作者：葛丽娜,于秀珍,冯小明
出版社：科学技术文献出版社
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妇产科疾病护理试读：
前言
护理工作是医疗工作的重要组成部分，现代医学发展日新月异，护理工作也更趋多元化，护理模式、护理观念不断更新，“以人为中心”的整体护理理念深入人心。随着人们健康观念与健康需求不断增加，护理工作者被赋予了更艰巨的任务。为了培养更多的合格护理人员，提高现有护理工作人员的业务水平，我们特组织各科有丰富临床经验的一线人员编写了这套“临床疾病护理丛书”。本丛书从临床实用的角度出发，给临床护理医师提供了一套清晰明了的护理指导，使其能更好地掌握各科疾病的护理知识，提高专业技能，在理论知识与临床实践中架设了一座桥梁。
本套丛书共十册，即《内科疾病护理》《外科疾病护理》《妇产科疾病护理》《儿科疾病护理》《骨科疾病护理》《精神科疾病护理》《急诊护理》《临床基础护理》《介入治疗与护理》《手术室护理》。各册不仅阐述了各科的基础护理技术，并在此基础上对各科多种常见疾病做了护理论述。针对各常见疾病的护理其先略述疾病病因、病理及临床特点，然后列举常见护理问题，再针对各护理问题列出相关护理目标，最后做出相应护理措施。全书条理清晰，重点突出，简洁实用。本套丛书旨在提高临床护理医师的护理水平和能力，是住院护理医师、基层医护工作者、高等院校护理专业学生常备的参考书。上篇 产科第一章 正常孕妇的护理
一、妊娠的早期诊断（一）概述
妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成熟的过程，卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止，共约40周。妊娠包含有排卵、受精、着床、发育四个过程。（二）妊娠期的临床表现
1.症状（1）停经：停经是妇女妊娠出现最早、最重要的症状。（2）早孕反应：一般在妊娠6～12周开始，常有恶心、呕吐、乏力、食欲不振、纳差、偏食、嗜睡等早孕反应。（3）尿频：在怀孕的头3个月，逐渐增大的子宫在盆腔内压迫膀胱可引起尿频。约在妊娠12周以后，子宫体进入腹腔不再压迫膀胱时，症状自然消失。
2.体征（1）乳房：妊娠8周后乳房、乳头增大，乳晕着色加深，乳头周围有蒙哥马利结节显现，孕妇常感乳房轻度胀痛和乳头疼痛，初孕妇较明显。（2）生殖器官的变化
①阴道：柔软，呈紫蓝色。
②宫颈：柔软，呈紫蓝色，外口处常有黏液栓堵塞。
③子宫峡部：峡部极软，双合诊时感觉宫体与宫颈似不相连，称为黑加征。
④子宫体：逐月增大，从妊娠5～6周起，子宫体由扁梨形变为球形，前后径增长。至妊娠8周子宫体约为非孕子宫体的2倍，当子宫底超过骨盆腔时，可在耻骨联合上方触及。
3.辅助检查（1）妊娠试验：孕妇尿液中含有hCG，可用免疫学方法检测。若为阳性可以协助诊断早期妊娠。（2）超声检查
①B型断层显像法：最早于孕5周时，妊娠环中见到有节律的胎心搏动和胎动可以确诊为早期妊娠。
②超声多普勒法：用超声多普勒仪在增大的子宫内可听到有节律的单一高音调胎心音，最早可出现在妊娠7周时，胎心率多为150～160次/min，同时常可听到脐带血流音，即可确诊为早期妊娠。（3）宫颈黏液检查：宫颈有黏液，量少质稠，涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体，不见羊齿叶状结晶。（4）黄体酮试验：利用体内孕激素突然撤退引起子宫出血的原理，对既往月经规律，此次月经过期疑为早孕的妇女，每日肌肉注射黄体酮10～20mg，连续3～5日，如停药后3～7日内出现阴道流血，表示该妇女体内有一定量的雌激素，注射孕激素后，子宫内膜由增生期转变为分泌期，停药后激素水平下降，内膜剥脱引起阴道流血，可以排除妊娠，无阴道流血者，则可能为妊娠。（5）基础体温测定法：具有双相型体温的妇女，黄体酮停药后若高温持续18日不见下降，早期妊娠的可能性很大。
二、妊娠期妇女的生理变化
由于胎儿生长发育的需要，在胎盘产生激素的参与下，孕妇体内各系统发生了一系列适应性的生理变化。（一）生殖系统变化
1.子宫在妊娠后的改变最为明显（1）子宫体：逐渐增大变软，主要是子宫肌细胞的肥大，肌纤维的肥大与增生。其大小由非孕时的7cm×5cm×3cm至妊娠足月时的35cm×22cm×25cm，子宫的重量在孕期约可增加20倍，子宫腔容量由非孕时的5ml到妊娠足月时的5000ml，增加1000倍。子宫肌壁厚度于孕中期逐渐增厚，至孕末期又逐渐变薄；子宫血流量在妊娠足月时为500～700ml/min，当宫缩时，子宫血流明显减少。子宫各部的增大速度不一，妊娠后期子宫底增长最快，肌纤维含量宫体部最多，以适应分娩期收缩力由宫底部向下传递促使胎儿的娩出。（2）子宫峡部：位于宫体与宫颈的交界处，非孕子宫的峡部长0.8～1.0cm，妊娠12周时增至3cm，妊娠16周左右时胎囊充满宫腔，峡部扩展成为宫腔的一部分，形成子宫下段，至妊娠足月时可伸展至7～10cm，成为软产道的一部分。（3）宫颈：妊娠后宫颈血管增多，组织水肿及淋巴管扩张，故宫颈肥大柔软呈紫蓝色，颈管内膜腺体增生，分泌的黏液增多，形成黏液栓，可防止微生物入侵，以保护胎儿及防止黏膜感染。
2.卵巢 略增大，停止排卵，卵巢黄体形成妊娠黄体，于妊娠前10周产生雌激素及孕激素，以维持妊娠，以后逐渐被胎盘所代替，妊娠黄体亦开始萎缩。
3.输卵管 输卵管水肿，充血，增粗，增长，间质有蜕膜反应。
4.阴道 阴道黏膜增厚，皱裂增多，结缔组织松软，伸展性好。阴道上皮细胞糖原丰富，使阴道酸度增高，不利于一般致病菌生长，从而有利于防止感染。
5.外阴与会阴 妊娠时，外阴与会阴的改变较为相似，均有水肿和血管分布增加，可导致外阴静脉曲张，外阴组织松软，弹性增强，有利于胎儿娩出，小阴唇皮脂腺分泌增多。（二）循环系统变化
1.心脏的改变 妊娠期母体总血容量平均增加30%～50%，母体心脏负荷明显加重，心肌肥大，妊娠后期心脏容量约增加10%，心率每分钟增加10～15次，以适应妊娠的需要。
2.血压 正常妊娠时，血容量的增加使心排血量明显增加，血浆肾素和血管紧张素明显增多，理应伴有血压的上升。然而，由于外周血管扩张，胎盘形成动静脉短路及血液稀释，也可能由于前列腺素产量增加，动脉压力得以维持正常，而舒张压有轻度下降，脉压差稍增大。
3.静脉压 盆腔血液回流至下腔静脉的血管增加，增大的子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻，下肢、外阴及直肠静脉压增高，加之妊娠期静脉扩张，容易出现下肢及外阴静脉曲张、痔和外踝部水肿。有些孕妇长时间仰卧，易引起仰卧位低血压综合征。（三）血液系统变化
1.血容量 妊娠32～34周达到高峰，约增加30%～40%，平均增加1500ml，其中血浆增加多于红细胞增加，出现生理性血液稀释。
2.血液成分12（1）红细胞：由于血液稀释，红细胞计数约为3.75×10/L，血红蛋白值为110g/L，红细胞压积降至0.31～0.34，孕妇储备铁下降约0.5g，应提倡在孕晚期补充铁剂，以防血红蛋白值下降。（2）白细胞：白细胞的产生比未怀孕时稍增多，于妊娠30周达到高峰，为（10～12）×109/L，主要是中性粒细胞增多，可于产后6日恢复正常。（3）凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态，血液中纤维蛋白原比非孕期增加约50%，红细胞表面负电荷有改变，出现红细胞串样反应，故红细胞沉降加快，为产后胎盘附着面的迅速止血做准备。（4）血浆蛋白：由于妊娠期血液稀释，血浆蛋白从妊娠早期开始降低，主要是白蛋白减少，约为35g/L。（四）泌尿系统变化
正常妊娠时，肾脏为适应代谢和血循环增加，以及排出母体胎儿的代谢废物的需要，尿量明显增加，平均增多60%～80%，而尿比重降低，肾小球滤过率约增加50%，一些营养物质如葡萄糖、氨基酸等会被丢失，代谢产物尿素、尿酸、肌酐等排泄增多。
肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，约15%孕妇饭后可出现糖尿，应与真性糖尿病相鉴别。
受雌孕激素的影响，泌尿系统平滑肌张力降低，肾盂、输尿管轻度扩张，输尿管增粗、延长和弯曲，蠕动减弱，尿流缓慢。右侧输尿管易受右旋的妊娠子宫压迫导致扭曲，易发生急性肾盂肾炎或肾盂积水。（五）呼吸系统变化
妊娠期膈肌上升，肋骨向外扩展、胸廓的前后径及横径均增加，呼吸时膈肌上下活动幅度加大，随着妊娠子宫底升高，膈肌活动幅度减小，但以胸式呼吸为主，故气体交换量保持不减。
归纳妊娠期肺功能变化为：
1.肺活量无明显变化。
2.每分通气量增加约40%。
3.残气量减少约20%。
4.肺泡换气约增加65%。
5.上呼吸道黏膜增厚，充血水肿，局部抵抗力减弱，易发生感染。（六）消化系统变化
1.口腔 妊娠后涎液分泌增加，牙龈肥厚充血、肿胀，呈海绵样，易出血、疼痛、牙齿松动及出现龋齿。
2.胃肠道 孕早期可发生恶心、呕吐、择食等。可能是由于受精卵分泌的人类绒毛膜性激素浓度升高以及碳水化合物代谢发生改变造成的。于妊娠12周后消退，由于孕激素的作用，胃肠道平滑肌张力降低，蠕动减弱，胃排空推迟，容易出现“烧心”，上腹部饱满或肠胀气、便秘和痔疮。
3.肝胆 妊娠期肝功能也会发生轻微改变，胆囊常呈现低张性扩张，排空时间长，胆汁稍浓稠，易诱发胆石症。（七）内分泌系统变化
1.垂体 卵巢无排卵，催乳素分泌增加。
2.肾上腺皮质 肾上腺皮质肥大，肾上腺皮质分泌的皮质醇和醛固酮显著增加，两种激素进入血循环后大部分与蛋白结合，起活性作用的游离部分增加不多，故孕妇没有肾上腺皮质功能亢进的表现，不致引起过多的水钠潴留。
3.甲状腺 甲状腺组织增生和血运丰富，血清中甲状腺素T及三4碘甲状腺素T的浓度均增高，主要促进基础代谢率增加可达15%～325%，所以怀孕时出现甲状腺机能低下时则易发生自发性流产。（八）新陈代谢变化
1.基础代谢率 妊娠早期可稍有下降，而后逐渐增高，妊娠晚期可达15%～20%。
2.体重 从妊娠13周起，体重平均每周增加350～500g，直至妊娠足月时约增加12.5kg。
3.碳水化合物代谢 妊娠后，胰岛素功能旺盛，血内胰岛素增加，空腹血糖偏低，孕妇对胰岛素的敏感性降低，出现生理性糖尿。
4.蛋白质代谢 孕妇对蛋白质的需要量增加，呈正氮平衡。母体内氮的贮存，除供给胎儿发育及子宫、乳腺的增长需要外，并为分娩消耗和产后泌乳做准备。
5.脂肪代谢 妊娠期肠道吸收脂肪能力增加，血脂增高，脂肪也较多地积存，以备糖原供给不足时利用，但动用脂肪过多，血中酮体增加，发生酮血症，尿酮体阳性，多见于妊娠呕吐或产程延长，产妇体力过度消耗。
6.水中毒 妊娠期内机体水分约增加6.8L，其中胎儿、胎盘、羊水、子宫、血容量的增加约为6L，其余为组织间液。由于水钠潴留与排泄形成适当比例故不会引起水肿。
7.矿物质代谢 胎儿的生长发育需要大量的钙、磷及铁，故孕妇要及时补充维生素D和钙。胎儿造血及酶的合成需要较多的铁，肝脏和脾脏也需要贮存铁质，因此要补充铁剂，以免发生缺铁性贫血。
三、妊娠期妇女的心理护理
妊娠不仅会造成身体各系统的生理改变，孕妇的心理也会随着妊娠出现不同的变化。虽然妊娠是一种很自然的生理现象，但也是女性一生中的特殊时期，妊娠期妇女常见的心理反应有：
1.惊讶与震撼 对原本未计划或计划怀孕的妇女来说，怀孕无疑都是一件惊讶的事情，因为没有人能确定自己在想怀孕的时候就顺利怀孕。
2.矛盾 无论妊娠是否在计划之内，多数人认为自己并未做好为人父母的准备，希望怀孕是将来某一天而非现在，出现爱恨交加的矛盾感情。
3.接受 孕妇对妊娠的接受程度，直接影响到她对妊娠的生理感受，接受程度越高，其感受到的妊娠的不适反应越少，对不适的耐受程度也越高；反之亦然。
4.幻想 孕妇幻想较多且离奇，在妊娠初期，多想象胎儿的形状及胎儿所处的环境，到了妊娠末期幻想的东西较前期更为真实，多伴随着担心、害怕、焦虑，如幻想分娩遭遇危险和伤害以及害怕胎儿因分娩而导致的不安全。
5.自省 一个开朗活泼的妇女在妊娠后，可能会对以前所从事的活动失去兴趣，喜欢独立思考，从而会使她的丈夫及亲人感受冷落而影响彼此之间的关系，所以妊娠早期夫妻双方应与健康保健人员共同商讨妊娠中可能出现的一系列不适和可能会产生的心理障碍，共同制定应对计划及措施。
6.情绪波动 妊娠期多数妇女的情绪都不能稳定，敏感易激动，会因极小事情而产生强烈的情绪变化，易哭泣、易怒，究其原因很难说出理由。忠告孕妇的丈夫和亲属应该正视理解，这种情绪波动是属于妊娠期特有的心理反应，需要他们帮助孕妇很好地应对。
7.做母亲的心理责任 妊娠期妇女为了保持其自身和家庭的完整性，更好地迎接家庭新成员的到来，应承担以下几项主要责任：（1）建立良好的亲子感情基础。（2）确保母婴安全地度过妊娠期与分娩期。（3）寻求他人对孩子的接受。（4）寻求他人对自己母亲角色的认可。（5）学习为孩子而奉献。
四、妊娠期妇女的全程护理（一）产前护理评估
良好的妊娠期护理可以维持孕妇及胎儿的健康，有助于预防各种并发症，是提高分娩质量的前提。
1.健康史 孕妇首次接受检查时，应进行全面的评估，收集以下资料：（1）年龄：年龄小于18岁或年龄大于35岁的初产妇，容易并发妊高征、产力异常等。（2）职业：如有接触有害、有毒物质、放射物质或从事高温、高噪声工作，在孕期应给予调换。（3）家族史：夫妻双方有无遗传性疾病、慢性病，以及有无双胎及多胎史。（4）既往史：详细询问有无高血压、心脏病、肝肾疾病、结核病等病史。（5）月经史及婚育史：包括初潮年龄、月经周期、持续时间。初婚的年龄，丈夫的健康状况及本人的妊娠次数，流产次数，分娩的经过是否顺利。（6）本次妊娠情况：包括妊娠早期有无早孕反应及其程度，是否有病毒感染及用药史，胎动开始时间，妊娠有无头痛、头晕、心悸、气短、下肢水肿等症状，有无阴道流血、流水史。（7）其他：了解本次妊娠的日常生活史，饮食类型，活动与休息，工作情况等。
2.全身评估（1）一般性检查
1）身高、体重：通过测量体重可以评估孕妇的营养状况。
2）生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压。正常时体温36.2～37.6℃，脉搏60～90次/min，血压不应超过18.7/12kPa。
3）全身各系统检查：检查孕妇的心肺功能有无异常，脊柱及下肢有无畸形，观察乳房的发育情况，甲状腺是否肿大。（2）产科检查：包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查及肛门检查。
1）腹部检查：向孕妇做好解释取得配合，排空膀胱后平卧于检查床上，暴露腹部，双腿略屈分开，腹肌放松，检查者站在孕妇右侧。
①视诊：观察腹部大小，宫底的高度，有无妊娠纹、水肿及手术瘢痕。如腹部过大，应考虑巨大儿，是否双胎；如腹部过小，应考虑有无胎儿宫内发育迟缓。
②触诊：检查腹部肌肉的紧张度，通过测量子宫底的高度、腹围，采用四步触诊法来了解胎儿的大小、羊水情况及胎位等。
③听诊：用多普勒胎心仪听诊，胎心音在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚，听诊时要注意其节律与速度，并注意有无脐带血流杂音。
2）骨盆测量：分为外测量和内测量，以了解骨盆大小及形态，判断胎儿能否经阴道分娩。（3）辅助检查
1）血常规、尿常规、血型、肝功能、乙肝表面抗原、血液生化学、电解质测定等项目检查以判断有无妊娠并发症的发生。
2）心电图：了解孕妇的心脏功能，判断是否有妊娠合并心脏病。
3）B超：了解胎儿发育情况、羊水量、胎盘功能及附着位置、胎儿有无畸形。
4）其他：对有死胎、死产、胎儿畸形史和患有遗传性疾病的病例，应检测孕妇甲胎蛋白值，并做羊水细胞培养进行染色体核型分析等。
3.心理社会评估 妊娠不仅会造成身体各系统的生理变化，随着妊娠的继续，孕妇的心理也有不同的变化，因此护理人员在提供妊娠期护理时，要对孕妇进行心理社会评估，包括：（1）孕妇对妊娠的态度、看法及感受。（2）孕妇有无异常心理变化，如焦虑、恐惧、淡漠等。（3）家庭经济状况及生活环境的评估。（4）孕妇寻求健康教育指导的态度、动力及能力。（5）目前孕妇及家庭成员所得到的实际健康知识情况。（6）了解孕妇的社会支持系统如何，并对其家庭现状进行评估。（二）可能的护理诊断
1.水肿 与妊娠的子宫压迫下腔静脉造成回流受阻、水钠潴留有关。
2.便秘 与妊娠引起胃肠蠕动减弱有关。
3.焦虑 与担心自身及胎儿的安全有关。
4.恐惧 与妊娠造成的不适及害怕分娩产生的疼痛有关。
5.营养失衡 低于机体需要与早孕反应有关；高于机体需要与摄食过多有关。
6.知识缺乏 与缺乏了解妊娠期保健知识有关。
7.睡眠紊乱 与胎儿频繁的胎动及子宫逐渐增大有关。（三）护理措施
1.认识妊娠 帮助孕妇了解妊娠是一个正常的生理过程，正确认识和应对妊娠过程中出现的各种不适及常见症状。
2.营养 妊娠过程中适当增加各类营养物质的摄入。
3.健康教育 做好产前检查及胎教，目前应用较多的胎教方法有抚摸训练及音乐训练。
4.做好宣教工作 帮助孕妇树立起信心，提倡导乐分娩，解除对妊娠和分娩的恐惧焦虑心理，告诉她们分娩的先兆及注意事项。
五、孕妇营养及健康指导
妊娠期，孕妇不仅要维持自身的营养需求，还要满足受精卵在整个妊娠期内生长发育的需要，加上子宫、胎盘、乳房的发育，因此孕期营养需求比非孕期高了许多。（一）孕期营养指导
1.热量 世界卫生组织（WHO）建议在280日的妊娠期内应增加约80000kcal。妊娠早期孕妇每日约需增加热量50kcal，中晚期孕妇每日约需200kcal。另外孕妇可根据体重增长控制热能的摄入。
2.碳水化合物 孕期中碳水化合物的供能应占总热量的55%～60%，比正常人稍低，应增加蛋白质和其他营养的补充。
3.脂肪 脂肪是体内能量来源之一，其供给量约占总热能的25%～30%，并且可协助一些维生素的吸收。
4.蛋白质 蛋白质是人体细胞生长发育和修复所必需的物质基础之一，孕期需增加蛋白质的摄取。摄入的蛋白质有两项功能，一是供应母体组织的发育和血量的增加；二是供给胎儿和胎盘的生长发育，如供给不足，将会影响胎儿中枢神经系统的发育和功能。
5.维生素 维生素在体内含量虽少，但却是维持母亲和胎儿正常发育所必需的元素，在妊娠期间摄入适量的维生素是必要的，因为维生素摄取过量或不足，对母亲和胎儿均有不良影响。值得注意的是叶酸缺乏时可引起孕妇巨幼红细胞贫血而导致流产和新生儿死亡，同时还易引起神经管畸形，故孕妇每日应补充叶酸400μg。
6.无机盐 孕妇对钙、铁、碘、磷的需求比非妊娠妇女要多。（1）钙和磷：钙和磷是构成胎儿骨骼、牙齿的主要成分，胎儿骨骼及牙齿的发育均需由母体为其提供大量的钙，孕妇每日约需钙1500mg、磷200mg。（2）铁：铁是造血的主要物质，妊娠期胎儿及胎盘的发育、子宫的长大均需要大量的铁，分娩失血及产后哺乳所耗损的铁也需要储备，故孕妇每天约需铁15mg。（3）碘：碘是甲状腺素的主要成分之一，甲状腺素能促进蛋白质合成，从而促进胎儿生长发育。在妊娠期应增加碘的摄入，尤其是妊娠中晚期母体和胎儿快速生长发育，代谢率增加，每天应增加15μg的碘摄取量。（二）健康指导
孕妇的整个妊娠期是在家中度过的，护理人员作为健康教育者，必须为孕妇提供健康咨询服务，以确保孕妇及胎儿的健康，使其顺利度过妊娠期。
1.妊娠早期的健康指导（1）自我护理指导
1）个人卫生：包括外阴清洁、乳房护理、沐浴、口腔卫生等。
2）安全：在妊娠早期孕妇一定要避免接触有毒、有害的化学物质及放射性物质、酒类、药物。酒的主要成分是乙醇，如果孕妇在妊娠期经常饮酒，对胎儿神经系统有抑制作用。孕妇吸烟可引起流产、早产、死胎及低体重胎儿。已明确知道许多药物在妊娠期应用对胎儿有不良影响，所以孕期要尽量少用药物，但是出现妊娠并发症、合并症时，要遵照医嘱合理用药，以免贻误治疗时机，给家庭及母子带来不良后果。
3）工作：健康孕妇怀孕后可胜任一般工作，但要指导孕妇注意工作强度，避免攀高、抬举过重物品，勿撞击或重压腹部。
4）妊娠并发症的征兆：早期妊娠最常见的征兆是阴道出血，无论症状多轻微，只要有阴道出血现象，都要及时报告医生，妊娠早期出血最常见的主要原因是先兆流产、葡萄胎或异位妊娠。（2）早期妊娠的不适及应对措施
1）恶心、呕吐：多数孕妇在孕早期有不同程度的恶心现象，少数发生呕吐，晨起明显，护理人员应评估孕妇恶心、呕吐的程度，做好解释工作，轻者无需特殊处理可自行缓解，对恶心明显者，建议其摄取无异味的清淡食品，采用少量多餐的方式，多吃蔬菜、水果等，多给予孕妇精神上的鼓励和安慰，也有助于缓解症状。
