名师经方讲录.第五辑(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：李赛美

出版社：中国中医药出版社

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名师经方讲录.第五辑试读：

图书在版编目（CIP）数据

名师经方讲录.第五辑/李赛美主编.—北京：中国中医药出版社，2015.10（2016.8重印）

ISBN 978-7-5132-1373-8

Ⅰ.①名…　Ⅱ.①李…　Ⅲ.①经方—文集　Ⅳ.①R289.5-53

中国版本图书馆CIP数据核字（2015）第224293号中国中医药出版社出版北京市朝阳区北三环东路28号易亨大厦16层邮政编码　100013传真　010 64405750北京市泰锐印刷有限责任公司印刷各地新华书店经销*开本710×1000　1/16　印张24　彩插0.5　字数374千字2015年10月第1版　2016年8月第2次印刷书号　ISBN 978-7-5132-1373-8*定价　50.00元网址　www.cptcm.com如有印装质量问题请与本社出版部调换版权专有　侵权必究社长热线　010 64405720购书热线　010 64065415　010 64065413微信服务号　zgzyycbs书店网址　csln.net/qksd/官方微博　http://e.weibo.com/cptcm淘宝天猫网址　http://zgzyycbs.tmall.com名师经方讲录（第五辑）编委会

策　　划　樊粤光　冼绍祥　方　宁

主　　编　李赛美

副 主 编　徐汝奇　徐笋晶　邓　烨

编　　委　王保华　陈靖雯　刘　奇　刘超男　方剑锋

　　　　　蔡志敏　唐颜荣　陈嘉文　叶　春　李燕玲

　　　　　茹婉琪　罗悦嘉　彭俊祥　李新善　牛晓静

　　　　　陈东光　陈　珺

学术指导　仝小林　黄　煌　冯世纶　姚梅龄　郝万山

　　　　　梅国强　黄仕沛　杨志敏　李　艳　温兴韬

　　　　　姜宗瑞　程兆盛　黄胜光　李惠林　谢建军

　　　　　曾展阶（新加坡）前　言

“第十一期全国经方临床运用高级研修班”即井冈山经方班，从2012年4月21～24日，4天的课程排得满满当当。当时的场景现在仍历历在目。主讲的14位老师，既有来自院校的学术界顶尖人物，也有来自三甲医院的领军医师；既有医学渊源深厚的世代名医，也有基层一线独树一帜的中青年医师……中医界的经方专家聚首井冈山，共襄盛举，传承经典，推广经方。与此同时，来自海内外的240余名学员认真听课，积极思考，踊跃讨论，在课程结束之后还创建了学员论坛，分享经方铁杆粉丝们“学经典、用经典”的心得。学用一体、教学互动是本次经方班的亮点之一。

春夏相交的4月，美丽如画，井冈山更是气候宜人，青山翠竹，潺潺流水，微风拂煦，万象葱郁。中医学子们怀揣经典，不远千里汇聚于此，聆听“最美的”中医课程。他们孜孜不倦，乘兴而来，满载而归。遥想当年，毛泽东曾在井冈山挥笔写下豪情诗句“星星之火，可以燎原”，其雄心壮志，势不可挡。而今在革命老区井冈山举办此次经方班亦具有特殊的意义，它的影响将是深远的。

本次经方班是“学院派”与“民间派”关于经方研究合作与对话的新尝试。期间特别邀请了众多中青年经方学者传经送宝。他们大多来自临床一线，且均医术精湛，业内享有良好口碑。他们的发言使我们感受到了新鲜的气息。因此，“接地气”是本次经方班的一大特色。

本次经方班的发起人之一徐汝奇医师，作为经方班的铁杆学员，参加了第1期到第10期经方班的研修。他受益于历届经方班专家的培养和提携，此次走上了经方班的讲台。其象征意义在于：“今天的经方班学员，明天的经方班教员！”长江后浪推前浪，中医人才培养道路漫长，需要不断开拓。我们要以敬畏之心向古人学习，向前辈学习，向同行学习，向患者学习。中医经方学习之路没有最好，只有更好。经方班是培养中医人才的摇篮，更是推举名医、推广仲景学术的平台。

井冈山经方班的成功举办离不开各位授课专家的悉心指导与支持，也离不开来自海内外经方粉丝们的厚爱。借此，向各位专家、各位同道表示深深的谢意！

特别要感谢徐汝奇医师及其经方团队，以及江西省中医药学会、江西省中医药管理局和南昌市第九医院为此次经方班的举办给予的精心安排和热情接待；还要感谢我的团队——广州中医药大学第一临床医学院经典临床研究所伤寒论教研室的全体同仁们一直以来对经方推广所做的不懈努力，为我们搭建了经方文化和学术交流的平台。

“星星之火，可以燎原”，研修和推广仲景学术是中医人的使命。让我们整理行囊，再次从井冈山出发吧！李赛美于广州2015年9月上篇　名师讲座篇【名师介绍】仝小林，博士生导师，主任医师，国家重点基础研究发展计划（“973”计划）首席科学家，现任中国中医科学院广安门医院副院长，国家中医药管理局内分泌重点学科学科带头人，中华中医药学会量效分会主任委员，中国中医科学院首席研究员，国家药典委员会委员；荣获何梁何利基金科学与技术进步奖（医学、药学奖）1项，国家科技进步二等奖2项，获卫生部有突出贡献的中青年专家、全国优秀科技工作者等多项荣誉称号。谈《伤寒杂病论》的学习与应用中国中医科学院广安门医院　仝小林

尊敬的大会主席李赛美教授，尊敬的各位领导、各位同道、各位来宾、各位专家大家上午好。今天我跟大家讨论的题目是“谈《伤寒杂病论》的学习与应用”。

我觉得《伤寒杂病论》的魅力在于临床，而张仲景的魅力则在于他的创新。因为张仲景师古而不泥古，他博采群方，把古方成功地运用到了伤寒疾病上，这样的运用就是一种创新。所以我认为，张仲景的创新精神是很值得我们学习的。经方是中医的基础，我们提倡用经方、推广经方，但是不能局限于经方，一定要与时俱进。后世在经方基础上也有很多的创新，尤其是温病学派的出现，像吴又可、叶天士、吴鞠通等，他们治疗温病时在经方的基础上进行很多创新。由于温病有其自身的特点，单纯用六经辨证不合适，所以才有卫气营血辨证、三焦辨证等辨证方法的出现。我认为，我们学习《伤寒杂病论》的时候，要学习张仲景的创新精神，与时俱进，这点非常重要，这就是“知行合一”。

