作者：《中国高血压基层管理指南》修订委员会
出版社：人民卫生出版社
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中国高血压基层管理指南试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
中国高血压基层管理指南/《中国高血压基层管理指南》修订委员会编著.—北京：人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-20242-8
Ⅰ.①中… Ⅱ.①中… Ⅲ.①高血压防治指南Ⅳ.①R544.1-62
中国版本图书馆CIP数据核字（2015）第036422号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯
版权所有,侵权必究!中国高血压基层管理指南
编 著：《中国高血压基层管理指南》修订委员会
出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2018年1月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-20242-8
策划编辑：王凤丽
责任编辑：鲍爱宁打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。《中国高血压基层管理指南》2014年修订版
顾 问 刘力生 孔灵芝
名誉主任委员 吴兆苏
主 任 委员 王 文
副 主任委员 姚崇华 朱鼎良
撰 稿委员会 陈鲁原 陈伟伟 初少莉 黄 峻 孔灵芝
李南方 刘力生 路方红 孙宁玲 唐新华
王 文 王增武 吴兆苏 姚崇华 周晓芳
朱鼎良
学 术委员会 鄂啟顺 陈鲁原 陈伟伟 初少莉 崔 炜
段 琳 杜雪平 华 琦 顾东风 郭艺芳
韩清华 黄 峻 霍 勇 孔灵芝 雷正龙
李南方 林金秀 林曙光 刘 丽 刘力生
卢新政 路方红 马吉祥 马淑平 宁田海
潘长玉 彭晓玲 孙宁玲 孙 刚 孙英贤
唐海沁 唐新华 王 斌 王临虹 王 浩
王继光 王淑玉 王 文 王增武 吴海英
吴良有 吴寿岭 吴兆苏 谢良地 严晓伟
姚崇华 袁 洪 张亮清 张宇清 赵连友
周晓芳 朱鼎良 朱曼路
咨 询委员会 东黎光 董 忠 段英伟 蒋天武 李永锦
李瑞莉 刘云军 王 惠 吴 浩 吴 伟
向全永 于国治 易春涛 张向东 张秀娟
秘 书 隋 辉 何新叶
通讯作者：王 文 wangwen5588@126.com 国家心血管病中心；中国医学科学院阜外医院，北京100037前 言
高血压是常见的慢性病，是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”，是我国心脑血管病最主要的危险因素，也是我国心脑血管病死亡的主要原因。控制高血压是心脑血管病预防的切入点和关键措施。
为适应新医改的需求，为高血压基层管理提供技术支持，在国家原卫生部疾病预防控制局的主导下，2009年国家心血管病中心和中国高血压联盟组织有关临床、预防、社区防治专家编制了2009年基层版《中国高血压防治指南》（以下简称《指南》）。随后开展了“燎原计划”，积极宣传推广指南，免费发放指南十余万本，举办了各种类型的培训班和研讨会，受到基层欢迎，对基层高血压防治起到指导作用。
为了进一步总结经验，适应高血压基层管理的新需求，在国家卫生计生委疾病预防控制局和基层卫生司的支持下，国家心血管病中心和中国高血压联盟于2013年10月启动了指南的修订，更名为《中国高血压基层管理指南》。经专家讨论，更新或强调的主要内容如下：①加强血压测量，把高血压患者从人群中检测出来，提高高血压知晓率。②鼓励开展家庭自测血压，稳步推广使用经国际标准认证的合格的上臂式自动（电子）血压计，逐步代替水银血压计。③对高血压患者进行综合评估，根据心血管危险度（低、中、高危）来决定治疗措施，强调降压的同时，要干预其他危险因素。④长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石，合理使用降压药是血压达标的关键。⑤根据当地的实际情况，选用合适的降压药。⑥推荐使用长效降压药、联合治疗或复方制剂，有利于血压达标。⑦随访中根据血压是否达标决定随访频率：血压达标者每3个月随访1次，未达标者每2～4周随访一次。⑧对公众、高血压易患人群进行健康教育，预防高血压的发生；对高血压患者进行教育，提高治疗的依从性。⑨强调高血压患者的自我管理；推进社区规范化管理。《指南》修订根据我国国情和高血压的特点，坚持预防为主、防治结合的方针，遵循证据与实践相结合的原则，经临床、管理、社区防治、公共卫生专家及部分社区医生多次讨论，力求简明扼要、便于基层操作。《中国高血压基层管理指南》是集体智慧的结晶。建议各级政府主管部门、学会协会、医疗机构、公共卫生单位积极宣传推广《指南》；媒体、企业和社会予以积极的支持。希望基层卫生服务机构认真学习和掌握《指南》，以便应用于高血压防治的实际工作中，指导和促进高血压防治工作。
由于时间仓促和水平有限，难免存在不足之处，欢迎批评指正。《中国高血压基层管理指南》修订委员会2014年10月《中国高血压基层管理指南》要点
1.定期测量血压，将人群中未知的高血压检测出来，提高人群高血压的知晓率。
2.规范测量血压，推荐使用经国际标准认证合格的上臂式自动（电子）血压计。
3.因地制宜检查、评估高血压患者的总体心血管风险，根据总危险决定治疗时机和措施。
4.中国是脑卒中高发区，明确治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。降低高血压患者的血压水平是预防脑卒中的关键。
5.长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石，限盐、限酒、减轻体重有利于高血压的控制。
6.五大类降压药（CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β阻滞剂）及复方制剂均可作为高血压治疗的选择，根据药物的强适应证选择使用。
