作者：何树槐
出版社：人民卫生出版社
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筋骨疼痛的针灸治疗试读：
前言
筋骨疼痛是临床上的常见病、多发病，也是针灸治疗的主要适应证。我从医50年来，用针灸治疗筋骨疼痛数万例，效果好的是多数，效不如意的也常有之，因此吾常求古训，博采众方，在理论中求索，时常总结，又不间断地在实践中验证，总结出针灸治疗筋骨疼痛八大法则和十种治疗方法，写出来与大家共享。
针灸辨证论治的基本方法是经络辨证。在针灸临床辨证论治时，应首先确定病变部位，以及病变部位和经络的关系，以便确定病变的经络;其次是确定病变的性质，即病证的虚实寒热;再次是在病变的经络上选取适当的穴位进行针灸治疗。鉴于此，本书在编写时选用西医学的病名及其诊断方法，通过详细询问病史、仔细地进行肢体检查和物理检查，如此病变部位比较明确，有利于经络辨证，然后辨明病变的病因病机和病变的性质，再确定治疗原则和方法。通过在临床上不断地、反复地探索和总结，归纳出祛风法、温经法、清热法、宁心安神法等八种治疗法则。
循经取穴是针灸治疗的基本法则。循经取穴的基本原理是经络所过主治所在，但在人体经络系统的十四经中，共有经穴361个，穴位最少的是手少阴心经和手厥阴心包经穴各有9个穴位，最多的足太阳膀胱经有67个穴位，所以在确定病变经络后，在如此众多的穴位中，如何选取最适当的穴位进行针灸治疗是至关重要的。通过钻研古代文献，寻找古人治疗经验，结合现代科研成果，并通过临床反复研究，总结出循经取穴法、五输穴法、交叉取穴法、同经相应取穴法、夹脊穴法、阿是穴法、阻力刺法、运动止痛法、浅刺法、龙虎交战法十大止痛法，这些方法经反复针灸临床应用都是行之有效的方法。
针灸治疗非常讲究针刺技巧。针刺手法，为历代针灸学家所重视，《灵枢·官能》曰:“用针之要，无忘其神……语徐而安静，手巧而心审谛者，可使行针艾，理血气而调诸逆顺，察阴阳而兼诸方。”在《黄帝内经》、《难经》的基础上，经历代医家努力，创造了许多针刺手法，归纳起来，针刺手法包括针刺的深浅、针刺的方向、进退针、提插针、捻转针等基本内容。遵照《素问·刺要论》:“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道”，《灵枢·经脉》“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之”和《素问·针解》“菀陈则除之者，出恶血也”的针刺治疗原则，在临床治疗中，凡病变部位较浅表者，多用毛刺法、半刺法、直针刺法;病变部位在肌肉者，多采用分刺法、合谷刺法;病变因瘀血者，多采用络刺法、豹纹刺法;病变部位在筋者，多采用关刺法、恢刺法;病变部位在骨者，多采用输刺法;病变部位有结节或条索者，多采用扬刺法、齐刺法、刺络拔罐法等。除以上手法外，我在临床上多采用龙虎交战手法，此手法有疏通经络、调节阴阳、扶正祛邪的作用，对于疼痛症的治疗有很好的效果。对于病久不愈，以虚为主的慢性疼痛，我多采用浅刺多穴法，往往获得奇效。以上这些内容都体现在本书中。
10月12日是世界卫生组织确定的“世界关节炎日”，说明关节疼痛是普遍存在的对人类有极大危害的疾病，而针灸是治疗此类疾病高效且没有副作用的方法，值得推广应用。让我们携起手来为解除人类关节、肌肉、肌腱的痛苦共同努力。
本书的病因病机部分主要由中国中医科学院王淑兰主任医师编写，意大利嘉达中医学院何斌教授参加了部分病证的编写。何树槐2013年5月于意大利罗马第一章 总 论第一节 中医对筋骨疼痛的认识
关节、肌肉、肌腱、韧带的疼痛病证属于中医的痹证和跌打损伤症的范畴,为了叙述方便,以下简称筋骨疼痛。两千年以前《黄帝内经》时代中医对痹证性疼痛就有了深刻的认识,其后,历代医家在医学实践中不断地总结经验,从而使中医对筋骨疼痛的认识日趋全面,对筋骨疼痛的辨证体系日趋完善,对筋骨疼痛的治疗方法日趋丰富多彩。
中医对筋骨疼痛的理论奠基于《黄帝内经》。《黄帝内经》中许多篇章涉及对筋骨疼痛的论述,如《素问》中的“举痛论”、“痹论”、“刺热论”、“刺腰痛论”、“脏气法时论”等,以及《灵枢》中的“论痛”、“周痹”、“厥病”、“经脉”、“五邪”、“杂病”、“官针”等,对筋骨疼痛的病因病机、临床表现、治疗原则、预后转归等均有较详尽的记载。例如在病因方面,《素问·痹论》“风寒湿三气杂至,合而为痹也”的记载一直沿用至今。在病机方面《素问·举痛论》做了精确的论述:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛”,“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩踡,缩踡则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛”,强调寒邪是致痛的主要原因,同时也提出疼痛病机可以由“不通”、“血少”、“脉绌急”引起,为后世“不通则痛”、“不荣则通”、“经脉拘急则痛”等观点奠定了基础。在辨证方面,《素问·痹论》提出了“其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也”以及“其寒者,阳气少,阴气多,与病相益,故寒也。其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为热痹。其多汗而濡者,此其逢湿甚也,阳气少,阴气盛,两气相感,故汗出而濡也”等,都是痹证辨证的重要思路。《黄帝内经》根据季节特点及邪气所伤部位、症状,又将痹证分为皮、肌、脉、筋、骨五种以及五脏痹等。在疾病的演变和转归方面指出痹痛不愈可内及脏腑,如《素问·痹论》说:“故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾;筋痹不已,复感于邪,内舍于肝;脉痹不已,复感于邪,内舍于心;肌痹不已,复感于邪,内舍于脾;皮痹不已,复感于邪,内舍于肺。”在针灸治疗方面,《素问·痹论》提出:“五脏有腧,六腑有合,循脉之分,各有所发,各随其过,则病瘳也。”这就是后世“循经取穴”、“经脉所过,主治所及”的理论根据。在针具方面,《灵枢》中有“九针十二原”,记载了九种不同形状和不同用处的针具,为后世针具的沿革应用打下了基础。在刺法方面,《灵枢·官针》中的九针、十二针、五刺的内容,是根据病位的大小、深浅、性质采用不同的针具和不同的针刺手法,为针刺治疗筋骨疼痛的发展开创了先河。
