作者：尹冬梅,夏鸿雁,刘东璐
出版社：科学技术文献出版社
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临床基础护理试读：
前言
护理工作是医疗工作的重要组成部分，现代医学发展日新月异，护理工作也更趋多元化，护理模式、护理观念不断更新，“以人为中心”的整体护理理念深入人心。随着人们健康观念与健康需求不断增加，护理工作者被赋予了更艰巨的任务。为了培养更多的合格护理人员，提高现有护理工作人员的业务水平，我们特组织各科有丰富临床经验的一线人员编写了这套“临床疾病护理丛书”。本丛书从临床实用的角度出发，给临床护理医师提供了一套清晰明了的护理指导，使其能更好地掌握各科疾病的护理知识，提高专业技能，在理论知识与临床实践中架设了一座桥梁。
本套丛书共十册，即《内科疾病护理》《外科疾病护理》《妇产科疾病护理》《儿科疾病护理》《骨科疾病护理》《精神科疾病护理》《急诊护理》《临床基础护理》《介入治疗与护理》《手术室护理》。各册不仅阐述了各科的基础护理技术，并在此基础上对各科多种常见疾病做了护理论述。针对各常见疾病的护理其先略述疾病病因、病理及临床特点，然后列举常见护理问题，再针对各护理问题列出相关护理目标，最后做出相应护理措施。全书条理清晰，重点突出，简洁实用。本套丛书旨在提高临床护理医师的护理水平和能力，是住院护理医师、基层医护工作者、高等院校护理专业学生常备的参考书。第一章 护理程序第一节 护理程序
护理程序是现代医学模式、护理学发展到一定阶段后，在新的护理理论基础上产生的。新的医学模式要求医疗服务必须由偏重于考虑人的躯体方面的病变转向同时注意患者的心理损伤和反应，由着眼于影响健康的生物因素分析转向重视社会因素的作用。把人看作是个体和心理、个体和社会环境相互联系的一个统一体，用整体的观点指导护理工作。
护理程序一般可分为五个步骤，即评估、诊断、计划、实施和评价。现按五个步骤分述如下：（一）评估
评估是有计划、有目的、有系统地收集患者资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物做出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。
1.目的（1）为分析、判断和正确做出护理诊断或护理问题提供依据。（2）建立患者健康状况的基本资料。（3）为护理科研积累资料。
2.内容 护士收集资料的内容应该与护理有关，并且尽可能不与其他专业人员重复收集相同的资料。根据人的基本需要层次论的理论观点，评估内容应包括生理的、心理的、社会文化的、发展的及精神的等诸方面的资料，从整体护理观点出发，全面考虑生命过程中这五大方面的资料，从而更好地确认患者的能力及限制，以帮助其达到最佳健康状况。收集资料时一般可从下面14个方面进行：（1）一般情况：包括患者的年龄、职业、单位、职务、民族、文化程度、宗教信仰、住址、家庭成员、患者在家庭中的地位和作用等。（2）精神情感状况：患者对疾病和健康的认识，精神及情绪状态，人格类型，感知和辨认能力，患者对压力的反应，对自己目前状况的看法和自我形象概念等。（3）生殖系统：性功能的状况及有无改变，女患者要询问月经史、分娩史、计划生育情况。（4）环境状况：患者有无安全感，并根据患者的年龄和精神状况分析是否需要安全保护措施如床栏，是否有交叉感染的环境因素。（5）感觉状况
视觉：有无视力障碍甚至失明、复视和幻视等。
听觉：有无听力障碍、失聪，能否听清楚一般说话的声音，是单耳还是双耳有问题，有无耳鸣、幻听等。
嗅觉：是否有与众不同的嗅觉。
触觉：对各种疼痛、刺激以及触摸的感觉等。
味觉：味觉是否齐全，最简单、最基本的味觉是否存在。（6）运动神经状况：行动是否方便、有无受到限制对日常和剧烈活动的承受能力，关节有无畸形，肌肉有无萎缩，走路的方式是否需要借助拐杖、轮椅等。（7）营养状况：患者肥胖还是消瘦，有无体重增加或减轻，饮食习惯，有无偏食，喜欢吃什么，胃肠道有无手术史，检查或服药对食欲有无影响。（8）排泄状况：平时的排便习惯与规律，目前有无改变，引起改变的可能原因，哪些方法有助于正常排泄，最近有无其他特殊问题，如大小便失禁、便秘、腹泻等。（9）水、电解质平衡状况：正常摄入及排泄情况，有无特殊方面的问题影响正常摄入，有无多饮或不饮等。（10）循环状况：脉搏的速率、强弱、节律，心音是否正常，心律与脉律是否一致，血压是否正常，观察指甲、皮肤以了解末梢循环。（11）呼吸状况：呼吸频率、节律、呼吸音，体位对呼吸的影响，有无吸烟史，吸烟多长时间，每日吸多少。（12）体温状况：患者对体温的主诉，测量体温以了解基础体温，患者出汗的时间和方式，有无盗汗。（13）皮肤状况：皮肤的颜色、弹性、完整性，有无出血点和淤斑。（14）舒适和休息状况：不舒适的原因，哪些措施可使患者感到舒适，患者睡眠是否足够，借用何种方法可以帮助睡眠。
3.方法（1）系统地观察：即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得患者的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与患者的初次见面就是观察，如患者的外貌、步态、精神状况、反应情况等。而患者住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。因此，护士要有敏锐的观察力，善于捕捉患者的每一个细微的变化，从中选择性地收集与患者健康问题有关的资料。（2）交谈：交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与患者或其家属、朋友的交谈来获取护理诊断所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指预先通知患者，有目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与患者之间的交谈，此时患者感到很自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到患者较为真实的资料。交谈时应根据患者不同的年龄、职业、文化程度等运用不同的沟通方式。（3）护理查体：在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应由医生去做。（4）查阅记录：包括患者的病历、各种护理记录以及有关文献等。
4.分析、整理资料 将收集记录到的资料按照Fay Abdellah的21个问题分类，或按Marjory Gordon的11个形态分类，但比较常用的是按Abramham Maslow的五个基本层次需要来整理分类，然后做出如下推论：（1）无明显健康问题的项目，应为患者提供保持和促进健康的方法。（2）发现问题的项目，包括现存的和潜在的。（3）合作性问题必须通过医疗、护理及相关人员的合作来解决。（二）护理诊断
1.定义 护理诊断是一个人生命过程中的重量、心理、社会文化、发展及精神方面所出现的健康问题反应的说明，这些健康问题的反应属于护理职责范畴，可以用护理的方法来解决。
2.种类（1）现有的：指护理对象此时此刻正在经历的健康问题的反应。（2）潜在的：指危险因素存在，如不加以处理就一定会发生的健康问题的反应。（3）可能的：可疑因素存在，需进一步收集资料以便排除或确认的暂定的护理诊断。（4）健康的：指个人、家庭和社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断。（5）综合征：指由特定的情景或事件而引起的一组现有的或有危险的护理诊断。
3.陈述方式 完整的护理诊断的陈述包括三部分，即健康问题（Problem）、病因（Etiology）、症状和体征（SymptomsorSigns），故又称PES公式。但目前趋势是将护理诊断简化为两部分，即问题加原因（PE）或症状加原因（SE），还有一部分陈述。（1）三部分陈述：多用于现存的护理诊断，即护理问题、症状或体征及相关因素三者齐全。（2）二部分陈述：多用于潜在的护理诊断。（3）一部分陈述：即不存在相关因素，常用于健康的护理诊断，如母乳喂养有效。
4.护理诊断与医疗诊断的区别 医疗诊断是用一个名称说明一种疾病、一组症状体征的病理变化，以便指导治疗。而护理诊断则是叙述患者由于病理状态所引起的人的行为反应，其目的是为了制定、实施护理计划以解决患者现存的或潜在的健康问题。
5.书写护理诊断应注意的问题（1）所列护理问题明确并简单易懂。（2）一个诊断针对一个问题。（3）必须有明确的主、客观资料作为依据。（4）原因部分必须明确。（5）确定的问题需要用护理的措施来解决。（6）在书写原因时，不能有引起法律纠纷的陈述。（三）计划
制定护理计划是如何解决护理问题的一个决策过程，其目的是为了确认护理对象的护理重点的目标以及护士将要实施的护理措施。
1.排列护理顺序（即确定护理重点）一个患者可同时有多个护理问题，制定计划时应按其重要性和紧迫性排出主次，一般把威胁最大的问题放在首位，其他的依次排列，这样护士就可根据轻、重、缓、急有计划地进行工作，通常可按如下顺序排列：（1）首先问题：是指会威胁患者生命，需立即行动去解决的问题。如清理呼吸道无效、潜在的暴力行为等。（2）中优问题：是指虽不会威胁患者生命，但能导致身体上不健康或情绪上变化的问题。如活动无耐力、皮肤完整性受损等。（3）次优问题：指人们在应对发展和生活的问题。如营养失调、娱乐能力缺陷等。
2.制定预期目标 预期目标是指通过护理干预对患者及家属提出的能达到的、可检查测量的、能观察到的患者行为目标。预期目标不是护理行为，但能指导护理行为，并在工作结束时作为对效果进行评价时的标准。（1）预期目标的种类
[1]短期目标：指1周内患者可达到的目标，适合于病情变化快、住院时间短的患者。
[2]长期目标：指1周以上甚至数月之久才能实现的目标。（2）预期目标的陈述
[1]主语：是指患者或患者身体的任何一部分，可以省略，但逻辑主语一定是护理对象。
[2]谓语：指患者将要完成的行动，必须用行为动词来说明。[3]行为标准：指行动在特定的时间内所要达到的标准。
[4]条件状语：指患者完成该行为时所处的特定条件。如“在护士协助下下床行走每次50m，每日3次”。（3）制定目标的注意事项
[1]目标是通过护理手段让患者达到的结果，不是护理行动本身。如“患者3日内能叙述骨髓移植的目的、意义”，这一目标中主语是患者，目标也是患者要达到的。如果是“让患者了解骨髓移植的目的、意义”，这一陈述主语是护士，目的是要求护士所要达到的标准，因此不属于预期目标。
[2]每个目标都应有针对性，即针对护理问题也就是护理诊断，一个护理诊断可制定多个目标，但一个目标不能针对多个护理诊断。
[3]目标切实可行，在患者的能力范围之内。
[4]目标应在护理技能所能解决的范围之内，并要注意医护协作，即与医嘱一致。
[5]目标陈述的行为标准应具体，以便于评价。
3.制定护理措施 护理措施是护士为患者提供的工作项目及具体实施方法，是为协助患者达到目标而制定的具体活动内容，这些措施可称为护嘱。组成要素有：日期与时间；行为动词；具体内容和方法；制定者签名。（1）不同护理诊断问题所采取护理措施的侧重点
[1]现存的：制定减少或除去相关因素的措施；监测患者的功能状态，为治疗及护理提供依据。
[2]潜在的：制定预防性措施，达到杜绝危险状态发生的目的，监测疾病的发生情况。
[3]可能的：需继续收集资料，进行排除或确定。
[4]合作性的：监测、鉴别疾病的发生，协助医生处理。（2）制定护理措施应注意的事项
[1]针对性：护理措施是针对护理目标的，一般一个护理目标必须采取几项措施。
[2]可行性：护理措施要切实可行，要结合患者的心身问题、护理人员的配备及专业技术、理论知识水平和应用能力、适当的医疗设备等情况来制定。
[3]安全性：要保证患者的安全，措施的制定一定要以安全为基础。
[4]配合性：有些措施需与医生、营养师及患者商量取得合作。
[5]科学性：应具有科学依据，基于护理科学及相关学科的理论基础之上。（四）实施
实施是将计划付诸实现。从理论上讲，实施是在护理计划制定之后，按计划实施，但在实际工作中，特别是遇上危、重患者，往往在计划未制定之前，即已开始实施，然后再补上计划的书写部分。
1.实施方法（1）直接提供护理：即按计划的内容对所负责的护理对象进行照顾。（2）协调和计划整体护理的内容：将计划中的各项护理活动分工、落实任务。（3）指导和咨询：即对护理对象及其家属进行教育和咨询，并让他们参与一些护理活动，以发挥其积极性，鼓励他们掌握有关知识，达到自我维护健康的目的。
2.实施阶段的工作内容（1）继续收集资料，不断发现新的护理问题，重新评估护理对象，制定新的计划和措施。（2）按计划的内容执行护理措施。（3）口头交班和书写交班报告。24小时内护理程序的执行是连续的，所以必须有交班，以交流护理活动。（4）书写护理记录。整体护理方式中护理记录采用PIO记录方式，PIO即由问题（Problem）、措施（Intervention）、结果（Out-
come）三词取其英文名称的第一个字母组合而成。
[1]PIO记录原则：以护理程序为框架，反映护理的全过程及动态变化，内容具体、真实、及时、完整、连贯，避免与医疗记录重复，但合作性问题一定要记录。
[2]PIO记录方法“P”的序号要与护理诊断、问题的序号一致并写明相关因素，可分别采用PES、PE、SE三种记录方式。“I”是指与P相对应的已实施的护理措施。即做了什么，记录什么，并非护理计划中针对该问题所提出的全部护理措施的罗列。“O”是指实施护理措施后的结果。可出现两种情况：一种结果是当班问题已解决；另一种结果是当班问题部分解决或未解决，若措施适当，由下一班负责护士继续观察并记录；若措施不适宜，则由下一班负责护士重新修订并制订新的护理措施。（五）评价
评价是有计划地、系统地将患者的健康现状与预期护理目标进行比较的活动。在护理程序的实施中，评价的重点是患者的健康状况，对此进行评价的责任由责任护士承担，下面将介绍此类评价的内容、基本方法、形式等。
1.评价的内容 评价首先要收集资料，这些资料包括如下方面的内容：（1）身体的外观及功能：通过直接观察和检查病历等来了解患者外观和功能的变化情况，并推断这些变化与护理措施的关系。（2）特殊症状与体征方面：在护理计划中，缓解或消除基本影响患者健康状况的症状和体征常常作为护理目标之一，这些目标达到与否，可以通过直接观察、与患者交谈及检查病历来评价。（3）知识方面：护理确定了患者在通过健康教育后应获得的特殊知识。评价知识获得情况的范畴包括：患者对疾病的知识、对症状体征自我控制的知识、药物知识、饮食知识、活动和锻炼知识、寻求支持的知识、潜在并发症的知识、应及时报告医务人员的症状体征的知识、预防疾病复发的知识等。与知识有关的护理目标可通过与患者交谈或笔试等方法来评价。（4）操作技能方面：这一评价常通过直接观察来完成，护士可将所观察到的患者操作情况与目标中描述的行为相比较。要注意的是对于住院患者来说，在教学和评价中所运用的设备必须是患者在家中所能运用的。（5）心理和情感方面：患者所经历的情感和心理是主观的，通常难以测量。一般是通过患者的行为来间接反映患者的心理和情感。护士通过非正式的交谈、病历讨论、交接班报告、阅读各种观察记录以及直接观察患者的表情、体位、声调、语言信息等，并要重视来自其他医护人员提供的资料。
在收集了有关患者健康状况的资料后，护士应列出实施护理措施后患者出现的反应，并将这些反应与目标相比较，衡量目标达标情况。目标实现程度可分为三种，即目标完全实现、目标部分实现、目标未实现。对目标部分实现或目标未实现的原因要进行探讨和分析，并重审护理计划。
重审护理计划时，对已解决的问题，停止采取措施，但应进一步估计患者可能存在的其他问题，拟定下一个目标。问题依然存在，计划的措施适宜，则继续执行原计划。原来认为可能存在的问题，能排除的予以取消。对诊断、目标和措施中不适当的内容加以修改。
2.评价的基本方法（1）调查法：如座谈、访谈、问卷等。（2）对比法：常用自身对比和相互对比。（3）观察法：通过对患者床边实地观察，记录某些现象和数据，然后进行分析比较，以此评价护理效果。（4）统计分析法：应用统计学原理处理调查数据，并应用统计学指标进行分析来描述和评价护理效果。
3.评价的形式（1）护理查房：护理查房是评价护理程序实施效果的最基本、最主要、也应是最经常的护理活动之一。护理查房的形式有很多种，按查房主内容可分对比性查房、评价性查房、个案护理查房及教学查房等。按查房的护理能级可分为总责任护士查房、护士长查房及护理部查房等。通过护理查房活动，能及时地评价护理程序的实施效果，促进护理工作的改进，从而提高护理质量。（2）护理会诊：会诊对象为住院的危重、急诊、大手术后或接受新技术、新疗法、新开展手术的患者，以及病情较为复杂的患者。会诊着重研究如下五个方面的问题：一是未能收集到的与患者健康状况有关的资料如心理状态、发病诱因、疾病的症状和体征等；二是未能明确的护理诊断；三是不明确的护理目标；四是制定护理计划中的困难；五是实施护理计划中遇到的困难或实施效果不明显。（3）出院护理病例讨论会：出院护理病例讨论会是回顾性地对护理程序实施情况进行评价的一种形式。它是在患者出院后对整个护理过程的总体评价。（4）护理病历质量评价：是对责任护士运用护理程序的知识和技能，以及责任护士在实施护理程序每一步骤中的行为的正确性进行评价。护理病历在护理中既要及时评价，也要在患者出院后做回顾性评价。实施护理程序，必须建立护理病历质量评价制度。（尹冬梅）第二节 护理病历
在护理程序过程中，将护理对象的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等进行书面记录，构成了护理病历。
一、患者入院护理评估单
患者入院护理评估单是将所收集到的涉及护理对象的主观及客观资料进行记录，包括一般资料、现在健康状况、既往健康情况、心理状态、社会状况，是确定护理诊断、制定护理计划的可靠依据。
二、护理计划单
护理计划单是护理人员对患者实施整体护理的基本依据，包括了护理诊断、护理目标、护理措施和效果评价等内容。
三、护理记录单
护理记录单记录了有关护士对护理对象实施护理工作的全部内容及患者的全部健康状况变化。
四、患者出院护理评估单
患者出院护理评估单包括患者在住院期间的护理小结、出院指导、健康教育，以及护理评价，是整个护理过程的总结与评价。（尹冬梅）第二章 入院和出院的护理
护士在患者的入院和出院护理中，应掌握入院和出院护理的一般程序，按照整体护理的要求对患者进行评估，了解、满足患者的身心需求，使患者尽快适应医院的环境。遵守医院规章制度，并使患者能密切配合医疗护理活动，加速其康复过程，通过护理提高患者的自护能力，使之出院后能继续巩固疗效，保持健康。第一节 入院的护理
入院护理是指患者经门诊或急诊医生诊查后，因病情需要由诊查医生建议住院并签发住院证以后，由护理人员为患者提供的护理。入院护理可以帮助患者尽快熟悉和适应医院的环境和生活，消除紧张、焦虑等不良心理情绪；调动患者配合治疗和护理的积极性；满足患者对与疾病有关知识的需求。
一、入病区前护理
1.办理住院手续 患者或家属持医生签发的住院证到住院处填写登记表格，办理医疗保险等入院手续。住院处接收患者后，立即通知病房值班护士根据病情做好接纳新患者的准备。如病区无空余床位时，对门诊患者可办理待床手续；对急诊患者则应设法与病区主管医生联系，调整或增加床位安排入院；对需急诊手术的患者，则先手术，后办理入院手续收入病区。
2.实施卫生处置 患者在住院处办理好入院手续后，卫生处置室护士根据患者的病情及身体状况进行卫生处理，如沐浴、更衣、修剪指（趾）甲、理发等。患者如有虱、虮者，先行灭虱、虮，再沐浴更衣。传染病患者或疑有传染病的患者应送隔离室处理。危、急、重症患者可暂缓行卫生处理。患者换下的衣服及贵重物品可交家属带回或按手续暂时存放在住院处。
