作者：谢长才
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
肥胖内分泌疾病针灸治疗试读：
前言
随着针灸学科的不断发展，针灸学由传统的针灸治疗痛症、中风、偏瘫等疾病转向为疼痛疾病、慢性疾病、功能性疾病、保健预防疾病，以及临床各系统疾病治疗细化发展方向，针灸治疗适应证范围包含了内科、外科、妇科、儿科、皮肤科、五官科、骨伤科、老年科等各科疾病与症状，对各科疾病的毫针疗法、电针疗法、灸法以及各种以经络和腧穴为基础的特色疗法已经构成了一个庞大的针灸医学体系。肥胖内分泌专科就是在这样的背景中发展成长起来，编写本书的目的是对专科疾病疗效确切的、同行肯定的病种做一次详细的总结和梳理，努力贯穿辨病和辨证相结合、治疗与预防相结合、宏观与微观相结合的总体思路。
肥胖内分泌疾病是指肥胖症、肥胖相关疾病及内分泌功能失调（内分泌激素分泌异常）而造成的相关疾病。肥胖现在越来越成为人们关注的健康焦点，同时肥胖带给人们的是多种并发症等危害，如糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、代谢综合征等，这些疾病与肥胖关系重大，控制体重成为治疗这些疾病的重要前提。同样对于内分泌紊乱造成的疾病，临床上可产生多种复杂症状和体征，治疗通常使用外来激素治疗为主，那么运用针灸治疗的方法来调节内在激素的平衡显示出较高的医疗运用价值和前景。
本书分为三大部分，第一部分肥胖症及相关疾病，疾病包括肥胖症、高脂血症、胰岛素抵抗、高尿酸血症、糖耐量异常、糖尿病、代谢综合征，第二部分内分泌相关疾病包括多囊卵巢综合征、闭经、痛经、异常子宫出血、高催乳素血症、不孕症、绝经期和围绝经期、原发性卵巢功能不全、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、甲亢等临床针灸治疗疗效确切的疾病。第三部分阐述了调泌针法的理论、操作和穴位介绍，这一针法是在前辈韩华明主任以及本人临床运用基础上，体会整理挖掘出来，以供读者临床选择运用与发挥。
本书内容力图反映出“理论基础—临床诊疗思路—临床治疗难点分析”这一思路，以期望对同道及临床针灸专业工作者有所启发和帮助。
在长期的临床研究中，我和我的团队为此付出大量的辛勤劳动，但同时也分享着临床患者获效的喜悦和幸福。同时我一直牢记着国医大师禤国维教授、广州中医药大学副校长、国家“973”计划项目首席科学家许能贵教授、广东省针灸学会会长符文彬教授、飞针大师陈全新教授等老师们的无私帮助和支持，在此表示深深的谢意。谢长才2015年11月第一篇 肥胖症及肥胖相关疾病第一章 肥胖症第一节 绪论
肥胖症指体内脂肪堆积过多及（或）分布异常、体重增加，是常见的营养障碍性疾病。可由遗传因素，神经精神因素，高胰岛素血症，垂体功能、甲状腺功能失常等引起。从能量代谢的角度，肥胖是由于能量的摄入与消耗出现了负平衡而造成。
肥胖是全球面临的一个日益严重的问题，肥胖症的流行趋势在扩大，肥胖症的日益增多导致过高的患病率、过早死亡以及社会医疗和经济损失。2005年WHO工作报告中指出估计全球大约有16亿成人（15岁以上）超重，肥胖的成人至少有4亿，同时WHO预计到2015年全球成人将有23亿达到超重，7亿人口达到肥胖要求。第二节 基础理论一、肥胖症的中医认识
中医认为，肥胖是由于嗜食肥甘，喜静少动，脾失健运，痰湿脂膏积聚，导致形体发胖。《黄帝内经》是从饮食、体质、年龄、性格等方面对肥胖产生认识。如《素问·通评虚实论》曰：“肥贵人则高粱之疾也”，《灵枢·阴阳二十五人》将人分为金、木、水、火、土五大类型。其中土型人“其为人黄色，圆面，大头，美肩背，大腹，美股胫，小手足，多肉”，水型人“其为人黑色，面不平，大头，广颐，小肩，大腹，动手足”，其认为这两种类型的人容易患肥胖。《灵枢·逆顺肥瘦》言：“肥人也……其为人也，贪于取与。”总体上是因过食肥甘、年老体弱、脾虚失运，以致气血失调、痰瘀互阻，从而导致脏腑功能失衡引发肥胖。其病因病机见图1-1-1。图1-1-1 肥胖症的中医病因病机二、肥胖症的诊断与评估
全面分析评估肥胖症患者对于确定肥胖症病因、估计相关健康风险并确定适合的治疗手段是十分必要的：
1.测量肥胖的严重程度 首先要知道肥胖患者的脂肪含量和分布。
2.明确肥胖的潜在病因 尽管大多数肥胖症都与生活方式、饮食习惯有关，但也可能与某些药物、遗传、内分泌等有关，后者可能需要相关的特殊治疗。
3.判断是否存在肥胖的并发症风险，以及全面评估对健康的潜在影响和预后等。
4.评估患者的生活方式 因为生活的习惯方式不仅是肥胖的病因，同时也能够预测患者进行改变的积极性及成功的可能，还能预测减重后的不反弹的可能性。
5.选择患者最佳的治疗方法（针灸、中药等）。三、肥胖症研究的科研方法