汉代张仲景在《黄帝内经》的基础上著《伤寒论》和《金匮要略》,详述六经辨证,形成了筋骨疼痛完整的辨证论治体系,并提出了风湿、历节、血痹的辨证和治疗,确立了许多治疗痹证大法和方剂,一直被后人沿用至今。
隋代巢元方《诸病源候论》书中设有“风湿痹候”、“历节风候”、“血痹候”、“风身体疼痛候”、“腰痛候”等,丰富了以前有关痹证的论述和治疗方法。《诸病源候论》还是一部病因学专著,如有关“腰痛候”指出:“腰痛有五:一曰少阴,少阴肾也,十月万物阳气伤,是以腰痛(肾虚);二曰风痹,风寒著腰,是以痛(肾著);三曰肾虚,役用伤肾,是以痛(劳役);四曰腰,坠堕伤腰,是以痛(闪挫);五曰寝卧湿地,是以痛(湿气)。”巢氏首先把“肾经虚损,风寒乘之”作为腰痛总的病因病机,肾虚为发病之本,而风寒、劳役、闪挫、湿气则是导致腰痛的直接发病原因,这种认识是十分正确的。在《诸病源候论》中还列有“金疮伤筋断骨候”、“金疮筋急相引不得屈伸候”等证候,明确提出了筋伤有别于骨折、脱臼,并描述了筋伤的证候。
唐宋时代使痹证的分类更加完整,治疗方法更加全面。这个时期的代表著作有孙思邈的《备急千金要方》、《千金翼方》和王焘的《外台秘要》以及宋代的《太平圣惠方》、《圣济总录》等书。《外台秘要》在痹证、历节病之外,又设“白虎病”一候,认为“白虎病者,大都是风寒暑湿之毒,因虚所致,将摄失理,受此风邪,经脉结滞,血气不行,蓄于骨节之间,或在四肢,肉色不变,其疾昼静而夜发,发则彻髓,痛如虎之啮,故名白虎之病也。”另外《太平圣惠方》、《圣济总录》另立“热痹”一门,从此痹证的病因除风寒湿邪外,又增加了热邪。孙思邈在《备急千金要方》中提出了阿是穴,“言人有病痛,即令捏其上,若果当其处,不问孔穴,即得便快或痛处,即云阿是,灸刺皆验,故曰阿是穴也。”这是对《灵枢·经筋》针刺经筋病“以痛为腧”的发展。在这个时期的著作中,收载了大量的有关痹证的治疗方药、针灸和其他外治法,使痹证的治疗方法全面化。
金元时代中医学在理论上和治疗上都有了突出的发展和杰出的成就。张子和在《儒门事亲》中更明确提出“痹病以湿热为源,风寒为兼”的观点,充实了湿热痹证的依据。朱丹溪在《格致余论》、《兰室秘藏》中舍痹证、历节病、白虎病之名,另立“痛风”之称,在病因方面,首先提出了痰瘀论,对后世活血化瘀、祛痰通络的治法给以很大的启示。这个时期对筋伤有较大的发展和贡献,如危亦林的《世医得效方》、李仲南的《永类钤方》等,将损伤后的治疗分为三期,初期活血化瘀、中期养血舒筋、后期培补肝肾,从此确定了损伤后的治疗原则。
明清时代对筋骨疼痛的理论更加完整和系统。在这个时代,复将历节病、白虎病、痛风等病名统称为痹证,如张璐在《张氏医通》中说:“痛风一证,《灵枢》谓之贼风,《素问》谓之痹,《金匮》名曰历节,后世更名曰白虎历节,……多由风寒湿气乘虚袭于经络,气血凝滞所致。”这个时期在病因病机方面有较大的发挥和进展,对于痹证因于虚、因于热、因于瘀血有深刻的认识。清·程钟龄《医学心悟》谓风湿病多由“三阴本亏,恶邪袭于经络”所致。吴鞠通在《温病条辨·中焦湿温》中指出:痹证“因于寒者固多,痹之兼热者亦复不少。”清·顾松园在《医镜》说:“邪郁病久,风变为火,寒变为热,湿变为痰。”在这里指出了寒可化热的机制,并提出通经活血、疏散邪滞、降火清热、豁痰通络等治疗大法。清·王清任的《医林改错》和唐容川的《血证论》提出瘀血致痹论,叶天士对于痹证久不愈者,提出“久病入络”学说,在治疗上主张活血祛瘀、通络止痛。清代由吴谦主编的《医宗金鉴》是一部临床各科的综合性医书,全书系编辑自《黄帝内经》至清代诸家医书,分门别类,内容全面。其中有“刺灸心法要诀”、“正骨心法要诀”等,对于痹证、筋骨疼痛的诊断和治疗有较详细的描述。
近些年来对于针灸止痛做了大量的临床和机理研究,从大量的报道看,针灸治疗疼痛症包括神经痛、肌肉关节痛、内脏痛等,都具有较好的效果。针灸治疗痹证和扭伤的报道颇多,说明针灸在治疗这方面疾病的优势,例如针灸治疗颈椎病取得了良好效果,据报道罗氏治疗243例,痊愈104例,总有效率为89%,对于缓解症状优于其他疗法。针灸治疗颈筋膜炎有良好效果,以远端取穴为主,一般1～2次可愈;针灸治疗肩周炎,根据19个单位针灸治疗肩周炎2154例的结果统计,痊愈1312例,治愈率60.9%,总有效率在95%左右。有人用缪刺法、巨刺法治疗343例,痊愈222例(64.7%),总有效率98.1%;针灸治疗扭伤及骨关节病疗效显著、见效快;针刺水沟等穴治疗急性腰扭伤1000例,治愈率77.2%,显效19.9%,无效2.9%,总有效率97.1%。针刺支沟、阳陵泉治疗挫闪胁痛120例,有效率95%;针刺治疗急性关节扭伤1000例,治愈891例,好转103例,无效6例,总有效率99.4%;针灸曲池、肩贞、巨骨等穴治疗风湿性关节炎468 例,总有效率88%;类风湿关节炎属于疑难病证,有人采用火针、温针灸疗法取得了一定效果。实验表明针灸能缓解实验性类风湿关节炎大白鼠关节皮下软组织及滑膜充血、水肿,减轻淋巴细胞、单核细胞对关节滑膜的浸润,影响关节滑膜细胞的增生反应并在一定程度上阻止病变的进展。对于针灸治疗的机制也作了许多研究,例如对80例痹证患者针刺后,观察到76.2%～84.3%的患者穴位温度、痛阈和皮肤电位均有显著升高。肢体血流图呈现低幅度的33例,针刺后29例得到改善。说明针刺有增强血管张力、促进局部血液循环的作用,这些指标的有效变化与临床效果一致。实验研究表明,针刺止痛与促进人体镇痛物质(如脑啡肽等)的分泌、提高痛阈、解除肌肉痉挛、促进局部微循环有关。第二节 筋骨疼痛的病因病机
