作者：林江涛
出版社：人民卫生出版社
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呼吸疑难少见病例解析试读：
前言
儒学经典《大学》开篇谈到：“大学之道，在明明德，在亲民，在止于至善。”它给我们做学问的启示是要明晰道理、反思创新、日臻完善。随着科学技术的发展和临床研究的推动，我们对呼吸系统疾病的认识也不断深化。但呼吸系统部分疑难少见病由于疾病表现不典型、病情复杂、特异性诊断技术欠缺等原因，给临床诊治工作带来了极大的困扰。总结疑难病例诊治经验、提高对疑难病例的综合诊治水平也就成为了一名优秀呼吸专科医师的临床必修课。
因此，由呼吸领域专家们在全国范围内征集并筛选出优秀的呼吸系统疑难病例，编辑出版了《呼吸疑难少见病例解析》一书。本书在编写过程中注重实用性、新颖性的统一，可以作为内科、呼吸专科临床医师的参考用书，对于规范临床诊疗、促进知识更新、开拓临床视野可起到一定的帮助作用。
本书分肺部肿瘤、肺部感染、纵隔疾病、胸膜疾病、肺血管病、间质性肺疾病6篇，共148个病例，每例病史均包含摘要、诊治经过、转归预后、讨论、评述及清晰图片，并由全国资深呼吸病学专家审阅，多角度、全面、详尽地介绍了呼吸系统疑难少见病的诊断思路与治疗策略。
本书精选众多专家多年来在临床上亲自诊治的有代表性的疑难病例进行讨论评析，凝集了一线临床专家的智慧和心血，可谓精华萃取、艺海拾贝。涉及的病例详尽记录了患者的诊治经过，分析了诊治思维过程，提出了存在的具体问题，从不同角度剖析了病情、病因和病机，理论结合临床实践。本书的每一病例都是从临床资料入手，结合临床进展探讨分析，深入浅出，使读者对此类疾病的国内外诊治进展有系统深入的了解。
在本书的编写过程中，得到了各位参与编写专家的大力支持，从而能在较短的时间内组稿完成，在此，对各位编者表示由衷的感谢。希望本书对呼吸专科医师的知识更新有所裨益，同时也敬请广大读者批评指正。林江涛2016年9月第一篇 肺部肿瘤1.肺部空洞病灶、咯血、胸痛【病情介绍】
患者，男，68岁，退休，因“反复咳嗽、咳痰9个月，胸痛1个月，加重1天”于2013年9月日入院。2012年12月11日患者在我院神经内科住院期间胸片发现右上肺空洞（当时患者无症状及体征），胸部CT（图1-1-1）提示右上肺多发片状密度增高影，边界模糊，右上叶尖段病灶内见一厚壁空洞形成，壁厚薄不均；病灶实性部分CT值40HU，强化后75HU；右上叶后段见一空腔病变气管隆突，前主肺动脉窗可见多发肿大淋巴结。给予异烟肼+利福乙胺丁醇+吡嗪酰胺诊断性抗结核治疗。同时于2013年1月行气管镜检查提示：右上肺支气管炎性改变。2013年1月15日行CT引导下肺穿刺活检，病理活检（中山医院、重庆医科大学附属第一医院）均提示慢性炎症改变。但抗结核治疗1个月后，患者出现痰中带血症状，为暗红色血丝，遂于2013年2月7日至大坪医院呼吸内科住院行PET-CT检查：右上肺占位，考虑右上肺尖后段空洞为周围性肺癌可能性大。患者拟行手术治疗遂转重庆医科大学附属第一医院，拟行手术前我院痰培养提示结核菌生长，遂再次住院，2013年3月25日患者结核菌培养药敏提示利福平、异烟肼耐药；改用对氨基水杨酸异烟肼、利福布汀、左氧氟沙星联合治疗，但患者持续痰中带血、入院前2个月出现右上胸痛并进行性加重，每个月定期复查胸片均提示：右上肺空洞及周围性改变无明显消退，门诊行ECT检查提示：右中胸部片块状较大不均匀放射性异常浓聚灶，似在胸腔内。患者至重庆医科大学附属第一医院呼吸内科住院给予加强抗结核治疗；停用左氧氟沙星；改用拜复乐（莫西沙星）加强治疗。但患者症状缓解不明显，遂再次入院治疗。既往患者曾因动脉狭窄行“左股动脉支架置入术”。否认药物过敏史；否认既往结核病史；预防接种史不详。有高血压、高血压性心脏病、冠心病、脑动脉供血不足、脑卒中后遗症、高尿酸血症、贫血病史。吸烟史30余年，已戒烟10年，无饮酒嗜好。已婚，子女及配偶体健，家族史无特殊。图1-1-1 2012年12月11日胸部CTA.见右上肺多发片状密度增高影，边界模糊；B.右上叶尖段病灶内见一厚壁空洞形成，壁厚薄不均【诊治经过】
入院后查体生命体征平稳，慢性病容，消瘦体型，营养欠佳，神志清楚，对答切题，肺气肿征，双肺可闻及湿啰音，未闻及明显哮鸣99音。血常规：白细胞6.46×10/L、血红蛋白85g/L、血小板323×10/L；红细胞沉降率45mm/h；肝功能：前白蛋白128.9g/L、γ-谷氨酰转肽酶50U/L。肿瘤标志物：癌胚抗原16.79ng/ml、糖类抗原CA-153 36.2U/ml，超敏C反应蛋白13.8mg/L。结核抗体阴性。自身免疫抗体：抗核抗体阳性。真菌1-3-β-D葡聚糖阴性。入院后给予左氧氟沙星抗感染、氨茶碱平喘、同时给予止血、保肝、营养、支持、纠正贫血等治疗，2013年9月29日复查胸部CT（图1-1-2）：右肺上叶空洞大小较前无明显变化；空洞壁较前明显增厚；病灶向上达右侧颈根部；右肺上叶见片状渗出实变灶；右肺上叶后段见一空腔，其内可见血管影；双肺散在多枚直径约0.3cm大小结节；气管隆突前，主肺动脉窗见多发肿大淋巴结，最大直径1.1cm。