3.护送患者入病房 卫生处置室护理人员携病历护送患者入病房，不能步行者可根据病情选用轮椅、平车或担架护送。护送时注意安全和保暖，保证治疗（如输液、给氧）的持续进行；外伤者还应注意卧位和骨折部位的固定。卫生处置室护理人员护送患者入病室后，与病房值班护士就患者的病情、所采取或需继续的治疗与护理措施、个人卫生情况及物品等进行交接。
二、入病区后护理（一）一般患者
1.准备床单位 病区护士接到住院处通知后，应立即根据病情需要为患者准备床单位。将备用床改为暂空床，根据病情（如意识不清、昏迷患者等）可在床上加铺橡胶单和中单。备齐患者所需用物，如脸盆、痰杯、热水瓶、拖鞋等。
2.迎接新患者 病区护士应以热情的态度迎接新患者至指定的病室床位，并妥善安置。向患者做自我介绍，说明自己将为患者提供的服务及职责，为患者介绍邻床病友及主管医生。病区护士应用自己的言行消除患者的不安情绪，使患者有宾至如归的感觉，以增强其安全感和对护士的信任。
3.执行入院护理常规（1）介绍与指导：向患者及家属介绍病房环境、有关规章制度、床单位及其设备的使用方法、主管医护人员的情况等。（2）测量体温、脉搏、呼吸、血压及体重，需要时测量身高。（3）填写入院登记本、诊断卡（一览表卡）、床头（尾）卡。（4）填写住院病历和有关护理表格：[1]用蓝色钢笔逐项填写住院病历及各种表格的眉栏；[2]用红色钢笔将入院时间纵行填写在当日体温单相应的位置；[3]记录首次测量的体温、脉搏、呼吸、血压、体重及身高数值于体温单上。（5）交给患者留取大小便标本的容器，并指导标本的留取方法、时间及注意事项。（6）通知主管医生诊视患者。（7）根据医嘱通知营养室人员为患者准备膳食，并根据分级护理执行各项治疗措施。（8）按护理程序对患者进行入院评估，了解患者的基本健康情况、健康问题以及身心需要，为制定护理计划提供依据。（二）急诊、危重患者
急诊、危重患者被送到病区后，值班护士应酌情将患者安置在危重病室，并加用橡胶单。对老年人、意识不清或躁动的患者，需安置床档；对昏迷患者或婴幼儿，需暂留陪送人员，以便询问病史。对于急诊、危重患者应按急诊室抢救工作步骤进行护理。（尹冬梅）第二节 出院的护理
出院护理是指对于经过住院期间的治疗与护理，病情好转、稳定、痊愈需出院或需转院（科）的患者，或不愿接受住院治疗而自动离院的患者，护理人员协助患者办理离开医院事项的一系列护理工作。
一、出院前护理
1.通知患者和家属 医生根据患者康复情况，决定出院日期，开写出院医嘱。护士根据出院医嘱，提前通知患者及家属，协助其做好出院准备；通知营养部门及有关部门取消饮食、治疗及药物。
注意患者的情绪变化，特别是对病情无明显好转、转院、自动离院的患者，应进行有针对性的安慰与鼓励，增进其康复信心，以减轻其离开医院所产生的恐惧与焦虑。自动出院的患者要得到患者或家属的签名认可。
2.办理出院手续（1）护士执行出院医嘱，指导患者或亲属到出院处办理出院手续，结算患者住院期间的治疗及护理等费用。（2）患者出院后仍需服药时，护士凭出院医嘱处方，从药房领取药物交给患者，指导出院后在休息、饮食、用药、功能锻炼和定期复查等方面的注意事项，必要时可为患者或家属提供有关书面资料，指导患者及家属掌握有关的护理知识和技能。（3）护士收到出院证，协助患者整理个人用物，开物品带出证。
3.对每个出院患者填写出院护理评估单。
4.征求患者意见 征求患者对医院医疗护理等各项工作的意见，以便不断提高医疗护理质量。
5.护送出院 根据患者病情用轮椅、平车或步行护送患者至病区门外或医院门口。
二、出院后护理（一）处理相关文件
1.在体温单上相应出院日期和时间栏内，用红色钢笔纵行填写出院时间。
2.取消治疗单中该患者姓名及内容，撤销治疗卡片。
3.撤去“患者一览表”上的诊断卡及床（尾）头卡。
4.填写出院患者登记本。
5.按要求整理病历，交病案室保存。（二）处理床单位
患者离开医院后方可整理床单位，避免在患者未离开病床时撤去被服，给患者带来心理上的不舒适。
1.门窗通风。
2.撤去病床上污被服，放入污衣袋。根据疾病种类决定清洗和消毒的方法。
3.床垫、床褥、棉被、枕芯等放在日光下曝晒6小时或用臭氧消毒器消毒后，按要求折叠。
4.用消毒液擦拭床、床旁桌椅，非一次性使用的痰杯、脸盆等用物需用消毒液浸泡。
5.患传染性疾病的患者离院后，需按传染病终末消毒法对病室及床单位进行处理。
6.铺好备用床，准备迎接新患者。（尹冬梅）第三章 医院感染的预防与控制
存在于自然界及各种环境中的大部分微生物对人类有益，但有一小部分是有害的。身体的某些部位在正常情况下，具有许多微生物，这些微生物是身体自然防御系统的一部分，称为“正常菌群”。但如果这些微生物进入其他部位或系统，则成为致病菌。例如大肠杆菌是人类大便中的一种正常细菌，但如果大肠杆菌进入泌尿系统则会造成感染。同时，当一个人免疫防御系统受损时，人体内的正常细菌可能造成感染，威胁生命。
在医院环境中，由于病原微生物相对集中、各种新医疗技术开展、大量抗生素和免疫抑制剂广泛应用等，导致医院内感染发生的因素增多，发生率逐年增加。医院感染能明显增加患者的医疗费用，延误康复时间，给个人、家庭、医院和社会造成严重的损失。医院感染是当前医院管理中的一个重要课题，预防和控制医院感染已经受到各级卫生行政部门和医院的高度重视。世界卫生组织提出有效控制医院感染的关键措施有：清洁、消毒、灭菌、无菌技术、合理使用抗生素、消毒与灭菌的效果监测。这些措施应贯穿于护理活动的全过程，所以护理人员必须正确掌握有关医院感染的知识，严格履行医院感染的管理规范，并且认真执行相关的预防和控制医院感染的技术规范。第一节 医院感染
一、概述
医院内感染（nosocomial infections），又称医院获得性感染（hospital-acquired infection, HAI），是指住院患者、探视者和医院职工在医院内受到感染并出现症状。包括一切在医院内活动的人群，在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染，其主要对象是住院患者。（一）医院内感染的形成
医院内感染的发生必须具备感染源、传播途径、易感宿主三个基本条件，当三者同时存在并有互相联系时就构成感染链，导致感染。
1.感染源 感染源即感染的来源，指病原微生物自然生存、繁殖及排出的场所或宿主（人或动物）。在医院感染中，主要的感染源有：（1）已感染的患者及病原携带者。（2）患者自身。（3）动物感染源。（4）医院环境。
2.传播途径 传播途径是指病原体从感染源传到易感宿主的途径和方式。主要的传播途径有：（1）接触传播：指病原微生物通过感染源与易感宿主之间直接或间接的接触而进行的传播方式。接触传播是外源性感染的主要传播途径。（2）空气传播：以空气为媒介，病原微生物经悬浮在空气中的微粒随气流流动，造成感染传播，也称为微生物气溶胶传播。（3）饮水、饮食传播：食品中常带有各种条件致病菌，尤其是绿脓杆菌及大肠杆菌，可在患者肠道定植，增加感染机会。病原体通过饮水、饮食传播常可导致医院感染暴发流行。（4）治疗传播：通过污染的药液、血制品传播感染，如因注射、输液、输血导致的输液反应以及丙型肝炎、艾滋病（AIDS）等。（5）生物媒介传播：生物媒介传播指动物或昆虫携带病原微生物作为人类传播的中间宿主传播感染，如蚊子传播疟疾、乙型脑炎等。
3.易感宿主 指对感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人。如将易感者作为一个总体，则称易感人群。医院是易感人群相对集中的地方，易发生感染和感染的流行。（二）医院内感染的分类
1.外源性感染（交叉感染）外源性感染是指病原体来自于患者体外，通过直接或间接感染途径，病原体由一个人传播给另一个人而形成的感染。如患者与患者之间、患者与医院工作人员之间的直接感染，或通过空气、水、物品的间接感染。
2.内源性感染（即自身感染）内源性感染是指患者自身携带的病原体引起的感染。寄居于人体内的正常菌群或条件致病菌通常是不致病的，但当人的免疫功能低下，或正常菌群发生移位时就可引起感染，如肝硬化患者易发生原发性腹膜炎。
二、医院内感染的主要因素
1.医务人员对医院内感染的严重性认识不足。
2.医院内感染管理制度不健全。
3.感染链的存在。
4.医院布局不妥和隔离措施不健全。
5.消毒灭菌不严和无菌技术操作不当。
6.其他危险因素的存在，如插入性操作各种导管的介入和抗生素的广泛应用等。
三、医院内感染的预防和控制
为保障医疗安全、提高医疗质量，各级各类医院都必须成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处、护理部、临床相关科室、辅助科室、后勤部门等科室的主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长的指导下开展工作，从而将医院感染管理纳入医院管理工作，有效预防与控制医院感染。
1.建立三级监控体系 在医院感染管理委员会的领导下，建立医院内感染监控办公室及三级护理管理体系（一级管理：病区护士长和兼职监控护士；二级管理：专科护士长；三级管理：护理部主任，为医院感染管理委员会的副主任），负责评估医院感染发生的危险性，及时发现，及时汇报，及时处理。
2.健全各项规章制度 建立健全医院内感染管理制度，必须依照国家有关卫生行政部门的法律、法规实施，包括消毒灭菌效果的监测制度、一次性医疗器材及门急诊、感染高发科室的监测等。建立符合国家卫生行政部门所规定的“医院消毒卫生标准”，如医务人员手的消毒、空气的消毒、物体表面的消毒、各种管道装置的消毒等。
3.医院布局设施合理 合理医院环境布局，做好消毒隔离。
4.人员控制 主要是控制感染源、切断传播途径、保护易感人群。医院人员应定期进行健康检查。
5.合理使用抗生素 使用中严格掌握使用指征，根据病情选择抗生素，采用适当剂量、给药途径和疗程。一般不宜预防性地使用抗生素。
6.加强医院感染教育 对全体医务人员应加强医院感染学的教育，提高其理论技术水平，明确医务人员在医院感染管理中的职责，增加预防与控制医院感染的自觉性，在各个环节上把好关，并履行在医院感染管理中的职责。
四、医务人员在医院感染管理中应履行的职责
1.严格执行技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
2.掌握抗感染药物的临床合理应用原则，做到合理使用。
3.掌握医院感染诊断标准。
4.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
5.参加预防与控制医院感染的知识培训。
6.掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。（夏鸿雁）第二节 清洁、消毒和灭菌
一、概念
1.清洁 清洁是指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物，其目的是去除和减少微生物，并非杀灭微生物。常用的清洁方法有水洗、机械去污和去污剂去污。适用于医院地面、墙壁、家具、医疗护理用品等物体表面的处理以及物品消毒、灭菌前的处理。
2.消毒 消毒是指用物理或化学方法清除或杀灭除芽孢以外的所有病原微生物，使其达到无害程度的过程。
3.灭菌 灭菌是指用物理或化学方法去除或杀灭全部微生物的过程。微生物包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽孢和真菌孢子。灭菌是个绝对的概念，灭菌后的物品必须是完全无菌的。
二、消毒灭菌的方法
消毒灭菌的方法有两大类：物理消毒灭菌法和化学消毒灭菌法。由于每种方法都有局限性，使用中应遵循一定的原则。（一）物理消毒灭菌法
物理消毒灭菌法是利用物理因素作用于病原微生物，将之清除或杀灭的方法，常用的有热力、光照、辐射、过滤除菌等方法。
1.热力消毒灭菌法 主要利用热力破坏微生物的蛋白质、核酸、细胞壁和细胞膜，从而导致其死亡。分干热法和湿热法两类，前者由空气导热，传热较慢；后者由空气和水蒸气导热，传热快，穿透力强。因此，干热灭菌比湿热灭菌需要的温度高、时间长。（1）干热灭菌
[1]燃烧法：燃烧法是一种简单、迅速、彻底的灭菌方法。适用于无保留价值的污染废弃物、病理标本、特殊致病菌感染的敷料和污染的纸张。可直接点燃或在焚烧炉内焚烧；对于急用的金属器械、搪瓷类物品，将容器刷洗干净后倒入少量95%乙醇，点燃，慢慢转动容器，使其各个面均受到火焰的燃烧，金属器械可在火焰上烧灼20秒；对于培养容器瓶口、试管口，可点燃酒精灯，将容器口在火焰旁灼热灭菌20秒。
采用燃烧法时，应注意远离氧气、乙醇、汽油等易燃易爆物品；在燃烧过程中禁止添加燃料以免导致烧伤或火灾；锐利刀剪禁用此法灭菌，以免锋刃变钝。
[2]干烤法：干烤法利用特制的烤箱进行灭菌，其热力传播和穿透主要依靠空气对流和介质传导，灭菌效果可靠。适用于在高温下不变质、不损坏、不蒸发的物品，如油剂、粉剂、玻璃器皿和金属制品等；不适用于纤维织物、塑料制品等。干烤灭菌所需的温度和时间应根据消毒灭菌的物品和烤箱的类型来确定。（2）湿热消毒灭菌
[1]煮沸消毒法：煮沸消毒法简单、经济、方便，经5～10分钟可杀灭繁殖体，达到消毒的效果。在水中加入碳酸氢钠，配成1%～2%的浓度，可提高沸点达105℃，增强杀菌效果，还可去污、防锈。适用于耐湿、耐高温的物品，如金属、搪瓷、玻璃和橡胶类等。
方法：将物品刷洗干净，全部浸没在水中，然后加热煮沸。消毒时间从水沸后算起，如中途加入物品，应在第二次水沸后重新计时。
注意事项：煮沸消毒前，应将物品刷洗干净，有轴节的器械或带盖的容器应将轴节或盖打开再放入水中，空腔导管须先在腔内灌水；物品不宜放置过多，大小相同的碗、盆不能重叠，要保证物品各面都与水相接触；根据物品性质决定放入水中的时间及消毒时间。玻璃器皿应用纱布包裹好后，从冷水或温水中放入，橡胶制品用纱布包好，待水沸后放入，消毒时间为5～10分钟。消毒后应用无菌器械将物品及时取出，置于无菌容器内。
[2]压力蒸汽灭菌法：压力蒸汽灭菌法是消毒灭菌中最有效的方法。利用高压及饱和蒸汽的高热所释放的潜热灭菌。潜热是指当1g 100℃的水蒸气变成1g 100℃的水时所释放的热能（2255J）。适用于耐高温、高压、潮湿物品的灭菌，如各类器械、敷料、搪瓷、橡胶、玻璃制品及溶液等。
当压力在103～137kPa时，温度可达121～126℃，经15～30分钟即达灭菌目的。医院常用的压力蒸汽灭菌器有手提式压力蒸汽灭菌器、卧式压力蒸汽灭菌器、预真空压力蒸汽灭菌器。
注意事项：灭菌包不宜过大，不超过55cm×33cm×22cm，包扎不宜过紧，放置时各包之间要有空隙，便于蒸汽流通，易于渗透入包裹中央，排气时使蒸汽能迅速逸出，保持物品干燥；布类物品放于金属、搪瓷类物品之上，以免蒸汽遇冷凝集成水珠，使包布受潮，影响灭菌效果；定期监测灭菌效果。
物理监测法：用150℃或200℃的硫碘温度计。使用前将温度计汞柱甩至50℃以下，放入包裹内，灭菌后，检查其读数是否达到灭菌温度。化学监测法：通过化学指示剂的化学反应、灭菌后呈现的颜色变化来辨别是否达到灭菌要求。化学指示胶带法：使用时将其粘贴在需灭菌物品的包装外面；也可选用化学指示卡，放在标准实验包的中央位置，在121℃高温下放置20分钟后，根据指示带（卡）颜色及性状的改变来判断灭菌效果。
2.光照消毒法 光照消毒法又称辐射消毒，利用紫外线的杀菌作用，使菌体蛋白质发生光解、变性而致细菌死亡。其特点为对杆菌杀菌能力强，对球菌较弱，对生长期细菌敏感，对芽孢敏感性差。（1）日光曝晒法：由于日光具有热、干燥和紫外线的作用，有一定的杀菌力，常用于床垫、毛毯、衣服、书籍等物品的消毒。方法是将物品放在直射阳光下曝晒6小时，每2小时翻动1次，使物品各面均能受到日光照射。（2）紫外线灯消毒法：紫外线灯是人工制造的低压水银石英灯管，通电后，水银气化放电而成紫外线，常用紫外线灯管有15W、20W、30W、40W四种。
紫外线属电磁波辐射，根据波长可分为A波、B波、C波和真空紫外线。消毒使用的是C波紫外线，其波长范围为200～275nm，杀菌作用最强的波段为250～270nm。紫外线可杀灭多种微生物，包括杆菌、病毒、真菌、细菌繁殖体等。紫外线不能穿透灰尘、油污、纸张、液体、玻璃等。
[1]杀菌机制：使菌体DNA失去转换能力而死亡；破坏菌体蛋白质中的氨基酸，使菌体蛋白光解变性；降低菌体内氧化酶的活性，使氧化能力丧失；使空气中的氧电离产生具有极强杀菌作用的臭氧。
[2]方法：空气消毒，消毒前做好室内清洁卫生工作，关闭门窗，人员停止走动，每10m安装30W紫外线灯管一支，有效距离不超过2m，照射时间为30～60分钟；物品消毒，消毒时应将物品摊开或挂起以减少遮挡，有效距离为25～60cm，照射时间为20～30分钟。
[3]注意事项：保持灯管清洁，应经常用乙醇棉球擦拭灯管表面以除去灰尘和污垢；紫外线消毒适宜的温度为20～40℃，适宜的湿度为40%～60%；消毒时间需从灯亮5～7分钟后开始计时，照射后病室应通风换气。关灯后，如需再开启，应间隔3～4分钟；消毒物品时应定时翻动，使其表面受到直接照射；保护眼睛和皮肤，紫外线对人的眼睛和皮肤有刺激作用，直接照射30秒可损伤角膜或导致皮炎，同时，照射过程中产生的臭氧对人体亦不利，故照射时人应离开房间。如患者卧床不能离开者，应戴防护镜、遮挡皮肤；定时检测紫外线灯的辐照强度，记录使用时间以保证灯管照射强度不低于70μW/cm，使用时间超过1000小时需更换灯管；定期进行空气培养，以监测灭菌效果。（3）臭氧消毒法：臭氧在常温下为强氧化剂，稳定性差，易爆炸，主要依靠强大的氧化作用杀菌，可杀灭细菌繁殖体、病毒、芽孢、真菌，并可破坏肉毒杆菌毒素。灭菌灯内装有臭氧发生管，在电场作用下，可将空气中的氧气转换成高纯臭氧。主要用于空气消毒、医院污水和诊疗用水的消毒、物品表面消毒。使用灭菌灯时，关闭门窗，以确保消毒效果。消毒时，人员需离开现场，消毒结束后20～30分钟方可进入。
臭氧消毒随着科学技术的发展，利用臭氧消毒的设备越来越多，例如床单位臭氧消毒器。它采用纳米技术，通过臭氧发生器产生稳定的臭氧气体，进行床单位的消毒。只需将消毒专用的床罩铺在床上，床罩的四边压入床垫下，将待消毒的棉被、枕头、床垫等包在其中，推消毒器至床旁，将其出气端口插入床罩的气嘴内，接通电源，打开开关，设定消毒时间及气量挡位，按下启动开关即可。该机器可单独或同时就地消毒一张或相邻两张床单位，其间不影响同室病友休息，无任何毒害物残留，安全可靠，操作简单易行。
3.电离辐射灭菌法 电离辐射灭菌法利用放射性核素60 Co发射高能γ射线或电子加速器产生的高能电子束（阴极射线）进行辐射灭菌。电离辐射作用可分为直接作用和间接作用。直接作用指射线的能量直接破坏微生物的核酸、蛋白质和酶等；间接作用指射线的能量先作用于水分子，使其电离，所产生的自由基再作用于核酸、蛋白质、酶等物质。
由于电离辐射灭菌法是在常温下灭菌，故又称“冷灭菌”，具有广谱灭菌作用。金属、橡胶、塑料、高分子聚合物（如一次性注射器、输液器、输血器等）、精密医疗器械、生物医学制品及节育用具等均可用此法灭菌。
4.微波消毒灭菌法 微波是一种波长短、频率高的超高频电磁波。在电磁波的高频交流电场中，物品中的极性分子发生极化进行高速运动，并频繁改变方向，互相摩擦，使温度迅速上升，达到消毒灭菌的作用。微波可以杀灭各种微生物，包括细菌繁殖体、真菌、病毒和细菌芽孢、真菌孢子等。常用于食物及餐具的消毒、医疗药品及耐热的非金属材料器械的消毒灭菌。
5.机械除菌 机械除菌指用机械的方法，如冲洗、刷、擦、扫、抹、铲除或过滤以除掉物品表面、水、空气、人畜体表的有害微生物。这种方法虽不能杀灭病原微生物，但可大大减少其数量和引起感染的机会。如医院内常用过滤除菌来清除空气及液体中的微生物。