筋骨疼痛的发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系。正气虚弱卫外不固是筋骨疼痛发生的内在基础,感受外邪、跌打闪挫是筋骨疼痛发生的外在条件。疼痛的表现可为项背痛、腰痛、腰骶痛、腰腿痛、肩关节痛、肘关节痛、膝关节痛、踝关节痛等不同部位的疼痛。疼痛的性质可表现为剧痛、胀痛、掣痛、紧痛、刺痛、隐痛等。但就疼痛发生的病机而言,经气闭阻为其病机根本,而经气闭阻可概括为“不通则痛”、“不荣则痛”。病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节,甚至累及内脏。一、正气虚弱为发病之内因“正气”是指人体的抗病、防御、调节、康复的能力,这些能力,又是以人的精、气、血、津液等物质及脏腑经络的功能为基础的。因此正气不足,就是人体精、气、血、津液等物质不足,或气血亏损、脏腑经络的功能低下、失调,概括为气血虚弱、脏腑功能低下,抗病能力下降。“正气虚弱”正是痹证(筋骨疼痛)发生的重要原因。因为只有当正气不足时,外邪风寒湿热才能乘虚侵袭人体的肌肉、关节,使经脉痹阻不通,发为疼痛。正如《灵枢·百病始生》所说:“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人,卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚。”宋·严用和在《济生方·痹》中进一步明确指出:“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”引起正气虚弱、脏腑经络功能低下的常见原因有以下几个方面。(一)禀赋不足,肾气虚弱
一般是指人体先天的某种物质不足或功能低下,是筋骨疼痛发生的不可忽视的因素。清·喻昌《医门法律·中风门·风门杂法》说:“小儿鹤膝风……非必为风寒所痹,多因先天所禀,肾气衰薄,随寒凝聚于腰膝而不解……”近代王兆铭在其《中西医结合治疗风湿类疾病·类风湿性关节炎》书中指出:“目前认为类风湿性关节炎的发病上与遗传因素有关。”据调查,类风湿关节炎的发病与家族有一定的关系,同卵孪生子的双胎儿发病率更高。禀赋不足多源于先天,责于肾。说明禀赋不足,肾气虚弱是痹证(筋骨疼痛)发生的内在原因之一。(二)劳逸不当,伤及脾肾
劳逸不当包括劳力过度、房劳过度、劳神过度和安逸过度等四个方面。劳力过度则耗气伤血,气血虚弱,外邪常乘虚而入,发为痹证。《素问·宣明五气》说:“久立伤骨,久行伤筋。”说明劳累可伤及筋骨,这是因为“劳则伤气”(《素问·举痛论》)。宋·王怀隐在《太平圣惠方》中则明确提出劳倦可导致痹证的发生:“夫劳倦之人,表里多虚,气血衰弱,腠理疏泄,风邪易侵……随其所感,而众痹生焉。”在临床上因过劳而患痹证者并不少见。
房劳过度是指房事过度而言,房事过度则损伤肾气,耗伤精血,筋骨失养,外邪乘虚而入。《中藏经·五痹》曰:“骨痹者,乃嗜欲不节,伤于肾也,肾气内消……精气日衰,则邪气妄入。”清·陈士铎《辨证录·痹证门》说:“人有下元虚寒,复感寒湿,腰背重痛,两足无力,人以为此肾痹也。”临床上肾虚引起的筋骨疼痛以腰脊痛较多见。
劳神过度是指思虑过度,劳伤心脾,耗伤气血,气血虚弱则外邪乘虚入侵经脉而成痹。另外,思虑过度则伤脾,脾伤则失于健运,痰浊内生;恚怒伤肝则肝郁气滞,气滞血瘀,痰瘀互结,闭阻经脉,也可致痹。
安逸过度是指好逸恶劳,也可成为筋骨疼痛的发病原因。过度安逸则气血运行迟缓,久则气血阻滞;或好逸恶劳,多食肥甘,以至痰浊内生,痰瘀互结,阻滞经脉,外邪乘之,经络气血闭阻发为痹证。(三)久病体虚,气血虚弱
筋骨疼痛患者罹患过大病或病久不愈,或妇女产后气血虚弱,成为疼痛症的内在原因。
久病体虚,当人体患有重病,或病久缠绵,病瘥之后,正气虚弱,机体防御疾病、抗病能力、调节功能都必然下降,易遭受外邪为患。或气血虚弱,筋骨失养导致经脉气血闭阻,也可导致筋骨疼痛。
产后体虚,妇女产后,损血伤气,气血虚弱,腠理空虚,易感受外邪患发痹痛。正如宋·陈自明《妇人良方》所说:“妇人鹤膝风症,因胎产经行失调,或郁怒亏损肝脾,而为外邪所伤。”临床多归属于“产后身痛”、“产后痹”。
肝藏血而主筋,肾藏精而主骨,脾为后天之本,为气血生化之源,主肌肉四肢。若肝脾肾虚,则肌肉筋骨失养,风寒湿热之邪乘虚入侵,使经络气血闭阻不通,不通则痛,发为风湿病痛。或肝脾肾虚,气血不足,肌肉筋骨失荣,筋肉挛急,经气不通,发为疼痛,此即不荣则痛。二、外邪侵袭为发病之外因
外邪是指风、寒、湿、热等六淫邪气,外邪侵袭人体与人的生活、工作的环境有密切的关系,如长期居住在高寒、潮湿的地区;或长期在寒冷、潮湿的环境中工作;或汗出入水,冒雨涉水;或天热汗出,直吹电风扇、空调机;或睡卧不当,受风受寒等,风寒湿邪侵袭肌腠经脉,滞留于关节筋骨,导致经络气血痹阻,发为风寒湿痹。或久居炎热潮湿之地,风湿热邪袭于肌腠,壅滞经络,滞留关节,导致风湿热痹的发生。由于感受风寒湿热等邪气各有偏盛,而有行痹、痛痹、着痹、热痹的区别。若素体阳气偏盛,内有蓄热,复感风寒湿邪,可从阳化热;或风寒湿痹经久不愈,亦可蕴而化热;或素体阴气偏盛,内有阴寒,复感风湿热邪,也可从阴化寒。风、寒、湿、热、痰、瘀血等邪气侵袭人体,留滞肢体筋脉、关节、肌肉,经脉闭阻,不通则痛,是筋骨疼痛发病的病机关键。三、痰浊瘀血是发病的重要因素
痰浊瘀血是人体在疾病过程中所形成的病理产物,这些病理产物直接或间接作用于人体,使经络气血闭阻,不通则痛,导致筋骨疼痛的发生。清·喻昌《医门法律·中风》说:“风寒湿三气之邪,每借人胸中痰为相援”。清·林佩琴在《类证治裁·痹症》说:“痹者,必有湿痰败血瘀滞经络。”清·王清任倡导“瘀血致痹说”。说明痰浊瘀血是引起痹证的重要原因。痰浊瘀血停滞关节、筋肉,气血闭阻,不通则痛,发为筋骨疼痛;也可由于气血通行不畅,局部筋脉失养,抗御外邪能力下降,风寒湿邪乘虚而入,加重经脉闭阻,进一步加重筋骨疼痛的发生。
