作者：（日）浅井邦彦,王祖承
出版社：复旦大学出版社
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精神医学和精神医疗——从临床到社区试读：
前言
我作为一所民营医院的临床医师，是和精神医疗的发展、变迁共步的。2000年8月，我迎来了还历（60岁），借此机会，通过汇总自己的论文，出版了《精神医学——医疗论文集》。随后，至2003年本专集再版。
在出版本书时，我挑选了许多论文，加以整理，大致可分为以下几章。
第一章是关于精神医学研究；第二章是精神医学和精神医疗；第三章是精神医疗的发展；第四章是法和医疗；第五章是从世界的视角观察。
在第一章精神医学研究中，“急性一氧化碳中毒后遗症”，这是我作为精神科医师的第一篇论文。另外一篇论文“对千叶县东金市精神障碍患者精神科就诊经过的调查研究”，这是我对社会精神医学研究的总结。而“精神分裂症治疗和康复疗法的现在及未来”、“精神分裂症的康复疗法”则是对精神病的将来进行了展望。
在第二章精神医学和精神医疗中，有关“开放式的精神医疗和回归社会工作”是有关医疗第一线的内容。“日间医院和夜间医院”则是发展了日本独特的医疗服务方法，值得今后进一步推广。“精神科急性期、慢性期医疗和康复治疗”提出了今后应该发展和努力的方向。
第三章精神医疗的发展，收录了“从社会精神医学的视点看福利时代的精神病院”的论文。另外，“精神科医疗中隔离、约束及维护人权的方法”、“隔离、约束最小化”提出了本人的看法，这是精神科医生今后必须遵循的医德。“21世纪的精神保健、医疗、福利和社会精神医学的作用”也是精神科医生今后值得追求的方面。
第四章法和医疗、第五章从世界的视角观察等，是从另一个角度来看现状和未来。
我在62岁的生日来临前1个月，不幸因左脑梗死住了34个月的医院。但可喜的是，出院后1个月即2003年11月23日，5层楼的新病房大楼落成了。2004年1月11日，一楼的门诊大楼、药房、检查科、放射科、社区科，以及二楼的康复科、齿科、内科疗养科等完工。
我已63岁了，想来今后还有10～20年能生活着。光阴如箭，时光会很快过去，日本也会有更大的变化。
在这里感谢指导过我的各位前辈以及和我一起共步的朋友们，尤其要感谢和我一起以工作为核心而时刻关心、帮助我的妻子浅井俱子女士。
最后，对为出版本书、校对并审核而全力以赴的哲学书房董事长中野干隆先生表示崇高的敬意与感谢。浅井邦彦2003年12月吉日（王祖承 译）作者简历
出生：1940年8月7日 生于日本千叶县
学历：1957年3月 日本千叶大学附属中学（初中）毕业
1960年3月 日本东京都立两国高等学校（高中）毕业
1966年4月 东京医科齿科大学医学部毕业
1967年6月 东京医科齿科大学医学部神经精神医学教研室（至1972年6月）
1967年12月 医疗法人静和会浅井病院工作
1972年2月 医疗法人静和会浅井病院副院长
1992年2月 医疗法人静和会浅井病院院长
2000年12月 医疗法人静和会浅井病院理事长、院长
职历：1988年3月～2003年4月 日本精神神经学会评论员
1988年4月～1992年3月 日本精神病院协会广报宣传、资料委员长
1992年4月～1994年3月 日本精神病院协会理事、信息委员长
1994年4月～2000年3月 日本精神病院协会常务理事
1993年8月 世界精神卫生联盟1993年世界会议组织委员会事务局长
2000年5月～2003年5月 日本精神神经学会理事
1994年4月至今 日本精神保健福祉联盟常务理事
1995年4月至今 全日本精神医疗审查会联络协议会专务理事
1999年4月至今 日本社会精神医学会常务理事
主要专著：
1．精神病院的据点：社会日间医院（启明出版）
2．精神分裂症的病院康复（医学书院出版）
3．精神科日间医院（医学书院出版）
4．精神医学-医疗论文集
5.Schizophrenic patients and the families in Japan.Interna-tional Fami1y Psychiatry,1987,8
6．其他有关精神医疗的论文多篇第一章精神医学研究第一节急性一氧化碳中毒后遗症
以往有关急性一氧化碳（CO）中毒的报道很多，总体来说症状多种多样，而且不同的病例，症状的具体表现形式也不同。最近，笔者对2例疾病恢复过程相似、最终彻底缓解回归社会的CO中毒患者进行了观察。这2例均是由急性CO中毒转化为慢性病的患者，经脑电图检查发现可疑的脑器质性障碍。虽然曾预测预后不良，但经过一年的治疗却达到了社会康复的标准。2例均属于Sibelius间歇型，间歇期为1个月，都比较长，而昏睡—间歇期—意识障碍—失忆综合征—巢症状—社会缓解等临床经过大体相似。特别是巢症状的出现方式和发展具有特征性变化，早期以失行—失认等症状为主的Gerstmann综合征消失，而令人关注的是属视空间障碍的客体把握障碍和复杂、抽象、概念操作出现障碍等巢症状残留到最后。曾经有关于急性CO中毒患者失语、失行、失认等巢症状的报道，但是由于这些巢症状消退较快，所以还没有充分观察其经过的报道。至今关于还不知道确切机制的完全间歇型病例的报告则更少，在此笔者报告了所观察到的2例临床病例，特别是关于最终达到缓解的有关巢症状进展的纵向观察和讨论。研究巢症状缓解的经过，对于额顶叶—后额叶综合征的机制研究有很多有益的提示。一、病例
病例1发生CO中毒时30岁，主妇，右利手。
既往史和家族史：无特殊。
生活史：毕业于某一短期大学（成绩优秀）,1959年（昭和34年）结婚后住在钢筋结构的公寓楼。有一个1岁10个月的儿子。
病前性格：喜欢社交，性格外向，比较情绪化。
