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作者：李萍萍

出版社：中国中医药出版社

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肿瘤常见症状中西医处理手册试读：

前言

患者的症状，虽然以主观感觉为主诉，但如何减轻肿瘤患者的不适症状，与肿瘤规范治疗一样，也需要进行规范评估，才能评价干预治疗的客观效果。本次再版，根据最新发布的指南和共识，对常见症状增加或修改了公认的评价方法，以利于临床干预效果的评价，同时对不同程度的症状采取不同的方法干预，也使我们的治疗更加规范。

第一版中列出的症状共十九个，根据临床患者的表现和相关指南，本次增加了呼吸困难、肠梗阻、谵妄、呃逆等四个症状，使症状处理做到更加全面。同时，增加了“肿瘤症状控制临床研究进展”一节，使本书能更好地反映该领域的研究进展。

癌症患者的生活方式是否健康影响着患者的康复和预后，也是改善其生活质量的重要内容之一。为了更好地指导患者康复，本次再版根据美国癌症协会关于癌症患者健康生活方式指南，增加了饮食和生活方式指导原则、降低癌症发生风险的饮食及生活方式建议等内容，体现了预防为主和中医“上工治未病”的思想，不仅要关注患者已有症状的控制，同时要指导患者建立健康的生活方式，有利于患者重塑健康。

患者在确诊肿瘤后，不仅要经历躯体治疗的痛苦，同时也经历着心理精神上的痛苦。本次再版增加了对患者的社会、精神痛苦的干预一节，旨在体现作为肿瘤医生，不仅要关注疾病的治疗，更要关注患者的精神心理健康，给予患者社会和心理支持，提升为患者及家属提供全方位服务的理念。

中西医是两个不同的医学体系，各有特点和优势。在肿瘤常见症状的处理中，根据患者情况采用中西医不同的方法使患者受益，是本书的指导思想。因此既要体现循证医学的科学性，也要重视中医传统经典著作在临床中仍然发挥着重要的指导作用。本次再版，除增加公认的评价方法外，在每个症状后均列出了参考文献，包括现代研究，也包括中医经典等，争取做到客观、有据。

在这里，特别要提到的是我国中西医结合肿瘤事业的发展，离不开老一辈中医肿瘤专家的毕生努力和贡献。如余桂清教授、张代钊教授、朴炳奎教授、郁仁存教授、潘明继教授、钱伯文教授、刘嘉湘教授、潘敏求教授等等，他们不仅积累了丰富的治疗经验，对中医肿瘤的理论也有高深的研究，他们的著作是中医理论与肿瘤临床实践的经验结晶。他们在肿瘤辨证论治方面的造诣极高。无论跟师随诊，还是习读著作，都使我受益匪浅。他们对晚辈的培养和提携，让我没齿难忘。因此，我在修订此书时，一定要对老一辈专家们表示深深的敬仰与感谢！

孙燕院士长期以来一直提倡中西医结合，并以“大家”风范，思考和总结中国临床肿瘤学的特点。他希望中西医结合治疗肿瘤能有所作为，并希望中医学对世界医学作出属于我们民族的贡献。本书的修订，也得到了孙燕院士的支持和帮助，孙院士还亲自为本书写序。在此，我谨代表本书全体编委对孙燕院士的热心支持表示衷心感谢！

多学科协作已成为肿瘤治疗的趋势，我院“疼痛和症状控制多学科协作组”成立四年以来，大家团结协作，为更好地解除患者的痛苦作出了努力，在实践中，也深感对此书有再版并补充新的内容之必要。在此，感谢大家为此书的再版付出的辛勤工作。由于本次再版编写人员变动较大，同时我们的知识有限，有不足之处，还希望大家批评指正。李萍萍北京大学肿瘤医院2015年1月1日前言

在祖国的中医学中，把对人的生命的尊重是放在首位的。早在《内经》中就提出：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”因此，在诊治疾病中，中医非常重视患者的表述和感觉。这与西医学重视患者的生活质量是一致的。在肿瘤治疗中，生活质量的问题尤其有着重要意义。因为肿瘤相关症状，如疲乏、疼痛等严重影响了患者的治疗和预后。随着医学的进步和社会的发展，人们逐渐认识到癌症正由致命性疾病向可治愈的慢性疾病转变，因而肿瘤的生活质量问题更加备受关注。

肿瘤常见症状的控制，是减轻患者痛苦，提高患者生活质量的重要指标，追求好的生活质量，是患者的需求，也是职业医师为患者提供医疗服务的价值体现。

近年来国外已相继出版了肿瘤有关症状处理的指南，如呕吐、腹泻等指南，并不断更新。中医药在改善肿瘤症状上有其独特之处。中西医结合的方法，不仅深受我国广大患者的欢迎，西方国家患者的需求也在明显增长，但如何正确规范使用尚缺乏实用性的工具。随着肿瘤心理学的发展，以及护理质量和理念的提高，在症状处理上需体现规范性、实用性和综合性。规范化的处理，意味着要遵循预先制定好的内容和方法进行，在一定程度上会减少服务质量的差异，使已知的经验不断改进，方便临床医护人员使用，且操作性强，具有临床实用价值。另外，综合中西医、心理、护理等多学科手段的处理方法，将会使更多的患者受益。

