作者：董盛,吴喜利
出版社：陕西科学技术出版社
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乔成林临证精华试读：
前言
中医药学是一个伟大的宝藏，需要不断挖掘，也需要不断总结、完善和补充；中医药学也是我国传统优秀文化的重要组成部分，是我国独具特色优势的重要卫生资源。名老中医是医疗卫生行业的杰出代表，是中华医学文化的重要传承者，是医药卫生事业的瑰宝。各级党委、政府和有关部门非常重视发挥名老中医药专家的作用，积极为名老中医药专家的学术经验传承创造良好条件。
师承培养是中医沿袭了几千年的人才培养模式，古人说“三折肱为良医”，近几年来在继承中医传统的工作中，政府非常重视师承培养。乔成林教授系全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，陕西省第二批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，陕西省首届名中医，是我国我省知名的中西医结合肾脏病专家。乔成林教授从事临床医、教、研工作四十余载，临床经验丰富，做人严谨，为人谦逊，待人和蔼，对待患者不论贫富贵贱、远近亲疏，一视同仁，细心诊治。他不仅是中医临床大家，也是中医教育家。乔成林教授一直主张中医临床人才的培养必须强化经典理论学习，强化跟师临床学习，强化自身实践学习。尽管已经年逾古稀，但依然坚持每周两次全天门诊，诊疾问病，开方用药，认真仔细，充分展示了一位名中医的学术风采和人格魅力。作者有幸成为乔成林教授全国第五批名老中医药专家学术经验继承人，侍诊左右，继承发扬。跟师三载，斗胆将跟随业师临证精髓著作编书，毕竟不论从道德学识，还是医技声望，作者均难堪传道授业尊师大任。但作者认为今天的师承结盟不再是传统意义上的拜师受徒，而是以师承结盟的形式，凝聚区域性中医力量，承担起传承中医药文化的重要使命，努力发挥自身的学术优势和技术特长，认真做好“传、帮、带”，不断提高中医药水平，发展中医药事业，惠及一方患者，造福广大人民群众，作出新的更大的贡献。《乔成林临证精华》共五篇。开篇为医家传略；上篇为学术研究，主要介绍乔成林教授学贯中西的渊博知识和中西医结合学术思想的建树；中篇为临床经验，主要介绍乔成林教授多年诊治慢性肾脏病以及内科疑难杂病的临床经验；下篇是医案医话，介绍学生跟师典型病案的临证感悟与心得体会，虽然这些病案遵循乔成林教授的学术临床经验，但也不墨守成规。综合提炼，运用中医药发挥最佳疗效，指导后学，亦为本书之特色。附篇主要刊载了部分在国内杂志上刊发的文章。
书稿著写出来了，但是由于时间仓促，篇幅有限，挂一漏万，顾此失彼的情形在所难免；能否取得摘精取粹、以斑见豹的效果，也在不可定之数。总之，不能将恩师精华准确传承，未见人意，书中不当之处，责任在于作者，恳请读者批评指正。若读者从中有所收益，笔者自感欣慰。董盛 吴喜利2014年12月20日开篇医家传略
乔成林，男，1944年12月出生，陕西省户县人。西安交通大学医学院第二附属医院教授、主任医师、博士生导师，全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，陕西省第二批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，陕西省首批名中医，是我国我省知名的中西医结合肾脏病学科专家之一。曾任中华中医药学会肾病分会委员，陕西省中医药学会副会长，陕西省中医药学会内科专业委员会副主任委员，陕西省中医药学会肾病专业委员会主任委员；《西安交通大学学报》《陕西中医》杂志编委，陕西省及西安市医学会医疗事故技术鉴定委员会委员；现任陕西省中医药学会名老中医药专家学术委员会副主任委员。
乔成林教授于1965年9月至1969年7月在陕西中医学院医疗系学习，获得医学学士学位。1969年在陕西省中医药研究所（现陕西省中医研究院）实习，师从米伯让先生学习半年。1969年7月分配到西安交通大学医学院第二附属医院（原西安医科大学附属二院）中医科从事医疗、教学及科研工作。1972年7～12月在陕北下乡从事医疗工作；1974年在大荔县兰空农场下乡从事医疗工作半年，这期间还到安康参加抗洪救灾。1979年7月至1980年7月在山东中医学院进修学习中医基础及内科学。1975年7月至1993年6月被评为主治医师，皮肤科徐汉卿建议中医科成立外治专业，老师遂自荐学习，师从皮肤科李伯勋、王俊民教授半年；后到西安市中医医院进修学习中医外科半年，遂在门诊开展中医外治1年，曾创治疗带状疱疹方硝黄膏等有效药物；后因科室人员缺乏，遂又到住院部从事中医肾病工作。1993年被评为副主任医师；1996年9月晋升为主任医师；1999年9月根据西安医科大学（1999）校人字070号文件精神，接陕西省陕教师（1999）51号文件通知，并经我校职称领导小组审核，同意乔成林同志转为教授职务的任职资格；1991年6月至2002年5月期间曾先后任西安交通大学医学院第二附属医院中医教研室副主任、主任。2002年9月被遴选为陕西省第二批中医药专家学术经验继承工作指导老师，2002年9月至2006年9月指导师带徒学生2名毕业，2012年9月被人事部、卫生部及国家中医药管理局遴选为全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
乔成林教授从事中西医结合临床、教学、科研工作40余年，将中医经典和现代医学两种不同医学理论进行有机融合，并在临床中积极应用，积累了丰富的临床经验，临床疗效显著。临床擅长运用宏观和微观相结合、辨证与辨病相结合、中医与西医相结合的方法，诊治急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急慢性肾盂肾炎、膀胱炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病、高血压性肾病、急慢性肾衰竭、肾性贫血、慢性肾脏疾病合并肝硬化及恶性肿瘤等及内科疑难杂症诊治。研制有治疗肾病的益肾胶囊、复肾胶囊、益肾活血胶囊等院内制剂。其中对于肾小球肾炎的治疗，突破了常规的中医“辨证施治”的特点，将肾小球肾炎分为水肿、蛋白尿、血尿、高血压、慢性肾衰竭及恢复期六大类进行论治，并开创了“五苓散”“黄连温胆汤”“补中益气汤”等方药治疗肾炎的古方今用之先河。主持及指导国家、省部级以及厅局级科研项目近30项，其中国家自然科学基金2项；获省市级及高校科研成果10项，一等奖1项，二等奖4项，三等奖5项；发表专业性学术论文80余篇；主编及参编论著《实用中医外科治疗手册》《中医妇科治疗手册》等3部。
