作者：黄宇光,张俊华
出版社：人民卫生出版社
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北京协和医院麻醉科效率手册试读：
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图书在版编目（CIP）数据
北京协和医院麻醉科效率手册/黄宇光，张俊华主编.—北京：人民卫生出版社，2016
ISBN 978-7-117-23678-2
Ⅰ.①北… Ⅱ.①黄…②张… Ⅲ.①麻醉学-手册 Ⅳ.①R614-62
中国版本图书馆CIP数据核字（2016）第270663号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！北京协和医院麻醉科效率手册
主 编：黄宇光 张俊华
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
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制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年6月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-23678-2
策划编辑：尚军
责任编辑：尚军打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。序
北京协和医院麻醉专业成立于1951年，是中国麻醉学早期发源地之一。北京协和医院麻醉科在几代人的不懈努力下，如今已成为医、教、研的国家级重点学科。编写《协和麻醉大讲堂系列丛书》的初衷源于我们的“协和麻醉大讲堂”。自2009起，我们连续七年成功举办了“协和麻醉大讲堂”。其内容涵盖了当前麻醉学发展的各个前沿领域和热点，包括“困难气道”、“超声引导神经阻滞”、“围术期超声心动图”、“循环和血流动力学监测”、“输血和血液保护”、“器官功能保护”、“科研与创新”、“教学与人文”等，涵盖临床、科研、教学、管理的方方面面，生动地反映了我们的学科进展和职业精神，谨以此系列丛书加以展示。《北京协和医院麻醉科效率手册》是该系列丛书之一。
立足协和，面向全国。这套丛书旨在向全国的麻醉同道们，特别是基层医院的麻醉科医生们，介绍国内外近年来麻醉学科发展的新理念和新技术。它深入浅出、注重实用，从基础和理论谈起，循序渐进，融入临床佳境。这套丛书主要由我科各个临床专业组的骨干编写。他们有着海外学习经历和多年在协和临床的实战经验，有着扎实的专业功底和一技专长。丛书将他们的心得融汇其中，相信一定能够让广大读者开卷受益。
这套丛书的出版，应当感谢协和麻醉前辈们的厚爱，感谢部分在海外从事临床工作的协和同仁们的大力支持。希望籍此丛书为麻醉专业的进步尽微薄之力，谨为序。黄宇光2015年12月于北京前 言
在现代医学团队中，麻醉学科作为临床二级学科和医院的重要平台科室，在保证患者安全和团队协作中举足轻重。北京协和医院麻醉科如同许多麻醉学科一样，多年来不断强化学科内涵创新，已经成为吸引和培养优秀人才的摇篮。《北京协和医院麻醉科效率手册》就是我们培养年轻人的工具书之一。《北京协和医院麻醉科效率手册》是《协和麻醉科手册》的再版，这本手册继承了老版本的精髓，同时结合国内外麻醉的进展和特点予以更新。《北京协和医院麻醉科效率手册》是《协和麻醉大讲堂系列丛书》之一，本书是以北京协和医院麻醉科工作常规为基础，结合国内外最新指南编写而成的便捷速查手册。面向的读者主要包括刚入科的医学生、住院医师和进修医师。该手册能够帮助他们迅速了解麻醉的基本知识及科室的工作常规，尽快进入麻醉医师的角色。麻醉前的评估、麻醉的药物、麻醉的实施、监测这几章重在介绍麻醉学中的基本知识，而麻醉相关技术、专科麻醉、疼痛和心肺复苏则是指导实际临床麻醉工作的快捷指南。
这本书既凝集了编委们的临床工作经验，又包含了学科的最新指南和进展。书中每个章节的内容尤其是流程图都以最新版的《摩根麻醉学》和ASA各类指南为蓝本进行了更新，所以本手册具有非常强的实用性和时效性。共同主编张俊华医师曾经在北京协和医院接受住院医师培训，现在是美国St Elizabeth Hospital的麻醉主治医师，她对手册的编写给予了大力的帮助。另外，美国克利夫兰医学中心疼痛中心的许继军教授对本书的部分章节进行了审阅，提出了很多宝贵的修改意见和建议，谨此致谢。希望《北京协和医院麻醉科效率手册》能对广大读者有所帮助，不到之处，容当更正。黄宇光 张俊华2016年7月20日第一章 麻醉前评估与准备第一节 一般情况的麻醉前评估与准备一、麻醉前访视与检查（一）复习病史
了解患者的个人史，既往史，既往手术史、麻醉史和治疗用药史，青光眼，睡眠呼吸暂停，出血倾向，过敏史，家族成员麻醉史等。（二）全身状况
观察患者有无发育不全、营养不良、贫血、脱水、水肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖。术前常规测量体重。（三）精神状态
观察患者是否紧张，估计其合作程度。询问患者对手术和麻醉有何顾虑及具体要求，酌情进行解释和安慰。遇有明显精神症状者应请精神科医师确诊并治疗。（四）器官功能
全面了解患者的心、肺、肝、肾、脑等器官的功能状况，注意体温、血压、脉搏、呼吸以及血、尿化验、凝血功能、肌酐电解质、血糖等检查结果。对拟施复杂大手术的患者或常规检查中有明显异常者，或合并有各种其他疾病时需进一步做有关的实验室检查和特殊功能测定，包括胸部X线检查、肺功能测定、心电图、心功能测定、凝血功能检查、动脉血气分析、肝功能检查、肾功能检查、内分泌功能检查等，必要时请有关专科医师会诊。（五）体格检查
1.呼吸系统
