作者：林琳,薛长利
出版社：人民卫生出版社
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中医药临床循证丛书——慢性阻塞性肺疾病试读：
前言
20世纪后期，越来越多的国家开始接受和使用中医（包括针灸和中药）。同时，循证医学的发展和传播为中医的发展提供了机遇和挑战。
中医的发展机遇体现在循证医学的三个重要组成部分：现有的最佳证据，医生的临床经验和判断以及病人的愿望。以病人为本的思想反映了古今中医治病救人的本质。然而，中医的发展也存在不少挑战，尽管中医治病已有两千多年的悠久历史，但目前仍缺乏高质量的临床研究证据支持。
为了解决这一问题，我们需要从现有的临床证据中寻找高质量的临床证据，同时有效地利用这些证据评估中医治病的有效性和科学性，从而推动中医循证实践的发展。
随着中医循证实践的发展，我们需要一些专著，它们可以通过现有的最佳证据对中医治疗临床常见病进行系统和多维地评估从而指导临床实践和教学。现代中医立足于古籍和古代名医专著以及国医大师的临床经验，同时在临床和实验研究中不断摸索、开拓与创新，从而验证和完善祖国医学的精粹宝库。
中医治病强调“整体观”，我们通过对这些“整体证据”中的各类型证据进行综合分析和评估，为医生的临床决策提供可靠依据。
本书的“整体证据”包括两个重要组成部分。第一部分是现代教科书和临床指南专家共识制定的疾病诊断、鉴别和治疗意见，从宏观的角度认识和了解该病的现状。第二部分是古代证据的检索、整理、评价和推荐。我们根据该疾病的相关中医病名或症状体征在逾千本中医古籍中进行了检索，检索结果提供了古代该疾病的病因、病机和治疗等信息，并揭示了古代和现代对疾病认识和医疗实践之间的连续性和不连续性，可为未来的研究提供方向和依据。
本书的核心内容是对现代中医临床研究证据质量的评估。我们使用Cochrane协作网制定的方法对现有的中医研究进行系统评价，例如对随机对照试验（RCT）的研究结果进行meta分析。同时，通过对研究中出现的中药、方剂和针灸穴位及疗法进行统计分析，我们发现了中医疗法与现代临床之间的联系，例如哪些疗法在治疗某类疾病时与单用西药比较疗效较好。除随机对照试验外，我们还对非随机对照试验和无对照研究进行了统计分析，这在一定程度上扩大了中医研究证据集。同时，我们对使用频次最高中药的临床前实验研究进行了文献整理，以探讨其在疾病治疗中的作用机制。
这种“整体证据”的研究方式将古籍、临床研究、实验研究和临床实践巧妙地联系在一起，为读者提供了中药、针灸、太极拳等中医疗法的疗效和安全性证据。
本系列专著计划中英双语发行，这将为全世界的临床医生、研究人员和教育工作者提供现有的最佳证据以指导他们的临床决策。希望专著的出版能为全世界中医循证实践的发展做出自己的贡献。丛书总主编：卢传坚教授中国，广东省中医院薛长利（Charlie Changli Xue）教授澳大利亚，皇家墨尔本理工大学2016年6月如何使用本书目的
该书主要针对临床医生、研究人员和教育工作者。本书通过系统和多维度的整理、评价现有中医治疗各类常见疾病的最佳证据，以指导高等医学教育和临床实践。相关概念的“定义”
本书最后呈现的术语表归纳总结了本书中多次出现的术语和概念，如统计检验、方法学、评价工具和干预措施等。例如，中西医结合是指中医与西医联合治疗，而联合疗法是指两种或者两种以上的不同中医疗法（如中药、针灸或其他中医疗法）联合使用。数据分析和结果的解释
我们使用了大量的统计分析方法合并现有的临床研究证据。在一般情况下，二分类数据的效应量以风险比（RR）和95%置信区间（CI）形式报告；连续型数据则以均数差（MD）和95%CI形式报告。*表示有统计学意义。读者应该注意到统计学意义与临床意义不能对等。结果的解释应考虑到临床意义、研究质量（高风险、低风险或偏2倚风险不明确）和研究的异质性。异质性检验的统计量I大于50%被认为各研究间存在较大异质性。证据的使用
