作者：张文
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常见疾病药物治疗要点系列丛书——肿瘤试读：
版权页图书在版编目(CIP)数据
肿瘤/张文主编．—北京:人民卫生出版社，2014
(常见疾病药物治疗要点系列丛书)
ISBN 978-7-117-19967-4
Ⅰ.①肿… Ⅱ.①张… Ⅲ.①肿瘤-药物疗法 Ⅳ.①R730.53
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主 编：张 文
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标准书号：ISBN 978-7-117-19967-4/R·19968
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合理用药是改善医疗服务、提高医疗质量的核心内容。医院药师在不同的药学岗位为患者、医生、护士提供全方位、及时的药学服务，是药师的职责;临床药师走向临床、参与临床的药物治疗选择与给药方案制订，是提高合理用药水平的有效途径，符合医疗工作的需求。国家卫生和计划生育委员会不断推进的医疗机构药事管理、处方点评、临床药师培养与临床药师制度建立等工作，对药师的工作要求越来越高，对临床药师的工作定位越来越明确。药师、临床药师只有加强自我学习、接受规范的培训、经过不断的理论考核与实践锻炼，才能满足临床工作的需求。
人才的培养与打造并非一朝一夕之事，高质量的学习资料对称职专业人才的培养尤为重要。《常见疾病药物治疗要点系列丛书》采取医药结合的编写模式，简述了各专业常见疾病的流行病学、病因、临床表现、实验室检查与诊疗原则;重点介绍了各专业常见疾病的治疗药物特征;详细总结比较了同类药物的药理作用、药代动力学、给药方案、不良反应与相互作用的特点与区别;纵向概述、比较了某一疾病不同种类药物间的特征与区别。内容多以表格方式呈现，简洁明了，便于学习和应用;也有利于临床药师了解所从事专业的常见疾病的种类与诊疗原则，熟悉本专业疾病的治疗药物选择与给药方案，全面掌握本专业用药的特征，为解决具体的专业问题奠定基础。
本套系列丛书的总主编山东大学附属千佛山医院孙淑娟博士长期从事临床药学实践与临床药师培养工作，深知在临床药师培养的不同阶段应掌握的内容与方法，了解青年药师成长过程中的困惑与不足;试图通过各专业常见疾病的诊断与药物治疗要点总结，帮助临床药师建立本专业的临床思维，掌握专业内用药各个品种的纵横优势，提高临床药师专业工作能力。
我国医院药师是一支庞大的高素质专业技术团队，正在根据政府的要求、社会的需要和公众的期望，不断调整自身的行业定位和作用。在以患者为中心的医疗服务中，进行治疗药物管理，确保患者获取最佳的药物治疗效果，应该有药师的参与和贡献。《常见疾病药物治疗要点系列丛书》的出版，将有助于临床药师及其他岗位的药师提高药学服务能力，尽早成为医疗团队中不可或缺的专业技术人员。中国药学会医院药学专业委员会主任委员 朱珠教授2014年5月前 言
近年来，临床药师制工作的深入开展，使得临床药师有机会、有能力参与到临床用药过程中发现问题、解决问题，开展更深入的药学服务。在前期实践中，临床药师通过自身的努力得到临床和患者的认可，但同时临床药师的数量及工作水平还远不能满足临床医疗工作的需求，如何加强培训，提高药物业务水平与工作效率是有待解决的问题。我们在参与全国临床药师培训带教工作和自身开展临床药师制工作中，深感拥有一本适合本专业临床药师阅读的学习参考书的必要性。这本书，既要涵盖临床疾病的诊治原则，更应体现药学专业的特点和优势，让药物真正与临床治疗相结合，让药师能凸显自身专业特长，融入临床治疗团队。
恶性肿瘤的发病率逐年增高，成为威胁人类生命健康的主要疾病之一。临床药师参与肿瘤患者的治疗、不良反应的处理，对于肿瘤患者合理用药、改善其生存质量具有重要的实际意义。本书中以临床常见恶性肿瘤的诊断治疗知识开篇，内容包括肿瘤的发生机制和分类、诊断方法、治疗原则、常见症状体征与并发症等，参考国内诊疗规范及国内外指南，力求内容准确、精炼。其后的药物概述和各论部分是本书的重点。概述部分提纲挈领地介绍了抗肿瘤药物的分类、作用机制、药动学概念及不良反应等。在各类药物分章节介绍中着重阐明两部分知识点:首先，将各类抗肿瘤药物进行横向对照，包括作用机制、药动学特点、不良反应及耐药性，夯实药学基础理论知识，培养药师结合临床具体问题遴选药物的能力;同时将各类抗肿瘤药物在临床中的应用要点如配制要求、不良反应处置等进行总结，方便查询使用，确保用药安全，便于临床药师开展药学监护等工作。
本套丛书的系列主编、分册主编长期从事临床药师培训带教工作，深知在临床药师培养的不同阶段应充实的内容，了解青年药师成长过程中的困惑与不足。《肿瘤》分册试图通过总结本专业常见疾病的诊断与药物治疗要点，帮助临床药师建立本专业的临床思维，掌握专业内用药各个品种的特征对比，从而提高临床药师的工作能力。本书内容精炼易读，兼具专业性、学术性、规范性和先进性，既可作为临床药师的工作手册，又可作为年轻临床医师的案头参考。《肿瘤》分册在编写过程中，得到了许多老前辈、著名专家、资深学者、热心同行的鼎力相助与悉心指教，在此对他们表示衷心的感谢与崇高的敬意。该书由2013年山东省科技发展计划项目资助，编写人员是以山东大学附属省立医院张文为主的工作在一线的临床药师和医师，有着高涨的工作学习热情，在此对所有参与者付出的辛勤劳动，表示诚挚的谢意。
本书为临床药师更好地参与临床实践而编写，没有太多的以往著作可以参考，加之涉及的专业面广，尽管编著者已竭尽全力，但由于水平有限，肯定还存在着诸多不足，疏漏不当之处，恳请关心此书的前辈、专家、学者与广大的临床药师给予赐教，对此我们将不胜感激。编者2015年1月上篇 肿瘤的诊断与治疗第一章 肿瘤概论第一节 肿瘤的定义和分类
