作者：刘进等
出版社：人民卫生出版社
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麻醉学临床病案分析试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
麻醉学临床病案分析/刘进等主编.—北京：人民卫生出版社，2014
ISBN 978-7-117-18169-3
Ⅰ.①麻… Ⅱ.①刘… Ⅲ.①麻醉学-病案-分析Ⅳ.①R614
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主 编：刘 进 李文志出版发行：人民卫生出版社有限公司
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朱 涛 四川大学华西医院麻醉科
左云霞 四川大学华西医院麻醉科前 言
在很多麻醉学专家的努力下，《麻醉学临床病案分析》这本专门为麻醉学专科住院医师编写的教科书终于问世了。本书不同于传统的麻醉学教科书，它以临床病案为切入点，根据患者的病情、外科手术类型，预测麻醉中可能出现的问题并准备相应的防治措施。尽管它不像传统教科书那么系统地以概念、病理学、生理学、药理学基础为切入点，重点介绍麻醉学的基本理论和基本方法，但特定病例涉及到的概念和病理生理基础都做了详细的交代。本书的作者们都是具有丰富麻醉学理论知识和实践经验的临床麻醉工作者，他们在具体的病例分析中不仅告知读者一般的麻醉学知识和技术，同时也与大家分享他们的临床经验。这些经验可能是麻醉学相关技术技能，也可能强调了非技术性技能如资源利用和危机处理，交流与沟通功能，觉醒与警觉，组织与领导等。这符合麻醉学临床实践的特点，因为一个优秀的麻醉医师需要随时根据患者的需要，调动各方面的资源和力量，一方面最大限度地减少疾病或者创伤给患者带来的伤害；另一方面最大限度地提高患者对这些伤害的耐受能力。外科手术的安全与否除了与患者的病理生理状况和外科手术本身的风险有关外，麻醉医师的经验与水平至关重要。
麻醉学的临床逻辑思维有其特点，这也是麻醉学的精髓。众所周知，麻醉的初衷是为接受外科手术的患者提供无痛和制动，即抑制伤害性逃避反射（nociceptive reflex，NC反射）。生理学已证明伤害性逃避反射是所有动物都具有的基本生理反射。这个反射极其原始，甚至所有能运动的单细胞生物都具有这种反应。在我们麻醉科医师抑制了患者的伤害性逃避反射后，人体中其他在生物进化中后来才形成的与生命安全相关的各种保护性反射和反应（如呛咳反射、二氧化碳调控通气的反射、压力感受器反射、缺氧性肺血管收缩反应，等）也被抑制，甚至消失。加之外科手术对患者造成损伤（如出血、切除肺叶等），使得早年麻醉和手术造成患者死亡或残疾的事件屡见不鲜，麻醉的死亡率甚至用百分率来计算。在长年面对以患者安全才能换取其无痛苦的巨大挑战中，我们的前辈们练就了全套独具的“看家本领”，这就是通过充分的各项准备和正确的临床逻辑思维，在各种保护性反射受到抑制（或消失）和外科手术造成机体严重损伤的条件下，通过各种手段对患者的基本生命功能进行正确的监测和调控，同时保证患者的安全和无痛苦。这里，为实现患者安全和无痛苦的有机统一而应用的临床麻醉逻辑思维就是现代麻醉学的精髓。现代麻醉学就是围绕此精髓而形成的理论和技能体系，这套体系在临床医学中的广泛应用又产生了麻醉学的各亚学科。因此，我们将麻醉学定义为一门以人体基本生命功能的监测与调控为主要手段，集临床麻醉、重症监测与治疗、疼痛诊疗、急救与复苏、体外循环、相关医学教育和科学研究于一体的临床学科。这些基本观点在本书中得到了比较充分的体现，也是住院医师在学习这本书时应该掌握的要点。掌握为实现患者安全和无痛苦的有机统一而形成的临床麻醉逻辑思维方法，对从事重症监测与治疗、疼痛诊疗、急救与复苏、体外循环、相关医学教育和科学研究等工作也是十分重要的。
虽然这本书可能有益于帮助住院医师掌握正确的临床麻醉逻辑思维方法，但仍需提请注意的是，受训期间的住院医师除了认真阅读本教科书之外，系统地学习麻醉学经典教科书（如我国的《现代麻醉学》和美国Miller教授的《Anesthesia》）、在培训基地主治医师的指导下完成足够数量的各种临床工作和麻醉学亚专科的全面轮转、掌握临床麻醉的基本操作技能、积极参加临床病例讨论等也同样重要。
由于临床医学的复杂性，以及人力、物力、智力和财力的局限性，每一位医师和每一个临床科室不可能对每一种临床情况都进行全面的研究，拥有最正确的认识和最丰富的经验。因此，临床医师在日常工作中应尽量利用全国，甚至全球医师们的智慧和经验。我真诚地希望这本书能陪伴正在接受培训的住院医师走过牙牙学语的初级麻醉阶段，也希望能对住院医师培训基地的老师们的临床教学有所帮助。由于编纂时间仓促，难免有不足！我们期望本书再版时能获得更多的住院医师和临床教师的喜爱。刘进 李文志2014年4月15日第一章 麻醉监测一、临床病例【病例1】
患者，男，69岁，诊断膀胱癌入院，拟行回肠代膀胱术。既往有高血压病史10年，规律服用药物，血压控制在正常范围内。凝血功能正常，血小板正常，拟行全身麻醉。患者手术中失血较多，快速输血补液后血压升高不明显。
1）临床麻醉监测的基本要求是什么？基本监测和扩展监测分别有哪些？
2）监测心电图的用途有哪些？
3）血压监测分几种？各自的并发症有哪些？
4）是否需要行中心静脉穿刺？中心静脉穿刺的适应证有哪些？常见并发症有哪些？影响中心静脉压（CVP）的因素有哪些？【病例2】
患者，男，汉族，35岁，67kg，因左侧腋窝包块1年，疼痛3个月入院。拟全麻下行包块摘除术。平素健康，既往病史无特殊，无药物过敏史、手术史和麻醉史，家族麻醉史无特殊。体检除左侧腋窝包块外，其他无特殊发现，ASA分级1级。
