作者：杨仓良
出版社：中国中医药出版社
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风湿类风湿性关节炎试读：
一般知识
健康需知识医理是真知什么是风湿性关节炎
风湿性关节炎是风湿热的主要表现之一，由于多数关节炎是风湿热早期症状之一，其关节受影响的成人占91.7%，儿童占55.7%。因此临床上亦将风湿热称为风湿性关节炎。
风湿性关节炎是溶血性链球菌所致上呼吸道感染后引起的一种反复发作的急性或慢性全身结缔组织的炎症疾病，以心脏和关节受累最为显著。由于本病发病急，病初多以全身发热和显著的关节红肿热痛为主要表现，若不及时采取有效的方法进行治疗，不但会给患者身心造成极大的痛苦，还会延误病情，使之成迁延难愈之势，造成慢性风湿性关节炎，一些患者从而丧失劳动能力和生活自理能力，约50%的患者病情可发展至心脏，甚至可危及生命。
什么是类风湿性关节炎
类风湿性关节炎(RA)简称类风湿，是以慢性、对称性、多变性小关节炎症和关节外病变(心包炎、胸膜炎、肺炎、周围神经炎、皮下结节)为主要临床表现的、病因未明的、尚无特异性诊断指标的自身免疫性疾病。本病初起以关节的红、肿、热、痛和功能障碍为主要表现，晚期关节可出现不同程度的强直和畸形，并有骨质疏松和骨骼肌萎缩，以致丧失关节功能，失去生活和自理能力。据医学统计，类风湿性关节炎未经治疗的患者，两年致残率为50%，三年致残率为70%，与同龄人相比，类风湿性关节炎患者平均寿命缩短10～15年。部分患者还因病变侵犯心脏、血管、肺脏和神经系统而引起死亡。所以，一旦患了本病或怀疑患有本病就应及时就医。尤其是一些轻型的类风湿性关节炎，由于早期病因不明，症状较轻而且反复迁延，易造成误诊而延误治疗。故早期诊断、早期治疗是十分必要的。
风湿性关节炎与类风湿性关节炎有何不同
风湿性关节炎和类风湿性关节炎是两种病因不同、症状类似，但又有不同特点的疾病。类风湿的称谓意在区别于风湿。过去人们认为，凡是关节发炎均是“风湿”所致。后来，随着人们对它的细致观察发现，同是关节炎，但仍有部位的不同和结局的不同，凡发生于大关节部位的，愈后较好，且不留畸形，但易侵犯心脏。现称它为“风湿性关节炎”。凡发生于小关节部位的，愈合较差，易留畸形，也易侵犯骨骼，造成关节脱位或融合，或骨质破坏、变形等严重后遗症。这种特点因与风湿性关节炎有相似之处，又有不同的特征，类似而有区别，故将后者这类侵犯小关节的疾病从风湿中分出，称之为“类风湿性关节炎”。
风湿性关节炎是怎么得的
风湿性关节炎的病因迄今尚未完全明了。但根据各有关文献和临床观察来看，患者上呼吸道感染时甲型A组溶血性链球菌（以下简称链球菌）的感染与风湿热的发病有密切关系，而风湿性关节炎又是风湿热的主症之一，故其病因病机是一致的。为进一步说明链球菌是风湿性关节炎的发病原因，有以下事实得以证明：（1）流行病学：一些与链球菌感染严重程度和发病率有关的许多因素，如环境、气候、经济、年龄等都和风湿热的发病率密切相关。如我国北部，尤以东北、华北比较寒冷，链球菌感染的发病率较高，而风湿热（包括不典型的风湿热）的发病率亦高；又如经济条件差的人，或者年青人易患链球菌感染疾病，风湿热的发病率亦高。（2）临床方面：已有资料证实，风湿热发病或复发前常有链球菌上呼吸道感染病史，已患有风湿病的患者，当再次感染链球菌后，有5%~50%的人会引起复发。