乔成林教授做人严谨，为人谦逊，待人和蔼，他不仅是中医临床大家，也是中医教育家。乔成林教授曾先后担任西安交通大学医学院第二附属医院中医教研室副主任、主任以及各级各种学会常委等职。他一直主张中医临床人才的培养必须强化经典理论学习、强化跟师临床学习、强化自身实践学习，尤其注重向学生们毫无保留地传授自己的临床经验。乔成林教授尽管已年逾古稀，但看上去还是那样健康儒雅，胸襟宽阔；诊疾问病，开方用药，还是那样认真仔细；撰文著述，引经据典，中西合璧，勇于创新……所有这些，充分展示了一位国家级名老中医的学术风采和人格魅力。这些都是我们这些学生一辈子都学不完的宝贵财富！上篇学术研究第一节诊治肾脏病学术思想一、强调辨证论治
乔成林教授认为，中医药治疗慢性肾脏病能否取得较好的临床疗效，辨证准确是重要前提。辨证论治是在疾病病因病机准确认识的基础上再进行诊断治疗的总概括，是中医理论体系的核心和精髓。
慢性肾脏病多病程迁延，反复经久，用药繁驭，病机复杂，是目前临床中的一大类疑难顽疾。乔成林教授从中医宏观整体角度出发，结合机体生理、病理变化的微观规律，精细类比、推演、综合、凝练、推导正确的结论，掌握疾病的内涵，准确判断疾病的实质，为治疗用药打好夯实的基础。
乔成林教授强调，慢性肾脏病由于疾病自身病变发展的规律以及“过度西药”的治疗干预，机体病理变化反映在外部的症候复杂繁多，此时临证用药不能一味单纯针对干预蛋白尿、血尿及血清尿素氮、肌酐等实验室生化指标；在辨证论治时抓住疾病的主证，才是取得疗效的关键；临证时还应注重随着症候的变化而辨证随机转换，确定治法方药，直中病机，可起到事半功倍的效果。正如《素问·标本病传论》曰：“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行……”二、治本调补脾肾
慢性肾脏病无论是临床症状、体征，还是发病病因，均繁多复杂，临证时必须充分辨证论治，找出疾病的本质，治病必求于本。乔成林教授认为，治病求本应该本于脏腑，只有明确病变脏腑，才能辨清疾病的根源。
肾脏为先天之本，脾脏为后天之本，两脏在生理上相互资助促进，在病理上也相互影响，在肾脏疾病的致病病机中占有重要作用。“脾主为胃行其津液者也”，脾运化水谷精微正常，机体方能润养吸收健全；反之，“四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生”，水湿停聚，谷精不循常经，气血生化无源，则尿浊、虚劳、水肿之证而生。肾为水脏，主全身水液代谢。《素问·水热六论》曰：“肾者……聚水而生病也。”脾阳赖肾水以濡润，脾阳根于肾阳，充分说明一旦发为肾病，气化失司，水湿浊毒内蕴，脾胃濡养鼓动无力，健运生化不及，升降枢纽失职，导致机体内环境紊乱，直至肾衰、关格危候。《医门棒暍》曰：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”
因此，乔成林教授在治疗慢性肾脏病时多强调，治本必须调补脾肾。脾肾双调，可促使脾气健运，促进肾气充实，肾中精气得到脾运化之精微充养，脾运化功能得到肾阳温煦推动，机体正气得复，病邪则祛。乔成林教授临证时根据药性四气五味，将调补脾肾贯彻于慢性肾脏病治疗的始终。常用熟地黄滋补肾阴，益精补髓；怀山药药性甘平，补脾阴，固精微；附子温通内外，上益心脾阳气，下补命门真火；肉桂壮元阳，暖脾土；黄芪温中健脾，益气升阳。乔成林教授在临证时辨证用药，脾肾共补，摄阳归阴，意旨在强调先后二天。三、活用古法经方
水肿和蛋白尿是慢性肾炎及肾病综合征的主要临床症状之一。祖国医学认为，肺失宣降、脾失转输、肾失开阖是导致水肿的病理基础。《景岳全书》曰：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”孙思邈尤其重视脾胃，提出“补肾不若补脾”。李中梓在《证治汇补》中亦强调治疗水肿重在调中健脾。乔成林教授认为脾虚失运、水湿内蕴、精微固摄无权是慢性肾炎及肾病综合征的病机关键，并由此提出“治水必先化气，化气必先温通”的理论。
五苓散出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝5味药组成，临床主治伤寒太阳蓄水证及水湿内停证。该方虽配伍精简，但却是温阳化气、利水渗湿的名方。乔成林教授在此基础上自拟黄芪五苓散，药物组成：黄芪30g，茯苓30g，白术15g，桂枝15g，猪苓10g，泽泻10g，益母草10g。方中黄芪、白术健脾补气利水；茯苓、泽泻、猪苓健脾化湿利水，利水而不伤阴，补虚而不留邪；桂枝一则温通脾阳、化中焦湿浊之气，二则温补肾阳、内助膀胱气化以洁净府，同时辛温通阳、外达肌肤以开腠理，充分体现了乔成林教授“治水必先温通”的学术思想。诸药合用，共奏化气利湿、培土制水之效。
慢性肾衰竭是各种慢性肾脏疾病发展至后期的多脏器症候群，可归为中医学“关格”“肾劳”“溺毒”等疾病范畴。该病早中期多以脾肾阳虚为主，后期则以水毒潴留为主要病机特点，因此，该病既有脏腑虚损，又有水毒浊邪潴留，体现了疾病后期病机的复杂性、兼证的多变性和证候的危重性等特点。《素问·六元正纪大论》曰：“湿淫以内，治以苦热。”乔成林教授临证时常以大黄附子汤加减（炙黄芪45g，制附片10g，生大黄30g（后下），芒硝15g，益母草30g）治疗慢性肾衰竭，寓意攻补两法于一方，标本同治。大黄附子汤出自《金匮要略》，由大黄、附子、细辛三味药组成，是温下剂的代表方剂，主治寒积腹痛。乔成林教授主方选用具有降低血清肌酐和尿素氮作用的中药，并遵循中医理论立法组方。方中生大黄、益母草、芒硝泻下降浊，可促进体内毒素排泄，缓解机体中毒症状；附子、黄芪益气温阳，二者协同作用，对于改善慢性肾衰竭后期出现的心、肺等多器官衰竭有较好的防治作用。
