作者：张新鹃
出版社：中国中医药出版社
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诊断学基础试读：
前言
中医药职业教育是我国现代职业教育体系的重要组成部分，肩负着培养新时代中医药行业多样化人才、传承中医药技术技能、促进中医药服务健康中国建设的重要职责。为贯彻落实《国务院关于加快发展现代职业教育的决定》（国发〔2014〕19号）、《中医药健康服务发展规划（2015—2020年）》（国办发〔2015〕32号）和《中医药发展战略规划纲要（2016—2030年）》（国发〔2016〕15号）（简称《纲要》）等文件精神，尤其是实现《纲要》中“到2030年，基本形成一支由百名国医大师、万名中医名师、百万中医师、千万职业技能人员组成的中医药人才队伍”的发展目标，提升中医药职业教育对全民健康和地方经济的贡献度，提高职业技术院校学生的实际操作能力，实现职业教育与产业需求、岗位胜任能力严密对接，突出新时代中医药职业教育的特色，国家中医药管理局教材建设工作委员会办公室（以下简称“教材办”）、中国中医药出版社在国家中医药管理局领导下，在全国中医药职业教育教学指导委员会指导下，总结“全国中医药行业中等职业教育‘十二五’规划教材”建设的经验，组织完成了“全国中医药行业中等职业教育‘十三五’规划教材”建设工作。
中国中医药出版社是全国中医药行业规划教材唯一出版基地，为国家中医中西医结合执业（助理）医师资格考试大纲和细则、实践技能指导用书、全国中医药专业技术资格考试大纲和细则唯一授权出版单位，与国家中医药管理局中医师资格认证中心建立了良好的战略伙伴关系。
本套教材规划过程中，教材办认真听取了全国中医药职业教育教学指导委员会相关专家的意见，结合职业教育教学一线教师的反馈意见，加强顶层设计和组织管理，是全国唯一的中医药行业中等职业教育规划教材，于2016年启动了教材建设工作。通过广泛调研、全国范围遴选主编，又先后经过主编会议、编写会议、定稿会议等环节的质量管理和控制，在千余位编者的共同努力下，历时1年多时间，完成了50种规划教材的编写工作。
本套教材由50余所开展中医药中等职业教育院校的专家及相关医院、医药企业等单位联合编写，中国中医药出版社出版，供中等职业教育院校中医（针灸推拿）、中药、护理、农村医学、康复技术、中医康复保健6个专业使用。
本套教材具有以下特点：
1.以教学指导意见为纲领，贴近新时代实际
注重体现新时代中医药中等职业教育的特点，以教育部新的教学指导意见为纲领，注重针对性、适用性以及实用性，贴近学生、贴近岗位、贴近社会，符合中医药中等职业教育教学实际。
2.突出质量意识、精品意识，满足中医药人才培养的需求
注重强化质量意识、精品意识，从教材内容结构设计、知识点、规范化、标准化、编写技巧、语言文字等方面加以改革，具备“精品教材”特质，满足中医药事业发展对于技术技能型、应用型中医药人才的需求。
3.以学生为中心，以促进就业为导向
坚持以学生为中心，强调以就业为导向、以能力为本位、以岗位需求为标准的原则，按照技术技能型、应用型中医药人才的培养目标进行编写，教材内容涵盖资格考试全部内容及所有考试要求的知识点，满足学生获得“双证书”及相关工作岗位需求，有利于促进学生就业。
4.注重数字化融合创新，力求呈现形式多样化
努力按照融合教材编写的思路和要求，创新教材呈现形式，版式设计突出结构模块化，新颖、活泼，图文并茂，并注重配套多种数字化素材，以期在全国中医药行业院校教育平台“医开讲-医教在线”数字化平台上获取多种数字化教学资源，符合职业院校学生认知规律及特点，以利于增强学生的学习兴趣。
本套教材的建设，得到国家中医药管理局领导的指导与大力支持，凝聚了全国中医药行业职业教育工作者的集体智慧，体现了全国中医药行业齐心协力、求真务实的工作作风，代表了全国中医药行业为“十三五”期间中医药事业发展和人才培养所做的共同努力，谨此向有关单位和个人致以衷心的感谢！希望本套教材的出版，能够对全国中医药行业职业教育教学的发展和中医药人才的培养产生积极的推动作用。需要说明的是，尽管所有组织者与编写者竭尽心智，精益求精，本套教材仍有一定的提升空间，敬请各教学单位、教学人员及广大学生多提宝贵意见和建议，以便今后修订和提高。国家中医药管理局教材建设工作委员会办公室全国中医药职业教育教学指导委员会2018年1月绪论扫一扫，看课件一、诊断学的概念
诊断学是运用医学基础理论、基础知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。其基础理论和基本知识是指疾病症状、体征的发生发展机制、规律和表现，实验室及辅助检查的基本原理、正常状态（值）、异常结果及其临床意义，疾病诊断的步骤及内容，病历书写的格式及内容。其基本技能是指获取患者相关的临床资料，进行综合分析判断，并完成病历书写的能力。诊断学是医学生从医学基础课程过渡到临床各科的桥梁，也是打开临床医学大门的一把钥匙。二、诊断学的内容
1.问诊（病史采集） 问诊是通过医生与患者或有关人员交谈，以了解疾病发生与发展的过程。通过问诊获得的病史资料是诊断某些疾病的主要依据。许多疾病通过详细的病史采集，配合系统的体格检查，即可提出初步诊断。
2.常见症状 症状是指患者主观上的异常感受，如发热、头痛、腹痛等。这种异常感受出现的早期，临床上往往不能客观查出，但问诊时可由患者的陈述中获得。症状的发生、发展及演变对疾病初步诊断的做出有着非常重要的意义。
3.体格检查 体格检查是指医生运用自己的感觉器官或借助于简单的诊断工具，对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。通过体格检查，可以获得患者的某些体征。体征是指医生通过检查患者所发现的客观异常表现，如肝大、脾大、皮疹等。体征是诊断疾病的又一重要依据。
4.实验室检查 实验室检查是指运用物理、化学、生物学、免疫学等实验室技术和方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、组织细胞等标本进行观察、测定，以获得反映机体功能状态、病理变化、病因等客观资料的检查方法。当实验室检查结果与临床表现不符时，应结合临床慎重考虑或进行必要的复查。实验室检查偶尔出现阳性或阴性的结果，均不能作为肯定或否定临床诊断的依据。
