作者：魏文斌
出版社：人民卫生出版社
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同仁玻璃体视网膜手术手册(第2版)(同仁眼科手册系列)试读：
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同仁玻璃体视网膜手术手册/魏文斌主编. — 2版.—北京：人民卫生出版社，2014（同仁眼科手册系列）
ISBN 978-7-117-18566-0
Ⅰ. ①同… Ⅱ. ①魏… Ⅲ. ①视网膜疾病-眼外科手术-手册 Ⅳ. ①R779.63-62
中国版本图书馆CIP数据核字（2014）第006327号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！同仁玻璃体视网膜手术手册第 2 版
主 编：魏文斌出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版 本 号：V1.0格 式：epub标准书号：ISBN 978-7-117-18566-0策划编辑：刘红霞责任编辑：李海凌打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。前 言
玻璃体视网膜手术是现代眼科手术最重要的组成部分，是20世纪末眼科最引人注目的成就之一。国内自20世纪80年代开展玻璃体手术以来，在一些大城市的大医院广泛开展，取得了可喜的成果，但国内这一技术的普及仍不尽如人意，我国玻璃体视网膜手术整体水平仍有待提高。笔者深感在临床工作中，尚需一本简明扼要、方便查阅的手册式临床指导用书，以帮助即将进入或正在玻璃体视网膜手术领域工作的眼科同道顺利开展这一高新技术。
在北京同仁医院眼科老一代专家20余年的临床实践基础上，结合中青年医师掌握玻璃体视网膜手术技巧的临床体会，并参考Andrew J.Packer 等人编写的Manual ofRetinal surgery一书，部分玻璃体视网膜专业的中青年医师共同倾心编写了本手册。本书着重介绍了现代玻璃体视网膜手术设备、术前检查及准备工作；同时对视网膜复位术、玻璃体视网膜手术的基本原则和各种类型视网膜疾病的术式、操作技巧、术后并发症的处理对策进行了具体介绍。力求实用。
自2006年出版以后，颇受临床医师青睐，本次修订在第一版的基础上主要新增了近年来广泛开展的“经结膜微创玻璃体切除术”、“玻璃体腔注药术”、“双目间接检眼镜下激光治疗技术”等手术技术，介绍了23G、25G等微创玻璃体视网膜手术器械、非接触式全视网膜镜等手术器械，同时还修正了第一版中的一些错误。
玻璃体视网膜手术技术的发展日新月异，而我们的经验也尚有不足，恳请各位同道斧正。魏文斌2014年元月于首都医科大学附属北京同仁医院Table of Contents第一章 应 用 解 剖 【玻璃体】【视网膜】第二章 检 查 方 法 第一节 视功能检查第二节 眼前段检查第三节 眼 底 检 查第四节 眼 压 检 查第五节 眼底血管造影检查第六节 视觉电生理检查第七节 相干光断层成像第八节 超 声 检 查第三章 病情评估与手术方式选择原则 第一节 病 情 评 估第二节 手术方式选择的原则第四章 术前准备与麻醉方式选择 第一节 术 前 准 备第二节 麻醉方式的选择第五章 手术器械设备与材料准备 第一节 手术显微镜的使用方法第二节 双目间接检眼镜第三节 巩膜植入物第四节 玻璃体替代物第五节 玻璃体切割机第六节 辅 助 设 备第七节 常见玻璃体手术器械的使用方法第八节 玻璃体手术器械的养护第六章 视网膜脱离复位术 第一节 视网膜脱离手术步骤第二节 视网膜脱离预防性治疗第三节 视网膜脱离的再次手术第七章 激光在玻璃体视网膜手术中的应用 第一节 基 础 知 识第二节 常见眼底病的激光治疗第三节 眼 内 光 凝第四节 双目间接检眼镜下激光治疗技术第五节 抗VEGF治疗联合激光光凝第六节 光动力治疗第八章 玻璃体手术适应证及基本操作技术 第一节 适 应 证第二节 基本操作技术第三节 微创玻璃体手术第九章 玻璃体手术与晶状体 第一节 晶状体脱位第二节 晶状体与玻璃体联合手术第十章 增生性玻璃体视网膜病变的手术 第一节 概 述第二节 术式与操作第三节 预后及其影响因素第十一章 脉络膜脱离型视网膜脱离的手术 第一节 概 述第二节 术式与操作第三节 预后及其影响因素第十二章 巨大裂孔视网膜脱离的手术 第一节 概 述第二节 术式与操作第三节 预后及其影响因素第十三章 人工晶状体眼视网膜脱离的手术 第一节 概 述第二节 术式与操作第三节 预后及其影响因素第十四章 眼部先天异常合并的视网膜脱离手术 第一节 先天性脉络膜缺损合并视网膜脱离第二节 Marfan综合征伴视网膜脱离第三节 视网膜劈裂合并视网膜脱离第十五章 锯齿缘断离视网膜脱离手术 第一节 概 述第二节 术式及操作第三节 预后及其影响因素第十六章 黄斑部手术 第一节 黄斑裂孔视网膜脱离第二节 黄斑部视网膜前膜第三节 黄斑下脉络膜新生血管膜第四节 黄斑裂孔手术第十七章 增生性糖尿病视网膜病变的手术 第一节 概 述第二节 术式与操作第十八章 外伤眼的玻璃体手术 第一节 眼球钝挫伤第二节 眼球穿孔伤第三节 眼内异物的玻璃体手术第四节 眼 内 炎第十九章 常见手术并发症及其处理 第一节 巩膜扣带手术并发症及其处理第二节 玻璃体手术并发症及其处理第二十章 术后护理与随诊 第一节 手术后护理第二节 出 院 标 准第三节 手术后随诊附录1 美国视网膜学会命名委员会的增生性玻璃体视网膜病变分级标准（1983年）附录2 美国视网膜学会命名委员会的增生性玻璃体视网膜病变分级标准（1991年）附录3 国际临床糖尿病性视网膜病变严重程度分级标准第一章 应 用 解 剖【玻璃体】
1. 玻璃体是一种复杂的凝胶，成年人正视眼平均容积为4.5ml。
2. 玻璃体的前界为晶状体及其悬韧带，两侧及后面分别为睫状体、视网膜及视神经（图1-1）。图1-1 玻璃体的解剖
3. 玻璃体有玻璃体皮质、中央玻璃体和玻璃体管（Cloquet管）。（1） 玻璃体皮质：玻璃体周边100μm厚由相对致密排列的胶原纤维组成，称为玻璃体皮质，又称界膜。以锯齿缘为界，分为前皮质和后皮质。前玻璃体皮质较薄，在晶状体后形成前界膜；后玻璃体皮质较厚，在视盘周围与视网膜紧密粘连。（2） 中央玻璃体：位于玻璃体的中央部位。（3） 玻璃体管（Cloquet管）：呈漏斗状由视盘前方开始，经过玻璃体内，至晶状体后表面。它并非真正的管，其管壁由玻璃体浓缩而成，有时在此空间内有原始玻璃体残存动脉。