现病史：1966年7月9日，患者点燃了浴室里的天然气热水器。晚上9点全家3人吃饭时，患者突然发现小孩脸色发紫、哭闹不停。当她慌慌张张地站起来时跌倒了，丈夫也随着倒下。到了第二天早上6点，丈夫匍匐着爬到楼下邻居家求救，而后迅速转往附近医院接受救护，并于上午11点转到德大附属医院内科病房住院，接受高压氧舱治疗和输入新鲜血液200ml等换血治疗。从昏睡到醒来并恢复意识经过了8小时，直到下午2点。经过约2周的高压氧舱和输入肾上腺皮质激素类药临得隆（Rinderon）40mg等治疗后恢复正常，日常生活中看不出任何异常以及神经系统异常情况。分析8月1日寄出信中的笔迹和内容，与中毒前正常时并无异常。而且中毒以外的回忆完好无损。当时，患者怀孕5个月，8月2日接受中止妊娠手术。术后数天持续高热达38～39℃，到了夜间表现精神状态不稳。8月10日到东京的娘家时，表现为定向障碍、言语缓慢、动作缓慢和夜间谵妄等症状。8月15日表现出精神运动性兴奋，8月16日到本科室就诊办理了住院手续。其丈夫于7月16日死亡，死因为急性肾功能不全和肺水肿。小孩一直很健康。
住院时的状况和经过：表情淡漠，回答极其简单，没有自发性谈话，俯卧于床上稍微动一动就大喊“疼、疼”，看起来就像小孩一样。注意力涣散，场所和时间定向障碍明显。不认识自己的亲人。步行困难，行走需要帮助。意识在很短时间内有改变，改变比较明显。瞳孔略微散大、圆。左侧腱反射稍微亢进，可见强握反射和吸吮反射。肌张力低下，大便和尿失禁。血压90/60mmHg，血沉（1小时值）32mm。8月16日脑电图检查，全导联中等电位Q-δ波不规则出现，左侧慢波稍微明显。17日半夜里出现激烈的精神运动性兴奋。19日症状稍有改善，勉强认得自己的妹妹，并自发性地讲两句话，但是整体上表情淡漠，没有力气；每天过得茫然，定向障碍和记忆力障碍依旧，一天之中的意识状态改变明显。到了9月份，能积极回答提问，表情逐渐变得丰富，尿失禁消失，进而能辨别和利用周围事物，意识水准相对稳定。这时问起患者丈夫，回答说：“去了越南”，显得很困惑和健忘。动作与讲话一样很缓慢，但是自己能够走路。到了9月中旬，逐渐显现失写、轻度的言语性失读、失算、左右辨别障碍、地点定向障碍、构成失行等症状。到了10月上旬，除了构成失行、地点定向障碍、失算以外的巢症状和缺乏自发性外，其他症状几乎消失。10月末，全部巢症状消失。患者这时开始回想起小孩和死去的丈夫，表现抑郁和失眠。患者恢复了大部分记忆力，能回忆起事发经过和住院之前的既往记忆。10月中旬，重新来了例假，并主诉头痛和表现轻度神经质。第二年的6月15日症状缓解出院，但仍留有轻度神经衰弱和自主神经症状（头痛、发汗、心悸、微热）、思维缓慢、性格改变（变得神经质），但过着与健康时一样的生活。
病例2发生CO中毒时31岁，主妇，右利手。
既往史和家族史：无特殊。
生活史：生于郡山市，毕业于高小（成绩一般）。昭和22年（1947年）结婚，有2个儿子，14岁和12岁。
病前性格：内向、话较少，但有时比较积极和善于交往及容易付诸行动。过于认真和固执，不太妥协。
现病史：昭和42年（1967年）1月25日凌晨0时，患者起来掏煤炉时引发中毒，到了早上6点被发现时已深度中毒。发现时处于意识不清、流涎、四肢弛缓性麻痹。立即送到就近医院接受输液等治疗。之后昏睡了约24小时。第2天听到声音苏醒过来，当天下午讲话较慢，舌头虽然不自然但也能开玩笑。27日住到某医院，接受吸氧一天和静滴2天的治疗。28日可以自己步行上厕所。心电图、胸部X线检查未见异常，日渐康复的患者于2月4日正式出院。虽然下肢关节还有微痛，但是步行没有太大异常。虽然精神无法与以前健康时相比，但是精神、情感、行为上未见明显异常，过着与病前并无不同的生活。记录的家用支出日记簿的情况也与病前一样。2月22日洗澡时，有10分钟的意识丧失。23日洗完澡也有10分钟的意识丧失，几次都是在搓澡中搓同一部位时出现意识丧失；而丈夫出手帮忙时，感觉浑身无力倒下，丧失意识长达20分钟。2月24日夜晚，反复数钱，搓手指尖明显比平常频繁，夜里睡不着觉。第二天显得焦躁，在厨房多次空烧铁锅。26日开始出现从衣服缝隙里往外拔线，咬紧物品不肯松嘴等症状。27日在别人的帮助下，步行来就诊，并收治入院。
住院时的状况和经过：表情茫然和淡漠，不语不动，但是动身体和静滴时，显得很痛苦，拒绝配合和反抗治疗。理解力和定向障碍很明显，注意力涣散，喊她名字时面无表情回应一下。如果主动搭话还作出斥责的表情，喊道“不要啰唆了”，不愿多说一句话。在一起时，看似很困的样子，时常打盹，意识有中度混浊和表现嗜睡状态。2月27日脑电波检查，有布满高电位的δ-Q波，提示意识障碍。胸部和腹部检查未见异常。瞳孔双侧等大、圆和略微散大，对光反射和辐辏反射正常。腱反射双侧均有稍微减弱，还可见强握反射和吸吮反射。血压110/90mmHg，血沉（1小时值）16mm。饭要端到她嘴边才会吃，直到5月下旬以鼻饲管营养为主。住院后逐渐出现四肢（特别是下肢）中度痉挛性麻痹，表现轻度脚尖站立。到6月底可见强握反射和吸吮反射等原始反射。5月份，仍有尿失禁和自主神经功能紊乱表现。出汗从3月份持续到5月中旬。患者重新来例假是7月上旬。到9月上旬接受了理疗。
住院持续到3月上旬，没有自发性言语，眼睛不会随着移动的物体转动。大多数时间整日闭着眼睛，好像在睡觉。3月上旬开始白天多为醒着，见到丈夫还能笑，给人一种恢复意识障碍的印象，能保持比较正常的睡眠觉醒节律。4月中旬起，眼睛能随移动的物体转动，有时搭话还能点点头。进入5月份，经常点头发笑，给人一种理解周围人所言所行的感觉。5月下旬，自发性言语多了起来。一直延续到5月份的失外套综合征消失后，缺乏主动性和情绪多变的情况突出。而且可见逆行记忆障碍和顺行记忆障碍，CO中毒前后的记忆几乎没有。6月中旬，在理解提问的基础上可做简明回答，但是仍有时间、地点的定向障碍。6～8月都存在诙谐癖（witzelsucht）。当初难以把握巢症状，但是6月中旬，记忆力恢复并进行智能检查。
从中毒后的22周即6月下旬开始，巢症状主要以失行—失认为主，可见失读、失写、左右辨别障碍、手指失认、失算、构成失行、地点定向障碍、无法看表等症状。而8月上旬前，逐渐消失的症状为手指失认、左右辨别障碍、失写、失读，其他的巢症状略有好转，并留下了轻度的失算、构成失行、地点定向障碍、时间失认和轻度的自发性缺乏、顺行遗忘、精神和动作缓慢。于11月30日办理出院手续。出院后，在日常生活中，能胜任主妇工作，与病前无异。
