作者：刘赴平,田兆嵩
出版社：人民卫生出版社
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基层医生门诊手册试读：
版权页图书在版编目 （CIP）数据
基层医生门诊手册/刘赴平，田兆嵩主编.—北京：人民卫生出版社，2016
ISBN 978-7-117-21910-5
Ⅰ.①基… Ⅱ.①刘… ②田… Ⅲ.①门诊-手册 Ⅳ.①R4-62
中国版本图书馆CIP数据核字 （2016）第001106号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
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主 编：刘赴平 田兆嵩
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
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制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年1月
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标准书号：ISBN 978-7-117-21910-5
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本书根据多家二级以下医院门诊登记病种的调查，精选出门诊最为常见且复诊率较高的145种疾病和43个症状，组织一批富有临床实践经验的医生脱产编写而成。内容涉及内、外、妇、儿、眼耳鼻喉及皮肤性病科的常见疾病和症状。其特点一是诊断力求简明、实用，强调确定诊断的依据；二是疾病的治疗方法力求详细、具有可操作性。不仅采用中西医结合的治疗方法，而且在治疗中强调规范化应用静脉输液，合理应用抗菌药物和糖皮质激素；三是规避医疗风险较为具体，包括误诊防范、医患沟通及病历记录要点。这是一本适合二级或二级以下医院的门诊医生，尤其适合具有全科医生性质的社区卫生服务中心和乡镇卫生院医生阅读的工具书，亦可供普通家庭参考，起到家庭医生的作用。前 言
我国二级以下医院和基层医疗卫生机构面广量大，患者多集中在门诊，而门诊分科不细，病种繁多。我国强调在新医改过程中一个重要原则就是“保基本、强基层、建机制”。最近国务院办公厅又印发了 《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。2014年12月13日，习近平总书记在江苏镇江市丹徒区世业镇卫生院考察时指出：“没有全民健康，就没有全面小康。要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务。”李克强总理也指出：“县级公立医院是我国医疗卫生服务体系的主体，服务9亿农村居民，是解决群众看病难、看病贵的关键环节。”预计今后将有很多常见病患者从大医院分流到基层医院诊治。
现已出版的适合基层门诊医生阅读的医学工具书多为分科编写的。具有多面手的基层门诊医生，尤其是初入行的新手迫切需要一本涉及临床各科，既通俗易懂又具有特色的工具书。为此，我们通过对多家二级以下医院门诊登记病种的调查，精选出门诊最为常见且复诊率较高的145种疾病和43个症状，组织一批富有临床实践经验的一线医生脱产编写了此书。内容包括内、外、妇、儿、眼耳鼻喉和皮肤性病科常见疾病和症状。资料来源于我国近5年出版的医学专著、各种疾病最新的诊疗指南或专家共识、《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（2011）和 《抗菌药物临床应用指导原则》（2015）等。书稿结构经过精心设计且富有新意。初稿完成后经主编和各科室主任逐章逐句审核与修改后定稿。本书特点一是诊断力求简明、实用，强调确定诊断的依据；二是疾病的治疗方法力求详细，具有可操作性。在治疗中强调规范化应用静脉输液、合理应用抗菌药物和糖皮质激素，不得以退热和止痛为目的应用激素；三是规避医疗风险较为具体，包括误诊防范、医患沟通和病历记录要点，强调门诊医生应履行风险告知义务。
这是一本适合二级或二级以下医院和基层医疗卫生机构门诊医生阅读的工具书，亦可供普通家庭参考，以便医患携手共同与疾病作斗争。
由于编者水平所限，所选病种与症状难免挂一漏万，书中定也存在不少缺点，敬希读者批评指正。编者2015年12月3日第一章 内科门诊疾病一、社区获得性肺炎【概述】
社区获得性肺炎（CAP）是指在社区环境中罹患的感染性肺实质炎症，包括在社区感染，尚在潜伏期内因其他原因住院后而发病的肺炎、排除在医院内感染而出院后发病的肺炎。细菌、真菌、衣原体、支原体、病毒和寄生虫均可引起CAP，而门诊治疗的患者中常见的病原体依次是肺炎球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒（流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒）。【诊断步骤】1.问诊要点（1）有无禽类、传染病患者接触史。（2）起病的缓急、病程的长短，起病前有无不慎着凉、醉酒、劳累等诱发因素。（3）有无胸痛、发热、咳嗽、咳痰、咯血。若有，应详细问清胸痛的部位、性质、与胸廓运动的关系；热度的高低、发热频率，有无伴畏寒、寒战、盗汗；咳嗽的频率、昼夜程度变化，痰液性质及量，咯血的量。（4）有无到医院诊治，有无服用抗菌药物、退热药、糖皮质激素等药物，服药疗效如何。（5）有无全身肌肉及关节酸痛、头痛、皮疹、血尿等。2.体检要点（1）有无热性病容、呼吸困难、皮肤黏膜发绀。（2）观察痰液的性质，有无脓性或血性痰；胸廓有无畸形、听诊呼吸音有无减低、有无支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音及干湿啰音。（3）心率有无增快，有无心律失常、心脏杂音及额外心音。3.辅助检查（1）一般检查
1）血常规：
细菌感染时外周血白细胞可明显增高，以中性粒细胞升高为主，核左移。病毒及非典型病原菌感染时白细胞计数基本正常或降低。