2）尿急、尿频：由于妊娠子宫不断增大压迫膀胱所致，妊娠12周后，子宫超出盆腔，压迫症状可缓解。应向孕妇解释出现症状的原因，鼓励有尿意时应及时排尿，不宜憋忍。
3）白带增多：怀孕期间阴道分泌物增加是常见的生理现象，这是由于妊娠期阴道脱落细胞增多，阴道上皮糖原含量增加，宫颈黏液分泌旺盛所致。
2.妊娠中、晚期的健康指导（1）自我监护：在妊娠中晚期自我监护包括胎儿和母体两方面，其中胎儿方面的自我监护主要是胎动计数。母体的自我监护主要是早期发现各种并发症的征兆。
1）胎动计数：胎动是胎儿身体在子宫内的运动，妊娠18～20周时孕妇自感胎动，正常情况下每小时3～5次。自妊娠30周开始，每天早、午、晚各数1小时胎动，如将3次胎动次数的总和乘4，即得12小时的胎动次数。如12小时的胎动数在30次以上，反映胎儿的情况良好，如在10次以下，多数胎儿有宫内缺氧，需及时就医，进一步诊断并采取措施。
2）乳房及乳头护理：妊娠后需为母乳喂养做好准备，指导孕妇经常用温水清洗双侧乳房，同时注意按摩乳房，轻轻揉捏乳头数分钟，以锻炼孕妇乳头的皮肤韧性，以防止喂哺时乳头皲裂而造成感染。对于乳头凹陷者，应尽早经常提起乳头向外做放射性牵拉，纠正或避免发生吸吮困难。
3）中、晚期妊娠并发症的征象
①体重：妊娠中、晚期体重每周增加应不低于0.3kg，不大于0.5kg。如体重增加过快，应考虑有无水肿或羊水过多，如增加过慢，应考虑胎儿宫内发育迟缓。
②头痛、头晕、目眩、眼花等：妊娠中、晚期可发生妊娠高血压综合征，出现头痛、头晕、目眩等妊高征的自觉症状，应加以警惕。如有发生，孕妇应注意休息，并及时就诊，使症状得以控制。
③阴道出血：妊娠中、晚期阴道出血的主要原因是前置胎盘和胎盘早剥，如孕妇有出血，不论量的多少，均应高度警惕，及时就诊，查明原因，得到相应的治疗和护理。
④胎膜早破：胎膜早破即临产前胎膜自然破裂，孕妇感觉羊水自阴道流出，其原因为：
a.子宫张力过大，多见于多胎妊娠或羊水过多。
b.胎位异常。
c.腹压急剧增高，如咳嗽、便秘等。
d.机械性创伤，如撞击、外伤、性交等。
e.其他，如宫内感染等。
一旦怀疑胎膜早破，孕妇应立即平卧，如可能应及时听取胎心音、注意脐带脱垂，并立即送医院就诊。
⑤寒战、发热：寒战、发热是感染的症状，宫内感染是一种对母体及胎儿都很严重的并发症，应高度重视。
4）活动：运动可以促进血液循环，增进睡眠和食欲，促进新陈代谢，并可强化肌肉，增强产道弹性为分娩做好准备。因此，应进行适当的运动。但妊娠期由于松弛素的作用，孕妇关节、韧带连接部位较松弛，因子宫增大，身体前倾，保持身体平衡较非孕期困难。因此，孕妇应避免关节过度屈曲和伸张，不要进行跳跃、旋转等活动。
5）休息与放松：孕妇身体较重，易疲劳，需要充足的睡眠和休息时间，一般为每晚8～9小时的睡眠时间，中午应有1～2小时的午休，这样才能恢复体力，也可防止并发症的发生。同时宜采取左侧卧位，下肢放松自然屈曲，这样可避免增大的子宫压迫腹主动脉和下腔静脉，利于子宫胎盘有足够的血液灌注，为胎儿创造较好的宫内生长环境，同时下腔静脉血回流通畅可减轻下肢水肿。
6）正确的体位：随着妊娠的继续，孕妇的腹部逐渐膨隆，应采取正确的体位可减少妊娠不适感。
①坐位时：椅子可稍低，双脚着地，最好膝关节高于髋关节。
②站立时：将身体重心放在脚跟，双足分开30cm，这样能保持身体平衡，尽量避免长时间站立。
③当拾取地面或较低物品时，应以膝部屈曲代替腰部的弯曲，避免腹部被压。
7）衣着：孕妇应衣着宽大舒适，腰部不宜束得太紧，以免影响血液循环及妨碍胎儿活动，孕妇也不宜穿高跟鞋，以免引起身体重心前移。（2）妊娠中、晚期的不适及应对措施
1）双足水肿：妊娠后期由于下肢静脉回流受阻，多数孕妇发生足踝部水肿。护士对足踝部水肿的孕妇，要做全面体格检查，以排除妊高征，指导她们做足背屈曲运动，在休息时抬高下肢。
2）便秘：与孕期肠蠕动减缓，液体入量减少有关，应指导孕妇多增加纤维素食品及水果，养成每日定时排便的好习惯。
3）痔：在妊娠晚期多见，是由于盆腔内血管分布增多，增大子宫的压迫阻碍了静脉回流而造成的，故对已形成的痔疮，应服缓泻药剂软化大便，局部热敷后涂20%鞣酸软膏，将其轻轻送回肛门内，孕妇应避免便秘、提重物，保持软便和排便通畅。
4）下肢、外阴静脉曲张：发病率约为20%，以经产妇多见。
5）腰背痛：是由于妊娠子宫增大，向前凸出，孕妇为保持身体平衡而重心后移，骨盆倾斜，背肌持续紧张而致。应指导孕妇保持正确的姿势，做骨盆倾斜运动，严重者卧床休息或遵医嘱使用止痛药物。
6）仰卧位低血压综合征：妊娠晚期孕妇若较长时间取仰卧位时，增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少，可出现血压降低、心率加快、面色苍白等症状。应指导产妇一旦出现上述情况即改为侧卧位，解除对下腔静脉的压迫，使症状缓解。
六、分娩前的准备
多数孕妇，常会主动地进行分娩的准备。同时，分娩的恐惧和焦虑常常困扰着她们，而恐惧和焦虑等心理总是又会影响产程的进展和母子安全，所以对孕妇进行分娩前指导是非常必要的。
分娩前的准备包括：识别分娩的先兆、分娩的准备、分娩知识宣教，以及指导孕妇学习应对分娩时疼痛和不适的方法。（一）分娩的征兆
1.子宫收缩 妊娠末期，孕妇常自觉轻微腰酸，伴有不规律宫缩，其特点是持续时间短，常少于30秒，收缩力弱且不规则，常在夜间出现而清晨消失。宫缩仅局限在下腹部，子宫颈管长度不变，子宫颈口不扩张，故称为假临产。
2.见红 正式临产前1～2日，阴道内出现少量血性黏液，称为见红。这是因为子宫不规律收缩，使宫颈口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂所致。
3.破水 有些孕妇于正式临产前发生胎膜破裂，羊水自阴道流出，称为破水。此时孕妇应立即卧床休息，以侧卧位为宜，预防脐带脱垂，院外的孕妇应尽量保持外阴清洁及侧卧姿势到医院就诊。（二）分娩知识宣教
向孕妇介绍相关的分娩知识及注意事项，有助于孕妇正确看待分娩过程和应对分娩时的不适，并在分娩过程中自我调解、自我控制，顺利地完成分娩过程。宣教的内容包括，宫颈口伸展、扩张、分娩过程的分期及临床表现，各产程所需要的时间，胎先露下降过程，孕妇所应必备良好的心理素质，以及产妇在分娩过程可能接受的治疗及护理。（三）分娩时疼痛与不适的应对技巧
1.分散注意力 其技巧是选择一个实际的或想象中的事物作为注意点，使其注意力从宫缩引起的疼痛和不适上转移开，降低对宫缩的感受力，增强对不适的耐受力。
2.控制呼吸 在分娩过程中，根据宫缩的强度、频率和持续时间，主动地调整呼吸频率和节律，以缓解由于分娩所产生的压力，增强产妇的自我控制意识。第一产程中呼吸控制的方式多种多样，如慢-胸式呼吸，其频率为正常呼吸的1/2。随着宫口的扩张，宫缩频率和强度的增加，则可选择浅式呼吸，其频率为正常呼吸的2倍，当进入第一产程末期，产妇的不适感达到最高的程度，可选用喘-吹式呼吸，即4次短浅的呼吸后吹一口气，此比率也可上升至6:1或8:1，但要注意预防过度通气。第二产程中胎先露达到盆底压迫肛提肌时，产妇会不自主地向下屏气，并主动增加腹压，产妇应尽量屏气6～8秒后，深吸一口气再屏气，如此重复。如胎头已娩出，避免会阴撕裂，可使用喘-哈气式呼吸方式。
3.放松的技巧 放松是消除肌肉和精神紧张，缓解疲劳，使身心恢复平静的一种方法。医务人员应正确地指导好孕妇使用如下技巧：（1）有意识地放松：通过有意识地对机体某一部分或几部分的肌肉进行收缩-放松的训练，最终达到放松紧张肌肉的目的。（2）触摸放松：当产妇某一部分肌肉，如颈部、前臂、腰骶部紧张时，医务人员可反复触摸产妇的紧张部位，指导其放松，可以帮助产妇达到放松的目的。（3）意念放松：引导产妇想象某种美好的事物或画面、场景，驱除脑海中的一些杂念，以达到身心平静，消除紧张、恐惧的目的。（4）音乐放松：对于一些具备一定音乐欣赏能力的产妇放一些舒缓、流畅的轻音乐，指导其沉浸于音乐之中，从而达到身心平静的状态。
4.分娩的物品准备 孕妇及其家庭成员于妊娠后期应将分娩时母亲及新生儿所需的物品准备齐全，选择和确定分娩场所、交通工具及联络方式。（1）母亲物品准备：足够的消毒卫生巾和卫生纸，数块小毛巾及日用品，合适的乳罩，舒适柔软吸汗的棉质哺乳服。（2）新生儿的物品准备：因新生儿皮肤细嫩，易受损伤，所以被褥、衣服、尿布应选用质地柔软的纯棉制品。准备能消毒的标有刻度的奶瓶及奶嘴数个，便于母乳不足或不宜喂母乳时，为婴儿喂奶喂水用。此外，还应准备一些婴儿洗澡时的日用品及消毒脐带时所需的棉签、纱布、乙醇等。（四）护理程序的应用
在临产前，有效地应用护理程序方法可以保证孕妇的学习效果，医务人员重点评估影响孕妇接受分娩准备和学习程度的各种因素以及希望学习的内容，因材施教，因人而异，确保教育效果。
1.护理评估 医务人员注意检查孕期的各项记录，重点评估影响孕妇接受分娩准备的各种因素，了解孕妇及家庭希望学习的内容以及对宣教内容的理解、掌握程度，同时评估可能影响孕妇学习的因素，如：教育效果、个人文化程度、学习动机、学习方式等。
2.护理诊断（1）知识缺乏：与孕妇不了解妊娠生理、心理变化，分娩以及分娩前准备措施有关。（2）焦虑与恐惧：与医院的环境陌生，缺乏相关的分娩知识有关。
3.预期目标（1）孕妇能陈述分娩准备的具体内容及相关的注意事项。（2）孕妇能正确应用呼吸控制的方法应对分娩期的不适。
4.护理措施（1）为孕妇提供有关分娩的知识，利用图书、挂图、录音、录像等形式，系统地向孕妇讲解有关分娩准备知识。（2）传授应对不适技巧，要求孕妇反复练习，运用自如，最好有家属的陪伴。（3）鼓励孕妇说出内心的焦虑，提供心理支持，使其增进自然分娩的信心，减轻焦虑程度。
5.结果评价（1）孕妇能说出分娩准备的具体内容。（2）孕妇在分娩过程中掌握正确应用呼吸控制技巧以应对不适。第二章 产科一般护理常规
1.热情接待 孕妇入院后热情接待，安排床位，携孕妇至床旁，说明呼叫器的使用方法。
2.介绍环境 包括浴室、卫生间的使用及医院的规章制度，取得产妇和家属的合作，通知医生。
3.填写病历 填写住院病历及护理病历，测体温、脉搏、呼吸、血压，详细阅读门诊、急诊病历记录，询问病史，进行一般产科检查，制定护理计划。
4.介绍配膳 介绍配膳制度、开饭时间，通知配膳员，特殊饮食遵医嘱。
5.向家属说明孕妇情况，取得家属合作。
6.嘱孕妇若有破膜、见红、宫缩等情况应通知医护人员，以便及时处理。护士应说明破膜后的注意事项。
7.每周测体重2次（晨起，勿食，相同的衣服），每周体重增加不超过0.5kg。
8.每日测体温、脉搏、呼吸2次，体温超过37.5℃者改测4次。
9.初产妇常规外阴备皮，观察子宫收缩情况，监测胎心变化。
10.第二产程产妇进产房后，必须有医护人员陪护。
11.产后护理（1）产妇回休养室时，详细交代分娩情况及特殊治疗，了解新生儿一般情况。（2）向产妇交待分娩后注意事项，注意阴道出血情况，指导患者多饮水，早下床活动等。（3）产后24小时内的最初几个小时，护士应加强床旁巡视，检查子宫收缩情况及宫底高度，更换会阴垫。若出血多，应立即报告医生，及早处理。（4）提供一个安静、温暖、舒适的环境，使产妇得到充分休息，给予营养丰富、易消化的食物补充能量。一般产后12小时内卧床休息，第1次下床活动床旁应有人帮助，逐步增加活动量。（5）预防尿潴留：嘱产妇产后6小时内应排尿1次，避免膀胱充盈影响宫缩而出血。护士应主动提供便器或搀扶入厕，若因膀胱过胀失去张力，不能自行排尿，试行诱导法：①温水冲洗外阴或尿道口，使括约肌松弛；②便盆内盛热水熏蒸；③搀扶入厕听流水声；④针灸关元、气海、三阴交；⑤肌肉注射新斯的明0.5～1mg，协助排尿；⑥无效者，在无菌操作下留置尿管，长期开放，24小时后拔除，如导尿时尿量＞1000ml，应用止血钳夹闭尿管20分钟后再开放，以后定期开放，可帮助膀胱恢复功能。（6）预防产后便秘：12小时后应下床活动，多吃蔬菜、水果，若产后2日仍未排便，遵医嘱给予缓泻剂。（7）注意卫生，可擦浴，勤换内衣，保持皮肤干燥。注意保暖，保持室内空气清新，预防感冒。（8）每日测体温、脉搏、血压2次。若体温超过37.5℃，应改为测4次/d，并及时报告医生。（9）排空膀胱了解宫底高度，观察恶露排出量、颜色、气味、性状等。必要时保留会阴垫，排出物可疑时通知医生，必要时送病理检查。（10）会阴护理：由于分娩扩张会阴有水肿、撕裂及侧切伤口，又紧靠肛门易被污染，应经常更换会阴垫，并进行会阴冲洗，2次/d，至拆线。有肿胀者给予50%硫酸镁热敷，2次/d，肛门痔疮肿物可给予20%鞣酸软膏涂患处或加50%硫酸镁冷敷。（11）恢复盆底肌肉及其筋膜弹性，指导产妇适当坚持做产后保健操，避免产褥期过早劳动，预防阴道壁膨出，预防子宫脱垂。
12.健康教育（1）母乳喂养知识指导。（2）新生儿护理知识指导。（3）产褥期自我护理指导。（4）计划生育指导。
13.产后复诊 产后42日携婴儿门诊复查，了解生殖器官恢复、婴儿生长发育及母乳喂养情况。第三章 正常产科第一节 妊娠期
一、概述
妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成熟的过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止，共约40周。妊娠可分为三个时期：妊娠12周末以前称为早期妊娠；妊娠13周至27周末为中期妊娠；妊娠28周以后为晚期妊娠。
二、临床特点
1.症状 早期妊娠主要表现为停经、早孕反应以及尿频。中、晚期则是腹部逐渐增大并能自觉胎动，并伴有便秘、下肢肌肉痉挛、贫血、痔、下肢水肿等。
2.体征（1）乳房的变化：孕8周起乳房逐渐增大，乳头、乳晕周围颜色加深并出现蒙氏结节，妊娠后期挤压乳房，可有数滴黄色液体溢出为初乳。（2）生殖器官：子宫逐渐增大，阴道黏膜变软，充血水肿呈紫色，外阴部表皮增厚，大小阴唇色素沉着。（3）胎动：妊娠18～20周开始自觉胎动。
三、护理问题
1.知识缺乏（特定的）与孕妇缺乏孕期保健和自我照顾的知识，如乳房护理、产前运动、合宜衣着的选择等有关。
2.舒适的改变 与早孕反应、中晚期妊娠身体负担加重等有关。
3.生活形态改变 与有不良生活习惯，如滥用药物、酗酒、吸烟等有关。
四、护理目标
1.孕妇身体健康，无妊娠期感染征象和心理障碍。
2.孕妇能正确陈述有关妊娠与分娩的正常生活变化和心理变化。
3.胎儿发育正常，无过重、过轻，无早产、流产、死胎及胎儿畸形发生。
4.孕妇能陈述有关孩子抚育所必需的知识和技能。
五、护理措施
1.告知孕妇产前检查的时间为早孕时及妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周产前检查。凡属高危孕妇，应酌情增加复查次数。
2.推算预产期 根据末次月经（LMP）推算预产期（EDC），月份减3或加9，日数加7。
3.协助获得适宜的休息与活动 创造良好的休息环境，避免长时间的站立或步行，进行产前运动。
4.协助获得清洁与舒适 包括口腔的清洁、身体的清洁、乳房的清洁与护理（如矫正乳头凹陷）。
5.协助维持正常的排泄功能 包括肠道的排泄和泌尿道的排泄。6.指导用药妊娠期间应避免乱用药物，以免影响胎儿器官的发育，甚至造成流产或死胎。妊娠期间应在医护人员指导下用药。
7.教育孕妇在妊娠期间不要喝酒和吸烟，以免影响胎婴儿的健康。
8.协助孕妇在妊娠各期获得丰富的营养，摄入足够的热量、蛋白质、碳水化合物、矿物质、维生素等。第二节 分娩期
一、概述
妊娠28周以后，胎儿及其附属物自母体产道排出称为分娩，其过程共分为三个产程。
分娩发动之前，往往出现一些预示孕妇不久将临产的症状，称为分娩先兆。
从间歇5～6分钟的规律宫缩开始到子宫颈口开全，称为第一产程，又称宫颈扩张期。初产妇需11～12小时，经产妇需6～8小时。
从子宫颈口开全到胎儿娩出称为第二产程，又称胎儿娩出期。初产妇需1～2小时，经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达1小时者。
从胎儿娩出到胎盘娩出称为第三产程，又称胎盘娩出期。需5～15分钟，不超过30分钟。
二、临床特点（一）分娩先兆
1.假阵缩 其特点是宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，常在夜间出现于清晨消失。宫缩只引起轻微腹胀且局限于下腹部，宫颈管不缩短，宫口不扩张，可被镇静剂抑制。这种假阵缩有助于宫颈的成熟。
2.胎儿下降感 临产前因胎儿先露部下降进入盆腔，宫底下降，孕妇可感胎儿下降，上腹部较前舒适，呼吸轻快，但由于先露压迫膀胱，可出现尿频。
3.见红 在分娩前24～48小时内，因宫颈内附近的黏膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂，经阴道排出少量血液，与宫颈管内的黏液相混排出，称为见红。这是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。（二）第一产程
1.规律宫缩 产程开始时，子宫收缩力较弱，持续时间较短约30秒，间隔时间较长为5～6分钟。随着产程进展，子宫收缩逐渐加强，当宫口近开全时，宫缩持续时间可达1分钟或以上，间歇期仅1分钟或稍长。
2.宫颈扩张 是第一产程的主要特点，由于宫缩及缩复作用，宫口由容纳一指尖至10cm。同时，颈管消失，子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔。
3.胎头下降 伴着宫缩和宫颈扩张，胎儿先露部逐渐下降，到宫口近开全时，可降至坐骨棘平面下2～3cm，并完成了衔接、下降、俯屈、内旋转的过程。
4.胎膜破裂 宫缩增强使羊膜腔内的压力增高，增高到一定程度时胎膜破裂。（三）第二产程
1.子宫收缩增强，此时宫缩的强度及频率达到高峰，宫缩时间持续1分钟以上，间歇仅1～2分钟。
2.产妇有肛门坠胀感及排便感，并不自主地向下屏气。此时会阴体变薄，肛门松弛。
3.胎儿下降及娩出。随着宫缩胎头最终暴露于阴道口，宫缩间歇时胎头又缩回阴道内，称为“拨露”。随着产程的进展，露出的胎头部分越来越大，当胎头双顶径越过骨盆出口时，称为“着冠”。继而，会阴极度扩张伸展变薄，胎头进行仰伸而娩出。随后胎体伴随羊水很快娩出。（四）第三产程
1.宫缩 子宫收缩变小，胎儿娩出后，宫缩可暂停，数分钟后又出现，子宫的体积迅速缩小。
2.胎盘娩出 由于胎儿娩出后，宫腔容量明显缩小，而胎盘不能相应缩小而与子宫腔发生错位剥离，继而胎盘娩出。
3.阴道流血 由胎盘剥离所致，正常分娩的阴道流血量约在300ml以内。
三、护理问题
1.知识缺乏 与无分娩经验，不知如何用力、屏气有关。
2.疼痛 与宫缩有关。
3.有皮肤完整性受损的危险 与行会阴切开或发生会阴撕裂有关。
4.疲乏 与疼痛和分娩使产妇感到筋疲力尽有关。
5.有产后出血的危险 与胎盘胎膜不完全剥离、软产道损伤或宫缩乏力等有关。
四、护理目标
1.孕妇能陈述分娩准备的具体内容及相关的注意事项。
2.孕妇能正确应用呼吸控制的方法应对分娩期的不适。
3.孕妇能顺利娩出胎儿，无会阴撕裂。
4.孕妇脱水的症状和体征消失，水、电解质达到平衡。
5.孕妇能积极配合医护人员的处理方案，有效地预防产后出血。
五、护理措施
1.第一产程护理（1）孕妇临产后住院，医护人员应热情接待，态度和蔼，介绍环境并解释临床各种征象和发展的正常生理过程，对过去有异常妊娠及分娩史者要多加关怀，详细交代使用呼叫器或其他呼唤医护人员的方法，使孕妇有安全感，同时协助孕妇更换衣服、裤子、拖鞋。（2）填写住院病历，并通知医生。（3）入院后，情况允许可测体重、体温、脉搏、呼吸、血压，如体温超过37.5℃，脉搏超过100次/min，应通知医生。初产妇常规外阴备皮，同时了解临产情况，如宫缩发动时间、频率、持续时间、胎膜有无破裂、阴道出血量等。（4）初产妇宫口开大＜3cm，经产妇宫口开大＜2cm，且无灌肠禁忌证者，可用20%甘油灌肠剂110ml灌肠，以排除粪便，避免产时污染阴道和外阴。（5）宫缩间歇时，鼓励产妇多进易消化、高营养的食物和多饮水，充分休息，保持体力，胎膜未破无禁忌证者可下床活动。（6）注意膀胱及排尿量，临产后每2～3小时应排尿1次，防止膀胱过胀影响胎头下降延长产程。若有尿潴留，可在无菌操作下导尿或留置尿管至分娩。（7）观察宫缩，了解宫缩的规律性，包括宫缩的强度、间歇和持续时间，如初产妇宫口开大3～4cm，估计在3～4小时内不会分娩者，可考虑肌注哌替啶100mg，以减轻疼痛。（8）每隔1～2小时在宫缩间歇时听胎心1次，宫缩紧时每半小时听1次，正常在120～160次/min，并用胎心监护仪进行监护。（9）注意清洁卫生。临产后子宫收缩频繁，除全身出汗外，外阴部由于分泌物及羊水外溢使产妇感到不适及疲劳，应协助产妇洗脸、洗手、梳理头发、换干净衣服及床垫，清洁外阴部黏液，出汗多者需擦浴，使产妇感到舒适，并解除疲劳。（10）初产妇宫口开全，经产妇宫口开大3～4cm时，应送分娩室准备接生。（11）产程中应做好心理护理及健康指导。