对于慢性肾衰竭以恶心、呕吐等为主要症状者，乔成林教授常用加味黄连温胆汤（黄连12g，半夏15g，陈皮10g，茯苓15g，苏叶10g，竹茹15g，枳实10g，当归10g，丹参15g，甘草10g）治疗，以和胃降逆止呕为主，兼以活血化瘀。口服困难者，常用附子8g，生大黄30g（后下），芒硝10g（温化），蒲公英15g，炒槐米30g，生牡蛎30g，黄芪30g，葛根15g，丹参30g，益母草15g，甘草10g，水煎150ml，采用结肠透析仪进行高位灌肠治疗。四、善用配伍药对
乔成林教授临证时善用配伍药对，如：
丹参和益母草：丹参苦、微寒，祛瘀生新而不伤正。“一味丹参散，功同四物汤”；益母草辛苦、微寒，尤宜治疗水瘀互结水肿。两药相伍，健脾补气活血，利水消肿，不仅可以促进炎性细胞的恢复，降低肾小球毛细血管的通透性，减少尿蛋白的滤过，而且具有抗肾小球纤维化及降低血清尿素氮、肌酐的作用。
白术和茯苓：白术甘苦而温，守而不走，善于补脾益气，被誉为“补气健脾第一要药”；茯苓甘淡而平，淡渗利湿，健脾益气，多先升脾气后利水湿，既能利水，又不伤正，实为利水消肿要药。两药相伍，祛邪扶正，一守一走，动静结合，相得益彰。但临证时应注意二者的用药比例，若二者用量相平，则重在健脾气，助运化；若茯苓量大于白术，则重在健脾利水。
黄芪和附子：黄芪甘微温，补气健脾，升阳举陷，利尿消肿，是补中益气之要药，尤其善治气虚水肿；附子大辛大热，上助心阳，中温脾阳，下补肾阳。两药相伍，具有良好的补益强壮的作用。附子煎剂中含有一定量的钙，不但具有显著的强心作用，而且对于慢性肾脏衰竭患者的低钙血症有一定的改善作用。黄芪和附子协同为用，能够明显地减慢心率，增强心肌收缩力，增加心脏输出功能，对于改善慢性肾衰竭患者后期出现的心、肺等多器官衰竭有较好的防治作用。五、立足中医，西为中用
乔成林教授认为更好地发挥中西医各自的特色，形成有机结合达到最大的整合优势，才能在肾脏疾病治疗中提高临床疗效。因此，乔成林教授强调立足中医，西为中用。如对肾小球肾炎的治疗，乔成林教授根据本病的临床证候特点，并结合现代医学实验室检测指标，突破常规的中医“辨证施治”的特点，提出将本病分为水肿、蛋白尿、血尿、高血压、慢性肾衰竭及恢复期六大类进行论治，并开创了“五苓散”“黄连温胆汤”“补中益气汤”等方药治疗肾炎的古方今用之先河。
临床观察，95％以上肾小球肾炎患者均出现蛋白尿，而且蛋白尿多贯穿于慢性肾炎病程的全过程，同时，顽固性蛋白尿的治疗仍是一个较为棘手的问题。现代医学认为，尿蛋白可直接影响肾小球系膜细胞，造成系膜细胞增生和损伤、肾小管间质发生炎症反应，从而加重肾功能恶化，因此，临床上乔成林教授尤其注重尿蛋白的治疗。根据长期的临床实践，乔成林教授治疗肾炎蛋白尿以健脾利水活血方和益气补肾汤为基本方进行施治。方中黄芪、丹参、益母草补气活血健脾，可以促进炎性细胞的恢复，降低肾小球毛细血管的通透性，减少尿蛋白的滤过。黄芪益气补中，丹参、川芎、益母草活血补血，三药相伍对改善机体微循环，增强肾脏血流量有一定的协同作用。六、发扬提高，科研为本
乔成林教授在临床中总是教导我们，要做一名优秀的中西医结合医务工作者，必须有扎实的中医理论基础和敏锐的科研意识以及前沿的开拓思路。在继承的基础上发扬，在发扬的基础上提高，要善于总结经验，特别强调要充分利用现代医学知识，充实、发扬中医理论。我们将乔成林教授临床应用多年的部分经验方通过实验研究，必使中西医结合肾病的临床研究达到一个更高的水平。
1. 黄芪五苓散治疗系膜增殖性肾小球肾炎模型大鼠的实验研究
研究结果显示该方：①具有减轻模型大鼠的尿蛋白及缓解血尿的作用；②具有提高大鼠血白蛋白水平和调节低密度脂蛋白在血中浓度的作用；③具有降低大鼠血尿素氮、肌酐，保护肾功能，提高肾小球滤过率，防止氮质血症发生的作用；④具有改善病鼠血液高凝、高黏状态的作用；⑤能够明显减轻肾脏组织的损害，从而起到延缓肾脏向间质纤维化和肾小球硬化进展的作用。提示该方药能够作为治疗系膜增殖性肾小球肾炎模型大鼠的有效方剂。
2. 益肾胶囊治疗慢性肾炎的临床研究
103例慢性肾小球肾炎患者经过益肾胶囊的治疗，其结果显示：该药物可明显提高NK细胞活性及红细胞膜免疫功能，降低血清IL-6、IL-8及24h尿蛋白水平，从而解决了慢性肾炎因免疫力降低而反复发作，导致病情恶化的问题。关于其具体作用机理还有待于进一步研究。
3. 益肾活血胶囊抗肾纤维化的研究
肾纤维化是各种肾脏疾病发展过程中的重要病理改变，肾纤维化病理的出现，标志着肾功能较严重的受损。随着肾脏疾病发病率的升高，抗肾纤维化逐渐成为重要的研究课题。乔成林教授观察了益肾活血胶囊对腺嘌呤灌胃建立的慢性肾衰大鼠模型肾组织纤维化及血浆内皮素和肿瘤坏死因子的影响，肾组织病理切片显示，经过益肾活血胶囊治疗后，肾小球系膜细胞增殖及间质纤维化较病理模型组明显减轻，血浆内皮素和肿瘤坏死因子的含量明显降低，肾功能明显改善。并进一步通过体外实验观察到该药可通过升高血浆EPO含量，起到改善慢性肾衰大鼠贫血的状态。
4. 益肾泄浊法治疗慢性肾衰竭的研究
对于临床以消化道症状为主要表现的尿毒症，我们以黄连温胆汤为基础方进行随证加减，并观察了该汤剂对25例慢性肾衰竭的治疗。结果表明，显效12例，有效8例，无效5例，总有效率80％。而我们回顾整理了以前非本法治疗的尿毒症患者20例，治疗结果示：显效10例，有效5例，无效5例，总有效率75％。
对临床以非消化道症状为主要表现的氮质血症，我们采用攻补兼施的法则，以自拟方肾衰Ⅰ号（附子、生大黄、炙黄芪、益母草等）对慢性肾衰竭进行了临床与实验研究。在临床研究中，我们应用该药对住院的100例慢性肾衰患者进行了观察，经过治疗，患者临床症状、体征均有不同程度的改善，其中肾功能失代偿期62例，显效42例，有效13例，无效7例，总有效率85.5％；尿毒症期38例中显效12例，有效15例，无效11例，总有效率71.1％。为了进一步探讨该药物改善临床症状、体征的作用机理，以腺嘌呤灌胃制作肾衰大鼠模型，观察了肾衰Ⅰ号方对大鼠肾功能、体重等指标的影响。结果显示肾衰Ⅰ号能明显降低肾衰大鼠血肌酐、尿素氮（P＜0.01），升高尿液中的肌酐、尿素氮（P＜0.01）；且对血中的钾、钠、钙、磷等电解质无任何影响（P＞0.05）。后经不断完善，在该方药的基础上加冬虫夏草等药物，对56例住院及门诊的慢性肾衰竭患者进行了观察，其中男38例，女18例，原发病为慢性肾炎36例，慢性肾盂肾炎10例，糖尿病肾病4例，狼疮性肾炎3例，其他3例。发现该药物可明显改善肾功能，升高血红蛋白（P＜0.05或P＜0.01），总有效率为80％。第二节诊治肾病水肿学术思想