6.生物净化法 采用生物洁净技术，选用不同的气流方式，通过三级空气过滤器，除掉空气中0.5～5μm的尘埃，达到空气洁净的目的。手术室以及对空气要求较高的病房内采取空气层流的方法进行空气消毒与灭菌，包括垂直层流和水平层流，按净化后空气中含尘浓度分为100级、1万级、10万级等，其中100级洁净度最高。（二）化学消毒灭菌法
化学消毒灭菌法是采用各种化学消毒物品来清除或杀灭微生物的方法。适用于不耐热、耐潮湿物品的消毒灭菌，如光学仪器、金属锐器、塑料制品，患者的皮肤、黏膜、排泄物及周围环境等。
1.化学消毒灭菌的原理 利用化学药物渗透到菌体内，使菌体蛋白凝固变性，酶蛋白失去活性，抑制细菌代谢和生长；破坏细菌胞膜的结构，改变其通透性，使细胞破裂、溶解，从而达到消毒灭菌的作用。
2.化学消毒剂的使用原则（1）根据物品的性能及病原体的特性，选择合适的消毒剂。（2）严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间及使用方法。（3）消毒剂应定期更换，易挥发的要加盖，并定期检测，调整浓度。（4）消毒物品要洗净擦干，全部浸没在消毒液内，打开物品的轴节或套盖。（5）消毒后的物品，在使用前用无菌生理盐水冲净，以避免消毒剂刺激人体组织。
3.化学消毒灭菌的方法（1）浸泡法：浸泡法是将被消毒的物品洗净、擦干后浸没在消毒液内的方法。注意打开物品的轴节或套盖，管腔内要灌满消毒液，物品之间不可重叠，按规定的浓度和时间进行浸泡。（2）擦拭法：擦拭法是用化学消毒剂擦拭被污染物体的表面进行消毒的方法。一般选用易溶于水、穿透力强、无显著刺激的标准浓度消毒剂，如用含氯消毒剂擦拭墙壁、地面等。（3）喷雾法：喷雾法是用喷雾器将化学消毒剂均匀地喷洒于空气或物体表面进行消毒的方法。目前采用电动气溶胶喷雾器进行喷雾消毒效果较好。此仪器通过高速气流将消毒药液雾化成微米级气溶胶，达到空气消毒与表面消毒相结合的作用，有雾化效率高、粒谱集中、动力大、射程远、流量大并可调节的特点，常用于地面、墙壁、环境等的消毒。注意喷洒时必须使物品表面湿透才能起到消毒作用。（4）熏蒸法：熏蒸法是将消毒剂加热或加入氧化剂，使消毒剂呈气体，在标准的浓度和时间内达到消毒目的的方法，如手术室、换药室、病室的空间消毒。
方法：将化学消毒剂稀释并加热熏蒸，按规定时间密闭门窗，消毒完毕时，再开门窗换气。常用消毒剂为：[1]纯乳酸每立方米0.12ml加等量水，加热熏蒸，密闭门窗30～60分钟；[2]2%过氧乙酸每立方米8ml，加热熏蒸，密闭门窗30～60分钟；[3]食醋每立方米5～10ml，加水1～2倍加热熏蒸，密闭门窗30～60分钟，用于流感、流脑病的消毒。（5）环氧乙烷气体密闭消毒法：环氧乙烷气体密闭消毒法是利用灭菌剂气体，在密闭容器内，经标准的浓度、温度和时间达到消毒灭菌作用。环氧乙烷为广谱杀菌剂，对细菌的繁殖体和芽孢均有较强的杀菌作用，用于精密仪器、医疗器械、棉织品、化纤织物、塑料制品、书报、皮革类的消毒灭菌。环氧乙烷沸点为10.7℃，穿透力强、易燃易爆，因此消毒灭菌时需使用专用的灭菌容器严格遵守操作规程，消毒人员需经专业培训后才能上岗。
4.常用的化学消毒剂 根据化学消毒剂在一定浓度范围内的杀菌能力，将消毒剂分为三类，见表3-1。（1）高效灭菌剂：能杀灭一切微生物，包括芽孢。（2）中效消毒剂：杀灭细菌繁殖体、结核杆菌、病毒，不能杀灭芽孢。（3）低效抑菌剂；杀灭细菌繁殖体、部分真菌和亲脂性病毒，不能杀灭结核杆菌、亲水性病毒和芽孢。（夏鸿雁）第三节 无菌技术
无菌技术是医疗、护理操作中预防和控制交叉感染及传播的一项重要基本操作。在无菌操作过程中，任何一个环节都不得违反操作原则，否则就可能造成交叉感染的机会，给患者带来不应有的痛苦和危害。因此，必须加强无菌观念，准确熟练地掌握无菌技术，严格遵守无菌操作规程。
一、无菌技术的概念和原则（一）无菌技术的概念
1.无菌技术 是指在执行医疗、护理技术过程中，防止一切微生物侵入机体和保持无菌物品及无菌区域不被污染的操作技术和管理方法。
2.无菌物品 经过物理或化学方法灭菌后，未被污染的物品称无菌物品。
3.无菌区域 经过灭菌处理而未被污染的区域，称无菌区域。
4.非无菌物品或区域 未经灭菌或经灭菌后被污染的物品或区域，称非无菌物品或区域。（二）无菌技术操作原则
1.环境清洁 进行无菌技术操作前半小时，停止卫生处理，减少人员走动，以降低室内空气中的尘埃。治疗室每日用紫外线灯照射消毒1次。
2.工作人员 无菌操作前，衣帽穿戴整洁，口罩遮住口鼻，修剪指甲、洗手。
3.物品管理 无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包外注明物品名称，有效期1周为宜，并按有效期先后顺序排放。无菌物品和非无菌物品应分别放置。无菌物品一经使用或过期，潮湿应重新进行灭菌处理。
4.取无菌物 操作者身距无菌区20cm，取无菌物品时须用无菌持物钳（镊），不可触及无菌物品或跨越无菌区域，手臂应保持在腰部以上。无菌物品取出后，不可过久暴露，若未使用，也不可放回无菌包或无菌容器内。疑有污染，不得使用。
5.一物一人 一套无菌物品，只供一个患者使用，以防交叉感染。
二、几种无菌技术的基本操作法（一）工作帽的应用
戴工作帽可防止头发上的灰尘及微生物落下造成污染。护理传染患者时，也可保护自己，工作帽大小适宜，头发全部塞入帽内，不得外露。每周更换2次，手术室或严密隔离单位，应每次更换。（二）口罩的应用
戴口罩可防止飞沫污染无菌物品。口罩应盖住口鼻，系带松紧适宜，不可用污染的手触及。不用时不宜挂于胸前，应将清洁面向内折叠后，放入干净衣袋内。口罩一经潮湿，则病菌易于侵入，应及时更换。（三）洗手、刷手、消毒手
1.洗手 护理患者前后，执行无菌操作、取用清洁物品之前，接触污染物之后均应洗手。
方法：用肥皂搓洗手掌、手背、指间、手指及关节，以环形动作搓擦。而后用流水冲洗双手，将皂沫全部冲净，必要时反复冲洗，最后用清洁小毛巾擦干双手。
2.刷手 即利用机械及化学作用去除手上污物及微生物的方法，是做好消毒隔离、预防交叉感染的重要措施。
方法：取无菌刷蘸肥皂乳（或肥皂块），先刷指尖、然后刷手、腕、前臂、肘部到上臂下1/2段，特别要刷净甲沟、指间、腕部，无遗漏地刷洗3遍，每遍3分钟。刷洗时，双手稍抬高。每遍刷完后，用流水冲去肥皂沫，水由手、上臂至肘部淋下，手不能放在最低位，以免臂部的水返流到手。刷洗毕，用无菌小毛巾依次拭干手、臂。手、臂不可触碰其他物品，如污染必须重新刷洗。
3.消毒手 消毒液泡手能有效地去除手上的微生物。常用泡手的消毒液有：0.2%过氧乙酸、碘伏、氯己定等。
方法：刷洗后，双手及上臂下1/3伸入盛有消毒液的桶内，用无菌小毛巾轻擦洗皮肤5分钟，手不可触及桶口。浸泡毕，拧干小毛巾，揩去手、臂上的消毒液，晾干。双手保持于胸前半伸位准备穿手术衣。（四）无菌持物钳（镊）的类别和使用法
1.持物钳（镊）的类别 临床常用的持物钳（镊）有卵圆钳、三叉钳和长、短镊子。
卵圆钳：钳的柄部有两环，使用时手指套入环内，钳的下端（持物端）有两个小环，可用以夹取刀、剪、钳、镊、治疗碗及弯盘等。由于两环平行紧贴，不能持重物。
三叉钳：结构和卵圆钳相似。不同处是钳的下端为三叉类，呈弧形向内弯曲。用以夹取盆、盒、瓶、罐等较重的物品。
镊子：镊的尖端细小，使用时灵巧方便。适用于夹取棉球、棉签、针头、注射器、缝针等小物品。
2.无菌持物钳（镊）的使用法（1）无菌持物钳（镊）应浸泡在盛有消毒溶液的无菌广口容器内，液面需超过轴节以上2～3cm或镊子1/2处。容器底部应垫无菌纱布，容器口上加盖。每个容器内只能放一把无菌持物钳（镊）。（2）取放无菌持物钳（镊）时，尖端闭合，不可触及容器口缘及溶液面以上的容器内壁。手指不可触摸浸泡部位。使用时保持尖端向下，不可倒转向上，以免消毒液倒流污染尖端。用后立即放回容器内，并将轴节打开。如取远处无菌物品时，无菌持物钳（镊）应连同容器移至无菌物品旁使用。（3）无菌持物钳（镊）不能触碰未经灭菌的物品，也不可用于换药或消毒皮肤。如被污染或可疑污染时，应重新消毒灭菌。（4）无菌持物钳（镊）及其浸泡容器，每周消毒灭菌1次，并更换消毒溶液及纱布。外科病室每周2次，手术室，门诊换药室或其他使用较多的部门，应每日灭菌1次。（五）无菌容器的使用法
经灭菌处理的盛放无菌物品的器具称无菌容器，如无菌盒、贮槽、罐等。无菌容器应每周消毒灭菌1次。（六）无菌包的使用法
无菌包布是用质厚、致密、未脱脂的棉布制成的双层包布。其内可存放器械、敷料以及各种技术操作用物，经灭菌处理后备用。
1.无菌包的包扎法 将物品置于包布中间，内角盖过物品，并翻折一小角，而后折盖左右两角（角尖端向外翻折），盖上外角，系好带子，在包外注明物品名称和灭菌日期。
2.无菌包的打开法 取无菌包时，先查看名称，灭菌日期，是否开启、干燥。将无菌包放在清洁干燥的平面上，解开系带卷放于包布角下，依次揭左右角，最后揭开内角，注意手不可触及包布内面。用无菌钳取出所需物品，放在已备好的无菌区域内。如包内物品一次未用完，则按原折痕包好，注明开包时间，有效期为24小时。如不慎污染包内物品或被浸湿，则需要重新灭菌。
取小包内全部物品时，可将包托在手上打开。解开系带挽结，一手托住无菌包，另一手依次打开包布四角翻转塞入托包的手掌心内，准确地将包内物品放入无菌容器或无菌区域内（勿触碰容器口缘），盖好。（七）无菌盘的铺法
将无菌治疗巾铺在清洁、干燥的治疗盘内，使其内面为无菌区，可放置无菌物品，以供治疗和护理操作使用，有效期限不超过4小时。
1.无菌治疗巾的折叠法 将双层棉布治疗巾横折2次，再向内对折，将开口边分别向外翻折对齐。
2.无菌治疗巾的铺法 手持治疗巾两开口外角呈双层展开，由远端向近端铺于治疗盘内。两手捏住治疗巾上层下边两外角向上呈扇形折叠三层，内面向外。
3.取所需无菌物品放入无菌区内，覆盖上层无菌巾，使上、下层边缘对齐，多余部分向上反折。（八）无菌溶液的倒取法
取无菌溶液瓶，擦净灰尘，核对标签，检查瓶盖有无松动，瓶壁有无裂痕，溶液有无沉淀、混浊、变色、絮状物，符合要求方可使用。
揭去铝盖，常规消毒瓶塞，以瓶签侧面位置为起点旋转消毒后，用无菌持物钳将瓶塞边缘向上翻起，再次消毒。以无菌持物钳夹提瓶盖，用另一手食指和中指撑入橡胶塞盖内拉出。先倒少量溶液于弯盘内，以冲洗瓶口，再由原处倒出溶液于无菌容器中；倒溶液时瓶签朝上。无菌溶液一次未用完时，按常规消毒瓶塞、盖好。注明开瓶时间，有效期不超过12小时。（九）无菌手套的戴法
1.戴无菌手套 洗净擦干双手，核对手套号码及有效期。打开手套袋，取滑石粉涂抹双手，注意避开无菌区。手套可分别或同时取出。双手分别捏住袋口外层，打开，一手持手套翻转折部分（手套内面），取出；另一手五指对准戴上。将戴好手套的手指插入另一只手套的翻折面（手套外面），取出，同法将另一手套戴好，戴手套时不可强拉。最后将两手套翻折面套在工作衣袖外面。注意手套外面为无菌区，应保持其无菌。手套戴好后，双手置胸前，以免污染。
2.脱手套 将手套口翻转脱下，不可用力强拉手套边缘或手指部分。（夏鸿雁）第四节 隔离技术
隔离（isolation）是将传染病患者、高度易感人群安置在指定的地方，暂时避免与周围人群接触，以达到控制传染源，切断传染途径，同时保护易感人群免受感染的目的。
一、概念（一）隔离区域的划分
隔离区域按传染病患者所接触的环境分为清洁区、半污染区和污染区，以便执行隔离技术。
1.清洁区 未被病原微生物污染的区域，如医护办公室、治疗室、配餐室、更衣室、值班室等。
隔离要求：患者及患者接触过的物品不得进入清洁区；工作人员接触患者后需刷手、脱去隔离衣及鞋方可进入清洁区。
2.半污染区 有可能被病原微生物污染的区域，如走廊、检验室、消毒室等。
隔离要求：患者或穿了隔离衣的工作人员通过走廊时，不得接触墙壁、家具等；各类检验标本要有存放盘和架，检验后的标本及容器应严格按要求处理。
3.污染区 患者直接或间接接触被病原微生物污染的区域，如病房、患者洗手间及污物处理间等。
隔离要求：污染区的物品未经消毒处理，不得带到别处；工作人员进入污染区时，需穿隔离衣、戴口罩、帽子，必要时换隔离鞋；离开前脱隔离衣、鞋，并消毒双手。（二）隔离单位的设置
传染病区与普通病区分开并远离食堂、水源和其他公共场所，病区设有多个出入口，以便工作人员与患者分门进出。病区内配置必要的卫生、消毒设备。
1.患者的安置（1）以患者为隔离单位：一个患者有独立的病室和用具，与其他患者之间实施隔离。凡未确诊、危重、有强烈传染性疾病的患者，应住单间隔离室。（2）以病种为隔离单位：同种传染病的患者，安排在同一病室，与他种传染病的环境实施隔离，如肝炎、结核等可按病种分类隔离患者。
2.隔离单位的要求 隔离病室门外及病床床尾应设有隔离标志，门口设置消毒液浸湿的脚垫，备消毒手用物（消毒液、清水各1盆，手刷及毛巾），避污纸，并设挂衣架及隔离衣。
二、隔离消毒原则（一）一般隔离消毒
1.工作人员进入隔离室应按规定戴口罩、帽子，穿隔离衣。
2.穿隔离衣前，备齐所需的物品，集中完成护理治疗操作，以减少穿脱隔离衣和刷手的次数。
3.穿隔离衣后，只能在规定范围内活动，一切操作要严格执行隔离技术，接触患者或污染物品后必须消毒双手。
4.患者的用物、信件、钱币等需消毒后方可送出室外；患者的排泄物、分泌物、呕吐物及各种引流液应按规定消毒后处理；患者接触过的医疗器械，如血压计、听诊器等，应按规定消毒。需送出病区处理的物品，应置污物袋内，并做明显标记。
5.病室空气消毒，每日可用紫外线照射或消毒液喷雾；每日晨间护理后，用消毒液擦拭床及床旁桌椅。
6.严格执行陪伴和探视制度，向患者及陪伴、探视者做好健康宣传。
7.传染性分泌物连续3次培养结果均为阴性或已度过隔离期、医生开出解除隔离医嘱后，方可解除隔离。（二）终末消毒处理
终末消毒处理是对出院、转科或死亡患者及其所住病室、用物和医疗器械的消毒处理。
1.患者的终末处理（1）患者出院或转科前应沐浴、更换清洁衣服，个人用物需消毒处理后方可带出。（2）患者死亡后，须用消毒液做尸体护理，用浸透消毒液的棉球及敷料填塞口、鼻、耳、阴道、肛门等孔道，更换伤口敷料后，用浸透消毒液的一次性尸单包裹尸体，放入不渗透的尸袋中，将袋口系紧，送太平间。
2.病室的终末处理 关闭病室门窗、打开床旁桌、摊开棉被、竖起床垫，用消毒液熏蒸或用紫外线照射消毒；然后打开门窗，用消毒液擦拭家具、地面；体温计用消毒液浸泡，血压计及听诊器送熏蒸箱消毒；被服类消毒处理后再清洗；床垫、棉被和枕芯可用日光曝晒处理或送消毒室处理。
3.用物的终末消毒 见本章第二节。
三、隔离种类（一）传染病隔离
按传播途径不同分以下几种，并以切断传播途径为依据制定措施。
1.严密隔离 严密隔离是为传染性强、死亡率高的传染病设计的隔离，适用于经飞沫、分泌物、排泄物直接或间接传播的烈性传染病，如霍乱、鼠疫等。其隔离的主要措施有：（1）工作人员接触患者时，必须戴好口罩和帽子，穿隔离衣和隔离鞋，必要时戴手套和护目镜，消毒措施必须严格。（2）设专门的隔离室。患者应住单间病室，通向过道的门窗须关闭。室内用具力求简单、耐消毒，室外挂有明显的标志。禁止患者出病室及家属的探视与陪护。（3）室内空气及地面用消毒液喷洒或紫外线照射消毒，每日1次。（4）患者的分泌物、呕吐物和排泄物应严格消毒处理。（5）污染敷料装袋，标记后焚烧处理。
2.呼吸道隔离 主要用于防止通过空气中飞沫传播的感染性疾病，如肺结核、流脑、麻疹、百日咳等。其隔离的主要措施有：（1）工作人员进入病室需戴口罩，并保持口罩干燥，必要时穿隔离衣。（2）同一病原菌感染者可同住一室，有条件时尽量使隔离病室远离其他病室。通向走道的门窗须关闭，患者离开病室需戴口罩。（3）保持空气流通。室内空气用紫外线照射或消毒液喷洒消毒，每日1次。（4）为患者准备专用的痰杯，口鼻分泌物需经消毒处理后方可丢弃。
3.肠道隔离 肠道隔离又称床旁隔离，适用于由患者的排泄物直接或间接污染了的食物或水源所引起传播的疾病，如伤寒、细菌性痢疾、甲型肝炎等。通过隔离可切断粪-口传播途径，主要措施有：（1）工作人员接触不同病种患者时，应更换隔离衣，接触污染物时戴手套、消毒双手。（2）不同病种患者最好能分室居住，如同居一室，需做好床边隔离，床间距1m以上，每一床单位应加隔离标记，患者不得互相交换物品。（3）病室应有防蝇设备，并做到无蟑螂、无老鼠。（4）患者的食具、便器各自专用，严格消毒，剩余的食物或排泄物均应消毒处理后才能倒掉。（5）被粪便污染的物品要随时装袋，做好标记后送消毒或焚烧处理。
4.接触隔离 适用于经体表或伤口直接、间接接触而感染的疾病，如破伤风、气性坏疽等。其隔离的主要措施有：（1）工作人员接触患者时需戴口罩、帽子、手套，穿隔离衣；工作人员的手或皮肤有破损时应避免接触患者，必要时戴手套。（2）患者应住单间病室，不许接触他人。（3）凡患者接触过的一切物品，如被单、衣物、换药器械等均应先灭菌，然后再进行清洁、消毒、灭菌。（4）被患者污染的敷料应装袋标记后送焚烧处理。
5.血液-体液隔离 主要用于预防直接或间接接触传染性血液或体液的传染性疾病，如乙型肝炎、艾滋病、梅毒等。其隔离的主要措施有：（1）工作人员注意洗手，严防被注射针头等利器刺破，若手被血液、体液污染或可能污染，应立即用消毒液洗手；护理另一患者前也应洗手；为防止血溅，应戴口罩及护目镜；若血液或体液可能污染工作服时需穿隔离衣；接触血液或体液时应戴手套。（2）同种病原体感染者可同室隔离，若患者卫生自理差或出血不能控制易造成环境污染者应单人隔离。（3）被血液或体液污染的室内表面物品，立即用消毒液擦拭或喷洒。（4）被血液或体液污染的物品，应装袋标记后送消毒或焚烧；患者用过的针头应放入防水、防刺破、有标记的容器内，直接送焚烧处理。（5）探视陪伴人员应采取相应的隔离措施。
6.昆虫隔离 适用于以昆虫为媒介而传播的疾病，如乙型脑炎、流行性出血热、疟疾、斑疹伤寒等。
根据昆虫类型来确定隔离措施。如疟疾及乙型脑炎主要由蚊子传播，所以病室应有蚊帐及其他防蚊设施；而斑疹伤寒患者入院时，应经灭虱处理后，才能住进同种病室。（二）保护性隔离
保护性隔离也称反向隔离，适用于抵抗力低或极易感染的患者，如严重烧伤、早产儿、白血病、脏器移植及免疫缺陷患者等。其隔离的主要措施有：
1.凡进入病室内的人员应穿戴灭菌后的隔离衣、帽子、口罩、手套及拖鞋；接触患者前后及护理另一位患者前均应洗手。
2.设专用隔离室，患者住单间病室隔离。
3.病室内空气、地面、家具等均应严格消毒并通风换气。
4.未经消毒处理的物品不可带入隔离区。
5.探视者应采取相应的隔离措施。凡患呼吸道疾病者或咽部带菌者，包括工作人员均应避免接触患者。
四、隔离技术操作法（一）手的消毒
1.目的（1）避免感染和交叉感染的发生。（2）避免污染无菌物品和清洁物品。
2.操作前准备（1）用物准备：洗手池设备；治疗盘内：已消毒的手刷、洗手液、清洁干燥小毛巾、避污纸；如无洗手池设备，另备消毒液和清水各1盆。（2）环境准备：清洁、宽敞。（3）护士准备：进行操作前，取下手表，卷袖过肘。
3.操作步骤及要点（1）刷手法
[1]刷洗：打开水龙头，润湿双手，用刷子蘸洗手液，按前臂、腕部、手背、手掌、手指，指缝、指甲顺序刷洗，每只手刷30秒，用流水冲净。
[2]再刷手：按上述顺序再刷洗1次（共刷2分钟）。
[3]关闭水龙头：用手刷将龙头关闭。
[4]擦干：用小手巾自上而下擦干双手，或用烘干机吹干，刷手范围应超过被污染的范围，使污水从前臂流向指尖，刷手时间充足，以便彻底去除致病微生物，流水洗手时，腕部要低于肘部，使污水向指尖流。（2）浸泡法：没有流动水设备，可将双手浸泡于盛消毒液的盆中，用小毛巾或手刷反复擦洗2分钟，再在清水盆内洗净，用小毛巾擦干。浸泡、擦洗时间充足，以便彻底去除致病微生物。
4.注意事项（1）刷手时，身体勿靠近水池，以免隔离衣污染水池边缘或溅湿工作服。（2）刷手时间应2分钟，将指缝、指甲等皱褶处刷洗干净。（3）流水冲洗时，腕部应低于肘部，使污水流向指尖，避免污染前臂。（二）穿、脱隔离衣
1.目的 保护工作人员和患者，防止病原微生物播散，避免交叉感染。