本书使用国际认可的证据质量评价与推荐体系GRADE来总结使用了合理对照（安慰剂及指南认可治疗）以及关键和重要结局（根据GRADE标准，结局重要性评价在4分及以上）的临床研究证据的质量和推荐强度。由于中医临床实践的复杂性及各国家地区卫生法规、中医药接受程度的不同，本书仅给出了证据质量评价的汇总表，未包含推荐意见。请读者参照当地医疗环境合理解读和使用证据。局限性
读者应该注意一些关于古代文献和临床证据的方法学局限性。
●用于检索中华医典数据库的检索词可能尚不全面，这可能对结果有一定影响。
●对古籍条文的理解可能不同。
●古籍中的某些内容现代已不再使用。
●古籍描述的一些症状可能在多种疾病中出现，虽然我们的临床专业人员对这些症状与研究疾病的相似性进行了分析，但可能存在主观判断偏差导致的偏倚。
●绝大多数的中医药临床证据来自中国，其研究结果在其他国家和人群的适用性需要进一步评估。
●多数研究纳入的受试者疾病严重程度、病程、疗程等疗效影响因素不同，我们尽可能地进行了亚组分析；当无法进行亚组分析时，读者应注意meta分析结果的适用性。
●多数纳入研究均存在偏倚风险等方法学局限性，读者应对基于极低至中等质量证据GRADE评价得出的结论进行谨慎解释。
●本书对九个中英文数据库和相关临床试验注册平台进行了全面检索，但仍然可能有少量文献未被检出，这可能对结果有一定影响。
●方剂频次的分析仅基于方剂名，可能存在不同研究使用的方剂名称不同但其组成相同或相似。由于方剂的复杂性，方剂之间的相似性判断尚难以实现。因此第五章报道方剂使用频次可能被低估。
●第五章对常用高频中药进行了描述，这为中药研究的进一步探索提供了线索。但该总结是基于发表文献所用方剂所含中药使用的频次，未考虑每个研究／方剂的疗效大小、实际临床使用频次和单味中药在方剂中发挥的作用。第一章 COPD的西医认识概述
导语：慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是造成全球疾病负担的主要病因之一。2002年COPD被列为全球第五大死因，预计到2030年将上升至第三位。COPD的临床特征是进行性加重的呼吸困难、咳嗽、咯痰，伴随肺功能的逐步恶化，这种恶化不完全可逆。COPD最常见的危险因素是吸烟，其他还包括职业性粉尘和化学物质，以及室内外的空气污染等。鼓励COPD患者戒烟、药物治疗可减轻症状，减少急性加重频率，但不能治愈，一些药物还存在副反应。本章主要对国际COPD临床实践指南进行概述，介绍COPD的危险因素、发病机制、临床特征，并重点讲述COPD的诊断和严重程度的评估，以及药物和非药物治疗。
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD，慢阻肺）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的［1］疾病，其气道和肺组织的慢性炎症反应呈进行性增强。COPD常［1］与吸烟有关，因此在很大程度上可以预防。COPD全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）对 ［1］COPD的诊断、管理和治疗给出了推荐意见。GOLD将COPD定义为“一种可以预防和治疗的疾病，其特征是持续性气流受限，病情进行性恶化，并与气道和肺组织对有害颗粒或有害气体的慢性炎症反应增强有关。急性发作和合并症可加重患者整体疾病的严重程度”。气流受限是由于炎症、黏液高分泌，以及气道壁和支气管平滑肌增厚
［2］所致。COPD主要累及肺脏，亦可引起全身（肺外）的不良效应［3］
。