实验室检查无特殊。
入室后常规监测，面罩给氧。静脉注射芬太尼100μg、咪达唑仑2mg以及丙泊酚150mg，意识和睫毛反射消失后先静脉注射琥珀胆碱10mg，1分钟后追加琥珀胆碱90mg。面罩通气无困难，插管时发现牙关紧闭，无法置入喉镜。静脉注射维库溴铵6mg，3分钟后开口仍困难。强行开口，勉强放入喉镜，插入气管导管，双肺呼吸音清，机械通气正常。
约10分钟内：心率从80次/分升至110次/分，再升至150次/分；鼻咽温度由37.1℃升至38.9℃；呼气末二氧化碳（PCO）为ET25.32kPa（40mmHg）。
1）体温监测的适应证有哪些？
2）常用监测体温的部位有哪些？
3）低温和高温的原因分别有哪些？
4）本例患者考虑发生了什么？【病例3】
患者，男，50岁，因“血尿，尿痛1月”，以“右肾肿瘤，左肾结石”入院。既往史无特殊。一般情况好，ASA分级1级。实验室检查：腹部超声：右肾实性占位（6.5cm×7cm×5.4cm），右肾静脉及肝下下腔静脉局部节段癌栓（长约6.5cm），左肾结石。腹部CT：右肾癌，右肾静脉及下腔静脉内充盈缺损，多系癌栓，腹主动脉周围淋巴结显示。术前诊断：右肾肿瘤，右肾静脉、下腔静脉癌栓形成。拟行手术：右肾癌根治，癌栓取出术。
常规麻醉诱导，插管顺利。生命体征平稳。导尿后尿量较少，重新建立大的静脉通路，快速输液1000ml，晶体∶胶体=1∶1。大约40分钟后住院医师电话通知主治医师：患者血压低，氧饱和度下降。
1）此患者血压低、氧饱和度下降，初步考虑可能的原因是什么？
2）结合病史考虑肺栓塞可能性大，有何检查可以帮助确诊？
3）监测有何不足之处？二、麻醉监测的基本要求
临床麻醉是最具风险的医学领域之一。麻醉期间未全面监测患者是围麻醉期麻醉并发症的主要原因之一。加强监测并及时采取应对措施可以减少不良事件以及意外的发生。临床麻醉医师在对患者实施临床麻醉的过程中，一项重要的任务就是：尽可能地维持和保障患者的基本生命功能的完整，要达到上述目的，就离不开各种监测。2009年中国临床麻醉监测指南规定临床麻醉监测的基本要求是：在任何麻醉管理中（包括全麻、局麻及需要监测的麻醉）要求有执业资格的麻醉人员必须自始至终不离岗，在监测的过程中连续的监测患者的氧合、通气、循环以及体温等项目。基本监测包括：氧合：监测吸入氧浓度，保证气源供应，观察患者皮肤黏膜色泽，脉搏氧饱和度。通气：观察胸廓运动，呼吸频率，听诊肺部呼吸音，呼吸囊活动，评估气道是否通畅，机械通气时，连续监测气道压、潮气量、呼吸频率以及呼气末二氧化碳。循环：持续心电图显示，观察心率、心律和心肌是否缺血，连续监测血压（无创或有创）和心率，其监测间隔时间原则上不超过5分钟，同时触诊脉搏，心音听诊。扩展监测可以根据情况选择尿量、中心静脉压、有创动脉压、呼气末二氧化碳、体温、脑功能、呼吸力学、血液生化、血气分析、肌松、凝血功能、肺动脉压、心排出量在内的监测。参考文献
1.Arbous MS，Grobbee DE，van Kleef JW，et al.Mortality associated with anaesthesia：aqualitative analysis to identify risk factors.Anaesthsia，2001，56：1141-1153.
2.中华医学会麻醉学分会.中国临床麻醉监测指南.2009.三、循环监测（一）心电图
1.所有患者从麻醉前到离开手术室或检查室时都必须连续监测心电图（electrocardiogram，ECG），观察心率、心律和心肌是否缺血。心电图是通过体表记录电极来记录心肌电活动的方法。它反映的是心脏兴奋的产生、传播和恢复中的生物电变化过程而不是心脏的机械收缩所产生的，也就是说它不能反映心肌泵的功能。心电导联应该是指：记录心电图时，安放在体表的探测电极，这些相隔一定距离的两点即构成一个导联，两点的连线具有方向性。利用心电图进行记录时，实际上是记录导联两点之间电位差的大小和方向。当动作电位的方向远离电极时，可获得一个向下的负向波，反之，当动作电位向着电极而来时，可获得一个向上的正向波，而当动作电位进行的方向与电极正好成90°时，则获得一个一上一下的双向波。临床上使用的心电导联总共有12个，即12导联心电图。但是在日常的临床麻醉过程中，我们通常使用的是五导线（7导联）心电图进行监测。
通过监护仪观察到的心电图（图1-1）实际上是描绘了心脏在除极和复极过程中的电压总和。一个典型的心电图包括了：P波、QRS综合波以及T波，在50%～70%的心电图上我们可以看到U波。图1-1 心电图
2.围术期特别是术中使用心电图进行监测是对患者基本监测的要求之一。进行心电图监测有以下用途：（1）判断心跳活动是否正常（有无期前收缩或停跳）。（2）判断心肌已有的或者一些急性的损伤（如心肌缺血）。+2+2+（3）用于判断K、Ga、Mg等离子血浆浓度的异常。（4）判断心脏的传导是否异常（房室传导或束支传导）。（5）在运动耐量试验中作为心肌缺血的筛查工具。（6）提供有关心脏基础生理条件的信息（左室肥厚、二尖瓣狭窄等）。（7）提供可能的非心脏疾病的信息（肺栓塞等）。
3.术中心电图监测的潜在危险来源于两个方面：（1）来源于电极片：有一些患者皮肤可能会对电极片或其中的凝胶发生过敏反应，特别是在婴幼儿或新生儿，由于皮肤的角质层很薄，长时间使用可能会对上述人群的皮肤产生损伤；（2）另外一方面的威胁是：当电极出现短路可能会导致患者的电休克或烧伤，目前使用的监护仪出现上述危险的可能性很小。
4.心电图监测中，除了导线或电极放置或粘贴不当外，下列情况也会干扰心电图导致错误诊断。（1）体动（如：寒战、颤抖、外科操作或膈肌运动等）。（2）手术室设备（如：电刀、体外循环机、激光设备、冲洗或吸引设备、诱发电位监测设备、电钻和电锯等）。（3）患者与外科医师、护士或麻醉医师接触。
