作者：宗建平
出版社：人民卫生出版社
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急诊医师值班日志试读：
前言
作为一名急诊医师，我要感谢这一袭白衣，几十年间让我遍尝人世间的酸甜苦辣，当然，也收获了常人无法理解的幸福与满足，这幸福与满足的核心就是责任。当我把责任付诸于每日的忙碌、落实于每一个细节，当我完成的责任日益重大、艰苦，它带给我的快乐越深刻、越长久。这种令人动容的幸福，未在生命绝境里行走过的人无法体会。弘一法师终其一生写下“悲欣交集”，这何尝不是急诊医生平凡生活的真实写照。接触越多的生离死别，越珍惜当下所有；看到越多的人性本真，越懂得平淡方是情深；越到两鬓斑白，越明白不忘初心才最可贵。
今天，我把三十多年身披白衣的一路风霜展现给大家，这一个个自己亲手触摸过的生命故事背后，除了涉及医疗规范制度流程、法律法规、临床思维，还有很多迷茫及经验教训，值得思考、分析、铭记。当然，更想把急诊医生工作中真实的情感展现给普通大众，一方面普及健康知识，另一方面换一点点“将心比心”。
我知道自己不完美，所以不敢停止努力。宗建平2016.8.15一 最后一个夜班
今天是我医师生涯最后一个夜班，因为下周的值班表上已经没有我的名字。这不是说我不再是一个医师了，也不是说以后晚上不再需要到医院去了，如遇到有危重疑难病人，有时还得去，只是按照医院的规定，我已经到了不应该值夜班的年龄，在省级医院或其他同类城市像我这样“大龄”医生早已不值夜班了。
我医师生涯最后的一个夜班，又是一个非常特殊的日子：2012年大年初一。作为一名急诊科医师，30多年来，农历的大年三十或新年初一基本都是在急诊科度过的，早已习以为常，但当这个最后的夜班真的来临时，本想终于可以熬出头了，应该是高兴的事，但在这个冷清、寂寞的大年初一的夜晚，突然倍感孤独和落寞，似乎要失去什么，我就被这种说不出、道不明的感受吞噬着，任由30年的记忆翻滚，我努力地捕捉着那些让我记忆犹新的人和事，直到我被一阵急促的电话铃声打断。
看了下手表，表上显示5点50分，也就是刚接好班不到20分钟，电话里说急诊室来了一个心跳呼吸停止的病人，需要帮助抢救。心里想真倒霉，最后一个夜班也不让人省心。虽然30多年来抢救心跳呼吸停止的病人太多太多，但因为是“最后”一个夜班，想法有点特别，自己很想站好最后一班岗，不想让自己从医一生留下什么遗憾，带着这些想法和冲动迅速冲向急诊抢救室，到了现场一看就真傻了，一个60岁左右的老人，全身已明显发绀，全身皮肤紫黑色，紫一块黑一块，患者对所有刺激毫无反应，瞳孔已散到边了，对光反射完全消失，口里插着气管导管，仅靠呼吸机在“维持生命”，任何一个有执业资质的医师都知道，这个病人已经没有救了，但是在这个特殊的日子里，怎么也不敢把眼前看到的结果马上告诉家属，因为在这时这刻，家人是多么需要医师能给他们带来希望，希望在这万家欢乐的日子里，老人能早点醒来。
患者男，61岁，小辈为了孝顺老人，过年前让他住到高档宾馆去了，大年三十全家在宾馆一起吃的年夜饭，初一下午患者又在宾馆洗了个澡，没想到当刚洗完澡，正准备从浴室里出来时，突然感到胸闷，话还没有说全半句就倒在地上，估计老人洗澡时间比较长，水温又比较高，发生心血管意外的可能性较大，面对一大群家里人不断地询问，看到亲人们一个个期待的目光，我们自己明知已经没有任何抢救回来的希望，真是难于启齿，为了给家人一个安慰，还是非常积极地抢救了近2个小时。最后还是没有办法，只能痛苦面对事实，在这样一个特殊的日子，只能把实情告诉了家属。每每这时会感到做医师是多么无奈，带着不安的心与家属沟通，当听到孙辈在呼唤爷爷的时候，自己胸口也一阵阵在作痛，我们有时是多么无能，我的最后一个夜班是多么的痛苦。
夜班还在继续，事情还远远没完，在接下去的两个小时里，忙于会诊，去了产房、去了外科……先后去了4个科室，总算比较顺利地解决了病人的一些问题，想想能让这些患者好好过一个好年，稍稍有了一点安慰。
刚回到办公室不到10分钟，电话又响了，这铃声在告诉我，今晚一定是一个不平凡的夜晚！看了一下手表，时间刚过了晚上10点，电话那头传来消息：来了一位孕妇，自诉有头痛，是朋友陪来的，没想到陪来的人找不着了，因为孕妇处理的复杂性，不知如何应对，只得请医疗总值班会诊及处理。自己只得又马上返回急诊抢救室，仔细问了病情，患者是一位妊娠8个月多一点的孕妇，湖南人，是来宁波打工的，因为节日，晚上喝了一点酒，酒后感到有点头痛，否认有其他病史；检查患者神志是清醒的，血压心率等生命体征正常，四肢活动正常，因为有头痛还认真查了其他神经系统体征，均无任何发现，按流程请了神经内科医师会诊，结果也同样没有发现神经系统异常，头痛病人最怕脑子里有问题，特别是发生脑卒中，但仔细检查后，既没有发现病人有肢体瘫痪，也没有发现有嘴角歪斜等脑卒中的迹象，如果不是孕妇，对不明原因的头痛，当然是马上会安排做一个头颅CT，但眼前的患者是一位孕妇，经再三考虑只能暂时作对症处理，继续密切观察病情。
初看起来，似乎事情可以告一段落，但留下一个很大的麻烦等待我们去处理。陪同这个孕妇来医院的男士拿了患者的手机及钱包后不见了，我们试图打通病人的手机，电话中听到的提示是该手机已经关机，因为接下去治疗或检查必须经家属或法人同意，这是法规上对我们医师的要求，面对这样一位没有亲属陪伴的孕妇，感到麻烦大了，孕妇本人开始一点不吭声，在反复追问下，最后才轻轻说了一声没有亲人，我们毫无办法，有一种被愚弄的感觉。