COPD与慢性支气管炎（慢支）和肺气肿密切相关。慢支的定义是慢性或反复咳嗽咯痰，每年发病持续至少3个月，连续2年或2年以［4］上，且与其他肺部或心脏疾病无关。肺气肿的解剖学定义为终末细支气管远端气腔出现持久、破坏性扩张，且无明显纤维化，多经X［5］线检查发现。当慢支和肺气肿患者的肺功能检查出现持续气流受限时，则可诊断为COPD，即COPD可表现为慢支型和（或）肺气肿［3］型，前提是必须有持续气流受限。COPD患者大多处于稳定期，［1］急性加重期则表现为症状加重，且需要调整治疗药物。
COPD是一个日益严重的健康和经济问题。2002年，COPD被列［6］为全球第五大死因，预计到2030年，它将上升到第三位。据世界卫生组织估计，全球有8000万人患有中到重度COPD，死亡人数占5%。COPD主要影响中年或老年人，在全球人口老龄化进程中，COPD的发病率也在增加。既往的数据显示COPD的患者男性较女性更为常见。然而，由于烟草消耗和室内空气污染，现在女性患COPD［6］的风险与男性相近。
COPD患者的生活质量低下，尤其是重度COPD，患者常因呼吸困难而导致日常活动受限。患者通常无法工作，且需要医疗服务和（或）紧急救护。一、危险因素
COPD的发病多与吸烟有关，也与职业性粉尘、化学物质和燃料
［7-8］烟雾，以及室内外的空气污染有关。例如，使用生物燃料进行烹调或取暖，在通风较差的室内工作，或在城市居住，这些均为［9-11］COPD的危险因素。尽管吸烟或暴露于有害气体与COPD密切相关，但约有10%的COPD患者没有吸烟史。COPD易感性可能是遗［12］传因素与环境因素共同作用的结果。该作用机制复杂，目前医学还不能完全解释。α1-抗胰蛋白酶（AAT）缺乏症是一种遗传性疾［13］病，可增加个体COPD的易感性，但较为罕见。随着年龄增长，由于肺功能退化和（或）长期暴露于有毒物质中，罹患COPD的［1］几率增高。二、发病机制
长期暴露于烟草烟雾刺激中，导致患者肺部出现复杂炎症反应。发生异常及增强的免疫反应，或氧化应激及炎症细胞迁移，可导致肺［1］组织修复和气道重塑。炎症细胞包括巨噬细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞以及中性粒细胞，向肺部迁移并释放多种促炎细胞因子和炎症介质，主要是白三烯B（LTB），白细胞介素-8（IL-8）和肿瘤坏44死因子-α（TNF-α）。这些细胞因子和炎症介质可从循环血液中吸引［14］炎性细胞，导致炎症过程周期性扩大。
有证据表明，除炎症反应外，COPD还存在蛋白酶／抗蛋白酶失衡。与COPD发病机制有关的蛋白酶主要包括中性粒细胞产生的弹性蛋白酶、组织蛋白酶G和蛋白酶-3，巨噬细胞产生的组织蛋白酶B、L、S，以及多种基质金属蛋白酶（MMP）。与COPD发病有关的抗蛋白酶主要有α1-抗胰蛋白酶、分泌型白细胞蛋白酶抑制物以及基质金属［14］蛋白酶组织抑制因子。
同时，烟草烟雾中的氧化物可刺激COPD患者的肺泡巨噬细胞产生活性氧并释放若干介质。因此，氧化应激亦是COPD的发病机制之一，可导致中性粒细胞增加、前炎性介质基因表达增加、抗蛋白酶失［15］活、气道上皮细胞损伤和黏液过度分泌。三、诊断
若患者有呼吸困难、咳嗽、咯痰症状，以及危险因素（如吸烟）［1，16］接触史，应考虑COPD。COPD呈慢性起病，患者常因呼吸［17］困难而调整生活方式，减少日常活动。1.症状
慢性和进行性加重的呼吸困难是COPD特征性的症状。呼吸困难常在劳力时出现，爬山或爬楼梯时尤为明显。患者会减少活动以避免出现呼吸困难，但随着气流阻塞加重，日常活动甚至休息时也可感到［16］气短。咳嗽呈间歇性或持续性发作。轻中度COPD患者可能仅表现为晨起咳嗽，随着病情加重发展为白天持续性咳嗽。即使戒烟，咳嗽仍持续存在。咳嗽常伴咯痰，轻中度COPD患者可能仅晨起有痰，重度患者则整天都有。通常痰量少呈黏液性，如果痰的颜色或量发生［16］变化，则提示可能合并感染。2.检验检查