5.辅助检查 如心电图检查、影像学检查、肺功能检查和各种内镜检查等，这些辅助检查对于临床上诊断疾病也常常发挥重要的作用。（1）心电图检查 心电图检查是临床常用的器械检查方法之一，已成为某些心脏疾病，如心律失常、缺血性心脏病等的重要检查方法。（2）影像学检查 影像学检查主要包括X线检查、超声波检查、计算机体层成像检查（CT）、磁共振成像检查（MRI）、数字减影血管造影检查（DSA）等。其中X线检查、超声波检查、计算机体层成像检查已广泛应用于我国各级医疗机构，其应用范围及诊断价值也越来越大。（3）内镜检查 内镜又称内窥镜，是从人体的自然孔道或切口部位插入，用以窥视人体内部结构和病理变化以诊断和治疗疾病的一类医疗器械，是各种内脏器官医疗用镜的总称。临床常用的内镜有胃镜、结肠镜、腹腔镜、支气管镜等。（4）肺功能检查 肺功能检查是呼吸功能和胸、肺疾病的重要检查内容，包括通气功能、换气功能、小气道功能、血气分析和酸碱测定等检查项目。
6.诊断与病历书写 将采集的病史、体格检查获得的体征、实验室及辅助检查的结果与临床各科理论结合起来，进行归纳、分析、推理、判断形成印象，即为初步诊断。如果将上述诊断过程的资料和治疗后病情的变化加以整理，记录下来，即形成病历。病历是记述疾病发生、发展和转归的诊疗记录，是进行诊断和治疗的依据，具有重要的教学和科研价值，也是衡量医生、医院水平的重要标准。三、诊断学的学习任务及要求
学习诊断学的任务主要是指导学生如何接触患者，如何通过问诊确切而客观地了解病情，如何正确地运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等物理检查方法来发现和收集患者的症状和体征，进而阐明哪些征象为正常生理表现，而哪些属于异常病态征象。联系这些异常征象的病理生理学基础，经过反复推敲、分析思考，便可得到诊断疾病的某些线索，从而提出可能的诊断结果。
本门课程结束时，学生应达到以下要求：
1.掌握问诊的主要内容。熟悉问诊的方法与技巧。了解问诊的概念和系统问诊要点。
2.掌握各种常见症状的概念、病因与临床表现。熟悉各种常见症状的发生机制。了解各种常见症状的伴随症状和问诊要点。
3.掌握体格检查的正确方法、重要体征及其临床意义。熟悉体格检查内容的正常状态、其他体征及其临床意义。
4.掌握实验室检查常见检查项目的参考值。熟悉常见实验室检查项目异常改变的临床意义。了解常见实验室检查项目标本采集的方法。
5.掌握心电图描记的操作方法和测量方法、心电图的常用导联、心电图检查的临床意义。熟悉正常心电图。了解心电图产生的原理、常见异常心电图及其他常用心电学检查。
6.掌握影像学检查的方法及临床应用。熟悉适宜于不同影像学检查的各重要器官的正常影像学表现和常见疾病的影像学表现。了解影像学检查的基本原理。
7.熟悉内镜检查的临床应用。了解常用内镜检查的适应证、禁忌证、术前准备和操作方法。
8.熟悉临床常用肺功能检查项目的临床意义。了解临床常用肺功能检查项目的参考值。
9.掌握病历书写的内容与格式、诊断的内容与格式。熟悉诊断的基本原则与方法、病历书写的基本要求。了解诊断的步骤和病历的重要意义。
10.能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行综合分析，提出诊断印象或初步诊断。四、建立和完善正确的诊断思维
诊断的正确与否，关键在于是否拥有正确的临床思维。在医学迅猛发展、临床实践日新月异的今天，临床医生面临的问题是如何从众多资料中有效地挑选出符合客观实际的证据，以做出合理的诊断。因此，如何掌握正确的诊断思维，并将其运用于临床诊断中，是每位医学生在学习诊断学时必须注意和开始锻炼的问题。面对大量的临床资料，如何去粗取精、去伪存真地分析和思考问题，是每位临床医生必须应对的严峻挑战。症状、体征、实验室检查和辅助检查的结果是不可分割的整体，不能只抓其一而不及其余，或只见现状不顾历史地去分析和判断问题，否则极有可能会发生错误。临床医生在日常医疗实践中需不断总结经验教训，不断纠正错误的临床思维，并促进正确临床思维的形成和发展。五、诊断学的学习方法
1.学习诊断学，一定要明确学习目的，树立高尚的医德，牢记全心全意为人民服务的理念。
2.学习诊断学，一定要做到认真细心，一丝不苟，精于思考，刻苦钻研，切实掌握基础理论、基本知识。
3.学习诊断学，一定要重视临床实践，加强动手能力，反复练习，熟练运用基本检查技术。
4.学习诊断学，一定要锻炼独立思考的能力。面对临床上出现的复杂疾病表现，要本着实事求是的态度，理论联系实际，全面运筹，科学思维，综合分析判断，使自己的思维和推理符合客观实际情况，从而提高诊断的准确性。模块一问 诊扫一扫，看课件【学习目标】
1.掌握问诊的主要内容。
2.熟悉问诊的方法与技巧。
3.了解各系统的问诊要点。
案例导入
王某，男，35岁。2天前淋雨后寒战、高热、咳嗽、咳痰。查体：呈急性病容，呼吸急促，T39.3℃，P105次/分，R30次/分，BP120/80mmHg，肺部闻及湿啰音。初步诊断为肺炎。
思考：若想了解该患者的现病史，应从哪几个方面询问？项目一 问诊的概念与重要性
1.问诊的概念 问诊又称病史采集，是医生通过对患者或知情人（患者的家属、亲友、同学及同事等）进行全面、系统地询问，经过综合分析、全面思考，提出初步临床判断的一种诊断方法。通过问诊，可了解疾病的历史与现状、诊治经过、患者的既往病史、有关生活经历等情况，并将所获得的资料通过筛选、归纳、整理，使之条理化、系统化，记录下来即成为病史。
病史的完整性和准确性对疾病的诊断有很大影响，因此，问诊是每个临床医生必须掌握的基本技能。
2.问诊的重要性 问诊通常为临床诊断的第一步骤，是采集病史的重要手段，也是诊断疾病的重要方法。问诊所获得的资料是疾病诊断的重要依据。很多疾病，如心绞痛、慢性支气管炎、癫痫、疟疾、消化性溃疡等，根据其典型的病史，通过问诊就能做出相当准确的判断。对问诊不能做出初步诊断的疾病，也可通过问诊中得到的病史特点进行分析，为进一步的检查和治疗提供线索。尤其是在某些疾病的早期，机体还处于功能或病理生理改变的阶段，患者仅感受到某种不适，如头晕乏力、食欲不振、失眠焦虑等自觉症状，尚缺乏体征和组织器官形态学改变，体格检查、辅助检查，甚至特殊检查都无异常发现，此时，问诊所获得的资料则成为唯一说明患者所患疾病的依据。因此，对病情复杂或诊断困难的患者，深入、细致的问诊尤为重要。
随着现代医学的不断发展，新技术、新仪器的应用日益广泛，但是详细询问病史仍然是诊断疾病最重要和最基本的手段。因为患者的既往史、疾病的发生发展、诊治经过、药物疗效等，只有通过问诊来获得。忽视问诊或问诊不全面、不详细、不确切，往往导致对病情的了解片面或错误，造成漏诊或误诊。