住院后治疗概况：一直到9月上旬每天静滴细胞色素C、ATP、1612维生素B、维生素B、维生素B，之后约1个月肌注幼牛血清制品素高捷疗（Solcoseryl），并从住院到6月中旬每天肌注地塞米松（商品名Decadron）2mg。二、病例小结
第1例病例为30岁女性，由于天然气不完全燃烧而中毒，中毒约9小时，昏睡时间约8小时，中毒后14小时开始接受高压氧舱治疗。间歇期为28天，几乎没有症状，但是接受了人工中止妊娠术后持续4周出现夜间谵妄、精神运动性兴奋等意识障碍。之后是约2周以遗忘症为主的时期，中毒后10周左右出现了失行—失认症状。这些症状大约在1个半月后消失，恢复到日常生活没有异常状态，但是持续一段时间出现了头痛和神经衰弱状态，并于11个月后出院。
第2例为37岁女性，掏煤炉时中毒约6小时，持续昏睡约24小时，没有症状的间歇期为27天，之后的4周持续出现近乎意识混浊状态。睡眠觉醒节律相对保持完整，约2个月时间里出现失外套综合征。接下来1个月出现遗忘、诙谐癖、情绪易变性、主动性缺乏等症状。从中毒后的22周开始出现以失行—失认为主的多样巢症状，Gerstmann症状早期消失和视空间失认有关的巢症状持续改善，仅有轻度障碍，并于10个月后实现社会康复。三、2个病例的大脑病理学改变（一）病例1
1．言语症状
1）言语表现 中毒后约10周的9月中旬，除可见自发言语和模仿言语外未见言语障碍。
2）语言理解 未见特别的显著障碍。虽然无法理解复杂的命令和抽象概念，但到9月下旬这些障碍随之改善。
3）读字 可见很轻微的言语性失读，但在9月下旬消失。
4）写字 中毒后10周左右虽然能写假名，但写汉字特别是自发性书写和抄写时出现很多省略偏旁部首等错别字，写复杂字时出现错误。1周后恢复了正常的写字能力。
2．认识和行为障碍
1）听觉认知 正常。
2）触觉认知 正常。
3）身体认知。（1）手指认知：睁眼、闭眼时能认识自己手指，也认识检查者手指。（2）左右辨别障碍：9月中旬（中毒后第10周），有时无法辨别自己的左右，特别检查时出错很明显。9月下旬大体上能认识自己的左右。到了10月上旬几乎不再出差错。
4）视觉认知 没有明显的障碍。视觉检查未见视野狭窄和缺损，视力和眼底检查正常，只是有定向障碍。关于钟表时间失认，因为当初没有进行精密检查，所以无法判断，但在10月上旬没有查到。
地点定向障碍：未见地点定向障碍。
地点记忆定向障碍：9月中旬虽然保持方位方面的知识，但是不能应用到地图上，甚至无法指出东京的位置。让其画病房的示意图，出入口和走廊的位置刚好对调，不能仔细画出房间布局。德岛的公寓图完全画不出来。但是到10月上旬能够仔细地大体画出来，10月下旬画的图几乎不见形态上的紊乱，在地图上大致能指出大城市的位置。
5）自发运动 除左右辨别障碍以外，其他均可。
6）其他运动 都可能进行。
7）构成行为 如果除去左右辨别障碍的原因，主动活动也是有可能的。到了中毒10周后的9月中旬，未见图形认识障碍，能自发地描画平面几何图形。而对立体图形有描画障碍，把它表现为平面图形，到了10月上旬也不能正确把握立体图形的形态表现。关于物体的写生，10月下旬虽然力求想表现出其立体形状，但是远近法的应用等都不正确。9月下旬有关积木的堆搭能在一定程度上完成，10月上旬可以利用数个积木正确模仿和再现模型。
8）计算能力9月中旬，心算一位数的加减也出错。笔算时虽然能正确做出两位数的加法、乘法，但是减法和除法几乎做不出来。计算物体的个数时不出差错，能正确读出数字。9月下旬大致能做出一到两位数的加减乘法，但稍不如笔算。10月上旬能做出一位数的除法和一位数乘两位数的乘法心算，虽然出点差错，但是两至三位数的笔算算法基本不出差错。到了10月下旬失算症状基本消失。
3．精神症状和其他症状
遗忘症在CO中毒2周时比较明显，可见轻度情绪易变性，神经衰弱症状比较突出和持续时间较长。另外，可见轻度的人格水平下降（幼儿化）。（二）病例2
1．言语症状
1）言语表现CO中毒后第22周，症状轻微，能进行简单会话，言语连贯性和模仿语言变得可能，未见唤语困难，能进行简单的绘画说明。到了24周，大体上能完成文章构成和理解具体词语的定义。
2）语言理解 未见特别明显障碍，在22周对于“P.Marie的3张纸试验”等复杂命令出现混乱状态，整体上保持良好的理解能力。
3）读字“字”不管是日语汉字还是假名都能写，对用日语汉字标出的“词语”不会读错，如果是3个字以上的假名就会读错或者说“我不会读”。关于读“文章”，大体上能从汉字把握所表达的意思，如把“午饭吃了什么？”理解为“请吃午饭吧”。到了24周读错假名越来越少，能读出混有汉字的文章。中毒27周后的7月下旬，失读症状几乎消失。
4）写字 中毒22周内，存在持续的书写不能。24周能自发写字和抄写，写字虽然潦草但能完成。但是写汉字时有很多错别字（省略偏旁部首），写假名时错把“ぬ”写成“ね”。无法正确回忆字的形态，特别是抄写和自发书写时常见。这种倾向在中毒后26～30周时常见，但到中毒31周后的8月中旬，失写症状几乎消失。
2．认识和行为障碍
1）听觉认知 正常。
2）触觉认知 正常。
3）身体认知（1）手指认知：中毒后21周未见对身体部位的失认，能准确理解每个手指名称，能准确辨认自己手指的拇指和小指；但是反复提问时会出现混乱，离开自己身体的空间认识障碍略微明显。手指失认到了中毒后27周的7月下旬消失。（2）左右辨别障碍：6月中旬，常有自己和对检查者显示出左右辨别混乱，特别在检查头部的手、眼、耳试验中，出现明显的左右混乱。到了25周未见单纯的左右辨别障碍，但在头部测验中，面对面模仿正确率为6/8，口头命令正确率为3/8，两者有差异。到第29周的8月上旬，左右辨别障碍也消失了。
4）视觉认知 在一般的视觉检查中未见视野狭窄和缺损，视力和眼底检查也正常。也没有发现物体失认、相貌失认、同时失认、色彩失认等。虽然未见视空间知觉障碍以及视物变形、Balint综合征和半侧空间失认等注视空间障碍，但是地点定向障碍和钟表时间失认持续相当长的时间。