（3）免疫学：风湿热患者的血清中出现对溶血性链球菌各种抗原的抗体，如链球菌溶血“O”（简称抗“O”），抗链球菌激酶等抗体效价均有增高。研究证实，抗体的反应程度与链球菌咽峡炎后风湿热发生率密切相关。（4）治疗与预防：临床证实，对风湿热患者给予持续、足量的抗链球菌药物预防治疗，可完全防止风湿热的复发。如对咽部链球菌感染作迅速有效的青霉素治疗可防止风湿热的初次发作。对已患有风湿热或风湿性关节炎的患者使用有效的青霉素或其他抗生素，可明显控制症状，减少痛苦。
虽上述资料证实，风湿热发病与链球菌感染有关，然而并非链球菌直接感染所引起。因为风湿热的发病，并不是在链球菌感染的当时，而是在感染后2~3周起病的。另外，对风湿热的血液培养，从未找到链球菌。所以，目前，一般认为风湿热与链球菌感染的关系是一种变态反应或过敏反应。也有人提出遗传因素，风湿热在家族中有流行倾向，单卵双胎风湿热共同发病较双卵双胎为高，因而认为与遗传因素有关。另外，风寒湿邪也是本病发生、发展的重要诱发因素。
风湿性关节炎能转变成类风湿关节炎吗
有些患者在医院就诊，先被诊断为风湿性关节炎，随着病情的发展，后又被确诊为类风湿性关节炎，所以病人就认为，风湿性关节炎转变成了类风湿性关节炎。又因为二者的预后不同，风湿性关节炎的病人担心自己的病转变为类风湿性关节炎，造成身体残疾，生活不能自理，心理负担很重。其实这两种疾病完全不同，在病变过程中更不会相互转化。因为类风湿性关节炎早期与风湿性关节炎都有发热、关节痛和血沉增快等表现，有时临床上较难鉴别，往往由于临床症状和实验室检查不典型有可能被诊断为风湿性关节炎，而不典型的风湿性关节炎也有可能被诊断为类风湿性关节炎。虽然两者在临床症状和治疗上有很多相同之处，但在病因病理、治疗原则及预后等方面存在明显不同。
风湿性关节炎有哪些主要症状
风湿性关节炎分急性和慢性两种类型，主要有全身症状、局部症状及关节外症状。
(1)全身症状：起病时多有周身疲乏、食欲减退、出汗、烦躁、发热等症状。发热大多数患者均可出现，呈不规则低热或中度发热，也有呈弛张热或持续高热者。
(2)局部症状：即关节表现，有红、肿、热、痛。病变主要侵犯膝、踝、髋、肩、肘、腕等大关节，但少数也可侵犯四肢小关节及颞颌关节和脊柱关节。特点是关节疼痛，呈游走性，由一个关节转移至另一个关节，可以同时数个关节受累。
(3)关节外症状：包括心脏病变及皮肤改变。
①心脏炎：心脏炎是风湿性关节炎中最为严重的临床表现，是后天性风湿性心脏病的主要原因，在临床上，主要以心肌炎为主，其主要症状有胸闷、心悸、心前区不适或疼痛等。
②皮肤改变：主要表现为结节性红斑及
环形红斑
，且以环形红斑多见，好发于四肢内侧和躯干。多为淡红色环状红晕，其结节性红斑好发于小腿，初起不红，按之有压痛，其后呈红色结节，消退后仍有色素沉着。类风湿性关节炎的病因是什么
类风湿性关节炎的病因虽经多年广泛的研究，目前尚无定论，一般认为与感染、遗传、免疫、内分泌、代谢、营养及物理等因素有关。尤其认为感染及免疫是类风湿性关节炎引起发病的重要因素。