2）降钙素原：
细菌感染性肺炎可明显升高，病毒及非典型病原菌升高不明显，可指导抗菌药物治疗。
3）痰液检查和血培养：
痰涂片检查见大量细菌，提示细菌感染，痰培养出相应菌株则有更大意义。体温明显升高，全身症状严重者应同时送血培养。
4）胸片：
不同病原体感染的肺炎可有不同的影像学表现，如典型肺炎球菌肺炎表现为大叶性、肺段或亚肺段的均匀性密度增高影；肺炎支原体肺炎早期呈间质性改变，随后可呈支气管肺炎，或从肺门向肺野外周伸展的扇形阴影；葡萄球菌肺炎为两下肺野出现叶段性浸润，并可进一步发展为空腔和液平等。（2）选择性检查
1）动脉血气：
可有低氧血症的表现。
2）流感病毒相关抗原：
排除相关流感病毒感染。
3）胸部CT：
进一步了解肺部感染病灶影像学特征，了解有无肺门淋巴结肿大，肺内细小病灶等。
4）纤维支气管镜：
对于诊断不明确的肺炎，可行纤维支气管镜取肺活组织或深部痰检测，明确病因。4.诊断要点
CAP的诊断程序包括确定肺炎的诊断和评估严重程度。（1）CAP的临床诊断依据
1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2）发热。
3）肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。99
4）白细胞计数＞10×10/L或＜4.0×10/L，伴或不伴细胞核左移。
5）胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上项目中任何一项加第5）项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。（2）评估病情严重程度：
肺炎患者满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗。
1）年龄≥65岁。
2）存在以下基础疾病或相关因素之一：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、肾功能不全；④恶性实体肿瘤或血液病；⑤获得性免疫缺陷综合征；⑥吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；⑦近1年内曾因CAP住院；⑧精神状态异常；⑨脾切除术后；⑩器官移植术后；○11慢性酗酒或营养不良；○12长期应用免疫抑制剂。
3）存在以下异常体征之一：①呼吸频率≥30次/分；②脉搏≥120次/分；③动脉收缩压＜90mmHg；④体温≥40℃或＜35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
4）存在以下实验室和影像学异常之一99
a.白细胞计数＞20×10/L或＜4.0×10/L，或中性粒细胞计数＜91.0×10/L。
b.呼吸空气时动脉血氧分压（PaO）＜60mmHg、PaO/FiO＜222300，或血二氧化碳分压（PaCO）＞50mmHg。2
c.血肌酐＞106μmol/L或血尿素氮＞7.1mmol/L。
d.血红蛋白＜80g/L或血细胞比容＜0.30。
e.血浆白蛋白＜25g/L。
f.有败血症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长、血小板减少。
g.X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。5.鉴别诊断要点（1）与肺结核相鉴别：
起病相对缓慢，多表现为午后低热、盗汗、消瘦、疲乏无力，胸部X线见病变多在肺尖或锁骨上下，消散缓慢，普通抗感染治疗无效而抗结核治疗有效，痰中找到抗酸杆菌可鉴别。（2）与肺癌相鉴别：
单纯肺癌无急性感染中毒症状，血白细胞计数不高，临床多表现为刺激性干咳，咯血，呼吸困难。合并阻塞性肺炎时，抗炎后复查胸片，肿瘤阴影渐趋明显，行胸部CT、纤维支气管镜和痰脱落细胞学等检查有助鉴别。（3）与肺栓塞相鉴别：
多有血栓性静脉炎、心肺疾患、创伤、手术、肿瘤和长期卧床等静脉血栓的危险因素，表现为突发气促、胸痛、咳嗽、咯血甚至晕厥，CT肺动脉造影可鉴别。（4）与急性肺脓肿相鉴别：
早期表现与肺炎球菌性肺炎相似，后期中毒症状较重，咳出大量脓臭痰为其特征。胸片显示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。6.确定诊断（1）在社区环境中罹患，存在咳嗽、咳痰、发热及肺部实变或闻及湿性啰音等肺部感染的症状与体征，胸片或胸部CT显示肺炎特征性改变可初步诊断。（2）除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病后，可确定CAP的诊断。（3）确定诊断后还应根据患者年龄、是否存在基础性疾病、感染指标及肺氧合功能等相关因素综合评估病情严重程度。【治疗方法】1.西医治疗
CAP的治疗主要包括抗感染治疗、其他治疗、疗效评价及后续处理。（1）细菌性肺炎诊断明确后，应立即给予抗菌药物治疗，延迟治疗可能会造成病情加重，治疗费用增加，住院时间延长等多种危害，门诊治疗包括起始经验性治疗及针对病原体的治疗。轻症且胃肠道功能正常患者，可选用生物利用度良好的口服药物；病情较重者选用静脉给药，待临床症状明显改善时，改用口服药物。建议门诊患者在留取病原学标本（痰液、血液等）后按以下方案行初始抗感染治疗：
1）既往健康，无耐药肺炎球菌危险因素。可选用以下任何1种方案：①青霉素类，如阿莫西林0.5～1g，口服，每6～8小时1次；或阿莫西林克拉维酸钾0.375g，口服，每8小时1次。病情较重者，注射用阿莫西林钠克拉维酸钾1.2g，静滴，每8小时1次；②大环内酯类，如阿奇霉素0.5g，口服，1次/天；或克拉霉素0.25g，口服，每12小时1次，病情较重者注射用阿奇霉素0.5g，静滴，1次/天；③第一代或第二代头孢菌素类，口服制剂如头孢拉定0.25～0.5g，每6小时1次；或头孢呋辛酯0.5g，2次/天；或头孢克洛0.25g，3次/天。病情较重者可用注射用头孢呋辛钠1.5g，静滴，2～3次/天；④呼吸喹诺酮类，如左氧氟沙星0.1～0.2g，口服，2次/天；或莫西沙星0.4g，口服，1次/天。