病史采集的过程是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机。通过问诊，可以了解患者的心理状态。运用正确的问诊方法和良好的问诊技巧，将使患者感到医生的亲切和可信，从而建立与医生共同战胜疾病的信心，对进一步诊疗疾病十分重要。项目二 问诊的方法与技巧
1.创造舒适的问诊环境，保护患者隐私 由于患者对医疗环境的陌生和对疾病的恐惧等，与医生交谈时往往因有紧张情绪而不能有序地陈述病史，故问诊环境应尽可能让患者感到舒适、放松。医生应有高度的责任心和同情心，面对患者时应态度友善、和蔼可亲，解除患者的不安情绪。
保护患者隐私是医生必须遵守的职业道德。在问诊过程中注意保护患者的隐私，最好不要当着陌生人进行询问。对患者及其家属的任何隐私，不能随意传播。
2.先进行过渡性交谈，缓解紧张情绪 患者与医生交谈时，往往因紧张而不能很好地表述自己的病情，一般应先进行过渡性交谈，以缓解患者的紧张情绪。医生可以先做自我介绍，逐步了解患者的要求与愿望，运用恰当的语言表示愿意为患者解除病痛，并满足他的健康要求。这样可以缩短医患之间的距离，建立良好的医患关系。
3.从简单问题开始，采用不同提问方式 与患者交谈时，可从简单问题开始，如“您今年多大了？”“哪里不舒服？”“疼痛多长时间了？”待患者适应环境或心情平静后，再深入询问需要经过思考才能回答的问题。医生必须掌握提问的常用语，提问应做到简明、易于理解。收集一些特定的细节，可直接提问，如“急性阑尾炎做手术时，是多大年龄？”“疼痛的部位在哪里？”；获取针对性的信息，可采用选择性提问，让患者回答“是”或“不是”，或者从医生的选择中做出回答，如“腹痛的部位有变动吗？”“疼痛是持续性的还是阵发性的？”等。
4.详细询问主要症状，重点突出 问诊内容要围绕主诉，详细询问，逐步深入，包括发病时间、部位、性质、严重程度、诱发或缓解因素等。如患者主诉腹痛，应问“您腹痛从什么时候开始的？”“腹痛的部位在哪里？”“疼痛持续的时间有多久？”“说说疼痛的特点！”“什么情况可引起腹痛？”“有什么办法可以减轻疼痛？”“除腹痛外还有什么不舒服？”“在其他医院检查过吗？”注意不要遗漏问诊的项目。
5.避免暗示性提问，造成病史失实 暗示性提问是一种能为患者提供有倾向性答案的提问方式，因患者易于接受医生的暗示而随声附和，造成病史失实，故问诊时应避免如“您咳出的是铁锈色的痰吗？”“您胸痛时牵涉到左肩吗？”正确的提问方式应当是“您咳出的痰是什么颜色的？”“您胸痛时对别的地方有影响吗？”
6.语言通俗易懂，避免医学术语 问诊语言应通俗易懂，不应使用有特定含义的医学术语，如“紫癜”“里急后重”“谵妄”等。不恰当地使用医学术语，可能会引起患者误会或造成资料不实。患者使用医学术语时，应加以分析，详细地询问其确切含义。记录患者所述的病名和药名时应加引号标明。
7.分析病史可靠性，及时核对可疑情况 对患者陈述的病情，医生应根据患者当时的心理状态与所处环境，对其所述内容进行分析判断，少数患者出于某种原因夸大感觉或隐瞒病情时，医生应取真舍伪。医生对患者所述的病情、药名和剂量不清楚时，要及时核对，以免含糊记录，从而使病史失真。
8.危重患者应缩短检查时间 对待危重患者不能按常规问诊进行，应在简单扼要地询问病史和进行重点检查后，立即进行抢救。待病情缓解或脱离危险后，再做详细问诊及其他检查，以免延误抢救时机。若患者无法坚持过久的谈话，可分几次询问病史。项目三 问诊的内容
1.一般项目 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、籍贯、出生地、现住址、电话号码、职业、工作单位、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠性等。若病史陈述者不是患者本人，则应注明陈述者与患者的关系。记录年龄时应填写实足年龄，婴儿要写月（日）龄，不可以用“儿童”或“成人”代替，因年龄本身也具有诊断参考意义。
2.主诉 是患者感受最主要的痛苦、最明显的症状或（和）体征及持续时间，是迫使患者本次就诊的最主要原因。确切的主诉可初步反映病情轻重和缓急，并提供对某系统疾病的诊断线索。记录主诉时，应包括一个或数个主要症状或体征的性质及持续时间。主诉应简明扼要，通常用一两句话概括，如“高热、咳嗽、咳脓痰3天”“腹痛、腹泻2天”等，最多不超过20个字。若主诉包括几个症状，则应按发生的先后顺序排列，如“畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天”。
主诉应尽可能用患者自己的语言，但不可用方言、土语，如“肚子疼，拉肚子2天”，应记录“腹痛、腹泻2天”。主诉应避免用医生的诊断用语或病名，如“患高血压2年”“糖尿病3年”，应记录为“间断头痛、头晕2年”“多饮、多食、多尿、消瘦3年”等。
对当前无症状表现，诊断资料和入院目的十分明确的患者，也可以用以下方式记录主诉，如“患白血病3年，经检查复发12天”“1周前超声检查发现肾结石”“发现胆囊结石3个月，入院接受手术治疗”等。
3.现病史 是病史的主体部分，也是最重要的部分，是记录患者本次患病后从开始到就诊的全过程，即发生、发展、演变和诊治的经过。如果是反复发作的慢性疾病，现复发而就诊，应从第一次出现症状开始描述。采集现病史主要包括：（1）起病情况 包括起病的时间、原因、诱因、急缓、地点等。每种疾病的起病和发作都有各自的特点，具有重要的鉴别作用。有的疾病起病急骤，如急性心肌梗死、急性胃肠道穿孔等；有的疾病起病缓慢，如原发性高血压、糖尿病等；有的疾病起病隐袭，如肿瘤、结核病等。有时疾病的发生常与某些因素有关，如紧张、激动、劳累可诱发心绞痛、脑出血等；暴饮暴食可诱发胰腺炎等。（2）患病时间 指起病到就诊或入院的时间。如先后出现几个症状或体征时，需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序先后记录。起病长者可按年、月、日计算；起病急骤可按小时、分钟来计算。（3）主要症状的特点 主要症状即主诉的症状，内容包括主要症状的部位、性质、程度、持续时间、加剧和缓解的因素。了解这些特点对进一步判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助。