观察呼吸频率、深度、形式（胸式或腹式呼吸）及通气量大小，有无呼吸道不通畅或胸廓异常活动和畸形。行肺部听诊，参阅X线检查结果。对急性呼吸道感染（鼻堵塞、咽充血、咳嗽、咳痰或发热等）者，如果为一岁以内小儿或存在慢性肺部疾病（肺纤维化，哮喘，慢阻肺等），除非急诊手术，建议手术至少推迟到4～6周以后，术前需重新进行评估。对有慢性气管、支气管炎或肺部疾患患者，或长期吸烟者要注意痰量、性状、浓稠度，是否易于咳出，并应采取预防术后肺部并发症或病变播散的措施。对所有患者必须常规检查呼吸道有关解剖及其病理改变，包括检查鼻腔是否畅通，张口度，Mallampatti分级，颈部活动度，牙齿情况等。
2.心血管系统
心脏听诊，检查血压、脉搏、皮肤黏膜颜色和温度等周围循环，如果计划术中放置动脉导管，要检查周围浅动脉如桡动脉情况。有心律失常者需确诊其性质并予治疗。（1）非心脏手术的心脏事件风险评估：
高风险手术（心脏事件＞5%）：主动脉和主要大血管手术，外周血管手术；
中风险手术（心脏事件1%～5%）：腹腔内、胸腔内手术，颈动脉内膜剥脱术，头颈部手术，前列腺手术，骨科手术；
低风险手术（心脏事件＜1%）：日间手术，乳腺手术，内镜手术，浅表手术，白内障手术。（2）心脏事件危险因素（两个及以上危险因素为高风险）：
脑血管疾病
充血性心衰
血肌酐＞170mmol/L
糖尿病需胰岛素治疗
缺血性心脏病
腹股沟以上的血管手术，腹腔内手术，胸腔内手术
3.脊柱
对拟行椎管内麻醉者，常规检查脊柱情况和脊髓功能，明确脊柱有无病变、畸形，穿刺点邻近组织有无感染，是否存在出血性疾病，出血倾向或使用抗凝药治疗；是否有经常头痛史，是否存在脊髓病变。如果存在或怀疑有上述情况，为避免加重脊髓病变或椎管内血肿形成等并发症，应禁用椎管内麻醉。（六）手术情况
了解手术目的、部位、切口、切除范围、手术体位、手术难易程度、预计出血程度、手术需时长短以及是否需要专门的麻醉技术（如低温，控制性低血压，术中电生理监测等）。二、病情评估分级
美国麻醉医师协会（ASA）颁布的患者全身体格健康状况分级标准见表1-1。第1、2级患者的麻醉耐受力一般良好；第3级患者对接受麻醉存在一定的危险；第4、5级患者的麻醉危险性极大。表1-1 ASA病情评估分级注：如为急诊，在每级数字后标注“急”或“E”字。三、麻醉前一般准备（一）精神状态准备
手术患者多数有恐惧紧张和焦急心理，可致中枢神经及交感神经系统过度兴奋。为此术前应尽可能就有关麻醉和手术的相关问题向患者作具体解释。对过度紧张而不能自控的患者术前视情况可服用适量安定类药物等。（二）胃肠道准备
1.择期手术中不论采取何种麻醉方式均需常规排空胃，以防止术中或术后反流，呕吐，避免误吸，肺部感染或窒息等意外。
2.胃排空时间正常人为4～6小时，情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可使胃排空显著减慢。
3.术前禁食原则如下。此原则仅适用于健康人群行择期手术，不适用于妊娠妇女，且视进食量大小需适当延长禁食时间。
水及清亮液体：2小时
母乳：4小时
配方乳或其他乳饮料，不含油谷物等：6小时
含油食物或肉食：8小时（三）膀胱准备
患者送入手术室前嘱其排空膀胱，以防止术中排尿和术后尿潴留，对盆腔或疝手术则有利于手术野显露和预防膀胱损伤。危重患者或大手术需于麻醉诱导后安置导尿管以利排尿并观察尿量。（四）口腔准备
对所有患者要留意口腔及牙齿情况，进手术室前应将活动义齿摘下以防麻醉时脱落，甚或被误吸入气管或嵌顿于食管，有松动牙齿者应术前向患者交代有牙齿脱落可能。（五）治疗药物的检查
对于术前接受药物治疗的患者，麻醉前应考虑药物与麻醉药物之间的相互作用，以及药物对麻醉和手术的作用。
1.皮质激素和抗癫痫药一般都需要继续用至术晨；
2.有些抗癫痫药可诱导肝酶，从而增加患者对麻醉药的需要量；
3.对术前一年内服用超过三周的大于5mg泼尼松的患者，围术期有可能发生肾上腺皮质功能不全，故术前可考虑给予应激剂量激素至术后数天（用法与用量尚未有定论）；
4.患者长期服用某些中枢神经类药如巴比妥，阿片类，单胺氧化酶抑制剂，三环抗抑郁药等可影响对麻醉药的耐受性，为避免戒断症状，中枢神经药物一般用至术前，但应对其副作用有清醒的认识；
5.除了血管紧张素转化酶抑制剂类药物可导致围术期低血压，故建议术前停药（关于是否停药尚有不同意见）外，其他心血管药物继续使用至术前；
6.糖尿病口服药物术日停用；
7.各种营养品术前停用至少一周（可能会影响凝血功能或肝功能）；
8.如果没有禁忌证，阿司匹林，非甾体抗炎药及其他抗凝药根据其不同作用时间术前停用不同时段。（六）术前用药
1.镇静催眠药
包括咪达唑仑等。有镇静，催眠，抗惊厥作用，对局麻药的毒性有一定的预防作用。
2.麻醉性镇痛药
根据患者需要使用。
3.抗胆碱药
松弛平滑肌，抑制腺体分泌，可用于清醒纤支镜插管前气道准备。
4.H受体拮抗剂，抗酸药及促进胃排空药2
用于易发生反流误吸的患者如产妇、食管裂孔疝、肥胖，可减少胃酸或增加胃酸pH值，减少误吸及误吸严重程度。四、麻醉前特殊准备——术前预康复策略（一）术后康复与功能状态
尽管外科技术、麻醉以及围术期护理的不断发展使手术变得更为安全，使更多老年患者及伴有多种并发症的患者有机会得到救治，但仍有一部分患者不能获得理想的术后康复。大约30%接受腹部大手术的患者发生术后并发症，而即使没有并发症的发生，大手术也可能导致机体功能下降40%。手术应激对于术后功能状态的影响可以持续数周，超出康复早期和出院时间。有报道指出，从手术后一直到出院后9周，患者都可能处于身体虚弱、疲劳、睡眠紊乱、不能集中精力的状态中。患者希望得到的快速康复不仅仅是快速出院，更期望尽快消除临床症状，恢复到日常的生活和工作，提高生活质量。
因此，我们开始将对于“预后”（死亡率、并发症、住院时间、住院花费等）的传统认识，转变为以患者为中心的评估。其评估的核心是患者术后是否能够回到基础的生活状态，或者恢复术前的体力活动能力——功能状态。同时，术前患者的功能状态也是术后康复的预测因素，许多临床试验已证明，术前基线运动能力降低的患者术后死亡率增加、并发症风险增加、功能恢复时间延长。（二）功能状态的评估
