作者：吴肇汉,秦新裕,丁强
出版社：人民卫生出版社
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实用外科学(第4版)下册试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
实用外科学（全2册）/吴肇汉，秦新裕，丁强主编.—4版.—北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-23988-2
Ⅰ.①实… Ⅱ.①吴…②秦…③丁… Ⅲ.①外科学 Ⅳ.①R6
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版权所有，侵权必究！实用外科学上、下册第4版
主 编：吴肇汉 秦新裕 丁 强
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年12月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-23988-2
策划编辑：贾晓巍
责任编辑：刘岩岩打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。主编人合影
前排左起：樊 嘉 秦新裕 吴肇汉 丁 强
后排左起：吴国豪 徐文东 王春生 毛 颖 钦伦秀《实用外科学》（第4版）网络增值服务
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一、图书
普外科急重症与疑难病例诊治评述
腹部外科肿瘤治疗病例讨论精选
中国临床肿瘤学年度研究进展
中国泌尿外科疾病诊断治疗指南
中国男科疾病诊断治疗指南
二、人卫临床助手——中国临床决策辅助系统
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随着知识的不断更新与发展，书中附赠的增值服务内容可能发生更新和变动编者名单（各专科编者名单按姓氏拼音排序）总 论
陈宗佑 樊 嘉 冯自豪 傅德良 顾建英 顾玉东 黄广建 金 忱 劳 杰 刘天舒 罗 奋 罗心平
亓发芝 沈 淳 施海明 施越冬 时 强 宋洁琼 孙 健 孙益红 汪学非 王 翔 王春生 王英伟
吴国豪 吴肇汉 许小平 薛张纲 颜志平 杨 震 杨燕文 姚礼庆 张 军 张 勇 张斯为 张晓光
张学军 张延龄 张元芳 郑 珊 周 波 周平红 朱同玉 诸杜明普 通 外 科
艾志龙 常薪霞 陈 浩 陈 勇 陈进宏 陈宗佑 丁 锐 杜建军 樊 嘉 方 勇 傅德良 高 鑫
高卫东 郭大乔 蒿汉坤 何 凯 胡国华 花 荣 华鲁纯 黄广建 嵇庆海 焦 姮 靳大勇 李俊杰
李孟军 刘凤林 刘厚宝 楼文晖 陆维琪 罗 奋 马保金 倪晓凌 牛伟新 钦伦秀 秦 净 秦新裕
任 黎 邵志敏 沈 淳 沈坤堂 沈振斌 束 平 孙 健 孙益红 锁 涛 唐健雄 唐一帆 童汉兴
童赛雄 汪学非 汪志明 王 巍 王炳生 王单松 王红鹰 王亚农 王玉龙 韦 烨 吴国豪 吴海福
吴文川 项建斌 许剑民 许雪峰 杨子昂 姚琪远 叶红英 易 拓 殷保兵 袁祖荣 张 波 张宏伟
郑 珊 邹 强血 管 外 科
陈 斌 董智慧 范隆华 符伟国 郭大乔 郭文城 何 勍 纪宗斐 姜林娣 蒋俊豪 罗剑钧 亓发芝
施越冬 石 赟 史伟浩 史振宇 谭晋韵 王利新 王玉琦 王正昕 徐 欣 颜志平 杨 珏 余 波
岳嘉宁 朱 磊 竺 挺神 经 外 科
车晓明 陈 功 陈 亮 陈 澍 陈波斌 杜固宏 杜卓婴 高 超 宫 晔 顾士欣 顾文韬 顾宇翔
胡 凡 胡 杰 胡 锦 江汉强 雷 宇 冷 冰 刘晓东 刘正言 路俊锋 毛 颖 倪 伟 潘 力
秦智勇 全 凯 盛晓芳 史玉泉 寿佳俊 寿雪飞 孙 安 孙 兵 孙一睿 田彦龙 王 晨 王恩敏
王镛斐 王知秋 吴 惺 吴劲松 吴雪海 谢 清 谢 嵘 徐 锋 徐 健 徐宏治 杨伯捷 姚 瑜
姚振威 于 佶 虞 剑 张 荣 张明广 张晓彪 赵 曜 钟 平 朱 巍 庄冬晓胸 心 外 科
陈 刚 陈 纲 陈 功 陈 昊 陈晓峰 陈张根 陈志明 丁建勇 丁文军 范 虹 冯明祥 葛 棣
过常发 胡克俭 贾 兵 蒋 伟 金 航 赖 颢 李 化 林靖宇 刘 琛 刘 愉 罗海燕 马勤运
钱 成 钱菊英 仇万山 石洪成 舒先红 孙晓宁 孙笑天 谈卫强 谭黎杰 陶麒麟 王 群 王春生
王宜青 魏 来 奚俊杰 夏利民 宿燕刚 徐松涛 闫宪刚 杨 成 杨守国 叶 明 张 新 张 毅
张惠锋 张文波 赵 东 赵 赟 郑 珊 朱 蕾 曾蒙苏泌 尿 外 科
毕允力 陈 伟 丁 强 方 杰 方祖军 冯陈陈 高 鹏 郭剑明 胡梦博 胡骁轶 姜 帅 姜昊文
林宗明 刘晟骅 刘宇军 茅善华 那 溶 钱伟庆 瞿连喜 沈益君 盛 璐 孙剑良 孙立安 孙忠全
汪东亚 王 杭 王 翔 王国民 温 晖 吴 忠 吴亦硕 武睿毅 夏国伟 熊祖泉 徐 骏 徐 可
徐剑锋 徐志兵 许 华 杨念钦 叶定伟 张海梁 张豪杰 张立旻 张元芳 张正望 张忠云 郑 捷
周 俊 朱 耀 朱一平 邹鲁佳骨 科
陈文钧 陈增淦 董 健 费琴明 冯振洲 郭常安 姜建元 姜晓幸 蒋 淳 李煦雷 林 红 林建平
吕飞舟 马 昕 马瑞雪 马晓生 邵云潮 施德源 王 旭 王思群 王毅超 魏亦兵 夏 军 夏 庆
夏新雷 徐建光 徐文东 阎作勤 姚振均 张 弛 张 键 张 权 周建平 周晓岗序《实用外科学》是一部大型、综合性的外科学高级参考书，是我校“实用”医学丛书中的重要专著，是复旦大学上海医学院的一张名片。该书自第1版起所有参编作者均来自于我校医学院的各附属医院，前辈们的严谨学风和高超医术为本书奠定了坚实的基础，作出了巨大的贡献。《实用外科学》的前身是沈克非教授编写的《外科学》，也是我国第一部大型外科参考书。“文化大革命”结束后百废待兴，当时由石美鑫、熊汝成、李鸿儒、吴肇光等专家教授们传承前人基业，主持编写出版了此书，以后又由石美鑫、张延龄、张元芳、张光健等专家教授完成了第2版的再版工作。十年前，在张延龄、吴肇汉教授的精心组织下编撰了第3版。近年来，外科学的发展日新月异，新知识、新技术、新理念不断涌现，专科化、精细化、多学科协作已成为时代的主流。因此，再版实属必要。
