作者：梁茂新,范颖,李国信
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
中医学的理性选择试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据
中医学的理性选择/梁茂新，范颖，李国信著．—北京：人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-20880-2
Ⅰ．①中… Ⅱ．①梁…②范…③李… Ⅲ．①中医学-研究 Ⅳ．①R2
中国版本图书馆CIP数据核字（2015）第172217号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！中医学的理性选择
主 编：梁茂新 范 颖 李国信
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年1月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-20880-2
策划编辑：李丽
责任编辑：崔长存打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。
作者简介
梁茂新（1949—），医学硕士，研究员，博士生导师。辽宁中医药大学方剂学科学术带头人，国家药典委员会委员，国务院政府特殊津贴获得者，九九中医资讯网（http：// www.99zyzx.com）站长。研究方向：①中医基础理论研究。对证的内涵与外延、证本质、证和病证结合动物模型、与证相关术语、辨证规范、古今脏腑证谱进行系统研究；并对中医整体观、阴阳学说、五行学说和藏象学说进行理论研究。②药性理论研究。对中药四性、归经、七情、十八反、君臣佐使法则、妊娠禁忌药等开展文献理论研究。③方药数据库研究。建立了《普济方》数据库、中成药数据库、中药数据库等，通过个人网站实现信息共享。④中药小复方精选系统操作技术平台研究。发表学术论文155篇，牵头、参与出版学术著作12部，参加2010年版和2015年版《中华人民共和国药典》和《临床用药须知》编撰，代表作为《中医证研究的困惑与对策》。获发明专利5项。
范颖（1962—），医学博士/博士后，教授，博士生导师，辽宁中医药大学基础医学院副院长；国家中医药重点学科—方剂学科带头人，中华中医药学会方剂学分会副主任委员，国家药典委员会委员。获第七届辽宁省教学名师奖。主要从事方剂配伍规律研究；注重在中药基础上研究药物间配伍关系和配伍规律，并对君臣佐使法则等方剂配伍问题进行了文献和理论研究。发表学术论文近百篇；主编论著5部，副主编论著3部。
李国信（1963—），医学博士/博士后，教授，博士生导师。辽宁中医药大学附属第二医院（辽宁省中医药研究院）院长。享受国务院特殊津贴。国家中医药管理局临床中药学重点学科带头人，国家卫生计生委临床药学重点专科带头人。担任国家食品药品监督管理局药物临床试验机构主任、国家中医药管理局中药临床药理三级实验室主任等。研究方向：①中药新药临床疗效评价方法研究；②中药警戒方法学研究。发表学术论文23篇，编写专著6部，获发明专利2项。自 序
世纪之交，中医界在盘点既往取得学术成就的同时，开展了各种形式的战略研讨，踌躇满志迎接新世纪到来。此间，我们却纠结在与证有关的各类研究的反思之中，心情复杂地撰写《中医证研究的困惑与对策》这本小册子，向学术界发出了不同的声音。非常感谢人民卫生出版社于1998年刊行此书，并2年后得以再版。
坦诚地说，此书的性质是质疑和批评的。旨在客观揭示时下与证有关的所有研究，诸如证本质、证的动物模型、辨证规范、辨证论治、证的内涵与外延、与证相关的基本术语等存在的问题，大致给出解决的方法与对策，进而促进中医学术体系的自我更新和完善。由于证是中医理论中最为敏感的“神经”，牵一发而动全身，故而书中连带讨论了证与阴阳、五行、脏腑、八纲、六淫和气血津液等的关系，初步阐明了各自存在的问题，希望引起业内的关注与议论，借以把中医理论研究引向深入。
或许学术惯性使然，或许人微言轻之故，证和与之相关的问题并未引起业内重视，非但未能稍许解决，反而愈演愈烈，发展到无以复加的程度。至于阴阳、五行、脏腑、八纲等方面的缺陷，基本无人问津。其实，这些问题个个都不轻松，是中医临床和理论研究不可逾越的。学术界如此不屑一顾，着实令人百思不得其解。2000年6月，在香港召开的一次学术研讨会上，恰逢一位非常熟悉的中医理论专家参加会议，主动聊起此书，他直截了当地说：书中的观点基本赞成，但能否不这样写，因为中医现在更需要保护。当时我无语了，我完全理解这位前辈对中医学厚重的情感，同时理解人们比较淡漠的心态。正像《中医证研究的困惑与对策》序中已经认识到的那样：中医学似乎更需要保护，而不是批评，哪怕是善意的批评。老先生如此凝重的提醒，代表了业内不少人的心声，在认识到中医理论问题严重性的同时，深感提出和解决问题的复杂性。一段时间放缓了思考的节拍，后续的写作计划暂时搁置下来。
尽管如此，我们仍然没有放弃思考。除跟踪中医理论研究外，继续深入研究证和相关理论问题，梳理问题的来龙去脉。通过对古今脏腑辨证差异性比较，确认古今辨证已经发生质变；而依托中西医疾病辨证的双轨制，彻底颠覆了传统辨证方式；普遍存在的西医疾病辨证所属症状的虚拟性，足以证明中西医结合辨证论治体系已经名存实亡；国家、行业、学会和教材建立的辨证标准互有参差，临床辨证我行我素，离散甚大，淡化了辨证的客观性、规范性和科学性。事实表明，作为特色之一，中医证、辨证和辨证论治诊疗体系已经碎片化。不仅如此，证的问题如同已经打开的潘多拉魔盒，迅速波及证和病证结合动物模型研究、证的生物学特征研究（包括证本质研究、微观辨证研究、证的组学研究）、证的疗效评价指标研究、证候类中药新药研究和体质学说研究等。所有与证相关的临床、理论与研究均无一幸免。触目惊心的学术乱象提示，这已不再是证本身的问题。现在看来，《中医证研究的困惑与对策》顺藤摸瓜解析证的构成要素阴阳、脏腑、八纲、六淫、气血津液等，研究思路没有错，只是尚需深入探索。于是，面向中医阴阳学说、五行学说、藏象学说、整体观和药性理论开展研究，并将心得陆续发表出来，一些敏感话题则在中国科学院主管的《科学文化评论》刊出。显而易见，这些恰好是中医理论的核心内容。换言之，首当其冲是证的问题，归根结底是中医理论深陷逻辑悖论之中。