2.操作前准备（1）用物准备：隔离衣，刷手及泡手设备，操作物品。（2）环境准备：清洁、宽敞，在半污染区操作。（3）护士准备：着装整齐，戴口罩、帽子，取下手表，卷袖过肘关节。
3.操作步骤及要点（1）穿隔离衣
[1]工作服、帽子穿戴整齐，取下手表，洗手，根据操作目的准备用物，卷袖过肘。
[2]手持衣领取下隔离衣，清洁面向自己，将衣领两端向外折齐，露出肩袖内口。
[3]右手持衣领，左手伸入袖内，举起手臂，将衣袖穿上，换手持衣领，依上法穿好另一袖，举双手将袖上抖。
[4]两手持衣领，由前向后理顺领边，扣上领扣。
[5]系好袖带，需要时套上橡皮圈束紧袖口。
[6]从腰部自一侧衣缝向下约5cm处将隔离衣后身向前拉，见到衣边则捏住，再依法将另一边捏住。
[7]两手在背后将边缘对齐，向一侧折叠，按住折叠处。
[8]将腰带在腰后交叉，回到前面打一活结，系好。
避免穿隔离衣后到清洁区取物，使清洁区污染；衣领和隔离衣内面为清洁面，隔离衣的长短要合适，需全部遮盖工作服，手不能触及隔离衣的污染面，衣袖不能触及面部；系领子时污染的袖口不可触及衣领、面部和帽子，不得进入清洁区，避免接触清洁物品。（2）脱隔离衣
[1]半松开腰带。
[2]解开袖口，在肘部将部分衣袖塞入工作服衣袖内。
[3]刷手，消毒双手，擦干。
[4]解开领扣，一手伸入另一侧袖口内，拉下衣袖过手，用清洁手拉袖口内的清洁面，再用衣袖遮住的手在外面拉下另一衣袖。
[5]解开腰带，两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退出。
[6]双手持领，将隔离衣两边对齐，挂在衣钩上；如隔离衣需更换，脱下后清洁面向外，卷好投入污物袋中。
翻起袖口，避免袖口边污染隔离衣的清洁面；刷手时不能沾湿隔离衣，隔离衣不能污染水池；注意保持衣领清洁；衣袖不可污染手及手臂；挂在半污染区，清洁面向外；挂在污染区则污染面向外。
4.注意事项（1）隔离衣长短合适，扣带齐全，无破洞。（2）隔离衣内面及领子保持清洁避免污染，穿前备齐用物及个人准备。（3）隔离衣每日更换消毒，浸湿、污染随时更换。（4）脱下的隔离衣挂好对齐，如挂在污染区则清洁面不外露。（5）穿好隔离衣后只能在规定范围内活动，不能进入清洁区。（三）避污纸
1.目的 避污纸是备用的清洁纸，用避污纸垫着拿取物品或作简单操作，可保持双手或物品不被污染，以省略消毒手续。
2.方法 取避污纸时，从页面抓取，不可掀页撕取；避污纸用后随即丢入污物桶，集中焚烧处理。
3.注意事项 在使用过程中，注意保持避污纸清洁，以防交叉感染。（夏鸿雁）第四章 发热门诊的消毒与隔离
一、发热门诊的消毒（一）空气消毒法
1.有人的情况下采用的消毒方法（1）循环风紫外线空气消毒机消毒：这类消毒，采用紫外线杀菌，加以过滤系统，可有效的杀灭空气中的微生物，滤出空气中的带3菌尘埃。使用时要注意循环风量（L/m）必须是房间体积的8倍以上。（2）静电吸附式空气消毒机。（3）低臭氧高强度紫外线加反光罩向上照射：消毒空气时间为1小时，每隔1小时照射1次。
2.无人的情况下采用的消毒方法（1）紫外线消毒：可采用紫外线悬吊式或移动式直接照射。悬吊式紫外线消毒时，室内安装紫外线消毒灯（30W紫外线灯，在1m3处的强度＞70）的数量为平均不少于1.5W/m，照射时间不少于30分钟。（2）臭氧空气消毒机。（3）过氧乙酸喷雾：0.5%过氧乙酸喷雾，用量为20～30ml/m。
3.密闭30分钟，通风后可使用。（4）含氯消毒剂喷雾：1500mg/L含氯消毒剂进行喷雾，用量为320～30ml/m，密闭30分钟，通风后可使用。（二）物品的消毒法
1.各种物体表面消毒 物体表面包括桌、椅、电话、水龙头、门把手、水池、输液架及各种仪器表面等。消毒可用0.5%过氧乙酸或1500mg/L含氯消毒剂喷洒、擦拭。运送患者的运输工具可用0.5%过氧乙酸溶液或200mg/L含氯消毒剂喷洒消毒或擦拭消毒。作用时间为30分钟，应用时要注意消毒剂对物体表面的腐蚀作用。
2.患者用物的消毒（1）体温计：0.5%过氧乙酸或1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清洗干净后备用。（2）听诊器、血压表、手电筒、叩诊锤等医疗用品：专人专用，用后用0.2%过氧乙酸擦拭消毒。血压表袖带用0.2%过氧乙酸浸泡30分钟，清洗，晾干备用。（3）盛污染物的容器：可用5000mg/L含氯消毒剂或0.5%过氧乙酸浸泡30分钟，浸泡时消毒液要漫过容器。一次性污染物容器进行焚烧。（4）患者分泌物、排泄物的消毒处理：具有传染性排泄和呕吐物，每1000ml可用2000mg/L有效氯含氯消毒剂溶液2000ml搅拌均匀放置2小时。成形粪便可用20%漂白粉乳剂或5000mg/L有效氯含氯消毒溶液2份加1份粪便混合后，放置2小时。尿液1000ml加干漂白粉5g或次氯酸钠1.5g或1000mg/L有效氯含氯消毒溶液100ml混匀放置2小时。
3.病历及纸张 可用甲醛专用熏蒸箱消毒，也可用环氧乙烷灭菌处理。甲醛气体熏箱消毒时，应将纸张摊开放置。
4.地面 湿式打扫，每日用0.2%过氧乙酸或1500mg/L含氯消毒剂喷洒或拖地4次。
二、发热门诊的隔离
1.发热门诊应与普通门诊分开，远离其他就诊患者并且要有明显的标志。
2.门诊各室要保证空气新鲜，定时通风，每个房间应有空气消毒设备及自动洗手装置。
3.诊室人员要相对固定，并熟练掌握传染病病原学、诊断治疗及防护知识。
4.诊区内设有独立的检验、放射、收费等部门，患者采血、注射、取药、记账收费与一般患者无交叉。
5.医疗器械、物品专人专用，用后要严格消毒。
6.各种检查报告单及病历必须消毒后才能发出。
7.患者呕吐物、排泄物按要求随时消毒处理。
8.传染病门诊每日要进行全面的消毒，定期进行传染病病原的监测，并有记录。
9.工作人员要按要求做好消毒隔离工作及防护工作。
10.根据病原菌传播途径采用相应的隔离措施。（刘东璐）第五章 卧位的搬运及防护第一节 患者体位与变换
卧位是指患者休息和为适应医疗、护理需要所采取的卧床姿势。为了达到检查、治疗和护理的目的，患者需要采取不同的卧位，如妇科检查需取截石位，灌肠时需取侧卧位，呼吸困难时可取半坐卧位等。正确的卧位符合人体生理解剖功能，对治疗疾病、减轻症状、进行各种检查、预防并发症、减少疲劳和增进舒适均有良好的作用，如关节应维持轻微的弯曲，两肘紧靠身体两侧不过度伸张。护士应熟悉各种卧位，掌握维持舒适卧位的基本要求及方法，协助或指导患者取正确、舒适和安全的卧位。
一、卧位的性质及概念
1.主动卧位 指患者自己采取的卧位。见于轻症患者，通常患者身体活动自如，能根据自己的意愿和习惯采取舒适卧位，并能随意变更卧床姿势。
2.被动卧位 指患者卧于他人安置的卧位。通常见于极度衰弱、昏迷、瘫痪者，此时患者自身无变换卧位的能力，由护士帮助采取合适的卧位。
3.被迫卧位 指患者为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗所需而被迫采取的卧位。这类患者通常意识清楚，具有变换卧位的能力，由于疾病的影响而被迫采取某种卧位。如哮喘急性发作的患者由于呼吸极度困难而被迫采取坐位。
二、患者的各种卧位（一）仰卧位
又称平卧位，为一种自然的休息姿势，也适用于胸部检查时。患者仰卧，头下放一枕，两臂放身体两侧，两腿伸直自然放置。根据病情或检查等需要，仰卧位又分为：
1.去枕仰卧位（1）姿势：去枕仰卧，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，两腿自然平放，枕头横立于床头。（2）适用范围
[1]昏迷或全身麻醉未清醒的患者。采取去枕仰卧，头偏向一侧，以避免呕吐物误入呼吸道而引起窒息或肺部并发症。
[2]椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。采取此种卧位，以预防颅内压减低而引起的头痛。
2.中凹卧位（休克卧位）（1）姿势：患者头部抬高10°～20°，下肢抬高20°～30°。（2）适用范围：休克患者。抬高头胸部，有利于保持气道通畅，增加肺活量，改善缺氧症状；抬高下肢，可促进静脉血回流，增加心输出量而缓解休克症状。
3.屈膝仰卧位（1）姿势：患者平卧，两臂放于身体两侧，两膝屈起，稍向外分开。（2）适用范围
[1]腹部检查的患者，可使腹肌放松，便于检查。
[2]女性患者导尿时，以暴露操作部位。（二）侧卧位
1.姿势 患者侧卧，臀部稍后移；两臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，以扩大支撑面，增进舒适和安全。
2.适用范围（1）灌肠、肛门检查以及配合胃镜、肠镜检查等。（2）臀部肌内注射。（3）预防压疮。与平卧位交替使用，避免局部皮肤长时间受压，便于擦洗和按摩受压部位。（三）半坐卧位
1.姿势（1）摇床法：患者仰卧，先摇起床头支架成30°～50°角，再摇高膝下支架，以扩大身体支撑面，防止身体下滑。必要时臀下置一软枕，增进舒适，以免患者足底触及床档。放平时，先摇平膝下支架，再摇平床头支架。（2）靠背架法：如无摇床可使用靠背架。将患者上半身抬高，在床头床垫下放一靠背架，患者下肢屈膝，用中单包裹膝枕垫于膝下，中单两端固定于床缘，可防止患者下滑，其他同摇床法。
2.适用范围（1）心肺疾病所引起呼吸困难的患者。采取半坐卧位，由于重力作用，一方面使膈肌位置下降，胸腔容量扩大，同时减轻腹内脏器对心肺的压力，肺活量增加；另一方面，可使部分血液滞留在下肢和盆腔脏器内，静脉回流减少，减轻肺部淤血和心脏负担，从而改善呼吸困难。（2）胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者。半坐卧位，一可促进引流；二可使腹腔渗出物流入盆腔。盆腔腹膜抗感染性较强，而吸收较差，因而可减少炎症的扩散和毒素吸收，促进感染局限化和减少中毒反应，还可防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。三可松弛腹肌，减轻腹部切口缝合处的张力，避免疼痛，有利于切口愈合。（3）某些面部及颈部手术后的患者，采取半坐卧位，可减少局部出血。（4）恢复期体质虚弱患者。采取半坐卧位，使患者逐渐适应体位改变，有利于向站立过渡。（四）端坐位
1.姿势 患者坐在床上，身体稍向前倾，床上放一跨床小桌，桌上放软枕，患者可伏桌休息。用床头支架或靠背架将床头抬高70°～80°，患者能向后倚靠；膝下支架抬高15°～20°。
2.适用范围 心力衰竭、心包积液及支气管哮喘发作的患者。由于极度呼吸困难，患者被迫端坐。（五）俯卧位
1.姿势 患者俯卧，两臂屈肘放于头部两侧，两腿伸直；胸部、髋部及踝部各放一软枕，头偏向一侧。
2.适用范围（1）腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时。（2）脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或仰卧的患者。（3）胃肠胀气所致腹痛。俯卧位时，腹腔容积增大，可缓解胃肠胀气引起的腹痛。（六）头低足高位
1.姿势 患者仰卧，头偏向一侧，枕头横立于床头，以防碰伤头部，床尾用支托物垫高15～30cm。此体位使患者感到不适，不宜长时间使用，颅内高压者禁用。
2.适用范围（1）肺部分泌物引流，使痰易于咳出。（2）十二指肠引流术，有利于胆汁引流。（3）妊娠时胎膜早破，防止脐带脱出。（4）下肢牵引时，利用人体重力做反牵引力。（七）头高足低位
1.姿势 患者仰卧，床头用支托物垫高15～30cm或根据病情而定，另用一枕横立于床尾。
2.适用范围（1）颈椎骨折进行颅骨牵引时做反牵引力。（2）降低颅内压，预防脑水肿。（3）开颅手术后。（八）膝胸卧位
1.姿势 患者跪卧，两小腿平放床上，稍分开；大腿和床面垂直，胸贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头转向一侧，两臂屈肘，放于头的两侧。
2.适用范围（1）肛门、直肠、乙状结肠镜检查和治疗。（2）矫正子宫后倾或胎位不正。（3）促进产后子宫复原。（九）截石位
1.姿势 患者仰卧于检查台上，两腿分开，放于支腿架上，臀部齐床缘，两手放在胸前或身体两侧。
2.适用范围（1）会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀胱镜、妇产科检查等。（2）产妇分娩。
三、帮助患者更换卧位的方法
患者若长期卧床不动，会引发一系列并发症，如心身压力的增大，易出现精神萎靡、消化不良、便秘、肌肉萎缩；局部皮肤长期受压，血液循环障碍，易出现压疮；呼吸道分泌物不易咳出，易出现坠积性肺炎；排尿不畅易造成肾结石等。因此，护士应定时为患者变换卧位，避免并发症的发生。（一）协助患者翻身侧卧
1.目的（1）变换姿势，增进舒适感。（2）预防并发症，如坠积性肺炎等。（3）适应治疗、护理的需要，如背部皮肤护理，便于更换床单或整理床单。
2.操作步骤及要点（1）一人协助法：[1]先将患者肩部和臀部移向护士一侧的床缘，再将患者双下肢移近并屈膝；[2]一手托肩，一手扶膝，轻轻将患者转向对侧，使患者背向护士。适用于体重较轻患者。（2）二人协助法：[1]两人站在床的同一侧，一人托住患者颈肩部和腰部，另一人托住患者臀部和腘窝部，两人同时将患者抬起移向近侧；[2]分别托扶患者的肩、腰、臀和膝，轻轻将患者翻向对侧。适用于体重较重或病情较重的患者。（二）协助患者移向床头
1.目的 协助滑向床尾而自己不能移动的患者移向床头，恢复正确而舒适的卧位。
2.操作步骤及要点（1）一人协助法：[1]患者仰卧屈膝，双手握住床头栏杆；[2]护士一手托住患者肩部，一手托住臀部；[3]护士抬起患者的同时，患者脚蹬床面，挺身上移。适用于轻症或恢复期患者。（2）二人协助法：[1]患者仰卧屈膝；[2]护士分别站床的两侧，交叉托住患者肩颈部和臀部，或一人托住肩及腰部，一人托住臀及腘窝部，两人同时抬起患者移向床头。适用于重症或体重较重的患者。（三）注意事项
1.护士的动作要协调，轻、稳、不可拖拉，以防擦伤皮肤，翻身后应调节好患者的体位，保持其舒适。
2.患者翻身的间隔与时间应根据病情及皮肤受压情况而定，局部皮肤出现红、肿、破溃时为褥疮，应及时做好褥疮的护理及床旁交班。
3.为带有各种导管的患者翻身时，应首先注意安置妥当各种导管，翻身后要检查导管有无脱落、移位、扭曲，保持其通畅。
4.为手术后患者翻身时的注意事项（1）先换药后翻身，检查敷料有无脱落、浸湿。（2）颅脑手术后患者应取平卧位或卧于健侧，头部翻动时不可过于剧烈，以免形成脑移位引起脑疝，压迫脑干造成突然死亡。（3）术后行颈椎和颅骨牵引的患者翻身时不可放松牵引。（4）有石膏或伤口较大的患者翻身后应注意防止患部受压。
5.根据人体力学原理移动患者，注意节力原则。（尹冬梅）第二节 患者的搬运与护送
在患者入院、接受检查、治疗或出院时，凡不能自行移动的患者均需护理人员根据病情选用不同的运送工具，如平车、轮椅或担架等。在运送患者过程中，护理人员应正确运用人体力学原理，减轻双方疲劳，提高工作效率，避免损伤，保证患者的安全与舒适。
一、轮椅运送法（一）目的
1.护送不能行走但能坐起的患者入院、出院、检查、治疗或室外活动。
2.帮助患者下床活动，促进血液循环和体力的恢复。（二）操作前准备
1.用物准备 轮椅，根据季节可备毛毯、别针，需要时备软枕。
2.患者准备 患者了解轮椅运送的方法和目的，能够主动配合操作。
3.环境准备 移开障碍物，保证环境宽敞。（三）操作步骤及要点
1.检查轮椅性能，将轮椅推至患者床旁，核对患者，向患者说明操作的目的、方法和配合方法。
2.使椅背与床尾平齐，面向床头，翻起脚踏板，将闸制动，便于患者入座。
3.天冷需用毛毯保暖时，将毛毯单层的两边平均地直铺在轮椅上，使毛毯上端高过患者颈部15cm。
4.扶患者坐起，嘱患者以手掌撑在床面维持坐姿，协助穿衣及鞋袜下地（注意保暖），撤盖被至床尾。
5.护士站在轮椅背后，用两手臂压住椅背，一只脚踏住椅背下面的横挡，以固定轮椅，嘱患者扶着轮椅的扶手，身体置于椅座中部，抬头向后靠坐稳。如身体不能保持平衡者，应系安全带，避免发生意外。
6.对于不能自行下床的患者，可扶患者坐起并移至床边，请患者双手置于搬运者肩上，搬运者双手环抱患者腰部，协助患者下床；搬运过程中，随时观察患者变化，患者的头及背应尽量向后靠，并抓紧扶手，以免发生意外。
7.翻下脚踏板，脱鞋后让患者双脚置于其上。患者如有下肢水肿、溃疡或关节疼痛，可将脚踏板抬起，垫以软枕，双脚踏于软枕上。
8.将毛毯上端边缘向外翻折10cm围在患者颈部，用别针固定，并用毛毯围裹双臂做成两个袖筒分别用别针固定在腕部，再用毛毯围好上身，包裹双下肢和双脚。
9.观察患者，确定无不适后，松闸，推患者至目的地。
10.下轮椅时，将轮椅推至床尾，将闸制动，翻起脚踏板。
11.护士立于患者前，两腿前后分开，屈膝屈髋，两手置于患者腰部，患者双手放于护士肩上。协助患者站起，慢慢坐回床缘；协助脱去鞋子和保暖外衣。
12.协助患者取舒适卧位，盖好盖被。
13.整理床单位，观察病情，推轮椅回原处放置，需要时做记录。
二、平车运送（一）目的
运送不能起床的患者入院、需行各种特殊检查、治疗、手术或转运患者。（二）操作前准备
1.用物准备 平车（置被单和橡胶单包好的垫子和枕头），带套的毛毯或棉被。如为骨折患者，应有木板垫于平车上，并将骨折部位固定稳妥；如为颈椎、腰椎骨折或病情较重的患者，应备有帆布中单或布中单。
2.患者准备 了解搬运步骤及配合方法。
3.环境准备 宽敞，便于操作。（三）操作步骤及要点
推用物至床旁，核对患者，向患者或家属说明操作目的、方法和配合事项；安置好患者身上的导管等，避免导管脱落、受压或液体逆流。
1.挪动法 适用于病情允许，体重较轻者。（1）移开床旁桌、椅，掀开盖被，嘱患者自行移动至床边。（2）将平车紧靠床边，大轮靠床头，将闸制动或在一旁抵住平车。（3）协助患者将上半身、臀部、下肢依次向平车挪动（此时患者头部卧于大轮端）。下车回床时，应先帮助其移动下肢，再移动上肢。（4）协助患者躺好，用被单及盖被包裹患者，先盖脚部，然后盖两侧，上层边缘向内折叠，露出头部。
2.一人搬运法 适用于病情较轻，但自己不能活动而体重又较重者。（1）移床旁椅至对侧床尾，将平车推至患者床尾，使平车头端与床尾呈钝角，将闸制动。（2）掀开盖被，协助患者穿好衣服。（3）搬运者一臂自患者腋下伸入对侧肩部，一臂在同侧伸入患者股下，面部偏向一侧；患者双臂交叉于搬运者颈后并双手用力握住搬运者。然后搬运者抱起患者，移步轻轻放在平车上，使之平卧于平车中央，盖好盖被。
3.二人搬运法（1）同一人搬运法（1）～（2）。（2）操作者甲、乙二人站在床的一侧，将患者上肢交叉于腹部，使患者处于头高位。（3）将患者移至床边，甲一手抬起患者头、颈、肩部，一手抬起腰部；乙一手抬起患者臀部，一手抬起患者膝部（腘窝处）。二人同时抬起，使患者身体稍向护士倾斜，并移步将患者放于平车上，盖好盖被。
4.三人搬运法 适用于颈椎、腰椎骨折患者或病情较重的患者。（1）同一人搬运法（1）～（2）。（2）将患者移至床边，甲托住患者的头、颈、肩及胸部；乙托住患者的背、腰、臀部；丙托住患者的膝及脚部。三人同时抬起，使患者身体稍向护士倾斜，同时移步将患者放于平车上，盖好盖被。
5.四人搬运法（帆布兜法）（1）同一人搬运法（1）～（2）。（2）在患者腰、臀下铺帆布兜或中单。（3）搬运者甲、乙分别站于病床首、尾端，分别抬起患者的头、颈肩及双腿；搬运者丙、丁分别站于病床及平车两侧，紧紧抓住帆布兜或中单四角，四人同时抬起，将患者轻放于平车中央，盖好盖被。（四）注意事项
1.动作轻稳，协调一致，确保患者的安全舒适。
2.在操作中遵从节力原则。
