作者：迟家敏
出版社：人民卫生出版社
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实用糖尿病学(第4版)试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
实用糖尿病学/迟家敏主编.—4版.—北京：人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-20683-9
Ⅰ.①实… Ⅱ.①迟… Ⅲ.①糖尿病-诊疗 Ⅳ.①R587.1
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版权所有,侵权必究!实用糖尿病学第4版
主 编：迟家敏
出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司
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标准书号：ISBN 978-7-117-20683-9
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作者 单位名称
曾 平 国家卫生和计划生育委员会北京老年医学研究所
韩怡文 国家卫生和计划生育委员会北京老年医学研究所
张 毅 国家卫生和计划生育委员会北京老年医学研究所
孙 亮 国家卫生和计划生育委员会北京老年医学研究所
张铁梅 国家卫生和计划生育委员会北京老年医学研究所
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周广岳 河北省三河市糖尿病医院
桑艳梅 首都医科大学附属北京儿童医院前 言
随着经济发展，工业化、城市化、老龄化进程的加快，慢性非传染性疾病（简称慢性病）迅速增长，其中糖尿病更是异军突起。2011年国际糖尿病联盟公布全球糖尿病已达3. 66亿，预计2035年将达5. 52亿。我国糖尿病更为突出，2002年≥18岁52 416人群调查发现，糖尿病患病率2. 6%，约2300万；2010年对98 658名成人进行横断面调查，糖尿病患病率11. 6%，糖尿病前期患病率50. 1%。根据样本权重调整后计算，中国可能有1. 139亿成人糖尿病患者，4. 934亿糖尿病前期者。10年内糖尿病迅猛飙升，其并发症将构成对健康的主要威胁，而且耗费巨大经济资源，对社会、政府、个人及家庭带来压力，已引起全社会的广泛关注。
近些年来，在糖尿病及其并发症防治和科研方面取得了一定进展，各种更科学、先进的糖尿病诊疗技术、监测手段、新药研发与科学合理防治方案的临床应用，为我们提供了更符合人性化的治疗模式，我们可以满怀信心地遏制糖尿病各种代谢异常及慢性并发症的危险因素，使糖尿病患者享受像正常人一样地生活、学习和工作。
为此，《实用糖尿病学》第4版将收入糖尿病临床和研究领域的新理论、新观点，并结合我们的实践经验加以总结、提炼和升华，将为临床解决有关糖尿病防治方面遇到的一些辣手问题提供帮助。该版仍以实用性为主，在第3版基础上纳入了有关糖尿病防治领域的新知识。在内容上做了适当调整，从第3版的11部分76章增至该版的12部分81章；在作者构成上，启用了具有较高学历、临床实践经验丰富的中青年专家参与编写。
糖尿病及其慢性并发症的防控仍是今后面临的巨大挑战，让我们共同寻求更科学、有效、全面的诊疗模式，为防治糖尿病及其并发症不懈努力。
在此，我们感谢在本书前三版出版以来曾对内容提出宝贵意见和建议的读者。由于我们业务水平所限，书中难免还会有缺点、错误，敬请广大读者继续批评指正。迟家敏 汪耀 周迎生2015年4月于北京医院Table of Contents第1部分 糖尿病流行病学 第1章 糖尿病流行病学概况第2部分 糖尿病发病机制 第2章 糖尿病发病机制第3章 胰岛素抵抗及其与人类疾病关系的第4章 糖尿病与胰岛α、β、δ、PP 及ε细胞功能第3部分 代谢综合征 第5章 肥 胖 症第6章 代谢综合征第7章 肥胖与2 型糖尿病第4部分 糖尿病相关检查 第8章 血糖的测定第9章 糖尿病酮症酸中毒的实验室检测第10章 血液乳酸的测定第11章 糖化血红蛋白的测定第12章 糖化血清白蛋白的测定第13章 血清1，5-脱水山梨醇的测定第14章 口服葡萄糖耐量试验第15章 胰岛β细胞功能测定第16章 胰岛相关自身抗体的检测第17章 微量白蛋白尿及其检测第18章 糖尿病肾病核素检查第19章 糖尿病眼底血管造影第20章 糖尿病临床微循环检查第21章 糖尿病大血管病变的超声波第22章 糖尿病动脉内皮功能和动脉第23章 糖尿病下肢血管病变的磁共振第24章 糖尿病周围血管的多普勒第25章 四肢周围神经传导速度的测定第5部分 