仅凭病史、症状和体征尚不能诊断COPD，临床诊断还需要进行［1］肺功能检查。肺功能测定时，患者尽最大可能吸气，使其肺部完全充盈，再以最大力量和最快速度呼出，直至呼尽。呼出气体总量为用力肺活量（forced vital capacity，FVC）。第一秒呼出气体量为第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV）。1吸入支气管舒张剂后，FEV与FVC比值小于70%，则提示存在气流1受限。该比值结合呼吸困难、咳嗽和（或）咯痰等症状和病史，可诊［1］断为COPD。3.综合评估
COPD患者吸入支气管舒张剂后FEV／FVC＜70%，并可根据舒1［1］张后的FEV分为以下四级：1GOLD 1：
轻度，FEV≥80%预计值1GOLD 2：
中度，50%预计值≤FEV＜80%预计值1GOLD 3：
重度，30%预计值≤FEV＜50%预计值1GOLD 4：
极重度，FEV＜30%预计值1
COPD综合评估的应用越来越普遍，包括肺功能分级和急性加重风险的评估（表1-1）。采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（modified medical research council dyspnoea scale，mMRC）或COPD患者自我评估测试（COPD assessment test，CAT）对症状进行评估。急性加重的风险通过肺功能严重度（肺功能越差则风险越大），或过去一年中急性加重频次（≥2次表明具有高风险），或上一［1］年因急性加重住院的次数（≥1次提示具有高风险）来评估。由此患者被分为四组，A：低风险，症状较少；B：低风险，症状较多；C：高风险，症状较少；D：高风险，症状较多。表1-1 COPD综合评估［1］摘自GOLD 2015
其他检查也可用于评估病情，但很少用于COPD的诊断。胸部X线检查用于排除其他疾病，如心力衰竭、间质性肺疾病、支气管扩张、心脏肥大等。胸部CT可用于间质性肺疾病和支气管扩张症的鉴别诊断。动脉血气分析用以判断重度COPD患者是否需要氧疗。往返步行测试（shuttle walk test）和6分钟步行距离测试（6-minute walk test，［18］6MWT）可用于评估运动耐力。评估死亡风险可采用BODE（body mass，obstruction，dyspnoea，and exercise）指数，［1］包括四个变量：体重指数、气流阻塞、呼吸困难和运动耐力。4.COPD急性加重
对于重度COPD或曾发生过急性加重的COPD患者，其症状加重的风险更大。COPD急性加重是指患者呼吸道症状超过日常变异范围，并且需要调整药物治疗方案。急性加重的原因可以是感染性或非感染性。感染性的原因包括病毒性感染（鼻病毒、流感病毒等），细菌感染（流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肠杆菌、假单胞菌［1］等）；非感染性的原因包括环境条件，空气污染等。四、鉴别诊断
支气管哮喘、充血性心力衰竭、支气管扩张症、肺结核、闭塞性细支气管炎和弥漫性泛细支气管炎等疾病的临床表现，可能与COPD相似。哮喘常难以与COPD鉴别，有的病人可能同时患有这两种疾病。哮喘患者的气流阻塞大部分可逆，而COPD则不完全可逆。COPD和［1］哮喘的联合诊断需要结合临床和肺功能检查的结果（表1-2）。表1-2 COPD的鉴别诊断续表［16］参照ATS／ERS的COPD诊断和管理规范（2004）五、COPD的管理
COPD患者管理的目标在于改善症状和降低未来风险。戒烟并减少暴露于其他刺激物或空气污染物至关重要，但改变环境难度较大。［1］戒烟是唯一被证实可以改变COPD自然病程的方法。1.药物治疗