水肿是肾脏疾病最常见的临床症状之一，表现为以眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为主要特征。《黄帝内经》对本病的病因病机早有记载，《素问·水热穴论》说“故其本在肾，其末在肺”。《素问·至真要大论》指出“诸湿肿满，皆属于脾”。说明肺失通调，脾失转输，肾失开阖是导致水肿的病理基础。《景岳全书·肿胀》云：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾；今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”可见，历代医家对其病因病机及治法不断探索，积累了丰富的临证经验。乔成林教授是全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，陕西省首批名中医，擅长运用宏观和微观相结合、辨病与辨证相结合、中医与西医相结合诊治肾脏疾病及内科疑难杂症。笔者侍诊左右，深得老师临证精髓，现将业师治疗肾病水肿的学术思想总结如下。一、肾脏疾病水肿，脾肾脏病为本
人体水液输布与排泄正常，与肺脾肾各个脏腑各司其职，与三焦、膀胱气化功能相互配合密切相关。肾脾两脏为先后天之本，在生理上相互资助促进，在病理上亦相互影响。李中梓谓“水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生”。表明脾肾两脏功能不和，百病丛生。脾脏运化水谷精微正常，机体方能润养吸收健全；反之，谷精不循常经，气血生化无源，水湿内聚发为水肿。肾为水脏，是机体调节水液的重要脏腑。水为至阴，肾气从阳则开，从阴则合。若肾阳衰微，肾失蒸化，合多开少，水湿壅盛，水肿之证乃生。
临床各种肾脏疾病产生水肿，脏腑之间有其相关性。脾阳赖于肾水濡润，脾阳根于肾阳；而脾虚化生不足，无力充养先天，则肾之气化也难以为继。临证一旦发为肾病，气化失司，水湿内蕴，脾胃鼓动无力，健运生化不及，升降枢纽失职，从而聚水生湿。水湿不得运行继续停聚，瘀血阻滞，损伤三焦水道，从而导致水肿顽固不消。日久脾肾两脏虚损为甚，脾虚运化失司，水湿内停；肾虚气化不利，湿浊不泄，升清降浊功能下降，湿浊内蕴，日久成为浊毒，入血血络瘀阻，水湿浊瘀病理产物错综复杂，进而导致机体内环境紊乱，产生各种变证，甚至发展成为肾衰、溺毒、关格等死证危候。因此，详审肾病水肿病因病机，乔成林教授明确指出脾肾脏病是其核心病机。两脏之间相互影响，互为因果，是其发生发展中最重要的内在因素，即脾肾脏病为本。二、治水必先化气，化气必先温通
气是构成和维持人体机能活动的动力，人的生命活动包括脏腑功能都是在气的作用下进行的。故曰“气者，人之根本也”。气的生成、输布及代谢有赖于脏腑的功能活动，而脏腑功能活动又需要气的温煦和推动作用。脾胃为后天之本，是气的生成之源，不但充养元气，化生宗气，还可化为营卫之气。肾藏精化元气，是生命活动的根基和本原。《灵枢·脉度》说“气之不得五行也，如水之源，如日月之行不休”。因此气不断运动的特质被称为气机。气由脏腑化生，又支持脏腑活动，两者关系密切。当机体脏腑功能受损，水液输布代谢失常，导致水液停蓄，形成水肿病证。
津液流注机体全身，有余则为水肿。《素问·灵兰秘典论》曰“三焦者，决渎之官，水道出焉”。《中藏经》云“水者肾之制也……肾气壮，则水还于肾”。《素问·至真要大论》“诸湿肿满，皆属于脾”。前贤谓“肺为水上之源，肾为水下之源”。均说明机体水液代谢运行与肺脾肾及三焦有关。三焦是水液运行之通道，水液俱有所流，而水液上承需要阳气的气化和推动作用。《素问·灵兰秘典论》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。《素问·调经论》指出水、津液等液体物质具有“喜温而恶寒”的特性。《续名医类案》谓“凡人身之津液……必以气化而生”。冉雪峰谓“气化水、水化气”。因此只有在气的温煦推动作用下，才能维持水液正常的流速，不产生水液凝涩不流、水液停聚之水肿病证。
综上，乔成林教授指出治疗水肿的关键在于祛除机体停聚的水液，恢复机体的气化功能。《景岳全书》指出：“凡治肿者，必先治水，治水者，必先治气。若气不能化，则水必不利。”升降出入是气运动的基本形式，也是脏腑功能的基本特征。《素问·六微旨大论》说“升降出入，无器不有”。而每一脏腑内部的气机运动又是促进脏腑功能活动实现的内在基础和根据。五脏化生，贮藏精气，以升为主；六腑受盛，消化传导水谷精微，以降为主。“升已而降，降已而升”均是在气的推动温通作用有机配合下完成的。肺之通调水道，脾之运化转输，肝之疏泄条达，肾之蒸腾开阖，无不与气化相关。
回顾诸多医家治疗水肿的各种治法中，当注重条畅气机，因势利导，无不取气行则水行之意。“治病必求于本”，治水必先化气，化气必先温通。三、突破中医常规，活用古法经方
乔成林教授指出肾病水肿病变脏腑责之脾肾。脾虚失运，肾气失司，水湿内停是本病发生发展的病机关键。提出“治水必先化气，化气必先温通”的理论思想，以经方五苓散为基础，自拟黄芪五苓散，健脾益气，化湿利水。药物组成：黄芪、茯苓、白术、桂枝、猪苓、泽泻及益母草。五苓散出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，不但是主治太阳蓄水证及水湿内停证，还是通调三焦水液的名方。该方配伍精简，虚实相合，利中兼补，温通并用，是温阳化气、利水渗湿的名方。乔成林教授在此基础上自拟黄芪五苓散，突破中医常规，直折诸多肾脏疾病水肿的病机关键，临床疗效显著。