正是在这一背景下，“973”中医理论重大专项研究全面实施。可以确认，每一年度的专项无论如何规划设计，都不会游离于上述问题之外。故而有理由期待专项研究直面中医理论核心问题，指点迷津，引领方向。然而，面对如此严重的理论问题，“973”中医理论重大专项研究却避而不谈；整个研究全部建筑在有待解决和证实的问题之上，把充满矛盾的理论当作研究的依据和基础；研究思路依然新瓶装旧酒，未曾取得值得称道的标志性成果；不仅造成直接经济损失，还严重误导学术界，制造出大量学术赝品。针对这一现状，难道还能继续视而不见、听而不闻吗？！鉴此，原已搁置的写作计划开始重新启动。
根据科学发展的一般规律，中医学披露出来的问题，从根本上来说是理论体系自身的问题，保护中医不可能促进理论突破和创新。当中医理论难以进化、无法证实和证伪时，学术界赋予它的两大特色必然出了问题，故而从特色入手解析中医理论搁浅的根本原因，可谓最佳突破口和切入点。同其他科学一样，中医学只能通过理论体系的自我完善与更新卓然而立，在否定之否定中不断推向前进。另一方面，从事中医理论研究时，必须以亲手整理、归纳的大量翔实资料为依据，不能把有待证实的东西作为研究业已夯实的基础。应极力戒免感情色彩和偏激行为，对学术研究采取客观求实的态度。与《中医证研究的困惑与对策》不同的是，本书涵盖了中医理论的核心内容，包括中医术语、阴阳学说、五行学说、藏象学说、中医整体观和药性理论研究等，展示一个真实的、充满矛盾的中医理论全景图。最终把中医理论问题和理论研究的症结聚焦到思维方式上来。一言以蔽之，象思维语境下建构的中医学与逻辑概念思维基础上建立的现代医学不可能直接通约，强行用现代医学和科学的方法手段研究中医学，只能适得其反，导致中医学被肢解、被异化的局面。虽中西医汇通已百年之久，迄今尚未找到两者恰当会通的方法和途径。因此，当前中医界“最值得探讨者，就是象思维与逻辑概念思维会通的问题”（王树人语）。这是当前和今后较长一段时间内，整个中医界必须着力解决的关键问题。否则，中医学仍将在混沌无序中举步维艰。
尚需指出，探讨中医基础理论，主要借助以统编教材为代表的现代中医学而实现的。当频繁穿行于传统经典和现代中医学之间，日久就会发现，中医经典理论有被现代中医学改造和变通的迹象。《中医证研究的困惑与对策》业已指出，阴阳的对立制约、互根互用、消长平衡和相互转化规律，已经具备了对立统一规律的本质特征。也就是说，在编写中医教材时阴阳已被拔高到对立统一规律的现代哲学层次。中医整体观也是如此，是今人基于五行学说和藏象学说，借用现代哲学范畴的整体拔高而来的观念。如此处理忽视了，象思维语境下建立的阴阳、五行、藏象学说与现代哲学的对立统一规律和整体之间，不存在对应和逻辑关系，也不可能通过这样的方式提升阴阳、五行和藏象学说的现实水平，以至于全面提高中医学的理论水平。相反的，由此带来的欺骗性，蒙蔽和误导中医界数十年，使人们不能从依赖象思维建立的传统经典的本真本然思考和解决问题，贻误了许多宝贵时间。类似的情况还有“证”，现代中医学硬是让证替代传统病机的职能，同时保留了病机，又将证与证候混同。这一系列改变导致证、证候、病机、病因等术语内涵交叉，彼此套叠，乱作一团。至于古今脏腑证谱和疾病脏腑辨证的本质差异性，通过比较同样得到证实。诸如此类，中医经典既被保留了，又被变通了，现代中医学俨然成为传统经典理论的替身和代言者。这是借助现代中医学探讨中医经典必须注意区别对待的。
应当说，本书是《中医证研究的困惑与对策》的姊妹篇，两书写作思路和风格是相同的。如此全面阐述中医理论存在的问题和弊端，并大致提出解决的办法和途径，在中医界恐怕还是第一次，所要承担的风险是可想而知的。面对宽容的学术环境，与其患得患失、唯唯诺诺，不如坦诚面对、针砭弊端。全面提出问题，凝聚共识，进而为中医学革故鼎新作出理性的选择。鉴于全书讨论内容涉及不同层面和类别的理论和知识，把握确有一定难度，浅薄和疏漏在所难免，诚望有识者批评斧正。梁茂新2015年4月
第一部分 辨证论治的双轨制第一章 古今中医脏腑辨证体系的嬗变
众所周知，辨证论治是中医学两大特色之一，是中医临床诊疗思想、方法和技术的集中体现，是中医获取临床疗效的基本手段。但中医辨证论治体系并非铁板一块，它是由脏腑辨证、病因辨证、六经辨证、八纲辨证、气血津液辨证和三焦辨证等多种辨证方法综合构成的。各种辨证方法有其特殊的应用场合，相互之间有交叉也有重叠。其中，以脏腑辨证普适性较强，临床应用最为普遍，故而被视为中医辨证论治体系的核心。
客观地说，辨证论治并不是中医学的传统称谓。在1956年首批中医院校（北京中医学院、上海中医学院、成都中医学院、南京中医学院和广州中医学院）创建之初，为了编写中医基础和临床各科教材，中医界借助古代中医文献对中医基础理论和临床经验进行了比较系统的归纳总结，辨证论治即是在这一背景下概括抽象而来，进而成为中医界独具特色的诊疗模式。可以看到，在不同版本的中医统编教材中，均把《黄帝内经》《伤寒杂病论》和《神农本草经》等经典作为必修或选修课，而在中医基础学科和临床各科教材中，中医经典著作中的精华部分，包括理论和方药又被节选收入。这一切皆可印证，以统编教材为代表的现代中医学不折不扣全面继承了传统中医学，古今辨证论治诊疗体系一脉相承，没有迹象表明发生了质的改变。中医学亘古不变地神奇传承，增进了人们对中医诊疗模式的信重与推崇。随后，与证有关的各类研究（包括中医现代化研究）便以现代中医学为范本进行规划和设计，借以揭示传统中医学的合理内核和科学本质。