5.在体表无法放置电极或无法检测到心电活动时，可放置体内电极或侵入性的电极。通常可以放置的部位有：心外膜、气管、食管、肺动脉导管等。心内膜或心外膜电极通常用于开胸手术中的起搏和诊断心律失常和心肌缺血。食管电极最易探测P波，被用于鉴别一些心律失常（如房颤和房扑）。食管电极还被用于监测后壁心肌缺血。食管电极包含在食管听诊器中，放置位置以获取最大P波为准。带有5个电极的肺动脉导管可用于有创ECG监测。这些房内和室内电极可以用于起搏（心房、房室顺序和心室起搏）、稳定的ECG监测和主动脉内反搏中可靠的QRS触发。（二）压力监测
1.血压（blood pressure，BP）监测
是围术期监测的基本指标，是临床评价心血管功能的最常用方法。血压与心排出量（CO）和全身血管阻力（SVR）直接相关。BP=CO×SVR，并受血容量、血管弹性及血液黏稠度的影响。平均动脉压（MAP）是衡量器官灌注最有用的参数。MAP=［SBP+（2× DBP）］/3或MAP=1/3（SBP-DBP）+DBP。
根据监测的原理不同，压力监测分为有创监测和无创监测两种，而根据监测的对象又可以分为静脉压力的监测和动脉压力的监测两大类。
无创血压监测是指利用非侵入性的方法获取血压的读数，方法包括：听诊测压法，自动无创测压法。自动无创血压监测的过程中，袖带的宽度也会影响测量的准确程度，通常袖带的宽度约为测量肢体周长的40%，而袖带的长度应该是其宽度的2倍。过大时测量值会偏小，过小时测量会偏大（表1-1）。表1-1 美国心脏协会推荐使用的袖带名称*肢体的周长是指上臂或者大腿中点处的周长
进行无创血压监测时应该注意：从理论上讲，血压计的零点必须对准腋中线水平。但我们在临床上使用监护仪进行自动测量时很难达到要求，比如在临床测量时就会发生图1-2的情况。袖带的松紧程度也会产生影响：袖带松则测量结果偏高；袖带紧则测量结果偏低。袖带的放气速度同样会对测量结果产生影响：放气速度快将会使测量结果偏低。测压计必须定期校准。严重的快速心律失常，患者过度的运动如：颤动、烦躁不安，转运患者时直升机、救护车的震动以及外科医师对袖带的挤压都有可能干扰无创血压的测量。严重低血压时，或血压骤变的过程不适用无创血压。图1-2 肢体体位的变化对无创血压监测的影响Direct ART为直接动脉血压；NIBP为无创血压
无创血压的并发症包括：尺神经损伤，常见于袖套位置过低；肱二头肌间隙综合征：上臂水肿，局部瘀斑，压伤或水疱等；输液受阻；测量周期过频繁可引起静脉充血，常规监测的测量周期不应低于2分钟。
2.有创动脉压监测（1）适应证和禁忌证
1）适应证：体外循环心内直视术，主动脉手术，主动脉球囊反搏者；术中可能出现血流动力学紊乱和需大量输液输血者；合并有近期心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重冠状动脉性心脏病及瓣膜疾病、心力衰竭史、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、肺动脉高压、代谢紊乱等而需手术治疗者；心肺复苏后期治疗、严重创伤、休克及多器官功能衰竭；控制性降压或低温，需持续应用血管活性药物者；不能行无创测压者。
2）禁忌证：局部感染，凝血功能障碍，动脉近端梗阻，雷诺病和脉管炎。（2）动脉置管部位
1）桡动脉：最为常用，穿刺容易，管理方便。穿刺之前应做艾伦试验（Allen试验）。
2）股动脉：穿刺置管较容易，尤其是小儿。护理困难，容易感染。
3）腋动脉：穿刺置管较容易，固定困难，容易扭曲。
4）足背动脉、尺动脉：较少用，所测收缩压偏高，舒张压偏低。（3）动脉置管方法
1）患者平卧，上肢外展，掌侧朝上，腕背部垫一小枕，四指固定，使腕部呈背曲30°～45°。
2）在桡骨茎突内侧摸到桡动脉搏动最明显处，选其远端约0.5cm处为穿刺点。
3）常规消毒后，以20或22号套管针与皮肤呈30°角、向桡动脉直接刺入。
4）见针芯及针套均有有血液流出，即可固定针芯并将套管针向前推进，然后将针芯退出。
5）如穿刺针已穿透动脉后壁，可先将针芯退出，以注射器与套管针相连接，边回抽边缓慢后退，直到回抽血流通畅后再向前推进。
6）穿刺成功后与冲洗装置相连，并固定。（4）并发症及其预防
1）并发症：血栓形成和栓塞引起远端缺血坏死，与置管时间、套管针的粗细及原有疾病等因素有关。局部血肿，皮肤坏死和感染，假性动脉瘤。
2）预防：必须做Allen试验；严格无菌操作，避免反复穿刺；采用持续肝素液冲洗，肝素为2～5U/ml，冲洗速度为2～3ml/h；发现凝血块应吸出，不可注入；置管时间一般为5～7天，如发现远端循环不佳时应及时更换测压部位。
3.中心静脉压（CVP）
是右心房内或接近右心房的胸腔内大静脉处血液所产生的静水压。因此，CVP≈右心房压，而右心房压在心脏瓣膜功能正常的情况下可以代表右心室的前负荷，通过监测CVP就可以帮助我们来判断回心血量以及心脏的功能。CVP正常值为0.49～1.18kPa（5～12cmHO），低于0.49kPa（5cmHO）表示血容量不足，高于221.47kPa （15cmHO）常表示左心功能障碍。但临床不应强求依靠输2液来达到正常值，有引起容量超负荷的危险，监测CVP动态变化比单次测定更具有临床意义。（1）影响CVP的因素：
1）病理因素：右心及全心衰竭，房颤，肺梗死，支气管痉挛，输血输液过量，纵隔压迫，张力性气胸，各种肺部疾患，心脏压塞，缩窄性心包炎，导致腹内压增高的各种疾病，以及先天或者后天的疾病。CVP降低原因有失血引起的低血容量，脱水和周围血管张力减退。
