作者：王建六 漆洪波
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
妇产科学(第4版)(全国高等学历继续教育“十三五”(临床专升本)规划教材)试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据
妇产科学/王建六，漆洪波主编.—4版.—北京：人民卫生出版社，2018
全国高等学历继续教育“十三五”（临床专升本）规划教材
ISBN 978-7-117-26864-6
Ⅰ.①妇… Ⅱ.①王…②漆… Ⅲ.①妇产科学－成人高等教育－教材 Ⅳ.①R71
中国版本图书馆CIP数据核字（2018）第167591号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！妇产科学第4版
主 编：王建六 漆洪波
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年4月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-26864-6
策划编辑：王洁
责任编辑：王洁打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com
纸质版编者名单
数字负责人 王建六 漆洪波
编 者（以姓氏笔画为序）
王子莲 / 中山大学附属第一医院
王沂峰 / 南方医科大学
王建六 / 北京大学人民医院
古 航 / 上海长海医院
向 阳 / 北京协和医院
刘 青 / 甘肃省妇幼保健院
刘兴会 / 四川大学华西第二医院
刘彩霞 / 中国医科大学附属盛京医院
安瑞芳 / 西安交通大学第一附属医院
孙丽洲 / 南京医科大学第一附属医院
孙秀丽 / 北京大学人民医院
孙莹璞 / 郑州大学第一附属医院
吴桂珠 / 福建医科大学附属第一医院
应 豪 / 同济大学附属第一妇婴保健院
辛 虹 / 河北医科大学第二医院
汪宏波 / 华中科技大学同济医学院附属协和医院
张 华 / 重庆医科大学附属第一医院
张 瑜 / 中南大学湘雅医院
张松灵 / 吉林大学白求恩第一医院
陈晓军 / 复旦大学附属妇产科医院
陈敦金 / 广州医科大学附属第三医院
赵扬玉 / 北京大学第三医院
赵爱民 / 上海交通大学医学院附属仁济医院
胡元晶 / 天津市中心妇产科医院
黄 薇 / 四川大学华西第二医院
崔保霞 / 山东大学齐鲁医院
鹿 群 / 北京大学人民医院
程晓东 / 浙江大学医学院附属妇产科医院
漆洪波 / 重庆医科大学附属第一医院
薛凤霞 / 天津医科大学总医院
编写秘书 张 华 / 重庆医科大学附属第一医院
张 果 / 北京大学人民医院
数字秘书 张 华 / 重庆医科大学附属第一医院
张 果 / 北京大学人民医院
在线课程编者名单
在线课程负责人 王建六 漆洪波
编 者 （以姓氏笔画为序）
王子莲 / 中山大学附属第一医院
王沂峰 / 南方医科大学
王建六 / 北京大学人民医院
王谢桐 / 山东省立医院
古 航 / 上海长海医院
向 阳 / 北京协和医院
刘兴会 / 四川大学华西第二医院
孙秀丽 / 北京大学人民医院
孙莹璞 / 郑州大学第一附属医院
孙路明 / 上海市第一妇婴保健院
吴桂珠 / 福建医科大学附属第一医院
汪宏波 / 华中科技大学同济医学院附属协和医院
张 瑜 / 中南大学湘雅医院
张松灵 / 吉林大学白求恩第一医院
胡元晶 / 天津市中心妇产科医院
段 涛 / 同济大学附属第一妇婴保健院
黄 薇 / 四川大学华西第二医院
崔保霞 / 山东大学齐鲁医院
鹿 群 / 北京大学人民医院
漆洪波 / 重庆医科大学附属第一医院
薛凤霞 / 天津医科大学总医院
在线课程秘书
王益勤 / 北京大学人民医院
全国高等学历继续教育规划教材临床医学专业（专科起点升本科）第四轮修订说明
随着我国医疗卫生体制改革和医学教育改革的深入推进，我国高等学历继续教育迎来了前所未有的发展和机遇。为了全面贯彻党的十九大报告中提到的“健康中国战略”“人才强国战略”和中共中央、国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》，深入实施《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020年）》《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，落实教育部等六部门联合印发《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》等相关文件精神，推进高等学历继续教育的专业课程体系及教材体系的改革和创新，探索高等学历继续教育教材建设新模式，经全国高等学历继续教育规划教材评审委员会、人民卫生出版社共同决定，于2017年3月正式启动本套教材临床医学专业（专科起点升本科）第四轮修订工作，确定修订原则和要求。
为了深入解读《国家教育事业发展“十三五”规划》中“大力发展继续教育”的精神，创新教学课程、教材编写方法，并贯彻教育部印发《高等学历继续教育专业设置管理办法》文件，经评审委员会讨论决定，将“成人学历教育”的名称更替为“高等学历继续教育”，并且就相关联盟的更新和定位、多渠道教学模式、融合教材的具体制作和实施等重要问题进行了探讨并达成共识。
本次修订和编写的特点如下：
1.坚持国家级规划教材顶层设计、全程规划、全程质控和“三基、五性、三特定”的编写原则。
2.教材体现了高等学历继续教育的专业培养目标和专业特点。坚持了高等学历继续教育的非零起点性、学历需求性、职业需求性、模式多样性的特点，教材的编写贴近了高等学历继续教育的教学实际，适应了高等学历继续教育的社会需要，满足了高等学历继续教育的岗位胜任力需求，达到了教师好教、学生好学、实践好用的“三好”教材目标。
3.本轮教材从内容和形式上进行了创新。内容上增加案例及解析，突出临床思维及技能的培养。形式上采用纸数一体的融合编写模式，在传统纸质版教材的基础上配数字化内容，以一书一码的形式展现，包括在线课程、PPT、同步练习、图片等。
4.整体优化。注意不同教材内容的联系与衔接，避免遗漏、矛盾和不必要的重复。
本次修订全国高等学历继续教育“十三五”规划教材临床医学专业专科起点升本科教材29种，于2018年出版。
全国高等学历继续教育规划教材临床医学专业（专科起点升本科）第四轮教材目录