糖尿病分型及诊断标准 第26章 糖尿病分型第27章 糖尿病的诊断标准第6部分 糖尿病治疗 第28章 糖尿病患者的教育第29章 糖尿病与精神疾病第30章 糖尿病的营养治疗第31章 糖尿病的运动疗法第32章 糖尿病的口服抗糖药物治疗第33章 糖尿病的胰岛素治疗第34章 糖尿病患者的护理第35章 控制糖尿病患者高血糖的联合治疗第36章 糖尿病的中医药治疗研究第37章 胰岛移植治疗糖尿病研究的现状第38章 胰腺及胰腺联合肾移植治疗1 型糖尿病第39章 2型糖尿病外科治疗第40章 糖尿病患者的病情监测第41章 糖尿病的防治原则和治疗中的误区第7部分 糖尿病急症及急性并发症 第42章 糖尿病酮症酸中毒第43章 高血糖高渗状态第44章 糖尿病与低血糖第45章 糖尿病与感染第8部分 糖尿病慢性并发症 第46章 糖尿病并发症的生物化学基础与机制研究第47章 代谢控制与糖尿病慢性并发症第48章 糖尿病患者餐后高血糖的危害性第49章 血糖波动的危害性第50章 糖尿病与血脂代谢异常第51章 2型糖尿病与高尿酸血症第52章 糖尿病与高血压第53章 糖尿病与心脏病第54章 糖尿病与脑血管病第55章 糖尿病与神经病变第56章 糖尿病下肢动脉病变第57章 糖尿病足病第58章 糖尿病与眼部疾病第59章 糖尿病肾脏病变第60章 糖尿病与口腔疾病第61章 糖尿病与耳聋第62章 糖尿病与肺结核第63章 糖尿病与胃肠病第64章 糖尿病与勃起功能障碍第65章 糖尿病与皮肤病第66章 糖尿病与骨质疏松症第67章 痛性糖尿病神经病变第9部分 糖尿病伴随情况处理 第68章 儿童时期糖尿病第69章 糖尿病与妊娠第70章 老年糖尿病第71章 糖尿病与肝脏疾病第72章 糖尿病与外科第10部分 继发于其他疾病的糖尿病 第73章 胰腺疾病与糖尿病第74章 血色病与糖尿病第75章 内分泌疾病与糖尿病第76章 应激性高血糖第77章 药源性高血糖第11部分 糖尿病基层管理 第78章 糖尿病社区管理第79章 农村社区糖尿病防治对策第12部分 糖尿病的预防 第80章 2型糖尿病的预防第81章 1型糖尿病的预防索 引插图第1部分 糖尿病流行病学第1章 糖尿病流行病学概况
最近几十年中，全球糖尿病患病人数以惊人的速度快速增长，特别是占糖尿病总人群95%以上的2型糖尿病这个“隐形杀手”，已经成为影响人类身心健康的主要公共卫生问题和重大疾病。糖尿病可引发冠心病、脑血管病、肾病、失明、截肢等并发症，造成严重的健康损失及社会经济和医疗服务的负担。全球每年有380万的人口死于糖尿病，死亡率紧随肿瘤、心血管疾病之后位居第三位。同时，全球每年有7百万新发生糖尿病，而每10秒钟，就有1个人死于糖尿病。2011年全球与糖尿病相关的花费至少达5950亿美元，占全球医疗服务总花费的11%，其中20%用于发展中国家，而发展中国家的患病人数占了全球80%。同期，美国用于糖尿病的直接和间接费用共计达2180亿美元，远远超过2002年1320亿美元的水平。我国目前治疗2型糖尿病及其并发症的年直接医疗费用已高达1734亿元，占医疗总费用的13%。特别是已经存在并发症的糖尿病患者，其医疗费用与无并发症者相比，可高达3. 71倍之多。因此，分析糖尿病的流行特点，可警示风险，并为促进该病的预防和控制提供有力的依据。第1节 糖尿病的世界流行趋势一、糖尿病患病增长速度超过预期
糖尿病患病率急剧增加的趋势，近几十年内难以缓解。世界卫生组织（WHO）预测的结果如下：1994年全球糖尿病患者人数为1. 20亿，1997年为1. 35亿，2000年为1. 75亿，2010年为2. 39亿，2025年将突破3亿。2000年国际糖尿病联盟（IDF）估计，全世界糖尿病患病率为2. 8%，预计到2030年，将达4. 4%，绝对数将从2000年的1. 71亿，上升为2030年的3. 66亿；而IDF 2011年最新估计数字显示，全球成人患病率已达8. 3%，患病人数已经提前近20年达到3. 66亿。总体上讲，全球糖尿病患病人数的增长速度，超过了预期的估计。二、存在大量糖耐量受损人群
IDF估计，2030年全球20～79岁人口中4. 72亿（患病率为8. 4%）将有糖耐量受损（impaired glucose tolerance，IGT）。尽管40～59岁是患IGT的危险年龄段，但今后近1/3的IGT将在20～39岁出现。国内IGT人群患病率已经达到11%，超过了糖尿病的患病人数和全球IGT患病水平。IGT处在糖尿病的中间阶段，干预措施的实施会使发病减少38%以上；但是，在不加干预的情况下，IGT会以平均每年10%～15%的速度发展为糖尿病。因此，如果IGT发现不及时，控制措施又不得力，那么糖尿病快速增多的流行趋势还将继续。三、发现不及时的问题依然普遍