对临床上的肥胖症患者，如何判断其属于轻度肥胖还是中度肥胖、重度肥胖，需要严密的相关度量指标。而这些指标对于阐明肥胖症及其对健康影响的关系，确定其治疗适应证以及观察治疗效果尤其重要。
1.人体测量学指标
体重指数（body mass index，BMI），体围包括腰围、臀围及腰／臀比（waist／hip ratio，W／H），皮褶厚度等。
2.身体组分的测量
包括密度测定、全身含水量测定、生物电阻抗测量法、双能X线（DEXA）吸收法等需要特殊的方法进行。
3.脂肪分布的测量
包括皮下脂肪和内脏脂肪的区别和测量方法，可运用CT或MRI等。
4.能量平衡的测量
包括膳食评估、能量消耗、基础代谢率等方面测量。
5.评估胰岛素敏感性
肥胖的重要后果是血糖的异常，根本原因是胰岛素代谢紊乱造成，所以评价胰岛素的敏感性成为目前临床治疗肥胖症的常规检查。四、肥胖症的针灸经络认识
经络学说认为本病的发生，主要责之脾胃之经络。胃足阳明之脉“入缺盆，下膈属胃”，“其支脉，起于胃口”，说明胃为阳明经之本腑。若其经气变动则导致胃腑之气通降失常，受纳腐熟水谷功能障碍，出现胃腑的各种病症。足太阴之脉“入腹，属脾络胃”，其经气变动内涉于脾，则见脾失运化。脾胃相表里，同位于中焦，胃气主降，脾主升清，胃主受纳腐熟，脾主运化输布，共同完成气血生化。当脾胃俱旺，则胃纳偏亢；脾胃俱虚，则脾虚湿阻，形成肥胖。针灸治疗当辨证论治，从脾胃二经入手。第三节 诊断一、诊断要点（一）测量身体的肥胖程度和体内脂肪分布
1.体重指数（body mass index，BMI）2
测量身体的肥胖程度。BMI（kg／m）=体重（kg）／[身长2（m）]。
2.理想体重（ideal body weight，IBW）
测量身体的肥胖程度。IBW（kg）=身高（cm）-105或=[身高（cm）-100]×0.9（男性）或0.85（女性）。
3.腰围或腰／臀比（waist／hip ratio，W／H）
反映体内脂肪分布。病人取直立体位，腰围在腰部胁下缘与髂骨上缘间中点水平测量，臀围于耻骨联合水平测量臀部最大周径。
4.CT或MRI
估计或计算皮下脂肪厚度或内脏脂肪量，是评估体内脂肪分布最准确的方法，但不作为常规检查项目。
5.血液检测
包括血糖（空腹）、血脂、胰岛素（空腹）、甲状腺功能等。（二）诊断标准
我国成人超重和肥胖界限建议（中国肥胖问题工作组2002）：我国成人BMI18.5～23.9为正常范围，＜18.5为体重过低，≥24为超重，≥28为肥胖；男性腰围≥85cm、女性腰围≥80cm为腹部脂肪积聚。二、鉴别诊断
鉴别诊断见表1-1-1。表1-1-1 肥胖症的鉴别诊断第四节 辨证分型
肥胖症按照临床症状分为4型，具体辨证分型见表1-1-2。表1-1-2 肥胖症的辨证分型第五节 检查要点
检查要点：常规测量体重、体重指数、肥胖体型、脂肪百分率，监测血压、血脂、血糖，B超测定脂肪肝，CT测皮下脂肪。第六节 治疗策略
1.从标本虚实论治
先分清肥胖属实或虚，虚者用补法，益气健脾；实者用泻法，清热利湿。
2.从辨证分型论治
痰湿闭阻以健运脾胃、化痰除湿为主；胃肠腑热以清胃泻火、通利肠腑为主；肝郁气滞以疏肝解郁、理脾和胃为主；脾肾阳虚以温补脾肾、利水化饮为主。第七节 治疗方案【治疗原则】
按“补虚泻实”原则，以健脾利湿为主。【取穴】
以任脉、足太阴、足阳明经腧穴为主。【主穴】
中脘、天枢、水道、曲池、上巨虚、三阴交。【方义】
肥胖之症多责之脾胃肠腑。中脘乃胃募、腑会，曲池为手阳明大肠经合穴，天枢乃大肠的募穴，上巨虚为大肠下合穴，四穴合用通利肠腑；水道分清别浊，三阴交健脾、利水、蠲化痰浊，诸穴共用可收健脾胃、利肠腑、化痰浊之功。【配穴】
痰湿闭阻加内关、足三里化痰除湿；胃肠腑热加内庭清泻湿热；肝郁气滞加期门、太冲疏肝理气；脾肾阳虚加气海、脾俞、肾俞、足三里健脾益肾；少气懒言加气海补中益气；心悸加神门、心俞宁心安神；胸闷加膻中、内关宽胸理气。【刺灸法】
背俞穴可用灸法合并治疗；心俞、脾俞、肾俞不可直刺、深刺，以免伤及内脏，其余腧穴视患者肥胖程度及取穴部位的不同，比常规刺深0.5～1.5寸。【其他疗法】
1.耳针
取口、胃、内分泌、三焦、脾、饥点、皮质下等穴，每次3～5穴，毫针刺，或者用王不留行籽贴压。
2.穴位埋线
取中脘、天枢、大横、带脉、关元、风市、足三里、臂臑等穴，每次取穴多少依病情决定。【按语】
1.毫针针刺
毫针针刺为本病治疗的基本方法。临床治疗需辨证与辨病相结合，脾经和胃经为治疗肥胖症的两条主要经络，临床当以辨证分型论治。痰湿闭阻以健运脾胃、化痰除湿为主；胃肠腑热以清胃泻火、通利肠腑为主；肝郁气滞以疏肝解郁、理脾和胃为主；脾肾阳虚以温补脾肾、利水化饮为主。治疗穴位当以辨病加辨证，基本穴位加辨证取穴，以中脘、天枢、水道、上巨虚等为主穴，余辨证加减。在此基础上，我们认为膀胱经具有非常重要的地位，足太阳膀胱经络肾属膀胱，与心脑等脏腑直接发生联络，为一身之巨阳，全身经脉之气均可注入足太阳膀胱经，同时接纳、转输各经之经气，与五脏六腑皆相通，五脏六腑之气又均输注于足太阳膀胱经，从某种意义上讲，足太阳膀胱经是五脏六腑的统领联络经脉。临床对于虚证患者来讲，首先认为要从膀胱经入手，针刺治疗足太阳膀胱经可以振奋阳气，从能量代谢角度来讲就是提高患者的能量代谢。在针灸减肥的过程中，常常有这种情况出现，患者接受针灸治疗过程中体重没有任何变化，这时我们应该想到不是患者对针刺的刺激不敏感，而是没有考虑到应在膀胱经上取穴。显然，足太阳膀胱经的作用不容小觑。
