作者：王祥荣 主编
出版社：化学工业出版社
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预防医学试读：
前言
为服务于我国医学高等专科教育护理专业人才培养，进一步推动专业教学改革，积极做好“十三五”期间高等专科教育护理专业教材规划，实现国家关于完善具有中国特色的高等专科教育护理专业卫生教育体系，提升办学层次和教学质量的目标，我们组织多家院校编写了《预防医学》。《预防医学》是护理专业的专业基础课，是为后续专业课打基础的。本教材根据教材编写指导思想和基本要求，旨在培养具有较高职业素质、适应本专业岗位的护理专业应用型人才。本教材在编写上主要体现以下特点：
第一，编写理念符合护理专业教学改革的需要。教材编写突出护理专业特点，结合执业护士资格考试要求、临床护理技能大赛的开展，坚持以人为本的护理教育理念，积极推进课程设置的适应性改革，切实反映当前临床护理服务向预防、康复、健康教育、社区人群干预等领域的拓展，突出大卫生观念，突出理论联系实际，适当增加新理论、新知识，以反映预防医学的新进展。
第二，编写内容注重实用、够用。根据教学大纲要求，在介绍预防医学基本内容的基础上，结合公共卫生工作的实际需要，分为绪论、环境与健康、调查研究的基本方法、疾病预防与控制四个模块，具体内容包括13章，目的是使学生树立预防为主的观念、群体的观念和比较的观念；掌握预防医学的基本理论、方法和技能；理论联系实际，在护理实践中开展相应的工作。理论内容增加了临床预防服务的实施、伤害的预防与控制和突发公共卫生事件应急处理；实践内容增加了流行病学调查、突发公共卫生事件调查有关内容。
第三，编写注重学生独立思考问题、解决问题的能力培养。本教材主要供护理专业的高职高专学生使用，也可供医学相关专业及基层从事卫生保健工作的医务人员参考使用。教材编写时注意条理清楚、层次分明；简明扼要、重点突出；深入浅出、通俗易懂；能力检测、便于自学。在每一章节前设有案例导入，引出问题，培养学生独立思考问题、解决问题的能力。
由于编者水平有限，教材中难免存在疏漏与错误，恳请广大师生在使用过程中提出批评指正，以便再版时加以更正。王祥荣2017年11月第一章 绪论【学习目标】
1.掌握预防医学的概念及其在现代医学中的地位；现代健康观及医学模式的转变；循证医学的概念及其在预防决策中的运用；三级预防原则；我国卫生工作方针。
2.熟悉预防医学的性质、内容和特点。
3.了解预防医学的发展简史；护理与预防医学的关系。案例导入案例回放：2002年11月非典型肺炎肆虐我国，广东佛山发现首例非典型肺炎；2003年5月，北京和香港的疫情最为严重；2003年夏季，染病人数日减，病情得以完全控制；2003年11月，广州再次出现零星病例；2004年3月，北京再次发现非典型肺炎疑似病例，但没有再次演变成疫潮。世界卫生组织报告：2002年11月至2003年8月非典型肺炎流行期间，中国大陆、香港、澳门、台湾非典型肺炎发病7748例，死亡829例，病死率为10.7%。非典型肺炎的流行给人民群众的生命带来了巨大威胁，疫情得到有效控制，得益于党和政府的正确领导和采取的一系列果断措施。思考问题：1.非典型肺炎流行留给我们什么启示？2.如何避免类似事件的发生？第一节 预防医学概述一、预防医学的概念、研究对象与任务（一）预防医学的概念
预防医学（preventive medicine）是医学的重要组成部分，以人群为重点研究对象，应用环境医学、生物医学、社会医学、行为科学、健康促进、卫生管理、卫生统计学和流行病学的原理和方法，采用宏观与微观相结合的技术手段，分析与研究不同环境因素对人群健康的影响以及疾病发生、发展和流行的规律，探讨改善和利用环境因素、改变不良生活方式、减少危险因素、合理利用卫生资源的策略和措施，以达到预防疾病、促进健康、延长寿命、提高生命质量为目的的一门综合性应用医学学科。
医学教育中，预防医学是贯彻“预防为主”的卫生工作方针，实现“健康为人人，人人为健康”的一门重要课程，是培养能够运用预防医学基本理论、基本知识和基本技能，按照人的基本需求和生命发展不同阶段的健康需要，向个体、家庭、社区提供预防保健服务和进行健康教育的一门必修课。
预防医学、临床医学、基础医学和康复医学构成现代医学的四大支柱。预防医学是现代医学的重要组成部分，与其他医学互相渗透、互相促进、互相影响，共同推动现代医学向前发展。21世纪随着科技的飞速发展、社会的全面进步以及医学模式的转变，人们对健康新的认识水平及社会对医疗保健需求日益提高，现代医学已经从以疾病为中心发展到以健康为中心，从以治病为目的发展到以保护和促进健康为目的，从以患者为服务对象发展到以人群为服务对象，从被动接受治疗发展到主动提高自我保健意识。
预防医学与临床医学的区别与联系：预防医学与临床医学的发展经历了从融于一体到分工明确，再到整合发展的过程。预防医学是一门以疾病的人群预防为主的科学，重点针对群体；临床医学是一门以研究疾病的诊断和治疗为主的科学，重点针对个体。预防医学和临床医学从不同角度有着共同的学科目的。预防医学强调的是大卫生观，以人群为研究对象，工作重点是健康和无症状人群，研究的重点是环境与人群健康的关系。
预防医学与公共卫生的区别与联系：预防医学是公共卫生措施的理论和实践基础；公共卫生是用来促进公众健康的措施。没有预防医学的理论指导，公共卫生则成为无源之水；没有公共卫生实践，预防医学则成为空中楼阁。公共卫生的工作范围包括：通过有组织的社会活动来净化环境，控制传染病，进行健康教育，组织医护人员对疾病进行早期诊断和治疗，发展社会体制以保证每个人都享有足以维持健康的生活水平，促进身心健康。它研究的范围非常广泛，包括流行病学、环境、职业、营养、自杀、伤害等方面。（二）预防医学的研究对象