所谓“知行合一”最主要的就是实事求是。现在的一些疾病跟过去相比发生了很大的变化。第一个变化表现为老年病增多。在仲景生活的年代，人均寿命都不长，所以古代对于老年病的治疗是缺乏经验的。第二个变化表现为慢病增多。过去人得了某种病，因为这个病的治疗不理想患者就死掉了，或者最多只能活几年。而现在，患者可以带病生存几十年。慢病的社会化是当今社会一大特点。我想，在仲景生活的年代，医家对这些问题的研究是不足的。第三个变化表现为代谢性疾病增多。代谢性疾病古已有之，但是现在有上亿人患糖尿病、高血压，所以代谢病是全社会一个重要的问题。第四个变化表现为心理疾病增多。心理疾病过去在落后的农耕社会比较少见，但是现今比比皆是。第五个变化表现在医（药）源性疾病增多。第六个变化表现为全球性的瘟疫增多。某地区爆发瘟疫，短时间内可蔓延全球，这在交通不发达的古代是不可能的。所以老年病、慢病、代谢性疾病、心理疾病、医（药）源性疾病、全球性的瘟疫都是现代疾病的重要组成部分，也是我们医学工作者需结合现今形势进行研究的重点。

仲景的魅力在于他的创新、在于他的与时俱进。在众多的辨证方法中，仲景的六经辨证的确有一些很独特的地方，不但可用于外感病，而且还可以用在几乎所有的内伤杂病中，这种应用就是一种创新。但是六经辨证也有很多不足的地方，后世不同年代的医家也相应地提出了不同的辨证方法，如八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证及气血津液辨证等，这些辨证方法各有各的特点。这就告诉我们在学习《伤寒杂病论》的时候，应该师古而不泥古，创新而不离宗。

今天，我就《伤寒杂病论》谈点自己的想法、体会。首先是我们应该怎样理解《伤寒杂病论》；其次我以代谢综合征为例，谈谈怎样活用经方。当然这只是一己之见，可能有很多不恰当的地方，请在座的各位专家、教授提出宝贵的意见。一、怎样理解《伤寒杂病论》

学习《伤寒杂病论》，第一是要回归本源，读懂“伤寒”。其实读懂“伤寒”并不容易，在座的都是经方大家和经方爱好者，对《伤寒杂病论》有着浓厚的兴趣，我想大家在学习《伤寒杂病论》时都会有这样的体会，真的要把《伤寒杂病论》读懂不是一件容易的事情。第二是要抓住病机，发挥“伤寒”。第三是应对今病，发展“伤寒”。最后是科技支撑，创新“伤寒”。1.回归本源，读懂“伤寒”

我觉得《伤寒杂病论》有两大疑团，一个是“伤寒其病”，一个是“伤寒其量”。我认为，如果对这两个问题有了很明确的认识，那么对《伤寒杂病论》方子的理解和应用就会比较明晰了。

20年前，我跟医古文大家钱超尘教授和中国医学科学院医史文献所负责人梁俊教授探讨过“伤寒其病”的问题。我说：“钱老，您能不能好好研究一下‘伤寒其病’？”我也跟梁俊教授说：“如果‘伤寒其病’搞不懂，那么对伤寒的理解就非常困难，就会出现很多歧义。”我认为，我们应该把两个问题分清，一个是张仲景的本义是什么，一个是后世对张仲景的发挥是什么。我们现在用经方治疗各种疑难杂症、治疗各种内科病，都是“伤寒”的发挥，而不是其本义。我和两位教授说了我的一些想法，可是这两位教授都非常谦虚，钱超尘教授说：“我实在是不懂临床，不好判断。”梁俊教授则觉得目前精力有限，在对‘伤寒其病’研究上有些力不从心。

对于“伤寒其量”的问题，我在十几年前同傅延龄教授探讨过。我说：“您是伤寒大家，您也知道‘伤寒其量’非常重要，这个问题不研究清楚就跟盲人摸象一样。不知道经方的剂量，怎么能用得好经方呢？”傅延龄教授在很早就招收研究这个方向课题的研究生，他的学生从开题到结题再到论文答辩我都参加，就是希望在‘伤寒其量’方面的研究能得出一些结论。后来，恰好我们在做“973”项目“以量效关系为主的经典名方的相关基础研究”，我就和傅延龄教授合作，经过3年多的时间，傅延龄教授的团队经过详细的考证，得出“伤寒”一两等于13.8g的结论。本来这个结论去年就要最终鉴定并公布的，但我希望再开1次涉及伤寒学家、文献学家、考古学家、度量衡专家、医史文献专家的研讨会、鉴定会，然后再给出《伤寒杂病论》剂量的最终结论，我想这对推动《伤寒杂病论》的研究非常重要。（1）伤寒其病

现在比较普遍的一种观点是：伤寒是外感热病的一个总称。但是伤寒究竟是一种病还是所有外感病的总称呢？我觉得这是一个很重要的问题。由于认识不同，对《伤寒杂病论》的理解就会有很大不同。

上届经方班中谈过，我是从流行性出血热来看伤寒六经传变的。我并不是说流行性出血热就一定是伤寒，但是我觉得它很像，至少通过流行性出血热这样一种疾病来理解伤寒的六经传变会很方便。

我们知道，流行性出血热在早期有“三痛三红”的特点，可是有相当一部分病人一开始就三期重叠，发热、少尿和休克三个症状同时出现，这种情况是非常复杂的。从中我就体会到为什么《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇中变证百出，出现那么多复杂的证候，几乎超过了阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病的总和。为什么桂枝汤类证、承气汤类证、白虎汤类证、四逆汤类证等都在这个阶段出现。其实这与流行性出血热三期重叠相关。

疾病早期，如果只是单纯的发热，那么头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛、恶寒、发热、无汗、脉浮紧等症状则非常典型。如果病情继续发展，合并出现少尿、休克，病情就非常复杂了。所以，病在太阳阶段，桂枝汤类证、大青龙汤类证、小青龙汤类证、承气汤类证、栀子豉汤类证、泻心汤类证、陷胸汤类证都可以见到这些症状，尤其是桃核承气汤类证，我的印象是非常深刻的。因为我是周仲瑛教授的博士，参加了他主持的国家“七五”攻关项目“关于中医药治疗流行性出血热研究”。当时我们课题组收集了1400份病例，这1400份病例中有相当一部分病人在少尿或无尿阶段使用了桃核承气汤治疗。这部分病人都有一个典型的症状——“其人如狂”。由于膀胱出血，阻塞下尿路，导致急性肾衰竭，肾脏的肌酐、尿素氮一天天往上升，最后发展为尿毒症。尿毒症进一步引起脑水肿，病人表现为非常的狂躁，这时候我们就用桃核承气汤。服用桃核承气汤后，很多病人会随尿液排出大块大块的血凝块，这就是真正的膀胱蓄血。把血块排出来以后，病人的小便就会非常多，有的病人一天之内可以有几千毫升的小便。连续几天后，心衰、肺水肿、肠道内的水肿、脑水肿都可以得到大大的缓解，然后这个病人就有救了。如果排不出来，病人就有可能死亡。以前我在县医院和公社医院工作，没有透析机，只能是用甘露醇导泻，但多数情况下导泻效果非常不理想，如果应用桃核承气汤，效果就会非常好。还有什么疾病能在太阳病阶段，见到这样典型的膀胱蓄血症状，而且是典型的桃核承气汤类证呢？非常罕见。