此版作者均为临床第一线各领域专家、教授，他们根据自己丰富的临床经验，各展所长，通力合作，使这本《实用外科学》（第4版）巨著，不仅对各自临床经验和科研成果进行了全面总结，还对当今外科学先进理念进行了系统阐述，因而具有较强的先进性和实用性。此书的编写过程充分体现了学术的传承、学校精神和文化的传承。我十分高兴向广大读者推荐此书，相信此书的出版必将为我国外科事业的发展作出不可磨灭的贡献。复旦大学副校长上海医学院院长2016年6月前 言
社会的发展推动了各学科的进步，信息化的环境又让国内、外学术交流极为快捷。在这种良好的氛围下，临床外科领域近年来得到了非常迅速的发展，可谓日新月异。《实用外科学》（第3版）出版至今虽仅4年余，但其中不少稿件的撰写始于2007年，以此计算，距今已接近10年。在此期间，某些外科理念已经发生了变化，更有不少新技术已成功地应用于临床。相比之下，第3版的不少内容已显得比较滞后，再版实属必要。《实用外科学》是一部综合性的外科高级参考书，涵盖总论、麻醉、普通外科、神经外科、胸心外科、骨科、泌尿外科、儿外科及整形外科等多学科。本书的读者覆盖面很广，包括各级医院的外科住院医师、主治医师、研究生及进修医师等。本书的撰写宗旨是注重临床实践、注重实际需要和注重工作实用，以及严谨治学、严厉要求和严格编写。本书所述及的疾病种类很丰富，超过了各类教材的范围，可以满足更广泛读者的查阅。本书所述的理念及观点反映了近2～3年内国内、外学者的共识，具有很强的时代信息。本书在介绍诊断和治疗方面，汇集了当前国内各主要教学医院所普遍采用的方法及手段，充分体现了内容的实用性。不少作者还总结了他们在长期临床工作中已得到验证的成熟经验，足以让读者借鉴。凡尚不成熟的新进展，本书均不予列入。
自第1版始，本书的作者均选自复旦大学各附属医院。前辈们的严谨风范及高超医术为本书作出了巨大贡献，奠定了坚实的基础。为体现承前启后的精神，第4版各分科主编均由至今仍然活跃在临床第一线的教授们担任。他们长期在教学医院工作，有扎实的理论基础和丰富的实践经验，目前还承担着许多国家级研究课题，仍是国内外学术交流活动的活跃参与者。不少教授还是国内相关领域的顶尖专家，参与了各项指南的制订工作。可以深信，由这个团队参与撰写的《实用外科学》（第4版）必定能确保全书的科学性、先进性和实用性。
本书的编写格式基本不变，但章节内容做了一些改动。考虑到“颌面外科”实际上属于口腔学科领域，第4版将该内容予以删除。近年来，“代谢病的外科治疗”有了很大的发展，治疗效果已被基本认定，本书特增加此内容。此外，还有不少章节的题目做了微调。在此不再赘述。
本书的出版周期较短，时间紧而任务重。受我们的水平所限，必定会有许多不足之处，望读者谅解、指正。吴肇汉 秦新裕 丁强2016年7月第五篇 胸心外科第六十五章 胸部外科基本问题第一节 胸部外科发展概况
胸部包括心脏、肺、食管、纵隔、大血管等重要脏器，如果没有妥善的措施，胸部手术必然导致呼吸和循环系统的严重功能障碍，因此胸外科在外科学中发展较晚，直到19世纪末期，胸腔仍是外科手术的禁区。但是随着气管内插管麻醉技术的发展，对解剖和生理认知程度的提高，胸部外科即逐步得到开展。随着外科技术的完善以及术前准备、术后处理方法的改进，已使胸部手术死亡率和并发症发生率明显下降，治疗效果也显著提高。（一）普胸外科发展概况
食管外科手术从食管部分切除后经胃造瘘饲食发展到同期施行食管部分切除和食管胃吻合术或结肠、空肠代食管术。1913年Torek经左胸切口行食管鳞癌次全切除术，并通过一橡胶管道连接颈部食管和胃造瘘口。1938年Marshall施行了胃食管切除术并通过端-侧吻合重建了消化道，患者术后可经口进食，改善了生活质量。1942年Churchill和Sweet强调了胃血供的保留和细密的吻合技术，奠定了经左胸食管切除和胃代食管手术的基础。1954年Mahoney和Sherman用结肠代替整个胸内食管，使结肠成为另一种食管替代物。20世纪90年代以来，内镜技术飞速发展，使食管疾病诊断水平不断提高，同时内镜下黏膜切除、射频等技术改变了一些食管早期恶性病变和部分良性疾病的治疗方式。
1933年Graham完成了首例左全肺切除，奠定了外科切除在肺癌治疗中的基石。但当时采用肺门大块结扎法，术后大出血、支气管胸膜瘘和脓胸的发生率和死亡率均很高，而且牺牲了可保留的健康肺组织。之后肺切除的操作技术改进为肺动脉、肺静脉和支气管分别结扎处理，肺组织切除的范围也从一侧全肺改进为按病变情况施行肺叶或肺段切除术。20世纪50年代早期，Shaw和Paulson提出术前放疗后整块切除肿瘤的技术，为肺上沟瘤的手术治疗作出了巨大贡献。Pearson和Ginsberg等为纵隔镜在纵隔淋巴结分期中的应用奠定了基础。气管外科也得到了发展，支气管成形术可以切除支气管内的肿瘤，而保留更多的肺组织。目前气管环形切除、气管隆嵴切除、主支气管袖状切除等重建术已较为普遍。肺癌的治疗目前采用以外科手术为主的多学科综合治疗方案，对于晚期肺癌，还开展了肺切除合并心脏大血管（心房、腔静脉）、食管、胸壁等的部分切除。
在肺气肿的治疗方面，1995年Cooper等重新将肺减容术用于部分肺气肿患者，在符合手术适应证的患者中，术后短、中期效果满意。目前国内肺减容术采用开胸手术和胸腔镜下手术的各占一半。2002年以来出现经气管镜的肺减容术，成为外科治疗肺气肿的全新方式。
1946年Hardy等施行了第一例人肺移植手术，患者术后17天死亡。1986年Cooper等应用环孢素替代皮质激素并用大网膜包绕气管吻合口，并报道了最初手术成功的2例患者，分别生存14个月和26个月。目前肺移植术后1年存活率达90%，5年存活率为55%左右，我国自2002年以来已有数个中心开展肺移植工作，但和国际先进水平相比仍有差距。
