读物。
这本书打破了过去传统的编排方法，而按照引起腹部急症的病因:炎症性、穿孔性、梗阻性和出血性来分类的。在这种分类下再系统地列出有关疾病。这本书还介绍了与腹部外科急症要鉴别的妇科、内科和神经内科的疾病，这无疑地决定采取何种治疗措施是有帮助的。
需要着重提出的，在正规的外科医生的培养中，每一个青年外科医生首选应该经过三、四年普通外科的训练;缺少这个训练也就缺少了牢固的外科基础。普通外科中的重要内容是腹部外科，而腹部急症又是腹部外科中的重要问题。所以每一个外科医生在成长过程中，掌握了腹部急症的诊断和处理，也就给今后的专业工作打下了良好的基础。因此，这本书是每个青年外科医生在成长中很有用的学习资料。
我热忱地推荐这本《腹部急症学》给所有的青年医生，特别是青年外科医生。中国科学院院士华中科技大学同济医学院教授裘法祖一九八七年夏第2版前言
腹部急症在临床工作中占有极其重要的地位，各级别医院医生都会十分重视对腹部急症的诊治，但是误诊或者失去及时手术时机的病例仍然时有所闻。腹部急症的诊治不仅仅是外科医生的职责，也是内科、儿科、妇产科医生应该掌握的本领，因此提高腹部急症的认识，及时准确的做出处理，显得尤为重要。由陈淑珍、夏振龙教授主编的《腹部急症学》1990年出版后受到广大医学同道的好评，该书将腹部急症归纳为炎症性腹部急症、脏器破裂及穿孔性腹部急症、梗阻性或绞窄性腹部急症、扭转性腹部急症、出血性腹部急症、脏器损伤性腹部急症。鉴于近年来医学技术和理论的快速发展，应人民卫生出版社的建议，经夏振龙教授同意，再次组织编写《腹部急症学》。
再版《腹部急症学》仍然保持原书的整体结构和风格，内容仍偏重实用性，主要对象仍然是工作在第一线的住院医师、主治医师等青年医生。参编人员有了很大变动，我们邀请了各个相关专业的专家承担编写任务，增加了部分章节，尤其在绪论中增加较多，如腹部急症的症状学、外科急腹症的围手术期管理、急重症的营养支持、急腹症病人的ICU管理等，其他章节则在第1版内容的基础上结合最新的进展也做了较大的补充和修改，加入了很多最新的理论和技术，反映了国内外腹部急症的新的诊断和治疗方法，希望能帮助临床各科医生开阔思路，纵横联系，对腹部急症概念有一个比较完整、系统的认识，以期提高对该病的诊断和处理水平与能力。《腹部急症学》第1版汇聚了国内70多位有关专业的著名专家的心血，第1版主编之一陈淑珍教授已逝世多年，本书的再版也是对包括陈教授在内已仙逝专家的最好纪念;所有参与本书第1版编写工作专家的卓越贡献，我们会永远铭记于心。本书第1版另一主编夏振龙教授虽然已是90高龄，但还非常关心本书的再版工作，并给予了无私的关怀与鼓励，提出了许多宝贵的建议，并为本书写了序言，在此表示衷心致谢，并致以最崇高的敬意。
同时要感谢参与第2版编写工作的所有专家的大力支持与付出，你们的辛勤工作，是本书得以顺利完成的保证。感谢人民出版社的支持与厚爱。
由于我们水平有限，虽然尽了最大努力，但是肯定存在不少缺点、不足和错误，望读者热心批评指正。中国医科大学附属盛京医院2014年10月于沈阳第1版前言
腹部急症是临床工作中常见的急症之一，急需恰当诊断以及及时正确的处理。这些病人往往为外科、内科、妇产科或儿科急诊青年医生首先接触。过去这些疾病多在各专科书籍中论述，为了培养工作在第一线的青年医生在临床实践中掌握腹部急症的诊断和治疗本领，本书特地把这类疾病集中起来统一叙述。为了保证本书具有较高的学术水平，特邀请国内在有关专业方面有专长的同志(多数是副教授以上，其中有许多为国内著名专家)承担编写任务。目的是要培养临床有关各科医生，特别是分科不细甚至没有分科的基层医院医生，在诊断一个腹部急症病人时能够思路开阔，纵横联系，对腹部急症能有一个比较完整的系统概念，从而提高对该病的诊断和处理的水平和能力。
本书具有以下五个特点:①完整性，本书包括了凡是能引起急性腹痛的外科、泌尿科、内科、神经科以及传染科的疾病。②系统性，本书内容是由介绍与每个疾病有关联的解剖、生理、病理基础知识开始，以便使读者掌握较系统的基础和临床实践知识。③实用性，本书在介绍有关近代医学理论及技术的同时，着重介绍了每个专家自己的临床经验，多采取病例介绍以及操作方法和步骤的描述。④先进性，本书多数专题后面附加介绍近代医学的参考文献，便于读者深入了解该疾病的近代进展。⑤生动性，本书编写方法力求避开常规平铺直叙，除结合好一些病例外，尽量应用一些图表，使读者一目了然。
本书编写得到了全国70位作者的大力支持，使用外科杂志编辑部夏志平主任主动为本书担当了绘图任务，另外北京医科大学第三医院外科张自顺副教授、王友良副教授、陆少美副教授、颜南生副教授，中国医科大学附属二、三院内科谢玉栋教授，实用医学杂志社王德林社长，夏志平主任，王德成副编审共同参加了本书的审校工作，还有许多同志为本书出版默默地做了大量工作，在此一并致谢。
本书出版得到人民卫生出版社的大力支持，并得到德高望重的著名外科专家裘法祖教授的热情鼓励与指导，值此谨表衷心感谢。