2.第二产程护理（1）产妇进入分娩室后，半坐卧位于产床上，应有专人守护，并进行安慰和鼓励。（2）进入产房后，应给予氧气吸入，指导产妇用力，加快胎儿娩出。（3）观察子宫收缩情况，避免膀胱过胀影响胎头下降，每5～10分钟听胎心1次，或行胎心监护。（4）刷手准备，穿衣戴消毒手套。（5）准备接生用物及新生儿抢救器械。（6）消毒外阴。（7）准备开放暖箱及备好新生儿的抢救物品。（8）产程中若需静脉点滴应使用套管针，保持静脉通畅。（9）接生者严格执行无菌操作，按胎儿分娩原则进行接生。可根据会阴条件决定是否需要侧切。（10）胎儿娩出后立即吸净口鼻喉黏液和羊水，使其呼吸道通畅，在产后1分钟及5分钟分别给予阿氏评分。第二产程后，产妇常规肌注催产素10U。（11）用气门芯套扎法进行脐带处理，能有效地预防脐带出血。（12）胎儿娩出后立即开奶30分钟，与产妇进行皮肤接触，可促进子宫收缩，预防产后出血，并促进早下奶。（13）擦净新生儿全身血迹，用消毒植物油纱布轻轻擦去胎脂尤其皮肤皱褶处，用泰利必妥眼药水滴双眼，预防眼炎。检查外观有无明显的畸形，测量身长和体重，系手腕条，填写婴儿病历，印好脚印，包好并注意保暖，放入小床内。
3.第三产程护理（1）胎儿娩出后立即在臀部下放置量血器以正确估计出血量。（2）胎盘剥离征象：子宫底上升，子宫变硬而圆，阴道有少量出血，阴道口脐带自行下降，在耻骨联合上方挤压子宫下段，宫体上升而阴道口脐带不再回缩。（3）正确协助胎盘娩出：确定胎盘已剥离，嘱产妇稍加腹压，接生者一手挤压子宫底但不能用力过猛，避免子宫内翻，一手轻拉脐带协助胎盘娩出，达到阴道口时，应用双手托住胎盘顺一个方向转动，并向下向外牵引使胎盘胎膜完整娩出。（4）检查胎盘胎膜是否完整。（5）检查软产道有无损伤：用纱布擦净外阴血渍，检查外阴、会阴、阴道有无裂伤及其程度，如有损伤应按层次由深到浅、由里到外修补缝合，记录外缝丝线针数。（6）缝合后常规查肛，检查有无缝线穿过直肠。（7）产后即时护理是指产后继续在产房内观察2小时。应给产妇擦浴，更换衣服，垫好会阴垫，保暖。检查子宫收缩情况，宫底高度，膀胱充盈情况，阴道出血情况，会阴、阴道有无血肿，测量血压及脉搏。若无异常将母婴送至休养室，并做好护理记录。第三节 产褥期
一、概述
从胎盘娩出至产妇除乳腺外全身各器官恢复或接近正常未孕状态的一段时期，称为产褥期，一般为6周。
二、临床特点
1.体温、脉搏、呼吸、血压 产褥妇女的体温大多在正常范围内，有产程延长或过度疲劳时，体温可在产后24小时内略升高，一般不超过38℃，产后3～4日因乳房血管、淋巴极度充盈也可发热，但不超过38.5℃，且多在24小时内降至正常。产后脉搏多为50～60次/min，约于产后1周恢复正常。产后呼吸为胸腹式呼吸，呼吸深慢，为14～16次/min。产褥期血压平稳，对于妊高征产妇和产后出血产妇应定时监测血压。
2.子宫复旧 胎盘娩出后子宫底在脐下一指，产后第一日子宫底平脐，以后每日下降1～2cm，至产后10日子宫降入骨盆腔，腹部扪不到宫底。
3.产后痛 于产后1～2日出现，持续2～3日后自然消失，经产妇多见。
4.褥汗 产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液，在睡眠和初醒时更明显，不属病态，于产后1周左右自行好转。
5.恶露 正常恶露有血腥味、不臭，持续4～6周，总量约500g，血性恶露约持续3日，逐渐转为浆性，约2周后变为白色恶露，2～3周后干净。
三、护理问题
1.有出血危险 与产后宫缩有关。
2.有感染的危险 与伤口及恶露有关。
3.知识缺乏 与缺少产褥期知识有关。
4.排尿困难 与会阴伤口疼痛使产妇产生顾虑有关。
5.便秘 与产后卧床时间久、饮食中缺乏纤维素等使肠蠕动减弱有关。
6.乳房胀痛 与乳腺管不通致使乳房形成硬结有关。
四、护理目标
1.产妇没有感染，出院时体温正常。
2.产妇能正确叙述母乳喂养的知识和技巧。
3.母亲在护理孩子时表现出自信和满足。
五、护理措施
1.饮食指导 指导产妇在产后1小时进流质或半流质清淡饮食，以后可进普通饮食。食物应富有营养、足够热量和水分。若哺乳，应多进蛋白质和多吃汤汁食物，并适当补充维生素和铁剂。
2.大、小便护理 向产妇宣教产后尿量增多，应尽早自解小便，解除产妇对排尿疼痛的顾虑，鼓励坐起排尿，用热水熏洗外阴或用温开水冲洗尿道口周围以诱导排尿。也可在下腹正中放置热水袋，刺激膀胱肌肉收缩，或可针刺关元、气海、三阴交及阴陵泉穴，用强刺激手法，或肌注甲基硫酸新斯的明以兴奋膀胱逼尿肌促其排尿。必要时应予导尿及留置尿管1～2日，并给予抗生素预防感染。
3.观察子宫复旧及恶露情况 产后24小时内应经常观察，尤其产前2小时内发现子宫底升高或不清，子宫体大而软，阴道出血量多，则是子宫收缩不好的表现，应用手按摩子宫，并观察恶露量、色及气味。
4.会阴护理 用0.25%络合碘液冲洗会阴，每日2次，会阴侧切伤口用0.5%络合碘液擦拭，每日2次，侧切伤口拆线1周内，避免下蹲姿势，以防伤口裂开。
5.乳房护理 指导正确哺乳，第一次哺乳前，应将乳房、乳头用热肥皂水及清水洗干净，以后每次哺乳前均用温开水擦洗乳房及乳头，母亲洗手后选择适合母婴双方的体位哺乳。发生乳房胀痛者，可服中药散结通乳，同时应用热毛巾热敷配以按揉乳房。
6.产褥期保健 具体护理措施如下：（1）指导适当运动：经阴道自然分娩的产妇，应于产后6～12小时内起床稍事活动，包括坐在床边、扶床行走，于产后第2日可在室内随意走动，并可做产后保健操。行会阴侧切或剖宫产的产妇可于产后第3日起床稍事活动，待拆线后伤口不疼痛时做产后保健操。（2）计划生育指导：产褥期内禁性交，产后6周起应采取避孕措施。不哺乳者可选择药物避孕，哺乳者宜用工具避孕。（3）按时做产后检查：包括产后访视和产后健康检查。产后访视共3次，于产后第3日、第14日和第28日，了解产妇及婴儿健康状况及哺乳情况，给予及时指导。产后健康检查于产后第42日去医院进行，测血压，查血和尿常规，了解哺乳情况，并行妇科检查。第四节 新生儿护理
一、概述
正常新生儿（normal newborn infant）是指胎龄满37～42周，出生体重在2500g，无任何畸形和疾病的活产婴儿。
二、新生儿特点（一）外观特点
正常足月新生儿出生体重在2500～3999g（平均3000g）；身长在47cm以上（平均50cm）。全身胎毛少，哭声响亮，肌肉有一定张力，四肢屈曲，皮肤红润，皮下脂肪丰富；头与全身的比例为1:4，头发分条清楚；耳廓软骨发育好，耳舟清楚；乳晕清楚，乳头突起，乳房可触摸到结节；男婴睾丸降入阴囊，女婴大阴唇覆盖小阴唇；指甲达到或超过指尖；足底有较多的足纹。（二）生理特点
1.体温 出生时与母亲体温相同或稍高，由于出生后环境温度较宫内低，新生儿出生后1小时内体温可降至35℃以下，如环境温度适中，体温逐渐回升，并在36～37℃。适中温度（neutral temperature）又称中性温度，是指能维持正常体核温度和皮肤温度的最适宜的环境温度，在此温度下，耗氧量最小，新陈代谢率最低，蒸发散热也少。
新生儿产热主要依靠棕色脂肪的代谢，棕色脂肪分布在中心动脉附近、两肩胛之间、眼眶后及肾周等处；新生儿体温中枢发育不完善，调节能力差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热；新生儿室内环境温度要适宜，室温过高时，通过皮肤蒸发和出汗散热血液易浓缩，出现脱水热；室温过低，产热不足，可引起体温低下或新生儿硬肿症。
2.呼吸系统 胎儿在宫内依靠母亲通过胎盘得到氧气和排出二氧化碳，虽有微弱的呼吸运动，但不需要肺的呼吸。出生时经产道挤压，约1/3肺液由口鼻排出，其余由肺间质毛细血管和淋巴管吸收，如吸收延迟，可出现湿肺。新生儿分娩后第1次吸气后紧接着啼哭，肺泡张开。由于呼吸中枢发育不完善，呼吸节律常不规则，呼吸浅表，呼吸频率快，40～45次/min。由于新生儿胸腔较小，肋间肌较弱，胸廓运动较浅，主要靠膈肌运动而以腹式呼吸为主。
3.循环系统 胎儿出生后血液循环发生巨大变化，脐带结扎，肺血管阻力降低，卵圆孔和动脉导管出现功能性关闭。出生头几天心前区可闻及生理性杂音，可能与动脉导管的暂时未闭有关。新生儿血流的分布，多集中于躯干、内脏，而四肢少，所以四肢易发冷，末梢易出现青紫。新生儿心率快、波动大，为100～150次/min。血压平均为70/50mmHg（9.6/6.7kPa）。
4.消化系统 新生儿消化道面积相对较大，有利于吸收，肠管壁较薄，通透性高，有利于吸收母乳中的免疫球蛋白，但也可使肠腔内毒素及消化不全产物通过肠壁进入血液循环，引起中毒。新生儿胃呈水平位，贲门括约肌发育较差，幽门括约肌发育较好，易发生溢乳和呕吐。除胰淀粉酶外，其余消化酶足够消化蛋白质及脂肪。出生后12小时开始排出墨绿色胎粪（由胎儿肠道分泌物、胆汁和吞下的羊水组成），3～4日排完，如超过24小时还未排胎粪，应检查有无畸形。新生儿肝葡萄糖醛酸转换酶的活力较低，这是新生儿出现生理性黄疸及对某些药物解毒能力低下的主要原因。
5.泌尿系统 新生儿一般在生后24小时内排尿，如超过48小时仍无尿，需查找原因。新生儿肾小球滤过率低，浓缩功能较差，排出同样量的溶质需要比成人多2～3倍的水，易出现脱水或水肿；同时新生儿对钠的耐受限度较狭窄，易发生水钠潴留和水肿；肾脏处理酸碱负荷能力不足，易产生代谢性酸中毒。肾稀释功能尚可，而排磷功能较差，人工喂养者血磷、尿磷均高，使血钙降低，易产生低钙血症。
6.血液系统 由于胎儿期处于相对缺氧状态，故红细胞数和血红12蛋白量较高，以后逐渐下降。出生时红细胞数为（5.0～7.0）×10/L，血红蛋白量150～220g/L。新生儿血红蛋白与成人比较有质的不同，出生时胎儿血红蛋白占70%～80%，出生5周后降为55%，以后逐渐为成人型血红蛋白所取代。新生儿刚出生时白细胞较高，第1日平均为18×109/L，第3日开始下降。由于新生儿肠内缺乏细菌，无法合成维生素K，使凝血酶原时间在出生时正常、第2～5日时延长，所以产时给予母亲维生素K或出生后给予婴儿维生素K可起到预防作用。新生儿血容量的多少与脐带结扎的迟早有关，为85～90ml/kg，总共约300ml，占体重的10%～12%。
7.神经系统 新生儿脑相对较大，重300～400g，占体重10%
～20%。脊髓相对较长，大脑皮层兴奋性低，睡眠时间长。足月儿出生时已具有原始的神经反射，如觅食反射、吸吮反射、拥抱反射、握持反射和交叉伸腿反射。正常情况下，生后3～4个月这些反射可自然消失。
8.免疫系统 胎儿可从母体通过胎盘得到免疫球蛋白G（IgG），因此对一些传染性疾病如麻疹有免疫力而不易感染；而免疫球蛋白A（IgA）和M（IgM）不能通过胎盘进入胎儿体内，因此新生儿易患呼吸道和消化道的感染性疾病。新生儿单核吞噬细胞系统和白细胞的吞噬作用较弱，血清补体又比成人低，白细胞对细菌的杀灭能力较低，这是新生儿易感染的另一原因。
9.能量、水和电解质需要量 新生儿热卡需要量在适中环境下，需418～502kJ/（kg·d）〔100～120kcal/（kg·d）〕。新生儿体液总量占体重的65%～75%，每日液体维持量为：第1日60～80ml/kg，第2日80～100ml/kg，第3日以后100～140ml/kg。足月儿每日钠需要量为1～2mmol/kg，出生10日后钾的每日需要量为1～2mmol/kg。
三、护理问题
1.体温改变的危险 与体温调节中枢发育不完善，不能适应外界环境的变化有关。
2.有窒息的危险 与新生儿溢奶、呕吐有关。
3.有感染的危险 与新生儿免疫功能不足及皮肤黏膜屏障功能差有关。
4.知识缺乏 与家长缺乏正确喂养及护理新生儿的知识有关。
四、护理目标
1.保持新生儿体温稳定。
2.新生儿不发生窒息。
3.新生儿不发生感染。
4.家长能说出喂养和护理新生儿的要点。
五、护理措施
1.维持体温稳定（1）环境：新生儿应安置在阳光充足、空气流通，但应避免空气直接对流的环境中。适宜的环境温、湿度对维持正常体温非常重要，应将新生儿置于中性温度下，即新生儿在穿衣、盖被的情况下，室温维持在22～24℃，相对湿度在55%～65%。新生儿每张床位最好拥有2.5m2空间，床间距为60cm以上。（2）保暖：除保持理想室温外，新生儿娩出后应立即擦干皮肤，用温暖的毛巾包裹，以减少体热散失及对流，应用不同的保暖措施，如置于母体胸前用母体的温度取暖、应用婴儿温箱、远红外线辐射床、添加包被、头戴绒布帽、应用热水袋等。接触新生儿的手、仪器、物品等均应预热。进行治疗和护理操作时注意保暖，不要过分暴露新生儿。
2.保持呼吸道通畅（1）新生儿娩出后、开始呼吸前，应立即清除口、鼻腔的黏液及羊水，保持呼吸道通畅，以免引起吸入性肺炎或窒息。（2）保持新生儿合适的体位，如仰卧时避免颈部前屈或过度后仰，俯卧时头偏向一侧，专人看护。（3）经常检查鼻腔是否通畅，及时清理鼻腔的分泌物。避免物品阻挡新生儿口、鼻或压迫其胸部。
3.预防感染（1）清洁环境卫生：建立消毒隔离制度和完善清洗设施，接触新生儿前要洗手或涂抹消毒液，避免交叉感染。室内应采用湿式法进行日常清洁，以免灰尘飞扬，最好给予净化。每月对空气、物品及工作人员的手进行监测。（2）工作人员：注意个人卫生，严守无菌操作规程及消毒隔离制度。护理每个新生儿前后都应洗手，对患病或带菌者暂时调离新生儿室，工作时勿用手接触自己的鼻孔、面部及口腔，切记勿将身体倚靠在新生儿睡床及检查台上或将检查用具、病历牌放在小床上。（3）个人卫生：新生儿衣服应柔软，棉布制作，宽松舒适，易穿易脱。有带的短衣带不可缚得过高、过紧，防割伤腋下皮肤。尿布可用清洁、吸水性强的软棉布，以防皮肤擦伤而感染。注意眼睛、鼻腔、外耳道、口腔的清洁护理。新生儿初生时皮肤胎脂不必擦去，有保护皮肤的作用，但皮肤皱褶处的胎脂可用消毒植物油或温开水轻轻拭去。体温稳定后，每日可淋浴，以达到清洁皮肤和促进血液循环的目的，同时检查脐带、皮肤完整性及有无感染等，水温应保持在38～40℃。每次排便后及时更换尿布，同时用温开水冲洗臀部，拭干，必要时涂消毒植物油，以防尿布皮炎。（4）脐带护理：一般新生儿娩出后1～2分钟内无菌结扎脐带。脐带脱落前应注意脐部纱布有无渗血，保持敷料干燥，避免被尿液污染；脐带脱落后应注意脐窝有无渗出物，可涂95%乙醇保持干燥，有脓性分泌物时，可先用3%过氧化氢溶液清洗，然后涂2%碘酊，若有肉芽形成，可用5%～10%硝酸银溶液点灼。
4.合理喂养 正常足月新生儿生后半小时就可以开奶，尽早开奶可防止新生儿低血糖并有利于维持体温，可刺激母乳分泌，促进母子感情交流，鼓励按需哺乳。喂奶前可试喂糖水，排除消化道畸形。喂奶后应竖抱小儿轻拍背部，然后取右侧卧位，防止溢乳和呕吐引起窒息。人工喂养者，奶具专用并消毒，奶流速以连续滴入为宜。定时、定磅秤、定地点测量体重，每次测定前均要调好磅秤零位点，确保测得体重的精确性。
5.日常观察和记录 严密观察新生儿的面色、哭声、精神、皮肤、体温、呼吸、心率、吃奶、睡眠及尿便等，如发现异常，及时报告医生。
6.预防接种 出生后48小时接种卡介苗；出生后24小时内、1个月、6个月时，各注射乙肝疫苗1次，每次5～10μg。第五节 新生儿喂养
一、概述
新生儿出生后的2～4周内生长最快，按新生儿中等增长速度计算，每日增长体重在30g以上。新生儿补充营养的主要方式为：母乳喂养、混合喂养和人工喂养。新生儿期较其他各期相对营养素需要为高，为保证新生儿营养素的供给，减少或避免新生儿生理性体重减轻，应注意新生儿的营养供给量。
二、新生儿的营养需要
新生儿生长发育迅速，营养需要量高，但其各器官功能发育不够成熟，因此既要满足营养的需要量足够，又要考虑新生儿的生理特点。（一）热能的需要
总热能包括基础代谢、活动、生长发育、食物特殊动力和排泄损失五个方面的热能。足月正常新生儿生后第1周需要热能约251.0～334.7kJ/（kg·d）〔60～80kcal/（kg·d）〕，第2周334.7～418.4kJ/（kg·d）〔80～l00kcal/（kg·d）〕，第3周及以上418.4～502.1kJ/（kg·d）〔100～120kcal/（kg·d）〕，其中基础代谢所需热能209.2kJ/（kg·d）〔50kcal/（kg·d）〕。在寒冷、感染或手术时需增加热量，而在适宜温度或胃肠外营养时则可减少热量10%～25%。热量来源以糖40%～50%、脂肪30%～40%、蛋白质5%～10%为宜。（二）蛋白质的需要
蛋白质是组织生长所必需的。新生儿生长发育快，需要量按每公斤体重计算高于儿童期。新生儿对蛋白质的需要量因蛋白质种类不同其耐受力不同，如人乳喂养其乳清蛋白和酩蛋白之比为70:30，蛋白质需要量约每日1.2g/kg；牛乳喂养其乳清蛋白和酪蛋白之比为18:82，则需要量增加至2～3g/kg。人乳的乳清蛋白主要是α乳清蛋白，为乳糖合成中酶系统的重要成分，而牛乳的乳清蛋白为β乳清蛋白，易产生变态反应。（三）脂肪的需要
脂肪主要供应热能，总需要量为3.6～7g/（kg·d）。脂肪在小肠被脂酶分解后，经胆盐乳化为甘油三酯被吸收。甘油三酯的中链属不饱和脂肪酸，易被吸收。人乳的脂肪较牛乳的脂肪颗粒小，其主要成分为甘油三酯，易于吸收。人乳中不饱和脂肪酸中的亚麻脂酸和花生四烯酸属必需氨基酸，前者缺乏时出现皮疹和生长迟缓，后者是合成前列腺素的成分，但花生四烯酸可由亚麻脂酸转变而成，亚麻脂酸可避免必需氨基酸缺乏。人乳中这两种脂肪酸的含量为牛乳的4倍。（四）糖类的需要
糖主要供给热能。足月儿糖类需要量为10～12g/（kg·d）。人乳中糖类均为乳糖，牛乳中乳糖约占一半。乳糖在乳糖酶作用下分解为葡萄糖和半乳糖，乳糖能促进钙和镁的吸收及促进肠道双歧乳酸杆菌生长，以利于抑制致病菌生长。葡萄糖能增加肠道渗透压，不宜过量。（五）维生素的需要
正常孕妇分娩的正常新生儿中很少发生维生素缺乏症。但如胎盘功能低下，新生儿用谷类食品喂养又未加维生素、人乳喂养48小时后热能摄取量达到334.7kJ/（kg·d）〔80kcal/（kg·d）〕以上时，应考虑补充维生素。
1.维生素A 在小肠吸收，如脂肪量不够，维生素A的吸收会减少。缺乏时出现角膜软化、生长缓慢、智力低下、夜盲等症；过多时颅内压增高、皮肤干燥、脱发、易激惹。
2.维生素B（硫胺素）是人体碳水化合物代谢的辅酶，缺乏时食1欲差、易激惹、便秘和发生周围神经炎。
3.维生素B（核黄素）缺乏时表现为口角炎和畏光，光疗时破坏2增加，需补充0.3mg/d。
4.维生素B（盐酸吡多辛）为蛋白质合成所需，缺乏时出现激惹、6惊厥、皮炎和贫血。极个别婴儿依赖维生素B，经常发生惊厥，须终6生用维生素B治疗。6
5.维生素B 是DNA合成和叶酸代谢中的辅酶，缺乏时出现巨12细胞贫血和中枢神经系统损伤。
6.叶酸 属酶系统，缺乏时发生巨细胞贫血、胃肠道症状和唇炎。
7.维生素C 体内储存不多，剩余的维生素C从尿液排泄。维生素C参与氨基酸代谢和黏糖合成；可增强肾上腺的应激能力。维生素C的预防量为50～100mg/d，从生后3～4日开始补充，缺乏易致坏血症。
8.维生素D 出生时在肝、皮肤、脑和骨有一定量维生素D，故新生儿很少有维生素D缺乏病。过量时食欲低下、便秘、多汗和钙化过度。
9.维生素K 维生素K缺乏是新生儿期常见疾病。足月儿生后肌注维生素K 1mg即起预防作用。1
10.维生素E 维生素E缺乏时会出现水肿、溶血性贫血、红细胞渗透脆性增加及血小板增多症，足月儿需要量约为0.3U/（kg·d）。（六）矿物质和微量元素的需要
1.钠、钾、氯 正常足月儿对钠、钾、氯的需要量见表3-1。
2.钙和磷 新生儿钙需要量为0.25mmol/（kg·d），为预防骨质钙化不良需要充分补钙。钙经肠道吸收，吸收率与钙磷比有关，人乳中两者比为2:1，钙吸收率为50%～70%；牛乳的钙磷比为1.3:1，钙的吸收仅为20%。人乳和牛乳磷的吸收均较好，但牛乳中磷高，易发生高磷血症、低钙血症。
3.镁 新生儿镁需要量为0.125～0.225mmol/（kg·d），缺镁会影响钙平衡，使钙降低。低镁主要表现为肌软弱、腹胀和抽搐。4.铁 足月儿体内铁储存可供生后4～6个月的需要，所以足月儿4个月时补铁剂，需要量为1mg/（kg·d）。铁是人体免疫过程中的必需元素，可促使吞噬细胞发挥作用、杀伤细胞增强活性，缺铁早期影响维生素E从肠道的吸收，并影响体内干扰素的抗菌作用。
5.微量元素（1）锌：新生儿期极少发生缺锌症，偶尔发生在生后2～4个月的婴儿。此时血锌＜10.7μmol/L（＜70μg/dl），发锌＜1.