在糖尿病患病高速增长的趋势下，与之相伴随的却是糖尿病发现不及时的问题。全世界有大约30%～60%的糖尿病没有得到诊断，我国糖尿病检出率不足一半。初次就诊的糖尿病患者约半数已经合并一个或多个并发症。糖尿病并发症干预试验结果显示，糖尿病发生后血糖控制十分困难，即使严格控制血糖水平，也不能有效减少并发症的发生。从卫生经济的角度考虑，糖尿病在不同阶段所需的费用大不相同，发生糖尿病和伴有并发症后的费用占整个病程的95%左右。因此，发现不及时的问题在很大程度上影响着糖尿病的流行，并发症的预防干预，以及社会经济和卫生服务水平的发展。四、糖尿病的年轻化趋势
过去，糖尿病多发生于老年人群中，但目前，人们正目睹糖尿病在青壮年人群的快速增高趋势，糖尿病甚至在儿童、青少年中也有发生。全世界每天出现200多名儿童糖尿病患者，每年儿童糖尿病患者以3%的比例递增，糖尿病已成为仅次于哮喘的儿童第二大慢性疾病。儿童2型糖尿病患病率猛增，不少国家儿童2型糖尿病已占糖尿病儿童的50%～80%。在日本，20岁以下糖尿病患者中，70%～80%属2型，美国黑人青年糖尿病46%为2型。IDF估计，全世界45～64岁人群的糖尿病患病人数，将从2000年的8000万左右，上升为2030年的1. 7亿，超过老年人群40%左右。特别值得关注的是，中青年糖尿病患病增多的趋势在中低等经济收入的国家中反而更加明显，将从6000万左右，上升至1. 4亿。同时，20～44岁糖尿病患病人群，也将从3000万上升至接近6000万（图1-1）。因此，在新的历史时期，发展中国家中青年人口糖尿病人数的大量增加，是全球糖尿病增长趋势下很明显的一个特点。糖尿病年轻化使社会医疗负担更加沉重，防治任务更加紧迫。图1-1 全球糖尿病的流行趋势五、糖尿病在中国的流行趋势
随着我国经济的迅猛发展，在当前全球糖尿病形式恶化的大环境下，中国糖尿病的发生也呈现了飞速增长的势头。20世纪80年代，我国糖尿病患病率不足0. 7%，1996年上升到3. 2%，增长5倍，2002年上升至4. 4%。2008年全国流行病学调查结果显示，糖尿病患病率为9. 7%。两年后的另一项调查结果显示，18岁以上成人糖尿病患病率已经上升为11. 6%，绝对数达到了1. 14亿。中国已成为世界上糖尿病患者最多的国家。第2节 糖尿病的三间分布一、糖尿病地区分布
2007年全球20～79岁糖尿病患病人数大约是2. 46亿，印度排第一，人数为4. 09千万；其次是中国，为3. 98千万；第三是美国，人数为1. 92千万。到了2011年，IDF最新数据显示（见表1-1），中国已经远远超过印度，成为世界上糖尿病患病人数最多的国家。在糖尿病患病人数排名世界前十位的国家中，亚洲占4个，除中国和印度外，还有日本和印度尼西亚，因此亚洲是糖尿病绝对数最高的地区。在排名前十位的国家中，绝大多数是发展中国家。IDF估计，80%的糖尿病将会发生在发展中国家，而且这种趋势会随时间更加明显，这对发展中国家经济的发展将是一个巨大的挑战。
表1-1显示2011年世界糖尿病人口排名前十位的国家及2030年估计数（20～79岁）。表1-1 世界糖尿病人口排名前十位的国家估计数（20～79岁）
从表1-2可见，世界上糖尿病患病率排名前10位的国家，主要位于太平洋岛国和中东地区，其患病率高达18%以上，即每4个或5个人中就有一位糖尿病患者。中国和印度患病率未达到世界前10位的水平，但绝对数远远高于其他国家和地区。表1-2 糖尿病患病率前10位国家（20～79岁）
按IDF成员国所属地区划分，患病率排前三位的地区是中东北非地区、北美加勒比海地区、西太平洋地区，分别为12. 5%、11. 1%和10. 1%；其次是东南亚地区和中南美地区，患病率均为8. 6%；患病率最低的地区是欧洲和非洲，分别为6%和5%。由于中国糖尿病患病绝对数较大，所以西太平洋地区患病人数最多。在患病较低的欧洲地区，波兰、葡萄牙、俄罗斯患病率分别达到了10. 6%、12. 7%和11. 5%。在患病率较高的西太平洋地区，日本、马来西亚患病率最高，达11%；朝鲜糖尿病患病率已经接近中国的水平，为9. 1%；最低的越南，患病率为2. 9%。糖尿病在全球分布呈区域性，与当地经济水平和生活习惯关系非常密切。
我国1996年11省市的调查数据显示，北京市是全国患病率最高的地区，（标化率为4. 56%），其次是四川省（标化率为4. 37%），上海市同时期的标化患病率也在4%以上。河南、山东、吉林、甘肃、江苏和广东，为3%～4%，处全国平均水平（3. 2%）；浙江较低，为1. 99%。同时期广西、福建、山西的未标化患病率为2%。从全国范围来看，患病率的分布比较均匀。