4. 玻璃体基底部 位于锯齿缘前睫状体平坦部1.5~2mm，锯齿缘后4mm，宽度为2~6mm。此区玻璃体与视网膜、睫状上皮附着最为牢固。对玻璃体基底部的牵拉会传递到周边部视网膜和睫状体平坦部。
5. 玻璃体与黄斑中心凹周围2~3mm区域的视网膜内界膜紧密附着形成小环，见于青少年，成年后消失。
6. 玻璃体与视网膜附着紧密之处除玻璃体基底部、视盘边界环形带和黄斑部之外，沿视网膜大血管走行也有较紧密的附着。在视网膜格子样变性区和脉络膜视网膜瘢痕区，玻璃体与视网膜还可形成异常的局部粘连。
7. 玻璃体后脱离 由于变性（如外伤、出血、炎症或年龄相关的退行性变），玻璃体自后部开始与视网膜分离，称为玻璃体后脱离（posterior vitreous detachment，PVD）或玻璃体后分离（posterior vitreous separation，PVS）（图1-2）。玻璃体皮质层间亦可分离形成玻璃体劈裂（vitreoschisis）。图1-2 玻璃体后脱离
大多数情况下，有报道65岁以上的人玻璃体后脱离（PVD）发生率达65%。在完全性玻璃体后脱离的眼，视盘周围的玻璃体脱离后，在视盘前下方的玻璃体腔内形成类环形的浮游物，称为Weiss环。
当玻璃体在后部与视网膜分离时，玻璃体基底部仍与视网膜牢固附着，导致玻璃体-视网膜粘连区域产生前后向的牵拉。被牵拉部位视网膜可发生皱褶、囊样变性、视网膜劈裂、视网膜裂孔、视网膜脱离或出血等并发症。【视网膜】
1. 视网膜是一层薄而透明的组织，衬在眼球内壁的后2/3部位。向后止于视盘，向前止于锯齿缘，与睫状体平坦部的无色素睫状上皮相延续。
2. 视网膜的内表面与玻璃体相接触，外侧为脉络膜。视网膜的神经上皮层与视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）之间存在潜在间隙，两者仅在视盘和锯齿缘紧密附着。这是视网膜脱离的解剖基础。
3. 视网膜的内2/3由视网膜循环供应，外1/3由脉络膜循环供应（包括视网膜色素上皮层、视细胞层、外核层、外丛状层）。
4. 眼底分区 眼底分后部眼底、周边眼底和玻璃体三部分。（1） 后部眼底：赤道后2倍于视盘直径（disk diameter，DD）或视乳头直径（papillary diameter，PD）的距离即涡静脉巩膜管内口后缘连线作为后部眼底的前缘。后部眼底包括后极部（posterior pole）、黄斑区（macular）和中央窝（fovea）。以中心小凹（foveola）为中心，以中心小凹至赤道1 /2 距离为半径的近圆形区域为后极部。（2） 周边眼底：涡静脉巩膜管内口后缘连线至锯齿缘间的环行带状区域宽约6DD，为周边眼底，包括中周部视网膜（mid periphery） 和远周边部视网膜（par periphery）。中周部视网膜亦称赤道部（equatorial part），为赤道前后2DD的环行带状区域，宽约4DD。赤道前2DD至锯齿缘间大约2DD宽的环行区域为远周边部（图1-3）。
5. 睫状神经 睫状长神经与其伴随动脉、睫状短神经与其伴随动脉将眼底划分为4个象限。睫状长神经与其伴随动脉为水平的分界线，一般颞侧比较容易看到。神经呈黄色，可见神经外膜的反光，其走行较直，沿其走行有色素沉着。睫状短神经与其伴随动脉相互不平行，分布不规则。纵向走行并不垂直，上方向颞侧偏位，下方向鼻侧偏位，即右眼为11点、5点方向，左眼为1点、7点方向，此纵行分界线为解剖学的垂直子午线。图1-3 眼底分区示意图
6. 锯齿缘 形态上如锯齿。鼻侧锯齿缘约在角膜缘后6mm，颞侧为7mm，直肌前止端的部位非常接近锯齿缘，可大致作为其外部标记。但上直肌止端通常在角膜缘后7.0~7.7mm，已在锯齿缘之后。赤道位于锯齿缘后6~8mm，黄斑位于赤道后18~20mm。
7. 黄斑区 位于视网膜后部、视盘颞侧上下血管弓之间的横椭圆形区域称为黄斑区，水平直径约6mm。黄斑区中央呈椭圆形的浅凹陷区为黄斑，水平直径1.5~1.75mm，较视盘略大。黄斑的中央称中央窝，位于视盘颞侧4.0mm，水平线下0.8mm。中央窝的中心为中央小凹。黄斑中央窝在眼球外表面上相当于下斜肌止于巩膜处后缘的内1mm、上1mm处（图1-4）。
8. 涡静脉 自视网膜面显而易见，因穿出巩膜面而为重要的标记——约为赤道后3mm。通常4~6条，常见于近1、5、7、11点子午线（图1-5）。图1-4 黄斑区示意图图1-5 涡静脉分布图（段欣荣）第二章 检 查 方 法第一节 视功能检查一、 视力【远视力】 习惯上所指远视力仅是中心视力，即是黄斑部视锥细胞的功能。
视力表有Snellen E字视标和Landolt环形视标。国内缪天荣的对数视力表。测试的距离是5m（20inh），国际上通用E字视力表。【近视力】 用耶氏（Jager）7行表及对数近视力表，测试距离是30cm。经过远、近视力检查，了解屈光情况。二、 视野
视野即周边视力。在固定状态下注视一个中心目标，测出所能感觉到该刺激的周边范围。【动态视野检查】
利用运动着的试标测出等视线（isopter）。依试标的大小及白、蓝、绿、红色试标测出相关的等视线或检出各种形态的缺损（盲区）。
1. 投射式视野计测定法
多采用Goldmann半球状视野计，检查视野范围为180°，距离330mm。
2. 平面视野屏检查法
距离为300mm，测定30°范围以内的视野情况。以上两种视野计普遍使用。
白色的等视线即视野范围最大，其次为蓝色、绿色，红色视野最小。视细胞对蓝色刺激较对其他颜色敏感，所以视网膜脱离的部分相对应的蓝色视野缩小。【静态视野检查】
国内外已有数种此类视野计。测出视网膜各点的光敏度曲线及每个点的阈值，也称作定量视野检查。【Amsler表检查】
为一围棋盘状图表。置于眼前30cm处，令患眼注视，如有小视症状和（或）视物变形症状，患者能提供所见方格变异的情况和范围。是检测黄斑部病变的简捷方法（图2-1）。图2-1 Amsler表三、 光觉
指视网膜对光的感受能力，是视觉的基础。【光感】