肿瘤(tumor)是一类古老的疾病，也是威胁人类健康的重要疾病。2012年中国恶性肿瘤死亡率为315.98/10万，其中城市居民为164.51/10万，农村居民为151.47/10万。城市居民中常见肿瘤死亡率前10位是肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、胰腺癌、白血病、女性乳腺癌、脑瘤和胆囊癌，占全部恶性肿瘤的87.07%;农村居民中常见肿瘤死亡率前10位是肝癌、肺癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、白血病、脑瘤、女性乳腺癌、胰腺癌和骨癌，占全部恶性肿瘤死亡的88.36%。恶性肿瘤已超过心脏病、脑血管病成为我国居民第一位致死原因。一、肿瘤的定义
当前我们在临床上对肿瘤的认识仍然基本上停留在细胞水平。肿瘤的定义可以概括为:机体在各种致瘤因素下，局部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物(neoplasm)。肿瘤是一种细胞的异常增生，肿瘤细胞来自正常细胞，但不同于正常细胞，两者在结构、功能和代谢等方面均有明显的区别。肿瘤细胞具有超过正常的增生能力，这种增生和机体不相协调，它与非肿瘤性增生不同，后者常有明显的刺激因素，且增生限于一定程度和一定时间，一旦此因素消除，即停止增生，但如刺激超过一定限度，也可能发生质变，转变为肿瘤性增生。根据肿瘤的生物学特性及其对机体危害性的不同，一般将肿瘤分为良性和恶性两大类。本书中若无特别指出，肿瘤均指恶性肿瘤。
在相当长的时期，中外医学都强调肿瘤是一种全身性疾病。近百年，随着生物化学、免疫学、分子生物学和现代物理学等生命科学的发展，人们对肿瘤的认识越来越深入。目前对肿瘤有以下共识:
1.肿瘤是由机体细胞而来的，不是外来的。人体除了毛发和指甲外，任何部位都可发生肿瘤。
2.肿瘤是一组细胞在多种外因包括物理性、化学性和生物性长期作用下发生了质的变化，从而具有了异常过度活跃增殖的特性。这种增殖既不符合生理的要求，也不受正常调控机制的控制。
3.在肿瘤发生的过程中，内因也很重要。目前已经证实有遗传、营养和内分泌失调、细胞免疫缺损和长期过度应激反应等多种因素参与肿瘤的发生、发展。通常细胞内有两套基因。一类是参与细胞的生长代谢，促进与调节细胞增殖和分化的，如原癌基因(proto-oncogenes)，原癌基因一旦被激活，就会变成致癌的癌基因，有些癌基因促使细胞产生过多的生长因子，导致细胞生长与增殖。另一类是抑制细胞生长增殖的，如肿瘤抑制基因(tumorsuppressor genes)，肿瘤抑制基因发生突变，即失去抑制细胞增殖的作用。两方面的紊乱加在一起，细胞将无限制地生长增殖。通常需要多个控制细胞生长相关的基因突变，癌才得以发生，而这个过程通常是十几年乃至几十年改变积累的结果。
4.为了防治需要，将肿瘤的发生发展分为以下五个阶段:
(1)癌前阶段:细胞已发生一定改变，但仍然不是癌，可以双向发展，即具有可逆性;
(2)原位癌(一般称为0期):细胞刚刚发生恶变，位置局限(例如上皮层);
(3)浸润癌(一般用T代表):细胞已由发生的部位向深处(如黏膜下)浸润;
(4)局部或区域性淋巴结转移(一般用N代表):细胞由发生的组织沿淋巴管转移到淋巴结;
(5)远处播散(一般用M代表):肿瘤细胞转移到远处器官。
在临床上由于不同病期，我们可以在同一患者身上看到原发肿瘤、区域性淋巴结转移、远处播散的表现，有时还可以看到某些癌前病变和一些非特异性表现。
5.肿瘤是一类非常不均一的疾病，不但临床表现各异，治疗上也很复杂。迄今尚无一种简单的治疗方法或药物能治愈所有肿瘤，而且从长远来看可能性也不大。二、肿瘤的分类
肿瘤的分类通常依据其组织来源或者分化方向，如上皮来源的肿瘤，分为四大类。每一大类又分为良性与恶性两组。目前全世界统一的肿瘤分类是由世界卫生组织(WHO)制定的。表1-1-1列举了各组织来源的主要肿瘤分类。表1-1-1 肿瘤分类举例续表三、良性和恶性肿瘤的区别
根据肿瘤对人体危害程度不同，可分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良、恶性肿瘤的鉴别依据主要为分化，此外，转移、复发也是主要的判断依据，但这种区别也具有相对性。一般来说，无转移性的肿瘤属良性肿瘤，有转移性的肿瘤属恶性肿瘤。恶性肿瘤中转移率低的其生物学行为接近良性肿瘤，良性肿瘤中复发率高的其生物学行为接近恶性肿瘤。不少良性肿瘤可发生恶变，成为恶性肿瘤，罕见情况下恶性肿瘤可逆转为良性肿瘤。
虽然“转移性”是判断肿瘤良、恶性的一个指标，但在临床和病理的实际工作中需在肿瘤出现转移之前作前瞻性的诊断和治疗。肿瘤的生长特性、大体形态、组织结构、细胞形态、核分裂象的多寡、超微结构等多方面的因素都是判断良、恶性的依据。表1-1-2是良性肿瘤与恶性肿瘤的区别要点。表1-1-2 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别
除了“转移”有质的改变外，上述因素只有量的变化，因此要判断肿瘤的良恶性绝非易事，需要长期工作的经验积累才能胜任。
必须指出，良性肿瘤与恶性肿瘤间有时并无绝对界限，有些肿瘤的组织形态和生物学行为介于两者之间，称为交界性肿瘤(borderlinetumor)，如卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤和交界性黏液性囊腺瘤。此类肿瘤有恶变倾向，在一定的条件下可逐渐向恶性发展，在临床上应加强随访。恶性肿瘤的恶性程度也各不相同，有的较早发生转移，如鼻咽癌;有的转移较晚，如子宫体腺癌;有的几乎不发生转移，如皮肤的基底细胞癌。此外，肿瘤的良恶性也并非一成不变，某些良性肿瘤如不及时治疗，可转变为恶性肿瘤，称为恶变，如结肠息肉状腺瘤可恶变为腺癌。而极个别的恶性肿瘤(如黑色素瘤)，有时由于机体免疫力加强等原因，可以停止生长甚至完全自然消退。儿童的神经母细胞瘤的瘤细胞有时能发育成为成熟的神经细胞，有时甚至转移灶的瘤细胞也能继续分化成熟，使肿瘤停止生长而自愈。但这种情况毕竟是极少数。绝大多数恶性肿瘤不能自然逆转为良性。第二节 肿瘤病理类型与分期一、肿瘤细胞的异型性
