黄金昶肿瘤专科二十年心得(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：黄金昶

出版社：中国中医药出版社

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黄金昶肿瘤专科二十年心得试读：

前言

一是独特与创新。本书的独特之处是：在他书能找到的内容本书基本没录入，皆为自己在临床20余年的体会与创新（治疗局部损伤的溃疡油除外）。

创新之处既包括用中医辨证观念对现代医学治疗方案的深度解读，又有对肿瘤中医治疗深入挖掘探讨。

毋庸置疑，现代医学是目前肿瘤治疗的主力军，化疗和靶向治疗是肿瘤治疗的主要方法。由于新技术和手段的不断涌现，NCCN指南每年都有多次修订。如何尽早发现其错误与不足、如何在药物选择方面不盲从而有针对性，这就需要中医辨证的智慧。我在临床中体会到肿瘤部位有阴阳、化疗及靶向治疗药物有寒热燥湿之性，药物的寒热燥湿结合肿瘤部位的阴阳，可协助辨别现代治疗方案的优劣真伪，从而大大提高治疗疗效。在本书中大家可以读到肺癌的个体化治疗。我不仅从“病理类型”、“生物标志物”认识，还从“肿瘤原发部位”、“肿瘤转移部位”、“肿瘤分期”、“既往治疗方案”、“运气学”等7个方面选择治疗方案，是原汁原味的中医辨证推理认识。我曾在2009年12月9日“黄金昶新浪博客”上发表了“肺癌个体化治疗深度解读”，大胆提出“吉西他滨应该治疗腺癌，长春瑞滨、紫杉醇治疗鳞癌”，持与当时NCCN指南相反的观点。当时有人认为我“痴”、“呆”、“胆大妄为”，可2年后的2012年NCCN新版指南和我的观点不谋而合，事实胜于雄辩。同样结合胰腺癌的头与体尾症状不同，我提出应将胰腺癌头与体尾分开治疗的观点。结合“三阳结谓之膈”提出食管癌选药的建议。用中医辨证观念对现代医学治疗方案的深度解读是本书的一大特点，此为我们选择治疗药物提供重要依据。我们中医千万不能否认西医西药，现代医学之所以发展迅速是因为其及时汲取现代科学知识；中医也应该汲取现代科学、现代医学新知识武装自己、丰富自己，为我们所用，绝不能固步自封。同时我们对现代医学也不能过分盲从，要辨证地去认识，如此才能去伪存真。

书中还有许多个人新见解、新认识，如我发现“卫阳与白细胞相关”，用艾灸气海、关元、足三里等穴位升白细胞；血小板与肝脾有关，在脾俞、肝俞刺血拔罐升高血小板；治疗属寒的淡黄色胸腹水用热药IL-2治疗等等体现中西医结合特色的认识，不一而足。中医治疗肿瘤方面也有创新，如治疗肺癌选用金水六君煎加地龙补肾通络、治疗肝癌应该重视养肝血、治疗胰腺癌用乌梅丸温阳化湿、治疗食管癌清热宽胸化痰温阳、治疗骨肉瘤用六味地黄丸和阳和汤补肾散寒、肺癌空洞咯血用合欢皮、肿瘤便血用烧干蟾、肿瘤不全肠梗阻用大陷胸汤、乳腺癌上肢肿胀刺血拔罐治疗等等，极大丰富了新兴中医肿瘤学内容。“独特与创新”是本书之魂。

二是全面与实用。大家认为这本书就区区十余万字，如何敢谈全面呢？我在这里说的全面不是人们常说的收集的资料全面，而是涉及中医辨治内容的全面。拿肺癌来说，中医部分不仅包括人们常写的病因病机、基本方、加减用药、典型病例等，书中还谈到辨证要点、个体化治疗、特殊用药、手足皲裂、皮肤红疹、放射性肺炎、化疗厌油腻、晚期肺癌患者咳痰无力等临床能见到的症状与体征，可谓面面俱到。辨证要点能细化到辨肿瘤在肺泡、肿瘤在气管壁、肿瘤在大血管周围，这些全是前人未谈到的知识或未认识到的知识。可以说肿瘤较常见的疑难问题在本书和《黄金昶中医肿瘤辨治十讲》能找到满意答案。

20年来，我一直奋斗在肿瘤治疗的第一线，认真观察思考肿瘤治疗的每一个细节，而且绝不放过一个疑难问题，在临床攻克了一个又一个难题。如乌梅丸治疗胰腺癌认识过程、胸膜间皮瘤不同部位的不同用药、胶质瘤选药及用药比例思考、恶性积液从寒论治探索等，皆是在充满艰辛、坎坷道路上慢慢摸索出来的。

由于肿瘤的异质性和肿瘤患者的特殊性，治疗肿瘤并发症及不良反应有时并非是一招一式就能取胜的，需要多管并举、多管齐下。大家从书中可以看到，我治疗合并症并发症及化疗不良反应至少有三板斧，不至于一招不行就落到束手无策的尴尬局面。从书中可以看出我不仅喜于用药，而且乐于艾灸、刺血拔罐。

可以说“实用”是该书之灵性所在。

面对人类大敌“肿瘤”，我们医者当以灭瘤活人济世为第一要义，权将自己20年临床所得贡献出来，供大家参考。同时也敬请诸位读者提出宝贵意见，以便再版时修订增补相关知识。黄金昶2012年6月于寓所张序《易经》云：“形而上为之道，形而下为之器。”作为一位肿瘤科工作者，尤其是一位有理想、有抱负的肿瘤科医生，不仅治病要有“术”，而且更要有“道”。“术”易得，而“道”难通，故现在许多医生掌握的是“术”，是肿瘤治疗的某一部分点滴经验，对肿瘤诊治没有产生宏观缜密的认识，就是没有悟出“道”。