地点定向障碍：未见地点定向障碍。
地点记忆定向障碍：中毒后24周的7月上旬，能保持认识自家附近到医院的道路。关于方位能认出东西南北，但是依据方位指示和图示进行判断混乱。到了9月下旬能正确辨认，而对于空间上的方位指示，到了11月下旬还有混乱。让患者在日本地图上标出自己熟知的大城市和一年前旅行过的日光、故乡郡山等位置关系有些颠倒和偏离，但是能知道大致方向。让患者在地图上标出方位，直到9月下旬仍存在东西颠倒和把东京到大阪错认为是从西到东。让其画病房的示意图，至中毒后第27周的7月下旬，床位的（6张床）位置关系画得比较混乱，窗和入口的位置也画得不准确，入口位置横向摆放，要其检查一下则坚持这样就是对的，但是在实际行为中一开始就没有发现地点的定向障碍。
5）认识钟表上的时间 关于时间认知，大致知道一天24小时，1小时60分钟，1分钟60秒，但是认为上午有6小时和下午有10小时。体验性时间虽然正确，但对于经验性时间认识稍微不正确。7月上旬对时刻有定向障碍，但到中旬基本上消失。患者说一天是12小时，并且是1点、2点……这样经过的，与之对应在钟表上标有12、1、2……数字，还知道长、短针的区别，但是用长、短针分别代表“时”和“分”一开始就出现混乱。虽然能准确读出长、短针所指的数字，但是延伸到时间概念在钟表面上读出时间则不能做到。在中毒后24周的7月上旬检查时，看着表不知道时间，按照命令不能把指针调到指定位置。第26周的7月下旬，稍作思考后能说现在是几点钟。关于0时×分虽然能指出短针所指的大致位置，但是对分针所处位置完全指不出来。有时，把长、短针颠倒过来，按照命令能作出1/3的正确回答。8月中旬，读出时间的正确率为1/4，指出时间的正确率为2/3。虽然时针的位置在0时×分，但是患者把时针看成是整0时位置，严格来看正确率为1/6，拿两个钟表做一模仿短针的位置摆放不准确（正确率2/3）。例如时间是2时40分钟，患者看到短针接近3点位置就读成3时40分；或者让其把指针调到10时50分，就把短针调到整10时的位置。说明患者不知道短针位置的微小差别和时间之间的关系。10月中旬，读时间和按指示调整时间的准确率为2/3，到12月末看没有标有数字的表还不准确。10月中旬不能回答“几时几分之前相当于几时几分过了多少时间”的提问，对于“从12时15分过了30分钟是几时几分”的提问显得很茫然，回答说15+30=45，对于数字赋予的时间概念理解处于混乱状态。这种障碍一年后还残留一部分。而且同样对单位的日本圆计算也有障碍，并与失算的程度相当。
6）自发运动 在模仿检查者做运动时，存在左右辨别障碍，其他未见异常。
7）其他运动 不管有没有客体都可行。
8）构成行为 关于自己躯干和关节的构成上，如果除去手指失认和左右障碍的原因，不存在任何障碍。中毒后24周识别几何图形没有任何障碍，虽然拙劣但对自发描画和素描简单的图形没有问题，约2周后画的素描更加完美。但是对稍微复杂图形的描画到9月下旬还不正确。
立体图形（画家）的描画到中毒后29周只能以平面图形来表达，到12月虽然把握得不很正确但能表现出立体图形的粗框。关于立体物体的写生，中毒后24周把立方体表现为平面形状，到30周虽然能表现立体感，但对面的构成还是比较混乱，而稍微复杂的物体写生到住院第322天的12月中旬，才能准确表现其立体形状。关于人物描画虽然大体上没有差错，但是水平还是很拙劣。利用火柴棍和积木构成图形时，到中毒后24周虽然表现不好但能按照指示用火柴棍构成几何图形，但是要模仿着做则再简单的图形也会失败。可是要求用积木构成图形时，即便是简单的图形也不能完成。到中毒后34周要她用火柴棍模仿构成相对复杂的形状时，大多数会失败，而用4～5个积木构成模型虽然花费不少时间，成功率只有1/2。到12月再做检查时还不能利用火柴棍和积木完成稍微复杂的模型。
9）计算能力 到中毒后22周，数字大小比较没有问题，还能读出两到三位数字，心算和笔算能算一位数的计算，正确率仅为一半，但对计算物体的个数不正确。到中毒后30周能读出四位数的数字，位数再多就读成外语式读法，如“23400”读成“二十三千四百”。笔算也能正确算出一位数的加、减、乘、除法，但是两位数的加法和减法做不出。笔算只能达到心算程度。特别明显的是随着位数的增加，无法进行加法和乘法，进行减法时借上一位数的算法出错比较多。笔算时可见位数混乱。之后虽然有改善，但是到11月把“214”写成“20014”；到12月，虽然二位数加法大体上正确，但对二位数和一位数的减法和乘法、除法仍时有差错。笔算时三位数和四位数的加、减法以及二位数乘二位数的乘法大体能完成，但是进位计算仍有差错。一位数的除法也出差错。在全病程中，减法和除法比加法和乘法障碍明显。
3．精神症状和其他约经2个月的失外套综合征后，紧接着出现遗忘症，从6月中旬没有好转。从中毒前后到5月中旬，虽然可见顺行遗忘，但是未见言语和记忆力障碍以及识别定向障碍。直到7月上旬，可见情绪易变；从5月下旬到7月下旬可见诙谐癖，尚还残留轻度的主动性缺乏症。另外，可见人格水平下降。四、讨论
1.2例患者的临床经过观察2例患者的临床经过，虽然时间上不尽相同，但是昏睡—间歇期—意识障碍—失忆综合征—回归社会、社会缓解等临床经过大体相似。
临床经过时间不同，与个体差异和中毒状态有关。第1例患者中毒后在14小时内早期接受了吸氧等充分治疗。比较2例患者的检查结果，特别是气脑影像检查显示，第1例患者有轻度脑室扩大；第2例患者全侧脑室全部中等程度扩大，清晰可见气体进入到蛛网膜下隙和大脑沟，可见大脑全部特别是额叶、顶叶和枕叶萎缩，提示存在脑器质性障碍。
顶叶的单极诱导脑波频率直方图随时间推移也反映了这2个病例的临床经过，与以前的报道相一致。但间歇期表现，可见意识障碍2例有明显不同。第1例病例从妊娠中止到出现谵妄等意识改变和意识狭窄达1个月之久，而第2例病例从患病第31天起历经1个多月的昏迷—嗜睡—昏睡等意识混乱状态，并经过2个多月的失外套综合征时期。巢症状的表现，虽然2例有相似点，但是第1例的经过、消失的时间极其短暂，而在第2例中未出现第1例患者显示的神经衰弱症状。
