作者：王虹
出版社：人民卫生出版社
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小儿川崎病临床病例诊治解析试读：
前言
记得我院第1例川崎病确诊时，我刚毕业在小儿心脏病房轮转，那组特殊的临床症状、体征和比较新奇的名字让我过目不忘，连续诊断并顺利治愈几例后，我感觉川崎病很简单。几年后的1例6月龄川崎病患儿在当地漏诊，发病12天转来我院，常规治疗未见好转且相继出现冠状动脉瘤、面神经核下瘫、嗜睡、无菌性脑膜炎，降颅压治疗期间又出现急性心功能不全，尽管该患儿最后治疗效果还好，但从那时起，我开始重新认识了川崎病，而且一度产生了畏惧心理。此后30年里，我又相继诊治了许多例川崎病患者，但由于临床表现各异，总让我有种首次遇到这个疾病的感觉。2011年，我科接诊了1例慢性心功能不全的患儿，经过系统检查和详细问诊得知，已漏诊川崎病半年，到我院时已经出现巨大冠状动脉瘤、冠状动脉血栓、缺血性心肌病、慢性心功能不全，2年半后患儿不幸病故。闻此噩耗，我很震惊，尤其遇到发病初期因皮疹应用糖皮质激素，使临床症状不典型而延误诊断以至于发展到冠状动脉扩张后才确诊甚至漏诊后出现严重冠状动脉并发症时，作为一名小儿心血管专业的医生，我很痛心；川崎病已经报道了50年，但仍有患儿因此致残甚至丧命；我感觉有义务向家长、向所有儿科医务工作者普及川崎病的相关知识，以期避免这类漏诊、误诊再发生，这就是我写本书的初衷。
能够积累这些病例和经验，我要感谢我们专业的老前辈王永继教授、朴英爱教授、朱亚男教授、胡树春副教授和于宪一教授，没有他们打下的基础，我们不可能有现在每年近500例的川崎病患者，也不可能积累这么丰富的经验，同时我还要感谢儿科相关专业同行们的及时会诊和指导，才使这些患儿不论急性期合并了哪些脏器受累都能转危为安。由于这些复杂病例要有相应的图像来佐证，我们选择的病例多数来自2012年之后，主要原因是在此之前我院没有使用电子病历。电子病历为保存珍贵的临床资料提供了保障，在这方面，还要感谢医院领导班子推行电子病历的高瞻远瞩和魄力。为了保证更强的专业性，我们还特意邀请放射科侯阳教授为冠状动脉CTA图像进行标注，并由心脏超声科喻晓娜副教授为这些冠状动脉图像把关。为了完成这部虽然稚嫩但包含全体成员心血的专著，各位编者都是利用节假日或休息时间进行编写，历时1年半有余。但因为作者水平有限，难免还会有这样或那样的错误或不当之处，望同行批评指正。
2017年是我从医30年，谨以此书告慰我无悔的青春，并希望这本书能带给患儿家长一些科普知识或给医务工作者提供一些临床经验。中国医科大学附属盛京医院2017年3月于沈阳第一章 川崎病合并心血管系统损害病例1 川崎病合并心肌炎及Ⅱ度房室传导阻滞
患者女，10岁，以“发热5天，伴有皮疹3天、双眼结膜充血2天”为主诉入院。
【病史】
5天前咽痛，半天后出现发热，体温38.5℃，服退热药退热4小时左右，不伴有寒战及抽搐，家属予患儿口服新雪丹、金莲清热泡腾片及头孢克肟治疗，但发热无好转，次日患儿躯干及四肢出现红色皮疹，无明显痒感，于当地医院就诊，予患儿地塞米松及阿司匹林肌内注射热退24小时后再次发热，热峰39.7℃，就诊前1天患儿出现眼睛红，无脓性分泌物，没有畏光流泪，现为求进一步诊治入我科，门诊以“川崎病？”收入院。病来精神状态尚好，无咳嗽，无呕吐或腹泻，无手足硬肿，饮食睡眠正常，尿便正常。
既往身体健康，体育活动总跑在前面，否认手术、外伤及输血等重大疾病史，无结核、肝炎等传染病接触史。
个人史：GP，足月剖宫产，出生体重：3.55kg，出生后无窒41息史，生长发育同正常同龄儿，疫苗按时接种。现在上小学4年级学习成绩优异。
否认食物及药物过敏史。
家族中没有风湿、红斑狼疮的结缔组织病史。
【体格检查】
T 38.9℃，HR 102次/分，RR 20次/分，BP 100/60mmHg，W 44kg。神志清，状态良好，问话对答正确流利，躯干四肢散在充血性皮疹，颈部可触及数个肿大淋巴结，较大者1.5cm×1.0cm，活动度好，没有粘连，无触痛，局部皮肤不红，皮温不高。双瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼球结膜充血，无脓性分泌物，巩膜不黄，口唇不红，无干裂，杨梅舌（-），咽充血，双扁桃体Ⅰ°肿大，充血，无脓苔，颈软，胸廓对称，气管居中，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，未及杂音，腹软不胀，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脏肋下1cm，剑突下2cm，质地Ⅱ°硬，脾肋下未及，双手掌一致性充血，指关节没有肿胀，指端皮肤移行处无脱皮，四肢肌力、肌张力均正常，双下肢无水肿，肢端温，毛细血管再充盈时间<3秒，脑膜刺激征阴性，双巴氏征阴性，双侧掌颏反射阴性。
【辅助检查】9
入院当天上午外院血常规：WBC 14.1×10/L，NE 73.6%，Hb 9128g/L，PLT 252×10/L；CRP 64mg/L。入院当天：血常规：WBC 9914.0×10/L，NE 7.5%，Hb 122g/L，PLT 251×10/L；血清CKMB同工酶质量0.6（<6.3μg/L）；肌钙蛋白I 0.053（0～0.04μg/L）；NT-pro BNP 4804（<300pg/ml），超敏肌钙蛋白T 0.029（<0.014ng/ml）；CRP86.50（<8mg/L）。心电图正常（图1-1）。颈部超声：双侧颈部均可见多个淋巴结，左侧较大者约为1.6cm×0.6cm，右侧较大者约为2.1 cm×0.9cm，边界清，内呈低回声。图1-1 病后5天心电图：正常
【初步诊断】
川崎病
【治疗】