如右上腹的绞痛可能是胆囊炎、胆石症；右下腹急性发作的疼痛首先考虑急性阑尾炎。（4）病因和诱因 尽可能地了解与本次发病有关的病因（如外伤、感染、中毒、过敏等）和诱因（如情绪波动、环境改变、天气变化、饮食失调等），有助于明确诊断、拟定治疗措施。（5）病情的发展和演变 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。如肝硬化患者出现性格改变、行为异常，则可能发生了肝性脑病；原有心绞痛，如果心前区疼痛加重、含服硝酸甘油不缓解、持续时间较以前延长，应考虑急性心肌梗死的可能。（6）伴随症状 指在主要症状的基础上同时出现的一系列其他症状。伴随症状常为鉴别诊断提供依据，或提示出现了并发症。（7）诊治经过 患者于本次就诊前曾接受过其他医院诊治时，应询问已经接受的诊治措施及结果，或使用过的药物名称、剂量、疗程和疗效，供本次诊治提供参考。但不可用既往的诊断代替自己的诊断。（8）病程中的一般情况 包括患者的精神状态、体力状态、食欲及食量的改变、睡眠、大小便、体重变化等。这些内容有助于全面评价患者的病情轻重、预后以及选用合理的辅助治疗措施。
4.既往史 指患者从出生到本次就诊时的健康状况和疾病历史，包括既往健康史、曾经患过的疾病、传染病史、预防接种史、过敏史、外伤史、手术史等，尤其是与现病有密切关系的疾病的历史。如冠心病患者，应当询问过去是否有过高血压、糖尿病、血脂异常等；对气胸患者，应询问既往有无肺结核、慢性阻塞性肺疾病等；对肝硬化患者，应询问过去是否有酗酒史、黄疸、营养代谢障碍等。
对过去患过的地方病和传染病、预防接种、外伤、手术，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史，均应记录到既往史中。因为有青霉素过敏史的患者不应再用青霉素治疗；患过百日咳、麻疹、腮腺炎、伤寒者，有持久免疫力而不会再患这些疾病；最近接种过伤寒菌苗的患者，患伤寒的机率不大。
在记录既往史时，应注意不要将其和现病史发生混淆。过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现病史。过去疾病与目前症状相似，但已治愈的为既往史。记录既往史时，一般应按发病时间的先后顺序排列。
5.个人史 指患者自出生至就诊时的社会经历、工作条件、生活习惯等。（1）社会经历 包括出生地、居住地和留居时间（特别是传染病疫源地和地方病流行区）、周围环境、受教育程度、家庭经济情况、卫生状况和业余爱好等。（2）职业与工作条件 包括过去及现在从事的工种、劳动环境，与化学药物、放射性物质、工业毒物、动物（鸡、牛、羊、犬等）的接触情况及时间。（3）习惯与嗜好 包括个人起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。有无烟、酒嗜好，其摄入量和频率。是否有异食癖和麻醉药品、毒品摄入等。若有吸毒史，需详细询问毒品的种类、用量、是否成瘾等。应特别注意与现病史有关的嗜好。（4）冶游史 有无不洁性交史，是否患过淋病性尿道炎、梅毒、尖锐湿疣、下疳等。
6.婚姻史 包括未婚和已婚，结婚的年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。如丧偶，要注明其死亡的时间与原因。
7.月经及生育史 月经史包括月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带异常，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。月经史记录格式如下：
生育史包括妊娠与生育的次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死胎、早产、手术产、产蓐热、计划生育情况及避孕措施等。对男性患者应询问有无生殖系统疾病。
8.家族史 询问双亲、兄弟姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否曾罹患与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、精神病等。对已死亡的直系亲属，要问清死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及父母双方亲属，也需了解。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘出家系图以说明详细情况。项目四 各系统问诊要点
1.呼吸系统 有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。呼吸困难的性质、程度、发生的时间、与体位的关系。咳嗽的性质、程度、频率、与季节及体位改变的关系。咳痰的量、颜色、黏稠度和气味。咯血的性状、颜色、量、时间和诱因。胸痛的部位、时间、性质，以及与呼吸、咳嗽和体位的关系。有无畏寒、发热、盗汗及食欲减退等。
2.循环系统 有无活动后气促、心悸、心前区疼痛、胸闷、呼吸困难、端坐呼吸、血压增高、下肢水肿等。心悸发生的时间与诱因。心前区疼痛的部位、性质、程度以及出现和持续的时间，引起疼痛发作的诱因和缓解方法，有无放射及放射部位。呼吸困难出现的诱因和程度，是否为阵发性，发作时与体位和体力活动的关系，有无咳嗽、咯血等。水肿出现的部位和时间，与体力活动的关系，是否伴有尿量的改变。有无肝区疼痛、腹水、头晕、头痛等。有无心脏疾病、高血压病、动脉硬化、风湿热等病史。对待女性患者应询问妊娠及分娩时有无高血压和心功能不全的情况。
3.消化系统 有无食欲改变、吞咽困难、嗳气、反酸、恶心、呕吐、呕血、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、便血等。食欲改变发生的时间，是否厌油腻，是否伴有黄疸。呕吐发生的时间、次数、诱因，呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的时间、次数、量及颜色。腹痛的部位、性质、程度和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，按压时疼痛减轻或加重，与饮食、气候及精神因素的关系。腹泻的次数，排便时有无里急后重，粪便的量、颜色、性状和气味。有无发热、皮肤、巩膜黄染和体重的改变。