而进入21世纪后的前5年，我国糖尿病患病率已经呈现较大的地域差异。患病率最低的地区是广西，为1. 43%，其次是青海（2. 7%）、广东（2. 8%），但是广州达到5. 5%。处在3%～4%水平的地区是辽宁、山西、四川。在4%～5%水平的地区有重庆、辽宁大连和河北。大于5%的地区主要集中在经济发达的省会城市、直辖市，比如北京（10. 5%）、上海（6. 2%）、天津（8. 1%）和广州（5. 5%），以及山东沿海城市（8%）。北京资料来自35岁以上人群，其患病率水平会高于以20岁为起始年龄的人群，但是，北京资料缺少餐后血糖的数据，因此，10. 5%在35岁以上人群中还存在低估的可能。此外，广州的数据高于广东，上海市区的数据高于整个上海地区，大连的数据高于辽宁，地区差异可能与区域经济状况不同有关。总之，21世纪前5年，中国大部分地区糖尿病患病率已经接近甚至超过欧洲发达国家的水平，英、法、德等国的糖尿病患病率在6. 8%～7. 8%之间。二、时间分布
糖尿病患病率随时间和年代成上升趋势。IDF基于各国的调查结果估计出来的数字显示，2000年全球患病人数为1. 71亿，2007年2. 46亿，2011年达到3. 66亿，呈现出明显的随时间和年代增多的趋势。美国的调查结果显示，1935年糖尿病患病率为0. 37%，1960年上升为0. 91%，上升了近3倍，1988～1994年患病率为7. 8%，上升20多倍，到2011年美国患病率已经达到10. 9%。新加坡华人的糖尿病患病率，也从1975年的1. 6%，上升为1985年的4. 0%和1992年的8%，最新的数据已经超过9%。马来西亚人也从1975年的2. 4%，上升至1985年的7. 6%，2011年的11. 7%。此外，随着经济的改善，一些经济落后的国家如亚非国家将成为全球糖尿病患病人群增加的主力人群。
我国2型糖尿病患病率1978年仅为0. 7%，1996年迅速增长至2. 3%，到2002年则增长到4%～5%，接近或超过欧洲发达国家的水平。而2010年已经上升至11. 6%。每隔10年左右的时间，糖尿病患病率增加1倍。由于存在15. 5%～50%的糖尿病前期人群，因此，此患病上升的趋势在近期内不会缓解。三、人群分布（一）年龄分布
大量的研究结果证实，糖尿病患病和发病均随年龄而增加。这种结论在不同国家和地区，以及不同人种、不同时期均为一致。美国1999—2002年NHANES报道的2型糖尿病患病率约为9. 3%，20～39岁为2. 3%，40～59岁达10%，而60岁以上可高达20%；老年糖尿病患者可占糖尿病总人数的40%以上。我国1978年全国数据显示，总人群患病率为0. 67%，40岁以下仅为0. 04%，40岁以上升高至2. 5%，60岁以上达4. 3%。1995—1996年全国20～75岁人群的调查结果显示，糖尿病的患病率为3. 2%，40岁以下人群患病率为1. 0%，40～60岁在4. 6%左右，60岁以上比40～60岁高2倍多，而≥60岁组患病率为11. 3%，是总患病率的3倍多。2008年的数据显示，20～39岁人群糖尿病患病率为3. 2%，40～59岁人群为11. 5%，而60岁以上已经到达20. 4%。目前中国人群的糖尿病患病水平已经超过了美国10年前的水平（表1-3）。表1-3 中国3次糖尿病调查年龄别患病率（%）
糖尿病的发病率和患病率均随年龄的增加而上升，是公认的事实。但是，在糖尿病患病人数随年龄和年代增加的大趋势下，中青年患病率增加尤其突出（见前述）。以中国为例（见表1-3），1978年40岁以下人群患病率为0. 04%，1995年上升至1. 0%，到2008年已经达到3. 2%，超过了1995年全人群的患病率，因此青少年糖尿病的预防将是十分迫切的任务。（二）性别分布
West在关于糖尿病流行病学的经典著作中认为，糖尿病患病率女性高于男性。美国1988—1994年NHANES调查结果显示，男性患病率为7. 9%，女性为7. 8%，调整后男女各为8. 7%，7. 8%；1999—2002年NHANES结果为男性10. 2%，女性8. 5%，调整后男女各为10. 6%和8. 2%；但美国1971—1981年男女之比为1∶1. 32。在亚洲地区的日本、朝鲜、东南亚发病也是男性多于女性，如新加坡，年龄≥30岁人群中，男性为6. 0%，而女性为5. 4%。我国1996年11省市糖尿病患病抽样调查结果显示，男性为3. 40%，女性为3. 79%，女性高于男性；2010年的数据显示，男性患病率为12. 1%，女性为11. 0%，男性高于女性；但第一次调查的结果显示，男女差异无显著性。（三）种族和民族
世界上不同民族的2型糖尿病的患病率不同，患病率最高的是美国亚利桑那州的比马印第安人，美国Strong Heart Study研究中亚利桑那州中部包括比马在内的3个印第安部落人群的患病率高达60%。瑙鲁人及别的太平洋岛国如斐济、萨摩亚（南太平洋）、汤加（西太平洋）的患病率也较高。患病率最低的是阿拉斯加的因纽特人及阿萨巴斯卡印第安人。印度洋次大陆的其他种族、中国和印度尼西亚患病率较低。