按照自然法则，任何事物都是不断运动变化着的，一成不变的事物是不存在的。作为一种知识、一门学问也是如此。17年前我们即曾指出，以全国统编教材为代表的现代中医学实际上是传统中医学经过我们的认知结构同化改编而来的。其结果是传统中医学被保留了，同时又被改造和变通了。在《中医基础理论》（简称《中基》）中，[1]可以明显看出传统中医理论被改造和变通的迹象。有鉴于此，辨证论治体系还能独善其身吗？亦即古今辨证论治诊疗体系果真没有发生质变吗？显然，这是关系数十年来基于现代中医学开展的与证相关的各类研究能否反映传统中医学的规律和本质的重大问题，有必要通过古今中医辨证体系的比较予以澄清。一、古今中医脏腑诸证差异性比较
开展古今中医辨证体系的比较研究，难度高，工作量大，操作起来比较困难。考虑到脏腑辨证在整个辨证体系中的核心地位，集中比较古今脏腑诸证的差异性，可以算作是对古今中医辨证体系的抽样比较，完全可以用来说明整个辨证体系的差异。即便如此，要想全面索取古代脏腑诸证的构成情况也是非常困难的。值得庆幸的是，我们先期建立了“《普济方》数据库管理系统”（见九九中医资讯网http：//www.99zyzx.com），为检索古代脏腑诸证准备了必要条件。不过，由于《普济方》为明代以前方剂之集大成者，从中获取的资料只能代表此前1000余年间脏腑诸证的基本情况，整个明清时期则属空缺。但换一个角度，中间间隔数百年，将明代以前与现代中医脏腑诸证的构成进行中间间隔的断代比较，或许比用连续性资料考察分析更有意义。现代脏腑诸证的构成情况，由统编五版中医临床各科教材（本章统称“统编教材”）、《中医病证诊断疗效标准》（简称《标准》）和[2~6]《中药新药临床研究指导原则》（简称《原则》）中索取，相应比较容易。古今脏腑诸证的差异性比较，正是由这两方面资料中获取的脏腑诸证展开的。（一）古今脏腑诸证构成概况1.《普济方》脏腑诸证总体构成《普济方》是明初朱组织编撰的大型古代方剂学巨著，收载了汉以降明以前200余部历代方书和临床著作中的方剂学资料，是1000余年间方剂学之集大成者。全书收载方剂6万余首，疾病1619种，所属症状4729种，而脏腑诸证即混存于这些病症之中。毫无疑问，这些脏腑证大体是古代脏腑证谱的总和，具有这一历史阶段的代表性和权威性。（1）《普济方》病目中脏腑诸证构成：《普济方》设病目1619种，其中可以称为脏腑证的有97个。独立的脏腑诸证45个，具体包括三焦实热、三焦虚寒、上焦热、三焦寒、三焦热、肝实、肝虚、胆实热、胆虚寒、心实、心虚、心热、心脏风热、心中寒、小肠实、小肠虚、脾实热、脾虚冷、脾胃不和、伤寒后脾胃气不和、脾胃冷热不和、脾胃俱实、脾胃俱虚、胃实热、胃虚冷、胃热、胃热肠寒、胃寒肠热、肺实、肺虚、肺脏壅热、肺中寒、大肠实、大肠虚、肾实、肾虚、肾寒、肾脏风冷气、膀胱实热、膀胱虚冷、肝脏、心脏、脾脏、肺脏和肾脏。其中的肝脏、心脏、脾脏、肺脏和肾脏似乎不应以证相称，不过，它们均出现在病目中，其下又给出相关治疗方剂，权且也列属脏腑诸证。
另有一类是与具体疾病合称者，即三焦胀、三焦咳、三焦约、三焦吐、肝虚眼、肝实眼、肝气逆面青多怒、肝壅头目不利、肝病筋急、肝风筋脉拘挛、肝风冷转筋、肝风筋脉抽掣疼痛、肝风毒流注入脚膝筋脉、胆热多睡、胆虚不得眠、心热多汗、心虚惊悸、伤寒后心虚惊悸、脾实热咽喉不利、脾脏冷气攻心腹疼痛、脾脏冷气腹内虚鸣、脾气虚腹胀满、脾脏虚冷泄痢、脾胃虚冷水谷不化、脾胃不和不能饮食、脾胃气虚弱不能饮食、脾胃气虚弱呕吐不下食、脾脏气虚弱呕吐不下食、脾胃气虚弱肌体羸瘦、食治脾胃气弱不下食、血风攻脾胃不能食、热病后脾胃虚不思饮食、脾胃壅热呕哕、胃风腹胀泄痢、肺脏壅热吐血、肺脏痰毒壅滞、肺脏伤风冷多涕、肺脏伤风冷声嘶不出、肺脏风毒生疮、肾脏积冷气攻心腹疼痛、肾脏虚冷气攻腹胁疼痛、肾冷气卒攻脐腹疼痛、肾脏风虚耳鸣、肾脏风毒流注腰脚、肾脏虚损阳气痿弱、肾脏虚损骨痿羸瘦、肾虚多唾、肾虚齿痛、肾虚漏浊遗精、肾肝虚眼黑暗、膀胱气痛和五脏风热眼，总计52种。将脏腑证从中剥离出来，除去重复者，则有三焦（证）、肝气逆、肝壅、肝病、肝风、肝风冷、肝风毒、胆热、胆虚、脾脏冷气、脾气虚、脾胃虚冷、脾胃气虚弱、血风攻脾胃、脾胃壅热、胃风、肺脏壅热、肺脏痰毒壅滞、肺脏伤风冷、肺脏风毒、肾脏积冷气、肾脏虚冷、肾冷气、肾脏风虚、肾脏风毒、肾肝虚和膀胱气27种。包括单纯脏腑诸证45种，合为72种。（2）《普济方》中与症状并列的脏腑诸证构成：
一般来说，病目中脏腑诸证理应是当时比较规范的基本证。这些脏腑证在具体应用时的情况如何，可从方剂适应病症中得以确认。在《普济方》病目之下，与症状并列的脏腑证共有376种。其中单纯肝脏证35个，心脏证25个，脾脏证16个，肺脏证18个，肾脏证49个；单纯胆腑证5个，小肠腑证13个，胃腑证19个，大肠腑证15个，膀胱腑证16个，上焦、中焦、下焦和三焦证69个；两脏复合证55个，脏腑复合证31个，两腑复合证10个。显而易见，这个数目比病目中72种脏腑证多出5倍有余，其中包括部分同证异名者，也有不少是属性不同的新证。
例如，在病目中肝脏证仅有肝实、肝虚、肝气逆、肝壅、肝风、肝风冷、肝风毒、肝病、肝脏9个，而肝病和肝脏又是不确定的肝脏证。但从《普济方》所有方剂主治病症中筛选出来的肝脏证竟达35种。其中，肝脏实证有肝实、肝气实、肝脏气逆、肝脏壅毒；肝脏虚证有肝虚、肝脏虚弱、肝脏不足、肝经不足、肝气不足、肝气虚弱、肝气虚损、肝脏气虚、肝血不足；肝脏热证有肝热、肝实热、肝脏实热、肝脏壅热、肝脏积热、肝脏热毒；肝脏寒证有肝气虚冷、肝气虚寒、肝虚冷、肝脏虚寒、肝脏虚冷；肝脏风证有肝经风热、肝脏风热、肝脏风冷、肝脏风寒、肝脏风毒、肝风、肝脏风气、肝脏风壅、肝脏风虚、肝脏中风，另有肝气不定证。
当然，不排除肝虚与肝脏虚弱、肝脏不足，肝气不足与肝气虚弱、肝气虚损和肝脏气虚，肝热与肝实热、肝脏实热、肝脏壅热，肝气虚冷与肝气虚寒，肝虚冷与肝脏虚寒和肝脏虚冷，肝脏风冷与肝脏风寒，很可能为异名同证。综合肝脏诸证，出现最多者为肝虚78次，其次为肝热50次，肝实热37次，肝风36次，肝脏中风29次，肝气虚弱（包括肝气不足、肝气虚损和肝脏气虚）17次，后续则为肝脏风毒、肝脏壅热、肝脏风热、肝脏风虚等。病目中肝脏复合证仅有肾肝虚眼黑暗，而混迹于症状之中的肝脏复合证则增至肝肾不足、肝肾俱虚、肝肾虚热、肝肾风热、肝肾气虚、肝肾虚损、肝肾风虚、肝肾风毒、肝胆俱虚9种。类似的情况同样见于其他脏腑诸证。