2．间歇期后续症状通常采用Sibelius的分类方法，分为间歇型和非间歇型2种。藤井等报道包括9例自己发现的病例在内的间歇型25例和非间歇型25例的临床症状及经过，证实两者症状基本一致，昏睡症状间歇型最长为5天，昏睡后能恢复意识，继之出现间歇性的谵妄状态，大多数转入无症状的间歇期。据藤井等的统计，中毒后5～35天开始出现后遗症。其后发表的国内外文献大体上也认为在同一时间段内转入间歇期。很有意思的是，多数报告中提到的煤矿爆炸中CO中毒病例，大多数属于非间歇型病例。这里观察的第1例患者约在8小时昏睡后有28天的间歇期，第2例患者约在24小时昏睡后有27天间歇期。Sibelius阐述经历重度间歇型患者，大多数为50岁以上，而且间歇型患者年龄越大，血管异常发生率越高。藤井也认为以40岁为界，间歇型多见于高龄患者，而非间歇型多见于年轻患者，统计学上有显著差异。具体为间歇型中，40岁（27%）、50岁左右（41%）为多见；而非间歇型中，20岁（30%）、30岁（28%）最多见。笔者报道的病例分别为37岁和30岁患者，在间歇期几乎没有症状，如同健康状态一样能准确书写书信和记日记等，也未见行为、情感、精神异常。Pohlisch认为这一期的患者不可能完全没有症状，但以前的文献中有关这一期的观察记录比较少见，也没有正确记录。而且没有充分证据表明经过一定时间的间歇期后症状反复的脑组织病理学机制。只是第1例患者接受人工中止妊娠手术后症状反复，并且注意到有可能存在一般脱髓鞘疾病的发生，复发与妊娠、分娩、人工中止妊娠有关联的现象。
3．巢症状的经过第1例患者在中毒后2个月的9月中旬开始，第2例在中毒后4个月的6月下旬开始恢复正常意识，记忆力逐渐增强，韦克斯勒儿童智力量表（WAIS）检查否定存在痴呆的可能。此期开始可看作是巢症状的开始。由于第1例患者的巢症状在中毒1～2个月后完全消失，所以观察不充分。以第2例巢症状的观察为主，并辅以第1例的情况讨论巢症状。第2例患者从6月下旬开始观察到巢症状的演变是失读、失写、手指失认、左右辨别障碍、失算、构成失行、地点和时间定向障碍，中毒后27～31周时，前4项症状逐渐消失，后4项症状也逐渐得到一定改善，但是尚有轻度的残留症状。
首先，观察中毒后第30周消失的症状中有手指失认、左右辨别障碍、失读、失写，而这4个症状据Gerstmann报告属于顶叶-顶叶后部的症状；但是大桥等对200例Gerstmann综合征患者进行统计分析，伴随症状中出现了很多构成失行、失读症状。根据大桥的分类，本例患者与第2型（定型、失型-失认型）几乎相同。据藤井等的报告，42例急性CO中毒后遗症（煤矿爆炸）患者中7例有Gerstmann综合征，4例为失行，4例为视空间失认等，可见多数有巢症状（全部患者中只有3例为间歇型）。关于本例中所见的左右辨别障碍，不仅包括Gerstmann综合征的身体空间范围，也包括外部空间，而且早期虽有左右判断障碍改善，但是左右障碍仍比较明显。这与手指失认患者中自身对于外部空间认识障碍略为明显有着共同点。该综合征中失写主要以自发性书写和听写为主，但是原则上写字能力并无问题。本例中也有类似倾向。从所写的汉字中（少掉偏旁部首）可以观察到构成失行的症状。第1例患者中不存在手指失认和身体图式障碍不明显，所以不能称为Gerstmann综合征，可以认为存在以构成失行为核心的诸多巢症状。虽然短暂可见失读、失写、左右辨别障碍，但是约1个月后失算、构成失行、地点定向障碍消失，其中也有失算，如位数出错和立体绘图中出差错等视空间失认的因素。
第2例中可见残留到最后的症状及其共同点。
第一，回顾失算症状的恢复过程，开始存在心算、笔算方面共同障碍，多数情况下表现为在同一行的问题解答出错，主要是在演算上。但是第2例患者从中毒后第30周，Gerstmann综合征的巢症状逐渐开始消失。比较明显的是，在读行数较多的数字时，出现读错行的错误，与笔算中看错行的错误相似。第1例患者虽然笔算比心算比较顺利，但是同样有差错。分析2个病例的失算原因，除了失语和视觉计数障碍外，主要原因为不能很好把握数字的空间位置，取数时导致了行与行之间的误差，即属于Lange等空间认识障碍型。行数的读取，特别是概念操作阶段出现障碍，大桥等认为是把握数字空间性障碍和空间操作破绽，也就是视空间障碍所派生出来的问题。
明确Gerstmann综合征中的失算和其中的差异比较困难，由于所观察到的病例，失算在病程中比较明显，空间、视觉上的原因比较突出，所以Gerstmann综合征中其他巢症状较早消失后很长时间还留下失算症状。
第二，关于构成行为，2例患者大体上能正确认识空间几何学图形和物体。第2例患者在画几何图形时，简单的图形自行画与看书画画之间没有差别（自画的图形较看书画画稍好些），但图形稍微复杂、中毒后36周还不能正确画出来，听口令用火柴棒构图比看模型构图完成得好。至于搭积木和画立体画以及立体写生，直到中毒后30周还有障碍。问题出在立体图形的形态把握和用二维空间描写三维空间物体表达上，并且在将实际空间上的物体转化到表象空间上的过程中出现差错。藤木等描述有视空间失认的急性CO中毒后遗症患者，虽能一定程度上自发地完成绘图，但是看图绘画不能很好完成，表示看图绘图能力受到损害及没有改善。另一方面，Gerstmann综合征中看图绘画比自行绘画改善明显，而在笔者2例患者中，两者区别不明显。特别是在第2例患者中可见到看图绘画比自行绘画表现更差，用火柴棍构图比较吃力的现象，即模仿表达时出错更明显。另一方面，在图形描写中，图形形态上的扭曲较少见，考虑到本例的构成失行与视觉因素有关，认为障碍的最根本原因在于视空间的定位上。关于这点可以参考秋元观察2例急性CO中毒患者有关视空间失认特别是与之有关构成失行的相关论点。
第三，第2例中患者见到地点定向障碍，在病室中看图或者看地图不能辨别和指出正确的位置关系，认为出现了齐藤所说的视空间失认。大桥认为在空间操作上，最高级别的复杂心理功能转化成地点定向障碍。