2）有基础疾病或近3个月曾用抗菌药物。可选用以下任何1种方案：①青霉素类联合大环内酯类；②头孢菌素类联合大环内酯类；③呼吸喹诺酮类。各种药物剂量及使用方法同上。基础疾病包括：①慢性心、肺、肝、肾疾病；②糖尿病；③酗酒；④恶性肿瘤；⑤脾脏缺如；⑥免疫抑制。对大环内酯类高度耐药肺炎球菌感染发生率较高的区域（如中国和大部分亚太地区）的门诊患者应按有基础疾病的门诊方案治疗：单独使用呼吸喹诺酮类或β-内酰胺类联合大环内酯类。（2）对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状（发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状）、发病时间＜2天的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。（3）其他治疗：包括一般治疗、氧疗、雾化湿化治疗、对症治疗、糖皮质激素治疗。
1）一般治疗：戒烟、注意休息、多饮水及保持室内空气流通。
2）氧疗：轻症患者不需要氧疗，重症患者氧疗是综合治疗的有效手段之一。慢性阻塞性肺疾病合并急性呼吸道感染的氧疗原则是持续低流量控制给氧，浓度一般控制在25%～33%。可采用鼻导管或鼻塞给氧。
3）雾化、湿化治疗：保持呼吸道充分湿化是提高抗感染治疗效果的重要措施之一，常采用超声雾化吸入治疗。可先使用扩张支气管药物雾化吸入，待支气管扩张后再雾化吸入化痰药物，可取得较佳效果。如：先使用吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml联合吸入用布地奈德混悬液1～2mg雾化吸入，再使用α-糜蛋白酶4000U（等渗盐水溶解后）雾化吸入。以上组合每日可执行1～2次。
4）对症治疗：①存在支气管痉挛患者可使用支气管解痉药，如：氨茶碱0.1～0.2mg，3次/日；或特布他林2.5mg，3次/日；或盐酸班布特罗10mg，每日睡前口服；②发热大于38.5℃患者，可酌情使用解热镇痛剂，如对乙酰氨基酚0.5g，口服，若持续发热，可间隔4～6小时重复用药一次，24小时内不得超过4次；③避免使用抑制呼吸中枢的镇静止咳药。对于无痰、症状较严重而难于耐受的咳嗽，可选用可待因15～30mg，口服，3次/日。
5）糖皮质激素：在感染未受到控制的情况下应用激素，可导致感染加重。大剂量使用激素还可引起消化道出血、继发真菌感染等严重并发症。目前仅针对严重全身感染合并感染性休克的患者推荐小剂量（氢化可的松不超过300mg/d）使用，一般疗程为5～7天。能够停用血管活性药物时即停用糖皮质激素。不能以退热为目的而使用糖皮质激素。（4）疗效评估及后续处理
1）在治疗48～72小时后，应对患者的治疗效果进行评估，评价内容包括临床症状、一般情况、反应感染程度的指标、病原学及患者对治疗的耐受性，必要时还应结合肺部影像学变化。
2）症状明显改善者继续原有治疗，病情稳定后可从静脉途径改为同类或抗菌谱相近的口服药物治疗。若出现对初始治疗反应不良，症状持续无改善，或一度改善又恶化，病情进展，出现并发症等情况应考虑初始治疗失败。应努力寻找治疗失败原因，再次详细询问病史，评估患者情况，明确是否存在导致病程延长的宿主因素及病原菌因素，根据不同原因行相应处理。（5）抗感染治疗疗程评估：抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3～5天停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎球菌，用药至患者热退后72小时即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷白菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10～14天，军团菌属感染的疗程建议为10～21天。2.中医治疗
本病属中医“咳嗽”、“肺痈”等范畴，临床上根据病情的轻重，可在专科诊治的基础上配合中医康复治疗。（1）中医内治：
临床常见有风热犯肺证、痰热壅肺证、肺阴亏虚证等证型，治以清热化痰排脓为主，辨证辅以解表、养阴等治法。常用方剂有银翘散、千金苇茎汤、桔梗汤等。连翘片、金荞麦片、橘红痰咳液等中成药亦常辨证选用。（2）其他治疗：
针刺取穴以大椎、肺俞、风门、合谷、少商等为主；亦可用中药雾化、中药离子导入等外治法。【风险规避】1.误诊防范
部分CAP患者，特别是老年患者可能仅表现为部分呼吸道症状，甚至临床表现不典型（包括头痛、乏力、腹泻、意识模糊、跌倒及食欲下降等），容易误诊及漏诊。为了防止误诊及延迟治疗导致的病情恶化，接诊医生应从以下方面着手：（1）仔细询问病史及诊疗经过，尤其是相关流行病学接触史。（2）注重对不典型肺炎症状的分析，支原体肺炎肺外症状、老年性肺炎不典型表现都易误诊为相应疾病；下叶肺炎累及膈胸膜或并发败血症时会出现急腹症的表现。（3）重视对病原学的检查，早期取痰标本找病原体，必要时行支气管镜取冲洗液检查，怀疑存在败血症时应行血培养检查。（4）注重胸部影像学检查，加强对肺炎影像学特点的认识，经有效抗感染治疗后病灶吸收好转对诊断肺炎有重大意义。2.医患沟通（1）一般告知：
嘱患者忌烟酒，注意休息，加强营养，保持居住环境空气流通；抗菌药物以口服给药为主，静脉给药为辅；静脉输液有诸多风险，病情较重者方有静脉给药指征，临床症状改善后及时改用口服药物治疗。（2）风险告知
1）告知患者预计抗感染疗程，对初始治疗效果不佳者，重新评估病情后可能需住院进一步治疗。
2）特殊人群应特别告知。妊娠期妇女：重点告知某些药物可以通过胎盘屏障对胎儿产生不良影响，也可能致流产、早产等，必要时病情告知后签字同意治疗。哺乳期妇女：无论乳汁药物浓度如何，均存在对胎儿潜在的影响，并可能出现不良反应，因此建议暂停母乳喂养。对老年及抵抗力差的患者，应充分考虑到疾病的严重性及并发症出现的可能，对预后的评估十分重要。