以电视胸腔镜手术及其辅助下以小切口手术为代表的普胸微创外科发展迅速，目前应用最多的是胸腔镜下做肺大疱切除术、肺部分切除术，胸膜肿瘤切除术、胸交感神经切除术及积血积液清除术和粘连疗法等，另外还开展了腔镜下食管肿瘤切除和贲门肌层切开术等。微创技术的应用减少了并发症的发生，提高了治疗效果。（二）心脏外科发展概况
肺和食管外科的发展推动了心脏和胸内大血管的外科治疗。先天性心脏病的外科手术治疗始于1937年，John Streider医师首次成功阻断了未闭的动脉导管。在之后7年内，动脉导管未闭、主动脉狭窄和血管环等三种先天性心脏病相继被外科手术攻克。其中1944年Alfred Blalock医师为一位法洛四联症患儿施行了左锁骨下动脉-肺动脉分流术（Blalock-Taussig术），手术对复杂心内畸形采取了姑息治疗的原则，并注意到了心脏病的病理生理变化。伴随Lillehei交叉循环或Kirklin心肺机的临床应用，开辟了常见先天性心脏病心内修补手术的先河，首先开展了改善生理循环的姑息性手术，包括改良锁骨下-肺动脉分流术、创建人工房间隔手术和上腔静脉-肺动脉分流术。随着体外循环安全性的提高，外科医师施行了更复杂的心脏畸形矫治。
在瓣膜疾病方面，1925年Suttar医师成功地用手指施行了二尖瓣分离术。但之后未曾开展更多的心脏瓣膜手术。直至 1948年，Charles Bailey、Dwight Harken和Russel Brock等医师分别开展了更多的二尖瓣交界分离术，为心内手术奠定了基础。1947年Thomas Holes Seller成功进行了肺动脉瓣手术。1952年Trace等第一次开展了多瓣膜手术。1953年人工心肺机的发展、低温以及心肌保护技术使心内直视手术成为可能。首次临床成功的病例是Dwight Harken完成了主动脉瓣球笼人工瓣膜置换术。1960年Star和Edward应用球笼瓣膜成功地进行了二尖瓣置换术。1967年Ross首次报道应用自体肺动脉瓣置换主动脉瓣的手术技术。制造瓣膜的其他生物材料还包括心包、阔筋膜和硬脑膜，1965年Carpentier报道首次应用异种瓣膜置换术。瓣膜修复术也受到人们的重视，Carpentier和Duran研制了成形环，并分析了瓣膜病理的重要性，详细描述了几种瓣膜修复的技术。
在冠状动脉外科方面，1946年Arghur Vineberg通过在心肌打隧道并植入乳内动脉，但并非真正将乳内动脉与冠状动脉吻合。1960年Robert H Goetz进行了第一次有明确记录并成功的人体冠状动脉旁路手术。1960—1967年冠脉搭桥术仅有个案报道。1967年V.I.Kolessov发表了其采用乳内动脉-冠状动脉旁路移植术的报道，1968年Rene Favalaro应用大隐静脉作为旁路材料。之后随着心脏表面固定器的发明，出现了不停跳冠状动脉旁路移植术（OPCABG），1994年首度开展了微创小切口冠状动脉旁路移植术（MIDCABG），1998年完成了首例机器人辅助下冠脉搭桥术，目前冠脉外科正向着微创方向发展。
第一例人体心脏移植是Hardy等进行的，当时用黑猩猩的心脏作为供心。1967年，南非开普敦的Christian Barnard完成了第一例人-人心脏移植，患者术后18天死亡。之后的一年内，全世界进行了99例心脏移植手术，但到1968年末，多数外科小组由于排斥反应所致的高病死率而放弃了心脏移植手术。1970年，Sandoz实验室的研究人员发现环孢素，1980年，环孢素应用于心脏移植手术中，使并发症明显减轻。1981年，Reitz开始了心肺联合移植的临床研究，第一例患者恢复良好出院，并健康生存超过5年。
1958年，Harken首次提出主动脉内球囊反搏的概念，但直至1962年才应用于临床。1957年，Akutsu和Kolff发明全人工心脏，并应用于动物实验，Denton Cooley等第一次应用全人工心脏作为等待心脏移植的替代装置。1982年，De Vries等第一次完成了永久性全人工心脏的植入手术，其中一例患者术后生存620天。
Alexis Carrel的“缝合技术和血管移植”研究工作大大促进了血管、心脏和移植外科的进展，研究者们应用新鲜和冷冻移植物进行动脉和静脉血管的吻合和移植术。之后Arthur Voorhees发明合成血管移植物，DeBakey发明涤纶织物取代了动脉血管自体移植物。另一主动脉外科的进展是1955年DeBakey等报道采用更具侵袭性的手术治疗方法治疗主动脉夹层分离，并和Denton Cooley、Stanley Crawford等系统发展了切除和替换升主动脉、降主动脉和胸腹主动脉的手术技术。近年来，主动脉瘤手术明显增多，采用的深低温停循环及顺行或逆行脑灌注等方法，降低了主动脉弓部手术的死亡率和并发症率。
体外循环技术和心脏停搏技术仍是心内直视手术的基本方法，但人们始终致力于消除体外循环和各种操作技术或手术途径对机体的损害，微创心脏手术发展迅速，包括不用体外循环（如OPCABG）、用体外循环但不停跳、闭式体外循环等技术，以及改变手术途径（如右侧腋下进胸）或缩小切口等。
历史将永远记住这些勇敢的开拓者们的不朽贡献，现在成千上万的临床医师、科学家和工程师在包括生物学、化学、药物学、组织工程和计算机技术等基础学科的支持下，正以不懈的努力研制更新和更安全的手术方法、新的生物材料和新的生命支持系统。胸心外科的历史将继续被书写，外科医师将创造更光明的未来。（王春生）第二节 胸部外科疾病的诊断方法
胸部外科疾病的外科治疗必须建立在准确及时诊断的基础之上。制订正确的治疗方案，不仅要求诊断明确，而且对患者的病变范围和全身情况都应有全面详细的了解。以支气管扩张为例，只根据症状和某一肺叶或一侧肺的支气管造影显示局部支气管扩张病变就立即采取手术治疗显然是很不妥当的。必须检查明确患者的心肺功能情况，详细了解两侧肺各个肺叶、全部肺段支气管的情况，明确支气管扩张病变的部位、范围、轻重程度。再结合全身健康状况，重要器官和系统功能状态，全面权衡后方能决定外科治疗的适应证和正确合理的手术方案。在外科临床工作中任何只见局部不见整体、简单片面地处理问题的医疗作风，都将给患者造成不应有的危害。