痰浊的产生多源于脾胃所伤。脾主运化,胃主受纳,脾胃功能失调,水谷津液潴留体内,蕴而成湿成痰,痰浊留滞关节、筋肉,经脉闭阻,发为筋骨疼痛。脾胃所伤或由于暴饮暴食;或由于恣食生冷、肥甘;或由于饮酒过度湿热内生;或由于劳神过度,思虑伤脾、郁怒侮脾。正如华佗《中藏经·五痹》所说:“血痹者,饮酒过多”、“肉痹者,饮食不节,高粱肥美之所为也”。宋·杨士瀛在《仁斋直指附遗方·身痛方论》说:“酒家之癖多为项肿臂痛,盖热在上焦不能清利,故酝酿日久,生痰涎聚阴气,流入项臂之间,不肿则痛耳。”
瘀血的产生可源于七情郁结。七情致瘀,多因于气滞。气为血之帅,气行则血行,气滞则血止。气滞多因于肝气郁结,肝主疏泄,若肝气郁结疏泄乏力,久之则成气滞血瘀。瘀血痹阻经脉则成疼痛症。
瘀血的产生多由于跌扑损伤。跌打损伤、持重努伤、挤压伤、撞击伤、金刃伤、手术伤等,都可损伤筋肉、血脉,使血行不畅;或血流脉外,成为离经之血,使局部血行受阻,造成疼痛。或由于局部血行受阻,皮肉筋骨失养,抗病能力下降,外邪乘虚而入,加重疼痛的发生。
瘀血的产生可由于正虚。正气不足,气虚无力鼓动血脉运行,血不得行,滞留为瘀,正如清·王清任在《医林改错》中说:“元气既虚,必不能达血管,血管无力,必停留而瘀。”或由于痹证长久不愈,耗伤正气,导致气虚乏力,则水湿停而为痰,血滞而为瘀,均可因虚致痰、致瘀。清·叶天士《临证指南医案·诸痛》曰:“久痛必入络,气血不行。”清·林佩琴《类证治裁·痹证》说痹久“必有湿痰败血,瘀滞经络”。
痰瘀互结,阻闭经络,加重关节肿胀和肌肉、筋骨的疼痛,并可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利、活动障碍等症。痰浊瘀血也可与外邪结合,阻闭经络,深入骨骺,导致关节肿胀、僵硬,甚至变形。
筋骨疼痛的初期,一般病位于经络,累及关节、肌肉,日久不愈,耗伤气血,内及肝脾肾,加重了气血的亏损,则筋骨、肌肉失于气血的荣养,加重了病情的发展。所以邪气闭阻、经脉不通及气血虚弱、筋脉失养,在筋骨疼痛的发病过程往往并见,即虚实并见,“不通”与“不荣”并见,致使病证缠绵难愈,变证丛生。第三节 筋骨疼痛的辨证方法
辨证论治是中医学的基本特点,是指导临床诊治疾病的基本法则。所谓“辨证”就是将四诊所收集的临床症状、体征,运用中医基本理论加以分析归纳,以确定疾病的病因、病位、病性和发展趋势。根据辨证的结果,确定相应的治疗原则和治疗方法,即为论治。辨证是认识疾病的方法,是决定治疗的前提和依据。论治是治疗疾病的方法和手段,也是对辨证是否正确的检验。辨证和论治是诊治疾病过程中相互联系又不可分割的两部分。筋骨疼痛涉及的病种很多,主要发生于经络、筋肉、关节,也可发生于内脏,其辨证方法涉及八纲辨证、经络辨证、脏腑辨证、气血辨证、病因辨证等,现将与针灸治疗筋骨疼痛有密切关系的方法,综述如下。一、筋骨疼痛定位是辨证依据
针灸治疗疾病是针刺或艾灸在一定的腧穴上,而腧穴均隶属于经络,通过经气的作用,调理经络脏腑功能,达到治疗疾病的目的。经络和脏腑都有各自的生理功能、病候特点,都有固定的络属关系,器官联系;十二经络以及奇经八脉都有固定的循行路线及脏腑器官联系,结合八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证,可以判断病变的部位,在表在里,在脏在腑,在经在络。这一点古代医学家就极为重视,均有教诲。如《灵枢·卫气》说:“能别阴阳十二经者,知病之所生,候虚实之所在者,能得病之高下。”《灵枢·官能》说:“察其所痛,左右上下,知其寒热,何经所在。”金元·窦汉卿《针经指南·标幽赋》:“既论脏腑虚实,须向经寻。”明·张三锡在《经络考》中更加明确的说:“脏腑阴阳,各有其经,四肢筋骨,各有其主,明其部而定经。”可见定位归经诊断在针灸辨证论治中极为重要,因为针灸治疗的原则是“经脉所过主治所及”,所以病位不同,治疗时选取的经络不同,故定位诊断是针灸治疗的基础,对于筋骨疼痛尤为重要。
筋骨疼痛定位归经的方法,根据中医理论和我们的经验,大致有以下几个方面。(一)根据病变部位和经络的循行分布确定病位归经
十二经脉在内络属脏腑,在外联系肢节和器官,都有固定的络属关系和循行分布,十二经筋、奇经八脉也有固定的循行和分布。据此,根据筋骨疼痛的位置和经络的分布进行定位归经诊断。
颈项痛,疼痛位于项后,疼痛连及背部者,应归属于太阳经和督脉。因为足太阳经“从巅入络脑,还出别下项,循肩膊内”,足太阳经筋从腰部“夹脊上项……结于枕骨”,还有督脉从腰骶部“并于脊里,上至风府”,足太阳经和督脉循行分布于项背部,故项背痛归属于太阳经和督脉。
项痛位于颈部的侧面,疼痛连及肩臂者,应归属于少阳经。因为手少阳经从缺盆“上项系耳后,直上出耳上角”,足少阳经“上抵头角,下耳后,循颈行手少阳之前,至肩上”,手少阳经筋“上肩走颈,合于太阳”,足少阳经筋“贯缺盆,出太阳之前,循耳后,上额角”。可见少阳经脉和经筋均循行和分布于颈部的侧面,故颈项痛位于颈部侧面者,应归属于少阳经。
肩痛,肩部疼痛是一种常见病,根据肩痛的具体部位有不同的归经。
肩痛位于肩关节的内侧者,在肱二头肌短头肌腱附着处有明显压痛,其病位归属于手太阴经。因为手太阴经循行分布于肩的内侧,“从肺系横出腋下,下循臑内”,手太阴经筋“入腋下,出缺盆,结肩前髃,上结缺盆”,所以肩的内侧面属于手太阴经循行分布的区域。
肩痛位于肩关节的侧面者,在肩部的三角肌、冈上肌、肩峰下滑囊有明显压痛,其病位应归属于阳明经和少阳经。因为手阳明经“上臑外前廉,上肩,出髃骨之前廉上出于柱骨之会上”,手阳明经筋“上臑结于肩髃,其支者,绕肩胛,夹脊”;手少阳经“循臑外上肩”,手少阳经筋“上循臂,结于肘,上绕臑外廉上肩走颈,合于太阳”,所以肩外侧疼痛应归属于手阳明、少阳经。
肩痛位于肩关节的后面者,在冈下肌、大圆肌、小圆肌有压痛,其病位应归属于太阳经。因为手太阳经“上循臑后廉,出肩解,绕肩胛,交肩上”,手太阳经筋上结于腋下“其支者,后走腋后廉,上绕肩胛”,肩关节的后面属于手太阳经循行分布的部位,故肩关节后面的疼痛应归属于太阳经。
腰痛,根据腰痛的具体部位和经络循行分布的关系,可分为三种类型。
腰痛位于腰背部正中线者,病位归属于督脉,因为督脉循行于腰背正中线。
腰痛位于脊柱两侧者,病位应归属于足太阳经,因为足太阳经“循肩膊内,挟脊抵腰中”,足太阳经筋“结于臀,上挟脊上项”,故腰痛位于脊柱两侧者,病位归属于太阳经。