药物治疗是COPD常用的干预措施，大多数患者会使用一种或多种药物治疗。支气管舒张剂最为常用，可改善通气，缓解症状。支气管舒张剂包括β-受体激动剂，如沙丁胺醇和沙美特罗；抗胆碱能2药，如异丙托溴铵和噻托溴铵；甲基黄嘌呤类药物，如茶碱。其中，β-受体激动剂和抗胆碱能药疗效较好，当没有或负担不起其他药物2［1］时，方可考虑使用甲基黄嘌呤类药物。国际指南推荐使用长效β-受体激动剂和抗胆碱能药。在单一药物不能有效控制病情的情况2［1］下，可考虑联合使用长效和短效 β-受体激动剂与抗胆碱能药。2
β-受体激动剂可松弛气道平滑肌，刺激β-肾上腺素能受体和舒22张支气管。已知的不良反应包括震颤、心动过速、头痛、恶心、心悸［1］和低钾血症。抗胆碱能药能拮抗乙酰胆碱对毒蕈碱受体的作用，［1］从而舒张支气管。抗胆碱能药较为安全，主要的不良反应是口干。甲基黄嘌呤是非选择性磷酸二酯酶抑制剂，不良反应较常见，包括心［1］律失常、抽搐、头痛、失眠、恶心和胃灼热感。此外，磷酸二酯酶-4（phosphodiesterase type 4，PDE4）抑制剂——罗氟司特可减少重度COPD患者的急性加重频率，其不良反应有恶心、食欲减退、［1］腹痛、腹泻、睡眠障碍和头痛。
对COPD急性加重风险高的患者，可联合使用支气管舒张剂和吸入性糖皮质激素，如福莫特罗／布地奈德和沙美特罗／替卡松。在改善重度COPD患者的肺功能和总体健康状况方面，联合使用糖皮质激［1］素和支气管舒张剂比单药治疗更为有效。不建议长期口服激素如强的松，仅在急性加重期可考虑使用。吸入激素的不良反应有肺炎、［1］口腔念珠菌感染、声音嘶哑和皮肤损害。
黏液分泌增多是COPD常见的病理改变。因此，可使用黏液活性药改善咯痰和（或）减少黏液过度分泌。但这些药物的临床证据有限，［1］不推荐广泛使用。具体包括祛痰剂、黏液调节剂、黏液溶解剂和黏液促动剂。2.非药物治疗
患者可通过保持适量活动或运动，以提高运动耐力，减轻呼吸困难和疲乏感。推荐肺康复治疗，其中全身性运动有助于提高运动耐力，改善呼吸困难，减轻焦虑和抑郁，提高生活质量。呼吸肌锻炼可增强肌肉力量和耐力，减轻患者呼吸困难症状。此外，建议COPD患者每［1］年接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。3.急性加重期的管理
根据急性加重的严重程度和（或）症状的严重度，急性加重期主要可选用三类药物，即短效支气管舒张剂、全身性糖皮质激素和抗生素。全身性糖皮质激素和抗生素可缩短康复时间，改善肺功能和低氧血症，降低早期复发或治疗失败的风险，缩短住院时间。如果出现脓性痰，提示存在细菌感染，应使用抗生素。通气支持可采用无创通气，［1］氧疗可改善低氧血症。4.治疗的评估
管理的目标是戒烟和改善症状，相关措施包括药物治疗和调整生活方式如运动和肺康复。由于症状很难完全消失，因此改善生存质量［1］和延缓病情进展是治疗根本。改善或稳定健康相关生存质量（health related quality of life，HRQoL）很重要，可通过圣乔治呼吸问卷（St.George’s respiratory questionnaire，SGRQ）和CAT问卷等进行评估。肺功能可检测气流受限程度，但与症状的相关性不高，应与其他指标联合以综合评估病情。COPD管理的重点是预防急性加重，这是由于急性加重可导致肺功能下降，并明显降低生活质量，且［1］反复急性加重提示整体治疗效果不佳，死亡风险增加。
本章主要内容概要见表1-3。表1-3 COPD西医认识概要续表参考文献
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导语：COPD相关的证治记载可见于中医学“肺胀”、“喘证”、“久咳”等病名中。现代文献多描述COPD的中医病机为本虚标实，与肺、脾、肾功能失调有关。在本虚的基础上，外邪侵袭常导致COPD急性加重。本章内容概述了当代主要的中医教科书、行业标准，以及中医临床实践指南中，有关COPD的病名、病因病机、辨证论治，以及中药、针灸、其他中医疗法和预防调护的内容。