1μmol/L（＜70μg/dl），但发锌不能代表血锌当时的情况。缺锌时表现为食欲不振、皮肤黏膜不良反应损害和继发感染，有时长期腹泻，生长迟缓。新生儿最低需要量0.5mg/d，较大婴儿3～5mg/d。（2）铜：血清铜＜3.15μmol/L（20μg/dl）时出现贫血，X线表现骨骺脱离、骨质疏松、干骺端呈杯形、肋骨交界处增粗如串珠，像坏血症表现。
三、新生儿喂养方法
新生儿期合理的营养与喂养对生后的生长发育起着重要作用。足月儿的喂养方式有母乳喂养、人工喂养及混合喂养3种。（一）母乳喂养
母乳是婴儿最理想的天然食品，不仅营养丰富，易被婴儿消化吸收，可以满足4～6个月以下婴儿的营养需要，因此大力提倡母乳喂养。
1.纯母乳喂养的定义 生后4～6个月的婴儿，除了吃自己母亲的乳汁，不给其他食物或饮料，称纯母乳喂养。按世界卫生组织的规定：产后4日以内的乳汁称为初乳，乳量少，内含脂肪较少，以免疫球蛋白（主要是SIgA）为主的蛋白质多，维生素、矿物质和牛磺酸较丰富，有利于新生儿的生长及抗感染；5～10日为过渡乳，乳量增多，脂肪含量高，蛋白质及矿物质逐渐减少；11日～9个月的乳汁为成熟乳，乳量达高峰，每天可达700～1000ml，但蛋白质少；10个月以后的乳汁为晚乳，乳量和成分都不能满足婴儿的需要。
2.母乳的成分（1）蛋白质：母乳所含的酪蛋白与乳清蛋白的比例为4:6，与牛乳（4:1）有明显差别。母乳中含有较多的白蛋白和球蛋白，遇胃酸时产生的凝块较牛乳中因含有大量酪蛋白所形成的凝块小，有利于消化吸收。含有较多的必需氨基酸，正常母乳中牛磺酸的含量达425mg/L，是牛乳的10～30倍，能促进婴儿神经系统和视网膜的发育。（2）脂肪：母乳能量的50%由脂肪提供，是婴儿能量的主要来源。母乳是以长链脂肪酸为主，对胃肠道的刺激小，并且脂肪颗粒小，含有脂肪酶，易于消化、吸收；牛乳的脂肪酸碳链较短，挥发性大，对消化道的刺激大。母乳中含有较多的亚油酸，是一种必需的多价不饱和脂肪酸，可在婴儿髓鞘形成及中枢神经系统的发育中发挥作用。（3）碳水化合物：母乳中的碳水化合物主要是乙型乳糖，占总量的90%，能促进双歧杆菌的生长，将乳糖分解成乳酸，使粪便呈酸性，从而抑制大肠杆菌的生长，能增加婴儿对胃肠道感染的抵抗力。同时，母乳中低聚糖较多，可以作为肠道致病菌的可溶性受体，对肠道致病菌产生的毒素起直接抑制作用，因而可保护婴儿免遭感染性腹泻的侵袭。牛乳含乳糖较少，并且以甲型乳糖为主，能促进大肠杆菌生长。（4）酶：母乳中含有较多的淀粉酶、乳脂酶等消化酶，有助消化；牛乳含酶较少，经煮沸后，酶的活力丧失。（5）矿物质与微量元素：钙、磷是骨骼和牙齿的重要组成部分，对维持神经与肌肉正常兴奋性和细胞膜的正常功能有重要作用。虽然母乳含钙量低于牛乳，但钙磷比例恰当，其吸收率高于牛乳，这是由于母乳中酪蛋白含量较少，脂肪易吸收，所以不易与钙结合有利于钙的吸收；并且母乳中有丰富的乳糖，可在肠道中转变成乳酸，使肠腔pH值降低，有利于钙盐溶解而易被吸收。母乳中电解质浓度远比牛乳低，减轻了婴儿肾脏的溶质负荷。母乳中较多的微量元素有助于婴儿的发育。（6）维生素：母乳含维生素A、C、D、E较多，但维生素K仅为牛乳的1/4，所以单纯母乳喂养的婴儿在满月以后可能发生维生素K缺乏。（7）免疫因子：母乳的一个重要优点是它能供给婴儿较多的免疫因子。母乳尤其是初乳含有较多分泌型SIgA，不易被消化酶所破坏，所以母乳喂养的婴儿肠道中有完整的免疫球蛋白A（SIgA），能有效抵抗病原微生物的侵袭；母乳特别是初乳含有丰富的乳铁蛋白，是重要的非特异性防御因子，可夺走大肠杆菌、多数厌氧菌及白色念珠菌赖以生存的铁，抑制它们的生长；溶菌酶能水解革兰阳性细菌胞壁中的乙酰基多糖，使之破坏并增强抗体的杀菌效能；巨噬细胞有抗白色念珠菌和大肠杆菌的能力；双歧因子能促进双歧杆菌的生长，对大肠杆菌起抑制作用。
3.母乳喂养的优点 ①母乳营养价值高，易吸收。母乳的乳清蛋白和酪蛋白比例（70:30）有利于消化，乳清蛋白为α乳清蛋白不易引起乳汁过敏。母乳的脂肪颗粒小，不饱和脂肪酸高，容易吸收；碳水化合物主要以乳糖为主，能促进乳酸杆菌生长，并把乳糖分解成乳酸，使粪便呈酸性，从而抑制大肠杆菌的生长；母乳中钙、磷的比例（2:1）适宜，有利于钙的吸收；母乳中含有较多的淀粉酶和脂肪酶，有助于消化；还含有微量元素，有助于婴儿发育。②母乳中电解质含量少，总渗透压不高，肾溶质负荷小，不易引起坏死性小肠结肠炎。③母乳喂养能增进婴儿的抗病能力：尤其是初乳中SIgA高，能抵抗病原微生物的侵袭，还含有巨噬细胞、双歧因子、溶菌酶等，有抗感染的作用。④经济、方便、省时省力、温度适宜。⑤母乳喂养能使婴儿得到更多母爱并促进母婴感情的交流，母亲的抚摸、温柔的语言可增强婴儿的安全感。母婴目光的对视，有利于促进婴儿心理与社会适应性的发育。⑥母乳喂养时可产生缩宫素，促进子宫收缩，加速子宫复原；抑制排卵，有利于计划生育；减少乳腺癌和卵巢肿瘤的发生。
4.母乳喂养的方式（1）鼓励母乳喂养：从妊娠期开始并贯穿于整个哺乳期，大力宣传母乳喂养的优点，增加信心教育；开“妈妈会”，让哺乳成功的妇女进行现身说法，做好乳房、乳头的护理。（2）促进母乳喂养：保持良好的健康状态，合理的营养，充足的睡眠，愉快的心情；注意个人卫生，经常洗澡，更换内衣，保持乳房清洁；妊娠后期每日用清水擦洗乳头，乳头内陷者用两手拇指从不同的角度牵拉乳头，每日一到数次；喂奶前洗手、洗乳头、感冒时戴口罩，定时排空乳房，以利乳汁的分泌，不随便服药，如阿托品、红霉素、磺胺、苯巴比妥等，以防中毒。（3）指导母乳喂养：正常新生儿生后即可喂母乳。婴儿刚处理完脐带及擦干身上和头部的羊水即可置于母亲胸前进行皮肤接触，同时吸吮乳头，以促使产妇乳汁早分泌、多分泌。开始母乳量不多，但初乳对婴儿有益。母亲哺乳前要给婴儿更换尿片，母亲洗手，清洁乳头。喂哺时可采取不同姿势，主要使母亲哺乳时全身肌肉松弛，体位舒适，以利乳汁排出。一般采取坐位，环抱婴儿，其头、肩部枕于母亲哺乳侧肘弯部，用另一手呈“C”型托住乳房，使婴儿含住大部分乳晕及乳头并且能自由地用鼻呼吸。两侧乳房交替哺喂，一侧乳房完全排空后再吸另一侧，直至喂饱为止，这有利于刺激催乳素释放而产生足够的乳汁。喂后将婴儿抱直，头部靠在母亲肩上，轻拍背部，使空气排出，然后保持右侧卧位，以防呕吐。每次哺乳应尽量让婴儿吸奶到满足为止，但不宜超过20分钟。（4）婴儿每天喂奶次数和每次喂奶时间不受限制，根据婴儿需要而定，称为按需哺乳。随婴儿的成长，吸奶量增多，可开始定时喂养，一般2个月以内每3～4小时喂一次，昼夜7～8次；3～4月约6次。每次哺乳时间15～20分钟。（5）母乳喂养的注意事项：①要保护乳腺，尤其是乳头的卫生。如果婴儿哺喂后能安静入睡，体重增加速度正常，而且吸吮时能听到咽奶的声音，则表示奶量充足；反之则不足。②哺乳禁忌为母亲患急、慢性传染病，严重的心肾疾病、糖尿病、精神病、恶性肿瘤等，均应停止哺乳。③注意防治乳房、乳头疾患。乳头凹陷应按摩乳头，或用抽奶器吸出乳头，或用吸奶器吸出乳汁，适当加温后用奶瓶哺喂；乳头裂伤宜先用温水洗净，并给予暴露、干燥，然后涂少量羊毛脂，用乳头帽哺喂。④喂奶时母亲和婴儿都应采取舒适位置，母亲注视着婴儿，让婴儿也看着母亲的脸或乳房，这样更易增加母婴感情。（二）混合喂养
母乳喂养的婴儿体重增长不满意时提示母乳不足，此时应选用配方奶补充，称混合喂养。混合喂养的方法有两种：
1.补授法 每次先哺母乳，将乳房吸空，然后再补充乳品和代乳品。这种方法能使婴儿尽可能多吃母乳，又可定时吸空乳房，刺激母乳分泌。4个月以内婴儿应采用此法。
2.代授法 母亲因生活、工作条件限制，不能按时哺乳，则可每日哺几次母乳（不应少于3次），另哺几次其他食品代替。这种方法有利于母亲工作，但不利于乳汁分泌。（三）人工喂养
由于各种原因，母亲不能亲自哺喂，可采用其他动物乳，如牛、羊或其他母乳代用品喂养婴儿，称人工喂养。调配适当，接近母乳，也能满足婴儿需要。尽量鼓励母乳喂养至少到4个月，尤其是保证婴儿吃到生后1周内的初乳。
过去，人们选择的代乳品主要是鲜牛乳，简单的方法是加水、煮沸、加糖以提升热量，减少蛋白质总量以利于吸收，但不能弥补鲜牛乳中营养素、矿物质及维生素等含量不当的问题。现在，国内外研制了多种婴儿配方奶粉，即全脂奶粉经加工处理，调整白蛋白与酪蛋白的比例，除去大量饱和脂肪酸及矿物质，使之适于婴儿消化能力和肾功能；加入不饱和脂肪酸和乳糖、强化婴儿生长时所需的微量营养素，使成分更接近母乳，可直接加水使用。还有各种针对早产儿、极低出生体重儿、先天性遗传代谢病患儿使用的特殊配方乳，更能满足新生儿的不同营养需要，使生长发育良好。
1.婴儿奶量的需要 正常新生儿生后2小时试喂温开水或5%糖水，如吸吮好，无其他异常，生后6小时开始喂奶。第1天每次喂奶15～20ml，逐渐按周龄增加哺喂。喂奶间隔时间3～4小时，不必限制过严，夜间适当延长。每天哺乳量120～180ml/kg，能达到营养需要。实际哺喂量应按每个新生儿的吸吮、胃容量、体重等具体情况而增减。喂奶量及次数参考表3-2。
2.人工喂养的注意事项（1）选择适宜的奶瓶和奶头，奶头软硬度与奶头孔的大小应适宜，奶头孔的大小应以奶瓶倒置时液体呈滴状连续滴出为宜。（2）温度应与体温相似，哺喂前先将乳汁滴在成人手背部测试温度，若无过热感，则表示温度适宜。（3）无冷藏条件，最好现配现用。一切奶具每次哺喂后应先洗净，然后煮沸消毒，保持清洁卫生。（4）喂奶时将婴儿斜卧于怀中，适宜温度的乳液置于奶瓶中。奶瓶倾斜，使奶头充满乳汁，以免将空气吸入引起腹胀或溢奶，喂完后将婴儿竖起拍背，取右侧卧位。（5）记录每日进奶种类和量，观察婴儿面色、吸吮和吞咽情况，根据婴儿食欲、体重、粪便性质而随时增减奶量。
四、护理措施
1.新生儿出生后在产房即刻实行早开奶30分钟。
2.返回休养室后24小时母婴同室。母婴分离不超过1小时。3.产妇应按需哺乳，每日喂母乳8～12次。
4.指导产妇掌握正确的喂养姿势：采取坐位或卧位，婴儿身体紧贴母亲，头与身体呈一直线，脸对乳房。婴儿含接姿势正确，即婴儿张口足够大，将乳头及部分乳晕含至口内，以达到有效吸吮且不损伤乳头的目的。
5.乳头皲裂的产妇可用新鲜乳汁涂抹数次，以促进创面愈合。
6.乳房护理每日2次，用产后康复治疗仪治疗乳房肿胀、乳腺导管不通。
7.教会产妇手工挤奶的方法：拇指及食指放在乳晕上，二指相对，其他手指托着乳房。用拇指及食指向胸壁方向轻轻挤压，反复一压一放，一侧乳房至少挤压3～5分钟，反复数次，持续20～30分钟。第四章 高危妊娠
一、概述
在妊娠期有某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者，称为高危妊娠。包括孕妇年龄＜18岁或＞35岁；有异常妊娠病史者；各种妊娠并发症；各种妊娠合并症；可能发生分娩异常者；胎盘功能不全；妊娠期接触大量放射线、化学性毒物或用过对胎儿有影响的药物、病毒感染者；盆腔肿瘤或曾有手术史者等。
具有高危妊娠因素的孕妇为高危孕妇。凡早产儿、过期产儿、足月小样儿，小于或大于胎龄儿，重度窒息儿，产时感染及手术产儿，同胞兄姐有严重新生儿疾病史或死亡的新生儿，高危产妇的新生儿为高危儿。
二、临床特点
高危妊娠产科包括了所有病理产科：
1.孕妇年龄小于18岁或大于35岁。
2.有异常妊娠病史者。
3.各种妊娠并发症。
4.各种妊娠合并症。
5.可能发生分娩异常者。
6.胎盘功能不全。
7.妊娠期接触大量放射线、化学性毒物或服用对胎儿有害的药物。
8.盆腔肿瘤或曾有手术史等。
三、护理问题
1.焦虑 与高危孕妇分娩时对胎儿及自身健康均有威胁有关。
2.知识缺乏 与对高危因素缺乏认识或不了解定期检查的重要性有关。
3.有胎儿受伤的危险 与高危妊娠胎盘功能低下胎儿缺氧有关。
四、护理目标
1.孕妇能叙述高危妊娠对胎儿的影响，配合处理。
2.母子平安。
五、护理措施
1.做好心理护理，鼓励加强营养，左侧卧位休息，遵医嘱按时吸氧，静脉输注葡萄糖和维生素C以提高胎儿对缺氧的耐受力。
2.定期测量宫高、腹围等，绘制妊娠图；做好胎儿、胎动监测和记录；按时收集血、尿标本；做好准备并协助医生行胎儿电子监护、羊膜腔穿刺取羊水等特殊检查。
3.若行剖宫产术终止妊娠时，做好术前准备和术后护理。若经阴道分娩时，做好引产准备。临产时立即吸氧，注意胎儿、羊水和产程进展，慎用麻醉、镇静剂。在医生指导下正确处理各产程，准备好新生儿急救用品和阴道助产术用品，做好新生儿护理。第五章 妊娠病理第一节 流产
一、概述
凡妊娠在28周之前，或胎儿尚未具有独立生存能力之前终止妊娠，称为流产。如妊娠周不清，胎儿体重在1000g以下者，亦为流产。流产有早期流产和晚期流产。一般小于12周者为早期流产；12～28周之前为晚期流产。临床以早期流产者为多见。流产有自发和人工之分。自发流产是指胚胎或胎儿因某种原因自动脱离母体而排出；人工流产则指用药物或机械性干预等人工方法使妊娠终止。若自发流产连续发生3次者为习惯性流产。如流产同时并发宫腔感染时为感染性流产。临床最常用的分类诊断是按流产的临床进程分为：先兆、难免、不全、完全及过期流产。
二、病因及发病机制（一）病因
1.胚胎、胎儿方面的因素 孕卵发育异常或死亡是早期流产的主要原因。卵子或精子两者的胚浆异常或不足，胚胎不能生长发育而终止。亦可能因胎盘的种植与发育异常，导致胚胎发育异常。常见流出的胚囊无胚胎，或仅有一小块不成形的胚胎。有的胚囊仅有一层羊膜，绒毛退化萎缩。而孕卵发育异常多与遗传基因缺陷、染色体数目或结构异常有关，在早期流产中占50%
～60%。
2.母体因素（1）生殖器官疾病：包括子宫畸形，如纵隔或斜隔子宫、单角或双角子宫、残角子宫，这些畸形都存在宫内膜发育不良等情况；子宫肌瘤和宫颈先天性或损伤性内口松弛等影响宫内结构和宫腔压力，妨碍胚胎的生长发育，易导致流产。（2）内分泌失调：这是流产的一个重要因素。卵子受精后黄体继续分泌雌激素与孕激素，使子宫内膜产生蜕膜改变，准备为孕卵着床种植及生长。若黄体功能不足，不能准备良好的内膜为孕卵着床种植，就可发生流产。当绒毛尚未分泌足够的雌激素与孕激素时，而黄体已衰退，也就不能维持正常的妊娠而发生流产。若滋养细胞不能及时分泌足够的激素，以补充黄体衰退过程中激素的减少，亦可致流产。其他的内分泌功能如甲状腺、肾上腺等维持正常妊娠亦很重要。甲状腺功能低落时，可以影响胚胎的发育而导致流产，或发生胚胎发育异常。（3）母体全身性疾病：急性传染病和各种细菌感染均直接影响子宫胎盘功能，使胎儿停止生长发育直至死亡。孕妇炎症高热、寒战及细菌毒素导致胚胎死亡及子宫收缩，而造成流产。严重的慢性疾病如重度贫血、心力衰竭、严重营养不良等，可导致胎儿缺氧而胎死宫内致流产。慢性肾炎、慢性高血压等疾病可导致胎盘梗死或早期剥离而引起流产。精神神经因素，如突然发生意外情况，精神受较大刺激，或极度悲伤、惊恐以及自主神经功能紊乱，也可能引起流产。（4）外界环境不良因素的影响：可能直接作用于胎儿的体细胞，也可能通过胎盘对胎儿造成损害，如放射性物质、病毒、高温、工作条件恶劣、重体力劳动或日夜工作劳累、过度疲乏，都可影响妊娠的维持，导致流产。又如化学物质，如有机汞、镉、铅、氯丁二烯、乙烯基氨、二氧化碳、一氧化氮、乙醇、吸烟等均可致胚胎发育不良而导致流产。（5）腹盆腔手术或炎症：如孕期卵巢输卵管手术，或胃肠等外科手术，因经历麻醉、手术操作扰动子宫收缩而流产。（6）免疫因素：通常胎儿与母体之间存在着复杂而特殊的免疫学关系，这种关系作为异物的胎儿不被排除，对维持胎儿在母体内的正常发育起到重要的作用；如果母儿双方免疫不相适应，就会引起母体对胎儿的排斥而导致流产。组织相容抗原（HLA）夫妻双方相同频率增加，或滋养层细胞抗原（TA）在滋养叶层与母体间相容，导致失去刺激母体产生具有保护作用的封闭抗体，而发生流产。此外，抗精子抗体、ABO血型抗原和T细胞亚群单克隆抗体异常均可引起流产。（二）发病机制
一般胎儿先停止发育，然后绒毛分泌的hCG导致雌激素逐渐减少，蜕膜出现退行性变，坏死出血，绒毛退化与宫壁分离后，着床部位的血窦开放而有出血。开始剥离面积小，阴道出血量少而呈褐色的先兆流产阶段后，随着剥离面的扩大，阴道出血量亦增多；至全部剥离后，流产进入不可避免阶段时，可有较多的阴道流血。性激素减少后，子宫肌敏感度增高，与宫壁分离后的胚囊和绒毛以及宫壁间的出血，均可刺激子宫收缩，使胚胎及其附属物完整排出宫腔，成为完全流产，阴道出血即可自然停止。这种情况只有在孕早期（6～8周）绒毛与子宫壁尚未建立牢固的关系时，易与宫壁分离，胚囊可以全部排出，然后血窦关闭，此类出血不多。但在孕8～12周或以后，由于胎盘绒毛发育繁茂，并已深入蜕膜层，分离时不易完整地剥离，部分胚囊留在子宫腔内，使子宫收缩不好，血窦不能关闭，即发生不全性流产，阴道出血增多，须协助将胚囊或胎盘取出，方能停止出血。若胎死日久，胎盘组织机化，而与子宫壁紧密相连，不易剥离；或因先兆流产时，绒毛与蜕膜间逐渐血液浸透，羊水被吸收；胎囊被凝固的血块包围，机化变硬，稽留于宫腔内不易排出。加之雌激素的不足使子宫收缩力降低，加重了机化组织和血块的剥离及排出的困难。若稽留在宫腔内达2个月以上而未排出，即发生过期流产（又称稽留性流产）。因死胎及胎盘组织的坏死机化，所释放出的组织凝血活酶进入母体循环后，可消耗孕母的血小板，使纤维蛋白原变成纤维蛋白，并激活纤溶系统，使血中纤维蛋白降解产物（FDP）增加。妊娠产物稽留在子宫内的时间越长，所释放的凝血活酶则越多，纤维蛋白与血小板的减少也越明显，流产时阴道的出血量也就越多。
三、临床特点（一）临床表现
1.症状 主要症状为阴道流血和腹痛。①先兆流产，阴道流血少或（和）下腹痛；②难免流产，阴道出血量多，阵发性腹痛加重或阴道流水；③不全流产，流血持续不止，量多；④完全流产，阴道流血逐渐停止，腹痛随之消失；⑤稽留流产，早孕反应消失或中孕时腹部不增大、胎动消失；⑥习惯性流产，多发生于同一妊娠月份，或是胎膜破裂胎儿随之排出。
2.体征 ①先兆流产，宫口闭，子宫大小与停经月份相符；②难免流产，宫颈口扩张，有时见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经相符或略小；③不全流产，宫颈口开大，不断有血液自宫口流出，有时可见胎盘组织堵于宫口或部分妊娠产物已排出于阴道内，部分仍留于宫腔内，子宫一般小于停经月份；④完全流产，宫口闭，子宫大小接近正常；⑤稽留流产，宫口闭，子宫较停经月份小，质地不软，未闻及胎心；⑥习惯性流产，除与一般流产相同外，部分患者宫颈内口松弛。（二）辅助检查
1.实验室检查（1）妊娠试验：胚胎或绒毛滋养细胞存活时，妊娠试验阳性，当妊娠物与子宫壁分离已久失活时妊娠试验阴性。（2）激素测定：定期测定绒毛膜促性腺激素（hCG）、胎盘生乳素（HPL）、雌二醇（E）及孕酮（P）的含量，动态观察其变化情2况，如有进行性下降，提示将发生流产。（3）细菌培养：疑有感染时做阴道或宫腔拭子的细菌培养及药物敏感试验，有助于感染的诊断和治疗。
2.特殊检查（1）B超检查：显示子宫增大，明确宫腔内有无孕囊、胚胎、胎心搏动及残留组织或积血，以协助诊断。（2）病理检查：对于阴道排出的组织，可以用水冲洗寻找绒毛以确定是否为妊娠流产。对于可疑的病例，要将组织物送病理检查以明确诊断。
四、护理问题
1.疼痛 与子宫收缩有关。
2.焦虑 与担心胚胎或胎儿安危有关。
3.有体液不足的危险 与出血持续不断或短时间内大量出血有关。
4.自理能力缺陷 与保胎治疗或出血过多卧床有关。
5.有胎儿受伤危险 与先兆流产、习惯性流产有关。
6.有感染的危险 与反复出血、宫腔内组织的残留、机体的抵抗力下降有关。
五、护理目标
1.孕妇能维持正常的生命体征。
2.孕妇对流产的原因能理解并接受治疗。
六、护理措施（一）先兆流产