由于我们水平有限，书中难免有错误或不当之处，望读者批评指正。中国医科大学附属第二、三医院 夏振龙1987年9月于沈阳Table of Contents第一章 绪 论 第一节 概 述第二节 急性腹痛的解剖学基础第三节 腹部急症症状学第四节 病史采集第五节 体格检查第六节 影像诊断第七节 实验室检查第八节 外科急腹症围术期管理第九节 急重症患者围术期营养支持第十节 外科急腹症患者的ICU管理第二章 炎症性腹部急症 第一节 继发性急性腹膜炎第二节 原发性腹膜炎第三节 第三型腹膜炎第四节 腹腔脓肿第五节 渗出型结核性腹膜炎第六节 急性阑尾炎第七节 急性胆囊炎第八节 急性胰腺炎第九节 急性坏死性肠炎第十节 克罗恩病第十一节 回肠远端憩室炎第十二节 急性肠系膜淋巴结炎第十三节 特发性结肠炎第十四节 抗生素相关结肠炎第十五节 急性结肠憩室炎第十六节 急性肾盂肾炎第十七节 盆腔炎性疾病第十八节 产褥感染第三章 脏器破裂及穿孔性腹部急症 第一节 胃十二指肠溃疡穿孔第二节 胰源性溃疡合并穿孔第三节 胃癌穿孔第四节 肠伤寒穿孔第五节 阿米巴病肠穿孔第六节 胆囊穿孔第七节 自发性大肠破裂第八节 胆总管穿孔第九节 胰腺囊肿破裂第十节 肝囊肿破裂第十一节 自发性食管破裂第十二节 子宫破裂第十三节 妊娠滋养细胞肿瘤相关的自发性子宫穿孔第十四节 异位妊娠破裂第十五节 卵巢破裂与卵巢囊肿破裂第四章 脏器梗阻性或绞窄性腹部急症 第一节 肝胆管结石第二节 原发性胆总管结石第三节 胆囊结石第四节 Mirizzi综合征第五节 胆道蛔虫病第六节 重症急性胆管炎第七节 粘连性肠梗阻第八节 粘连型结核性腹膜炎第九节 蛔虫性肠梗阻第十节 绞窄性肠梗阻第十一节 炎症性肠梗阻第十二节 肠 套 叠第十三节 嵌顿性腹股沟疝第十四节 嵌顿性股疝第十五节 嵌顿性闭孔疝第十六节 肠系膜裂孔疝第十七节 腹白线疝第十八节 绞窄性膈疝第十九节 肠系膜上动脉栓塞症第二十节 缺血性肠病———腹绞痛综合征第二十一节 肠系膜上动脉综合征第二十二节 大网膜粘连综合征第二十三节 急性胃扩张第二十四节 肾结石、输尿管结石第五章 脏器扭转性腹部急症 第一节 大网膜扭转第二节 急性胃扭转第三节 肠 扭 转第四节 胆囊扭转第五节 脾 扭 转第六节 睾丸扭转第七节 卵巢囊肿蒂扭转第六章 出血性腹部急症 第一节 消化性溃疡合并上消化道出血第二节 食管胃底静脉曲张破裂大出血第三节 胆道大出血第四节 胰管出血第五节 应激性溃疡第六节 下消化道出血第七节 腹部卒中第八节 肝癌破裂出血第九节 肝海绵状血管瘤破裂出血第十节 腹主动脉瘤破裂出血第十一节 自发性脾破裂第十二节 自发性肾破裂的病因及治疗第十三节 胎盘早期剥离第七章 脏器损伤性腹部急症 第一节 胃 损 伤第二节 十二指肠损伤第三节 胆道损伤第四节 胰腺损伤第五节 小肠损伤第六节 结肠与直肠损伤第七节 肝 损 伤第八节 脾 损 伤第九节 肾 损 伤第十节 膀胱及后尿道损伤第十一节 外伤性腹膜后血肿第十二节 消化道异物第八章 引起急腹症症状的内科疾病 第一节 糖尿病酮症酸中毒第二节 高脂蛋白血症第三节 卟 啉 病第四节 高钙血症第五节 神经根刺激征第六节 胃肠危象第七节 铊 中 毒第八节 铅 中 毒第九节 结节性多动脉炎第十节 系统性红斑狼疮第十一节 肺炎球菌肺炎第十二节 自发性气胸第十三节 心绞痛与心肌梗死第十四节 过敏性紫癜第十五节 急性心包炎第十六节 风 湿 热第十七节 流行性出血热第九章 内镜在腹部急症外科的应用 第一节 内镜治疗食管胃静脉曲张出血第二节 急性非静脉曲张性上消化道出血的内镜处理第三节 经皮内镜胃造瘘第四节 内镜处理胃肠术后并发症第五节 急性下消化道出血的内镜处理第六节 ERCP在急腹症中的应用第七节 胆道镜急症处理肝胆管残石和复发病变第八节 内镜下套取胆道蛔虫第十章 腹腔镜在急腹症的应用 第一节 腹腔镜在普外科急症的应用第二节 腹腔镜在妇科急症的应用第一章 绪 论第一节 概 述一、腹部急症的概念及分类
腹部急症(急腹症)是指腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理变化，以急性腹痛为主要表现同时伴有全身反应的一类综合征;具有发病急、进展快、病情重、需紧急处理的特点。急腹症的病因繁杂，根据腹内脏器病变的性质，腹部急症可分为炎症性、脏器破裂或穿孔性、脏器梗阻性或绞窄性、出血性、损伤性、血管性疾病和其他疾病等类型。
(一)炎症性疾病
此类急症包括腹腔内脏器急性化脓性炎症和各种特殊原因引起的非化脓性炎症。前者有急性化脓性阑尾炎、急性化脓性腹膜炎、急性化脓性胆囊炎、急性化脓性胆管炎和急性化脓性输卵管炎等;后者有急性坏死性胰腺炎、急性坏死性肝炎、急性节段性小肠炎、特发性结肠炎、病毒性肠系膜淋巴结炎以及小肠或结肠憩室炎等。上述两种类型的急症病理上有不同的改变，前者主要是化脓性改变，后者则主要是坏死、出血、穿孔或非感染性炎症改变。虽然二者在临床表现上具有一些不同的特点，随着病情进展，一些非感染性病变后期可继发感染性改变。
(二)脏器破裂或穿孔性疾病
除损伤性因素以外，各种病理改变引起的腹腔内、盆腔内或腹膜后的某一脏器的病理性破裂或穿孔均属于此类型的腹部急症。如胃十二指肠溃疡穿孔、肠伤寒或肠阿米巴病穿孔、胆囊穿孔、自发性膀胱破裂、子宫破裂、急性葡萄胎或子宫绒癌所致的子宫穿孔、异位妊娠破裂和卵巢破裂等。此类急症的临床表现特点是突发性腹部剧痛，以及由于急性腹膜炎或内出血等引起的症状和体征，并伴有轻重不同的休克。
(三)脏器梗阻性或绞窄性疾病
此类急症包括各种致病因素引起的胃肠道、胆道、阑尾、输尿管各空腔脏器的梗阻、绞窄，如各种类型肠梗阻、各种嵌顿性疝、肝胆管结石、胆囊结石、输尿管结石等。其临床表现主要是腹部剧烈绞痛、常伴有放射痛，同时伴有胆管、肠管或尿路的梗阻症状，并有感染、便血或血尿等症状。脏器扭转也是导致脏器梗阻或绞窄的原因之一，扭转的脏器有的为空腔脏器如胃扭转、肠扭转和胆囊扭转，有的则为实质性脏器如脾扭转、睾丸扭转等。由于脏器扭转导致局部血供障碍，如处理不及时常发生脏器缺血性坏死。脏器发生扭转的原因有相当一部分由于先天性发育异常，另一部分则由于后天性因素。
(四)出血性疾病
此类病变的特点是各种致病因素引起的食管下端、胃十二指肠、小肠、大肠及胆管的大出血，视为上消化道或下消化道出血。另外尚有一部分属于腹腔内实质性脏器自发性或病理性破裂以及腹腔内动脉瘤破裂引起的大出血，如自发性脾破裂、肝癌破裂、肝海绵状血管瘤破裂和腹主动脉瘤破裂等，其临床表现为腹腔内出血及出血性休克。