历代中医书中未见慢阻肺（COPD）病名的记载，但根据COPD的主要临床特征，多属于中医的肺胀、喘证（病）、咳嗽等范畴［1-4］［2-4］。COPD与肺、脾、肾三脏相关。肺主气，肺主宣降，司呼吸，肺与脾密切相关。脾主运化，化生水谷精微，可充养先天精气，并与自然界之清气相互结合构成人体一身之气。肺主通调水道，有助于脾的运化，以防水湿停聚。由于二者密切相关，任何一方的虚损均可导致另一方的病理损害。肾主纳气，与呼吸相关。肺肾平衡，则可维持机体正常的水液代谢。若肾虚不能受纳肺气，或肺虚致肺气不能传输于肾，则导致呼吸困难，尤其是劳力性呼吸困难。一、病因病机
COPD的病理性质总属本虚标实，急性加重期以标实为主，稳定期以本虚为主。本虚是由于七情内伤，和（或）饮食不节，暴露于有害物质如吸烟等，导致脏腑功能失调。肺脏长期吸清吐浊的功能异常，既而影响其宣发肃降功能。本虚亦可兼夹痰浊，并由外邪、过劳、疲［3-4］倦或情志刺激等因素诱发而加重。
急性加重期的病机为痰热或痰浊内阻或痰瘀互阻，兼有气虚或气［3，5］阴两虚，虚实互相影响，以痰瘀互阻为关键。痰热日久损伤气阴，气虚则气化津液无力，津液不得正化则痰浊内生，阴津生化不足。痰壅气机，损及肺朝百脉，导致血瘀，气虚率血无力也可致血瘀。瘀血内阻使津液运行不畅，致痰浊内生，形成痰瘀互阻。稳定期痰瘀减轻，正虚显露，病机以气（阳）虚、气阴两虚为主，可兼有痰瘀；［3］而气（阳）虚、气阴两虚，主要集中于肺脾肾，后期则多脏受累。二、辨证论治
COPD病机复杂，特别对于重度和极重度COPD患者，西医常联用多种药物，中医也常采用中药和针灸等多种疗法综合治疗。本病治疗大法为扶正固本，祛痰活血化饮。稳定期以虚为主，以补益肺脾肾气、培补宗气为主要治法，佐以理气活血、化痰平喘。急性加重期以实为主，主要治法有宣肺祛邪、清热化痰、泻肺除壅、理气活血，温［6］阳利水、涤痰开窍。
治疗上遵循辨证施治，随证立方。如痰热阻肺可用清气化痰丸合贝母瓜蒌散加减。同时可采用针刺、耳压、穴位贴敷、穴位注射或推拿。这些疗法有助于提高中医药疗效。（一）口服中药1.稳定期（1）肺气虚
症见：
咳嗽，喘息，气短，动则加重，乏力，易感，神疲，自汗，恶风，舌质淡，舌苔白，脉沉细弱。
治法：
益气固卫，补肺平喘。
方药：
人参胡桃汤（《济生方》）合人参养肺丸（《证治准绳》）加减［3］
常用药物：
党参，黄芪，白术，核桃仁，百部，川贝母，杏仁，厚朴，紫苏子，地龙，陈皮，桔梗，炙甘草。
方药分析：
党参、黄芪、白术益气健脾，核桃仁补肾温肺，杏仁、地龙、苏子降气平喘，百部润肺止咳，厚朴、陈皮、川贝母、桔梗化痰，炙甘草益气补中、调和诸药。（2）肺脾气虚
症见：
咳嗽，喘息，气短，动则加重，自汗，恶风易感冒，神疲乏力，纳呆，胃脘痞满，腹胀，便溏，舌体胖大、齿痕，舌质淡，舌苔白，脉沉、细、缓、弱。
治法：
补肺健脾，降气化痰。
方药：
六君子汤（《校注妇人良方》）合黄芪补中汤（《医学发明》）加［3，4］减
常用药物：
党参，黄芪，白术，茯苓，杏仁，川贝母，地龙，厚朴，紫菀，紫苏子，淫羊藿，陈皮，炙甘草。
方药分析：
党参、黄芪、茯苓、白术益气健脾，杏仁、地龙、紫苏子降气平喘，厚朴、陈皮、川贝母、紫菀化痰止咳，淫羊藿补肾纳气，炙甘草益气补中、调和诸药。（3）肺肾气虚
症见：
喘息气短，动则加重，甚则张口抬肩，不能平卧，咳嗽，痰白如沫，面目虚浮，头昏，耳鸣，胸闷心慌，腰膝酸软，小便频数，夜尿多，咳则遗尿，舌体胖大、有齿痕，脉沉弱。
治法：
补肺益肾，纳气平喘。
方药：［3］
人参补肺饮（《症治脉因》）加减
常用药物：
人参，黄芪，枸杞子，山茱萸，五味子，淫羊藿，浙贝母，紫苏子，赤芍，地龙，陈皮，炙甘草。