1.做好心理护理，绝对卧床休息，禁止性生活。
2.保持外阴清洁，置消毒会阴垫。
3.观察腹痛及阴道出血情况，出血时报告医生。
4.有阴道排出物应仔细检查，并送检。
5.经1～2周治疗无效或子宫大小与孕周不符者需进一步处理，绝不应长期保胎造成稽留流产。（二）难免流产及不全流产
1.做好清宫术前准备。
2.出血多者注意生命体征监测。（三）稽留流产
1.查血常规、出凝血时间，必要时查凝血功能系列，备血。
2.妊娠小于12周者做好清宫术前准备，大于12周行引产准备。
3.术前、术后观察阴道出血量，并做出适当处理。
4.宫腔内排出物保留并仔细检查后送检。（四）习惯性流产
1.子宫内口松弛，环扎术后应卧床休息，少活动，保持大便通畅。
2.做好心理护理，保持心情舒畅。
3.严密观察宫缩、阴道流血等，发现异常及时通知医生。
4.合并感染时，应行以下措施：（1）定时测体温、脉搏、呼吸。（2）取半卧位，使炎症局限于盆腔以利宫腔内液体引流。（3）保持外阴清洁。（4）遵医嘱给抗生素。第二节 异位妊娠
一、概述
正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床，称为异位妊娠。异位妊娠可发生于卵巢、宫颈、腹腔，但以输卵管妊娠最常见，占异位妊娠的95%左右，而输卵管妊娠的发生部位又以壶腹部最多，约占60%，其次为峡部，约占25%，伞部及间质部少见。当输卵管妊娠发展到一定程度，可以发生输卵管妊娠流产（多见于壶腹部）、输卵管妊娠破裂（多见于输卵管峡部）和继发性腹腔妊娠。
二、病因及发病机制
1.具有发生异位妊娠的高危因素 患者有子宫内膜异位症、盆腔炎、异位妊娠史等。
2.IVF-ET技术（1）在胚胎移植时，正确操作要求在导管进入子宫腔内15秒后注入胚胎，注入后停留60秒，等注射物溶于子宫腺体的黏液中再取出导管。（2）在移植过程中因子宫有收缩，子宫内膜也有蠕动，当导管进入子宫后，子宫活动开始，特别是对未妊娠过的子宫，更易受到激惹。由于行IVF-ET的患者大都有输卵管堵塞或炎性疾病，在移植过程中，一旦胚胎进入输卵管，被移植的胚胎不能下降到子宫腔，而形成输卵管妊娠。（3）有些患者多次刮宫，使子宫内膜不利胚胎着床，可发生子宫颈妊娠。
三、临床特点
输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情缓急分为急性和陈旧性两种类型。（一）临床表现
1.急性宫外孕（1）症状
①停经。
②腹痛：破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴恶心、呕吐，然后因血液由局部、下腹流向全腹，疼痛遍及全腹的占44%；刺激横膈下或放射至肩部疼痛的占22%，当血液积聚于直肠子宫凹陷，可出现肛门坠胀感。
③阴道出血：胚胎死亡后，由于内分泌发生变化，使子宫内膜开始脱落导致阴道出血，量不多，往往淋漓不净，个别阴道出血较多，似月经，有时排出内膜碎片或蜕膜管型，当病灶清除后，出血则停止。
④晕厥与休克：输卵管妊娠破裂，腹腔内急性出血，加之剧烈腹痛，轻者可以晕厥，出血多者出现休克，严重程度与腹腔内出血量成正比。（2）体征
①一般情况：出血较多时，呈急性贫血貌，大量出血时有休克症状。
②腹部检查：下腹部有明显压痛及反跳痛，患侧尤剧，叩诊有移动性浊音，历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肿块。
③盆腔检查：阴道后穹窿饱满、有触痛，宫颈有明显举痛，子宫稍大而且软，但不随妊娠期限增长，内出血多时，子宫有漂浮感。
2.陈旧性宫外孕 指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经反复内出血病情逐渐稳定，此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛减轻，形成的血肿逐渐机化变硬，与周围组织及器官粘连。临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛，附件肿块及低热，低热为腹腔内血液吸收过程引起，如并发感染则表现为高热。（二）辅助检查
1.实验室检查 在怀疑异位妊娠时，一般先进行妊娠试验检查。可以用尿液进行定性试验，阳性者要进一步鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠；阴性者如果临床症状提示有异位妊娠的可能性，还需要重复测定或是抽血进行定量β-hCG检测，因为尿试验有假阴性的可能。对于停经时间较短，不能判断是宫内妊娠还是异位妊娠时，要连续测定血β-hCG。一般情况下，宫内妊娠时，β-hCG倍增时间小于48小时；异位妊娠时，β-hCG倍增时间往往会大于48小时。
2.特殊检查（1）后穹窿穿刺：腹腔内血液易积聚在子宫直肠陷凹处，多能经后穹窿穿刺抽出。18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠凹，抽出暗红色不凝血为阳性，说明有腹腔内出血。（2）超声检查：B超时显像诊断异位妊娠准确率为70%～94%，如在输卵管部位看到妊娠囊或胎心搏动即可确诊。（3）腹腔镜检查：适用于早期和诊断有困难，但无腹腔大出血和休克的病例。腹腔镜检查若为早期病例，可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无血液或有少量血液。陈旧性异位妊娠时可见一侧输卵管肿大，周围有血肿形成，或与邻近器官粘连。（4）子宫内膜病理检查：阴道出血较多的病例，为排除宫内妊娠，应做诊断性刮宫，刮出物送病理检查，呈A-S反应可协助诊断，结果仅见蜕膜未见绒毛者应考虑输卵管妊娠，但不能确诊，需要结合病情做出诊断。
四、护理问题
1.疼痛 与输卵管膨胀和血液局部刺激及放射有关。
2.恐惧 与生命受到威胁及今后受孕受到障碍有关。
3.潜在并发症（1）出血性休克：与腹腔内大出血有关。（2）感染：与出血多身体虚弱及手术切口存在有关。
4.有体温升高的危险 与无菌性组织损伤、感染有关。
五、护理目标
1.患者血压、脉搏、呼吸、体温平稳。
2.患者主诉疼痛消除或减轻。
3.患者自诉舒适感增加，体温不超过38℃。
六、护理措施
1.手术治疗护理 ①去枕平卧、保暖、禁食、吸氧；②迅速静脉输液，备血，急送血常规检查；③定时测血压、脉搏、呼吸，注意腹痛及阴道出血情况；④按腹部手术前后护理。
2.非手术治疗护理 ①禁食或按医嘱给饮食，忌生冷、油腻；②绝对卧床休息，注意腹痛及阴道流血，保持外阴清洁；③定期测血压、脉搏、呼吸，发现内出血征象时，立即通知医生；④尽量减少突然改变体位和增加腹压，禁灌肠，禁用镇痛剂，保持大便通畅；⑤备血，做好应急手术准备；⑥按医嘱送血尿标本进行妊娠试验、检测血常规；⑦遵医嘱按时给予中药治疗。第三节 前置胎盘
一、概述
胎盘正常附着位置为子宫体部，如边缘达子宫下段，甚或覆盖子宫颈内口的部分或全部，其位置低于胎儿的先露部称为前置胎盘。因子宫上段随妊娠进展而不断伸展，附着于子宫下段的胎盘与子宫壁发生错位可引起出血，故本病是妊娠晚期流血的主要原因之一，为妊娠期严重并发症，其发生率为0.24%～1.57%。
二、病因及发病机制
1.病因 本病的病因目前尚不明确，可能与子宫内膜病变及营养不良有关，如产褥感染、多产、多次刮宫、剖宫产等因素引起的子宫内膜炎或子宫内膜损伤等。临床上以胎盘边缘与宫颈口的关系分为四类：（1）中央性或完全性前置胎盘：覆盖子宫颈内口的全部。（2）部分性前置胎盘：胎盘的边缘到子宫颈内口的一部分。（3）边缘性前置胎盘：胎盘的边缘到达子宫颈内口边缘。（4）低置胎盘：胎盘的下缘达子宫下段，但未达宫颈内口边缘。
2.发病机制（1）子宫体内膜病变：内膜病变使蜕膜发育不良，致胚胎种植下移。例如：①多产妇，前置胎盘的发生率随产次增加而上升，经产妇高于初产妇；②人工流产及自然流产刮宫史，前置胎盘发生率随其次数增多而上升，国内近年经产妇明显减少，而前置胎盘发生率仍呈上升趋势，当与人工流产过滥、损伤内膜过多有关；③剖宫产史，尤其是子宫体部剖宫产史；④子宫内膜炎史，主要为产后子宫内膜炎及流产后感染史者；⑤徒手剥离胎盘或胎盘残留产后刮宫史者。（2）胎盘异常或过大：常见的胎盘异常有双叶胎盘，大胎盘（如膜状胎盘，大而薄，多因子宫蜕膜发育不良所致），双胎胎盘。其他少见的有糖尿病、母儿血型不合等，胎盘大而厚。（3）受精卵滋养叶的发育迟缓：以致受精卵下降到宫颈峡部才能着床。
出血机制主要为子宫颈管逐渐缩短，子宫下段继续伸展，与附着在子宫颈内口或其附近的胎盘母体面错位而剥离。若不及时控制，临产后宫口扩张，出血势必增多。
三、临床特点（一）临床表现
1.症状 妊娠晚期或临产时，发生无诱因的无痛性反复阴道流血，偶有发生于妊娠20周左右者。出血多时出现贫血，甚至休克症状，亦可有胎动、胎心消失或胎动频繁。
2.体征 ①休克时面色苍白，脉细弱、血压下降；②腹部检查，子宫大小与停经月份相符，先露部高浮，可有胎位异常；③临产后，宫缩为阵发性，间歇期子宫可完全松弛；④有时在耻骨联合上可闻及胎盘杂音，胎心音可有不同的改变甚至消失。（二）辅助检查
1.实验室检查 查血常规、血小板、出凝血时间以了解贫血的程度及排除凝血功能障碍性疾病。
2.特殊检查（1）超声检查：B超已成为诊断前置胎盘的最基本方法，从胎盘显像可看到其边缘与宫颈内口的关系，从而确定前置胎盘的诊断和类型，其最大优点为准确、无创伤及可重复性。在妊娠中期，B超检查约1/3的胎盘位置较低甚至越过内口，但是以后随子宫长大，宫体上升、下段形成、胎盘随之上移，故妊娠中期B超检查发现胎盘低置时，不宜过早做出诊断，应嘱患者随访，以观察其位置的变化。（2）产后检查胎盘：见胎盘边缘或部分胎盘有凝血块，胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内提示胎盘前置。
四、护理问题
1.自理能力缺陷 与疾病需绝对卧床休息有关。
2.有大出血危险 与完全性前置胎盘或部分性前置胎盘有关。
3.有胎儿受伤的危险 与大出血时胎儿窘迫以致死亡有关。
4.有感染的危险 与反复出血、贫血、抵抗力低、有伤口存在有关。
5.焦虑/恐惧 与反复阴道出血，担心自身及胎儿安危有关。
五、护理目标
1.孕妇在接受治疗24小时内，阴道出血量减少，血压稳定，血红蛋白不继续下降。
2.患者能接受治疗和护理，顺利通过分娩，母子平安。
3.患者出现异常能主动告诉医护人员，得到及时处理。
六、护理措施
1.出血时绝对卧床休息。护士应加强巡视，了解产妇心理和生活需要，主动给予生活照顾和精神安慰。
2.配血，查血常规，视出血情况给予输血和补液治疗。
3.观察阴道出血情况，保留会阴垫，估计出血量，加强生命体征的监测，注意休克的早期症状，有异常者立即通知医生。
4.妊娠小于35周出血不多，且无产兆者，可保守治疗。
5.注意适当多吃富含纤维素的食物，防止粪便干燥。
6.妊娠超过37周的完全性或部分性前置胎盘者，需选择剖宫产终止妊娠。
7.胎盘低置无活动出血者可自然分娩，分娩时应开放静脉通道，临产过程中阴道出血增多可行剖宫产。
8.禁止肛查和灌肠，必须行阴检时应在做好充分抢救准备后进行，操作要轻而快。
9.观察产程进展及胎心情况，发现异常及时处理。
10.及时使用宫缩剂预防产后出血，产后应密切观察宫缩情况及出血量。
11.预防感染，合理使用抗生素，保持外阴清洁。
12.增加营养，纠正贫血，适当延缓下床时间。第四节 胎盘早剥
一、概述
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠期一种严重并发症，国内报道其发生率为4.6‰～21‰。
胎盘早剥分为以下三种情况：显性剥离，即胎盘后血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与宫壁间经宫颈管向外流出；隐性剥离，胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间；混合性出血，随着胎盘后积血增多，血液最后冲开胎盘边缘与胎膜，经颈管外流。
胎盘早剥发生内出血时，由于局部压力大，血液侵入子宫肌层而发生子宫胎盘卒中，易引发产后出血。严重胎盘早剥可发生凝血功能障碍。
二、病因及发病机制
1.胎盘血管病变 这是引起胎盘早剥的主要原因。中、重度妊高征患者血液浓缩，全身血流量减少，小动脉痉挛，同时子宫螺旋动脉异常，使胎盘血流量减少，易发生小动脉血栓和血管破裂，形成底蜕膜血肿和胎盘梗死。慢性高血压和肾脏病变的孕妇胎盘也有类似病变。血肿增大促使胎盘不断剥离，而剥离又使出血加重。血液刺激子宫肌层收缩，严重者广泛渗入肌壁使之持续收缩成板状，即子宫胎盘卒中。甚者血液从输卵管或经子宫浆膜层渗出而引起腹膜刺激症状。胎盘缺血使绒毛代偿性增生，进而发生纤维素样坏死，绒毛血管闭塞坏死，使胎儿供血供氧不足而致宫内发育迟缓及慢性缺氧，在此基础上的胎盘早剥使胎儿供氧阻断，故发生宫内窘迫及死亡的发生率较前置胎盘高。如果剥离始于胎盘中央或接近脐带附着部位，胎儿窘迫及死亡的发生尤其快速，而若剥离始于胎盘边缘，出血可经阴道流出，则病情可能发展较慢，胎儿所受威胁亦较轻缓。
2.创伤 腹部受到撞击、外倒转术、性交，腹压骤然增高如剧烈咳嗽和呕吐，及宫腔内手术损伤如内倒转术、毁胎术、水囊或探条引产等皆可引起胎盘早剥。
3.宫腔内压力骤然改变 羊水过多突然破裂或双胎第一胎娩出过速，宫腔内压力突然下降，宫腔体积缩小，引起胎盘早期剥离。
4.脐带过短或脐带绕颈的胎儿下降时，牵拉脐带引起胎盘早期剥离。
5.全身性疾病 血液凝固功能异常，叶酸或维生素缺乏等加重了患者的出血倾向。
6.仰卧位低血压综合征 妊娠晚期或分娩时，增大的子宫压迫下腔静脉，使静脉压升高，子宫静脉淤血，导致蜕膜静脉淤血或破裂，引起胎盘早剥。
三、临床特点（一）临床表现
1.症状 轻型，以外出血为主，多见于妊娠晚期，剥离面＜1/3者，可有：①阴道出血，较多，色暗红；②轻微腹痛或无；③贫血症状不明显。重型，以内出血为主，剥离面＞1/3，多见于妊高征者，可有：①突然发生持续性腹痛和（或）腰酸、腰痛；②恶心、呕吐、出汗；③阴道流血可有少量或没有。
2.体征 轻型，贫血体征不显著。腹部检查：①子宫软，与停经月份相符；②宫缩有间歇，胎位清楚，胎儿多正常；③仅局部压痛。产后检查胎盘见有凝血块及压迹。重型，面色苍白、脉弱及血压下降；可见少量阴道出血或无。腹部检查：①子宫硬如板状，压痛，子宫比妊娠月份大；②子宫底渐升高，压痛渐明显；③宫缩偶见，间歇期子宫不完全松弛，胎位触不清；④胎心弱、慢或无。（二）辅助检查
1.实验室检查（1）血常规检查：可以出现不同程度的血色素水平下降，但是阴道出血量不一定和血色素下降程度呈正比。血小板减少，出、凝血时间延长。（2）尿常规检查：在出血量比较多，导致肾脏受损害时，可以表现出不同程度的肾功能减退。（3）凝血功能检查：如怀疑有DIC，应进行纤维蛋白原定量、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间测定，在纤溶方面可进行凝血时间及血浆鱼精蛋血副凝试验（3P试验）。
2.特殊检查 B超检查底蜕膜区回声带消失，常为早剥的最早征象。在胎盘及子宫壁之间出现液性暗区或界限不清，常提示胎盘后血肿存在。如见胎盘绒毛板向羊膜腔内凸出，是胎盘后血肿较大的表现。然而，B型超声检查阴性，不能除外胎盘早剥。仅25%的胎盘早剥病例可经B超证实，但B超检查有助于除外前置胎盘。
四、护理问题
1.疼痛 与胎盘早剥后积血越来越多，血肿增大刺激及膨胀有关。
2.焦虑 与担心自身及胎儿安危等有关。
3.有胎儿受伤的危险 与胎盘功能障碍、胎盘剥离面积有关。
4.有感染的危险 与大出血、抵抗力低有关。
5.潜在并发症 出血性休克。
五、护理目标
1.患者休克症状得到改善。
2.母子健康状态良好。
3.患者在住院期间未发生产后出血、肾衰。
六、护理措施
1.出血时协助产妇取卧位，开放静脉通道，配血，吸氧，测血压、脉搏，听胎心，检查凝血功能及肾功能。
2.注意腹痛、出血情况，观察腹痛性质、程度，用龙胆紫在腹部标出宫底位置，指示宫底高度变化，了解内出血情况，保留会阴垫以查看阴道出血量及凝血功能。
3.监测生命体征，注意休克的早期症状，胎盘早剥易引发凝血功能障碍，应密切观察全身性出血倾向，准备充足的抢救物品及药品，警惕DIC的发生。
4.密切观察产程进展及胎心情况，做好急诊手术准备及新生儿抢救准备工作。
5.预防感染，保持外阴清洁，合理使用抗生素。
6.关心体贴产妇，给予心理支持，消除其恐惧、紧张心理，使其配合治疗与护理。第五节 妊娠高血压综合征
一、概述
好发于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡，是妊娠所特有的疾病。临床上分为轻度妊高征、中度妊高征和重度妊高征（先兆子痫）。
二、病因及发病机制
1.病因 目前有以下几种学说：（1）免疫失调学说。胎儿、母体间免疫平衡失调，引起血管内皮细胞病变，发生妊高征。（2）妊娠子宫张力增高，影响子宫血供，造成子宫-胎盘缺血缺氧引起妊高征。（3）体内调节血管收缩与舒张因子失衡。（4）凝血系统与纤溶系统失调。（5）基因特质。
2.妊高征好发因素（1）寒冷季节或气温变化大时。（2）有慢性高血压及高血压病家族史、慢性肾炎病史、糖尿病史等的患者。（3）羊水过多、葡萄胎、多胎妊娠、糖尿病、巨大儿的患者。（4）精神过度紧张、神经系统功能紊乱者。（5）营养不良、贫血、低蛋白血症、钙缺乏者。（6）体型矮胖，体重指数＞24者。
三、临床特点（一）临床表现
1.症状 ①轻度妊高征、中度妊高征者无自觉症状；②重度妊高征者，先兆子痫有头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐，子痫有抽搐、昏迷。
2.体征 ①轻度妊高征，血压≥19.7/12kPa（140/90mmHg），或较基础血压升高4/2kPa（30/15mmHg），和（或）水肿；②中度妊高征，血压超出轻度范围且＜21.3/14.6kPa（160/110mmHg），和（或）伴水肿；③重度妊高征，血压≥21.3/14.6kPa（160/110mmHg），和（或）伴水肿。（二）辅助检查
1.血液检查（1）血液黏稠度检查：若血浆黏度比＞1.6、全血黏度比＞3.6、血细胞比容≥0.35则提示有血液浓缩情况。（2）凝血功能检查：血小板减少、出凝血时间延长、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原下降、3P试验阳性则提示DIC存在。（3）血常规化验：可了解贫血程度。（4）肝肾功能检查：了解肝肾受损程度，白蛋白降低表示有低蛋白血症。（5）电解质及COCP测定：了解有无电解质紊乱及酸中毒。2
2.尿液化验 包括尿常规及尿蛋白定性、定量测定，凡24小时尿蛋白定量≥0.5g为异常。当尿蛋白为++++以上时、24小时尿蛋白＞5g、尿比重＞1.020提示尿液浓缩。
3.眼底检查 正常眼底A：V为2:3，若变为1:2或1:3表示血管痉挛，重者出现视网膜水肿、剥离，甚至失明。
4.B超 了解胎儿发育、胎盘及羊水情况。
5.胎盘功能测定 测定24小时尿E含量、E/C比值、HPL等，以3了解胎盘功能及胎儿安危情况。
6.胎儿成熟度检查 通过估算胎儿大小，测定羊水中L/S比值、肌酐、胆红素类物质、淀粉酶等含量，了解胎儿成熟情况，以便适时终止妊娠。
四、护理问题
1.有外伤的危险 与子痫时抽搐有关。
2.有误吸的危险 与子痫患者抽搐频繁、持续时间长而陷入昏迷有关。