(五)损伤性疾病
此类病变主要是锐性或钝性损伤造成胃、肠、肝、胆囊、胆管、胰腺、脾、肾、膀胱的损伤。由于损伤脏器不同及损伤的性质(如开放性或闭合性损伤)不同，其临床表现截然不同。当胃、肠损伤破裂后，其内容外流进入腹腔，常造成严重的腹膜炎。膀胱破裂，则有大量尿液外流至腹腔内，引起腹膜炎。当肝、脾破裂时，可造成腹腔内大出血，出现失血性休克。由于肾破裂损伤性质及程度不同，症状不尽相同。闭合性损伤造成的肾破裂常有大量血尿及肾周围血肿，如后腹膜亦同时破裂，则混有尿液的血可流入腹腔，引起腹膜炎。
(六)血管性疾病
这类病变包括血管栓塞性疾病和静脉血栓形成。前者如肠系膜动脉栓塞、脾栓塞等，栓子多来自心血管系统，如心瓣膜病、房颤、感染性心内膜炎、心肌梗死后心房血栓脱落等，少数由于动脉粥样硬化斑块脱落导致栓塞;此类腹痛常突然发作，呈持续性疼痛并阵发加剧，后期肠管缺血坏死则出现腹膜刺激征。后者如肠系膜静脉、门静脉血栓形成，少数患者因肠系膜静脉血栓形成出现血运性肠梗阻症状。
(七)其他疾病
腹外脏器疾病和性疾病所致的急性腹痛夜班时有所见。胸部疾病如胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死等均可引起不同程度的腹痛症状，腹型紫癜、腹型风湿热等亦可表现为急性腹痛，应予以鉴别。二、腹部急症的诊断方法
在诊断急腹症患者的过程中，需带着以下几个问题:①是否为外科急腹症;②如果是外科急腹症，属于哪一类急腹症;③是否需要手术治疗，何时手术。是马上手术，还是先保守观察;④哪个脏器的病变的处理最为急迫，采用什么切口好。为回答上述问题时，必须做到以下内容。
(一)详细询问病史
全面地收集病史并客观地进行分析，是腹部急症诊断的关键，临床医师必须亲自耐心而仔细地询问病史。不要只听其他医师的报告，就草率从事，不要未经详细询问病史，就盲目进行检查。为了获得详细的病史，必须对患者服务热情，争取患者的信任和配合。询问病史既要有针对性和系统性，又要注意提问方式，以防对患者形成暗示和诱导，总之要使获得的病史既要重点突出，又要保持其真实性。病史包括既往史、腹痛的诱发因素、腹痛的部位和特点、伴随症状、诊治过程等，育龄妇女还应注意月经史、婚育史。
(二)作好周密的临床检查
首先要注意观察患者的全身状态和各种表情，如内出血的患者面色苍白，头出凉汗、四肢厥冷、行动缓慢、轻度烦躁不安。炎症性腹部急症患者，腹痛剧烈，常呈现强迫体位，活动受限，呼吸受限。如为胆道结石或绞窄性肠梗阻患者，由于平滑肌痉挛引起的绞痛，则患者在疼痛发作时表现为翻身打滚，辗转不安。检查腹部时令患者平卧，观察腹部有无呼吸受限，有无肠形蠕动及限局性不对称性肿块。作触诊检查时，医师应使自己的手暖和后轻柔地放在患者腹部，先从无痛处开始，逐渐向痛处移动，并由浅层入深逐层触诊，细心地分辨腹肌有无抵抗、紧张及其程度，医师用自己的手指轻轻施加压力，以逐步查出压痛点及病灶所在的部位。防止粗暴的触诊和用力过大的检查，以免造成患者由于疼痛而出现的肌防御，混淆检查的真实情况，触诊粗暴有时亦可引起腹腔内脓肿或肿瘤破裂，引起严重后果。叩诊可检查肝浊音界有无缩小或消失，提示膈下有无游离气体。叩诊还要检查腹部有无移动性浊音，以分析腹腔内有无积液或出血。听诊检查主要应注意肠鸣音的改变。肠鸣音亢进则多为肠梗阻或肠痉挛;肠鸣音消失则多为肠麻痹或腹膜炎。听诊不能时间过短，要耐心地持续几分钟，还应于多个部位反复多次听诊才不致漏诊误诊，尤其是在诊断肠鸣音消失时。
(三)实验室检查
包括血液学检查、尿液和粪便检查、穿刺液检查等。血液学检查中白细胞计数常能为医师提供患者有否炎症、感染及中毒的依据;动态观察血红蛋白及红细胞的升降、血细胞比容的变化，常能起到监测腹腔内出血进展情况的作用;血尿淀粉酶、血清脂肪酶升高提示急性胰腺炎可能;对于意识不清患者血糖升高时应注意酮症酸中毒、高渗性昏迷。尿中红细胞增多常提示有泌尿系结石或肿瘤的可能，白细胞增多提示泌尿系感染可能，尿中出现胆红素常说明患者的黄疸为梗阻引起。黑便或柏油样便提示上消化道出血，脓血便多提示肠道炎症可能，急性出血性坏死性肠炎患者粪便常有特殊的腥臭味，对于低位肠梗阻患者还应注意患者排便习惯的改变。
(四)影像学检查
在急腹症急诊诊治时，适当的影像学检查有助于及早地正确诊断，也是非常必要的，可以根据情况选择腹部超声、X线、或腹部CT等检查。腹部超声可以鉴别或明确腹腔积液情况、胆道结石、尿路结石等，而腹部CT对急性胰腺炎的诊断和病情判断具有重要意义。腹部急症患者做X线检查时，应注意以下几种情况:①当腹腔内有游离气体并可见膈下有镰刀状暗影时，提示有胃肠破裂或穿孔;②腹腔内阶梯状气液平是肠梗阻典型改变，出现咖啡豆征时，则提示肠梗阻并多系绞窄;③如在中腹部见有限局性孤立的气液面或亮影，多为局部肠麻痹的表现，常见于急性胰腺炎。值得注意的是，急腹症患者的病情可能很复杂，某项影像学检查可能难以明确诊断，此时切忌“完善检查”，耽误病情，而是要以明确诊断为目的，选择最有价值的影像学检查，在“急”与“稳”上下功夫，做到忙而不乱，如腹腔内出血患者，有时候超声检查并不能明确出血脏器，若追求“明确诊断、完善检查”，患者很可能失去手术机会，甚至死在检查过程中，此时需要明白的是“手术止血”而不是过多的检查。此外，重患检查应有医生陪同前往，并要亲自参与阅片，以节约时间，减少误诊与漏诊率。
(五)腹部急症诊断遇有疑难时要做到以下几点
1.关联知识要广泛，如前所述腹部急症的病变繁多，涉及内、外、妇、儿各科，因而在诊治一个腹部急症时，不仅要掌握本专业的腹部急症，而且也要熟悉与了解其他专业与此相关腹部急症，以便予以鉴别。