4.泌尿生殖系统 有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、少尿、多尿、血尿。尿频、尿急、尿痛发生的时间。尿频的程度，是否伴有发热及腰痛等。少尿和多尿的诱因，尿量和夜尿量，尿液的颜色（酱油色或洗肉水样）、清浊度，有无尿潴留、尿失禁等。有无腹痛，疼痛的部位，有无放射痛。有无伴发咽炎、水肿、高血压、出血等。
5.血液系统 皮肤黏膜有无苍白、出血点、瘀斑、血肿等。出血点、瘀斑出现的部位、诱因，是否反复出现。是否伴有骨骼痛，有无肝、脾、淋巴结肿大。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、吞咽困难等。
6.内分泌及代谢系统 有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、视力障碍、烦渴、多尿、水肿等。有无肌肉震颤及痉挛。性格、智力、性器官的发育。甲状腺、骨骼、食欲、体重、皮肤、毛发、第二性征与性功能的改变。有无产后大出血。
7.运动系统 有无四肢及关节疼痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、畸形、关节强直或变形等。有无肢体肌肉麻木、疼痛、震颤、萎缩、瘫痪等。
8.神经精神系统 有无头痛、眩晕、晕厥、失眠、嗜睡、记忆力减退、性格改变、语言障碍、意识障碍、视力障碍、颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常、运动异常、定向障碍等。
复习思考
1.问诊的内容有哪些？
2.现病史包括哪几方面？
3.问诊有何重要性？扫一扫，知答案模块二常见症状扫一扫，知答案【学习目标】
1.掌握各种常见症状的病因及临床表现。
2.熟悉各种常见症状的概念及发生机制。
3.了解各种常见症状的伴随症状及问诊要点。
案例导入
案例1
钱某，男，25岁。4天前遭大雨淋浇，3天前突然出现寒战、发热，体温一直波动在39.3℃～40℃，每天的波动范围为0.3℃～0.6℃。发病以来自觉乏力，纳差，全身肌肉酸痛。
思考：该患者主要症状是什么？是什么热型？
案例2
孙某，女，68岁。与家人发生争执时突感头晕、头痛，跌倒在地，呼之不应，对任何疼痛刺激均无反应，肌肉松弛，深、浅反射均消失。
思考：该患者主要症状是什么？患者处于何种意识状态？
患者主观的异常感觉称为症状，如头痛、恶心、眩晕等。医生通过客观检查发现的患者身体的异常表现称为体征，如肝脾肿大、心脏杂音等。有些症状不仅患者能主观感觉到，而且也能通过客观检查发现，如发热、呼吸困难等，所以广义的症状还包括部分体征。了解症状是问诊的主要内容，也为疾病的诊断与鉴别诊断提供重要依据。项目一 发 热
体温是生命活动的重要标志，体温可以通过体温表测量。受体温调节中枢的调控，正常人机体的产热与散热保持动态平衡，可使体温维持相对恒定。【正常体温范围】
正常人体温保持在一定的范围内，腋窝温度为36℃～37℃；口腔温度为36.3℃～37.2℃；直肠温度为36.5℃～37.7℃。在生理状态下，体温受体内外因素的影响而稍有波动。昼夜之间下午较早晨高，剧烈活动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一般波动范围不超过1℃。年轻人体温偏高，老年人体温偏低，妇女在月经期体温较低，在月经前和妊娠期稍高。【概念】
发热是指各种原因导致体温升高超出正常范围。【发生机制】（一）致热原引起发热
致热原分为外源性和内源性两类。外源性致热原主要包括各种病原体及其代谢产物、炎性渗出物及无菌性坏死物质、抗原-抗体复合物等，它们不能直接引起发热，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热原。内源性致热原主要有白细胞介素-1、肿瘤坏死因子和干扰素，也不能直接引起发热，它们通过血-脑屏障后，作用于体温调节中枢，使其释放中枢发热调节介质。中枢发热调节介质包括正调节介质和副调节介质。前者使体温中枢调定点（温阈）上升，体温调节中枢对体温重新调节发出冲动，一方面通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩（临床表现为寒战）使产热增加；另一方面通过交感神经使皮肤血管收缩及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少，体温升高。在体温中枢调定点（温阈）上升、体温升高的同时，后者（副调节介质）被释放，限制体温中枢调定点的过度上调，对机体产生保护作用。（二）非致热源引起发热
1.体温中枢直接受到刺激 脑部的出血、炎症、肿瘤、外伤、中暑等因素直接作用于丘脑的体温中枢引起发热。
2.组织产热过多 ①甲状腺激素分泌过多时，促进物质代谢，氧化加速，产热增加；②自主神经功能紊乱，交感神经兴奋，组织产热增加。
3.身体散热减少 ①汗腺缺乏或破坏，造成皮肤散热不良；②严重脱水，热量通过水分蒸发，散热减少。
目前认为致热原引起发热是机体发热的主要机制。【病因】
根据病因发热分为感染性发热和非感染性发热两大类，临床上以感染性发热最常见。（一）感染性发热
各种病原体如细菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等所引起的感染，均可出现发热。见于急性扁桃体炎、流行性感冒、肺结核、急性阑尾炎等。在分析感染性发热时，一要判断引起发热的病原体种类，二要注意寻找病原体感染的部位。（二）非感染性发热
1.无菌性坏死物质的吸收 如大面积烧伤、大手术后、急性心肌梗死、恶性肿瘤等。
2.变态反应 抗原抗体反应引起的发热，如风湿热、血清病、系统性红斑狼疮、输血反应等。
3.内分泌与代谢障碍疾病 如甲状腺功能亢进症、重度脱水等。
4.皮肤疾病 如大面积严重烧伤后、广泛皮炎、先天性无汗腺、鱼鳞病等。
5.体温调节中枢功能失调 如中暑、重度安眠药中毒、脑出血、脑外伤等。
6.自主神经功能紊乱 ①原发性发热：自主神经功能紊乱影响正常的体温调节过程或体质异常，低热可持续数月或数年之久。②感染后低热：原有感染已愈，但低热不退。系体温调节中枢对体温的调节功能仍未完全恢复正常所致。③夏季低热：发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此，反复出现，连续数年后多可自愈。常见于营养不良或脑发育不良的幼儿。【临床表现】（一）发热过程