2）神经体液因素：交感神经兴奋，导致静脉张力增强，使CVP增高；低压感受器作用加强，使血管容量相对减少和回心血量不足，CVP降低；各种应激使体内儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等急速增加也可以使CVP升高。
3）药物因素：快速补液，去甲肾上腺素等缩血管药物，可使CVP明显增高。利尿脱水剂、血管扩张药物或者心功能较差的患者使用洋地黄改善心肌功能后CVP可以下降。
4）麻醉手术因素：浅麻醉、气管插管，随动脉血压的增高，CVP可以升高；深麻醉心肌抑制心功能降低，CVP可升高；控制呼吸使胸内压增高，CVP可升高：手术操作如腹腔压迫可使CVP升高。
5）其他因素：如缺氧，肺血管收缩，肺动脉高压，肺水肿，使CVP增高。
测量中心静脉压时零点应位于三尖瓣水平。健康人的心脏，在这一点因体位变化所造成的流体静水压几乎为零。在临床实践中，我们通常将第4肋间腋中线水平作为三尖瓣水平在体表的投影标记（图1-3）。因此，每当患者的位置或床高度变化时，保持换能器与参考零点之间的位置是很重要的。图1-3 有创压力测量时，参考零点的位置（2）中心静脉插管的指征：
1）方便输液：特别是那些建立外周静脉非常困难的患者，如烧伤患者、长期放化疗的患者以及需要快速输液的患者。
2）评估心功能，给予血管活性药物。
3）为下列情况提供途径：抽吸外科手术中可能产生的心腔内空气；植入静脉内的起搏器；抽取血样样本。
4）其他的一些适应证：静脉高营养；临时血液透析；长期化疗等。（3）穿刺和置管方法：
穿刺方法：经皮穿刺置管方法：针内置管法、针外置管法和导丝外置管法。以导丝外置管法最为常用。
Seldinger法：
患者体位：去枕平卧，头低位5°～15°，常规皮肤消毒后铺巾。
试穿：穿刺点选定后，以20或22号针试穿，边进针边回吸。确定进入静脉后，退出试穿针。
以18或16号针进行穿刺，当回血通畅并与动脉血对照确定为静脉后，将J形导丝经穿刺针插入到静脉内，并将穿刺针退出。以扩张器套在导丝外，借助导丝将皮肤及皮下组织扩张后退出。将CVP导管套在导丝外，借助导丝将导管推进，直达静脉腔内。退出导丝，回吸通畅并确定导管进入深度后固定导管。（4）常用途径：
颈内静脉，颈外静脉，锁骨下静脉和股静脉。
1）经颈内静脉穿刺置管：颈内静脉位于胸锁乳突肌锁骨端的内缘，轴向正对同侧乳头，其内侧为颈动脉。常用右侧静脉，因为右侧颈内静脉的方向与上腔静脉一致，右侧胸膜顶较低，胸导管也在左侧。
中路进针法：左手指触及并固定胸锁乳突肌和颈动脉的方向，右手持注射器的胸锁乳突肌形成的三角顶点穿刺，穿刺针与皮肤呈30°～45°角，并指向同侧乳头进针。
前路进针法：穿刺点在喉结水平，胸锁乳突肌的内缘，紧靠颈动脉的外缘。穿刺针的方向同中路法。【优点】
成功率较高，并发症较少，距离上腔静脉最近，也适于放置肺动脉导管（Swan-Ganz导管）。【缺点】
限制患者的颈部活动，如有气管切开则难以保持清洁。
2）经锁骨下静脉穿刺置管：锁骨下静脉是腋静脉的延续，其上方是锁骨，下方是第一肋骨，后上方是锁骨上动脉，前斜角肌分隔动静脉。该静脉呈弓形向上，在锁骨中点内侧高出锁骨。常从右侧锁骨上或下穿刺，因为左侧有胸导管注入。
锁骨下路进针法：患者垂头仰卧，双肩胛尽量向后以增加锁骨与第一肋骨之间的距离。以锁骨中点下1cm处为进针点，穿刺针紧贴锁骨后缘，指向同侧胸锁关节，边进针边回吸。当回吸血流通畅，并确定为静脉血时，即穿刺成功。
锁骨上进针法：患者仰卧头低位，头转向对侧。以胸锁乳突肌外缘与锁骨交接处为进针点，穿刺针沿该夹角的平分线，与皮肤呈15°～20°角边进针边回吸。此处血管较浅，1～2cm深，距离无名动脉和胸膜都较近。【优点】
穿刺成功率较高，但低于颈内静脉；容易固定和护理，不限制患者活动，适于较长时间导管留置；可用于颈动脉手术者。【缺点】
并发症的发生率较高，如气胸、穿刺入动脉等。（5）中心静脉穿刺置管常见并发症：
1）穿破动脉：由于常用静脉距离动脉都很近，且变异较大，容易损伤伴行动脉。严重者可形成血肿，引起上呼吸道梗阻。因此，应严格掌握适应证，并先以小针试穿。
2）血气胸：多发生于锁骨下静脉穿刺。应避免反复多次穿刺，穿刺后应仔细检查，必要时照胸片。
3）乳糜胸：系左侧行颈内或锁骨下静脉穿刺时损伤胸导管所致，严重者需手术治疗，应尽量选择右侧穿刺。
4）心脏压塞：很少发生，多因导丝或导管穿破心脏壁所致。
5）气栓：在头高位或用力吸气时（如呼吸道梗阻）容易发生。因此，穿刺时应取头低位，保持呼吸道通畅，置管后应立即回吸并与输液器相连接。
6）心律失常：因导丝进入心房或心室，刺激心内膜而引起短暂房性或室性期前收缩，严重者可发生心室纤颤。因此，导丝插入不应超过腔静脉。（6）中心静脉导管种类：
根据中心静脉导管所具备的腔隙以及导管末端的开口数分为不同的种类。其中单腔导管和双腔导管使用最为普遍。单腔导管虽然只有一个腔隙，但通常在尖端有多个开口；而多腔导管通常具有多个腔隙，每个腔有不同的长度，可以互不干扰地进行药物输注、抽取血样以及监测压力等。另外，还有一种导管我们将之称为鞘管，它通常是用于引导放置如肺动脉导管、血液透析用的导管等。这种鞘管具有较大的管腔，在其侧面有一条侧路，该侧路在有无肺动脉导管的情况时均可作为中心静脉通路使用。（7）呼吸对有创压力监测的影响：
我们在监护仪或描记仪上观察到的最终数值实际是下两种压力的综合结果：内在的，血管内的压力；外在的，由于呼吸导致的变化的胸膜周围压力。因此，呼吸过程会对波形的产生有一定的影响，因为在呼吸周期内，胸膜腔内的压力变化会导致动脉内或心腔内压力的变化。自主呼吸时，吸气时压力下降，呼气时压力上升；机械通气时，情况相反。
病例1中的患者高龄，既往合并有高血压病史，手术时间长，出血较多，如果进行了有创动脉血压监测，可以及时监测血压变化，同时方便抽取血气监测患者内环境。同样的，此例患者最好术前进行中心静脉的穿刺，术中不仅可以快速补液，通过中心静脉给药，也可以帮助监测中心静脉压，评估心功能。