于2013年10月7日CT引导下行经皮穿刺肺活检术，活检病理报告（见彩图1-1-3）提示：（右肺上叶尖段）肉芽肿性炎，可见坏死，结核可能性大。2013年10月15日气管镜检查右上叶仍未见明确狭窄及新生物，行尖段灌洗、刷检及活检，示纤维样伴出血及炎性细胞浸润。肺功能提示：小气道功能中重度减退，弥散功能重度减退，中度阻塞性为主混合性通气功能障碍伴肺气肿。颈部彩超提示右侧锁骨上淋巴结增大患者症状缓解不明显，病灶继续进展，请专家会诊及家属要求，办理出院手续，患者于2013年11月1日在大坪医院全麻下行右肺上叶切除术，术中及术后病理提示（见彩图1-1-4）：右上肺低分化腺癌。图1-1-2 2013年9月29日胸部CTA. 病灶向上达右侧颈根部；B. 空洞增大，空洞壁较前明显增厚；C. 右肺上叶见片状渗出实变灶图1-1-3 2013年10月7日CT引导下经皮穿刺肺活检病理报告（右肺上叶尖段）肉芽肿性炎，可见坏死，结核可能性大图1-1-4 2013年11月1日手术病理报告A. 术中冰冻切片提示（右上肺）低分化腺癌伴大片坏死；B. 术后病理结果提示（右上肺、第一肋骨）表面低分化腺癌并累及骨组织【最后诊断】
右上肺低分化腺癌合并右上肺继发型肺结核。【治疗和转归】
术后在大坪医院肿瘤科住院治疗，行1个周期化疗（具体用药不详），于2014年1月死亡。【重要提示】
1.老年男性，病程短，病情进展快。
2.初期无症状，后出现痰中带血、胸痛，并进行性加重，胸部CT提示病灶进行性增大。
3.抗结核治疗效果不佳。【讨论】
耐药结核病是指结核病患者感染的结核分枝杆菌被体外试验证实对1种或多种抗结核药物耐药的现象。（一）耐药结核病的分类
根据耐药种类分为以下4种：
1.单耐药
结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对一种一线抗结核药物耐药。
2.多耐药
结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对不同时包括异烟肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药。
3.耐多药（MDR-TB）
结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平耐药。
4.广泛耐多药（XDR-TB）
结核病患者感染的结核杆菌体外被证实除了至少对两种主要一线抗结核药物异烟肼、利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类抗生素（如氧氟沙星）产生耐药，以及三种二线抗结核注射药物（如卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素等）中的至少一种耐药。（二）耐药结核病化疗方案制订原则和药物选择
1.化疗方案的制订条件（1）需要具备有质量保证实验室提供的药物感试验的结果和（或）地区耐药检测资料，作为方案制订和药物选择的依据。（2）掌握地区既往用药情况和（或）患者既往用药历史，了解既往各种药物应用总量及联合用药的情况，便于选择用药。（3）需要充分估计地区不同情况耐药病例的数量和二线药物使用的种类及频度，以便有把握地挑选用于耐药结核病治疗的药物品种。（4）对每一个体必须有一线抗结核药物敏感试验结果，其中异烟肼和利福平的药敏试验结果是最基本的要求，有条件的地区或单位应做二线药物的敏感试验，以确定耐药的种类。
2.必须具备提供充足药物的资金和渠道。（三）化疗方案的设计原则
1.方案中至少选择4种以上有效的药物组成方案。治疗耐多药结核病药物品种应可达到5种或以上。应以二线注射剂和氟喹诺酮类药物各1种为核心，配以2～3种口服二线药和尚敏感的一线药组成方案。
2.未获药敏试验结果前应根据患者的既往用药史，选择未曾应用的或估计敏感药组成方案，待获得药敏试验结果后再以药敏结果为依据调整方案。
3.方案中需包括1种敏感的注射剂，耐药结核病至少连续应用3个月，耐多药结核病和广泛耐药结核病分别至少连续应用6个月和12个月。
4.在1～4组抗结核药物不足以组成有效的耐药结核病化疗方案时可考虑选择第5组药物，组成有效方案。
5.耐单药和多耐药结核病治疗总疗程9～18个月（注射期3个月，继续期6～15个月），耐多药结核病和广泛耐药结核病需24个月或以上（注射期6～12个月，继续期18～24个月）。
6.耐药结核病治疗方案分2个阶段，第1阶段为注射期，第2阶段为非注射期。方案中药物书写以药物字母缩写表示，备选药物放在括号内，药物书写顺序按药效降序排列。字母前数字代表用药的月数，字母下方数字代表每周用药次数。字母下方无数字即表示每日用药。
7.全程采用每日用药法，为减少二线口服药的胃肠道反应，提高患者的可接受性，可采用1天量分次服用法；长时间使用注射剂或在药物毒性增加的情况下，可考虑采用每周3次的间歇疗法。
8.实施全程督导下化学治疗管理（DOT）。（四）MDR-TB化学治疗的基本策略
1.标准化治疗方案