3.运送患者推车过程中，应做到：[1]推送患者时，平车小轮在前，可减少震动，而且转弯时灵活；[2]运送过程中，随时观察患者病情（面色、呼吸等）；[3]推车行走时不可过快，患者的头始终保持于高位（尤其在上、下坡时），避免患者出现不适；[4]注意保暖，防止受凉；[5]颅脑损伤、颌面部外伤及昏迷的患者应将头偏向一侧；骨折患者应注意固定（平车上垫木板及固定骨折部位）；[6]保证各项治疗及管道的通畅（吸氧、输液）；[7]不能用平车碰、撞门墙。
三、担架运送法（一）目的
运送不能起床的患者做检查、治疗等。特别是在急救的过程中，担架是运送患者最基本、最常用的工具，其特点是运送患者舒适平稳，乘坐各种交通工具时上下方便，对体位影响小。（二）操作前准备
担架一副（通常使用帆布担架，如现场急救缺少担架，可使用木板等替代），担架上需铺有软垫，其他用物同平车运送法。（三）操作步骤及要点
1.三人搬运法（1）搬运者位于患者同一侧，甲一手托起患者的头、颈、肩部，一手托起患者的腰部；乙、丙分别托起患者的臀部和双下肢。清醒患者嘱其用双手环抱搬运者甲的脖子，三人同时用力，将患者轻抬慢放于担架上。（2）盖好盖被，患者取平卧位。（3）颅脑损伤、颌面部外伤及昏迷患者应将头偏向一侧。
三人须配合协调，正确运用人体力学的原理；患者四肢不可靠近担架边缘，以免碰撞造成损伤；保持呼吸道通畅，防止舌后坠堵塞呼吸道，或分泌物、呕吐物吸入气管而引起窒息；随时注意观察运送途中发生的病情变化。
2.滚动搬运法 适用于胸、腰椎损伤者，胸、腰椎损伤患者使用硬板担架。（1）将患者四肢伸直，并拢，向床边移动，将担架放置于患者身旁。（2）搬运者位于患者同一侧，甲扶持患者的头、颈及胸部，乙扶持患者的腰及臀部，丙扶持患者的双下肢，三人同时像卷地毯或滚圆木样使患者成一整体向担架滚动。（3）使患者位于担架中央，采取仰卧位，盖好盖被。
患者采取仰卧位，受伤的胸腰椎下方垫一约10cm厚的小枕或衣物，如为帆布担架，应让患者俯卧，使脊柱伸直。
3.平托法 适用于颈椎损伤的患者。（1）搬运者站在患者和担架的同一侧，将担架移至患者身旁。（2）由一人或二人托起患者的头、颈部，另外二人分别托住患者的胸、腰、臀及上、下肢，搬运者将患者水平托起，头部处于中立位，并沿身体纵轴向上略加牵引颈部或由患者自己用双手托起头部，缓慢转移至担架上。（3）患者应采取仰卧位，并在颈下垫小枕或衣物，保持头颈中立位，头、颈两侧应用衣物或沙袋加以固定。（尹冬梅）第三节 防护具的应用
防护具是用来限制患者身体或机体某部位的活动，以达到维护患者安全与治疗效果的各种器具。使用防护具是为了防止小儿、高热、谵妄、昏迷、躁动及危重患者因虚弱、意识不清或其他原因而发生的坠床、撞伤、抓伤等意外伤害，确保患者安全和治疗、护理的顺利进行。
一、床档
使用床档的目的主要是预防患者坠床。
1.多功能床档 使用时插入两侧床缘，不用时插于床尾。必要时可将床挡取下垫于患者背部，做胸外心脏按压时使用。
2.半自动床档 通过控制面板按需升降。
3.木杆床档 使用时将床档稳妥固定于两侧床边。床档中间为活动门，操作时将门打开，平常时关闭。儿科床应附有较高的床档。
二、约束带
约束带是一种保护患者安全的装置，用于躁动或精神科患者，以防其有自伤或坠床的危险；或因治疗需要，用于固定身体某一部位或限制身体及肢体活动。（一）约束带的使用
1.宽绷带约束 常用于固定手腕和踝部。使用时，先用棉垫包裹手腕部或踝部，再用宽绷带打成双套结，套在棉垫外稍拉紧，以肢体不脱出、不影响血液循环为宜，然后将带子固定于床缘。
2.肩部约束带 用于固定肩部，限制患者坐起。肩部约束带用布制作，宽8cm，长120cm，一端制成袖筒。使用时，将袖筒套于患者肩部，腋窝衬棉垫，两袖筒上绷带在胸前打结固定，将两条长宽带系于床头，必要时将枕头横立于床头。亦可将大单斜折成长条，作肩部约束。
3.膝部约束带 用于固定膝关节，限制患者下肢活动。膝部约束带亦用布制作，宽10cm，长250cm，宽带中部相距15cm分别钉两条二头带。使用时，两膝、腘窝衬棉垫，将约束带横放于两膝上，宽带下的两头带各固定一侧膝关节，再将宽带系于床缘。也可用大单进行固定。
4.尼龙搭扣约束带 约束带由宽布和尼龙搭扣制成，用于固定手腕、上臂或踝部。使用时，约束带约束部位衬棉垫后，选好适宜松紧度，对粘好尼龙搭扣，将带系于床缘。（二）注意事项
1.严格掌握约束带的使用适应证，注意维护患者的自尊。
2.使用约束带前，向患者及家属说明使用防护具的目的、操作要领和主要注意事项，以取得理解和配合，并使之获得防护具应用的有关知识。
3.约束带只能短时期使用，使用时保持肢体处于功能位置，并协助患者翻身，保证患者安全、舒适。
4.使用约束带时，必须垫衬垫，固定要松紧适宜。密切观察受约束部位的血液循环（约15分钟1次），定时松解（约2小时1次），必要时进行局部按摩，促进血液循环，以确保患者安全和舒适。
5.记录使用约束带的原因、时间、每次的观察结果、相应的护理措施和解除约束的时间。
三、支被架
支被架主要用于肢体瘫痪者，防止盖被压迫肢体而致的不舒适或足下垂等；亦可用于烧伤患者暴露疗法需保暖时。使用时，将架子罩于防止受压的部位，盖好被盖。
四、辅助器
辅助器是为患者提供的保持身体平衡的支持物，辅助身体有残障或因疾病及高龄行动不方便的患者活动，是维护患者安全的护理措施之一。（一）辅助器的使用
1.拐杖 拐杖是提供给短期或长期残障者离床时使用的一种支持性辅助用具。（1）拐杖的要求：使用拐杖最重要的是要长度合适、安全稳妥。拐杖的长度包括腋垫和杖底橡胶垫，简易计算方法为使用者身高减去40cm。（2）使用：使用者双肩放松，身体挺直站立，腋窝与拐杖顶垫间相距2～3cm，拐杖底端应该距离足跟15～20cm，握紧把手时手臂应可以弯曲，拐杖底面应该较宽并有较深的凹槽，且具有弹性。
使用不合适的拐杖可导致腋下受压造成神经损伤、腋下和手掌挫伤、跌倒，不适合的拐杖与姿势还会引起背部肌肉劳损、酸痛。（3）注意事项：[1]患者意识清楚，身体状态良好、稳定；[2]使用者的手臂、肩部或背部无伤痛，活动不受限制，以免影响手臂的支撑力；[3]穿安全不滑的平底鞋，鞋子要合脚，衣服宽松合身；[4]地面干燥，无可移动的障碍物；[5]调整拐杖，将全部的螺钉拧紧、拐杖橡胶底垫钉牢在拐杖底端；[6]选择较大的练习场地，避免拥挤和分散注意力；[7]备一椅子，供患者练习疲劳时休息。
2.手杖 手杖是一种手握式的辅助用具，常用于不能完全负重的残障者或老年人。手杖应该由患肢的对侧手臂握住用力。（1）手杖合适长度的要求：[1]肘部在负重时能稍微弯曲；[2]手柄适于抓握，弯曲部与髋部同高，手握手柄时感觉舒适。（2）手杖的种类：手杖可分为木制或金属制，木制手杖长短是固定的，不能调整。金属制手杖可依身高来调整。手杖的底端可为单脚和多脚型。（二）注意事项
向患者及家属介绍使用方法。一定要在拐杖底端加橡皮垫。橡皮垫可以加强手杖的摩擦力和稳定性以预防跌倒，应经常检查底端的橡皮垫是否有吸引力、弹性好坏、宽面与否、有无凹槽，以确保患者安全。（刘东璐）第六章 患者卫生与护理
清洁是人最基本的生理需要之一。清洁可去除身体表面的污垢，促进血液循环，增强皮肤的防御功能。同时，还可改善自我形象，使人拥有自信和自尊，感觉舒适、安全及心情轻松愉快。
在日常生活中，健康人具有保持身体清洁的能力，能满足自己清洁方面的需要。当人在生病时，对清洁的需要与健康人相同，甚至更为强烈。但由于疾病的影响，患者的自我照顾能力降低，往往无法满足自身清洁的需要。机体卫生不洁，对患者的生理和心理都会产生影响。因此，及时评估患者的健康及清洁状况，做好生活护理是护士的重要职责，不仅可以维护患者的清洁与舒适，还可以预防感染及并发症的发生。护士应了解患者的卫生习惯，并尽量满足患者的需求。第一节 口腔护理
口腔是由颊、硬腭、软腭及舌组成，口腔内覆盖有鳞状上皮细胞构成的黏膜，牙齿和唾液腺等组织。口腔具有说话、咀嚼食物、水解多糖类及润滑等重要功能。
口腔是病原微生物侵入人体的主要途径之一，口腔的温度、湿度以及食物残渣极为适宜微生物的生长繁殖，正常人的口腔内经常存有大量致病菌和非致病菌。正常情况下，机体抵抗力较强，饮水、进食、刷牙和漱口等活动，对细菌起到一定的清除作用，此时很少发病。当患病时，由于机体抵抗力下降，饮水、进食减少，为细菌在口腔内生长繁殖创造了条件，常可引起口腔的局部炎症、溃疡，影响食欲和消化功能，还可导致其他的并发症如腮腺炎、中耳炎甚至全身感染。长期使用激素和抗生素的患者，易发生真菌感染。
护士在口腔护理方面的职责包括：评估患者的口腔卫生情况；对患者进行健康教育；协助患者做好口腔护理。
一、口腔卫生的评估（一）口腔的评估
1.口唇的色泽、湿润度、有无干裂、出血及疱疹等。
2.口腔黏膜的颜色、完整性，是否有溃疡、疱疹，是否有不正常的渗出液，如血液、脓液等。
3.牙的数量是否齐全，有无义齿、龋齿、牙结石、牙垢等。
4.牙龈的颜色，是否有溃疡、肿胀、萎缩或出血等。
5.舌的颜色、湿润度，有无溃疡、肿胀及舌面积垢等。
6.腭部、悬雍垂、扁桃体等的颜色，是否肿胀，有无不正常的分泌物等。
7.口腔有无异常气味，如氨臭味、烂苹果味等。（二）患者自理能力的评估
1.刷牙的方法、次数，口腔清洁的程度。
2.口腔清洁的能力，需要完全协助或部分协助。
3.了解患者对个人口腔卫生的重要性及预防口腔疾病知识的掌握程度。
二、口腔卫生的护理（一）口腔卫生指导
1.与患者讨论口腔卫生的重要性 定时检查口腔卫生情况，指导患者为减少龋齿的发生，应养成早、晚刷牙及餐后漱口的习惯。睡前不应食入对牙齿有刺激性或腐蚀性的食物，减少食物中精制糖类及碳水化合物的含量。当口腔出现过度干燥时，鼓励患者多饮水。
2.清洁用具使用的指导 选择柔软的可刺激牙龈但却不会导致损伤的牙刷，不可使用已磨损和硬毛的牙刷，因其不仅清洁效果欠佳，而且容易导致牙齿的磨损及牙龈的损伤。牙刷应每隔3月更换1次。牙膏应不具有腐蚀性，以防损伤牙齿。可根据需要选择使用能抑制细菌生长、预防龋齿和治疗牙齿过敏的药物牙膏。
3.刷牙方法的指导 刷牙时将牙刷的尖端轻轻放于牙齿周围的龈沟上，与牙齿呈45°。每次刷2～3个牙齿，每刷完一个部位后，再刷相邻部位。对于前排牙齿的内面，可用牙刷毛面的尖端以环形方式刷洗牙面，再反复刷洗牙齿的咬合面。刷完牙齿后，再由里向外刷舌面，可减少微生物的数量并清除食物残屑。当协助他人刷牙时，可嘱其将舌头伸出，握紧牙刷并与舌头呈直角，用极小的力量，将牙刷刷向舌面尖端，再刷舌头两侧面，之后漱口，重复以上过程，直到口腔完全清洁为止。（二）义齿的清洁与护理
义齿会积聚一些食物、碎屑、牙菌斑、牙结石等，需要清洁护理，方法与真牙的刷法相同。使用者白天应佩戴义齿，既可以增进咀嚼功能，又能保持良好的口腔外观；晚上可将义齿摘下，使牙床得到保养。将义齿刷洗干净，浸没在冷水杯中（切勿放入热水中，以防变形）。（三）特殊口腔护理
对于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理的患者，护士应准备特殊的漱口液与用物，为患者进行口腔护理，一般每日2～3次。如病情需要，酌情增加次数。
1.目的（1）保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。（2）去除口臭、牙垢，增进食欲，保持口腔正常功能。（3）观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。
2.操作前准备（1）用物准备
[1]治疗盘内：治疗碗1个（盛浸湿的无菌棉球）、镊子、弯血管钳、弯盘、压舌板、纱布、水杯（盛漱口液）、吸水管、棉签、石蜡油、手电筒、治疗巾，必要时备开口器。
[2]常用漱口液：根据病情或遵照医嘱选择。
生理盐水：清洁口腔，预防感染。
复方硼酸溶液（朵贝尔液）：轻度抑菌、除臭。
1%～3%过氧化氢溶液：防腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂、坏死组织者。
1%～4%碳酸氢钠溶液：属碱性溶液，适用于真菌感染。
0.02%氯己定溶液：清洁口腔，广谱抗菌。
0.02%呋喃西林溶液：清洁口腔，广谱抗菌。
0.1%醋酸溶液：适用于绿脓杆菌感染。
2%～3%硼酸溶液：酸性防腐溶液，有抑制细菌作用。
0.08%甲硝唑溶液：适用于厌氧菌感染。
[3]外用药：按需准备，口腔溃疡散、西瓜霜、维生素B、锡类散等。（2）患者准备：协助患者了解口腔护理的目的和方法，取舒适的体位。（3）环境准备：床旁桌上无多余用物，方便放置口腔护理盘，以便操作。（4）护士准备：着装整齐，洗手，戴口罩。
3.操作步骤及要点（1）护士洗手，戴口罩，了解病情，按需要准备用物，防止交叉感染、根据病情选择漱口液。（2）将备齐的用物携至床旁，核对、解释，尊重患者，取得合作。（3）协助患者侧卧或仰卧，头偏向一侧，面向护士，可避免水分误吸，便于操作。（4）取治疗巾围于颌下及枕上，置弯盘于患者口角旁，保护床单、被服不被污染。（5）湿润口唇，用压舌板轻轻撑开颊部，观察口腔。昏迷、牙关紧闭者可使用张口器从臼齿处放入。（6）用镊子取棉球，传递于止血钳并拧干。擦拭顺序：[1]压舌板轻轻撑开一侧颊部，用止血钳由内向外扇形擦拭颊部。同法擦拭对侧；[2]自上向下沿牙齿纵向擦洗上、下牙的外面（由内向外）、内面；[3]螺旋式擦洗咬合面；[4]弧形擦洗硬腭，由内向外擦洗舌面、舌下及口腔底，避免棉球过湿，患者将溶液吸入呼吸道。擦洗时每次夹取1个棉球，防止棉球遗留在口腔内。用棉球包裹止血钳，避免碰触牙龈引起不适，动作应轻柔，应防止损伤黏膜及牙龈，勿触及软腭、咽部引起恶心。（7）漱口，扶托患者头部将漱口水吐入弯盘内，用治疗巾擦净口唇。昏迷患者禁忌漱口，避免误吸。（8）观察口腔，酌情使用药物，如有溃疡，可在患处涂药，促进溃疡愈合。（9）口唇涂石蜡油，避免口唇干燥。（10）撤去用物，协助患者取舒适卧位，整理床单位，确保患者舒适，必要时协助患者清洁、佩戴义齿。（11）清理用物，消毒浸泡，洗手，避免交叉感染。
4.注意事项（1）擦洗动作要轻柔，避免损伤黏膜及牙龈，尤其是凝血功能差的患者。（2）昏迷患者禁忌漱口，擦洗时需夹紧棉球，每次只夹1个，防止棉球遗留在口腔内。棉球不宜过湿，避免患者将溶液吸入呼吸道。（3）对有义齿的患者，应协助其取下并用冷水清洁，漱口后帮助其佩戴。或浸泡于冷水中，每日更换冷水，禁忌使用热水或乙醇，避免变形。（4）对长期使用抗生素的患者，应观察其口腔黏膜有无霉菌感染。（刘东璐）第二节 头发护理
头发的状态可反映身体的健康情况。健康人的头发有光泽，且生长旺盛。保持头发的清洁、整齐是日常清洁卫生的一项重要内容。由于头面部的脂腺较多，皮脂、汗液和灰尘常黏附于毛发、头皮，形成污垢，散发难闻气味，还可导致头发和头皮疾患。经常梳理和清洗头发，可及时清除皮屑及灰尘，使头发清洁、易梳理。同时，经常梳头和按摩头皮，还可促进头部血液循环，增进上皮细胞的营养，促进头发生长，预防感染发生。良好的头发外观还会影响个人心态，可维护其形象、增强自信。因此，当患者病情较重、日常生活自理能力下降时，护士应帮助或协助患者进行头发护理。
一、头发的评估（一）头发及周围皮肤的评估
评估内容包括毛发的分布、浓密程度、长度、脆性及韧性、干湿度、卫生情况、光泽度、颜色、有无虱子等，周围皮肤是否干燥，有无鳞片、伤口或皮疹、皮肤擦伤和表皮脱落等。（二）患者自理能力评估
评估内容包括洗发或梳发的需要、习惯，是否卧床，有无关节活动受限，有无肌肉张力减弱或共济失调，洗发或梳发时是否需要完全协助或部分协助，个人对头发清洁及相关知识的了解程度等。
二、头发的护理
住院患者常因生活自理能力下降而导致头发清洁度降低。大多数患者可自行梳理头发，但长期卧床、关节活动受限、肌肉张力减低或共济失调的患者需由护士协助完成头发的清洁与梳理。护理人员在帮助患者进行头发护理时，应询问患者的习惯，尽量满足其需要。（一）床上梳发
1.目的（1）去除头皮屑，使头发整齐、清洁，减少感染机会。（2）按摩头皮，刺激头部血液循环，促进头发的生长和代谢。（3）维护患者的自尊和自信，建立良好的护患关系。
2.操作前准备（1）用物准备：梳子、治疗巾、纸袋，必要时备发夹、橡皮圈（套）、30%乙醇。（2）患者准备：病情允许时可坐起或摇起床头，半坐卧位。（3）环境准备：宽敞、明亮。（4）护士准备：着装整齐，洗手。
3.操作步骤及要点 [1]护士着装整齐、洗手，避免交叉感染。[2]备齐用物携至床旁，核对患者后向其解释，取得患者合作，消除紧张及顾虑。[3]协助患者坐起或半坐卧位，在肩上铺一治疗巾。卧床患者可将治疗巾铺在枕头上，协助患者将头转向一侧，避免碎发和头皮屑掉落在枕头上。[4]将头发从中间分为两股，护士一手握一股头发，一手持梳子，由发梢向发根梳理。若长发或有打结不易梳理时，可将头发绕在指上逐渐梳理；也可用30%乙醇湿润打结处，再慢慢梳理开。同法梳理对侧，尽量使用圆钝齿的梳子，以防损伤头皮。不可强行梳理，避免患者疼痛。梳发过程中，可用指腹按摩头皮，促进血液循环。[5]根据患者喜好，将长发编辫或扎成束，避免长发再打结，不易梳理。发辫不可扎得过紧，以免产生疼痛，每日至少松开1次，经梳理后再编好。[6]将脱落的头发置于纸袋中，撤下治疗巾。[7]协助患者取舒适卧位，整理床单位及用物，使患者舒适，保持病室整洁。（二）床上洗发
对于长期卧床的患者，为保持其头发的清洁，应每周洗发1～2次。如遇头上有虱虮的患者，需经过灭虱处理后再将头发洗净。
1.目的（1）去除头皮屑及污物，使头发整洁美观，减少感染机会。（2）按摩头皮，刺激头部血液循环，促进头发的生长和代谢。（3）消除痒感，增进患者舒适，促进身心健康，建立良好的护患关系。（4）预防和灭除虱虮。
2.操作前准备 [1]用物准备：橡胶马蹄形垫或自制马蹄形垫，治疗盘内备大、小橡胶单各1个，浴巾、毛巾、别针、纱布、棉球（以不吸水棉花为宜）、量杯、水壶（内盛43～45℃热水或按患者习惯调制）、脸盆或污水桶、洗发液、梳子，需要时可备电吹风；[2]患者准备：按需要给予便盆，协助患者排便；[3]环境准备：关好门窗，调节好室温，移开床头桌、椅；[4]备齐用物携至床旁，核对患者并解释，取得患者合作。
3.操作步骤及要点 [1]冬季关闭门窗，调节室温至22～26℃。必要时使用屏风遮挡，按需要提供便盆，防止患者受凉。[2]移开床旁桌椅，便于操作。[3]垫小橡胶单与浴巾于枕上，松开患者衣领向内反折，将毛巾围于颈部，用安全别针固定，保护床单、枕头、衣服不被沾湿。[4]用大橡胶单包裹马蹄形垫，放于床头。协助患者斜角仰卧，将枕移至肩下，帮助患者颈部枕于马蹄形垫的突起处，头部置于马蹄形垫内，大橡胶单的下端置于污水桶内，患者体位安全、舒适洗头过程中，身体应尽量靠近床边，保持良好的姿势，避免疲劳。[5]用棉球塞住双耳，用纱布遮盖双眼，防止操作中水流入耳及眼内。[6]松开头发，用温水冲湿头发，再均匀涂上洗发液，用指腹揉搓头发和按摩头皮，用温水边冲洗边揉搓，直至冲洗干净。揉搓力量适中，不可用指甲抓，以防抓伤头皮。洗头过程中不要频繁转动患者头部，以免不适，注意保暖及观察患者的病情变化。[7]洗发完毕，解下颈部毛巾包住头发，一手托住头部，一手撤去马蹄形垫，将枕从患者肩下移向床头，协助患者仰卧位于床正中，头枕于枕上，使患者舒适。[8]去除耳内棉球及眼上纱布，擦干面部。解下包头的毛巾，用浴巾擦干头发，梳理整齐。必要时用电吹风将头发吹干，及时擦干头发，避免患者着凉。[9]协助患者取舒适卧位，整理床单位，清理用物。
4.注意事项（1）注意调节室温，水温，冬季应注意保暖，及时擦干头发，避免患者着凉。（2）洗发时间不宜过长，以免患者疲劳；避免因频繁转动患者头部引起不适。（3）观察病情变化，如面色、脉搏、呼吸有异常时，应立即停止操作。（三）灭头虱、虮法
虱子是一种很小的寄生虫，可寄生在人体头发、身体或会阴部，分为头虱、体虱和阴虱。虱子通过衣服、床单、梳子、刷子等进行传播，一旦虱、虮寄生于机体可致皮肤瘙痒，抓伤皮肤可导致感染。同时，虱子还可传播疾病，如斑疹伤寒、回归热等。一经发现虱、虮应立即消灭。
1.目的 消灭虱、虮，预防疾病的传播。
2.操作前准备（1）用物准备