(1)感染因素：因本病的发热、白细胞增多、局部淋巴结肿大等现象都与感染引起的炎症十分相似，曾被解释为多种微生物如支原体、白喉杆菌、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、链球菌、葡萄球菌等感染后在机体内作为持续存在的抗原引起连续的免疫反应，因为有人统计50%～80%的类风湿性关节炎病人是在反复链球菌感染后2～4周开始发病，病人血中存在有抗链球菌抗体，但至今未能从病人的血液和滑膜中培养出溶血性链球菌。广泛应用抗生素或手术清除感染病灶对类风湿性关节炎的发病率和发病过程无直接影响。近年来病毒感染在类风湿性关节炎发病中越来越受到重视，有些证据表明，EB病毒感染在类风湿性关节炎的发展中可能起诱发作用。
(2)遗传因素：本病有遗传倾向。类风湿性关节炎病人家族中类风湿性关节炎的发病率比健康人群高2～10倍；类风湿性关节炎病人的单卵孪生或双卵孪生者也易患类风湿性关节炎，这些都说明本病与遗传因素有关。
(3)免疫因素：很多人提出，类风湿性关节炎是免疫系统调节功能紊乱所致的炎症性疾病。机体在某一抗原(如细菌、病毒、支原体、EB病毒等)以及环境因素作用下，T细胞功能失调，浆细胞产生特殊的抗体IgG，这种IgG发生变性而获得抗原性后又刺激机体产生IgM，IgG抗体即类风湿因子(RF)。RF与自身变态性的IgG的FC段作用形成抗原抗体复合物，这些抗原抗体复合物又激活补体系统引起吞噬细胞增多，迅速将免疫复合物吞噬继之释放出生物活性物质——蛋白水解酶，损害关节的滑膜、软骨及周围组织而致。
(4)内分泌因素：类风湿性关节炎女性多于男性，更年期妇女患病率最高。女性患者妊娠及口服避孕药可减轻类风湿性关节炎的症状，甚至可防止发病。这些都提示雌激素可能促进类风湿性关节炎的发生，而孕激素则可能减缓发生。
除此之外，受凉、潮湿、劳累、精神创伤、营养不良、外伤等常为本病的诱发因素。
类风湿性关节炎的主要表现有哪些
患此病的大多数病人不能记起具体的发病时间。最初只是少数关节局部疼痛，病情发展较慢，疼痛呈交替性的缓解和加重。病情逐渐加重，出现关节疼痛肿胀，受累关节增多，在两侧肢体呈对称性分布。也有少数患者呈急性发病，有具体发病时间，病程进展迅速，关节症状和全身症状比较严重，多表现为突然发热，全身酸痛、乏力，关节呈红肿热痛，淋巴结肿大或皮下结节等，并常有纳呆、消瘦和贫血等全身症状。
关节炎表现：
①晨僵：晨僵是指早晨或睡醒之后出现关节发紧、僵硬、活动不灵或受限，轻者起床活动或温暖后即可缓解或消失，重者甚至整日不缓解。其持续时间的长短是衡量病变活动程度的标准之一。晨僵是所有患者的重要症状，是一个危险信号，也是临床诊断的重要依据之一。一般晨僵分三度：轻度者有1～3个关节晨僵，起床后活动1小时内缓解或消失；中度者有4个以上关节晨僵，起床后1～6小时内缓解或消失；重度者有7个以上关节严重晨僵，活动6小时后缓解或完全缓解或必须借助非甾体类抗炎药才能缓解。
②关节肿胀与疼痛：关节疼痛也是所有类风湿患者的症状。关节疼痛程度常与关节肿胀轻重相关，肿胀越明显，疼痛越重。肿胀是由关节腔内渗出液增多及关节周围软组织炎症改变而致。手指近端指关节的梭形肿胀是类风湿的典型症状之一。临床上还应注意区分自发痛与活动痛，自发痛是静止状态下疼痛，活动后更痛，这说明病变发展较快或较急，且较严重；活动痛即当活动关节时才痛，静止时不痛或减轻，这表明关节炎症比较轻。