在美国，黑人、墨西哥人比白人患病率高，1999—2002年NHANES的结果，黑人、墨西哥人、白人调整后患病率分别为14. 6%、13. 5%和7. 8%。新加坡的印度人患病率最高，其次是马来人，华人最低。而在毛里求斯则是华人高于印度人和克里欧人。
我国第一次全国调查研究了民族差异，患病率年龄标化后的结果是，贵州、青海、广西三省中，苗、汉、藏及壮族间患病率差别无显著性。但在内蒙古，汉族的患病率高于蒙古族。在宁夏，回族患病率高于汉族。在新疆，维吾尔族患病率高于其他民族。（四）受教育程度、职业分布、城乡和经济水平
大多数研究结果证实，文化程度与糖尿病发病呈负相关的关系，文化程度越高，患病率越低。我们对北京市科研人群的研究，证实文化程度与糖尿病发生呈负相关。这可能与文化水平高的人群，更容易选择健康的生活方式有关。在职业方面，我国第一次调查结果显示，干部是糖尿病高发人群，为2. 2%，而工人、农民、牧民等体力劳动者，患病较低，分别为1. 02%、0. 53%、0. 31%。而1996年的数据显示，患病率以个体商业、服务人员最高，其次为家庭妇女和干部，农民仍然最低。
从全球范围来看，城乡差异在一些发展中国家十分明显，比如印度和基里巴斯的密克罗尼西亚人，城市患病率高于农村。我国1997年12个地区的调查结果显示，除哈尔滨外，其他11个地区城市患病率总体上比农村高79%～80%，个别地区如北京、成都、西安、遵义比农村高1倍以上。在发达国家，由于城乡差别不大，患病率的差异并不明显。我国1996年的调查数据明显地提示，经济水平与糖尿病患病的关系，贫困县农村的患病率可低到1. 75%（标化率为1. 71%），而省会城市，患病率可上升至5. 76%（标化率为4. 58%）。2008年全国的数据显示，城乡差别在经济发达地区已经消失，均为12. 0%，而经济中等发达地区（城乡分别为11. 3%和6. 7%）和经济欠发达地区（城乡分别为10. 4%和5. 85%）的差异仍在。第3节 糖尿病的危险因素一、遗传因素
遗传学研究结果发现，患2型糖尿病的父母，其孪生子都有糖尿病的一致性占88%，说明糖尿病受遗传的影响。家系研究结果发现，母系遗传约高于父系，先证者母亲患糖尿病的几率是父亲的2倍；母亲组有糖尿病的人群，子女的患病率为56%，父亲组其子女患病率为49%。
流行病学研究证实，糖尿病家族史是糖尿病独立的危险因素，糖尿病具有明显的家族聚集性。国内资料的总体上是，糖尿病患者中，有20%的人有家族史，家族史阳性的人群患病率为5. 12%，而阴性者为1. 75%，家族史阳性的危险性是阴性的3倍。国家“十五”攻关课题的结果显示，家族史使糖尿病发生的风险增加近4倍之多。
家庭聚集性反映了糖尿病的遗传易感性，在环境因素的协同作用下，如生活方式改变、社会老龄化等因素的影响下，糖尿病迅猛上升的形势下，势必增加患病的风险，应当引起足够的重视。二、肥 胖
当前糖尿病的增多，与肥胖人群的增多呈平行一致的关系。肥胖与2型糖尿病的关系，几乎在所有的研究中（无论横向还是纵向，不同国家和地区）均得到证实。肥胖是热量摄入过多，而体力活动相对不足的后果。肥胖，尤其是腹部肥胖，导致机体胰岛素抵抗，进而引起糖尿病的发生。研究发现，当体重超过理想体重的30%～40%时，胰岛素敏感性下降约50%。我国流行病学资料显示，超重或肥胖人群的糖尿病患病率为3. 37%，体重正常或消瘦者为0. 76%，二者的相对危险为4. 4倍，糖尿病人群中有一半的人超重。2008年全国调查数据2显示，体重指数（BMI，kg/ m）从＜18. 5、18. 5～24. 9、25. 0～29. 9上升到≥30，糖尿病患病率分别从4. 5%、7. 6%、12. 8%上升到18. 5%。美国印第安人糖尿病患者肥胖患病可达90%以上。瑙鲁岛国的居民以肥胖为美，该岛居民的糖尿病患病率由20世纪60年代的2%增加至70年代的40%左右。三、糖调节受损
空腹血糖受损（IFG，空腹血糖水平为6. 1～6. 9mmol/L）和糖耐量受损（IGT，餐后2小时血糖水平为7. 8～11. 1mmol/L），目前被称为糖调节受损（impaired glucose regulation，IGR），是糖尿病发生的危险因素。前瞻性研究发现，大约1/3的IFG或者IGT的人群会在6年内发生糖尿病，而同时两者兼有的人群有2/3会在6年内发生糖尿病。美国糖尿病协会（ADA）把IGR称为糖尿病前期，认为在此阶段，糖尿病是可以通过生活方式和（或）药物的干预而得到有效预防或者延缓，是糖尿病预防的目标人群。四、代谢综合征及代谢综合征组分异常