本症治疗过程中宜使用相对较粗的针具，如使用半径0.35mm针灸针治疗，目的是增加针刺的刺激量，同时尽可能使用电针治疗仪，原则上使用2～3对电极，在主要穴位上使用，如天枢（双）、水道（双）、上巨虚（双）、三阴交（双）等配对为主，电流强度以刚要达到“痛阈”为好，电针波形常使用疏密波。
2.穴位埋线
穴位埋线在针灸治疗肥胖症的发展过程中起到非常重要的作用。现在只要提到穴位埋线，就会被认为是减肥的一种方法，当然作为针灸医生来讲，我们知道穴位埋线不仅能治疗肥胖，还可以治疗消化系统、呼吸系统、内分泌系统等方面的疾病。这里我们主要讨论穴位埋线在治疗肥胖过程中如何选择穴位，是不是针刺治疗肥胖的穴位都可以进行埋线处理。我们知道，穴位埋线的精确解释就是“以线代针”，原则上来讲针刺治疗穴位都可以进行埋线处理，但在临床实际处理过程中要注意到穴位埋线的禁忌，要根据患者病情需要，穴位应选择肌肉丰富的部位，常用腹部、腰背部；慎用头面部穴位如风池等；禁用关节腔、关节，踝、腕关节以下穴位以及血管、神经干分布部位的穴位，严格控制穴位数量。
3.耳针疗法
耳针或耳穴压豆在针灸减肥上起到重要的辅助作用。“耳者，宗脉之所聚也”，首先针刺调节内分泌穴位，如丘脑、内分泌、缘中等来调节内分泌的平衡；其次增强机体的兴奋性，用兴奋点等改善身体的新陈代谢，增强饱足感；改善消谷善饥，用丘脑、饥点、渴点等调节食欲，减少食入量和饮水量，如增强机体废物的排泄，可使用肾、大肠、三焦、肺等穴；同时也可选取肥胖相应耳穴部位的腹、臀等穴，促进局部脂肪的分解，使脂肪重新分布。第八节 难点分析与治疗思路一、针刺如何有效地控制肥胖患者的食欲
食欲调控关键在下丘脑区包括室旁核，这是总体限制进食的一个重要整合中心。下丘脑腹内侧核是瘦素作用和葡萄糖感知的一个主要部位，下丘脑外侧区包含表达进食肽等神经元。实验研究表明，针刺能够增加肥胖大鼠下丘脑腹内侧核的兴奋性，升高下丘脑腹内侧核组织中酪氨酸、多巴胺含量，从而抑制食欲，针刺“足三里”、“三阴交”可上调食源性大鼠弓状核α-黑素刺激素、弓状核可卡因-苯丙胺调节转运肽的表达水平，产生抑制摄食、减轻体重的作用。同样针刺“内庭”、耳穴“胃”等同样可以调整肥胖大鼠的摄食中枢作用。综合来讲，针刺一定的穴位可以对摄食中枢产生兴奋或抑制的作用，调节患者的食欲，减轻体重，减少肥胖的发生。当然，针刺在人体穴位上产生的作用是一个复合叠加的效应，包括针刺手法、刺激量等方面，如何才能准确地调控到人体的中枢系统，从而影响到人体食欲的抑制与兴奋，这是值得我们认真思考的方向。二、如何有效控制减重后的体重反弹是临床较棘手的问题
不可否认，任何减肥方法都面临体重反弹的问题，针灸治疗肥胖症也不例外。在解决此问题之前先了解减肥平台期问题。
在针灸减肥过程中，通常患者的体重经过一个有效的减重后，体重会进入一个稳定不变的阶段，我们通常称之为平台期。在突破这一时期后体重又会下降，进入一个稳定缓慢减重期。临床文献认为1～4周称之为快速减重期，4～12周称之为平台调整期，12周以后称之为稳定缓慢减重期。笔者在临床中发现平台期不一定就是在4～12周出现，在许多患者减肥初期就会出现平台期，患者治疗几周后发现自己的体重没有出现变化，而是身形发生改变，腰围变细，皮肤收紧，其实这样的情况出现就是所谓的平台期，平台期不一定就是在减肥的中期出现，而在初期也会出现。对于一个临床医生来说，平台期出现在初期，对患者依从性的提高特别重要。一个相对较长的初期平台调整期的存在，可能会使患者和医生失去对针灸减肥具有较好疗效的信心，但这一情况确实存在，在这种情况出现时我们首先要观察其食欲变化情况，体脂分布情况，并相应调整治疗方案，增加针刺刺激量，如增加手法的使用，或增加电针波形、频率等使用，同时可以调整针刺穴位，如同时取背部夹脊穴，膀胱经穴位等，再者增加耳针治疗，耳针一般取穴为饥点、内分泌、三焦、神门。一旦食欲下降，体重变化，即可能进入下一期。在这一时期，加强病人的依从性是关键，文献研究提示，医生对患者进行减肥健康教育应贯穿整个减肥过程，医生不厌其烦的语言刺激和心理暗示，对减肥疗效的提高有重要意义。我们知道肥胖的产生是一个长期不良习惯形成，针刺的疗效同样需要一个积累的过程，当出现腰围变细，皮肤收紧等现象时，就说明针灸治疗的疗效也在体现。