4.肺动脉导管
从广义上来讲，放置在肺动脉的导管称为肺动脉导管。临床上通常所说的肺动脉导管是一种前端带有气囊的导管，通过血流的漂浮作用，将导管带到肺动脉内。通过该导管可以进行肺动脉压和肺动脉楔压的监测。它首先由Swan和Ganz在1970年运用于临床。目前运用的各种肺动脉导管均是在该导管的基础上设计的。目前肺动脉导管已经由最初的双腔发展为多腔，通过肺动脉导管可以监测中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压、心排出量及混合静脉血气，通过相关的公式还可以计算出：心指数、每搏量、每搏指数、右室做功指数、左室做功指数、外周循环阻力、肺循环阻力、氧供、氧耗以及肺内分流等指标。Swan-Ganz导管测定心排出量（Cardiac Output，CO）是血流动力学监测的“金标准”。（1）适应证和禁忌证：
1）适应证：复杂手术，需大量输液和输血者；手术患者合并近期发生心肌梗死或不稳定型心绞痛、COPD、肺动脉高压者；各种原因引起的休克，多器官功能衰竭；左心衰、右心衰、肺栓塞，需高PEEP治疗者；血流动力学不稳定，需用血管活性药物治疗者。
2）禁忌证：三尖瓣或肺动脉瓣狭窄，右心房或右心室肿瘤，法洛四联症。
3）相对禁忌证：严重心律失常，凝血障碍，近期放置心脏起搏器。（2）并发症：
1）心律失常：包括期前收缩、室颤、右束支传导阻滞等，放置导管时应备有利多卡因和除颤器。
2）血栓形成及肺栓塞。
3）感染：包括局部或全身感染。
4）肺出血和肺动脉破裂。（3）确定导管尖端的位置：
在置入肺动脉导管时，将导管与压力传感器相连，通过监视器上显示的压力和波形（图1-4）就可以判断导管尖端所处的位置。图1-4 漂浮导管放置过程中导管的位置和波形的变化（图形的左边为导管的位置，右边为其相应的波形）（4）肺动脉楔压的测量：
当导管前端的球囊充气后，阻断前向的血流，在导管末端和左心房之间产生了血液的静态分界，我们将此时测得的压力称为肺动脉楔压。由于在肺循环的静脉系统中没有静脉瓣，因此，通过图1-5我们可以看到，当二尖瓣的功能正常时，左心房的压力将通过该液压系统分解传导到导管的末端，这样，我们可以用肺动脉楔压来代替左房压。
5.其他心排出量监测方法（1）动脉搏动曲线分析法（pulse indicate contour cardiac output，PiCCO）：图1-5 肺动脉嵌顿压和左房压的关系（其中LA-左房）
是一项全新的脉搏轮廓连续心排出量与经肺温度稀释心排出量联合应用技术。其创伤与危险性小，仅用一中心静脉和动脉导管就能简便、精确、连续监测心排出量、外周血管阻力、心搏量等变化，使危重患者血流动力学监测与处理得到进一步提高。采用热稀释方法测量单次的心排出量（CO），并通过分析动脉压力波形曲线下面积与CO存在的一定关系，来获得连续的心排出量（PCCO）。与传统热稀释导管不同的是，PiCCO从中心静脉导管注射室温水或冰水，在大动脉（通常是主动脉）内测量温度-时间变化曲线，因而能够测量全心的相关参数，而不是仅仅以右心来代表全心。（2）动脉脉搏波形法（APCO）：
动脉导管连线上连接FloTrac检测仪，通过分析动脉脉搏波形测定心排出量，称为动脉脉搏波形法连续心排出量测定，即FloTracTM/Vigileo系统。该系统仅需通过桡动脉穿刺置管即可进行连续心排出量监测，对机体影响小且不需要人工矫正。动脉波形分析技术通过血流动力学模型将血流与动脉压力联系起来；血管（或称之弹性贮器）的阻力与顺应性直接影响泵功能的有效性；血管张力是决定每搏排血量与动脉压力之间关系的主要决定因素。FloTrac对动脉脉搏波形分析法测定心排出量（SV×HR）中，还可以显示每搏输出量变异性（SVV）。临床上SVV的分析，对患者血流动力学的监测与调控更具临床意义，如术中机械通气时患者的目标指导化液体治疗。（3）部分CO重吸入法（NICO）：2
利用二氧化碳弥散能力强的特点将其作为指示剂，根据Fick部分CO重复吸入法工作原理，采用主气流式红外线法，以CO流量传感22器来测定相关心肺功能指标。监测指标均有心排出量（CO）、心指数（CI）、每搏输出指数（SVI）、体循环血管阻力（SVR）、肺毛细血管流量（PCBF）等。适用于危重患者长时间持续无创呼吸与循环整体功能监测，解剖无效腔量（Vd-aw）、肺泡无效腔量（Vd-alv）、肺泡潮气量（Vt-alv）、分钟肺泡通气量（MValv）、解剖无效腔/潮气量（Vd/ Vt）、吸气峰流速（PIF）、呼气峰流速（PEF）、平均气道压（MAP）、最大吸气负压（NIP）、浅快呼吸指数（RSBI）、动态顺应性（Cdyn）二氧化碳血氧饱和度等，临床上常用于监测心肺功能，无创测量心排出量，结合体循环阻力指导液体及药物治疗。【优点】
1）无创心排出量监测：判断有无心衰，血流动力学是否稳定，指导患者液体治疗，使用血管活性药及心肌兴奋药物有量化依据，结合心排出量、体循环阻力和肺血流量，全面判断血流动力学情况，通过肺血流量和肺泡通气量，了解肺内分流和通气血流比的概况，快速鉴别心源性或血管床扩张引起的低血压，帮助选择治疗方法。
2）协助呼吸管理：快速得到心排出量及呼吸相关参数，帮助医师进行麻醉手术/机械通气患者的管理，将Vd/Vt（生理无效腔/潮气量）作为有效通气的指征，根据心排出量优化PEEP的设定。在麻醉手术及危重症治疗中，连续不断地全面监测患者的心肺功能，根据监测数据和图形，快速设置呼吸机参数，评估患者使用呼吸机后的效果，显示患者对呼吸机参数改变和其他治疗措施的反应，根据监测参数优化通气设置。