因为自己在这30多年工作中，已多次遇到家属把病人送到医院后，就一走了之，过几个月，甚至几年后来医院讨说法（见病人“失踪”案引发的亲情危机背后），因为有了这些经验，我们采取了以下措施：①首先抢救病人，开通绿色通道，孕妇关系到两个生命，我们一直是这样做的；②报告医院总值班；汇报情况，通过总值班报110，目的是为了及时找到家属，当然也为了在法律上留下依据，防止个别别有用心的家属事后来找医院麻烦。
在处理过程中我突发奇想，是不是可以通过现代的通讯手段，能尽快找到家属或亲友呢？带着试试看的想法，第一次在微博上发了一条求助消息，介绍了病人的情况，包括病人姓名、年龄、湖南人、病情及电话，希望知情者能通知家人早点来医院，可能因为大年初一的关系，很多人在玩微博，这条消息很快传遍了全国，让“全国人民”都知道我们非常着急，同时也是为了让“全国人民”证明我们是找过家人的。
手机上的评论在不断更新，转发，过了1小时左右后，真的找到了患者打工的同事，我的粉丝一下也增加了近200人，获得了意外的收获，半夜里似乎疲劳也消除了许多，也是第一次真真感到现代的通讯方法对急救医学的用处，应该重视。
但这期间还发生了一个小小插曲：一位河北的律师@我，批评我暴露了病人个人隐私，这是不道德的，当看到这条消息，开始心里好像被刺了一下，担心自己是不是有麻烦了甚至违法了。这时突然想起相关的常识，我带着试探的口气，非常友好地反问了一句：当生命权受到威胁时，隐私权是不是要让位于生命权？经过几番沟通后，他还是同意了我的想法，因为这一小小插曲，后来我们居然成为了好朋友，虽然没见过面，但经常通过网络谈谈一些想法，有时也会向他请教一些法规问题。
患者的同乡找到了，但事情还远远没有完，更大的挑战在等着我处理：要不要给这个孕妇做头颅CT，这个病人能不能完全排除脑出血或脑卒中的可能。因为是孕妇，又没有家人，问题变得异常复杂，问题一：做CT对胎儿是会有一定的影响，能不做当然是最好，但如果遗漏了脑出血或脑卒中，那后果是可以想象的；问题二：孕妇没有直系的亲人陪同，没有法人代表在场，患者的老乡不能也不敢做决定，我们做医师的怎么办呢？如果决定给她做CT，很可能没有异常发现，虽然说只要做好腹部保护，孕妇是可以做CT的，孕8月做CT不会引起胎儿畸形，但家属会不会理解，会不会投诉我们？好心不一定办好事。
我们在抢救室只好组织了一次全院急会诊，大家意见不一，谁叫我头发是最白的，最后让我做决定，我想到这件事关系到两个人的生命，如果家人不理解又算得了什么呢？最后我们还是决定做一个CT，医师是一个高风险职业，有时输赢也只是一念之差，这时已到初二早上2点多了，最后会诊医师和行政总值班在知情谈话书上签了字，孕妇的腹部在两件铅衣（不透X线的）的遮盖保护下，做了急诊头颅CT。谁都没想到，CT显示的结果让我大吃一惊，病人脑子的颞叶有大面积脑出血，因为脑子的颞叶功能是管理抽象思维功能，所以不会出现运动和感觉障碍，极易漏诊。马上请脑外科会诊，先后紧急做了脑部手术和剖宫产手术，母子总算平稳，这时见到东方慢慢升起的太阳，内心感觉多么温暖。
我也完成了医学生涯最后一个夜班，带着幸福、带着遗憾、带着留恋、带着许多回忆回家了。在回家的路中，我下决心一定要记下30多年来急诊室的一些重要事件或经验教训，书名就叫《一个急诊医师的值班日记——急诊医学杂谈》（后经反复斟酌，选用本书现在的书名）。
当时虽然说是最后一个夜班，但后来因工作需要，还是一直在上夜班。
思考一、事件一：老人在节日期间不要过度兴奋，也不要太疲劳，更要注意休息；在冬天老人洗澡温度不要太高，浴室要适当通风，也不要在高温下洗澡时间太长，这是我对读者的一个提醒。二、事件二：对读者要提醒的是：孕妇不能喝酒，平时有头痛应尽早去做个头颅磁共振（对胎儿没有影响），检查有无先天性脑血管畸形等病因，尽量早期发现，因为后者是完全可以治愈的。三、对青年医师要提醒的是：1.一定要做好知情告知，特别是孕妇。2.若遇到可能是无主的孕妇，一定要努力想办法找亲属，一定要汇报上级，或者打110，让公安部门帮你找。3.微博上发消息或许也是一个比较好的找到患者亲人的方法。4.孕妇怀孕3个月以上是可以做CT的，但一定用铅衣保护好病人的腹部；努力减少对胎儿的影响，必须做好。5.神经系统体格检查是正常的病人，没有肢体瘫痪的病人不能完全除外脑出血的可能，本例是典型案例之一。大多医师当没有发现患者有偏瘫等表现，自然就会认为头痛是喝酒之故，万万没有想到患者是大面积脑出血所致，当时如不做头脑CT，两条人命一定会遇到极大的风险，我们是幸运的，下次再遇到类似情况，你会做出怎样的选择，不值得深思吗？6.处理一定要及时。该文中涉及许多相关医疗制度，你能找一下有几个？必须认真执行。后记
半个月后，孕妇和小孩一切都很好，办了出院手续。没有想到当天下午在宁波妇儿医院门口发现一位弃婴，因为那天发的微博影响力比较大，人们就想到了是不是那个孕妇的孩子，最后经公安部门查实就是那位孕妇的小孩，产妇本人是个吸毒者，生父已被公安收留，所以入院发生的一些事就可以解释了。事后我知道了这个事实，有人在微博上@我说：这种人当时就得让她去死。但我想我作为一位医师只能做自己该做的，尽自己应尽的责任，你不能要求每个病人理解医生，这世上不能理解的东西太多。大地不理解飞雪，才有红妆素裹，分外妖娆，引无数英雄竞折腰，太理解就少了五彩斑斓反而单调。二 冷与暖——蛇年春节一位医师的感受
春节是我国一个古老的节日，家家户户都在包饺子、吃团圆饭、看春晚、放鞭炮，熬上一宿迎来新的一年；但作为一位医务人员，特别是急诊科医护人员，总是在阵阵爆竹声中，在忙碌中，在抢救一个个病人之后，带着疲惫，带着危重病人的希望，回到家中陷入昏沉的深睡。