不管平台期是出现在初期还是在中期，我们都是要同样重视。针刺减肥疗效是一个累积的过程，当减重效果不能出现或不能一直延续时，这确实是一些减肥患者放弃治疗的常见原因，但这恰恰是患者机体重建新的机体代谢平衡点的关键时期，所以把握好这一时期的治疗非常重要。在这时期患者的体重虽未减轻，但其体内的脂肪分布有所变化，即“脂肪转移”，我们应在这一时期明确治疗方向，要在食欲的调整上、体脂动员机制上和建立巩固新建的代谢平衡点上入手，这些是实现减肥最终目标的保证。
那么，远期的体重反弹，我们可以从以下几个方面尝试解决，首先针刺与特色疗法相结合。在针灸治疗肥胖症的诊疗过程中，结合耳穴压豆、穴位埋线、背俞穴刺灸法等对患者进行全面整体的治疗方法，达到最优最有效的治疗方案。其次逐渐改善患者的生活习惯。在肥胖症患者临床治疗的同时，不断地灌输正确的饮食方法、运动方法、生活习惯等，从根本上解决患者的不良习性，达到改善身体代谢的作用。三、穴位埋线的量效分析
中医古代典著《灵枢·终始》中记载“久病者，邪气入深，刺此病者，深内而久留之”，穴位埋线具有古代医学理论的支持。我们知道穴位埋线疗法是一种简单、实用的治疗方法，是目前临床在减肥治疗当中运用最普遍、最广泛的一种方法，在临床中治疗单纯性肥胖具有一定的疗效。
通过文献的查找和整理发现，穴位埋线方法是通过毫针刺法发展演变而来，是在针刺的穴位上进行埋线，当羊肠线留于穴位内，机体活动时肠线和机体组织产生相对运动，使患者产生酸胀感，犹如针刺行针，具有持久的穴位刺激作用。同时羊肠线在穴位内被缓慢吸收的过程中，作为异物蛋白会对机体产生持久的刺激，可改善局部代谢，同时羊肠线作用穴位可对患者的经络、气血和脏腑功能得到调整，从而达到减肥的目的。
目前临床中穴位埋线均采用羊肠线治疗，其为一种医用手术线，通常采用1cm左右长度的“0”号羊肠线，穴位采用常规针刺穴位，埋线数目在6～20条，通过临床观察和文献记载，临床疗效确切。然而在临床运用中，是否埋的穴位越多就越有效？针灸治疗单纯性肥胖的原则告诉我们，可以肯定穴位埋线是在有效穴位上采用埋线方法才有疗效，应该是通过辨证采用有针对性的穴位进行埋线，而不是固定采用几个穴位反复进行。
同时对于羊肠线是否采用1cm左右长度的羊肠线就是最有效这个问题，在穴位埋线的发展过程中我们发现过去穴位埋线的器材和现在是不同的，文献研究发现曾使用的埋线器件是选择针芯尖端已磨平的腰穿针进行，埋线的羊肠线选择长度在3cm左右，埋线部位选择在皮下部位，那么从疗效方面来讲，是3cm有效还是1cm有效，羊肠线是越粗越好还是细一点为好？从临床角度来考虑，穴位埋线的长度越长风险越大，因为羊肠线越长，形成皮下结节就会越大，所以对于穴位埋线我们应当在临床中进行更多的观察研究，来考究羊肠线的合适长度和粗细等的量效问题，达到最好的治疗效果。四、肥胖症的疗效评价体系建立是我们临床努力的方向
肥胖症的针灸治疗临床疗效是确切的，但各家学术思想纷呈，目前临床需要一个准确的临床疗效评价体系，这是我们临床工作者的努力方向。
1.临床症状改变标准（表1-1-3）表1-1-3 肥胖症临床症状改变标准注：体重下降：以疗程结束时体重下降数值占实际体重与标准体重之差的百分值为准。
2.肥胖症患者开始生活方式改变的意愿评价（表1-1-4）表1-1-4 肥胖症患者开始生活方式改变意愿评价表续表
总之，目前在治疗肥胖症的临床中仍然存在较多的问题，同时，随着社会的不断进步与发展，肥胖症的并发疾病越来越多，临床针灸治疗的复杂性就更高，肥胖不仅可以导致多种心脑血管疾病的产生，同时肥胖也与某些癌症的高发有关，由于肥胖复杂的病理生理基础，肥胖症的治疗已成为一个具有挑战性的难题。参考文献
1.徐斌，刘志诚，张中成.针刺治疗肥胖临床方案制定的基本思路和方法[J].中国针灸，2004，24（2）：129-133.
2.王桂英，艾炳蔚.关于提高针灸减肥疗效的思考[J].中国针灸，2006，26（7）：527-529.
3.阮雅丽，杨仁达.近十年针灸减肥的临床研究进展[J].中医药导报，2010，24（2）：73-75.
4.Gareth Williams，Gema Frühbeck.肥胖症-从基础到临床[M].文秀英，卢学勉，卢坤，译.北京：北京大学出版社，2012.
5.中华医学会.临床诊疗指南·内分泌及代谢性疾病分册[M].北京：人民卫生出版社，2009.
6.王华，杜元灏.针灸学[M].北京：中国中医药出版社，2012.
7.中华医学会.临床诊疗指南·内分泌及代谢疾病分册[M].北京：人民卫生出版社，2005.
8.王新月.中医内科临床技能实训[M].北京：人民卫生出版社，2013.
9.汲霞.减肥药的现状及研究进展[J].科技信息，2010，20：391-392.
10.徐耿明，韦莉萍.减肥药的研究进展[J].第一军医大学分校学报，2004，27（2）：212-213.
11.谢长才，孙健，于涛，等.针刺对单纯性肥胖临床治疗探析[J].新中医，2012，44（1）：97-98.