加快康复是每个患者和医师所希望的，但尽管如此，预后是一个至今未被定义并测量的内容。如果单纯的询问“何时返回工作”、“何时恢复正常生活”，这些都受到与健康无关的社会、经济因素的影响。全面客观的功能状态的评估包括两个方面：体力能力（客观的实验室评估）；社会表现（患者主观在生活环境中的行动力）。体力能力的评估方法主要为心肺运动试验（Cardiopulmonary Exercise Test，CPET）和6分钟步行试验（6 Minute Walk Test，6MWT）。社会表现的评估主要通过一些量表，包括社会健康活动模式量表（Community Healthy Activities Model Program for Seniors，CHAMPS）、住院期间焦虑和抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS），以及SF-36 生活质量调查问卷等。（三）预康复的概念
许多的证据表明术前功能状态可预测预后，那么改善运动能力是否能改善预后呢？2002年有研究提出，与不运动的患者相比，手术应激前执行运动计划，术后康复将会更快速。从那时起，一些运用不同运动计划的研究相继开展。也开始提出了预康复的概念——术前通过提高患者的功能状态以优化其生理储备使其适应和承受手术应激的过程为“预康复”。
传统上认为改善康复过程的主要干预点应该在手术后。然而，术后可能并非加速康复最理想的干预时机。许多接受了手术的患者可能受到疼痛困扰，认为运动会妨碍创口愈合，此外正在等待肿瘤辅助治疗的患者会比较抑郁和焦虑，他们可能并不愿意参与这个康复过程。想要对促成康复的各项因素进行干预，术前阶段应该是一个在情绪上更为有利的时期。此时，患者们通常已安排好额外的检查，正焦虑地等待手术，同时也在寻求更多的解释和安慰。当无能为力和自信消失时，积极的投入手术准备不仅仅只产生身体上的有利影响，随着对手术和康复过程的期待，患者情绪上的低落状况也能够被改善。（四）预康复的实施策略
2011年以来，在一些预康复的随机对照研究中，研究者发现如果不将营养、焦虑和术前护理考虑进整个计划中，单纯的立足于运动的干预并不能有效地增强功能状态。因此，除了运动促进其生理储备，其他的干预形式也不应被排除在外，例如药物优化、戒烟、减少酒精摄入、饮食咨询、营养补充、认知强化、心理支持以及教育。运动、营养和心理是预康复三个重要的组成部分。
运动训练包含耐力和力量训练，可采用院内指导训练干预和家庭自主运动模式。耐力运动旨在提高身体的功能储备。步行或骑自行车是很适宜的运动。力量训练旨在加强肌肉骨骼系统，应该涉及在日常生活需要的所有肌肉群（手臂，肩膀，胸部，腹部，背部，臀部和腿部）。对于运动细节内容认识的提高，包括运动的优化时间、形式、强度、质量，将使运动的积极作用最大化。同时还需要考虑到依从性、有效性、花费等问题。营养支持是为了优化手术前的营养储备，为手术后的分解代谢补充足够的营养，同时对运动起协同作用，为锻炼达到最佳的效果而提供基础的支持。推荐每日适量补充乳清蛋白。心理支持的首要目的是消除焦虑。建议与专业的心理咨询师进行充分交流，后续的心理治疗包括家庭放松和呼吸训练。心理支持的另一目的是鼓励患者完成运动和营养预康复。
尽管预康复计划对于大部分手术类型都适用，仍需要根据个人基础选择能够改善其机体功能的特定干预方式。例如，接受肺部手术患者的预康复计划需要集中在有氧运动部分，髋部和膝部手术患者更需要核心肌肉的力量训练。此外，预康复的时机和手术干预的时机需要得到充分评估。在大部分研究中，预康复时间建议为4～8周，肺部或腹部肿瘤的患者时间往往更短，而脊柱和整形手术建议的时间更长。（五）预康复的作用
第一个具有良好方法学质控的荟萃分析在2011年发表，包含了12项研究。该文章提示在接受心脏和腹部手术的患者中，术前运动疗法对于降低术后并发症发生率和加速出院是有效的。相反，在关节成形术的患者中术前运动疗法没有明显影响。之后又有人回顾了15例研究，指出全身预康复可以改善术后疼痛、住院时间和机体功能，但是这些研究并不能说明预康复对健康相关生活质量的改善持续有效。最近，另一篇包括8项研究的系统综述报道，运动可以产生生理上的改善但临床获益有限。近期的一项针对结直肠手术的随机对照试验中，预康复内容包括中等强度的运动锻炼、营养咨询、蛋白补充和减轻焦虑的策略，组成了多模式预康复计划，其结果显示，相比于对照组，更多的预康复组患者能够在术后8周恢复到术前的功能水平。
然而，目前尚无标准化的预康复模式（如运动的具体计划、持续时间和强度），高强度的运动缺乏依从性，营养支持和心理咨询也无一致的方案。即使大部分研究报道确认其在生理改善和功能康复方面的优势，这种改善依然不能转化成临床预后提高的结果。因此，未来还需要更多较大规模的随机对照试验，来探索预康复的标准形式，阐明预康复对于手术预后的意义。第二节 心血管系统的麻醉前评估与准备一、麻醉前病情及危险性评估
心血管疾病患者能否承受麻醉与手术，主要取决于心血管病变的严重程度和代偿功能，以及其他器官受累情况和需要手术治疗的疾病等。因此，需要对患者作全面了解与评估。（一）高血压病程及程度
对于高血压患者，手术前应明确是原发性高血压还是继发性高血压，特别要警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤。高血压病期愈长，重要脏器愈易受累，麻醉危险性愈大；高血压病期虽短，但进展迅速者，早期就可发生心、脑、肾并发症，麻醉危险性大。舒张压持续110mmHg以上的严重高血压，麻醉危险性较大，术中和术后有可能发生心、脑、肾并发症，应在控制后再行择期手术。（二）脏器受累情况
1.心脏
注意有无心衰表现（运动性气短、夜间咳嗽、不能平卧等），有无心绞痛发作和心肌梗死史。有无左心室肥厚、传导障碍、心肌缺血和心肌梗死的表现。
2.脑
注意有无一过性脑缺血发作和脑血管意外史。眼底改变常反映动脉粥样硬化，包括脑血管病变的程度。有脑血管病变者手术中和手术后有可能并发脑血管意外。
3.肾脏
了解肾功能有无损害和受损程度。（三）药物治疗情况
了解所用心血管药的类别、持续时间和效果。对于用利尿药者，要注意水与电解质平衡情况，特别是血钾水平。对于心衰服用洋地黄类药物者，要了解洋地黄类药的应用情况和体内蓄积量。了解心率控制情况，如果术前用β受体阻滞剂，除非有禁忌证，否则应用至术前。（四）术前危险因素评估