癸巳蛇年的春节特别寒冷，年前下起了多年来都未曾有过的大雪。大雪给南方的人们带来了欢乐，也带来了新年的希望，天气虽冷，但人们的心里却是暖暖的。但作为医师的我，感到别样寒冷：一位曾经服药试图自杀的可爱小女孩，通过绿色通道入院，经过抢救治愈已经有3个月了，本来早就可以出院了，却遭到父母的拒绝，不肯接她回家，以至于她大年夜独自滞留在冰冷冷的病房。这对父母何以这样狠心？因为她家租了一块农田种菜，土地要征用，农田里的一个自建的小草房要政府赔大钱，想以小孩的问题来要挟政府。3个月来我们经过多种努力，甚至政府部门都出动协调，但最后小女孩仍旧没人来管。作为一位医师，我感到非常无奈，难道我们要成为兰考县的“爱心妈妈”袁厉害，到孩子出事了，才有人管？为了弥补对孩子的心理损害，同事们在大年三十一早特地给孩子送来一束花、4本莫言的小说和巧克力等礼物，我们能做到的只有这些。孩子回家的路在哪，孩子回到学校的路有多长？我们不得而知。
还有一件更让人寒心的事，一位叫周鲲的老人，是教政治的老师，曾被打成右派，后在浙江万里学院工作，除夕夜病危，非常想见见他的亲生女儿。当听到这个消息后，我们感到有责任帮助这位或将离开人世的老人，于是我们帮他发了微博，网上热心博友也帮忙纷纷转载，我们甚至和报社多次打电话联系，希望能满足老人的愿望。他女儿原来在杭州富阳检察院工作，现在在湖州司法部门工作，在得到他女儿的手机和家庭电话号码后，老人的弟弟帮他打了电话，但手机一被接通就关机了，而家庭电话接通后不是没声音就是联系不上。到了大年初一，老人只是轻轻说了一句“算了，想来总会来的，不想来就不要勉强了，谢谢你们”。看着这位老人慈祥的面孔，我们真的为他感到难过，有一位右派的父亲怎么了，这是父亲的错吗，作为儿女，无论长辈再不好，在病危时想见上你一面不应该吗，何况你还是在司法部门工作，你的心会安吗？这个除夕真让人感到心寒。虽然结果不尽如人意，但是有那么多好心的陌生人愿意伸出援手帮助老人，这也算是凛冽寒风中吹来的阵阵春意。
当然这个春节不只是寒冷，还有温暖。初一晚上10点半我接到一位同道的短信：一位85岁的老人，初一早上出走后，家人找了一天，到晚上10点多还没找到。他的家人非常着急，不会发微博，请我帮忙。我当然义不容辞，微博发出后不到10分钟，就被转发了上百次，成千上万的人都在通宵关心这位老人，各医院的急诊室、110在查、宁波晚报、电视台的微博都在转发，都在帮助寻找，一个个素不相识的人们，传递着一份份爱心，这份爱心传遍宁波，传遍了祖国的大地，真让人感动。经过一夜的努力，大家虽然非常辛苦，但还是不肯放弃，隔天清晨越来越多的人都加入了这个微博寻人的队伍。终于，在当天上午八点，老人的家人找到了这位失踪了一天多的老人。在得知这位老人是被一位好心的村民收留后，大家都为之鼓掌。这就是微博的力量，更是民众的力量，这个春节仍旧是温暖的。
一个春节，连续碰到不同的世态人心冷和暖，这也许是只有我们从医者才有的福气和历练吧。三 从医30年最艰难的抉择
那是我从医30年最艰难的一个抉择，终生难忘。
一个分娩后4天的产妇，因“胸闷气促1天”来我院急诊。入院时一般情况欠佳，血压正常，呼吸稍急促，约24次/分，体温正常，听诊两肺呼吸音粗，两肺底有少许湿啰音，心率108次/分；胸片发现双侧肋膈角模糊，两肺有少许淡片影，提示双侧少量胸腔积液，考虑“产后肺水肿、肺部感染可能”收住入院。入院后进行利尿、抗心衰及抗感染治疗，次日气促加重，皮肤氧饱和度监测在90%～91%（正常应在95%以上，低于90%为呼吸衰竭），血压偏低，心率在120次/分左右，急诊测血D-二聚体（反映有血液凝固的指标）明显升高（产妇也会升高），怀疑有肺栓塞。急诊做增强CT（又叫CTA，即CT血管造影），果然印证了我们的怀疑，她被诊断为大面积肺栓塞。
看到CTA结果的那一刻，我的心不由得紧了起来。急性大面积肺栓塞极其危险，必须立即进行溶栓治疗，这是全世界公认的唯一的治疗方法。具体用法是：100万单位尿激酶静脉注射，12小时或3小时内用完。
我们选择了12小时的方案。尿激酶一滴一滴地流入产妇的血管。整整12个小时。现在回想起来，当时的焦灼、不安是那样的痛苦难捱。患者空洞的眼神，家属焦急的面孔，监护仪上闪烁的警报……无时无刻不占据着我的脑海，像一块块石头，压得人喘不过气。然而这种等待于急诊医生而言，又太过寻常，尤其在危重病人抢救时，除了争分夺秒和死神争夺，谁知道我们身上还背负了多少人为的压力呢。
然而，12个小时痛苦的等待甚至祈祷并没有换来我们期待的结果，患者的病情不但没有好转，反而进一步恶化：患者不能平卧，心率上升到160次/分左右，呼吸极其急促，血压下降，皮肤氧饱和度监测已达到呼吸衰竭的标准，情况十分危急，怎么办？按照诊疗指南，成人尿激酶最多只能用100万U。可是除了尿激酶，手头上已经没有其他药物可以选择。用，就意味着我违反诊疗指南，一旦出现意外，极有可能被定性为重大医疗事故，等待我的不只是经济上的赔偿、行政上的处分，我的从医生涯也可能就此结束。不用，我将眼睁睁看着这个年轻的母亲走向死亡，而她才出生5天的孩子成为孤儿。我是恪守伦理和法律，保全自身，还是“拼死一赌”，去争取这未知胜算的战斗？这是我从医30年来从未遇到的难题，但我已经没有更多的时间去思考，去请示甚至去犹豫。
我选择了后者，因为我是一名医生。我有责任，在我的患者面临死亡时，尽我作为一名医生的最大的良心和责任。哪怕这样的选择会让我付出巨大的代价。