该方案是指根据某国家或某地区有代表性的耐药监测资料和不同类别患者而设计的一组治疗方案，同一国家（地区）或同一类别的所有患者使用同一种治疗方案。
2.个体化治疗方案
该方案则是根据每个患者抗结核治疗史和药敏试验结果来确定的，不同患者的方案不同。
3.经验性治疗方案
该治疗方案是根据每个患者既往用药史和某国家（地区）既往有代表性的耐药监测资料进行确定，并可根据药敏试验结果进行调整，这类治疗方案主要适合于不能进行药敏试验的地区。该基本策略也适用于其他类型耐药结核病。
目前尚缺乏治疗XDR-TB的有效化疗方案，往往以营养支持、缓解症状、改善呼吸功能控制其他病原体感染等措施为主。对于低代氟喹诺酮类药物耐药而高代敏感以及注射用抗结核药物中的AMK或CM仍然敏感或可能敏感的话，可以再尝试从第5组疗效不确切药物中选用2种以上药物组成化疗方案。（五）耐药结核病手术治疗
近十余年来随着MDR-TB的增多，需要外科手术治疗的患者人数越来越多，外科手术在耐药结核病尤其是MDR-TB治疗中的地位受到了较大程度的重视。对有手术适应证、心肺功能储备足以承担手术创伤的患者，在充分化疗基础上（至少3个月的强有力化疗）采用手术切除病灶和不断排菌的空洞，对消灭耐药病灶、促进痰菌阴转有积极意义。术后再积极抗结核治疗，可以达到治愈目的。【评述】
人们长期就怀疑肺结核病（tuberculosis）会增加一个人患肺癌的风险，因为肺部炎症和纤维化能够诱导基因损伤。然而，特异性基因变化和疾病的直接证据一直没有广泛地报道过。发表在国际肺癌协会2012年2月Journal of Thoracic Oncology杂志上的研究表明肺结核病与表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）——一种在非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer）中发现的基因突变类型——突变存在关联。研究人员下结论道，在肺腺癌（lung adenocarcinoma）患者中肺结核病和EGFR突变存在关联。腺癌是最为常见的肺癌。研究人员在1999年6月～2011年1月期间研究了275名患者。在这些患者当中191名发生EGFR突变。他们的发现表明“旧有的肺结核病和瘢痕癌（scar cancer，译者注：临床上一种特殊类型的肺癌与肺结核有关，多为肺腺癌）与EGFR突变，特别是第19个外显子缺失，存在统计学上显著性的关联”，其中这个外显子缺失是最为常见的肿瘤EGFR突变形式。在东亚地区，比如中国台湾，人们发现较高的肿瘤EGFR突变发生率（incidence），就像肺结核菌感染的盛行率（prevalence）一样。好消息是发生EGFR突变的肿瘤当用EGFR-酪氨酸激酶抑制物治疗时有75%的反应率（response rate）。根据该项研究，这可能是为什么“（当进行药物治疗后）那些遭受旧有肺结核病损伤的患者若发生EGFR突变或者说它的外显子发生突变要比那些没有发生突变的患者存活更长。
近年来由于肺癌的发病率增高，同时因为随着肺结核化疗的进展，一些治愈或非治愈的结核病患者向高龄层累积，使得肺癌、肺结核两病并存的发病率明显增高。
在临床工作中，对于高龄肺结核患者，除关注是否耐结核药的同时，应警惕是否合并有肺癌的可能；而对于肺癌患者，由于其机体免疫功能低下，亦应警惕是否合并结核可能。从病史、临床表现、影像学及组织病理学及诊疗过程等方面相结合分析，及早诊断、治疗。（胡 静）参考文献
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2.Luo YH，Wu CH，Wu WS，et al.Association between Tumor Epidermal Growth Factor Receptor Mutation and Pulmonary Tuberculosis in Patients with Adenocarcinoma of the Lungs.J Thorac Oncol，2012，7（2）：299-305.
3.汪洁.肺结核合并肺癌48例临床分析.临床合理用药杂志，2009，2（4）：50-51.2.反复咳嗽、咳痰伴左下肺实变影【病情介绍】
患者，刘某，男，66岁。因“反复咳嗽、咳痰2年余，再发加重3天”于2014年3月7日入院。自2012年以来，患者无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰，多为白色泡沫痰，咳嗽剧烈时伴胸闷、气喘不适，间断高热，多次在外院住院治疗，每经抗感染及止咳祛痰等对症治疗后病情可缓解，出院后患者咳嗽、咳痰症状仍反复。自2012年起病以来，患者多次行肺部CT（图1-2-1～图1-2-4）检查提示“左下肺大片状及右上叶片状阴影”，行抗感染治疗后右肺上叶稍吸收，左下肺片状影吸收欠佳。2013年8月考虑患者“肺结核”不能排除，在本市结核病医院，查T-spot（+），后给予三联抗结核（异烟肼+利福平+乙胺丁醇）治疗2个月，咳嗽、咳痰未见明显好转。2013年11月曾因咳嗽、咳痰加重入我科，给予抗感染（左氧氟沙星）及继续抗结核（异烟肼+利福平+乙胺丁醇）治疗，期间患者因大便潜血（+）行肠镜检查，提示“乙状结肠直肠新生物”，病理检查示“乙状结肠腺癌”，于2013年12月8日转普外科行“乙状结肠癌根治术”。此次入院前3天，患者受凉后再发咳嗽，咳白色泡沫痰，量较多，偶为粉红色泡沫痰，咳嗽剧烈时感憋气、胸痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无双下肢水肿等不适。图1-2-1 2013年1月7日右上肺（A）及左下肺（B）图1-2-2 2013年8月27日肺部CT图1-2-3 2013年10月21日肺部CT图1-2-4 2013年12月17日肺部CT