第四，时间定向障碍虽然第1例不明显，但是第2例患者在中毒后第24周看着钟表读不出时间，也不能按照命令把指针调到指定位置。2周后患者经过仔细思考勉强读出“现在整点几时”，完全没有语言障碍并正确读出数据及长、短针在钟表面对应位置。由于不存在Balint综合征，所以也就不存在这一障碍中常见的长、短指针和文字盘组合出错现象。本例患者是否存在Wagner所讲的联系数字和时间的困难导致不能看时间的问题。患者在中毒后9～10个月，看时间的正确率达到1/2～1/3，也能即刻回答15+30=45；但是被问道“从12点15分经过30分是几点？”就无从回答，呈现困惑表情，认为问题是出在患者处理“空间化时间”概念的操作上。另外，成濑等认为患者不能像平常人那样把钟表看成是一件普通的整合物品，而把复杂图形和指针以及文字盘组成抽象位置关系的钟表看成是从未见过的复杂形状，存在“认识抽象和更高层次空间关系上的障碍”，即同时存在认识空间位置关系和概念操作上的障碍。关于钟表时间失认，齐藤报告，在Wagner的病例中也见到重度的视空间失认（Balint综合征、忽视半侧空间、视物变形等）和同时失认等。当然这时不能同时认识钟表和文字盘这两个空间关系是毋庸置疑的，不能看表的症状也可用其中一部分现象予以充分说明。成濑提议把这个现象定义为“时间失认不存在Balint综合征和重度同时失认，而几乎不能看时间”。笔者的第2例患者也符合成濑的定义，不能看时间的空间认识障碍与认识“空间化的时间”概念操作障碍之间存在密切关系，把两者合并称为“钟表时间失认”。
在第1例病例中，也存在着以上4项特征，只是时间上有快慢之分。
急性CO中毒后遗症的缓解过程中比较早消失的巢症状和最后消失的巢症状区别如下。早期消失的症状如前述与Gerstmann综合征关系密切，而恢复比较慢的症状是有视空间障碍的巢症状。王丸等认为“在16例急性CO中毒患者的急性期恢复过程中，随着健忘症状的恢复逐渐明了的症状是以失行-失认等右半球症状为主的认识障碍，特别是失身体图式障碍与手指失认和失算有密切的关系”，志田等观察了8例病例（2组病例来自煤矿灾难，估计是非间歇型病例），指出“比较Gerstmann综合征中的6例患者，视空间障碍为前提的2例患者巢症状恢复较慢”。而笔者观察的2例急性CO中毒患者的恢复过程事实上有延迟。
有关视空间失认的症状，其中接近知觉障碍的视空间知觉障碍中属于Balint综合征的视空间知觉障碍以及视物变形和注视空间障碍、半侧空间失认等在疾病初期未被发现。这些巢症状可从计算中的“进位”、读取表盘文字中的“读时间”、构成行为中的“次级处理”、地点定向中“定位”障碍来认识。Ehrenwald解释这些各种各样的症状的基础障碍时提出了“ordinative storing”的概念。笔者观察的病例没有视野障碍，在疾病初期也未发现具体的视空间认识障碍，认为基础障碍源于空间操作中复杂、抽象以及概念上的功能障碍。
Piercy等和Hecaen et Ajuriaguerra等认为虽然同属于顶叶-后顶叶的综合征，但是左脑巢症状接近于Gerstmann综合征，右脑病例与视空间失认等视觉因素关系密切。根据大桥的统计和McFie等的报道，笔者观察的病例中残留到最后的巢症状与劣势半球的功能关系紧密，而以广泛性障碍和弥漫性障碍为主的CO中毒患者在缓解过程中显现的阶段性大脑病理变化是个有趣的现象。五、结语
该2例患者都属于完全间歇型，昏睡—间歇期—意识障碍—失忆综合征—回归社会、社会缓解等临床经过相似。巢症状中，虽然失读、失写、手指失认、左右辨别障碍早期消失，但是失算、构成失行、地点和时间定向障碍残留到最后仍引人注意。笔者认为视空间失认为基本原因，但是Balint综合征等具体的视空间失认在疾病初期未发现，而转化成计算中的“进位”、读取表盘文字中的“读时间”、构成行为中的“次级处理”、地点定向中“定位”障碍，也就是说空间操作中的复杂、抽象以及概念上的功能障碍。第二节对千叶县东金市精神障碍患者精神科就诊经过的调查研究
弄清楚精神障碍患者在社区和家里受到何种待遇是很重要的。患者就诊精神科前所处的种种境遇，对疾病的经过和预后有很大影响。由于社会、文化、宗教背景的不同，社区和家人对精神障碍的认识和态度有巨大差异。为了弄清楚这些因素之间的相互作用，必须采用能够获得准确信息的有效方法，详细询问发现精神问题后至精神科就诊的经过，并分析解决问题的干预方法及结果等。一、对象和方法
调查对象为居住在东京郊外约70km的千叶县东金市以及周边田园都市的居民约15万人，这一地区人口流动少，城市化不很明显。时间为1980年3月30日～6月30日，因精神问题就诊于浅井病院的门诊患者（在此前开始一直门诊随访的患者除外）。
组成的团队与患者及其家属进行直接交谈，并拟定一份问卷调查表，详细询问发病到精神科就诊之前的干预情况，最终纳入分析的病例数达121例。二、结果及讨论
调查对象的年龄构成、性别、婚姻、职业、家庭构成、居住地等分布情况与数年来浅井病院门诊就诊的全体患者一致。
对最初发现的问题，研究小组将其分成9个方面。患者回答有精神问题的42例，占35%，其中精神行为问题30例、精神病和有其他令其不安情况的12例。还有4例非精神病暴力、7例酒精滥用、9例兴奋剂滥用、1例自杀。28例有非精神病性心理问题，占23%；心理、生理学问题25例，占21%；社会适应不良5例。
1．精神症状首先回顾了最初认定精神问题的42例病例中发现问题后到精神科就诊的过程，由家人发现问题的28例，占67%；本人发现问题的7例，占17%；社工发现问题的4例，占10%。
42例精神问题病例中，认定精神问题为精神疾病的有3例，加上觉得自己怪异和离奇的有9例，占29%。在第2组中认定为非精神病性心理问题、心理生理学问题、社会适应不良的有13例，占31%。在第3组中认定为迷信、没什么大不了的、只是令人困惑的有9例，占21%。像这样对所发现精神问题的理解与精神科专家有很大出入。