3）协助判断撤机：及时了解呼吸机设置更改的效果，清楚显示患者对相关治疗的反应，监测呼吸机使用状况，加强呼吸机使用效果。大量有关自主呼吸情况的参数，如Vti-s（自主呼吸吸入的潮气量）、RSBI（浅快呼吸指数）等，设置自主呼吸阀，判断患者呼吸动力强弱，用Vd/Vt（生理无效腔/潮气量）评估有效通气，参数可自行选择并自由组合。
4）降低并发症：降低有创导管引起的感染、导管破裂等并发症。（4）超声多普勒：
包括经胸超声和经食管超声
1）经胸超声：用连续波多普勒超声技术，超声探头经皮测量主动脉血流量（胸骨上窝或锁骨上窝）或肺动脉血流量（胸骨左缘3～5肋间隙），从而监测左、右心排出量。利用声波的多普勒效应，显示多普勒频移，监测心脏及血管的血流动力学状态。
2）经食管超声（transesophageal echocardiography，TEE）：将超声探头插入食管，结合ECG对心脏及大血管进行连续、无创检查的方法。可对心脏舒缩功能、心壁运动情况、瓣膜活动、瓣口大小、血流速度与方向、有无栓子、心肌缺血等进行有效监测。其优点为：成像更清晰、测量更准确、连续、无创且影响因素较少。近年来，TEE迅速发展普及，心脏术中评价心脏解剖和功能、血流动力学变化和瓣膜病变等，已经成为当前心血管手术患者及心功能不全手术患者的重要治疗组成部分。
TEE检查指征：瓣膜修补或置换；先天性心脏病；缺血性心脏病；胸主动脉瘤手术；心脏外伤；心脏辅助装置安放；心内气栓、血栓、异物检测；动脉粥样硬化评估；术后急性循环紊乱。
病例3患者及时行了食管超声，证实了肺栓塞的存在，印证了临床诊断。为胸外科及时开胸取栓提供了证据并赢得了时间。（5）锂稀释法（LiDCO）：
通过中心静脉注入等张氯化锂作为标记物，在外周动脉插入带有锂选择性电极的探头，抽吸3ml血样，得出锂浓度与时间的曲线。
计算：CO=（锂浓度×60）/［（曲线下面积× （1-血红蛋白/34）］（6）胸阻抗法：
工作原理是通过胸腔电生物阻抗（TEB），监测每一心动周期中胸部电阻抗的变化，评价心血管功能和计算心排出量。具体地说，用来测量电信号通过胸部传导时的阻力或阻抗。电信号通过胸部传导时寻找阻力最小的路径。血液是具有导电性的，因胸部的血液主要集中在主动脉，所以大多数电信号沿着主动脉传导。每次心脏搏动，主动脉的血容量和血流速度都会变化，导致电信号转导的阻抗或阻力相应变化，这些随时间变化的阻抗用来计算每次心脏搏动的泵血量（即搏出量），仪器设备通过电极进行生物电变化的监测和软件分析结果。（7）胃黏膜pH值：
能早期敏感可靠地反映胃肠黏膜血液灌注及组织氧合状况。（8）动脉血乳酸：
反映全身灌注状态。（9）混合静脉血氧饱和度（SvO）：2
指的是从肺动脉导管取血所测得的血氧饱和度。【意义】
1）连续反映CO的变化。
2）反映全身供氧和耗氧的平衡。
3）确定输血指征。参考文献
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呼吸监测包括潮气量、呼吸频率、分钟通气量、呼气末二氧化碳分压和动脉血气分析等。
1.氧饱和度
氧饱和度的监测是麻醉中了解患者呼吸和循环功能的一项综合指标，除了可以通过检测动脉血气的方式来监测氧饱和度，临床上更多的是采用非侵入性技术脉搏氧饱和度的方法。
脉搏氧饱和度（SPO）是一种利用光学体积描记和光谱学方法2通过透视搏动的毛细血管床，无创性地测量动脉血中氧合血红蛋白和还原血红蛋白的比值，并用氧合血红蛋白占总体血红蛋白的百分比表示氧饱和度的方法。主要用于监测组织的氧合功能，在一定的程度上也能反映循环功能。用该方法测定的氧饱和度用SpO表示（“p”代2表脉搏）。随着技术的发展，目前即使在无搏动的毛细血管床部位如前额等部位同样也可以监测到氧饱和度，从而扩大了其临床运用的范围。由于其运用简单、数据可靠，SpO已经作为一种无创、反应快2速、可靠的连续监测指标运用于术中、麻醉恢复室以及ICU的标准监测。
脉搏氧饱和度是根据血红蛋白（血色素）具有光吸收的特性设计而成。一个脉搏氧饱和度的监测仪通常由两大部分组成：探头和监护仪。前者主要负责信号的收集，后者主要是负责信号的处理和显示。其工作原理主要有两个：分光光度测定和容积记录测定。前者用于其中饱和度的测定，而后者主要用于绘制波形图以及计算脉搏率。
氧合血红蛋白（血色素O）和还原血红蛋白（血色素）的分子2可吸收不同波长的光线：氧合血红蛋白吸收波长为660nm的可见光，而血红蛋白吸收波长为940nm的红外线。脉搏氧饱和度监测仪的光电感受器是由两个发光二极管发射的红光和红外线以及另一面的微小感受器所组成。
当我们将手指或耳垂等检测部位假设为装有血红蛋白的透明容器时，根据Beer定律，溶质浓度与通过溶质的光传导强度有关，通过测定已知波长的入射光强度和透过光强度，就可计算出溶质浓度：△L=α*D*C［注：△L=监测到的光吸收程度；α=波长依赖的光吸收系数；C=浓度；D=传导路程］。
在正常的生理状况下，毛细血管和静脉是没有搏动的，仅小动脉有搏动，因此在光线透过手指或耳垂时，在心脏的收缩期，测量部位的容量增多，光的吸收量最大；而在心脏的舒张期，光的吸收量最小。因此，通过容积记录法描绘的波形图与动脉的波动相关，而波形的大小或振幅与动脉血的氧饱和度相关，而监测仪所显示的脉率是通过波形的频率间距测量获得的。根据上述原理，脉搏氧不能区分搏动的静脉血和毛细血管血。实际上，如果在患有严重三尖瓣反流的患者使用耳垂脉搏氧传感器，可探知右心室的压力搏动和静脉氧饱和度。
SpO的显示有滞后：是因为要使监测部位SpO发生改变，需要22氧气经过肺弥散、血红蛋白的结合以及运输等一系列的过程，这一过程是需要时间的，对于一个呼吸功能和心功能正常的人来说，大概需要20秒的时间。有研究表明：随着环境温度的下降，滞后时间将延长。
脉搏氧饱和度的监测有其局限性：（1）外周脉搏减弱