注：1.*为临床医学专业专科、专科起点升本科共用教材2.本套书部分配有在线课程，激活教材增值服务，通过内附的人卫慕课平台课程链接或二维码免费观看学习3.《医学伦理学》本轮未修订第四届全国高等学历继续教育规划教材评审委员会名单
顾 问 郝 阳 秦怀金 闻德亮
主任委员 赵 杰 胡 炜
副主任委员（按姓氏笔画排序）
龙大宏 史文海 刘文艳 刘金国 刘振华 杨 晋
佟 赤 余小惠 张雨生 段东印 黄建强
委 员（按姓氏笔画排序）
王昆华 王爱敏 叶 政 田晓峰 刘 理 刘成玉
江 华 李 刚 李 期 李小寒 杨立勇 杨立群
杨克虎 肖 荣 肖纯凌 沈翠珍 张志远 张美芬
张彩虹 陈亚龙 金昌洙 郑翠红 郝春艳 姜志胜
贺 静 夏立平 夏会林 顾 平 钱士匀 倪少凯
高 东 陶仪声 曹德英 崔香淑 蒋振喜 韩 琳
焦东平 曾庆生 虞建荣 管茶香 漆洪波 翟晓梅
潘庆忠 魏敏杰
秘 书 长 苏 红 左 巍
秘 书 穆建萍 刘冰冰前 言
高等学历继续教育是我国医学教育的重要组成部分。根据第四轮全国高等学历继续教育临床医学专业教材会议精神，对全国高等学历继续教育（专科起点升本科）规划教材进行修订，以进一步满足已取得医学专科文凭且经过一段时间工作的人员接受继续教育的需求，使他们通过该套教材的学习，达到本科水平，有助于获得学士学位，并为通过执业医师考试打下基础。“专科起点升本科”继续教育是我国高等学历继续教育的一个特色，在全面提高我国广大基层医务工作者的学历层次和医疗水平方面起了重要作用。针对继续教育的特点，即非零起点性、学历需求性、职业需求性及模式多样性，本次教材修订提出了新的要求：涉及知识模块化编写；创新写作方式，强化教材功能；注意与普通教育教材的联系，同时强调与之有区别；教材具有良好的教育适应性与社会认同性。按照上述要求，编委们在编写本版教材的过程中，充分考虑与专科教材的衔接，对基本及重要的内容作适当的重复，并在此基础上引出新的内容及尝试创新性的写作方式，如在常见疾病中引入“临床病例”，以“相关链接”的方式拓宽知识面，以期在贯彻“三基”（基本理论、基本知识和基本技能）和“五性”（思想性、科学性、启发性、先进性和适用性）的基础上，更强调临床应用性。为了启发读者阅读和提高思维分析能力，本版教材配套有同步练习、PPT及重点章节在线课程，扫描二维码即可查看。本教材的编者来自全国20余所高等院校，均活跃在妇产科医疗、教学、科研第一线，修订力求“稳中有改，改中有新”，在符合“三特定”（特定对象、特定要求和特定字数限制）的前提下，原则上遵照第3版教材的基本内容，补充和修订部分内容，特别是一些新知识、新进展，力求编排合理，详略有度，尽量使本教材的难度和深度与普通五年制本科教材水平基本相当。
衷心感谢本教材第1～3版编写人员出色的工作为本次修订打下良好的基础，感谢第2版主编谢幸教授、副主编孔北华教授、张为远教授等给予大力的支持和无私的指导，感谢第4版全体编写人员认真撰写，按时完成编写任务。
本教材是专门为“专科起点升本科”人员学习而编写的教材，编写难度较大，加上编写人员水平有限，难免有不足之处，恳请广大师生和妇产科同道们批评指正。王建六 漆洪波2018年8月第一章 绪论
学习目标
熟悉 妇产科学的研究范畴及发展简史；妇产科学的特点及学习要点。
妇产科学（obstetrics and gynecology）是研究女性特有的生理、病理和生殖调控的一门学科，属于临床医学中独立性较强且涉及面较广的一门学科，与内科学、外科学、儿科学一起成为医学生必修的主干课程。一、妇产科学的研究范畴及发展简史
一般将妇产科学分为产科学、妇科学、计划生育和生殖医学。产科学（obstetrics）专门研究与女性妊娠有关的生理和病理，即研究女性在妊娠、分娩和产褥三个时期所发生的生理现象和心理、病理改变，以及胎儿的生理和病理改变。产科学又分为普通产科学、母体医学及胎儿医学。妇科学（gynecology）是专门研究女性非妊娠期生殖系统的生理与病理的学科，包括女性生殖系统解剖与生理、生殖道炎症、女性生殖器肿瘤、生殖内分泌、女性生殖器损伤和盆底功能障碍、女性生殖器畸形及其他疾病等。计划生育（family planning）和生殖医学（reproduction medicine）主要研究女性生育调节，包括避孕、绝育、优生和助孕等。
妇产科学是在医学发展的过程中逐步形成的，最早可追溯到公元前数千年。产科学可能是医学中最古老的学科，起源于原始部落的妇女在“接生”过程中的经验积累，但人们真正传授助产知识和技术开始于12世纪医学堂的建立。17世纪发明的产钳成功地挽救了许多难产孕妇和新生儿。18世纪发现了母亲和胎儿血循环的关系，总结了产褥热的发病原因，提出了产科无菌手术和无菌接生。虽然据称最早的剖宫产术始于公元前600年，但真正应用于临床并成为处理难产的有效方法开始于19世纪。妇科学发展的记载较早见于古希腊医生希波克拉底对白带、痛经、月经失调、不孕及盆腔炎症等疾病的观察和描述。随着13～16世纪解剖学的创立和发展，明确了子宫、输卵管和卵巢的结构，也逐渐开始了各种手术。一般认为，19世纪以前的妇产科学属于单纯的医术阶段，而真正科学意义上近代妇产科学的开始以Roonhyze于1912—1924年所著的《现代妇产科学》为标志。
我国在清代以前一直推行祖国医学，最早可追溯到公元前12～13世纪，由甲骨文所记载。现存最古老的医书《黄帝内经》已有女子发育、衰老、妊娠及其诊治的描述。公元2世纪问世的《金匮要略》为祖国医学第一部妇产科专著。公元8世纪中叶又出现第一部产科专著《产宝》，妇产科与内科也自此分立。此后，大量妇产科专著陆续问世，推动了中医妇产科学的不断发展。19世纪末，西医妇产科开始传入我国，但由于受封建礼教和当时社会制度的影响，妇产科学在我国的发展较为缓慢。直至1949年新中国成立，我国的妇产科学才开始迅速地发展，特别是改革开放以来，注重学科发展，加强对外交流，妇产科学科发生巨大变化，一些领域已经达到国际先进水平。二、近代妇产科学的重要进展
随着基础学科的发展，妇产科学在近50年取得了许多重要的进展。新理论的提出和新技术的发明，促进了学科间的交叉与渗透，同时也产生了一些新兴学科和交叉学科。
1.产科学进展