预防医学以人群为主要研究对象，研究人群健康、疾病与自然环境、社会环境之间的关系。它着眼于人群的健康，从维护群体健康出发，研究环境中各种有害健康的因素，制定预防和控制对策。鉴于人类具有自然和社会双重属性，影响人类健康和疾病的因素既有自然因素，也有心理的、社会的因素。群体的预防必须建立在个体预防的基础上，因而预防医学同样重视个体的预防，但只有做好群体预防才能保证个体的健康。（三）预防医学的任务
预防医学的主要任务是阐明健康的新观念，确立整体论的健康观以及充分认识健康对人的重要性。阐述人与环境的平衡观、健康和疾病的连续观，认识自然环境、社会环境因素对健康和疾病的影响，认识健康和疾病的相对关系，认识健康与疾病的动态连续过程。叙述环境、食品、劳动卫生、学校卫生与健康，社会环境与健康的关系，认识公共卫生措施对提高环境质量和生活质量的重要性。叙述人群健康调查的流行病方法和统计方法，为开展人群健康状况的调查研究做准备。阐述三级预防原则，对传染病、心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、地方病、营养有关疾病、心身疾病、医源性疾病、性传播疾病和突发公共卫生事件的预防与控制措施，提供疾病预防与控制的基本知识和技能以开展预防性服务工作。二、预防医学的研究内容与特点（一）预防医学的研究内容
1.环境与健康
环境与健康主要研究自然环境、社会环境对健康的影响及其作用规律，以及人与环境的整体观、平衡观，为如何采取公共卫生、社会卫生措施，进行卫生保健、预防疾病、增进健康等提供理论依据。
2.人群疾病和健康的研究方法
主要研究人群中疾病和健康的状况，需借助卫生统计学、流行病学等学科的原理和方法，分析人群健康和疾病的现状、分布及影响因素，获得对健康与疾病本质的认识；阐明环境与健康的关系、社区居民的健康水平、疾病发生的原因，为制定卫生政策、采取控制疾病的措施提供依据。
3.疾病预防的策略与措施
主要阐述“人人享有卫生保健”和“初级卫生保健”概念、目标和任务，树立预防为主的“大卫生”观念，掌握卫生保健的方法和技能，适应时代发展的需求。
4.常见疾病的预防与控制
主要对人群健康威胁较大、引起重大公共卫生问题的疾病，如传染病、心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等常见病、多发病，研究其发生、发展规律，提出防制原则、措施和预防保健方法，为搞好三级预防提供依据。
5.临床预防服务的实施
主要包括临床预防服务的概念、内容、实施原则和措施。
6.伤害的预防与控制
主要包括伤害的概念、分类、流行特征，伤害的预防策略与措施，常见伤害的预防与控制。
7.突发公共卫生事件的应急处理
主要包括突发公共卫生事件的概念、特征、分类、分级和应急处理的方针、原则、预防、控制措施，探讨如何控制此类事件的发生、发展。（二）预防医学的特点
预防医学的主要特点有：研究对象包括个体及确定的群体，主要着眼于健康和无症状者；突出预防为主的观念，着眼环境，面向群体，提倡标本兼顾的三级预防措施；研究重点为人群健康与环境的关系；重视与临床医学结合，将预防整合于治疗中；采用的预防对策具有较临床医学更大的人群健康效益；研究方法上注重微观和宏观相结合。预防医学的特点决定了预防医学较其他医学具有如下优势：价值导向的超前性；服务对象和研究对象的整体性；研究方法的独特性；工作范围的全球性和广泛性；工作效率的紧迫性和时效性；工作过程的长期性和艰巨性；工作效果评价的滞后性和效益影响的深远性。三、医学模式和健康观的转变（一）医学模式
模式（model）是指在某一领域中科学地指导人们获取知识和解决问题的概念、假设和法则。医学模式（medical model）是指一定时期内人们对疾病与健康总体特征及其本质的认识，是对人类健康观、疾病观和死亡观的总体概括。医学模式的核心是医学观，是医学科学发展和医学实践经验的历史总结。医学模式具有以下特点：①社会性，即与社会的发展息息相关；②普遍性，即任何人都受其影响（健康观、疾病观等）；③广泛性，即影响无所不在；④渐进性，表现为动态地发展，与社会、经济、文化、政治、科学等的发展密切相关；⑤稳定性：稳定与发展并存。
在医学的发展进程中，大体经历了五种医学模式。
1.神灵主义医学模式
神灵主义医学模式（spiritualism medial model）起源于原始社会。由于当时的生产力水平非常低下，人们相信“万物有灵”，将疾病看作是神灵的惩罚或恶魔作祟所致。人们治疗疾病的手段，或者祈祷神灵的保佑或宽恕，或者采取驱鬼或避邪的方式免除疾病。现代社会在一些偏远地区或某些文化中还可见到这种模式的遗迹。
2.自然哲学医学模式
自然哲学医学模式（nature philosophical medical model）起源于公元前3000年左右。随着生产力的发展，人们开始认识到人体的物质基础和疾病的客观属性。这一模式的哲学观以朴素的唯物论、整体观和心身一元论为基础。以中国古代中医提出的“天人合一”的思想及古希腊希波克拉底等人提出的“体液学说”等为代表。
3.机械论医学模式
机械论医学模式（mechanistic medical model）起源于16世纪后。随着社会的发展尤其是工业的发展，人们在生产中大量使用机器，因此用机械运动解释生命，把疾病比作机械故障，把治疗疾病比拟为维修机器。该模式突破了思辨哲学和宗教神学的影响，把实验方法引进医学领域，使医学逐渐成为一门实验科学；促进了生物医学学科和外科学的发展。该模式对西方医学的影响比较大，对东方医学的影响较小。