12.谢长才，孙健，于涛，等.穴位埋线治疗单纯性肥胖量效关系的临床研究[J].中国中医基础医学杂志，2012，18（11）：1250-1252.第二章 高脂血症第一节 绪论
高脂血症，是指血浆（或血清）中一种或多种脂质的含量超过正常限值的病症，一般以总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇增高，高密度脂蛋白胆固醇降低和（或）甘油三酯增高为主要特征。临床上，血脂代谢异常又是动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病及急性心肌梗死的主要危险因素。
我国的队列研究表明，血清总胆固醇（total cholesterol，TC）或低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoproten-cholesterol，LDL-C）升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。因此，尽早发现本病，治疗本病，对预防心脑血管疾病事件的发生具有重要意义。第二节 基础理论一、高脂血症的中医认识
中医古籍文献中虽无“血脂”之名称，但对其内容早已有了一定的认识，每常以膏脂并称，或者单以膏名之。《黄帝内经》最早提出“脂者”、“油脂”、“脂膜”等名称，如《灵枢·五癃津液别》：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”。后世医家对膏脂的认识多见于“痰湿”、“痰瘀”、“痰饮”、“湿邪”等条文中。
中医认为高脂血症的主要病因是饮食不节，劳逸失调，气机失司，脏腑功能减退，其关键的病理因素为痰湿、瘀血。如隋唐·巢元方《诸病源候论·诸痰候》：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”，指明痰既是病理产物，也是病理因素。明·张景岳《景岳全书》：“痰涎皆本血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，而气血即成痰浊”，指出脾胃失司，则津液不能化生，痰浊随之内阻。民国时期的医家唐容川则认为痰瘀相关，指出“痰水之壅，由瘀血使然，然使无瘀血，则痰气自有消溶之地”。其病因病机见图1-2-1。图1-2-1 高脂血症的中医病因病机二、高脂血症的西医认识
现代医学认为，高脂血症的发生主要与饮食、肥胖、年龄、基因等因素有关，由于脂质不溶于水，在血浆中与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，因此当血浆中胆固醇、甘油三酯的含量升高，会抑制极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白的受体活性，导致脂蛋白代谢紊乱，引起高脂血症。同时，血浆中较高浓度的胆固醇、甘油三酯会刺激胰岛素分泌增加，促进肝脏分泌甘油三酯和极低密度脂蛋白，从而加重高脂血症的产生。三、高脂血症的针灸经络认识
中医经络学说认为，脾胃二经相互络属，主中焦之运化，本病的发生，主要责之脾胃二经。胃主受纳，脾主运化，两者相互作用，化生之气血精微由脾经输送至各个脏腑、官窍及肢体筋骨等组织，分出的浊物则由胃降而下至肠腑排泄。脾胃二经的升降协调，使得水液、气血精微代谢利用得当。一旦脾胃二经病变，运化功能失调，水液、气血精微不能正常输布，则凝聚于血脉之中，变生膏脂，发为本病。
另外，经络学说中，足厥阴肝经“挟胃，属肝，络胆”，手太阴肺经“起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈”，任脉“循腹里”，这三条经络均与脾胃直接或间接联络。肝、肺二经病变，人体气机失调；任脉病变，气血运行不畅，也会影响水液精微的输布，导致本病的发生。第三节 诊断一、诊断要点
诊断上首先测定血脂水平，其次明确病因，是否饮食相关、继发于相关疾病（如糖尿病、甲状腺功能减退症等）或药物影响（如利尿剂、糖皮质激素等），同时判断血脂哪一项成分升高为主，如高甘油三酯血症、高胆固醇血症等。（一）诊断
1.病史
家族史，个人史（饮食和生活习惯、有无引起继发性血脂异常的相关疾病）或是否有引起血脂异常的药物应用史。
2.临床表现
高脂血症无特异性的临床表现，可见体型偏胖，食欲增强，便秘，腹痛等。部分家族性高胆固醇血症严重者可有游走性关节炎表现。合并心脑血管疾病者，可有眩晕、胸闷痛、心悸等症状。
3.体征
形体肥胖，皮肤黄色瘤，角膜环和高脂血症眼底改变等。
4.辅助检查
①血清血脂监测：TC、TG、LDL-C升高，HDL-C降低。②腹部B超：可见肝脏强回声影，提示脂肪肝。（二）诊断标准
根据《中国成人血脂异常防治指南（2007年）》的标准进行诊断：
1.总胆固醇（TC）
合适范围为＜5.18mmol／L（200mg／dl），边缘升高为5.18～6.19mmol／L（200～239mg／dl），升高为≥6.22mmol／L（240mg／dl）。
2.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）
合适范围为＜3.37mmol／L（130mg／dl），边缘升高为3.37～4.12mmol／L（130～159mg／dl），升高为≥4.14mmol／L（160mg／dl）。
3.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）