1.心血管危险因素（1）高危因素包括
1）近期心肌梗死病史（心肌梗死后30天以内），严重或不稳定心绞痛；
2）充血性心力衰竭失代偿（纽约心脏病学会（NYHA）心功能Ⅳ级及以上，或新发心衰）；
3）严重心律失常（高度房室传导阻滞，病理性有症状的室性心律失常，室上性心动过速心室率未得到控制，症状性心动过缓，新发室性心动过速）；
4）严重瓣膜病变，包括严重的主动脉瓣狭窄和症状性二尖瓣狭窄。（2）对于这些高危患者，需要在择期非心脏手术前接受进一步检查和治疗。
2.体能状态
通过对患者日常活动能力的了解可估计患者的心功能分级。采用纽约心脏病学会（NYHA）四级分类法：
Ⅰ级：体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等
Ⅱ级：日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适
Ⅲ级：体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适
Ⅳ级：休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征；任何体力活动将会增加不适感
若心功能为Ⅰ～Ⅱ级，患者可耐受一般麻醉与手术；Ⅲ级患者经术前准备与积极治疗使心功能获得改善，增加安全性；Ⅳ级患者属高危患者，麻醉和手术的危险性很大。
3.外科手术危险性
不同的外科手术类型会对患者产生不同的影响。根据不同类型的非心脏外科手术操作与围术期发生心脏原因并发症或死亡的机会而分为高、中、低危。（1）高危手术：
心脏意外危险发生率大于5%，如主动脉和主要大血管手术，外周血管手术；（2）中危手术：
心脏意外危险发生率1%～5%，如①颈动脉内膜剥脱术；②头、颈部手术；③胸、腹腔内手术；④骨科手术；⑤前列腺手术；（3）低危手术：
心脏意外危险发生率小于1%，如①内镜手术；②体表手术；③白内障手术；④乳房手术；⑤日间手术。（五）非心脏手术术前心脏评估流程
见附录十。二、常规与特殊检查（一）心电图
1.常规心电图
心脏病患者术前常规心电图检查可显示无异常，但许多患者存在不同程度的异常，如节律改变、传导异常、心肌缺血等，不仅可作为术前准备与治疗的依据，而且有助于术中和术后处理，以及由于代谢、电解质紊乱和其他系统病变的鉴别诊断。
2.心电图运动试验（1）心电图运动试验可用作判断冠状动脉病变，部分冠心病患者常规心电图虽可以正常，但通过心电图运动试验常可显示异常。（2）在心电图运动试验中，若患者不能达到最大预计心率的85%即出现明显ST段压低，围术期心脏并发症发生率高达24.3%；而患者运动可达预计心率，且无ST段改变者，心脏并发症发生机会仅6.6%。（3）若患者存在左心室肥厚、二尖瓣脱垂、预激综合征以及服用洋地黄类药等常会出现假阳性。若患者无法达到预计心率，运动耐受差，血压下降，或服用β受体阻滞剂，都会影响判断，造成假阴性结果。
3.动态心电图、连续心电图监测
24小时动态心电图检查可用于判断是否存在潜在的心肌缺血和心律失常。（二）超声心动图
1.常规超声心动图（1）了解室壁运动情况、心肌收缩和室壁厚度、有无室壁瘤和收缩时共济失调、瓣膜功能、跨瓣压差程度，以及左心室射血分数等。（2）左心室射血分数小于35%常提示心功能差，围术期心肌梗死发生率增高，充血性心力衰竭机会也增多。（3）围术期采用经食管超声多普勒，可动态连续监测上述指标，比心电图更早发现心肌缺血，心功能不全，且可评估外科手术效果。
2.超声心动图应激试验（1）在进行超声心动图检查时，采用药物使患者心脏产生应激，心率增快，观察心室壁是否出现异常或原有室壁活动异常有否加重，从而判断心肌缺血及其严重程度。检查结果若心室壁异常活动范围越大，围术期发生心脏相关的并发症的几率越大。（2）此项检查适用于不能进行运动耐量试验、休息时ECG正常的患者，其结果对预示围术期并发症发生有帮助。（三）心肌核素显像
可获得心肌血流灌注和左室功能参数，提高冠心病诊断的敏感性和特异性。心肌核素显像在冠心病诊治和危险性评估方面的价值高于心电图运动实验。（四）冠状动脉造影（1）冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准，可观察到冠状动脉精确的解剖结构，冠状动脉粥样硬化的部位与程度。可判断患者是否需作冠状动脉搭桥手术。（2）同样可进行左心室造影，了解左心室收缩功能，射血分数和左心室舒张末充盈压。三、麻醉前准备与用药（一）调整心血管用药
1.洋地黄类药
目前常用地高辛。洋地黄类药由于治疗窗较小，逾量会引起心律失常如室性期前收缩、不同程度的房室传导阻滞、房性心动过速甚至室颤。低钾可加重洋地黄引起的心律失常，因此要注意血钾水平。
2.利尿药（1）较长时间应用非保钾利尿药会引起低钾，通常用药2周以上，即使血钾在正常范围，体内总钾量常会下降30%～50%，应重视术前补钾。保钾利尿剂纠正低钾血症，优于补充钾盐。（2）显著利尿会使血容量减少，组织灌注不足，造成麻醉期间低血压，因此应适当补充容量。
3.β受体阻滞药
对于缺血性心脏病患者，术中心肌缺血大多与心动过速有关，术前应用β受体阻滞剂有预防心肌缺血作用。如无禁忌证，术前服用β受体阻滞剂的患者应持续服用至术日。
4.抗高血压药（1）除紧急手术外，择期手术一般应在高血压得到控制后进行，尽可能使舒张压控制在≤100mmHg。（2）对于急诊手术的高血压患者，如血压严重升高，可在做手术准备的同时，给予适当的注射用抗高血压药（如硝普钠、拉贝洛尔等）以控制高血压。（3）应熟悉抗高血压药的作用机制和对麻醉可能产生的影响，在麻醉选择和管理上要谨慎，避免加重循环抑制。（4）高血压患者术前治疗药物一般不必停用，可用至术日晨。由于血管紧张素转化酶抑制剂类药物可导致围术期低血压，有学者建议术前停药（关于是否停药尚有不同意见）。（5）可乐定（Clonidine）是中枢性抗高血压药。手术前突然停用可乐定，可使血浆儿茶酚胺浓度增加1倍，停用后24小时可出现可乐定停药综合征（Clonidine withdrawal syndrome），表现为躁动、头痛、腹痛、恶心、呕吐、血压严重升高，甚至高血压危象。如果患者同时服用普萘洛尔等β受体阻滞药，则情况更为严重。对于手术前用可乐定治疗的患者，应继续用药至手术前，不可突然停用。（二）麻醉前用药