1.阿司匹林30～50mg/（kg·d），分3次口服，双嘧达莫3～5mg/（kg·d），分2～3次口服非特异性抗炎以及防止血小板聚集。
2.静脉滴注磷酸肌酸钠1g，左卡尼汀20mg/（kg·d）营养心肌。
3.采血培养后静脉滴注一代头孢3天（至血培养48小时未见细菌生长停用）。
4.做PPD试验。
入院第2天：患儿出现胸闷及呕吐症状，化验：ASO 43.4U/ml；血沉64↑（0～20mm/h）；免疫球蛋白总IgE 337.89↑（1.31～165.3U/ml）；结核抗体（胶体金法）：弱阳性；肺炎支原体抗体（凝集法）：1∶40阳性；支原体IGM阴性；肝、肾功能肌酸激酶和同工酶正常；胸片：正常。心脏超声：左室舒末内径45mm，LVEF 47.9%（图1-2），二尖瓣前叶瓣尖轻度脱垂，瓣膜开放良好，关闭时探及轻-中度反流（图1-3），沿二尖瓣后叶走行。三尖瓣探及轻度反流，反流峰速约3.2m/s，间接估测肺动脉收缩压约45mmHg。肺动脉瓣探及少量反流，反流峰速约2.6m/s，间接估测肺动脉舒张压约27mmHg。各心腔内径在正常范围，左室各壁向心运动轻度减弱。冠状动脉显示清晰，左冠状动脉主干内径宽约2.9mm，右冠状动脉主干内径宽2.7～3.1mm，左右冠状动脉内径未见限局性增宽。心包膜未见增厚，心包腔未见液性暗区。检查中发现心率偏快。结论：二尖瓣前叶瓣尖轻度脱垂，二尖瓣轻-中度反流；肺动脉高压（轻度），三尖瓣反流（轻度）；左室整体收缩功能轻度减低。
【补充诊断】
1.继发性心肌炎。图1-2 病后6天心脏超声：左室射血分数47%降低图1-3 病后6天心脏超声：二尖瓣中度反流
2.急性心功能不全。
3.继发性肺动脉高压（轻-中度）。
4.二尖瓣脱垂伴有轻-中度反流。
【进一步治疗】
1.加丙种球蛋白（见解析）。
2.加地高辛口服慢饱和（见解析）。
3.限制输液速度。
入院第3天：早晨低热，口服阿司匹林和双嘧达莫36小时，患儿出现鼻出血，出血量不多，下午咳嗽咳出灰白色带血痰，考虑鼻出血所致，予红霉素软膏点鼻，观察未再出血。查体肝脏肋下未触及，剑突下仍2cm，脾肋下未及。继续第2克丙种球蛋白。注意患儿液体出入量及病情变化，没有水肿。肺CT：叶间胸膜积液（图1-4），PPD阴性，加糖皮质激素。图1-4 病后1周肺CT：右侧叶间胸膜积液
入院第4天：无发热，双眼球结膜充血明显减轻，余查体同前。化验：副流感病毒抗体阳性，予患儿加用蒲地蓝口服抗病毒。
入院第5天：双眼球结膜充血消失，热退48小时阿司匹林减量至3～5mg/（kg·d），分1～2次口服。复查心电图T波低平支持心肌炎诊断（图1-5）。图1-5 病后10天心电图：侧壁T波低平
入院第6天：肺炎支原体IgM、肺炎衣原体IgM抗体均弱阳性，血细菌培养阴性，复查N-基末端脑钠肽正常，肌钙蛋白I 0.239μg/L和超敏肌钙蛋白T 0.042ng/ml均升高；CRP 12.5（<8mg/L）。复查心电图T波低平（图1-6）。心脏彩超复查：轻度三尖瓣反流，二尖瓣正常（图1-7），肺动脉高压消失。左室射血分数已经正常（图1-8）。糖皮质激素减半。图1-6 病后11天心电图：膈面、侧壁T波低平
【补充诊断】
1.肺炎支原体感染。
2.肺炎衣原体肺炎。
3.副流感病毒感染。
【进一步治疗】
加阿奇霉素静脉滴注。
入院第7天：复查心电图T波低平（图1-9）。
入院第9天：复查肌钙蛋白I 0.047μg/L仍高于正常，超敏肌钙蛋白T 0.009ng/ml正常；CRP5.6（<8mg/L）。图1-7 病后11天心脏超声：二尖瓣反流基本消失图1-8 病后11天心脏超声：左室射血分数正常
入院第10天：无咳嗽咳痰，食欲睡眠佳。查体：血压正常，颈部淋巴结已经无肿大，心率80次/分，肝脏肋下、剑突下均未触及，手足无脱皮。动态心电图检查提示：基础节律为窦性心律，窦性心律不齐，室性期前收缩共1次，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。图1-9 病后12天心电图：膈面、侧壁T波低平
【补充诊断】
心律失常：Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。
【进一步治疗】
入院第13天：复查肌钙蛋白I正常，CRP正常，出院。
【出院医嘱】
1.继续口服果糖二磷酸钠溶液、左卡尼汀。
2.继续口服阿司匹林和双嘧达莫。
3.将糖皮质激素再次减量，并改成口服，保持早∶晚=2∶1比例，逐渐减量，总疗程不超过1个月。
4.地高辛，1/4片，每天2次口服，1周后停药。
【出院诊断】
1.川崎病。
2.继发心肌炎。
3.急性心功能不全。
4.肺炎支原体感染。
5.肺炎衣原体肺炎。
6.副流感病毒感染。
【门诊随访】
出院后门诊复查冠状动脉一直正常。
病后1个月：血沉正常，心电图正常（图1-10）；心脏超声三尖瓣反流少量。
病后1.5个月：三尖瓣反流消失。
病后2个月复查结核抗体阴性，心脏彩超心功能仍正常（图1-11），阿司匹林、双嘧达莫、果糖二磷酸钠口服溶液、左卡尼汀服满2个月停药。
病后16个月：复查心电图：窦性心律心率81次/分，前壁T波低平倒置（图1-12）；复查心脏超声：LVED 43mm，LVEF 64%；各心腔内径在正常范围，左室各壁向心运动良好，未见节段性运动异常。冠状动脉显示清晰，左冠状动脉主干内径宽约2.8mm，右冠状动脉主干内径宽约2.5mm，左右冠状动脉内径未见限局性增宽。心包膜未见增厚，心包腔未见液性暗区。心内结构未见异常，静息状态下左室整体收缩功能正常。
建议患儿完善踏板试验，但因其学业忙，未进行试验。图1-10 病后1个月心电图：正常图1-11 病后2个月心脏彩超心功能仍正常图1-12 病后16个月心电图：前壁T波略低平
【诊治解析】
1.川崎病诊断依据充分
①发热5天，口服抗生素无效；②病程中出现周身充血性皮疹；③双眼球结膜充血，不伴有脓性分泌物；④双手掌充血；⑤颈部淋巴结非化脓性肿大；⑥其他：化验CRP>30mg/L，NT-proBNP明显升高。