合适范围为≥1.04mmol／L（40mg／dl），升高为≥1.55mmol／L（60mg／dl），降低为＜1.04mmol／L（40mg／dl）。
4.甘油三酯（TG）
合适范围为＜1.70mmol／L（150mg／dl），边缘升高为1.70～2.25mmol／L（150～199mg／dl），升高为≥2.26mmol／L（200mg／dl）。二、鉴别诊断
高脂血症的鉴别，主要是明确引起血脂升高的原因，一般在2型糖尿病、甲状腺功能减退、多囊卵巢综合征、代谢综合征等疾病之间相鉴别（表1-2-1）。表1-2-1 高脂血症的鉴别诊断续表第四节 辨证分型
高脂血症的病位在脾（胃）、肝（胆），涉及肺、肾，主要病机是本虚标实，以脾肾亏虚、肝失疏泄为本，痰浊、气滞、血瘀为标，其中痰瘀气血常杂而为病，详见表1-2-2。表1-2-2 高脂血症的辨证分型第五节 检查要点
检查要点：血脂、B超、体重指数、肥胖体型、监测血压、血管彩超等。第六节 治疗策略
本病按照辨病与辨证相结合，重在化痰祛湿、活血通络，兼顾补脾益肾、疏肝利胆。按照具体辨证分型，痰浊阻滞治以燥湿祛痰、健脾和胃；脾虚湿盛治以益气健脾、化湿和胃；气滞血瘀治以行气化瘀、活血通络；脾肾阳虚治以温阳健脾、化浊降脂。第七节 治疗方案【治疗原则】
以“虚则补之，实则泻之”为则，以健脾化湿、化痰行气为主。【取穴】
以任脉、足阳明、足太阴经穴为主。【主穴】
中脘、天枢、足三里、阴陵泉、丰隆、支沟。【方义】
高脂血症相当于中医的痰浊，多责之脾胃肠腑。中脘为胃之募穴，又为六腑之会，天枢为大肠募穴，足三里、阴陵泉分别为足阳明胃经、足太阴脾经的合穴，“合治内腑”，此四穴合用可助脾胃肠腑之运化、消脂降浊；丰隆为化痰之效穴；支沟通利三焦，助水液代谢。诸穴共用可奏消脂降浊、化痰利湿之功效。【配穴】
痰浊阻滞型，加下脘、胃俞以化痰降浊；脾虚湿盛型，加脾俞、三阴交以健脾利湿；气滞血瘀型，加合谷、太冲、膈俞、肝俞行气活血；脾肾阳虚型，加气海、关元、脾俞、肾俞以益肾培元；伴胸闷者，加膻中以宽胸理气；伴头晕者，加百会、上星以升阳定眩；痰浊郁久化热者，加内庭、曲池清泻热痰。【刺灸法】
膈俞、肝俞、脾俞、胃俞、肾俞等穴不可直刺、深刺，避免误伤；气海、关元可加温针灸以加强温阳益气之力；其他穴位采用常规针刺手法得气。【其他疗法】
1.电针
取穴天枢、足三里、丰隆、阴陵泉，每次选用2组穴位交替，采用疏密波，每次20分钟，隔日一次。
2.艾灸
取气海、关元、神阙、足三里，可选用艾炷灸、艾条悬灸或温针灸。
3.穴位埋线
取中脘、下脘、气海、关元、天枢、大横、足三里，每两周一次。
4.耳针
取神门、脾、胃、肝、肾、胆、内分泌、三焦，每次选取3～4穴，采用毫针刺法，埋针法或压丸法，两耳交替。
5.拔罐疗法
主要取腹部穴位及背部膀胱经穴位，以疏经通络、行气化湿。【按语】
1.毫针针刺
毫针针刺是本病的主要治疗手段。根据本病的中医经络学说认识，主要从足阳明胃经与足太阴脾经论治，重在健脾化痰、和胃降浊，合以任脉、肝胆经及同名经络之穴位以标本同治。除以上主穴外，还可以取水道、大横、滑肉门、阳陵泉等穴。另外，在取穴中，手少阳三焦经的穴位是值得注意的。中医认为三焦是水液代谢的重要通路，《内经》云“上焦如雾”、“中焦如沤”、“下焦如渎”，指出了三焦转化水液、输布精气、排泄水浊的系统功能。一旦三焦的生理功能受损，水液运化失司则聚集于中土，精气不能输布，浊物不能排出，最后变生痰湿毒邪。因此，支沟作为三焦经的原穴，能够鼓动三焦之气，调整三焦的正常生理功能以完成水液代谢的过程，应重用支沟穴。同时从中医脏腑辨证来讲，高脂血症为“痰浊”、“血瘀”，那么辨证也可以从虚、痰、瘀三方面论治，治疗原则主要有化痰降浊、活血化瘀、平补肝肾、益气健脾。
2.电针的使用
有文献研究证实，配合电针丰隆、阴陵泉能够提高毫针的降脂作用，有效地降低总胆固醇的水平。所以临床中排除一些电针使用禁忌的患者外均可使用电针治疗。但我们知道，长时间地使用电针容易使穴位产生“疲倦”效应，穴位敏感性下降，从而影响疗效。因此，临床在电针的使用上，讲究电针的穴位不可固定，要求重点穴位重点使用，重点穴位交替使用的原则，确实发挥电针的有效性。
3.灸法的应用
在临床针灸治疗的同时，必须发挥辨证论治，对于脾虚或脾肾阳虚的病人，可以配合灸法来提高临床疗效。临床研究提示，艾灸足三里、关元能够降低总胆固醇、甘油三酯，提高HDL-C水平，从而有效地治疗血脂异常。目前临床上比较多用的艾灸手段是温针灸和神阙穴，温针灸选穴一般取关元、天枢、足三里为主。神阙灸可以悬灸或隔物灸。除以上灸法外，还可以选用艾炷灸、麦粒灸等。一般于脾俞、肾俞、胃俞等背俞穴进行施治，每次3～5壮，以皮肤微微潮红为度，该法临床易于施行，刺激量大，刺激时间短，但因疼痛明显，部分病人较难接受。尤其对于体质虚弱的病人，不宜壮数过多，刺激量过大。
4.其他特色疗法辅助治疗
穴位埋线也是治疗本病的手段之一，由于穴位埋线的长时间刺激作用，使得针灸的时效性能够延长，这对于与生活方式密切相关的高血脂患者，能够极大地提高他们的依从性，提高临床疗效。结合中医经络学说对本病的认识，埋线穴位以健运脾胃为主，基本方为中脘、下脘、气海、关元、天枢、大横、足三里。根据患者四诊内容辨证加减，如痰浊阻滞型加丰隆、臂臑以化痰降浊；脾虚湿盛型加水分、阴陵泉以健脾利湿；气滞血瘀型加血海行气活血。耳针及拔罐一般作为本病的辅助治疗，以巩固临床疗效。在患者行针刺的过程中，可以予耳穴毫针刺激，一并留针以达到良好效果。也可以在针刺后，选用王不留行籽贴压穴位或埋皮内针，以对耳穴产生良好的长期刺激。拔罐疗法，适合用于临床上痰湿比较明显的患者，通过腹部或背部膀胱经的拔罐或走罐，起到疏经通络、利水化湿的功效。但体虚的患者不适宜多次长时间地进行治疗。