我与家属进行了一次彻底的毫无保留的谈话，我既要让毫无医学知识的家属清楚当前情况的严峻性，更要让他们明白我的别无选择以及我挽救患者的急切心情。这次谈话也很艰难，我心里清楚，医生与患者之间的知识从来没有对等过，家属的选择往往也是趋于医生谈话的导向，我的每字每句都影响着他们的选择，而一旦受我的导向做出的选择失败时，我将不可避免地面临一场纠纷、批判……我告诉家属，这场“赌博”只有两个结果，赢或者输，没有0和100以外的任何概率。于他们、于我，都是。
家属选择了配合我们，也许是我的真诚感动了他们。我们超越了诊疗指南开始下一步抢救。此时，指南上的评估标准已经无法适用了，只能依靠临床表现去判断。我们再一次仔细筛选排查病人所有的临床症状，最后焦点集中在了一个奇怪的现象上：病人的病情在持续恶化，但经过女医生细致检查，病人阴道内却没有恶露，甚至连一点血块都没有。这是完全偏离常理的现象，做过妈妈的人都知道，分娩后1周内因为子宫内膜存在创面，阴道内多少会存在出血现象，何况这个患者已用了100万U的尿激酶，出血应该更多。这个发现突然让我异常兴奋：我遇到了一个特例，患者的高凝状态应该超乎想象，这更坚定了我的信心。我仿佛找到了死神的心脏，而那把利剑就握在我的手里。此时，我面临的不再是一场赌博，而是一场决斗。我们果断加用了100万U尿激酶，药一滴一滴地滴入患者的血管，时间仿佛凝固了，气氛紧张得几乎冻结，观察、观察、观察……直到药将用完时，监护仪上病人的血压值一点一点慢慢回升了，呼吸衰竭终于得到了纠正，病人的自觉症状明显好转了，气不喘了，心率也下降到正常了，一切指标告诉我：她得救了！她的家庭得救了！！我得救了！！！
那一刻的兴奋是那样幸福，而这种背水一战后的死里逃生的感受，不是一个医生，真的无法切身体会。那一刻我才感到前所未有的身心疲惫。
接下来发生的事更让我没有想到。这对儿在宁波工作的外地夫妻看上去是那样普通，却从北京请来一位专家。这位教授是我非常敬重的老师，我既为自己面临得到这样千载难逢的学习机会而高兴，同时，我已经放松的神经重新又紧张起来。毕竟，我们的治疗方案违反了诊疗指南。怀着敬重又忐忑的心情，我去面见了那位教授。教授认真查看了患者，在肯定抢救结果的同时，语重心长地提醒我：违反诊疗指南的风险太大，作为一个医生，你为何这样选择，考虑后果了吗？我坦诚地说了我的想法：一是为了病人，二是病人的情况特殊，三是现在肺栓塞的循证医学证据（是一种临床试验，最后得出科学结论，制订治疗规范的重要方法）缺乏在孕妇及产妇中的实践，现行的国际治疗规范及国内对治疗孕产妇的肺栓塞还不够完善。教授并没有完全同意我的治疗方案，但她与我一样，更多的是互相理解，是清楚风险之后的后怕。
这是我从医30年最艰难的抉择，留下了许多问题值得思考。
思考几天前我在浙江急诊微信公众号上发表了急诊医师值班日志（三）《从医三十年最艰难的抉择》一文引起了大家关注，大家提出了很多非常好的问题，值得我借鉴，也是值得大家思考。有人认为如果自己遇到这种情况，肯定不会违反指南，也就是说不会超量用尿激酶；有的认为我运气好，否则就死定了。这些担心不是没有道理的，孕产妇发生肺栓塞在诊断治疗上存在着哪些问题呢？我们虽然把病人救回来了，这样治疗的理由呢？列举美国最大医学继教网（也是给医师提供不断学习，更新知识的网）Medscape上提出的孕产期肺栓塞诊断治疗几个关注的问题：①孕产妇出现胸闷气促需要与哪些疾病鉴别；②孕产妇的肺栓塞与普通人有什么区别；③循证医学在孕产妇诊疗中做了哪些工作；④循证医学在孕产妇诊疗中的地位。这正是我一直在思考的问题。关于孕产妇出现胸闷气促，需要与哪些疾病鉴别是专业问题，如果你是一位医师应该知道，在这里就不再赘述了。孕产妇发生肺栓塞时，给临床医师的诊断和治疗带来了极大的挑战，问题很多，如孕产妇怀疑有肺栓塞时能不能做CT，怎么做，对胎儿有多大的影响；凝血功能状态有什么不同，如果是专业人士可以查看《新英格兰医学杂志》（国际上顶级的科学杂志）上相关文献，对这个问题有详细的讨论，总体来说，孕产妇的凝血功能状态与非孕产妇有非常大的区别，大多处于高凝状态，在治疗上也有非常大的区别。循证医学（为明确一种方法治疗疾病是不是正确所做的试验，这种试验通常分两组，一组用新的方法治疗，另一组不用新的治疗方法或用其他方法进行治疗，通过比较寻到的证据来判断新的方法是好还是不好）在孕产妇中做了哪些工作？至今天我本人没有看到一项研究孕产妇肺栓塞循证医学的试验，这就带来一个很大的问题，用非孕产妇做的试验证据可以用来指导孕产妇肺栓塞的治疗吗？没有相应的指南，孕产妇发生肺栓塞只能等待吗？《新英格兰医学杂志》相关文章指出，必须结合孕产妇的实际情况，结合现有的指南进行治疗，我们的治疗方法算不算符合《新英格兰医学杂志》上提出的建议呢？以后遇到类似情况，再这样治疗如果失败了，法律上能不能保障我们医务人员不受惩罚？再从大一点的范围来说，其他疾病也有类似情况，医务人员怎么办？国家层面是不是应出台相关法律来保证？否则若只按指南做，不结合病人的实际情况进行治疗，病人的生命怎么来保证？这些不值得我们深思吗？最后一个问题，孕产妇的肺栓塞是不是需要做循证医学试验来规范以后的治疗？当然有这样的试验是很好的，但哪个孕产妇愿意做这种试验？哪个愿意献身？我用《英国医学杂志》2003年11月第3期的一篇文章来说明这个问题，那篇文章的结论是：降落伞保护人的结论不能下，因为没有做过双盲随机对照。这篇文章想告诉我们什么？难道谁愿意不用保护降落伞从飞机上跳下来做试验？孕产妇发生肺栓塞是不是有类情况啊？所有重危病人都需要做循证试验吗？我们路在何方？再回到我们实际工作中，我们再遇见这样危重孕产妇怎么办？真的，我也不知道该怎么办，真的很难！能参考相关的医学试验和指南，结合病人的实际情况进行个体化治疗，一方面需要制度上的合法规范化，另一方面也是对医生专业知识的考验，这是一个成熟合格医生的美好愿望吧。毕竟，妙手回春是医疗的最高境界，背后需要同道们十几年甚至几十年的厚积薄发、孜孜不倦。以上是我个人的一些思索，欢迎大家讨论！四 急诊室的骗局（一）
