作者：重庆市肿瘤医院,重庆大学附属肿瘤医院
出版社：人民卫生出版社
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肿瘤防治科普丛书：妇科肿瘤试读：
前言
妇科恶性肿瘤严重威胁我国女性的身心健康。妇科恶性肿瘤包括宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、阴道癌、外阴癌等。以宫颈癌为例，在西方发达国家通过疫苗接种和规范的筛查，其发病率下降，规范治疗生存率明显提高。而在我国虽然已经开展多种形式的筛查，但由于人口众多，地区间经济发展不平衡，筛查面不够，大众防癌意识不强等原因，发病率仍逐年升高，且有年轻化的趋势。所以普及妇科肿瘤防病知识，提高早期识别身体发出的异常信号的意识，并定期进行妇科检查和筛查是预防妇科恶性肿瘤最简单有效的措施。
妇科肿瘤常会出现不规则阴道流血，常被误以为是“月经紊乱”！外阴、阴道、宫颈甚至子宫和卵巢的肿瘤大都可通过妇科检查发现，取到病变组织进行活检，可以明确诊断，也是制定治疗方案的重要依据。中国女性由于受传统观念的影响，常羞于就诊，有些因经济原因，不愿就诊，就更不接受定期的常规体检了。直到症状明显、难以忍受才来就诊，往往已是晚期，导致花费高，疗效差。所以提高广大妇女同胞的健康意识，提倡早诊早治，是我们始终需要关注的！
妇科肿瘤的诊治规范可以提高治疗疗效，作为医生不仅要为患者提供既规范又个体的治疗方案，提高疗效，延长生命，改善生活质量，更应该为提高人民群众的防癌意识，早期发现病变，做好科普工作！基于此，本书将以通俗易懂的方式让读者明确妇科肿瘤的防治方法，防治结合，正确筛查、早期发现、早期诊断、早期治疗，阻断癌症的发展，让大家了解如何在患癌之后通过正规的检查、治疗、随访，提高治疗效果，延长生存期，提高生活质量，从而挽救更多生命，造福更多家庭。周琦 王冬2018年2月重庆市肿瘤医院重庆大学附属肿瘤医院
重庆市肿瘤医院、重庆大学附属肿瘤医院、重庆市肿瘤研究所、重庆市癌症中心是集医疗、教学、科研、预防、康复为一体的国家三级甲等肿瘤专科医院，牵头重庆市肿瘤防治、科普宣传、技术研究和区域肿瘤专科人才培训；是国家肿瘤药物临床试验机构、重庆市肿瘤临床医学研究中心、重庆市肿瘤医疗质量控制中心、重庆市肿瘤放射治疗质量控制中心；是重庆市肿瘤防治办公室挂靠单位；是重庆市肿瘤防治科普基地和重庆市健康促进医院。
医院编制床位1480张，开放床位1800张，设有临床和医技科室31个，其中国家级重点专科1个、省级重点学科4个、省级临床重点专科7个、省级临床诊疗中心3个。医院年诊治病人50万余人次，住院病员5.5万余人次，外埠比例达22%，病员来源实现了全国所有省市区全覆盖。医院专业技术人员占90%以上，其中高级专业技术人员196人，其中博士106人，硕士328人，博士硕士研究生导师35人，重庆市学术学科带头人3人，后备学术学科带头人4人，国务院政府津贴专家9人，重庆市有突出贡献的中青年专家4人。
医院拥有国家临床药物试验机构、国家博士后科研工作站、市级重点实验室、市级临床医学研究中心、市级专家工作室、市级协同创新中心、市级院士专家工作站、市级众创空间、重庆市肿瘤精准医学转化创新创业团队等国家级省部级研究平台10个；拥有国家级住院医师规范化培训基地、国家博士后科研工作站、重庆大学研究生联合培养点、广西医科大学研究生培养基地、重庆医科大学硕士联合培养点、重庆市护士规范化培训基地、重庆市肿瘤专科护士培训基地等教学平台7个。