另一个印象比较深的是猪苓汤证，以猪苓汤治疗老年出血热急性肾衰竭的水热互结证每收奇功。老年人阴分不足，高热若干天以后就会出现舌带芒刺，少苔，甚至无苔、光苔，像镜面舌一样，舌蜷萎缩。这是因为高热后，细胞内液大量丢失，细胞外水液潴留，所以就出现双腿重度水肿，甚至胸腹腔有积液，这就是典型的阴虚水热互结证。此证用猪苓汤治疗的效果非常好。

太阳证转入阳明腑证，这实际上是由毒血症导致的肠麻痹。早期中毒性肠麻痹会有典型的痞、满、燥、实表现，如果还伴随热结旁流，承气汤类就非常好用了。我们根据不同的情况，用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤或者桃核承气汤，但是剂量都非常大，大黄的剂量经常在30～60g，而且用生大黄，后下。看1剂药服后患者是否能通，能通就有救，不能通则很快就会死亡，因为这个时候已经是全身性的毒血症了。如果肠鸣音还有，就可以这样用承气汤类方；如果肠鸣音已经完全没有了，那就是完全性肠麻痹了。这时候医生也不敢用承气汤类方，因为用了之后很可能会出现肠破裂。在阳明病阶段，还可以看见白虎汤类证。在流行性出血热的高热期，特别是当病人没有恶寒，表现出大热、大汗、大渴时，这种情况就是典型的白虎汤证，非常常见。

流行性出血热发展到少阳病阶段，表现为寒热往来的情况相对比较少见。少阳病实际上是在阳明病和太阴病之间的一个转型期，所以《伤寒论·辨少阳病脉证并治》篇中文字很少，方子也很少。有人认为少阳病不应该放在阳明病之后，而应该在太阳病之后，认为应该是按太阳病、少阳病、阳明病这个顺序。实际上这种观点是不对的。太阳病、阳明病、少阳病，接着进入太阴病、少阴病、厥阴病，这个过程是非常符合临床实际的。流行性出血热的病人，先是高热，接着进入阳明病，通身大热，用了白虎汤以后，全身大汗淋漓，整个被子都湿透了，一直到黏糊糊的、黄黄的汗全部出透，则脉静身凉。如果汗出不透，还是稍数脉，那就是热未透尽。所以说，少阳病阶段相对比较少见。有些人认为高热可以用柴胡桂枝汤治疗，但实际上在流行性出血热的早期麻黄汤证最多见，因为病人都年轻力壮，二三十岁左右，所以得病的时候往往不会出现桂枝汤类的恶风、汗出等情况，而是表现为头痛、身痛、腰痛、恶寒发热。开始的时候恶寒非常重，接着是高热，高热往往持续很多天，我们经常会看见三期重叠，也就是这个原因。

流行性出血热在当时的病死率是非常高的，在西医对症处理的基础上，发热的时候该退热就退热，少尿的时候该导尿就导尿，休克的时候该用抗休克药就用抗休克药，并且大量补液，充分补液，即使在这种情况下，病死率仍然在10%以上。流行性出血热是非常有意思的一个病，特别典型的是此病伤于寒邪。不伤于寒邪则不会得这个病。所以，此病于11月到第二年的2月高发。在当时，流行性出血热的主要传染源是黑线姬鼠，它只有在寒冷的冬季才会进入屋子与人密切接触，使人感染病毒而发病。所以，流行性出血热主要在冬季发病。

回想《伤寒杂病论·序》的记载：“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七。”张仲景家族有两百多口人，10年之内死了2/3，在这2/3里，70%的人死于伤寒。因此我认为，伤寒绝不是外感热病的总称，这是我始终坚持的观点。我从1985年开始，跟随周仲瑛教授做流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、腮腺炎、脑膜炎等疾病的研究，经过3年的研究，我感觉到张仲景的伤寒一定要从瘟疫的角度去考虑，从病死率很高的瘟疫的角度去考虑，绝不是一般的温病，而且必须是冬季发生的。因为很多温病是不传染人的，只是外感病，出现高热。只有瘟疫才会有极强的传染性，死亡率亦高。从这个角度去看《伤寒杂病论》，感觉就完全不一样了。虽然从1985年至今我一直坚持这个观点，但是我认为仍然要非常慎重。所以，在上次经方班上我只是提到过这个问题，而这次我把它作为一个正式的观点提出来。我认为，我们必须知道“伤寒其病”，明确张仲景的本义是什么，后世对张仲景的发挥是什么，这样在理解《伤寒杂病论》的时候就会完全不一样。

当流行性出血热进入休克期的时候，就是四逆散证。四逆散证的表现是热深、厥深，也就是四肢冰凉，但胸腹部非常热。四逆散证还只是休克的早期，到了休克晚期，则会出现胸腹四肢逆冷，血压也会下降，甚至降到0（mmHg），这时我们用抗厥注射液（以陈皮为主）和厥脱注射液（以参附为主）治疗可收到很好的疗效。休克期可以看见非常多的证候，像治疗少阴病的白头翁汤、四逆汤、四逆加猪胆汁汤、真武汤等对应的证候。尤其是在后期，出现心力衰竭、肾衰竭的时候，真武汤证非常多见。这个时候我们要密切观察病人的情况，抢救不好就会死亡。我对休克期的体会是非常深刻的。当时我们课题组一共收集了1400多例流行性出血热的病例，其中少尿期出现急性肾衰竭的有400多例，而进入休克期的有200多例。通过中医药治疗，流行性出血热的病死率降低到1.4%左右。后来这个研究还获得了国家中医药管理局科技进步一等奖。

另外，在1985年我还温习了《黄帝内经》。《素问·热论》曰：“伤寒一日，巨阳受之……二日阳明受之……三日少阳受之……四日太阴受之……五日少阴受之……六日厥阴受之。”在临床中，从流行性出血热来看六经传变，真正可以见到一日一经、传变速度非常快的病例。有些病人可以在几天，大约是七八天甚至五六天内，病情迅速恶化并死亡。这个时候就不会再怀疑《素问·热论》的一日一经之说了。以前我总觉得这只是一种说法而已，而现在我认为这其实是临床中非常实际的描述。从流行性出血热这样一个病种来理解当时流行的伤寒、理解六经传变会有很大好处。

外感疾病的起病有几种途径：第一种是从督脉起病，或者说是太阳经起病，主要表现为头痛、身痛、腰痛，这个时候对呼吸道的症状描述得不多。第二种则是温病从呼吸道起病，比如肺炎、急性扁桃体炎、腮腺炎等。这个时候即使表现出非常明显的恶寒、发热、无汗也不是从太阳起病，而是从呼吸道起病，所以用麻黄汤治疗的效果非常之差，尤其是急性化脓性扁桃体炎。若在麻黄汤的基础上加上银翘散，主要是使用金银花和连翘，再加上解毒的菊花，效果就完全不一样了。所以说，起病的途径非常重要。另外，第三种是从胃肠道起病，如一些胃肠型的感冒。在香港，SARS（非典型肺炎）就是胃肠道起病，而在北京则不是。在北京见到的SARS多数是太阳经起病，少数的可以见到卫气营血起病。