最初的产科学是以接生为中心的普通产科，主要内容是助产和处理难产。近代出现的一系列产前诊断和宫内监护的技术，如超声诊断胎儿畸形和评估胎儿发育状况，电子胎儿监护技术监测胎儿宫内状况等，不仅显著降低了母婴死亡率和出生缺陷率，而且改变了早年以母亲为中心的产科学体系即母体医学（maternal medicine），提出了母胎等同重要并统一管理的体系即母胎医学（maternal-fetal medicine），并产生了专门研究分娩前后母婴安全与健康的交叉学科，即围产医学（perinatology）。20世纪末开始，细胞和分子遗传学、血清学筛查技术、分子诊断新技术等的发展和渗透，给产科学领域带来了革命性的飞跃，特别是“胎儿也是人”概念的确立和逐渐被接受，胎儿医学（fetal medicine）从母胎医学中独立出来，成为一门亚专科且发展迅速。其中，产前诊断技术更是突飞猛进，如超声引导下的各种胎儿取样技术、胎儿非侵入性影像技术（如磁共振成像）、单核苷酸多态性（SNP）芯片、微阵列比较基因组杂交（array-CGH）、基于第二代高通量测序的无创产前检测（NIPT）；介入性宫内手术（如胎儿镜手术、射频消融减胎技术等）逐渐被应用于临床，使产科医师在深入地了解妊娠生理学和病理生理学的基础上，处理产前复杂的胎儿问题成为可能。纵观而论，母体医学主要研究妊娠合并症和并发症（即高危妊娠）的处理；胎儿医学主要研究产前诊断和胎儿内外科情况的处理；围产医学的研究重点是围产期并发症，如早产、胎儿生长受限、胎儿缺氧和新生儿窒息复苏等。
2.妇科学进展
基础学科的发展同样也促进了妇科学的迅速发展，并形成了一些新的学科。如生殖内分泌学，其诞生和发展又促进了各种助孕技术的发展，其中最令人瞩目的是体外受精-胚胎移植技术的问世。助孕技术的进展不仅解决了妇女的不孕，而且也促进了生殖生理的发展，提高了优生优育技术水平。手术方法的改进及各种新的化疗药物的出现和应用，使得一些妇科肿瘤的预后有了很大的改善，其中突出的成就是滋养细胞肿瘤成为第一个经化疗可以治愈的妇科恶性肿瘤。另外，更加注重妇科肿瘤患者保留生理和生殖功能以及改善生活质量。在普通妇科方面，以宫腔镜、腹腔镜为代表的微创手术已使妇科手术发生了革命性的变化，许多以前需要剖腹方能完成的手术，现在可以通过微创方式完成。随着人均寿命的延长和生活质量要求的提高，近年来对女性盆底功能障碍性疾病的诊治引起了广大妇产科医师的关注，新的理论、诊断方法和治疗手段不断用于临床，又形成了一门新兴的交叉学科，即泌尿妇科学（urogynecology），又称盆底医学（pelvic medicine）。
3.妇女保健学进展
妇女保健学是根据女性生殖生理的特点，以保健为中心，以群体为对象的一门学科，主要研究女性一生各个时期的生理和心理特点、病理变化及社会适应能力及其保健要求。妇女保健学的建立和发展，对妇女的身心健康起到了重要的作用。
4.计划生育与生殖医学进展
在节育、绝育和助孕、优生优育方面，我国积累了丰富的经验，特别是近年来生殖医学的快速发展，新的科学技术不断用于辅助生殖领域，解决了广大不孕不育患者的疾苦，推动了学科发展，有助于构建和谐社会。三、妇产科学的特点及学习要点
妇产科是以女性生理和病理为基础的学科，因此，在学习过程中，要培养良好的医德医风和高度的责任心，要有“爱伤”观念和关爱女性的理念。产科学与妇女的妊娠有关，关系到母亲和孩子的安危与健康，甚至关系到人口素质和国家及民族的兴亡，因此在学习产科学内容时，要注重妊娠生理变化，重视病理妊娠的及时诊治和相关并发症防治，保障母婴安全。妇科学主要解决女性生殖系统的疾病，其特殊之处是较其他人体系统的疾病具有更多的隐私，因此，妇科患者更需要得到理解、关心和爱护，所以要特别尊重和关心患者，要有更多的同情心，并注意保护患者的隐私。另外，虽然妇产科学分为产科学、妇科学、计划生育和生殖医学，但各部分之间相互关联，许多疾病具有共同的病因及病理生理基础，或互为因果，所以妇产科学的学习一定要有系统观念，要完整理解妇产科学的理论体系。
虽然妇产科学发展至今已成为一门独立学科，但女性生殖系统作为人体的一部分，与身体其他系统不可分割，许多疾病或病理生理状况相互影响。另外，妇产科学与许多基础学科，甚至社会科学关系密切，在学习时一定要思路开阔，融会贯通。
妇产科学不仅是临床医学，同时也是预防医学。许多妇产科疾病可通过一些预防措施来避免发生，如做好妊娠期保健和产前检查可预防许多不良产科结局的发生。所以学习妇产科学一定要强调临床医学的实践性，掌握诊治技能，又要熟悉各种预防知识和措施，贯彻“预防为主”的方针。
总之，妇产科学是一门重要的临床医学主干课程，与内科学、外科学及儿科学等其他学科一样，通过系统的课程学习掌握基本理论和基本知识，又通过临床实践掌握基本技能。学好妇产科学是成为一名合格临床医生的必要前提。（王建六 漆洪波）第二章 女性生殖系统解剖
学习目标
掌握 女性内外生殖器官和邻近器官的解剖特点。
熟悉 女性骨盆特征及临床意义。
了解 女性骨盆底解剖特征及血管、淋巴和神经分布。
女性生殖系统包括内、外生殖器官及其相关组织。骨盆为生殖器官所在部位，且与分娩关系密切。第一节 骨盆
骨盆（pelvis）是躯干和下肢之间的骨性连接，具有支持躯干、传承重力和保护盆腔脏器的重要作用。女性骨盆还是胎儿娩出的骨性产道，其大小、形状与妊娠及分娩密切相关。一、骨盆组成（一）骨盆的骨骼
骨盆由左右两侧的髋骨（os coxae）和中间的骶骨（sacrum）及尾骨（coccyx）构成。每块髋骨又由髂骨（ilium）、坐骨（ischium）及耻骨（pubis）融合而成；骶骨由5～6块骶椎合成，形似三角，前面呈凹形，上缘向前方突出，形成骶骨岬（promontory），为骨盆内测量对角径的重要标志；尾骨由4～5块尾椎合成（图2-1）。图2-1 正常女性骨盆（前上观）（二）骨盆的关节
骨盆的关节有耻骨联合（pubic symphysis）、骶髂关节（sacroiliac joint）和骶尾关节（sacrococcygeal joint）。骨盆前方两耻骨之间有纤维软骨，形成耻骨联合。骶髂关节由骶骨和髂骨的耳状面嵌合而成，位于骨盆侧后方。骶尾关节为骶骨与尾骨的联合处，有一定活动度。骶尾关节活动度受限或尾骨骨折可影响阴道分娩。（三）骨盆的韧带图2-2 骨盆的分界及韧带（侧面观）