5.调泌穴的使用
由于体内雌激素具有明显降低血脂及抑制动脉硬化形成的作用，所以临床上可以在体针运用基础上配合调泌穴使用，丘脑、下丘脑、垂体、卵巢1、卵巢2、子宫等结合使用，特别是更年期女性，同时存在高脂血症，治疗方向上以调节下丘脑—垂体—性腺轴的功能平衡为指导思想，从整体上调节机体的阴阳平衡。
总的来说，中医认为高脂血症与饮食不节、劳逸失度、脏腑功能减弱等相关，病理因素为“痰湿”，病机为“脾胃运化失司”。治疗上以化痰祛湿、健脾行气为法，因人因时因地，辨病与辨证结合。针灸治疗方面，毫针针刺是主要手段，常配合电针及温针灸，耳针及拔罐疗法可选用。常通过多种针灸手段联合，综合治疗，以提高临床疗效。第八节 难点分析与治疗思路一、针灸如何有效调节异常血脂
血脂的代谢需要多种酶和受体的参与，其中与卵磷脂胆固醇脂酞转移酶（LCAT）、LDL-R、HMG-CoA还原酶及ATP结合盒转运子A1（ATP binding cassette transporter A1，ABCA1）关系密切。
在血脂代谢中，LCAT能催化新生的HDL转变为成熟的HDL3，与肝细胞膜的HDL受体结合，然后被肝细胞摄取，其中的胆固醇可用以合成胆汁酸或直接通过胆汁排出体外。这种由高密度脂蛋白介导的胆固醇逆转运，在高脂血症的发生发展中起着重要作用。而HMG-CoA还原酶活性抑制，可阻断HMG-CoA向甲经戊转化，肝脏胆固醇合成减少，引起肝脏LDL受体表达增强，使血浆LDL的清除增加。ATP结合盒转运子A1属于结合盒转运子基因超家族中的一员，也在细胞内胆固醇逆转运和生成中起着重要的调节作用，控制着动脉粥样硬化的形成、细胞内外脂质代谢。
相关动物实验提示，针灸治疗高脂血症的机制，正是通过增强LCAT、LDL-R活性，降低HMG-CoA活性来实现的。通过这一系列机制，有效降低总胆固醇、甘油三酯、LDL-C，升高HDL-C，从而改善高脂血症。同时也有研究提示，刺激“丰隆穴”能够上调ABCA1的表达，促进ABCA1介导的肝脏胆固醇逆转运，减少游离胆固醇的产生，对防治高脂血症起到一定效果。但是，血脂代谢是一个复杂的过程，针灸对其机制的介入具有不同靶点，如何通过实验与临床结合，寻找针灸治疗高脂血症的准确靶点，提高临床疗效，是今后值得研究的方向。二、针灸如何防治高脂血症的相关病症
临床上，高脂血症往往并不是单一发生的独立疾病，其多伴有血糖异常、胰岛素抵抗，或进展为动脉粥样硬化、高血压等病症。针灸治疗如何兼顾其合并症状，防治继发病症的发生，是治疗上的一个重点。
中医认为血糖异常、胰岛素抵抗多为脾胃功能失调所致，伴有肝胆疏泄功能的障碍。针灸经络学说也认为，脾胃二经的异常，会导致脾胃运化精微物质的功能受阻，气血精微不能输布全身、通达四肢，将会导致精微物质在体内的剩余、堆积，并发高血脂、血糖异常、胰岛素抵抗等多种内分泌病症。对于高脂血症伴有血糖异常、胰岛素抵抗的患者，针灸取穴以脾胃二经的穴位为主，重在健脾和胃，使中土生化得令，气血精微的输送有道。同时，兼顾肝胆经穴位，以调畅全身气机，助脾胃运化。目前也有研究证实，针刺脾胃二经的足三里、三阴交、丰隆等穴，能够很好地调控糖、脂代谢，改善胰岛素的抵抗情况；同时临床要注意天枢穴的使用，该穴乃大肠之募穴，是阳明脉气所发，主疏调肠腑、理气行滞、消食，同时乃三焦之中焦要道，传输水谷精微上行于肺，下传糟粕及水湿之外出，故临床治疗当务必重视。
心脑血管疾病也是高脂血症常见的伴发或继发病症。针灸对此类相关疾病的防治，基于这些疾病的发展与影响因素。在针灸调控糖脂代谢的基础上，认识到痰瘀内阻脉络是心脑血管疾病的关键病机，针刺取穴可选用血海、膈俞、心俞、肝俞、中冲等具有活血通络的穴位，兼顾活血通络之功。临床上，还可以根据患者体质，若瘀血体质明显，如唇暗、舌紫、脉弦大、胸胁刺痛等，可配合肢体静脉迂曲处刺络放血，以达祛瘀通络之功。
同时，除了针灸之外，我国指南还认为高饱和脂肪和高胆固醇膳食模式可增加血脂异常的风险，显著增加缺血性心血管病发生的危险。因此，针灸治疗的同时，配合饮食调节，建立良好的生活方式，进食蔬菜、水果、全谷类、不饱和脂肪酸较多的膳食能够降低心血管病的基础风险。三、针灸治疗高脂血症的疗效评估
大量的临床及动物实验均证实，针灸在治疗高脂血症方面具有一定的疗效。针灸疗法，通过干预血脂的代谢环节，降低总胆固醇、甘油三酯、LDL-C，升高HDL-C，从而改善高脂血症。针灸治疗高脂血症的近期疗效是肯定的。但是高脂血症的发生发展与治疗，与患者的生活方式密切相关。针灸治疗本病的远期疗效评估受到多因素的干预。目前仍然缺乏针灸对高脂血症疗效评估的文献研究。今后或可以进行严谨的大规模研究，以明确针灸治疗高脂血症的远期优效性。参考文献
1.陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2010.
2.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南[J].中华心血管病杂志，2007，05：390-419.
3.张暋，尹炳生.中西医结合高脂血症治疗学[M].北京：人民军医出版社，2001.
4.赵吉平.针灸临床技能实训[M].北京：人民卫生出版社，2013.
5.张丽芳.穴位埋线治疗高脂血症的临床观察[D].湖南中医药大学，2012.
6.柳丽.温和灸治疗高脂血症相关指标及不同证型疗效研究[D].南京中医药大学，2012.
7.卢松.电针丰隆、阴陵泉治疗原发性高脂血症临床疗效研究[D].成都中医药大学，2006.
8.金恒.埋线丰隆穴治疗高脂血症的临床与实验研究[D].湖北中医药大学，2012.