1.麻醉前用药以解除患者对手术的焦虑紧张情绪。由于苯二氮类药对呼吸循环影响较小，可术前用咪达唑仑等。视患者情况酌情给予少量阿片类药物可产生良好的镇静镇痛作用。
2.抗胆碱药选择性应用，冠心病、高血压以及存在房颤的患者原则上尽量不使用。
3.可按需加用小剂量β受体阻滞剂如美托洛尔12.5～25mg，术前口服，以降低心率，缓和气管插管时的应激反应。
4.各型休克和低血容量患者不能耐受阿片类呼吸抑制和体位性低血压等副作用；休克常并存周围循环衰竭，若经皮下或肌注用药，药物吸收缓慢。（三）麻醉前准备和监测
1.监测（1）心脏病患者进行非心脏手术，应该依据心脏病变状况、手术类型、创伤大小及时间、急诊或择期手术、监测装备、技术水平、有否ICU，以及价格和效果分析而采取不同的监测项目。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后非心脏手术建议见附录一。（2）一般心脏病患者，如果心功能良好，进行中、低危择期手术时，常规监测可采用无创血压。较重患者或接受大手术患者，术中预计血流动力学波动较大，出入液量较大时，进行有创动脉连续监测动脉压，可随时按需进行血气、凝血功能和电解质等的测定。（3）中心静脉置管可给予血管活性药并测中心静脉压。目前很多学者认为中心静脉压不能很好地代表心脏前负荷，但是通过对中心静脉压的连续动态观察可以大致了解液体平衡。严重心功能不全或心脏病变严重，可进行肺动脉压、肺毛细血管楔压和心排出量的监测。（4）经食管超声心动（TEE）是很有用的监测技术，可较ECG更早地发现心肌缺血。（5）经胸超声心动（TTE）手术室中的应用也越来越受到重视，监测超声心动图甚至可明显改变50%以上危重症患者的治疗，现已经用于协助诊断和治疗低血压、低氧血症、基础生命支持及高级生命支持。（6）心脏起搏器及除颤器的分类与围术期处理建议见附录二。
2.麻醉方法
根据病情和手术要求，选择对循环影响最小的麻醉方法。对于范围较小的手术，可选用局部麻醉或神经丛阻滞。需注意蛛网膜下腔阻滞用于高血压患者容易引起血压剧烈波动。下肢、会阴部等手术可以考虑用低位脊麻或骶管麻醉。连续硬膜外阻滞对循环的影响虽然较缓和，但在阻滞范围广泛时也可导致血压严重下降，甚至严重心率下降，因此上腹部手术慎用。对于手术范围广、创伤大的复杂手术，仍以选用全身麻醉为安全。
3.麻醉药物的选择（1）原则上应选用对循环影响最小的药物。（2）吸入性麻醉药对心肌有一定的抑制作用。大部分吸入麻醉药对冠状动脉血流的影响表现为扩血管，降低心肌耗氧量，以及降低外周动脉血压。（3）氯胺酮可使血压显著升高，心率增快，从而增加心肌耗氧量，高血压患者一般不宜应用。第三节 呼吸系统的麻醉前评估与准备一、麻醉前评估（一）病史与临床症状
呼吸疾病的主要症状为咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣和呼吸困难等。了解咳嗽起始时间、严重程度、痰量和颜色、痰的黏稠度和规律性及与体位的关系等。咳嗽、咳痰表明气道黏膜受刺激，气道分泌物增加，气道纤毛传递分泌物功能障碍。了解呼吸困难起始时间、程度、季节性和激发因素，是否需氧。呼吸困难又可分为吸气性、呼气性与混合性。吸气性呼吸困难伴喘鸣提示上气道狭窄，如喉头水肿、喉与气道炎症；肿瘤或异物，慢性支气管炎、支气管哮喘和肺水肿患者的细支气管阻力增加或痉挛，其呼吸困难呈呼气性。哮喘表现为反复发作性呼吸困难，且伴有哮鸣音。了解有无胸痛和咯血史等。了解有助于上述症状缓解的方法。询问患者吸烟史以及吸烟量。了解是否有睡眠呼吸暂停综合征。（二）体格检查
观察呼吸困难的临床表现，包括辅助呼吸肌是否参与，呼吸的节律和深度，嘴唇和指甲有无发绀，患者肥胖程度，听诊有无哮鸣音，气管插管条件等。选择麻醉方法应能保证呼吸道通畅和通气量满意。对气管内插管的难易程度应充分评估。（三）常规实验室检查
慢性呼吸疾病患者血红蛋白大于16g/dl，血细胞比容大于60%往往提示有慢性缺氧。血白细胞及中性粒细胞增加可能提示肺部感染。胸部正侧位X线检查可提示有无气管偏移或狭窄、气道阻塞等。CT可更好地检查气道和肺病变情况。肺实质改变者可能存在通气与灌注比例失调，如无效腔通气或肺内分流。明显肺功能障碍者可有心电图改变，如电轴右偏、肺型P波、右心室肥厚及右束支传导阻滞，并提示肺动脉高压及肺心病。心肌缺血和心脏扩大患者应当估计到患者对麻醉药的耐受性较差。（四）动脉血气分析
动脉血气分析可能是评价肺功能的最容易获得和最有效的定量指标。通过血气分析可了解患者通气状况、酸碱平衡、氧合状况及血红蛋白浓度，还可以了解患者的肺疾患严重程度、病程的急慢性和肺功能的基础水平。一般认为大手术患者术前PaCO大于26.0kPa（45mmHg），PaO小于6.7kPa（50mmHg）为高危因素，尤2其是接受胸部与上腹部手术者。如果此项检查并不会改变术前或术中对患者的治疗和处理，一般术前不做该检查。同理该原则也适用于很多其他术前检查。（五）评价肺功能的简易试验
1.屏气试验
正常人的屏气试验可持续30秒以上；20秒以上者，麻醉一般无特殊困难；如低于10秒，则提示患者心肺贮备能力差。
2.测胸腔周径法
测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过4cm以上者，提示无严重的肺部疾患和肺功能不全。
3.吹火柴试验
患者安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15cm远的火柴火吹熄者，提示肺贮备功能好，否则提示贮备下降。（六）肺功能测定
1.肺功能测定有助于诊断肺疾病类型，确定病变的范围和严重程度，判断治疗效果，监测疾病进展情况，区别限制性或阻塞性肺功能障碍。