连接骨盆各部分之间的韧带中有两对重要的韧带：一对是骶、尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带（sacrotuberous ligament），较强韧，呈扇状；另一对是骶、尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带（sacrospinous ligament），呈三角形（图2-2），两者与坐骨大、小切迹分别围成坐骨大孔和坐骨小孔，内有血管、肌肉和神经通过。骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。妊娠期受性激素影响，韧带较为松弛，各关节的活动性略增加，有利于分娩时胎儿通过骨产道。骶棘韧带还是女性盆底重建手术的重要解剖结构。二、骨盆的分界
骶骨岬、弓状线、耻骨梳、耻骨结节、耻骨嵴和耻骨联合上缘共同连成一环状的界线，为骨盆上口（superior pelvic aperture），又称骨盆入口（pelvic inlet），将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分（见图2-2）。上方为假骨盆（又称大骨盆），为腹腔的一部分，其前为腹壁下部，两侧为髂骨翼，后为第5腰椎。假骨盆某些径线的长短关系到真骨盆的大小，测量这些径线可间接了解真骨盆的情况。下方为真骨盆（又称小骨盆）是胎儿娩出的骨产道（bony birth canal）。真骨盆下界为骨盆下口（inferior pelvic aperture），又称骨盆出口（pelvic outlet），即会阴的菱形周界。真骨盆形成骨盆腔（pelvic cavity），其前壁为耻骨、耻骨支和耻骨联合，后壁为凹陷的骶尾关节前面，两侧壁为髂骨、坐骨、骶结节韧带及骶棘韧带，前外侧有闭孔，其周缘附着一层结缔组织膜，仅前上方留有一管状裂隙的闭孔膜。坐骨棘位于真骨盆中部，肛诊或阴道诊均可触及，是分娩过程中衡量胎先露下降程度的重要标志。耻骨两降支的前部相连构成耻骨弓，其角度大小影响分娩。骨盆腔呈前浅后深的形态，其中轴为骨盆轴，分娩时胎儿循此轴娩出。闭孔是经盆底网片植入手术和经闭孔实施女性压力性尿失禁手术的重要解剖结构。三、骨盆的类型
依据骨盆形状（按Caldwell与Moloy分类）分为4种类型（图2-3）。图2-3 骨盆的4种基本类型
1.女性型（gynecoid type）
骨盆入口横径较前后径稍长，呈横椭圆形，髂骨翼宽而浅，耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径＞10cm。最常见，为女性正常骨盆。在我国妇女中占52.0%～58.9%。
2.扁平型（platypelloid type）
骨盆入口前后径短而横径长，呈扁椭圆形。耻骨弓角度大，骶骨失去正常弯度，向后翘或呈深弧型，故骶骨短而骨盆浅。在我国妇女中较常见，占23.2%～29.0%。
3.类人猿型（anthropoid type）
骨盆入口呈长椭圆形，横径较短，前后径略长。坐骨切迹较宽，两侧壁稍内聚，坐骨棘较突出，耻骨弓较窄，骶骨后倾，故骨盆前窄而后宽，且较其他类型深。在我国妇女中占14.2%～18.0%。
4.男性型（android type）
骨盆入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较窄，坐骨切迹窄，呈高弓形，骶骨较直而前倾，故出口后矢状径较短。呈漏斗形，常导致难产。较少见，在我国妇女中仅占1.0%～3.7%。
骨盆的形态、大小除种族差异外，还受遗传、营养与性激素的影响。上述四种骨盆形态为基本类型，临床多见为混合型骨盆。（刘青 王建六）学习小结
骨盆由骶骨、尾骨及左、右两块髋骨构成，骨盆是身体重要支撑结构和女性分娩的通道，骨盆的形状和大小直接影响阴道分娩，女性型骨盆为女性正常骨盆。骶岬为骨盆内测量对角径的重要标志，可判定骨盆入口前后径大小。骶尾关节活动度与骨盆出口前后径直接相关，骶尾关节活动度受限可影响阴道分娩。骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆横径的重要指标，妊娠期受性激素影响，韧带较为松弛，各关节的活动性略增加，有利于分娩时胎儿通过骨产道。骶棘韧带还是女性盆底重建手术的重要解剖结构。复习思考题
1.女性骨盆有哪些重要的解剖学结构？
2.这些结构与分娩的关系如何？第二节 骨盆底
骨盆底（pelvic floor）由多层肌肉及筋膜构成。盆膈封闭骨盆出口的大部分，仅在其前方两侧肛提肌的内侧缘之间有一盆膈裂孔由尿生殖膈封闭。骨盆底承托盆腔脏器，若其结构或功能异常，可影响盆腔脏器位置及功能。分娩时若处理不当，可损伤骨盆底。
骨盆底前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为尿生殖三角和肛门三角两部分。前者有尿道和阴道通过；后者有肛管穿过。骨盆底分为3层：
1.外层在外生殖器、会阴皮肤及皮下组织下面，由会阴浅筋膜及深面的三对肌肉和一对括约肌组成，包括球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌及肛门外括约肌，其肌腱汇合于阴道外口与肛门之间，形成中心腱。
2.中层即泌尿生殖膈（urogenital diaphragm），由上下两层坚韧筋膜、会阴深横肌及围绕尿道周围的尿道括约肌组成。
3.内层即盆膈（pelvic diaphragm），为骨盆底最内层的坚韧层，由肛提肌、尾骨肌及其内、外面的筋膜层组成。肛提肌是骨盆底的重要支撑力量，其由耻骨阴道肌、耻骨直肠肌、耻尾肌、髂尾肌四部分组成，呈扇形分布，向下汇合形成中心腱，其间有尿道、阴道及直肠穿过，向骨盆两侧上方附着于盆筋膜腱弓（arcus tendineus fasciae pelvis，ATFP）。尾骨肌位于肛提肌后方，紧贴骶棘韧带呈三角形（见图2-4）。图2-4 盆底肌
会阴（perineum）：广义的会阴是指盆膈以下封闭骨盆出口的所有软组织。狭义的会阴是指阴道口与肛门之间的软组织，厚3～4cm，由外向内逐渐变窄呈楔形，表面为皮肤及皮下脂肪，内层为会阴中心腱，又称会阴体（perineal body）。妊娠期会阴组织变软有利于分娩。分娩时要正确保护此区，以免造成会阴裂伤。（刘青 王建六）学习小结
女性盆底组织是重要的盆腔支撑结构，其分为外层、中层和内层。内层的肛提肌是盆底重要支撑力量，其由耻骨阴道肌、耻骨直肠肌、耻尾肌、髂尾肌四部分组成，呈扇形分布，盆底支撑组织受损，可引起盆腔器官功能障碍。复习思考题
1.盆底重要的支撑组织有哪些？
2.盆底支撑组织损伤会引发哪类疾病？第三节 外生殖器