腰痛位于腰腹部侧面者,病位归属于少阳经,因为足少阳经“络肝属胆,循胁里,出气街,绕毛际,横出髀厌(腰髋部)中”,足少阳经筋结于腰骶部,再从髋关节上行,经腰腹部的侧面、胸侧面,上至腋前方。故腰腹侧面的疼痛者,其病位归属于少阳经。
再如耳病,其病位多归属于少阳经和肾,因为手足少阳经入于耳中,肾开窍于耳;口腔病多归属于阳明经和脾,因为手足阳明经入于齿中,脾开窍于口;鼻病多归属于阳明经和肺,因为手足阳明经循行于鼻旁,肺开窍于鼻等。(二)根据肢体的活动障碍确定病位归经
筋骨疼痛的病人往往伴有肢体活动障碍,检查肢体活动障碍的具体情况,有助于定位归经。如颈项痛,前后活动障碍者病位于太阳经和督脉,因太阳经分布在颈项部的后面;颈项左右转动受限,病位于少阳经,因为少阳经分布在颈项部的两侧。肩关节痛,上肢后伸障碍,肩前部疼痛加重,病位于太阴经,因为太阴经循行于肩前部;上肢外展障碍,肩关节外侧痛,病位于阳明经和少阳经,因为阳明经和少阳经循行于肩的外侧;上肢内收障碍,肩关节的后面痛,病位于太阳经,因为太阳经循行于肩关节的后面。再如腰痛,当前屈弯腰时有障碍,且疼痛加重,病位于督脉、太阳经,因为督脉和太阳经循行于腰背部;当腰部转动障碍,且疼痛加重,病位于少阳经,因为少阳经分布在腰的两侧。膝关节痛,当膝关节屈曲时或过伸时髌骨处疼痛加重,病位于足阳明经,因为足阳明经循行于髌骨处;膝关节过伸时,膝关节的后面疼痛加重,病位于足太阳经,因为足太阳经循行于膝关节的后面;当拉紧膝关节外侧副韧带时,膝关节外侧疼痛加重,病位于足少阳经,因为足少阳经循行于膝外侧;当拉紧膝关节内侧副韧带时,内侧疼痛加重,病位于足三阴经,因为足三阴经循行于膝关节的内侧。踝关节痛,当内翻时踝关节外侧疼痛加重,病位于足太阳经、少阳经,因为足太阳经、少阳经循行于踝关节的外侧;踝关节外翻时,踝关节内侧疼痛加重,病位与足少阴经、太阴经,因为其循行于踝关节的内侧。
在进行肢体活动障碍检查,当出现最大障碍时,会出现疼痛最明显的部位和最显著的痛点,这个痛点,既是定位点、定经点,又是治疗点,这一点是非常重要的。(三)结合体检(按压法)确定病位归经
检查的方法之一是望诊,即观察经络循行部位在色泽、润燥及形态等方面的变化,来确定病变的部位。例如上肢内侧前缘的红线,应归属于手太阴经(常见于淋巴腺炎);下肢胫骨内侧缘的红肿,应归属于足太阴经,常见于静脉炎;腰痛,常看到病人一侧的腰背肌隆起,说明其病位在肌肉隆起侧的太阳经。
检查的方法之二是触诊,即循经按压法,《灵枢·刺节真邪》曰:“用针者,必先察其经络之虚实,切而循之,按而弹之,视其应动者,乃后取之而下之。”其方法是用拇指指腹沿着一定的部位、一定的顺序、一定的压力进行推动和按压,寻找阳性感觉和阳性反应物以确定病变的部位。阳性感觉是指按压部位有明显的疼痛或酸胀感。阳性反应物是指可触及到结节、索状物以及肌肉僵硬感。正如《素问·刺腰痛》所说“循之累累然”(结节状),《素问·骨空论》“坚痛如筋者”(条索状物)。例如,颈椎病可在颈椎5、6旁触及结节或索状物,病位属于太阳经和督脉,因为脊柱旁属于足太阳经和督脉的范畴;肩关节痛,在肱二头肌腱短头附着处有压痛,其病位属于太阴经;腰痛,在第5腰椎棘突下有压痛,病位属于督脉;臀上皮神经痛,在髂脊下有压痛或索状物,其病位于足少阳经;股外侧皮神经痛,麻木和疼痛位于股部的前面和侧面,其病位于足少阳经和足阳明经;胸痛,若压痛位于胸肋关节,病位于足少阴经,若在胸椎第3、4、5棘突旁有明显压痛,则病位在督脉。(四)结合患者的病证特点进行定位归经
以上讲的是相同的症状发生在不同的部位,可按照经络的循行分布和脏腑的位置进行定位归经。如果是相似的症状发生在同一部位时,应结合症状的特点和兼症进行定位归经。例如,腰痛,呈广泛性酸痛,没有固定的疼痛部位,没有明显的功能障碍,劳累后加重,这种腰痛应定位在肾,归经于足少阴经,因为“腰为肾之府”。胁痛,胁肋部涉及足少阳经、足厥阴经、足太阴经和手厥阴经,若胁痛兼有口苦、偏头痛者归属足少阳经;若胁痛兼见烦躁、易怒者归属于足厥阴经;若胁痛兼见胸闷、心悸、失眠者归属于手厥阴经;若胁痛兼见脘腹胀满、大便溏泻、肢肿乏力者归属于足太阴经。耳内疼痛,涉及手足阳明经、手足少阳经、手太阳经、足少阴经,若耳痛兼见发热、口干便秘者归属于手足阳明经;若耳痛兼见口苦咽干、偏侧头痛者归属于手足少阳经;若耳痛兼见心烦失眠、舌痛目赤、小便灼热者归属于手太阳经;若耳痛兼见头晕耳鸣、腰膝酸软者归属于足少阴经。(五)检查病变的深浅确定病位
根据病变部位的深浅进行定位归经是痹证辨证的一种传统方法,在《黄帝内经》有五体痹,即皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹,五体痹的定位方法一直沿用至今,因为他是指导治疗的重要方法,对针灸尤为重要。正如《素问·刺要论》所说:“病有浮沉,刺有浅深,各至其理,无过其道。”这就是说要根据病变部位的浅深施以不同的刺法。
皮痹:是指风寒湿热等邪气侵袭皮腠引起的痹证,主要表现为皮肤麻木不仁、发冷,或皮肤发紧发硬,渐渐关节不利。《素问·痹论》讲“以秋遇此者为皮痹”,即为此意。因为病变部位表浅,针刺宜浅,无伤及肉,乃为刺皮之法,可采用半刺、毛刺、直针刺等浅刺法。
脉痹:是指风寒湿热等邪气侵袭脉络之中,引起血络瘀阻发为痹证。主要表现为皮肤暗紫,麻木不仁,肢体疼痛,心悸胸闷,脉搏细弱或无脉。《素问·痹论》:“以夏遇此者,为脉痹”。脉痹的治疗可遵循《素问·调经论》“病在脉,调之血;病在血,调之络”及“血有余,则泻其盛经出其血”。针刺方法可选用络刺法、豹文刺法、赞刺法,刺脉络出其血。
肌痹:是指风寒湿热等邪气侵袭留滞于肌腠之间,引起的肌肉酸楚疼痛,麻木不仁,关节活动不利,甚或肢体痿软无力等症。《素问·痹论》:“以至阴遇此者,为肌痹”。肌痹的治疗遵循《素问·调经论》:“病在肉,调之肉”。针刺方法可选用浮刺法、分刺法、合谷刺法等,刺在肌肉。