3.焦虑 与担心自身及胎儿安危有关。
4.有胎儿受伤的危险 与胎盘血流量降低、胎盘早剥、子痫有关。
5.知识缺乏 缺乏对妊娠高血压综合征预防、处理的相关知识。
五、护理目标
1.孕妇和家属能叙述妊高征对母儿危险，配合治疗与监护。
2.孕妇能识别并能报告不正常症状与体征，防止病情发展。
3.母子平安。
六、护理措施（一）轻度妊高征
应增加产前检查次数，密切注意病情变化，防止向重症发展。
1.适当休息，保证充足睡眠，采用左侧卧位。
2.摄入足够蛋白质、维生素及含钙、铁、低盐食物。
3.必要时少量使用镇静剂。（二）中度妊高征
1.孕妇应住院治疗，病室应环境安静，空气新鲜，保证充分休息与睡眠，尽量采取左侧卧位，加强心理和健康指导。
2.进高蛋白富含维生素及矿物质的低盐饮食。
3.每周测体重2次，必要时记录液体出入量。
4.按时测量体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP），听胎心，认真做好各种记录，倾听产妇主诉，了解病情变化。
5.定期检查尿常规、肝肾功能、眼底变化。
6.教会产妇自测胎动方法，必要时做胎心监护。
7.掌握常用解痉、降压、利尿、镇静等药物的作用、剂量、用法、不良反应及药物中毒表现、抢救措施等。（三）先兆子痫
1.暗化病室，备有床档，避免噪声刺激。
2.低盐饮食。
3.严密观察病情变化，特别是血压的变化，若出现头痛、眼花、恶心、呕吐、上腹痛、阴道出血等情况应及时报告医生。
4.记录液体出入量，定时送检尿常规查尿蛋白，隔日测体重1次。
5.将备有抢救物品、药品的抢救车置患者床旁。
6.加强对胎儿的监测，定时做胎心监护。
7.加强基础护理和心理护理。
8.掌握药物治疗的护理。（1）解痉药物：首选硫酸镁。肌肉注射法：常规硫酸镁混合液12ml（25%硫酸镁10ml+2%普鲁卡因1ml）臀部深部肌肉注射，每4～6小时可重复用药。注射部位如有硬结或疼痛，可行局部热敷促进药物吸收。静脉注射法：首剂量4g（25%硫酸镁16ml+5%葡萄糖20ml）静脉慢推，再给5g（25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖500ml）静脉点滴，速度1g/h，5小时滴完，每日总量＜25g。静脉注射时应严格控制输入速度，以保证药物浓度，并注意勿使药液外漏。毒性反应包括：膝反射消失、呼吸＜16次/min、尿量＜25ml/h或＜600ml/24h，每次给药前及用药期间必须保证不出现毒副反应并有足够尿量的前提下方可用药。解救措施：注射前准备好钙剂，如10%葡萄糖酸钙10ml，若出现硫酸镁中毒立即静脉注射解救。（2）镇静、止搐药物：地西泮10mg肌注；冬眠合剂，即冬眠Ⅰ号（哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg）1/3量肌肉注射。冬眠合剂易引起直立性低血压，产妇应卧床休息，不能单独下床活动，以免发生意外。镇静药物对胎儿呼吸有抑制作用，故在接近分娩时应限制使用。（3）降压药物：心痛定10～20mg口服，应严格给药时间、剂量和方法；利血平1mg肌注，因可影响胎盘灌注，一般产后使用；使用静脉降压药物时应严格输液速度，密切注意血压的变化。（4）利尿药：呋塞米20mg肌注或静脉给药，用药后需观察尿量变化；氢氯噻嗪25～50mg，1～3次/d，口服，同时补钾。大量利尿剂可致钾大量丢失，使用时应密切观察有无腹胀、乏力、肌张力降低等症状，同时监测电解质。扩容应在解痉基础上进行，常用药物有白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。扩容治疗时应严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心力衰竭的发生。（四）子痫
1.安置于单间，保持室内空气流通，避免一切外来声、光刺激，绝对安静；一切治疗和操作尽量轻柔，相对集中，避免干扰。
2.禁食、补液、保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
3.除去患者衣带、耳环、假牙、松解衣服，床上加床档以免坠床。
4.准备好舌钳、压舌板、张口器，防止抽搐时咬破舌头。
5.专人护理，严密监测体温、脉搏、呼吸、血压，遵医嘱迅速给予解痉、降压、镇静药，记液体出入量。
6.做好口腔护理，注意皮肤护理，防止褥疮发生。
7.密切观察病情变化，注意有无胎盘早剥、脑水肿、肺水肿、心衰、肾衰的临床表现，若临产应做好新生儿抢救准备。
8.产后仍需密切观察病情，防止产后子痫发生，尤其在产后24小时内。
9.产后注意子宫收缩情况，必要时给予按摩子宫或用缩宫素预防产后出血。
10.产后加强会阴护理，防止感染。第六节 母儿血型不合
一、概述
主要为孕妇和胎儿之间血型不合而产生的同类血型免疫疾病。胎儿从父方遗传下来的显性抗原恰为母亲所缺少，通过妊娠、分娩，此抗原侵入母体刺激母体产生免疫抗体，当此抗体又通过胎盘进入胎儿血循环时，可使胎儿细胞凝集破坏，引起胎儿或新生儿的免疫性溶血病。这种情况对孕妇无影响，但病儿可因严重贫血、心力衰竭而死亡，也可因大量胆红素渗入脑细胞引起核黄疸。
母儿血型不合主要有ABO型和Rh型两大类，ABO血型不合较多见，症状轻；Rh血型不合在我国较少见，但病情重。
二、病因及发病机制
1.Rh血型不合 当孕妇血型为Rh（-），丈夫为Rh（+），胎儿也是Rh（+）时，可以有少数胎儿红细胞带着Rh因子（抗原）进入母体，使母体致敏产生抗体，这些抗体经过胎盘进入胎儿血循环，抗体与抗原相遇发生溶血。随着妊娠次数增多，母体内抗体也逐渐增多，抗原抗体反应所造成的胎儿贫血，也依妊娠次数增多而愈来愈严重，甚至发生死胎。第一胎婴儿多能幸免患病。如孕妇过去有流产或输血史，则尔后第一次分娩胎儿也同样可患病。大多数Rh血型不合患儿出生后24小时内病情进展较快。在我国Rh（-）者明显少于国外，其中约5%Rh（-）母亲的胎儿有溶血病。虽然发生率不高，但病情严重，往往引起胎婴儿死亡及严重后遗症，故应予重视。
Rh血型系统已确定有C、D、E、c和e五种抗原，各抗原中以D抗原的抗原性强，引起Rh血型不合溶血病的发生率较高，故临床上首先以抗D血清（抗体）检验其为D（+）或D（-），临床上将D（+）/（-）通常称为Rh（+）/（-）。
2.ABO血型不合 一般孕妇为O型，胎儿为A型或B型，同样可以发生新生儿溶血病。ABO血型不合比较多见，约占妊娠总数的20%～25%，而发生溶血病者仅2%～2.5%，且一般都较轻。这是由于胎儿含有或多或少的可溶性A或B物质，能中和A及B抗体的缘故。症状较轻的ABO溶血病容易与新生儿生理性黄疸相混淆，部分发生严重的溶血病时，其进展速度较慢，有时在出生后第3～5日才达到高峰。
三、临床特点（一）临床表现
1.孕妇有早产、死胎、流产，其新生儿皮肤发黄。
2.新生儿有贫血、水肿、肝脾肿大、皮肤黏膜黄染。胎盘有水肿。（二）辅助检查
1.血型检查 对疑有母儿血型不合者，可在妊娠早期对孕妇及其丈夫或婴儿进行血型检查。①Rh血型不合者，母D（-），父D（+）。如D抗原无不合而临床高度怀疑者，应进一步检查Rh系统其他抗原；②ABO血型不合者以母O型，父AB型多见，父A型或B型也可发生本病。
2.血型不合抗体检查 ①Rh不合的孕妇应夫妇双方查Coomb试验，阳性者应查抗D抗体及滴度。效价≥1:32时提示病情严重；②ABO不合的孕妇也应夫妇同时抽血测定孕妇血中对其丈夫红细胞的免疫抗A或抗B抗体及其滴度，效价≥1:64时才有意义，≥1:512时提示病情较重，应住院治疗。
四、护理问题
1.焦虑 与担心胎婴儿的安危有关。
2.知识缺乏（特定的）与缺乏有关母儿血型不合的信息有关。
3.有胎儿受伤的危险 与母儿血型不合而致溶血有关。
五、护理目标
1.新生儿健康分娩，不出现核黄疸。
2.孕妇了解病因，接受治疗。
六、护理措施
1.做好心理护理，讲解有关知识。
2.定期遵医嘱检测孕妇血清抗体效价，配合医生做好各项治疗。
3.孕妇妊娠晚期入院后，每天定时吸氧。
4.定时听取胎心音并记录，嘱孕妇自数胎动，有异常及时通知医生。
5.分娩时做好新生儿抢救准备。
6.胎儿娩出后立即断脐，并留取足量脐血以备化验检查。检查胎儿及胎盘。
7.生后应严密观察新生儿黄疸出现时间、程度。
8.观察新生儿有无嗜睡、肌张力下降、有无吸吮反射、脑性尖叫、抽搐、角弓反张及发热等。
9.置于蓝光箱的新生儿严格按光照疗法护理。
10.对于换血后新生儿，应注意监护。第七节 妊娠期肝内胆汁淤积症
一、概述
妊娠期肝内胆汁淤积症是发生于妊娠中、晚期，以瘙痒和黄疸为特征的疾病，又称特发性黄疸或妊娠复发性黄疸，可导致早产、胎儿宫内窘迫和围产儿死亡。
二、病因及发病机制
发病原因尚不清楚，有许多学说，如雌激素诱导学说、家族遗传学说、外源性因素学说等。近年对神经内分泌免疫调节在本病发生过程中的作用越来越受到重视。有研究认为，在体液免疫方面，ICP患者的本病水平较正常妊娠明显减少，这种封闭抗体的减少导致保护作用减弱而发生免疫反应；在细胞免疫功能方面，与抑制性T细胞（CD+）水平明显下降，使母-胎免疫平衡失调，保护反应减弱，排斥反8++应增强有关。此外，雌激素与CD呈负相关作用，已证实在CD细88胞上存在着雌激素受体，而ICP患者的雌激素水平明显增高，通过与+CD细胞上的受体结合，抑制B细胞分泌抗体，导致IgG水平下降，8封闭抗体减少，而影响免疫功能。这一系列因素的改变可能导致本病的发生，但尚待进一步进行前瞻性研究证实。
也有认为妊娠期间增加的雌激素、孕酮等抑制了肝的葡萄糖甙转化酶，引起胆红素结合和排泄障碍而使肝内胆汁淤积所致。患病妇女于非孕期服甾体避孕药也可引起类似的黄疸和瘙痒发作，支持了这一观点。还有研究表明此病的发生有家族性，可能遗传代谢缺陷是此病发生的基础，遗传因子起着重要作用。由于胆盐潴留于皮肤深层，刺激皮肤感受神经末梢，引起瘙痒。
三、临床特点（一）临床表现
1.症状（1）瘙痒：多以孕中、晚期始发，进行性加重，夜重昼轻，多于产后1～3日缓解。（2）黄疸：多发生于瘙痒后的数日至数周，较轻，于分娩后数日消失。（3）其他：失眠及情绪变化、乏力、食欲减退、恶心呕吐、个别有轻度脂肪痢。（4）复发性和家族性发病。
2.体征（1）前胸、腹部及上下肢抓痕。（2）巩膜和皮肤轻度黄染。（3）有时右肋下可触及肝脏边缘，质软且有轻微触痛。（4）尿色加深，粪便变浅。（5）产科检查，胎儿偏小，胎心音一般正常，有时减慢，临产过程中可有胎心音消失。（二）辅助检查
1.B型超声 双顶径连续3周测量增长＜4mm，4周＜6mm；部分胎儿有畸形；32～36周时，胎儿头径/腹径＞1；羊水量少；远离足月时，胎盘为 Ⅲ～Ⅳ级。
2.实验室检查 胎盘特异性糖蛋白低值；孕妇血清甲胎蛋白值小于正常；孕妇血清锌值低于正常。
3.超声多普勒监测脐动脉血流 妊娠晚期脐血流S/D＞3。
四、护理问题
1.睡眠形态紊乱 与全身皮肤瘙痒有关。
2.知识缺乏（特定的）缺乏有关本病的知识。
3.焦虑 与担心自身及胎儿安危有关。
4.有胎儿受伤的危险 与胎盘绒毛间隙变窄，胎儿供血不足致窘迫而死亡有关。
五、护理目标
1.能陈述瘙痒、黄疸的发生原因。
2.孕妇能陈述肝内胆汁淤积症对孕妇预后的影响。
3.孕妇能描述摄入营养物质对胎儿生长发育的重要性并表现为配合摄入足够热量。
六、护理措施
1.做好心理护理，向患者讲授有关知识。
2.定时吸氧。
3.定期行胎儿电子监护以了解胎儿状况，行胎盘功能及胎儿成熟度检查。
4.定期留血、尿标本以进行各项有关化验。
5.遵医嘱定时准确给药，指导患者减轻和消除皮肤瘙痒的方法。
6.随时做好剖宫产术准备，抢救新生儿窒息及母亲产后出血。
7.产褥期观察皮肤、巩膜黄染消退及皮肤瘙痒消失情况，产后24小时内严密观察出血情况。第八节 羊水过多
一、概述
妊娠期的任何时期羊水量超过2000ml时称羊水过多。其中在数周内或更长时间，羊水缓慢增加者，为慢性羊水过多；而羊水量在数日至2～3周内急剧增加者为急性羊水过多。本病病因尚不清楚，但多与胎儿畸形、双胎或多胎妊娠、母儿血型不合、孕妇糖尿病等因素有关。
二、病因及发病机制
羊水在母体和胎儿之间不断进行交换，维持着动态平衡，交换量约400ml/h，胎儿通过吞咽、呼吸、排尿以及角化前皮肤、脐带等进行交换，此种交换一旦失去平衡，即可发生羊水过多。羊水过多的病因尚不清楚，可能与以下因素有关：
1.胎儿方面因素 胎儿畸形如无脑儿缺乏抗利尿激素而尿量增多；脊椎裂、脑膜膨出、无脑儿等脑脊髓膜暴露在体表，脉络膜组织增殖，大量分泌液渗出，羊水的生成增加；胎儿有消化道畸形，食管闭锁或幽门梗阻时影响胎儿吞咽羊水，使羊水积聚；多胎妊娠并发羊水过多是单胎妊娠的10倍，常见于体重较大儿，其循环血量大，尿量多，羊水生成过多。
2.孕妇的各种疾病 孕妇患糖尿病、贫血、妊娠高血压综合征等常伴有羊水过多。母儿血型不合的患者绒毛水肿影响液体交换导致羊水过多。
3.胎盘脐带病变 如巨大胎盘及胎盘血管瘤等，脐带帆状附着也可引起羊水过多。
4.原因不明 特发性羊水过多约占30%。
三、临床特点（一）临床表现
1.症状 一般羊水量超过3000ml时才出现临床症状。急性羊水过多约占2%，由于羊水急剧增加，子宫过度膨胀，横膈上抬，引起腹部胀痛，不能平卧，呼吸困难，甚至发生发绀，膨大的子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流，可引起下肢及外阴部水肿和静脉曲张，患者行走不便，喜侧卧，有时伴消化不良和便秘。慢性羊水过多占98%，由于羊水增长较慢，子宫逐渐膨大症状比较缓和，多数孕妇能逐渐适应。
2.体征 腹部检查时，可见腹部明显大于正常妊娠月份，腹壁皮肤发亮，触诊时皮肤张力大，有液体震颤感，胎位不清，有时触及胎儿部分浮沉感，胎心音遥远或听不到。由于子宫过度膨大，易发生胎膜早破、早产，胎位异常发生率高，破水时，极强的宫内压变化，易发生脐带脱垂及胎盘早剥，分娩后因子宫收缩不好易发生产后出血，围产儿死亡率增加。（二）辅助检查
1.实验室检查 如有羊水过多，通常需要考虑有无胎儿畸形可能。有开放性神经管缺陷的胎儿（如无脑儿、脊柱裂及脑脊膜膨出等），羊水中AFP值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上，而母血清AFP值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上。
2.特殊检查（1）B超检查：以单一最大羊水暗区垂直深度测定表示羊水量的方法（AFV），超过7cm即可考虑为羊水过多；若用羊水指数法（AFI），则＞18cm为羊水过多。经比较，AFI法显著优于AFV法，当AFV法发现羊水过多时需以AFI法测定羊水量。B超可见胎儿在宫腔内只占小部分，胎儿与子宫壁间的距离增大，肢体呈自由体态，漂浮于羊水中，并可同时发现胎儿畸形、双胎等。（2）羊膜囊造影及胎儿造影：可了解胎儿有无消化道畸形，但羊膜囊造影可能引起早产、宫内感染，且造影剂、放射线对胎儿有一定损害，应慎用。
四、护理问题
1.低效性呼吸形态 与腹部过度膨胀，膈肌上升，胸腔体积减少有关。
2.焦虑 与担心胎儿有出生缺陷有关。
3.便秘 与腹胀痛、进食减少有关。
4.有胎儿受伤的危险 与胎儿发育异常有关。
五、护理目标
1.孕妇在妊娠期间无呼吸困难等症状出现。
2.孕妇能够了解羊水过多的危害，对其后果表示接受并能配合治疗。
3.分娩顺利，母子平安。
六、护理措施
1.羊水过多合并胎儿畸形（1）做好经腹羊膜腔穿刺放羊水及注射利凡诺尔的准备工作。（2）为避免破膜后羊水在短时间内大量流出，引起胎盘早剥和休克，宜采用经阴道高位破膜引产，做好高位破膜准备，在手术过程中监测血压、脉搏、呼吸，注意阴道出血，放水后腹部放置沙袋或用加压腹带包扎，观察宫缩情况。（3）破膜12小时后尚无宫缩，给予抗生素，24小时后仍未临产，可静点缩宫素。
2.羊水过多合并正常胎儿（1）症状较轻者，注意休息，子宫膨大过甚者可取半卧位，呼吸困难者给予吸氧治疗。（2）定期测量宫高，腹围了解羊水量变化，遵医嘱使用利尿剂时，每日测腹围，并记录24小时出入量。（3）低盐饮食。（4）症状严重需放羊水时，在无菌操作下以每小时500ml速度放羊水，一次放水量＜1500ml。（5）妊娠足月，行高位破膜引产术，固定胎儿为纵产式，严密观察宫缩，防止胎盘早剥与脐带脱垂的发生。（6）产后给予缩宫素，按摩子宫防止产后出血。第九节 羊水过少
一、概述
妊娠足月时羊水量少于300ml者，称为羊水过少。临床多发生于妊娠28周以后，发生率约占分娩总数的0.1%。其原因尚不清楚，多与胎儿畸形、过期妊娠、双胎、胎膜早破及本身病变有关。羊水过少可导致胎儿发育畸形（如胎体粘连、肢体短缺、斜颈、曲背等）、胎儿宫内生长迟缓，还可引起胎儿窘迫、新生儿窒息，因而新生儿发病率和围产儿死亡率均较高。
二、病因及发病机制
可能与下列因素有关：
1.胎儿畸形，如先天性泌尿系统发育异常。
2.过期妊娠。
3.胎儿宫内发育迟缓（IUGR）。
4.孕妇低血容量。
5.胎膜早破羊水流失。
6.羊膜病变。
三、临床特点（一）临床表现
1.症状 孕妇于胎动时常感腹痛，腹部增大不明显且胎动异常，临产后阵痛剧烈。
2.体征 宫高、腹围均小于妊娠月份；子宫敏感性高，紧裹胎体、宫内胎体呈“实感”，羊水振荡感不明显；临产后宫缩不协调，宫口扩张缓慢，产程延长，听胎心有异常。破膜时见羊水量少，小于300ml，甚至只有几毫升黏稠、黄绿色液体。娩出的胎儿部分可有肢体缺如畸形、泌尿发育异常、肺发育不良等各种出生缺陷。（二）辅助检查
1.B超检查（1）AFV法：测最大羊水池与子宫轮廓相垂直径线≤2cm为羊水过少，≤1cm为严重羊水过少。（2）AFI法：测子宫4个象限的最大羊水池径线之和≤8cm作为诊断的临界值，5cm为诊断羊水过少的绝对值。B超下可见胎儿与子宫壁之间几乎无液性暗区，胎儿肢体有挤压卷曲等征象。B超可以发现合并存在的胎儿肾脏畸形。
2.胎盘功能检查 通过超声的生物物理评分、胎心监护、尿雌三醇以及胎盘泌乳素的检查，常发现在羊水过少时会同时合并胎盘功能减退。
四、护理问题
1.疼痛 与子宫敏感性较高，轻微刺激引起宫缩有关。
2.焦虑 与担心胎儿先天发育异常或疾病对胎儿不利影响有关。
3.有胎儿受伤的危险 与胎儿发育异常和胎儿缺氧有关。
五、护理目标
1.孕妇能讲述羊水过少对胎儿的危害，并能积极配合治疗处理过程。
2.产妇能接受处理方案，顺利通过分娩。
3.胎儿没有明显畸形，分娩顺利，出生后一般情况好。
六、护理措施
1.原因不明的不足月者（1）给予休息，左侧卧位，多饮水。（2）给予吸氧，每日3次，每次30分钟。（3）严密观察胎动、胎心的变化，并做好羊膜输液准备。（4）每周测宫高、腹围或B超以了解羊水变化。
2.足月或过期者（1）做好引产准备，临产后严密观察宫缩及胎心率。（2）做好剖宫产与抢救新生儿的准备。第十节 过期妊娠
一、概述
平时月经周期规律，28～30日来潮一次，而妊娠达到或超过42周称过期妊娠。其发生率占妊娠总数的5%～12%，围产儿死亡率约为足月分娩者的3倍，对母子危害大，并随孕周增加而增加。
二、病因及发病机制（一）导致过期妊娠的病因
1.胎盘缺乏硫酸酯酶，是一种罕见的X性连锁遗传病，均见于怀男胎病例，胎儿胎盘单位不能合成雌激素是分娩动因不足的原因。若给孕妇注射硫酸脱氢表雄酮后，血浆雌激素值未见升高，即可诊断。
2.无脑儿畸胎不合并羊水过多时，由于胎儿无下丘脑，使垂体肾上腺轴的发育不良，由胎儿肾上腺皮质产生的肾上腺皮质激素及雌三醇的前身物质缺乏及小而不规则的胎儿，不足以刺激子宫下段引起宫缩，孕周可长达45周。