医疗服务是一种特殊的技术服务。因此，应体现一定的科学性。本书力求遵照相关指南，并结合临床实际，提供有依据的经验和方法。有助于肿瘤医务人员在本领域按照循证医学的要求不断提高。中医部分由于尚缺乏高等级的证据，力求以中医经典著作的理论方剂为指导，使我们的实践在传统经验的基础上不断延伸和提高。本书的编写由我院中西医结合科、内科、心理科等中青年医师合作编写。由于我们的知识和经验有限，难免有不足和欠妥之处，希望得到广大同仁的批评指正。李萍萍2008年10月第一章概论

将生活质量（quality of life，QOL）研究引入医学界是从肿瘤治疗领域最先开始的，生活质量的提出使以疾病为对象的治疗模式转向以患者身心健康为目标的“以人为本”的治疗模式。对于肿瘤这一严重危害人类健康的特殊疾病，目前医学的最终目标是提高生活质量，延长生存时间。在这一理念的指导下，医疗实践的内容应充分体现对患者的关怀和尊重。

谈到QOL就直接与患者的主观感受相关。患者通过主观症状的描述，向医生传达对病痛主观体验的信息，医生从中判断患者受疾病影响的严重方面和程度。因此关注患者的症状，为帮助医生制定全面的治疗策略，和动态评价患者在治疗过程中生活质量的变化，提供了十分重要的依据。第一节肿瘤症状控制与生活质量

肿瘤患者常常被肿瘤疾病本身和治疗的毒副作用产生的症状所困扰，难以解除的痛苦是影响患者QOL的重要因素，一些患者往往因难以忍受这些痛苦而中断治疗，从而影响了疗效。癌症的症状直接影响患者的QOL。在一项多中心癌症患者的调查中我们发现，肿瘤常见症状的发生频率依次为：疲乏89.4％，睡眠不安74.4％，胃口差72.9％，健忘71.2％，烦躁70.8％，苦恼69.4％，悲伤62.1％，疼痛56.8％等。其中不适症状对工作的影响最高为89.7％，对情绪的影响为82.6％，对一般活动的影响为76.8％，对生活乐趣的影响为66.5％，与他人关系的影响为44.7％。由此可见这些症状严重影响了患者的生活质量。

肿瘤并发症，即由肿瘤直接或间接引起的症状，如病理性骨折、阻塞性黄疸、肠梗阻、反应性焦虑症或抑郁症等；化疗引起的口腔黏膜炎、手足综合征、放射治疗引起的放射性肠炎、放射性肺炎，等等。因肿瘤的难治性，患者往往能清晰地意识到它对生命的威胁，由此产生的心理和精神障碍也已成为严重的临床及社会问题。肿瘤患者每天都在承受着癌症所带来的种种痛苦和折磨，不少患者因没有及时发现和控制肿瘤的并发症而失去了生命。因此，最大限度地利用现有医学知识和技术，尽可能把患者的痛苦降到最低程度，是临床医生的职责。为患者减轻痛苦和提高生活质量，会增强患者战胜疾病的信心，对病情的转归与预后也会产生潜在的影响。不论患者的病期和预后如何，作为医生都应认识到在临床和治疗原则上确保患者生活质量的重要性，即使对于无法治愈的患者，也应为其提供最好的治疗。《巴黎抗癌宪章》指出：“改善癌症病人的生活质量是抗癌事业的首要目的，癌瘤对身体和心理的打击是严重的，应该作为治疗并发症来考虑，因为病人的心理和身体的状况可以影响临床治疗的结果，所以应把保持良好的生活质量作为医学和人道主义方面优先考虑的因素，包括躯体的，心理上的功能和参加社会活动的能力。”

为了维护肿瘤患者的生活质量，我们应该充分利用不同学科的知识资源，采用科学而规范的方法，通过我们的医疗服务控制患者的症状，实现《巴黎抗癌宪章》提出的目标。（李萍萍）第二节中医改善肿瘤症状的特点与优势

症状，中医学又称为症候、病候等，指患者主观感到的不适感觉。这些症状往往是机体病机变化的外在表现，“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者行诸外，苟不以相参，而断其病邪之顺逆，不可得也”（朱丹溪），从症状入手，通过望、闻、问、切来分析产生症状的原因和性质，是中医辨证施治的重要依据。

中医关注患者的症状和主观感受是从问诊开始的。中医问诊的内容与中医重视环境、情绪、生活习性的整体观念相一致。在中医的经典著作中对如何问诊都有较为详细的描述，如：“工于问者，非徒问其证……法当问其人之平昔有无宿疾，有无恚怒忧思，饮食喜淡喜浓，喜燥喜润，嗜茶嗜酒，大便为燥为溏……”（石寿堂《医原·问病示证论》）。在《甲乙经·问情志以察病》中谈到：“所问病者，问所思何也？所惧何也？所欲何也？所疑何也？”明代张景岳在归纳前人经验的基础上总结出了十问歌，广传于医，成为问诊的指导。“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变。”中医问诊的内容反映了中医对患者身体状况的整体判断，即机体因内外因素造成自身脏腑阴阳失去平衡的一种状态。通过辨别病因、病机和病位，从而进行整体调节。

中医学认识疾病是以辨证为中心环节的。因为症候反应了人体内部阴阳失调或正邪相争的状况。辨证施治的目的是通过调节使机体达到新的平衡，从而恢复健康。疾病是复杂而变化的，其症状表现也错综复杂，从症状入手并不只是停留于缓解症状。“审证求因”、“谨守病机”，通过症候了解分析疾病的原因。如呕吐有胃寒、胃热之分，便秘有虚秘实秘之不同，外感有表虚表实之异，出汗有阴虚阳虚之辨。再如脾虚泄泻，脾虚为本，泻下为标；治疗时应以健脾为主。如泻下严重者，可酌加止泻药。通过复杂的症状分辨病症的标本、虚实、寒热；同一症状可因病机之不同，而采取同病异治的方法，不同的症状又可因相同的病机而采取异病同治的方法。总之审证求因，谨守病机，治病求本，标本兼治，进行个体化的治疗，是中医治疗的另一特点。