女性外生殖器又称外阴，是指生殖器官外露的部分，位于两股内侧间，前面为耻骨联合，后面以会阴为界（图2-5）。
1.阴阜（mons pubis）
指耻骨联合前面隆起的脂肪垫。青春期开始生长卷曲的阴毛，呈尖端向下的三角形分布，两侧向下延伸至大阴唇外侧面，为女性的主要第二性征之一。阴毛的粗细、疏密与色泽因人或种族而异。图2-5 女性外生殖器
2.大阴唇（labium majus）
为邻近两股内侧的一对纵长隆起的皮肤皱襞。前端起于阴阜，后端在会阴体前融合形成大阴唇后连合。其外侧与皮肤相同，多数妇女此处有色素沉着，内有皮脂腺和汗腺，青春期开始长出阴毛；内侧面湿润似黏膜。大阴唇有较厚的皮下脂肪组织，内有丰富的血管、神经及淋巴管，局部钝性外伤时易形成血肿。未婚妇女的两侧大阴唇自然合拢，经产妇由于阴道分娩向两侧分开，绝经后呈萎缩状，阴毛脱落、稀少。
3.小阴唇（labium minus）
位于大阴唇内侧的一对薄皱襞。小阴唇表面湿润、色褐、无毛，富含神经末梢，故非常敏感，其大小、形状因人而异。两侧小阴唇的前端互相融合，再分为两叶包绕阴蒂，前叶形成阴蒂包皮，后叶形成阴蒂系带。小阴唇后端与大阴唇后端相融合，在正中线形成阴唇系带（frenulum labium pudendal），经产妇受分娩影响已不明显。
4.阴蒂（clitoris）
是位于两侧小阴唇顶端联合处的海绵体组织，为阴茎的同源器官，具有勃起性。由阴蒂头、阴蒂体及一对阴蒂脚三部分组成。阴蒂头直径6～8mm，显露于外阴，富含神经末梢，是最敏感的性器官。两阴蒂脚各附于两侧耻骨支。
5.阴道前庭（vaginal vestibule）
为两侧小阴唇之间的菱形区域，前为阴蒂，后为阴唇系带，该区域内有尿道口、阴道口。阴道口与阴唇系带之间的浅窝称舟状窝（又称阴道前庭窝），经产妇受分娩影响，此窝消失。在此区内尚有以下解剖结构：（1）前庭球（vestibular bulb）：
位于前庭两侧，由具有勃起性的静脉丛构成，表面被覆球海绵体肌，又称球海绵体。其前接阴蒂，后邻前庭大腺。（2）前庭大腺（major vestibular gland）：
位于大阴唇后部，左右各一，也被球海绵体肌覆盖，如黄豆大小，又称巴多林腺（Bartholin gland），其腺管细长约1～2cm，向内侧开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内，性兴奋时分泌黏液，起润滑作用。正常情况下不易触及，若腺管口阻塞或感染，可形成囊肿或脓肿。（3）尿道口（urethral orifice）：
位于阴蒂头后下方的前庭前部，略呈圆形。在其后壁两侧有一对并列腺体，称为尿道旁腺（paraurethral gland），其分泌物有润滑尿道口的作用。（4）阴道口（vaginal orif i ce）及处女膜（hymen）：
阴道口位于前庭后部尿道口的后方，其周缘的一层有孔薄膜称处女膜。膜的两面均为鳞状上皮所覆盖，中间为结缔组织、血管与神经末梢。处女膜孔多在中央，其形状、大小及膜的厚薄、质地因人而异。初次性交或剧烈运动可使处女膜破裂，分娩后仅留有处女膜痕。极少数处女膜组织坚韧，需手术切开。（刘青 王建六）学习小结
女性外生殖器官包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭。在青春期阴阜开始生长卷曲的阴毛，为女性主要第二性征之一。大阴唇内有丰富的血管、神经及淋巴管，局部外伤时易形成血肿。小阴唇神经末梢丰富，阴蒂是阴茎的同源器官，具有勃起性，是最敏感的性器官。阴道前庭为两侧小阴唇之间的菱形区域，该区域内有尿道口、阴道口、前庭球、前庭大腺。尿道口后壁两侧有一对尿道旁腺。前庭大腺位于大阴唇后部，开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间沟内，性兴奋时分泌黏液，起润滑作用，若腺管口阻塞或感染，可形成囊肿或脓肿。复习思考题
女性外生殖器包括哪些器官？具有哪些功能？第四节 内生殖器
女性内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后两者合称为子宫附件（uterine adnexa）（图2-6）。图2-6 女性内生殖器一、阴道
阴道（vagina）为性交器官，也是经血排出及胎儿娩出的通道。位于真骨盆下部中央，是一上宽下窄的管道，前壁长7～9cm，与膀胱和尿道相邻；后壁长10～12cm，与直肠贴近。上端包绕宫颈，下端开口于阴道前庭后部。环绕宫颈周围的阴道部分称阴道穹窿（vaginal fornix）。按其位置分为前、后、左、右4部分，其中后穹窿最深，它与处于盆腔最低部位的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此处穿刺、引流或插入腹腔镜，用于某些疾病的诊断与治疗。
阴道壁由黏膜、肌层和纤维组织构成，表面有很多横纹皱襞，具有较大伸展性。黏膜呈淡红色，由复层鳞状上皮细胞覆盖，无腺体，受性激素影响而有周期性变化。肌层由外纵内环的两层平滑肌构成，被覆纤维组织膜，含多量弹力纤维。阴道壁有丰富的静脉丛，局部损伤后易出血或形成血肿。二、子宫（一）位置和形态
子宫（uterus）是一个以平滑肌为主的中空器官，为胚胎着床、发育、生长及产生月经之处。
子宫位于盆腔中央，在膀胱与直肠之间，下接阴道，两侧有输卵管和卵巢。正常位置呈轻度前倾前屈位。子宫的形状上宽下窄，前面扁平后面略凸。可分为大小不同的上下两部：上部呈三角形，即宫体（uterine body，corpus uteri）；下部呈圆桶形或梭形，即宫颈（cervix）。宫体与宫颈连接的部分较窄称为子宫峡部（isthmus of uterus）。宫体的顶部是宫体最宽的部分称为子宫底（fundus of uterus），宫底的两侧称为子宫角，与输卵管相通。
子宫的大小和形状随着女性的年龄和产次可有较大的差别，成年子宫长7～9cm，宽4.5～6cm，厚2.5～3.5cm，未产妇与经产妇的子宫重量也有很大差别，前者约为45～70g，后者约为80g或更重一些。在不同年龄阶段，宫体与宫颈长度的比率也有很大差别，在婴儿期为1∶2；青春期为1∶1；生育期为2∶1；老年期又为1∶1。