近年来，随研究资料的积累，也有越来越多的证据认为，代谢综合征（MS）能预测糖尿病的发生，也是糖尿病的高危因素。2005年国际糖尿病联盟公布了以腹部肥胖为中心的MS全球统一的定义，IDF标准为：中心性肥胖（男性腹围≥90cm，女性≥80cm）合并以下4个指标中的任意2项：①甘油三酯水平升高，TG＞1. 7mmol/L，或已接受相应治疗；②HDL-C水平降低，男性＜1. 03mmol/ L，女性＜1. 29mmol/L，或已接受相应治疗；③血压升高，收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg，或已接受相应治疗或此前已诊断高血压；④空腹血糖升高，空腹血糖≥5. 6mmol/L，或已接受相应治疗或此前已诊断2型糖尿病。这个定义的公布，标志着MS以胰岛素抵抗/糖尿病为中心，转变为以肥胖为中心，是人们对MS一个全新的认识，也进一步确立了MS对糖尿病的预测价值。
不同人群的研究结果显示，MS可使糖尿病风险增加2～11倍。国人的数据显示，有MS人群糖尿病风险增加3～6倍。研究也显示，MS与IGT也有较强的相关性。由于餐后血糖试验存在可接受性差、费时等不足，使其无论在人群研究中，还是在临床运用上都存在一定难度。而相比之下，MS在临床检查、体检时就可以实施，因此，在很大程度上可以帮助及早发现可能被空腹血糖漏诊的餐后血糖异常者，进而及早发现糖尿病高危人群，使其早期得到干预和控制。
除肥胖与糖尿病的关系已经有大量的报道外，作为MS的构成组分，高血压和血脂异常与糖尿病也相互关联，有大量的研究结果。1994年全国调查数据表明，我国高血压患病率为11%，高血压人群2型糖尿病的患病率估计有10%～20%，远远高于非高血压人群。2型糖尿病患者30%～50%合并有高血压。国外资料报道，糖尿病患者中高血压的患病率是非糖尿病的3～4倍，30%～40%的糖尿病患者有高血压，并且发现83%的高血压患者有糖耐量低减或肥胖。血脂异常也与糖尿病相关。杨文英教授的研究结果发现，高甘油三酯是2型糖尿病的预测因子。国内的研究还发现，血脂异常人群糖尿病患病率可高达18%，而糖尿病人群50%以上有血脂紊乱。MS 的5个指标相互关联，同时存在，可能有共同的机制，但这种论点还在进一步研究中，但无论如何，它们的出现，是对糖尿病高危险性的提示。五、其他因素
糖尿病患病率在同一国家和地区随经济发展而成倍增加，经济发达地区高于经济落后地区，城市高于农村等现状提示，社会经济的状况对糖尿病患病的影响。经济的发展对人们生活水平的改善，起到的很重要的作用，但是，也使人们的生活方式发生了改变，饮食摄入和体力支出不平衡，在很大程度上造成肥胖增多，进而引起糖尿病患病增多。经济发展和社会转型使糖尿病患病增多呈世界性的趋势，一些发展中国家经济水平的改善所带来的糖尿病快速增长，尤其是中青年人群糖尿病患病的大量增长，是21世纪初至21世纪30年代糖尿病患病的主要特点。
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）与糖尿病的相关性也在引起关注。OSA患者中糖尿病患病率＞40%，而糖尿病患者中OSA的患病率可达23%以上。法国一项男性睡眠状况调查发现，OSA患者较非OSA者更易发生血糖调节受损和糖尿病。睡眠心脏健康研究发现睡眠时血氧饱和度下降与空腹和OGTT后2小时血糖浓度显著相关，调整肥胖影响后，OSA的严重程度与胰岛素抵抗程度相关。Wisconsin的睡眠系列研究发现，不同程度的OSA均与糖尿病独立相关（OR = 2. 3）。OSA与糖尿病相关，可能与间歇低氧引发的交感神经兴奋、全身炎性反应等因素有密切关系，而此两因素，均与糖尿病发生高度相关。
糖尿病的行为危险因素中，除活动减少以外，吸烟与糖尿病有独立相关性，在日本、芬兰、韩国和美国的研究中均取得一致结论。美国的研究结果显示，中度饮酒人群的患病率低，而不饮酒和饮酒量过大者，糖尿病患病风险较高。
在女性，巨大胎儿（＞4kg）分娩史是糖尿病患病的重要危险指标，潘长玉合并我国糖尿病调查数据显示，无巨胎分娩史女性2型糖尿病患病率为2. 33%，有巨胎分娩史者为7. 26%，相对危险达3倍。出生低体重也是2型糖尿病的危险因素，且与家族史具有协同作用。第4节 糖尿病的预防一、早期发现糖尿病高危人群
由于糖尿病存在发现晚，发现后并发症也难于控制等特点，因此，澳大利亚Zimmet教授曾提出，21世纪的糖尿病预防重点，是早期发现糖尿病。着眼于早期危险性评估和干预，对延缓甚至消除糖尿病的发生具有更重要的意义。（一）糖尿病风险筛查