2.阻塞性肺功能障碍时第1秒时间肺活量（FEV1）、FEV1/肺活量（FVC）和最大呼气中期流速（MMFR）下降，而肺总容量（TLC）增加。限制性肺功能障碍患者FVC和FEV1降低，FEV1/FVC近乎正常，TLC降低。
3.一般认为大手术患者术前FVC小于预计值的50%，FEV1小于2L或FEV1/FVC小于50%，最大分钟通气量（MMV）小于50L/min或预计值的50%，残气量（RV）/TLC大于50%危险性较高（表1-2）。表1-2 高危患者的肺功能状态续表
4.进行肺部手术的患者须仔细评估术后患者肺功能的代偿能力。肺功能测定结合动脉血气分析可较好地评价预测这类患者的术后肺功能（表1-3）。分段肺功能测定能更准确地预测患者是否可耐受肺切除术，最常用的标准是预计术后FEVl＞800ml。如果患者能上二到三楼台阶而无明显气短，一般能较好地耐受手术。表1-3 各种肺切除术的肺功能检测最低标准二、麻醉前准备（一）常规准备
1.劝告患者尽可能戒烟，以减少呼吸道刺激和气道分泌物，降低血中碳氧血红蛋白的浓度，提高血红蛋白的携氧能力，降低肺部并发症。为减少气道分泌物和降低肺部并发症，需在术前戒烟至少6～8周。但是理论上术前戒烟24小时即可提高血红蛋白携氧能力。
2.通过体位引流、胸背部拍击、定期雾化吸入、胸部物理治疗、鼓励咳嗽等措施促进气道分泌物的排出。同时可应用祛痰药。
3.其他常规准备包括指导患者呼吸锻炼，练习深而慢的腹式呼吸；纠正营养不良；吸入低浓度氧以改善肺动脉高压；应用利尿药、洋地黄等治疗肺心病。如果胸腔积液已经影响肺功能，可进行胸腔抽液。（二）控制呼吸道感染
对呼吸道细菌感染的患者应选用敏感的抗生素以控制炎症。近期呼吸道感染，包括病毒性感染的患者易诱发支气管痉挛，如果为一岁以内小儿或存在慢性肺部疾病（肺纤维化，哮喘，慢阻肺等），除非急症，建议手术至少推迟到4～6周以后，术前需重新进行评估。（三）解除支气管痉挛
1.解除支气管痉挛首选β受体激动剂，如沙丁胺醇。吸入局部给2药，有用量少、起效快、不良反应小等优点。
2.抗胆碱能药物是中度有效的药物，如异丙托溴铵吸入剂。
3.有过敏体质的患者可用色甘酸钠预防哮喘的发作，术前不停药，但是此药对急性发作无效。
4.治疗支气管痉挛的二线药物是茶碱类，如氨茶碱。如果患者已用过茶碱类药物，且无毒副作用，则于围术期继续应用并监测血药浓度，一般的有效血药浓度为10～20mg/ml。
5.应用β受体激动剂、抗胆碱能药物和茶碱类药物时，特别是联2合用药时，应密切观察这些药物对心血管系统的影响。（四）糖皮质激素
糖皮质激素可以减轻气道黏膜炎性反应，稳定细胞膜，抑制或减少支气管收缩介质的释放，亦用于围术期预防治疗气道痉挛。吸入激素可减少激素全身治疗的不良反应。围术期急性严重支气管痉挛激素以静脉给药为主，常常需要数小时起效。症状严重的哮喘患者如术前长期吸入或口服激素治疗，围术期激素不可停药。（五）麻醉前用药
1.对局部麻醉或神经阻滞麻醉的短小手术患者，可免用术前药物。肺功能较好的患者，麻醉前用药可选用麻醉性镇痛药与苯二氮类药物。但是这两类药物对严重呼吸功能不全的患者可能导致过度镇静和呼吸抑制，应用时必须谨慎，以小剂量为原则。呼吸代偿功能不全、肺活量显著降低等应禁用镇静催眠药和麻醉性镇痛药。对呼吸道受压已出现强迫性体位的患者，应禁用中枢抑制性药物。
2.为减少呼吸道分泌物，可应用抗胆碱能药物，但是要防止剂量过大引起心动过速，呼吸道分泌物黏稠不易吸出和咳出而导致术后肺部感染及肺不张等并发症，一般无特殊情况不必使用术前抗胆碱能药物。呼吸道炎症、痰量多、大量咯血患者，禁用抗胆碱药，否则易致痰液黏稠、不易排出。
3.哮喘患者一般不给予H受体拮抗剂，如雷尼替丁，法莫替丁等，2因为H受体激活有支气管扩张作用，其拮抗后可使支气管痉挛加2剧。第四节 肝脏系统的麻醉前评估与准备一、肝功能评估（一）血生化检查
1.胆红素测定
总胆红素正常值低于1mg/dl（17.1mmol/L）；胆红素分成结合胆红素（直接胆红素）和非结合胆红素（间接胆红素）。结合胆红素正常值应在0.2mg/dl（3.4mmol/L）以下。结合胆红素升高常提示肝功能受损。
2.血清酶学检查（1）转氨酶：
主要有天门冬酰胺转氨酶（AST，即谷草转氨酶GOT）和丙氨酸转氨酶（ALT，即谷丙转氨酶GPT），通常其活性反映肝细胞坏死的严重程度，但有例外，如严重的急性酒精性肝炎其转氨酶活性很少超过200～300IU/L；而轻度无并发症的急性病毒性肝炎和胆道结石的突然阻塞，转氨酶的活性却常高达1000IU/L或更高；相反急进性肝坏死开始时升高的转氨酶活性随病情加剧而下降，肝衰竭患者的转氨酶可在正常范围，提示肝脏的损伤过重。将检查结果与临床表现密切结合起来，才能正确衡量肝功能状态。（2）碱性磷酸酶（ALP）：
正常时血清ALP主要为肝和骨的同工酶，在骨病、妊娠、生长期及一些未累及肝或骨的恶性肿瘤也会升高。各种肝病时ALP均可一过性升高。肝实质病变如肝炎、肝硬化时，ALP轻、中度增高（正常的1～2倍），肝外胆道梗阻或肝内胆汁淤积及一些药物引起的胆汁淤积或原发性胆汁性肝硬化时，ALP明显升高（正常的3～10倍）。
3.血清蛋白
患肝脏疾病特别是慢性肝损害，由于肝细胞合成能力大大降低，使血清白蛋白明显降低。白蛋白水平可用于衡量肝脏合成能力，但由于白蛋白在体内半衰期大约20天，因此不能反映合成能力的急性变化。血清白蛋白值低于25g/L，表示严重肝功能障碍或营养不良。
4.凝血酶原时间（1）肝脏是除因子Ⅷ和vWF外所有凝血因子的合成部位，脾功能亢进又使血小板继发性降低，所以肝病患者常有凝血功能异常，主要表现为：①肝脏凝血因子合成减少；②正常凝血物质的循环半衰期缩短；③异常产物增多；④血小板计数减少；⑤血小板功能损害。（2）凝血酶原时间在梗阻性黄疸和肝细胞疾病均可延长。Ⅶ因子的半衰期较短，为4～6小时，因此反映Ⅶ因子活性的PT能用于较及时地衡量肝脏合成功能的变化，是最好的反映肝脏合成功能的指标。（二）腹水