在细胞形态、组织结构上，肿瘤细胞和组织都与其相应的正常细胞和组织有不同程度的差异，称为异型性(atypia)。肿瘤异型性的大小反映了肿瘤的分化程度，是判断肿瘤的良、恶性以及恶性肿瘤恶性程度高低的主要组织学依据。肿瘤细胞异型性小者，说明肿瘤与其来源的正常细胞和组织相似，肿瘤分化程度高;异型性大者，表示肿瘤与其来源的正常细胞和组织有很大的不同，分化程度低。
分化(differentiation)是指从胚胎到发育成熟过程中，原始的幼稚细胞能向各个方向演化为成熟的细胞、组织和器官的过程。肿瘤可以看成是细胞异常分化的结果，不同肿瘤中瘤细胞分化的水平也不同。良性肿瘤的瘤细胞分化成熟，而恶性肿瘤的瘤细胞分化不成熟。按照恶性肿瘤细胞分化程度可分为高分化(welldifferentiated)、中分化(moderatelydifferentiated)和低分化(poorly differentiated)。少数肿瘤分化太差，以至于无法确定分化方向时，称为未分化(undifferentiated)肿瘤。偶尔，分化好的恶性肿瘤在发展过程中出现分化差的高度恶性区域，称为去分化(dedifferentiated)肿瘤。恶性肿瘤的瘤细胞失去分化又称为间变(anaplasia)，相当于未分化。人类肿瘤中已分化的瘤细胞不会发生逆向分化。间变性肿瘤(anaplastictumor)通常用来指瘤细胞异型非常显著的高度恶性未分化肿瘤。二、肿瘤细胞的病理分级与分期
肿瘤的分级(grading)和分期(staging)仅用于恶性肿瘤。
1.恶性肿瘤的病理分级
根据恶性肿瘤的病理形态对肿瘤进行分级，可表明肿瘤的恶性程度，为临床治疗和预后判断提供依据。病理分级主要根据恶性细胞的分化程度、异型性和核分裂象。由于肿瘤形态的复杂性，目前尚无统一的方法进行病理分级。国际上普遍采用的是3级法，有些肿瘤采用4级、2级或不作进一步分级，有时对某种肿瘤采用特殊分级法，甚至将良性肿瘤和恶性肿瘤放在一起进行分级，其中良性肿瘤定位0级。3级法目前应用最普遍，可用“Ⅰ”、“Ⅱ”和“Ⅲ”级表示，也可用“高分化”(welldifferentiated)、“中分化”(moderatelydifferentiated)和“低分化”(poorlydifferentiated)表示。另外Broders分级法将鳞状细胞癌按未分化间变细胞的多少分成4级，代表由低到高逐步递增的恶性程度。Ⅰ级:未分化间变细胞在25%以下。Ⅱ级:未分化间变细胞在25%～50%。Ⅲ级:未分化间变细胞在50%～75%。Ⅳ级:未分化间变细胞在75%以上。其他特殊分级法如:美国国立癌症研究所(NCI)的软组织肉瘤分级法，中枢神经系统肿瘤的WHO分级法，膀胱尿路上皮癌的WHO分类，前列腺癌的Gleason分级系统及乳腺癌的Elston和Ellis分级系统。
2.肿瘤TNM分期
肿瘤的分期目前有不同的方案，其主要原则是根据原发肿瘤的大小，浸润的深度、范围以及是否累及邻近器官，有无局部和远处淋巴结的转移，有无血源性或其他远处转移等来确定肿瘤发展的程期或早晚。
国际抗癌联盟(UICC)和美国癌症联合委员会(AJCC)建立了一套世界各国普遍接受的恶性肿瘤分期系统，即TNM分期系统。该系统依据未治疗前原发性肿瘤的大小和浸润范围、区域淋巴结和远处转移进行分期，其目的是:①帮助临床医师制订治疗计划;②在一定程度上提供预后指标;③协助评价治疗结果;④便于交流信息。分期系统必须对所有不同部位的肿瘤都适用，而且在手术后取得病理报告的结果可予以补充。为此，针对每个部位均设立两种分期方法:临床分期(治疗前临床分期)，又称为TNM(或cTNM)分期;病理分期(治疗后病理分期)，又称为pTNM分期。
pTNM分期是在治疗前获得的证据再加上手术和病理学检查获得新的证据予以补充和修正而成的分期。pT能更准确地确定原发性肿瘤的范围、浸润深度和局部播散情况;pN能更准确地确定切除的淋巴结有无转移，以及淋巴结转移的数目和范围;pM可在显微镜下确定有无远处转移。
全身各个部位病理分期总的定义如下:
pT——原发肿瘤
pTX组织学上无法评价原发性肿瘤
pT0组织学上无原发性肿瘤的依据
pTis原位癌
pT1、pT2、pT3、pT4组织学上原发性肿瘤体积增大和(或)局部范围扩大
pN——区域淋巴结
pNX组织学上无法评价区域淋巴结
pN0组织学上无区域淋巴结转移
pN1、pN2、pN3组织学上区域淋巴结累及增多
注:①原发性肿瘤直接侵犯淋巴结，归入淋巴结转移;淋巴引流区域的结缔组织中肿瘤结节直径＞3mm而无残留淋巴结的组织学证据时，归入pN作为区域淋巴转移;肿瘤结节直径≤3mm则归入pT，即为不延续的浸润。②当肿瘤转移的大小作为pN分级中的一个标准，如乳腺癌，应测量转移灶的大小，而不是整个淋巴结的大小。
pM——远处转移
pMX显微镜下无法评价远处转移
pM0显微镜下无远处转移
pM1显微镜下有远处转移
注:在许多部位应记录有无原发性肿瘤组织学分级的信息。
G——组织学分级
GX无法评价分化程度
G1高分化
G2中分化
G3低分化
G4未分化
注:G3和G4有时可放在一起为G3～4，表示低分化或未分化。
为了对特殊类型的TNM或pTNM分期进行标记，使用了后缀“m”和前缀“y”、“r”和“a”，尽管不会对分期结果产生影响，但是它们提示这些病例需要另作分析。
后缀m:表示在同一个部位存在多个原发肿瘤，并会在括号中予以体现: PT(m)NM。