既往有高血压20余年。2008年因“冠心病、心肌梗死”行“冠脉支架植入术”。无糖尿病、慢性胃炎等慢性病史，无肝炎、结核、疟疾等传染病史。患者出生于宜昌，无粉尘、毒物放射性物质接触史，无疫区接触史，无食生鱼、生肉史。无手术输血史，无食物、药物过敏史预防接种史不详。无烟酒嗜好。已婚，配偶及儿女体健，家族史无特殊。【诊治经过】
入院后检查：生命体征平稳，慢性病容，桶状胸，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿性啰音，余无明显异常体征。2014年3月7日血9常规：N% 75.9%↑，PLT 92×10/L↓。红细胞沉降率60mm/h↑。CRP 244.80mg/L↑。肝功9项：ALB 32.9g/L↓，肾功能、电解质等生化未见异常。肺功能示FEV 1.41L、FVC 2.31L、FEV实/预计值% 47.3%、11FEV/FVC 61.16%，提示重度阻塞性通气功能障碍，最大通气量重度1下降；舒张试验阴性。2014年3月10日痰涂片革兰染色：革兰阳性球菌（+），革兰阴性杆菌未见。痰培养：普通培养无致病菌生长，提示真菌（++）。痰涂片找真菌：检出酵母样真菌。痰涂片找抗酸杆菌：未找到抗酸杆菌。201年3月17日血G试验、GM试验均阴性。肿瘤标志物：CEA 4.80ng/ml、SCCAg 0.59ng/ml、NSE 2.92ng/ml均正常范围。
入院后给予抗感染（左氧氟沙星+头孢哌酮舒巴坦+伏立康唑）、祛痰等治疗，咳嗽、咳痰，间断发热等症状改善不明显。2014年3月7日肺部CT（图1-2-5）提示慢性支气管疾病肺气肿，伴双肺感染，左下肺不张。2014年3月11日支气管镜检查提示支气管腔内未见明显异常，左下叶黏性分泌物较多。保护性毛刷刷检培养无致病菌生长。2014年3月19日CT引导下经皮肺活检送病原学检查及病理检查（见彩图1-2-6）提示黏液腺癌，组织培养无致病菌生长。图1-2-5 2014年3月7日肺部CT提示左下肺大片状及右上叶片状阴影图1-2-6 左下肺经皮肺穿病理2014年3月19日肺组织免疫组化示CK20（+）、CEA（-）、CK7（+）、CDX2（-）、TTF-1（-）【最后诊断】
1.肺黏液性腺癌。
2.结肠腺癌术后。【治疗和转归】
患者家属拒绝行手术治疗及放化疗等姑息治疗，患者于2014年6月底去世。【重要提示】
1.老年男性，病程已达2年余。
2.主要表现为慢性咳嗽、咳大量黏痰，间断发热，胸闷、气促，查体双下肺可闻及散在湿性啰音，肺部CT检查提示慢性支气管疾病，肺气肿，伴双肺感染，左下肺实变并部分肺不张。
3.反复给予多种广谱抗生素治疗，效果不佳。
4.已于术后行病理检查明确诊断有“乙状结肠腺癌”病史。【讨论】
肺黏液性腺癌（mucin-producing adenocarcinoma of the lung，MPA）属于肺腺癌的一种特殊亚型，其组织学特点是肿瘤内含有丰富的黏液，具有独特的临床病理特征和免疫表型。（一）分型
根据2004年WHO组织学分型规定，肺腺癌可分为混合型、腺泡样型、乳头状型、细支气管肺泡癌型、腺癌伴黏液分泌型及一些变异型。2011年国际肺癌领域重新定义了肺腺癌的分类标准，该领域由国际肺癌研究协会/美国胸科学会/欧洲呼吸学会（IASLC/ATS/ERS）联手，并在Journal of Thoracic Oncology杂志上公布。MPA相当于原分类中的黏液性细支气管肺泡癌，又可分为2种病理类型，即黏液细胞癌（印戒细胞癌）和黏液腺癌，其中印戒细胞癌约占MPA的10%～50%。（二）组织学特点
其组织学特点是肺泡内可见大量黏液，并可溢出细胞，形成大小不等的黏液池，即“黏液湖”，可见成堆或散在的癌细胞漂浮其中。肉眼见癌细胞呈灰白色、湿润、半透明胶冻状具有独特的临床病理特征和免疫表型。目前关于MPA的病因及发病机制没有专门的深入研究，一般认为与普通型肺腺癌相同。（三）临床表现
MPA多见于中老年患者，男∶女约为1∶1，周围型多于中心型，是否与吸烟有关还有待进一步研究。其临床症状无特异性，以刺激性干咳、血痰、咳白色黏痰、发热及胸痛为主或无任何症状。反复长期咳白色黏痰可能是本病的主要临床症状。（四）诊断