[1]治疗盘内备：洗头用物、治疗巾（2～3块）、篦子（齿间嵌少许棉花）、治疗碗（内盛灭虱药液）、纱布（数块）、塑料帽子、凡士林、纸袋、布口袋（可用枕套）、隔离衣、清洁衣裤、清洁被套、枕套、大单。
[2]常用药液
30%含酸百部酊剂：取百部30g放入瓶内，加50%乙醇100ml（或65°白酒100ml），再加入纯乙酸1ml盖严，48小时后可使用。
30%含酸百部煎剂：取百部30g，加水500ml煎煮30分钟，以双层纱布过滤，并挤出药渣中的药液；将药渣再加水500ml煎煮30分钟，过滤后挤出药液。将两次煎剂量合并，再煎煮浓缩液100ml，冷却后加纯乙酸1ml（或食醋30ml）即可。（2）患者准备：动员患者剪短头发，剪下的头发应用纸包裹焚烧。（3）环境准备：同床上洗头法。（4）护士准备：护理人员穿好隔离衣，戴手套。
3.操作步骤及要点 [1]护理人员穿好隔离衣，戴手套，以防被传染虱、虮。[2]携用物至床旁，核对患者并解释，取得患者合作，如病情许可，可在治疗室内进行，以维护患者自尊。[3]按洗头法做好准备，将头发分为若干小股，用纱布蘸灭虱药液，按顺序擦遍并浸湿头发，戴帽子包住头发，在帽子周围涂抹凡士林，防止药液玷污面部及眼部，或有虱从帽子与头发间的缝隙爬出。[4]24小时后，用篦子篦去死虱、虮卵，并清洗头发，如发现仍有活虱，须重复用药。[5]灭虱完毕，为患者更换衣裤被服，将污衣裤和被服放入布口袋内。脱去隔离衣，装入布袋，扎好袋口，防止虱、虮传播。[6]整理床单位，协助患者取舒适卧位，清理用物，去除篦子上的棉花，用火焚烧，将梳子和篦子消毒后刷净，避免传播。指导患者经常检查头发卫生情况，一旦发现虱、虮应立即灭除。日常生活中应避免与有虱、虮的接触，经常洗头，做好个人卫生。
4.注意事项（1）灭虱一定要彻底，做好用物的处理，避免传播。（2）观察患者用药后的局部及全身反应。（3）护理人员注意做好个人防护。（梁彦萍）第三节 皮肤护理
皮肤是身体最大的组织，分为表皮、真皮和皮下组织三层，具有保护机体、调节体温、吸收、分泌、排泄及感觉等功能。完整的皮肤具有天然的屏障作用，可避免微生物入侵。皮肤的新陈代谢迅速，其代谢产物如皮脂、汗液及表皮碎屑等，能与外界细菌及尘埃结合形成污垢，黏附于皮肤表面，如不及时清除，可刺激皮肤，降低皮肤的抵抗力，破坏其屏障作用，细菌乘虚而入，造成各种感染。因此，皮肤护理（skin care）有助于维持身体的完整性，给机体带来舒适，预防感染，防止压疮及其他并发症，同时还可维护患者的自我形象，促进康复。
一、皮肤的评估
良好的皮肤是温暖、柔嫩、不干燥、不油腻的，而且没有潮红和破损，无肿块与其他疾病的征象；自我感觉清爽、舒适，对冷、热、针刺和触摸感觉敏锐。（一）皮肤的评估
护士要经常通过视诊和触诊检查患者的皮肤，包括皮肤的颜色、温度、柔软度、完整性、弹性、感觉、清洁度等。护士在评估患者的皮肤时，应注意体位、环境因素（如室温）、汗液量、皮脂分泌、水肿和色素沉着等情形对评估准确性的影响。（二）患者的评估
患者的评估包括患者的意识状态，是否瘫痪或软弱无力，有无关节活动受限，需要完全协助还是部分协助，清洁习惯及对清洁品的选择，患者对保持皮肤清洁、健康的相关知识的了解程度及需求。
二、皮肤的护理（一）卫生指导
1.皮肤卫生清洁的指导 油脂积聚会刺激皮肤，阻塞毛孔或在油性皮肤上形成污垢，因此护理人员应指导患者经常沐浴。特别是容易出汗的患者，常洗澡并保持干燥可以防止皮肤因潮湿而破损。对于皮肤干燥的患者，应酌情减少洗澡次数。
一般全身状况良好者，可行淋浴或盆浴。妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴；传染病患者应根据病情、病种按隔离原则进行沐浴；对于活动受限的患者可采用床上擦浴。
2.清洁用品使用的指导 沐浴时护士应根据患者皮肤的状况如干燥、油性、完整性、个人喜好及清洁用品使用的目的和效果来选择清洁与保护皮肤的用品。（二）淋浴或盆浴
淋浴或盆浴适用于全身一般情况良好者，可自行或协助完成沐浴过程。
1.目的（1）清洁皮肤，促进患者生理和心理上的舒适，增进健康。（2）刺激皮肤的血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防感染和压疮等并发症。
2.操作前准备（1）用物准备：脸盆、毛巾2条、浴巾、浴皂（可根据不同皮肤选择酸碱度合适的浴皂或浴液）、洗发液、清洁衣裤，拖鞋。（2）患者准备：协助患者沐浴，做好准备。（3）环境准备：调节室温在22℃以上，水温维持在41～46℃（可根据患者的个人喜好调节水温）。
3.操作步骤及要点 [1]协助患者准备沐浴用品，向其说明有关事项，如在沐浴中感到虚弱无力、眩晕等不适时，应马上按铃呼叫帮助，介绍信号铃的使用方法，嘱其不要用湿手触及电源开关，贵重物品应妥善保存。[2]携带用物，送患者入浴室。嘱小心防滑倒，浴室不可闩门，以便发生意外时及时入内，可在门外挂牌示意。[3]患者沐浴时，护理人员应在旁守护或在可呼唤到的地方，注意患者入浴的时间，确保患者安全。如患者需要，护士应进入浴室协助沐浴。入浴时间不宜过久，防止发生意外以及时救护。[4]盆浴时，需扶持患者进出浴盆，防止滑倒，在浴盆中浸泡时间不宜过长，以免造成疲倦。[5]按需协助，沐浴后，打扫浴室，整理用物。
4.注意事项（1）妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴。（2）需在进食1小时后沐浴，以免影响消化功能。（3）沐浴时间不宜过长以防导致疲倦。（4）加强安全防范措施，避免患者滑倒等意外发生。（三）床上擦浴
对于病情较重、长期卧床生活不能自理的患者应给予床上擦浴。
1.操作前准备（1）用物准备：脸盆2个、水桶2个（一桶盛50～52℃热水，并按年龄、季节和生活习惯增减水温；另一桶接盛污水用）、浴巾、毛巾2条、浴皂、小剪刀、梳子、50%乙醇、护肤用品、清洁衣裤和被服。另备便盆、便盆巾和屏风。（2）患者准备：患者病情稳定，能承受床上擦浴者。（3）环境准备：调节室温在24～25℃以上，关好门窗，拉上窗帘或使用屏风遮挡。（4）护士准备：着装整齐，洗手。
2.操作步骤及要点 [1]护士洗手，备齐用物携至床旁，核对、解释，取得患者的合作。[2]关好门窗，用屏风遮挡患者，调节室温，按需要给予便盆，防止患者受凉，保护患者隐私。[3]根据病情放平床头、床尾支架，松开床尾盖被，将脸盆放于床旁桌上，倒入热水约2/3满，试水温。[4]将患者身体移向床缘，尽量靠近护士。[5]将毛巾叠成手套状，包在手上，避免指甲戳伤患者。[6]洗脸及颈部，顺序：眼（由内眦向外眦擦拭）、额部、鼻翼、面部、耳后、下颌，直至颈部。然后再用较干的毛巾擦洗1遍，注意皮肤皱褶部位要擦洗干净，勿用浴皂洗眼部周围。[7]协助患者脱下上衣，在擦洗部位下铺大浴巾，并遮盖暴露部位，先脱近侧，后脱对侧或先脱健肢，后脱患肢。避免弄湿床单位，避免患者着凉。[8]擦洗双上肢、胸、腹部。先用涂浴皂的湿毛巾擦洗，再用饱和水的湿毛巾擦去皂液，清洗毛巾后再擦洗，最后用浴巾边按摩边擦干，注意洗净皮肤皱褶处和脐部。擦洗动作要敏捷，按摩力量适中，擦洗过程中注意保暖并观察病情。[9]协助患者侧卧，背向护士，同法依次擦洗后颈、背、臀部，为患者换上清洁上衣。擦洗后可用50%乙醇按摩受压部位，穿衣时先穿对侧，后穿近侧或先穿患侧，后穿健侧。协助患者平卧，脱下裤子，更换脸盆、热水及毛巾，擦洗双下肢，并用温水泡脚并擦干，注意洗净腹股沟等皮肤皱褶处。[10]换水，护士洗手，协助患者进行会阴冲洗，换清洁裤子，根据季节情况选择使用爽身粉或润肤剂。梳头，必要时剪指甲。整理床单位根据需要更换床单、被套，保证床单位整洁；整理用物，放回原处。
3.注意事项（1）尊重患者，注意遮挡，保护患者的隐私，照顾患者的个人习惯。（2）注意调节室温、水温，随时添加或更换热水，防止不必要的暴露。（3）在患者耐受的情况下，以擦洗干净为准，注意皮肤皱褶处，对胶布等污迹可用汽油擦拭。（4）注意观察病情变化，如出现寒战、面色苍白、脉速等征象时，应立即停止擦洗，并给予适当处理。（5）应运用人体力学原理，节力、省时，避免肌肉损伤。（刘东璐）第四节 会阴部护理
会阴部护理是皮肤护理中的一个重要部分。会阴部护理可在沐浴时进行，也可在晚间护理时进行。特别是对生殖系统及尿道炎症、大小便失禁、阴道分泌物过多或尿液浓度过高、有留置导尿管、产后及各种会阴手术后等会阴部的护理尤为重要。
会阴部由于有许多孔道，致病菌常容易由此进入体内。另外，会阴部温暖、潮湿，致病菌容易滋生；患病时机体抵抗力减弱，长期卧床，会阴部空气流通不畅，皮肤易破损；会阴部皮肤表面阴毛生长较密，易于致病菌繁殖，故经常清洁护理十分重要。护士应对生活不能自理的患者做好会阴部的护理。
一、会阴部的评估
1.会阴部有无病变，病变的部位、大小、形状。
2.会阴部皮肤有无破损、发炎、肿胀、触痛。
3.会阴部有无异味、瘙痒、分泌物过多。
4.尿液有无异味、颜色改变，排尿时有无灼热感、疼痛等不适症状。
5.有无大小便失禁、留置导尿管、泌尿生殖系统或直肠手术等情况。
二、会阴部的护理（一）会阴部护理原则
由于会阴部的各个孔道彼此很接近，容易发生交叉感染。会阴部尿道口是最清洁的孔道，而阴道、肛门是相对最不清洁的部位。护理会阴部时，首先应清洁尿道口周围，再擦洗外阴部、肛门，且每擦拭1处均需更换棉球，避免交叉感染。（二）会阴部护理方法
1.目的 保持清洁，去除异味，预防感染。增进舒适，促进伤口愈合。
2.操作前准备（1）用物准备：便盆、屏风、橡胶单、治疗巾、量杯内盛38℃温水、镊子、弯盘、大棉球、肥皂水或呋喃西林棉球。（2）患者准备：取仰卧屈膝位。（3）环境准备：予以屏风遮挡，减少暴露。（4）护士准备：着装整齐，洗手，戴口罩。
3.操作步骤及要点 [1]护士洗手、戴口罩，避免交叉感染。[2]备齐用物至床旁，核对、解释，取得患者合作，消除紧张。[3]关好门窗，调节室温至22～24℃，遮挡屏风，保护患者隐私，防止着凉。[4]移动患者至床缘，尽量靠近护士，协助患者取屈膝仰卧位，置便盆于患者臀下，便于操作。[5]带一次性手套，预防交叉感染。[6]清洗：女患者，护士一手持装有温水的大量杯，一手持夹有大棉球的镊子，边冲洗边用棉球擦洗，擦洗的顺序是自上向下，从外向内，最后擦拭肛门；男患者，护士一手提起阴茎，一手持夹有大棉球的镊子擦洗阴茎头部、下部和阴部。[7]擦洗肛门：患者可取侧卧位，护士一手将臀部分开，一手用浴巾将肛门，擦洗干净。每擦洗1处均需更换棉球，注意棉球擦拭过程中不要往返，避免逆行感染。如患者有会阴部或直肠手术，应使用无菌棉球轻轻擦洗手术部位及会阴部周围。有能力者可让其自己擦拭。[8]用清洁毛巾、卫生纸或干纱布擦干外阴，使会阴部干燥，以防诱发细菌滋生。[9]撤去便盆，恢复舒适体位，整理床单位。[10]清理用物，洗手，防止交叉感染。
4.注意事项（1）尊重患者，照顾个人习惯，注意减少暴露，防止受凉。（2）操作时动作要轻柔，以防损伤皮肤黏膜。
三、便盆使用法
便盆应清洁、无破损，用便盆巾覆盖。金属便盆使用前需倒入少量热水加温，避免太凉而导致患者不适。患者不习惯躺卧姿势排便，可视病情抬高床头。
使用便盆前，将橡胶单及中单置于患者臀下，协助患者脱裤，嘱患者屈膝，护士一手脱起患者的骶尾部，另一手将便盆放置于患者臀下，检查患者是否坐在便盆中央。护士在离开前，应将卫生纸、信号铃等放在患者身边易取到的地方。
排便完毕，嘱患者双腿用力，抬起骶尾部，护士一手抬高患者骶尾部，一手取出便盆，遮上便盆布。处理和清洁便盆时，注意观察患者大、小便的情况，以协助诊断和治疗。（刘东璐）第五节 冷热疗法的护理
冷、热疗法是临床上常用的物理治疗方法。人体皮肤内分布着大量的神经末梢，可以感受各种不同的刺激。冷、热因子是一种外部温度刺激，当这种刺激作用于皮肤表面时，神经末梢发出冲动，通过传入神经纤维传到大脑皮层，大脑对冲动进行识别并通过传出神经纤维发出指令，使皮肤和内脏器官的血管收缩或扩张，改变机体各系统的体液循环和代谢活动，使机体免受损伤或达到舒适、治疗的目的。
护理人员通过及时、有效地评估患者应用冷、热疗法的情况，正确实施冷、热疗法，以满足患者的身心需要。
一、热疗法
热疗法（application of heat）是应用高于人体温度的物质，作用于机体的局部或全身，使血管扩张，促进血液循环，以达到消炎、解除痉挛、止痛、舒适等目的的治疗方法。（一）目的与适应证
1.促进炎症的消散或局限 热因子可使局部血管扩张，加快血液循环速度，增强新陈代谢和白细胞的吞噬功能。因而在炎症早期应用热疗，可以促进炎性渗出物吸收与消散；炎症后期用热，可促进白细胞释放蛋白溶解酶，溶解坏死组织，使炎症局限。因此，临床多用于某些局部感染与化脓的辅助治疗。
2.减轻深部组织的充血与肿胀 温热可使皮肤血管扩张，血流量增多。由于全身循环血量的重新分布，可减轻深部组织的充血与肿胀。临床上多采用足浴方法减轻头部充血；手浴方法减轻肺部充血。
3.缓解疼痛 温热刺激能降低痛觉神经的兴奋性、改善血液循环、减轻炎性水肿、解除局部神经末梢的压力，加速组织胺等致痛物质的运出；同时，热疗可使肌肉、肌腱、韧带等组织松弛，从而缓解疼痛。临床适用于肢体的局部感染、关节、肌肉紧张所致的疼痛。
4.促进伤口愈合 热可增加局部新陈代谢，改善局部血液循环，使组织得到更多的氧和营养物质，有助于肉芽组织的生长，加速伤口的愈合。
5.提升体温与保暖 在体表用热后使皮肤血管扩张，促进血液循环，将体热带往全身，使体温升高。临床用于早产儿及身体虚弱、末梢循环不良的患者。
6.增进舒适 当环境温度较低时，局部或全身应用热疗，可增进温暖与舒适，并且还可以促进睡眠。（二）影响热效应的因素
1.用热的方法 用热的方法有干热和湿热。干热是皮肤接触热的固体，治疗的温度一般在60～70℃，如常用的热水袋、电烤灯、红外线等；湿热是皮肤直接接触热的液体，因为水比空气导热性能强、渗透力大，所以湿热的温度要低于干热的温度，一般为50℃左右，常用的有湿热敷、热浸泡、热坐浴、水疗等。
2.用热的部位 人体的皮肤薄厚分布不均，如手和脚的皮肤较厚，对热的耐受力强；而躯体的皮肤较薄，对热的耐受力较为敏感，因此临床用热时应防止烫伤。
3.用热的时间 热疗应用需要有一定的时间才能产生效应，一般在15～30分钟之间，但应用时间过长所产生的继发效应将抵消治疗效应，同时还会导致不良反应的发生。因此，热疗应用30分钟应停止，让组织有复原的时间。
4.用热的面积 人体接受热疗面积的大小与机体反应的强弱有关。用热面积大，机体反应较强；反之，则较弱。但应注意面积越大，机体的耐受性就越差。因此，在实施全身用热时，护士应特别注意观察患者的反应。
5.环境温度 环境温度直接影响着治疗效果。当室温过低时，热散发过快，热效应减低；同时用热的温度与体表的温度相差越大，机体对热的刺激反应也越强烈。
6.个体差异 由于不同的机体、精神状态、年龄、性别以及神经系统对温热刺激的调节功能、局部皮肤对热的耐受力有所差异，所以用同一强度的温度刺激，会产生不同的效应。老年人的感觉功能减退，对热刺激的反应比较迟钝；婴幼儿的体温调节中枢发育不完善，对温热刺激的反应较为强烈。因此，对老年人、婴幼儿应用热疗法时应慎重。（三）禁忌证
1.急性腹痛未明确诊断前 热疗法虽能缓解疼痛，但容易掩盖病情真相，影响疾病的诊断与治疗。
2.面部危险三角区的感染 因此处血管丰富，面部血管没有瓣膜，且与颅内海绵窦相通，应用热疗可使血管扩张，血流增多，导致细菌及毒素进入血循环，促进炎症扩散，造成颅内感染引起败血症。
3.各种脏器的内出血时 热疗法使局部血管扩张，增加脏器的血流量和血管的通透性而加重出血。
4.软组织损伤或扭伤早期（48小时以内）如局部用热，可促进血液循环，加重皮下出血、肿胀和疼痛。
5.其他 患者恶性肿瘤的部位、对热过敏者、开放性伤口、睾丸处、孕妇的腹部禁用；心脏病、末梢血管疾病、糖尿病、局部麻痹、感觉异常者慎用。（四）热疗的方法
1.热水袋的应用 用于保暖、舒适、解除痉挛、镇痛。（1）操作前准备
[1]用物准备：热水袋、布套、量杯、水温计、纱布、热水（一般患者60～70℃；老年、小儿、昏迷、末梢循环不良、麻醉未清醒者不超过50℃）。
[2]患者准备：评估患者对热疗的心理反应与合作程度；了解使用热水袋目的、作用、方法和注意事项。
[3]环境准备：酌情调节室温，如需暴露患者身体，应用屏风遮挡。（2）操作步骤及要点
[1]洗手，备齐用物，检查热水袋有无破损与漏水。
[2]测量、调节水温至60～70℃，对老年人、小儿、昏迷、局部感觉麻痹、麻醉未清醒者，水温不超过50℃。
[3]一手持热水袋口的边缘，另一只手将热水灌入热水袋1/2～2/3满，以免压力过大，压迫热敷部位，影响舒适。
[4]手提热水袋的开口端并逐渐放平，排尽袋内空气，拧紧塞子，倒提抖动，检查无漏水后擦干，装入布套中，防止影响热的传导，避免热水袋直接接触患者皮肤。
[5]携热水袋至患者床旁，再次核对床号、姓名，做好解释，将热水袋放在所需部位，确认患者建立安全感并取得合作。对老年人、小儿、昏迷、局部感觉麻痹、麻醉未清醒的患者，应在热水袋外面再包一层大毛巾或置于两层毛毯之间，并定时检查局部皮肤情况，以防烫伤。
[6]治疗时间不超过30分钟，以防产生继发效应，如为保暖可持续使用，需要时更换热水。
[7]随时观察效果与反应，加强巡视，严格执行交接班制度，并叮嘱患者及家属不得自行调节热水袋温度。一旦发现皮肤潮红、疼痛等反应，应立即停止使用，并在局部涂凡士林，以保护皮肤。
[8]用毕，取下热水袋，倒掉热水，倒挂，晾干，向袋内吹气，拧紧塞子，存放阴凉处备用；洗净热水袋布套，防止热水袋两层粘连。
[9]洗手，记录使用部位、时间与效果。
2.热坐浴（hot sits bath）用于直肠、骨盆手术后、痔疮患者及产后妇女等，可减轻或消除局部充血、炎症、水肿和疼痛，使之清洁、舒适。（1）操作前准备
[1]用物准备：坐浴椅、坐浴盆、38～45℃温水，或遵医嘱准备药液、纱布、毛巾、水温计、屏风，必要时备换药物品。
[2]患者准备：评估患者的活动能力、对热坐浴的心理反应与合作程度；了解热坐浴的目的、方法与注意事项；排空二便；清洗坐浴的局部。
[3]环境准备：调节室温，需要时用屏风遮挡。（2）操作步骤及要点
[1]备齐用物，携至坐浴处（如浴室）。若有伤口，应备无菌坐浴盆与药液，女患者经期、妊娠后期、产后不足2周、阴道出血和盆腔器官急性炎症者不宜坐浴。
[2]核对床号、姓名；做好解释，使患者建立安全感，并取得合作。
[3]坐浴椅上置坐浴盆，调节水温。若为高锰酸钾溶液其浓度为1:5000。
[4]协助患者将裤子脱至膝部，慢慢坐入浴盆中，患者臀部需全部浸泡在水中，如开始不适应，可用纱布蘸水清洗外阴，待适应后，再坐入盆中。
[5]用大浴巾为患者大腿部保暖，防止患者着凉。
[6]根据需要，调节水温至38～45℃，调节水温时，患者臀部需偏离浴盆以防烫伤。
[7]随时询问患者感受，观察其面色、脉搏与呼吸。因热坐浴，使机体受热面积增大，血管扩张，血液重新分布，加上坐姿的重力作用，使回心血量减少，容易引起头晕、眼花、乏力、心慌等症状，一旦出现上述症状，应立即停止坐浴，扶患者上床休息，并与医生取得联系。
[8]坐浴时间为15～20分钟，防止时间过长，引起继发反应。
[9]坐浴毕，擦干臀部，协助穿好衣服，扶患者卧床休息。若有伤口，坐浴后应行伤口换药。
[10]清理用物，洗手，记录坐浴时间、所用药液、伤口情况及患者反应。
3.热湿敷 用于消炎、消肿、解除痉挛和镇痛。（1）操作前准备
[1]用物准备：治疗碗或小水盆、50～60℃热水、水温计、纱布、敷布、热敷钳子2把、凡士林、棉签、塑料布、橡胶单、治疗巾、热水袋、大棉垫，必要时备热源与换药物品。
[2]患者准备：评估患者对热湿敷的心理反应与合作程度；了解热湿敷的目的、方法。
[3]环境准备：调节室温，需要时用屏风遮挡。（2）操作步骤及要点
[1]备齐用物，携至床旁。
[2]核对床号、姓名，并做好解释工作。