患者诉说的症状有时往往是复杂的，辨别症候特点是中医思考患者的病位、病因、病情性质的方法，根据不同的症候特点，中医有八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等不同，通过辨证达到“谨察阴阳所在而调之，以平为期”的目的，即调节人体的脏腑功能和阴阳平衡，这是中医治疗的精髓。中医认为人与自然是一个整体，“人禀天地之气生，四时之法成”（《内经》），人生疾病与自然环境的变化分不开，即所谓六淫致病之外因。人的情志变化也可影响脏腑的功能紊乱，即所谓七情致病之内因。所以在施治时往往综合内因外因等致病因素整体考虑。同时在治疗时十分注意事物的两个方面，如祛邪不伤正，补阳不伤阴等，这是中医整体调节的论治艺术，也是中医治疗的优势。

中医理论体系最核心的内容为整体观念和辨证论治。“凡一病必有数症，有病同症异者，有症同病异者，有症与病相因者，有症与病不相因者。”“学医者，当熟读《内经》。每症究其缘由，详其情状，辨其异同，审其真伪，然后遍考方书本草，详求古人治法。”（《医学源流论》）。围绕症状或证候对患者进行治疗，古代医家不仅积累了数千年丰富的经验，同时非常重视并提倡严谨的治学精神。随着科学的进步和对肿瘤疾病的认识，采取中西医两种手段将辨证与辨病相结合，将充分展现祖国医学的生命活力，更好地为解除患者的痛苦服务。（李萍萍）第三节肿瘤症状控制的研究

对症状控制的研究，国外起步较早。由于肿瘤疼痛对患者造成的巨大痛苦和恐惧，可以说症状控制研究是从控制疼痛开始的。随着研究的深入，进一步发现其他症状如疲乏等同样严重影响着患者的生活质量。对症状控制的研究，包括评价方法，如症状量表的研究和疗效的判定（即随机双盲临床试验）两大部分。

根据现代生活质量（quality of life，QOL）的概念，应用于肿瘤领域的患者生活质量量表通常包括至少四个领域（region，或被称为维度）：即躯体功能（或生理）领域、心理（或情感）领域、社会（可包括家庭关系）领域和症状领域。躯体功能领域主要含有与患者体能状态相关的条目，能否自如活动，认知情况等。心理领域包含与患者心理状态及情绪相关的条目，从感觉、情感、思维、意识、行为，直到生活习惯、人际关系、饮食睡眠等多种角度，评定一个人是否有某种心理症状及其严重程度如何。社会领域包括与患者所获社会支持、与他人关系及社会交往能力的变化等，而症状领域则包括疾病及治疗相关的症状群等。

对症状评估的量表最初仅是针对某一症状，如观察疼痛的程度，这样的量表，有不同的语言、不同的数字或图形描述，在全世界有几十种。但是肿瘤伴随症状不仅是疼痛，还有其他症状需要控制。因此，我们需要规范的、有效的、可信度高的、简单易行的、可以进行肿瘤多种症状评估的量表。目前这样的量表主要有下面几种。

症状困扰量表（the symptom distress scale，SDS）：这种量表主要包括问讯肿瘤患者10种症状及发生的比率，即恶心、情绪好坏、食欲、失眠、疼痛、疲乏、灵活性、同情心、集中力、外表特征等；这种量表也被修改和增加一些条目来评价肺癌的症状及程度。但量表内容相对较少，不能完全评价肿瘤治疗过程中的一些症状。

记忆症状评估量表（the memorial symptom assessment scale，MSAS）：这种量表包含32种心理和躯体的症状及发生的比率，这些症状被分成三种主要症候群：心理症候群（如焦虑、悲伤、精神紧张）；发生频率高的躯体症候群（如没劲、疼痛、昏昏欲睡）；发生频率低的躯体症候群（如手脚麻木、咳嗽、不喜欢自己）；另外还有一些亚组症候群。这个量表被应用于药物临床试验和流行病学的调查研究中。但它作为临床症状评估手段因内容过于繁琐而应用受限。

鹿特丹症状自评量表（the Rotterdam symptom checklist，RSC）：它包含31项癌症患者近三天或近一周在临床研究中可能出现的症状，程度主要用根本没有、有一点儿、有一些、有很多来回答。这个量表的优点是可以根据不同病种增加或删减条目，项目较全面；并有程度来描述。但问卷较大，且患者在回答问题时对程度的描述不能很好理解。

埃德蒙顿症状评估量表（the Edmonton symptom assessment scale，ESAS）：它是在the Rotterdam symptom checklist和the brief pain inventory基础上修订的，主要针对在肿瘤姑息治疗中心的监护患者设计的，采用视觉模拟的量表方法（visual analogue scale，VAS），对现在的8种症状：疼痛、疲乏、恶心、抑郁、焦虑、瞌睡、食欲、气短和自我感觉进行评价，患者本人或护理人员、家属均可以根据患者状态评价，并且采用0～10分的评价标准。但ESAS不能评价患者在治疗过程中的不适症状。