检查者位于患者前，相距6m，手持一烛光光源，患者可以辨出光感，为正常。如果不能辨出，将光源向前移动，至能辨认光觉时记录距离的米数。【光投射检查】
检查者于患眼前1m距离，手持一烛光光源，令患眼注视正前方，检查者将光源作上、中、下及左、中、右、左上、左下、右上、右下共9个方向移动，检查对光的感应。即是测患眼的光视野。再用红、绿滤光片测色觉。如果光感不及1m，9个方向或其中几个方向不能辨别投射的光，说明视网膜的功能已受严重的损害。四、 色觉【假同色图试验】 作为筛选正常和色盲者的主要手段。检查时，将假同色图放于眼前50cm处，自然光照明，每张图阅读5秒。此结果仅为可能诊断时参考。【排列试验】
检查精细的色调辨别力和色混淆。【色觉镜】
是诊断视觉缺损的标准器械。可精确定量区分红色盲、绿色盲，主要用于先天性色觉异常者的定性和定量诊断。第二节 眼前段检查一、 常规外眼检查
顺序检查眼球及其附属器。根据远视力及近视力分析屈光情况，必要时进行验光。注意观察眼位及眼球运动、指测眼压。二、 裂隙灯显微镜检查
先在正常状态下检查，再充分散大瞳孔，为了排除个体的差异，双眼对照。检查眼前段注意角膜的透明度、有无角膜后沉着物和前房闪辉，前房深度以及晶状体的透明度。
此法可以察见玻璃体的前1/3部分。多用直接焦点照射法。显微镜与照射角约成20°，裂隙灯光线和显微镜的焦点必须一致。第三节 眼 底 检 查
眼底的检查是眼科医师必须掌握的基本技术，也是诊断玻璃体视网膜疾病的基本手段。一、 直接检眼镜检查法（一） 工作原理
白炽灯泡为6V，15W，光源置于手柄内，光线通过检眼镜内的三棱镜折射后，再经被检眼的瞳孔，照射到眼内。由被检眼底反射的光线，在检查者视网膜形成实性正像。放大率为14~16倍，散大瞳孔检查，镜野为17°。令被检眼球转动，可以查见眼底的赤道部。（二） 使用方法
1. 常规检查眼底的后极部不必散大瞳孔。
2. 一般情况应散大瞳孔检查方能全面了解眼底的情况。青光眼患者慎重散瞳检查。常用散瞳剂为复方托吡卡胺滴眼液（0.5%托吡卡胺和0.5%盐酸去氧肾上腺素）1~2滴，20分钟左右瞳孔充分散大，约一个半小时后开始恢复，5~10小时瞳孔可以恢复正常。
3. 在暗室中进行检查 检查者和被检查者对坐或检查者站立于被检查者的右侧，右手持检眼镜，检查被检查者的右眼。站在被检查者的左侧，以左手持镜，检查被检查者的左眼。因为检眼镜的焦距为25cm，这样的位置检查者和被检查者的头可以避开，便于检查。
4. 检查者的另一手牵开被检眼的眼睑，先检查屈光间质是否清晰。将检眼镜置于被检眼前10~15cm处，用+12~+20D透镜片检查角膜及晶状体，再用+8~+10D观察玻璃体，如有混浊物则可见在红色背景内有点状、线状或环状大小不等，形状不同的黑色物，为确定其位置，可令被检眼转动；如混浊物随眼球转动而飘动时，则此混浊物位于玻璃体内。如混浊物不移动，再用移像试验测定是角膜混浊或是晶状体的混浊。
5. 转动透镜片转盘以矫正检查者和被检眼的屈光不正。一般检查者均已配戴矫正眼镜及检查时放松眼的调节，故看清眼底所用的透镜片的屈光度表示被检眼的屈光情况。
6. 按一定的顺序进行检查，方能全面了解眼底的情况，不致遗漏。一般的顺序为：令被检眼向前方直视，先查视盘，再沿视网膜血管的分布检查颞上、颞下、鼻上及鼻下各个象限，同时令被检眼向所检查的方向转动。最后令被检眼向颞侧注视，检查黄斑部。所查见的范围达赤道部（周边部）。如发现不正常的部位应详细、反复检查。也有检查者的习惯检查顺序为；视盘—黄斑部—视网膜血管—各个象限。
7. 眼底病变的测量 以视盘的盘径（DD=1.5mm）测量病变的大小。病变与视盘或黄斑部的距离也用盘径检测。以透镜片的屈光度测量病变的凸凹程度；3D约相当于1mm。
8. 使用滤光片等附件 根据病情的需要选用。二、 间接检眼镜检查法（一） 双目间接检眼镜的结构【照明部分和目镜】
均置于头带上，戴在检查者的头部。白炽灯泡为6V、15W置于暗箱内，光线由下方射出，通过可以转动的平面反光镜调整照明的方向。再下方是两个+2D目镜片，按检查者的瞳孔距离可以调整。附加三角形的示教镜可以向1~2位医师进行示教。并备有调节光斑大、小及绿色滤光片的附件。【物镜】
物镜为非球面镜（aspheric lens），常用+20D的透镜，直径为5cm。检查时，物镜曲度低的一面向被检眼，框上饰白环标记，在暗室中检查易于辨认。并有+28D、+30D等屈光度的物镜备用。【巩膜压迫器】
巩膜压迫器（scleral depressor）用金属制成，由头、 颈及体三个部分组成。头为球形或圆柱形，颈长25mm，有一定的弯度，体为桶状或环状，其直径分大、中、小三个型号，检查者按自己的手指选择合适的使用。（二） 检查方法
物镜置于被检眼前5cm处，成像放大率3~4倍，可视范围37°。
1. 充分散大瞳孔 用复方托吡卡胺滴眼液或用2%后马托品眼药水点眼。
2. 在暗室中进行检查 被检者平卧于检查台上。检查者站立或坐于检查台的床头方位。检查者戴上双目间接检眼镜，扭紧头带。接通电源。调整好瞳孔距离及反射镜的位置。此时检查者的眼睛对暗光已适应。
3. 开始1~2分钟先用较弱的光线并不用物镜检查，此时被检眼的红光背景上可以看清角膜、晶状体和玻璃体的混浊。被检眼明适应后，令被检眼直接注视光源。一般检查者左手拇指与示指持+20D物镜，置于被检眼前5cm，以无名指牵拉眼睑并固定于眼眶缘。
4. 被检眼、物镜及检查者的头应保持相对稳定。初用时检查者容易距物镜太近，如果所见的物像不够清晰，检查者的头应向后略移动一些。如出现复像要调整检眼镜；垂直复像多是检眼镜未戴正；水平位复像则为目镜的瞳距未调好或是距离被检眼太近。
5. 检查后极部眼底 被检眼向正前方注视，光线通过物镜射入被检眼的瞳孔，当看到视盘及黄斑部，再将物镜向检查者方向移动，于被检眼前5cm处，则清晰可见视盘及黄斑部的立体倒像。如有角膜反光影响检查时，则需将物镜稍加倾斜。所见像左右相反，如检查右眼的黄斑像出现于视盘的左侧。上方、下方的像也相反。习惯用直接检眼镜者用间接检眼镜对此种现象较不习惯。
6. 检查眼底其他部位 检查者围绕被检者的头移动位置，被检眼配合转动，物镜及检查者的头随之移动。双目间接检眼镜下所见眼底像为虚像、倒像，上下左右均相反，检查者必须清楚地知道检查的部位及自己站的位置。