3）某些细菌性肺炎如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌肺炎等可能会发展为重症肺炎，肺炎合并肺脓肿或坏死性改变后可能残留纤维化空洞，肺容量减少和肺功能受损，应及时与患者及家属交代病情。3.记录要点（1）记录有无禽类及其他流行病学接触史。（2）记录呼吸道症状及伴随症状特点。（3）记录糖皮质激素、静脉输液、抗菌药物的应用指征及不良反应。（4）记录血常规、感染指标、胸片等检查阳性结果。（苏镜波 赵英雄）二、急性上呼吸道感染【概述】
急性上呼吸道感染（上感）是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称，冬春季节多发，多由病毒感染引起，通过飞沫或被污染的用具传播。本病不仅具有较强的传染性，而且可引起严重的并发症，应积极防治。【诊断步骤】1.问诊要点（1）起病的缓急、病程长短、有无受凉等诱因；起病前有无禽类接触史。（2）有无鼻塞、流涕，鼻涕颜色，有无咽痛、头痛、肌肉酸痛等症状。（3）有无发热、咳嗽及咳痰，若有则详细了解发热的峰值，痰液颜色，痰量。（4）女性患者应注意月经史。2.体检要点（1）体温、呼吸频率与节律。（2）全身有无皮疹；有无颌下淋巴结肿大。（3）咽部有无充血，扁桃体有无肿大，表面有无脓性分泌物；肺部有无啰音；心率的变化，有无心脏杂音；肌肉及关节有无压痛。3.辅助检查（1）一般检查
1）血常规：
早期表现为白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞比例相对增加，重症患者可有白细胞总数和淋巴细胞数下降。若合并细菌感染则白细胞计数及中性粒细胞比例增高。
2）流感病毒相关抗原：
常取咽拭子行流感A及流感B病毒抗原检测，有助于与流感病毒鉴别，指导治疗。（2）选择性检查
1）胸片：
有助于了解有无合并下呼吸道感染。
2）病毒学检查：
临床上一般不开展此项检查，必要时可取咽部标本行病毒分离鉴定，以判断病毒类型，区别病毒和细菌感染。4.诊断要点
根据病史、流行情况、鼻咽部的卡他和炎症症状及体征结合血常规及胸片结果可诊断为上感。根据病因及感染部位不同临床分以下五种类型：（1）普通感冒：
亦称急性鼻炎，主要表现为鼻塞、流清涕、喷嚏等鼻咽部卡他症状，部分可出现咳嗽、咽部干痒，一般无发热及全身症状。体检可见鼻黏膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血等。（2）急性病毒性咽炎：
临床特点为咽痒和烧灼感，少有咳嗽，体检见有咽部充血明显、水肿，颌下淋巴结肿痛。当有吞咽疼痛时，提示链球菌感染。（3）急性病毒性喉炎：
常表现为声嘶、说话困难、咳嗽伴有咽痛、发热等，体检有喉部充血水肿、局部淋巴结肿大伴触痛。部分患者可闻及喉部喘鸣音。（4）急性咽结膜炎：
好发于夏季，儿童多见，临床表现为发热、咽痛、流泪、眼红，查体见咽部充血，软腭、腭垂、咽部和扁桃体表面有灰白色疱疹和浅表溃疡，周围有红晕。（5）细菌性咽-扁桃体炎：
急性起病，有明显咽痛、畏寒及发热（体温可达39℃以上）等症状，查体可见咽充血明显，扁桃体肿大有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大压痛，无异常肺部体征。5.鉴别诊断要点（1）与流行性感冒相鉴别：
流行性感冒（流感）起病急，具有较强的传染性，以头痛、肌肉酸痛等全身症状为主，但呼吸道症状轻，致病原是流感病毒，取鼻咽部标本行病毒分离可鉴别。（2）与过敏性鼻炎相鉴别：
多接触致敏原后（如花粉、刺激性气体等）症状出现，主要表现为阵发性喷嚏、清水样鼻涕、鼻塞和鼻痒。鼻腔分泌物涂片见嗜酸性粒细胞增多可鉴别。（3）与急性传染病早期相鉴别：
急性传染病如麻疹在前驱期以发热、上呼吸道炎症、眼结膜炎为主要表现，但常有皮肤出现红色斑丘疹和口腔麻疹黏膜斑；流行性脑脊髓膜炎前驱期主要表现为上感症状，但很快进入败血症期及出现中枢神经系统症状。应根据地区流行病史、临床特点、密切观察病情变化、进行相关实验室检查以资鉴别。（4）与禽流感相鉴别：
有流行病学接触史如禽类接触，除发热、咳嗽外，多伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等症状，病程进展快，血常规检查白细胞一般不高或偏低，血肌酸激酶及乳酸脱氢酶升高，行流感病毒抗原检测协助早期鉴别。6.确定诊断
存在受凉、淋雨、疲劳等诱因，有喷嚏、鼻塞、流涕等卡他症状或咽痛、头痛、全身酸痛等炎症症状，查体可见咽部充血、扁桃体肿大等体征，血常规白细胞总数多为正常或减低，胸片排除肺部感染，可确定诊断为上感。【治疗要点】1.西医治疗（1）治疗原则：
本病多为病毒感染引起，由于尚无特效抗病毒药物，故以对症治疗、缓解上感症状为主，同时注意休息、适当饮水、保持室内空气流通，避免继发细菌感染。（2）药物治疗：
以对症治疗药物为主。需要特别注意的是，应首选口服药物，不能无根据地盲目补液。静脉补液只适用于以下几种情况：①因上感导致患者原有基础疾病加重，或出现较为严重的并发症；②由于严重高热导致脱水、电解质紊乱者，需要补充水和电解质；③由于胃肠不适、呕吐而无法进食者，需要通过补液维持身体基础代谢。
1）减充血剂：
有助于缓解鼻塞、流涕和打喷嚏等症状。伪麻黄碱能选择性收缩上呼吸道血管，对血压的影响较小，是常用的减充血剂。
2）抗组胺药：
阻断组胺受体抑制小血管扩张，降低血管通透性，有助于消除打喷嚏和流涕症状。但该药物常见的不良反应有嗜睡、疲乏等，从事车船驾驶、登高作业或操作精密仪器等行业工作者慎用。
3）镇咳药：
多选用人工合成的非依赖性镇咳药，使用最广泛的是右美沙芬，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。
4）解热镇痛药：
主要针对发热、咽痛和全身酸痛等症状。常用对乙酰氨基酚0.5g，体温超过38.5℃时口服，一日不能超过4次，药物过量可能会造成肝损伤，甚至肝坏死。
5）祛痰药：
可提高咳嗽对气管分泌物的清除率。常用氨溴索30～60mg，口服，3次/天。