经统计，与症状并列的脏腑证总计376个，尚待进一步考证，故未将异名同证者予以剔除。2.现代中医学脏腑诸证构成
应当说，全国统编中医教材涉及的脏腑证，可以代表当代中医证谱的全部。粗略统计表明，教材共收载中、西医疾病488种，共论及1196个证。但属于脏腑证者见于192个病种的258个证。其中肝脏证4个，心脏证26个，脾脏证29个，肺脏证35个，肾脏证28个，胃腑证22个，胆腑证5个，大肠腑证6个，膀胱腑证1个，两脏复合证46个，脏腑复合证17个，两腑复合证2个。
也以肝脏证为例，统编中医临床教材共出现69个证，实为40证。其中肝郁气滞（包括肝气郁结）12次；肝郁湿热5次；肝郁、肝郁痰凝、肝经郁热各4次；出现2次的有肝阴亏虚、肝气郁滞、肝火上炎、肝经郁火、阴虚风动；其余的血虚肝旺、肝经湿毒、肝热、肝郁化热、肝火炽盛、肝郁化火、肝郁痰结、肝郁痰火、肝经火旺、肝郁火旺、肝阳暴亢风火上扰、肝阳证、肝阳化风、邪恋正虚内风扰动、风阳内动、风阳上扰、热极动风、热毒动风、痰热动风、肝风内动、风痫、邪陷厥阴、肝血虚、肝阴虚、肝阴不足、寒滞肝脉、湿热动风、暑热动风、肝郁不舒、肝经化火均出现1次，以上共为40个肝脏证。其中，从字面上理解，肝郁气滞与肝郁、肝气郁滞和肝郁不舒3证，肝经郁热与肝经郁火、肝郁化热、肝郁化火和肝郁火旺4证，肝热与肝经火旺、肝经化火、肝火上炎和肝火炽盛4证，肝阴虚与肝阴亏虚、肝阴不足2证，肝阳化风与风阳内动、肝风内动2证等等，大体无本质区别，亦属异名同证。
了解了古今脏腑证的总体构成和肝脏证具体构成，即可从本质上把握古今脏腑证的异同和演变规律。（二）古今脏腑证谱构成差异比较
从古今脏腑证谱的总体数量和各脏腑证的具体数量的比较中，可以看出古今脏腑诸证构成上的差别。显而易见，抛开同证异名者，数量上的区别主要是由证的基本构成不同所导致的。
经过比较，我国古代诸如肝脏风毒、肾脏风毒、肺脏风毒、肝肾风毒、肝肾风热、心脏风热、肺脏风热、肝脏风热、肝脏风虚、肾脏风虚、心脏风虚、肝肾风虚、脾肾风虚、肝中风、脾中风、肾中风、心中风、肺中风、胃中风、肾脏风冷、肝脏风冷、肝脏风壅、肝气实、肝脏气虚、肝气虚寒、脾胃俱实、胆实热、胆虚寒、肝脏热毒、心实热、脾强、脾劳热、心脾实热、肾寒、心寒、心气虚冷、肝肾气虚、脾热、肾热、肾气不和、肾脏实热、下元虚冷、真气虚损、气分寒、血分寒、血气虚冷等，众多古代常用之证为全国统编中医教材所不收，但不排除或有少部分已改换为新的称谓，如下元虚冷与当今所说的肾阳虚，真气虚损与当今所说的肾虚等。同样，当今通用的诸多脏腑证，如肝郁气滞、肝火上炎、肝郁化火、肝火犯肺、肝胆湿热、肝阴虚、肝肾阴虚、肝郁脾虚、肝火犯胃、肝郁痰凝、心肝火旺、心肺气虚、心肾阳虚、气虚血瘀、胃火上炎、肺阴虚、脾虚湿恋、肺胃实热、脾气下陷、脾不统血、脾阴虚、脾胃湿热、肾虚血瘀、命门火衰、肺肾阴虚、湿热困脾、肾虚髓减、心肝阴虚、痰湿壅肺等，在古医籍中不曾见察，显系后世整理或重新确认的。在统编教材中，小肠和三焦两腑证空缺；而古代小肠腑证则有小肠热、小肠实热、小肠壅热、小肠热结、小肠有热、小肠虚热、小肠冷痛、小肠虚冷（小肠虚寒）、小肠风等多证；而三焦证为数更多，有上焦证22个，中焦证9个，下焦证18个，三焦证20个（其中包括异名同证者），共计有69证之多；统编教材中仅有膀胱湿热证，而古代除《普济方》病目中的膀胱实热、膀胱虚冷、膀胱气痛外，与症状并存的还有膀胱积热、膀胱热结、膀胱虚热、膀胱有热、膀胱冷痛、膀胱气滞、膀胱气实、膀胱久冷和膀胱冷气等。
脏腑复合证的情况也是如此。古代的肝脏复合证有肝肾不足（肝肾俱虚、肝肾虚损）、肝肾虚热、肝肾风热、肝肾气虚、肝肾风虚、肝肾风毒和肝胆俱虚7证。显而易见，主要为肝肾的复合证。在当代，肝的复合证数量和构成与古代大有不同，教材中有肝脾不和、肝脾血瘀、肝气犯脾、肝郁脾虚、脾虚肝旺（土虚木亢）、心肝血虚、邪陷心肝、毒陷心肝、肝火犯肺、肝气乘肺、肝肾阴虚、肝肾不足（肝肾亏损、肝肾亏虚）、肾虚肝旺（肾虚肝亢）、肝郁肾虚14证；而《原则》中则有肝肾阴虚（肝肾阴亏）、肝肾不足（肝肾亏损、肝肾亏虚、肝肾两虚）、肝肾精亏、肝脾湿热、肝郁乘脾、肝郁脾虚、肝旺脾虚、肝火犯肺、肝胆火炽（肝胆火盛、肝胆热盛）、肝胆湿热、肝胆气郁、肝胃不和、肝火犯胃13证。当代肝脏复合证主要为肝脾复合证和肝肾复合证。如果说古代的肝肾不足、肝肾虚热与当代的肝肾不足、肝肾阴虚从称谓和内涵上比较接近的话，那么，其余5证当今已不复存在；而现今推出的肝脏复合证大多为古代未载的新创证。古今脏腑复合证演变之甚、相差之大，是人们不曾料到的。同时可以看出，中医五行学说关于生克制化的脏腑关系，未能在疾病状态下通过列述的脏腑复合证将乘侮关系充分体现出来。古今均残缺不全，古代尤为突出，现实也未能显示出严密的逻辑演化特征。
以上仅提供了部分古今脏腑证差异的例证，全面比较则差异更大。尽管其中有的证可能演变为今天的其他证，但古今脏腑证谱构成的悬殊差异由此可见一斑。（三）古今脏腑诸证虚实、寒热对应关系的差异
按照《中基》的规定，脏腑诸证之间应当体现虚与实、寒与热的对应转化关系。这是体现朴素辩证法思想的必要条件。
可以注意到，《灵枢·本神》中最早确立了脏腑证的对应关系，所谓“肝气虚则恐，实则怒”，“脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀，经溲不利”，“心气虚则悲，实则笑不休”，“肺气虚则鼻塞不利，少气，实则喘喝、胸盈、仰息”，肾气虚则厥，实则胀”，均从五脏各自对应的虚实两证的主要症状表现进行了比较性记述。在《灵枢·淫邪发梦》中也有类似的记载。在《普济方》提供的古代脏腑证谱中，肝实与肝虚、心实与心虚、脾实热与脾虚冷、肺实与肺虚、肾实与肾虚、脾胃俱实与脾胃俱虚、小肠实与小肠虚、大肠实与大肠虚、三焦寒与三焦热、三焦实热与三焦虚寒、胆实热与胆虚寒、胃实热与胃虚冷、膀胱实热与膀胱虚冷、胃寒肠热与胃热肠寒等，至少在形式上建立了彼此对应的相互关系。并且，围绕这些脏腑证均给出了相关的治疗方剂。此即说明，古代脏腑诸证之间虚实关系的建立，是针对具体的临床表现而抽象出来的，是言之有物的临床实在。