面对人群中糖尿病漏诊的问题，研究者也在多方寻求经济、方便的筛查策略，以期早期发现糖尿病高危人群。近年来，芬兰、美国、英国等根据简单、易得的指标，相继建立了糖尿病风险评分系统，这为糖尿病风险的早期发现提供了帮助。芬兰的糖尿病风险评分系统（FIN DRISC评分方法）所采用的指标多为非损伤性，通过询问生活方式、简单体检就可以实施，因此也受到了广泛关注。但国外的评分系统在国人中的应用结果表明，敏感度、特异度及预测值均低于文献报道，提示国内糖尿病风险评估系统应基于国人的数据和人群特征。中国自创糖尿病风险评估问卷也有报道，大部分以人口学、家族史、腰围、BMI、血脂、血糖等组成，取得了一定的结果。糖化血红蛋白是红细胞中的血红蛋白与葡萄糖结合的产物，能反应一段时间内（120天）血糖的平均水平，有研究者也建议将此作为糖尿病风险评估的指标之一。（二）血糖筛查
在可行的情况下，进行血糖筛查是早期发现糖尿病风险最有效的方法。美国ADA建议把空腹血糖、餐后2小时血糖或服糖后2小时血糖介于正常血糖与糖尿病诊断标准之间的状态，称为糖尿病前期（pre-diabetes，也是糖调节受损），处于糖尿病前期的人群，是糖尿病高危人群。由于仅筛查空腹血糖可能漏诊餐后血糖异常者，ADA建议将空腹血糖水平降至5. 6mmol/L，凡血糖水平高于此值的个体，建议其进行餐后血糖的检查。此外，美国还建议了更加便于操作的血糖筛查2标准：年龄大于45岁，BMI＞25kg/m的人群，即应当定期进行血糖的检测。此标准在一定程度上定义了高危人群，可以指导血糖筛查的实施。（三）代谢综合征人群的诊断
血糖筛查是目前评价糖尿病危险性的最直接的方法，但由于糖耐量试验的可操作性差，再加上血糖值只能反映目前血糖水平等缺点，它对预防控制的意义尚存不足。而有越来越多的证据显示，代谢综合征有预测糖尿病发生的作用，属糖尿病早期表现。代谢综合征指标具有易获得、易控制的特点，无论在糖尿病危险性预报还是在并发症预防干预方面，均越来越得到重视。美国研究者综合多个权威研究项目的研究结果，认为高血糖、肥胖、高血压、血脂异常等能有效预测糖耐量降低，对预防干预有很好的指导作用。芬兰研究者通过前瞻性研究，建立了以上述指标为主的糖尿病危险评分系统，具有很好的可操作性和预测敏感性，已被国家糖尿病预防计划所采用。我国代谢综合征患病率已经高达20%左右，而有代谢综合征的人群50%～56%会在将来发生糖尿病，也有50%以上的代谢综合征人群会存在负荷后血糖异常，因此，代谢综合征是一个较好的早期发现糖尿病风险的指标。二、高危人群的干预（一）生活方式干预
IGT是公认的糖尿病危险因素，国际和国内都有大量研究结果证实对其干预的有效性，可以预防或延缓糖尿病的发生。北京中日友好医院的潘孝仁教授，于1986年在我国大庆率先开展了针对IGT人群的生活方式干预试验的研究。经过6年的观察，IGT人群通过接受饮食和（或）运动锻炼干预，使2型糖尿病的危险降低了30%～50%。大庆研究首次证明，糖尿病可以通过生活方式的干预而得到有效的预防。
随大庆研究之后，美国和芬兰等国家也开展了相似的糖尿病高危人群研究。芬兰的糖尿病预防研究（Diabetes Prevention Study，DPS），于1993年至1998年纳入522例中年（55岁±7岁）、超重（平2均BMI为31kg/m）的IGT个体，并按照研究中心、性别和OGTT2小时血糖水平进行分层。所有入选IGT个体均被随机分为强化生活方式干预组（265例）和常规生活方式组（257例）两组。强化生活方式干预的目标是，中等强度的运动锻炼每日30分钟，饮食中脂肪含量占每日摄入总热量的30%以下，饱和脂肪含量低于每日摄入热量的10%，每日至少摄入15g/1000kcal的纤维素，体重降低5%（建议体重每星期下降0. 5～1. 0kg）。在研究第一年中，生活方式干预组的IGT个体与营养师有7次历时30分钟的面对面培训，此后每年4次。所有个体均定期检查、记录体重和运动锻炼情况。4年后，体重下降情况分别为3. 5kg和0. 9kg，干预组的糖尿病风险下降58%。
在美国的糖尿病预防项目（Diabetes Prevention Program，DDP）2研究中，入选人群同样是IGT人群，BMI≥24kg/m，年龄25岁以上。强化生活方式干预的目标与DPS研究大致相当，要求低热量低脂饮食、每周至少150分钟中等强度的运动（如快走等）、体重降低7%、16次的有关饮食和运动锻炼的面对面培训。同样，糖尿病发病减少58%。
我国大庆、芬兰DPS、美国DDP的研究，均获得一致结论，通过强化生活方式干预而显著降低体重，是预防和延缓2型糖尿病发病行之有效的重要手段，体重下降1kg，大约可降低糖尿病发病率13%。（二）药物干预
针对IGT人群，如果由于种种原因不能接受强化生活方式干预，或者已经接受强化生活方式干预但是效果不理想（如强化生活方式干预后3个月或半年后随访口服葡萄糖耐量试验，2小时血糖水平无明显改善），就需要考虑生活方式以外的干预手段。这种情况下，药物干预就是最重要的选择。