目前治疗上感药物大多为复方制剂，含有上述各类药物或其他药物的两种或两种以上成分，各种复方制剂组方成分相同或相近，药物作用大同小异，因此只能选其中一种，如同时服用两种或两种以上药物，可导致重复用药、超量用药，增加上述药物不良反应发生率。如：美扑伪麻片，1片，每6小时服1次，24小时内不超过4次；或氨咖黄敏胶囊，1～2粒，3次/日；或氨酚伪麻美芬片Ⅱ，1～2片，2次/天，口服。由于病毒感染多为自限性疾病，所有用药不能超过7天。
6）抗感染治疗
a.上感是一种自限性疾病，多由病毒感染引起，目前尚无针对上感的特异性抗病毒药物，普通上感不需要使用抗病毒药物治疗。过度使用抗病毒药物有造成流感病毒耐药现象。
b.抗菌药物不能杀灭病毒，且抗菌药物对预防细菌感染是无效的，滥用抗菌药物还可能导致耐药现象，故不建议使用抗菌药物治疗上感。但少数患者可原发或在病毒感染的基础上继发细菌性感染，抗菌药物仅限于出现细菌感染症状，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等时采用。可采用口服阿莫西林0.5g，每6～8小时1次；或头孢羟氨苄0.25～0.5g，4次/天，一日总量最大为4g。一般情况下，不需要肌内或静脉内应用抗菌药物。2.中医治疗
上感属中医“感冒”范畴，感冒早期当与温病、瘟疫等相鉴别。在上感的治疗上，中医康复有一定的优势。（1）中医内治：
临床辨证先分虚实，辨寒热，常见有风寒证、风热证、暑湿证、气虚感冒、阴虚感冒等证型，治以解表祛邪为主，辨证辅以散寒、清热、祛湿、扶正等治法。常用方剂有荆防败毒散、银翘散/桑菊饮、藿香正气散、参苏饮、加减葳蕤汤等。银翘片、小柴胡颗粒、葛根汤颗粒、防风通圣丸、藿香正气水等中成药亦常辨证选用。（2）其他治疗：
针刺取穴以风池、大椎、列缺、合谷、外关等为主；风寒者，可加灸法；风热者，大椎、少商点刺放血；亦可用拔罐、刮痧、中药熏蒸等外治法。【风险规避】1.误诊防范
根据相关临床表现及辅助检查，诊断本病不难，但日常诊疗工作中却常将其他疾病误诊为上感，接诊医生应熟悉相关疾病特点，同时注意以下几点：（1）部分急性传染病早期常表现为上呼吸道症状，在诊疗过程中应详细询问病史，尤其是传染病患者接触史及地区流行情况，治疗过程中密切观察病情变化，定期随访以避免误诊。（2）上感多为自限性疾病，病程约1周，1周后病情无好转应怀疑合并细菌感染可能，还要排查其他疾病，减少误诊。（3）亚急性甲状腺炎患者早期多有上感症状，应注意甲状腺物理检查，完善甲状腺功能检测，以免误诊。2.医患沟通（1）一般告知：
与上感患者密切接触会有传播的可能，应注意相对隔离；保持室内通风，勤洗手，避免受凉和过度劳累。（2）风险告知
1）少数患者可并发病毒性心肌炎、肾小球肾炎、风湿热等，应告知其病情风险。
2）老人容易出现并发症，若伴有基础疾病或并发症者则临床症状较重、迁延，病程延长。
3）无并发症的普通上感多为自限性疾病（病程约1周），注意休息及多饮水，一般不必使用抗病毒及抗菌药物，过度使用可能会造成不良后果。
4）本病治疗以口服药物为主，静脉输液和应用糖皮质激素有诸多风险，无输液指征者不必静脉输液，也不宜使用激素退热。3.记录要点（1）记录有无禽类接触史，有无集体发病等流行病学病史；起病的时间及症状特点。（2）记录有无皮疹、咽部充血及扁桃体肿大伴分泌物；肺部有无啰音。（3）使用抗菌药物和静脉输液治疗，必须记录其适应证。（苏镜波 田兆嵩）三、急性气管-支气管炎【概述】
急性气管-支气管炎主要是指由病毒、细菌、物理及化学刺激或过敏因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症，其中以流感病毒和腺病毒感染较常见，主要表现为咳嗽、咳痰。常发生于寒冷季节或气温突然变冷时。【诊断步骤】1.问诊要点（1）有无受凉、劳累、吸入刺激性气体等诱因。（2）咳嗽时间，每天昼夜咳嗽频率的变化；咳嗽程度是重还是轻，是单声还是连续、发作性咳嗽，有无咳痰，痰的颜色、性状和量，有无特殊气味，是否痰中带血。（3）有无鼻塞、流涕、咽痛；有无发热、畏寒；有无胸痛、呼吸困难及气喘。（4）有无服用血管紧张素转换酶抑制剂。2.体检要点（1）体温及呼吸频率。（2）肺部听诊有无湿性啰音和（或）干性啰音。3.辅助检查（1）一般检查
1）血常规：
病毒及非典型病原体感染多无异常，存在细菌感染时血白细胞计数及中性粒细胞升高，核左移。
2）血清C-反应蛋白：
细菌感染时普遍升高。
3）胸片：
肺纹理增多增粗为常见表现。部分患者胸片无异常。（2）选择性检查
1）流感病毒相关抗原：
排查有无相关流感病毒感染。
2）痰液检查：
痰涂片及痰培养可发现致病菌，明确细菌类型，有助于指导抗菌药物治疗。4.诊断要点（1）发病急，常先有鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道感染症状。（2）开始多表现为刺激性干咳，在冷空气及刺激性气体刺激后加重，若有细菌感染时可出现黏液性脓痰；伴发有支气管痉挛者可出现气喘及呼吸困难症状；咳嗽剧烈可引起胸痛。（3）全身症状较轻，体温一般不超过38℃。（4）肺部查体闻及双肺呼吸音增粗或可闻及散在干、湿性啰音，在咳嗽、咳痰后消失。（5）胸片正常或仅有肺纹理增多。（6）排除肺结核、肺炎、支气管肺癌、支气管内膜结核等疾病。5.鉴别诊断要点（1）与流行性感冒相鉴别：
流行性感冒与本病症状相似，但流行性感冒起病急骤，有流行病史，以高热、全身肌肉酸痛、头痛、乏力等全身症状为主，而呼吸道症状较轻，通过病毒分离及补体结合试验可鉴别。（2）与急性上呼吸道感染相鉴别：
急性上呼吸道感染以鼻部卡他症状为主要特征，肺部无异常体征，一般不难鉴别。（3）与支气管哮喘相鉴别：
支气管炎若并发有支气管痉挛可出现气喘，肺部可有哮鸣音，此时应与支气管哮喘鉴别，一般支气管哮喘有反复发作性喘息，多在夜间或清晨发作，一般无发热，采用支气管激发试验可鉴别。（4）与肺炎相鉴别：
肺炎亦有支气管炎类似症状及肺部体征，但胸片有相对应X线改变。（5）与肺结核相鉴别：
肺结核除咳嗽咳痰症状外，多伴有消瘦、咯血、食欲缺乏、盗汗及午后低热等结核毒性症状，胸片、结核菌素试验、痰培养可协助诊断。（6）与肺癌相鉴别：