2.患儿诊断心肌炎依据充分
①有川崎病前驱感染发热病史；②有肝脏增大；③化验肌钙蛋白I/超敏肌钙蛋白T均升高、NT-proBNP明显升高；④心电图ST-T改变且有动态变化；⑤心脏超声提示左心室增大，射血分数降低。
3.鉴别诊断（1）链球菌感染
1）支持点：患儿有发热，有充血性皮疹，手掌红，化验血象高，分叶核为主，CRP明显升高。
2）不支持点：双眼球结膜明显充血，皮疹非粟粒样，口服抗生素无效，血培养结果阴性，ASO两次阴性。（2）脓毒症
1）支持点：患儿有发热，有皮疹，肝脏增大，化验血象高，分叶核为主，CRP明显升高。
2）不支持点：患儿精神状态良好，双眼球结膜明显充血，口服抗生素无效，血细菌阴性。
4.为了减少心脏前负荷，目前治疗暴发性心肌炎时，丙种球蛋白还是采用400mg/（kg·d）×5天，而治疗川崎病是1000mg/（kg·d）×2天，该患儿尽管有急性心功能不全，但血压正常，尿不少，仍采用1000mg/（kg·d）×2天，只是输液速度限制在3ml/（kg·h）。
5.治疗川崎病如果应用2g/kg丙种球蛋白后出现丙种球蛋白不反[1]应，则需要加糖皮质激素，为除外结核，入院常规做PPD。该患儿化验结果报告结核分枝杆菌抗体弱阳性时PPD已经24小时没有反应，基于临床经常遇到支原体近期感染时（可能是它们之间有抗原相似性）常常可以见到结核分枝杆菌抗体弱阳性或抗核抗体弱阳性（少见强阳性），此时患儿胸片未见异常，支原体IgG和IgM均为阴性，衣原体阴性。考虑到支原体抗体产生较晚，当时为发病6天，故阴性结果不能除外，为慎重起见，第3天又做了肺CT，提示叶间积液，同时PPD 48小时阴性，决定加糖皮质激素，入院第6天复查支原体IgM、肺炎衣原体IgM抗体均弱阳性支持近期感染以及结核分枝杆菌抗体抗原相似性的推论。
6.该患儿应用糖皮质激素不是因为丙种球蛋白抵抗，而是因为合并心肌炎，目的抑制炎症反应，疗程参考心肌炎：小于1个月。
7.已往对川崎病营养心肌治疗并不重视，其实川崎病合并心肌炎[2-3]国外也有报道，而且在伴有巨大冠状动脉瘤的患儿即便没有症状[4]心肌损伤也非常普遍。该患儿平素体育活动都是跑在前面，可除外原发心肌病，加之患儿入院时心肌肌钙蛋白I和超敏肌钙蛋白T明显升高，而且在病后11天还在升高，心电图入院初正常，病后10天出现ST-T改变，且有动态变化，与酶学改变相一致，支持川崎病继发所致，因此营养心肌治疗应该在川崎病作为一项常规。
8.患儿二尖瓣单峰1.3，提示二尖瓣舒张功能降低，与N基末端脑钠肽升高相一致。
9.心肌损伤有可能对洋地黄易感性强，正常治疗剂量的地高辛此时可能导致中毒，故该患儿不予去乙酰毛花苷快速饱和，而是口服地高辛小剂量（0.0625mg，每天2次口服）缓慢饱和的强心治疗，同时加用利尿剂，卡托普利口服减轻心脏负荷，一周后射血分数正常，肝脏回缩，地高辛减半，3周后停用。
10.小儿在2岁、6岁时因鼻中隔黎氏区血管粗大、脆，在发热、干燥或外力下本来就容易出血，服用阿司匹林和双嘧达莫后，鼻出血常常加重，还有可能胫骨前磕碰时淤青面积增大，此时如果出血量大可以停阿司匹林和双嘧达莫2天，同时鼻腔要用红霉素眼膏软化血痂处理，以防再出血。
11.患儿外公有糖尿病。患儿在应用糖皮质激素次日空腹血糖正常，用药第4天（入院第6天）复查血糖仍正常（如果升高，糖皮质激素立即减半以防皮质醇糖尿病），糖皮质激素甲泼尼龙琥珀酸钠1.5～2mg/（kg·d），1周后减量。
12.入院第6天心电图下侧壁T波低平，可见心电图改变并不敏感，不仅可以晚于心肌标志物甚至晚于心脏超声改变，如果怀疑心肌炎应该多查几次心电图，动态心电图Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞因为发生在夜间，也许与夜里迷走神经兴奋有关，也许是川崎病心肌损伤所为，因为当时心功能减退，不可能用踏板试验来进一步验证。该患儿病后16个月心电图出现前壁T波倒置，因为既往没有，不能用童稚型T波来解释，但一直没有冠状动脉异常，又不能用缺血性心肌损伤来解释，故需要做运动踏板试验进一步鉴别，如果运动试验阳性，需要做冠状动脉造影除外冠状动脉损伤。
13.入院第6天（病后11天）复查肌钙蛋白I和超敏肌钙蛋白T继续升高，NT-pro BNP正常。入院第9天（病后14天）超敏肌钙蛋白T正常。入院第12天（病后17天）肌钙蛋白I恢复正常，符合心肌炎转归
[5]趋势。[6]
14.有文献报道川崎病可以合并肺动脉增宽，该患儿入院初的心脏超声有肺动脉高压、瓣膜关闭不全，第6天复查心脏超声二尖瓣改变消失，肺动脉压恢复正常，病后1.5个月复查三尖瓣反流消失，支持继发性改变，左室射血分数正常后三尖瓣仍有轻度反流，病后2个月门诊复查均正常，冠状动脉一直正常，临床痊愈。（王 虹）
【参考文献】
[1]Research Committee of the Japanese Society of Pediatric Cardiology；Cardiac Surgery Committee for Development of Guidelines for Medical Treatment of Acute Kawasaki DiseaseGuidelines for medical treatment of acute Kawasaki disease：report of the Research Committee of the Japanese Society of Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery（2012 revised version）.Pediatr Int，2014，56（2）：135-158.