在欧洲和加拿大进行的随机双盲对照（STOP-NIDDM）试验中，经过平均3. 4年的阿卡波糖（拜唐苹）药物干预IGT人群，表明可使IGT人群进展为2型糖尿病发病危险降低36%。DPP研究中采用二甲双胍作为干预药物，结果使糖尿病发病减少31%。大庆研究中的部分IGT人群在试验结束后接受了为期3年的生活方式、二甲双胍和拜唐苹干预。结果表明，拜唐苹可使IGT个体发生2型糖尿病的风险降低87. 8%，因此，药物干预也可以降低糖尿病的风险。
此外，有研究（XENDOS）着眼于用药物降低体重，也可以使糖尿病风险降低37%。还有临床随机对照试验，研究抗高血压药物的药物降压效果，结果发现有些药物，比如ACEI/ARB，也有一定预防糖尿病发生的作用，它作用最主要的机制，可能是降低胰岛素抵抗，改变脂肪细胞的代谢，增加脂肪储存，以及增加胰岛血液供应，保存胰岛功能。
总之，糖尿病可以通过生活方式干预，降低体重，服用降糖药等方式进行有效的干预。在所有的干预措施和手段中，生活方式干预是最经济且有效的一种方式。对糖尿病高危人群进行及时、有效的干预，不但可大幅度降低2型糖尿病发病风险，也可以降低并发症的发生，进而提高人群的健康水平。第5节 1型糖尿病流行病学特点
按WHO分类标准（1999年版），除2型糖尿病外，糖尿病还可分为1型（胰岛素依赖型）、其他特殊类型及妊娠糖尿病4种。其他特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病在人群中所占比例较小，在此不作陈述。
1型糖尿病多发于儿童青少年，患病率远低于2型糖尿病。由于儿童1型糖尿病的发病症状一般较为明显，发病急，不易漏诊，故多数学者主张用发病率来描述1型糖尿病的流行病学特点。1型糖尿病在世界范围内也呈上升趋势，但增高速度远不及2型糖尿病。据IDF 2007年的数据，目前1型糖尿病以每年3%的速度上升，每年有7万例≤14岁儿童发生1型糖尿病。一、1型糖尿病的人群分布
1型糖尿病发病从9个月龄开始，随年龄增长，发病率逐渐升高。据报道，0～4岁发病率为0. 26/10万，5～9岁为0. 59/10万，10～14岁为0. 93/10万。国外报道发病高峰年龄为12～14岁；我国发病高峰在10～14岁年龄组，10岁时达到高峰，以后急剧下降。女性发病率高峰比男性早1～2岁。女性1型糖尿病发病率略高于男性。在种族发病中，白人儿童发病率最高，黄种人最低，美国白种人发病率显著高于黑种人。而我国白人（如哈萨克族、维吾尔族和回族）的发病率较高。基因研究结果显示DQA和DQB等位基因频率的不同可能决定11了1型糖尿病发病的差异。二、1型糖尿病的地区分布
北欧国家如芬兰、瑞典和挪威以及美国为世界上1型糖尿病发病率最高的国家。日本和中国儿童的1型糖尿病发病率处于较低水平（表1-4）。目前全球大约有44万例儿童糖尿病，其中25%来自东南亚，20%来自欧洲地区。虽然中国是世界上1型糖尿病发病率最低的国家之一，但由于中国人口基数大，故1型糖尿病患者的绝对数并不少。据国内估计，目前我国1型糖尿病患者总数在200万～300万，约占糖尿病总人数的5%左右。表1-4 20世纪90年代1型糖尿病发病率（1/10万）三、1型糖尿病的地理分布
1型糖尿病，有自南向北逐渐升高的趋势，即越远离赤道，发病率越高，这一现象与环境因素尤其是病毒感染有关。我国南北两大地区1型糖尿病的发病率同样呈现出南低北高的变化规律，以长江为界，南北两大地区发病率分别为0. 50/10万人年，和0. 65/10万人年；以纬度为界，北纬20℃以南为0. 30/10万人年，北纬20℃及其以北至30℃以南为0. 41/10万人年，北纬30℃及其以北至40℃以南为0. 73/10万人年，北纬40℃及其以北为0. 60/10万人年。四、1型糖尿病的其他患病特征
1型糖尿病发病率也与季节和病毒性疾病流行相一致，秋冬季节性升高，这种现象也提示了1型糖尿病的发病可能与病毒感染有关。此外，我国研究数据也显示，城市市区儿童的发病率显著高于郊县和农村，分别为1. 12/10万人年和0. 38/ 10万人年。
总之，糖尿病尤其是2型糖尿病在世界范围内的快速增多，将对人类健康水平，以及社会经济的发展产生巨大的影响。虽然糖尿病流行程度日趋严重的情况在专业人员中已经引起了极大的关注，但是，如何唤起普通民众对糖尿病及相关知识的重视，如何传递健康生活方式的知识，如何引导公众采用健康的生活方式，是今后的预防工作将要面临的重大课题。（曾平 韩怡文 张毅 孙亮）参考文献
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