[3]将油布治疗巾垫于热敷部位下面，保护床单位。
[4]局部皮肤涂一薄层凡士林，覆盖单层纱布。凡士林可减缓热传导，以保护皮肤，防止烫伤。
[5]热敷布完全浸入50～60℃热水中，双手各持1把热敷钳，将热敷布提起、拧水至饱和状态，抖开敷布，护士用前臂掌侧试温，如无烫感，叠好敷布盖在患处。
[6]敷布上依次盖塑料布、热水袋、大棉垫，维持热敷温度（热水袋应在局部不忌压时使用）。患者如感到烫热，可揭开热敷布的一角散热。
[7]每3～5分钟更换敷布1次，保湿、保温、保证治疗效果，并随时观察局部皮肤颜色。
[8]持续热湿敷时间为15～20分钟，有伤口、创面或结痂，按无菌技术操作行热湿敷。
[9]热敷毕，揭开纱布，擦去凡士林，协助患者躺卧舒适，嘱患者不要立即外出。热敷使局部血管扩张，不注意保暖，易受凉感冒。
[10]整理床单位，清理用物，洗手，记录热敷部位、时间、效果、反应。
4.温水浸泡 用于消炎、镇痛、清洁和消毒伤口。（1）操作前准备
[1]用物准备：水盆、40～45℃热水（根据医嘱添加药物）、水温计、纱布、镊子等。
[2]患者准备：评估患者对温水浸泡的心理反应与合作程度；了解温水浸泡的目的、方法，并同意采用温水浸泡。
[3]环境准备：调节室温，需要时用屏风遮挡。（2）操作步骤及要点
[1]备齐用物，携至床旁，肢体有伤口者应用无菌浸泡盆。
[2]核对床号、姓名并解释。
[3]测试水温后，嘱患者将肢体慢慢放入盆内的浸泡液中。水温可根据患者习惯调节，但应防止烫伤。
[4]用镊子夹纱布反复擦洗创面，镊子尖端勿触碰创面，以免疼痛。
[5]浸泡15～30分钟，浸泡毕，擦干肢体，协助患者躺卧舒适，清理用物。需要者行伤口换药。
[6]洗手，记录浸泡部位、时间、效果、反应。
二、冷疗法
冷疗法是应用低于人体温度的物质，作用于机体的局部或全身，以达到止血、止痛、消炎与退热等目的的治疗方法。（一）目的与适应证
1.控制炎症扩散 局部用冷可使毛细血管收缩，血流减慢，细菌的活力和细胞代谢率降低，在炎症早期应用冷疗法可控制炎症的扩散与化脓。如临床上，冷疗法用于鼻部软组织炎症早期，以控制炎症扩散。
2.减轻局部充血和出血 冷疗法使毛细血管收缩，降低血管的通透性，从而减轻局部充血；冷疗法还可以使血液黏度增加，促进血液凝固而控制出血。临床上多用于鼻部出血、扁桃体术后和软组织损伤早期的止血。
3.减轻疼痛 冷疗法可抑制细胞活性，使神经末梢的敏感性降低而减轻疼痛；同时，用冷疗法后血管收缩，渗出减少，从而减轻局部组织内的张力，减轻对神经末梢的压迫而减轻疼痛。如临床用于减轻牙痛、烫伤的疼痛和软组织损伤早期所致的疼痛。
4.降低体温 冷物质直接和皮肤接触，通过传导作用散热，降低体温。如果头部用冷，可降低脑细胞代谢，减少脑细胞的需氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性，减少脑细胞的损害，利于脑细胞的恢复。临床用于高热患者降温和脑创伤、脑缺氧等患者防治脑水肿。（二）影响冷效应的因素
1.用冷的方法 水是良好的导体，其传导性与渗透力比空气强，因此应用湿冷的效果优于干冷，使用时的温度也应高于干冷。
2.用冷的部位 在人的皮肤表面，冷感受器成点状分布，且躯干较四肢对冷更为敏感，冷疗法效果好；血液循环情况也能影响冷疗效果，故临床上为高热患者实施物理降温时，将冰袋放置在侧颈部、腋下、腹股沟等体表大血管处，以增加散热。
3.用冷的时间 持续用冷机体对冷的耐受性增强、敏感性降低，会导致寒战、面色苍白、冻疮等不良反应的发生。临床一般用冷时间为30分钟。
4.用冷的面积 面积与效果成正比关系。全身用冷反应强，局部用冷反应弱，临床上应根据患者病情的需要选用。
5.环境温度 环境温度直接影响着治疗效果。在干燥的冷环境中用冷，效果增强，反之则减弱。
6.个体差异 老年人的感觉功能减退，对温度刺激的反应比较迟钝；婴幼儿的体温调节中枢发育不完善，对温度的适应能力有限。因此，对老年人、婴幼儿应用冷疗法时应慎重。（三）禁忌证
1.血液循环障碍 休克、大面积组织受损、局部组织血液循环不良、皮肤颜色青紫者不宜用冷疗法，以防加重微循环障碍导致组织缺血、缺氧而坏死。
2.慢性炎症或深部有化脓病灶 用冷疗法可使局部血流减少，阻碍炎症的吸收。
3.组织损伤、伤口破裂 冷疗法可致血液循环不良，增加组织损伤，影响伤口愈合。
4.冷过敏者 冷过敏者用冷疗法后可出现荨麻疹、关节疼痛等症状，所以禁用冷疗。
5.机体禁忌用冷疗法的部位（1）枕后、耳廓、阴囊处，以防冻伤。（2）心前区，以防引起反射性心率减慢、心房或心室纤颤、房室传导阻滞。（3）腹部，以防腹泻。（4）足底，以防反射性末梢血管收缩而影响散热或一过性冠状动脉收缩。（四）冷疗的方法
1.冰袋（冰囊）的应用 用于降温、止血、镇痛。（1）操作前准备
[1]用物准备：大治疗盘内盛冰袋、布套、帆布袋、木槌、冰匙、橡胶圈、脸盆内盛冰块。
[2]患者准备：评估患者对冷疗的心理反应与合作程度；了解使用冰袋目的、作用、方法和注意事项。
[3]环境准备：酌情关闭门窗，需要时用屏风遮挡患者躯体。（2）操作步骤及要点
[1]将大冰块装进帆布袋，用木槌敲成核桃大小后倒入盆中，冷水冲去棱角，手持冰匙将冰块放入冰袋，避免冰块棱角刺破冰袋。
[2]排气，系紧袋口。倒提，检查无漏水后，擦干冰袋，装入布套中，防止袋内空气加快冰块的融化。
[3]备齐用物，携至床旁，核对床号、姓名并解释，使患者建立安全感，并取得合作。
[4]将冰袋放至所需部位。高热患者降温，可将冰袋放在前额、头顶、侧颈、腋下、腹股沟等大血管部位；扁桃体术后放在颈前颌下；鼻部止血将冰囊悬吊在支架上与皮肤接触，但勿使局部受压。
[5]观察患者用冷部位血液循环情况，如出现皮肤苍白、青紫应停止使用。
[6]观察冰袋有无漏水、冰块融化，需要者及时更换。
[7]应用15～30分钟后撤掉冰袋，协助患者躺卧舒适，整理床单位，防止继发反应的发生。
[8]洗手，记录用冷的时间、效果、反应等。
[9]用物清理同热水袋。
2.冰槽的应用 用于中暑患者的降温；脑创伤、脑缺氧患者防止脑水肿，减轻脑细胞的损害。（1）操作前准备
[1]用物准备：治疗车上放冰槽、小橡胶单与治疗巾、脸盆、冰块、帆布袋、木槌、冰匙、水桶、毛巾、不脱脂棉球、凡士林纱条、肛表等。
[2]患者准备：评估患者对使用冰槽的心理反应、活动能力及合作程度；了解使用冰槽目的、作用、方法和注意事项。
[3]环境准备：调节室内温度，需要时用屏风遮挡。（2）操作步骤及要点
[1]备齐用物，携至床旁，核对床号、姓名并解释，使患者建立安全感，以取得合作。
[2]床头垫小橡胶单和治疗巾，保护床单，避免潮湿。
[3]将核桃大小的冰块装入冰槽中，排水管放水桶内。
[4]用毛巾包裹患者的头部与颈部，耳内塞不脱脂棉球，双眼盖凡士林纱条，使患者除面部外，头部都埋于冰槽内。防止冻伤和不良反应的发生，防止水流入耳内，保护角膜。
[5]观察、记录。维持肛温在33℃左右，肛温不宜低于30℃，以防出现心室纤颤并发症。
[6]用物清理同冰袋，记录使用时间、效果、反应等。
3.乙醇拭浴 用于高热患者的降温。利用乙醇易挥发及具有刺激血管扩张的作用以降低体温。（1）操作前准备
[1]用物准备：治疗碗内盛25%～35%乙醇100～200ml，温度27～37℃（乙醇温度应接近体温，避免过冷的刺激使大脑皮质更加兴奋，进一步促使横纹肌收缩，致使体温继续上升），擦浴用小毛巾2条、大浴巾、冰袋及套、热水袋及套、便器及屏风，酌情备更换的衣服等。
[2]患者准备：评估患者对使用乙醇拭浴的心理反应及合作程度；了解乙醇拭浴的目的、作用和方法。
[3]环境准备：调节室内温度，用屏风遮挡。（2）操作步骤及要点
[1]携用物至床边，核对，向患者解释，了解有无乙醇过敏史，掀开盖被，按需要给予便器，以取得合作，保证患者安全。
[2]置冰袋于头部，减轻头部充血所引起的头痛，并有助于降温。
[3]热水袋放足底部，促进足底末梢血管扩张，患者舒适，防止头部充血，有助于降温。
[4]拭浴。将大毛巾垫在拭浴部位下面，将浸有乙醇的小毛巾拧至半干呈手套式缠在手上，以离心方向拍拭，两块小毛巾交替使用。不用摩擦方式，因为摩擦易生热。
[5]顺序
两上肢：协助患者脱去上衣，松解腰带。自颈部侧面→上臂外侧→手背；自侧胸→腋窝→上臂内侧→手掌。
背部：协助患者侧卧，露出臀部，可将背部分三部分进行拍拭并更换上衣。
双下肢：协助患者脱下裤子。自髂骨→大腿外侧→足背；自腹股沟→大腿内侧→内踝；自股部→大腿后侧→腘窝→足跟。
[6]拭浴毕，用大毛巾轻轻拭干皮肤，每个肢体与背部各拍拭3分钟。在拭腋窝、腹股沟、腘窝等血管丰富处，应适当延长时间，以利于增加散热。禁忌拍拭后项、胸前区、腹部和足底等处，以免引起不良反应。
[7]取下热水袋，整理用物。
[8]拭浴过程中，随时观察患者情况。出现寒战、面色苍白、脉搏及呼吸异常时应立即停止，并及时与医生联系。
[9]拭浴后30分钟测量体温并记录，如体温已降至39℃以下，即取下头部冰袋。
4.温水拭浴（1）操作前准备：脸盆内盛27～37℃温水2/3满，其余同乙醇拭浴法。（2）操作步骤及要点：同乙醇拭浴法。（刘东璐）第六节 床单位的清洁整理法
住院患者大部分时间是在床上度过的，床单位的舒适、整洁直接影响到患者的休息与疾病的恢复。护理人员有责任保持床单位的整洁与舒适，避免引起压疮等并发症。
一、卧床患者扫床法
为了保持危重或不能下床活动患者床单位的平整、无渣屑，需要护理人员对床单位进行整理。（一）操作前准备
1.用物准备 床刷、床刷套（浸泡于盛有消毒液的盆内）。
2.环境准备 避免在患者进餐和治疗时进行。
3.护士准备 洗手、戴口罩。（二）操作步骤及要点
1.护士洗手、戴口罩，避免交叉感染。
2.备齐用物携至床旁，向患者解释，取得患者合作。
3.移开床旁桌椅，如病情许可将床放平。将床垫与床头平齐，便于操作。
4.松开床尾盖被，协助患者翻身背向护士，松开近侧各层单，将中单、橡皮中单分别扫净并搭在患者身上，然后自床头至床尾扫净大单，最后逐层拉平铺好，注意患者的安全，并将枕下、身下扫干净。
5.协助患者翻身至近侧，护士转至对侧同法铺好。
6.协助患者平卧于床中央，整理盖被，折成被筒，为患者盖好，注意折床尾时松紧适中，避免造成患者足下垂。
7.撤出枕头，整理后为患者放好。协助患者取舒适卧位，保证患者的舒适。
8.整理床单位用物，移回床旁桌椅，保持病室陈设整齐划一。
9.清理用物，洗手，避免交叉感染。（三）注意事项
1.操作中保证患者的安全，防止坠床。
2.必要时关闭门窗，注意保暖，避免着凉。
二、卧床患者更换床单法（一）目的
1.使病床平整、无皱褶，患者睡卧舒适，病室整洁美观。
2.观察病情，协助患者变换卧位，预防压疮等并发症。（二）操作前准备
1.用物准备 大单、中单、被套、枕套、床刷及床刷套，需要时备清洁衣裤。
2.环境准备 病室内无患者进餐或治疗，按季节调节室内温度。
3.护士准备 洗手、戴口罩。（三）操作步骤及要点
1.护士着装整洁，洗手，取下手表，避免交叉感染，方便操作。
2.备齐用物携至患者床旁，节时、省力。
3.向患者解释操作的目的和配合方法，取得患者的理解和合作。
4.酌情关好门窗，调节室温，注意保护患者，避免受凉。
5.移床旁椅于床尾，将物品按使用顺序放在椅上，移开床旁桌距床20cm留一定空间，便于护士操作。
6.松开床尾盖被，把枕头移向对侧，并协助患者背对护士，侧卧于对侧，注意患者卧位安全，防止坠床。
7.松开近侧各层床单，卷中单于患者身下，保持恰当的姿势，注意节力，中单污染面向内翻卷。
8.扫净橡胶单上的渣屑，然后将橡胶单搭于患者身上，再将大单污染面向内翻卷塞于患者身下，扫净床褥，注意扫净枕下及患者身下的渣屑，以免影响患者的舒适。
9.铺清洁大单。将对侧一半大单塞入患者身下，按铺床法铺好近侧大单，大单中线与床中线对齐，对侧一半大单正面向内翻卷塞于患者身下。
10.放下橡胶单、铺清洁中单于橡胶单上，卷对侧中单于患者身下，将近侧橡胶单、中单一起塞入床垫下铺好，清洁中单正面向内翻卷塞于患者身下。
11.移枕头至近侧，协助患者翻身到近侧，面向护士，注意观察患者，并询问患者有无不适，注意保护患者的安全。
12.护士转至对侧，松开各层床单，取出污中单放入污衣袋，扫净橡胶单，搭于患者身上，取下污大单放入污衣袋，注意污染面向内卷，污单既不可丢在地上，又要与清洁物品分开。
13.从床头至床尾扫净床褥，取下床刷套放入污衣袋内，床刷放于椅面上。
14.同法，铺好各层床单，各层拉紧铺好。
15.协助患者平卧于床中央。
16.更换被套（1）方法一：铺清洁被套（正面在外）于盖被上，打开被套尾端开口，从污被套里取出棉被（S形折叠）放于清洁被套内，套好被套同时撤去污被套于污衣袋内。（2）方法二：解开被套系带，手伸入被套内抓住被套与棉被上端一角，翻转污被套，同法翻转另一角后，棉被平铺于污被套的内面上，将清洁被套（内面在外）平铺于棉被上，一手伸入被套内，抓住被套与棉被上端一角，翻转清洁被套，同法翻转另一角后，整理被头；套好被套，撤去污被套于污衣袋内，如患者能够配合，可请患者抓住被套两角，方便操作保持被头充实，注意保护患者，避免受凉。
17.整理被套与棉被，逐层拉紧后折被筒与床沿平齐。被头距床头15cm，盖好患者肩部，折被至床尾于床垫下。折被尾时，嘱患者屈膝，避免过紧使患者足部受压，造成足下垂。
18.更换枕套，将枕头拍松整理平整，使患者睡卧舒适。
19.移回床旁桌椅，根据病情协助患者取舒适卧位，使床单位整洁、美观、规范。
20.整理床单位，打开窗户，使空气流通，减少室内空气中的微生物数量，保持病室内空气新鲜。
21.清理用物，洗手，避免交叉感染。（梁彦萍）第七节 压疮的预防及护理
保持皮肤完整性是临床护理的重要内容，护士要不断观察患者皮肤是否有损伤。皮肤的损伤可由外伤、肿瘤或手术等造成，也可因长期受压而导致压力性溃疡，即压疮。
一、定义
长期卧床患者皮肤出现的最严重问题是发生压疮。压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死。压疮是临床常见的并发症，又称褥疮（bed sores）。引起压疮主要的因素是由于压迫而造成的局部组织缺血、缺氧，组织溃烂坏死故称为“压力性溃疡”。
压疮不是原发疾病，大多是因其他的原发病未经很好护理而造成的损伤。一旦发生压疮，会给患者带来痛苦，加重病情，延长康复时间，严重时可因继发感染引起败血症而危及生命。另一方面，压疮还对患者的心理产生不良影响。因此，必须加强护理，减少压疮的发生。
二、评估（一）发生原因的评估
1.局部组织受压过久 卧床患者长时间不改变体位，可使受压部位出现血液循环障碍而发生组织营养不良，引发压疮。压疮不仅可由垂直压力引起，也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2～3种力联合作用所致。（1）垂直压力：垂直压力是引起压疮最主要的原因，局部组织遭受持续性垂直压力，如长期卧床或长期坐轮椅、夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等，均会使局部组织长时间承受超过正常毛细血管压的压力压迫，造成组织血管收缩或阻塞，局部缺血引起细胞坏死，造成压疮。（2）摩擦力：摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。当患者在床上活动或坐轮椅时，皮肤随时都可受床单和轮椅垫表面的逆行阻力摩擦，使皮肤表层受损形成创面，受到潮湿刺激后发生压疮。（3）剪切力：剪切力是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。如患者要从床上起来或躺下时，与髋骨紧临的组织将跟着骨骼移动，但是由于皮肤和床单之间的摩擦力，所以皮肤及皮下组织无法移动，剪切力使这些组织拉伤而造成皮肤组织的损伤。
2.营养状况 全身营养障碍，营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪减少、肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤压力，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮。
水肿的患者由于皮肤较薄，抵抗力弱，受力后容易破损，受压后缺血缺氧的情况较正常皮肤严重，发生压疮的危险性大。
3.潮湿 皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等物质的刺激而变得潮湿、酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织容易破溃且易继发感染。
4.年龄 老年人皮肤松弛干燥缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。
5.活动能力 患者活动受限、肢体被石膏或绷带固定时，虽然能分辨压力和疼痛，但却不能变换体位或松解固定来缓解压力，使组织长期受压，发生压疮的危险性较大。（二）高危人群的评估
1.老年人 如前所述，且自发性的身体活动减少。
2.瘦弱者 骨隆突处皮下脂肪层薄，缓冲作用减低。
3.肥胖者 过重的机体加大了承重部位的压力。
4.瘫痪者 部分肢体自发性活动减少。
5.意识不清者 昏迷、痴呆患者，其自发性活动完全丧失。
6.营养不良、贫血及糖尿病患者 受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护。
7.水肿患者 水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了对承重部位的压力。
8.发热患者 出汗刺激皮肤及大量消耗能量。
9.疼痛患者 为避免疼痛而处于强迫体位，同时机体活动减少。
10.大、小便失禁患者 皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。
11.因医疗护理措施限制活动者 如石膏固定、牵引，患者活动、翻身受限。
12.服用镇静剂者 自发性身体活动减少。（三）危险因素的评估
评估患者发生压疮的危险性主要考虑以下几项，见表6-1。护理人员可通过评分的方式进行评估，评分≤16分时，易发生压疮，分数越低，发生压疮的危险性越高。（四）易发部位的评估
压疮多发生在长期受压的缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，最好发于骶尾部。其与卧位有密切的关系，好发部位随卧位的不同亦有所不同。
1.仰卧位易发部位 枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。
2.侧卧位易发部位 耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及内、外踝。
3.俯卧位易发部位 耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。
4.坐位易发部位 坐骨结节。
三、预防措施
绝大多数压疮是能够预防的，但并非全部。例如严重负氮平衡的患者，因营养不良，损伤后自身组织修复较困难；神经科患者丧失感觉的部位，由于营养及循环不良，很难防止压疮的发生。因此，不能把所有的压疮都归咎于护理的不当。但精心、科学的护理可以消除压疮的诱因，将发生率降到最低程度，这就要求护士在工作中应做到“六勤”，即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。交接班时，严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施执行情况。（一）避免局部组织长期受压