随着科学技术的迅速发展和进步，在胸部疾病临床诊断工作中，不断地涌现新的医疗装备、新的仪器和新的操作方法。许多新的诊断方法可以不侵入人体，不产生损害，诊断的精确性也进一步提高。但是，众多的诊断方法也增加了诊疗费用，并给患者带来经济上和精神上的负担。因此，选用诊断方法时必须针对病情需要，注重实效、安全，力求以较少的检查项目达到全面地了解关键性病变的情况。不应过于求全求新，增加诊断费用，延长检查时间，加重患者负担。
近年来，新技术、新设备的应用，使胸部疾病的诊断取得了巨大的进展。纤维光导内镜已逐渐取代旧式硬质内镜，不仅减轻了患者痛苦，而且提高了诊断的精确度。电子计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）技术和PET-CT已推广应用于临床，用以诊断、检查肺和纵隔疾病。应用改进的穿刺针作经胸壁肺组织穿刺活组织检查，对诊断胸膜和肺野边缘病灶的安全性和效果均有了明显提高。对食管疾病的诊断也开展了食管生理功能检查，观察食管的运动功能，测定食管内压力改变以及贲门括约肌功能情况等。超声诊断技术的进步，已使更多的常见心脏病的诊断方法以应用超声心动图检查和脉冲多普勒超声心动图检查替代需侵入人体的心导管和心血管造影检查。
然而病史、症状采集和体格检查仍然是胸部疾病临床诊断中最基本的步骤。在此基础上，通过临床分析再决定深入了解病情应进行哪些诊断措施。采集病史时应详尽地询问本次发病的主要症状，以及发生时间，发展变化的过程，曾经接受的诊断、检查和治疗，以往的疾病历史，药物应用史，居住旅游经历，家族史和过敏史等。采集病史时还不应忽视患者的居住和工作环境，从事的职业和生活习惯以及个人嗜好等。这些情况可能与疾病存在因果关系。（葛棣）（一）胸部疾病常见的症状
症状是提示疾病的信号，也是患者就医的主要原因。不同疾病可呈现同一症状，同一疾病又可产生不同的症状，因此必须结合查体和各项辅助检查对症状进行综合分析，做出切合实际的正确临床判断。
1.胸痛
胸痛是胸部疾病最常见的症状之一。胸部多种器官组织承受创伤或发生疾病时均可呈现胸痛。疼痛的性质可有多种形式，疼痛的程度也轻重不一。胸部创伤后受伤部位均有程度不等的疼痛和压痛。胸壁软组织挫伤一般局部疼痛不因呼吸动作而加剧，肋骨骨折导致的胸痛则于深吸气或咳嗽时加重。肋软骨炎病例由于肿大的肋软骨撑扯软骨衣，常产生明显疼痛和局部压痛。胸廓出口综合征因臂丛神经受压迫可引起头、颈、上肢和胸部疼痛。胸膜因急性炎症或其他病变引起的胸痛，通常为比较剧烈的刺痛，并与呼吸动作有密切关系，咳嗽时胸痛加重。支气管肺癌、纵隔肿瘤、胸主动脉动脉瘤等占位性病变以及食管炎症均可引起胸骨后隐痛，有时需与心绞痛相鉴别。典型的心绞痛大多呈现为突然发生的心前区或胸骨后剧烈的撕裂、紧缩、压迫痛、可向肩、臂、颈部放射。疼痛持续时间短暂，仅数分钟，休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解。心绞痛发作的诱因有体力活动、情绪激动、饱餐、受冷等。胸部原发性恶性肿瘤或转移性病灶侵及胸壁组织或神经，以及胸主动脉瘤侵蚀脊椎和肋骨均可引起持续性剧烈疼痛。
值得指出的是，胸部疾病引起的疼痛可不位于胸部，例如肺下叶大叶性肺炎可产生剧烈的上腹疼痛，有时甚至于被误诊为急腹症。反之，上腹部器官疾病亦可导致胸痛，例如胆道疾病产生的疼痛有时可放射到胸部并导致气急，类似纵隔器官或胸膜、肺病变引起的胸痛，在判明产生胸痛的原因时应注意辨别。
2.咳嗽
咳嗽是正常的生理反射，同时也可能是胸部疾病的症状之一。咳嗽是人体的防卫反射，用以排除呼吸道分泌物或刺激性微粒，具有一定的生理意义。引起咳嗽的原因多种多样：呼吸道炎症刺激黏膜使分泌物增多即可导致咳嗽；急性呼吸道感染常伴有全身炎性症状；慢性支气管炎导致的咳嗽一般病程长，反复发作，秋冬加重，夏季减轻或消失；肺部慢性化脓性感染如肺脓肿、支气管扩张等的咳嗽常发生于起床或入睡时，改变体位症状加重，并咯出较大量有臭味的脓性痰液；气管、支气管肿瘤均可刺激呼吸道黏膜引起干咳；纵隔肿瘤压迫肺和支气管亦可引起干咳；食管梗阻性病变或食管反流疾病常于卧床后因食管内容物反流误吸入气道而引起呛咳；心脏疾病引起肺血管淤血或左心衰竭可在夜间发作咳嗽等。此外，后鼻道分泌物进入呼吸道亦可引起咳嗽。需要注意的是，咳嗽虽然是胸部疾病常见的症状，但胸部疾病患者并不都有咳嗽，而引起咳嗽的原因也可能是胸部以外的疾病。
3.咳痰
咳痰也是肺部疾病的常见症状。每日排痰量、痰液的色泽、气味和痰的性质（泡沫状、黏液性、黏液脓性、脓性）对临床诊断具有一定的参考意义。一般上呼吸道感染病例的痰量少，呈黏液性。慢性支气管炎痰液多为泡沫或黏液性，痰量不多，有时痰液稠厚，不易咳出。肺结核病例痰液是黏液或黏液脓性。肺脓肿、支气管扩张等肺部慢性化脓性感染病例大多咳出大量脓痰，每日可多达数百毫升，痰液为脓性，呈黄、绿或灰色，常有臭味，放置在容器内可分为表层泡沫、中层混浊脓性液体和底层坏死组织沉淀物。左心衰竭肺水肿病例可咳出大量、稀薄的泡沫状痰液，有时呈粉红色。痰液涂片显微镜检查、微生物培养检查及细胞学检查均有助于查找致病菌或癌细胞，明确疾病的病因和性质。有些胸部疾病患者咳出的痰液具有特征性：纵隔畸胎瘤或皮样囊肿穿破入支气管和肺，患者咳出痰液含豆腐渣样皮脂腺分泌物或毛发；肺包虫囊肿穿破入支气管和肺，患者咳出大量包虫囊液和破碎的粉皮样内囊皮。这些痰的特征具有确立诊断之价值。
4.咯血
咯血是胸部疾病的严重症状，易引起患者的忧虑和医务人员的重视。咯血来源可为气管、支气管或肺组织。对咯血病例应首先排除鼻咽部或喉部出血流入上呼吸道再从痰液中咳出的现象。上消化道出血经口腔呕出者称为呕血，呕血时大多伴有恶心，呕出的血液大多呈暗红色，可混有食物，且为酸性（含有胃酸）。明确为咯血后，需进一步了解咯血量及咯血的次数。咯血量少者仅痰中带血，咯血量多者可达数百毫升。大量咯血的常见胸部疾病有支气管扩张、空洞性肺结核、肺脓肿、支气管腺瘤及肺真菌感染等，出血迅猛者可引起窒息。支气管扩张和空洞性肺结核病例可反复多次大量咯血。中年以上患者，短期内反复出现痰中带血丝或血点，尤其有吸烟史者应警惕可能是肺癌的早期症状，必须仔细地进行胸部X线、CT，光导纤维支气管镜和痰细胞学等项检查，以免延误诊断。检查阴性的患者亦应定期作胸部X线复查。心脏疾病呈现咯血症状最常见的是风湿性二尖瓣狭窄，有时为早期症状，一般咯血量少，但如肺静脉与支气管静脉形成侧支循环，曲张的静脉破裂，即可产生大量咯血。少数咯血病例可能是全身出血素质的一个局部表现。