当时我们治疗SARS是以吴又可的《温疫论》为指导的。吴又可认为，浮越于某经，即能显某经之证。“非典”期间，我亲自诊治了248名SARS病人，我观察到这些病人有的是太阳经起病，有的是卫气营血起病，有的是胃肠起病。我把SARS命名为“肺毒疫”，因为它的病位在肺，主要在肺泡这个位置，又是一种严重的传染病，属于瘟疫的范畴。吴又可提出“邪伏膜原”的观点，根据不同瘟疫的特点，膜原的具体位置是不一样的。针对SARS来看，膜原的具体位置在肺，它的发病形式与单纯的外感病是不一样的，往往是哪个地方薄弱则在哪个地方起病。当时我们总结了200多例SARS病例，发现他们有的是太阳经起病、有的是卫气营血起病、有的是胃肠起病……这是瘟疫本身的特点。

另外，急性肾盂肾炎，或慢性肾盂肾炎急性发作，也有恶寒发热，恶寒的程度可能比一般的重症感冒厉害，浑身发抖、发颤，急性肾盂肾炎发热一般在38℃以上，甚至达39℃～40℃。虽然恶寒发热完全具备，可是用麻黄汤解决不了问题。就算可以短暂退热，患者体温很快又会上升。这是因为没有把病因去掉。如果配上八正散，效果就完全不一样了。又比如这几年出现的“甲流”或一些比较复杂的外感病，很多时候确实会出现恶寒发热，但同时有嗓子疼、咽喉痛，或者扁桃体肿大的症状，那治疗就得合银翘散；如果同时出现胃肠不舒服，就要配上藿香正气散。所以我开的方子，既是麻黄汤的底子，又有银翘散的味道，还有藿香正气散在里面，效果非常之好。这就是说，面对这些情况不能仅局限于某一个方子，我们必须要根据患者情况，针对病位来用药。如病位在呼吸道，就一定要用呼吸道的药物；病位在泌尿系统，就一定要用泌尿系统的药物，否则效果就不好。单纯的辨证而不去辨病，疗效会大打折扣。

所以我认为，对于外感病，辨初证、定初治手法非常重要。为什么会有六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证，就是因为初治手法的不同。但是到了阳明阶段、到了气分阶段、到了中焦阶段，寒温是统一的，治疗也就趋于一致。虽然寒温的争议很多，但是从临床中看，无论什么病，伤寒也好、温病也好，到了六经辨证的阳明阶段、到了卫气营血辨证的气分阶段、到了三焦辨证的中焦阶段，辨治就非常一致，只是早期辨治有所不同。如果大家有兴趣，可以看我编写的《中医博士临证精华》，里面有一篇文章介绍了我诊治高热病的经验，就是讲在外感病早期如何定初治手法，如何在早期用好六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证。

张仲景的六经理论中，太阳经是督脉的护卫，而督脉是人体阳气集中的地方，督脉里面是脊髓，督脉通向脑，所以保护脑和保护脊髓是太阳经的一个任务，太阳经起护卫作用。我们看张仲景的描述，如果太阳经起病时没有控制好，病情就会向阳明经发展，向胃肠方面发展。另外还有一个重要的情况是，当太阳经保护不了督脉，疾病就会向督脉发展，出现各种脑炎，像乙脑（流行性乙型脑炎）、流脑（流行性脑脊髓膜炎），以及散发性脑膜炎，这就是疾病从太阳经向督脉发展。而我认为，中医对疾病描述的最大欠缺是对督脉疾病的描述。督脉的疾病分为神系的疾病和髓系的疾病。神系就是指大脑，神系的疾病中医描述非常不清楚。《内经》把灵机记性归到了心，而王清任特别纠正说“灵机记性不在心，在脑”，对《内经》做了修正。但是神系疾病的辨证体系没有建立起来。髓系的疾病，包括现在所说的脊髓空洞症、多发性侧索硬化症、肌萎缩等，中医对髓系疾病也没有一个很好的描述。

中医学对上焦、中焦、下焦概念描述得比较清楚，而对神系和髓系则描述得有些模糊。我给它起了个名字，叫顶焦。顶焦就是从脑到髓的这部分。其中，神系主管人的思维意识活动；髓系主要调控肢体的运动和感觉。顶焦的辨证主要是刚柔辨证。在过去，把神系疾病归到肝，如肝郁证、肝火证。实际上肝火就是过于刚了，需要柔缓；肝郁就是太柔了，需要用刚法。这是神系的内容。而对于肢体来说，肢体的抽搐就是过于刚了，需要用柔法；有的人瘫痪，瘫痪是过于柔了，就需要用刚法。

我把顶焦、上焦、中焦、下焦的内容总结如下（表1）。表1　顶焦、上焦、中焦、下焦涉及脏腑与辨证方法

由于西医学与中国古代解剖学的差别，导致现在我们对人体的认识与古代有很大差距。其中，最模糊的是对顶焦的认识。到底是心主神明还是脑主神明，到底是髓系支配神经活动还是其他的脏腑都支配神经活动。另外，中医把肝脏归到了下焦，其实细想一下，肝脏归到下焦是理由不充足的。因为人体其实就是四个大腔，第一个腔是颅腔，也就是神系所在的地方。第二个腔是胸腔，胸腔里面有心、肺。第三个腔是腹腔，腹腔里面是肝系和胃系。中医学从口腔到肛门都叫胃，肝则是指所有的消化器官，肝、胆、脾、胰都叫做肝，它们都在腹腔里。最后一个是盆腔，盆腔里面一个是泌尿系，一个是生殖系。实际上人体就是这四大腔。四大腔里，中医学认识到了上焦、中焦和下焦，但是把肝脏放到下焦，我认为是错误的。这就造成了“中医的肝与西医的肝不同、中医的肾与西医的肾不同”。其实没有那么多的不同，而是由于中国古代解剖学很落后，导致了认识上的不足。清代王清任亲自解剖了那么多尸体，尤其是扔到荒郊野外的小儿尸体。通过解剖，他纠正了很多中医的错误认识。但即便如此细心地去解读，他也没有发现输尿管。小肠气化“济泌别汁，循下焦而渗入膀胱”。那么渗入膀胱的道路是什么？是输尿管！这点中医没有认识到，王清任也没有找到。而现代的解剖学已经非常发达了。我认为，中医与西医真正要结合应从解剖开始，实际上中医的解剖与西医的解剖就一步之遥，只是中医的认识还有一些模糊。那么，我现在提出在三焦的基础上再加上顶焦，把髓系和神系单独列出来，很多问题就可以跟西医非常方便地“接壤”了。顶焦重点以刚柔来辨证；上焦心是血、肺是气，所以重点用气血来辨证；中焦主要是消化和代谢吸收，用升降来辨证；下焦是阴阳辨证。这是四焦的主纲辨证。