4.生物医学模式
生物医学模式（biomedical model）起源于19世纪下半叶。人们从纯生物学角度来理解宿主、环境和病因三者之间的动态平衡关系，据此研究传染病、寄生虫病和营养性疾病，形成疾病流行的生物医学模式。在生物医学模式指导下，人们通过采用以群体为对象的免疫接种、抗菌药物、隔离消毒、改善环境等公共卫生措施，使传染病、寄生虫病和营养性疾病得到有效控制，医学历史上称之为第一次卫生革命。
5.生物-心理-社会医学模式
生物-心理-社会医学模式（bio-psycho-social medical model）起源于20世纪以后。传染病得到基本控制，慢性非传染性疾病，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤等逐步成为人类主要死因，人类疾病预防的重点从控制传染病逐步转向慢性非传染病的防制，应用原来的手段仅从生物学观点去观察、防制已不能解决问题，必须从生物、心理、社会医学的观点，才能解决健康和疾病的认识问题，因而提出了医学模式应从单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变的观点，医学历史上称之为第二次卫生革命。（二）健康观及其影响健康因素
人们对“健康”的认识随着医学的发展而逐步深化。最早的认识是“无病就是健康”。1948年世界卫生组织（WHO）成立时指出：“健康是身体、精神和社会适应上的完美状态，而不仅是没有疾病或是身体不虚弱”。之后，WHO又提出了健康的十条标准：①精力充沛，能从容不迫地应付日常生活和工作；②处事乐观，态度积极，乐于承担责任，事无巨细不挑剔；③善于休息，睡眠良好，精神饱满，情绪稳定；④适应环境，应变能力强；⑤对一般感冒和传染病有一定抵抗力；⑥体重适当，体态匀称；⑦眼睛明亮，不发炎，反应敏捷；⑧牙齿清洁，无缺损，无疼痛，牙龈颜色正常，无出血；⑨头发有光泽，无头屑；⑩骨骼健康，肌肉、皮肤有弹性，走路轻松。
20世纪70年代，WHO顺应时代的进步，给健康下了一个新的定义：“健康不仅是身体没有残疾，还要有完整的生理、心理状态和社会适应力。具体地说，健康包括躯体、器官等生理方面的正常发育，也包括认识、情感、意志与人格特征以及社会适应等心理方面的正常发展。躯体健康和心理健康统一起来，才是完整的健康”。
1990年，WHO深化了健康的概念，认为健康应包括躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康，要求人们应从这四个方面来综合评判一个人的健康。由此可以看出，健康不仅要求躯体结构完好和功能正常，还要求人的心理、参与社会时处于完好状态，每个人不仅要对自己的健康负责，还要对他人、对社会负责。由社会、精神因素引起疾病的例子很多，如人在情绪激动时可以引起血压升高、心脏病发作；较大的精神打击可以使人的眼睛突然失明；情绪郁闷可以引起胃部不适等。这些现象都说明人的身体状况是受社会、精神因素的影响的。1999年，WHO又提出了人体健康的新标准，即肌体健康的“五快”和精神健康的“三良好”。肌体健康的“五快”指：吃得快、便得快、睡得快、说得快、走得快。精神健康的“三良好”指：良好的个性人格、良好的处事能力、良好的人际关系。
随着社会的发展，亚健康人群越来越多，亚健康状态已成为国际上医学研究的热点之一。所谓亚健康状态是介于健康与疾病之间的一种生理功能低下的状况，也称第三状态或灰色状态，是指机体虽没有明确的疾病，却表现为生理功能不同程度减退的一种生理状态。
健康是一种动态的连续“状态”，即健康和疾病之间是一个无界限的连续状态，“健康人”可以存在健康问题，或处于所谓亚健康的状态，不一定是没有疾病的；有些人即使没有疾病又没有病痛，也可能是患者。健康受到以下因素的影响：①环境因素，包括生物、物理、化学、社会等因素；②行为生活方式因素，包括营养、风俗习惯、吸烟、酗酒、交通工具、体质锻炼、精神紧张等；③医疗卫生服务因素，包括医疗卫生设施、医疗卫生制度及其利用等；④生物遗传因素，包括先天性缺陷或伤残等。环境因素起最主要的作用，其次是行为生活方式因素。第二节 循证医学的概念及其在预防决策中的运用一、循证医学的概念
循证医学（evidence based medicine，EBM）的本意为“遵循证据的医学”，其核心是医疗决策的制定应基于当前最佳的科学研究成果。20世纪70年代，英国流行病学家、内科医生Archie Cochrane对循证医学的首次定义：“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者的治疗措施”。根据这一定义，循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有最好的证据来决定具体患者的医疗处理，作出准确的诊断，选择最佳的治疗方法，争取最好的效果和预后。20世纪90年代，国际著名的临床流行病学家David Sackett教授对循证医学的修正定义：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人（包括专家）的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“患者至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，而后再作出诊断和治疗上的决策。循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。二、循证医学实践的目的和意义