检查眼底的周边部：如检查6点位，检查者位于被检者的头顶处，令被检者眼向下看自己的脚。为查周边3点位，检查者站在被检眼的9点位头侧，令被检眼向3点位方向注视。向周边注视时，镜内所见瞳孔呈横卵圆形，此时射入眼内的光线减少，有时需要加强照明。物镜稍向前倾斜容易看到赤道部或其稍前的部分。
7. 检查远周边部眼底（图2-2） 检查锯齿缘及睫状体必须结合巩膜压迫法，金属压迫器戴在检查者右手的中指或示指上，应用方便。检查时，将压迫器的头置于被检眼相应的眼睑表面，如检查上方令被检者先闭合眼睑，再将压迫器的头置于睑板上缘，当睁眼时压迫器的头滑到上眶缘的下缘。检查下方时亦如此法，唯下眼睑较上眼睑窄，压迫较难，压迫器置下眶缘内3~4mm处。检查左右方位的远周边部有内、外眦韧带，压迫更困难，且内眦部对压迫又极敏感，必须检查时，先滴表面麻醉剂，在结膜囊内压迫进行检查。
压迫器可压及角膜缘外6~14mm。检查前应告诉被检者有压迫感，压眼球的力量不应过重，应像用手指测眼压一样。被检眼的眼压正常或患者较敏感时压迫检查可能有困难。视网膜脱离时常为低眼压，压迫检查比较容易。
应将压迫器的头置于眼球弧度的切线，尽可能位于子午线方向与检查者的视线相一致，轻轻地加压。压力为将检查部位推向瞳孔，而不是压向眼球中心。
操作的重点须注意四个方面：①检查者的视线与检眼镜的照明光线；②物镜的焦点；③被检眼的眼位；④压迫器头的位置。这四点需在一条直线上，并且要保持稳定。
角膜暴露时间过长及强光照射可致角膜上皮损伤，检查中注意随时令被检眼闭合眼睑以湿润角膜。眼内占位性病变或有可疑时，近期内眼手术后，忌用压迫法检查。图2-2 巩膜压迫器的使用示意图三、 眼底裂隙灯显微镜检查法
裂隙灯显微镜是眼科必不可少的检查仪器。常规检查眼前段、晶状体及玻璃体的前1/3部。检查眼底必须加用三面反光接触镜（亦称三面镜），或其他特殊物镜。【Goldmann型三面镜检查】
为塑料制作圆锥形，大的一端为平面，小端为凹面，曲率与角膜相同。检查时接触角膜。三个反光镜面的斜度分别为75°、67°和59°。中央部分检查眼底的后部，所见是眼底的正像。镜面C可检查赤道部至眼底30°处，镜面B检查眼底的周边部，镜面A检查周边眼底和前房角。加用特殊的压陷脚，可以查眼底的远周边部、玻璃体的基底部及睫状体的平坦部，所见为反射像，放大像为10~25倍（图2-3）。图2-3 Goldmann型三面镜
检查眼底的方法：
1. 于暗室中进行，被检眼充分散瞳，结膜囊内滴表面麻醉剂。
2. 被检者坐在裂隙灯前，检查者调整好光源的位置和照射的角度。被检者和检查者均应处在舒适的座位上进行。
3. 在三面镜的角膜面滴甲基纤维素或生理盐水等渗液。装好接触镜进行检查。检查者一手扶三面镜，另一手握裂隙灯的操作杆。边旋转接触镜边进行检查。
4. 三面镜的中央部分所见为后部眼底的正像。通过斜面镜所见是对侧眼底的反射像；如所见3点位眼底系眼底9点部位像，但其上下关系不变。反射镜在6点位，可见眼底12点部位，其左右关系不变。顺序转动三面镜，可以查见整周眼底。
5. 为检查锯齿缘、睫状体的平坦部及玻璃体的基底部，则于三面镜上附加压陷脚。
6. 59°的斜面可以检查房角。【双目间接眼底裂隙灯显微镜检查】
此种非球面接触前置镜常用的有+90D，放大0.76倍，视角94°及+78D放大0.93倍，视角84°，是高倍镜。此外还有+60D、+132D、Super Field、Digital Wide Field等。患者坐在裂隙灯前，检查者手持前置镜，置于被检眼前，裂隙灯的照明0°角检查，可以明确观察到视盘，后部视网膜血管以及黄斑部。尤其可以鉴别黄斑部是为囊样变性或是黄斑部小裂孔以及其他病变，便于观察玻璃体与视网膜关系，散大瞳孔后可查见周边眼底。具有间接检眼镜和裂隙灯显微镜的优点，方法快捷简便，已为视网膜专科医师使用。缺点是反光强，影像倒置，眼球活动，需实践适应。第四节 眼 压 检 查【压陷型（Schiötz） 眼压计】
是用一定重量的砝码压陷角膜中央部，以测量眼压，测量时引起眼球容积的变化，测量结果受眼球壁硬度的影响（图2-4）。
1. 滴表面麻醉剂2~3次（间隔3分钟）。
2. 在眼压计试板上测试指针是否指向0，指针灵活与否。用乙醇棉球或乙醚消毒眼压计足板后，用干棉球擦干。
3. 患者仰卧低枕，双眼向正前方注视（如房顶一指定点或患者前举伸出的手指），使角膜正好位于水平正中位。
4. 检查者右手持眼压计，左手指轻轻张开患者眼睑，分别固定于上、下眶缘，不可加压于眼球，然后将眼压计垂直地轻放于角膜中央，迅速读出眼压计指针刻度数。一般采用5.5g砝码，记录指针所指的刻度应在3~7之间。若刻度小于3应改用7.5g或10g砝码。每眼连续测两次，其读数相差不应大于0.5刻度。测量时，不可加压于眼球。
5. 测量完毕，滴抗生素液一滴。
6. 乙醇棉球立即将眼压计足板消毒。放置盒内，砝码放回原处。
7. 记录方法 砝码为分子，读数为分母。测出的读数查眼压换算表得出实际眼压。正常值为10~21mmHg（1.33~2.80kPa）。压陷式眼压计所测得的眼压会受到眼球壁硬度的影响，用两个不同重量的砝码测量，所得读数查表可以校正。图2-4 Schio¨tz压陷眼压计【Goldmann压平眼压计】
1. 表面麻醉同Schiötz眼压计测量法。
2. 患者坐于裂隙灯前，将头置在支架上不动，滴荧光素钠液或将荧光素纸条置于结膜囊内使泪液染色，用棉球吸去过多的泪液。
3. 调节裂隙灯至合适高度，将裂隙灯与显微镜之间角度调整为35°~60°。选择钴蓝色滤光片，开启光源，安装测压头，此时蓝光射在测压头上，选用10倍目镜观察。
4. 测压头上有0°~180°的刻度，应将0°对准金属固定装置上水平位白色刻线上。高度角膜散光超过3D者，需将43°置于弱主经线方位。
5. 嘱受检查者双眼睁大，向前平视，眼球勿动，将测压螺旋置于1g的刻度上，然后将操纵杆向前缓推，使测压头逐渐接近被检角膜中央，但不令其触到睫毛。当测压头触及角膜时，角膜面即出现蓝光，此时暂停推进，在显微镜内可见有两个黄绿色半圆环，再调节操纵杆及升降螺旋，将环之位置及形状调节到合适为止。半环不可太宽或太窄，上、下半环大小要相等，位置对称，并位于视野中央。最后旋转眼压计的测压螺旋，直至两个半环的内界恰好相接为准，将此时螺旋上的刻度乘10，即得眼压的毫米汞柱数。取 2~3次测量的平均值记录（图2-5）。