2.诊断实难以肯定时，应留诊观察，有些患者经过一段时间观察，往往症状和体征由不典型而转变为典型，因而得以确诊。值得注意的是，需要留诊的患者，要尽可能收住院观察，如果留在综合急诊室观察，由于值班医生的轮替，常常会影响对病情变化的把握，可能出现意想不到的严重后果。
3.工作在急诊第一线的医生，多为年资较短的中青年医生，当碰到疑难问题时，要毫不犹豫地请上级医生会诊。
4.最后值得一提的是，目前许多医院普外科专业化程度越来越高，因此在碰到复杂病例时，若需要其他普外专业的医生协助诊断处理，一定要不耻下问，及时请相关专业医生会诊，明确诊断。三、腹部急症的治疗原则
腹部急症的治疗需要“稳”“准”“快”。“稳”是指不要在未弄清诊断之前即贸然决定治疗方针，盲目的剖腹探查，只会使治疗陷于被动。“准”是指在选择治疗方法时，一定要掌握好适应证，根据病情和患者条件，全面地进行分析，使治疗方法切合患者实际，治疗效果比较理想、满意。“快”是指诊断一旦确立和治疗方针一旦决定之后，一切处理和治疗措施均应迅速进行，争分夺秒，任何毫无意义的拖拉和浪费时间均会影响患者的最后治疗效果;所有的保守治疗措施均应视做手术治疗的术前准备。当碰到诸如交通事故等“群伤”情况时，务必快速对所有患者的病情有一个初步的把握，然后根据病情的轻重缓急予以分组，首先抢救诸如存在腹腔内出血的危重重患者。急腹症的具体处理原则如下。
(一)对炎症性腹部急症
应根据病情和患者条件采取不同的措施。一些外科急性化脓性感染性炎症，如急性化脓性阑尾炎、急性化脓性胆囊炎、急性化脓性胆管炎等多需要手术或各种引流措施才能去除病灶和控制感染，如果发病已超过48小时且病变已限局包裹，可根据具体情况，考虑非手术疗法;对于一些特殊原因引起的非化脓性炎症，如急性坏死性胰腺炎、急性节段性小肠炎、特发性结肠炎、病毒性肠系膜淋巴结炎等，初始治疗多以保守治疗为主，外科手术多以处理并发症为主。对于一些妇科或内科炎症性急症如并发感染或脓肿形成，也需进行引流处理。
(二)对于脏器穿孔性腹部急症
除了一部分空腹穿孔、腹膜炎表现较轻的患者可暂时采取保守观察外，一旦诊断明确，均需及时手术，尤其结肠穿孔性病变可导致感染中毒性休克，更应及早手术。
(三)对脏器梗阻、绞窄性或扭转性腹部急症患者
均应及早手术，防止时间拖延造成脏器坏死及患者中毒性休克死亡。如患者已处于休克，可边抗休克边紧急手术。对于单纯性肠梗阻患者保守治疗72小时不见好转或病情恶化时也应考虑及时手术治疗。需要注意的是有的肠梗阻患者可能在外院治疗一段时间后才转入，此时，一定要详细了解其治疗过程与效果，充分分析其病情的变化，更要积极考虑手术治疗。
(四)对出血性腹部急症
应在明确出血原因的同时，积极进行手术治疗的准备工作。如为消化道出血，应根据不同病变及患者条件予以处理，如果情况允许，可采用非手术疗法，待血止后再行择期手术，效果可能更为满意，尤其当诊断不清，出血部位及病变性质均不明确时，更宜采用此种疗法。但是如果消化道的出血量较大，用非手术疗法不能维持正常血压及脉搏时，则仍应考在抗休克同时及时手术治疗。对于腹腔内脏器破裂或动脉瘤破裂大出血患者，则需要当机立断进行手术治疗和抢救，甚至需要直接推入手术室进行急救止血。
(五)对于损伤性腹部急症
可根据病情及患者周身表现和局部体征，分别采取不同的方法予以处理。例如腹部闭合性损伤，如症状和体征无腹膜炎或内出血的表现，即可边观察边进行非手术治疗。相反，如症状与体征提示有腹腔内空腔脏器穿孔、破裂或内出血，则应及早手术探查。
(六)对观察的腹部急症患者的处理
因诊断不清而进行观察者，可根据患者的具体情况，进行必要的抗休克、纠正水电解质失衡、抗感染等治疗。在观察病情改变过程中，禁用吗啡类麻醉性止痛药，以防止掩盖病情，贻误治疗;如疑有肠坏死或肠穿孔，则应禁用泻药与进行灌肠。
(七)剖腹探查的指征
在严重观察过程中如发现有下列情况，应及时进行剖腹探查:①疑有腹腔内进行性出血;②疑有肠坏死或肠穿孔呈现全腹腹膜炎者;③经非手术治疗病情不见好转反而加重者。四、腹部急症诊治的进展
近几十年来，随着B型超声、CT、磁共振、血管造影及介入性放射医学、内镜技术、腹腔镜外科等新的诊断和治疗方法的不断出现，以及对急重症患者病理生理认识的加深，使腹部急症的诊断和治疗的理念、方法均有了很大的变化，总体治疗效果有了显著的提高。临床实践证明，B型超声仍然是外科急腹症患者的首选检查手段，其对肝、胆、胰及腹腔内积液或脓肿的诊断，具有许多独到之处。由于B型超声简单、经济、方便、实用、可重复性，且随着B超设备的小型化、智能化，更使得其可以在病床边随时进行检查，动态了解病情变化，并可为腹腔穿刺等提供准确引导。经皮经肝胆管造影( PTC)、经纤维十二指肠镜胰胆管逆行造影( ERCP)对胆道系统的诊断仍有重要价值，但由于其属于有创性，有发生严重并发症的可能，已经逐渐被无创性的磁共振胰胆管成像( MRCP)所取代。选择性腹腔动脉造影术是诊断不明原因消化道出血和胆道出血的重要方法，不仅可以明确诊断，还可清楚地显示出血的部位。纤维内镜检查对于鉴别上消化道出血具有决定性作用，对于诊断下消化道出血的病变尤其在结肠范围同样占有重要地位。胶囊内镜则是纤维内镜的有力补充，可以对纤维内镜不能到达的空回肠进行检查，对明确小肠出血有重要价值。超声内镜则将超声与内镜技术完美结合，对诸如易受十二指肠气体干扰的壶腹周围疾病的诊断有着其他影像手段无法企及的优势。急腹症诊断另一重要的进展是，随着诊断技术、围术期监测与管理手段的进步，逐步走向了规范化、标准化诊断。如建立了腹腔感染与腹部外伤的评分系统与分级系统，用评分方法评估腹腔感染的严重程度，不仅有助于准确、客观地判断病情和预测预后，有助于治疗方式的选择，还有利于不同资料的横向交流和对比。腹部外伤各个脏器分级系统，最具代表性的是美国创伤外科学会( American Association for the Surgery of Trauma，AAST)公布的器官损伤分级标准，将肝、脾、胰腺、十二指肠、小肠、结肠和直肠的损伤程度由低至高分为5级，根据器官的损伤程度决定手术方式。需要注意的是，评分系统是从全身情况判断急腹症的病情轻重，而腹部外伤的分级系统是从解剖学角度判断损伤局部的病情轻重，将两者结合更可全面了解疾病的严重程度，并为制定疾病的诊治指南提供统一的标准与交流平台。我国中华医学会外科学会或其他学会下属的多个专业组，瞄准国际学术前沿，积极组织专家制定、完善了许多腹部急症的共识与指南，如:急性胰腺炎的诊治指南、急性胆道系统感染的诊治指南、脾脏外伤的分级与治疗指南等，这对提高急腹症的总体诊治水平有着重要的价值。