所以，我想伤寒其病是很类似于流行性出血热的，是狭义的伤寒，而不是广义的伤寒，我认为这是张仲景伤寒的本义。伤寒六经类似疾病发展的六个阶段，是疾病的自然转向，而不是把人体分为六个层面。有人认为六经是把人体分成六个层面，而这六个层面代表了人体所有的一切，我认为这是后世的发挥，是对《伤寒论》的一个很重要的补充，但这不是伤寒的本义。以上我所讲的是关于“伤寒其病”的问题。（2）“伤寒其量”《伤寒论》中一两等于多少克呢？傅延龄教授最后考证，一两等于13.8g。为什么不是15.625g呢？因为找到了证据证明。东汉的时候，官方度量衡一斤等于十六两，也就是220g，再除以16就是13.8g。而西汉以前，一斤是250g，一两等于15.625g。虽然13.8g和15.625g并有没有多大的差别，但是这个剂量却比李时珍“古之一两，今用一钱可也”的认识大3倍多。

实践经方的剂量非常重要，这是因为在面对急危重难病的时候，按一两等于3g运用经方效果不太理想，而按一两等于15g左右就比较理想。正是因为有了几十年这样的经验和体会，才有很多人对剂量提出疑问并去考证。但大家一定要注意，并不是说所有疾病都必须按一两等于15g来换算。为什么呢？因为我们讲究合理用量，而不是追求大剂量。对于急危重难病，我们可以用大剂量；对于一般性疾病，我们就用中剂量；对于调理性的疾病或者预防性的疾病则可用小剂量。所以我现在在临床中，只有对急危重难病才用一两等于15g的剂量换算，而一般的疾病，则按一两等于9g的剂量，对于预防和调理我们按一两等于3g的剂量。我们在临床运用过程中，并不是一味地投以大剂量，而是强调合理用量，这点希望大家能够充分理解。我们之所以强调剂量的问题，是因为中医越来越萎缩，中医越来越不敢动真刀真枪，越来越不敢在急危重难病面前显示自身的威力。所以我们提倡大剂量，并不是说小剂量和中剂量不用，而是因为大家对小剂量和中剂量的运用已经有充分的经验了，尤其是小剂量的运用经验已经上千年，不需要我们再提了。只是对急危重难病应用大剂量药物，很多人不敢去想它，更不敢去实践它，所以我们强调大剂量的问题。

一般来讲，辨证论治有四个要素，即理、法、方、药。先要知道这个病的理，然后定下这个病的法，然后确定这个病的方，最后要定药，这是传统的认识。但这其中欠缺了一个非常重要的东西，就是量。如果辨证论治在最后一步没有确定它的量，是很难取得疗效的。一般的医生经过10年、20年的临证后，辨证论治的水平都不差的，在确定理、法、方、药上不会有什么问题，但是如果在确定量上没有很准的把握，这个医生就达不到很高的水平。所以我们现在正在做的工作，实际上是做一个字的工作，就是“量”。希望我们能够引导中医走向量化的时代。

我们决定用量，应该明确几点。首先，是用精方还是围方？精就是非常精简，围就是大包围。并不是说围方不好，该用围方的时候就要用围方。为什么？是因为疾病的复杂性，尤其现在的慢病，涉及多系统、多脏器。又如老年病，全身都是病；代谢性疾病，多系统的代谢紊乱，不用围方行吗？尤其是在慢病调理的过程中，要最大限度地减少药物的毒性，保证用药的安全性，并在这个基础上取得疗效，那就要用围方。围方并不是说把一堆药堆在一起就完了，围方是有明确君臣佐使的。围方的君臣佐使是什么呢？是“功能团”。比如说活血药有四五味，那这四五味活血药就是个功能团，行气药四五味，那这四五味行气药就是功能团。用方以功能团来定位围方的君臣佐使，而不是把一大堆的药物、三四十味药全部堆在那里。而精方则往往是单刀直入。在决定用方之前就要明确，是用一个药少而精、药专力宏的精方，还是相对药味多而药量少的围方？这个必须明确。

然后还要明确，要用汤方，还是要用丸、散、膏、丹？现在有个趋势，认为看病就是开汤方，这是不对的，中医在古代不是这样的。汤者荡也，丸者缓也。很多疾病，尤其是注重预防、调理的慢病，根本就不需要汤方，没必要让病人天天喝汤药。所以，医生在处方的时候要决定是用汤方还是用丸、散、膏、丹。

汤方有两种形式，一种是煎饮片，叫做汤药；还有一种是煮散。煮散在宋代非常盛行，煮散就是把饮片打成粗粉末，然后进行煎煮。关于煮散，我们也做了一些研究。煮散既没有违反汤剂的反应原理，也没有违反个体化用药的原则，但是应用煮散剂可以大大节省药源。根茎类的药材，大约可以节省一半的用量，煎煮的时间节省3/4。一般情况下，汤药我们要煎煮1小时，但是煮散大约15分钟就可以了。所以应该提倡煮散。

还要明确煎汤是选择用高剂量、中剂量还是低剂量。如果这个病人只是调理，那么仲景的一两就按3g换算就可以了；一般性的疾病，我们要在短期内见到一定的疗效，那一两按9g换算比较合适；而大病，急危重症，那可能一两按15g来换算为宜。《内经》里面把方剂分为大、中、小，“君一臣二，制之小也，君一臣三佐五，制之中也，君一臣三佐九，制之大也”。按《内经》来分，3味药就是小方，9味药就是中方，13味药就是大方。那么我们怎么考虑这个方子是小方、中方还是大方呢？防病、小病用小方；中病、慢病用中方；急危重难病用大方。另外，医生还要考虑个体化用药，强人大量、羸者小量。

然后是煎法和服法。煎法非常重要，我们一直沿用张仲景的煎法，从来不去煎第二次。张仲景在治疗急危重难病的时候，就是只煎煮1次的。我们是怎么煎煮的呢？首先水要充足，从体积来看要加药的8倍量的水，然后温水泡1小时以上，接着大火烧开，再用小火煎1小时，一次性煎好，分若干次喝。讲到服法的问题，防病每日1次就够了；慢病每日2～3次；急病初始加倍，西医讲首剂加倍，实际上中医也要讲究初始倍量，每1～2小时1次，中病即减，或中病即止。如我们在治疗不全肠梗阻的时候用承气汤类方，常用30～60g的大黄，15～30g的芒硝，30～60g的桃仁，按这样一个水平作为预给量，分6～8次给药，那这个时候，大黄30g分成8次以后，实际上每次只有4g左右。然后1～2小时给药1次，大便一通，立刻停止给药，因为药的后续作用还会发挥，可能还有若干次的稀便，所以中病即止。