发热过程一般分为三个阶段。
1.体温上升期 其特点为产热大于散热。常有畏寒、寒战、疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、干燥、无汗等症状。体温上升有两种方式：（1）骤升型 体温在几小时内达39℃～40℃或以上，常伴有寒战。见于大叶性肺炎、疟疾、急性肾盂肾炎、败血症、输液反应及某些药物反应等。（2）缓升型 体温于数日内缓慢上升达高峰，多不伴寒战。见于伤寒、结核病等。
2.高热持续期 其特点为产热与散热在较高的水平上趋于平衡，体温维持在较高的状态。临床表现为皮肤潮红、灼热，呼吸及心率增快，可持续数小时（如疟疾）、数天（如大叶性肺炎、流感），甚至数周（如伤寒）不等。
3.体温下降期 其特点是散热增加而产热趋于正常，体温中枢恢复正常的调节水平。临床表现为患者大量出汗和皮肤温度降低。体温下降的方式有两种：（1）骤降 体温于数小时内迅速降至正常，有时可低于正常，常伴有大汗。见于疟疾、大叶性肺炎、急性肾盂肾炎、输液反应等。（2）渐降 体温于数天内逐渐降至正常。见于伤寒、风湿热等。（二）发热分度
根据口腔温度，临床上将发热分为下列四种程度：
1.低热 37.3℃～38℃。
2.中等度发热 38.1℃～39℃。
3.高热 39.1℃～41℃。
4.超高热 41℃以上。
脉搏和呼吸通常随体温升高而加快。一般说来，体温升高1℃，脉搏每分钟约增加10次，呼吸每分钟增加3～4次。（三）常见热型
将患者每天不同时间测得的体温数值描记在体温单上，将各体温数值点用蓝线连接起来形成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型。不同的病因常形成不同的热型，临床上常见的热型如下：
1.稽留热 体温持续在39℃～40℃，达数天或数周，24小时内波动范围不超过1℃。见于大叶性肺炎、伤寒等（图2-1）。图2-1 稽留热
2.弛张热 体温高低不一，24小时内波动范围达2℃以上，但最低温度仍高于正常水平。见于败血症、重症肺结核、风湿热及化脓性炎症等（图2-2）。
3.间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时，又骤然降至正常水平持续一天至数天，如此高热期与无热期反复出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等（图2-3）。图2-2 弛张热图2-3 间歇热
4.回归热 体温急骤升高至39℃以上，持续数天后又骤降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病等（图2-4）。
5.不规则热 发热的体温曲线无一定规律。见于流行性感冒、结核病、渗出性胸膜炎、支气管肺炎等（图2-5）。图2-4 回归热图2-5 不规则热（四）发热时间长短
1.急性短期发热 多见于急性感染，如肺炎球菌肺炎、流行性腮腺炎、急性细菌性痢疾等。
2.慢性长期发热（1）长期“不明原因”中高热 是指体温在38℃以上，持续时间超过2周的发热。见于恶性肿瘤（如恶性组织细胞病、淋巴瘤、肝癌）、结缔组织病（如系统性红斑狼疮）等。（2）长期低热 是指体温在38℃以下，持续1个月以上的慢性发热。见于慢性感染（如结核病、慢性肝胆管感染）、甲状腺功能亢进症、自主神经功能紊乱、夏季低热等。【伴随症状】
1.发热伴寒战 见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、输血反应等。
2.发热伴结膜充血 见于麻疹、流行性出血热、钩端螺旋体病、斑疹伤寒等。
3.发热伴单纯疱疹 见于大叶性肺炎、疟疾、流感、流行性脑脊髓膜炎等。
4.发热伴出血 见于重症麻疹、流行性出血热、败血症、急性白血病、急性再生障碍性贫血等。
5.发热伴淋巴结肿大 见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、白血病、转移癌等。
6.发热伴肝脾大 见于病毒性肝炎、肝及胆道感染、疟疾、血吸虫病、白血病、恶性淋巴瘤等。
7.发热伴关节肿痛 见于风湿热、败血症、猩红热、痛风等。
8.发热伴皮疹 见于麻疹、风疹、猩红热、水痘、药物热等。
9.发热伴昏迷 先发热后昏迷，常见于流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热，常见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。【问诊要点】
1.发热的病因、诱因 有无劳累、受凉、感冒、创伤等。
2.起病情况及特点 起病时间、季节、起病缓急、病程长短、程度、热型、加重或缓解因素等。
3.伴随症状 同前述。
4.一般情况 询问饮食、睡眠、大小便、体重变化情况及精神状态。
5.诊疗经过 询问发热后到医疗机构的就诊情况，做过哪些检查（血常规等），用药情况和治疗效果。
6.相关病史 询问药物过敏史、传染病接触史、疫水接触史、手术史、预防接种史、职业特点等，女性患者还应询问流产或分娩史。项目二 水 肿
正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，同时组织液又不断地从毛细血管小静脉端回吸入血管中，两者保持动态平衡。【概念】
水肿是指人体组织间隙有过量的液体积聚，使组织肿胀。【发生机制】
产生水肿的主要因素有：①钠和水的潴留；②毛细血管内滤过压升高；③毛细血管壁通透性增加；④血浆胶体渗透压降低；⑤淋巴回流受阻。【病因】（一）全身性水肿
1.心源性水肿 见于右心衰竭、渗出性心包炎、慢性缩窄性心包炎，以右心衰竭最常见。其主要发生机制是：①静脉回流受阻，致静脉压和毛细血管内滤过压升高，液体从血管内滤出增多；②心排出量减少，肾血流量减少，导致肾小球对水和钠滤过减少，引起钠、水潴留。
2.肾源性水肿 见于急性或慢性肾炎、肾病等。其发生机制随疾病而异。①肾炎性水肿主要是由于毛细血管壁通透性增加，以及肾血流量减少所致的钠、水潴留。②肾病性水肿主要是由于大量蛋白尿所致的低蛋白血症，以及循环血量减少，继发性醛固酮增多，引起钠、水的潴留。
3.肝源性水肿 主要见于肝硬化失代偿期。其主要发生机制是：①肝脏合成血浆蛋白减少，血浆胶体渗透压降低；②门脉高压，致腹腔脏器血液回流受阻，毛细血管内滤过压升高；③肝淋巴液回流障碍。