5.呼吸困难
患者感觉呼吸费力，亦称气短、气急，是胸部疾病很常见的症状。大多数病例起病缓慢，逐渐加重。气胸、胸膜腔积液、大叶性肺炎等疾病则可急性发作呼吸困难。呼吸困难的程度轻重不一。发生呼吸困难的原因主要是换气量不足，不能适应人体的氧需求。呼吸困难程度轻者患者仍能胜任短距离缓慢步行，但登楼时感觉气急。严重者静息时亦感气急，患者不能平卧。需要端坐呼吸，辅助呼吸肌均参与呼吸运动，并可能呈现皮肤和黏膜发绀。肺、支气管疾病、心脏功能不足、贫血、中枢神经系统疾病，外伤和中毒等均可引起呼吸困难。急性或慢性呼吸道阻塞或痉挛导致气流阻力增加，呼吸时气体流通不畅；气胸、胸膜腔积液、胸内占位性病变、胸壁塌陷畸形等致使肺组织扩张受到限制；肺痰中带血、肺水肿、肺泡内渗液、肺组织弥漫性纤维性变等导致气体交换功能障碍，均可引起呼吸困难。通过病史、体格检查、胸部X线检查和肺功能测定，一般可以明确呼吸困难的病因，了解其轻重程度。
6.发绀
发绀是血缺氧的一种表现，皮肤和黏膜呈现广泛的暗紫颜色。血液中还原血红蛋白含量增多，每100ml血液中还原血红蛋白超过5g，即可呈现发绀。发生发绀的原因很多：急性或慢性呼吸道和肺部疾病如喉或气管梗阻、支气管哮喘发作、广泛的肺部慢性病变引起慢性阻塞性肺气肿等，均使通气和换气功能受到损害，进入肺泡的空气减少，肺泡内氧分压降低，毛细血管血氧饱和度下降，即可引起发绀。肺动-静脉瘘患者由于较大量的未经氧合的肺动脉血液直接流入肺静脉而出现发绀；多种先天性心脏血管畸形体循环静脉血液未经过肺部即直接流入左侧心腔，形成右至左分流，均可导致发绀。
7.进食梗阻感、吞咽困难
食管疾病或食管受压造成食管腔狭窄或梗阻均可产生进食梗阻感，晚期可出现吞咽困难。梗阻程度轻者患者仍能进食半流质食物，重度梗阻则流质食物甚至水和唾液亦难于咽下。咽下的食物和唾液潴留在食管内，不能进入胃，可能反流入呼吸道引起吸入性肺炎。对呈现吞咽困难的病例要了解症状出现的时间、轻重程度和病情演变情况。食管癌病例吞咽困难的症状随肿瘤逐渐长大，食管腔狭窄加重而呈进行性加重，贲门痉挛病例则吞咽困难呈间歇性发作，时轻时重且病程较长。食管与呼吸道之间存在异常通道的病例在进食时食物可进入呼吸道而引发剧烈呛咳，咳出物中可见到食物。（葛棣）（二）胸部疾病的体格检查
近年来各种新的诊断方法和检查技术，如CT、MRI、PET-CT、内镜，肺功能测定、超声诊断、放射性核素、心导管检查等对胸部疾病产生的功能和形态改变提供很有价值的资料，使得诊断的精确性大大提高。但是体格检查仍然是胸部疾病临床诊断工作中不可缺少的最简便、最基本的方法，也是外科医师必备的基本技能之一。胸部疾病的体格检查时，如观察患者的呼吸动作、胸壁活动情况，有无发绀、杵状指（趾）、颈静脉怒张；呼吸音性质和强度，有无喘鸣，干、湿性啰音，以及震颤和心脏杂音等，不仅可以加深对病情的了解，而且为采取进一步的诊断措施提供思路。当然对于早期、位置隐匿的胸部病变，体格检查可能查不到阳性体征，但有时某些阴性体征也同样具有重要的意义。
体格检查时应注意患者的神志、体位、脉搏、呼吸、血压、体温、皮肤、黏膜有无发绀、水肿等。颈部检查应注意气管位置是否偏移，有无颈静脉怒张，颈部锁骨上淋巴结有无肿大。对胸部恶性肿瘤病例应检查有无Horner综合征和有无声音嘶哑，必要时需检查声带活动情况。检查胸壁应注意双侧胸廓形态，呼吸运动幅度是否对称，有无畸形或肿块，肋间隙是否内陷或外凸，纵隔及心浊音界有无移位和腋部淋巴结是否肿大。胸部叩诊检查有助于发现气胸、胸膜腔积液、肺实变、肺叶或一侧肺不张，肺气肿或体积大、部位浅的胸部占位性病灶。听诊是检查心肺疾病的主要方法之一。心脏听诊可查出先天性心血管畸形和后天性心脏病。有些先天性心脏血管畸形如动脉导管未闭和常见的风湿性心脏瓣膜病变，根据听诊查到的具有特征性心脏杂音即可明确病变的性质，做出正确诊断。肺部病变听诊检查亦可提供有价值的诊断资料。
对胸部疾病患者进行体检时还必须进行系统的全身体格检查。胸部疾病可引起胸外器官、组织的改变。例如肺、支气管或胸膜慢性化脓性感染以及发绀型先天性心脏病患者常呈杵状指（趾）。肺部疾病还可引起四肢骨关节肥大、肿胀、疼痛。肺和纵隔恶性肿瘤可并发神经系统或其他器官、组织转移或压迫的征象，呈现脑、脊髓占位性病变的征候；臂丛神经、喉返神经、膈神经、交感神经、上腔静脉受压迫；肝、腹腔、骨骼系统转移；以及内分泌系统功能失常的症状等。食管下段及贲门癌病例需常规做直肠指诊，以了解盆腔内是否有种植转移病灶。（葛棣）（三）胸部影像学检查
1.胸部X线检查
尽管数字式X线摄片成像已成为常规检查，但随着CT及MRI检查技术普及和迅猛发展，胸部X线检查日趋减少，其临床价值有限，由于精准医疗要求，已逐步被新技术所取代。胸部X线检查仍是发现胸部病变最常使用和便捷的技术，即使不能对病变做出决定性诊断，它也是进一步做其他影像学检查的基础。由于其同时包括较大范围的胸部结构，价格低廉，迄今仍是许多胸部疾病复查、观察病变变化的首选快捷方法。
胸部X线检查主要包括透视、常规胸部正侧位摄片、造影检查等技术。
胸部透视主要优势可在多方位观察病变，尽可能消除摄片前后或左右重叠问题，更有助于病变定位及鉴别诊断，同时可观察病变或器官组织的运动状态，有助于了解其功能或病情严重程度。例如：脊柱旁、心脏后方、膈肌或肋膈角等隐匿部位的胸部病变，在常规正位摄片检查时易漏诊或误诊，透视通过转动患者，改变体位而得以显示。另外，肺充血时在透视下可动态观察特征性的肺门舞蹈征。由于患者检查时接受的辐射剂量较大，因此，临床上较少应用，有时仅作为是胸部摄片的补充。