安德森症状量表（the M.D.Anderson symptom inventory，MDASI）：它通过调查527例院内和院外的患者，包括患者的基本信息，如年龄、性别、疾病名称、近期治疗方式、体力分级等，对26项肿瘤常见症状项目以及对生活的影响进行调查。最后通过统计学聚类分析，归纳出肿瘤的常见症状有13项，即疼痛、疲乏、恶心、睡眠不安、苦恼、气短、健忘、胃口差、瞌睡（昏昏欲睡）、口干、悲伤感、呕吐、麻木感，症状严重程度以0～10分量化表示，“0”为无症状（无干扰），“10”为能想象到的最严重的程度，由患者根据自己的感受填写。肿瘤患者的不适症状干扰他们的活动、情绪、工作、人际交流、走路、生活乐趣的不同程度，亦用0～10分评估。这种评估方法可用于肿瘤诊治的不同时期，简单易行、可信度高，是目前应用较广泛的肿瘤常见症状量表。

我们正在研究在MDASI症状量表的基础上，适当增加肿瘤常见中医症状的内容，以适合中医症状评估的方法。有了适合中医症状评估并得到国际认可的量表，相信对客观评价中医辨证方法的疗效，进一步发挥中医的特点和优势，将会起到积极的作用。

在改善症状的临床研究中，有关试验报道也日趋活跃。如西洋参不同剂量改善癌症相关性疲乏的随机对照研究（NCCTG trial NO3CA）、针灸治疗化疗引起的恶心呕吐临床对照研究（CD002285）、传统中药复方减轻CPT-11引起腹泻的随机双盲试验（PHY906）、针压疗法对化疗引起恶心的治疗（5R01CA84014-3）、针灸疗法治疗癌症患者潮热（5R21CA98565-2）、舍曲林改善进展期肿瘤症状的双盲试验（The ZEST Trial）、中药舒肝凉血方减轻乳腺癌潮热症状的随机双盲试验（首发03Ⅱ07）等。这些临床试验都是针对改善患者症状，采取随机双盲的试验方法，都有量化评价标准，为临床疗效提供了等级较高的证据。因此，症状控制研究，特别是中药改善症状的临床研究，也要遵循科学的方法和标准，即循证医学的研究方法，才有可能使更多的患者从治疗中受益。

症状控制已成为肿瘤临床研究越来越活跃的领域之一。（李萍萍）第四节症状控制的循证依据和一般原则

肿瘤的症状控制属西医姑息治疗的范畴，对中医来讲，可能是治本（治病），也可能是治标（姑息）。这是由于中西医两个医学体系不同所产生的概念上的差异，但这并不影响我们对患者的治疗，我们应当遵循同一原则，即在循证医学指导下的医疗服务原则。

循证医学是基于现有的最好证据，兼顾经济效益和价值取向进行医学实践的科学。它既包含了医学服务的理念（即尊重患者的意愿）、价值取向、合理利用医学资源，同时又提出了医疗决策的方法，在复杂的医疗服务中如何提供证据，如何看待证据。现有最好证据说明了证据的时效性和基于复杂的医疗背景，决策的多层次性。同时循证医学明确承认关于干预效果的临床经验也是证据。因为当最好的证据不存在时，对患者的医疗工作仍然必须进行。而且在很多情况下，最好的证据只能是临床经验，因为研究的证据往往是有限的、局部的，实践经验是大量的、广泛的，几千年来累计的临床经验就是关于中医中药效果的最好证据。当然这绝不意味中医实践应停留在经验水平，我们必须学习科学方法，中医药临床研究也必定要基于更好的证据之上，只有这样才能促进中医学的发展，从而使广大患者受益。所以我们的医学决策应该兼顾和平衡证据、资源和价值取向三个方面，根据患者的实际情况作出合理的处理，这是我们进行医疗决策的原则，也是我们进行症状控制的一般原则。

Neil Mac Donald总结了癌症姑息治疗的一般原则，即症状控制的一般原则，它应包括如下内容：①治疗前必须进行评估，包括了解病史和治疗经过，分析引起症状的原因，是癌症本身造成还是治疗造成，长期卧床或是其他因素等。②由于病情是变化的，所以要根据情况对原因和治疗进行重新评估。③要经常与患者或家属讨论、决定治疗方案，尊重患者的意愿同时给予科学的指导。④症状处理不应仅局限于药物，因为护理、心理疏导等对某些症状的改善同样有效。⑤治疗干预在有效的前提下，越简单易行越好，因为必须考虑患者的负担和卫生资源的合理应用。⑥尽可能减少产生症状的不利因素，预防可能发生的症状。

随着偱证医学在临床实践中指导作用的不断加强，在规范肿瘤治疗的同时，也在规范肿瘤常见症状的控制和处理。美国国立综合癌症网络（NCCN）相继出版了有关常见症状的控制指南并不断更新。2007年NCCN姑息治疗指南对疼痛、呼吸困难、厌食、恶心呕吐、便秘、恶性肠梗阻、疲乏、失眠、镇静、谵妄等肿瘤10个常见症状的评估和规范处理提出了指导。这些指南在治疗理念、有关知识方面，为我们缓解患者的痛苦提供了指导依据。而中医学中丰富而长期的治疗经验也为我们解除患者的痛苦提供了更多的手段，当然我们需要通过临床试验进一步提供高等级的证据。由于肿瘤给患者造成的强大心理打击，肿瘤患者有大量的心理需求，所以NCCN指南中同样强调在症状控制时一定要关注患者的社会心理问题，用适当的方式和技巧给患者以心理支持，它在肿瘤的康复和症状缓解上都有重要的作用。同时改善晚期肿瘤患者的营养状况，给予全面的人道主义的护理，以保证癌症患者医疗照料的质量，消除影响患者生活质量的不利因素。我们在症状控制中应预先制定系统的护理计划，以减少不必要的并发症和死亡。