循证医学实践的目的主要有：①弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；②提供可靠的诊断依据；③帮助医生为患者选择当前最科学合理的治疗措施；④分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高生存质量；⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。
循证医学实践的意义主要有：①有利于我国卫生决策的科学化；②提高医药行业的市场竞争力；③提高医疗服务的水平和质量；④有利于普及医学知识；⑤促进医生自律维权。三、循证医学在预防决策中的运用
2004年，美国疾病预防控制中心（CDC）开始促进公共卫生循证医学方法在疾病预防和干预中的应用。通过循证医学方法来评价公共卫生项目在人群干预过程中的有效性，即不同健康问题、可改变的危险因素与干预措施的相互关系，以及控制危险因素可能减少的健康负担。公共卫生循证决策任务主要有：①完善评价健康负担的方法，找出归因危险数据之间存在的差距；②当循证证据应用于不同人群时，需要评估具体的干预措施外推到一般人群时的有效性及关注特殊人群（如不同年龄、种族、性别、难民身份、社会经济地位或是残疾等）的研究；③探索多种干预措施对一种健康问题产生影响的研究方法和一种干预措施对多种疾病产生影响的研究方法；④采用成本-效果、成本-效用和成本-效益等方法来评价这些干预措施，用以指导决策者制定各个层面的公共卫生政策；⑤公共卫生循证决策研究还需要评价大量干预措施所取得的成果，如已经证明有效的干预措施，是否应该扩大其干预措施的范围等；开发新的信息系统来监测那些有效的干预措施和未经证实或无效的干预措施，以评价干预措施的执行情况和是否值得推广。第三节 我国预防医学的成就
新中国成立之初，面对经济发展水平低下，卫生资源短缺，传染病、地方病危害严重的现实，中国政府确定了“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”的卫生工作方针，在广大农村，建立了被誉为中国农村初级卫生保健“三大支柱”的县、乡、村三级医疗卫生服务网络、农村卫生队伍和合作医疗制度，用较少的卫生投入，满足了大多数农村居民的基本卫生需求，显著改善了农村居民的健康状况。据1981年统计，农村婴儿死亡率由新中国成立前的200.0‰降至25.4‰，城市婴儿死亡率由新中国成立前的120.0‰降至16.5‰，平均期望寿命由新中国成立前的35岁提高到67.9岁。这种低成本、广覆盖、充分体现卫生服务公平性和可及性的独特模式为国际社会所公认。
改革开放以来，随着经济的迅猛发展，人们对卫生服务提出了更高的要求。为保证农村卫生和预防保健两个战略重点得到加强，1990年3月15日，卫生部牵头下发了《我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标》的通知，把初级卫生保健纳入经济社会发展规划。在各级政府、组织领导下，在各部门的共同努力下，在全社会的积极参与下，到2000年，绝大部分农业县达到或基本达到了规划目标的要求。
1997年1月15日，中共中央、国务院下达《关于卫生改革与发展的决定》，确立了新时期的卫生工作方针：“以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务”。为不断提高农村初级卫生保健水平。2002年4月29日，卫生部、国家计委、财政部、农业部、国家环保总局、全国爱卫会、国家中医药局联合颁布了《中国农村初级卫生保健发展纲要（2001—2010年）》，纲要提出了到2010年的目标：孕产妇死亡率、婴儿死亡率以2000年为基数分别下降1/4和1/5，平均期望寿命在2000年基础上增加1至2岁。2002年10月29日，中共中央、国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，强调要坚持以农村为重点的卫生工作方针，全面落实初级卫生保健发展纲要，满足农民不同层次的医疗卫生需求，从整体上提高农民的健康水平和生活质量。全国各地按照国家的总体部署，深化农村卫生改革，积极推动农村初级卫生保健。2006年《中国农村初级卫生保健发展纲要》中期评估结果显示，全国半数以上的参评县达到评估标准。
2007年10月，党的十七大提出了“人人享有基本医疗卫生服务”的卫生保健事业发展目标。2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院关于《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》公布，提出了新医改要把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，要促进基本公共卫生服务均等化，构筑公共卫生防线，逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务，缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，使广大居民不得病、少得病、晚得病。“十一五”期间，我国突发公共卫生事件的应对能力不断增强，建立了突发公共卫生事件和38种传染病疫情网络直报体系，全国传染病报告及时率超过90%，处于世界领先水平。我国城乡居民的健康水平明显提高，孕产妇死亡率从2005年的47.7/10万下降到2009年的31.9/10万，人均期望寿命达到73岁，总体处于发展中国家前列。