前缀y:表示那些在接受初次综合治疗的过程中或之后完成分期的病例。
前缀r:表示对经过无病生存期后复发的肿瘤所进行的分类。
前缀a:表示尸检时所得出的分期结果。
肿瘤的分级和分期对临床医师制订治疗方案和估计预后有一定参考价值，特别是肿瘤的分期更为重要，但必须结合各种恶性肿瘤的生物学特性以及患者的全身情况等综合考虑。三、肿瘤细胞的免疫组织化学
免疫组织化学(immunohistochemistry，IHC)技术是用已知抗体或抗原在组织切片上检测组织和细胞中相应未知抗原或抗体的一种特殊组织化学技术。IHC方法特异性强，敏感性高，将形态、功能和物质代谢密切结合在一起，已成为现代诊断病理学上最重要的、必不可少的常规技术。
IHC检测方法很多，目前应用最多的方法是过氧化物酶-抗过氧化物酶法(PAP法)及亲和素-生物素复合物法(ABC法)，其他可选择的方法有碱性磷酸酶-抗碱性磷酸酸酶(APAAP法)和多聚体标记二步法(如EnVision)等。免疫组织化学染色中常用的几种标记酶及其底物见表1-2-1。表1-2-1 免疫组织化学染色中常用的标记酶及其底物(一)常用标记
1.上皮性标记
最常用的是角蛋白和上皮膜抗原，其他标记包括桥粒蛋白(desmoplakin)和包壳蛋白(involucrin)等。如角蛋白(keratin，Ker)、上皮膜抗原(epithelialmembraneantigen，EMA)等。
2.非上皮性标记
与上皮性标记相对，包括间叶组织标记波形蛋白以及肌组织、内皮、组织细胞和细胞外间质等各种标记。如波形蛋白(vimentin，Vim)、肌动蛋白(actin)、结蛋白(desmin，Des)、肌源性转录因子D家族(myoD家族)、钙调结合蛋白(caldesmon)和钙调宁蛋白(calponin)、CD31、CD34和第Ⅷ因子相关抗原(factorⅧ-relatedantigen，F8)、D2-40、D68、CD136、溶菌酶(lysozyme，Lys)、纤连蛋白(fibronectin，FN)、层粘连蛋白(laminin)和骨连接蛋白(osteonectin，ON)等。(二)免疫组织化学在临床的应用
1.分化差恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断
应用角蛋白、波形蛋白、白细胞共同抗原和S-100蛋白可大致将癌、肉瘤、恶性淋巴瘤和恶性黑色素瘤区分开来。
2.确定转移性恶性肿瘤的原发部位
如淋巴结转移性癌表达TGB和TTF-1，提示肿瘤来自甲状腺;骨转移性癌表达PSA和PAP，提示肿瘤来自前列腺。
3.恶性淋巴瘤和白血病的诊断和分型
如瘤细胞表达CD20和CD790，提示为B细胞淋巴瘤，进一步标记如细胞周期蛋白D1阳性，则提示为套细胞淋巴瘤。又如瘤细胞表达CD3和CD45RO，提示为T细胞淋巴瘤;如还表达CD30和ALK，则提示为间变性大细胞淋巴瘤。典型霍奇金淋巴瘤表达CD15 和CD30。
4.激素及其相关蛋白检测
用以诊断和分类神经内分泌肿瘤或确定非内分泌系统肿瘤异常激素分泌功能。
5.确定由两种或多种成分组成肿瘤内的各种成分
如Triton瘤(“蝾螈”瘤)由神经膜细胞和横纹肌细胞两种成分组成，可分别用S-100蛋白和结蛋白予以证实。
6.研究组织起源不明的肿瘤
如软组织颗粒细胞瘤曾被认为起自肌母细胞，免疫组织化学显示瘤细胞表达S-100蛋白，结合电镜显示神经膜细胞分化证据，现已知为周围神经的良性肿瘤。
7.研究某些病原体与肿瘤发生的关系
如某些类型的人乳头瘤病毒(HPV-16和HPV-18)与宫颈癌发生关系密切，EB病毒与鼻咽癌、Burkitt淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤和NK/T细胞淋巴瘤发生关系密切。
8.研究和寻找癌前病变标记
如凝集素PNA、SJA和UEA-1在结直肠腺瘤、腺瘤癌变和腺癌中呈逐渐递增的改变。
9.确定肿瘤良恶性或估计恶性肿瘤生物学行为++
用免疫球蛋白轻链κ和λ来鉴别反应性滤泡增生(κ/λ)和滤泡性淋+－－+巴瘤(κ/λ或κ/λ)。应用细胞增生活性标记(如Ki-67)或癌基因蛋白产物(c-ErbB2.P53)可估计恶性肿瘤生物学行为，提供肿瘤的预后指标。
10.为临床提供治疗方案的选择
乳腺癌ER和(或)PR阳性患者应用内分泌治疗(如他莫昔芬)可获得长期缓解，存活期延长。多药耐药基因蛋白产物P170表达，则提示该肿瘤对化疗药物有耐药性。(衣巍伟)参考文献
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第二章 肿瘤常见症状及体征第一节 发 热一、概述
肿瘤患者伴发热的现象非常普遍，其中相当一部分归因于伴发的感染。然而有许多患者在经过全面检查后找不到发热的原因，而且这种发热与肿瘤的病程相关，当肿瘤进展时体温升高，在肿瘤控制后热退。因为发热与肿瘤伴发，也被称为肿瘤热。(一)肿瘤热
肿瘤热可发生于几乎所有肿瘤，但更常见于淋巴瘤、急性白血病、骨肉瘤、肺癌、肾上腺肿瘤、原发或转移性肝肿瘤，以及有广泛转移的晚期肿瘤。肿瘤热一般表现为弛张热或持续发热型。绝大多数患者的体温在38℃左右，不会超过40℃。
肿瘤热的诊断必须排除感染性疾病及能引起发热的其他疾病才能确立。对症治疗常用吲哚美辛栓。肿瘤热的发病机制尚未完全明了，但可能起因于体内的多种致热原，它们可能来自:①肿瘤的致热原，如肿瘤坏死物;②宿主对肿瘤的免疫反应产生了免疫活性细胞，如激活的巨噬细胞，它能分泌白介素-2，后者是一种致热原;③许多肿瘤能合成前列腺素，这也是一种致热原。(二)感染性发热