子宫腔（uterine cavity）为上宽下窄的三角形，尖端朝下通宫颈管，两侧通输卵管。宫体与宫颈之间的狭窄部分称子宫峡部（isthmus uteri），其上端因解剖上较狭窄，称解剖学内口（anatomical internal os）；其下端因黏膜组织在此处由宫腔内膜转变成宫颈黏膜，称组织学内口（histological internal os）。子宫狭部于非孕期长约1cm，妊娠中期以后逐渐扩展变长、变薄，临产时可达7～11cm，形成子宫下段。宫颈内腔呈梭形称宫颈管（cervical canal），成年未育妇女长约2.5～3.0cm，其下端称宫颈外口（图2-7）。未产妇的宫颈外口呈圆形，经阴道分娩的部分产妇因受分娩影响，宫颈出现横裂，而分为宫颈前唇和后唇。图2-7 子宫各部（二）组织结构
子宫体壁由3层组织构成，由内向外分别为子宫内膜层、肌层和浆膜层（脏腹膜）。
子宫内膜为粉红色黏膜组织，可分为3层：致密层，海绵层及基底层。致密层与海绵层对性激素敏感，自青春期开始发生周期性变化，又称功能层；基底层紧贴肌层，无周期性变化。
子宫肌层较厚，由平滑肌束、弹力纤维及胶原纤维组成，可分为三层：①外层：纵行，较薄，是子宫收缩的起点；②中层：较厚，交织排列，在血管周围形成“8”形；③内层：环行，痉挛收缩可形成子宫收缩环。肌层内有血管穿行，肌纤维收缩时压迫血管，能有效地制止子宫出血。
子宫浆膜层为覆盖宫体底部及前后面的脏腹膜，与肌层紧贴，但在子宫前面近子宫峡部处与子宫壁结合较疏松，向前反折覆盖膀胱底部，形成膀胱子宫陷凹（vesicouterine pouch），反折处腹膜称膀胱子宫反折腹膜。在子宫后面，腹膜沿子宫壁向下，覆盖宫颈后方及阴道后穹窿，再折向直肠，形成直肠子宫陷凹（rectouterine pouch），亦称道格拉斯陷凹（cul-de-sac of Douglas）。为女性腹膜腔最低位置，具有重要临床意义。
宫颈壁由黏膜、肌层和外膜组成。外膜是由结缔组织构成的纤维膜；宫颈肌层的平滑肌数量较少，主要由致密的纤维结缔组织构成。宫颈阴道上部的平滑肌与宫体纵行肌相延续，向下逐渐减少，宫颈阴道部缺乏平滑肌组织。宫颈阴道部由非角化型复层鳞状上皮覆盖，颈管内膜由单层高柱状上皮覆盖，受性激素影响发生周期性变化，上皮内陷形成腺体，腺体分泌碱性黏液，形成宫颈管内黏液栓，起保护作用。颈管内膜的柱状上皮在宫颈外口处与宫颈阴道部的复层鳞状上皮相交接，称为鳞柱交界处。鳞柱交界处是宫颈癌的好发部位。（三）子宫韧带
子宫共有4对韧带以维持子宫正常位置。此外子宫借助盆膈、尿生殖膈及其周围结缔组织来固定（图2-8）。图2-8 子宫韧带
1.圆韧带（round ligament）
呈圆索状，由结缔组织和平滑肌组成，长12～14cm，起自宫角的前面，输卵管近端的下方，穿行于子宫阔韧带间，向前外侧伸展达两侧骨盆壁，再穿过腹股沟管止于大阴唇前端，是维持子宫前屈的主要结构。
2.阔韧带（broad ligament）
位于子宫两侧的双层腹膜皱襞，呈翼状，由覆盖子宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达盆壁而成。由前后两叶及其间的结缔组织构成，疏松，易分离。上缘游离，内2/3部包裹输卵管（伞部无腹膜遮盖），外1/3部移行为骨盆漏斗韧带（infundibulo pelvic ligament）或称卵巢悬韧带（suspensory ligament of ovary）内有卵巢动静脉穿行。在输卵管以下、卵巢附着处以上的阔韧带称输卵管系膜，卵巢与阔韧带后叶间的双层腹膜皱襞称卵巢系膜，内有进出卵巢的血管、淋巴管和神经。卵巢与子宫相连的部分称为卵巢固有韧带，其内有来自子宫动脉上行支供应卵巢的血管（子宫动脉卵巢支）和结缔组织。阔韧带内有丰富的血管、神经、淋巴管及疏松结缔组织，统称为宫旁组织。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。
3.主韧带（cardinal ligament）
又称宫颈横韧带，为一对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束。在阔韧带的下部，呈扇形横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，起固定宫颈于盆腔中央部位的作用。
4.宫骶韧带（utero-sacral ligament）
从宫颈后面的上侧方（相当于组织学内口水平），向两侧绕过直肠止于第2、3骶椎前面的筋膜。由结缔组织及平滑肌组成，外有腹膜遮盖。其将宫颈向后向上牵引，维持子宫处于前倾位置，是保持子宫位于正常位置的重要韧带，骶韧带缺陷是子宫脱垂的重要原因。三、输卵管
输卵管（fallopian tube，oviduct）是精子与卵子结合受精的场所，也是向宫腔运送受精卵的通道。
输卵管位于阔韧带的上缘内，为一对细长而弯曲的肌性管道，长8～14cm。内侧与宫角相通，外端游离，与卵巢接近。根据形态不同，由内向外分为4部分：①间质部（interstitial）：潜行于子宫壁内的部分，短而狭窄，长约1cm；②峡部（isthmus）：在间质部外侧，长2～3cm，管腔较窄，为输卵管结扎术的部位；③壶腹部（ampulla）：峡部外侧，长5～8cm，管腔较宽大；④伞部（f i mbria）：为输卵管的末端，开口于腹腔，有许多细长的指状突起，称输卵管伞。伞部长短不一，常为1～1.5cm，有“拾卵”作用（图2-9）。图2-9 输卵管各部及其横断面
输卵管壁由3层构成：①内层为黏膜层，由单层高柱状上皮组成，分为纤毛细胞、无纤毛细胞、楔状细胞及未分化细胞4种。纤毛细胞的纤毛向子宫方向摆动有助于输运卵子。②中层为平滑肌层，分外纵、内环两层，常有节律地收缩，能引起输卵管由远端向近端蠕动。③外层为浆膜层。输卵管肌肉的收缩和黏膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆动受性激素影响发生周期性变化。双侧输卵管管腔阻塞常引起女性不孕，狭窄或蠕动功能异常常引起异位妊娠。四、卵巢
卵巢（ovary）是产生与排出卵子，并分泌甾体激素的性腺器官。
卵巢呈扁椭圆形，位于输卵管的后下方。卵巢系膜与阔韧带后叶相连接的部位称卵巢门（hilum of ovary），卵巢血管与神经由此出入卵巢。卵巢内侧由卵巢固有韧带与子宫相连，外侧由卵巢悬韧带（骨盆漏斗韧带）与盆壁相连。卵巢的大小、形状随年龄而异。青春期前卵巢表面光滑，青春期排卵后，表面逐渐凹凸不平，呈灰白色。成年妇女的卵巢约4cm×3cm×1cm大小，重5～6g，绝经后逐渐萎缩变小变硬。