③受累关节：类风湿病可侵犯人体滑膜、软骨、骨及肌腱、韧带、滑囊、肌膜等，尤其是活动度大，内部稳定性小的关节更易发生滑膜炎。各关节受累的频率从高至低依次为近端指间关节、掌指关节及腕、肘、肩、踝、髋关节等，而中指近端指间关节被认为是最易侵犯的关节。
④游走性与对称性：早期关节的游走性比较明显。游走性间隔期比较短，多为1～3天，很少超过1周，一旦关节肿胀后，游走时间可延至1个月以上。即第一个关节肿胀发病后多半经1～3个月才能转移到另一个或另一对关节。晨僵与疼痛也经常此起彼伏，此重彼轻。除早期游走性疼痛外，关节炎的游走经常是对称的，关节痛也很少是非对称的，单关节炎很少见。
⑤活动受限：受限程度与肿胀、疼痛、关节及其周围结构损坏程度相关。早期活动受限，是因为大多数病人因剧痛不敢活动，自主活动受限，但被动活动受限不明显。晚期活动受限，主要由于关节骨质破坏，纤维粘连或关节半脱位、增生骨赘等引起关节强直和各种畸形所致。此时主动活动及被动活动均发生严重障碍，病人部分或全部丧失生活自理能力，约90%的患者累及手指关节，尤以近端指间关节为著。一般远端指间关节极少受累。常见的类风湿手畸形有鹅颈畸形、扣眼畸形、鳍形手等。
⑥关节摩擦音：类风湿性关节炎的关节炎期，病变关节主动活动或被动检查时常听到捻发音或有细小的摩擦感，以肘膝关节最为典型，这种现象是由于滑膜炎损坏软骨，引起不平滑的关节面摩擦所致。有时炎症消退后活动关节可听到嗄嗒声响，这在膝髋关节最明显，提示可能有关节半脱位，肌腱和韧带排列紊乱或伴有骨质增生。
类风湿性关节炎还有哪些关节外表现
①类风湿皮下结节：此病约有20%左右患者有皮下结节。结节常为圆形或卵圆形，通常如骨样坚硬，直径约0.2～3cm，多可推动，数目多少不定。可单个出现也可对称分布，多发于关节周围骨突部位，最常见于肘关节鹰嘴处、后枕部及手、膝、腕等部位。皮下结节多见于类风湿高度活动期，并常提示有全身并发症，为判定病变活动度和提示预后的指标之一。
②类风湿血管炎：类风湿血管炎可累及血管、皮肤、肌肉、眼、心脏、神经等组织，是关节外损害的基础。具体表现有：皮肤溃疡，以下肢多见；缺血的皮肤可见棕色小斑点，常在甲床皱襞和指(趾)垫处成批出现；脏器及肢体末端供血不足，缺血坏死和微栓塞病变，以及指趾坏疽；累及神经血管则引起急性对称性多发性神经炎。类风湿血管炎是重症类风湿的表现。除有严重关节症状外，往往出现高热、寒战、贫血及肝脾淋巴结肿大、白细胞增多，甚至全身性进行性衰竭。
③心肺损害：类风湿可累及心包、心肌和心内膜，其中以心包炎较常见，心内膜炎和心肌炎较少见，临床症状多较轻微，所以能确诊者较少。
类风湿性胸膜炎也是常见的关节外表现之一，胸膜炎可发生在关节炎之前或与关节炎同时出现。胸水量一般不多，临床上多无明显症状，若伴随其他肺部病变如慢性间质性肺炎、肺内风湿结节、类风湿性尘肺等，病人会出现长期不明原因的咳嗽、咯痰、气短、呼吸困难等，有些会因继发感染形成空洞。
④神经系统表现：轻者感觉异常或迟钝、触觉减退；重者受累神经支配的肢端感觉缺失或疼痛，甚至导致活动障碍、腱反射异常等多发性神经炎表现。
⑤其他表现：对眼的损害有虹膜炎、巩膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎及结膜炎、角膜炎等。也有干燥综合征之表现，见角膜、结膜干燥，眼部烧灼感，畏光，口腔黏膜疼痛，口唇干裂，吞咽困难等，还可能有脾肿大、淋巴结肿大、贫血、白红胞减少和血小板减少，以及慢性胃炎、溃疡性结肠炎等表现。