在治疗理念上最具代表性的进展是严重外伤的损伤控制性手术，在20世纪80年代以前，对严重腹部外伤的处理以早期确定性手术为主。但是，尽早修复损伤、恢复受损组织和器官的完整性和功能的手术带来的结果往往不能令人满意。80年代以后，随着基础医学与循证医学的发展，损伤控制外科( damage control surgery，DCS)的救治策略逐渐发展起来，其基本模式是初始简化手术(控制出血、控制感染、避免进一步损伤和快速关腹)——ICU复苏——确定性手术，旨在避免由于致死性三联症(体温不升、凝血障碍、酸中毒)相互促进而引起的生理潜能耗竭状态和不可逆生理损伤。合理应用DCS可有效降低严重腹部外伤的死亡率。此外，随着重症医学的发展，为腹部急重症围术期的管理带来了革命性的变化，通过制定规范化、标准化、个体化的诊治流程与方法，明显提高了腹部急重症的抢救成功率。
在具体治疗方法上，近年来新的技术和方法进展亦非常迅速，介入性放射医学、B型超声指引下或内镜直视下的一些新治疗技术不断出现，并很快普及，使得许多治疗方法由手术改为非手术，明显地提高了一些危重患者或不适于手术治疗患者的疗效，如X线或B型超声引导下穿刺、置管引流治疗腹腔脓肿，X线或B型超声引导下经皮经肝胆管内置管引流( PTCD)或内镜下鼻胆管引流( ENBD)治疗某些手术有困难的重症胆管炎或用于梗阻性黄疸的术前减黄，超声内镜下经胃腔的胰腺脓肿内引流手术等。又如超选择性腹腔动脉栓塞术治疗消化道出血，肝癌破裂出血患者的肝动脉栓塞治疗等。内镜下激光、微波止血治疗胃黏膜出血，内镜下套扎或注射硬化剂治疗食管曲张静脉破裂出血，内镜下Oddi括约肌切开取石，内镜下钳取胆道蛔虫等。此外，腹腔镜外科技术的发展，也为外科急腹症的诊治增添了新的内容，随之而来的微创理念的确立与发展，已对外科医生在腹部急重症以及其他疾病的处理方面生了重要影响。总之，由于上述一系列新的诊断和治疗技术的出现，以及基础医学、循证医学的发展，使得腹部急症的诊治水平正在不断提高，并将进一步向前发展。(戴朝六)第二节 急性腹痛的解剖学基础【神经系的节段性分布】
脊椎动物胚胎早期，躯干的节段性结构较清楚，只有头部不易识别。每一个节段性结构单元，即所谓体节，应包括骨节、肌节、皮节及相应的神经节。这种人体结构的基本形式，是按照身体纵轴从头到尾排列的，各节段的伸展呈横列位(图1-1)使胚胎的每个脊髓节所发出的传出纤维，经过相应的前根，到相应的肌节。同样，其接受的传入纤维乃是由相应的皮节，经相应的后根，传入脊髓同序的节段。中胚层及其衍化物，在胚胎生长发育过程中，它的细胞后来经过复杂的转移，肌节和皮节的节段性变得不易辨认。但有些器官虽已转移至其他处，却仍保持其原始的神经节段分布关系。例如从颈部肌节发出的膈，虽已转移至胸腔与腹腔之间，但膈神经仍起于第4颈神经。图1-1 原始的神经节段性
1.肌肉的神经节段性分布
身体内大部分的肌，均由多肌节合并而成。例如腹直肌和腹外斜肌，各由胸5～12脊髓节来的纤维共同支配。故单独一条神经根损伤时，对多肌节合成的肌，常不引起明显的运动障碍，而只显得功能减低。现将腹及会阴诸肌的节段性支配列表1-1如下。表1-1 腹及会阴诸肌的节段性支配
由表1-1可见，下胸及上腰段脊髓节段间的急性外伤刺激，如脊柱骨折、腹膜后血肿等，有时可引起相应的腹壁肌及腹部牵涉性疼痛、压痛、肠麻痹和腹胀(但无绞痛)，很似急腹症，需要仔细鉴别。
2.皮肤的神经节段性分布
一个脊髓神经后根及其神经节供应的皮肤区，称为一个皮节( dermatoma)。皮肤的神经节段性分布是否有重叠掩盖现象，仍有争议。多数人主张，每一皮节的带状区可有相邻的上、下位皮节的神经纤维参加，形成互相重叠掩盖现象。因此，除单独破坏第2颈神经根，在它的皮节区内可有感觉丧失外(此处皮节只是单一没有重叠)，而单独破坏其他后根时，只有感觉减低，而无感觉丧失。至少要有三个后根或更多的后根同时损伤时，才有一个皮节区的感觉完全丧失(图1-2)。图1-2 脊神经感觉根皮区的重叠分布
在一个皮节内，同一后根内各种不同性质的感觉神经纤维(触觉、痛觉、温度觉)，显示着不同的扩展范围。触觉一般有较大的扩展范围;痛觉的分布范围较小些，温度觉的皮节范围最小。
胸壁与腹壁的节段性分布很明显，是由第2～12胸节及第1腰节来的皮支所分布。第7胸节皮神经分布区的前端对着胸骨剑突。第10胸节皮神经分布区对着脐。第12胸节(包括部分第1腰节)皮神经分布区恰在腹股沟韧带与耻骨联合之上(图1-3)。
腹壁前区周围性皮神经的分布，有下6对胸神经及髂腹下神经的前皮支;外侧区为下6对胸神经的外侧皮支(图1-4)。图1-3 腹前壁的皮节分支图1-4 腹壁的皮神经
3.内脏器官的神经节段性分布
所有的内脏器官是由自主神经支配的，也有节段性的神经分布。
( 1)内脏器官植物性传出纤维的节段性分布:
交感神经节前神经元位于脊髓的侧角，在胸1至腰3节的一定区域内，发出的节前纤维，经前根及白交通支至交感干神经节，换神经元后发出节后纤维经灰交通支至脊神经，随脊神经分布至皮肤。交感神经的皮肤根性分布，与皮肤的感觉性节段并不一致。交感神经有血管收缩纤维、竖毛运动纤维及汗腺分泌纤维的根性分布。
副交感传出神经有节段性分布。经后根出来的副交感性血管扩张及汗腺抑制传出纤维，全部包括在脊神经的周围感觉神经内。这种副交感性质的纤维也有其节段性的排布，在位置和形态上与皮肤的感觉性节段一致，但一般面积较小。
胸、腹、盆内脏器官自主神经传出纤维的脊髓节段性分布，交感性的来自胸部及腰上部节段，副交感性的来自骶节(表1-2)。2、3、4表1-2 胸、腹、盆内脏器官植物性神经传出纤维的节段性分布
( 2)内脏器官植物性传入纤维的节段性分布:
内脏器官的感觉支配有交感神经、副交感神经及膈神经参加。这种内脏器官感觉的节段性分布情况，许多是由内脏病变引起躯体一定皮区的牵涉性疼痛而了解到的。于椎旁作浸润麻醉一定交感干的交感支和切断一定的脊神经后根，以解除不可忍受的内脏疼痛，均精准地证明了内脏器官的节段性分布。图1-5 痛觉过敏带( Head区)
内脏病变引起痛觉过敏的皮肤区( Head带)(图1-5)，除面部分布区等处外，可涉及下列节段:①颈8及腰3皮节，为交感神经传入纤维进入脊髓而牵涉性引起的相应皮肤过敏区;②骶1至骶3皮节，为盆神经内脏传入纤维进入脊髓而牵涉性引起的相应皮肤过敏区;③颈3至颈4(颈5)皮节，为膈神经内脏传入纤维进入脊髓而牵涉性引起的相应皮肤过敏区(表1-3)。表1-3 内脏器官植物性传入纤维的节段性分布
4.神经节段性分布的临床意义
熟悉脊髓的节段性分布，在临床上有一定的诊断及治疗意义。
( 1)认识内脏疼痛的起源，这种疼痛常牵涉皮节形成皮肤的过敏区。故了解内脏传入纤维的节段性分布，有助于对某些病变脏器的定位。例如胃及十二指肠溃疡病的疼痛可显示在上腹部及背部的脊柱两侧，胆石症疼痛可在右肩部，心绞痛可在左臂部，下叶肺炎可能显示腹痛。
( 2)了解内脏器官传入纤维的节段性，可通过麻醉相应的神经束，提高它所传导的痛觉阈。例如内脏神经阻滞，可使胃肠手术中疼痛消失。
( 3)其他，如对脊髓损伤高度的定位，区别神经周围支还是神经根的损伤，有时为了解除难以忍受的疼痛，决定要切断神经根的高度，或做脊髓前侧柱切断术( cordotomy)的高度。【腹痛的机制】
腹痛有真性内脏痛( true visceral pain)，类似内脏痛(体性痛，somatic pain)和牵涉性痛(或放射痛，referred pain)三种。
1.真性内脏痛
真性内脏痛是因为内脏的传入神经终末所受刺激所致，多是消化道管壁平滑肌痉挛或强烈收缩、管壁或脏器的突然扩张等的刺激所发生的冲动。这种冲动沿着交感神经远心路的无髓很细的C纤维上行，经腹腔神经丛(或肠系膜上、下丛)及内脏大、小神经、交感神经干神经节、白交通支进入脊髓后根神经节等而达脊髓后角，这是第1神经元。然后在脊髓内与对侧交叉达脊髓丘脑束上达丘脑，这是第2神经元。最后由丘脑达大脑皮质为第3神经元(图1-6)。此外，许多从盆腔内脏来的痛觉冲动，是经过从腹下神经丛入骶髓的副交感神经径路上行的。有人提出两条想象线:“盆疼痛线”及“胸疼痛线”，以划分这三种神经不同的痛觉分布范围(图1-7)。图1-6 痛觉的传入路
来自膀胱、前列腺、输尿管、子宫颈及结肠下端的痛觉是由盆部副交感神经传入脊髓的。然而在“盆疼痛线”以上的部分，如膀胱底、肾、子宫体和底、卵巢、输卵管及睾丸(睾丸下降转移到盆疼痛线以下，但仍保持着第10胸节的神经支配)是由交感神经传导痛觉。但也可能例外地有迷走神经的痛觉纤维分布。“胸疼痛线”以上的食管、气管由迷走神经传导痛觉。
内脏器官虽有神经纤维分布，但为数较少，能否引起内脏的痛觉，取决于内脏所受刺激的性质，以及脏器是否处于病理状态而降低了疼痛的刺激阈两个重要条件，在一般的刺激下，如刀割、钳夹或烧伤。不能引起内脏的痛觉，而下列的刺激可引起:①内脏的突然扩张或膨大。②平滑肌痉挛或强烈收缩。③强烈的化学刺激。④当器官(如胃)发生病理充血时，再受到机械性刺激。
真性内脏痛是一种发展较慢呈弥漫性的痛觉，定位模糊而感到是在脏器本身的钝痛，例如月经痛、分娩痛、肠绞痛、膀胱过度膨胀所引起的疼痛及冠状动脉疾病时的胸骨后疼痛等。虽然这些疼痛也会牵涉躯体别处的肌肉及皮肤上，但总感到疼痛在深部来自脏器本身。且多感到在腹部正中部(图1-8)。真性内脏痛的早期，由于刺激了迷走神经，因而可伴有脉缓、血压下降、血管扩张、恶心、呕吐等症状。图1-7 各脏器疼痛的神经支配综合示意图在胸疼痛与盆疼痛线之间的结构，疼痛传入纤维经交感神经。在此两线上或下的结构，疼痛传入纤维经副交感神经图1-8 真性内脏痛的出现部位1.胃、十二指肠、肝、胆道、胰2.小肠 3.直肠、膀胱、内生殖器 4、5.结肠
2.类似内脏痛
亦称体性痛( somatic pain)或体壁痛( parietal pain)。体壁内面(包括腹膜)对刺激极为敏感，并可引起尖锐的局部疼痛。刺激腹壁、腹壁壁层及肠系膜等处，则引起分布于这些组织的有髓性较细的A-delta纤维的痛觉冲动，经肋间神经等的脊髓传入纤维达到脊髓后角。这种冲动经突触( synapase)后达第2神经元的脊髓丘脑束(图1-6)。通常牵拉腹膜或肠系膜及炎症、物理、化学刺激，均引起疼痛冲动。由于咳嗽、身体活动等引起腹肌急剧收缩时可使疼痛加剧。内脏疾患时单独引起体性痛当然很少，多伴有牵涉性疼痛，常致患者难以忍受的剧痛。