肺癌多引起刺激性干咳、血痰或痰中带血丝、发热、气促症状，胸片或CT可见肺内占位性病变可鉴别。（7）与血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽相鉴别：
药物引起咳嗽多为刺激性干咳，有明确的药物服用史，抗感染治疗无效，停药后4周症状消失或减轻，一般不难鉴别。6.确定诊断（1）存在咳嗽和咳痰等症状，两肺呼吸音增粗或闻及散在干、湿性啰音，啰音在咳嗽咳痰后消失，胸片正常或可见肺纹理增粗，可初步诊断。（2）排除肺结核、肺炎、支气管肺癌、支气管内膜结核等疾病后可确诊。【治疗要点】1.西医治疗
本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。少部分由细菌感染引起或合并细菌感染，故以口服药物对症治疗为主，不应常规使用抗菌药物及糖皮质激素，体温低于38.0℃时不必静脉输液。（1）一般治疗：
适当休息，注意避免粉尘、刺激性气体、环境刺激物等有害刺激物的刺激以及花粉等过敏原的吸入。（2）对症治疗：
止咳、化痰、解痉等对症治疗是本病的主要治疗措施。
1）剧烈咳嗽者、无痰或少痰者可酌情服用镇咳药物，如喷托维林25mg或右美沙芬15～30mg，3次/天，若疗效欠佳者可短期使用可待因15～30mg，3次/天。
2）痰多黏稠者服用祛痰药物如氨溴索30～60mg或标准桃金娘油肠溶胶囊300mg，3～4次/天。痰液较多者不应给予可待因，以免影响痰液排出。
3）部分患者气管反应性增高，导致支气管痉挛，出现喘息症状。可服用氨茶碱0.1g，3次/天或β-受体激动剂如特布他林2.5mg或沙丁胺醇2.4mg，3次/天。（3）抗感染治疗
1）原则：
本病以病毒感染多见，抗菌药物既不能预防细菌感染亦不能缩短病程和减轻病情，滥用抗菌药物还可能导致耐药现象，故不应常规使用抗菌药物。但以下情况可使用抗菌药物治疗：①少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌、或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗；②75岁以上的发热患者；③有严重神经系统疾病患者；④心功能不全患者；⑤长期使用胰岛素治疗的糖尿病患者。
2）抗菌药物治疗：
符合使用抗菌药物指征的患者，在留取病原学标本后推荐选用口服的抗菌药物是①青霉素类，如阿莫西林0.5～1g，口服，每6～8小时1次；②第一代头孢菌素，如头孢羟氨苄0.25～0.5g，口服，每日4次，一日总量最大为4g；第二代头孢菌素，如头孢呋辛酯0.5g，口服，2次/天；③大环内酯类，如罗红霉素0.15g，餐前口服，2次/天；④喹诺酮类，如左氧氟沙星0.1～0.2g，口服，2次/天。2.中医治疗
急性气管-支气管炎属中医“咳嗽”范畴，临床上中医康复是常用的治疗手段。（1）中医内治：
临床辨证先分表里，再辨邪气，常见有风寒袭肺证、风热犯肺证、燥邪伤肺证、痰湿蕴肺证、痰热郁肺证、肝火犯肺证等证型，治以宣肺祛邪、化痰降气为主，辨证辅以散寒、清热、润燥等治法。常用方剂有止嗽散合三拗汤、桑菊饮、桑杏汤、二陈汤和三子养亲汤、清金化痰汤、千金苇茎汤、黛蛤散等。通宣理肺丸、羚羊清肺丸、川贝枇杷露、橘红痰咳液等中成药亦常辨证选用。（2）其他治疗：
针刺取穴以肺俞、列缺、合谷等为主；临床亦可用穴位贴敷、中药雾化、拔罐等外治法。【风险规避】1.误诊防范
根据典型的症状、体征及胸部影像学检查，诊断本病不难。但若急性支气管炎伴有支气管痉挛时可出现喘息胸闷症状及肺部哮鸣音，易被误诊为支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病急性发作。也有文献报道把胃食管反流病、早期左心功能不全、支气管内膜结核等误诊为急性气管-支气管炎。（1）如常规方法诊断不明确患者，充分利用肺功能检测、纤维支气管镜检查、高分辨率胸部CT等辅助检查手段，减少误诊。（2）可疑有胃食管反流病者，可行24小时胃酸监测检查，必要时予抑制胃酸分泌及促胃动力药物，行诊断性治疗。（3）有心肺基础疾病的老年患者，若症状在夜间或平卧时出现，应注意排除早期左心功能不全，完善超声心动图，脑利钠肽等相关检查可减少误诊。2.医患沟通（1）一般告知：
告知患者锻炼身体，增强体质是预防本病的重要手段；避免粉尘、刺激性气体、环境刺激物及花粉等致敏原的吸入。（2）风险告知
1）若延误治疗，部分患者的病情可能进展为肺炎。
2）若门诊治疗1周仍无缓解、有反复高热不退、有慢性心、肺基础病伴有明显气喘及呼吸困难者需住院治疗。
3）本病不宜常规使用抗菌药物及糖皮质激素，特别是病因未明者，盲目使用可能会导致耐药菌株的产生及二重感染等严重后果。
4）静脉输液有诸多不良反应，本病以口服对症药物治疗为主，体温低于38.0℃不必静脉输液治疗。3.记录要点（1）记录有无禽类接触等流行病史。（2）记录咳嗽、痰液的性质特点；如有发热，描述体温的特点。（3）记录肺部啰音是否咳嗽后消失，记录胸片结果。（4）记录抗菌药物及静脉输液治疗的依据及用药名称。（苏镜波 袁衬容）四、支气管哮喘【概述】
支气管哮喘（哮喘），是一种慢性变态反应性炎症性疾病，常于婴幼儿时期起病，是由多种炎症细胞特别是嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等参与的气管慢性变态反应性炎症性疾病，表现为气管高反应性、可逆性气流受限，受遗传因素及环境因素影响。【诊断步骤】1.问诊要点（1）既往有无类似发作，发作季节；有无心脏病病史、家族史，有无药物及其他过敏史；有无长期吸烟史，若有，应询问吸烟的年数及每日量；有无长期粉尘、刺激性气体及烟雾接触史。（2）呼吸困难或喘息是首次发作还是反复发作，发作的时间，持续时间，发作时讲话能否连续成句，有无诱发因素和缓解因素。（3）有无咳嗽、咳痰；有无咯血、发热；有无鼻塞、喷嚏，有无心慌、胸闷、胸痛；有无活动后气促及夜间端坐呼吸。（4）是否到过医院就诊，曾做过哪些检查，检查结果及治疗情况如何。2.体检要点（1）皮肤黏膜颜色，有无杵状指。（2）呼吸频率、有无呼吸三凹征、双肺呼吸音是否对称、肺部有无哮鸣音和（或）湿性啰音。（3）有无心脏增大、心脏杂音，心率及心律特点。（4）有无下肢水肿。3.辅助检查（1）一般检查