根据上述原理，脉搏氧饱和度监测仪是随着动脉搏动吸收光量，因此，在低温、低灌注和末梢血管阻力增大时，SpO信号将消失或2精确度降低。此时，由于脉搏幅度减小，SpO仪对外光源（如室内2荧光灯）呈敏感状态，由此可影响SpO值。2（2）静脉搏动：
在前面我们已经谈到，SpO监测仪是以动脉血流搏动的光吸收2率为依据，但不能区分搏动的静脉血和毛细血管血，因此可影响SpO值，在静脉充血时SpO读数往往偏低。22（3）活动性伪差：
患者活动时，信号的吸收会发生很大的波动，是最难以消除的伪差因素，尤其在恢复室、ICU以及婴幼儿使用时，几乎可使SpO失去2应有的价值。（4）血管内注射染料：
血液中的任何物质都有吸收660nm和940nm光的可能，因此可影响SpO的正确性。例如静脉注射亚甲蓝，SpO呈现快速显著下降，22而实际的动脉血氧饱和度（SaO）并没有减少。又如静脉注射吲哚2花菁绿可使SpO出现假性下降，但幅度较小；静脉注射靛蓝二磺钠2则对SpO似乎毫无影响。2（5）血红蛋白异常：
由于SpO的设计主要是依赖血红蛋白光吸收的原理。因此，如2果当血液中出现病理性的血红蛋白时，如高铁血红蛋白（Met血色素）和碳氧血红蛋白（CO血色素，一氧化碳中毒的患者）浓度异常增高，监测仪会将上述异常的血红蛋白误认为氧合血红蛋白，从而使SpO的读数出现错误。前者吸收的红光多于氧合血红蛋白，而且在2波长940nm时比其他几种血红蛋白都强，使脉搏血氧饱和度仪的读数偏低。而后者正相反，使读数偏高。其误差的程度取决于异常血红蛋白的量。（6）肤色的影响：
皮肤色素并不影响SpO的准确性。但黄疸患者应用该仪器时，2高胆红素血症对SpO的数值是否干扰尚有争议。对黄疸患者的研究2发现，胆红素的吸收光谱在460nm附近有一个宽的单峰。当总胆红素水平高达60mg/dl时，吸收峰可出现在650nm附近，使SpO测定值发2生偏差。高胆红素血症也可通过间接机制影响准确性。血红蛋白代谢过程生成胆红素和一氧化碳，随后叶啉环裂解出胆红素并使碳氧血红蛋白增高。黄疸患者的碳氧血红蛋白较高，溶血性黄疸患者的碳氧血红蛋白增加较阻塞性黄疸更明显。这样，监测仪可将碳氧血红蛋白识为氧合血红蛋白，造成测定结果偏高。（7）氧离曲线：
从氧离曲线可以看出，SaO与PaO在一定范围内呈线性相关，22当PaO＞13.3kPa （100mmHg）时，氧离曲线呈平坦；全身麻醉及2机械通气时FiO常＞0.3，如果患者的肺功能正常，PaO可达2223.94kPa（180mmHg），此时SpO测定值为100%；即使PaO降至2213.3kPa（100mmHg），SpO值仍不会改变。当FiO=1.0时，PaO即222使上升至39.9～66.5kPa（300～500mmHg），SpO仍为100%。因此，2在高氧分压下，SpO不能准确反映PaO，这是由氧离曲线特性所决22定。另一方面，病情改变使氧离曲线左移或右移时，也可影响SaO 2与PaO的相关性。2（8）半影效应：
如果传感器没有正确放在手指或耳垂上，传感器的光束通过组织就会擦边而过，由此可产生“半影效应”，信号减少，噪声比加大，SpO值低于正常。因此当SpO传感器光源偏离正确位置时，对低氧22血症患者实际SpO值的评估可能偏高或偏低，由此可产生误导。2（9）指甲油会阻挡探头光线的发射，会干扰探头感受器对光线吸收的判断，从而影响读数，但是如果探头能够夹住患者手指的两侧就可防止指甲油的干扰。但通常位置不是很好放置，而且指甲油会影响物理观察，所以建议去除。
目前新一代数字脉搏血氧饱和度仪，使用Masimo方法，采用先进信号萃取技术、新处理方法，探头-发射驱动电路-光信号接收与放大电路；数字信号采用5个同步工作的软件算法，与传统血氧技术的区别见表1-2。表1-2 数字血氧技术与传统血氧技术的区别
2.呼气末二氧化碳（ETCO）2
气管导管或喉罩插管患者必须采用呼气末二氧化碳（ETCO）2监测，以确认气管导管或喉罩的位置是否正确，从导管插入开始到拔管（喉罩）或转到术后监护室为止，必须连续监测ETCO，并应使2监测报警功能正常使用，呼气末二氧化碳分压（PCO）的正常值ET2为4.66～6.00kPa（35～45mmHg），ETCO波形可以用来评价整个气2道及呼吸回路的通畅情况，通气功能，重复吸入及循环情况。
正常二氧化碳波形如图1-6所示：图1-6 正常二氧化碳图a.吸气；b.呼气开始；c.呼气平台期开始；d.呼气末；e.正常吸气陡峭的降支终点；f.吸气末回到零基线
异常二氧化碳波形多见于：（1）ETCO升高的原因有：2
1）CO的产生增加，如体温升高、代谢增加等。2
2）呼吸中枢抑制，肺泡通气量减少。
3）因呼吸肌麻痹、神经疾病、高位脊麻或急性呼吸困难引起的通气不足。
引起突然升高的原因有：松止血带、静注碳酸氢钠、腹腔镜检查或手术时腹腔内CO充气等。2（2）ETCO降低的原因有：2
1）过度通气。
2）无效腔通气增加，如肺栓塞。
3）产生减少，如低温、麻醉等。
突然降低的原因有：呼吸器脱落、呼吸回路漏气、食管内插管、气管内导管堵塞等。
病例3中肾癌合并癌栓的患者，术中出血可能较多，应注意开放大的液体通道，最好是有中心静脉导管，可以快速补液，给予血管活性药物以及监测中心静脉压，且癌栓容易脱落，术中应该严密监护，持续的有创动脉压力和ETCO。我们行了有创动脉监测，但是由于2条件所限，并没有ETCO的监测，当氧饱和度和血压开始下降时，2虽然根据患者病史想到了肺栓塞的可能性，但是如果有CO的监测就2可以帮助我们鉴别诊断，最后患者经超声诊断确诊为肺栓塞，并行了开胸取栓手术。参考文献
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3.中国临床麻醉监测指南.中华医学会麻醉学分会.2009.