7.对2级或2级以上高血压或高于目标血压20/10mmHg的高危患者，可起始用小剂量联合治疗或复方制剂。
8.一般高血压治疗的血压目标是小于140/ 90mmHg。
9.血压达标的主要措施：尽量使用长效药；尽量采用联合治疗或复方制剂；加强患者教育和随访管理；及时调整治疗措施（加量或加另一种药）。
10.随访中根据血压是否达标决定随访频率：血压达标者3个月随访一次，未达标者2～4周随访一次。
11.强调患者自我管理，积极推荐患者进行家庭血压测量。
12.对公众、高血压易患人群进行健康教育，预防高血压的发生；对高血压患者进行防治教育，改善降压治疗依从性。第一节 高血压的检出
高血压的检出是提高人群高血压知晓率、治疗率和控制率（“三率”）的第一步；高血压通常无自觉症状，但可以使患者发生心、脑、肾等器官损害，导致脑卒中或心肌梗死事件，甚至死亡，故俗称“无声杀手”；只有检出高血压，早期预防与治疗，才能保护心脑肾靶器［1］官，降低心血管事件的发生。因此，高血压的检出非常重要。［2］一、血压的测量（一）血压测量的重要性
血压测量是高血压诊断的基本手段，血压值是诊断与治疗的主要依据，亦是疗效评估及基层医生工作考核的指标。因此，推广规范化的血压测量尤为重要。（二）血压测量的规范1.血压计的选择
因汞会对环境造成污染，故应积极推荐使用经国际标准认证合格的上臂式自动（电子）血压计，但近期仍可使用台式汞（水银）柱血压计。2.血压测量方法
按照2011年《中国血压测量指南》要求，规范地测量血压（附件1）。二、高血压的检出（一）普通人群的高血压筛查
1.健康成年人每2年至少测量1次血压，最好每年测量1次。
2.充分利用各种机会性筛查（1）单位组织的健康体检或各类从业人员体检；（2）计划性的辖区内成人高血压普查或建立健康档案；（3）利用特定场所，如老年活动站、单位医务室、居委会、血压测量站等测量血压；亦可利用公共场所放置的公益性血压计测量血压；（4）医疗机构对35岁以上患者实行首诊血压测量制度。（二）易患人群的高血压筛查
1.易患人群包括：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和（或）舒张压85～89mmHg）22（2）超重（BMI 24～27.9kg/m）或肥胖（BMI≥28kg/m）和（或）腹型肥胖：腰围男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.5尺）（3）高血压家族史（一、二级亲属）（4）长期膳食高盐（5）长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两及以上）〕（6）年龄≥55岁
2.易患人群一般要求每半年测量血压1次。
3.提倡家庭自测血压。
4.利用各种机会性筛查测量血压。［3］（三）初次血压升高者的处理
初次血压升高指第一次发现血压达到高血压诊断标准〔即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg〕。如重度升高〔即收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg〕，排除其他干扰因素，并安静休息后，复测仍重度升高，可诊断为高血压。如轻、中度升高（即收缩压≥140mmHg而＜180mmHg；和（或）舒张压≥90mmHg而＜110mmHg）者，建议4周内再复测血压2次，均达到高血压诊断标准，则诊断为高血压；复测血压未达到高血压诊断标准者，则增加血压测量次数（每3～6个月至少测1次）；对有条件者，进行动态血压或家庭血压测量。
对上述诊断为高血压的患者，应在非药物治疗基础上，给予合理的药物治疗及相应的处理（详见有关治疗章节）。
第二节 高血压的诊断与评估一、高血压的定义
在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也［4］诊断为高血压。二、血压水平分级
18岁及以上成人的血压按不同水平定义和分级见表1。表1 血压水平的定义和分级续表注：（1）若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；（2）单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
高血压的诊断依据
目前，仍以诊室血压作为高血压诊断的依据。有条件的应同时积极采用家庭血压或动态血压诊断高血压。家庭血压≥135/85mmHg；动态血压白天≥135/85mmHg，或24小时平均值≥130/80mmHg为高血压诊断的阈值。三、按患者的心血管绝对危险水平分层［5］1.影响预后的因素
影响高血压患者预后的因素包括：心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床疾患。对初诊患者通过全面询问病史、体格检查及各项辅助检查，找出影响预后的因素。
影响预后的因素可参考附件2。各地在评估影响预后的危险因素时可根据实际情况将其分为“基本”要求和“常规”要求两个档次（见表2）。表2 高血压患者危险分层的检查评估指标续表注：TC：血总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；TG：甘油三酯。2.根据心血管总体危险量化估计预后
根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层。将患者分为低危、中危、高危三层（表3、表4）。低危、中危、高危分层的主要内容如下：
低危：1级高血压，且无其他危险因素；
中危：2级高血压；1级高血压并伴1～2个危险因素；
高危：3级高血压；高血压1或2级伴≥3个危险因素；高血压（任何级别）伴任何一项靶器官损害（左室肥厚、颈动脉内膜增厚或斑块、血肌酐轻度增高）；高血压（任何级别）并存任何一项临床疾患（心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、糖尿病等）。表3 简化危险分层项目内容表4 根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表注：SBP为收缩压，DBP为舒张压；本基层指南中的高危包含《中国高血压防治指南2010》中的很高危。危险因素、靶器官损害以及临床疾患的具体内容见表3。四、排除继发性高血压