PET/CT可准确显示病灶、孤立性肺结节及可疑的病变区域，在确定临床分期有较高的价值；但PET/CT在诊断MPA有较大的局限性。因此，诊断MPA时，胸部CT明显优于PET CT。其CT表现主要为团块影及结节影，可有毛刺征及分叶征，也有文献报道在病灶内发现大量钙化点。诊断MPA的金标准是病理学检查。（五）鉴别诊断
黏液腺癌常好发于消化系统，原发于肺部并不常见。诊断MPA时应注意是原发于肺部的肿瘤还是消化道肿瘤肺部转移。判定MPA的原发脏器部位主要依据病理免疫组化，研究发现甲状腺转录因子-1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）、细胞角蛋白-7（cytokeratin-7，CK7）及细胞角蛋白-20（CK20）有助于原发性肺黏液腺癌与转移性腺癌的鉴别。原发于胃肠道的黏液腺癌高表达CK20，阴性表达TTF-1、CK7，而原发性肺黏液腺癌高表达CK7和TTF-1。Rossi等研究表明不含印戒细胞的MPA预后较好，并通过分析病变组织病理免疫组化判断预后，但其相关程度有待于大样本的进一步研究。（六）治疗与预后
治疗方案主要包括手术切除、化疗和放疗。
1.标准手术方式
肺叶切除术+系统性纵隔淋巴结清扫术。
2.化疗
常用以铂类药物为基础的联合化疗方案，如TP、GP等。
3.放疗
在MPA患者的治疗效果尚不清楚。
4.靶向治疗
目前尚没有专门针对MPA的相关研究。
整体预后较其他亚型肺腺癌差，可能的原因是MPA有更高的转移率，包括肺内转移、血行转移和淋巴转移等。【评述】
由于MPA是少见的肺部恶性肿瘤，至今国际上没有确切的MPA发病率统计，其临床表现具有一定的隐匿性和特殊性，易误诊为肺部其他病变。回顾上述病例，可以挖掘出清晰的诊断线索。首先，患者有反复咳嗽、咳白色黏痰，伴间断高热、胸痛等病史，行影像学检查提示“左下肺大片状及右上叶片状阴影”，反复给予多种广谱抗生素抗细菌、结核及真菌等治疗，症状及影像学表现均无明显改善，难以用“肺部感染”及“肺结核”来解释，在此期间患者因大便潜血（+）行肠镜及病理检查示“乙状结肠腺癌”，尽管血肿瘤标志物及支气管镜检查均未见异常，仍不排除“肺部肿瘤”的可能；若是恶性肿瘤，其来源是原发还是肠道转移，这是临床上判断预后及拟行治疗必须明确的问题。最终在CT引导下经皮肺穿刺活检并送检组织行病理学检查明确诊断为MPA；根据免疫组化得到结论：肺部病灶为原发的恶性肿瘤。本例患者确诊时已为肿瘤晚期，其家属拒绝行手术治疗及放化疗等姑息治疗，由于MPA的预后较其他亚型肺腺癌差，该患者的生存期仅有3个多月。
MPA发病率很低，易误诊、漏诊，同一部位反复发生的肺炎常提示支气管腔内的病变，应考虑MPA的可能。病的最初诊断常为其他呼吸道疾病，如慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺不张及胸腔积液等疾病，但只要我们对本病的临床表现和诊断标准有了清晰的认识，从病史、临床表现、体征、影像学及组织病理学等方面是不难进行鉴别，并最终得以正确诊治的。（倪吉祥）参考文献
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8.Rossi G，Murer B，Cavazza A，et al.Primary mucinous（so-called colloid）carcinomas of the lung：clinicopathologic and immunohistochemical study with special reference to CDX-2 homeobox gene and MUC expression.Am J Surg Pathol，2004，28（4）：442-452.3.咳嗽、胸闷【病情介绍】
患者，女，53岁，农民。因“咳嗽4个月，胸闷1个月”为主诉于2013年12月23日入院自2013年8月以来，患者无明显诱因出现咳嗽症状，多干咳，昼夜无明显差异，当时无发热乏力、胸闷、胸痛、鼻塞、流黄鼻涕、咯血，无胸骨后灼热感、反酸等症状，未进行诊治，上述症状无缓解，并呈现逐渐加重趋势，至当地某综合医院就诊，给予完善肺部CT扫描及肺功能检查：肺部CT未见异常，肺通气功能检查未见异常（可能由于咳嗽较为剧烈，未行支气管激发试验），给予对症止咳治疗，效果差，咳嗽逐渐加重，2013年11月开始出现活动后胸闷喘息休息后胸闷症状逐渐减轻，夜间卧位时咳嗽较重，可平卧位入睡，至西安市某军队医院就诊给予复查肺通气功能，仍为正常水平，复查肺部CT：未见占位性病变及炎性改变。给予福莫特罗/布地奈德粉，4.5/160μg，每日2次，每次吸入治疗，咳嗽、胸闷症状改善不明显，为进一步诊治入院。
既往身体健康，此次患病前可正常从事农业体力劳动，无吸烟史，无过敏性鼻炎、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病史，家族中无类似疾病史。【入院诊断】
1.咳嗽、胸闷原因待查。
2.哮喘？
3.支气管内膜结核？【诊治经过】