9.杨金梅.电针丰隆穴干预高脂血症的实验与临床研究[D].湖北中医药大学，2011.第三章 胰岛素抵抗第一节 绪论
胰岛素抵抗，是指由于胰岛素的生理功能相对不足，使组织利用糖的能力减低，导致血糖升高，刺激胰岛细胞分泌胰岛素，产生高胰岛素血症，又称为胰岛素不应、胰岛素不敏感。其机制为胰岛素的外周靶组织和细胞对内源性和外源性的胰岛素敏感性和反应性降低，导致生理剂量的胰岛素产生低于正常的生理效应。临床可表现为高胰岛素血症、高血糖、高血脂、高血压等代谢紊乱。
胰岛素抵抗是多种疾病，尤其是糖尿病及心血管疾病的共同危险因素，常可先于糖尿病及心血管疾病多年而存在。临床上，尽早发现及诊治胰岛素抵抗，对于延缓糖尿病及心血管病的发生、降低其发病率及致死率具有重要意义。第二节 基础理论一、胰岛素抵抗的中医认识
中医并没有“胰岛素抵抗”这一个病名。中医对于本病的诊治，主要是辨病为主。胰岛素抵抗作为糖尿病及心血管疾病的危险因素，中医认识可参考“消渴”及“胸痹”等相关文献。中医认为，饮食失节、劳逸不当、素体禀赋不足等因素，引起脾胃失运、痰湿内聚、瘀血阻滞、阴亏燥热，最终导致该病的发生。饮食不节，嗜食肥甘厚味，又或脾肾阳虚，釜中无火，使得脾胃运化受阻、痰湿内生，血中多余的精气、膏脂不能很好的传输代谢，则表现为精气、膏脂的过剩（高血糖、高血脂）。痰湿内阻血脉，血行不畅，容易瘀血变生，瘀血兼夹又是该病常见的表现。又有素体不足，气虚不足、阴虚内热，或者他病日久，导致气阴亏虚、燥热内生，五脏阴精不足，燥热内扰，则正常的精气生化反而受到阻滞，日渐积聚体内血脉之中，变生该病。其病因病机见图1-3-1。图1-3-1 胰岛素抵抗的中医病因病机二、胰岛素抵抗的西医认识
现代医学认为，胰岛素抵抗的病因与遗传、生活方式及其他疾病相关。胰岛素结构的异常、体内存在胰岛素抗体、胰岛素受体或胰岛素受体后的基因突变（如葡萄糖激酶基因突变和胰岛素受体底物基因突变等）是其致病的遗传因素。肥胖是胰岛素抵抗的主要诱发因素，尤其是中心型肥胖。有实验证明，血清β抑制素2与胰岛素的敏感性呈负相关，而肥胖则会导致血清β抑制素2水平的降低。同时，其他疾病也会导致胰岛素的抵抗，如长期的高血糖、高游离脂肪酸血症。三、胰岛素抵抗的针灸经络认识
中医经络学说认为，脾胃互为表里经，二者共同完成体内水液精气及膏脂的代谢与输布，胰岛素抵抗的发生，主要责之脾胃二经。《黄帝内经太素》曰：“足太阴，三阴也，脉贯胃属脾络嗌，故太阴为之行气于三阴。阳明者，表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。脏腑各因其经受气于阳明。”因此，脾胃二经是人体各个脏腑与经脉营养的源泉。一旦脾胃二经发生病变，则气血精微等营养物质无法输布、代谢，积聚于内而表现为营养过剩，最终导致本病的发生。另一方面，任脉亦为“阴脉之海”，循行腹部，与脾胃间接相络属。该经的病变，也会使得阴经之中的精微物质无法储存利用，脾胃功能失司，而影响本病的发生发展。第三节 诊断一、诊断要点
诊断上首先测定胰岛素功能，其次明确是否存在高血脂、高血压等合并症。（一）诊断
1.病史
家族史，个人史（饮食与生活习惯），疾病史（有无心脑血管疾病）。
2.临床表现
可有糖尿病“三多”的表现，多饮多食多尿；体型偏胖，可伴有头晕、胸闷、乏力等不适。
3.体征
血压升高，形体肥胖，部分患者可见心率增快、心律失常等。
4.辅助检查
①C-肽释放试验：C-肽水平可评估内源性胰岛素分泌，粗略判断内源性胰岛素分泌的抑制程度。②血脂测定：血脂异常。（二）诊断标准
正糖钳技术因排除了胰岛素分泌不足及其他内源性干扰的影响，可准确测定胰岛素敏感性，是测定胰岛素敏感性的金标准。血浆胰岛素浓度接近100μU／ml时维持正常血糖所需的外源葡萄糖输注速率低-2-1于150mg·m·min时，即诊断为IR。该技术也可用于IR动物模型建立的评价。但由于正糖钳技术成本高、检查困难，因此临床上常用口服糖耐量试验（OGTT）及C-肽释放试验来评估胰岛素功能。二、鉴别诊断
胰岛素抵抗主要与皮质醇增多症、多囊卵巢综合征相鉴别。三者均可见体型肥胖、血糖代谢异常等临床症状，但胰岛素抵抗多见血糖异常及体重增加，皮质醇增多症可见满月脸等特征性表现，而多囊卵巢综合征则多伴有月经紊乱及生殖功能异常等改变。其具体鉴别见表1-3-1。表1-3-1 胰岛素抵抗的鉴别诊断第四节 辨证分型
胰岛素抵抗与脾、肾脏相关，涉及肝脏，以痰湿、瘀血为主要病理因素。脾虚不运、脾肾阳虚、肝肾阴亏，导致水湿内停、瘀血阻滞而发为本病。亦有病久化热，耗损气阴，燥热内生而变生该病，具体分型见表1-3-2。表1-3-2 胰岛素抵抗的辨证分型第五节 检查要点
检查要点：检测血糖，完善口服糖耐量试验（OGTT）及胰岛素或C-肽释放试验；检测血脂水平、尿蛋白或肌酐，监测血压，测量体重、体重指数、脂肪百分率等。第六节 治疗策略一、辨病之虚实
综合采集病史及症状、舌脉，首辨病属虚实，虚则补之，以益气养阴、温肾健脾为法；实则泻之，以行气祛湿、化痰活血为法。二、辨证而论治
气滞湿阻以行气化湿为主；痰瘀互结以祛痰化瘀为主；气阴两虚以益气养阴为主；脾肾两虚以补脾益肾为主。第七节 治疗方案【治疗原则】
以“补虚泻实”为则，健脾补肾、祛湿化痰为主。【取穴】
以足阳明、足太阴、任脉经穴为主。【主穴】
天枢、足三里、三阴交、中脘、关元、曲池。【方义】
本病以脾、肾为主，天枢为足阳明经主要穴位，且又为大肠经募穴，足三里为足阳明经之合穴，中脘为胃经募穴，又“腑会中脘”，合用之可运化中土、健脾升清、通利胃肠；三阴交为足三阴经之交会，用之可健脾祛湿、补益肝肾；关元为丹田之地，用之以补肾培元；曲池为大肠经合穴，同气相求，合穴属土，用以利湿化痰。诸穴合用，可奏健脾补肾、祛湿化痰之功。【配穴】
气滞湿阻加四关、阴陵泉以行气祛湿；痰瘀互结加丰隆、膈俞以化痰活血；气阴两虚加太溪、气海以补肾益气；脾肾气虚加脾俞、肾俞以补脾益肾。【刺灸法】
关元、气海及背俞穴可配合灸法治疗；膈俞可点刺拔罐放血；背
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]