1.形成原因包括 ①白蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低；②门静脉高压，使毛细血管液体静力压升高；③醛固酮灭活减低，水钠潴留。
2.腹水是严重肝实质病变的共同表现。肝脏患者的腹水标志着器官功能衰竭的程度。（三）肾功能改变＋
肝脏疾病导致的肾衰竭称肝肾综合征，特点是无尿伴Na排泌减少。肝肾综合征预后不佳，死亡率高。维持足够的尿量可减少此并发症的发生。利尿应谨慎缓慢，应避免过度的利尿。可用胶体溶液补充血管内容量。肝病患者术后也可以发生急性肾小管坏死，应与肝肾综＋合征鉴别，特点是Na持续排泌。（四）心血管功能改变
贫血使血液黏稠度下降，同时动静脉分流，外周血管阻力降低，这些因素使肝硬化患者循环系统常呈现高排低阻状态，动静脉氧含量差降低，静脉氧含量增加，患者对儿茶酚胺的反应性降低。（五）肺功能改变
1.肝硬化患者的肺血管产生肺血管分流，造成低氧血症；此外大量腹水等原因造成限制性肺通气障碍，使比失常，进一步加重低氧；腹水可减少肺容量，特别是功能残气量，造成肺不张。肝硬化患者常有过度通气，造成呼吸性碱中毒。
2.肝脏患者术前应评价其通气状态，术前治疗包括应用抗生素、扩张支气管药物，必要时抽腹水等。需注意如果一次性抽取腹水过多可导致循环衰竭。（六）肝性脑病
诱发因素包括胃肠道出血，蛋白摄入增加，呕吐或利尿等引起的低钾碱中毒，感染，肝功能恶化等。术前应积极治疗，建议避免使用镇静药物。（七）代谢紊乱
实质性肝病变者常有代谢性碱中毒，而碱中毒又进一步诱发低钾血症。低钾是肝功能衰竭、肾衰竭及肝性脑病的诱发因素之一。因此术前应注意患者的血钾水平，警惕严重低钾的突然发生。（八）Child-Pugh分类
麻醉前结合患者的临床表现，根据血清胆红素、血清白蛋白、凝血酶原时间等的检查，可初步估计肝脏功能的损害程度，肝脏的储备功能（表1-4）表1-4 肝功能不全患者的Child-Pugh分类二、麻醉前准备（一）一般准备
1.对肝功能不全的患者，术前充分休息，使肝血流量增加，有利于病变肝脏的恢复。
2.维生素K是合成因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ必需的物质，当肠道缺乏胆盐时，不能吸收维生素K。凝血功能异常的患者常予静脉维生素K治疗，需24小时才能起到最好疗效。术前无法纠正PT的患者可能需要输新鲜冰冻血浆。必要时也可输血小板等。
3.术前腹水应给予适当治疗。腹水治疗应缓慢开始，不宜过急。治疗包括：限制水和钠的摄入；使用利尿药，首选螺内酯，呋塞米不是一线类药，有引起低钾、肝性脑病和肝功能衰竭的危险；胶体溶液补充血管内容量；防止水、电解质失衡，特别是及时纠正低钾血症。（二）麻醉方法
对肝功能不全患者，麻醉选择不仅要注意药物对肝脏的毒性，肝脏对药物代谢的影响，还要考虑麻醉本身对肝脏的影响。应避免减少肝脏血流量的因素如低血压，过度的交感兴奋，控制呼吸时气道压过高，低血氧导致交感兴奋等。如果血小板及凝血功能正常，可采用硬膜外阻滞或腰麻或区域神经阻滞等，同样应避免术中血压降低。（三）麻醉药物的选择
1.因为大多数静脉麻醉药的代谢或排出依赖于肝脏，因此常常采用吸入麻醉以减少静脉麻醉药用量。所有的挥发性吸入麻醉药都可以使肝血流量下降，其中异氟烷对肝脏血流影响最小，适用于肝脏患者的麻醉。
2.对肝硬化患者，由于细胞外液量增加，高度离子化的药物如肌松药的分布容积增加，可能需要更高的负荷剂量；而由于肝脏代谢减慢，所需维持剂量减少。第五节 肾脏系统的麻醉前评估与准备一、肾功能评估（一）病史
了解患者是否有肾脏疾病的症状，如多尿、口渴、无尿、水肿等。了解患者的用药情况，特别是利尿药、钾制剂、碳酸酐酶抑制剂、改变渗透性的药物等。对于透析的患者应了解透析的日程、透析水量及患者对液体负荷的反应，是否仍产尿等。低血容量可引起少尿、脉压减少、体位性低血压及心动过速等。高血压在慢性肾病中较常见。（二）实验室辅助检查
1.电解质＋＋
血Na或K的异常可加重心律失常并影响复苏的结果。对于肾衰患者建议于术日检查血钾。对于血钾改变至何种程度需延期进行择期手术，目前并没有一致意见，有专家建议血钾在2.8～5.9mEq/L之间不必延期，如果超出此范围则根据患者临床表现、心电图表现等，考虑先纠正血钾水平再行手术。同样的，对于低钠血症至何种程度需延期进行择期手术，目前也没有一致意见，有建议对于择期手术，血钠应＞130mEq/L。肾衰还可引起低钙血症、磷酸盐潴留及轻度的高镁血症。
2.血清尿素氮（BUN）
与蛋白代谢和肾小球滤过率有关。因为其同时受体液状态、饮食、体重变化及心输出量的影响，并不是可靠的GFR指标。如果大于50mg/dl常表明有肾脏受损。
3.血清肌酐（Cr）
肌酐水平受机体肌肉代谢的影响。饮食中含大量肉食或西咪替丁治疗或酮症酸中毒等均可引起实验室测量的肌酐水平增加。肌酐清除率是临床测定肾功能的最好指标，低于25ml/min表示有肾衰。随着肾功能逐渐降低，肌酐清除率逐渐过高估计GFR。
4.BUN/Cr比值
大于15∶1可出现在低血容量、低心排、肝硬化或肾病综合征等水肿性疾病、胃肠道出血、尿路梗阻性疾病。
5.血细胞计数
肾脏病变患者因促红细胞生成素缺乏，常存在贫血。血小板功能降低。肾移植患者因用免疫抑制药，红细胞、白细胞、血小板计数都会降低。
6.动脉血气和pH
肾衰患者常有代偿性代谢性酸中毒。（三）高危因素评估
围术期发生急性肾衰竭的高危因素包括高龄，术前已存在的肾功能不全，一些危险性高的手术如气腹操作，体外循环，主动脉夹闭，肾动脉附近的动脉夹层等。二、麻醉前准备（一）一般准备
1.高钾血症的防治
肾衰竭患者血钾过高是麻醉的主要危险之一。有些患者在围术期可发生急性血钾增高，如创伤，溶血，感染等。高钾血症患者未纠正前不应接受择期手术。对血钾＞6mEq/L的患者需进行及时降血钾治疗。（1）离子交换树脂，1g树脂可结合达1mEq的钾，一般剂量口服20g。（2）碳酸氢钠溶液促进细胞内K转移，可在15分钟内降低血钾，一般剂量25～50mEq。＋（3）30～50g葡萄糖溶液及胰岛素10U静脉输注，可使K进入细胞内而降低血钾，常需1个小时到达峰效应。（4）10%葡萄糖酸钙溶液5～10ml或氯化钙3～5ml静脉注射，以＋对抗K对心脏的毒性作用，注意钙剂会增加地高辛毒副作用。（5）β受体激动剂可促进钾的细胞内转移，在急性高钾血症如大量输血后可用肾上腺素以降低血钾并提供血流动力学支持。（6）透析