[2]Suga K，Inoue M，Ono A，et al.Early combined treatment with steroid and immunoglobulin is effective for serious Kawasaki disease complicated by myocarditis and encephalopathy.J Med Invest，2016，63（1-2）：140-143.
[3]Aggarwal P，Suri D，Narula N，et al.Symptomatic myocarditis in Kawasaki disease.Indian J Pediatr，2012，79（6）：813-814.
[4]Yonesaka S，Takahashi T，Eto S，et al.Biopsy-proven myocardial sequels in Kawasaki disease with giant coronary aneurysms.Cardiol Young，2010，20（6）：602-609.
[5]张亚丽，王虹，于雪馨，等.心肌炎和进行性肌营养不良患儿肌酶变化规律的对比分析.中南大学学报，2016，41（9）：984-991.
[6]Numano F，Shimizu C，Tremoulet AH，et al.Pulmonary Artery Dilation and Right Ventricular Function in Acute Kawasaki Disease.PediatrCardiol，2016，37（3）：482-490.病例2 川崎病合并急性心肌损伤
患者女，7岁，以“发热10天，双手脱皮7天，咳嗽3天”为主诉入院。
【病史】
患儿10天前无明显诱因出现发热，体温最高39.5℃，为弛张热，偶有手足凉，无寒战、抽搐，每天发热3～4次，予患儿口服蒲地蓝10天、莲花清瘟胶囊3天，7天前，出现双手脱皮，无硬肿，6天前，患儿出现双眼红，无分泌物且不伴有痒感，4天前双眼红消失，又出现鼻塞、流涕，予患儿口服阿奇霉素4天，3天前出现咳嗽，声咳，无痰，发热一直持续无好转，现就诊于门诊，收入小儿心脏科。患儿病来精神状态可，无呕吐、腹泻，饮食差，睡眠可，二便正常。既往史：
身体健康，否认结核、肝炎等传染病接触史。个人史：
患儿系GP，足月剖宫产，出生史正常。生后发育同同龄儿，31按时接种疫苗。过敏史：
蛋清过敏，否认其他食物及药物过敏史。家族史：
奶奶有糖尿病，否认其他结缔组织病、家族遗传代谢病史。
【体格检查】
T 39.5℃，HR 130次/分，RR 26次/分，W 22kg。神清，状态良反应可，周身未见皮疹，双侧颈部触及肿大淋巴结，活动度可，有压痛，双眼球结膜无充血，无脓性分泌物，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇红，无干裂，可见杨梅舌，口角未见溃疡，咽部充血，扁桃体Ⅰ°肿大，无脓苔，卡斑不红，呼吸平稳，双肺听诊呼吸音清，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹软不胀，肝脾肋下未触及，双手末端指节指腹开始脱皮，双足无红肿，CRT<3秒，肛周不红，脑膜刺激征阴性，双巴氏征阴性，双掌颌反射阴性。
【辅助检查】9
入院前1天外院血常规：WBC 6.09×10/L，NE 57.1%，Hb 129g/9L，PLT 249×10/L；肺炎支原体抗体1∶80阳性，肺炎支原体、衣原体IgM抗体（-）；入院当天急诊：血气离子分析正常，血常规：WBC 9918.5×10/L↑，NE 84.1%，Hb 114g/L，PLT 217×10/L；DIC常规：PT 12.4秒，APTT 36秒；CRP 101.00mg/L↑，NT-pro BNP、超敏肌钙蛋白T、血清CKMB同工酶质量正常，肌钙蛋白I 0.069μg/L↑，送血细菌培养。
【初步诊断】
1.链球菌感染？
2.川崎病不除外。
3.心肌损伤。
【治疗】
1.一代头孢（头孢替唑钠）静脉滴注7天。
2.磷酸肌酸钠和左卡尼汀静脉滴注营养心肌。
入院第2天：入院第1天患儿在夜里发热1次，体温39.0℃，服布洛芬后热退。检验：总25羟基维生素D 12.12ng/ml，ALB 30.7g/L；总IgE 379U/ml；ESR 26mm/h，肺炎支原体抗体1∶80阳性，支原体抗体IgM阴性，ASO 515U/ml；尿常规：尿蛋白+1，尿胆原+1，WBC 29.11/μl，WBC 5.24/HP。胸部DR正常。常规心电图正常。颈部淋巴结彩超：左侧较大者1.8cm×0.9cm，右侧较大者2.4cm×1.2cm。
【更正诊断】
1.川崎病。
2.链球菌感染。
【补充诊断】
1.维生素D缺乏。
2.泌尿系统受累。
【进一步治疗】
1.丙种球蛋白2g/kg，12小时以上缓慢静脉输入，中间输甘露醇、呋塞米1次。
2.口服阿司匹林250mg，每天3次，双嘧达莫25mg，每天3次。
3.维生素D8ml，顿服。3
4.清洗外阴，复查尿常规、复查肝功能。
患儿入院第4天：体温平稳1天，双手指腹、指甲移行部均有脱皮。
患儿入院第5天，体温平稳2天。双手指仍在脱皮。阿司匹林减量。
患儿入院第6天，体温平稳3天。复查支原体抗体1∶160
【补充诊断】