筋痹:是指风寒湿热等邪气侵袭留滞于经筋,使经筋失养,经筋联缀四肢关节,主司关节运动,故其病变可引起筋肉拘挛、屈伸不利、肢节疼痛等症。《素问·痹论》:“以春遇此者,为筋痹”。筋痹的治疗遵循《素问·调经论》:“病在筋,调之筋”。即针刺在筋的部位,无伤及骨骼、血脉。针刺方法可选用关刺法、恢刺法等,刺在肌腱、韧带的部位。
骨痹:是指六淫邪气侵袭人体深入于骨引起的病证,主要表现为骨节酸痛、沉重,活动不利,腰脊痿软,关节变形等症。《素问·痹论》:“以冬遇此者,为骨痹”。骨痹的针灸治疗遵循《素问·调经论》:“病在骨,调之骨”。即针刺在骨膜的部位或骨的附近,无伤及筋,可选用短刺法或输刺法。
五体痹皮、脉、肉、筋、骨,表明病变的深浅,针刺时要用不同的刺法,针刺的具体方法参考阿是穴的针刺法。(六)结合仪器测定法定位归经
仪器测定是指经络电测定和知热感度测定。经络电测定是利用经络测定仪测定经络、腧穴皮肤导电量的变化来分析、判断脏腑、经络病变的一种诊断方法。在人体皮肤表面存在着导电量较高的“良导点”,或高电位的“活动点”。皮肤的良导现象是经络通路的表现,经穴的电位变化是经络活动的反映。在病理的情况下,脏腑、经络阴阳气血失去平衡,这些点的导电量或电位值就会发生相应的变化,在临床上可根据这种变化作为诊断脏腑、经络病变部位和虚实的重要参考。
知热感度测定是利用点燃的线香或用特制的电热器测定井穴对热的敏感度。左右两侧同一经的井穴对灼热的感觉程度大致相同。如果测定的结果差异较大,大于1倍以上,说明该经络的阴阳气血失于平衡,属于病理状态。针灸临床可根据测定的结果作为诊断病变部位和虚实的重要参考。(七)结合解剖和实验室检查归经定位
中医和西医是两种不同的医疗体系,但其服务的对象都是人,其目的都是诊断疾病和治疗疾病,借助西医的诊断方法以及化验、X线、B超、CT、ECG(心电图)、EIG(脑电图)、MRI(核磁共振)等各种理化检查方法,对于针灸临床有密切联系,尤其对于筋骨疼痛的归经定位有重要参考价值。例如,MRI、B超诊断为肱二头短头肌腱炎可定位于手太阴经脉、经筋;肱二头长头肌腱炎可定位于手阳明经脉、经筋,以及X线诊断的骨质增生、MRI诊断的椎间盘突出、半月板损伤、滑囊炎等,对于归经定位都有重要参考价值。二、辨别病变的性质是辨证的基础
辨别疾病的性质就是用八纲辨证的方法辨别病证的阴阳、表里、寒热、虚实。辨别病证的性质是中医诊断疾病和治疗疾病的基础,只有明确了病证的性质才能确定正确的治疗原则和方法。诊断病证性质要从主症及其兼症着手,以八纲为依据,对病情进行分析、归纳,方可得出正确的诊断。
实性疼痛:多疼痛剧烈,表现为胀痛、刺痛、绞痛、紧痛、抽掣性疼痛,疼痛部位拒按,休息后疼痛不能缓解,诊脉有力。如腰痛属实性者,疼痛剧烈,或为紧痛、或为胀痛、或为刺痛、或为绞痛,不喜按揉,卧床休息后不能减轻疼痛,诊脉弦而有力,或弦紧。
阴阳是八纲辨证的总纲,其中表、热、实属于阳证,里、寒、虚属于阴证。三、辨别病变的原因
病因辨证是中医辨证中的重要环节,是病位辨证、病性辨证的继续。病因辨证是基于中医“审证求因”的指导思想,各种疾病的病因不同,致病特点不同,临床上可根据症状的特点,分析、判断引起疾病的原因,是筋骨疼痛常用的方法。例如中医学家把痹证分为风寒湿痹和热痹两大类,其中风寒湿痹又分为行痹、寒痹、湿痹,就是典型的按病因病机诊断分类的方法。
风邪有内风和外风。就外风而言,风为阳邪,易侵袭人体属阳的部位,故疼痛多位于人体的头部、项背部以及五官七窍;风性善行而数变,故其疼痛特点多为阵发性、游走性;风为百病之长,故其疼痛多与寒、湿、热邪气相兼为病。就内风而言,多为肝风内动,表现为手足抽掣而痛、头面掣痛、半身不遂作痛、手足肌肉瘈疭而痛等。
寒邪有外寒和内寒。就外寒而言,因为寒为阴邪,主凝滞收引,所以寒邪引起的病症,疼痛剧烈,有紧痛、拘急而痛的特点,部位相对固定,畏寒喜暖,得温痛减,可表现为肩痛、腰痛、膝关节痛等。就内寒而言,多为阳气不足,尤其是心脾肾阳虚,阳虚可致阴寒内生,可表现为胸痛彻背、脘腹胀痛、腹痛、腰痛或腰痛连及少腹,或少腹痛牵及睾丸痛等。
湿邪有内湿、外湿之分。就外湿而言,湿属阴邪,其性重浊,故湿邪引起的痛症,多见于人体的下部,如腰痛、下肢痛、足踝肿痛,兼见肢体沉重、肿胀等;湿邪黏腻,故其痛症的特点为部位固定不移,病程长久难以速效。内湿多与脾虚有密切关系,脾气虚、脾阳虚,运化无权,均可内生湿邪。可见脘腹胀满疼痛、头身困重酸痛、大便不调、舌苔黏腻、脉濡缓等。
火邪与热邪同类,但有内外之分。就外热而言,热为阳邪,其性炎上,所以其疼痛多发生在人体的上部,如头痛、目赤肿痛、面部灼痛、耳内热痛等;热邪易伤津动血,使血脉壅滞,故其疼痛特点是起病急迫,疼痛剧烈,局部灼热,或红肿热痛。就内热而言,多由五脏病变所致,心火上炎可见口舌生疮、舌红辣痛、胸背热痛等;肝火内盛,可见头痛、目赤作痛、胁肋疼痛等;胃热内盛,可见牙龈肿痛、胃脘灼痛、口唇肿痛等;肺热内盛,可见鼻咽干痛、胸痛咳喘等;肾虚内热,相火内动,可见腰膝酸痛、阴茎睾丸热痛以及性交痛等。
瘀血是引起疼痛的重要原因。瘀血可由外伤、气滞、气虚、久痛不愈等原因引起,瘀血致痛的特点是刺痛、部位固定、夜间加剧等。
痰浊也可引起疼痛。痰浊可由脾虚不运、气滞津液失于输布等原因引起,痰浊致痛的特点是疼痛不甚剧烈、部位固定、可触及形软的肿块,常伴有胸闷、肢体沉重、舌苔腻、脉象滑等症。
总之,审证求因就是根据疼痛症的特点寻求病因,疼痛位于上者多风多热;疼痛位于下者多寒多湿;疼痛剧烈而拘紧喜热者多寒;疼痛急迫而喜寒凉者多热;胀痛者多由于热或气滞;刺痛者多由于瘀血;疼痛在夜间加重者多由于瘀血或寒凝;疼痛而肿者多由于湿;疼痛伴有肿胀、肿块者多为痰湿,或痰瘀互结;隐隐作痛者多由于气虚、血虚或气血两虚。第四节 筋骨疼痛的治疗