6. 测量完毕，滴抗生素滴眼液一滴。
7. 测压头的消毒 用肥皂水洗净后再用消毒生理盐水冲洗，干燥后放入消毒熏箱，下次使用前用生理盐水冲洗。
8. 记录时应标明为Goldmann压平眼压计所测值。
角膜增厚不平，影响测定的准确性，不宜应用此型眼压计测量眼压。图2-5 Goldmann压平眼压计【Perkins压平眼压计】
为手持式，患者可取卧位，检查方法与Goldmann压平眼压计同。角膜增厚不平，影响测定的准确性，亦不宜应用此型眼压计测量眼压。【回弹式眼压计】
回弹式眼压计（rebound tonometer，RBT）是一种新型的手持式眼压计，它通过测量磁化探头快速撞击眼球的运动参数来测算眼压，具有便于携带、易操作、不需使用麻醉剂及荧光素染色等优点，尤其适用于床旁测量。中央角膜厚度以及不同的操作者的操作习惯会影响其测量值。【非接触眼压计】
原理是利用气体脉冲力压平角膜中央3.6mm直径的一定面积。
1. 检查时不用表面麻醉剂。患者坐位，头放于头架上，令患者注视仪器中的红点。手持式者可用于卧位时检查。
2. 检查者从目镜中观察时，红点调整至瞄准圆环中央，按下发射钮，即可显示眼压数值；一般连续测量3次，取其平均值。
3. 角膜不平者，测量结果不准确。眼压小于8mmHg以及大于25mmHg者误差较大。
内眼手术后或气体充填眼等测量眼压首选此法。第五节 眼底血管造影检查一、 荧光素眼底血管造影（一） 基本原理与设备
荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）基本原理就是将某种能够发出荧光的物质如荧光素，快速注入被检查者的静脉内，循环至眼底血管中，受蓝光的激发而产生蓝绿色荧光；利用配有特殊滤光片的眼底照相机，观察并及时拍摄眼底循环的动态过程。【荧光素钠】
1. 基本特点
荧光素钠（sodium fluorescein）是最普遍选用的荧光物质，为中性、橘红色的结晶；分子式CHONa，分子量376.27道尔顿，不20125参与机体代谢，无毒，60%~80%在血液中与血浆蛋白主要是清蛋白结合不能发出荧光，约20%游离在血中的可以被蓝光激发产生黄绿光。其激发光波长在紫蓝色波段（465~490nm），激发的荧光波长在黄绿色波段（520~530nm）。荧光素24小时内经肝肾排除。临床应用的浓度为10%或20%，按10~20mg/kg计算，成人一般用20%的3~5ml，于4~5秒钟注射完毕。荧光素钠对于不能静脉注射的成人和儿童亦可口服，剂量10~20mg/kg可配成2%的水溶液或氯化钠溶液，但临床不常用。
2. 副作用（1） 部分患者有一过性的恶心，甚至呕吐，让患者张口作深呼吸，多能继续进行拍摄。（2） 个别紧张的患者发生晕厥，甚至休克，应立即停止拍摄，让患者平卧；亦有极少数的患者出现呼吸心脏停搏，甚至死亡，荧光素可能不一定直接导致死亡，但是可能诱发其他疾病发作而导致死亡。因此，对于体质比较差的患者，或全身性疾病病情不稳定的患者应考虑不做或择期检查。
北京同仁医院眼科根据经验，建议下列患者应慎重进行此项检查。
● 血压高于160/95mmHg
● 非稳定期的心脏病
● 严重肝肾功能不全
● 血糖大于9.0mmol/L
被检者宜先行过敏试验，如患者无过敏反应，再行FFA检查。造影室应常规准备血压计、注射用肾上腺素，必要时应请内科会诊，协同治疗。对于散瞳后可能引起眼压升高的患者应慎做。即使做，亦应留院观察一定的时间或向患者交代应注意的事项，出现不适症状及时就诊。如荧光素不慎外漏至皮下可冷敷，24小时后改热敷。【眼底照相机】
一般用高速敏感的照相机，如拍摄角度从20°至50°可变，胶卷须相当于27Din（ASA-400）的胶片。现许多照相机可连接视频照相机和计算机影像处理系统，对图像进行储存和分析。德国海德堡公司的HRA2利用共焦成像系统实现了计算机动态FFA与ICGA同步造影，并开发出自发荧光成像功能。（二） 造影步骤
1. 造影前应详细询问受检者有无过敏史、高血压、心脑血管疾病、支气管哮喘及肝、肾疾病等，有明显过敏体质、严重的全身疾病及孕妇患者应禁忌或慎做造影。此外，尚需注意有无散瞳禁忌。向患者解释造影步骤及注意事项，消除思想顾虑，取得充分配合。
2. 登记患者一般情况及造影资料，并用复方托吡卡胺滴眼液进行双眼充分散瞳。
3. 根据病变需要，拍摄眼底自发荧光照片。
4. 先抽取10%荧光素钠0.05ml，注射至前臂皮下，观察30分钟。
5. 造影前最好由眼底病专业的医师绘出眼底病的示意图，以便确定主拍眼及造影重点 拍摄的部位及时间。
6. 如患者过敏试验无不适，可让患者入座，调整位置适当，固定好头部。
7. 荧光素注入前，先拍摄双眼的彩色眼底像，无赤光眼底像。然后对准主拍眼，转换成蓝色激发滤光片，拍摄一张对照片。然后由助手在4~5秒内经患者的肘前静脉快速注入10%荧光素钠5ml或20%荧光素钠3ml，开始注射时即计时。
8. 为了观察动脉前期，应连续拍摄造影早期像，在前30秒内每秒拍摄1~2张，在30秒后至1分钟，可每5秒拍摄1张。然后应连续拍摄对侧眼数张后极像。一般拍摄7~9个视野：后极部，颞侧，颞上，上方，鼻上，鼻侧，鼻下，下方及颞下。每次转换拍摄眼时应有该眼的后极像，以便读片时易确定眼别。静脉充盈后，改选择性重点拍摄。一般在注射后3、5、10、15分钟各拍摄数张，晚期应有双眼的后极像。
9. 根据病变需要，拍摄立体像。（三） 造影后图片的处理
通过计算机成像系统将图片存入电子工作站，根据需求进行拼图等进一步处理，并可建立完善的数据库。（四） 阅片及书写造影报告
1. 有关荧光素眼底血管造影的视网膜脉络膜结构基础【视网膜的内屏障和外屏障】
在了解眼底造影书写荧光造影报告以前，应了解眼底的组织解剖特点，对于FFA来说主要反映视网膜的两个重要的屏障，内屏障——血-视网膜屏障和外屏障——视网膜色素上皮屏障，任何一个屏障出现问题都会在FFA的图像上有所表现。内屏障的破坏主要是血管内皮的连接性破坏，在眼底常常表现为出血或渗出，FFA表现为荧光素从破坏的内皮细胞连接处出来，即所说的荧光渗漏，若渗漏出的荧光素于解剖间隙逐渐积蓄起来称为染料积存：若荧光素渗漏后弥散到周围组织，使其染上荧光称为组织染色或着染。（1） 内屏障的破坏