回到现代，情况就大为不同了，各脏腑均无明确对应的虚、实和寒、热两证。众所周知，肾脏诸证中的肾阳虚、肾阴虚、肾气虚、肾阴阳两虚、肾精不固等无一例外都是虚证，没有与之对应的肾脏实证。脾脏诸证大体以虚为主。其他各脏腑虽有虚实之证，但虚、实两证之间大多不具有严格的对应关系。如肝的虚证有肝血虚证、肝阴虚证，而肝气郁结、肝火上炎为肝的实证，虚实证之间显然未能体现古代肝虚与肝实这样的严格意义上的对应关系。至于脏腑证的寒热属性基本亦是如此。总体来说，古今脏腑诸证虚实、寒热对应关系相差较大。古代的对应情况较好，当今对应情况较差。（四）古今同病所辖脏腑诸证的差异
探讨古今病证之间的关系，可通过两个途径，一是从《普济方》病目中证病合称的情况进行考察；一是对所列1619种病各自所涉及的脏腑证进行分析，借以对现代脏腑证与疾病的关系作出正确判断。
将病目中证、病结合称谓者进行拆分和归类，可以确认，与肝脏证相关的主要疾病有眼病、面青、多怒、筋脉拘挛（转筋、筋急、筋脉抽掣）、筋脉疼痛、脚膝症状、头目不利；与肺脏证相关的主要疾病有吐血、声嘶不出、多涕、生疮；与心脏证相关的主要疾病有惊悸和多汗；脾脏证则为咽喉不利、呕哕、泄痢、心腹疼痛、腹内虚鸣、水谷不化、呕吐、不下食、肌体羸瘦、不能饮食、腹胀满诸病；肾脏证的主要疾病为骨痿、羸瘦、阳气痿弱（即阳痿）、眼黑暗、齿痛、多唾、漏浊、遗精、腰膝症状、耳鸣、心腹疼痛、脐腹疼痛、腹胁疼痛。
从证、病结合称谓的情况可以确认，眼病（肝实眼、肝虚眼、肾肝虚眼黑暗）和脚膝症状（肝风毒流注入脚膝筋脉、肾脏风毒流注腰膝）见于肝、肾两脏诸证；心腹疼痛（脾脏冷气攻心腹疼痛、肾脏积冷气攻心腹疼痛）和羸瘦（脾胃气虚弱肌体羸瘦、肾脏虚损骨痿羸瘦）见于脾、肾两脏诸证。由于证、病结合称谓的情况列属病目之中，故可认为这种证、病结合称谓是经过规范和普遍认可后确认的证病关系。这样，我国古代的五脏证实际只与30余种疾病建立了比较明确的领属关系。基于这些关系进行比较，很容易明确古今异同之处。在现代中医学看来，咽喉不利是肺脏病变，与脾脏几乎没有关系；阳气痿弱和遗精不但责之于肾，现实兼责之于心、脾；骨痿除与肾有关外，现实还责之于肺热、脾胃亏虚和肝之虚损。呕吐古代归咎于脾，现实则认为还与肝和胃的病机变化有关。由此可见，古今五脏诸证和具体疾病的对应关系互有异同。这仅仅是从病目中披露的“冰山一角”。
在《普济方》中，各病目之下分别列述此前历代用于治疗该种疾病的所有方剂，每首方剂在介绍药物组成的同时，都要介绍其对应的具体症状。《普济方》数据库管理系统提供了全面检索各病之下所有方剂对应症状的方法，为考察病、证和症状三者之间的关系提供了极大便利。
一般来说，古今相同或相近疾病所辖脏腑诸证有一些差异是正常的，但差异程度之大却是无法想象的。在统编教材中，胸痹分出心血瘀阻、痰浊壅塞、阴寒凝滞、心肾阴虚、气阴两虚和阳气虚衰6证。其中心血瘀阻和心肾阴虚两证是典型的脏腑证，而阳气虚衰则认为与肾阳虚衰同属一证。对古代与胸痹相同或相近的胸痹、胸痹短气、胸痹心下坚痹痞急、胸痹噎塞、胸痛、心痹和心痛7病所属诸证进行考察，结果大大出乎意料之外，胸痹、胸痹噎塞、胸痛、心痹4病压根未给出证的属性，因而谈不上所属的脏腑证问题。仅在心痛症状中给出了痼冷和气虚（各出现1次）两证，这两证从字面上也与脏腑证无关。
对于头痛，统编教材列出风寒头痛、风热头痛、风湿头痛、肝阳头痛、肾虚头痛、血虚头痛、痰浊头痛、瘀血头痛8种类型。与脏腑证直接相关的是肝阳头痛和肾虚头痛。对古代的头痛、首风、偏头痛、偏正头痛、脑风、风头痛、风眩头痛、膈痰风厥头痛、伤寒头痛、时气头痛、脚气痰壅头痛、热病头痛、眼眉骨及头痛所涉及的头痛的疾病进行检索，在治疗头痛的156首方剂中，出现与证有关联的表述者包括风虚、气虚、气血不足、风痰、风冷、血虚、风毒、风热、风壅、骨寒、痰盛、虚热和气滞13种，风虚和气虚各出现7次，其他只出现1~2次；首风列方162首，涉及风寒、痰壅、风热、痰结、脾胃虚弱、寒痰、风痰、风毒和风虚9种，均出现1~2次；偏头痛列方39首，仅提出肺壅和上焦虚热各1证；偏正头痛49方，所列诸证有风痰、上实下虚、上盛下虚、湿热、风湿、气虚、风壅、风虚、风热9种，只有风痰出现2次；脑风36方，所列2证为风冷和风湿，各出现1次；风头痛76方，检出风痰、风热、风壅、风寒、风毒、风虚、热痰、痰壅、上焦壅热、上焦壅滞10证，其中风痰出现5次，为最多；风眩头痛44方，所出杂证较多，包括痰壅、痰涎壅滞、痰涎壅盛、痰逆、痰厥、风毒上攻、热毒、风冷、血风、风虚、血虚、血气衰弱、肝虚和荣卫不调14个，前3证大同小异；膈痰风厥头痛37方，列出风痰、痰厥、气厥、风虚、热痰、痰盛、痰逆、痰涎、气虚、风壅10证，各证主要与风和痰相关，以风痰出现次数最多，计12次，痰厥居其后，为11次；伤寒头痛84方，所及诸证有痰涎壅盛、风热、风寒、痰涎、风壅、痰实、壅热、风痰、冷气、气壅和痰壅，也多与风和痰有关；时气头痛30方，仅列风痰和胃热2证；脚气痰壅头痛19方，痰壅出现14次，另外2个为风毒和热壅；热病头痛用方较少，仅12方，未出1证；眼眉骨及头痛44方，列出风热、风毒、肝热、壅热、风痰、毒气诸证。综合各种头痛所列诸证，涉及的脏腑诸证有脾胃虚弱、肺壅、肝虚、胃热、肝热、上焦虚热、上焦壅热和上焦壅滞8证，这些证均为散在，很不集中，尚难确定哪些是当时头痛比较规范的证。与现实的肝阳头痛和肾虚头痛相较，古今头痛所属的脏腑证确有较大差异。至于其他诸证，教材中风寒、风热、血虚、痰浊头痛均可在古代找到相同或相似者，而瘀血、风湿头痛则无与之对应的称谓。