1.间歇性解除压力 经常翻身对于卧床患者是最简单有效预防压疮的方法。即使相当小的压力，如果时间过长，也会阻碍血液循环损伤组织，故仍需鼓励和协助患者经常更换卧位，可使骨隆突部位交替地减轻压迫，轮流承受身体的重力，一般每2小时翻身1次。视患者病情及局部受压情况，必要时每30分钟翻身1次。建立床头翻身卡，翻身后应记录时间、体位及皮肤情况。翻身时切忌推、拉、拖等动作，避免擦伤皮肤。
2.保护骨隆突处和支持身体空隙处 患者的各种卧位均可采用软枕、海绵垫或其他设施架空骨隆突处支持身体空隙。这样可以使支持体重的面积加大且受力均匀，从而降低皮肤上所受压力。如可使用柔软通气的垫圈置于骨隆突处，减少与床垫的摩擦，垫圈充气应1/2～2/3满，不可充气过度；也可采用将棉褥或软枕铺在床垫上留出空隙的方法，使受压处悬于空隙中的“架格法”，以减轻对骨隆突处的压力。同时，可采用“支被架”撑起盖被以减轻对足部的压力。如果使用翻身床或电动旋转床，可以轻便地帮助患者变换卧位，减轻护理人员的工作强度。
3.避免摩擦力和剪切力 摩擦易损害皮肤角质层，所以应防止患者身体的滑动。平卧位如需抬高床头，一般不应高于30°；半卧位时，床头抬高勿超过45°，避免身体向床尾滑动；也可在足底部放一坚实的木垫，并屈髋30°，窝下衬垫软枕，避免身体向床尾滑动；长期坐位时应适当约束，防止患者身体下滑。患者使用的床单须清洁、平整、无碎屑。协助患者翻身、更换床单及衣服时，一定要抬起患者的身体，避免拖、拉、拽等动作，以免形成摩擦力损伤皮肤。使用搪瓷便盆时应保持其完整，协助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时可在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒滑石粉，防止擦伤皮肤。
4.调整衬垫 使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软适度，尤其注意骨骼突起部位的衬垫，要仔细观察局部皮肤变化和肢端皮肤改变情况，认真听取患者反应，适当给予调节。如发现石膏绷带凸凹不平，应立即通知医生及时修整。（二）避免局部刺激
1.保持患者皮肤清洁干燥，根据需要每日用温水清洁皮肤。高热患者出汗后及时擦干，并更换衣裤和床单；对瘫痪的肢体部位禁忌用刺激性强的清洁剂，同时不可用力擦拭，防止损伤皮肤；对皮肤易出汗的部位如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉。
2.对大、小便失禁者，应及时用温水擦洗会阴部及臀部，及时更换尿垫和被服，局部皮肤可涂凡士林软膏，以保护、润滑皮肤，但严禁在破溃的皮肤上擦抹。小儿要经常换尿布，不可直接卧于橡胶单或塑料布上。皮肤一旦擦伤，受到汗、尿、粪或渗出液的浸渍，极易发生压疮，因此应积极处理，促进愈合。
3.床单位应保持清洁、干燥、平整、无碎屑，定期更换床单、被套，及时更换污湿的被服。（三）促进血液循环
1.温水擦浴 定期为患者进行温水擦浴，可以促进血液循环，改善局部营养状况。
2.臀部烤灯法 对于长时间卧床的婴、幼儿，臀部易受压或由于大、小便排泄刺激而导致的臀部发红，可给予臀部烤灯法，促进局部血液循环。方法是采用25W白炽光灯泡的鹅颈式立灯或侧灯照射。首先将患儿臀部洗净后垫好尿布，如为男婴可用尿布遮挡阴囊。患儿侧卧，盖好被子，露出臀红部位，使照射的灯泡距臀部33cm（用前臂内侧测试有温热感即可），每次照射20～30分钟，每日3次，必要时可酌情增加。操作中护士需在旁守护，以免烫伤。
3.按摩护理 包括受压局部和全背按摩。按摩可以促进血液循环，预防压疮等并发症。同时，通过按摩还可以观察患者的一般情况，满足其身心需要。对按摩部位进行清洁后，护士双手蘸少许50%乙醇，用大、小鱼际做按摩。（1）全背按摩：是从臀部上方开始，沿脊柱两旁向上环行、由轻到重进行按摩，至肩部时再向下至腰部、骶尾部，有节奏地按摩数次后，再用大拇指指腹蘸50%乙醇由骶尾部开始沿脊柱按摩至第7颈椎处。（2）受压局部的按摩：可以用手掌的大小鱼际蘸少许50%乙醇紧贴皮肤按摩。如果皮肤已破损，可用拇指指腹由局部中央向外做放射性、环形按摩。按摩过程中注意遮挡，保护患者的自尊，防止着凉。
对于因受压而出现反应性充血的皮肤组织则不主张按摩。因为如皮肤受压时间较短，一般在变换体位后的30～40分钟内可以恢复，不会使软组织损伤，所以无需按摩；但如果持续发红，则表明软组织已受损伤，此时按摩将导致更严重的创伤。（四）增进患者营养
给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，保证正氮平衡，促进创面愈合。维生素C及一些矿物质如锌，在伤口的愈合中起着很重要的作用，应给予必要的补充。另外，水肿患者应限制其水和盐的摄入，脱水患者应及时补充水和电解质。（五）增加患者的活动
鼓励患者在不影响疾病治疗的情况下积极活动，防止因长期卧床而导致的各种并发症。根据自己的能力采取静、动结合的休息方式，参与力所能及的日常活动。对于活动可能会产生疼痛的患者，在不影响病情的情况下，可适当给予止痛药便于其活动。
需长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮的发生；对受压部位进行按摩，以改善血液供应，促进静脉回流，预防压疮。（六）增加患者及其家属有关健康的知识
通过健康教育使患者及家属了解活动及各项预防措施的重要意义，学会自行检查易发生压疮部位的皮肤状况并能做出判断；学会利用简便可行的方法如枕头、软垫等减轻皮肤受压程度，并能够按计划进行身体的活动。
四、分期
压疮的发生是一个渐进的过程，依据其损伤程度可分为三期。（一）第一期 淤血红润期
淤血红润期为压疮初期。局部皮肤在受压或受到潮湿刺激后为暗红色，伴有肿、热、痛或麻木，短时间内不消退。此期皮肤的完整性未破坏，损伤仅限于表皮，为可逆性改变，如及时去除致病原因，可阻止压疮的发展。（二）第二期 炎性浸润期
在炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善时，静脉回流受阻，局部静脉淤血。损伤延伸到皮下脂肪层，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，有炎性渗出，可出现水泡，患者有痛感。此时极易破溃，破溃后可显露出潮湿红润的疮面。此期如不采取积极措施，压疮则继续发展。（三）第三期 溃疡期
此期损伤已侵犯至肌层。根据组织坏死程度分为浅度溃疡期和坏死溃疡期。前者较轻，表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，患者感觉疼痛加重。后者严重，感染可向周边及深部扩展，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多有臭味，严重者细菌入血引起败血症，造成全身感染。此期压疮患者需住院治疗。
五、治疗与护理
压疮发生后应积极治疗原发病，增加全身营养，加强局部治疗和护理。（一）淤血红润期
此期应加强护理措施，关键在于去除危险因素，避免压疮继续发展，因而主要的措施是增加翻身次数，避免局部过度受压；保持床铺平整、干燥、无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激；改善局部血液循环；加强营养的摄取，增强机体抵抗力。可采用湿热敷、红外线或烤灯照射等方法促进血液循环。由于此时皮肤已受损，故不提倡局部按摩，防止造成进一步的伤害。根据患者的情况，还可用2%的碘酊涂擦局部皮肤，既可促进血液循环，增加局部皮肤的干燥程度，又起到消毒和收敛的作用。此外，还需加强营养，改善患者的全身情况。（二）炎性浸润期
此期应保护皮肤，关键在于保护创面避免感染。除继续加强上述措施外，如有未破的小水泡可加盖滑石粉包扎，以减少摩擦、防止破裂感染，使其自行吸收；如为大水泡可在无菌操作下用无菌注射器抽出泡内液体，然后涂以消毒液，用无菌敷料覆盖；若水泡已破溃、露出创面，应先消毒创面及创周皮肤，再用无菌敷料覆盖。
人工细胞生长膜（速愈平）是临床治疗压疮的一种新型生物制剂，涂于伤口表面后，可形成一层透明膜，允许氧气透入，并对上皮细胞的生长有促进作用，可加速创面愈合。
紫外线照射可起到消炎和干燥作用，对各类细菌感染疮面均有较好的杀菌效果，对一、二期压疮疗效明显。遵医嘱每日或隔日照射1次，每次15～20分钟。红外线照射，有消炎、促进血液循环、增强细胞功能等作用，同时可使疮面干燥，减少渗出，有利于组织的再生和修复。（三）溃疡期
此期应解除压迫，清洁创面，关键在于去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。
1.浅度溃疡期 此期应尽量保持局部清洁、干燥。可用鹅颈灯在距疮面25cm处照射，每日l～2次，每次10～15分钟，照射后以外科无菌换药法处理疮面。还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗，因内膜含有一种溶菌酶，能分解异种生物的细胞壁，杀死细菌，破坏入侵细菌的作用，可视为消炎和杀菌剂；同时内膜含有蛋白质，能在疮面表层形成五色薄膜覆盖疮面，防止污染和刺激，减轻疼痛，促进炎症局限化，具有明显的收敛作用。以新鲜鸡蛋内膜为例，将其剪成邮票大小，平整紧贴于疮面，如膜下有气泡，可用无菌棉球轻轻挤压使之排除，再以无菌敷料覆盖其上，1～2日更换1次，直到疮面愈合为止。
2.坏死溃疡期 清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。其治疗方法有：（1）中草药治疗：有清热解毒、活血化淤、去腐生肌收敛的作用。（2）疮面有感染：轻者可用无菌等渗盐水或1:5000呋喃西林溶液清洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷料包扎，1～2日更换敷料1次。也可用甲硝唑湿敷或用无菌生理盐水清洗疮面后涂以磺胺嘧啶银、呋喃西林治疗。（3）溃疡较深、引流不畅者：可用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌。中药生肌膏、生肌散有促进局部疮面血液循环和组织生长的作用。（4）空气隔绝后局部持续吹氧法：其原理是利用纯氧抑制疮面厌氧菌生长，提高疮面组织供氧，改善局部组织有氧代谢；并利用氧气流干燥疮面，促进结痂、愈合。方法：用塑料袋罩住疮面并固定四周，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为5～6L/min，每日2次，每次15分钟。治疗完毕疮面用无菌纱布覆盖或暴露均可。对分泌物较多的疮面，可先清除脓性分泌物，在湿化瓶内加75%乙醇，使氧气通过湿化瓶时带部分乙醇，可抑制细菌生长，减少分泌物，起到加速疮面愈合的作用。感染的疮面应定期采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，每周1次，按检查结果选用药物。肌皮瓣移植修复术对暴露的骨面或死腔覆盖及填塞都有较好疗效。（梁彦萍）第七章 舒适与休息的护理
舒适与休息是人的基本需要，涉及生理、心理、社会等各个方面。适当的休息可使机体处于最佳的生理和心理状态。当个体处于最佳的健康状态时，每个人都会自主或不自主地调节机体，来满足自己对舒适的需要；当生病时，个体正常状态的平静安宁受到破坏，安全感消失，处于不舒适状态。护理人员应为患者创造一个良好的休息环境，为患者提供适当的护理措施，满足其休息与舒适的需要。第一节 舒适
一、舒适的概念
舒适是个体在其所处环境中保持一种平静安宁的精神状态，是身心健康、没有疼痛、没有焦虑的轻松自在感觉。
每个人根据自己的生理、心理、社会、精神、文化背景的特点和经历，对舒适有不同的解释和体验。一般来说，最高水平的舒适是一种健康状态，表现为心理稳定、心情舒畅、精力充沛、感到安全和完全放松，生理和心理需要均能得到满足。
对于患者，舒适是很重要的，希望能通过护理得到基本的需要。舒适不仅利于疲劳的恢复，还对疾病的痊愈有十分重要的作用。人需要舒适的环境，而舒适的环境是人为的，护士要为患者创造一个舒适的休养环境，包括物理环境和人际环境。
二、影响舒适的因素
1.躯体 机体的感觉和知觉。如感冒发热时机体会有不舒适的感觉。
2.社会 个体、家庭和社会的相互关系。如工作环境中，和谐的人际关系使人心情舒畅。
3.心理精神 内在的自我意识，包括尊重、自我价值和生命的意义。如在社会环境中是否有一定的地位、是否受到大家的尊重等。
4.环境 围绕人体的外界事物，如光线、噪音、温度、颜色和自然环境。如天气很热时感觉不舒适。
当个体身心不健全或有缺陷、周围环境有不良刺激、对生活不满、身心负荷过重时都会影响舒适的感觉。因此，患者的基本生理需要得不到满足、周围环境有不愉快的事情发生，或身体某部分出现病理现象感到疼痛时，对舒适的感觉程度逐渐下降，并最终替代舒适。不舒适表现为烦躁不安、紧张、精神不振、不能入睡、消极失望，以及身体无力，难以坚持日常工作和生活。（李政荣）第二节 疼痛的护理
疼痛是不舒适中最常见的表现，也是临床常见的症状。疼痛是健康受到威胁的信号，与疾病的发生、发展和转归有着密切的关系，是诊断与鉴别疾病的重要指征之一，也是评价治疗效果、护理效果的标准之一。护士应掌握与疼痛有关的知识，做好疼痛的护理。
一、疼痛的概念（一）疼痛的定义
北美护理诊断协会（NANDA）1978年对疼痛（pain）所下的定义是：“个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感受”。
疼痛是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的主观感觉，是机体身体与心理两方面同时经历的感受，是对有害刺激的一种保护性防御反应。身体疼痛是指身体某一部位感觉不舒适，如手指切割伤，由于皮肤表层组织的完整性被破坏，神经末梢受到刺激，疼痛仅在手指部位；心理疼痛是指精神方面的防御功能被破坏，个体的情绪受到伤害，往往很难确定准确的部位，如失去亲人引起忧郁和伤心。（二）疼痛的共同特征
1.疼痛提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害。
2.疼痛是个体身心受到侵害的危险警告，常伴有生理、行为和情绪反应。
3.疼痛是一种身心不舒适的感觉。
疼痛是痛感觉和痛反应两个成分的结合。对痛的反应是各式各样的，如生理反应：面色苍白、出汗、肌肉紧张、血压升高、呼吸心跳加快、恶心呕吐、休克等；行为反应：烦躁不安、皱眉、咬唇、握拳、身体蜷曲、呻吟、哭闹、击打等；情绪反应：紧张、恐惧、焦虑等。这些反应表明痛觉的存在。
二、疼痛的机制（一）疼痛的传导
人体的多数组织都有痛觉感受器，分布在皮肤及深部组织内。研究认为大脑皮质是疼痛的感觉和反应发动的高级中枢，痛觉感受器是位于皮肤和其他组织内的游离神经末梢。各种伤害性刺激作用于机体可引起受损组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺等致痛物质，这些物质作用于游离神经末梢，使痛觉冲动沿传入神经迅速传导至脊髓，通过脊髓丘脑束和脊髓网状束上行至丘脑，投射到大脑皮质引起疼痛。（二）疼痛的性质
感受器在各部位的分布密度不同，对疼痛刺激的敏感度也有所不同。
1.皮肤表面神经末梢密集，对疼痛最敏感；其次，动脉管壁、肌肉、关节、肌腱、筋膜等对疼痛敏感。
2.其他大部分深层组织和内脏器官只有稀疏的神经末梢分布，对疼痛刺激的敏感度较弱。
3.由于有病变内脏的神经纤维与体表某处的神经纤维会合于同一脊髓段，来自内脏的传入神经纤维除经脊髓上达大脑皮质反应内脏疼痛外，还会影响同一脊髓段的体表神经纤维，传导和扩散到相应的体表部位而引起疼痛（牵涉痛）。这些疼痛多发生于内脏缺血、机械牵拉、痉挛或有炎症时。例如心肌梗死的疼痛发生在心前区，可放射至左肩及左上臂。
三、疼痛的原因及影响因素（一）疼痛的原因
导致疼痛的原因有很多，常见的原因如下。
1.温度刺激 过高或过低的温度作用于体表均会损伤组织，受伤的组织释放组织胺等化学物质，刺激神经末梢，导致疼痛。
2.化学刺激 化学物质如强酸、强碱直接刺激神经末梢，导致疼痛；同时又会因化学灼伤使被损组织细胞释放化学物质，作用于痛觉感受器，使疼痛加剧。
3.物理损伤 刀切割、针刺、碰撞、身体组织受牵拉、肌肉受压、挛缩等均可使局部组织受损，刺激神经末梢而引起疼痛。大部分物理损伤引起的缺血、淤血、发炎等都会促使组织释放化学物质而加剧疼痛并使疼痛时间延长。
4.病理改变 疾病造成体内某些管腔堵塞，组织缺血缺氧，空腔脏器过度扩张，平滑肌痉挛或过度收缩，局部炎性浸润等均可引起疼痛。
5.心理因素 心理状态不佳、情绪紧张或低落、愤怒、悲痛、恐惧等都能引起局部血管收缩或扩张而导致疼痛。例如神经性疼痛常由心理因素引起。此外，疲劳、睡眠不足、用脑过度可导致功能性头痛。（二）影响疼痛的因素
人体对疼痛的感受和耐受力有很大的差异，同样性质、同样强度的刺激可引起不同个体的不同疼痛反应。人体所能感觉到的最小疼痛称为疼痛阈（pain threshold）；个体所能忍受的疼痛强度和持续时间称为疼痛耐受力（pain tolerance）。此外，护士对疼痛知识的掌握程度直接影响其对疼痛的护理水平。
1.年龄 个体对疼痛的敏感程度随年龄而不同。婴幼儿不如成人对疼痛敏感，随着年龄增长对疼痛的敏感性也随之增加，到老年期对疼痛的敏感性又逐步下降。所以，疼痛护理对于不同年龄组的患者应采取不同的护理措施，特别是儿童和老年人更应注意其特殊性和个体差异。
2.社会文化背景 患者生活的特殊社会文化环境可影响其与他人有不同的态度、人生观、价值观，因而对疼痛的反应也不一样。若患者生活在鼓励忍耐和推崇勇敢的文化背景中，往往更能耐受疼痛。文化教养也会影响患者对疼痛的反应和表达方式。
3.个人经历 过去的疼痛经验可影响患者对现有疼痛的反应，及其对疼痛原因的理解和态度。疼痛经验是个体自身对刺激体验所获得的感受，并从行为中表现出来，而个人对疼痛的态度则直接影响其行为表现。例如经历过手术疼痛的患者对即将发生疼痛的不安心情会使痛觉格外敏感。儿童对疼痛的体验取决于父母的态度，父母对子女轻微外伤大惊小怪或泰然处之，都会影响儿童成年后的疼痛体验。
4.个人心理特征 疼痛的程度和表达方式常常因个体气质、性格的不同而有很大的差别。自控力和自尊心较强的人表现出的耐受性较高；善于表达情感的人主述疼痛的机会较多。患者单独在一个环境中，常能忍受疼痛；如果周围有较多的人，特别是有护士陪伴时，对疼痛的耐受性则明显下降。
5.情绪 情绪可改变患者对疼痛的反应，积极的情绪可减轻疼痛，而消极的情绪可使疼痛加剧。愉快的情绪有否认疼痛知觉的趋向，在快乐或满足的情绪下，虽然承受了与忧虑时同样的伤害，但对疼痛的感觉却轻得多。
6.注意力 个体对疼痛的注意程度会影响对疼痛的感觉程度。当注意力高度集中于其他事件时，痛觉可以减轻甚至消失。例如运动员在赛场上受伤时可能对疼痛毫无感觉，比赛结束后才感到疼痛或不适。所以，通过松弛疗法、听音乐、看电视、愉快交谈等可分散患者对疼痛的注意力，减轻疼痛，即精神治疗镇痛。
7.疲乏 机体十分疲乏时，对疼痛的感觉加剧，而忍耐性降低。这种情况对于长期慢性疾病的患者尤为明显。当睡眠充足，得到很好休息后，疼痛感觉减轻。
8.支持系统 疼痛患者常依靠家属的支持、帮助或保护。经历疼痛时，如有家属或亲人陪伴，可以减少患者的孤独和恐惧感，从而减轻痛感。例如对患儿来说，有父母陪伴尤其重要。
9.治疗及护理因素（1）许多治疗和护理操作都有可能给患者带来疼痛的感觉，如注射、输液等。护士在执行可能引起疼痛的操作时，应尽可能以轻柔、熟练的动作来完成，同时应安慰患者，尽量满足其生理和心理的需求。（2）护士掌握疼痛的理论知识与实践经验，可影响对疼痛的正
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