入院后检查：生命体征平稳，慢性病容，呼吸急促，口唇及甲床不发绀。上肺部可闻及双相哮鸣音，以吸气相为主，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脏、脾脏在肋缘下未能触及，剑9突下无压痛，双下肢不水肿。血常规：WBC 7.66×10/L，N% 75.0%，9HGB 135g/L，PLT 290×10/L。红细胞沉降率23mm/h。肝肾功能、生化未见异常。血气分析提示：pH 7.42，PaO 280mmHg（1mmHg=0.133kPa），PaCO 38mmHg。凝血指标及D-2Dimer定量检测均在正常范围。入院后复查肺部CT（图1-3-1）。图1-3-1 入院后肺部CT表现A.隆突下肺窗显示隆突稍增宽；B.肺窗显示左肺舌叶炎性改变；C.隆突下纵隔窗显示隆突稍增宽
CT报告为左肺舌叶炎性改变，未见明确的占位性病变，考虑患者无咳痰，体温正常，血常规正常，无临床感染依据，未给予抗感染治疗，与家属进行沟通后决定完善电子支气管镜检查并在左主支气管新生物处取得病理组织，镜下显示见彩图1-3-2。图1-3-2 气管镜下表现A、D：隆突：新生物导致隆突浸润，双侧主支气管狭窄；B. 右上叶开口：开口通畅，未见异常；C. 左主支气管：左主支气管管腔内新生物生长导致极重度狭窄
病理结果见彩图1-3-3。图1-3-3 病理切片镜下表现及病理免疫组化诊断【最后诊断】
肺鳞状细胞癌。【治疗和转归】
肺部病变诊断明确，需要进一步进行全身评估进行肺癌的分期以制订下一步的治疗方案，家属拒绝进一步诊治，多次劝说无效，自动出院。【重要提示】
1.老年女性，病程较短，病情进展快。
2.主要表现为咳嗽，多为干咳，逐渐出现呼吸困难，查体上肺闻及双相哮鸣音，以吸气相为主。
3.反复给予舒张气道、平喘等治疗，效果不佳。【讨论】
以咳嗽为主要症状起病的疾病众多，大致可分为3类：①呼吸系统感染：各种微生物或者寄生虫等引起的呼吸系统感染均可引起咳嗽，包括急慢性上呼吸道感染、急性气管、支气管炎、肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、支气管扩张、肺脓肿、胸膜炎、肺结核、肺部真菌感染及寄生虫等；②非感染性呼吸系统疾病：哮喘、气道异物、嗜酸性粒细胞性支气管炎、过敏性鼻炎、支气管肺癌、间质性肺病及肺血管疾病等；③其他：肺水肿、胃食管反流、药物所致咳嗽等。
肺癌为原发于气管、支气管及肺的恶性肿瘤，包括鳞癌、腺癌、小细胞癌和大细胞癌几种主要类型。多数肺癌就诊时已经具有不同的临床症状，常见症状为咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等，早期表现为刺激性咳嗽，极易误认为呼吸道感染或者气道高反应性，当中央气道内肿物引起气道狭窄，咳嗽为持续性，呈现高调的金属音，吸气相可闻及哮鸣音，如果肿物继续增大影响气道引流，可继发肺部感染。
肺癌的早期诊断是影响预后最重要的因素之一，常用的辅助检查手段为胸部X线检查胸部CT、磁共振成像（当CT不能分辨纵隔、肺门淋巴结或血管正常或者异常结构时）、痰液脱落细胞学检查、支气管镜检查、核素闪烁显像、肺癌肿瘤标志物检查及纵隔镜等。电子支气管镜在肺癌的诊断中起到其他方法难以替代的地位，大部分是在肺部影像检查发现异常怀疑肺部肿瘤的前提下才进行气管镜的检查。我们所收治的该患者以咳嗽起病，至多家医院就诊，到我院就诊前已经完善两次肺部CT扫描，均未见异常，给予完善肺通气功能检查通气功能未见异常，由于患者咳嗽严重，两家医院均未能完善支气管激发试验，按照咳嗽变异性哮喘进行治疗，但是效果差，逐渐出现胸闷喘息，至我院就诊后再次复查肺部CT，显示为左肺舌叶炎性改变，未见大气道占位性病变，但是肺部听诊闻及上肺吸气相哮鸣音，使得该患者的诊断出现困惑，与家属多次沟通，决定完善气管镜检查，气管镜显示令人吃惊，经过病理证实为中分化鳞状细胞癌。该患者的诊断过程告诉我们：在无绝对禁忌证的前提下，对于呼吸系统疾病诊断不清或者治疗效果差均是气管镜检查的适应证。【评述】
我国烟民众多，近年雾霾范围在扩大，受雾霾影响的居民数量也在逐年增多。肺癌的病死率在城市已居首位，尤其青年和女性人群发病率和病死率迅速增长。多数患者确诊时已属晚期，治疗后中位生存期仅8～10个月，5年生存率仅10%～15%。所以早期诊断显得尤其重要，但是肺癌患者早期症状缺乏特异性，易于与呼吸道感染性疾病、气道高反应性疾病相混淆。肺部影像学检查对于肺癌的诊断可提供重要线索。但是我们所诊断的该患者存在一些特殊情况：
1.早期仅存在干咳症状。
2.多次肺部CT扫描均未见异常，即使出现胸闷症状，查体肺部闻及吸气相哮鸣音时肺部CT亦未能发现与之对应的影像学表现。
3.整个病程无痰中带血、低热等较为特异性临床表现。
鉴于该患者的诊断过程，总结经验教训如下：
1.慢性咳嗽患者必须进行系统诊治，门诊患者进行随访。
2.仔细进行体格检查，尤其肺部的听诊，发现异常嘱患者咳嗽后或者变换体位后再次进行同一部位的听诊。
3.无气管镜检查绝对禁忌证前提下，对于咳嗽、胸闷患者可考虑进行支气管镜检查。
4.肺部CT未发现异常患者，不能够完全排除肺癌的诊断（甚至为肺癌Ⅲ期、Ⅳ期）。