按照重庆市战略定位及卫生区域规划，医院秉承“敬业、诚信、求实、创新”的院训与“向善向上、尚德尚学”的核心文化，积极构建以重庆市肿瘤医院牵头的“1515”区域肿瘤防治网，网内同质化建立肿瘤登记、科普宣教、早期筛查、规范诊疗、康复管理为一体的肿瘤完整诊疗服务链，形成“一网一链”区域肿瘤防治体系，引导人民群众正确认识肿瘤的防诊治，不断创新理念与革新技术，提高医疗服务品质，努力建成国家肿瘤区域医疗中心，为人民群众提供全方位全周期健康服务。1 宫颈病变和宫颈癌预防宫颈疾病的重要性
常言道，治病不如防病。转变观念，注重预防，在宫颈疾病与宫颈癌中有着充分体现。由于宫颈部位特殊，我们可以通过肉眼观察并取材，比如用分泌物检查、脱落细胞检查、组织活检等方式诊断疾病，及时发现病变，有力的预防宫颈病变与疾病。
宫颈与外界相通、与盆腹腔相连，这种特殊的解剖位置使外界的病毒、细菌可以感染宫颈，盆腹腔的病变也可以在宫颈部位有所表现。鉴于上述原因，宫颈部位的炎性疾病、癌前病变或癌都可以预防或被早期发现。预防通过感染引起的癌症在宫颈病变和宫颈癌中能得到最充分的体现。
预防宫颈疾病，应该做到：
☞ 注意经期卫生；
☞ 治疗急性炎症；
☞ 定期妇科检查；
☞ 加强妇科普查；
☞ 洁身自爱，减少性传播疾病发生；
☞ 注重孕前、孕期检查；
☞ 重视和积极治疗慢性宫颈疾病。认识宫颈病变子宫颈和宫颈癌
宫颈是女性生殖器官——子宫的一部分，这里是女性身体和外界相通的“必经之路”。正因为如此，容易遭受一些疾病的侵扰。宫颈的构成与作用
宫颈也称子宫颈，是女性生殖器官——子宫的组成部分。幼儿时期，宫颈长于宫体，随着激素的改变，性发育成熟，宫颈逐渐变长，发育成熟的育龄期妇女宫颈长2.5～3cm，宫颈与宫体比例约为1∶2。宫颈为圆形柱状体，质地软，外表光滑，可以分为阴道部和子宫部。宫颈管腺体自身分泌黏液，并随激素改变而发生周期性变化。
宫颈作为一个阻止外源性微生物入侵宫体及盆腔的屏障具有重要的防御功能，同时也是一个通道，既可以输送精子抵达输卵管受精，又能将宫腔分泌物及经血排出。输卵管、卵巢脱落细胞可以通过宫颈到阴道，这样也利于妇科疾病的诊断。
宫颈发育异常、畸形会导致宫腔积血、积液，能引起痛经或其他继发性疾病。什么是宫颈病变？
宫颈病变包括炎症、损伤、肿瘤、畸形以及子宫内膜异位症等在内的、发生在宫颈范围内的各种病变。狭义上的宫颈病变则是从妇科肿瘤角度描述，包括宫颈上皮内病变（也称宫颈癌前期）和宫颈癌。宫颈上皮内病变又可以分为低级别上皮内病变及高级别上皮内病变。宫颈癌包括各种类型的宫颈恶性肿瘤，有宫颈鳞癌、宫颈腺癌、宫颈小细胞癌、宫颈原发性恶性黑色素瘤、宫颈肉瘤及淋巴瘤等，其中宫颈鳞癌是宫颈癌中最常见的恶性肿瘤。
正常宫颈表面光滑，但育龄期妇女因激素水平高，腺上皮增生活跃，外观或阴道镜可以观察到宫颈口红，严重的可以有接触性出血，俗称“宫颈糜烂”。【医生提醒】“宫颈糜烂”只是对宫颈状态的描述，不能作为诊断术语，不能以此对疾病进行过度治疗。什么是宫颈息肉？
宫颈息肉是宫颈慢性炎症的一种表现。长期各种原因的慢性炎症刺激，导致宫颈管黏膜增生而引起的局部炎性疾病。宫颈组织具有排除“异己”的倾向，慢性炎症反复发作使增生的黏膜逐渐自基底部向宫颈外口突出而形成息肉。