4.营养不良性水肿 见于慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、严重烧伤等。其主要发生机制是血浆蛋白减少引起的胶体渗透压降低。另外，维生素B缺乏亦可引起水肿。12
5.其他全身性水肿 常见黏液性水肿、经前期紧张综合征、药物性水肿、特发性水肿、妊娠高血压综合征、血管神经性水肿等。（二）局部性水肿
1.局部炎症水肿 见于急性蜂窝织炎、丹毒、痈等。
2.局部静脉回流受阻 见于上腔静脉阻塞综合征、肢体静脉血栓形成、血栓性静脉炎、下肢静脉曲张等。
3.局部淋巴回流受阻 见于丝虫病、淋巴结清扫术后（如乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后引起上肢淋巴回流障碍，出现手臂水肿）等。【临床表现】（一）全身性水肿
1.心源性水肿 其主要特点是上行性水肿。水肿首先发生于身体下垂部位，立位时，首先出现于下肢，尤其以踝部较明显；半卧位时，则先出现在臀部、大腿部及腰背部；卧位时，则首先出现于骶部。水肿在劳累后明显，休息后减轻。随着心力衰竭的加重，水肿逐渐向上扩展。严重时可并发胸膜腔、腹膜腔甚至心包腔积液。
2.肾源性水肿 其主要特点是下行性水肿。急性肾炎时，患者早期于晨间起床时，发现眼睑与颜面浮肿，迅速发展为全身性水肿。肾病综合征的全身性水肿最明显，以重度全身性水肿、大量蛋白尿、严重低蛋白血症、高胆固醇血症为特征，其水肿的分布与体位关系不大。
心源性水肿与肾源性水肿的鉴别见表2-1。表2-1 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别
3.肝源性水肿 腹水是肝硬化晚期的突出表现。水肿发生缓慢，常首先出现于踝部，严重时可出现下肢水肿、腹水甚至胸水，而头面部及上肢常无水肿。
4.营养不良性水肿 其主要特点是先有体重减轻和消瘦等表现，以后才出现水肿。水肿常先从足部开始，逐渐蔓延全身。
5.其他全身性水肿 主要有：①黏液性水肿：甲状腺功能减退所致。水肿为非凹陷性（水肿液中含大量亲水蛋白），有乏力、怕冷、皮肤粗糙、反应迟钝、毛发（特别是眉毛）脱落等表现。②经前期紧张综合征：多于月经前7～14天出现，眼睑、手、踝部轻度水肿，体重增加1～2kg。常伴有烦躁、易怒、失眠、头痛、乏力、乳房胀痛、盆腔部沉重感，月经后水肿消失。③药物性水肿：引起水肿的药物有肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、利血平、胰岛素、甘草等。特点是用药后发生，停药不久后消失。④特发性水肿：水肿发生而无任何明显的、已知的原因，称为特发性水肿。只见于女性，水肿和月经有关，多局限于踝部与眼睑，一般为轻度，于站立或工作劳累后出现或加重。常伴有其他自主神经功能失调症状，而体格检查基本正常。⑤血管神经性水肿：由于对某种药物、食物或环境中的某种因素过敏（冷、热空气）引起的水肿，其特点是水肿突然发生，水肿部位无疼痛，但可有麻胀感，多见于面部、舌及唇处，消失较快。若水肿发生在喉头和（或）声门时，可危及患者生命。（二）局部性水肿
1.局部炎症水肿 水肿局部红、肿、热、痛。见于急性乳腺炎、疖、痈等。
2.局部静脉回流受阻 ①上腔静脉阻塞综合征：此为肺、纵隔肿瘤或炎症压迫上腔静脉或上腔静脉内血栓形成所致。水肿呈“披肩样”，即水肿发生于上腔静脉引流的面、颈、肩、上肢及上胸部。②下肢深静脉血栓形成：突发一侧下肢（血栓形成部位以下）肿胀，伴疼痛和浅静脉扩张。
3.局部淋巴回流受阻 ①丝虫病引起的水肿：多发生在下肢与阴囊处，状如象皮，按压无凹陷。②淋巴结清扫术后引起的肢体水肿：有癌肿及手术史，开始水肿尚软，后逐渐变硬。【伴随症状】
1.水肿伴呼吸困难和发绀 见于左心衰竭、脚气病（维生素B缺1乏症）等。
2.水肿伴肝大 见于右心衰竭等。
3.水肿伴高血压 见于妊娠高血压综合征等。
4.水肿伴肝掌、蜘蛛痣 见于慢性肝炎、肝硬化等。【问诊要点】
1.水肿的病因、诱因 有无呼吸道感染等。
2.起病情况及特点 水肿出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况），全身性或局部性，是否对称，是否凹陷，与药物、饮食、妊娠及体位变化的关系。
3.伴随症状 同前述。
4.一般情况 询问饮食、睡眠、大小便、体重变化情况及精神状态。
5.诊疗经过 询问水肿后到医疗机构的就诊情况，做过哪些检查（尿常规、肝肾功能、胸部X线、腹部B超等），用药情况和治疗效果。
6.相关病史 询问药物过敏史，有无过敏性疾病及心、肾、肝、内分泌等病史，有无肿瘤、营养不良、系统性红斑狼疮等病史，女性患者还应询问月经史。项目三 咳嗽与咳痰
咳嗽、咳痰是呼吸系统疾病最常见的症状。【概念】
咳嗽是一种保护性生理反射，通过咳嗽可以有效清除呼吸道内的分泌物及以外界进入的有害因子。但频繁或激烈的咳嗽对人体有害，是病理状态。
咳痰是将气管、支气管内的病理性分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽反射而排出口腔外的动作，属病态现象。【发生机制】
咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激所致。有的刺激来自呼吸系统以外的器官，但大部分刺激来自呼吸道黏膜。呼吸道黏膜受到炎症、水肿、异物等刺激后，将冲动经迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维传入延髓咳嗽中枢，再通过喉下神经、膈神经、脊神经分别兴奋声带肌、膈肌、肋间肌，引起咳嗽动作。咳嗽时，痰随之排出。【病因】（一）呼吸系统疾病
1.咽喉疾病 见于急性或慢性咽炎、咽结核与喉结核、喉癌等。
2.气管、支气管疾病 见于慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张症、支气管肺癌、气管或支气管异物等。
3.肺疾病 见于肺炎、肺结核、肺脓肿、肺吸虫病、尘肺等。
4.胸膜疾病 见于胸膜炎、自发性气胸、恶性肿瘤的胸膜浸润等。（二）心血管系统疾病
1.心脏疾病 见于二尖瓣狭窄、左心衰竭、心包炎等。2.血管疾病 见于肺动脉栓塞等。（三）其他因素
1.中枢神经因素 见于习惯性咳嗽、癔症等。
2.药物副作用 见于服用巯甲丙脯酸（卡托普利）等。【临床表现】（一）咳嗽的性质