方中黄芪、白术相互为用，健脾补气利水；茯苓甘淡性平，能利能补，利水而不伤阴，补虚而不留邪；泽泻、猪苓利水治标，使湿去脾健，促进脾胃功能恢复；益母草活血利水消肿，血水同治。五苓散中方药的配伍应用，本身就是化气利水功效的体现。另外值得提出的是，乔成林教授在临证中，桂枝用量一般在15～20g。《本草经疏》记载桂枝“曰合营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行气，曰补中”。《金镜内台方议》云桂枝：“外能解散不尽之表；内能解有余之结，温肾而利小便也。”《神农本草经》谓之“辛温无毒”，成无己谓之“利肺气”，张元素谓之“开腠理”。桂枝用此剂量，一则温通脾阳、化中焦湿浊之气，二则温补肾阳、内助膀胱气化以洁净府，同时辛温通阳、外达肌肤以开腠理，最终使“水津四布，五经并行”，充分体现了乔成林教授“治水必先温通”的学术思想。
临证中乔成林教授以黄芪五苓散为基础方治疗肾脏疾病进行加减，疗效肯定。对于急性肾小球肾炎和（或）慢性肾小球肾炎急性发作导致水肿者，可加滑石、白茅根、车前子增强清热利水作用；慢性肾小球肾炎恢复期水肿者，可加冬瓜仁、苡仁、赤小豆、当归增强健脾利水活血之功；上半身水肿明显者，可加桑白皮、生姜皮、杏仁；下肢水肿甚者，可加牛膝、车前子、木通；兼有胸水者，可加防己、葶苈子；兼有腹水者，可加苍术、大腹皮等健脾利水。
纵观古今，肾病水肿是最常见的临床症状之一，可见于各种原发性或继发性肾脏疾病，中医药疗效日益凸显。中国社会科学家田森教授在20世纪50年代就提出“中医药学是中国文明的第五大发明”。乔成林教授指出在当代社会，做好中医必须克服一切浮躁和急功近利的心态，精读中医经典著作，勤记心得体会，深思明辨，敢于质疑，熟背中医基础知识，最后多学多问，不耻下问，问道于师；必须在继承的基础上发扬，在发扬的基础上不断提高，必须学会不断总结经验，特别强调要充分利用现代医学知识，充实和发扬中医理论。乔成林教授运用宏观与微观相结合、辨病与辨证相结合，指出脾肾两虚是发病的核心病机，提出治水必先化气，化气必先温通的学术思想。理法方药完备，活用古法经方，辨证用药精炼，效如桴鼓。第三节运用经方临证学术思想一、源流
1. 经方的定义及源流
经方原是古代经验方的简称，是前人在医疗过程中久经实践、反复验证的有效方剂。《汉书·艺文志》曰：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。”然而随着中医方剂学的不断发展，历代医家对其含义却有不同见解，大致存在以下说法。
按其字面意义理解有三种：①经方者，乃经验之方也（即前人在长期临床实践中证明有效的经验药方）；②经方者，乃经典著作中之药方也；③经（经，常也。）方者，乃医家常用之药方也。
按朝代医家也划分为三种：①经方者，汉以前之方剂也（也指《黄帝内经》《伤寒杂病论》所载之方剂）；②经方者，宋以前之方剂也（与时方相对而言），指宋代以前各个医家所收集和整理起来的有效方剂；③经方者，仲景之方也（即专指张仲景《伤寒论》（113方）、《金匮要略》（262方）收载的375首方剂）。
2. 经方特点
经方药物精简，配伍严谨，历经数千年不衰，不仅具有确切的临床有效性和实用性，而且是后世方剂发展的典范；不仅最能反映中医组方理论之原始面貌，而且具有扎实的现代药理实验研究基础，因此，经方集中体现了中医药理论和实践的精华。对经方配伍规律进行研究，不仅在理论探讨与临床运用上具有研究的必要性，在实验方法上具有操作可行性，而且在相同工作量的前提下，对其研究可以较其他方剂取得更多的信息，达到事半功倍的效果。《辞海》谓：“经方，中医学名词，古代方书的统称，后世称汉代张仲景的《伤寒论》《金匮要略》等书中的方剂为经方，与宋元以后的时方相对而言。”现代医家大多都遵从最后一种见解，故本次所论及的经方主要是指《伤寒论》与《金匮要略》中所出现的方剂。二、经方对临床医疗和方剂学的贡献
1. 是对汉代及以前临床医方的总结
据《史记》记载汉以前和汉代医籍和医家：《黄帝内经》——13方。《经方十一家》——失传。（《妇人婴儿方》《五脏六腑痹十二方》《五脏六腑疝十六方》《五脏六腑瘅十二方》《风寒热十六方》《秦始皇帝扁鹊俞拊方》《五脏伤中十一病方》《客疾五脏狂癫病方》《汤液经方》《神农黄帝食禁》《金创瘈疭方》）《五十二病方》——载方280多首，病种100多种。《神农本草经》——原书失传，载药365种。《山海经》——记录药物100多种。《治百病方》（《武威汉代医商》）——所载药物近百种，共有医方36首。
汉代及以前时期医家：
扁鹊——古有“创方剂”“天下言脉者，由扁鹊也”之说。
张仲景——《伤寒杂病论》。
淳于意——《诊籍》记录25个病案，载方4首。
涪翁——《诊脉法》《针经》。
华佗——著作没有流传下来，《中藏经》是别人托名而写。
从以上可以看出，张仲景《伤寒杂病论》的创立，系统总结了汉以前及当时各医家的经验和方药。正如他在《伤寒杂病论》序中对自己的评价：“勤求古训，博采众方”，反对“各承家技，终始顺旧”。
2. 对后世方剂学发展的指导意义《伤寒杂病论》中收录了375首方剂，对这375首方剂的组成、方义、药物的配伍君臣佐使及加减变化都有较高要求，在因证立法，依法组方以及遣方用药上总结了丰富的方剂学知识。书中记载的剂型种类之多超过了汉以前医籍记载的内容，实为系统理法方药的典范。
3. 对医学教育的贡献
全国统编教材中：方剂学收录89首；内科学收录71首；外科学收录17首；妇科学收录14首。三、临床病症用方
1. 肾性水肿
水肿是肾脏内科常见临床症状之一，因其病程不同，其发病机理亦有所不同。祖国医学认为肺失宣降，脾失运化，肾失所主是导致水肿的病理基础，属于中医“风水”“水气”等病证的范畴。根据《景岳全书·肿胀》篇“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”。充分论述了水肿辨证，病位多在肺、脾、肾三脏，病机为脏腑功能失调，水不化气，湿聚而成水肿。