“十二五”期间，我国深化医药卫生体制改革加快实施，卫生与健康事业获得长足发展，人民健康水平持续提高。2015年人均预期寿命达到76.34岁，比2010年提高1.51岁，婴儿死亡率由13.1‰下降到8.1‰，5岁以下儿童死亡率由16.4‰下降到10.7‰，孕产妇死亡率由30/10万下降到20.1/10万，居民主要健康指标总体上优于中高收入国家平均水平，人口年均自然增长率为4.97‰。我国居民健康水平总体上处于中高收入国家水平。城乡居民健康差异进一步缩小，医疗卫生服务可及性、服务质量、服务效率和群众满意度显著提高，为全面建成小康社会，实现“人人享有基本医疗卫生服务”目标打下了坚实的基础。“十三五”期间，我国把健康中国提升为国家战略，随着全国卫生与健康大会的召开、《“健康中国2030”规划纲要》的实施、一系列卫生健康领域新政策新举措的公布，中国卫生健康事业续写崭新篇章，健康中国的美好蓝图正在徐徐展开，进一步深化医药卫生体制改革的冲锋号已经吹响。国家卫计委联合九部委发布《关于加强健康促进与教育的指导意见》，明确以治病为中心向以健康为中心转变，基于大健康理念注重预防为主、关口前移，关注生命全周期、健康全过程，实施医药卫生、体育健身、环境保护、食品药品安全、心理干预等综合治理。第四节 三级预防策略一、疾病自然史与预防的机会窗
疾病自然史（natural history）是指不给任何治疗或干预措施的情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程。不同疾病的自然史差异很大，了解疾病的自然病史，对早期诊断和预防，判断治疗效果等都有重要意义。疾病的自然史有五个时期：健康期、病理发生期、临床前期、临床期、结局（如治愈、好转、恶化、死亡等）。不同的疾病其自然史是不同的，有的疾病自然史较短，如急性细菌感染性疾病，一般进展较快，若不给予积极有效的治疗，则往往造成不良后果，可发生严重并发症甚至死亡；而某些疾病的自然史则较长，如动脉粥样硬化所致冠状动脉粥样硬化性心脏病。研究疾病的自然史对研究与评价预后有着重要的意义。预防的机会窗（opportunity window for prevention）是指危险因素作用于机体到疾病临床症状的出现，有一个过程，从而为预防疾病所留出的时间。二、三级预防策略
三级预防（preventions at three levels）是以全民为对象，以健康为目的，以预防疾病为中心的预防保健原则，将预防工作贯穿于疾病发生前后的全过程，融预防、保健和治疗为一体。
1.第一级预防
第一级预防（primary prevention）又称病因预防，即在发病前期，针对致病因素所采取的根本性预防措施。第一级预防重点针对病原、致病因素、致病条件明确的疾病，例如地方病、传染病、职业病等，采取预防接种、就业前体检等。第一级预防投入少、效率高，是最积极的社会预防措施。
2.第二级预防
第二级预防（secondary prevention）又称临床前期预防，是指疾病尚处于临床前期，做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施。早期发现的办法有普查、筛检、定期健康检查、高危人群重点项目检查等。例如对各种癌前病变的发现和治疗愈早，预后愈好。早期发现和早期诊断有助于患者得到早期隔离、早期治疗，从而防止和减少对周围人群感染的可能性。
3.第三级预防
第三级预防（tertiaryazprevention）又称临床预防，是针对发病期和康复期采取各种有效措施，预防病情恶化、防止并发症和伤残，促进康复，恢复劳动能力和生活能力。第三级预防重点针对病原、致病因素、致病条件尚不完全明确的疾病，如大多数恶性肿瘤、心脑血管疾病等患者，采取适时有效的处置，可防止病情进一步恶化，预防并发症的发生；对已丧失劳动能力者通过康复医疗措施，促使功能恢复，防止伤残，延长寿命。
第五节 学习预防医学的目的、要求和方法一、学习预防医学的目的（一）适应医学模式转变的需要
随着医学模式的转变，医护人员的工作目的不仅仅停留在解除患者生理上、躯体上的病痛，而且还要抚慰患者的心理和精神上的创伤；服务对象已不局限于患者，还应包括大多数健康人和亚健康人；传染性疾病、慢性非传染性疾病和伤害的预防与控制，需要通过开展健康教育、健康干预等预防保健服务，指导人们掌握预防疾病、促进健康的基本知识，养成健康、科学的行为生活方式与习惯。（二）贯彻我国新时期卫生工作方针和实现卫生战略目标的需要“预防为主”历来是我国卫生工作方针的核心内容。新中国成立以来，通过几代人的努力，用十分有限的经费，较好地解决了全国城乡人口的预防保健问题。实践证明，“预防为主”方针符合成本效益原则，行之有效。目前，传染病依然是防病的重点，慢性非传染性疾病和伤害的防治工作亟待加强，卫生工作的重点要进一步转移到预防和保健上来。新时期的卫生工作方针进一步强调了预防为主的观念，强调把卫生工作的重点放在农村和社区，强调卫生工作要依靠科技和教育，强调中西医并重、动员全社会参与，这是卫生保健事业发展的需要。预防医学课程自始至终贯彻着“预防为主”的思想，内容符合新时期卫生工作方针的精神，完全适应现阶段预防保健工作形势发展的需要。（三）培养高素质、复合型卫生人才的需要
社区卫生服务的蓬勃发展，为医学院校毕业生提供了更多的岗位，同时也提出了更高的要求。社区卫生服务是以保护和促进人的健康为目的、以社区为范围、以需求为导向，集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术“六位一体”的综合性服务，预防保健是其中的重要内容。通过该课程学习，医学院校学生不仅可以提高个人的政治素养，还可以获得预防保健的基本理论、基本知识和基本技能，为今后从事社区卫生服务工作奠定坚实基础。二、学习预防医学的要求