1.干性咳嗽 即刺激性咳嗽，指咳嗽无痰或痰量甚少。见于急性咽（喉）炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、早期肺结核、中心型肺癌、肺炎支原体肺炎等。
2.湿性咳嗽 指有痰且痰量较多的咳嗽。见于慢性支气管炎、细菌性肺炎、支气管扩张症、肺脓肿等。（二）咳嗽的时间与节律
1.骤然发生的咳嗽 见于急性上呼吸道感染、气管异物、吸入刺激性气体（氨气、氯气、二氧化氮）等。
2.长期慢性咳嗽 见于慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张症、慢性肺脓肿等。
3.阵发性咳嗽 见于呼吸道异物、百日咳、支气管内膜结核、支气管肺癌等。
4.定时咳嗽 指咳嗽的出现和加剧有一定时间。晨起或夜间平卧时咳嗽见于慢性支气管炎、支气管扩张症等；夜间咳嗽比较频繁见于慢性心力衰竭、肺结核等。（三）咳嗽的音色
1.嘶哑咳嗽 见于声带炎、喉结核、喉癌等。
2.犬吠样咳嗽 见于会厌、喉头疾患或气管受压。
3.金属调的咳嗽 见于纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管肺癌等直接压迫气管所致。
4.阵发性痉咳伴鸡鸣样吼声 见于百日咳。
5.短促轻咳，咳而不爽 见于干性胸膜炎、大叶性肺炎、胸部外伤后。（四）痰的性质与量
1.白色或无色黏痰 常见于慢性咽炎、急性支气管炎、慢性支气管炎临床缓解期、支气管哮喘。
2.痰白黏稠、牵拉成丝状难以咳出 提示真菌感染。
3.铁锈色痰 见于大叶性肺炎。
4.粉红色泡沫样痰 见于二尖瓣狭窄和左心衰竭。
5.大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物 提示棘球蚴（包虫）病。
6.果酱样痰 见于肺吸虫病。
7.黄绿色或翠绿色痰 提示铜绿假单胞菌感染。
8.大量脓臭痰 见于肺脓肿。
9.日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰 提示弥漫性肺泡癌。【伴随症状】
1.咳嗽伴发热 见于呼吸道感染、肺炎、肺结核等。
2.咳嗽伴胸痛 见于胸膜炎、自发性气胸、支气管肺癌等。
3.咳嗽伴呼吸困难 见于重症心肺疾病、大量胸腔积液、气胸等。【问诊要点】
1.病因、诱因 有无受凉、劳累、上呼吸道感染等。
2.起病情况及特点 包括性别与年龄、起病缓急、病程长短、性质、时间与规律，有无特殊音色，痰的性质和量。
3.伴随症状 同前述。
4.一般情况 询问饮食、睡眠、大小便、体重变化情况及精神状态。
5.诊疗经过 询问咳嗽、咳痰后到医疗机构的就诊情况，做过哪些检查（如血常规、胸部X线片等），用药情况和治疗效果。
6.相关病史 询问药物过敏史，了解居住地、职业及吸烟史，有无呼吸系统、心血管系统疾病病史。项目四 咯 血【概念】
喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出，称为咯血。咯血应注意与来自鼻腔、口腔、咽部、上消化道的出血相鉴别。【病因与发生机制】（一）呼吸系统疾病
1.支气管疾病 见于慢性支气管炎、支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核等。其发生机制是炎症或癌肿使其病灶处毛细血管通透性增高或黏膜下血管破裂。
2.肺部疾病 见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺吸虫病、肺转移瘤等。其发生机制是病灶处毛细血管通透性增高、小血管破裂、肺结核或肺脓肿空洞内小动脉瘤破裂。（二）心血管系统疾病
主要见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄和左心衰竭。其发生机制是肺淤血致肺内小静脉及毛细血管内压力升高，导致血液外渗、小静脉及毛细血管破裂。另外，房间隔缺损、肺梗死等亦可引起咯血。（三）其他
1.血液病 见于血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、急性白血病、血友病等。其发生机制主要是止血、凝血功能障碍。
2.急性传染病 见于流行性出血热、百日咳、钩端螺旋体病等。
3.胸部外伤 见于暴力、锐器、手术等造成的肺损伤。
4.其他 见于系统性红斑狼疮、高山病、支气管子宫内膜异位症。
上述病因中，主要是呼吸系统疾病和心血管系统疾病，尤以肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、支气管扩张症、肺脓肿、肺癌等临床上常见，而以肺结核为咯血最常见的病因。【临床表现】（一）咯血的年龄
儿童少量咯血应注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。青少年咯血常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸烟史者应考虑肺癌的可能。（二）咯血的量
小量咯血是指每日咯血量少于100mL；中等量咯血是指每日咯血量在100～500mL；大量咯血是指每日咯血量超过500mL。
大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓肿；反复小量咯血主要见于支气管肺癌。大咯血时可导致窒息，应立即抢救，解除呼吸道梗阻。（三）咯血的性状
咯血鲜红色多因肺结核、支气管扩张症、肺脓肿和出血性疾病所致；咯血暗红色主要见于二尖瓣狭窄；咯铁锈色血痰可见于典型的肺炎球菌肺炎；咯砖红色胶冻样血痰见于典型的克雷伯杆菌肺炎；咯粉红色泡沫样痰见于急性左心衰竭所致的肺水肿；咯黏稠暗红色血痰常见于肺梗死。（四）咯血与呕血的鉴别
咯血来自呼吸道，呕血来自消化道，准确判断出血部位十分重要，两者鉴别见表2-2。表2-2 咯血与呕血的鉴别【伴随症状】
1.咯血伴发热 见于肺结核、肺脓肿、流行性出血热、钩端螺旋体病等。
2.咯血伴胸痛 见于大叶性肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肺癌等。
3.咯血伴呛咳 见于支气管肺癌、肺炎支原体肺炎等。
4.咯血伴皮肤黏膜出血 见于血液病、钩端螺旋体病、流行性出血热等。【问诊要点】
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]