引起筋骨疼痛的基本原理是“不通则痛”,所以治疗筋骨疼痛的基本大法是疏通经络,即“通则不痛”。引起经络不通的原因是非常复杂的,可有六淫侵袭,经脉痹阻;可有瘀血痰浊阻滞,经脉痹阻;可有气血亏损筋脉失养而挛紧,经脉痹阻;也可因精神抑郁,肝郁气滞,气血失调,经脉痹阻等。所以治疗时要根据病因病机、病变的部位、病证的性质确定相应的治疗大法。还要善于处理局部和整体的关系,因为人体是一个完整的整体,通过经络内联脏腑、外络肢节,将整个人体有机地联系起来,所以肢节局部的病证,可通过经络反映到整体,反映到内脏;内脏的病变也可通过经络反映到肢节。针灸治疗疾病是用针刺或艾灸的方法,作用在经络的腧穴上,通过腧穴和经络的调整、传导作用,才能达到治病的目的。而腧穴和经络的传导和调整作用,取决于机体的功能状态,所以人体的功能状态对针灸治疗的效果有重要作用,故在治疗时必须兼顾局部和整体的关系。另外,应分清标本缓急,还要注意因人、因地、因时的不同制定适宜的治疗方案,即《素问·阴阳应象大论》所说:“治病必求于本”。
针灸施治的原则,《灵枢·九针十二原》曰:“凡用针者,虚则实之,满则泄之,菀陈则除之,邪胜则虚之。”《灵枢·经脉》:“盛则泻之,虚则补之,热则疾之,寒则留之,陷下则灸之,不盛不虚以经取之。”这些针灸治疗原则,依然是针灸临床遵循的准则。一、针灸治疗筋骨疼痛大法(一)祛风止痛法 1.风邪致病的特点 (1)风为阳邪:
风为阳邪其性轻扬,具有升发、向上、向外的特性,故风邪最易侵犯人体属阳的部位,如人体上部、头面部、项背部、上肢和体表,正如《素问·太阴阳明论》说“伤于风者,上先受之”或“犯贼风虚邪者,阳受之”。可见关节肌肉疼痛、恶风汗出等症。(2)风性善行数变:《素问·风论》“风者,善行而数变”,“善行”是指风邪引起的病证,游走不定,无固定的部位;“数变”是指病证变化快,如风寒湿杂至引起的“行痹”,关节肌肉疼无定处,即属于风邪偏盛的表现。还有三叉神经痛,多由风邪侵袭面部所致,疼痛突然发作,痛如闪电,时作时止,发作无常;还有荨麻疹、落枕等发病快变化快。所以善行而数变,是风邪致病的特点。(3)风邪常兼其他邪气致病:《素问·风论》“风者,百病之长也。”长者,首也,始也。是指风邪常兼其他邪气合而伤人,风邪是外邪致病的先导。风为阳邪,其性生发、开泄,其他邪气只有依附于风邪才可乘机侵袭人体,所以寒、热、湿、火等外邪常依附于风邪侵犯人体,或表或里,形成风寒、风热、风湿、风火等证。
由此可见风邪能引起多种病证,可为表证,可为里证,可为经络证,也可为脏腑证,故《素问·骨空论》:“风者,百病之始也。”2.风证的治疗原则
祛风通络。3.常用穴位
风池、天柱、外关、后溪、风市等。4.经验与体会 (1)风池 【穴解】
风池穴既可祛外风也可祛内风。
风池是足少阳经和阳维脉的交会穴,阳维脉在循行中与手足六阳经、阳跷脉、督脉等八条阳经相联系,有调节和维系诸阳经的作用。阳主外主表,风为六淫之首,六淫犯人在表在阳。治疗风邪引起的病证,应散风祛邪,使邪气从表而解。风池可调节诸阳经,可散风解表,从表祛除邪气。风池对感受风寒、风热、风湿引起的关节、肌肉疼痛症,诸如头痛、颈项痛、肩背痛、落枕、肩臂痛、腰背痛、行痹等都有良好的效果。《奇经八脉》云,风池为“手足少阳、阳维之会”,足少阳胆经在腹部属胆络于肝,手少阳三焦经在体内“入缺盆,布膻中,散落心包,下膈,循属三焦”。又足厥阴肝经和足少阳胆经相表里,其经脉循行于胸腹部,与肾、肝、胆、胃、心、肺诸脏相联系。故足厥阴肝经与足少阳胆经、手少阳三焦经有着非常密切的联系,一旦肝阳暴涨或肝阳化火生风,循经上扰,可累及胆胃心肺诸脏,使其功能异常并出现头痛眩晕、关节、肌肉拘紧疼痛等症。足厥阴经和足少阳经配五行属木,而手少阳经配五行属火,根据“实则泻其子”的治疗原则,故手足少阳经的交会穴风池可泻肝之火、息肝之风,头痛眩晕等症可解。风池对肝郁气滞、肝风内动引起的关节、肌肉拘紧疼痛症,配以合谷、太冲有良好的效果,但必须有针感和针感的传导才可获得效果。
总之,风池穴既可用于外风引起的疼痛也可用于内风引起的疼痛,既可用于外邪引起的疼痛也可用于脏腑功能失调引起的疼痛症。【应用】
风池是治疗风邪引起疼痛症的主要穴位,临床上若配合其他穴位效果更好,颈椎病、落枕、肩周炎、上肢关节疼痛配以曲池、后溪;全身疼痛配以合谷、太冲;胸椎、腰椎和骶椎增生所致的疼痛配以委中、承山等穴。肝风内动引起的关节、肌肉拘紧疼痛,宗“治风先治血,血行风自灭”的原则,可配用三阴交、太冲等穴。【刺灸法】
针刺风池的方法应特别注意,针刺的深度应视病人的胖瘦而定,一般不超过1.2寸。病人坐位,头稍向前倾,取1.5寸长毫针,针尖向对侧眼球水平刺入,缓缓进针0.5～1.2寸,捻转手法,得气后,针感可向前额、头顶、颞部、后头部和颈项部传导。捻转200次后出针,疼痛多能缓解。切记针刺时水平方向进针,针尖不可向上或脊椎方向以免损伤延髓。进针后用捻转手法不可用提插手法,以免刺伤血管导致出血。(2)天柱 【穴解】
人之头部位高如天,颈椎骨支持头部有擎天柱之意。颈椎骨古称天柱骨,本穴位于颈后发际大筋外廉陷中,当第1、2颈椎棘突旁1.3寸,穴处于天柱骨旁,故名天柱。头项部位于人体的最高部,诸阳经脉会于头项,是风邪侵袭人体的门户,故位于头项的穴位都有祛风的作用,如百会、风府、风池、天柱等。天柱穴属于太阳经,太阳主一身之外藩,太阳经从头部下项循肩挟脊抵腰中,贯臀入腘中,循踹内,经外踝后,至足小趾之端;太阳经筋起于趾,结于踝,结于踹,结于腘,结于臀,挟脊上项;太阳经别上出于项。天柱穴位于项部,故可治疗感受风邪引起的头项强痛、项背痛、肩背痛、肩臂痛、落枕、肩周病、腰腿痛、足踝痛、足跟痛等症。【应用】
天柱穴对感受外邪引起的项背痛、肩臂痛、颈椎病等病证的治疗有良好的效果。而且在天柱穴区域常有硬结、条索和压痛,针刺或艾灸此点有快捷之效。
天柱和风池穴都有散风祛邪、通经止痛的功效,可相互应用。但也有各自的特点。天柱偏于祛外风,而风池除了能祛外风的作用外,还有息内风的作用;天柱善于治疗感受风邪引起的后头痛和头项强痛,风池善于治疗风邪引起的偏头痛;天柱善于治疗感受外邪引起的项背痛、肩背痛等,风池偏重于治疗肝阳上亢引起的头痛眩晕、颈项强直僵硬等症。
在临床上常可配列缺、束骨治疗头项强痛;配后溪治疗落枕;配手三里、养老治疗肩臂痛;配曲池、肩髃治疗肩周病;配颈夹脊穴、曲池、后溪治疗颈椎病;配环跳治疗腰腿痛等。【刺灸法】
直刺0.5～1.0寸,捻转手法,得气后使针感沿经传导。治疗颈椎病时,针尖向脊柱方向刺入0.8～1.0寸,用《灵枢·官针》的短刺、输刺法。治疗头项痛是使针感向上传导;治疗颈椎病或上肢痛时使针感传向肩臂;治疗背痛、腰腿痛时使针感向下传导。病因风寒湿者可加用灸法。(3)外关 【穴解】