肿瘤患者发生感染的主要原因包括两个方面:①肿瘤患者自身免疫功能下降，易发生各种感染。或在自然腔道生长的肿瘤往往造成引流不畅，而诱发感染。长期卧床、住院、抗生素应用以及营养不良、低蛋白血症等，均易合并感染。②目前的抗肿瘤治疗是创伤性治疗，包括化疗引起的白细胞和自身免疫力下降，放疗引起的局部组织抵抗力下降等。由于肿瘤患者处于低免疫力状态，一旦发生细菌性感染，可快速出现全身毒血症症状，导致休克和死亡。因此，临床上应特别注意患者出现的感染症状，并及时作出诊断和治疗。引起感染的病原体包括细菌、真菌和病毒。(三)鉴别诊断
部分肿瘤患者可出现肿瘤热，是由于机体对肿瘤及由肿瘤细胞释放的致热因子的防御反应，或对肿瘤坏死的反应，均可出现发热。肿瘤热一般表现为持续热，口腔体温常低于38.5℃，可伴有轻度的白细胞总数和中性粒细胞升高，患者自我发热感觉不明显，毒血症症状也不明显。但肿瘤阻塞某些自然腔道而引起的阻塞性细菌炎症，如支气管阻塞引起的炎症，其典型的发热症状常表现为午后寒战，再出现持续高热，体温常超过38.5℃，并伴有白细胞总数和中性粒细胞明显升高。因败血症出现的发热常为持续高热。
因化疗而引起的骨髓抑制易继发细菌感染。当白细胞总数＜0.5×910/L，并出现体温＞38.5℃时，应首先考虑感染的存在，并特别注意寻找隐匿的感染灶。此时因患者体质虚弱，临床上仅表现为寒战和发热，而对于一般感染所出现的症状，如皮肤红斑、水肿、炎症部位脓肿形成及局部疼痛等，临床上表现并不明显。二、治疗原则(一)感染性发热
感染性发热主要是根据病原菌检查结果或经验给予敏感药物治疗，要强调足量、全程用药。同时，还应采取必要的降温措施。对于使用物理还是药物降温，目前说法不一。临床上最常见的感染性发热的病因为细菌感染和病毒感染:细菌感染的治疗主要根据病原体的不同选择合适的抗生素;病毒感染的治疗以利巴韦林(病毒唑)、吗啉胍(病毒灵)等为代表。(二)肿瘤性发热
首先要针对肿瘤病灶和性质本身选择合适的手术或放化疗方案。肿瘤性发热很少以高热为主，如果有新出现的体温异常升高，应注意是否合并感染或肿瘤恶化、转移，应完善血常规、病原学、影像学等检查，以免延误治疗。发热治疗的原则是:对于中等程度以下发热者，主张物理降温为主。如物理降温不缓解，或体温持续升高，或伴有高热惊厥的儿童，或有心功能不全、器官衰竭的老年人，再考虑使用药物降温。
对于发热患者，特别是中等程度以下(体温＜39℃)的发热患者，应以物理降温为主。即使是对中、重度发热(体温≥39℃)，药物降温亦并非首选。特别是在患者出现脱水休克症状时，不主张采用解热药物降温。这是因为患者应用解热药物后会因大量出汗而加重脱水休克症状。可先应用乙醇擦浴、四肢大动脉处置冰囊、口服温开水等物理降温方法，同时，注意补液，缓解休克症状，如患者出汗较多，注意离子紊乱的可能，及时补充离子。
应用物理降温后，如果发热仍不缓解，甚至体温直线上升至＞39℃时，如无禁忌，应及时采取药物降温。一般不主张滥用解热镇痛药或激素，除高热或超高热的患者需紧急处理外，对其他发热患者应以明确病因，进行病因治疗为重点。
目前，临床常用退热药物首选非甾体类镇痛消炎药。根据其药理机制大致分为3类:A类，酮洛芬、吲哚美辛;B类，阿司匹林、萘普生;C类，布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚。此外，还有一些清热解表的中草药，如安宫丸、清开灵、双黄连等，作用相对较缓和。有研究者称，萘普生还具有鉴别感染性发热和肿瘤性发热的作用。对于检查鉴别有困难者，如经验性应用抗感染治疗后，患者仍有不明原因的发热，可使用萘普生进行诊断提示性治疗。如果应用萘普生后快速降温且体温达到正常水平，停药后24小时内体温完全回升者，多为肿瘤热。
值得注意的是，高龄者、妊娠及哺乳期妇女，肝肾功能不全者、血小板减少症者、有出血倾向者以及有上消化道出血和(或)穿孔病史者，应慎用或禁用非甾体类镇痛消炎药。对有特异体质者，使用后可能发生皮疹、血管性水肿、哮喘等反应，应当慎用。
对应用上述药物仍不缓解的顽固性高热或重度感染所致发热，应合理应用激素。不主张在发热患者中常规应用激素。当患者病情需要必须使用激素退热时，务必要严格控制剂量，切忌长期大剂量使用激素退热;尽量避免使用作用很强的地塞米松，一般给予中等强度的泼尼松或氢化可的松等即可;要在体温下降后停药。如大剂量且连续应用激素＞3天，就必须采取逐渐停药方法，切忌突然停药，以免引起激素反跳现象。
除上述退热方法外，还有人工冬眠等方法。对于使用哪种退热方法，还应该根据导致发热的原因、具体病情和患者本身状态、是否具备应用退热药物的适应证或禁忌证等多重因素进行分析，选择合适的治疗手段。第二节 出 血一、概述
出血在肿瘤患者中常见，大出血需紧急处理。引起出血的主要原因有:①发生于自然腔道的恶性肿瘤，如鼻咽癌、肺癌、胃癌、直肠癌、子宫颈癌等，由于肿瘤侵蚀血管，引起局部出血。如侵及大血管，则引起大量出血而导致死亡。②许多肿瘤患者呈高凝状态，如诱发弥散性血管内凝血可导致重要脏器内出血，如颅内出血而引起患者死亡。肿瘤侵犯肝脏，可引起凝血因子等与凝血有关的物质合成减少，并使纤溶酶原合成缺陷，易引起出血。③抗肿瘤治疗引起的出血。如大剂量和反复化疗导致骨髓内血小板生成抑制或急性白血病，淋巴瘤等对骨髓侵犯引起造血功能抑制而导致继发性出血。④某些药物如肝素、非甾体抗炎药、两性霉素B、长春新碱等，可诱发血小板功能障碍，均可潜在导致出血。血小板减少和功能障碍是导致肿瘤患者出血的最常见的原因(约占50%)。⑤放疗可引起局部自然腔道内的肿瘤退缩，血管暴露，如血管破裂导致出血。如支气管肺癌、食管癌放疗后引起的出血。
患者可主诉心悸、乏力、头痛、呼吸困难和痰血增加、血尿、鼻出血等症状，体检和实验室检查可发现局部黏膜出血、牙龈出血、皮下瘀点和瘀斑，特别易发生在皮肤摩擦部位，如后背、胁腹部及四肢、口腔黏膜及舌部黏膜下易出现血疱，以及胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统和鼻咽部、支气管、肺部的出血。如为血小板减少引起的出血，则血常规检查示外周血血小板绝对量减少，出、凝血时间延长。与内源性凝血有关的指标如活化部分凝血酶原时间延长，与外源性凝血有关的指标如凝血素时间也可能延长。如疑有弥散性血管内凝血，则血液涂片可见破裂的红细胞，且血清中纤维蛋白原和纤维蛋白原降解产物含量增加。对怀疑存在免疫性血小板减少症患者，可做骨髓穿刺确定诊断。二、治疗原则(一)血小板减少症引起出血的治疗