小的宫颈息肉没有什么症状，不痛也不痒，隐蔽性比较强，只是在妇科检查时被偶然发现。较大的息肉会造成非经期阴道出血，尤其在同房后。宫颈息肉造成的出血没有规律性，可发生在任何时候，出血量不多，多为白带中有血，常常是点滴状出血或者白带有血丝，一般不会达到月经量。
宫颈息肉通常是良性的，恶变少见。有些所谓的“恶性息肉”，实际是长得像息肉的恶性肿瘤。什么是宫颈糜烂？
宫颈糜烂是一个描述性术语，更确切地说它只是一个表现，即对宫颈表皮状态的描述，不能作为诊断性术语使用。大部分宫颈糜烂状态是雌激素水平上升引起的正常生理性变化，不用特殊处理。宫颈糜烂常发生于宫颈鳞柱上皮交界区，宫颈炎症和某些宫颈内病变，甚至宫颈癌也会表现出宫颈糜烂症状，通常需要阴道镜观察方能正确辨认与鉴别。
宫颈糜烂分为轻、中、重度，需要进一步询问病史并进行检查，如了解是否有阴道分泌物增加，是否有严重的阴道炎等情况而决定是否治疗。一般讲宫颈轻度或中度糜烂状态不需要治疗，重度糜烂状的宫颈应结合细胞学诊断进行选择性治疗。要强调的是治疗的是宫颈病变而不是宫颈糜烂，要防止对宫颈糜烂的过度诊疗。宫颈长良性肿瘤吗？
提到宫颈，大家往往会想到宫颈炎和宫颈癌。其实，宫颈也有良性肿瘤，包括宫颈上皮性良性肿瘤（宫颈内膜息肉、宫颈鳞状上皮乳头状瘤）、宫颈混合性上皮和间叶性肿瘤（腺纤维瘤）、宫颈间叶性肿瘤（血管瘤）和宫颈平滑肌瘤。这些宫颈的良性肿瘤并不常见，不会兴风作浪，这也是与恶性肿瘤的本质区别所在。但是，有些宫颈良性肿瘤需要鉴别诊断，少数良性肿瘤如果有较大的占位，如宫颈平滑肌瘤则需要手术治疗。什么是宫颈上皮细胞学异常？
宫颈癌筛查后会出具细胞学诊断报告单。规范的报告一定有对取材质量的评价，如细胞数量，通常细胞数量>5000，说明取材较好，同时还应描述标本是否有太多的杂质或细菌、病毒感染情况。诊断栏目绝大多数描述为“未发现肿瘤细胞”或描述宫颈上皮细胞异常的情形，包括鳞状上皮细胞异常和腺上皮细胞异常等。此外，报告单还有一些标准的缩写，它们分别代表什么意思呢？● 鳞状上皮细胞异常
①不典型鳞状上皮细胞
atypical squamous cells，英文缩写ASC
②低度鳞状上皮内病变
low-grade squamous intraepithelial lesion，英文缩写LSIL
③高度鳞状上皮内病变
high-grade intraepithelial lesion，英文缩写HSIL
④鳞状细胞癌
squamous cell carcinoma，英文缩写SCC● 腺上皮细胞异常
①不典型腺上皮细胞
atypical glandular cells，英文缩写AGC
②原位腺癌
adeno-carcinoma in situ，英文缩写AIS
③腺癌
adeno carcinoma，英文缩写ACA● 其他恶性肿瘤：原发于宫颈的不常见肿瘤及转移癌【医生提醒】以上这些宫颈上皮异常的描述分别代表宫颈不同的病变状态，需要在宫颈专科医生的指导下进行分类处理。认识宫颈癌
宫颈癌是长在女性子宫颈部的恶性肿瘤，多见于中年以上妇女，值得注意的是也有很多年轻女性罹患宫颈癌。什么是宫颈癌？
宫颈癌，顾名思义是指长在子宫颈上的恶性肿瘤。宫颈癌高发年龄在45～65岁。目前观察到宫颈癌有发病和确诊年轻化的趋势，小于40岁确诊的宫颈癌，称年轻宫颈癌。