5%～10%的高血压患者为继发性高血压。
1.常见继发性高血压有：慢性肾脏病、睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、药物引起的高血压等。
2.以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检查确诊：（1）高血压发病年龄小于30岁（2）重度高血压（高血压3级）（3）降压效果差，血压不易控制（4）血尿、蛋白尿或有肾脏疾病史（5）夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停（6）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾（7）阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等（8）下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上，股动脉等搏动减弱或不能触及（9）长期口服避孕药者五、高血压患者的评估
通过病史采集、体格检查和实验室检查，对高血压患者是否伴有其他心血管危险因素、靶器官损害及相关临床疾患做出评估。1.病史采集（1）病史：
了解高血压初次发病时间（年龄），血压最高水平和一般水平，伴随症状，降压药使用情况及治疗反应，尤其注意有无继发性高血压症状。（2）个人史：
了解个人生活方式，包括饮食习惯（油脂、盐摄入）和嗜好（酒精摄入量，吸烟情况），体力活动量，体重变化；女性已婚患者，注意询问月经及避孕药使用情况。（3）既往史：
了解有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、周围血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病等病史。（4）家族史：
询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史及其发病年龄。（5）社会心理因素：
了解家庭、工作、个人心理及文化程度。2.体格检查（1）记录年龄、性别（2）测量血压：老年人测坐位、立位血压（3）测量身高、体重，腰围（4）其他必要的体检：如心率、心律、大动脉搏动及大血管杂音等3.实验室检查（1）常规检查：
①尿常规（尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检）
②血常规（血细胞计数和血红蛋白）
③血生化：血钾、空腹血脂（总胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇，甘油三酯）、空腹血糖、血肌酐、血尿酸、肝功能
④心电图（2）选择性检查：
有条件的单位可做以下检查：24小时动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底、餐后血糖、血同型半胱氨酸、脉搏波传导速度等。4.评估有无靶器官损害
有以下症状和体征者提示可能有靶器官损害，需要做进一步的相应检查。（1）心脏：
心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿；（2）脑和眼：
头晕、眩晕、视力下降、感觉和运动异常；（3）肾脏：
眼睑浮肿、夜尿增多、血尿、泡沫尿、腹部肿块，腰部及腹部血管杂音；（4）周围血管：
间歇性跛行、四肢血压不对称、脉搏异常、血管杂音、足背动脉搏动减弱。第三节 高血压的治疗一、高血压治疗的目标
1.高血压治疗的基本目标是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。我国是脑卒中高发区，治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。［6，7］
2.目标血压：一般高血压患者血压降至140/ 90mmHg以下；老年（≥65岁）高血压患者的血压降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下。一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以再适当降低。
3.高血压是一种血压持续升高为特征的“心血管综合征”。在降压治疗的同时，综合干预患者所有并存的危险因素和临床疾患。
4.血压达标的时间：在患者能耐受的情况下，推荐尽早血压达标，并坚持长期达标。治疗2～4周评估血压是否达标，如达标，则维持治疗；如未达标，及时调整用药方案。对1～2级高血压，一般治疗后4～12周达标；若患者治疗耐受性差或高龄老年人，达标时间可适当延长。二、高血压药物治疗的时机
高血压初步诊断后，均立即采取治疗性生活方式干预，启动药物治疗的时机见流程图1。高危患者应立即启动降压药治疗；中危、低危患者可分别随访1个月、3个月，多次测量血压仍≥140和（或）≥90mmHg，推荐或考虑启动降压药治疗。图1 初诊高血压患者的评估及启动药物治疗流程图三、高血压的非药物治疗
高血压确诊后，应长期坚持非药物治疗（生活方式干预），大多需要长期坚持降压药治疗，前者是高血压治疗的基石，后者是血压达标的关键，二者相辅相成，缺一不可。
1.非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到控制高血压以及减少其他心血管疾病的发病危险。非药物治疗有明确的轻度降压效果，如肥胖者体重减轻10kg收［8，9］缩压可下降5～20mmHg；膳食限盐（食盐＜6g/d），收缩压［10］可下降2～8mmHg；规律运动和限制饮酒均可使血压下降。对于高血压患者及易患人群，不论是否已接受药物治疗，均需进行非药物治疗，并持之以恒。限盐是预防治疗高血压重要而有效的非药物措施。