预防医学是适应现代医学模式，为满足人的健康需求、社区卫生服务需要而设置的一门课程。学习本课程时，学生要做到如下四点。（一）明确“一个中心”
预防医学课程以具有生物、心理、社会等综合属性的社会人为中心，这里的人包括健康人、亚健康人和患者。该课程围绕这一中心，以健康为主线，系统介绍了预防保健的基本知识与技能。通过学习，能够按照人的基本需求和生命发展的不同阶段的健康需要，向个人、家庭和社区提供卫生保健服务。（二）实现“两个转变”
预防医学基于现代医学模式，强调对健康新概念的理解与把握。学习预防医学必须实现医学模式和健康观的转变，即由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，转变“无病就是健康”的陈旧观念，树立整体论的健康观。以此引导学习，加深对本学科的理解。（三）树立“三种观念”
树立人与环境的平衡观念、健康与疾病的动态连续观念以及社会大卫生观念。人与环境的平衡观念，指人与环境的相互依存关系，人和环境是不可分割、对立统一的整体，环境是人类赖以生存的物质基础。环境既可影响人类的健康，又可为人类所改造利用，保持两者的相对平衡，有利于维护和增进人类健康。健康与疾病的动态连续观念，指健康与疾病之间不存在明显的界线，是一连续、动态的过程。因此，可将消除影响健康的危险因素与增进、维护健康的积极措施以及对疾病的预防、控制有机地联系起来。社会大卫生观念，指卫生工作不仅仅是卫生部门的事情，而是要动员社会各行各业，全民共同参与的健康行动。通过健康教育、社会干预等途径，让人们掌握预防保健的知识与技能，形成专业预防、群众预防、自我预防体系，保护和促进健康。（四）承担“四种职业角色”
随着人们健康需求的提高，预防保健工作需要高素质的复合型人才。作为新型的卫生工作者，工作中应承担“四种角色”：预防保健的管理者、监督者、服务者和教育者。三、学习预防医学的方法
预防医学是具有基础性、专业性、探究性、前沿性等鲜明特色的一门综合性应用学科。学习本课程时，学生要做到如下六点。
① 激发对本课程学习的兴趣，积极主动配合教师的教学活动，在课程学习中能够做到动起来、学起来。
② 重视各种能力的培养，如自主学习能力、实践能力、科学精神和协作精神等，将能力的培养贯穿于课程学习的全过程。
③ 适应教学方法的改革应用，如讲授法、讨论法、任务驱动法、项目教学法、案例教学法、角色扮演法等，以便在课程学习中获得更大收益。
④ 灵活运用多种学习方法，如研究性学习、自主性学习、小组合作学习等，做到预习与复习的有机融合，不断提高学习的效果。
⑤ 能够坚持理论联系实际，重视理论课学习的同时，更要重视实习课操作，努力做到学以致用、用以促学、学用相长。
⑥ 注意本课程与基础学科、临床学科的联系。学习中还应充分应用计算机技术，如函数计算器和电脑的运用等。思考题
一、名词解释
预防医学 医学模式 健康 预防的机会窗
二、填空题
1._______、_______、_______和_______构成现代医学的四大支柱。
2.疾病的自然史有五个时期：_______、_______、_______、_______、_______。
3.1990年WHO认为健康应包括___________、___________、___________和___________。
4.学习预防医学应树立“三种观念”，即_________、_________、_________。
三、简答题
1.预防医学的研究内容主要有哪些？
2.三级预防策略的主要内容有哪些？（王祥荣）第二章 环境与健康【学习目标】
1.掌握环境、环境污染的概念；环境污染物的来源；环境污染对健康的危害。
2.熟悉健康的概念及其影响因素、健康测量指标。
3.了解健康危险因素及其评价。案例导入案例回放：2016年12月16日至21日，我国华北、黄淮等地出现2016年持续时间最长、影响范围最广、污染程度最重的霾天气过程。全国受霾影响面积为268万平方公里，重度霾影响面积为71万平方公里，有108个城市达到重度及以上污染程度，北京和石家庄局地PM2.533峰值浓度分别超过600μg/m和1100μg/m。此次过程为2016年持续时间最长、影响范围最广、污染程度最重的霾天气过程，北京、天津、石家庄等27个城市启动空气重污染红色预警，中小学和幼儿园停课，多个机场出现航班大量延误和取消，多条高速公路封闭，呼吸道疾病患者增多。思考问题：1.造成本次污染事件的原因是什么？2.此类污染对健康有何损害？第一节 人类的环境
环境是人类生存的条件，也是人类发展的根基。人类利用环境资源丰富了自己所需的物质条件，创造了更加舒适、方便的生活和生产环境，同时也带来了环境污染、自然资源匮乏、生态破坏等全球性的环境卫生问题，这些问题对人类的生存与健康造成的威胁与危害正在受到越来越多的关注。一、环境的概念及其组成（一）环境的概念
根据WHO的定义，环境（environment）是指在特定时刻由物理、化学、生物及社会各种因素构成的整体状态，这些因素可能对生命机体或人类活动直接或间接地产生现时的或远期的作用。根据组成要素，环境可分为自然环境和社会环境两大类。
1.自然环境