宫颈癌是为数不多的病因明确的恶性肿瘤。研究已明确大多数宫颈癌的病因为人乳头瘤病毒（HPV）持续感染。由于HPV感染宫颈导致癌前病变和宫颈癌有一个漫长的变化过程，所以宫颈癌可以通过筛查早期发现并进行有效治疗，有效治疗宫颈癌前病变就能够预防宫颈癌的发生。由于通过筛查比较容易发现宫颈癌前病变，只要及时治疗，就可以杜绝宫颈癌的发生，所以宫颈癌也被称为最可能被人类征服的癌症。宫颈癌的病理类型有哪些？
宫颈癌最常见的病理类型是鳞癌，占宫颈癌的70%～80%，其次是腺癌和腺鳞癌。还有一些少见的病理类型，如：神经内分泌肿瘤、恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤、肉瘤等，只有通过病理科医生在显微镜下观察肿瘤形态或进一步的免疫组化检查才能得出正确的诊断结论。宫颈癌的病理类型十分重要，因为每种病理类型的生物学特点不尽相同，这与手术适应证和放化疗的敏感性相关，直接决定了临床医生的治疗策略。宫颈癌的高危因素有哪些？
宫颈癌的高危因素主要是HPV持续感染和宫颈上皮受损。HPV是一种嗜上皮性病毒，只有在上皮损伤的时候才入侵宫颈上皮细胞。因此，各种原因引起的宫颈上皮受损均可导致宫颈病变的发生。● HPV感染
90%以上的宫颈癌存在高危型HPV感染。【医生提醒】感染HPV是一个高概率事件，而HPV感染导致宫颈癌是小概率事件，我们比喻宫颈感染HPV就像患感冒一样。也就是说，并不是感染了HPV就一定能发展成为宫颈癌，关键是要在医生的指导下，合理的定期检查，及时发现、诊断和治疗癌前疾病。
多个性伴侣、过早开始性生活、过早生育、多孕多产、多次流产等与宫颈癌发生密切相关。经期、妊娠期、产褥期是感染性疾病的高发期，也是HPV感染的易感时期。多产易造成产道损伤，特别是宫颈损伤，也是宫颈疾病的易患因素。● 其他生物学因素
沙眼衣原体、单纯疱疹病毒Ⅱ型、滴虫等病原体的感染在高危HPV感染导致宫颈癌的发病过程中有协同作用。● 其他行为因素
吸烟、营养不良、卫生习惯不良（如不洗外阴、不用干净的卫生巾）、不洁性生活等也与宫颈癌的发生相关。● 营养、维生素与微量元素
某些维生素及微量元素（如锌、硒和维生素C）的缺乏可能也与子宫颈癌的发病有关。认识宫颈癌筛查
宫颈癌尽管是一种女性恶性肿瘤，但是通过体检筛查能够发现早期宫颈癌，正规治疗后，预后非常好。因此，提倡适龄女性积极进行宫颈癌筛查。为什么要定期做宫颈癌筛查？
宫颈癌是在HPV持续感染的作用下，经由宫颈低度鳞状上皮内瘤变、高度鳞状上皮内瘤变再发展为早期浸润癌，最后发展为浸润性宫颈癌。通过筛查可早期发现宫颈上皮内瘤变，治疗上皮内瘤变和早期癌。如果能在癌前期和早期阻断宫颈癌的发展，就能够大大提高疗效，减轻治疗的痛苦。
宫颈癌筛查就是筛查出无症状的宫颈癌前期病变，治疗癌前期病变。宫颈癌筛查项目有哪些？有条件的患者提倡薄层液基细胞学检查和HPV联合检查。
目前常见的宫颈癌筛查项目有：
①宫颈细胞学检查：
细胞学检查包括传统的巴氏涂片和薄层液基细胞学检查（TCT）。薄层液基细胞学检查具有获得样本量多，可排除血液、黏液等杂质以及取样过程简便的优点，可以明显提高癌变细胞的检出率，目前应用广泛。
②病原学检查：
病原学检查即取宫颈部位脱落细胞检查高危型HPV。检查方法较多，不仅可以检测是否有病毒，病毒载量（即数量）的多少，还可以进行分型，鉴别是高危型还是低危型HPV感染。
③肉眼初筛：
在医疗条件极不发达地区，还可以通过醋酸染色和碘染色的方法用肉眼初筛来发现宫颈癌前期病变。
④转诊阴道镜：