5.气管镜检查确诊后再次复习肺部CT表现，发现隆突较正常水平稍有增宽。本患者经过气管镜检查最终得到了确诊，但是家属拒绝进一步诊治使我们感到遗憾。（刘 宽）参考文献
孙燕.临床肿瘤学进展.北京：中国协和医科大学出版社，2005：256-273.4.咳嗽、咳痰【病情介绍】
患者，女，67岁，离退休。因“反复咳嗽、咳痰1个月余”入院。患者1个多月前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，多为晨起，咳少许白黏痰。无咯血、痰中带血，无鼻塞、流涕，无咽痛，无畏寒、发热，无胸闷、气喘，无胸痛、心悸，无夜间阵发性呼吸困难，自服“顺气化痰片”无明显好转。至我院门诊查全胸片示：右上肺内见大片致密影，左肺气肿，左侧胸膜增厚、粘连，右上肺少许硬结灶，动脉硬化；进一步查胸部CT（见彩图1-4-1）示：右上肺后段新生物，右肺门淋巴结肿大待排除，纵隔多发小淋巴结，左上肺支气管扩张伴纤维灶，左主支气管痰栓伴左侧肺气肿，肝多发囊肿。拟“右上肺癌”收住入院。病程中患者食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。图1-4-1 2013年10月12日胸部HRCTA. 右上肺后段可见一大小约24.6mm×23.4mm软组织块影，增强中度强化；B. 左侧主支气管内壁见附壁小结节影
既往有高血压病史，血压最高达155/95mmHg，规律服用“缬沙坦80mg，1次/日”降血压治疗，血压控制可；无糖尿病、冠心病等慢性病史。无肝炎、结核、疟疾等传染病史。患者出生于上海，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无疫区接触史，无食生鱼、生肉史。无手术输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。无烟酒嗜好。已婚，配偶及女儿体健，家族史无特殊。【诊治经过】
入院后检查：生命体征平稳，双肺呼吸运动正常。肺气肿征，双12肺呼吸音正常，未闻及干、湿性啰音。血常规：RBC 4.0×10/L，99WBC 8.5×10/L，N% 70.0%，HGB 133g/L，PLT 254×10/L；红细胞沉降率10mm/h；CRP 5mg/L；同型半胱氨酸正常；血生化：肝、肾功能未见明显异常，总蛋白49.3g/L，白蛋白31.00g/L，球蛋白18.30g/L。甲胎蛋白、癌胚抗原、CA系列：正常痰培养：正常菌群。患者行CT引导下肺穿刺涂片见少量鳞癌细胞。至外院查PET-CT示：右上肺肿块伴FDG代谢增高，考虑右肺癌，纵隔淋巴结FDG代谢轻度增高灶，左肺散在斑片条索影伴FDG代谢轻度增高，考虑炎性病变，余未见FDG代谢异常增高灶。
患者肺穿刺涂片见鳞癌细胞，外院PET-CT未见远处转移迹象，但胸部CT见左侧主支气管痰栓可能，拟行气管镜检查，排除转移可能。行纤维支气管镜检查：术中见右侧各级支气管基本正常，左支气管距隆突约1cm见新生物，管腔近乎完全阻塞，纤维支气管镜不能通过给予活检及刷检，取材后少量出血。活检病理提示：（左主支气管）送检黏膜慢性炎症伴纤维脂肪组织增生，刷片未找及恶性细胞。
科室讨论后建议取出左主支气管新生物，拟支气管镜去除气道梗阻，明确性质。第2次纤维支气管镜检查（见彩图1-4-2）：通过声门后见气管未见异常，左主支气管隆突下1cm处可见一新生物，阻塞左主支气管，肿瘤表明光滑，呈分叶状，可以随呼吸运动，用电凝套圈切除肿瘤组织后送检病理科，回报提示错构瘤（见彩图1-4-3）。图1-4-2 支气管镜检查可见左侧主支气管内的小结节阻塞物图1-4-3 组织病理学显微镜下可见假复层被覆上皮，可见软骨中心中成熟软骨组织【最后诊断】
1.右上肺癌。
2.左主支气管错构瘤。
3.高血压1级（中危组）。【治疗和转归】
请我院心胸外科会诊后，转至心胸外科继续治疗。术前各项检查未见明显手术禁忌拟行胸腔镜下右上肺癌根治术。但患者不能耐受单肺通气，在左肺通气状态下，SO直线下降。反复尝试手术不能继续，2改行剖胸胸腔镜辅助手术。手术顺利，安返病房。术后给予止血、抗感染、呼吸道管理、化痰等治疗后病情好转后出院。嘱患者出院后两周内肿瘤科进一步治疗。【重要提示】
1.老年女性，从出现症状到影像学检查发现肺部阴影间隔时间短，仅为1个月余。
2.主要表现为咳嗽、咳痰，查体：未闻及干、湿性啰音。至外院查PET-CT示右上肺肿块伴FDG代谢增高，考虑右肺癌，纵隔淋巴结FDG代谢轻度增高灶，左肺散在斑片条索影伴FDG代谢轻度增高，考虑炎性病变，余未见FDG代谢异常增高灶。
3.胸部CT示右上肺后段新生物，右肺门淋巴结肿大待排除，纵隔多发小淋巴结，左上肺支气管扩张伴纤维灶，左侧支气管痰栓伴左侧肺气肿，肝多发囊肿。行CT引导下肺穿刺涂片见少量鳞癌细胞。
4.行纤维支气管镜检查，活检病理提示（左主支气管）送检黏膜慢性炎症伴纤维脂肪组织增生，刷片未找及恶性细胞。第二次纤维支气管镜检查，用电凝套圈切除肿瘤组织后送检病理科，回报提示错构瘤。【讨论】