胸部造影检查主要有食管造影、脓胸窦道、瘘管造影以及心血管造影等。食管造影X线是诊断食管疾病的首选重要影像检查技术。
根据采用对比剂不同，食管造影分为钡餐造影和碘水造影。常规采用钡餐造影，主要观察食管黏膜情况，管壁收缩运动和柔润性、管腔有无充盈缺损、狭窄、梗阻、扩张、憩室形成和受压移位等。若食管癌术后，造影可了解有无瘘及吻合口通畅情况；若心脏疾病，可根据食管受压移位或局部压迹等，间接判断心脏各房室增大情况及程度等。若需观察有无食管瘘或食管气管瘘等，常采用碘水食管造影。
脓胸或胸壁窦道采用碘水造影，则有助于明确病变范围、长度、部位及是否与胸内脏器相沟通，为进一步精准手术，提供重要解剖信息。
心血管造影采用数字化X线减影造影技术重点了解心脏、冠状动脉和主动脉及其分支病变等，主要应用于介入治疗。
2.胸部CT检查
随着多排CT机普及和推广运用，CT检查已成为胸部疾病诊断及疗效评价最主要影像学手段，并已成为首选检查方法。CT完全消除位置重叠问题，可发现X线片中的隐匿部位病变，CT具备很高的密度和空间分辨率，从而更发现早期病变或小病灶等，采用CT三维重建技术，可多方位显示病变及其与邻近结构间相互关系，为精准手术及其治疗等提供重要解剖细节。
胸部CT检查分别采用肺窗观察肺组织，纵隔窗观察纵隔等软组织，骨窗观察胸部诸骨病变。检查根据扫描方式分为：①普通扫描（平扫）：系不使用含碘对比剂的常规扫描，扫描范围通常从肺尖至肺底。对肺部小病灶（＜1.0cm）和胸部诸骨骨折等，常采用平扫，即能满足诊断要求。②增强扫描：通常在平扫的基础上，经静脉快速注射碘对比剂后延迟一定时间后进行的扫描，仅使用纵隔窗观察。用于了解病变血供状态，从而进行诊断，主要帮助鉴别良、恶性病变等；同时可鉴别血管性与非血管性病变；明确纵隔旁或纵隔病变与心脏大血管的关系，以便决定病变程度和范围等，为可否手术治疗提供依据以及了解病变的血供情况；恶性肿瘤非手术治疗后疗效评价及其判断等。③高分辨力扫描：为采用薄层（1mm）扫描及高分辨力算法重建图像的检查技术。主要用于观察肺部病灶的微细结构，对肺癌前期病变、早期肺癌、弥漫性肺间质病变及支气管扩张的诊断具有重要作用，常多用肺窗观察，它是常规扫描的一种有益补充。④动态增强扫描：指静脉注射对比剂后对某感兴趣区行多期相快速动态扫描，以了解病变对比剂的浓度变化，主要用于精准判断良恶性病变、血供丰富的病灶和血管性病变诊断与鉴别，同时，对恶性肿瘤非手术治疗疗效更客观评价。⑤CT灌注成像：从静脉高速率（＞5ml/s）快速团注对比剂时，对感兴趣区域进行连续几乎无间断动态CT扫描，获得感兴趣区域高精度时间-密度曲线，根据曲线中CT值的变化，有效地反映局部肺组织及其病变微血管血流灌注量的定量参数，从而更精准诊断病变及其疗效评价等。
由于后64排CT亚毫秒扫描机的推出，可进行全胸部一次性超快速容积扫描，极大提高纵轴方向的空间分辨力，采用强大的后处理三维重建技术，可对胸部病变进行立体多方位成像观察，因此，更有利于对细微病变的观察。且具有肺结节分析功能、肺灌注功能成像、肺支气管成像、支气管仿真内镜功能、心血管（包括冠状动脉、主动脉和肺动脉等）CT血管成像（CTA，CTAngiography）、心肌负荷血流灌注成像及其血管血流动力学定量功能分析技术等。
3.磁共振成像（MRI）
与CT扫描相比，磁共振成像最大优势为无创无辐射检查，更适合儿童、年轻人等对射线敏感者，并且MRI不需要后处理便可直接获得冠状面、矢状面和横断面三维扫描图像，更重要MRI利用多参数多序列扫描，除体现解剖结构外，尚可反映人体各组织的生理、生化和代谢改变。脂肪、血液、纤维组织、肌肉、液体成分、病灶内出血、坏死等在不同序列显示不同信号强度（即多模态成像），可提供更多判断疾病的信息，尤其对纵隔、心脏及其大血管、胸椎和胸壁病变的诊断，具有十分独特优点，若采用顺磁性对比剂Gd-DTPA进行增强扫描，对病灶定性诊断及其血管性病变等尤为重要。
其次，MRI平扫结合增强动态扫描，尚可对肺癌纵隔、胸壁侵犯以及有无肺外转移的评估亦有帮助，可用于肿瘤分期。因肺实质质子密度低，肺泡组织-空气界面产生较大磁场梯度，以及呼吸运动和心脏搏动造成较多伪影，常规MRI难以显示肺组织及其较小病灶，故对肺较小病变诊断价值有限。
近年，随着MRI软硬件改进和开发，超快速屏气扫描能在单次屏气中完成整个胸部检查，扫描时间极大缩短，使得胸部MRI动态增强成为可能，其适用领域也越来越广。
动态增强MR血管成像可用来诊断肺动静脉、心脏及主动脉疾病，结合MR电影检查可动态观察各心腔及大血管内血流情况，主要用于判断复杂性先天性心脏病、胸主动脉狭窄、动脉瘤和主动脉夹层真假腔及其分支受累情况等；冠心病及其各类心肌病等，对心肌坏死、存活及其纤维化的判断及其疗效评价等，MRI发挥重要作用，尤其高端MRI设备，并可进行半定量或定量研究。MRA（MR angiography）除用于肺栓塞诊断外，可同时判断肺实质的灌注异常，从而评价肺灌注及其肺功能状况，其次，还可对临床很多其他疾病（如肺纤维化、肺气肿、肺肿瘤等）的肺灌注情况进行评估，通过治疗前后对比，对疗效进行评价。动态增强MRI也能反映肺良恶性结节（＞3.0cm）的供血特点及差异，对有时CT检查难以判断良恶性结节者，可作为补充定性诊断技术。MR波谱成像对纵隔肿瘤和肺不同性质孤立性结节内生化物含量的差异来进行良恶性鉴别，但尚处研究阶段。（曾蒙苏）（四）支气管镜检查
硬质支气管镜检查在临床上应用已逾百年。1967年后，随着光纤支气管镜（下称纤支镜）应用到临床，经支气管镜肺活检（TBLB），自荧光纤支镜和支气管肺泡灌洗技术的出现，支气管镜检查已成为气管、支气管内病变诊断的关键手段。
最初使用的支气管镜是不同长度和直径的硬质金属管，带有光源照明，可应用于儿童和成人。近年生产的硬质支气管镜，已有望远功能甚至配备周围照明装置，可看到实物相同大小或放大的视野。应用硬质支气管镜检查时需全麻，且无法调整镜头方向，可见到的支气管范围有限。但是，由于硬质支气管镜具有工作孔内径大，便于观察靶目标和取出异物等优点，仍是临床不可缺少的工具。