鉴于对精神问题性质理解的不同，各组从最初发现问题到首次干预间隔时间有很大不同。第1组平均25天，第2组31天，第3组时间间隔最长为448天；从最初进行干预到首次到精神科就诊的间隔时间也表现同样趋势，第1组10天，第2组80天，第3组308天。需要注意的是，采取不适当理解方式的第3组所需时间为采取正确理解方式第1组的20倍。
对这些问题进行干预的过程中，定义最初选择干预者或者建议看病的人为始动者，家属34例，占81%，比较集中于父亲、母亲、配偶等。
最初的干预者，家属15例，占36%；精神科医生18例，占43%。特别是正确理解问题实质的第1组中这种介入居多。最初选择看精神科医生的始动者以父母、兄弟为主的家属15例，占83%；其他干预者中有5例为社工、3例为公共机构从业人员。
最初干预者的干预方式最多的是进行说服，16例，占38%；看精神科18例，其中门诊5例、住院13例。还有3例虽然劝其看精神科，但遭到拒绝。有1例接受了宗教家的祈祷。
最初干预的结果为稳定者14例，占33%；没有变化者16例，占38%；恶化者6例，占14%。选择最初干预方式为看精神科的18例中72%稳定，24例经过其他干预者参与最后到精神科就诊。
由此可见，发现出现精神问题后有两种情况：最初把握问题实质，早期到精神科就诊；没有正确理解问题的，长期受控于家属后，经过其他的干预者才最后到精神科就诊。
2．酒精和兴奋剂成瘾问题酒精和兴奋剂成瘾者全部为男性，发现问题者所采取的方法几乎全部正确。酒精成瘾的发现者中家属6例，占86%。兴奋剂成瘾发现者中，公共机构官员（警察）3例、社工（教师）2例；2/3为非家属，由家属发现的只有3例。最初参与干预兴奋剂成瘾者中，公共机构官员（警察）3例，社工（邻居、教师）2例，精神科医师2例，家属只有1例。干预酒精成瘾者有4例为家属，2例为家庭医生。发现兴奋剂成瘾到进行干预所需时间平均228天，从干预到精神科就诊所需时间469天。而发现酒精成瘾到进行干预平均997天，从干预到精神科就诊为1483天，其间隔时间较长，为兴奋剂成瘾的3倍。
3．关于非精神病性心理问题、精神生理学问题和社会适应不良问题如果把28例非精神病性心理问题、25例精神生理学问题、5例社会适应不良在同一个范畴进行讨论，这些问题的发现者都能正确理解问题的性质，发现者及始动者几乎全部是家属，而62%的干预者为家庭医生、专业医务人员、精神科医生等，家属只占29%。5例拒绝上学者中，从发现问题到进行干预所需时间虽然不过4天，但是尝试了多次干预后到最终求救于精神科医生，花了1300天。其他两个问题从发现到就诊用了800～1100天，比平均的长。
4．临床诊断根据ICD-9的诊断标准归纳最初所发现的问题：全部121例中有44例精神分裂症，占36%;20例情感性障碍（全部为抑郁型），占16.5%;19例神经症，占16%;7例癫，占6%;14例老年及躯体疾病，占11.5%;8例酒精性精神病，占6.5%;9例药物依赖所致的精神问题，占7.5%，其中苯丙胺（安非他明）2例和致幻剂7例。
5．最初的干预者在精神卫生基层护理发挥重要作用的干预者有公共机构和家庭医生、专科医生、社工等。（1）公共机构：最初的干预者中公共机构人员有6例，占5%，其中4例是警察管教过的兴奋剂滥用者，保健妇的干预有2例，是针对精神病行为比较适当的干预，从干预到精神科就诊只有16天。全过程中，公共机构工作人员干预有16例，占13%；有保健妇、警察、城管、民政委员、儿童咨询所咨询员。最终决定到精神科就诊的决定性干预者为10例，占8%。（2）家庭医生：最初干预者中，家庭医生占12.5%，所涉及的问题为心身问题6例、非精神病性心理问题5例。干预成功不足1/4，而且从最初干预到精神科就诊所需时间1622天，时间极长；干预时间也很长，有356天。全过程中，家庭医生进行某种干预的有21例，占17%，但是干预方式并不十分贴切。作为最后的干预者决定看精神病科的只有8例，占7%。（3）医院其他专科医生：在最初干预者中，专科医生占11例，为9%，所涉及的问题为心身问题、非精神病性心理问题。从干预到精神科就诊所需时间平均220天，干预时间较短的14天，而经过医院其他科室治疗感到有效的只有2例，占18%。全过程中医院其他专科医生进行某种干预的有27例，占22%。而且最后的干预作为决定者的有9例，占7.5%。（4）社工：最初干预者中社工为12例，占10%。职场上司、同事、学校班主任、宗教家各2例，占卜者、针灸师、朋友、邻居等各1例，比较分散，所涉及问题多种多样。干预方式中劝说有8例，祈祷和占卜各1例，干预结果并不理想。全过程中，社工进行了某种干预的有29例，占24%。由宗教家和占卜者介入的9例中，7例采取了祈祷和占卜的干预方式，稳定的只有2例。针灸师干预4例中，有3例虽然接受一定时间的治疗，但结果并不理想。三、结论（1）对于最初发现的问题，特别是精神病性问题，发现者对待问题的看法与精神科的疾病分类有差异。把问题看成是精神问题者只占1/4。由于最初对待问题的不同导致干预者所采取的处理方法也不同，把握问题实质的一组比歪曲问题实质的一组介入时间显著提早，患者去精神科就诊时间明显缩短。（2）家人作为发现问题始发者和能动者发挥重要作用，但是人数只占始发干预者的1/3。（3）Gerald Caplan讲到在初级预防中，为了预防和减少精神病的发病，有必要调动社区人力资源，提供有组织的援助和需要关键人士适时有效的危机干预。关键人士包括保健所及福利办公室的工作人员、社工、民政干部、警察等公共机构从业者和职场上司、同事、教师、宗教家、占卜者、朋友、邻居等社会相关人员及医生、医疗专业人士。（4）公共机构：一开始参与干预的例数相当少，所起的作用也不充分。警察的干预只限于滥用兴奋剂者，无从谈起干预的有效性。另一方面，保健妇的干预非常有效，能促使患者尽早到精神科就诊。（5）在日本，精神障碍患者的社会护理，家庭医生的作用很大。但是干预的问题比较有限，效果也不理想。多数患者是病程较长的慢性患者。（6）医院里的其他科室医生，接诊精神症状患者时，有尽早转到精神科的倾向。（7）精神障碍的首诊负责制中，普及精神卫生知识和消除对精神障碍患者偏见的重要性毋庸置疑。重要的是重新评估社区支持体系的保健妇、民政局的工作人员等重要人士的作用，以及扩大精神卫生的网络。同时，精神科专家有必要指导家庭医生及其他在疾病干预中发挥重要作用的人员。（8）就诊前或入院前正确认识患者的发病情况，有助于早期实行住院有效治疗和开展患者及家庭的精神疗法，能缩短住院时间，预防再发病。