最后，医学伦理问题是肿瘤治疗中体现医学人道主义关怀的重要内容，任何治疗都应以给患者带来的益处和尽可能减少对患者的伤害为原则，特别是对临终患者，应充分与其亲属和朋友进行沟通，理解面对生命的终结是自然规律，在充分尊重患者意愿的基础上，理解如果延长生命的措施可能影响患者的个人意愿和个人尊严时，应以其他的护理方式替代，进行更好的医护照料，而这些临终照料应是有效的，人道的和富有同情心的。

总之，高质量的症状控制，离不开医生、护士、心理医生甚至护工、家属等人。它需要一个集体共同的努力，不仅需要医学知识与技术，同时也需要人文的理念和与人沟通的能力，维护癌症患者的生活质量是我们的目标，也是我们的职业责任。相信通过我们的努力一定会实现《巴黎抗癌宪章》的精神与宗旨，使广大癌症患者摆脱痛苦，享受更加人性化的医疗服务。（李萍萍）

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一、症状控制——中医辨证论治与肿瘤姑息治疗结合的切入点

中医是几千年来中华民族的医学瑰宝。《伤寒论》和《金匮要略》的问世，确定了中医经络脏腑辨证论治的理论基础。经历代医家的实践证实，辨证论治是中医诊治疾病的基本方法和精髓。“有诸内者，必形诸外，欲知其内者，当观乎外。”医生通过形于外的“证”，认识机体内在的病机变化，去伪存真，化繁为简，指导施治，从而减轻患者的不适症状。同时，古代医家认为“惟知疗人之疾，而不治疗人之心，欲求疾愈，不亦愚乎”。强调医生如果只关注解除患者身体的痛苦，而不关心患者的心理因素，是不能做一名好医生的。

肿瘤姑息治疗的重要核心是对疼痛和其他痛苦症状进行有效控制。同时依据患者或家属的要求，提供社会心理关怀和精神关怀。尽可能地改善病人的生活质量，而不以病期或其他治疗为出发点。在改善痛苦症状这一点上，中医与肿瘤姑息治疗的着眼点是一致的，二者均关注患者的不适症状，也同样关注患者的心理感受，并给予帮助和心理支持。

中医基于审证求因的诊治理论，对症状的研究颇为细致。按内、外、妇、儿、五官等各系统的症状分类，仅内科就可列出200种以上的症状。我们在美国MD.ADERSON 13个肿瘤常见症状量表的基础上，经过多中心调查分析，增加了中医治疗肿瘤常见的10个症状，共列出常见症状23个条目。为症状的进一步研究打下基础。由于中医辨证的目的在于施治用药，故中医更多的是关注症状的阴阳、表里、虚实、寒热等表现特点，及脏腑经络、上中下三焦的病位；治疗效果依赖于病人的主诉，症状变化的程度评价较为粗略。西医重视研究并运用症状评估工具，以使疾病改善程度量化、客观化，更加便于统一临床研究标准。在坚持中医理论的同时，汲取西医量化研究的方法，有利于中医向前迈进，在更大的空间展现优势。

中医作为祖国的传统医学已有几千年的历史。中医和西医在中国长期并存的情况，使中西医结合治疗肿瘤成为我国肿瘤治疗模式的一个特点。随着肿瘤治疗的进展，在肿瘤症状控制领域，研究也日趋活跃。下面就肿瘤常见症状、肿瘤生活质量的中西医临床研究进展做简要概述。

二、肿瘤常见症状控制的研究进展

肿瘤患者在疾病进展及治疗过程中承受着不适症状的痛苦，严重影响生活质量。最常见的症状包括疼痛、疲乏、厌食、恶心呕吐、便秘、抑郁焦虑、周围神经损伤、潮热及呼吸困难等。除肿瘤进展本身造成的症状外，治疗引起的副作用亦可造成患者的不适，如化疗导致恶心呕吐，阿片类药物导致便秘等。近年来，抗肿瘤新药的上市应用，一方面为肿瘤患者带来了福音，同时也出现了很多不良反应。如卡培他滨造成的手足综合征，靶向药物引起的皮疹等。疾病进展及治疗均可导致晚期肿瘤患者长期罹患多种中度、重度不适，继而使生活质量严重下降。（一）疼痛

疼痛（pain）约40％～85％肿瘤患者在疾病不同阶段承受着疼痛折磨，新诊断的肿瘤患者疼痛发生率约为25％，接受抗肿瘤治疗者约为33％，而晚期肿瘤患者则高达75％，该症状严重影响其生活质量。

近年来，中医针灸方法在缓解癌痛方面进行了积极的探索研究。Garcia MK等经过综合检索广泛收集针刺疗法用于肿瘤症状控制的随机对照试验，共纳入41项较高质量研究，涉及症状包括疼痛、恶心、潮热、疲乏、睡眠障碍等。其中2项双盲研究为开胸术后镇痛缓解效果（针刺部位：LI4、GB34/36、TE8，频率：2次/天，共7天），分别纳入25例及38例患者，研究均提示针刺可有效改善癌痛程度。在骨转移疼痛方面，Von Moos R等合并分析三项Ⅲ期随机双盲临床试验，用以比较狄诺塞麦和唑来膦酸缓解疼痛效果的差异，共纳入5544例晚期实体瘤并骨转移患者。该研究发现在阻止疼痛进展和疼痛缓解方面，狄诺塞麦明显优于唑来膦酸。（二）癌性疲乏