方药分析：
人参、黄芪补气固表，枸杞子、山茱萸补益肝肾，淫羊藿补肾纳气，紫苏子、地龙降气平喘，五味子敛肺，赤芍散瘀，陈皮、浙贝母化痰，炙甘草调和诸药。（4）肺肾气阴两虚
症见：
咳嗽喘息，气短，干咳痰少，咯痰不爽，口干，咽干，耳鸣，头昏或头晕，手足心热，乏力，自汗盗汗，腰膝酸软，易感冒，舌质红，脉细数。
治法：
补肺滋肾，益气养阴。
方药：［3］
保元汤（《景岳全书》）合人参补肺汤（《证治准绳》）加减
常用药物：
人参，黄芪，黄精，熟地，枸杞子，麦冬，五味子，肉桂，紫苏子，浙贝母，牡丹皮，地龙，百部，陈皮，炙甘草。
方药分析：
人参、黄芪、黄精补肺益气，熟地、枸杞子滋补肝肾，麦冬养阴，肉桂温补肾阳，紫苏子、地龙降气平喘，百部、浙贝母、陈皮止咳化痰，牡丹皮清热凉血，五味子敛肺，炙甘草调中。2.急性加重期（1）外寒内饮
症见：
咳嗽，喘息气急，咯大量白色稀薄、泡沫痰，痰易咯出，喉中痰鸣，胸闷，不能平卧，恶寒无汗，肢体酸痛，舌苔白滑，脉弦紧。
治法：
疏风散寒，温肺化饮。
方药：［3］
小青龙汤（《伤寒论》）合半夏厚朴汤（《金匮要略》）加减
常用药物：
炙麻黄，桂枝，干姜，白芍，细辛，法半夏，五味子，紫苏子，杏仁，厚朴，炙甘草。
方药分析：
炙麻黄、杏仁、紫苏子平喘，桂枝温经散寒，干姜、细辛温肺化饮，五味子敛肺，白芍和营养血，法半夏燥湿化痰，厚朴行气开郁，炙甘草益气补中、调和诸药。（2）外寒内热
症见：
咳嗽，喘息，胸闷，发热，恶寒，咯痰不爽，痰黄，舌质红，苔薄黄，脉数或紧。
治法：
疏风散寒，宣肺清热。
方药：［3］
麻黄杏仁甘草石膏汤加味（《张氏医通》）
常用药物：
麻黄，杏仁，石膏，甘草，桂枝，陈皮，大黄，黄芩。
方药分析：
麻黄开宣肺气、解表散邪，石膏清泄肺热，杏仁降气平喘，桂枝解肌发表，陈皮化痰，大黄泻热通肠，黄芩清热泻火，甘草调和诸药。（3）痰热壅肺
症见：
咳嗽，喘息气急，胸闷，痰黄或白，多黏稠，口渴喜冷饮，发热，大便秘结，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。
治法：
清肺化痰，降逆平喘。
方药：
清气化痰丸（《医方考》）合贝母瓜蒌散（《医学心悟》）加减［3］
常用药物：
全瓜蒌，半夏，浙贝母，栀子，桑白皮，黄芩，杏仁，白头翁，鱼腥草，麦冬，陈皮。
方药分析：
全瓜蒌、浙贝母、桑白皮、鱼腥草、黄芩清化痰热，陈皮、半夏燥湿化痰，白头翁、栀子清热利湿，麦冬养阴润肺，杏仁降气平喘。（4）痰浊阻肺
症见：
咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多色白质黏，胸闷喘息，口黏腻，纳呆，食少，胃脘痞满，腹胀，舌苔白腻，脉滑。
治法：
清化痰浊，宣降肺气。
方药：
半夏厚朴汤（《金匮要略》）合三子养亲汤（《韩氏医通》）加减［3］
常用药物：
法半夏，厚朴，陈皮，薤白，茯苓，枳壳，芥子，紫苏子，莱菔子，豆蔻，生姜。
方药分析：
陈皮、法半夏、芥子清化痰浊，厚朴、豆蔻行气化湿，茯苓健脾渗湿，紫苏子、莱菔子降气化痰，薤白、枳壳通阳散结，生姜祛风散寒。（5）痰瘀阻肺
症见：
喘咳反复发作，痰质清稀，面黯唇紫，胸闷，心下痞坚，身倦纳少，舌紫黯有瘀斑，苔白腻，脉滑或细涩。
治法：
化痰祛瘀，泻肺平喘。
方药：［4］
桃红四物汤（《医宗金鉴》）加味
常用药物：
桃仁，红花，熟地，当归，白芍，川芎，苏子，半夏，人参，陈皮，葶苈子，瓜蒌。
方药分析：
桃仁、红花、川芎、当归活血祛瘀，熟地、白芍滋阴养血，人参补气，苏子降气，葶苈子泻肺平喘，半夏、陈皮、瓜蒌化痰。（6）阳虚水泛
症见：
喘咳，难以平卧，痰质清稀，心悸脘痞，肢肿或身肿，胸肺胀满，尿少便溏，纳差，畏寒，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉细滑或结代。