4.Hurford We，Bailin MT，Davison JK，et al.clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital.2002，124-126.五、体温监测（一）概述
在正常人体，其各部分的温度是不一致的，临床上按不同的部位所测量的体温大致可分为中心温度和外周温度两大类。中心温度即机体内部的温度，如：心脏、脑、肺以及胃肠道等，它们较少受外界环境的影响，最能反映机体温度变化的实际情况，其正常值为36.5～37.5℃。外周温度即体表温度，如：皮肤、肌肉以及脂肪等，它们易受环境温度的影响，可变性较大，正常值为33℃左右。人体的外周组织将缓冲由于环境温度对中心温度带来的剧烈改变。在体温调节的正常人体，温度将随性别、年龄、健康状况、体温测量的部位以及测量时间的不同而有所变化。因此麻醉中对患者的监测主要是监测其中心温度。
正常人体温度能够保持在很小的范围内进行波动，主要是依赖正常的体温调节机制：当下丘脑在整合了来自中心和外周的温度信息后，将对我们所处的环境温度产生如下的反应：①开始某些适应性的行为学的改变：如增减衣服等；②启动体内产热和散热的自主调节机制，具体的表现如下：由于人体的正常体温调节中枢的阈值范围很窄，仅0.2℃，但体温的变化在上述范围，机体将不会启动任何自主调节反应；如果超过了阈值的下限：机体将发生血管收缩最终通过寒战来抵御寒冷；如果超过了阈值的上限：机体将发生血管扩张最终通过发汗来散热。
体温监测的适应证：预期体温可能发生明显改变或者怀疑体温已经明显改变的长时间暴露、失血量较大需要快速大量输血输液的手术，体外循环心内直视手术，低温麻醉，热灌注治疗等，新生儿体温变化快，体温调节不健全，长时间小儿手术和高龄患者手术需要进行体温监测，有恶性高热病史或家族史的患者。
围术期常用的温度计主要有电子测温计和玻璃管汞体温计，因在麻醉中使用后者不方便，不能连续测温等缺点，因此较少使用。根据监测目的的不同可以选择不同的部位进行监测，理想的测温部位应具备体温不易散失，温度测量精确、可靠、无痛，实施方便，不受患者活动的限制等优点，目前尚无一种方法能达到上述要求。
有几个部位可用于监测体温，包括皮肤、腋窝、直肠、食管、鼻咽、鼓膜和膀胱。（1）皮温的变化不反映深部温度的变化（额头的皮温要比深部温度平均低3～4℃）。（2）腋窝也可用来测量体温，探头应固定于腋动脉上方，上臂完全内收至患者体侧。平衡后的测量温度一般要比深部温度低1℃。（3）直肠温度将温度探头送入直肠约10cm进行测温。主要反映腹腔脏器的温度。多用于衡量上、下半身的温差，了解全身温度下降是否一致。正常情况下与食管温度相差1℃左右。由于其并不能精确地反映麻醉期间正常体温的早期变化，仅在无其他选择时使用。直肠穿孔是罕见的并发症。在大多数的患者，直肠温度与食管、膀胱以及鼓膜温度相关性良好，是反映中心温度较好的测温部位。（4）食管温度应在食管下1/3进行测量，自口或鼻将温度探头送至食管下1/3处，相当于心脏的后方进行监测。食管温度能精确反映深部温度和血液温度。测量食管温度时必须注意温度探头位置的准确性，若过浅，位于食管的上段，则易受呼吸道气体温度的影响。另外食管有损伤或食管静脉曲张的患者，应禁忌做食管测温。（5）鼻咽部将探头放于鼻咽深部，所测温度接近脑温。可精确测量脑部温度，因为它与颈内动脉紧邻。通过测量外耳道和外鼻孔的距离将探头插入，可正确定位。探头应用胶带固定于鼻梁上，鼻孔塞入棉花，防止手术时间过长皮肤坏死。鼻咽探头可引起严重的出血，尤其是妊娠的患者（鼻黏膜充血）和凝血机制障碍的患者。在头部外伤和脑脊液鼻漏的患者则是相对禁忌。但易受通气的影响。（6）将特殊的探头置于鼓膜附近测量的鼓膜温度可代表深部温度，因为鼓膜离颈内动脉较近，其测量迅速准确。有鼓膜穿孔的报道。（7）如果已置入肺动脉导管，则可通过温度稀释热敏电阻测量血液的温度。（8）测鼓膜温度须使用特制的专用探头，从外耳道放入直至接近鼓膜为止。该温度可以精确地反映脑温。与其他监测中心温度的方法相比，误差小。但可能会合并外耳道和鼓膜的损伤，其发生率约为1.25%。（9）测量气道温可在全麻患者气管内插入特制的、套囊内装有温度传感器的气管导管，麻醉期间可以进行气管内温度的监测。该温度同样可以迅速反映可靠的中心温度。且简单易行，对气管无损伤。（10）测量膀胱温将尖端带有温度传感器的气囊导尿管插入膀胱内进行监测，用于上腹部大手术或开胸手术，同样可以反映中心温度。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]