中风一病，所辖之证古今相差更大。通过对古代中风、风不仁、风偏枯、偏风、中风半身不遂、中风不随、中风身体不遂、中风角弓反张、中风筋脉挛急、中风口㖞、中风口㖞斜僻、中风口噤、中风偏枯、中风舌强不语、中风失音不能语、中风失音不语、中风四肢拘挛、中风四肢拘挛不得屈伸、风口眼㖞斜、风口噤、风瘫痪、风腰脚不遂等的全面检索，可以确认各病涉及的脏腑证有心肺中风、肺中风、大腑虚冷、脾胃虚冷、脾胃不和、脾胃虚弱、胃气虚冷、胃气虚、胃寒、肾气虚弱、肾脏风冷、肝肾俱虚、肝肾气虚、上焦壅热、上焦热结、上焦壅滞、肝风、心虚、心热诸证，确有杂乱无序之感。这个现象可以说明两方面问题，一是古代中风病所属诸证未经规范；而从另一个角度又可说明，当时的辨证似乎并不重要。统编教材中中风所辖诸证也较凌乱，1993版《原则》比较规范，共确定为风痰火亢证、风火上扰证、痰热腑实证、风痰瘀阻证、痰湿蒙神证、气虚血瘀证、阴虚风动证7证，但未明确这些证相关的具体脏腑。事实表明，古今中风病所辖诸证差异甚大。
仅从临床常见的胸痹、头痛和中风3病的比较中即可看出，古今相同或相近疾病所辖诸证相差甚大，其中的脏腑证自然也存在本质差异。由此引出的连锁反应是，辨证论治如果是客观严密的，辨证不同在治疗上也会有很大差别。而治疗上的差异则是后续研究有待深入讨论的问题。（五）古今脏腑虚证与虚冷证、实证与实热证之间关系不同
基于现代中医学的角度，虚证与虚冷（现称虚寒）证、实证与实热证是有本质区别的。以脾虚和脾阳虚（又称脾虚寒）为例，脾虚的主要症状有食少纳呆、食后腹胀、倦怠乏力、便溏等；若为脾阳虚，则在脾虚基础上增加畏寒、脘腹冷痛、腹部喜暖喜按、肢冷、大便清稀等。显而易见，脾虚与脾阳虚临床表现有较大差异，因而本质是不同的。同样道理，实证与实热证也应是不同的。但在古代，情况则大不一样。《普济方》认为：肝虚则“气血不荣，内伤寒冷”；心虚所见诸症“皆手少阴经虚寒所致也”；肺虚“则生寒，寒则阴气盛”；而脾者，“若虚则生寒，寒则阴气盛”。而肝实“则生热，热则阳气盛”；肺实“则生热，热则阳气盛”；“脾实则生热，热则阳气盛”。诸如此类，脏腑虚证的必然发展趋势是虚寒证，而脏腑实证的进一步发展则为实热证。但实际情况是，古代脏腑虚实证之下，常常虚与虚冷、实与实热相提并论，表述中体现的过程和程度关系在具体运用时完全淡化了。肝实之下，所列诸证为肝气实、肝气壅实、肝脏壅实、肝实热、肝脏实热、肝脏积热、肝邪热、肝脏壅热、肝壅盛、肝气壅盛、邪热伤肝、肝脏风壅，诸证有实有热，或实、热共称；肝虚之下则推出肝元虚损、肝元气虚、肝气虚损、肝气亏损、肝元风虚、肝脏风虚、肝脏虚风、肝脏不足、肝气不足、肝元虚冷、肝气虚冷、肝气虚寒、肝虚寒、肝脏虚冷、肝脏虚寒、肝气生寒、肝经受寒、肝气不定等证，如此虚证与冷（寒）证混而杂存，似无本质区别。而其他各脏腑虚证与虚冷证、实证与实热证之间的情况与此基本相同。
事实表明，在我国古代，虚证与虚冷证、实证与实热证之间并无本质区别，是可以相提并论的。现代则与之截然不同。反映在用药上，古今自然也会有一定的差别。（六）古今脏腑辨证赖以确立的基本要素不同
中医辨证的对象是四诊获取的证候。证候是由一组患者自诉症状和医师诊察所见（现称体征）组成的，其中包括舌象和脉象。应当说，在我国明代以前，脉诊的应用已相当普遍，但诊舌在辨证（脏腑辨证）中的作用尚待明确。
将《普济方》中与舌有关的症状体征筛选出来，共有舌肿、舌肿痛、舌强、舌肿强、舌强不语、木舌、重舌、舌干、舌上出血、舌下出血、舌尖出血、舌疮、口舌疮、舌缩、舌本缩、舌缩口噤、舌裂、吐舌、舌涩、舌硬、舌麻、舌痒、舌紫、舌卷、舌上白屑、舌本无力、摇头弄舌、弄舌、嚼舌仰目、舌黑有孔、舌下有膜、舌下皮膜如瘤、舌青、舌赤、舌痿黄、舌白滑、舌黑、口舌干燥、口舌生疮、口苦舌干40个。毫无疑问，这些舌象在疾病诊断中具有重要作用。但基于现代中医的角度，则可认为其中绝大多数不具备辨证诊断的意义。即这些舌象未能从舌体、舌质、舌苔、舌色、苔色等方面精细描述舌的具体变化，携带的反映病因、病机的信息较少，故审因审机诊断不可能达到当今这样的重视和依赖程度。由此可见，尽管14世纪中叶舌诊专著《敖氏伤寒金镜录》业已问世，尚未从根本上改变脉诊一花独秀的局面。舌诊知识的大力介绍和推广，通过明清时期的相关著作可以非常清晰地反映出来。于是可以推断，在明代以前，真正意义上参与审因审机诊断的舌诊尚未形成气候。倘若如此，古今脏腑辨证所依赖的基本要素就会有所不同，因而脏腑辨证赖以确立的方式和辨证结果自然有别。
综上所述，我国古代脏腑辨证体系经过漫长的历史演变，业已发生了重大变化。由此得到的启示和结论至少包括以下几个方面：
1.将古今中医脏腑辨证体系混为一谈是不妥当的。在确认古今脏腑辨证体系和整个中医理论体系一脉相承的同时，必须承认古今客观存在的本质差别，这是继承和挖掘中医药学遗产时应当采取的客观态度。
2.中医脏腑辨证体系的古今差别表明，中医学术体系的基本内核早已发生了未被人们察觉的重大变化，这种变化不以人们的意志为转移，未来还将发生类似的本质性变化。承认这种变化，迎接正在发生的新变化，是学术界应当采取的理智态度。
3.中医的未来发展，必须首先全面廓清现代中医学与传统中医学之间的关系，即现代中医学究竟继承、改造和扬弃了什么？传统中医学的精华究竟在哪里？现代中医学多大程度上保留了这些精华？
4.由于事实存在现代中医学与传统中医学貌合神离的现象，因而当前利用现代中医学开展的中医研究，多半不是在全面把握了传统中医学精髓基础上的继承与创新。故可推断，未来发生的中医学变革不可能在现代中医学基础上实现。因而在未能明确传统中医学合理和科学内核的情况下，学术界采用任何现代实验方法研究中医的努力都将无果而终。
5.通过古今脏腑辨证体系的比较，深刻揭示了古今辨证潜在的本质差异。这是开展中医发生学研究的一次比较成功的尝试。事实表明，仅仅由显而易见的表面现象出发，由人云亦云的思维定势出发，由以统编中医教材为代表的现代中医学出发，不可能把握传统中医学辨证论治的本质。古代中医文献的聚类检索和精细、深层次的文献理论研[7]究，显得十分重要。二、古今疾病脏腑辨证差异性比较
笼统地讲，古今疾病的脏腑辨证具有继承性无疑是正确的。但人们往往强调了它们的继承性，却回避两者之间的差异性。这与人们习惯附和某种约定俗成的看法有关，也与古今疾病脏腑辨证的差异性比较非常困难不无关系。