自然环境（natural environment）是指人类出现之前就已客观存在的各种自然因素的总和，它由各种物质因素所组成。例如，空气、水、土壤、阳光、植物、动物、微生物等。自然环境又分为原生环境和次生环境。（1）原生环境（primitive environment） 是指天然形成的、未被人为活动影响的自然环境。原生环境中许多因素对机体健康是有利的，如清洁并含有正常化学组成的空气、水、土壤，适宜的阳光照射和微小气候等。而原生环境中某种元素含量异常，也会对当地居民身体健康产生不良影响，如某地区氟含量过高就会导致氟中毒，引起生物地球化学性疾病。（2）次生环境（secondary environment） 是指由于人类生产、生活以及社会交往等活动，使天然形成的环境条件发生了改变的自然环境，如生活环境与生产环境。与原生环境相比，次生环境中的物质交换、迁移和转化、能量信息的传递等都发生了重大变化，这种变化对人类可产生有利或有害的影响。人类活动如能维持环境中物质和能量的平衡，就会对健康带来良好影响，否则就会使次生环境恶化，给人类健康带来危害。
2.社会环境
社会环境（societal environment）是指人类在生产、生活和社会交往等活动过程中建立起来的上层建筑体系，由各种非物质因素组成，包括生产关系、阶级关系、人际关系、经济状况、社会保障、文化教育、科学技术、法律体系、婚姻家庭、医疗保健、人口等各个方面。社会环境不仅可直接影响人们健康水平，还可以通过影响自然环境和人的心理状态，间接影响人体健康。（二）构成环境的要素
1.生物因素
环境中的动物、植物与微生物等构成自然环境的生物因素（biological factor）。与人类健康尤为重要的生物因素主要有微生物、寄生虫、支原体等。生物之间通过食物链进行能量传递与物质转移，保证生态系统完整性和生态平衡。生物因素是人类疾病发病的主要原因之一，如病原微生物可引起疾病，毒蛇咬伤引起中毒甚至死亡，食物链中存在一些致癌、致畸的生物因子等。近年来，艾滋病、疯牛病、传染性非典型肺炎、禽流感、埃博拉病毒感染与西尼罗病毒感染、大肠埃希菌O感染以及猴痘等一些新发传染病在世界上不断出现，提157醒人们生物因素在致病过程中的重要性。
2.化学因素
环境中的化学因素（chemical factor）包括天然或人工合成的有机和无机化学物、动植物及微生物体内的化学组分等。化学物质被广泛应用于人类生活、生产中，大部分化学元素在正常接触和使用情况下对机体无害，但过量或低剂量长期接触时会产生有害作用。
3.物理因素
人们接触到的物理因素（physical factor）包括自然环境中的气温、气湿、气流、气压等气象条件，阳光中的电磁辐射及天然放射性元素产生的电离辐射；生活和生产环境中使用机械与交通运输工具产生的噪声、振动，使用无线电通信设备产生的电磁辐射等。其中一些因素一般对人体无害，有些还是人体生理活动必需的外界条件，但超过一定强度和（或）接触时间过长时，就会对机体产生危害。如机器的高速运转和交通运输产生的高分贝噪声和振动；应用高频电磁场时周围环境中的高频电磁辐射等。
4.社会-心理因素
人类的健康和疾病是一种社会现象，受到社会因素的制约。社会因素对人类健康的影响不是孤立的，往往通过影响人们的生活、生产环境而影响人们的心理状态，从而导致疾病，因此又称为社会-心理因素（socio-psychological factor）。社会-心理因素与自然环境因素一样对人类健康的作用具有双重性，良好的社会环境，如政治稳定、经济条件优越、融洽的人际关系等可使人精神愉快、身心健康；反之则可使人精神紧张，甚至诱发某些疾病。随着人们健康观念和医学模式的转变，社会-心理因素对人类健康的影响越来越受到人们关注。二、人类与环境的关系
人体与环境的关系，是生物发展史上长期形成的一种既相互对立、相互制约又相互依存、相互转化的辩证统一关系。人类既是环境的产物，从某种意义上来说，也是环境的塑造者，人类的活动不可能无止境地向环境索取，也不可能永远不加限制地向环境排放废弃物。生命对环境既相互适应又相互矛盾。（一）人与环境在物质上的统一性
人类生存环境中的各种物质都由化学元素组成，人体通过新陈代谢与外界环境不断进行物质交换与能量流动，这使得机体的结构组分与环境的物质组成不断保持动态平衡，形成了生物与环境之间相互依存、相互联系的复杂统一的整体。在漫长的历史进程中，人与环境之间形成了在物质上的统一性。有人研究了人体血液中60多种元素与海水、地壳岩石中这些元素含量之间的关系，发现两者之间存在明显的相关性，表明机体与环境之间存在物质上的统一性。（二）人类对环境的适应性
在人类长期进化的过程中，各种环境条件是经常变动的，人体对环境的变化形成一定的调节功能以适应环境的变动，如人体的气候适应、热适应、光适应等，都是身体对外界环境适应的最好例证。机体的适应性是人类在长期发展进程中与环境相互作用所形成的遗传特征，例如机体受到外源性物质影响后，其正常功能会出现一些适应性变化，如解毒排泄功能，以清除进入体内的有毒物质，免疫功能以防御有害微生物侵入体内造成的危害，血-脑屏障、血-睾屏障、胎盘屏障、皮肤黏膜的机械屏障等具有防止有害物质进入体内的功能。（三）人与环境之间动态平衡
人与环境之间不断进行物质、能量、信息的交换，保持着动态平衡。人体从环境中摄取空气、水和食物，在机体内经过消化、分解、吸收和同化等代谢过程，组成机体细胞和组织的各种成分，提供身体所需能量，维持着生命活动；同时机体又将体内的代谢废物通过多种途径排入环境，作为其他生物的营养物质，通过食物链再被人体摄取。环境和人体之间的物质与能量的交换以及环境中各种因素对人体的作用，保持着相对稳定，即环境与人体生态平衡。但这种平衡是一种动态平衡，这种平衡的实现是保持人和环境健康关系的基本条件。（四）环境因素对健康影响的双重性