卵巢表面无腹膜，覆盖的单层立方上皮称生发上皮（germinal epithelium），其深面有一层致密纤维组织，称卵巢白膜。白膜下为卵巢实质，分皮质与髓质（图2-10）。外层为皮质，内有数以万计的始基卵泡及致密结缔组织；髓质在中央，无卵泡，含有疏松结缔组织及丰富的血管、淋巴管、神经，以及少量与卵巢悬韧带相连续的平滑肌纤维。图2-10 卵巢的结构示意图（刘青 王建六）学习小结
女性内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢。阴道为性交器官，也是经血排出及胎儿娩出的通道。子宫是孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。输卵管是精子与卵子结合受精的场所，也是向宫腔运送受精卵的通道，其解剖结构或功能异常可引发女性不孕和异位妊娠。卵巢是产生与排出卵子，并分泌甾体激素的性腺器官。复习思考题
1.女性内生殖器包括哪些器官？有哪些功能？
2.切除子宫时需要切除哪些韧带？
3.切除卵巢时需要切除哪些韧带？第五节 血管、淋巴及神经一、动脉
女性内外生殖器官的血液供应主要来自于卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉（图2-11）。
1.卵巢动脉
系腹主动脉的分支，沿腰大肌前下行至盆腔，越过输尿管与髂总动脉下段，经骨盆漏斗韧带向内横行，再经卵巢系膜进入卵巢门。进入卵巢门前分出若干支供应输卵管，其末梢在宫角旁与子宫动脉的卵巢支相吻合。
2.子宫动脉
为髂内动脉前干的主要分支，沿骨盆侧壁向下向前行，经阔韧带基底部的宫旁组织到达子宫外侧（相当于子宫峡部水平）约2cm处横跨输尿管至子宫侧缘，之后分为上、下两支：上支较粗，称宫体支，沿子宫侧缘迂曲上行，至宫角处又分为宫底支、卵巢支（与卵巢动脉末梢吻合）及输卵管支；下支较细，称宫颈-阴道支，分布于宫颈及阴道上段。
3.阴道动脉
为髂内动脉前干分支，有许多小分支分布于阴道中下段的前后壁及膀胱顶、膀胱颈。阴道动脉与子宫动脉阴道支和阴部内动脉分支相吻合。阴道上段由宫颈-阴道支供应，中段由阴道动脉供应，下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。
4.阴部内动脉
为髂内动脉前干终支，经坐骨大孔的梨状肌下孔出骨盆腔，绕过坐骨棘，再经坐骨小孔到达坐骨肛门窝，分为4支：痔下动脉、会阴动脉、阴唇动脉、阴蒂动脉。图2-11 女性盆腔动脉二、静脉
盆腔静脉均与同名动脉伴行，并在相应器官及其周围形成静脉丛，且互相吻合，故盆腔静脉感染易蔓延。子宫静脉汇入髂内静脉，输卵管静脉向外侧汇入卵巢静脉，向内侧汇入子宫静脉，右卵巢静脉血汇入下腔静脉，左卵巢静脉血汇入左肾静脉。三、淋巴
女性生殖器官和盆腔组织具有丰富的淋巴系统。淋巴结一般沿相应的血管排列，其数目、大小和位置多不恒定，主要分为外生殖器淋巴结与盆腔淋巴结两组（图2-12）。图2-12 女性生殖器的淋巴引流
1.外生殖器淋巴结
分深、浅两部分。（1）腹股沟浅淋巴结：
分上、下两组。上组沿腹股沟韧带下方排列，收纳外生殖器、会阴、阴道下段及肛门部的淋巴液；下组沿大隐静脉末端纵行排列，收纳会阴及下肢的淋巴液。输出管大部分汇入腹股沟深淋巴结，少部分汇入髂外淋巴结。两侧通过外阴部的淋巴管吻合。（2）腹股沟深淋巴结：
位于股管内股静脉内侧，收纳阴蒂、股静脉区及腹股沟浅淋巴液，汇入闭孔、髂内、髂外等淋巴结。
2.盆腔淋巴结
分为3组：①髂淋巴组：由髂内、髂外及髂总淋巴结组成，沿相应动脉排列；②骶前淋巴组：位于骶骨前面；③腹主动脉旁淋巴组：位于腹主动脉和下腔静脉周围。
阴道下段淋巴主要汇入腹股沟浅淋巴结。阴道上段、宫颈和宫体下部的淋巴可沿子宫血管方向注入髂内、髂外淋巴结，也可经子宫主韧带注入闭孔淋巴结，或沿子宫骶韧带向后注入骶前淋巴结或髂总淋巴结。宫体上部和宫底的淋巴与输卵管、卵巢淋巴汇合后，经卵巢悬韧带汇入腹主动脉旁靠近肾血管的腰淋巴结。当内、外生殖器官发生感染或恶性肿瘤时，往往沿该部回流的淋巴管转移，导致相应淋巴结肿大。原发肿瘤区域淋巴引流发生转移必经的第一站淋巴结称为前哨淋巴结，其在内外生殖器恶性肿瘤手术治疗中具有重要临床意义。四、神经
1.外生殖器的神经支配
外阴部主要由阴部神经支配。由第Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ骶神经的分支组成，含感觉和运动神经纤维。沿阴部内动脉走行，在坐骨结节内侧下方分为3支：会阴神经、阴蒂背神经及肛门神经（又称痔下神经），分布于会阴、阴唇、阴蒂及肛门周围。
2.内生殖器的神经支配
主要由交感神经与副交感神经所支配。交感神经自腹主动脉前神经丛发出，向下延续下行入盆腔，分为卵巢神经丛和骶前神经丛。骨盆神经丛中有来自第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神经的副交感神经纤维，并含有向心传导的感觉神经纤维（图2-13）。子宫平滑肌有自律活动，完全切除其神经后仍能有节律收缩，还能完成分娩活动，临床上可见下半身截瘫的孕妇仍能自然分娩。支配内生殖器的神经与支配膀胱直肠的神经互为合并或联系，故在进行宫颈癌手术时应注意保留子宫深静脉下的盆腔内脏神经以保护膀胱、直肠功能。图2-13 女性内生殖器神经（刘青 王建六）学习小结
血管、淋巴和神经与女性生殖系统各个器官功能密切相关，子宫血管与卵巢、阴道血管相互吻合形成血管网。盆腔淋巴分布具有重要临床意义，下肢和外阴和阴道下段淋巴汇集至腹股沟淋巴结，阴道上段、宫颈和子宫的淋巴汇入盆腔淋巴结，宫体上部和宫底的淋巴与输卵管、卵巢淋巴汇合后，汇入腹主动脉旁淋巴结，内外生殖器官发生恶性肿瘤，要切除其相应的淋巴结。复习思考题
1.简述女性生殖器淋巴结分布特征。
2.外阴恶性肿瘤和子宫恶性肿瘤分别需要切除哪些区域淋巴结？第六节 邻近器官
1.尿道（urethra）
为一肌性管道，位于阴道前方，与阴道前壁相贴，长3～4cm，直径约0.6cm。起于膀胱三角尖端，穿过泌尿生殖膈，终于阴道前庭部的尿道外口。尿道开口于阴蒂的后方约2.5cm处。尿道内括约肌为不随意肌，外括约肌为随意肌，与会阴深横肌紧密相连。女性尿道短而直，接近阴道，易引发泌尿系统逆行性感染；盆底支撑组织受损可引发压力性尿失禁。
2.膀胱（urinary bladder）