1） 机械性的“牵拉”造成内皮细胞连接的破坏。视网膜静脉阻塞是循环阻力的增加，或周围组织对视网膜血管的机械性牵拉，如黄斑前膜，膜组织会对其周围的小血管牵拉，造成内屏障的破坏。
2） 炎性介质对内皮细胞的损伤或内皮细胞的支持结构的破坏造成视网膜血管内皮细胞连接的破坏。前者如葡萄膜炎，及其他各种原因引起的视网膜血管炎；后者如糖尿病视网膜病变，周细胞减少，内皮细胞缺乏应有的支持，连接破坏，也同样会造成荧光素的渗漏。而在较粗大的血管为血管壁的着染，表现为管径不均。一旦上述的致病因素解除，内皮细胞的连接得以修复，荧光素的渗漏就减轻或消失，因此，这也是评定疾病好转或治愈的指标。
3） 长期内屏障的破坏均可导致血管的闭塞，即形成常提到的无灌注区（non-perfusion area，NP区），形成视网膜新生血管，视网膜的新生血管由于本身内屏障功能很不健全，荧光素自然渗漏较重。（2） 外屏障的破坏
1） 炎症：是最常见的原因。色素上皮的连接破坏，FFA就表现为RPE水平的荧光渗漏。
2） 变性类疾病：如老年黄斑变性、视网膜色素变性等。
2. 了解荧光素眼底血管造影的正常过程【臂-视网膜循环时间】
臂-视网膜循环时间（armretinal circulation time，ART）是指荧光素经肘前静脉注入后，随静脉血回流到右心，再通过肺循环至左心，最后经主动脉、颈动脉、眼动脉而到达眼底，这段时间称为ART。一般在0.15秒之内，两眼间差异为0.2秒则疑有颈动脉狭窄或阻塞。【视网膜动脉前期或脉络膜循环期】
在视网膜中央动脉充盈前0.5~1.5秒出现，表现为脉络膜地图状荧光、视盘朦胧荧光或睫状视网膜动脉充盈。【视网膜动脉期】
从动脉充盈开始至静脉充盈之前，一般为1~1.5秒。【视网膜动静脉期】
视网膜静脉开始出现层流到静脉主干全部充盈，动脉荧光开始排空，荧光减弱。【晚期或后期】
一般在静脉注入荧光素后10分钟，视网膜血管内的荧光明显减弱甚至消失，只能看到微弱的脉络膜背景荧光。
3. 了解荧光造影的基本概念和异常的荧光形态【自发荧光】
眼科应用的自发荧光技术是利用细胞中脂褐质的特性设计而成的。脂褐质是眼底的主要荧光物质。主要存在于视网膜色素上皮细胞（retinal pigment epithelium，RPE）中，它是细胞代谢产物堆积的结果，是细胞吞噬光感受器外节盘膜后形成的。不同的视网膜疾病，其RPE中的脂褐质会发生不同的改变，一些病理改变如视盘玻璃疣、RPE上的大玻璃疣及视网膜上的星状细胞错构瘤等在荧光素注射前就可发出相当强烈的荧光而感光称为自发荧光。【假荧光】
由于滤光片匹配欠理想致有些光谱未被滤除或眼底一些白色组织对荧光的反射均造成实际上不存在的荧光像感光显影称为假荧光。【弱荧光或低荧光】
任何原因使正常眼底荧光强度降低或荧光消失均称为弱荧光或低荧光。【阻挡荧光或遮蔽荧光】
视网膜前（包括角膜、前房、晶状体、玻璃体）或视网膜内的任何混浊物或病理组织均可使正常视网膜、脉络膜或视盘的荧光减弱或缺损称为阻挡荧光或遮蔽荧光。常见的有出血、色素斑块、致密渗出、瘢痕组织、肿瘤、异物以及屈光间质混浊、玻璃体积血混浊等。【充盈迟缓和充盈缺损】
由于病理原因使视网膜、脉络膜和视神经的血管或其供应区域的荧光充盈不良或不充盈、无灌注称为充盈迟缓或充盈缺损。常见于视网膜动静脉阻塞、视网膜血管炎、糖尿病视网膜病变、脉络膜缺血性疾病、脉络膜视网膜萎缩及缺血性视神经病变等。【透见荧光】
又称窗样缺损（window defect），是指RPE细胞的色素脱失，原被RPE所掩盖的斑驳状或地图状脉络膜高荧光就可透过RPE脱色素区而显露其形态。RPE有色素脱失，但其细胞紧密连接仍然完整而阻止荧光素渗漏。因此透见荧光的特点是与脉络膜荧光同步出现，造影期间随脉络膜荧光（或背景荧光）增强而增强，随脉络膜荧光减弱而减弱，但大小、形态始终不变。【渗漏】
任何原因使视网膜血管的屏障功能受损、RPE的紧密连接破坏或出现异常血管等均可导致荧光素渗出，称为渗漏。若渗漏出的荧光素于解剖间隙逐渐积蓄起来称为染料积存；若荧光素渗漏后弥散周围组织上去，使其染上荧光，称为组织染色或着染。视网膜屏障功能损害发生的渗漏：视网膜血管性疾病或其他累及视网膜血管的病变均可导致这种渗漏。（五） 养成阅读荧光造影片的良好习惯
1. 利用电子工作站观察放大的图像，以免遗漏细小的病变。
2. 应连续、全面观察造影图片，不应以某几张照片先入为主，造成释义的片面。
3. 无红光黑白像、彩色眼底像、自发荧光像、造影像对照观察分析，以便全面客观确定病变性质。
4. 为确定病变的层次，可用立体镜或+8~+10D镜观察拍摄的立体像。
5. 对某些疑难、细微病变，应注意双眼底同一部位、同一拍摄角度、相近拍摄时间的对比观察。
6. 对视神经病变，应注意双眼早期像和晚期像的对比观察分析，以确定视神经有无异常荧光。
7. 对异常荧光的释义，应结合疾病的发病机制及其组织病理改变来分析。
8. 因许多病变可以出现相似的荧光表现，正确的诊断尚需与其他病征结合起来考虑。
9. 造影分析报告应以协助临床诊断及指导治疗为宗旨，力求重点突出，描述准确形象。（六） 荧光素眼底血管造影的临床应用
目前已广泛应用于眼科疾病特别是眼底病的诊断，是一种不可替代的影像学诊断工具。【糖尿病视网膜病变】
FFA是糖尿病视网膜病变诊断分期和指导治疗的非常重要的工具。糖尿病视网膜病变FFA检查的主要形态特征为大小不等的强荧光点（微血管瘤，也称动脉瘤样膨出），荧光遮蔽（出血），小血管的渗漏，多少不等的无灌注区（无灌注），及有/无新生血管。【视网膜静脉阻塞】
包括视网膜中央静脉阻塞和视网膜分支静脉阻塞，典型的FFA表现为阻塞静脉的充盈迟缓，相关区域的小血管和毛细血管迂曲扩张，荧光素渗漏和出血造成的荧光遮蔽，无或有面积不等的无灌注区。FFA的主要目的是观察无灌注区的多少和黄斑区渗漏的情况以决定是否行激光治疗。【视网膜动脉阻塞】
包括视网膜中央动脉阻塞和视网膜分支动脉阻塞，典型的FFA表现为阻塞动脉的充盈迟缓，呈“波浪状”逐渐充盈，全部充盈的时间长于2秒。【葡萄膜炎】
葡萄膜炎累及的范围，疾病的病程及是否治疗过，所表现的FFA特征是不同的。例如，原田病主要累及的视网膜外屏障，表现为“多湖状”RPE水平的荧光渗漏，而视网膜血管的内屏障受到的影响不大，因此常无视网膜血管的渗漏。而有的葡萄膜炎累及视网膜的内外屏障，表现为两者都有荧光渗漏。值得一提的是只要是葡萄膜炎，均表现为视盘的强荧光，造影的晚期加重。这一点在与中心性浆液性脉络膜视网膜病变鉴别时非常重要，因为多发“中浆”有时与葡萄膜炎非常相似，但前者视盘的荧光是正常的，后者的视盘是强荧光。因为两者的治疗原则是相反的，误诊和误治会造成严重的后果。【中心性浆液性脉络膜视网膜病变】