古今疾病脏腑辨证的差异性，可从常见疾病所辖脏腑诸证的构成情况予以论证。但存在的问题是，现代中医病名比较规范，古代病名则比较混乱。同病异名者、疾病属性相近而称谓不同者普遍存在。为了便于考察，只有将古代疾病性质大体相同者汇总起来，归纳其所辖脏腑诸证，方可与现代相同疾病所辖脏腑诸证作比较。以上已对胸痹、偏头痛、中风3病的古今脏腑辨证进行比较，为了深刻揭示古今的差异，进一步选取咳嗽、痰饮、呕吐、泄泻、消渴、水肿、淋证、积聚、[8]黄疸、虚劳10种古今常见疾病，对其所辖脏腑诸证进行比较分析。1.古今咳嗽所辖脏腑证比较《普济方》中，咳嗽类疾病有咳嗽、伤风咳嗽、虚劳咳嗽、暴咳嗽、伤寒咳嗽、时气咳嗽、热病咳嗽、咳逆、咳逆上气、咳逆短气、咳嗽短气、咳嗽上气、咳嗽失声、咳嗽熏法、诸咳嗽、久嗽、五脏诸嗽17种，这些疾病所列的820首方剂中涉及的脏腑证主要与肺、胃和肾（下元）有关，总计19证。经过归类，肺虚（肺气不足、肺气虚弱）出现22次，肺热（上焦有热）20次，肺寒（肺气虚寒、肺脏虚冷）17次，肺壅9次，肺气不和4次，肺虚热1次，这些称谓均属咳嗽的本脏证（严格来说，肺壅和肺气不和不能算表义明确的证）。另有胃冷（胃气虚冷）出现5次，胃气虚弱2次；下元虚冷、肝胃不调、肺胃虚寒、脾胃虚弱和脾胃虚寒各1次。各证累计出现85次，占相关方剂总数的1/10左右，总体涉及的证的数量较少。但可大致看出，肺热和肺寒、肺虚是古代咳嗽比较常见的证，这与现代所称的风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤肺、痰湿蕴肺、痰热郁肺、肝火犯肺和肺阴亏耗有所不同。由于古代治疗咳嗽的方剂中尚有风冷、风热、痰盛（痰涎、痰壅、痰逆、痰实、痰饮、痰唾黏稠）等记载，虽未与病位合称，但推测风冷、风热和痰盛应与现代所称的风寒袭肺、风热犯肺、痰湿蕴肺和痰热郁肺相近。综合来看，古代风燥伤肺、肝火犯肺和肺阴亏耗3证阙如，古今咳嗽脏腑辨证差异较大。2.古今痰饮所辖脏腑证比较《普济方》中痰饮类疾病有痰饮、一切痰饮、虚劳痰饮、悬饮、溢饮、支饮、留饮、留饮宿食和痰饮食不消9种，这些疾病所列156首方剂中涉及的脏腑诸证与脾、胃、肾（元气）和肺有关，总计15证，出现频次占总方剂的1/10左右。其中，脾胃不和最多，出现13次，脾胃虚弱（脾胃气虚）和脾胃虚冷各6次，胃虚（胃气虚弱）5次，胃气不和4次，胃冷（胃气虚冷）、肾脏虚冷、肾虚（元气衰弱）、脾虚各2次，肺胃不和、肺热各1次，各证累计出现44次。归并后得脾胃不和、脾胃虚弱（胃虚、脾虚）各13次，脾胃虚冷（胃冷）8次，胃气不和4次，肾虚、肾脏虚冷各2次。可以看出，古代痰饮病变部位大致在脾、胃和肾。而当今则有脾阳虚弱、饮留胃肠、邪犯胸肺、饮停胸胁、络气不和、（肺）阴虚内热、寒饮伏肺等证，病变部位主要确定在肺。现代认为，悬饮病位在肺，而古代则与肺无关；支饮、溢饮和留饮古代均无证的引录。总体来说，古代对痰饮辨证偏重脾胃，注重生痰之源，此痰具有广义性；现代侧重于肺，重视贮痰之器，此痰当属狭义之痰。3.古今呕吐所辖脏腑证比较《普济方》中呕吐类疾病有呕吐、干呕、呕哕、伤寒干呕、霍乱干呕、伤寒呕哕、时气呕哕、热病哕、胃反和虚劳呕逆10种，这些疾病所列696首方剂中涉及的脏腑诸证与脾、胃和肾（下元）有关，总计18证。其中，胃冷（胃气虚冷、胃虚寒）出现30次，脾胃虚冷（脾虚冷）25次，脾虚（脾胃虚弱、脾胃气虚、脾气虚弱）23次，胃虚（胃气虚弱）20次，胃气不和14次，胃热8次，脾气不和6次，胃气虚热2次，脾胃气滞2次，以上当属呕吐的本脏证。另有肾气虚弱和下元虚冷各出现1次。各证累计出现132次。显然脾与胃的虚冷（计55次）、虚弱（计43次）与不和（合为20次）是呕吐的基本病理改变，胃热也占一定比重，呕吐的病变部位在脾胃是可以确认的。现代则为呕吐确定了外邪犯胃、饮食停滞、痰饮内阻、肝气犯胃、脾胃虚寒和胃阴不足6证，其中肝气犯胃当为新创，而胃阴不足与古代的胃气虚热属性是否相同尚不得而知。4.古今泄泻所辖脏腑证比较
泄泻类疾病在《普济方》中有泄泻、诸泻、水泻、泄痢、飧泄、濡泄和洞泄注下7种，这些疾病所列441首方剂中涉及的脏腑诸证与脾、胃、肾（下元）和大肠有关，总计18证。经过归类，脾虚（脾胃虚弱、脾胃气虚、脾气虚弱）出现36次，脾胃虚冷（脾胃虚寒、脾虚冷）出现31次，脾胃不和5次，肠胃虚寒4次，肠胃虚弱3次，脾胃虚热、大肠虚冷、肠虚、肾虚各2次，脾肾风虚、脾肾虚冷、脾肾虚弱、下元虚冷各1次，累计出现91次。不难看出，脾、胃和大肠的虚弱（计41次）和虚冷（计37次）在泄泻中占主导地位，脾胃的虚热证和脾肾复合证各自出现的例次甚少，尚不足以说明问题。现代则为泄泻确定了寒湿泄泻、湿热泄泻、食滞肠胄、肝气乘脾、脾胃虚弱、肾阳虚衰6证。与古代不同的是，肝气乘脾为现代新创；古代的下元虚冷和脾肾虚冷虽与现代肾阳虚衰近乎相关，但仅为个例，缺乏论证强度，推测肾阳虚衰意义上的证古代尚未确立。5.古今消渴所辖脏腑证比较《普济方》中，与消渴相类的疾病有消渴、消渴烦躁、消肾、消中、消渴口舌干燥、食治三消、虚热渴、胃热渴、久渴、暴渴、消渴引水过度、消渴后虚乏12种。这些疾病所列的529首方剂中，涉及的脏腑诸证比较复杂，大体与胃、脾、心、肺、肾（下元、下焦）有关，总计25证。经过归类，胃热（胃实热）出现13次，心脾积热（心脾实热、心脾壅滞）出现9次，脾热（中焦蕴热、脾胃中热）6次，肾虚（肾气不足、精血枯竭、下元虚损、下焦虚冷）11次，虚热（上焦虚热、中焦虚热、三焦虚热）3次。另有心虚3次，心热、心肺壅热、心肾不交各2次，肺热、脾胃干燥、脾胃不调、脾虚、胃虚各1次，各证累计出现56次。各证占方剂总数的1/10左右，涉及脏腑较多，目标很不集中。这种情况比较符合人们对事物由浅入深的认识过程。因消渴一病的表现形式比较复杂，故而难以进行确切的脏腑定位。尽管如此，仍可看出，古代注意到消渴病机变化中胃热、心脾积热和脾热所处的重要地位，而虚的变化则责之于肾。目前统编教材中确认的胃热炽盛大体继承了胃热、心脾积热和脾热的本质认识，但总体上侧重由虚论治，故推出肺热津伤、肾阴亏虚、阴阳两虚诸证；而《原则》虚实并论，虚者有阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚血瘀水停3证，实者有湿热困脾和血瘀脉络2证。可见现代文献之间各证已有差别，而古今比较所辖脏腑诸证差别更大。6.古今水肿所辖脏腑证比较