癌性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）是癌症患者所报告的最痛苦的症状之一。约1/3的肿瘤患者可能并发CRF，约30％ CRF患者在治疗结束后仍持续多年。在接受化疗或放疗以及发生转移的患者中，大多数都会出现癌症相关性疲乏。CRF治疗应首先针对病因，包括严重贫血、营养不良、睡眠障碍、疼痛及甲状腺功能减低等；目前针对CRF治疗的西药有哌醋甲酯、类固醇激素、莫达非尼等；中医药主要包括中药复方和针灸治疗，非药物治疗包括认知教育、行为干预等。

由于肿瘤患者中CRF症状发生率较高，且明显影响患者的生活质量。如何有效缓解CRF是长期以来肿瘤姑息领域积极探索的问题。Yennura jalingam S等实施一项随机双盲对照临床试验，以探究地塞米松是否有助于改善癌性疲乏。该研究结果提示，与安慰剂组相比，地塞米松可有效改善晚期肿瘤患者的生活质量及癌性疲乏。这项在晚期癌症患者中评估地塞米松的研究结果，支持NCCN指南关于可对临终患者进行皮质类固醇治疗以短期缓解CRF的建议。这项试验的持续时间只有两周，并没有关注延长地塞米松的治疗时间是否会持续获益。

Montgomery GH等实施一项随机对照临床试验，纳入接受放射治疗的乳腺癌患者200例。该研究报道认知疗法联合催眠疗法（cognitive-behavioral therapy plus hypnosis，CBTH）可有效改善疲乏量表慢性疾病治疗功能评估（the functional assessment of chronic illness therapy，FACIT）及视觉模拟尺度（visual analog scales，VASs）评分，提示CBTH疗法可有效改善乳腺癌患者的疲乏症状。中医药在CRF控制方面的研究也很活跃。Jeong JS等实施一项为期2周的随机对照临床试验，该研究表明规律服用补中益气汤（该组方由黄芪、人参、当归、甘草、升麻等组成）可有效缓解患者的疲乏症状，患者的CRF量表评分全球疲劳视觉模拟量表（visual analogue scale of global fatigue，VAS-F）、癌症治疗疲劳的功能评估（functional assessment of cancer therapy-fatigue，FACT-F）及疲劳试验结果指数（trial outcome index–fatigue，TOI-F）显著降低（VAS-F：-1.1±2.1VS0.1±0.9；FACT-F：8.0±13.6VS-2.2±14.1；TOI-F：6.5±9.2VS-0.5±10.9）。该中药复方可显著改善肿瘤患者的癌性疲乏及生活质量。Molassiotis A等实施一项随机对照试验以比较针刺联合常规治疗与常规治疗对于CRF的治疗差异，共纳入302例乳腺癌患者。该研究提示针刺联合常规治疗可有效改善乳腺癌患者的疲乏症状，显著降低多维疲劳量表（multidimensional fatigue inventory，MFI）疲乏评分，提高肿瘤生活质量评分——癌症治疗功能和生活质量评估量表（functional assessment of cancer therapy-general quality-of-lifescale），并显著改善生活质量。为探究针刺能否改善化疗后引起的慢性CRF，DengG等实施一项随机、双盲、虚拟针刺临床试验，纳入患者74例，均为化疗完成后CRF至少持续2月者。两组随机患者给予真实针刺或虚拟针刺（CV4/6、KI3、ST36、SP6、LI11、HT6；1次/周，共6周）。其结果提示两组患者CRF量表——简明疲劳量表（brief fatigue inventory，BFI）评分均有所下降，但差异无统计学意义，有待进一步的大样本研究验证。（三）恶心呕吐

恶心呕吐（nausea and vomiting）症状在肿瘤患者中比较常见，可能导致患者生活质量下降，出现焦虑、抑郁及服药依从性下降等。相关数据显示，约60％的肿瘤患者自诉有恶心症状，30％的患者有呕吐症状。缓解控制恶心呕吐症状的常见药物包括：甲氧氯普胺（胃复安）、氟哌啶醇、奥氮平、昂丹司琼等。

近年来，中医药在改善恶心呕吐症状方面也有不少报道。Enblom A等在瑞典大学附属医院实施一项随机对照临床试验以探究针刺法用于恶心呕吐症状的确切效果，共纳入215例接受放射治疗的肿瘤患者，随机给予真实针刺或虚拟针刺（PC6；2～3次/周，持续至放疗结束）。该研究发现真实针刺与虚拟针刺治疗组患者每日呕吐次数均有所减少，但两者差异无统计学意义（RR1.1，95％CI，0.9～1.4），有待相关试验进一步验证针刺的确切效果。Suh EE等在韩国首尔癌症中心实施一项随机对照试验，共纳入120例拟行化疗的乳腺癌术后患者，疗程5天，恶心呕吐症状的基线水平为中重度。其结果提示，与空白对照组比较，内关穴位（P6）针压法联合咨询服务组患者的量表（rhodes index of nausea/vomiting）评分有所改善，提示该种联合治疗在一定程度上可改善乳腺癌患者因化疗引起的相关恶心呕吐症状。Panahi Y等实施一项随机对照临床试验以探究生姜是否有助于改善化疗所致的恶心呕吐，共纳入100例拟行化疗的乳腺癌患者，随机给予生姜（15g/d）联合标准止吐治疗（格拉司琼+地塞米松）或单纯标准止吐治疗，疗程为4天。观察化疗后的第2，3，4天，每天第6小时、6～24小时的呕吐情况。分别评估（rhodes index of nausea/vomiting）量表评分。其结果提示在化疗后6～24小时生姜联合常规止吐治疗可有效缓解乳腺癌患者的恶心呕吐症状。（四）周围神经损伤