2.控制高血压
对于慢性肾功能不全高血压患者，降压不宜过快、过低，因血压骤降和血压过低均可减少肾血流量，加重肾功能损害。
3.心力衰竭的防治
对于肾衰患者，心力衰竭常常与水钠潴留、高血压、贫血、代谢产物积蓄等有关。如果心力衰竭严重，以透析治疗最有效。
4.血液系统
慢性肾功能不全的贫血患者多数能较好地耐受血红素6～8g/dl，如有症状可输浓缩红细胞。EPO治疗可有效改善贫血。肾衰患者白细胞功能和血小板功能均受损，术前要注意防止感染。
5.代谢性酸中毒的治疗
尿毒症患者发生代谢性酸中毒时，轻者可通过纠正水、电解质平衡失调来改善，也可用碳酸氢钠口服。严重酸中毒者，应根据患者情况给予静脉碳酸氢钠或透析。
6.透析指征（1）代谢性脑病；（2）水中毒、充血性心力衰竭、肺水肿、脑水肿等液体超负荷；（3）心包炎；（4）严重酸中毒；（5）高钾血症；（6）凝血功能障碍；（7）难以纠正的胃肠道症状；（8）药物中毒。（二）麻醉方法
如肾衰竭伴有明显出血倾向，硬膜外或腰麻穿刺后易出血发生血肿，应慎用。对于轻、中度肾功能不全的患者，无论采取何种麻醉方法，保证术中肾灌注都至关重要。（三）麻醉药物的选择
1.对肾功能障碍的患者，麻醉药物本身对肾功能影响有限。长时间使用安氟醚和七氟醚，其代谢产物可能对肾功能有影响，用七氟醚时新鲜气流量不应小于2L/min。
2.多数麻醉药物或多或少经肾脏排泄，因此应对剂量有不同程度的调整。巴比妥类药物，安定类药物和依托咪脂可由于低蛋白血症而使机体对药物敏感性增加。吗啡和哌替啶的代谢产物在肾衰患者可延长呼吸抑制。哌替啶的代谢产物积累可引起癫痫症状。（顺式）阿曲库铵不依赖于肾脏降解，适用于肾衰患者。
3.高钾血症时应禁用琥珀胆碱。第六节 神经系统的麻醉前评估与准备一、神经系统评估（一）昏迷
手术患者可能并存昏迷，术前对其诱因要尽可能加以鉴别和纠正，如颅内高压，药物影响等。
Glasgow昏迷评分（表1-5）是用来判断昏迷深度的方法。总分3～15分，评分越低说明昏迷越深，脑组织的损伤程度也越重。当积分≤7分表明病情严重，积分3～5分预后不良，积分≥8分时预后较好。表1-5 Glasgow昏迷评分（二）颅内高压
当仰卧位颅内压持续超过2.0kPa（15mmHg，200mmHO）即可2诊断为颅内高压；持续超过4.0kPa（30mmHg）提示预后不佳；持续超过6.7～12.0kPa（50～90mmHg）可造成不可逆转的脑水肿。（三）瞳孔反应
经治疗后瞳孔仍持续散大和眼球固定患者，死亡率甚高。（四）多发性损伤或伴随疾病
颅脑损伤患者常伴其他部位损伤，包括颈椎骨折、脱位，四肢骨折，肋骨骨折或胸、腹腔内出血等。急性颅内高压患者还可伴有其他严重系统性疾病，如高血压、心力衰竭或呼吸功能障碍等。严重脑部创伤可引起强烈交感兴奋、系统性和肺动脉高压，造成神经源性肺水肿。（五）脑卒中史
1.由于卒中引起局部血流改变，血-脑屏障改变，对二氧化碳的反应性改变等，对于完全性卒中后的患者，大多数麻醉医生会将择期手术延期至卒中后6～26周以后进行。
2.对于一般患者，全麻术后的卒中发生率在0.08%～0.4%之间，对于已知存在脑血管疾病的患者，其发生率在0.4%～3.3%之间。开放的心脏瓣膜手术和胸主动脉手术显著增加术后卒中发生率至4%左右。对于有一过性脑缺血症状的患者，应在多普勒，影像学及临床充分评估后再考虑择期手术。
3.颈动脉狭窄超过60%一般建议行颈动脉手术治疗。如果患者已有缺血症状，颈动脉狭窄超过50%即建议行颈动脉手术。一般认为无症状的颈动脉杂音不会显著增加术后卒中发生率，但是可增加并存冠心病的可能性。（六）癫痫
术前患者常服用药物控制癫痫发作，要注意药物的副作用如肝酶诱导，肝脏损害，骨髓抑制等。麻醉中避免选用有可能诱发脑电图癫痫样改变的药物（如安氟醚，氯胺酮，美索比妥，大剂量阿曲库铵，大剂量哌替啶等）。（七）脊髓损伤
1.慢性T或以上的脊髓损伤患者，由于下行的抑制性冲动被阻5滞，在损伤节段以下的刺激可以引起强烈的交感神经反射，造成损伤节段以下血管收缩、高血压，而损伤节段以上血管扩张、心动过缓。
2.急性脊髓贯穿伤在24小时之内使用琥珀胆碱是安全的，24小时之后不应该使用，以避免高钾血症。（八）抑郁
抗抑郁药一般术前不停用。三环类抗抑郁药以及单胺氧化酶抑制剂可增强非直接作用的血管收缩药的效应，因此术中应该避免使用氯胺酮、哌替啶、麻黄碱等药物，而使用直接作用的药物。（九）多发性硬化
在多发性硬化复发期间不建议进行择期手术。如果有肢体瘫痪，忌用琥珀胆碱。避免术中体温升高。有报道称腰麻可引起症状加重；硬膜外和其他区域组织方法并无引起病情加重的报道，特别是在产科患者。（十）吉兰-巴雷综合征
注意是否有呼吸道并发症。此类患者在术中自主神经系统波动较大。和其他下运动神经元疾病一样，此类患者禁用琥珀胆碱。二、麻醉前准备（一）麻醉前用药
对颅内高压患者，术前用药应注意避免引起呼吸抑制，尤其是老年或昏迷患者，一般不使用麻醉前药物。（二）麻醉前准备
急性颅内高压患者术前准备的基本原则是避免任何引起和加重颅内高压的因素，避免呼吸抑制，采取积极措施降低颅内压。
1.利尿
常用利尿药有两类：渗透性利尿药和袢利尿药。前者常用药为甘露醇0.25～0.5g/kg。甘露醇可引起一过性血容量增加，导致肺水肿。对于颅内血管瘤，血管畸形或颅内出血的患者，在硬膜未打开之前不使用甘露醇。老年患者在用甘露醇快速渗透性利尿时可偶尔引起硬膜下血肿。后者常用药为呋塞米。两药合用有协同效应，可快速降低颅压，应注意监测血钾变化。
2.过度通气
对于原先PaCO正常的患者，过度通气使PaCO降至25～2230mmHg，可有效降低颅内压，减小脑缺血的危险性。PaCO不应降2至过低（＜20mmHg），否则反而会引起脑缺血。
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