在《普济方》中，有气肿、十水、涌水、风水、石水、皮水、卒水肿、水气心腹鼓胀、水气脚膝浮肿、大腹水肿、水肿胸满气急、水肿咳逆上气、水肿小便涩、水蛊、血分水分肿满、食治水肿病、伤寒后身体虚肿等与水肿有关的疾病，各自列属的方剂中均未涉及与脏腑相关之证。与水肿有关且列属脏腑诸证的疾病有水肿、诸肿、水气、湿肿、水气遍身肿满、伤寒后身体虚肿、身体肿胀、虚劳浮肿、肺气面目四肢浮肿9种。这些疾病所列633首方剂中涉及的脏腑诸证与脾、肾、肺有关，总计12证。具体来说，脾虚（脾胃气虚、脾胃虚弱）出现13次，脾肾气虚（脾肾不足）出现5次，肾虚（肾气虚）2次，肺气上逆（肺脏气壅、肺气壅滞）3次，另有脾湿、肝实热各1次。各证累计出现25次，仅占方剂总数的1/25。粗略看出水肿与脾和肾的病机变化有关。现代将水肿分为阳水与阴水两类，阳水有风水泛滥、湿毒侵淫、水湿浸渍和湿热壅盛4种，4证字面上未涉及脏腑，但在各证病机表述中，则将病位主要确定在肺与脾。阴水则有脾阳虚衰、肾气衰微2证。表面看来，古今水肿所涉及的脏腑证均与脾、肾有关，似乎没有本质区别，其实不然。现代医学的肾源性、心源性和肝源性疾病是临床水肿的原发性疾病，围绕这些疾病确定的脏腑诸证似应有一定的关联性。然而，现今对急性肾炎、慢性肾炎、心力衰竭和肝硬化腹水的辨证五花八门，《原则》中心力衰竭确定为心肺气虚、气阴两亏、心肾阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛、痰饮阻肺和阴竭阳脱证7证；慢性肾炎则有肾气虚、脾肾阳虚、肺肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚（不包括标证）5证。归纳起来，已与古代水肿所列脏腑诸证相去甚远。7.古今淋证所辖脏腑证比较
在《普济方》中，淋证类疾病中的淋秘、淋沥、热淋、时气小便不通、热病小便不通5病所属方剂没有涉及脏腑诸证。列属脏腑诸证的疾病有食治五淋、小便淋秘、小便赤涩、砂石淋、膏淋、劳淋、卒淋、石淋、小便难、小便不通、伤寒小便不通、血淋、气淋、冷淋14种。其下所列743首方剂中涉及的脏腑证与膀胱、心、肾、下焦、小肠等有关，总计22证。其中，膀胱热结（下焦湿热、下焦积热、下焦热结、膀胱积热、膀胱有热、三焦积热、肾热）出现27次，心热10次，肾虚（肾气不足）9次，膀胱虚冷（下焦虚寒、下元虚冷）5次，小肠热结（小肠积热）4次，膀胱虚热2次，其他心虚、肺热、胃虚、肺燥、下焦气滞各1次。各证累计出现62次，占方剂总数1/12。大致可以看出，淋证以膀胱热结为主，心热和小肠热结为辅，肾虚和膀胱虚冷次之。鉴于心与小肠的表里关系，古有“心移热于小肠”之说，故在淋证中出现心热和小肠热结之证。现代文献确定为膀胱湿热、脾肾亏虚和肝郁气滞3证，舍弃了心热等证，增加了肝郁气滞证，同时完成了膀胱热结到膀胱湿热的转变。8.古今积聚所辖脏腑证比较《普济方》中积聚类疾病较多，但肥气、伏梁、痞气、息贲、积聚心腹痛、诸癥、暴癥、米癥、发癥、虱癥、鳖癥、结瘕、蛇瘕、鳖瘕、鱼瘕、痃气、癖气、久痃癖、寒癖、酒癖、痃癖心腹胀满、痃癖不能食、积年厌食癥块、食不消成癥癖、癥瘕积聚、八瘕、疝瘕、癥痞、血积气痛、血瘕、诸癖结胀满、虚劳癥瘕等30余种疾病皆无脏腑证分布。令人费解的是，肥气、伏梁、痞气、息贲和贲豚为五脏之积，所属之证理应与五脏相关，经检索仅在治疗贲豚的方剂中给出肾虚和肾脏虚冷两证，并各自仅出现1次。列属脏腑证的积聚类疾病有积聚、虚劳积聚、积聚心腹胀满、积聚宿食不消、久积癥癖、癥瘕、食瘕、贲豚、痃癖9种，所列718首方剂中涉及的脏腑诸证与脾、胃、肾（下元）等有关。其中，脾胃虚弱出现9次，脾胃虚冷（脾虚冷）出现8次，肾脏虚冷（下元虚冷）和肾虚（下元虚损）各3次，脾胃不和2次，脾胃气滞、心脾冷痛、三焦壅滞各1次。各证累计出现28次，占相关方剂总数的1/25，据以论证的力度明显减弱。可粗略看出，积聚癥瘕在古代可能认为与脾、肾的虚损有关。教材则将积聚一分为二，聚证分出肝气郁滞和食滞痰阻2种；积证分为气滞血阻、瘀血内结、正虚瘀结3证。尽管古代也有气积、气滞、血气不调（见积聚、积聚心腹胀满）、血气疼痛（见久积癥癖）、血结（见癖气）、血气凝滞（见诸癥）和瘀血（见八瘕）等与气血相关的表述，但这些证数量甚少，也没有与肝的病机变化结合起来，难以看出潜在的辨证趋势。如果古代把本病脏腑辨证确实定位在脾、肾，那么古今的差异就比较悬殊了。9.古今黄疸所辖脏腑证比较
在《普济方》中，黄疸类疾病急黄、诸黄、发黄、阴黄、内黄、三十六黄、风疸、酒疸、黑疸、伤寒发黄、时气发黄、热病发黄等，因无脏腑证分布而未参与统计。仅黄疸、黄疸病、黄病小便淋涩、诸疸、胃疸、谷疸、女劳疸7病所属168首方剂之下注录了脏腑证，具体涉及胃、脾和心3脏，提出6种脏腑证。其中，胃热（胃实热）出现13次，脾热（脾胃积热、心脾壅热）5次，心热2次。虽然各证累计出现仅20次，但可看出以脾、胃热证居多，似可认为当时已确认脾胃有“热”是黄疸基本的病机变化。值得一提的是，各证的病位均与肝胆无关。现在则认为，黄疸病机主要为湿热合邪，临床有湿重于热或热重于湿之分，与古代单从热论明显不同；教材中另外提出脾胃虚寒，病位与传统相同，但病机则一热一寒，性质完全相反；《原则》中针对病毒性肝炎列出肝胆湿热、湿邪困脾、肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁血瘀、肝肾阴虚、脾肾阳虚和热毒炽盛8证，病位确定在肝、脾和肾3脏，以肝为主。这是疾病脏腑定位由非解剖学脏腑（胃、脾）向实质性脏器（肝）转移的典型例证，是西医学思维方法在潜移默化中参与改造中医脏腑辨证体系的重要表现形式。事实表明，黄疸所辖脏腑诸证确实发生了本质性变化。10.古今虚劳所辖脏腑证比较
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]