医院急诊科，空气都是紧张的。面对各种病人，尤其是危重病人及其家属的期待，医务人员忙碌的身影处处可见：问病情、做体检、抽血化验、止血、人工呼吸……每当病人转危为安，医生护士高兴，病人欣喜；每当抢救失败，家属悲伤之极，医生护士则要压住自己心头的惋惜、遗憾、沮丧、打击，百味杂陈，故作镇静地安慰病人的家属，并做好其他善后工作。在急诊科工作的医务人员必须具备钢铁般的意志，这里不仅是救死扶伤的先锋战场（病危、抢救的硝烟随时弥漫），又是社会的一个典型缩影，什么样的人都会碰到。有些人或许充满着焦虑和怨恨，或者布下骗局，任你枉有一颗救人的心，最后却发现是一场乌龙。
记得那是20世纪90年代初，一位新加坡“侨胞”，由市外事办工作人员陪同来急诊室就诊，穿一身西装，举止大方，普通话讲得不错，自称是内蒙古人，改革开放后第一批出国留学，因牵挂祖国发展，此次特地来宁波商谈投资项目。那个年代招商引资是政府的一项重要工作，外事办陪同的工作人员再三要求我们给予特别照顾，我们当然不敢怠慢。
这位“华侨”诉说自己有胆囊炎、胆石症病史，3年前曾做过手术，但术后还是反复发作。2小时前右上腹又出现剧烈疼痛，实在没有办法，只好来医院急诊，体检发现，右上腹动过手术，符合胆囊手术后留下的瘢痕，没等检查做完，患者症状明显加重，疼痛难受，十分痛苦，希望医生能快点用药，过了片刻又轻轻地补充说，他病程反复多年，一般解痉药没用，常需要用哌替啶（吗啡）治疗才有效。医生想想也是，当即叫护士快点先用备用药，同时给予输液等其他治疗。
1小时过后，这位“华侨”来到医生办公室，非常有礼貌地表示感谢，同时与医生商量，自己经常会在晚上发作，现住在宾馆，交通又不方便，不好意思再三麻烦外事办工作人员，可不可以配一支带回去。想想人家是来宁波投资的，叙说对症，又符合用药指南，所以额外多给他补配了一支。这事就这样过去了，开始根本没有在意。
但过了几天这位“华侨”又来急诊，还是由外事办工作人员陪同，病情与前一次类同，这次由我对面的一位医师接诊，治疗过程也差不多。同样，他准备离开急诊时，又非常有礼貌地道了谢，还说，这次来宁波很顺利，定下来了准备在宁波办公司，非常高兴，公司办起来后，想聘用一位公司专职保健医师，工资在5000元左右。大家想想在那时候，谁不想到合资公司去啊，我记得那时我的月工资只有90余元，待遇相差太大了，谁做梦都想去，坐在我对面的那位给他治疗的李医师，马上接上去说，有可能的话他想去他们公司工作，这位“华侨”满口答应，说公司一开张就来请他。
这时我脑子一闪，在想，外资公司录用员工难道这么简单，不要挑选吗？当时也没有过深追问。过了几天与其他医师一起上班时谈及此事，其中一位医师说碰到类似情况，也说聘请他。这时我们感到问题很蹊跷，汇报了医院，同时告知了外事办。经调查，才发现这个所谓的“华侨”，其实是个高级骗子，不但骗了外事办，而且还是一位瘾君子，已经轮流在几个医院用同样的手段先后骗了8位医师。如果你第一次遇到，你会识破吗？急诊科医师，三天两头可以遇见各种骗子，以各种手段来急诊科行骗，但与这位所谓的“华侨”相比，都是小儿科了。
笔者在急诊科遇见的骗局远不止这些：有装病骗病假条给单位的；有装病骗家人的；有隐瞒性生活史、宫外孕差点误诊的；还有用医保卡骗药到市场上销售挣钱的。林林总总，只要留意，经常会遇见。五 急诊室的骗局（二）
急诊室的骗局（一）让人有点气，下面的这个病例更让人啼笑皆非。
那是一个初冬的夜晚，急诊室送来了一位意识不清的年轻病人。病情就是命令，我一边组织抢救，马上给他吸氧、开通输液通路，一边迅速了解病因；原来，这位患者昨晚和家人争吵后负气离家，一直未归，家人及邻居找了他一天，不久有人发现月湖（医院边上一个美丽的湖）上有一个浮着的人影，立即告知了家人，家人急忙赶过去，花了好大的精力才把那人捞上来，结果一看就是他们要找的人。
我快速给患者做全身体检：患者呼之不应，全身湿冷，关节僵直，肢体强直，但血压、心率以及身体的各种反射却正常。这一下把我搞懵了，我自以为是一个还算合格的急诊科医师，一个溺水后浮出水面的人，全身已经僵硬了，按理说应该死亡了，怎么可能还有心跳、血压？从医学上根本无法解释，从我所学的知识中根本找不到答案，我百思不得其解，忽然心里有了一种恐惧感，面对这么一个危重病人，接下去怎么处理，我陷入茫然。而此时，他的亲友们焦急地把我团团围住，急切地哀求我“救命”，家属中也有人开始哭泣。
带着疑问，我一边不停安慰家属，一边再次向家属确认患者被发现的过程。没错！他确实是浮在湖面上被打捞上来的。我又问了患者其他情况，依然没有头绪。这时，站在一旁患者的母亲突然随口说了一句：儿子小时候可是拿过全国游泳冠军的啊！怎么会淹死呢？说者无意，听者有心！根据患者目前的生理征象，是不是可以大胆推测，这个患者利用自己浮水的本领，制造了溺水死亡的假象？
我快步回到患者身边，再次测量心率血压，还是正常，这进一步支持了我的推测。这时我灵机一动，取下患者的手表和金戒指，请医生护士以及所有家属离开抢救室，抢救室里只留下他一个人躺着。家属们并不理解，情绪激动地质问我。我十分镇定地告诉他们，相信我，这是我“治疗”他最好的办法。