但是在治疗感冒的时候，特别是重症感冒，要中病即减。高热的时候不能每天早1次、晚1次给药，那样间隔时间太长了，血药浓度根本不够。应该每小时给1次药，一上午给4次，体温一旦降了，从40℃降到38℃，药量减一半，当体温从38℃降到36℃再减一半，中病即减，然后把剩余的药，分若干次喝掉。这些年我治疗了非常多的重症感冒患者，一般医生定的目标是3～4天痊愈，而我们的目标是1天。怎么办呢？就是高浓度给药，要有充分的“预给量”。一般来说生麻黄30g，桂枝45g，葛根60g，这样的剂量是一组预给量，然后每小时给药1次，当患者体温退到38℃时减一半，降到36℃时减为1/4。只有这样给药才能真正有效地打击疾病，同时又能保障安全。

治疗睡眠的药一般晚饭后给1次，睡前给1次。为什么这样给药呢？如果早1次、晚1次给药，早上上班的时候就会想睡觉，所以晚餐后给药，吃了以后就会迷迷糊糊，睡前再给一次，强化一下，病人晚上就会睡得很好。要是用苦寒的药，如黄连之类，有些人吃了会胃不舒服，那怎么办呢？让病人先喝热牛奶一杯，然后再喝药。

通便的药一般晚饭后给1次，大黄不要后下，一般不要用生大黄，而是用熟军或酒军，和其他药一起煎就可以了。这样的话，通便的时间一般是8～10小时，正好早上起来大便1次。如果用生大黄后下，则大概会在3～4小时后起作用，用量足的话甚至会更快。所以要根据不同的情况选择大黄，然后要分具体情况，看看是饭前服还是饭后服。并不见得病位在上焦就饭后吃、在下焦就饭前吃，要根据病人的体质而决定。如病人是虚寒体质，则尽量饭后服。

现在的不少药典中都有两个关键性问题。第一个是方药用量偏小；第二个是用量范围偏窄。本来用量范围是1～10g，而药典却只有1～3g，可能你就会琢磨是用1g，还是1.3g，还是1.5g。而实际上，即使用到3g也没有落到真正的有效范围内，那你怎么寻找最佳的有效量呢？找不到。在这么窄的用量范围中，我们很难找到药物的最佳有效剂量，所以还需要在座各位共同探索中药的量效关系，寻找合理的最佳用量。我很支持组建方药量效研究分会，从基础到临床，从医学到药学，从西医到中医，多学科共同探讨，深入研究仲景的方药用量问题。

天津中医药大学第一附属医院马融院长做了“重用麻黄治疗婴幼儿外感疾病的临床研究”。他确实发现，大剂量给药的时候，疾病的痊愈时间会明显缩短。研究结果证明，麻杏石甘汤对小儿肺炎的治疗具有量效关系。这种关系的特点是：在一定剂量范围内，随着剂量的增加，疗效随之提高。马融院长在治疗小儿肺炎的时候给3～6岁的小孩用9g麻黄，是大剂量，相当于成人的剂量，而安全性非常的好。吴咸中院士在大承气汤治疗急腹症的研究中证实，大黄用到60g不会出现安全问题，而且效果非常好。研究结果证明，大承气汤对急性肠梗阻的治疗也是具有量效关系的。还有大黄附子汤治疗肾衰竭的研究，在用30g的大黄、30g的附子这样的大剂量情况下，患者的肌酐、尿素氮降得比较快。研究结果证明，大黄附子汤对慢性肾衰竭的治疗是具有量效关系的。所以，在急危重难病的治疗上可能有较大的剂量探索空间。要拿下来（有效性），要有把握（安全性），找合理的最佳剂量，是我们探索的目的和目标。2.抓住病机，发挥“伤寒”《伤寒论》和《金匮要略》是在2000多年前的时代背景下创作的。与古代的一些疾病相比，现今的一些疾病已经发生了不小的变化。尤其是近几十年，我国的疾病谱变化很大。我们知道，中华人民共和国成立初期，居民的平均寿命只有40多岁。经过半个多世纪，人均寿命上升到70多岁。过去得了慢病，很多人早早就死掉了，现在医疗条件改善了，很多人能带病延年。过去很多人吃不饱，或者吃得饱但吃得不好，而现在大家不愁温饱，在这种情况下，代谢性疾病发病率的增长已经成为全社会日益关注的问题。这确实是中国几千年都没有出现过的现象。你想想，进入老年化社会，中国几千年来有过吗？进入一个“慢病的时代”，中国几千年来有过吗？进入一个代谢性疾病高发的社会，几千年来有过吗？包括心源性疾病、医（药）源性疾病、全球性的瘟疫等，这些都是新问题而不是老问题。所以，我始终认为，学习《伤寒杂病论》也好，学习其他经典也好，一定要学会变通，要变通才能够应对新的形势。我特别欣赏王阳明的“知行合一”。我认为，王阳明“知行合一”的最大特点是实事求是，根据实际情况拿出解决问题的实际对策，而不是照搬硬套。用古方治今病一定要变通，所以我们要抓住核心病机。很多疾病可能跟过去不同，但是核心病机是一致的，这时候我们就能扩展经方的应用。所以我们讲学习《伤寒杂病论》的关键是要抓住方证的核心病机。比如治疗阳衰阴盛类疾病，如治疗慢性过敏性鼻炎、哮喘等的时候，我会选四逆汤这个方子。只要符合阳衰阴盛的病机，用四逆汤就可以解决问题了。所以，一个方子可以治疗很多疾病。3.应对今病，发展“伤寒”

发展伤寒要关注时代的特点，学会变通。我是研究代谢性疾病的，我在研究代谢性疾病的过程中重新整理了《伤寒杂病论》的一些方子，将这些方子运用到代谢病的治疗中，效果非常理想。4.科技支撑，创新“伤寒”

用科技来支撑就是要做一些研究，如果不做研究，想让其他人接受中医传统的东西是很困难的。所以要把传统的东西用现代的道理来说明，用现代的语言来表述，使现代人接受，这是很有必要的。

这次经方班的主题是仲景脉学，我觉得这是一个很好的研究方向。目前，对脉学这个诊断方法的研究是很不够的。我们治病要靠诊断，诊断方法不能忽视。就像我刚才举的例子，如果出现了明显的恶寒发热，病位在呼吸道、在咽喉的，以卫气营血起病，这个时候只靠麻黄汤就不能解决问题；如果是急性肾盂肾炎，病位在泌尿系，只靠麻黄汤可能也欠缺点东西。我们诊治疾病一定要参考各种诊断方法、结合最新的研究进展，解剖学、生理学、病理学、药理学都要结合。而且做研究也一定要结合当今的实际情况，“知行合一”。比如现代药理研究证明，很多药物是有明确作用的，比如五味子降转氨酶，有多么明确的效果啊，可是古人不知道转氨酶；又如钩藤可以扩血管、降低心输出量、降血压……这些都是已经证实的。前段时间，《科学》杂志的一个亚洲主编去我的门诊看中医是怎么治病的。我的病例都是实实在在的数字，用数字说话。这一次肌酐高，下一次肌酐怎么样，再下一次肌酐又怎么样；上次蛋白高，下次怎么样，再下一次怎么样等。血糖、血脂、血尿酸各个方面全是客观数据。我跟他解释，他非常感兴趣。但是如果我跟他讲恶寒发热、头痛身重、身疼腰痛等他是不懂的。前段时间，有位路透社记者到我这里采访，专门跟了我半天的门诊，后来他在路透社发了一篇很长的文章，《参考消息》也翻译了一部分。对西方人，我不能完全讲《伤寒论》，而是要让他看到客观的数据。我是用伤寒的方法、伤寒的方子去治疗，治疗前后客观数据变化了，他们才会完全认可。对于这一点，现在跟我抄方的学生们也很认可，因为他们看得见、摸得着。