1）血常规：
可见有嗜酸性粒细胞升高，急性细菌感染时血白细胞计数及中性粒细胞比例升高。
2）降钙素原：
细菌感染时降钙素原升高，病毒感染时升高不明显，可指导抗菌药物的应用。
3）动脉血气：
严重的哮喘发作可有低氧血症。当病情进一步恶化时可出现低氧血症及二氧化碳潴留。
4）胸片：
并发肺部感染时，可见肺纹理增粗及肺内炎性浸润。重症支气管哮喘发作可出现气胸、纵隔气肿、肺不张等并发症。
5）痰培养：
若培养出有临床意义的细菌并有药物敏感试验，可指导抗菌药物应用。（2）选择性检查
1）肺功能：
用于测定气管的反应性及判断是否存在可逆性气管阻塞，判断气流受限的程度。
2）胸部CT：
可了解有无肺门及纵隔淋巴结肿大及有无肺内占位病变。4.诊断要点（1）哮喘诊断标准是：
1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性的以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②支气管舒张试验阳性，即第一秒用力呼气容积（FEV）增加≥12%，且FEV11增加绝对值≥200ml；③呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%。
符合1）～4）条或4）、5）条者，可以诊断为哮喘。（2）为更好地制订治疗方案，应将哮喘进行分期，同时对哮喘急性发作严重程度进行分级。
1）分期：①急性发作期，表现为喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状急剧加重；②慢性持续期，指每周均不同频度和（或）不同程度地出现喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状；③临床缓解期，指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
2）哮喘急性发作严重程度分级，见表1-4-1。表1-4-1 哮喘急性发作严重程度分级注：（1）只要符合某一严重程度的某些指标，而不需要满足全部指标即可。（2）引自中华医学会呼吸病分会哮喘组.中华医学会全科医学分会 .中国支气管哮喘防治指南（基层版）.中华结核和呼吸杂志，2013，36（5）：332.5.鉴别诊断要点（1）与急性左心衰竭相鉴别：
急性左心衰竭发作时症状与哮喘相似，但多有高血压、冠心病、心脏瓣膜病等病史，胸片或胸部CT见心脏扩大，肺水肿，肺功能提示限制性通气功能障碍可鉴别。（2）与慢性阻塞性肺疾病相鉴别：
慢性阻塞性肺疾病多于中年发病，发作时亦有呼吸困难，症状与哮喘相似，活动时呼吸困难，气流受限呈持续性。肺部查体有肺气肿体征，胸片、肺功能检查可协助鉴别。（3）与肺癌相鉴别：
肺癌引起支气管狭窄可表现为呼吸困难及喘息，但多见于有长期吸烟史的中老年人，一般有反复刺激性咳嗽，多有血痰或血丝痰，部分患者肺部可闻及局部高调的干啰音。胸片检查可发现肺部块状阴影或有阻塞性肺炎，行胸部CT、痰脱落细胞、纤维支气管镜病理组织活检可明确诊断。（4）与上气管阻塞性疾病相鉴别：
如急性喉水肿、气管内异物及上气管肿瘤等均可引起喘息，常表现为吸气性呼吸困难，胸片可见气管内异物及肿瘤，纤维喉镜或支气管镜可见喉水肿可协助鉴别。6.确定诊断（1）接触变应原、冷空气或特异性气体刺激后出现反复发作的咳嗽、喘息、胸闷等症状，双肺可闻及散在的呼气相哮鸣音，呼吸音延长，上述症状和体征可经治疗后或自行缓解并除外其他疾病可诊断为哮喘。（2）症状不典型者，行肺功能检测提示存在可逆性气流受限亦可确诊。【治疗方法】1.西医治疗（1）急性发作期药物治疗：
①急性发作期需尽快解除气流受限，缓解症状，改善缺氧；②可查到诱因者应尽快去除并避免，如脱离污染环境、避免接触致敏原、停用非甾体抗炎药；③糖皮质激素是目前最有效的控制气管炎症的药物，包括吸入、口服和静脉应用三种给药途径，在排除相关禁忌证后，应根据疾病严重程度分级选择最佳的途径；④有感染指征患者在留取病原学标本后应积极控制感染。
1）轻度急性发作：
以吸入及口服药物治疗为主，不必静脉输液治疗。具体治疗方法如下：
a.短效β受体激动剂：如沙丁胺醇气雾剂，在第1小时内每20分2钟吸入2～4喷，随后根据疗效调整，可每3～4小时2～4喷；或特布他林气雾剂，每次1～2喷，一天3～4次。
b.茶碱类药物：首选多索茶碱0.2～0.4g，2次/天；或选用氨茶碱0.1～0.2g，3次/天；或茶碱缓释片0.1～0.2g，早晚各1次口服，不可压碎或咀嚼。
c.吸入型糖皮质激素：布地奈德粉吸入剂200～400μg/次（即2～4吸/次），吸入，1～2次/天；或丙酸氟替卡松吸入气雾剂100～250μg/次，吸入，2次/天。
d.沙美特罗替卡松气雾剂，2揿/次，2次/天，本药为β受体激动2剂与糖皮质激素的复方制剂，疗效确切，使用方便，建议首选。
2）中度急性发作：
除吸入及口服药物治疗外，若症状难于控制或明确合并肺部感染可静脉使用药物治疗。具体治疗方法如下：
a.短效β受体激动剂：如沙丁胺醇气雾剂，在第1小时内每20分2钟吸入2～4喷，随后根据治疗反应调整，必要时每1～2小时6～10喷；亦可选择特布他林气雾剂，常规用法可参照轻度急性发作的治疗，若效果不佳，每次可增至6喷，24小时内的总量不超过24喷。
b.抗胆碱药物：如异丙托溴铵气雾剂每次2～3喷，3～4次/天。
c.茶碱类药物：如多索茶碱0.2～0.4g，2次/天。喘息症状较重者且近期未使用过茶碱类药物时，可选用静脉用药，首先使用负荷剂量氨茶碱（4～6mg/kg），缓慢静脉注射，注射时间大于20分钟，然后予0.6～0.8mg/（kg·h）静脉滴注维持。多索茶碱不良反应少，对氨茶碱有不良反应者可选用，静脉注射（0.2g/12h）或静脉滴注（0.3g/d）。