为一囊状肌性器官，排空时呈锥体形，位于耻骨联合和子宫之间，其大小、形状可因其盈虚及邻近器官的情况而变化。前腹壁下部腹膜覆盖膀胱顶，向后移行达子宫前壁，两者之间形成膀胱子宫陷凹。膀胱后壁以较疏松组织与宫颈、阴道前壁相邻，正常情况下易分离。由于膀胱充盈会影响到子宫及阴道，故妇科检查及手术前须排空膀胱。
3.输尿管（ureter）
为一对肌性圆索状管道，起自肾盂，开口于膀胱，长约30cm，粗细不一。在腹膜后沿腰大肌前面下行（腰段）在骶髂关节处跨越髂外动脉起点的前方进入盆腔（盆段）；继续下行，达阔韧带基底部转向前内方，距子宫峡部外侧约2cm处，在子宫动脉下方与之交叉，进入膀胱（壁内段）。在施行盆腔手术时，要注意避免损伤输尿管（图2-14）。图2-14 输尿管与子宫动脉的关系
4.直肠（rectum）
位于盆腔后部，全长约15～20cm，上接乙状结肠，下续肛管，前为子宫及阴道，后为骶骨。直肠上段腹膜覆盖其前面及两侧面；中段仅前面被腹膜覆盖；下段全部位于腹膜外。中段腹膜折向前上方延至宫颈及子宫后壁，形成直肠子宫陷凹。肛管长2～3cm，周围有肛门内、外括约肌及肛提肌。分娩处理及妇科手术时应避免损伤肛管、直肠。
5.阑尾（vermiform appendix）
通常位于右髂窝内，其根部连于盲肠的后内侧壁，远端游离，长7～9cm，其位置、长短、粗细变化较大，有的下端可到达右侧输卵管及卵巢处。妊娠期阑尾的位置可随妊娠月份增加而逐渐向外上方移位。妇女患阑尾炎时有可能累及子宫附件，应仔细鉴别诊断。（刘青 王建六）学习小结
盆腔邻近器官包括尿道、膀胱、输尿管、直肠和阑尾。女性尿道短而直，接近阴道，易引起泌尿系统逆行性感染，盆底支撑组织受损可引起压力性尿失禁。膀胱大小、形状可因其盈虚及邻近器官的情况而变化，膀胱后壁以较疏松组织与宫颈、阴道前壁相邻，正常情况下易分离。输尿管在盆腔内的走行很重要，在施行盆腔手术时，要注意避免损伤输尿管。直肠与阴道后壁密切相邻，分娩处理及妇科手术时应注意避免损伤肛管、直肠。阑尾在妊娠期的位置可随妊娠月份增加而逐渐向外上方移位。妇女患阑尾炎时有可能累及子宫附件，需鉴别诊断。复习思考题
女性盆腔器官邻近器官有哪些？有何临床意义？第三章 女性生殖系统生理
学习目标
掌握 卵巢功能及周期性变化，子宫内膜周期性变化，下丘脑-垂体-卵巢轴对月经周期的调节。
熟悉 女性一生各阶段的生理特点。
了解 月经周期中其他生殖器官的周期性变化和其他内分泌腺对生殖系统的影响。
妇女一生各阶段具有不同的生理特点，其中以生殖系统的变化最为显著。女性生殖系统生理变化与其他系统的功能息息相关、相互影响。第一节 女性一生各阶段的生理特点
女性从胎儿形成到衰老是一个渐进的生理过程，体现了下丘脑-垂体-卵巢轴功能发育、成熟和衰退的生理过程。女性一生根据其生理特点可分为7个阶段，但并无截然界限，可因遗传、环境、营养等因素而有个体差异。一、胎儿期（fetal period）
受精卵是由父系和母系来源的23对染色体组成的新个体，其中性染色体在性发育中起决定作用。胚胎4周时形成生殖嵴，卵黄囊内胚层衍生的原始生殖细胞迁徙至生殖嵴，5～6周形成原始生殖腺。因无Y染色体的睾丸决定因子作用，女性胚胎性腺分化为卵巢，中肾管退化，两条副中肾管发育成为女性生殖道。二、新生儿期（neonatal period）
出生后4周内称新生儿期。女性胎儿由于受胎盘及母体性腺产生的女性激素影响，外阴较丰满，乳房略隆起或少许泌乳。出生后脱离母体环境，血中女性激素水平迅速下降，可出现少量阴道流血。这些生理现象短期内可自然消退。三、儿童期（childhood）
从出生4周到12岁左右称儿童期。该期女孩体格快速增长、发育，但生殖器官发育缓慢。儿童早期（8岁之前）下丘脑-垂体-卵巢轴功能处于抑制状态。生殖器为幼稚型：外阴和阴道上皮很薄，阴道狭长，无皱襞，细胞内缺乏糖原，阴道酸度低，抵抗力弱；宫体小，宫颈较长，宫体与宫颈之比为1∶2，子宫肌层较薄；输卵管弯曲细长；卵巢呈窄长形，卵泡可自主生长，但发育到一定阶段即萎缩、退化。儿童期后期（约8岁起）下丘脑促性腺激素释放激素（gonadotropin -releasing hormone，GnRH）抑制状态解除，垂体开始分泌促性腺激素，卵泡在促性腺激素的作用下发育并分泌性激素，但不能到成熟阶段；卵巢形态逐步变为扁卵圆形，皮下脂肪在胸、髋、肩部及外阴部堆积，乳房开始发育，初显女性特征。四、青春期（adolescence or puberty）
由儿童期向性成熟期过渡的时期，是内分泌、生殖、体格、心理等逐渐发育成熟的过程。世界卫生组织（WHO）规定青春期为10～19岁。
青春期第一性征的变化包括生殖器从幼稚型变为成人型：阴阜隆起，大、小阴唇变肥厚并有皱褶形成，阴蒂增大；阴道长度及宽度增加，阴道黏膜变厚并出现皱襞；子宫增大，尤其宫体明显增大，宫体与宫颈的比例为2∶1；输卵管变粗，弯曲度减小，黏膜出现许多皱襞和纤毛；卵巢增大，皮质内有不同发育阶段的卵泡，致使卵巢表面稍呈凹凸不平。此时虽已初步具有生育能力，但整个生殖系统的功能尚未完善。
除生殖器官以外，出现女性特有的性征即第二性征（secondary sexual characteristics），包括音调变高，乳房发育，出现阴毛及腋毛，骨盆横径发育大于前后径，胸、肩部皮下脂肪增多等，形成女性特有体态。
青春期按照时间顺序经历以下四个阶段，各阶段有重叠，需大约4.5年的时间。
1.乳房萌发（thelarche）
是女性第二性征的最初特征，一般女孩接近10岁时乳房开始发育，经过大约3.5年时间发育为成熟型。
2.肾上腺功能初现（adrenarche）
青春期肾上腺分泌雄激素增加，引起阴毛和腋毛的生长，称为肾上腺功能初现。该阶段肾上腺皮质功能开始增强，血循环中雄烯二酮、脱氢表雄酮（DHEA）及硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）升高。
3.生长加速（growth spurt）
11～12岁青春期少女体格生长呈直线加速，平均每年增高9cm，月经初潮后生长减缓。除了身体生长加速，体型也发生变化，骨盆横径增宽，大于前后径。
4.月经初潮（menarche）
第一次月经来潮称月经初潮，为青春期的重要标志。月经初潮通常发生于乳房发育2.5年后。月经来潮提示卵巢产生的雌激素能刺激子宫内膜增殖，当雌激素达到一定水平且有明显波动时，引起子宫内
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