FFA表现为RPE水平的点状荧光渗漏，随时间呈“喷墨状”逐渐扩大，晚期荧光素积存在视网膜神经上皮层和RPE上皮层之间，形成“荧光积存”。与葡萄膜炎的鉴别要点前已提及。与中心性渗出性视网膜炎（中渗）鉴别，由于“中渗”是脉络膜新生血管为基本的病理特征，因此主要表现为造影早期，即动脉期黄斑区即有一小片状、不太规则的强荧光灶，虽然随时间亦逐渐增强，但大小变化较小，并且由于常合并有出血，因此在强荧光病灶的周围或内部有大小不一的荧光遮挡，晚期病灶荧光不退行，边界更模糊。【年龄相关性黄斑变性】
也称老年性黄斑变性（agerelated macular degeneration，AMD），分为渗出型（或称湿性）和非渗出型（或称干性）。前者最主要特征为黄斑区脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）形成，FFA表现为渗漏荧光。后者最主要特征为RPE及神经上皮外层萎缩，FFA表现为透见荧光。【视网膜神经上皮脱离和视网膜色素上皮脱离】
前者主要表现为随时间荧光渗漏呈“喷墨状”逐渐扩大，晚期荧光素积存在视网膜神经上皮层和RPE层之间，形成“荧光积存”。一般来说荧光积存的范围要比渗漏点的范围要大，且荧光素的浓度要小，表现为一强荧光的“晕”。视网膜色素上皮脱离由于RPE和Bruch膜的连接较为紧密，因此范围相对局限，FFA表现病灶荧光随时间逐渐增强，但病灶的大小无变化。【视网膜色素变性】
FFA的特征是视网膜广泛的色素上皮色素紊乱造成的“椒盐状”的外观，视网膜血管细，周边在相对较强背景荧光下常看不到正常血管的形态。【黄斑营养障碍】
各种黄斑营养障碍，典型的如Stargardt病，黄斑区呈“牛眼状”的病灶内为大小不一的“窗样荧光”，而低的背景荧光常称之为“脉络膜荧光湮灭”。【眼底肿瘤】
各种眼底肿瘤，如脉络膜血管瘤FFA可看出血管渗漏荧光及肿物的精确范围，提供临床参考，观察治疗效果。而脉络膜黑色素瘤FFA可观察脉络膜黑色素瘤表面视网膜感觉层和色素上皮层的急、慢性病变，肿瘤血管的渗漏反映其生长状态和色素含量的变异。二、 吲哚青绿脉络膜血管造影（一） 吲哚青绿脉络膜血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）的原理
将吲哚青绿水溶液注射入静脉，当染料到达脉络膜循环时，在近红外光的激发下发出荧光，通过红外敏感的摄像系统拍摄下来，即可得到脉络膜循环图像。但是ICGA与FFA两者不可相互替代，两者相辅相成、缺一不可。【ICGA染料的理化特性】
1. ICGA造影使用的染料为吲哚青绿。吲哚青绿为水溶性结晶，其分子式为CHNNaOS，分子量775。在血液中80%与血浆脂4347262蛋白相结合，20%与血浆清蛋白结合。与血浆蛋白结合后，体积较大，不易从血管内扩散至组织中，因此能够较好地显示脉络膜血管结构。
2. 吲哚青绿经静脉注射后，在血液中的清除是双时相的。第一时相的半衰期为3~4分钟，第二时相是在低浓度的基础上，其半衰期为1小时以上。因此，ICGA 5分钟后，荧光强度迅速减弱。吲哚青绿经肝脏快速清除，完全排入胆汁中。
3. ICGA染料的最大吸收光谱为795nm，最大激发光波长为835nm。在激发光的激发下，发出荧光。其荧光强度较弱，仅为FFA的4%。由于ICGA荧光有较长的波长，能够穿透色素上皮层显示脉络膜循环结构。此外，轻度的玻璃体混浊和轻度的白内障也不影响ICGA。
4. ICGA染料在脉络膜中的扩散 静脉注射后早期，ICGA染料在血管内循环，此时ICGA图像可清晰地显示脉络膜血管结构。12分钟内ICGA染料逐渐弥散到脉络膜基质中，脉络膜血管结构变得模糊。在ICGA造影晚期（20分钟以后），脉络膜血管内的染料基本排空，在基质背景荧光的衬托下，显示出脉络膜血管的轮廓。【ICGA染料的毒副作用】
其毒副作用较荧光素钠轻。由于吲哚青绿制剂中含有碘的成分，因此对碘过敏者可能发生过敏反应。严重的毒副作用极少，多为过敏性休克，发生率为0.05%，死亡率为1/333 333。严重的毒副作用多发生于晚期肾病并进行血透析者，因此肾衰并进行血透析者应慎用ICGA染料。对碘过敏者慎用。此外，慢性肝病患者也要慎用，因ICGA经肝脏排泄。（二） ICGA的设备
目前，红外敏感的数字眼底照相机与同步闪光照明系统，同时配以合适的激发滤光片和屏障滤光片，是ICGA造影的最基本设备。
ICGA录像系统中的录像眼底照相机是标准眼底照相机改造而成的。改造后的眼底照相机对红外光敏感，同时仍能够进行眼底彩像拍摄和FFA。
将激光扫描检眼镜（scanning laser ophthalmoscope，SLO）用于ICGA造影可减少视网膜照光。SLO系统用激光作为光源有以下优点：①减少了视网膜照光强度；②由于激光束聚焦于很小的直径，在小瞳孔的情况下也能够获得高质量的图像；③使景深加大，可观察到玻璃体和视网膜病变；④反射光不需要形成光学像，避免了光学相差，提高了图像质量。
ICGA辅助设备包括录像系统、计算机图像分析系统、监视器和图像打印机等。（三） ICGA造影方法【患者的准备】
首先进行皮肤过敏试验，然后用1%托吡卡胺或复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳。拍摄眼底彩像，然后将激发滤光片和屏障滤光片置于光路上，拍摄对照片。【药物注射】
经肘前静脉或前臂静脉注射吲哚青绿0.5~1.0mg/kg（注射前先用蒸馏水稀释成1~2ml），于5秒内注入。一般成年人的剂量为50mg，溶入3ml的蒸馏水中。【图像的拍摄】
药物注射的同时，启动计时器，开始录像或拍摄。造影开始后5分钟内连续拍摄，以后每5分钟拍摄一次，直至25~30分钟。（四） 正常人ICGA图像
1. 早期（注射染料后5分钟内）
注射染料后10秒，可见脉络膜动脉充盈，荧光较弱。充盈不均匀，从黄斑区开始，以视盘周围和黄斑区为主。黄斑区周围的脉络膜小动脉细而迂曲，呈网状。并可见暂时的垂直或水平的充盈缺损区即分水区（water-shed zone）。分水区反映了脉络膜血管的分区供血特点。0.5秒后脉络膜静脉开始充盈，脉络膜静脉较动脉粗、直，且易分辨，回流入4~6支涡静脉。毛细血管形态看不清，呈弥漫的荧光。