1.血小板减少但未出血的治疗9
因化疗而导致的血小板减少，如外周血血小板计数＜1×10/L，但患者无活动性出血，则应每1～2天静脉输注血小板6～8U，直至血99小板计数稳定，并高于10×10/L。如血小板计数在(10～20)×10/L，但出现发热(＞38℃)并高度怀疑存在感染时，则需在抗生素应用的条9件下，静脉输注血小板。如血小板计数＜50×10/L，但需行创伤性检查和治疗，包括活检、内镜检查、手术等，则应先静脉输注血小板，待血小板达正常值后再进行相关检查。
2.因血小板减少而出血的治疗9
应静脉紧急输注血小板，至少使血小板计数＞30×10/L。正常情况下输注多个供者的血小板与单个供者的效果一样。可通过输注血小板1小时后经修正(输注的单位数和体表面积的修正值)后的血小板增加值和输注后10～15分钟的出血时间，来评价血小板输注后的临床效果。酚磺乙胺(止血敏)可用于血小板减少性出血。用法为酚磺乙胺0.25～0.75g肌内注射或静脉注射，每日2～3次，或2～3g静脉滴注，每日1次。可加用维生素C每日2～3g静脉滴注。必要时短期使用糖皮质激素，如氢化可的松每日200～300mg静脉滴注。(二)因肝脏疾病所致的凝血因子缺陷和(或)合成减少引起的出血
如凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、前激肽释放酶、激肽原、纤溶酶原、抗凝素Ⅲ、S蛋白和C蛋白等缺乏，可通过维生素K和相应的凝血因子的输入来纠正。维生素K参与因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的合成。而新鲜冷冻血浆内富含凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ。
肿瘤患者常出现全身纤溶亢进，因此，使用竞争性抑制纤溶酶原药物，可避免纤溶酶原被激活。可使用的药物包括氨甲环酸(止血环酸)500mg，每8～12小时一次，口服或静脉给予。氨基己酸5～10g，缓慢静脉滴注，以后每小时1～2g，持续24小时。如出血减少，可改为口服维持。(三)弥散性血管内凝血导致血小板减少引起的出血
治疗应首先解除引起DIC的诱因，如肿瘤、感染、代谢性酸中毒等，同时补充各种凝血因子和血小板。小剂量肝素治疗有效，每日25～50mg，分次静脉滴注或皮下注射，但必须监测APTT。(四)自然腔道出血的处理
1.消化道出血
上消化道出血病例中约有5%系恶性肿瘤引起，主要为晚期胃癌，其中42%表现为大量出血。对于消化道肿瘤引起的出血，除了用一般凝血制剂与血管收缩药物外，还需针对肿瘤作特殊的处理，包括采用内镜将微波加热探头直接对出血处进行凝固治疗加局部肾上腺素应用，或进行电灼止血加局部硬化剂注射，或采用激光作姑息性止血治疗，均可取得较好的效果。对原发性肝癌或肝转移破裂出血，可作选择性肝动脉结扎或栓塞，也有一定的效果。
2.泌尿系统出血
肾脏、输尿管、膀胱和尿道肿瘤常可发生泌尿道出血，有时盆腔肿瘤如直肠癌、卵巢癌等侵蚀泌尿道也可引起出血。某些抗肿瘤药物如环磷酰胺和异环磷酰胺的代谢产物经肾脏排泄至膀胱，刺激膀胱上皮引起出血性膀胱炎。临床上一般静脉给予环磷酰胺总量超过18g，或口服总量超过90g易发生出血性膀胱炎;静脉给药常出现急性出血性膀胱炎，而口服给药则常呈慢性出血。多柔比星(阿霉素)应用也有引起急性肾脏出血的报道。盆腔和肾区的放疗也会引起出血，主要是射线造成膀胱和肾脏纤维化，毛细血管闭塞，脆性增加，加之局部刺激所致。
治疗泌尿道出血主要是针对原发肿瘤，应考虑尽早手术，同时积极采用药物止血治疗。膀胱出血伴血块常需作膀胱冲洗。化疗引起的出血性膀胱炎在临床上应予重视，应用异环磷酰胺时加用美司钠，后者可与异环磷酰胺代谢产物丙烯醛作用形成非膀胱毒性化合物，可明显降低出血性膀胱炎的发生。如果在美司钠应用时再加静脉水化，则效果会更好。
3.呼吸系统出血
鼻咽癌在我国东南沿海，70%患者伴有回缩性血涕或鼻出血。如放疗后出现超过500ml的出血为大出血，主要由肿瘤侵犯大血管及放疗后局部组织充血、血管破裂造成。治疗视不同情况可采取坐位、半卧位或患侧卧位。出血少时可采用1%麻黄碱点滴纱条或明胶海绵作前鼻腔填塞，出血多时采用后鼻腔气囊填塞，同时全身给予止血药物，必要时可输血。在上述处理无效时可考虑作一侧颈外动脉结扎。
原发性支气管肺癌常伴有血痰。一次出血量超过300ml或24小时连续性出血超过600ml者为大咯血，应予紧急处理，包括患侧卧位和止血药等应用。如内科治疗无效可考虑经纤维支气管镜作冰氯化钠溶液灌注，局部滴注1∶20000肾上腺素5ml;病变局限时可考虑手术。第三节 恶性积液一、概述(一)恶性胸腔积液
恶性胸腔积液(简称胸水)是一种常见的肿瘤并发症，其中46%～64%的胸腔积液患者为恶性肿瘤所致，约50%的乳腺癌或肺癌患者在疾病过程中出现胸腔积液。
在生理情况下，仅有10～30ml的液体在胸膜腔内起润滑作用。但是在病理情况下，由于重吸收的动态平衡被破坏，导致胸腔积液。恶性胸腔积液最常见的原因是由于毛细血管内皮细胞炎症引起的毛细血管通透性增加以及因纵隔转移瘤或放射治疗所致纤维化引起的纵隔淋巴管梗阻造成的淋巴液流体静压增加。在罕见的情况下，肿瘤细胞局部蛋白分泌或释放也是原因之一。
1.临床表现
最常见的主诉为呼吸困难、咳嗽和胸痛，症状的轻重同胸腔积液发生的速度有关，与胸腔积液的量关系不大。查体可见，胸腔积液水平以下叩诊浊音，呼吸音消失及语颤减低。