d.糖皮质激素：丙酸氟替卡松吸入气雾剂250～500μg/次，吸入，2次/天；或布地奈德粉吸入剂200μg/次，4次/天；症状较重者可口服糖皮质激素，参考剂量为：泼尼松或泼尼松龙20～40mg/d，5～7天，症状缓解后逐渐减量至停用，可根据病情的严重程度适当调整剂量和疗程。严重急性哮喘发作时，静脉及时给予琥珀酸氢化可的松（200～1000mg/d）或甲泼尼龙（40～160mg/d），无糖皮质激素依赖倾向者可在短期内停药，有糖皮质激素依赖倾向者可适当延长给药时间，控制哮喘症状后逐渐减量。地塞米松作用时间长，对丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用较大，不推荐使用。
e.若有细菌感染证据如高热、咳脓痰、白细胞总数及中性粒细胞比例升高、降钙素原明显升高、胸片提示肺部感染者等应积极予抗菌药物治疗，在留取病原学标本后先根据常见病原体经验性选择抗菌药物。常用β-内酰胺类/β-内酰酶抑制剂如阿莫西林/克拉维酸0.375g，口服，3次/天；或第二代头孢菌素，如头孢呋辛酯0.5g，口服，2次/天；或呼吸喹诺酮类药物，如左氧氟沙星0.1～0.2g，口服，2次/天；或环丙沙星0.5g，口服，3次/天。在单一药物治疗无效的情况下方可联合用药。症状严重者，可静脉给药。
3）重度急性发作或有以下情况者应及时住院治疗：
①轻、中度急性发作，按照上述治疗24小时后，效果不佳或病情加重者；②虽属中度发作，但来势急，尤其是哮喘相关死亡高危险因素者；③初次病情评估时病情属重度和危重度发作者。（2）慢性持续及临床缓解期药物治疗
1）长效β受体激动剂：2
沙美特罗气雾剂，1吸/次，2次/天，不推荐长期单独使用此类药物。
2）吸入型糖皮质激素：
丙酸氟替卡松气雾剂125～250μg，2次/天，吸入。联合吸入糖皮质激素和长效β受体激动剂疗效更优于单一制剂，如沙美特罗替卡松2粉吸入剂（50μg/500μg），1吸/次，2次/天。
3）长效抗胆碱能药物：
噻托溴铵粉吸入剂18μg（1粒），1次/天，吸入。
4）茶碱类药物：
一般剂量为每天6～10mg/kg，常用多索茶碱0.2～0.4g，2次/天。
5）白三烯调节剂：
孟鲁司特10mg，睡前口服。2.中医治疗
哮喘属中医“哮病”范畴，缓解期治本是本病治疗的首要原则，故急性发作期，可配合中医康复以平喘化痰，缓解期治本以减少其发作。（1）中医内治：
发作期临床常见有冷哮证、热哮证、风哮证、虚哮证等证型，缓解期有肺脾两虚证、肺肾气虚证等证型，治以急则治其标，缓则治其本为原则。常用方剂有射干麻黄汤、麻杏石甘汤、黄龙舒喘汤、玉屏风散合六君子汤、调补肺肾方等。缓解期玉屏风颗粒、补中益气丸、金匮肾气丸、六味地黄丸等中成药亦常辨证选用。（2）其他治疗：
针刺取穴以定喘、天突、内关等为主，磁珠耳穴取穴以定喘、皮质下、内分泌、脾、肾等为主；亦可用穴位贴敷、自血穴位注射等外治法配合治疗。【风险规避】1.误诊防范（1）不典型哮喘如咳嗽变异性哮喘，仅有咳嗽而无明显喘息症状，易被误诊为急性或慢性支气管炎。对于有顽固性咳嗽患者在诊疗过程中需重视病史、家族及个人过敏史，注意询问有无接触过敏原如植物花粉或宠物毛屑等，经正规疗程抗菌药物治疗无效者需尽早完善肺功能检查或行诊断性治疗。（2）对于原患有高血压及心脏疾病的老年患者，出现气促及喘息症状易被误诊为急性心力衰竭，但症状可在雾化吸入短效β受体激2动剂后迅速缓解，故在日常诊疗过程中可通过诊断性治疗以迅速判断以免造成病情延误。（3）积极提倡肺功能测定、支气管激发/舒张试验等客观指标在哮喘诊断中的应用，提高哮喘的早期诊断率，减少误诊。2.医患沟通（1）一般告知：
告知患者避免或减少接触室内外过敏原、污染物、烟草烟雾、药物等危险因素，以预防哮喘急性发作和症状加重；告知患者在院外出现急性发作时相应自我处理方法如吸入短效β受体激动剂，若症状不2能缓解应立即就诊。（2）风险告知
1）告知患者有明确指征时才能全身使用糖皮质激素、抗菌药物及静脉输液治疗，盲目使用可能会出现不良反应。
2）吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者亦可能出现医源性库欣综合征表现。
3）告知患者长期口服或静脉使用糖皮质激素可能会出现诱发或加重感染、骨质疏松、股骨头无菌性坏死等并发症，在疾病缓解期应优先选择吸入剂型。
4）告知患者家属哮喘长期反复急性发作可并发肺气肿、肺源性心脏病等，预后较差。
5）告知患者家属中、重度哮喘发作属于急危重症，可能出现张力性气胸、痰栓阻塞引起肺不张、呼吸衰竭等并发症。3.记录要点（1）起病年龄，喘息、咳嗽等症状特点，症状能否自行缓解。（2）记录皮肤黏膜有无发绀，有无呼吸三凹征，呼吸频率及肺部啰音的特点。（3）记录血常规、动脉血气分析、胸片及肺功能等检查阳性结果。（4）记录使用抗菌药物及糖皮质激素依据及不良反应。（苏镜波 袁衬容）五、慢性阻塞性肺疾病【概述】
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展且不完全可逆，与气管和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。其主要累及肺脏，主要表现为慢性咳嗽、咳痰、进行性呼吸困难，也可引起全身的不良效应。【诊断步骤】1.问诊要点（1）既往有无类似发作，有无肺结核病史，有无长期吸烟史。若有，应询问吸烟的年数及每日量；有无长期粉尘、刺激性气体及烟雾接触史，药物过敏史及长期口服药物史。（2）有无慢性咳嗽、咳痰的症状，是否有近期咳嗽咳痰症状加重，痰的颜色、性状和量，有无特殊气味，是否痰中带血，有无气短、气喘等呼吸困难，是否呈进行性加重。（3）发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。2.体检要点（1）皮肤黏膜、口唇有无发绀，有无杵状指，有无颈静脉充盈或怒张。（2）有无肺气肿体征如桶状胸、肋间隙增宽、双肺叩诊过清音、呼吸运动减弱、语颤减弱等。（3）有无呼吸三凹征，肺部有无干性啰音和（或）湿性啰音，有无呼气相延长。（4）有无肝脏大，有无下肢水肿。3.辅助检查（1）一般检查
1）血常规：
存在细菌感染时血白细胞计数及中性粒细胞升高，核左移。
2）血清C-反应蛋白：
细菌感染时普遍升高。
3）降钙素原：
细菌感染时降钙素原升高，病毒感染时升高不明显，用于指导抗菌药物的应用。
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