类风湿性关节炎与强直性脊柱炎是同一种疾病吗
类风湿性关节炎（简称类风关）与强直性脊柱炎（简称植脊炎）过去曾一度被认为是同一种疾病，后研究发现，这两者从病因、性别、临床表现等方面均完全不同，是两种独立的疾病。
强脊炎主要影响脊柱，但约30%左右的患者影响周围关节，甚至周围关节症状可先于或重于脊柱症状，因此，在临床上有时与类风关相混淆。但这两种疾病有许多不同的特点可供鉴别。①强脊炎有明显的家族史，而类风关则不显著。②类风关可见于各年龄组，高峰在30～50岁；强脊炎多在16～30岁发病。③类风关多见于女性；强脊炎多见于男性。④类风关多先侵袭四肢小关节，以后向心发展侵犯大关节；而强脊炎则侵袭脊柱后以离心形式侵犯周围关节。⑤类风关很少有骶髂关节炎；强脊炎则大多数侵犯骶髂关节。⑥类风关只影响颈椎；强脊关可影响全脊柱，一般由腰椎向上发展。⑦类风关可见类风湿结节，而对强脊炎则无。⑧类风关血清类风湿因子大都阳性，强脊炎则多为阴性。⑨对金制剂类风关的反应较好，而对强脊炎无效。放射疗法对类风关无效，对强脊炎则有效。强脊炎的HLA-B27阳性率可达90%，类风关的HLA-B27阳性率仅为14%。可见二者遗传基因不同。
幼年类风湿性关节炎同成人类风湿性关节炎一样吗
幼年型类风湿性关节炎(JRA)指16岁以下儿童所患的类风湿性关节炎，是以一种原因不明的以慢性滑膜炎为主要特征并伴有全身多系统损害的发生于儿童的全身结缔组织病。可发生于儿童期任何年龄，男性患儿较多。其病因复杂，症状随患儿年龄大小和不同临床类型而有很大差异。它与成人类风湿性关节炎有以下区别：
(1)JRA关节病变较轻而全身症状较重，如发热、
关节肿痛
、皮疹、肝脾肿大等。而成人则关节病变重，关节外症状较少。(2)JRA起病方式多，有全身型、多关节型、少关节型，而成人患者起病方式基本一致，也可以用同一诊断标准确诊。
(3)JRA类风湿因子阳性率为30%以下，而成人患者则为70%～80%。
(4)JRA患者皮疹多见，很少有
皮下结节
，而成人患者皮下结节多见，皮疹很少发现。(5)JRA患者关节病变多表现在大关节，常为明显的关节腔积液，关节疼痛和晨僵较轻，关节预后相对较好；而成人类风湿性关节炎患者多以小关节病变常见，肿胀虽轻，但晨僵和疼痛较为明显，关节预后相对较差。
(6)约半数JRA患者颈椎受累，少数患儿因为炎症对骨骺生长局部的损害，可导致患儿生长阻滞，而成人患者罕见。
(7)JRA患者约75%可康复，仅少数病例会遗留关节畸形，导致功能障碍，其预后较成人患者好。
疾病信号
病发有前兆贵在发现早晨僵
所有的类风湿病人都有晨僵表现，多表现在手、腕等小关节。晨僵的原因是由于病人在睡眠或活动减少时，受累关节周围组织渗液或充血水肿，引起关节周围组织紧张，使关节肿痛，病人自感关节僵硬不适，如果活动或温暖后，随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管小静脉所吸收，晨僵则随之缓解。纤维性肌痛和骨关节炎有时也会出现轻微晨僵，但远较类风湿性关节炎晨僵轻，参考其他症状较易鉴别。类风湿性关节炎晨僵多持续1小时以上，是临床诊断的重要依据之一，其持续时间长短被视为衡量病变活动程度的标准之一。所以早期发现晨僵，应观察其持续时间，及时化验确诊或排除，发现越早，治疗越及时，自然疗效高，预后好。关节肿痛