临床诊治肾病综合征、慢性肾小球肾炎患者属水湿浸渍型，全身浮肿较甚，按之如泥，小便量少，胸闷脘痞，纳呆，身体困重，口不渴或渴不多饮，苔白或厚腻或舌胖边有齿痕，脉沉弦，常把五苓散（《伤寒论》）、真武汤（《伤寒论》）合用，化气行水，使多余的水液从小便排出。本方药理研究表明，五苓散复方利尿效应强于单味药，不仅能提高肾小球滤过率，抑制肾小管对钠的重吸收，而且亦可使肾功能不全的实验动物的尿量增加。真武汤方中用附子辛热以壮肾阳，使水有所主；白术燥湿健脾，使水有所制；生姜宣散，佐附子助阳，是于主水之中有散水之意；茯苓淡渗，佐白术健脾，是于制水之中有利水之用；芍药既可敛阴和营，又可制附子刚燥之性。方中附子补肾阳，配生姜散阴寒；茯苓和芍药都有利小便的作用；白术健脾以治水；茯苓、白术、附子、生姜，这四味药都是燥烈之药，加上芍药不但助疏泄以利水，又能养阴，使它药不至于伤阴，使全方既能治疗水邪，又能防伤人阴气。二方合用温阳化气，行水消肿。《伤寒论》五苓散原文71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”
五苓散方：猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝。
病机：方义指因太阳表邪未解，随经入腑，致使水蓄膀胱，气化不行，而致小便不利。《伤寒论》真武汤原文316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”
真武汤方：茯苓、芍药、白术、生姜、附子。
病机：方义指邪气入里渐深，肾阳日亏，阳虚寒盛，水气不化，泛溢为患。
纵观二方病机均为外邪入里伤及肾阳，气化不行，水湿内停所致。我们寓两方于一方化裁，治疗上证每收良效。
2. 慢性肾衰
无消化道症状（氮质血症期）：用大黄附子汤（《金匮要略》）加减；有消化道症状（尿毒症期）：黄连温胆汤（宋代《三因极一病证方论》）+大黄附子汤（《金匮要略》）+五苓散（《伤寒论》）加减。
慢性肾衰竭是多种慢性肾脏疾病后期出现的多脏器损害症候群，属祖国医学的“关格”“癃闭”“溺毒”等门类。本病中早期阶段多以正虚（脾肾阳虚）为主，后期则以邪实（水毒潴留）为主要矛盾。但湿浊内停，水毒潴留不同程度地贯穿于疾病的始终，所以在治疗中，我们谨遵《素问·六元正纪大论》“湿淫以内，治以苦热”的原则，用大黄附子汤加减（生大黄、制附片、炙黄芪、益母草）治疗本病既益气温阳、脾肾双补，又可活血化瘀、利水消肿，全方补肾固本，升清降浊，寓攻补两法于一方，标本同治。现代药理研究表明，大黄能促进体内毒素排泄，纠正脂质代谢紊乱，减轻高黏、高凝、高滤过状态，稳定机体免疫功能；附子温肾助阳，两药相合，温散寒凝而苦辛通降；黄芪、益母草益气健脾，活血利水，“血水同治”。
在患者病情发展过程中，多出现恶心欲吐，纳呆、腹胀、口苦口干、大便不爽等典型症状，我们常选用黄连温胆汤（宋代《三因极一病证方论》）+大黄附子汤（《金匮要略》）+五苓散（《伤寒论》）合用加减施治。方用大黄附子汤温补脾肾，化湿降浊标本同治；温胆汤理气和胃，降逆止呕以治标，佐以苦寒黄连抑制全方药之燥性；辅以五苓散通阳化气，利水消肿。对于口服困难的患者，主张用大黄附子汤加减（黑附子、生大黄、芒硝、蒲公英、炒槐米），水煎100～150ml，利用结肠透析仪进行高位灌肠治疗（中药在结肠保留2～4h为宜）。《金匮要略》大黄附子汤原文15条：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”
病机：内停陈寒，阳气不运，阴寒内生，积滞而成。
大黄附子汤方：大黄、附子、细辛。
我们用本方化裁治疗肾衰，取其病因病机相同，原文意在用本方温通大便，而泻内结寒实，我们则取其温通大便而促体内毒素排泄。同时和五苓散合用，亦通过利水加强毒素从小便排出。
3. 结肠炎
结肠炎又称非特异性溃疡性结肠炎，起病多缓慢，病情轻重不一，主要临床表现为腹泻、腹痛、黏液便及脓血便、里急后重、甚则大便秘结、数日内不能通大便；时而腹泻时而便秘，常伴有消瘦乏力等，多反复发作，迁延难愈。《素问·太阴阳明篇》曰：“饮食不节，起居不时，阴受之……下为飧泄，久为肠澼。”本病多为脾肾两虚，且贯穿于病情发展的全过程，久之伤气血、损脾肾，当言调补，病久当补涩兼施。我们临床上多用二四汤［理中汤（人参、白术、炙甘草、干姜）合四神汤（吴茱萸、补骨脂、肉豆蔻、五味子、生姜、大枣）］加减施治，以温补脾肾，涩肠止泻。《金匮要略》理中汤原文386条：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”
病机：中焦阳虚，寒湿内阻，清气不升，浊气上逆而致。
理中汤方：人参、干姜、甘草、白术。
四神丸（《内科摘要》）：肉豆蔻、补骨脂、吴茱萸、五味子、生姜、大枣。
病机：脾肾阳虚，阴寒凝聚，命门之火不能温土。
我们二方合用，取其一为温补脾土之阳，一为温补命门之火，脾肾同治，相得益彰。
4. 当归四逆汤
治疗冻疮、末梢神经炎、无脉症。当归四逆汤源于张仲景《伤寒论》，方中当归、芍药养血和营；桂枝、细辛温经散寒；甘草、大枣补中益气；通草通行血脉。诸药相合，有养血散寒，温通经脉之效。方以当归、甘草甘辛苦温为主药，合桂枝、细辛、通草辛通而散经络寒邪之凝滞，以降低经络之阴的凝聚性，则厥寒、疼痛可缓解。当归与芍药相伍，更有养血活血之妙；芍药与甘草相配，缓急止痛；细辛辛温，通达表里上下之经脉，佐通草以开通内外之阴阳，且最能发散风寒而止痛，与桂枝相配则作用更加显著。全方具有滋补强壮，扶正固本，温经通阳，散寒化瘀，通脉消肿，消炎止痛的功效。（1）冻疮，是由寒冷引起的一种局限性瘀血性皮肤病。现代医学认为其是因为患者的皮肤耐寒性差，加上寒冷的侵袭，使末梢的皮肤血管收缩或发生痉挛，导致局部血液循环障碍，氧和营养不足而发生的组织损伤。祖国医学称其为“瘃冻”“冻风”“寒瘃”。是因素体气血虚弱，寒冷外袭，不胜其寒，寒凝肌肤，经络阻塞，气血凝滞而成。本病轻者其伤浅，仅为皮肤络脉气血凝滞，成肿为斑。重者则肌肉脉络气血凝滞不通，复感邪毒，寒极化热，热盛肉腐而溃。本病初起以寒凝血瘀证为主，故用当归四逆汤温经散寒，养血通脉，使阳气得以输至四肢，则寒证自散。（2）多发性末梢神经炎，是临床比较常见的一种病症。