其实急诊室的一场好戏才刚刚开演。等大家走出抢救室后，我仔细向病人家人解释我为什么这样做，希望家人一定要配合好，否则效果会不好，家人半信半疑，接受了我的建议。但我们还是要重视观察病人的情况，但不能进抢救室，只有通过窗帘观察，不要让病人知道我们在关注他，这样病人感到没有人了，不关心他了，他一定会“醒来”；接着家人通过抢救室的外面窗帘一丝缝隙，密切注视着患者病情的变化。不出所料，十几分钟后，这个全身僵硬的人开始动了！他慢慢睁开眼睛，迅速观察房间里的一切，见房间里除了他自己外空无一人，大概满腹狐疑，但仍按兵不动，继续闭上眼睛，一动不动。又有几分钟过去了，房间里依然没有任何动静，他又睁开眼睛，再看，还是没人，这时他按捺不住了，麻溜儿地掀开被子，一骨碌跳下抢救床，举着输液袋大步流星走出抢救室，径直走到我身边，要回他的手表和金戒指。一旁目睹整个过程的家属个个哭笑不得，一切真相大白。
急诊室有时是不是很好玩？六 急诊室的骗局（三）
小小急诊室，骗局之多大概也算世界之最了。甚至连自杀的病人还有很多骗局，你信吗？
自杀来院的病人其骗局大致可以分两类：一类是真正想死的病人，这类患者一心求死，通常不会告诉医生吃了什么、做了什么，而是用隐瞒、欺骗或者沉默的方式干扰、甚至误导医生的诊断，拖延抢救时间。面对这样的病人，急诊科医生得使出浑身解数寻找蛛丝马迹，争取用最短的时间与家属一起查明真相，争取抢救时机，挽救宝贵的生命。另一类自杀者往往因为情感纠葛，利用自杀这种方式吓唬对方。这类患者会夸大其服毒（药）的品种或数量。如果医生相信了，因此应用过多的解毒药，后果同样也不堪设想。
对于后一类病人，我有一个“绝招”。比如患者被送到急诊科，全身农药味，实际上往往只是喝了一大口农药，又吐出来，衣服上沾满农药，旁人闻起来农药味特浓，给他人一种喝了特别多农药的假象，仔细检查病人的中毒表现，又与剂量不符。遇到这种情况，最好的办法就是支开家属，叫她或他家人去挂号，在抢救室里与患者单独谈话，开始希望让病人能讲实话，同时承诺，如果愿意对医生讲实话，我一定为他（她）保密，并配合他（她）做好家属工作。如果劝说没用，就用第二招，告诉病人真的喝了很多农药，必须要进行洗胃、血透等，这些抢救措施会非常痛苦，并且会花费大量的金钱，还可以告诉他胃管插进去有时会破相，不是鼻子歪了，就是嘴里牙齿掉了，这种方式最后常常能得手。这类患者最后都会对我推心置腹讲实话，我也按照双方约定，替他圆了这场“戏”，同时想方设法调解患者与家属的矛盾。
急诊科里的“骗局”花样百出，这些千奇百怪的“骗局”，让一心救死扶伤、满怀职业热情的急诊科医生饱尝了世态炎凉，同时也让我们饱览了人性的千姿百态，给予了我们常人无法体会的人生经历。七 暗藏玄机的肩部疼痛
大家一看题目，就可能会想，不就关节炎、肩周炎之类，这难道也有玄机？大家不要小看，肩部疼痛有时暗藏“杀机”，一不小心，有可能会致命！
那是一个初夏的下午。夏天是一个热情洋溢的季节，天空辽阔，阳光强烈，草木繁盛，知了在树上奏鸣着进行曲。但炎炎夏日不仅不会给急诊带来清流，反而会给急诊科带来闷热、急躁、喧嚣和繁杂。就在这样的一个初夏，一位约40岁的女性，在一群朋友的前呼后拥下，冲进本就炎热的急诊室，大叫两肩膀疼痛，神情非常紧张，请医师快来救助。值班医师不敢怠慢，迅速前去，立即询问病史，快速测量了血压、心率等，没有发现异常。按常规检查了病人的双肩，局部无红肿和压痛，上下左右活动正常，也没有发现任何异常。病人诉说的肩部疼痛程度与检查结果完全不符。接诊医生感到非常奇怪，心里一边暗忖会不会是骗局或有心理问题，一边仍旧嘱咐她平躺到检查床上，以便进行进一步全面的排查。患者躺下后不久，又大喊大叫，这歇斯底里的叫喊声弥散到急诊室每一个角落，让在场所有人感到恐慌。没有办法，只能让她坐起，坐起一会儿后说好一点了。因为肩痛有时可能是急性心肌梗死的一种表现，但多在左肩部，还没有见过急性心肌梗死表现为双肩部疼痛的，但为了慎重起见还是做了心电图检查，结果仍是正常。面对检查结果和病人所诉说的极不相称，接诊医师不得不考虑心理问题的可能性，进一步仔细耐心地询问了最近有没有遇到不高兴的事，工作上是不是有不顺心的地方或压力很大，有没有受刺激之类，都被坚决否认。肩部没有一点异常改变，而病人自我感觉又如此强烈，医师感到非常纳闷。
难道真的是癔症或歇斯底里？为了防止误判，就叫笔者来看一下。接诊医师向我详细汇报病史后，在我耳边又轻轻补了一句，这病人会不会是癔症？虽然急诊室几乎每天有癔症的病人，一般总可以找到病前相关精神因素。如果没有相关因素，诊断一定要非常慎重，否则容易造成误诊。我重新详细询问病史，进行了认真全面的体格检查，没有新的发现，从临床表现和体格检查结果分析似乎非常支持癔症，重新再三询问了所有陪同人，既问不出精神刺激史，家庭非常幸福，也没有任何突发事件等，我同样感到非常迷茫。面对女性病人我下意识地问了月经史，患者说月经正常，半月前刚来过，我又追问了一句，月经的量呢？她想了想，量与往常差不多，好像稍微少一点。难道月经少了一点能解释目前这一切吗？即使有妇科疾病难道与肩部疼痛有关吗？真是越想越糊涂，怎么办？既然发现月经可能有点异常，还是叫妇产科会诊吧。
为了解开这个谜，我一直没有选择离开，耐心等待妇产科会诊结果。来会诊的是一位很有经验的副主任医师，会诊后感到妇科好像没有问题，焦点一下就集中在要不要做后穹隆穿刺（用针通过阴道穿刺到子宫后空隙，查明有无血液，是诊断产科引起腹腔内出血有效的方法），如果没有异常，做穿刺会给病人增加不必要的痛苦，反之万一有问题，不做会耽误病情。经过反复讨论，在我的坚持下，经过病人同意，做了后穹隆穿刺。穿刺结果：抽到3ml血液，血太少了点，还是不能说明问题。是穿刺损伤？还是真的有腹腔内出血？诊断结论到底是什么？肩痛、癔症、月经异常还是腹腔内出血？脑海一片紊乱。考虑到有腹腔内出血可能，为了防止意外，为了病人的安全，还是把病人收住入院了。