3.内源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高。
4.同一妇女往往出现多次过期妊娠，或见于某一家族，提示可能与遗传有关。（二）过期妊娠对胎儿及其孕妇的危害
1.胎盘因素 胎盘老化，胎儿缺氧。妊娠时间超过42周，胎盘绒毛合体细胞层下出现纤维蛋白沉积，绒毛发生梗塞，胎盘表面出现白色钙化点，这些现象均表明胎盘老化，功能减退。胎儿对氧的获得通过胎盘，胎盘功能低下，就直接影响胎儿氧供给。有人报道过期妊娠的新生儿死亡率比足月正常分娩的新生儿高35倍，死胎率高4倍。如果妊娠超过44周，胎儿宫内窘迫发生率高达90%，新生儿窒息率为40%。如果妊娠超过45周，胎儿宫内窘迫发生率几乎达到100%，新生儿窒息率达60%。
2.羊水量减少 妊娠时，子宫内充满羊水，胎儿生活在羊水中，因而羊水是胎儿正常生长发育的外部环境，羊水量正常是妊娠情况良好标志之一。妊娠时间延长，超过42周后，羊水量就会减少甚至不足100ml。羊水过少对分娩不利，可致宫口扩张缓慢，第一产程时间延长。
3.胎儿 过期妊娠时，由于胎盘老化，功能低下，胎儿从胎盘中获得的营养物质相对不足，甚至可发生营养不良。胎儿表现为皮下脂肪过少，皮肤有皱褶，头发与指甲较长，外貌有“小老人”之感。由于营养不足，妊娠时间虽较正常长，但体重并无增加，有些反而降低。
4.手术分娩可能性增加 过期妊娠时，由于胎儿状况不佳，胎儿颅骨又较硬，骨缝变窄，在分娩中胎头不变形，无法适应产道，易发生难产。故多需手术助分娩，统计显示手术者达63.8%。
5.新生儿并发症增加 据临床资料统计，过期妊娠所生的新生儿，各种并发症比正常妊娠足月儿明显增加，如新生儿颅内出血发生率可高达25%，吸入性肺炎发生率达37%。其中，如酸中毒等发生率也均较高。
三、临床特点（一）临床表现
1.症状 部分孕妇感到胎动异常，体重不再增加或稍微减轻。
2.体征 检查时胎体部分清楚，破水时羊水少、黏稠，有时混有胎粪，胎儿有过熟表现，如皮下脂肪减少、皮肤干皱、黄染、脱皮、头颅硬、指（趾）甲过长，巨大儿发生率增加。（二）辅助检查
1.B型超声检查 测定胎儿双顶径（BPD）、股骨长度（FL）、腹围（AC）值以推断胎龄，同时还可了解羊水量及胎盘成熟度。
2.胎盘功能检查 通过胎动计数、尿雌三醇测定、E/C值测定、胎心监护仪检测，以了解胎盘老化情况。
3.羊水检查 穿刺羊膜囊行羊水泡沫震荡试验，了解胎儿肺成熟度，同时可行羊水染色体检查。
4.羊膜镜检查 观察羊水量及颜色以了解胎粪污染程度，确定有无胎儿窘迫。
四、护理问题
1.知识缺乏 缺少分娩的知识。
2.焦虑 与担心胎儿安危有关。
3.有胎儿受伤的危险 与胎盘发生退行性变化，胎盘钙化致胎儿缺氧有关。
五、护理目标
1.孕妇表示接受终止妊娠的治疗方案。
2.新生儿生命体征平稳，母子平安。
六、护理措施
1.仔细核对预产期，判断胎盘功能，根据胎盘功能及胎儿情况决定终止妊娠的方法，做好引产以及剖宫产的准备工作。
2.完成血尿常规、阴道拭子的检查，预产期无误者，超过预产期7～10日采取引产措施。护士应关心、体贴产妇，向其讲明道理，以取得配合。
3.引产时护理（1）行营养饮食引产后（注：“营养饮食引产”是引产的一种方法），嘱患者2小时内禁食水，以达到引产的最佳效果。（2）行水囊引产、前列腺素E引产的患者，尽量采取卧位。2（3）行缩宫素静脉输入引产时应根据宫缩间隔调节滴速，宫缩控制在（35～40）秒/（3～4）分为宜，保持输液通畅，同时给予患者氧气吸入。
4.为预防感染，进行阴道操作引产时严格无菌技术，根据阴道拭子培养结果决定是否行人工破膜引产，破膜后的护理同胎膜早破。
5.注意观察子宫收缩、胎心的变化。一旦发生胎儿宫内窘迫应立即报告医生，给予氧气吸入，随时做好新生儿窒息的抢救与急诊剖宫产的准备。第十一节 死胎
一、概述
妊娠20周后，胎儿在宫内死亡，称为死胎。胎儿在分娩过程中死亡称为死产，亦属死胎之一种。约80%的死胎在胎儿死后2～3周自然娩出。如死亡后3周仍未排出，可合并弥漫性血管内凝血（DIC），胎死宫内4周以上，DIC发生机会明显增多，可引起分娩时严重出血，甚至危及生命。
二、病因及发病机制
1.胎盘脐带因素 如前置胎盘、胎盘早剥、脐带打结、扭转、脱垂等。
2.胎儿因素 如畸形、多胎、感染等。
3.孕妇因素 妊娠高血压综合征、过期妊娠、内科合并症、子宫病变。
三、临床特点（一）临床表现
1.症状 孕妇自觉胎动消失，数日后乳房缩小，腹部缩小、乏力、食欲不好，腹部不适。
2.体征 子宫小于孕龄，宫高、腹围不增加反而较前减少，胎心音消失，无胎动，胎死数周仍未排出，即可释放凝血活素进入母体循环，大量消耗凝血因子，发生DIC，引起产后大出血。（二）辅助检查
1.B超检查 胎儿心跳停止，可确认为死亡。死亡时间较长时可出现颅骨重叠、胎头变形塌陷等征象。
2.尿雌三醇检查 孕妇的24小时尿雌三醇含量在3mg以下，提示胎儿可能死亡。
3.凝血功能检查 可早期发现胎儿死亡后继发DIC的情况。
四、护理问题
1.恐惧 因已知胎儿死亡而引起。
2.有孤独的危险 因胎儿死亡，丈夫和家庭其他成员及社会的不理解而引起。
3.有体液不足的危险 因胎死宫内过久未排出，出现凝血功能障碍致产后大出血的可能而引起。
五、护理目标
1.孕妇了解胎儿情况，接受治疗和护理。
2.孕妇顺利分娩，没有出现DIC。
六、护理措施
1.立即住院，做好心理护理。
2.观察患者有无出血倾向，抽血做凝血功能检查。
3.配合医生纠正凝血功能障碍。
4.备好新鲜血，做好引产术准备。
5.产后注意出血量、有无血凝块，注意定时测量体温、心率、血压。检查胎盘、脐带和胎儿。
6.按医嘱给予抗生素预防感染。第十二节 胎儿宫内发育迟缓
一、概述
指胎儿体重低于同孕龄正常体重的10个百分位数，或体重低于平均值2个标准差；孕龄大于或等于37周，胎儿出生体重小于2500g者为胎儿宫内生长迟缓（FGR）。
胎儿宫内生长迟缓的围产儿死亡率为正常儿3～8倍，围产儿发病率也明显增加，长期追踪发现其生长发育受到一定障碍，特别是神经系统。
国内外报道胎儿宫内生长迟缓发生率为4.5%～10%。
胎儿宫内生长迟缓分为三型：①内因性匀称型；②外因性不匀称型；③外因性匀称型，亦称混合型。
二、病因及发病机制（一）孕妇因素
1.遗传因素 胎儿体重的差异，40%来自双亲遗传因素，以母亲遗传影响较大。
2.营养因素 孕妇营养不良，尤其是蛋白质和能量不足是影响胎儿生长的一个重要因素。
3.慢性血管疾病 如妊高征影响子宫胎盘血流及其功能，胎儿因长期缺血和营养不良，造成宫内发育迟缓。
4.妊娠并发症 严重贫血、多胎妊娠、严重心脏病、产前出血等。
5.其他 环境、孕妇年龄、胎产次等。（二）胎儿因素
胎儿本身发育缺陷；胎儿宫内感染，如风疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、弓形体等；孕期放射线照射；胎儿生长因子受抑制。（三）胎盘及脐带异常
胎盘囊肿，水泡样变性，脐带过长、过细、扭曲、真结等。
三、临床特点（一）临床表现
1.症状 感觉腹部增大缓慢或不明显。
2.体征 妊娠期，测量宫高及腹围落后于正常生长的胎儿，子宫小于相应妊娠周数；孕妇体重增长缓慢或不增长；可有胎动及胎心音改变，甚至消失。临产后，羊水可有污染，胎心率异常。新生儿可有窒息，低血糖、低钙、体温偏低。如为内因匀称型者，其身长、体重、头围相称，但小于同龄儿，外表无营养不良，但半数以上有先天畸形。外因不匀称型者，身长、头围与胎龄相符，体重低，外表有营养不良。外因匀称型者，其身长、头围、体重均小，同时有营养不良表现。（二）辅助检查
1.B超检查 主要测量的指标有胎儿双顶径、头面积、头围、躯干面积、躯干围长、躯干横截面直径、坐高、坐高×躯干面积、头面积/躯干面积、长骨长度等。许多B超内的软件系统可对胎儿的各测量值进行计算，预测胎儿体重以及胎龄，一般误差在±2周内。更精确的计算方法是将母亲的各种数据输入，以得到更加准确的计算值。
2.多普勒超声 脐动脉多普勒超声可作为诊断FGR的筛选方法。约50%的FGR被认为是胎盘滋养细胞侵蚀性差，表现为子宫胎盘的血管阻力增大。
3.雌三醇（E）测定 动态观察E在整个妊娠期的水平可以鉴别33对称型和非对称型的FGR。非对称型的FGR其E在妊娠前半期在正常3范围，而以后渐渐偏离正常范围，对称型的E水平持续在较低值。3
四、护理问题
1.营养失调 低于机体需要量，与营养物质需要量增加，而孕妇因各种原因摄入不足有关。
2.焦虑 与担心胎儿畸形或遗留脑功能障碍有关。
3.有胎儿受伤的危险 与胎儿发育异常及胎盘供血不足有关。
五、护理目标
1.孕妇能叙述胎儿宫内发育迟缓的原因和危害，配合治疗和监护。
2.分娩顺利，新生儿得救，生命体征在正常范围。
3.如果胎儿有畸形或不能存活，产妇能够接受。
六、护理措施
1.孕妇卧床休息，取左侧卧位，以增加子宫胎盘血流量。
2.了解孕妇饮食情况，指导其合理、足量的膳食摄入。
3.连续测量宫高、腹围、孕妇体重增长及胎儿双顶径，了解治疗效果。
4.按医嘱给予氨基酸、葡萄糖、吸氧及扩张血管、疏通微循环药物。
5.记录胎动次数及胎心率，注意胎心音强弱及规则性。
6.针对引起宫内生长迟缓的原因进行护理。
7.临产后严密监护、注意胎心音、羊水情况，吸氧，做好抢救新生儿的准备。
8.胎儿娩出后抢救窒息，保暖、吸氧，注意防止低血糖、低血钙等。第六章 妊娠合并症第一节 妊娠合并心脏病
一、概述
妊娠合并心脏病是产科严重的合并症，因为妊娠和分娩均会增加心脏负担，导致原有心脏病进一步恶化，诱发和加重心力衰竭，占孕产妇死亡原因的第二位，其中以风湿性心脏病最常见，其次是先天性心脏病、妊娠高血压综合征性心脏病、围生期心肌病等。在妊娠32～34周，分娩期及产褥期的最初3日内心脏负担最重，是心脏病孕妇最危险期，极易发生心衰，由于缺氧可引起子宫收缩，易致流产、早产、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫，甚至胎儿死亡。
二、病因及发病机制
妊娠期心脏病的病因以风湿性心脏病多见，其次是先天性心脏病，两者的比例为2:1，并在继续下降。其他如心肌炎和心律失常的患者显著增加，继发于其他疾病的心功能不全如肺心病、原发性高血压或贫血所致的心力衰竭及甲状腺亢进性心脏病仍居少数。此外，妊娠期特有的妊娠高血压性心脏病和围生期心肌病比例上升，而且死亡率高。
三、临床特点（一）临床表现
1.症状 ①严重或进行性呼吸困难；②进行性端坐呼吸；③阵发性夜间呼吸困难；④咯血；⑤劳力性呼吸困难；⑥与劳力或情绪有关的胸疼、胸闷、心悸、气短；⑦疲乏无力。
2.体征 ①休息时心率超过每分钟110次，呼吸超过每分钟20次；②有舒张期杂音，或 Ⅲ级和 Ⅲ级以上收缩期杂音，性质粗糙，时限较长，尤其有震颤并存；③舒张期奔马律，持续性第二心音分裂，P2亢进；④有发绀、杵状指（趾）；⑤胸骨左缘隆起；⑥叩诊心浊音界增大，肺底湿啰音。（二）辅助检查
1.心电图和心向量图 根据不同的疾病有不同的表现。二尖瓣狭窄显示二尖瓣型“P”波，即P波时限延长并呈双峰；房间隔缺损可有完全性右束支传导阻滞、不完全性右束支传导阻滞和右心室肥大，伴心电轴右偏；室间隔缺损可示左心室肥大，左右心室合并肥大，不完全性右束支传导阻滞等变化。肺动脉显著高压时，心电图和心向量图示右心室肥大伴有劳损的变化。发展到心力衰竭时可出现心房颤动、心房扑动、ST段及T波异常改变等。
2.X线检查 胸部心、肺相所见与病情轻重有直接关系。轻度病变可无明显改变。中度以上病变可呈现不同的X线变化。如二尖瓣狭窄患者可示肺静脉高压，肺静脉扩张、肝淤血，肺野透明度下降，心胸比例增大，右心缘扩大等表现；室间隔缺损可示肺野充血，肺动脉增粗，肺总动脉明显突出，肺门血管影粗而搏动强烈，形成所谓肺门舞蹈症，右心房及右心室增大，主动脉弓影则缩小等。
3.超声心动图 早期M型超声心动图可发现瓣膜病变的图像，但不能诊断瓣膜狭窄的程度、瓣口大小，更不能判断瓣叶的运动及瓣下结构的病变情况。近年来，彩色多普勒血流显像技术（CD-FI）广泛采用，可随时观察瓣膜结构整体运动情况、病变位置、病变性质及程度。测定房、室腔大小，血流方向、速度、压力及反流量等。不但在解剖结构而且在血流动力学方面都可提供诊断依据。同时对心内其他结构及功能异常亦可确定，以诊断可能合并存在的病症，是当前最佳的无创检查方法。
四、护理问题
1.心输出量减少 与心脏负担加重，心力衰竭有关。
2.活动无耐力 与心脏功能不良，缺氧有关。
3.体液过多 与心脏功能不良有关。
4.自理能力缺陷 与病情需绝对卧床休息有关。
5.焦虑/恐惧 与害怕死亡及担心胎儿安危有关。
6.有心力衰竭的危险 与心脏负荷过重有关。
五、护理目标
1.孕妇能简述妊娠、分娩与心脏病的相互影响。
2.孕产妇主诉恐惧感减轻，舒适感增加。
3.孕产妇无感染症状出现。
六、护理措施
1.加强孕期保健，妊娠期由高危门诊管理，定期进行产前检查，酌情增加检查次数。
2.保持病室安静和空气清新，保证产妇有足够的休息与睡眠，避免劳累、紧张和情绪波动，加强心理护理。
3.给予营养丰富易消化的清淡饮食，进食不宜过饱，多吃水果和蔬菜，以防止便秘。
4.密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、心律，使用强心甙类药物应注意用药反应，根据病情需要准确记录出入量及吸氧治疗。
5.注意保暖，避免上呼吸道感染或其他感染诱发心衰，产后使用抗生素1周预防感染。
6.提前入院观察治疗，根据病情选择分娩方式，临产后给予氧气吸入，密切观察生命体征和产程进展情况。
7.配合手术助产缩短第二产程，避免产妇屏气用力，胎儿娩出后腹部压沙袋6～8小时，减少回心血量，避免加重心脏负担，皮下注射吗啡10mg，产后不常规使用缩宫剂，若出血较多按摩子宫收缩无效，遵医嘱使用缩宫素，预防产后出血的发生。
8.心功能Ⅰ、Ⅱ级的产妇可行母乳喂养，但应避免劳累，心功能 Ⅲ、Ⅳ级者不能哺乳。
9.加强基础护理，产后不宜过早下床活动，注意下肢被动活动防止栓塞发生。应保持排便通畅。
10.做好产褥期的健康指导，协助产妇制定家庭康复计划，并落实有效的避孕措施。第二节 妊娠合并糖尿病
一、概述
妊娠合并糖尿病是指在原有糖尿病的基础上合并妊娠，或妊娠前为隐性糖尿病，妊娠后发展为临床糖尿病者，或妊娠期出现糖尿病这3种情况的孕妇。妊娠合并糖尿病的孕妇在孕期和产期易发生酮症酸中毒，产褥期易发生低血糖；孕妇易并发妊高征、孕期及产时感染，常发生产程延长及产后出血，胎膜早破致早产，并且孕妇的巨大儿和先天畸形儿、死胎、死产、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿死亡等发生率明显增高。
二、病因及发病机制
糖尿病患者的血管病变是产生头痛和视力障碍的病理基础，也是大多数患者致死的原因。糖尿病患者的血管病变非常广泛，一旦发生，发展迅速，可以累及大、中、小血管，包括动脉、毛细血管和静脉，在此基础上产生许多脏器的病变，特别是心、肾、眼底、神经系统、肌肉、皮肤等的微血管病变。这是糖尿病患者的一种特征性改变。
血管病变包括动脉粥样硬化和微血管病变。前者见于半数患者，发生于脑部者可因缺血致水肿、出血而产生如高血压者发生的头痛；后者包括毛细血管、微动脉和微静脉，其病变特征为毛细血管基膜增厚伴有微循环异常，发生于眼部者引起白内障及视网膜病变而有视力减退。
妊娠可促发和加重糖尿病：（1）胎盘分泌的胎盘催乳素、雌激素、孕酮及肾上腺皮质激素等，或有抗胰岛素作用，或可刺激糖原异生而使肝糖输出增多。如过去无糖尿病病史者，仅在妊娠期表现为口服葡萄糖耐量试验降低。（2）妊娠期血容量增加，血液稀释，胰岛素相对不足；妊娠期脂溶亢进，游离脂肪酸利用率增加而使葡萄糖生成增多。（3）糖尿病孕妇因胰岛素β-细胞的病变，使胰岛素分泌不能随需要而增加，致糖耐量进一步下降，血糖增高。过多的游离脂肪酸弥散入肝细胞，在线粒体内氧化，生成酮体，引起酮症酸中毒。（4）妊娠4个月后，胎盘激素使肾糖阈降低，并使靶细胞对胰岛素的敏感性也降低，每日尿中可多丢失葡萄糖数十克，使体内碳水化合物不足而促使母体脂肪、蛋白质分解以供应热能，引起糖尿病并使其中间产物酮体积聚而发生酮症。（5）胎儿逐渐长大，其胰腺功能对母体发生作用，使孕妇体内碳水化合物的调节机制趋于复杂，糖耐量情况不稳定。（6）妊高征先兆子痫及子痫等均可加重糖尿病患者的血管病变，导致视网膜病变或肾脏病变加重。
以上情况随孕期进展，可变得更为明显，使糖尿病在孕期难于控制而出现各种并发症。过去无糖尿病史，仅在妊娠期出现糖耐量减低的被称为妊娠期糖尿病，此种患者大多数于分娩后复查可恢复正常，少数于5～10年后转变为真性糖尿病。
三、临床特点（一）临床表现
1.多饮、多尿、多食及体重减轻。合并感染时可有皮肤化脓感染、真菌性阴道炎、泌尿道、胆道感染症状和其他心血管等慢性并发症症状，以及腹部过大、羊水过多、巨大儿症状和胎动异常等。
2.肥胖，宫高、腹围测量大于妊娠周数，及其他症状如羊水过多、巨大儿体征。（二）辅助检查
1.实验室检查（1）尿糖及酮体测定：尿糖阳性者应排除妊娠期生理性糖尿，需做糖筛查试验或糖耐量试验。由于糖尿病孕妇妊娠期易出现酮症，故在测定血糖时应同时测定尿酮体以便及时诊断酮症。（2）糖筛查试验（GCT）：对于以往无糖尿病病史的孕妇，均应进行糖筛查。由于胎盘分泌的各种对抗胰岛素的激素于妊娠24～28周快速升高，孕32～34周达高峰，导致胰岛素拮抗变得明显或极其明显，所以孕期常规糖筛查时间定为妊娠24～28周，而对于有糖尿病高危因素的孕妇则应于首次产前检查时行GCT。如本次筛查正常但有糖尿病高危因素存在，应该在妊娠32～34周再行复查。目前，国内外对糖尿病筛查及诊断的标准尚不统一，最常用方法为50g葡萄糖负荷试验。将50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5分钟内喝完，从开始服糖水时计时间，1小时抽静脉血测血糖值，若≥7.8mmol/L为筛查阳性，应进一步行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）；GCT血糖值在7.2～7.8mmol/L，如果有糖尿病高危因素存在，应行OGTT；GCT血糖值≥11.1mmol/L，则患有糖尿病可能性极大，这部分孕妇应首先检查空腹血糖，空腹血糖正常者再行OGTT，而空腹血糖异常者，不应再做OGTT，这样既减少了不必要的OGTT，又避免给糖尿病孕妇增加一次糖负荷。（3）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：糖筛查异常但血糖＜11.1mmol/L，或者糖筛查血糖≥11.2mmol/L但空腹血糖正常者，应尽早做OGTT，以便及早确诊妊娠期糖尿病。OGTT所采用的负荷量及诊断标准国际上尚未统一。目前国内多采用美国糖尿病资料组（national diabetes data group, NDDG）的诊断标准：试验前晚22:00后禁食，试验日晨将100g葡萄糖粉溶于200ml温开水中，5分钟内服完，取空腹及服糖后1、2、3小时静脉血测定血糖值。空腹血糖值上限为5.8mmol/L，1小时为10.6mmol/L，2小时为9.2mmol/L，3小时为8.1mmol/L。此4项中若有2项大于或等于上限则为糖耐量异常，可做出糖尿病的诊断。现国内也有部分医院采用口服75g葡萄糖耐量试验，其诊断标准上限分别为空腹血糖5.3 mmol/L、1小时为10.2mmol/L、2小时为8.1mmol/L、3小时为6.6mmol/L。（4）肾功能检查：糖尿病孕妇初诊时应详细检查肾功能，以后1～2个月复查，包括血尿素氮、肌酐、尿酸、肌酐清除率、24小时尿蛋白定量、尿培养等，以便及时了解糖尿病孕妇有无合并糖尿病肾病，泌尿系统感染。每次产前检查时应查尿常规。（5）糖化血红蛋白测定：正常血红蛋白A经糖化后生成HbA1，HbA1在体内缓慢连续生成而且不需要酶的作用，它的水平反映取血前1～2个月平均血糖水平。HbA1c是葡萄糖与血红蛋白发生反应形成的主要产物，为HbA1的主要组成部分，约占70%，所以HbA1c水平测定较HbA1更能直接反应近1～2个月血中葡萄糖水平。HbA1c＜6%或HbA1＞8%为异常。HbA1c测定是一种评价人体内长期糖代谢情况的方法，早孕期HbA1c升高反映胚胎长期受高血糖环境影响，胎儿畸形及自然流产发生率明显增高。产后应取血测定HbA1c，可了解分娩前大约8周内的平均血糖值。（6）果糖胺测定：果糖胺（fructosamine）是测定糖化血清蛋白的一种方法，正常值为0.8%～2.7%，能反映近2～3周血糖控制情况，对管理糖尿病、监测需要胰岛素的患者和识别胎儿是否处于高危状态有意义，但不能作为糖尿病的筛查方法。