2.非药物治疗目标及措施见表5，健康处方见附件3。［4］四、高血压的药物治疗
1.治疗原则（1）小剂量开始：采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。对2级以上的高血压患者，起始可以用常规剂量。表5 非药物治疗目标及措施续表续表（2）尽量用长效药：为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物。若使用中效或短效药，每天须用药2～3次。（3）联合用药：为了使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级及以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。（4）个体化治疗：根据患者的具体情况选用更适合该患者的降压药。
2.常用降压药的种类
当前常用于降压的药物主要有以下五类：钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿药（D）、β-受体阻滞剂（BB）。以上5类降压药及固定低［12］剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。如有必要，还可以选择α-受体阻滞剂和其他降压药。根据国家基本药物制度，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续治疗的原则；降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。我国常用口服降压药物参见附件4。在国家基本药物目录基础上，适当增加其他基层常用降压药。基层常用降压药及使用方法参考附件5。
3.降压药物的选择
医生应根据患者的具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。首先要掌握药物治疗的禁忌证和强适应证，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中应定期随访患者，了解降压效果和不良反应。（1）钙拮抗剂：二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响。我国抗高血压临床试验的证据较多［13-15］，均证实其可显著减少脑卒中事件，故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂。适用于大多数类型的高血压，尤对老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他4类药联合应用。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂，少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。（2）血管紧张素转换酶抑制剂：降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；适用于1～2级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；注意咳嗽等不良反应，偶见血管神经性水肿等不良反应。（3）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响；适用于1～2级高血压，尤对高血压合并左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也适用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；偶见血管神经性水肿等不良反应。（4）噻嗪类利尿剂：降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂适用于1～2级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物
［16］之一。利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。可与ACEI或ARB、钙拮抗剂合用。小剂量噻嗪类利尿剂基本不影响糖脂代谢。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，要注意定期检查血钾、血糖及尿酸。痛风为禁忌证。（5）β-受体阻滞剂：降压作用明确，小剂量适用于高血压伴心肌梗死后、冠心病心绞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率80次/分及以上）的1～2级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对哮喘及二、三度房室传导阻滞患者禁用；慎用于慢性阻塞性肺气肿、糖耐量异常者或运动员。大剂量长期使用对糖脂代谢有影响，高选择性β-受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应；不要突然停药，以免发生撤药综合征。（6）固定低剂量复方制剂：为常用的一类高血压治疗药物，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，应用时注意其相应组成成分的禁忌证和不良反应。
降压药物选择的原则可参考表6。
4.降压药的联合应用（1）降压药组合方案：降压药组合方案如下，优先推荐以下6种［17-19］组合方案：
①二氢吡啶钙拮抗剂和ACEI
②二氢吡啶钙拮抗剂和ARB
③ACEI和小剂量噻嗪类利尿剂
④ARB和小剂量噻嗪类利尿剂；
⑤二氢吡啶钙拮抗剂和小剂量噻嗪类利尿剂
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]