主要表现为肢体远端对称性的感觉、运动以及自主神经功能障碍，似可归属中医“血痹”论治。血痹的发病机理是由于素体血虚，阳气不足，复感寒邪，以致寒凝血滞，气血运行不利，不能温养四末。故出现手足发麻，疼痛，感觉过敏。治疗原则应是温经散寒，养血通脉，使四末气血为之温养，寒凝之脉得以温通，则诸症得消。方选具有温经通阳，散寒化瘀，通脉消肿之当归四逆汤加减施治。（3）无脉症，是手臂动脉受累产生狭窄或闭塞的多发性大动脉炎的一种类型，临床少见。中医认为人体的脉道乃气血之通路，阳虚血弱、气血瘀滞、脉络痹阻为本病病机所在，血虚寒凝，血少不能充养四肢，寒阻阳气不能温煦四末，气血流行不畅致使肢体痛、冷、麻、软、无脉症；清阳不升清窍失养，致使头昏头痛。故本病阳气不足且气虚无力以运血，脉道血虚血瘀，虚为本，瘀为标，属本虚标实之症。治疗中当以温运血行、散寒通脉、养血活络为其治疗大法，我们用当归四逆汤合补阳还五汤加减施治，以黄芪补气以行血，佐加活血通络之品桃仁、地龙等以化瘀通脉，标本兼治。《伤寒论》当归四逆汤原文351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”
病机：血虚寒凝，气血运行不畅，四肢失于温养而致四肢厥逆。
当归四逆汤方：当归、桂枝、白芍、细辛、甘草、通草、大枣。
我们运用本方治疗上述三证的病机和本方的病机相扣，异病同治，每每收到理想疗效。四、对《伤寒论》《金匮要略》经方运用的体会
1. 运用经方一定要精通中医理论
选用经方需要根据药物的作用，推求全方的功效及主治病证、病机，其中所推求的病机是关键。即使在原方证中有较为详细的病证描述，亦应充分认识现证和经方原文的异同点，紧扣病机选用经方，从病机入手进行论治。根据病机选用经方，要求医生精究方药的功效，并具备较好辨证求机的能力。根据病机选方用药，不受病名的限制，“异病同治”。
2. 运用经方一定要严格遵循中医理论
特别是尽量少考虑现代医学的影响等，如高血压患者应用附子，某些抗病毒及提高免疫功能等药物的应用。
3. 一定要深刻理解经方的君臣佐使组方机理、药物剂量上的严格掌握
我们认为经方的特点是“立法严谨，紧扣病机，用药精专，各司其职，缺一不可”。《伤寒论》麻黄汤原文35条：“太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”麻黄汤组成：麻黄、桂枝、甘草、杏仁；其中麻黄苦辛性温为主药，发汗解表，宣肺平喘；桂枝辛温，解肌祛风，助麻黄发汗；杏仁宣肺降气，助麻黄平喘；甘草调和诸药，缓解麻黄之性，以防发表之力过猛。以上四味药，哪一味药都不可缺。
另外，原文46条：“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已，微除，其人发烦目瞑。剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”这样一组症状继续用麻黄汤，恐怕都不可为之。
4. 临床表现和经方相同，但病因病机不同，不宜用
5. 病因病机和经方相同，但临床表现有异，化裁应用《伤寒论》原文中某一首方都治疗好几种表现不同的病症，如麻黄汤用于35条、36条、37条、46条、51条、52条病症的发汗治疗，这些原文所叙述的症状均有所不同，有的是失治、误治，有的是病情的转归，但病因病机都相同，张氏均用麻黄汤发汗治疗。
6. 临床表现和经方不同，但经过化裁方义要符合经方病因病机
在临床诊治过程中，常能见到这样的情况，即名为选用某某经方，但实际上却对原方任意增损，而使原方名存实亡。其中有取用方中几味药，也有选用其中的一种配伍，再以几味无关痛痒的药物作陪衬，还有加减了一大堆药，喧宾夺主。如小柴胡汤，本是以柴胡、黄芩清解少阳，再以人参、大枣、甘草益气健脾，扶正达邪，又以半夏、生姜和胃降逆，缺少其中的任何一味，严格地说都不能称其为小柴胡汤。《伤寒论》小柴胡汤原文96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”
若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加瓜蒌；若渴，去半夏，加重人参用量，加瓜蒌根；若腹中痛者，去黄芩，加芍药；若肋下痞硬，去大枣，加牡蛎；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝；若咳者，去人参、生姜、大枣，加五味子、干姜。
从张仲景对原文的加减化裁可以看出，经方的配伍和临床适应证有严格的界限，但少阳主证：往来寒热，胸胁苦满的症状不变。主药必须紧扣主证的病机，这是运用经方的前提。不能视其方中用柴胡、黄芩、半夏就认为是法遵经方小柴胡汤。
再如《金匮要略》之大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、大枣、生姜、白芍、枳实、大黄。二方中虽都有柴胡、黄芩、半夏，而小柴胡汤中有人参、甘草，大柴胡汤中无人参，加白芍、枳实、大黄，二方的治疗自然不同。一是治疗外感热性病，一是治疗少阳阳明合病而以热结阳明的内伤腑实证。可见《伤寒论》组方的严谨性和不可随意性。五、对经方临床应用的见解——遵古不泥古，审慎照葫芦画瓢
祖国医学的精华就是辨证施治，辨证的理论基础就是祖国医学认识疾病的灵活性，即因人、因地、因时的辨证运用。
1. 因人：七情六欲常态，应激耐受各异
当今社会竞争日益激烈，生活节奏加快，工作压力增大，超负荷的心理负担，再加上自我期望值过高，各人的适应能力和耐受性的不同，就容易引发焦虑、烦闷、忧郁、自卑、情绪低落等种种不良情绪，现代社会不良行为和生活方式与古代人们的“恬淡虚无”“志闲而少欲”截然不同。
以上种种因素都影响人的情绪变化，再由于每个人的耐受性不同，就会出现各种不同的临床表现。
如《素问·阴阳应象大论》指出：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”《黄帝内经》中有关“喜伤心”“忧伤肺”“怒伤肝”“思伤脾”“恐伤肾”的论述，说明了七情偏盛，可影响人体的生理功能而导致疾病。因此，治疗疾病时，还要注意患者的思想情况、性格特点以及外界社会因素导致的心理失衡，按个人的七情六欲，因人而异。