忙碌而充满挑战的一天就这样结束了。下班后一直苦苦思索，没有找到更好的答案，做梦还在想着肩痛、癔症、月经异常还是腹腔内出血。这是每个医师所必须忍受的煎熬吧？
第二天一大早，顾不得洗漱，一起床就打电话到医院妇产科护士站，询问了病人的情况。值班护士说病人昨晚一直很好，生命体征平稳。想想病人应该不会有大问题了，匆匆吃完早饭就安心去上班了。但到上午9点许，病人的病情出现了急剧恶化，感到头晕胸闷气促，脸色苍白，血压下降，腹腔有移动性浊音，腹腔穿刺有大量出血，紧急手术，原来是宫外孕惹的祸。
到这时才顿悟，想起以前在外文书上看到过，宫外孕破裂出血可引起两肩部疼痛，特征是平卧后加重。庆幸自己前一天因为腹腔内可能出血把她收住入院，庆幸自己的良好习惯——女性的病人必须询问月经史。一种说不出的愉快感稍稍修复了近一天的煎熬痛苦。这是一种只有当医师才能体会到的特殊的美，从医之美就不在身边吗？！
这个暗藏玄机的肩部疼痛的案例给我们带来了什么？再遇到肩部疼痛时，你还会想到宫外孕的可能性吗？你会去问病人的月经吗？你会请妇产科会诊吗？小小的肩痛，有时也是很可怕的。
思考宫外孕患者以两肩部疼痛这一症状来医院就诊的确罕见，诊断过程也曾经差一点误入歧途。我们还碰到类似病例3例，但都是男性。临床特征都是双肩疼痛，平卧时加重。开始时询问病史没有什么特别，结果通过做B超确诊为腹腔内出血，脾破裂所致。诊断明确后，在反复追问下，才想起发病前1周左右有左上腹轻度外伤史，诊断得到了验证。大家有可能会问为什么？学过解剖的都知道，膈肌的外周部位是由胸十一、十二神经支配，所以为什么有时胸部疾病会表现为腹痛，腹部疾病同样有时候恰恰表现为胸痛，这两种情况都是因为膈肌外周部位受到刺激。膈的中心部位由膈神经支配，膈神经来源于颈三、四神经，颈三、四神经放射部位正好是肩部。所以就不难理解，当腹腔出血，平卧时血液刺激到膈肌的中心部位就表现为肩部疼痛。有时膈肌相应部位有炎症时，同样也会出现肩痛。当然后者与体位无关。这是我事后在病理上的理解和考虑，请同仁们指正。问题是当肩部有疼痛时医生会不会想到腹部疾病或腹部有少量出血？腹部疼痛时会不会联想到胸部疾病？胸痛会不会想到腹部病变？这些都不是常规病理现象。医生不是神，在变幻万千的病症面前，尤其是在临床急诊的时候，有时真的恨不得自己有火眼金睛。八 致命的腹泻（一）
腹泻对老百姓来说就跟感冒一样，再普通不过了。谁一年到头没个一两次拉肚子？所以，腹泻几乎人人都会自行诊断，无非是大便次数变多，便稀，有时伴有点腹痛。
腹泻在我们这个东海之滨的海边城市更为常见，特别是在夏季，外地游客来宁波，怎能抵挡住鲜美无比的东海海鲜的诱惑呢？再说阿拉宁波人特别好客，餐桌上不要说全是海鲜，至少也得上八盘十盘海鲜吧，客人尽兴之余，因为胃肠道不适应，往往到晚上10点左右，医院急诊科总会遇到一波外地游客因腹泻而就诊的高峰，开点药，或输点液体就可以搞定。但在我们认为司空见惯的腹泻中，有时会潜伏着巨大危险，一不小心麻烦就会悄悄找上急诊科医师。
那也是在初夏的一个下午，一位36岁女士，看上去气质不错，因为腹泻5～6次，在单位同事陪同下，快下班时来医院急诊科就诊，没有明显发热等其他不适，大便为稀便，没有黏液脓血等，以往有系统性红斑狼疮史，现在病情稳定，没有其他疾病史，自用小檗碱（黄连素）后症状不见好转，感到特别累，想来输点液。
该患者是一家大银行的中高层干部，要求住院，恰好消化科床位不紧张，就顺水推舟，给她安排了床位。
谁也没有想到，死神突然降临。第二天早晨6点多，病房里开始忙碌起来。突然病房里传来一阵急切的呼叫，医生护士飞奔过去，发现昨天傍晚刚刚入院的这位腹泻患者躺在床上，心跳呼吸停止，隔壁床的患者们惊呆了。医生护士马不停蹄实施抢救：心外按压、人工呼吸、气管插管……然而，无论怎么努力，三个多小时的抢救也依然没能挽回患者年轻的生命。
这下可不得了，病房一大早就聚集了大量的家属，情绪非常激动，哭声、骂声不断，还有的说，你们医院水平这么差，什么三甲医院，连小小的腹泻都不会看……还有更难听的话，但换位想一想，病人家属的冤气也不是没有合理的地方，一个只有30多岁的女士，只有5～6次腹泻，就这样不明不白地暴死了，能不气吗？但作为医务人员，自己也不敢相信，也感到非常痛苦、迷茫和恐惧，我想，这时医务人员心中巨大压力是常人难以想象的，每一个医务人员，一辈子从医生涯得经过这样无数次的考验！如果没有这种承受能力，没有坚定的信念，劝你不要从事临床医疗，否则成不了一个合格的医务人员。
大家知道，一个银行的中高层干部，年收入应该不菲，况且这么年轻，对一个家庭可以说是一个灭顶之灾，面对这个结局，不能总是可惜啊痛苦啊，问题总得要解决的，但问题究竟出在哪里？病人家属想知道，医务人员更想知道。医院领导非常重视，中午就组织了全院的专家进行专题讨论。说实在的，由于患者入院不到12小时，资料尚不完善。一个多小时过去了，无论专家们怎么努力寻找线索，却始终没有可以让人信服的结果。大家感到非常无助，就在讨论准备结束起身时，主管医师不经意说了一句：他们俩夫妻关系好像不太好。说者无意，听者有心。我下意识大喊一句：有了！在座的专家们狐疑地望着我。“我怀疑他杀，我们一定要坚持尸体解剖”我坚定地说。经过与家属的反复沟通，最终同意了尸体解剖。1周后，结果出来了，结论：大量中药雷公藤致死（注：雷公藤的有毒成分对胃肠道有强烈刺激作用，可引起胃肠黏膜充血、水肿、坏死，中毒者可出现腹痛、腹泻等症状）。