目前生产的纤支镜有多种型号，可适应新生儿到成人的检查要求。但与硬质支气管镜比较，纤支镜的工作孔内径较小，吸引分泌物或使用活检钳等附件受到一定限制，也无法用其取除一些较大的异物或做某些介入性治疗操作。纤支镜的图像是通过光传导束和检视束玻璃纤维束结合形成的。通常有两个光传导束和一个检视束，准确地反映采集的图像。
近来已使用微型化的CCD技术替代光纤系统，将影像传送到电视监护器，称电子支气管镜（bronchovideoscope）或视屏支气管镜。可产生具有较高的图像分辨率，色彩和亮度的视频图像。允许准确地展现细小的黏膜颜色变化。其遥控设置还具有控制释放、静止、缩放与录像等功能。
1.支气管镜检查的适应证和禁忌证
支气管镜检查的适应证包括：（1）不明原因的痰中带血或咯血。（2）不明原因的肺不张。（3）反复发作且吸收缓慢的肺叶段肺炎。（4）不明原因的干咳或局限性哮鸣音。（5）不明原因的声音嘶哑、喉返神经麻痹或膈神经麻痹。（6）胸部影像学表现为孤立性结节或块状阴影。（7）痰中查到癌细胞，胸部影像学阴性。（8）肺部感染需经防污染毛刷或支气管肺泡灌洗（BAL）分离鉴定病原菌。（9）诊断不清的肺部弥漫性病变。（10）需做BAL和TBLB检查者。（11）怀疑气管-食管瘘者。（12）观察有毒气体引起的气道损伤、烧伤。（13）选择性支气管造影。（14）肺癌的分期。（15）气管切开或气管插管留置导管后怀疑气管狭窄。（16）气道内肉芽组织增生、气管支气管软化。（17）治疗需要，如取除气管支气管内异物，帮助建立人工气道，治疗支气管内肿瘤，治疗支气管内良性狭窄，放置气道内支架，去除气管支气管内黏稠分泌物等。
支气管镜检查的禁忌证包括：（1）麻醉药物过敏。（2）通气功能障碍引起CO潴留，而无通气支持措施者。2（3）气体交换功能障碍，吸氧或经呼吸机给氧后动脉血氧分压仍低于安全范围者。（4）心功能不全，严重高血压和心律失常者。（5）颅内压升高者。（6）主动脉瘤。9（7）凝血机制障碍，血小板低于75×10/L。（8）近期哮喘发作，或不稳定哮喘未控制者。（9）大咯血过程中或大咯血停止时间短于2周者。（10）全身状态极差者。（11）受检者精神高度紧张、未用药物控制者。
2.支气管镜检查准备
支气管镜检查前，医师应全面了解患者的病史、心肺功能，有无禁忌证。有高血压，心绞痛病史者，应制订好术中监护和应变计划。对于严重的通气功能障碍者，应先建立人工气道，在机械通气条件下进行检查。存在轻度低氧血症时，应准备好鼻导管或面罩吸氧设备。但对于严重低氧血症者，吸氧8～10L/min以上仍不能保持动脉血氧饱和度在95%以上者，应建立人工气道，在呼吸支持、高浓度吸氧等条件下进行检查。
拟在局麻下进行支气管镜检查时，应向患者说明检查的目的和意义，术中可能出现的疼痛、不适，以及有痰时的处理方法。对于精神紧张者，术前应给予镇静药物，如安定类药物。对咳嗽强烈者应给予强效镇咳药物可待因，但应警惕这些药物的呼吸抑制作用。为减少迷走神经反应和气道分泌物过多，可在术前半小时给患者肌注阿托品0.5mg。在全麻下行支气管镜检查时，除常规的全麻术前准备外，也可给予阿托品肌注，以便减少气道分泌物，利于手术的顺利进行。
施行局麻下支气管镜检查时，可经喷雾或雾化吸入2%～10%利多卡因麻醉。支气管镜通过声带后，立即通过工作孔滴入2%利多卡因5ml作下呼吸道麻醉，利于支气管镜检查。为减少支气管镜刚通过声带时的反应，也可在术前经环甲膜穿刺滴入2%利多卡因5ml，这样可在很大程度上减少不良反应。
对所有接受检查的患者，均应由助手协助观察呼吸次数、呼吸节律、心率、心律和动脉血压等内容。有条件者还应实时监护心电图，无创性血氧饱和度和动脉血压，如有变化时应及时通知术者和采取必要措施。
3.常规支气管镜检查方法
全面的支气管镜检查应从上呼吸道开始到支气管镜无法观察到的段或亚段支气管为止。
喉由许多软骨连接而成，其中环状软骨最硬，是呼吸道中唯一完整的软骨环，侧后壁附着甲状软骨。后者在此可有轻度的旋转和前向运动。会厌始于甲状软骨前壁后面，沿舌根部向上延伸。左、右声带随呼吸和发声平行地向中线和两侧运动，出现运动失调或麻痹时常提示喉返神经受损。
成人气管长约12～14cm，上面通过环气管膜附在环状软骨上，下面平第4胸椎处分成左右支气管。支气管镜检查时可见气管黏膜光滑，下面隐现半环状软骨环。吸气时，气管内径扩大成圆形。呼气时，可看到软而扁平的后壁，略微突向管腔。气管横断面最常见的畸形为“鞘”样畸形，致横径断面变窄，类似三角形。甲状腺肿大时，可压迫后面的气管，引起管腔横断面呈卵圆形改变。已做气管切开或气管插管的患者可因导管的摩擦、气囊压迫而引起气管损伤，支气管镜检查时可见到这些变化。
气管下端由隆嵴将气管分成左右支气管。隆嵴是由马鞍形软骨、气管间韧带和支气管、心包膜纤维附着部组成，呈锐角。隆嵴增宽常提示隆嵴下淋巴结肿大。较大的支气管和下叶支气管仍具有与气管相似的软骨。中等大小的支气管，上叶和中叶支气管及段支气管则为大而不规则的软骨片。使用硬质支气管镜时，只能看到段以上的支气管，而可曲支气管镜则可达亚段水平。支气管软骨有保持气道开放作用，局部创伤后的软骨软化可造成呼气时气道陷闭。
支气管镜检查时可应用活检钳采取活组织标本，进行病理、免疫组织化学甚至分子生物学等方面的检查，帮助做出正确诊断。对于支气管镜看不到的结节病灶或片状阴影，可将支气管镜的头端插到与拟采取病灶相连的支气管，伸出活检钳到支气管后，在透视帮助下将活检钳伸入病灶内钳取活组织标本。对于活检钳不能接近的支气管外病灶需改用其他方法，如针刺吸取活组织成分或细胞。夹取肺组织时，应尽量将无锯齿活检钳伸至肺外周，才能取得较满意的肺组织，但应注意避免夹破脏层胸膜引起气胸。活检钳夹住胸膜时，患者常可感觉到明显的胸痛。因此，当患者诉胸痛反应时应立即向外退出活检钳，调整方向及深度后再操作。只有证明活检钳半关闭后仍然距胸膜达1～2cm以上才开始活检。
为采集细胞学标本，可调整支气管镜镜头的方向，将毛刷紧贴在靶目标上，前后拉动3～5次即可。毛刷随支气管镜拉出后，将刷检毛均匀地在载玻片上涂抹，供细胞学检查之用。也可将毛刷放在生理盐水内洗脱，离心后再进行细胞学或免疫组织化学甚至分子生物学检查。对支气管镜无法见到的肺周围病灶，可在透视引导下，将毛刷伸至病灶内刷取，帮助提高诊断率。