2. 因地：高低寒暑有别，病因复杂多变
张介宾云：“地势不同，则气习有异，故治法亦随而不一也。”《医学源流论》指出：“人禀天地之气以生，故其气随地不同。西北之人，气深而厚，凡受风寒，难于透出，宜用疏通重剂；东南之人，气浮而薄，凡遇风寒，易于疏泄，宜用疏通轻剂。”寒凉派刘完素生于北方，北方人一般较为刚劲壮实，且嗜酒，久而蕴热，故根据当时、当地的客观情况，提出“六气多从火化”的观点，而用药多取寒凉之品。养阴派朱震亨为南方人，认为南方人体质多柔弱，因此，创立“阳常有余，阴常不足”的理论，治疗疾病多用滋阴降火之法，常获良效。
现代的气候环境与古代相比已有很大差别。现代工业生产排放的大量二氧化碳等温室气体所引起的全球气候变暖，更利于细菌、病毒的滋生和流行。因此，现代中医需要重视研究当代特有的气候变化，及时总结近年来因“温室效应”造成的暖冬季节外感热病与内伤杂病的变化以及相应的治疗规律，按地域寒暑之别，因地制宜。
3. 因时：时代环境变迁，生活行为各异
中医学认为，四时气候和昼夜晨昏的变化对人体的生理功能、病理变化均产生一定影响。早在《素问· 厥论》就提出：人体“春夏则阳气多而阴气少，秋冬则阴气盛而阳气衰”。《素问· 四时刺逆从论》也指出：人体气血运行随四时交替或浮或沉，“春气在经脉，夏气在孙络，长夏气在肌肉，秋气在皮肤，冬气在骨髓中”。根据不同的季节气候特点和每天的不同时段来考虑治疗用药原则就是因时制宜。
社会政治、经济、文化及工作环境等要素，自然环境的变迁较之古代差别更大，致病特点也更错综复杂，如现代化工作环境产生的职业卫生问题日趋增多，从而产生一系列现代病、职业病及社会综合征。不识此，就难免处于“古方今病不相能也”的窘迫境地。再加之患者情绪的不同、性格的差异、经历及所处社会、环境的差别，以及温室效应、抗生素的滥用、空调综合征等，对疾病的发生和发展也具有不同的影响。所以在治疗时应辨别时代环境的变迁，与时俱进。
以上几点，我们用金代易水学派创始人张元素的名言来总结：“运气不齐，古今异轨，古方新病，不相能也。”
4. 中药材质量的下降
当前，中药材、中药饮片市场管理相当混乱，中药饮片炮制不规范，伪品，混淆品多，部分饮片掺杂使假，中药饮片供应渠道复杂，有些品种资源严重短缺，栽培药材增加，药材变异、以假充真、以次充好的问题相当严重。中药质量的优劣与中医临床治疗用药的安全、有效密切相关，所以现在如用原方原量在临床上可以说绝对达不到经方的疗效。六、对经方时代界定的探讨
从目前看，不管是学术层面，还是临床实践的医师们对经方的理解和认识都渐渐淡化，所以我们也谈谈自己的一些看法。
我们认为，在继承经方的基础上，还需要不断创新和发扬，因为《伤寒杂病论》的经方375首，由于社会的变迁，远远不适应现在临床的应用。如我们大家常用的六君子汤、补中益气汤、归脾汤、二陈汤、藿香正气散、参苓白术散、十全大补汤、地黄汤等，其临床使用率远远大于《伤寒杂病论》的经方375首。因此我们认为，如果要体现经方的历史贡献，应把经方的概念扩大到宋代的《太平惠民和剂局方》。其理由如下：
1. 《伤寒杂病论》成书历史背景的局限性
作者的生活地域系今河南省，当时的背景是到处战乱，疠疫流行，正如作者在《伤寒杂病论》序中所叙述的，当时张氏家族200余口，在当年疾病流行中死亡了2/3，其中因患伤寒病死去的占7/10。可以看出，作者在总结别人经验的同时，重点整理和总结了自己在治疗外感伤寒病和内伤杂病的经验。《伤寒杂病论》是张氏原著，由于当时战乱失传，后经晋代医家王叔和把以六经辨证治疗外感病的部分整理为《伤寒论》；把以脏腑辨证治疗内伤杂病的部分整理为《金匮要略》，所以后世有“外感法《伤寒》，内伤用《金匮》”之说。
另外，药物学当时的发展状况也有一定的局限性，如被称为总结汉代以前的药物专著《神农本草经》载药仅365种；战国时代成书的马王堆出土的《五十二病方》载药242种（不少品种已为《神农本草经》收录）；甘肃武威出土的《治百病方》载药也仅100余种。可见，汉以前和汉时代的药物发展状况，也是《伤寒杂病论》所载方剂局限性的重要因素。
从以上可以看出，《伤寒杂病论》的成书背景、地域环境、当时的病因病机和当时药物学发展对《伤寒杂病论》的载方都有一定的局限性。
2. 《太平惠民和剂局方》的成书背景《太平惠民和剂局方》成书于宋代，由于宋代活字印刷术的发明，革新了印刷术，加之当时造纸业的进步，所以宋政府组织征集医书、医方，成立“校正医书局”，集中当时著名的医家历时10余年，进行统一整理和校订，编著了《太平惠民方》。载方16834首，以民间的单方、验方为主。后经历届政府的不断重修与增补，最后成书《太平惠民和剂局方》。取其精华，去其糟粕，收录当时医家和民间用之有效的方剂788首，由政府颁行各地，成为政府统一认可的方剂医书。
3. 《太平惠民和剂局方》对医学教育和临床的贡献
在医学教育方面：目前中医全国统编教材中收录《太平惠民和剂局方》的方剂：方剂学收录26首，内科学收录28首，外科学收录11首，妇科学收录6首。临床医疗实践中，《伤寒杂病论》载方375首，其中《伤寒论》载方113首，主要是以六经辨证治疗外感热病为主；《金匮要略》载方262首，主要是以脏腑辨证治疗当时的内伤杂病为主。《太平惠民和剂局方》载方788首，病种分诸风、伤寒、诸气、痰饮、诸虚等14门。其所载方剂高效、简便，以丸散剂为主，历代临床引用治疗病种繁多，每方后除详列主治证和药物外，对药物的炮制法也有详细的说明，既有配方手册的作用，又有推广成药的用途。如临床常用的藿香正气散（藿香正气丸、藿香正气口服液）、八正散（八正合剂）、逍遥散（逍遥丸）、附子理中汤（附子理中丸）、四君子汤、参苓白术散（参苓白术片）、十全大补汤（十全大补丸）、至宝丹等一直沿用，且深受历代医家的推崇和引用。
因此，我们认为如按时代医籍的内容和临床应用的实用性以及对后世的影响，经方的概念也应该认可《太平惠民和剂局方》。
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