穴名外关,“外”指体表,又指本穴位于属阳的部位。“关”即关隘,表示很重要的意思。外关属于手少阳三焦经,又是奇经八脉之一,通于阳维脉。阳维脉有维系联络诸阳经的作用,故阳维脉主阳主表,可祛邪通络,用于风寒、风热、风湿引起的病证的治疗,正如《难经·二十九难》说:“阳维为病苦寒热”。所以外关是治疗感受外邪的重要穴位,故名外关。外关是手少阳经的络穴,通于手厥阴心包经,心主血,主血脉,而少阳三焦主气,所以外关有行气血通经脉的作用。因此,外关既可祛除外邪又可行气血通经络,故可用于项背痛、肩臂痛、手臂痛等症的治疗。外关常与足临泣配合应用,足临泣属于足少阳经,又通于带脉。带脉和足少阳经循行于腰髋部和胸胁部,故可用于胸胁痛、带状疱疹、臀上皮神经痛、坐骨神经痛等病的治疗。【应用】
1)在临床上外关常与足临泣配合应用。外关属于手少阳经,足临泣属于足少阳经,同属少阳经,二穴相配合属于同名经配穴法,有相互协同的作用。外关通于阳维脉,可调节诸阳经脉,又有行气活血的作用;足临泣通于带脉,带脉环腰一周,可约束诸经。故外感风寒风热,或肝胆湿热引起的偏头痛、耳痛、胸胁痛、带状疱疹、髂腹神经痛、臀上皮神经痛等,均可用外关、足临泣治之,且有良好的效果。
2)外关有散风祛邪的作用,凡因风寒、风热、风湿引起的诸种疼痛均可选用外关治之。
3)临床上可与其他穴位配合应用:外关配列缺、风池、大椎治疗外感风邪引起的头痛、落枕、周身痛;外关配天柱治疗肩背痛;外关配肩髃、曲池治疗肩臂痛;外关配手三里治疗前臂痛;外关配八邪治疗五指尽痛。【刺灸法】
直刺0.5～0.8寸,得气后行捻转手法,使针感沿经传导上至肩臂下至手指。并可用灸法。外关也可治疗急性腰扭伤,针刺时取坐位,需向三阳络透刺,行捻转泻法,并同时旋转腰部,也有很好的效果。(4)后溪 【穴解】
后溪穴位于第5掌指关节后方,握拳时后溪穴位于掌指关节横纹头处,其形状如沟溪,故名后溪。后溪是手太阳经五输穴中的输穴,配五行属于木,内应于肝,而主风,故后溪穴既可治疗外风引起的病证,又可治疗内风引起的病证。《难经·六十八难》曰:“俞主体重节痛”。所以后溪穴的主要作用是祛风和止痛。手太阳经和手太阳经筋循行于并结于手指、腕肘、肩臂、颈项;后溪穴又是八脉交会穴之一,通于督脉,督脉夹脊抵于腰部和颈项部。根据“经脉所过,主治所及”的治疗准则,后溪穴可治疗风寒、风热、风湿和肝郁气滞引起的头项痛、落枕、肩臂痛、肘臂痛、腰痛、腰腿痛等症。【应用】
1)针刺后溪治疗落枕和急性腰痛、急性腰扭伤,均用良好效果,一般1～2次可愈。针刺捻转泻法,在捻转的同时活动疼痛的部位,疼痛可缓解或即可消失。
2)也可结合其他穴位配合应用如:配天柱、颈夹脊穴、大椎治疗颈椎病;配天柱、大椎、悬钟治疗落枕;配天柱、肩髃、曲池治疗肩周病;配阳陵泉治疗腰痛;配环跳、阳陵泉治疗腰腿痛,疼痛可迅速缓解。【刺灸法】
用1寸毫针,直刺0.5～0.8寸,局部有酸胀感。治疗急性腰痛时针刺应透向合谷,治疗落枕时针尖透向三间,整个手指有酸麻胀感。(5)风市 【穴解】“市”即市集、集聚之意。因该穴主治中风腿膝无力、身痒麻痹诸般风证,为祛风的重要穴位,故名风市。属于足少阳胆经,位于大腿外侧部的中线上,当腘横纹上7寸或经验简便取穴法,身体直立垂手时,中指尖处是穴。
足少阳经循行于髀部和膝外廉,足少阳经筋结于膝外廉,上走髀部,结于尻部。风寒湿邪侵袭足少阳经脉,经络痹阻气血不通,可引起腰腿部、腰骶部、膝部的疼痛、麻木,故可取风市穴散风祛邪通络止痛。【应用】 1)主要用于腰腿痛、腰骶痛、膝关节痛的治疗:
正如《杂病穴法歌》所云:“腰连脚痛怎生医,环跳行间与风市”,但在针刺风市穴时,应遵循“病深则刺深病浅则刺浅”的针刺原则。如腰椎间盘突出症、坐骨神经痛、骨性膝关节痛等,病位较深,应当用深刺法,可深刺2.0～2.5寸;如臀上皮神经痛、股外侧皮神经痛等,病位较浅,应浅刺,可刺入0.2～0.5寸,不必深刺。2)临床上常配合其他穴位应用:
配环跳、阳陵泉、三阴交治疗坐骨神经痛;配阳陵泉、中渚治疗臀上皮神经痛;配阳陵泉、膝眼治疗膝关节痛等。3)治疗风证:
应遵循“治风先治血,血行风自灭”的原则,适当配合调节血分的穴位,尤其是治疗内风时,更应遵循这一原则。调节血分的穴位如血海、膈俞、三阴交、太冲等。【刺灸法】
直刺1.5～2.0寸,得气后行捻转手法,使针感沿经脉上下传导。治疗膝部疼痛时,针尖沿经向下,使针感传至膝部。也可加用灸法。(二)温经止痛法
温经止痛法是治疗寒性疼痛的一种方法。寒邪为冬季常见病因,但也可在其他季节引起病证,如气温骤变、涉水淋雨、汗出当风、空调过凉等也常为感受寒邪的病因。另外,机体阳气虚弱,寒从内生,也可产生寒证。1.寒邪致病的特点 (1)寒为阴邪:
寒邪侵袭人体后,必与阳气相争,若阳气不能祛除寒邪,则反被其害,卫阳被遏制,则见恶寒无汗,肌肉关节疼痛等症。(2)寒性凝滞:“凝滞”即凝结阻滞之义。血得热则行得寒则凝,如寒邪侵袭人体,损伤阳气失于温煦,则经脉气血运行不畅,甚或凝结不通,不通则痛,故寒邪致病的重要症状是疼痛。其特点是有明显的受寒病因;其疼痛得温则减,遇寒加剧,如痹证中的痛痹即属此证,正如《素问·痹论》:“痛者,寒气多也,有寒故痛也。”(3)寒主收引:“寒则收引”,即寒邪侵袭人体经络关节,而致筋脉拘急挛缩,关节屈伸困难。《素问·举痛论》:“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩蜷,缩蜷则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛。”2.治疗原则
温经祛寒,通络止痛。3.常用穴位
大椎、后溪、昆仑、命门、关元、神阙。4.经验与体会 (1)大椎 【穴解】
大椎属于督脉,位于项后第7颈椎棘突下凹陷中,是手足三阳经和督脉的交会穴,有“诸阳之会”之称。阳主外、主表,外邪侵袭人体,首
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