2.诊断
可行胸腔穿刺细胞学检查以及包括蛋白质、CEA、pH、细菌、结核、真菌培养和染色等。如上述检查不能确诊，可再重复上述检查，也可在B超或CT引导下做针吸胸膜活检术，大多数的恶性积液患者可以确诊。对经上述方法仍不能确诊且高度怀疑为恶性胸腔积液者，可行胸腔镜胸膜活检。其中，恶性胸膜间皮瘤的诊断困难，下列方法有助于胸膜间皮瘤的确诊:仔细询问患者石棉接触史，胸部及上腹部CT扫描，闭合式胸膜多点活检(6～8 处)，CT引导下针吸活检或胸腔镜活检，必要时行开胸探查术做冷冻切片活检。
诊断性胸腔穿刺，抽液时应注意，放胸腔积液不能超过1000～1500ml，尤其是重复放胸腔积液超过1000～1500ml时，由于肺重新膨胀，可导致肺水肿，偶可致患者死亡。采用胸腔内置管缓慢放液可避免上述情况，但需注意长期留置导管引起的并发症。(二)恶性心包积液
与恶性胸腔积液相比，心包积液相对较少，预后更差。一般情况下，心包积液的出现是肿瘤患者的临终前表现。据有关尸检结果，癌症患者5%～12%发生心脏及心包受侵，其中一半侵及心包，1/3侵及心肌，余者为两者均受侵。只有15%的心包转移者发生心包压塞症，通常发生在终末期的患者。心脏和心包转移瘤比原发肿瘤多40倍。肺癌、乳腺癌、淋巴瘤及白血病是发生心脏和心包转移的最常见病因，其次为黑色素瘤及肉瘤。霍奇金病患者纵隔放疗后约5%的患者发生心包积液。
1.临床表现
心包积液的血流动力学改变与前述的胸腔积液大致相同。此外，由于液体的积聚，心包腔内的压力增高，从而影响心脏舒张期的充盈，导致心脏排出量减少。许多心包转移患者无症状。心包积液通常为逐渐形成，也可很迅速，症状与心包积液形成速度相关。如积液的形成很缓慢，即使积液量1000ml症状也可不明显。但快速产生的积液，液体量仅250ml就可产生明显症状。缓慢形成的心包积液导致心包压塞的常见症状包括充血性心力衰竭、呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸、疲乏、虚弱、心悸、头和颈静脉充盈(Kussmaul’ssign)。可伴有胸腔积液。心包压塞的患者查体可以发现心动过速、心脏的浊音界扩大、心脏搏动减弱、心音遥远、心包摩擦音等。心脏压塞的特点是奇脉，表现为吸气末脉搏减弱伴随收缩期血压上升10mmHg以上。严重的心包压塞，不能有效地处理将最终导致心脏衰竭。
2.诊断
心脏超声检查是最有效且简便的方法。典型的心包积液X线检查示心脏呈烧瓶状，但心影正常的人也不排除心包积液。胸部CT及MRI可提示心包的厚度和原发肿瘤。B超引导下的心包穿刺术，能缓解症状且积液细胞学检查可以明确诊断。胸腔积液的各种生化及细胞学检查均适合心包积液。如细胞学检查阴性，必要时可行心包活检术。(三)恶性腹腔积液
恶性腹腔积液形成的机制与肝硬化腹腔积液不同。肿瘤分泌的某些递质导致腹膜血管的通透性增强，以及液体产生过多、营养不良、低蛋白血症所致的流体动力学失衡、门静脉阻塞、肝转移、淋巴及静脉回流受阻可能是形成腹腔积液的主要原因。引起恶性腹腔积液的常见肿瘤有卵巢癌、结直肠癌、胃癌、肝癌、输卵管癌和淋巴瘤。恶性腹腔积液通常是肿瘤的晚期表现。尽管恶性腹腔积液患者的生存期有限，但是成功的姑息性治疗对选择恰当的患者也有相对好的预后。
1.临床表现
临床表现可为腹胀、足部水肿、易疲劳、呼吸短促、消瘦及腹围增加。查体包括腹部膨隆、叩诊浊音，亦可有腹部肿块、腹部压痛及反跳痛。腹部B超易查出腹腔积液。腹部CT扫描不但能查出腹腔积液，还有助于查找原发病灶。
2.诊断
腹腔穿刺有助于鉴别恶性腹腔积液和其他原因的腹腔积液。诊断性腹腔穿刺抽取的液体应做以下检查:外观、颜色、细胞计数、蛋白定量、腹腔积液离心沉淀后涂片染色镜检或用石蜡包埋切片病理检查。恶性腹腔积液多为血性，且为渗出液，镜检有大量红细胞，细胞学检查约在60%的恶性腹腔积液中查出恶性细胞。如配合腹膜活检或在B超引导下做经皮壁腹膜肿物穿刺活检术，可进一步提高诊断率。一些必要的肿瘤标志物检查，如CEA、CA-125、CA19-9、β-HCG及LDH，有助于恶性腹腔积液的诊断。二、治疗原则(一)胸腔积液
1.全身治疗
对无症状或症状轻微的患者无须处理。对那些化疗敏感的肿瘤，如淋巴瘤、激素受体阳性的乳腺癌、卵巢癌、小细胞肺癌及睾丸恶性肿瘤等以全身化疗为主。
2.局部治疗
对那些必须要局部处理的患者，考虑行胸腔穿刺术。最常用的方法是采用博来霉素、四环素或多西环素等胸膜硬化剂治疗。(二)心包积液
1.心包腔内置管引流
对无症状或症状轻，对心血管功能影响不大的患者，不需要处理，应积极采用有效的全身治疗。对有心包压塞的患者应立刻行心包穿刺术以解救患者的生命。在B超引导下，心包内置管间断或持续引流是改善心脏搏血量安全有效的方法，应作为首选。需注意的是避免引流速度过快，以免出现心脏急症。
2.全身治疗
根据原发肿瘤的类型、既往治疗、行为状态及其预后决定下一步治疗，如淋巴瘤及乳腺癌通过全身化疗大多可控制心包积液。
3.局部治疗
局部处理的常用方法有:心包穿刺抽液后注入硬化剂、心包开窗术、心包切除术及放射治疗。急性放射性心包炎的处理应采用保守治疗，其通常是自限性的。(三)腹腔积液
1.腹腔穿刺引流
腹腔穿刺引流可以缓解腹内压力，还可缓解因腹腔积液过多所致的呼吸困难。迅速放大量液体(大于1000ml)可导致低血压及休克。故在放液过程中，应密切观察患者血压及脉搏。如心率增快及伴有口干感，则应停止放液以免引起血压下降。腹腔积液虽然较多，可于24～48小时内逐渐放光。为避免腹水再度生长，可考虑腹腔内注入IL-2、肿瘤坏死因子等，必要时每周1～2次，连续2～4周。反复放液可引起低蛋白血症及电解质紊乱，有时还可引起腹腔内感染，需要仔细观察，及时处理。
2.全身治疗