牵涉性体壁疼痛是刺激体壁内面引起远隔部位疼痛的现象。下6对胸神经分布于前腹壁，也分布于膈的边缘。膈的边缘受到刺激可引起前壁发生牵涉性痛。膈的中央部受刺激，疼痛常常牵涉肩及颈部的某些定点(图1-9)。这是因为膈中央部发出的刺激冲动经膈神经传递至第3、4颈节，而这些节段根性分布的皮节在颈及肩部，所以引起在同一节段内的牵涉性体壁痛。这种牵涉痛是由躯体神经引起的。图1-9 刺激膈神经引起的浅表牵涉性痛黑点示刺激膈神经中央部引起肩及颈部牵涉性痛的部位。圆圈示刺激膈神经边缘部引起腹壁牵涉性痛的部位，并可与左侧图所示的皮肤节段相对比，示膈边缘部是由下6对胸神经支配。与前腹壁有同样的神经节段性分布
3.牵涉性痛
又称放射痛或关节痛。在某种病理情况下，身体的某局部区域可发生疼痛，但疼痛的部位往往不是病变所在处，这是由于神经的分布和联系而引起的，故称为牵涉性痛。牵涉性痛的部位与病变器官常为同一节段来的神经纤维所分布。
牵涉性痛有两种，一种使躯体性牵涉痛，另一种是内脏性牵涉痛。前者例如髋部的损伤，可引起膝关节疼痛，而膝部损伤也可发生髋部的疼痛。这是由于两个部位属于同一节段的传入纤维神经分布的关系(腰节段)，下面着重叙述内脏性牵涉痛。2、3、4
内脏的单独伸展或收缩，一般不发生牵涉痛，而在加上急性炎症、血运障碍等严重病变时，才发生牵涉痛。
由于腹部内脏的刺激冲动，经内脏传入纤维达脊髓后角，经突触达第2神经元，然后达大脑皮质，然而加于内脏的刺激达某种程度以上时，则此突触附近即发生某种异常状态，内脏传入纤维和脊髓传入纤维两者或仅为后者发生冲动，这种冲动传向第2神经元(图1-6)。
Davis和Pollock( 1935)认为:与后角传入纤维同侧的脊髓前角传出纤维之间，形成内脏运动发射( viscero-motor reflex)的反射弓(图1-6)，内脏的冲动借此反射弓达到腹壁肌肉引起发射性肌收缩。继之，此肌收缩的冲动，引起脊髓传入神经路的兴奋，因而由体性痛又诱发牵涉性痛。
牵涉性内脏痛与躯体性牵涉痛不同之处，在于这种疼痛来自内脏的冲动，并由植物性神经传导(一般是交感神经)。牵涉性内脏痛的部位表现在与疾病器官有一定距离的体表。牵涉性内脏痛的局部定位，也符合皮肤节段的规律。例如，阑尾炎的疼痛，发炎初期是由分布于阑尾的内脏痛觉纤维传导的，行于交感神经，经交感干神经节，进入脊髓的胸节段。这时发生的牵涉性痛在脐周围区域。但在阑尾10～12炎症后期，炎症扩展到与阑尾接触的腹膜壁层时，刺激冲动直接经躯体神经传入脊髓约在腰或腰的节段，这时的疼痛即局限在被刺激腹12膜所在位的右下腹部，这时非牵涉性体壁痛。因为疼痛经双重传导径路，因此引起的内脏疼痛，出现在体表的两个区域。
牵涉性内脏痛还可出现在心绞痛时，表现在胸部或沿左臂内侧向下的以狭长带。胃有疾患时，疼痛在两肩胛之间。肾结石时的疼痛，牵涉腹股沟部或睾丸。
有人在内脏患病时，曾找到痛觉过敏区，并发现这些痛觉过敏区的皮神经所属脊髓节段，与患病脏器的植物性神经所属脊髓节段，是一致的。各内脏患病时疼痛所牵涉的脊髓节段见表1-4。表1-4 内脏患病时所牵涉的脊髓节段
有些研究表明，胃肠道上端引出的牵涉痛部位一般在腹侧，但有时在背侧，放射到正中线。阑尾疼痛轻微时近脐部，严重时发展到上腹部。食管下段、胃及十二指肠球部放射至剑突并伸展至脐部。小肠放射至脐周围。结肠疼痛常牵涉至脐下，位于中线的一侧;结肠肝曲、脾曲及乙状结肠的疼痛部位与其投影位置是一致的。卵巢和输卵管疼痛在脐两旁的下侧，或放射至相应的腰部。子宫的疼痛常牵涉至脐下或脐上部。附睾、精索及前列腺疼痛可牵涉腹股沟上方区域及会阴或阴茎;睾丸的疼痛可牵涉至脐下的两侧及两侧腹股沟的上方。肾脏病变的疼痛可牵涉双侧腰部。膀胱及其三角部的疼痛可牵涉在下腹部及耻骨联合上方和阴茎。尿道的疼痛可牵涉至两侧腹股沟上下方(图1-10)及阴茎。图1-10 内脏牵涉性疼痛部位()第三节 腹部急症症状学
症状学( symptomatology)是研究症状的识别、发生机制、临床表现特点以及其在诊断中的作用的一门科学。是医生向患者进行疾病调查的第一步，是问诊的主要内容，是诊断、鉴别诊断的重要线索和主要依据，也是反映病情的重要指标之一。疾病的症状很多，同一疾病可有不同的症状，不同的疾病又可以有某些相同的症状。因此，在诊断疾病时必须结合临床所有资料，综合分析，切忌单凭某一个或者几个症状而作出诊断。
腹部疾病相关的症状很多，发热、黄疸、腹部包块等虽然也是腹部疾病常见症状，但在急腹症中常为伴发症状，在这里仅对与急腹症密切相关的腹痛、呕吐、腹胀、急性腹泻、呕血与便血等症状进行一一阐述。一、腹痛
腹痛是指由各种原因引起的腹腔内、外脏器的功能性失常或器质性病变，从而刺激腹部神经所产生的一系列保护性防御反应的警戒信号。腹痛可按其疼痛发生的程度和缓急分为急性腹痛与慢性腹痛。一般而言，内科疾病引起的腹痛大多是慢性腹痛，而急腹症则是由腹腔内脏器病变引起的以急性腹痛为特征的一组疾病，以病种多、起病急、发展快、变化多、病情重、病因复杂为特点。由于引起急性腹痛的病种繁多，腹腔内各脏器间紧密毗邻，临床表现复杂多变，再加上不同的患者对腹痛的反应和耐受性不一致，很容易引起漏诊、误诊甚至误治。因此，在诊断腹痛时必须抓住要点、全面分析、认真鉴别，严防发生误诊误治。
(一)腹痛的机制
腹痛可因其病变所在的脏器和性质不同而有不同的表现特征，如持续性痛、阵发性痛、持续性痛阵发性加剧等。根据腹痛的不同特点，其产生机制有如下几种情况:①腹腔内空腔脏器的平滑肌强烈痉挛收缩或空腔脏器管腔内压力显著增高，或空腔脏器的迅速膨胀或伸张;②腹腔内实质脏器迅速肿大，导致其包膜受牵张;③化学性、生物性或其他刺激因素激惹腹膜壁层;④腹腔脏器的血管痉挛或阻塞，致使局部组织缺血影响内脏感受器;⑤腹腔外脏器的病变所引起的牵涉痛;⑥全身性感染、机体内分泌或代谢紊乱、过敏性因素、血液病等，也常可引起不同部位与不同程度的腹痛;⑦腹壁软组织病变刺激腹壁神经引发的疼痛;⑧身心疾病或精神刺激可引起内脏运动、分泌、血液循环等敏感反应而导致疼痛。