约20％～40％化疗患者可能并发周围神经损伤（peripheral neuropathy，PN），该损伤在化疗结束后可持续数月至数年不等，严重影响肿瘤患者的生活质量。对于PN，目前仍无有效治疗的药物。目前报道的研究包括度洛西汀、针灸治疗等。

Smith EML等实施一项随机双盲对照临床试验以探究度洛西汀是否能有效缓解PN，从8个NCI（national cancer institute）资金支持的研究机构中，纳入年龄≥25岁的231例患者，入选要求为曾在社区或医院接受相关治疗，感觉神经病变评分≥1分。两组患者随机给予度洛西汀（30～60mg/d）或安慰剂，疗程为6周，疼痛评估使用量表（brief pain inventory-short form）。其结果提示，在第5周度洛西汀和安慰剂组疼痛评分分别为0.34（95％CI，0.01～0.66）VS1.06（95％CI，0.72～1.40），即度洛西汀可显著改善PN症状。针刺对于PN的效果也有报道。Donald GK等实施一项小样本、单组临床研究以初步评估针刺对于PN的缓解力度，纳入18例患者给予针刺治疗（SP6、ST36、LV3、LI4、BL60、Ba Feng；1次/周，共6周）。其结果显示通过针刺治疗使82％（14/18）的患者神经症状得到了有效改善。（五）潮热

潮热（hot flashes，HF）亦是肿瘤患者常见症状之一，可伴有心悸、睡眠障碍或焦虑等，严重影响患者生活质量。HF在女性乳腺癌患者中的发生率约为51％～81％、前列腺癌约为69％～76％。西药治疗HF主要包括抗抑郁药、抗肾上腺素药、黄体酮及替勃龙等。中医针灸治疗的临床研究在这一领域十分活跃，报道较多。

为评估加巴喷丁（900mg/d）VS（对比）维生素E对于乳腺癌患者潮热症状的控制效果，Biglia N等纳入115例乳腺癌患者实施随机对照临床试验。其结果提示，加巴喷丁组HF频次显著降低（57.05％～66.87％），维生素E组略有降低（7.28％～10.02％），即加巴喷丁可有效改善乳腺癌患者的潮热症状。Yamaguchi N等通过广泛检索收集文法拉辛/加巴喷丁治疗肿瘤患者HF的随机对照试验，最终纳入5例质量较高的研究，共涉及588例接受雌激素治疗的患者。Meta分析结果提示文法拉辛/加巴喷丁治疗总体效应量为-0.630[95％CI（-0.801，-0.459）]，可显著改善该类患者的潮热症状。针刺在改善HF症状方面的研究也很活跃。以针刺改善前列腺癌患者HF为例，Lee MS等系统检索14个常见数据库后，纳入1项随机对照试验和5项观察性研究。该随机对照试验提示，人工针刺与电针刺治疗均可有效降低HF频次，且人工针刺联合电针刺方案优于单纯人工针刺方案（HF频次降低：57％ VS 47％）。而5项非随机观察性研究亦报道针刺治疗可有效降低HF频次。Frisk J等实施一项多中心、前瞻性的随机对照试验以探究电针刺疗法可否改善乳腺癌患者的潮热症状，结果提示电针刺治疗组患者HF频次由9.6次/24小时降低至4.3次/24小时。

三、改善肿瘤患者生活质量的研究进展

得益于当前筛查及诊疗技术的不断进步，肿瘤患者生存期正普遍延长。一项权威研究报道，在美国，肿瘤患者生存期小于1年的约10％，生存期为1～5年的约21％，生存期为5～10年的约30％，生存期大于10年的约39％，即约69％的肿瘤患者生存期大于5年。在癌症生存者中，由于既往治疗受放化疗副作用的影响，一些症状如疼痛、疲乏、食欲不佳、认知功能障碍等会长期不同程度地困扰着患者，影响其生活质量。下面以乳腺癌、前列腺癌及头颈部肿瘤为例，概述改善肿瘤生活质量方面的研究进展。（一）乳腺癌

乳腺癌（breast cancer，BC）居女性易发肿瘤之首，亦是女性肿瘤患者主要死因之一。最新权威数据报道，预计10年内将新增19.7亿BC患者，其中10.6亿来源于中低收入国家（low and middle income countries，LMICs）。