如果不是主管医生那句不经意的嘀咕，如果没有做尸体解剖，不仅患者的冤屈得不到洗刷，医院也要面临经济上的巨额赔偿，还有永远无法弥补的声誉损害。
一个小小的腹泻，潜藏着巨大的危险，让我们深知：行医，如履薄冰。
思考公众号中《致命的腹泻（一）》反响比较大，大家也提出不少问题，本案初看起来是一例普通的腹泻病例，怎么也不会想到是一件刑事案件，它给我们带来哪些经验、教训和思考？1.死因该例病例死因非常明确，法医尸体解剖的结果为雷公藤中毒致死，至于为什么会中毒，事后查实是投毒造成的，这些让警察去调查，不想在这里多讨论，我想大家应该可以理解。2.雷公藤中毒早期怎么识别？雷公藤，又叫黄藤、黄腊藤、菜虫药、红药、水莽草，雷公藤属植物雷公藤的根，藤本灌木，主产于福建、浙江、安徽、河南等地。生于背阴多湿的山坡、山谷、溪边灌木丛中。它喜欢较为阴凉的山坡，以偏酸性、土层深厚的沙质土或黄壤土最宜生长。味苦、辛，性凉，大毒。归肝、肾经。功效祛风除湿、通络止痛、消肿止痛、解毒杀虫。用于湿热结节、癌瘤积毒，临床上用其治疗麻风反应、类风湿关节炎等，有抗肿瘤、抗炎等作用。但其有大毒，应须谨慎。雷公藤是治疗系统性红斑狼疮主要药物之一，该植物经过加工后，一般不会引起严重毒副作用，但它的中毒量与治疗量还是比较接近的，我们在临床上感到，如果系统性红斑狼疮患者出现不明原因的腹泻（但腹泻次数不会很多），要当心中毒或过量，我们已遇到多例因为系统性红斑狼疮住院病人，出现腹泻后不久突然死亡的情况，所以对系统性红斑狼疮病人，一旦出现腹泻一定要非常警惕！再提醒大家一下，对有系统性红斑狼疮病人，如果出现不明原因腹泻，要怀疑有雷公藤中毒的可能，并随时有发生猝死的可能，一定要高度重视。有了这点认识就不难理解，为什么当主管医生那句不经意的嘀咕，让我会立即想到谋杀的可能。3.经验和教训如果不了解这个病人的夫妻关系，我们还会想到中毒吗？难，真的很难，虽然我多次在各种场合反复强调：对临床很难解释的病情或临床表现一定不能除外中毒，但在此病例中我自己开始也没有想到。4.对不明原因的死亡要不要立法做尸体解剖？这是一个争论多年的问题，如果这例病例没有做尸体解剖，大家可以想象后果会怎么样，医院的赔偿、医生扣奖金、主管医师职称受到影响，真的会非常惨。在临床工作中，还有多少病例因为死因不明，让医师或医院背上黑锅？从此医师身败名裂，或一个非常优秀的医师从此就结束医学生涯？笔者强烈要求立法，对不明原因的死亡病例，必须做尸体解剖。5.雷公藤是一种毒性中药，长期或过量服用毒性中药是会发生中毒的，千万不要轻信中药无毒的假设。九 致命的腹泻（二）
上一篇《致命的腹泻（一）》表面看是腹泻致死的临床事件，其实是一件引人深思的刑事案件，如果不是主管医生不经意的那句嘀咕，如果没有尸体解剖还原真相，我们能破这个“案”吗？如果说这个病例是个例的话，下面那个病例则具有一定的中国“特色”。
1993年，那个夏天特别炎热。一到晚上，医院急诊科内外黑压压一片，每位医生的诊桌前都里三层外三层地围满了急盼早点就诊的患者，痛苦的叫喊声和抱怨声充满了诊室。再看值班医生，马不停蹄地询问病史、体检、开处方，随时应对各种突发事件，个个满头大汗，根本没有喘气时间。医生面前是摞成小山似的病历卡、检查单，背部围满就诊患者和家属。
就在这样的环境下，急诊科来了这样一位30多岁女性患者，自诉东西吃坏了，腹痛，下午起共腹泻5次，没有发热等症状，月经正常。这是典型的肠炎啊！接诊医生迅速给予输液、解痉药物（消炎止痛）治疗后，让病人去输液。一个多小时后，患者家属突然冲进诊室，对着还在人群中顾不得抬头的医生呼叫：病人越来越难受了，脸色特别难看。医生立刻赶过去，再仔仔细细询问病史、进行体格检查，发现血压急剧下降，这才意识到问题的严重性：病人的腹泻次数与病情极不相符，高度怀疑有腹腔内出血或宫外孕可能。紧急请产科会诊、紧急送手术室，最后确诊为宫外孕。令人无比心痛的是，由于当晚中心血站缺少AB型血，这位孕妇终因出血太多，没有抢救过来。又一出人间悲剧。
看到这里你一定会说，这个病例可以说接诊医生太不仔细，缺乏经验。但有时早期诊断是非常困难的，谁对一个腹泻的病人马上会想到是宫外孕呢。当然，我们不回避医生早期没有诊断出宫外孕，但是如果我跟你讲述当时的医疗环境，也许你的责怪会变成深深的无奈，以及长久的深思。
该病例发生在90年代初，医疗资源更匮乏。不仅医院少，医生也少。那时候的夏天，一般市级医院的夜间急诊几乎可以用“火爆”一词来形容，每个急诊的医生前半夜几乎要接诊近百名患者，其中绝大部分是高热和腹痛腹泻。医院里里外外都是输液患者。输液室坐不下就坐走廊，走廊坐不下只得到急诊室外空地上。没地方挂输液瓶，家属提着，树上挂着。常常见到门外的树上挂满了输液瓶，很是壮观。
面对如潮的患者，医生不得不加快诊治速度，根本没有时间详细询问病史和进行正规的体格检查，比如一个腹痛腹泻的病人坐在医生面前，医生用手去按一下腹部有无明显压痛检查就算完成，接诊每位患者的时间只有2～3分钟（这是那个年代特有的医疗速度，也只有中国医生能做得到）。为了应对超负荷的医疗工作压力，卫生行政部门也想了很多办法。还清楚记得，为了减少医生开处方的时间，医院根据不同症状，预先制订了医嘱套餐，提前在处方上印好了相应编号：1号方，2号方，3号方……医生快速询问病情后，只需在处方相应编号前打对勾即可。药房也提前应对，根据处方编号对相应药品进行打包，药剂师按编号发放。在当时的医疗环境下，这种流水线操作的办
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