肺炎支原体感染。
【进一步治疗】
已经口服阿奇霉素3天，停4天后再服药3天。
入院第7天：复查心脏超声，显示冠状动脉正常，心内结构大致正常，静息状态下左室整体收缩功能正常。
患儿入院第8天：体温平稳。血细菌培养5天未见细菌生长。复99查：血常规WBC 6.5×10/L，NE 41.5%，Hb 111g/L，PLT 569×10/L；CRP 19.6mg/L；肌钙蛋白I 0.047μg/L，ASO 4240U/ml。[1]
一代头孢已经应用满7天，ASO较前升高，肌内注射长效青霉素60万U，预约出院。
【出院医嘱】
1.阿司匹林75mg，每天1次口服，双嘧达莫25mg，每天3次口服。
2.口服果糖二磷酸钠溶液10ml，每天2次；左卡尼汀10ml，每天2次营养心肌治疗。
3.一周后门诊复查CRP、肌钙蛋白I、血沉和冠状动脉超声。
【出院诊断】
1.川崎病。
2.急性心肌损伤。
3.链球菌感染。
4.肺炎支原体感染。
5.维生素D缺乏。
6.泌尿系统受累。
【门诊随访】
病后2周：CRP正常，心电图正常；肌钙蛋白I 0.044μg/L仍偏高。
病后3周：肌钙蛋白I 0.038μg/L正常；ASO均未复查。
随访至2个月：冠状动脉一直正常，停药。
随访至6个月：心电图（图2-1）、冠状动脉一直正常。图2-1 病后6个月心电图：正常
【诊治解析】
1.患儿诊断川崎病成立：①患儿发热10天，抗生素治疗无效；②曾出现双眼球结膜充血，无脓性分泌物；③双手指甲与皮肤移行部脱皮；④杨梅舌；⑤患儿颈部淋巴结肿大，大于1.5cm；⑥其他：WBC9≥15×10/L，Hb<120g/L，CRP≥30mg/L。
2.即便患儿发热4～5天从指腹部开始的脱皮更像链球菌，但还有很多不能用链球菌感染来解释的地方：①患儿没有扁桃体化脓，没有合并咽喉壁脓肿，没有猩红热样皮疹，没有蜂窝织炎以及感染性心内膜炎、血细菌培养阴性等急性重症链球菌感染情况下持续高热11天且CRP明显升高（101mg/L）；②病后出现2天双眼球结膜充血，无脓性分泌物也没有痒感；③没有化脓性扁桃体炎情况下，颈部淋巴结明显肿大，按照美国的诊断标准发热≥5天，合并颈部淋巴结肿大，口唇红、杨梅舌，双眼球结膜充血，结合CRP≥30mg/L，血常规WBC≥9[2]15×10，贫血可以诊断川崎病，因此此时只能用链球菌感染引起川[3]崎病来解释。[4]
3.肌钙蛋白I升高是心肌损伤的可靠依据。患儿肌钙蛋白I明显升高，超敏肌钙蛋白T正常，这种情况我们临床更多见于病毒感染，比如疱疹性咽峡炎、手足口病。该患儿因为川崎病应用丙种球蛋白，兼治了心肌损伤；该患住院1周以上，做2次心电图均正常、心脏超声2次没有异常，基本可以除外心肌炎，不需要糖皮质激素治疗，因此可以出院口服营养心肌药物并动态复查心电图和肌钙蛋白I，病后3周恢复。
4.入院时ALB有下降趋势，但>30g/L，通常临床上如果川崎病患儿发热一直不退，ALB会进行性降低，该患儿应用丙种球蛋白次日热退，复查肝功ALB已经恢复。
5.川崎病全身性小血管炎与变态反应有关，尤其是1岁以内的婴[5]儿患川崎病与过敏体质有关。5年随访结果显示，约21%的川崎患[6]者可能以后会发展成过敏性皮炎。该患儿双眼结膜充血伴有IgE升高可以是自身过敏体质的改变，也可以是川崎病的改变，但患儿持续高热11天，CRP显著升高，用过敏性结膜炎显然解释不通，尤其双眼红那两天，没有经常揉眼、揉鼻子这些过敏表现，因此更倾向于后者。
6.入院时肺炎支原体抗体1∶80阳性，支原体抗体IgM阴性，三天后复查已经升到1∶160，可以诊断近期感染，因为没有肺部改变，仅口服阿奇霉素即可。（王 虹）
【参考文献】
[1]胡亚美，吴瑞萍，江载芳.诸福棠实用儿科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2001.
[2]Newburger JW，Takahashi M，Gerber MA，et al.Diagnosis，treatment，and long-term management of Kawasaki disease：a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever，Endocarditis，and Kawasaki Disease，Council on Cardiovascular Disease in the Young，American Heart Association.Pediatrics，2004，114（6）：1708-1733.
[3]Anderson DG，Warner G，Barlow E.Kawasaki disease associated with streptococcal infection within a family.J Paediatr Child Health，1995，31（4）：355-357.
[4]Huang YF，Chiu PC，Chen CC，et al.Cardiac troponin I：a reliable marker and early myocardial involvement with meningoencephalitis after fatal enterovirus-71 infection，2003，46（4）：238-243.