BC患者常见症状负担包括疲乏、潮热、失眠、焦虑抑郁等，诸多临床试验都在探索如何有效控制上述不适症状，以提升BC患者生活质量和改善预后。Chao TC等实施一项多中心观察性研究以探究唑来膦酸可否改善BC合并骨转移患者的生活质量，纳入366例患者每月接受4mg唑来膦酸静脉输注，疗程24个月。其结果提示唑来膦酸可显著提高（quality of life core questionnaire 30，QLQ-C30）评分，改善该类患者的生活质量。针灸治疗在BC生活质量改善方面研究较多。Frisk J等实施一项随机对照临床试验以探讨电针疗法可否有效改善BC患者生活质量和睡眠状况。纳入45例患者随机接受电针治疗（双边BL15/23/32，单边GV20、HE7、PC6、LR3、SP6/9，30分钟/次，1次/周）或常规激素治疗，疗程12个月。结果提示电针治疗及常规激素治疗均可改善患者生活质量和睡眠状况。鉴于激素治疗的诸多不良反应，电针治疗值得进一步深入评估。BaoT等实施一项双中心临床试验以探究针刺疗法能否提升BC患者的生活质量，随机给予47例绝经后BC患者针刺治疗（CV4/6/12、LI4、MH6、GB34、ST36、KI3、BL65）或虚拟针刺治疗（部位同前），疗程8周。结果提示针刺治疗可显著改善抑郁量表CESD（the center for epidemiological studies depression）评分、潮热程度和频次及欧洲生活质量（the european quality-of-life survey）评分。雌激素受体阳性BC患者常规使用芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors，AIs），可导致骨骼肌肉系统不良反应。关于太极拳可否改善AIs所致关节痛，Galantino ML等报道12例绝经后BC合并关节痛患者打太极拳锻炼（1小时/次，2次/周），8周后患者焦虑抑郁量表HADS（the hospital anxiety and depression scale）评分、乳腺癌功能评估FACT-B（the functional assessment of cancer therapy-breast）评分、及慢性疾病疲乏评估FACIT-Fatigue（the functional assessment of chronic illness therapy fatigue）评分显著改善，提示太极拳可有效改善BC合并关节痛患者的生活质量。（二）前列腺癌

前列腺癌（prostate cancer，PCA）位列男性高发肿瘤谱第二位，具有极大异质性，治疗方式包括手术、放疗及激素治疗等。抗雄激素治疗是PCA常规疗法，（androgen-deprivation therapy，ADT）常可导致多种不良反应继而影响患者生活质量，如骨质疏松、骨折、肌力下降、代谢综合征、潮热、贫血、疲乏、焦虑抑郁、认知功能障碍等。近年来，包括中医药在内的诸多研究，都在深入探讨改善上述症状的可能方案以提升患者生活质量。

为明确有氧/阻力运动可否改善ADT导致的不适症状，Gardner JR等通过综合检索纳入该方案干预PCA患者（接受ADT）的临床试验进行文献系统评价。该评价纳入10项较高质量的研究，提示有氧/阻力运动可有效提高肌力、改善心肺功能、缓解疲乏，即有氧/阻力运动可在一定程度上改善PCA患者的生活质量。Ashamalla H等实施一项前瞻观察性研究以初步明确针刺可否改善PCA患者的潮热症状，纳入14例患者给予针刺治疗（GB34、SP6、KI3、ST36、BL15/23、Taiyang、HT7/LI11，30分钟/次，2次/周），疗程4周，随访4周。其结果提示，初始潮热评分HFS（Hot Flash Score）28.3，治疗后2周、6周、8周的HFS评分均显著下降（分别为10.3、7.5、7.0），即针刺可有效缓解PCA患者的潮热症状，并可一定程度上改善其生活质量。Beer TM等实施一项单组、开放性Ⅱ期临床试验以探究电针刺治疗可否改善PCA患者的生活质量，共纳入22例PCA患者（接受ADT）给予电针治疗（GB34、BL15/23/32、SP6、LI2、HT7；前4周，1次/2周；后6周，1次/周）。其结果提示，第4周9例患者潮热次数下降大于50％，且对应匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）亦有所改善，8周后20例患者潮热频次均较前降低；第4周、第10周HFDIS（hot flash related daily interference scale）生活质量评分也均显著提高。提示电针治疗可有效改善PCA患者的生活质量。（三）头颈部肿瘤

头颈部肿瘤（head and neck cancer，HNC）位列全球恶性肿瘤谱第六位，涉及部位包括口腔、鼻窦部、咽喉部、皮肤、唾液腺等。HNC治疗方案涵盖手术、放化疗等，而由之引起的症状负担包括吞咽困难、外貌损毁、声音改变、黏膜炎、口腔干燥、疲乏及抑郁等，严重影响HNC患者生活质量。

抑郁症状在HNC患者中普遍存在，严重影响患者生活质量。Lydiatt WM等实施一项随机、双盲对照临床试验以探究艾司西酞普兰可否改善抑郁症状，共纳入148例HNC患者分别给予艾司西酞普兰（10mg/d，疗程16周）、安慰剂（剂量疗程同前）治疗。结果提示，该药物可显著降低抑郁发生风险（＞50％），并可有效改善HNC患者的生活质量。

在针刺缓解HNC放疗所致的口腔干燥方面，O'Sullivan EM等经过系统检索纳入3篇相关研究进行系统评价。其中2项研究旨在比较真实针刺与虚拟针刺疗效的差异，1项研究探讨针刺与常规治疗效果的差异；三项研究均提示针刺可显著降低唾液流率（salivary flow rates，SFRs），并可一定程度上改善生活质量。Huang YH等实施一项回顾性队列研究以探究传统中药可否改善HNC患者生活质量，回顾性收集曾接受放化疗的住院患者69例（周期＞10天），及74例门诊患者。住院患者给予中药治疗，具体中药组分、剂量及用药时间根据辨证论治各有不同，所用中药包括白芷、芦荟、大黄、黄柏、黄连、黄芩、黄芪、西洋参、苍术等。基线分析显示，在放化疗期间住院患者体重减轻及纳差症状较门诊患者严重（P=0.16）。但结果提示住院患者接受中药治疗后食欲明显好转，体重下降程度较门诊患者有所改善（-5.43％VS-7.63％），且生活质量评分（The M.D.Anderson symptom inventory，MDASI）亦有所提高。

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