临床上腹痛常随时间的推移而不断变化，掌握其变化规律可能对诊断更加有意义。众所周知，急性阑尾炎以转移性右下腹痛为特点，而腹痛转移的机制与急性阑尾炎的病理变化是密切相关的。阑尾腔的梗阻是急性阑尾炎最常见的病因，梗阻可诱发阑尾痉挛性蠕动。而指令阑尾运动的内脏神经定位不准确，常同时诱发全胃肠道的蠕动增强，所以早期阑尾炎表现为胃痛或脐周痛，性质常是阵发性的。而后期炎症波及阑尾浆膜层，按压右下腹时壁腹膜可触及炎症的阑尾或周围炎性渗出物，壁腹膜对疼痛定位准确，所以表现为右下腹固定的压痛点。
十二指肠球部溃疡穿孔也是常见的以腹痛为主诉的腹部急症，但与上述阑尾炎腹痛特点及变化规律却大不相同。穿孔的腹痛是由于胃肠道内容物突然进入腹腔引起上腹部剧烈地疼痛，腹痛随着消化液流动迅速蔓延全腹。由于消化液始终刺激壁腹膜，腹痛呈持续性。消化液沿着结肠旁沟流向右下腹者较常见，但上腹部仍然压痛明显。
深刻理解两种腹痛的特点及机制对理解其他疾病引起的腹痛也有很大帮助。如机械性肠梗阻发展成绞窄性肠梗阻的过程与阑尾炎的发展过程有某种程度的类似，各种胃肠道穿孔的腹痛都有很多的相似之处。认真分析每一个腹痛的特点，不断深入探究腹痛的机制及变化规律，才能不断提高对急腹症的诊断水平。
(二)引起腹痛的腹部疾病
1.炎症性疾病
如腹膜炎、阑尾炎、胆囊炎、肝脓肿、胰腺炎、急性胃肠炎、炎症性肠病、尿路感染等。
2.脏器阻塞或扭转
由空腔脏器或管道的梗阻引起，如肠梗阻、肠套叠、胆石症、输尿管结石、胰管结石、胆道蛔虫症、急性胃扭转、大网膜扭转或卵巢囊肿蒂扭转等。
3.腹腔脏器穿孔或破裂
如胃十二指肠溃疡穿孔、肠穿孔、胆囊或胆管穿孔、肝脾破裂、肝癌破裂、胰腺损伤、异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂等。
4.血管病变
如肠系膜血管血栓形成或栓塞、门静脉血栓、夹层动脉瘤、脾梗死、肾梗死等。
5.腹壁疾病
如腹壁创伤、腹壁带状疱疹、腹壁神经痛等。
6.腹内脏器被膜过度牵张
如肝淤血肿大、肠系膜被过度牵扯等。
7.病变侵犯腹腔内神经
如胰腺肿瘤侵犯腹腔神经丛等。
8.其他
如肠痉挛、急性胃扩张、痛经等。
(三)引起腹痛的腹外疾病
腹部以外脏器病变引起腹痛临床也较多见，如不仔细鉴别，常可导致误诊误治。
1.胸部疾病
一些胸部疾病如急性肺炎、胸膜炎、肺梗死、气胸，甚至支气管哮喘等也能引起腹痛。肺炎引起急性腹痛的原因多与病情较重、炎症累及膈胸膜有关。心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层动脉瘤破裂等心血管疾病也常有腹痛。急性心肌梗死引起腹痛的机制主要是心肌缺血、缺氧时刺激迷走神经，对胃肠产生反射作用。另外，心脏感觉纤维进入脊髓后与上腹部的感觉纤维共同聚合于同一神经元，经同一传导途径上传，故心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后，会使患者产生腹痛的错觉。此外，纵隔炎症或肿瘤等疾病有时可引起腹痛。
2.中枢神经系统疾病
如脑血管意外、脑炎等有时伴有腹痛。也偶见脑肿瘤引起腹痛的报道。腹型癫痫( abdominal epilepsy)多在剧烈头痛或偏头痛时发生腹痛，其发生腹痛的机制是由自主神经中枢及附近部位的异常放电引起肠管自主神经末梢释放大量乙酰胆碱，导致肠管平滑肌痉挛而出现剧烈腹痛。此外，脊髓肿瘤、脊髓结核、蛛网膜炎等也可引起腹痛。
3.脊椎疾病
如脊柱侧弯、脊椎炎、脊柱关节炎、胸椎结核、脊柱转移瘤、椎间盘突出症等可压迫神经根而出现腹痛，疼痛多在体位扭转、屈曲、咳嗽、排便时加重。此外，骨质疏松症等也可引起腹痛。
4.血液与造血系统疾病
如遗传性球形红细胞血症、急性血红蛋白性贫血发生溶血时可致剧烈腹痛。阵发性睡眠性血红蛋白尿、阵发性冷性血红蛋白尿可因睡眠或寒冷而诱发腹痛。镰状红细胞病、地中海贫血等血红蛋白病也可发生腹痛。腹型过敏性紫癜( henoch purpura)为一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性和通透性增加，血液外渗，产生皮肤紫癜、黏膜及某些器官出血。当消化道黏膜及脏腹膜毛细血管受累时，表现为腹痛，常为阵发性绞痛，多位于脐周围、下腹或全腹，发作时可因腹肌紧张、明显压痛及肠鸣音亢进而误诊为外科急腹症。急性白血病及恶性淋巴瘤也可有剧烈腹痛发作。此外，溶血性贫血、白血病和骨髓纤维症等引起的脾梗死可出现左季肋部疼痛。
5.内分泌与代谢疾病
如糖尿病酮症酸中毒引起腹痛的主要原因是严重缺水、电解质紊乱和酸中毒刺激胃肠神经，引起胃肠平滑肌痉挛所致。此外，酸中毒时氧离曲线左移，血氧解离困难，导致胃肠组织严重缺氧，产生大量乙酰醋酸、β-羟丁酸和丙酮酸，加上蛋白质分解后产生的大量酸性代谢产物，均对神经产生刺激，引起胃肠功能紊乱，导致腹痛。原发性甲状腺功能亢进症等也有腹痛发生。高脂血症也可引起腹痛。卟啉症，尤其是急性间歇性卟啉症也可引起腹痛。淀粉样变，特别是原发性全身淀粉样变，也可导致腹痛。
6.感染性疾病
如流行性出血热可导致全身毛细血管和小血管损伤，腹腔脏器充血、渗出、水肿可引起剧烈腹痛、压痛、反跳痛，甚至腹水。破伤风引起的腹痛主要是因为外毒素，特别是痉挛毒素对神经有特殊的亲和力，引起腹肌阵发性痉挛，导致腹痛。由细菌感染引起的猩红热可伴有右下腹痛，易被误诊为急性阑尾炎。立克次体及某些病毒感染引起的腹痛也屡见不鲜。艾滋病患者的急性腹痛可能继发于巨细胞病毒性肠炎、机会性感染、淋巴瘤或是胃肠道的卡波西肉瘤，患者可表现为肠穿孔、腹膜炎、腹胀、便秘或消化道出血等。
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