对化疗敏感的肿瘤，如卵巢癌、淋巴瘤、乳腺癌引起的腹腔积液应采用有效的全身化疗。卵巢癌可选用CAP(CTX，ADM，DDP)或紫杉醇联合卡铂;淋巴瘤选择CHOP(CTX，VCR，ADM，PDN);乳腺癌选用CAF(CTX，ADM，5-FU)或含紫杉类等联合化疗方案。
3.局部治疗
腹腔内灌注化疗是治疗恶性腹腔积液的重要方法。患者如果没有黄疸、肝肾功能不全、严重骨髓抑制及感染、梗阻等合并症，可考虑给予腹腔内灌注化疗。常用药物有铂类、丝裂霉素、5-FU等。腹腔灌注的主要不良反应为化学性静脉炎以及粘连性肠梗阻、肠穿孔、出血等。第四节 贫 血
肿瘤患者发生贫血的原因是多样的，包括癌症本身、放化疗引起的骨髓抑制、肿瘤侵犯骨髓、溶血、脾大、失血、铁生成障碍和促红细胞生成素(EPO)缺乏。顺铂是最容易引起贫血的化疗药物，其他化疗药物多疗程治疗后也会导致贫血。有证据表明，因顺铂对肾小管损伤而使EPO产生减少，是导致贫血的原因之一。脊髓和盆腔放疗，因照射范围包括了主要造血的部位，因此也会导致贫血。包括治疗因素在内的各种原因引起的癌性贫血，使患者生活质量受到影响。一、概述
贫血的发生率及严重程度与肿瘤类型、分期、病程、治疗方案、药物剂量，以及患者放疗和治疗期间是否发生感染等因素有关。宋国红等报道263例肿瘤患者，贫血发生率为48.3%，其中泌尿生殖系肿瘤的贫血发生率最高(70.6%)。Dalton等对28个肿瘤中心接受化疗的2821例肿瘤患者进行调查，其贫血发生率由化疗后第1周期的17.0%升至第6周期的35.0%(其中肺癌51.0%，卵巢癌49.0%)，说明癌性贫血程度随化疗周期增加而加重。据Campos报道，不同化疗药物治疗卵巢癌患者引起1～2级、3～4级贫血的发生率分别为紫杉醇18.0%～19.0%、6.0%～64.0%，多西紫杉醇58.0%～87.0%、27.0%～42.0%，卡铂或顺铂8.0%～68.0%、1.0%～26.0%。环磷酰胺与卡铂或顺铂联合32.0%～98.0%、2.0%～42.0%。BarrettLee报道，各种癌症放疗后贫血的发生率分别为乳腺癌45.0%、大肠癌63.0%、肺癌77.0%、前列腺癌26.0%、宫颈癌和泌尿系统肿瘤79.0%、头颈癌32.0%。
肿瘤患者出现贫血时应及时对症治疗，更重要的是发现贫血原因，才能从根本上进行纠正。发生贫血原因主要为以下几种:(一)肿瘤相关性贫血
此类贫血为肿瘤发生、发展中引起的慢性贫血。研究认为，肿瘤细胞和宿主免疫系统相互作用可致巨噬细胞活化，使γ干扰素(γ-IFN)、白介素-1 (IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)等炎性细胞因子表达和分泌增加。其引起贫血的机制是:①直接抑制红细胞生成。TNF、IL-1、γ-IFN是抑制红细胞生成的特异性细胞因子，其升高可直接或间接抑制体内红系祖细胞(CFU-E)生成，导致红细胞生成减少，引起贫血。②抑制促红细胞生成素(EPO)产生。Spivak提出，肿瘤患者EPO产生受抑为癌性贫血的重要原因之一，感染可加剧其恶化，肺癌、乳腺癌、神经系统实体瘤中均可见酷似慢性肾衰竭贫血的现象。③破坏铁的利用和分布。恶性肿瘤患者多数血清铁降低，但骨髓铁染色正常，说明其贫血是铁利用障碍，而非铁缺乏。其可能机制为肿瘤促使炎性细胞因子分泌增加，诱导白细胞产生乳铁蛋白，乳铁蛋白与铁结合，妨碍铁的分布与利用。④恶性肿瘤患者对EPO的反应性降低。据报道多数恶性肿瘤(尤其是晚期)贫血患者EPO增高，其原因可能为:a.正常时血中EPO受肾组织氧分压影响，低氧和贫血是EPO升高的主要因素。肿瘤患者多有不同程度的组织缺氧和贫血可导致肾氧分压降低，刺激EPO产生。b.TNF、IL-1、γ-IFN等可降低CFU-E对EPO的反应能力，故血清EPO保持较高水平。另外，机体靶细胞上的EPO受体对EPO产生耐受，使EPO受体对EPO刺激阈值提高，EPO不能充分利用。c.部分非贫血肿瘤患者血清EPO升高可能与肿瘤异质性和自发性分泌有关。d.肿瘤患者肝脏分泌EPO增加。e.肿瘤患者血管紧张素、肾上腺素、血管加压素等不同程度升高，刺激血清EPO升高。EPO较高时发生癌性贫血与患者对EPO反应性降低有关。(二)治疗相关性贫血
放化疗引起的骨髓抑制为恶性肿瘤患者最常见的贫血原因。顺铂是最容易引起贫血的化疗药物，其他化疗药物多疗程治疗后也会导致贫血。有证据表明，因顺铂对肾小管损伤而使EPO产生减少，是导致贫血的原因之一。脊髓和盆腔放疗，因照射范围包括了主要造血的部位，因此也会导致贫血。(三)营养缺乏性贫血
铁、叶酸、维生素B缺乏可致红细胞成熟障碍，以消化道肿瘤12最多见。其慢性失血或胃肠功能下降造成的吸收障碍均可致铁吸收减少、丢失增加，引起缺铁性贫血。消化道肿瘤可使体内因子生成减少或内因子抗体或肠道细菌过度繁殖，导致肠道吸收功能下降，引起维生素B缺乏而致贫血。消化道肿瘤可影响叶酸、维生素B吸收，肿1212瘤细胞增生时叶酸或维生素B需要量增加，均可致机体叶酸或维生12素B绝对或相对缺乏，引起贫血。12(四)急性或慢性失血
急性失血常见于肿瘤破裂或肿瘤侵蚀血管，使血管破裂而致大出血;慢性失血常见于胃肠道肿瘤。(五)恶性肿瘤侵犯骨髓及其导致的骨髓纤维化
骨髓是肿瘤转移好发部位，肿瘤细胞浸润可直接抑制骨髓造血干细胞增殖，消耗造血物质;释放癌性代谢产物损伤骨髓。骨髓涂片可见增生低下及与原发病相应的瘤细胞。肿瘤细胞浸润还可导致骨髓纤维化。(六)自身免疫性溶血
恶性肿瘤导致溶血的确切机制尚不明了，可能与单核-吞噬细胞功能过度活跃及肿瘤细胞产生某种溶血性产物有关。二、治疗原则(一)病因治疗
首先要尽可能明确癌性贫血的原因，对营养缺乏性贫血者可适当补充铁剂、叶酸、维生素B等;对失血引起者应找出出血部位，采取12针对性治疗;对骨髓转移引起者应给予全身化疗，部分患者可获短期缓解。
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