[5]Burns JC1，Shimizu C，Shike H，et al.Family-based association analysis implicates IL-4 in susceptibility to Kawasaki disease.Genes Immun，2005，6（5）：438-444.
[6]Woon PY，Chang WC，Liang CC，et al.Increased risk of atopic dermatitis in preschool children with kawasaki disease：a population-based study in taiwan.Evid Based Complement Alternat Med，2013，605123.病例3 川崎病合并慢性心肌损伤
患儿男，3岁，以“持续发热6天，周身皮疹5天”为主诉入院。
【病史】
患儿6天前无明显诱因出现发热，体温最高37.6℃，未经任何处理，体温可逐渐降至正常，次日仍有发热，体温37.3～38.0℃，并出现皮疹，由足背处开始逐渐向全身蔓延，呈充血性皮疹，融合成片，9伴有痒感。于当地医院就诊，查血常规示：WBC 10.6×10/L，NE9%77.6%，LY%15.3%，Hb 113g/L，PLT 306×10/L，诊断为“猩红热不除外”，次日到当地传染病医院就诊，予头孢呋辛钠静脉滴注3天，家属自述患儿皮疹较前减轻，但发热未见好转，且体温升至39.0℃，每天发热3～4次，口服布洛芬后热退；就诊当天家属发现患儿手足硬肿，双眼球结膜充血，遂就诊，门诊以“发热待查：不典型川崎病？”收入小儿心脏科。患儿病来一般状态可，无流涕，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，饮食及睡眠尚可，二便正常。个人史：
GP，足月剖宫产，生后无窒息，生长发育正常。11既往史：
健康，疫苗按时接种。过敏史：
否认食物及药物过敏史。家族史：
否认遗传代谢病家族史。
【体格检查】
T 38.8℃，HR 129次/分，RR 24次/分，W 14kg。神清，一般状态可，周身可见红色粟粒样红色丘疹，部分融合成片，压之褪色，伴有痒感。卡斑不红，颈部可触及肿大淋巴结，最大约1.2cm×0.8cm，活动度可，无粘连及触痛，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双眼球结膜充血，无脓性分泌物，双眼睑无水肿，咽扁桃体Ⅰ°肿大，无口腔黏膜斑，口唇红干裂，杨梅舌（+），呼吸平稳，气管居中，胸廓对称，双肺听诊呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心音有力，律齐，未及明显杂音，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，四肢活动可，双手足硬肿，左侧足背显著。肛周无发红及脱皮，肢端温，CRT<3秒，神经系统查体未见异常。
【辅助检查】9
入院前当天：血常规WBC 10.8×10/L，NE%51.2%，Hb 109g/L，9PLT 405×10/L；CRP 32.90mg/L；NT-pro BNP 521.5pg/ml；颈部淋巴结超声：双侧颈部淋巴结可见，左侧较大者1.2cm×0.8cm右侧较大者约1.2cm×0.5cm。门诊已完善麻疹病毒检查，待回报。
【初步诊断】
川崎病。
【治疗】
1.磷酸肌酸钠1g/d，左卡尼汀20mg/（kg·d），每天1次静脉滴注营养心肌。
2.单磷酸阿糖腺苷70mg/d，每天1次静脉滴注抗病毒。
3.做PPD试验。
入院第2天：肝功能、心肌酶及肾功能、超敏肌钙蛋白T、CK-MB同工酶质量、肌红蛋白、免疫球蛋白、ASO均正常；ESR 20mm/h；肌钙蛋白I 0.136μg/L（≤0.04μg/L）；总IgE 54.59（1.31～165.3U/ml）；肺炎支原体抗体1∶320阳性；肺炎支原体IgM阴性；结核抗体阴性；腺病毒、副流感病毒IgA抗体均阳性，麻疹病毒抗体阴性。常规心电图正常，胸部CT正常。
【补充诊断】
1.心肌损伤。
2.肺炎支原体感染。
3.病毒感染（腺病毒、副流感病毒）。
【进一步治疗】
1.丙种球蛋白1g/（kg·d），连用2天，缓慢静脉滴注。
2.阿司匹林200mg，每天3次，口服，非特异性抗炎。双嘧达莫25mg，每天2次，口服，抗血小板聚集。
3.阿奇霉素10mg/（kg·d），静脉滴注3天。
入院第3天：热退，手足硬肿较前减轻。PPD 48小时6mm；心脏彩超：左右冠状动脉正常。心内结构大致正常，静息状态下左室整体收缩功能正常。
入院第4天：热退48小时，阿司匹林减量至50mg，每天1次口服。
入院第6天（发热第11天）：患儿手足硬肿消退，双手指甲与皮肤移行处出现膜状蜕皮。
入院第8天：患儿精神状态明显好转。复查：血常规WBC 4.2×9910/L，NE 28.5%，Hb 98g/L，PLT 465×10/L；肌钙蛋白I 0.054μg/L↑；ALT、AST、NT-proBNP正常，预约出院。
【出院医嘱】
1.继续口服阿司匹林、双嘧达莫。
2.口服果糖二磷酸钠溶液、左卡尼汀营养心肌。
3.一周后复查。
【出院诊断】
1.川崎病。
2.心肌损伤。
3.肺炎支原体感染。
4.病毒感染（腺病毒、副流感病毒）。
【门诊随访】
出院后门诊随访，心脏彩超检查冠状动脉，肌钙蛋白I一直升高。