2. 中期（5分钟~20分钟）
5分钟后荧光显著减弱。脉络膜荧光充盈后0.5~1.0秒，视网膜血管开始充盈，仅见视网膜大、中血管，视网膜毛细血管看不清，整个视网膜荧光强度较脉络膜弱。
3. 晚期（20分钟后）
脉络膜血管内已无染料，在脉络膜间质背景荧光的衬托下，仅见脉络膜血管轮廓。
视神经为相对低荧光区，在早期可见视网膜大血管的形态，晚期仅见均匀的低荧光。随着年龄的增长，脉络膜荧光发生变化，主要有以下3个方面：①动脉逐渐减少变细，充盈减慢；②后极部小片低荧光随着年龄的增长逐渐增多，该现象与多种因素有关，如脉络膜小动脉减少和脉络膜小叶减少、脉络膜小叶充盈迟缓、脉络膜毛细血管分布不均匀、脉络膜血管间质增多和色素遮挡；③晚期残留荧光增多，与脉络膜血流减慢有关。（五） 异常ICGA图像
ICGA荧光根据强弱分为3种：高荧光、低荧光和等荧光。比周围正常荧光高的称为高荧光（hyperfluorescence），比周围正常荧光低的称为低荧光（hypofluorescene），与周围正常荧光相同的称为等荧光。异常荧光包括2种：高荧光和低荧光。
1. 高荧光
包括4种：在染料注射前出现的假荧光（psudofluorescence）、在造影早期或晚期出现的透见荧光（transmitted fluorescence）和异常血管以及造影晚期出现的渗漏（leakage）。【假荧光】
当激发滤光片和屏障滤光片选择不当时，眼底表面高反射的区域发射出的光线大部分在近红外光谱范围，可产生假荧光。临床上，假荧光多见于黄白色陈旧视网膜下出血。其他发生假荧光的情况包括年龄相关性黄斑变性中色素上皮脱离病灶的边缘、脂褐质样沉着物、色素性脉络膜新生血管膜和持续数月或数年的浆液性视网膜脱离。【透见荧光】
色素上皮萎缩后使脉络膜血管的荧光透过性增加，即称为透见荧光。通常出现于以下情况：黄斑萎缩、外伤和色素上皮撕裂。与FFA不同，ICGA图像上的透见荧光在不同情况下有不同表现。当脉络膜毛细血管未发生萎缩时，ICGA造影早期脉络膜大血管的荧光透过性增加，晚期与周围组织相同。当脉络膜毛细血管萎缩时，ICGA造影早期脉络膜大血管的荧光透过性增加，晚期病灶区出现相对低荧光。在某些情况下，在色素上皮缺损区还会因巩膜着染而出现高荧光。在高度近视伴有后巩膜葡萄肿的患者，有时尚可透见巩膜后的睫状血管，利用立体眼底照相技术或结合眼球运动的方法即可分辨出来。【异常血管】
异常血管在ICGA图像上可表现为高荧光，包括先天性脉络膜血管变异、炎症或其他血管性疾病所致的代偿性血管变化、新生血管和肿瘤血管等。（1） 脉络膜血管变异所表现的高荧光出现于造影早期，晚期随同其他脉络膜血管荧光共同消退。整个造影过程中，其形态大小不变。（2） 炎症可引起脉络膜血管扩张和血管壁着染，于造影中期显示高荧光，晚期可有荧光渗漏。（3） 脉络膜新生血管在造影晚期表现为高荧光。根据新生血管的活动程度，其表现可有不同。如活跃的脉络膜新生血管在造影早期常表现为高荧光，持续致晚期，并有荧光渗漏。相对不活跃的脉络膜新生血管在造影早期无明显高荧光表现，但晚期一般均有高荧光表现。（4） 肿瘤血管：ICGA能够较好地显示脉络膜肿瘤内的血管充盈状态。比如脉络膜血管瘤在ICGA早期即可显示丰富的脉络膜血管影像呈高荧光状态，晚期高荧光退行。而脉络膜转移癌，则表现为低荧光，表明瘤内血管分布相对较少。（5） 异常视网膜血管：在ICGA造影中，仅能见到视网膜血管的主干和第二到第三级分支血管，看不到更小的血管分支和毛细血管。在视网膜血管异常的情况下，较粗大的血管变化才能在ICGA上表现出来，如视网膜大动脉瘤、视网膜血管瘤和粗大的视网膜新生血管等。【渗漏】
当血管通透性增加后，或色素上皮屏障受到破坏，ICGA染料可弥散到组织间隙，称为渗漏。一般在注射染料后10~15分钟后出现。当染料弥散到组织，如色素上皮、Bruch膜、视神经和脉络膜血管外组织和血管壁，并使这些组织染色，称为着染（staining）。当染料积存在组织腔隙内，如视网膜脱离所致的视网膜下腔、色素上皮脱离所致的色素上皮下腔，则称为染料积存。
2. 低荧光
包括两种，即荧光遮蔽和充盈缺损。【荧光遮蔽】
视网膜或脉络膜血管表面的色素或出血等可遮挡ICGA荧光，按遮挡荧光的强度从强到弱依次为色素、出血、有髓神经纤维、瘢痕组织和各种渗出。（1） 色素：
虽然ICGA荧光能够穿透色素上皮层而显示脉络膜荧光，黑色素对ICGA荧光仍有一定的遮挡作用。与FFA相比，黑色素遮挡ICGA荧光的程度相对较轻。根据黑色素沉着程度的不同，产生不同程度的荧光遮蔽作用。（2） 出血：
薄层的视网膜出血在ICGA早期无明显遮挡荧光作用，直到造影晚期才变的明显。而较浓厚的出血在造影的整个过程中均能够看到。（3） 其他：
有髓神经纤维、瘢痕组织和各种渗出产生的遮挡荧光作用相对较轻，一般仅在造影晚期才能够看到。但有髓神经纤维可能在整个造影过程中均遮挡荧光。瘢痕组织可能合并有脉络膜充盈缺损，在整个造影过程中均显示低荧光。【充盈缺损】
表现为脉络膜血管部分不充盈、充盈延迟或充盈不全。脉络膜血管充盈缺损可分为生理性的和病理性的。（1） 生理性的充盈缺损：
可发生于脉络膜的分水带，表现为造影早期分水带充盈延迟。另一种生理性的充盈缺损为造影晚期脉络膜大血管的低荧光轮廓，是由于脉络膜大血管内荧光已排空，在背景荧光的映衬下显示出脉络膜血管轮廓所致。（2） 病理性的充盈缺损：
包括血管阻塞性、炎症性和组织萎缩性三种。脉络膜血管有丰富的吻合支，脉络膜血管阻塞性的疾病较为少见，如三角综合征，为脉络膜大血管阻塞所致的大面积的脉络膜充盈迟缓。脉络膜炎症可引起炎症局部脉络膜充盈延迟或缺损。组织萎缩性的充盈缺损常见于高度近视性眼底病变和老年黄斑变性，也可见于其他原因所致的脉络膜萎缩性改变，如激光斑。（六） 常见眼底病ICGA的特征【年龄相关性黄斑变性】
分为非渗出型（或称干性）和渗出型（或称湿性），后者的最主要特征为黄斑区CNV形成。ICGA可发现隐匿型的CNV，提高激光光凝的成功率。
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