另外，《伤寒杂病论》中的用量问题亦需要进行科学研究。经方量效关系的研究可总结为以下几方面的内容：一个病量效，一个证量效，一个方量效，一个药量效。具体细分的时候，证量效里还包括了症量效，方量效里还包括了组分量效和成分量效。但我们主要的研究是如何根据不同的病种、病势来掌握用量；如何根据证候、体质等来考虑证量效；如何根据剂型、方剂，精方还是围方来考虑方量效；如何根据药性、配伍、服法来考虑药量效。另外，组分的研究、成分的研究将来也肯定会纳人中医的大系统里，但目前可能还有一定难度。比如川芎嗪的成分是不是还带有川芎的性质？黄连中的小檗碱是不是还能代表整黄连的有效成分？四气五味是不是还是原来的情况？没有四气五味、寒热温凉，还有没有酸苦甘辛咸？这些都要重新考虑。比如都说山萸肉酸得不得了，但山萸肉总皂甙做成的降糖药又苦得不得了，跟黄连差不多。但是这药为什么能降糖？我想可能跟苦有关系。所以方药的组分或者成分还是不是药物本身的四气五味、升降浮沉呢？我想这是需要考虑的问题。我们要掌握病量效、证量效、方量效、药量效以建立一个系统的方药体系。

我曾经总结了这么几句话：“大道至简，道法自然。”实际上人体的疾病也好，治疗的方法也好都取法于自然。比如治疗糖尿病，我提出了苦酸制甜的理论，这就是根据自然现象来的。甜的对立是什么呢？是苦。药太苦了加点糖，是不是？那么甜的中和是什么？是酸。炒菜的时候醋放多了加糖调一调，糖放多了加醋调一调，这都是最基本的道理，所以我在早年提出以苦酸治疗糖尿病就是根据自然现象来的。“参破病机，把握机关，一帖病动，四两拨千”。既强调急危重症服一帖药病就要动，不动不行，同时又要很巧妙地“四两拨千”。比如说这个桌子在晃，晃来晃去的，是桌子出现多大毛病了吗？可能在桌子腿，下面垫一片纸就好了，这就叫“四两拨千”。你没有必要把桌子拆来拆去，甚至搬来搬去的。治疗疾病也是如此，有的时候要“一帖病动，四两拨千”。我的硕士导师，国医大师李济仁就是张一帖的第14代传人，对于急危重症讲究一帖药就好。“一症一药，一病一量，一证一方，药必精专，共性为基，个性体现”，既要掌握药的共性，同时又要掌握药的特点。“急病大治，退兵不难，慢病小治，层层剥茧”，治疗小病，慢慢来，不着急。“未病早调，发于机先”，这说的是“治未病”。“毒剧烈药，撼动即减，君臣佐使，章法井然”，不能说开大围方就没有君臣佐使、就没有章法了，那是不对的。“小方单刀，大方军团”，这里讲的是精方和围方。“单病单方，合病合嵌”，用经方的时候，经常是几个经方合在一起用，为什么呢？因为是合病，合病的时候就合方。“形而下精，形而上瞻”，出手的时候，医生一定要非常精准，准确到位，而且要有前瞻性，要有时空观念。我们培养学生时，要培养学生的医德和医术，但是仅讲医德和医术还欠缺点东西，一定要加上医道。医德是德行，医术是技术，那么什么是医道？医道就是看病的智慧。如果仅教学生医术，那就是医匠了，一定要教医道。怎么去认识问题、怎么去分析问题、怎么去解决问题，这个是智慧。所以，“形神一体，时空全观”，既要把握形的东西，又要把握神的东西。

希望中医学能走向量化的时代，科学地、准确地掌握“量”，与西医学接轨。在过去，中西医结合都是一种尝试，都是在积累，或是在储备。到了现在，中医学与西医学已经有了100多年的碰撞了，有了半个世纪的共同研究，应该走向融合，应该产生新医学了。

所以，在《伤寒杂病论》的学习方面，我认为要学懂“伤寒”，就要回归“伤寒”，要不拘于“伤寒”，要继承创新，这是师古而不泥古，创新而不离宗，用这样的方法学习“伤寒”，我想仲景在天之灵会高兴的。二、以糖尿病及代谢综合征为例谈如何活用经方

中药对糖尿病及代谢综合征治疗是非常有效的，“非常”这个词我不是轻易用的。因为这么多年来，对于初发糖尿病，不管血糖多高、不管血脂多高、不管血尿酸多高，我们从来没有用过西药。高血压不到脑血管要崩裂的情况，我们也都是用纯中药，对于已经用上西药的患者，我们先配合西药，把血压控制达标以后，再逐渐减西药。我们的方子是非常有效的，所以才给大家介绍。

为什么要活用经方而不是时方？其实有很多时方也非常好，但是为什么还要强调活用经方呢？就是因为大家对经方比较熟，用得比较精。应用经方有一个原则，就是一定要活用，不能照搬。比如葛根黄芩黄连汤，“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。我们用葛根黄芩黄连汤治疗糖尿病。糖尿病会出现太阳病桂枝证吗？不可能有。会利遂不止吗？有可能，但那也只是糖尿病严重的胃肠道并发症，不是利，而是腹泻不止。会不会脉促，喘而汗出呢？都不会。但我们分析这个方子，它是治疗湿热痢的，病位在胃肠，所以相当一部分糖尿病病人表现为胃肠道湿热。我经常问学生，湿热的特点是什么？痰热、湿热、浊热怎么辨别？实际在临床中靠舌苔辨别就可以了。什么是浊呢？那种粗糙的腐腻苔就是浊。什么是湿呢？细腻的苔就是湿。什么是痰呢？介于腐腻和细腻之间的就是痰。就是这样区分的。我们看到相当一部分糖尿病病人就是这种细腻的苔、黄腻的苔，这就表示病人有湿热，病位在胃肠，这时候我们完全可以用葛根黄芩黄连汤。我们做了224例患者的研究，发现应用葛根黄芩黄连汤降糖化血红蛋白的效果非常好。我们还发现，葛根黄芩黄连汤对糖尿病病人的肠道菌群有明显的调节作用。它对3种有害的肠道菌群有明显的抑制作用，对十几种有益菌群有明显的增强作用。这个活用是基于湿热的核心病机、基于胃肠道这个病位，因此取得了非常好的降糖效果。