为分离和鉴定病原微生物，可采用单套管或双套管毛刷采集防污染标本。因为局部麻醉药物有抑制细菌生长的作用，所以检查前应给予患者充分的镇静，镇咳药物，以便减少检查时的麻醉药物用量。如应用环甲膜穿刺注入局麻药物，最好令患者取健侧卧位后注射，使麻醉药物主要分布在气管和健侧支气管，减少麻醉药进入欲检查的支气管，以帮助提高检出率。
4.自荧光纤支镜
自荧光纤支镜（autofluorescence bronchoscopy，AFB）已经陆续应用于临床。对于中央型肺癌，特别是支气管腔内病灶，早期CT不能显示，需要支气管镜检查才能发现。偶有临床上可见到痰中恶性细胞，但支气管镜无法看到病变。这是因为常规白光支气管镜（WLB）不能发现一些黏膜和黏膜下早期病变，有时需数月甚至2～3年才能表现出肉眼可见病变。
AFB的机制为利用组织自荧光的不同特性观察和分析气管和支气管黏膜病变。众所周知，当用一特殊波长的光激发正常组织时，可发出特异的荧光。病理状态时，由于疾病过程引起的相同组织的结构完整性变化可改变或抑制自荧光。但发射出的荧光强度极低，不能被肉眼看见。技术进步，已可将现代的精密照相机、计算机控制的图像分析技术和肺-图像荧光内镜系统连到光纤支气管镜上，对气道做自荧光检查。可实时采集图像，帮助检测正常气管、支气管黏膜中很小区域的荧光变化。在气管支气管树上异常荧光区域黏膜的活检可增加对小的恶变前病灶（发育异常）或早期恶变（原位癌）的检出率。
欧洲大样本研究收集了1173位年龄＞40岁且吸烟指数大于20年支的人群，分别使用常规WLB和联合WLB+AFB进行检查。发现后者检查出5.1%的人群存在肿瘤侵袭前病灶（Ⅱ～Ⅲ度异型增生和原位癌），而WLB仅检出2.7%（P=0.037）。用AFB+WLB指导活检，可以将WLB组活检的敏感性从57.9%提高到82.3%。另有研究也表明，AFB联合WLB较单用WLB诊断中重度不典型增生和原位癌的相对敏感性为1.5，并提高特异性（91%vs.50%）。据此推论，AFB确能提高早期中央型支气管肺癌诊断率，但由于支气管镜能直接观察的范围有限，对周围型肺癌的诊断意义不大，无法作为肺癌筛查手段。尽管有上述限制，对长期大量吸烟、中央型鳞癌的高危患者，特别是影像学检查阴性的反复痰中带血患者有重要意义。对各种介入性操作，如不可手术的肺癌患者腔内治疗时，也可用AFB确定病变部位，指导治疗。与传统纤支镜比较，自荧光纤支镜检查除了略增加检查时间外，并没有增加并发症。
5.支气管内镜超声
即使是现代的诊断技术，如CT和MRI扫描，对肺癌的分期也无法做到完全精确，可被诊断的淋巴结累及仅达50%左右，常规纵隔检查为阴性的病例可达60%左右。一些作者建议对肺癌患者应行经纤支镜针吸活检（TBNA）来提高分期准确性。但外部超声无法检查气管旁和肺门区域，经食管超声也无法检查气管前、肺门右侧及其前面结构，只有使用支气管内超声（endobronchial ultrasound，EBUS）检查才能达到这一目的。这一新技术，将从无创或微创角度为胸外科制订手术方案提供重要帮助。
目前有两种EBUS的检查方法：一种是在支气管镜顶端放置旋转传感器，提供沿气管镜长轴360°的图像。另一种是在气管镜顶端放置的线性传感器，可以提供和长轴平行50°的图像。EBUS的作用主要有三方面：①增加孤立肺结节活检的阳性率；②增加普通TBNA对肺门和纵隔淋巴结活检的阳性率，更好地进行肺癌分期以指导治疗；③增加早期支气管内肿瘤（原位癌）的检出率和进行局部治疗。已有研究表明在使用旋转传感器对＜2cm的孤立肺结节活检时，EBUS可以将检查阳性率提高到70%以上。在纵隔和肺门阴影的检查中，EBUS也较常规盲法TBNA有更高的阳性率。
对于淋巴结分期，EBUS也有其优越性，在适当的条件下可发现小到2～3mm的淋巴结。此外还可将EBUS与TBNB结合起来，由于EBUS可帮助定位小到8mm以下的淋巴结，可明显提高诊断率并减少并发症。众所周知，纵隔淋巴结的分期决定着非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗策略和预后。最理想的情况是，对每一位患者均进行明确的淋巴结分期，然后决定治疗方案。有学者使用EBUS正确评估了207例患者中172例（71%）的纵隔淋巴结分期。平均淋巴结大小为1.7cm。另一项200例患者的研究中，EBUS引导的淋巴穿刺与常规TBNA相比，淋巴结分期的准确率在隆嵴下淋巴结相似，而在其他组的淋巴结中，EBUS的准确率则有明显提高（84%vs 56%）。在PET阳性的纵隔淋巴结中，EBUS也可以用来指导淋巴活检采样。同时，EBUS可以和经食管超声内镜（EUS）联合使用，EUS可以达到某些EBUS不能达到的部分淋巴结。两者可以起到相互补充的作用，从而对大部分纵隔淋巴结进行准确穿刺，以期达到完全代替纵隔镜的效果。
此外，EBUS通过对黏膜下超声结构的观察，可发现CT不能显现的支气管内肿瘤。早期肿瘤的病理解剖定义是肿瘤没有突破到黏膜下。在纤支镜看到的肿瘤中仅仅75%可被放射线学发现，在一些所谓的早期支气管肺癌患者中，也可发现有支气管壁浸润，甚至局部淋巴结肿大。在黏膜改变时，甚至当黏膜似乎完整时，常规支气管镜显然无法发现这些肿瘤。EBUS则可显示改变后的黏膜下层解剖学结构，因此可以发现肿瘤黏膜下浸润。EBUS不仅可以检查肿瘤的浸润程度，并可对原位癌进行治疗。在一项日本的研究中，EBUS可正确地检查出24例肺癌患者中23例的肿瘤支气管浸润深度，其敏感性和特异性均较CT高。对其中18例早期NSCLC或原位癌患者中的9例进行了光动力治疗，随访32个月未发现有肿瘤的复发。
以往的经验表明，EBUS还能发现纵隔器官的浸润，如腔静脉或主动脉。在鉴别支气管壁是否被纵隔肿瘤浸润时，EBUS也优于影像
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