如果在感冒之后，突然发现自己某一关节肿胀疼痛，甚至发红，局部高热，那就一定要到医院去检查，因为这很可能就是风湿性关节炎的一个征兆。对称性多发性关节炎是风湿性关节炎最常见的症状，5～20岁青少年多发，一般发病较急，常伴周身不适，食欲不振，不规则轻中度发热，对称性累及膝、踝、肘、腕等大关节，而指、趾等小关节较少侵及，但任何关节都有可能受累。关节炎症表现为红、肿、热、痛，典型者呈游走性多关节炎，炎症常由一组关节转至另一组关节，而且有反复发作的特点。
如果发现手、腕等小关节肿痛，那就更应重视。关节肿痛是所有类风湿性关节炎病人的表现，而手指近端关节梭形肿胀更是类风湿性关节炎的典型表现之一，若伴随晨僵则更易诊断。晨僵与疼痛经常此起彼伏，此重彼轻，关节疼痛程度常与关节肿胀轻重相关，即肿胀越明显，疼痛就越重。肿胀最易见于四肢小关节，而肩、髋等大关节多不明显。关节表面皮肤温度升高，但不如风湿性关节炎那么明显，皮肤发红更是少见。有轻重不同的触痛、活动受限。甚至在活动关节时可听到细小的摩擦音。皮下结节
皮下结节的病理特征是结节中心为不规则的纤维样坏死，类风湿性关节炎患者中发生率为10%～20%，曾有报道高达26%。多发生于关节周围骨突部位，最常见于鹰嘴突下，后枕部及手、膝、坐骨结节、跟腱等处也可见到，直径约0.2～3cm，为圆形硬结，多可推动，无触痛，数目多少不定，可单个出现，也可对称分布。皮下结节对于类风湿来说常出现于类风湿高度活动期，并提示有全身并发症，可作为明确诊断、判定病变活动度和提示预后的指标之一。
皮下结节又是风湿热的主要表现，与类风湿性皮下结节相比，其体积较小，直径约0.5～2.0cm，分布零散，呈对称分布，存在时间短，一般2～4周消失。多见于有严重心脏炎的患者，发生率约2%～22%，成年患者罕见。环形红斑
为淡红色环形皮疹，边缘略隆起，不痛不痒，压之褪色。常位于躯干及肢体近端内侧，为一过性，时隐时现，这种红斑在风湿热儿童患者中发生率为10%～20%，成人少见。此症虽不是风湿热的特异性体征，但当本病以其他表现尚不明显时，有较大诊断意义。
就医须知
有病应求医治病要积极如果发现自己有些关节疼痛或肿胀、晨僵，或见有皮下结节，或者关节酸困不适且与天气有较大的关系，或发生在感冒或咽炎之后，就应该去医院就诊。但是患者往往不知道应该去哪个科室，如果发现以上症状时，就应该去风湿科就诊；如果伴有心悸、心前区疼痛、呼吸困难就应去心内科；如果发现皮下结节，环形红斑，且见有发热，或个别大关节红肿、疼痛，就应去风湿科就诊。如果皮肤瘙痒，起红色皮疹，或脱屑，或伴随有轻度关节疼痛，就应去皮肤科就诊。如果面部有蝶形的对称性红斑，或伴有关节疼痛症状者，就应去结缔组织科或皮肤科就诊。如果有四肢麻木，疼痛，感觉迟钝，且四肢无力，就应去神经科。有些患者发现某个关节未有疼痛，但关节变形，肿大，变弯，活动功能障碍者，就应去风湿科或骨外科。如果有关节肿痛也伴有腰及双下肢麻木抽痛难忍，尤以腰痛为主者，应去骨科就诊。
总之，不论是风湿性关节炎还是类风湿性关节炎，在早期高度的重视和积极有效的治疗对病情的转归或疾病的进展、预后都起着关键性的作用。
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