大量研究发现，环境因素对机体健康的影响具有有利和有害两方面的特性。如紫外线具有杀菌、抗佝偻病、增强机体免疫力等作用，但过量紫外线照射则具有致红斑作用、致癌效应，并可增加人群白内障的发生率。也有研究发现，即使传统意义上有毒的物质，在极低剂量下也会表现出对机体的有益效应，即某些物质在低剂量时对生物系统具有刺激作用，在高剂量时具有抑制作用。知识拓展环境与健康关系的特征1.双重性如自然环境因素中的气温过高可导致中暑，过低则会冻伤。生物转化作用，如一些能增强多环芳烃亲水性的取代基能使致癌母烃降低或失去致癌性，但也有经代谢转化为毒性更大的毒物，如农药对硫磷（1605）经代谢转化为毒性更高的对氧磷；水体中的无机汞经生物转化成毒性更大的甲基汞。2.多样性有相加作用，如高温和一氧化碳、丙烯腈和乙腈等，因其化学结构相近、性质相似、靶器官相同、毒作用机制类同，故生物学效应为相加作用；增毒作用，如飘尘催化二氧化硫形成亚硫酸；拮抗作用，如卤代苯类化合物能明显地诱导某些有机磷化合物（如马拉硫磷）的代谢，使其毒性减低。3.选择性某些环境化学物有相对固定的靶器官，如甲基汞作用于神经系统、胎盘，苯作用于造血系统，铅作用于骨骼系统，石棉作用于肺，联苯胺作用于膀胱，氯乙烯作用于肝等。4.剂量-反应关系当环境因素的危害强度或剂量不大时，一般只引起机体的生理反应，使机体处于代偿状态，不显示出临床症状。随着强度或剂量增大，超越了机体适应范围时，机体处于失代偿状态，则出现疾病甚至死亡。应该重视机体由代偿状态向失代偿状态的过渡阶段，这时某些亚临床变化尚处于可逆状态，及时采取相应措施可以完全恢复健康。5.个体感受性毒物对人体的毒作用有很大的个体差异，接触同一剂量的毒物，不同个体所出现的反应可相差很大。造成这种差异的个体因素很多，有年龄、性别、健康状况、生理变动期、营养、内分泌功能、免疫状态及个体遗传特征等。三、环境污染及其对健康的影响（一）环境污染的概念
由于人为或自然的原因，使环境中污染物的量超出了环境的自净能力，造成环境质量下降和恶化，直接或间接或潜在地影响健康，称为环境污染（environment pollution）。严重的环境污染叫做公害（public nuisance），由环境严重污染引起的地区性疾病称公害病（public nuisance disease）。公害病具有明显的地区性、共同的病因、相同的症状和体征，公害病的确认须要得到法律、医学和有关政府部门认可，一旦确定，有关部门应对受害者进行必要的赔偿。（二）环境污染物
进入环境并能引起环境污染或环境破坏的物质称为环境污染物（environmental pollutant）。
1.环境污染物的种类
环境污染物按性质可分为化学性、物理性和生物性三类，以化学性污染物最为常见。化学性污染物的种类很多，可分为无机污染物和有机污染物两类。随着工农业生产的发展，人类在环境中接触到的化学物质越来越多。常见的化学性污染物有重金属元素（如铅、镉、汞等），有害气体（如SO、NO、CO、Cl等），有机化合物（如有机2x2氯农药、有机磷农药和高分子化合物等）。物理性污染物，如噪声、震动、电离辐射、非电离辐射以及热污染等。生物性污染物，如各种病原微生物和寄生虫等。
2.环境污染物的来源
环境污染物可来源于火山爆发、洪涝灾害、地震、沙尘暴等自然灾害，也可来源于人类的生产、生活活动。人类活动排放的污染物是引起环境质量恶化的重要因素，主要包括以下几个方面（图2-1）。图2-1 环境污染物的主要来源（1）生产性污染 工业生产过程中会排放大量的工业“三废”（废气、废水、废渣），如未经处理或处理不当就排放到环境中，就有可能造成环境污染。农业生产中广泛、长期地使用农药和化肥，造成农作物、畜产品及野生生物体内农药等化学物质的蓄积和残留。（2）生活性污染 生活污水、粪便、垃圾等生活废弃物常因处理不当成为污染源，污染空气、土壤及水体，并可滋生蚊蝇，传播疾病。未经无害化处理的医院污水、医院废弃物也是一类重要的污染源。人类活动吸烟、生活炉灶排放的废气可引起室内空气的污染等。（3）其他污染 交通运输产生的噪声、振动、废气；电磁波通信设备产生的微波和其他电磁辐射；医用和军用的原子能和放射性核素机构所排放的放射性物质污染造成电离辐射等。
3.污染物在环境中的转归
污染物的转归是指污染物排放到环境后发生的一系列物理、化学和生物学变化，即污染物在环境中发生的迁移、转化和降解过程。（1）污染物的迁移 是指污染物在环境中发生的空间位置的移动及其所引起的富集、分散和消失的过程。它包括物理迁移、化学迁移和生物迁移。（2）污染物的转化 是指污染物在环境中通过物理、化学或生物的作用改变形态或转变成另一种物质的过程。污染物的迁移和转化往往是伴随进行的。由污染源直接排入环境、其理化性状未发生改变的污染物，称为一次污染物（primary pollutant），如汞、二氧化硫、氮氧化物、一氧化碳等。进入环境的一次污染物，在物理、化学或生物等因素的作用下发生变化，或与环境中的其他物质发生反应，形成理化性状与一次污染物完全不同的新的污染物，称为二次污染物（secondary pollutant），如甲基汞、光化学烟雾、酸雨。
某些污染物既可能是由污染源直接排放的一次污染物，也可能是在排入环境后转化而成的二次污染物，如空气中的SO和NO。一次32污染物是环境污染的主要来源，但二次污染物对健康的危害通常比一次污染物更严重。（3）污染物的降解 是指污染物由大分子转化为小分子的过程。主要包括生物降解、光化学降解和化学降解三种类型。生物降解是依靠生物机体的作用实现的降解，如进入微生物体内在酶的作用下
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