支气管、肺良性肿瘤是指生长在气管、支气管和肺实质内的真性肿瘤。根据肿瘤的发生部位分为管内型和肺实质型；其临床症状、体征和X线表现易与肺癌相混淆，诊断较困难。统计资料表明半数以上良性肿瘤术前未能确诊，多经术后病理所证实。
肺错构瘤是肺部最常见的良性肿瘤，据统计占肺部良性肿瘤的75%左右。临床上可分为3型。
1.肺内型
最多见，原发于肺表浅部位。
2.腔内型
亦可称支气管内型，较少见，占1.4%～10%。
3.多发及弥漫型
罕见，肿瘤数目2个以上，位于一侧肺或双肺，女性多见，年龄稍大，并多数同时伴有子宫肌瘤。本例肺错构瘤属于腔内型，且同时合并肺癌，临床上十分少见，易被误诊为肺癌，影响对疾病严重程度的准确判断和进一步治疗方案的正确制订。
肺错构瘤与肺癌、肺部其他良性肿瘤（脂肪瘤、硬化性血管瘤、炎性假瘤、畸胎瘤等）、肺结核等的鉴别需要根据临床、影像、实验室器械检查、病理等资料进行综合分析。
1.临床表现
由于肿块生长缓慢且多位于肺脏周围，一般无明显临床症状，多在体检胸部X线检查时发现病灶。但如肿瘤位于支气管内或靠近肺门、大支气管，则会发生支气管刺激症状或支气管阻塞、感染及压迫症状，而出现咳嗽、发热、痰血、胸痛等。若肿瘤位于气管、隆突，症状出现较早，常伴有喘鸣，甚至引起严重呼吸困难和发绀。如有完全性支气管梗阻，则有肺不张和感染症状。
2.影像学检查（1）X线表现：
肺错构瘤的X线征象与发生部位有关，肺内型表现为肺周边的圆形或类圆形单个密度增高结节，右肺多于左肺（1.3∶1），境界清楚，周围无浸润，无卫星灶，0.5～10cm不等，一般直径在2～4cm，可有分叶，有时出现散在斑点状钙化，多位于中心，分布均匀，典型者呈“爆米花”样，此点可为诊断本病的重要依据。钙化虽不是肺错构瘤的特征，但呈现钙化有助于鉴别恶性肿瘤。
气管、支气管腔内型常表现为患侧肺不张，气管正侧位体层或左右斜位体层，一般可清晰显示腔内肿块阴影。（2）胸部CT表现：
为边缘光滑、整齐的结节或肿块性病变，无深分叶征及毛刺征，无卫星病灶。部分病例可出现钙化，其中典型的“爆米花”样钙化是肺错构瘤特征性表现。肿块内含有脂肪岛时，CT表现为局部低脂肪样密度，对错构瘤的确诊有一定价值。但需要注意的是部分肺错构瘤并无上述两种特异性的CT征象。
此外，FDG-PET可以被用来区分肺部病灶的性质，肺错构瘤没有异常的FDG聚集。然而，有报道显示病灶轻微的FDG聚集很难区别错构瘤和恶性肿瘤。（3）气管镜检查：
腔内型错构瘤经纤维支气管镜检查可直接看到表面光滑的息肉样新生物，略有光泽，周围支气管黏膜光滑平整，活检时有硬韧感，检后略出血，而中央型肺癌多为菜花样新生物，无光泽，管内黏膜粗糙或呈细沙颗粒样黏膜浸润改变，活检后出血较明显因肿瘤质硬，钳夹组织较困难，但应力求取得病理性依据，以利鉴别诊断。（4）病理表现：
肺错构瘤质硬，包膜完整，直径自0.5～10cm不等，巨大者可达25～30cm肿瘤主要成分有软骨及脂肪，其他尚有腺体、平滑肌、上皮组织及纤维组织等，国内以软骨型为主，国外多平滑肌型。钙化发生率报道不一，自3%～84%，钙化多位于中心，分布均匀常呈“爆米花”样。肺实质内的错构瘤多在胸膜下表浅处，呈球形、椭圆形，易与周围肺组织分开，腔内型呈息肉或分叶状肿块，被覆正常黏膜上皮，根部有细蒂，多出自气管、支气管的膜部。
支气管、肺良性肿瘤与肺癌鉴别，通常有以下几个特点：①发生率较低；②发病年龄轻③女性稍多；④无特殊好发部位；⑤症状少而轻，少数因肿瘤阻塞支气管而有继发感染症状无明显恶化，但肺癌症状呈多样化且明显，进行性加重，自然生存期短；⑥生长缓慢，动态观察病变形态变化甚小，而肺癌生长迅速；⑦X线表现：肺实质型良性肿瘤多为孤立球形病灶直径多<3.0cm，密度均匀，边缘光滑，边界清，部分可呈浅分叶状团块影，但少有毛刺，少数可见钙化，邻近胸膜可增厚；一般无肺门淋巴结肿大，也极少出现空泡或偏心空洞和胸膜皱缩征象；⑧支气管镜表现：管内型良性肿瘤多呈息肉状，基底较窄，表面光滑，肿瘤常有硬度和弹性，质地多不脆，附近支气管黏膜光滑平整，活检略出血；肺癌多呈浸润性生长，腔内生长的同时，支气管壁也受浸润，黏膜多增厚、粗糙、僵硬，基底部较宽，突入管腔部分多不光滑甚至呈菜花状，表面可覆有坏死物，活检易出血。
该病例属于气管肿瘤，其治疗应立足于快速、及时解除气道梗阻，对已发生急性呼吸衰竭的患者，更以挽救生命为首要任务。传统切除气管、支气管内良性肿瘤主要为开胸手术手术患者承受痛苦大、费用高、肺功能或肺组织损伤大，微创技术的应用为治疗气管、支气管内良性肿瘤开辟了新的治疗途径，其费用低，设备要求简单，且操作方便。如激光、冷冻、电凝、微波、支架或气管镜下切除等。【评述】
肺癌是发病率和死亡率增长最快、对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。肺错构瘤是肺部最常见的良性肿瘤。研究表明，肺错构瘤与肺癌之间存在相关性，一方面，肺错构瘤患者肺癌的发病风险明显增加。20世纪以色列一所研究中心的一项研究表明，肺错构瘤患者肺癌的发病风险预计是以色列一般人群的6.3倍（经年龄、性
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