第2个月，肌钙蛋白I 0.098μg/L。
第5个月，肌钙蛋白I 0.073μg/L。
第6个月，肌钙蛋白I 0.076μg/L。
第8个月，肌钙蛋白I 0.063μg/L。
第9个月，肌钙蛋白I 0.049μg/L。
第10个月，肌钙蛋白I 0.035μg/L（正常）。
第16个月，肌钙蛋白I 0.074μg/L再次升高（图3-1）。
第19个月肌钙蛋白I 0.063μg/L（因为更换就诊卡，数据图中没有显示），每次复查肌钙蛋白I同时复查心电图，心电图一直正常（图3-2）。图3-1 患儿血清肌钙蛋白I动态变化图3-2 心电图一直正常
【诊治解析】
1.川崎病诊断依据充分：①持续发热6天，静脉滴注抗生素无效；②病程中出现周身充血性皮疹；③双眼球结膜充血，不伴有脓性分泌物；④口唇干红裂，杨梅舌（+）；⑤手足硬肿，后期指甲皮肤移行处出现膜状蜕皮。
2.鉴别诊断（1）链球菌感染
1）支持点：患儿有发热、皮疹病史，颈部淋巴结肿大，可见杨梅舌，CRP明显升高。
2）不支持点：双眼球结膜充血，口唇干红裂，双手足硬肿，ASO阴性。（2）咽结合膜热
1）支持点：患儿有发热病史，颈部淋巴结肿大，双眼球结膜充血，腺病毒抗体阳性。
2）不支持点：患儿病程中出现皮疹，查体：口唇干红裂，双手足硬肿，不支持咽结合膜热。
3.川崎病是一种病因不明的全身血管炎，以中小动脉受累为主。目前病因尚不明确，一些文献报道认为可能由细菌或病毒等病原微生物诱发感染所致。有文献报道，EB病毒感染可能参与了KD的发病，而单纯疱疹病毒、冠状病毒OC43/229E和NL63、呼吸道合胞病毒A和[1]B、副流感病毒1和4与KD发病无明显相关性。一些研究表明，肺炎支原体（MP）感染可能与KD有关，且合并MP感染KD患儿病程长，[2]合并其他脏器损害多。
4.cTnI是心肌中的一类结构蛋白，在心肌中含量较高，仅在心肌损伤时释放入血，是心肌损伤的特异性指标，支原体感染、病毒感染均可引起心肌损伤，患儿肺炎支原体抗体1∶320，腺病毒、副流感病毒抗体阳性，但心肌损伤恢复时间较短。该患儿肌钙蛋白I升高时间[3]较长，长达10个月，还是考虑由川崎病引起的心肌损伤，尽管心电图、心脏彩超正常，但后期再次肌钙蛋白I升高，说明KD可以引起心肌迁延性损伤，基于心肌细胞的不可再生性，不除外以后发展成心肌病之可能。除了肌钙蛋白，我们在临床中还有CK/CKMB一过性升高以及CKMB质量一过性升高的患儿。
5.川崎病患儿结膜充血多为一过性，没有脓性分泌物，往往不需要局部应用抗生素，随着热退（有些热还没有退）就消失了，其发生[4]机制可能川崎病患儿IgE多数升高有关，IgE在川崎病1～2周达高峰，1～2个月消失有关，也有报道说IgE与IL5水平持续升高有可能发展为[5]过敏性皮炎。
6.心肌的慢性损伤在炎性心肌病中见过3例，均在半年内死亡[6]，川崎病慢性心肌损伤且仅肌钙蛋白I升高，超敏肌钙蛋白T正常还是第一次见到。患儿多次检查病毒抗体均阴性，冠状动脉一直正常，心电图一直正常，目前还没有达到炎性心肌病程度，但毕竟心肌细胞是不可再生的，如果持续下去，远期预后值得担忧。（张亚丽）
【参考文献】
[1]高树英，李新爱，李瑞燕，等.病毒感染与川崎病的相关性探讨.山东医药，2014，54（10）：66-67.
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[5]Woon PY，Chang WC，Liang CC，et al.Increased risk of atopic dermatitis in preschool children with kawasaki disease：a population-based study in taiwan.Evid Based Complement Alternat Med，2013：605123.
[6]张亚丽，王虹，于雪馨，等.心肌炎和进行性肌营养不良患儿肌酶变化规律的对比分析.中南大学学报，2016，41（9）：984-991.病例4 川崎病合并大量心包积液
患儿女，7月龄，以“发热20余天，伴有双眼红3天，咳嗽4～5天”为主诉入院。
【病史】
患儿于20余天前无明显诱因开始发热，体温为37.5℃～39.1℃，热型不规律，无盗汗，每天发热。于当地静脉滴注头孢类抗生素4天后改为口服阿莫西林，至今仍有发热。发热时口服对乙酰氨基酚等退热药后退至正常。16天前患儿躯干充血性皮疹，持续1～2天后消退，15天前患儿出现口唇红伴干裂，现已逐渐好转。曾有过双眼球结膜充血，持续2～3天后恢复正常，无脓性分泌物。近4～5天来咳嗽，声音嘶哑，无痰，无喘息。就诊前1天于门诊静脉滴注阿莫西林1天。2天前于当地静脉滴注丙种球蛋白1支，发热无好转，收入小儿心脏科。病来患儿有腹泻，黄色稀水便，每天4～5次，时有恶心呕吐，尿正常。平素哭闹后口周发青。既往史：
健康，按时预防接种。过敏史：
无记载。家族史：
没有结缔组织病史。
【体格检查】
T 38.2℃，HR 140次/分，RR 36次/分，W 6kg。神志清，呼吸平稳，面色正常，周身无皮疹，巩膜无黄染，皮肤弹性稍差，右侧颈部可及约0.5cm×1.0cm大小淋巴结，活动度好，无触痛，双眼球结膜无充血，口唇无发绀，口唇稍干燥，无干裂，咽充血，颈软，双肺呼吸音粗，右肺底可闻及水泡音，心音有力，律齐，心率140次/分，于胸骨左缘第二肋间可闻及2/6级收缩期杂音，传导不广泛，肺动脉瓣第二心音正常，腹平软，肝肋下2.5cm，质Ⅱ°，脾肋下1.0cm，质Ⅱ°，肠鸣音正常，四肢活动好，肌张力正常，指甲与皮肤移行处见脱皮，手足无硬肿，肛周无脱皮，颈软，巴氏征双侧阳性。