治法：
温补脾肾，化饮利水。
方药：［4］
真武汤（《伤寒论》）合五苓散（《伤寒论》）加减
常用药物：
熟附子，桂枝，茯苓，白术，猪苓，生姜，赤芍，泽泻。
方药分析：
熟附子、桂枝温肾通阳，茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜健脾利水；赤芍活血化瘀。（7）痰蒙神窍
症见：
神志恍惚、嗜睡、昏迷、谵妄，喘息气促，喉中痰鸣，肢体瘛甚则抽搐，舌质紫黯或黯红，苔白腻或黄腻，脉沉细涩。
治法：
豁痰开窍。
方药：［3］
涤痰汤（《奇效良方》）加减
常用药物：
半夏，天南星，天竺黄，茯苓，陈皮，枳实，丹参，人参，石菖蒲，细辛，生姜。
方药分析：
半夏、茯苓、天南星、细辛、陈皮涤痰息风；天竺黄、枳实清热化痰利膈；石菖蒲开窍化痰降浊；丹参清热凉血，人参补气，生姜降逆化饮。（二）单方
1.紫河车1具，焙干研末，每次1.5g，每日3次，餐后服。适于［2，3，7］COPD肺脾气虚证或肺肾气虚证。
2.葶苈子粉，装胶囊，每次1.5～3g，每日2～3次，餐后服。适［3］于COPD痰浊壅肺证。
3.杏仁、胡桃肉各60g，共研为细末，每次药末3g，每日3次，加［7］少许蜂蜜调服。适于COPD肺肾气虚证。
4.百合、枸杞子各250g，研末蜜调为丸，每次10g，每日3次。适［7］于COPD肺肾阴虚证。（三）针灸疗法［2-5］
针刺根据辨证取穴，常用穴位如下：CV17膻中：
理气化痰，止咳平喘BL13肺俞：
补益肺气EX-B1定喘：
平喘LU1中府：
止咳平喘CV6气海：
补气温阳LU9太渊：
补肺气，止咳GV14大椎：
补气温阳BL23肾俞：
补肾固本CV4关元：
补肾固本ST36足三里：
补中益气刺法：
毫针浅刺，虚补实泻，或平补平泻，留针30分钟。10次为1个疗［3］程，治疗1或2个疗程。稳定期每日或隔日1次，急性加重期每日［3］1次。
灸法适用于COPD气虚或阳虚的患者。宜灸或针灸并用，以艾条温和灸为主，在留针期间或起针之后进行，每穴灸5～10分钟，以局［2-3］部潮红为度，取穴同上，或辨证选穴。
穴位贴敷常结合冬病夏治法进行治疗。取穴：定喘，肺俞，心俞，膈俞，膏肓。将白芥子、细辛、延胡索、甘遂等研细末，以生姜汁调和后，做成小饼状，敷贴于以上穴位，用胶布固定。每年夏季的三伏［2-4，7］天第1日各贴1次，每次敷药时间6～8小时。（四）其他疗法
除中药和针灸外，一些中医其他疗法对COPD也有一定的治疗作用，如八段锦健身功等气功疗法等，适用于老年COPD稳定期患者［4］［4］
。气功若能坚持24周以上，可能有助于改善肺功能。
阴虚内热或肺部感染有热象者，可采用针后拔火罐，大罐拔于大［3］椎与两肺俞之间，或小罐取两侧肺俞穴，留罐10分钟。三、预防调护
吸烟者应尽早戒烟。注意避免或减少有害粉尘、烟雾或刺激性气［2，8］体吸入，改善居家、工作环境。［2，
注意气候变化，适时增减衣服，重视防寒保暖，预防感冒7-8］［2，7-8］。合理饮食，饮食宜清淡。适当参加体育锻炼，注意排［2，7-8］痰保持呼吸道通畅。
COPD长期反复发作，影响患者日常生活及社会功能，故患者多伴有焦虑、抑郁。应多鼓励患者，增强其治疗疾病的信心，或到专科［2，7-8］进行治疗。患者宜调节情志，保持乐观积极的心态（表2-1）。表2-1 COPD中医主要治疗措施概要参考文献
［1］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994.
［2］中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南·西医疾病部分.北京：中国中医药出版社，2008.
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