在细胞学异常、HPV16/18阳性或肉眼初筛发现阳性CIN2以上的病变，均应该转诊阴道镜以进一步明确诊断或进行病理组织学活检。宫颈癌筛查间隔多长时间？
宫颈癌筛查的间隔时间根据筛查方法的敏感度不同而不一样。
● 薄层液基细胞学检查（TCT）阴性推荐每2年一次。
● 细胞学和HPV联合检测均为阴性，推荐检查间隔不超过5年。
● 肉眼检查因敏感度低，主张每年检查一次。
● 如有性交出血、阴道不规则流血、流液等症状则应随时就诊。开始宫颈癌筛查的年龄？
大多数宫颈癌筛查规范或指南建议从21岁开始接受宫颈癌的筛查，同时建议30岁之前不把HPV检测作为宫颈癌筛查项目，因为性活跃期的女性易发生一过性HPV感染。绝经后还需要进行宫颈癌筛查吗？
目前大多数宫颈癌筛查规范建议终止年龄为65岁，但前提是在10年内有3次以上满意的检查，即细胞学是正常的、高危型HPV为阴性。若既往检查有宫颈鳞状上皮内病变，则要求在病变自然逆转或合理治疗后持续筛查20年。认识宫颈癌预防
当前，宫颈癌已经成为一种可以预防的癌症，通过注射HPV疫苗，可以保护女性感染HPV，降低她们发生宫颈癌的风险。宫颈癌可以预防吗？
回答是肯定的，宫颈癌有很成熟有效的一、二级预防。绝大多数宫颈癌是由HPV感染引起的，目前已有二价、四价、九价预防性HPV疫苗上市，可以预防70%～90%的HPV感染的宫颈癌。宫颈癌还有很成熟的二级预防措施与方案，如细胞学检查、宫颈HPV-DNA检查、阴道镜活检。预防宫颈癌还需重视性卫生教育，提倡晚婚少育，有性交出血或异常阴道流血症状须及时就医。通过定期筛查，可以实现早发现、早诊断、早治疗，从而减少乃至杜绝宫颈癌的发生。专家预测，在不远的将来，宫颈癌将是人类通过免疫接种和早诊早治全面预防和根除的第一个恶性肿瘤。为什么注射HPV疫苗能预防宫颈癌？
HPV疫苗，是预防HPV感染的疫苗，就像乙肝疫苗是预防乙肝的发生一样。HPV与流感病毒、肺炎球菌一样，喜欢成群结队而来，作恶人间。HPV家族包括了200多个成员（亚型），但并不是每一个家族成员都为非作歹，研究发现大约有30多种HPV亚型与宫颈感染和病变有关。根据其致病力的大小，HPV又可分为高危型和低危型两种。低危型的HPV亚 型 包 括HPV6、11、40、42、43、44、54、61、70、72、81和108等，主要引起生殖道肛周皮肤和阴道下部的外生性湿疣类病变、扁平湿疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤样变，与宫颈癌联系相对没那么密切。
宫颈癌的发生主要由高危型的HPV亚型引起。综合全球的研究结果，HPV16及HPV18两个亚型属于首恶之徒，70%以上的宫颈癌是由于感染HPV16或HPV18这两个亚型导致的。除了HPV16和HPV18作为首恶之外，HPV31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73、82等亚型也与宫颈癌的发病关系密切，同属高危型HPV。
疫苗接种之后，可以刺激人体的免疫系统产生特异的保护性抗体。这种抗体就像人体卫兵一样，平时在人的体液中巡逻，一旦HPV出现，抗体就立即发挥作用，调动人体的免疫细胞把病毒消灭掉，阻止HPV感染和致病，从而达到预防宫颈癌的目的，这也是HPV疫苗经常被叫做“宫颈癌疫苗”的原因。【医生提醒】* 女性在感染HPV之前（最好是性生活开始之前）注射疫苗的保护力最强，HPV疫苗不仅可以预防疾病的发展，而且还可以阻止病毒在妇女生殖道的繁殖从而阻止将病毒传染给新的性伴侣。* 注射HPV疫苗，可以预防由HPV感染引起的宫颈癌，但不能完全杜绝宫颈癌发生。因此，即使接种了HPV疫苗，妇女同胞们也应该按照正规的宫颈癌筛查策略，定期接受宫颈癌筛查。HPV疫苗的接种对象是哪些？