由于重视治疗的连续性，并得到社区保健妇和社工等的协助，把治疗重点放在日间护理和门诊治疗，积极开展康复疗法等社会疗法，为促进患者的社会康复取得了一定成果。第三节急性期的作业疗法
在日本，自古以来有开展精神科作业疗法的传统，绝大多数精神病院也进行着各种各样的作业治疗，但都是围绕慢性精神分裂症患者而展开的。作业疗法被看作一种治疗手段的前提就是进行该疗法的精神病院首先要有很好的治疗氛围。而在加锁和窗户有铁栅栏加固的封闭场所内投入有限人力开展的集体管理式治疗方法不是真正意义上的治疗。
1975年，日本精神神经学会召开理事会，进一步明确了精神科作业疗法在精神病院治疗设置中的相关地位。其中：①原则上要明确治疗的目的；②奉行自愿参加的原则；③原则上通过作业疗法所得的报酬应返还给患者；④禁止让患者充当治疗的辅佐者；⑤治疗设置应因人而异，废除集体作业疗法的形式；⑥原则上院外的作业内容应以劳动为主，但是参加者都以自发住院和能接受开放治疗的患者为主。精神保健法的两大任务是维护精神障碍者的人权和促进他们的社会康复，具体实施需要财政上的大力支持。
1986年7月，公共卫生审议会在《精神障碍患者的社会回归的若干意见》中重申了“不能把精神障碍者看作单纯意义上的患者，要全面考虑他们在社会生活中所遇到的困难和不自由以及其他一些利益的损失等”。因此，在精神病院中实行康复治疗时，要考虑患者的功能损害、能力障碍、社会利益受损等因素，进行事先评估损害级别。
本节结合实践活动讨论急性期的作业疗法，但是根据中井的治疗理论，对处于急性精神病状态的患者最适合的治疗是适当休息，不要急于通过作业疗法改善镇静治疗后的所谓“缺陷”。把作业疗法看作是治疗者与患者在一起，倾听患者心声的治疗，并在住院治疗合同上写明上述条款，这在实际临床治疗中是非常有帮助的。一、浅井病院的康复治疗
浅井病院是有30年的民营医院，设有精神科床位354张（Ⅰ类看护）、内科床位87张（特Ⅰ类），开放率达到75%。此外，还有精神科作业疗法设施（1982年得到认证）、运动疗法设施（1983年得到认证）以及提供护理服务的共同居住设施（共3幢建筑，可供男女各10名入住）。该院推进开放式精神医疗发展，致力于为社区精神科急救以及社会康复提供医疗服务。目前有32所院外作业疗法合作场所，其中12所已指定为县级门诊患者的社会适应训练合作机构。
1．康复部康复部与诊疗部、护理部一样作为独立科室，从业人员有作业治疗师15名、助手2名、专业讲师8名、物理治疗师1名、服务助手（针灸士）2名、临床心理学家7名（其中有4名精神医学社工、2名精神病社工、1名医学社会福利硕士。整个团队包括作业治疗师31名，从患者住院开始负责实施康复治疗。
该院由主治医生、护士、康复科负责人组成治疗团队，患者住院时与家属进行初次访谈，并依据初次访谈信息，召开工作会议，制订今后的治疗目标、康复计划。从住院起就充分考虑整个康复的治疗计划，而且针对不同情况患者，治疗计划因人而异。这样为患者提供的社会康复和出院后康复活动贯穿在整个治疗过程中。
2．作业疗法的概要和过程统计1988年参加作业疗法的总人次5万多，平均每天168名。出台新规定后，参加作业疗法的患者日均30名。治疗活动不同于往常以病房和小组为单位进行划分，而是细分30多种项目（包括运动疗法、艺术疗法等）放在个别治疗计划中实施。
作业疗法的流程是住院后主治医师的作业疗法医嘱（休养、运动指示），制订作业治疗方向。具体负责的作业治疗师根据患者入院时的情况和行为观察作进一步的治疗评估，并且根据社会适应状态、恶化时的症状特点、过去经验以及患者的趣味和爱好等，评估要点为初期目标和分组活动的内容。原则上住院后尽早对每个患者具体情况依据自愿的原则来安排休养和运动疗法。在康复治疗的整个框架，依据具体问题制订1周至1个月的作业疗法，并初步评估其社会适应水平。
作业疗法不只关注疾病和问题，更关注患者健康，通过与患者共同努力来解决问题。具体作业内容依据患者本人意愿制订。治疗开始后通过观察作业疗法评估其社会适应水平，并进行多次访谈。兼顾患者和问题两方面把治疗计划进一步细化，进而微调治疗计划。作业疗法基于人本主义的理念开展，有利于患者的健康活动。从急性期开始导入作业疗法，在整个康复过程中系统地贯彻作业疗法的目的。参考病例的缓解过程和Mosey的观点，说明浅井病院的作业疗法过程。二、症状缓解过程中急性期的作业疗法
1．作用患者通过参加活动，体验注意力转向现实的感受，这是患者从精神分裂症的世界走到现实世界的关键时期，让患者意识到活动对其康复的必要性。有了这种意识后，增加了患者作业疗法的治疗动机和参加活动的积极性。这一非语言性的恢复现实感的活动还能通过增加与人的接触，触发患者言语性恢复和扩大人际交流。
2．活动的基本原则急性期是把非言语性的活动作为媒介的时期，作用是作为与现实接触的过程无须追求短时间内达到某种结果。
3．治疗师的基本原则治疗师介入活动，保持适当距离的同时，收集和分析来自患者活动的治疗信息。具体实施过程是非强制性和非言语性的。催促患者或者强调作业疗法的必要性，容易使患者产生治疗师是“威胁”自己的人。活动的结果要避免过分要求患者进行现实检验，而以支持性为主。“一起来完成”也非常必要，有助于建立医患之间的信赖关系。
4．治疗场所的基本原则根据护理级别（特A→D）规定行动的自由度。急性期患者单独行动范围限制在基本的生活范围内，生活空间以外的行动多数与集体一起活动或者需要在职工和家属的陪同下才可进行。作业疗法的场所也是在生活空间或者是有治疗师在场引导的部
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