【辅助检查】
入院当天门诊心脏彩超：先心病，继发孔房间隔缺损（约10mm）注意轻度肺动脉瓣狭窄（图4-1）；左右冠状动脉明显增宽（图4-2）；心包积液（大量）左室后壁后方深约14mm，左室侧壁侧方深为15mm，左室前壁前方深约8mm，剑下深约10mm）（图4-3）；LVED 19mm。图4-1 病后3周心脏超声：房间隔中部回声中断10mm，该处右房侧可触及连续左向右分流信号图4-2 病后3周心脏超声：LCA内径增宽，宽约7.2mm，RCA内径增宽，宽约7.5mm图4-3 病后3周心脏超声：心包积液（大量），左室侧壁侧方深为15mm
【初步诊断】
1.川崎病。
2.冠状动脉瘤。
3.大量心包积液。
4.先天性心脏病
继发孔房间隔缺损。
5.急性支气管肺炎。
6.腹泻病。
7.中度贫血。
【治疗】
1.阿司匹林25mg，顿服，非特异性抗炎。双嘧达莫12.5mg，每天2次，口服，防止血小板聚集。
2.静脉滴注丙种球蛋白2g/kg，24小时内缓慢静脉滴注。
3.静脉滴注地塞米松4天，0.2mg/（kg·d）。
4.口服地高辛强心，0.01mg/（kg·d），间隔12小时口服。
5.口服呋塞米、螺内酯利尿以及卡托普利扩张小血管减轻心脏后负荷。
6.口服蒙脱石散止泻，双歧杆菌乳杆菌三联活菌片调节肠道菌群。
7.肌内注射维生素K，5mg，每天1次，连用3天，防止迟发维生1素K缺乏。
8.静脉滴注头孢替唑钠抗感染治疗。9
入院第2天：热退。化验：血常规WBC 9.0×10/L，RBC 3.22×12910/L，Hb 73g/L，PLT 481×10/L；CRP 15.3mg/L，ESR 21mm/h；肝功能ALT 95U/L，AST 24U/L；脑钠肽284.59pg/ml；肌钙蛋白I正常，MP-Ab（-），EBV（-），TORCH（-）。心电图：窦性心动过速，心肌受累。912
入院第7天：复查：血常规WBC 16.9×10/L，RBC 3.70×10/9L，Hb 85g/L，PLT 730×10/L；ESR 21mm/h，CRP 5.78mg/L。复查心脏超声提示：LVED 22.3mm，左右冠状动脉主干及左冠状动脉前降支瘤样扩张（左侧7.5mm，右侧8.3～10.5mm），先心病：房间隔缺损（继发孔型），房水平左向右分流，心包积液（少量）。
患儿入院第8天：肺炎及腹泻治愈，心包积液减轻，出院。
【出院医嘱】
1.院外继续口服阿司匹林及双嘧达莫。
2.建议加华法林口服，家长拒绝。
3.补充铁剂治疗。
【出院诊断】
1.川崎病。
2.双侧冠状动脉瘤。
3.心包积液（大量）。
4.先天性心脏病
继发孔型房间隔缺损。
5.急性支气管肺炎。
6.腹泻病。
7.中度贫血。
【门诊随访】
患儿出院后定期在当地复查。
病后2年零8个月为完善冠状动脉CT，第二次入我科。99
化验血常规：WBC 10.0×10/L，NE 24.1%，RBC 4.4×10/L，9Hb 124g/L，PLT 230×10/L，CRP、ESR、DIC、心肌酶谱、脑钠肽正常范围。
入院第2天：因镇静效果不好，未能完成冠状动脉CTA，家属要求择期复查冠状动脉CT。出院。
【出院医嘱】
阿司匹林3～5mg/（kg·d），分1～2次口服，双嘧达莫3～5mg/（kg·d），分2～3次口服。
病后4年零9个月患儿为做冠状动脉CTA，第3次入我科住院。912
化验：血常规WBC 7.4×10/L，NE 45.8%，RBC 4.4×10/L，9Hb 123g/L，PLT 351×10/L；CRP、ESR正常。DIC正常。复查心脏彩超：LVED 25mm，LVEF 74%，左、右冠状动脉主干及左前降支扩张。左冠状动脉主干内径最宽处约11.4mm，左冠状动脉主干附着团块状强回声，范围约6.8mm×1.5mm（图4-4），无明显活动度，冠状动脉内血流显示欠佳。右冠状动脉主干内径最宽处约4.5mm。房间隔中部连续中断14mm，多普勒于该处探及左向右分流信号。
冠状动脉CTA：冠状动脉分布呈右侧优势型，左冠状动脉主干显著扩张，管径12.5mm（图4-5），右侧冠状动脉近段轻度扩张（图4-6），管壁不规则。各支冠状动脉未见确切狭窄（图4-7）。
【补充诊断】
左冠状动脉血栓形成。
【进一步治疗】
再次建议加用华法林口服，家属拒绝。预约出院。图4-4 4.5年后心脏超声：LCA增宽，最宽处约11.4mm，其内见血栓（箭头）图4-5 4.5年后冠状动脉CT：LCA主干显著扩张，管径12.5mm图4-6 4.5年后冠状动脉CT：RCA近段轻度扩张、伴有钙化，管壁不规则图4-7 4.5年后冠状动脉CT：各支冠状动脉未见确切狭窄
病后6年，患儿于笔者医院心脏介入科行介入治疗房间隔缺损封堵术，手术顺利。
病后6年零9个月，患儿为做冠状动脉CTA第四次入我科住院。
化验回报：凝血五项PT 12.2秒，INR 1.0，APTT 34秒。
冠状动脉CTA结果回报与2011年3月24日检查对比：左冠状动脉主干显著扩张同前，扩张之动脉瘤局部钙化。右侧冠状动脉近段轻度扩张，管壁不规则钙化基本同前。房间隔金属高密度影同前。结论：房间隔封堵术后改变。左前降支（LAD）动脉瘤基本同前。
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