我们把糖尿病的发展分为四个阶段——郁、热、虚、损，这四大阶段已经写在《糖尿病中医防治标准》中了。实际上，现今的糖尿病与古代的消渴已经有很大不同，之所以我们在消渴的研究上几十年止步不前，在降糖方面始终不能取得突破，关键是泥用古方以看今病。糖尿病就是最典型的例子。古代的消渴是糖尿病的中晚期。你们想想，现在看到的糖尿病病人中有多少人消渴？“三多一少”的情况多见么？很多人还是肥肥胖胖的，是不是？这些就和古人完全不同了。所以简单地把消渴和糖尿病划等号，说消渴方可以治疗糖尿病，那就错了。现在国际上也很认可，糖尿病一旦出现消渴症状，出现“三多一少”症状，理论上来说就已经是糖尿病的中晚期了。在过去，对于一个有“将军肚”的人，谁会认为他有病呢？直到一下子瘦下来才知道是消渴。所以古人虽有几千年治疗消渴的经验，仍然是应付不了现今的糖尿病。我们为什么要提出糖尿病郁、热、虚、损的四大阶段呢？就是因为糖尿病是吃出来的病。油脂吃多了，这是核心的问题，所以得的是“脂糖病”。国际上叫做“糖脂病”，我把它倒过来，叫做“脂糖病”。因为多数情况下，先是脂代谢的紊乱然后才是糖代谢的紊乱，所以我把它叫做“脂糖病”。现今，大多数得糖尿病人都是先经历了肥胖，然后是代谢综合征，然后“三多一少”，然后消渴，这与过去能一样吗？在过去，古人只患糖尿病的一个阶段，即中后期的阶段，都是虚证。教科书上不是把消渴总结为气阴两虚型、阴虚热盛型、阴阳两虚型吗？从古代的“三消”到现在的“三型”，都是一个模式，都是虚证。气阴两虚型是不是虚证？阴虚热盛型是不是虚证？阴阳两虚型是不是虚证？但是糖尿病可能都是虚证吗？一个疾病的发展，不经过一个实的阶段、不经过一个虚实相兼的阶段一下就跨越到虚证，可能吗？这是不符合自然规律的，是不符合疾病本身规律的。所以我们提出来郁、热、虚、损。先是吃多了，吃得肥肥胖胖的；然后郁而化热，转化成热证，出现血糖高；然后热耗气、热伤阴，转虚了；然后出现并发症，如大血管、小血管的病变及络病的出现。

那我们用什么方子来治疗呢？《伤寒杂病论》治疗消渴之方，有白虎加人参汤、肾气丸和瓜蒌瞿麦丸。我们重新梳理后总结出大柴胡汤、小陷胸汤、大黄黄连泻心汤和葛根黄芩黄连汤，这些是针对实证的；针对虚实相兼的病证，有泻心汤类方、干姜黄连黄芩人参汤和乌梅丸等。其中，在热证阶段，肺胃热盛证用白虎汤；肝胃郁热证用大柴胡汤；痰热互结证用小陷胸汤；胃肠实热证用大黄黄连泻心汤；肠道湿热证用葛根黄芩黄连汤。在虚实相兼阶段，热盛伤津证用瓜蒌牡蛎散；气阴两伤证用白虎加人参汤；脾虚胃滞证用泻心汤类方，泻心汤类方我们用得很多，像腹泻不止的就用甘草泻心汤，恶心呕吐的就用半夏泻心汤或者旋覆代赭汤；虚实错杂证可以用干姜黄连黄芩人参汤；上热下寒证用乌梅丸。到了损的阶段，主要应用的一个是治疗阴阳两虚证的肾气丸，另一个是治疗脾肾阳虚证的理中丸。我们经常在肾气丸、理中丸的基础上加上络药，有辛香疏络的药，如郁金、降香；还有辛润疏络的药，如桃仁。络病比较严重的时候，我们就用一些活血化瘀的药物，活血化瘀的药几乎都是通络药物。到晚期，我们可以应用一些活血、破血的药物，如地龙、水蛭、土鳖虫。这就是抵当汤（丸）、大黄虫丸的底子。我们在治疗糖尿病的皮肤病变的时候，就是用大黄虫丸，让病人早1丸、晚1丸，每丸3g，长期吃，效果非常好。糖尿病出现并发症的时候，出现周围神经病变的病人，用黄芪桂枝五物汤；出现肾脏病变、蛋白尿的病人用抵当汤；肾病综合征的用抵当汤、真武汤、五苓散；终末期肾病用的大黄附子汤、抵当汤；胃肠功能紊乱或胃轻瘫的用小半夏汤、旋覆代赭汤、理中汤；便秘腹胀的用承气汤、厚朴三物汤；虚寒性胃痛的用黄芪建中汤；冠心病的用瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤；皮肤病变的用大黄虫丸；心衰的用真武汤、猪苓汤等。这些方子对并发症的治疗都有非常好的疗效。对于大量蛋白尿，24小时尿蛋白为3g、5g，甚至10g以上的，我们应用上述方剂降蛋白的效果都非常好。甚至对于终末期肾病肾衰竭者，我们就在大黄附子汤的基础上加一些补气活血的药物，在降低肌酐、尿素氮方面，都取得了非常好的疗效。对于此我们已经做了几百例统计。我们治疗的重度胃瘫患者非常多，都是以小半夏汤、理中汤为基础治疗，取得了非常好的效果。所以，变通地应用《伤寒论》的时候，我们就会感觉到《伤寒论》的方真是好方子。但要是不去变通呢，就不知道该怎么应用。

各科的疾病都有早、中、晚期，都有实证、虚实相兼、虚证的发展过程，所以我们可以把《伤寒论》的方子打乱、揉碎，重新梳理，再用到一个疾病的治疗中。《伤寒论》的方子是可以应对很多很多情况的，无论是对外感性疾病的扩展性应用，还是对内伤疾病的扩展性应用，都有很好的前景。但是我们要把它系统化，不能单纯一个汤一个证，这是我们现今的任务。现今这些疾病，冠心病也好，免疫性疾病也好，我们如何用经方将这些疾病从开始到结束全过程完整地串起来，对它进行深刻的、完整的阐述，然后实践、证实，这才是对《伤寒论》的运用和发展。

在这方面，我可以举几个例子。1.白虎汤加减治疗肺胃热盛证

陈某，男，29岁。

主诉：血糖升高4个月。

现病史：患者4个月前因头晕查血糖15.67mmol/L而住院治疗。出院后，未再应用西药。患者刻下口干渴、喜凉饮，每日饮水约5L，易饥饿，易汗出，时有心烦易怒，尿多，舌红苔薄黄，脉数。身高172cm，体2重75kg，BMI为25.35kg/m。

辅助检查：胰岛素抗体三项阴性，FBG（空腹血糖）12.3mmol/L，2hPG（餐后2小时血糖）13.8mmol/L，HbAlc（糖化血红蛋白）15.6%。

辨证：肺胃热盛证。

治法：清泄肺胃。

试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]

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