2.特殊检查（1）眼底检查：不论妊娠前有无视网膜病变，妊娠各期均应进行眼底检查。早期呈静脉扩张，有均匀性扩张与不均匀性收缩和扩张两种；继以静脉屈曲而形成动静脉交叉，静脉端毛细血管上常扩张形成微血管瘤。出现微血管瘤后几个月，有渗出物、出血、水肿为第二期，视网膜出血较多时呈不规则片状，渗出物有硬而蜡样及软而棉絮样两种，前者为糖尿病特征之一，可影响患者视力。第三期为增生性视网膜病变，由于玻璃体内出血后增生许多新生小血管与纤维组织而发生，可导致视网膜剥离，视力丧失，常见于1型糖尿病久病者或控制较差的2型糖尿病患者。（2）羊水胰岛素（AFI）及羊水C肽（AFCP）测定：可直接反映胎儿胰岛素分泌水平，判断胎儿宫内受累程度，指导临床治疗较孕期血糖监测更有价值。许多研究表明，羊水C肽水平在预测胎儿发育及新生儿并发症方面较羊水胰岛素更为可靠。由于取材困难，多次测定不易为患者所接受，目前尚不能广泛用于临床。
四、护理问题
1.有感染的危险 与糖尿病时白细胞多种功能缺陷，杀菌作用明显降低有关。
2.焦虑 与担心胎儿安危有关。
3.排尿异常 与疾病本身或并发泌尿道感染有关。
4.有皮肤完整性受损的危险 与疾病并发皮肤感染或阴道炎分泌物刺激，搔抓有关。
5.有胎儿受伤的危险 与糖尿病胎儿畸形和巨大儿及肺表面活性物质形成不足有关。
五、护理目标
1.孕妇能掌握糖尿病治疗方案，严格控制饮食。
2.孕妇能顺利分娩健康新生儿。
3.孕产妇无感染，切口愈合好。
六、护理措施
1.加强围生期保健，及早发现。实行饮食控制与胰岛素治疗，控制血糖水平。教会产妇如何注射胰岛素并能自觉控制饮食。
2.加强对产妇及胎儿的监测，防止胎死宫内，教会产妇自测胎动的方法。
3.分娩时行胎心监测，注意巨大儿和难产儿，警惕产后出血的发生。定时观察产妇的子宫收缩和出血情况。
4.产时和产后需根据血糖水平随时调整胰岛素用量。使用胰岛素时应严格核查制度，防止低血糖的发生。
5.根据需要使用地塞米松促进胎肺成熟，并做好新生儿的抢救准备工作。
6.糖尿病患者抵抗力低，易受细菌和真菌的感染，因此，要保持良好的休养环境，产时产后给予抗生素预防感染，并需注意口腔及皮肤的清洁卫生。
7.加强新生儿的观察与护理，注意呼吸情况，保暖，加强哺乳，预防低血糖的发生。
8.鼓励产妇母乳喂养，可降低产后血糖水平。
9.因妊娠期糖尿病患者易发生糖尿病，建议产妇产后于内科随诊，便于及早发现及早治疗。第三节 妊娠合并肝炎
一、概述
病毒性肝炎是严重危害人类健康的传染病，也是孕产妇常见传染病之一，病原主要包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型5种病毒。以乙型肝炎常见，可发生在妊娠各期，以妊娠晚期发生率高，病情严重。
二、病因及发病机制
1.甲型肝炎 多呈散发或流行发病。甲型肝炎病毒（HAV）属核糖核酸（RNA）病毒，主要经消化道也可经血液传播，在肝细胞内大量复制并释放至全身，主要杀伤肝细胞。
2.乙型肝炎 主要经血液，也可经唾液或其他体液或生殖道感染。乙型肝炎病毒（HBV）为脱氧核糖核酸（DNA）病毒，所致病变与免疫有关。病毒进入血循环后所产生的淋巴细胞和特异抗体与肝细胞表面的病毒抗原结合，释放出多种体液因子，在杀灭病毒的同时造成肝细胞损害，引起坏死和炎症反应。反应强烈者可引起急性重症肝炎（暴发型肝炎）；轻者成为慢性肝炎或病毒携带者；侵入病毒量较多而免疫功能正常者则表现为一般的急性肝炎。乙型肝炎病毒（HBV）具有3种抗原、抗体系统：①乙型肝炎表面抗原及抗体（HBsAg及HBsAb）：表面抗原无感染性，有抗原性，能激发人体产生表面抗体，后者对感染有保护作用，故可用纯化的表面抗原制作疫苗，预防感染；②乙型肝炎核心抗原和抗体（HBcAg和HBcAb）：核心抗原只存在于病毒的核心部分及受感染的肝细胞核内，不游离于血中，故血清免疫学检查只能测到核心抗体而不能测到核心抗原。核心抗体无保护作用，其存在常表示体内仍有乙型肝炎病毒复制；③乙型肝炎e抗原和抗体（HBeAg及HbeAb）：e抗原阳性标志乙肝在发展，传染性常较大；e抗体阳性说明传染性很小，有好转趋势，故e系统是评价感染轻重的重要标志。
3.丙型肝炎 丙型肝炎病毒（HCV）是一类单股正链RNA病毒，很可能存在不同的型和亚型，为疫苗制备带来困难。丙型肝炎病毒主要经血液传播，占输血后肝炎的90%。母婴之间、静脉用药、密切接触也可传染。
4.丁型肝炎 丁型肝炎病毒（HDV）具有环状RNA基因，是一种缺陷性病毒，复制时需要乙型肝炎病毒（HBV）或土拨鼠肝炎病毒（WHV）的辅助。结构上体现了HDV-HBV的共生关系，因此决定了HDV只能感染HBsAg阳性患者。传播途径与乙肝相同，能导致乙肝病情的加重或引起暴发型肝炎。
5.戊型肝炎 戊型肝炎病毒（HEV）为单股正链RNA病毒，由肠道传染，经口食入后，随血液进入肝细胞中复制增殖，并引起免疫反应。受损的肝细胞破裂后，释放出的HEV部分再侵入新的肝细胞，部分随胆汁入胆管，最终主要由粪便排出。戊型肝炎以流行性或散发性形式出现。孕妇感染后病死率高达20%，但少见。
三、临床特点（一）临床表现
1.症状 全身症状，可有乏力、畏寒、发热及皮肤一过性瘙痒；消化道症状，有食欲减退、恶心、呕吐、便溏、腹胀、肝区疼痛。
2.体征 妊娠早、中期可触及肝脏肿大，有触痛，肝区有叩击痛。重症者可叩有移动性浊音，肝脏进行性缩小；轻者可有皮肤、黏膜黄疸，重者进行性加深，皮肤黏膜有出血点，有肝性脑病史，神志不清、嗜睡、昏迷或烦躁不安。（二）辅助检查
1.周围血象 急性期白细胞常稍低或正常，淋巴细胞相对增多，偶可有异常淋巴细胞，但一般不超过10%，慢性肝炎白细胞常减少。急性重症肝炎则白细胞计数及中性粒细胞百分比均可显著增加。
2.肝功能试验 能反映肝脏情况的血清酶的种类繁多，临床主要检查反映肝实质损害的酶类。丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）虽然其特异性不强，但较灵敏，国内应用也较广泛，如能除外其他引起升高的因素，特别是当数值很高（大于正常值10倍以上）、持续时间较长时，对肝炎的诊断价值很大。AST有两种，一种是位于细胞质的ASTs；另一种为ASTm，存在于肝细胞线粒体中，重症肝炎时以ASTm增加为主。由于ASTm的半衰期短于ASTs，故恢复也较早，急性肝炎中ASTm持续升高时，有变为慢性的可能。慢性肝炎中ASTm持续增多者，应考虑为慢性活动性肝炎。也有学者认为ALT/AST比值对于鉴别诊断有一定意义，病毒性肝炎时此比值为0.56，梗阻性黄疸时为1.03，正常人为1.15。谷胱甘肽-S-转移酶（GST）在重症肝炎时升高最早，有助于早期诊断。果糖1，6-二磷酸酶是糖原合成酶之一，各型慢性肝炎血清含量明显升高。
3.凝血酶原时间及其活动度的测定 可以判定重症肝炎，如注射维生素K后仍明显异常，常表示肝细胞严重受损，预后不良。此外，如胆固醇、胆固醇酯明显降低，亦常提示预后不良，血氨测定有助于肝性脑病的诊断。
四、护理问题
1.腹泻 与肝炎病毒感染引起的胃肠功能紊乱有关。
2.焦虑 与担心疾病对自身及胎儿的影响有关。
3.活动无耐力 与肝炎病毒感染后消化道功能紊乱，摄入不足，发热、腹泻等消耗增多有关。
4.有大出血的危险 与凝血功能障碍及胎盘剥离面存在有关。
5.母乳喂养中断 与母亲病情加重和需隔离有关。
6.知识缺乏 缺乏对肝炎传播途径、传播方式及防治措施等知识。
五、护理目标
1.产妇能描述肝炎对母儿的影响，肝炎的传播方式及传播途径。
2.产妇能合理饮食，增加营养，妊娠期体重增长正常。
3.分娩顺利，无产后大出血现象出现。
六、护理措施
1.妊娠期（1）做好卫生宣教，传授卫生防疫知识，注意公共卫生、饮食卫生，防止肝炎发生。（2）勿与肝炎患者接触，有接触史者，近期内注射丙种球蛋白。对已患肝炎者严格避孕。（3）对已不宜终止妊娠的孕妇，应做好隔离并定期检查。（4）适当休息，补充足够营养及维生素，避免高脂肪食物，重症肝炎者避免进高蛋白饮食并保持大便通畅。（5）预防妊高征及贫血，若病情加重则需住院治疗，给予专人护理，进低脂肪、低蛋白、高糖类流质饮食，并给予大量维生素，有肝昏迷者，应尽快结束分娩。
2.分娩期（1）将孕妇安置在有隔离设置的环境，加强心理护理，消除自卑心理。（2）严密观察出血情况，有出血倾向给予口服或肌注维生素K制剂，并配好新鲜血备用。（3）尽量缩短第二产程，减少孕妇体力消耗，分娩后及时给予宫缩剂，减少出血。（4）严格无菌操作防止感染。（5）密切观察产妇体温、脉搏、呼吸、血压、尿量，以防肝、肾衰竭。
3.产褥期（1）密切观察子宫收缩及阴道出血情况。（2）遵医嘱给予对肝损害小的抗生素控制感染。（3）继续保肝治疗，保证孕妇休息、营养，以防发展为慢性肝炎。（4）不宜哺乳，产后应退奶，防止传染婴儿。（5）新生儿应隔离4周，出生后接种乙肝免疫球蛋白，获被动免疫或应用乙肝疫苗，出生后24小时内、1个月及6个月各肌肉注射乙肝疫苗20μg，用于阻断母婴传播。第四节 妊娠合并贫血
一、概述
孕妇红细胞计数＜3.5×1012/L或血红蛋白值＜100g/L，或红细胞压积＜0.30，为妊娠贫血。国内统计妊娠贫血发生率为10%
～20%，以缺铁性贫血为主，巨幼红细胞性贫血为0.7%，而再生障碍性贫血很少见，发生率约为0.08%。妊娠合并贫血可导致胎儿发育迟缓、早产、死胎、死产和流产；孕妇因严重贫血可发生贫血性心脏病、充血性心力衰竭和严重感染，死亡率增高。
二、病及及发病机制（一）缺铁性贫血
1.正常成年妇女由于月经、分娩、哺乳等因素，失铁较多，体内铁储备减少。
2.正常非孕妇女，铁的排泄和摄取为动态平衡，但妊娠妇女自孕4个月开始，需铁量明显增加，铁相对不足。
3.营养不良。孕早期呕吐，影响铁的摄入，营养不良时伴有蛋白质缺乏，影响铁的利用，胃肠道功能紊乱者，如胃酸缺乏、胃黏膜萎缩或慢性腹泻，均妨碍铁的吸收。
4.孕妇患寄生虫病。
5.慢性感染及肝肾疾病，可影响红细胞的产生、红细胞的寿命、红细胞破坏后的再利用、抑制机体利用储备铁的能力。（二）巨幼细胞性贫血
巨幼红细胞性贫血是缺乏叶酸和维生素B所致。叶酸和维生素12B在人体内部不能自行合成，必须从食物中摄取，叶酸在体内贮存12较少，仅能供应1～3个月，维生素B的贮存较多，可供2年以上才耗12尽，故临床上以叶酸缺乏所致的巨幼红细胞性贫血居多，合并妊娠者几乎全为叶酸、铁缺乏所致。
妊娠期易缺乏叶酸的原因主要有：①需要量增加：非孕妇女每日需要量为50～100μg，孕妇每日需要量为300～400μg，多胎妊娠时需要量更多；②吸收减少：孕期胃酸分泌减少，肠蠕动减弱，使叶酸吸收减少，新鲜蔬菜摄入不足者，更容易缺乏；③排泄增多：孕期肾脏血流量增加，叶酸在肾脏中的清除率增快，从尿中排泄增多。（三）再生障碍性贫血
1.药物 主要与氯霉素有关，其次为保泰松、三硝基甲苯、卡巴砷、铋和汞注射剂、匹拉米酮、抗甲状腺药物、杀虫药、苯类等。
2.肝炎 急性传染性黄疸肝炎，可能与病毒改变干细胞核蛋白合成，使之不能分化为成熟细胞有关。
3.自身免疫 部分单纯红细胞再障，由自身免疫引起。
4.原因不明 约一半以上的患者查不出病因。
三、临床特点（一）临床表现
1.症状 ①一般症状，低热、乏力、头晕、耳鸣、心悸、气短；②消化道症状，食欲不振、消化不良、腹胀腹泻、呕吐；③维生素B缺乏者有肢端麻木、针刺或冰冷感觉异常，行走困难；④再生障12碍性贫血者有出血及感染的症状。
2.体征 皮肤黏膜苍白、水肿，口腔炎、舌炎、皮肤毛发干燥、脱发、指甲脆薄、表情淡漠、脾肿大。（二）辅助检查
1.缺铁性贫血（1）血常规：Hb＜100g/L，血涂片呈典型小细胞低色素性贫血，红细胞平均容积（MCV）＜80/μm3，红细胞平均血红蛋白含量（MCH）＜28pg，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHe）＜30%，网织红细胞正常或减少，白细胞和血小板一般无特殊变化。（2）血清铁浓度：血清铁浓度能灵敏反映缺铁状况，正常成年妇女血清铁为7～27μmol/L，若孕妇血清铁＜6.5μmol/L（35μg/dl），可诊断为缺铁性贫血。（3）骨髓穿刺：骨髓象为红细胞系统增生活跃，以中、晚期幼红细胞增生为主，可见红细胞分裂象，无可染色铁，各期幼红细胞体积较小，胞浆少，染色较正常深，偏蓝或呈嗜多色性。边缘不规则，核小而致密，粒细胞及巨核细胞系统多无明显变化。（4）胃液检查：必要时可进行，常见胃酸减少或缺乏。
2.巨幼红细胞性贫血（1）外周血象：红细胞呈大细胞性贫血，红细胞平均体积（MCV）＞94fl，平均血红蛋白（MCH）＞32pg，红细胞直径曲线高峰后移，红细胞大小不均及有异形红细胞，网织红细胞大多减少。白细胞轻度或中度减少，中性粒细胞分叶过多，出现5～6叶核或4叶以上核占15%～20%，粒细胞胞体增大，核肿胀。血小板通常减少，可见 Ⅱ型血小板。（2）叶酸水平：血清叶酸＜6.8mmol/L（3ng/ml），红细胞叶酸＜227mmol/L（100ng/ml），表示叶酸缺乏。（3）维生素水平：血清维生素B＜90pg/ml，同位素维生素B1212吸收试验＜7%则可诊断为维生素B缺乏，但后者在妊娠期应避免进12行。（4）骨髓穿刺：骨髓象红细胞呈巨幼红细胞增生，不同成熟期的巨幼红细胞可占骨髓有核细胞的30%～50%，核染色质呈细网状或筛状、微粒样，常可见核分裂，幼红细胞较多，血红蛋白合成加快，胞浆比较成熟而核发育较慢，呈现核与浆发育不平衡状态。贫血越严重，巨幼红细胞越多。粒细胞系主要是中幼粒细胞以下的晚幼和杆状核粒细胞的胞体增大，核形肿胀，染色质疏松，可有畸形分叶核，粒细胞分叶过多。有时可见6个或10个以上的分叶。巨核细胞系可见形态多增大，亦可正常。核分叶过多，常有断裂，胞浆内颗粒减少。
3.再生障碍性贫血（1）实验室检查：外周血象中全血细胞减少，有时可能以某系细胞减少更为突出。（2）特殊检查：骨髓穿刺可确定诊断。骨髓象中各类细胞均减少，如有细胞成分主要为淋巴细胞和浆细胞。骨髓中巨核细胞明显减少或者消失。
四、护理问题
1.活动无耐力 与贫血、缺氧、食欲不振有关。
2.有感染的危险 与贫血导致机体的抵抗力降低有关。
3.焦虑 与担心胎儿安危有关。
五、护理目标
1.孕妇没有出现贫血症状及体征。
2.产妇分娩顺利，母子平安。
六、护理措施
1.妊娠期（1）饮食应多样，纠正偏食，并应多食富含铁质食物，如瘦肉、鸡蛋、肝、豆制品等。（2）妊娠中期应常规加服铁剂、叶酸、维生素C、维生素B12等，预防发生缺铁性和巨幼红细胞性贫血，铁剂对胃黏膜有刺激，应在饭后服用，服药后大便为黑色。再生障碍性贫血用激素治疗时防止感染发生，应注意个人卫生。（3）适当减轻工作量，血红蛋白＜7g/dl时完全休息，防止头晕、乏力发生意外。（4）定时产前检查，积极预防妊高征，检查胎儿生长情况。（5）严重贫血孕妇应及时入院，吸氧、输血并对胎儿进行监护，防止发生感染和受伤出血。（6）妊娠末期可给维生素K、维生素C药物，预防产后出血。
2.分娩期（再障）（1）防止产程过长，缩短第二产程。（2）胎肩娩出给予缩宫素或麦角新碱以防产后出血。（3）再生障碍性贫血临产后立即静脉输液，应用9号针头以备输血，减少躁动，防止出血。（4）尽量避免剖宫产和阴道分娩时的侧切。
3.产褥期（1）产后24小时内密切观察子宫收缩及阴道出血情况，伤口有无渗血。（2）严密监测血压、脉搏防止发生出血性休克。（3）做好口腔护理及会阴护理，防止感染。（4）产妇应卧床休息，待贫血好转后增加活动量。（5）不宜哺乳，应尽早退奶。第五节 妊娠合并肺结核
一、概述
肺结核是由结核杆菌引起的呼吸系统慢性疾病，其发生率近年有增高的趋势，且农村高于城市。
妊娠合并肺结核有两类型：活动性肺结核与非活动性肺结核。非活动性肺结核，或结核病变范围不大，肺功能无改变，对妊娠过程和胎儿发育无明显影响。如病变范围较广的活动性肺结核，尤其心肺功能不全者，妊娠分娩常使病情加剧甚至死亡。胎儿可因缺氧、营养不良导致发育迟缓或死胎，或结核菌破坏胎盘绒毛进入胎体，可引起先天性结核病。一般认为新生儿结核病多数由于母亲接触传染而来。
二、临床特点（一）临床表现
1.症状 低热，尤其是午后潮热、消瘦、乏力、盗汗、咳嗽和咯血。
2.体征 上胸部或肩胛间区听到湿啰音、呼吸音低。（二）辅助检查
1.实验室检查（1）痰液检查：活动性肺结核痰涂片抗酸染色或痰培养可找到结核菌，也可做痰PCR法找结核杆菌抗原。痰中找到结核菌是确诊为肺结核的主要依据。（2）皮肤结核菌素试验：是最重要的结核筛选试验。目前试剂为纯化蛋白衍生物（purified protein derivative, PPD），已取代旧结核菌素（OT）试验，前者一般不产生非特异性反应，以5个结核菌素单位皮内注射，48小时后硬结大于10mm为阳性，5～9mm为可疑，阴性结果并不能排除结核。
2.特殊检查 X线胸片检查对结核的诊断十分重要，可确定肺结核性质，有肺结核病史或家属有肺结核的孕妇，于妊娠中期及足月时宜做X线胸片检查，检查时应遮挡腹部。本病患者检查时在肺尖部多见浸润，斑状小阴影为早期再感染的特征，病变可以液化形成空洞，亦可有硬结、钙化。有时可有肺门纵隔淋巴结肿大、肺段或肺叶不张、胸膜渗出、粟粒型肺结核等。
三、护理问题
1.疲乏 与结核杆菌感染后身体消耗过多有关。
2.焦虑 与担心疾病恶化及危害胎儿安危有关。
3.母乳喂养中断 与母亲病情和需隔离预防婴儿感染有关。
4.体温过高 与结核杆菌感染有关。
四、护理目标
1.孕产妇能叙述肺结核对母儿的影响，配合治疗及护理。
2.孕妇顺利通过分娩。
五、护理措施
1.妊娠期（1）适当休息，供给高蛋白、多种维生素和富含矿物质的食物，并治疗妊娠呕吐。（2）临床症状明显者，测体温，记录咳痰情况，并定时产前检查。（3）室内阳光充足，空气新鲜，孕妇勿随地吐痰，注意呼吸道隔离。（4）应多做户外散步，多晒太阳，以利钙的吸收。（5）选择合适的抗结核药物，防止药物对胎儿的影响，首选异烟肼和乙胺丁醇较好，链霉素、利福平均怀疑有致畸作用。肺结核应早期治疗，联合用药，以加强疗效，降低细菌的抗药性。
2.分娩期（1）临产后鼓励孕妇保持良好心态。（2）鼓励进食，必要时通过静脉补充葡萄糖以增加能量。（3）吸氧。（4）注意保暖，避免感冒、发热，降低机体抵抗力。
3.产褥期（1）保证充分休息和睡眠，补充足够营养。（2）新生儿在出生后24小时应接种卡介苗。（3）分娩后立即退奶，不应接触婴儿，以免传染新生儿。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]