全球上市的有二价、四价和九价疫苗，疫苗的“价”代表了疫苗可预防的病毒型别。经过科学研究和临床实践，青春期未婚女性是疫苗接种的首选人群。但考虑到HPV可以反复感染，因此即使有过性生活，照样可以接种疫苗预防HPV的再感染。
二价疫苗，推荐为9～25岁的女性接种，建议在第0、1、6个月给药。
四价疫苗，是在HPV16和HPV18二价疫苗的基础上，增加了HPV6和HPV11这两种HPV低危型亚型，可以预防低危型HPV引起的生殖道肛周皮肤和阴道下部的外生性湿疣类病变、扁平湿疣类病变和低度宫颈上皮内瘤样变。也就是说，四价宫颈癌疫苗可以预防更多的HPV感染，不但能减少宫颈癌的风险，还可以预防尖锐湿疣和外阴癌等，预防作用更加广泛。推荐接种年龄为20～45岁，建议于第0、2、6个月给药。
九价疫苗，更是在四价疫苗的基础上又增加了属于高危型的HPV31、33、45、52和58五种亚型，是迄今为止功能最强大的预防HPV感染的疫苗，可以预防约90%的宫颈癌。HPV疫苗推荐9岁以上女性接种，建议于第0、1、6个月给药。HPV疫苗可以治疗宫颈癌吗？
目前上市的HPV疫苗是预防性疫苗，并不能起治疗作用，也就是说注射疫苗可以预防HPV的感染，但不能治疗和清除HPV病毒。对于由HPV感染而发生的宫颈病变，如已经诊断的宫颈癌及癌前病变或生殖器疣等须尽早到正规医院进行治疗。所以建议尽早接种HPV疫苗，预防HPV病毒感染引起的疾病。接种HPV疫苗有哪些副反应？
绝大部分不良反应轻微，可迅速缓解，极少有严重不良反应。研究表明，部分患者可出现注射部位红肿、疼痛（约90%）、头痛和乏力（约50%）、眩晕、发热、恶心等。同注射其他疫苗相似，建议接种后需观察半小时方可离开。感染了HPV就一定会得癌症吗？
HPV是一种病毒，就像流感病毒一样，在性生活活跃的女性中非常常见，但是80%以上的HPV感染会在6个月内被自行清除，只有少数高危型HPV持续感染才可能会致癌。平时体检或筛查发现HPV感染大可不必太过紧张，只要遵照医生的意见，根据感染HPV的型别，结合细胞学诊断，定期复查就会避免严重后果的发生。宫颈病变的早期诊断
医生会根据你的不同临床表现、危险因素、年龄等诸多方面的情况，综合考虑，为你安排适合的宫颈病变检查，早期发现疾病，早期正规治疗，预防宫颈癌。什么是阴道分泌物检查？
阴道分泌物检查通常是指白带常规检验、寄生虫检查、微生物检查等，主要是白带常规和生化检查。正常白带呈白色稀糊状或蛋清状高度黏稠，且无腥臭味，对女性健康无不良影响。白带是女性激素刺激下生殖道的分泌物，起保护黏膜和润滑作用。宫颈管口形成的黏液栓可抵御外来病原体的入侵，保护子宫内膜。阴道黏液中的乳酸杆菌是维持阴道正常菌群的得力干将，局部和全身过度使用抗生素可以误杀阴道正常菌群，导致细菌性或真菌性阴道炎。
白带是观察女性生殖器官的一个信号窗口。随着内分泌和月经周期的变化，白带的性状会有所改变。白带的多少，既有正常的情况也有异常的可能。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]