20世纪“西学东渐”，还原论盛行，学科越分越细，人们只重局部不见整体，临床医生重西医略中医，此观念对中医的整体观念形成严重冲击，中医药大学学生开始怀疑中医的科学性，尤其是20世纪80年代后教材也不重视研读经典原文，部分节选文章断章取义，甚至把占《素问》1/3篇幅的被称为“中医理论之根源——运气学”忽略了，人们对中医的认识否定得多，肯定的少，实在是中医学界的悲哀。21世纪，系统论始盛，东学西渐，科学家开始重视人体是一复杂联系的整体，中医学渐兴。然此时中医学已非古时纯正中医学。

自《内经》之后少有医之道、多为医之术，少有“经”、偶有“论”。研读中医必寻根，悟道必从根，根为《内经》、根为《易经》，纵观历代医学大家多悟道于《内经》与《易经》，但目前中医界研读《内经》、《易经》甚少，更别提能悟道了。学生黄金昶教授先循《伤寒杂病论》、后习《内经》，《内经》常备案头，临床读经，多有心得，如根据肠蕈、癥瘕的病因提出中医抑瘤消瘤应重视“温阳”、“破血”、“以毒攻毒”、“通利大小便”几大治法，此治法已被中医肿瘤界广泛认同。提出了肿瘤的阴阳辨证、三焦辨证、经络辨证等观点，弥补了目前大多数肿瘤医生脏腑辨证的不足。根据“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”理论，结合恶性积液多为淡黄色透明的特点，主张治疗恶性积液用温热药物和方法，寒热辨证，摒弃了治疗水液疾患从肺、脾、肝、肾调治的繁琐辨证，简单实用。研读运气学七篇大论，临床观察了百例肺癌患者，对肺癌运气学进行了初步探讨，而且发展了运气禀赋学，拓展了生辰与性格的关系，可为人生职业规划提供参考。对“三阳结谓之膈”结合临床给予了比较合理的解释，从火燥水角度诊治食管癌。研读《易经》少阴图形，阐述导赤散用生地黄原因。如此不一而足。

黄金昶教授法于古而不泥于古，勤于学敏于思，在肿瘤治疗中提出了许多新观念、新方法，如将《伤寒杂病论》“六经欲解时”应用在肿瘤患者去世时间的推断，对乌梅丸治疗胰腺癌、脐疗治疗肿瘤及其并发症、刺血拔罐治疗肿瘤及不全肠梗阻、艾灸升白细胞、合欢皮治疗肺癌空洞出血等提出了自己独到见解，临床疗效显著。尤其是艾灸、刺络拔罐在肿瘤科广泛应用，填补了中医肿瘤界仅用中药、偶用针刺对部分肿瘤起效慢或无效的缺憾，明显提高了中医肿瘤治疗疗效，较大地丰富了中医肿瘤学内涵。

作为研究肿瘤二十余年的中西医结合肿瘤专业临床博士，黄金昶教授积极推进肿瘤的中西医结合治疗，他反对目前同时应用中药和西药就是中西医结合的普遍观点，认为中西医结合应该是从理论上融合，在临床实践中有效地结合才叫中西医结合，真正的中西医结合应该是既能提高肿瘤的诊疗水平，又能提高中西医相关专业知识的认知水平。他遍览肿瘤最新进展，用中医辨证看待西医的新方案、新理论，提出自己新见解。他将肿瘤化疗药物、靶向治疗药物寒热燥湿分类，临床选择合适人群疗效会大大提高；对肺癌的个体化治疗，不仅从细胞、分子标志物检测个体化治疗，还提出了从肿瘤原发灶部位、肿瘤转移部位、肿瘤分期、肿瘤的既往治疗、患者的运气学等七方面个体化治疗大胆提出自己认识，对临床有一定指导意义。提出卫阳与白细胞相通，用艾灸足三里、气海、关元穴升高白细胞；血小板与肝、脾关系密切，对脾俞、肝俞皮下结节刺血拔罐可迅速提升血小板等；用寒热理论很好地分析帕米磷酸二钠治疗乳腺癌骨转移有效率高、而肺癌骨转移有效率次之的理由，以及伊立替康剂量从上向下剂量越来越大的缘由。这些都应该是中西医结合研究的好的案例。黄金昶教授在临床中不仅悟出“道”，而且也丰富了许多降服肿瘤之术，实为肿瘤界的喜事。

我常常给学生们讲“大医精诚”，要想成为一位有威望的医生，一个良医，首先业务要精，业务不精等同杀人；同时心要诚，心存敬畏虔诚，对患者要做到“五心加微笑”服务（五心是指爱心、耐心、诚心、同情心、信心），千万不能把患者当成陌路人，只有把患者当亲人的医生才有可能成为业务精尖的大医。黄金昶博士按我的要求做了，平时查房哪怕是患者的些许变化都会细心观察，绝不放过一个疑难病例，否则很难总结出如此多行之有效的方法和验方。

黄金昶教授不仅临床业务有较高水准，科研能力也较强，先后承担了国家自然科学基金课题5项。他对我的放射增敏验方——扶正增效方的研究达到本专业国内领先水平，分别从数个基因、基因甲基化、基因芯片、蛋白芯片、基因敲除技术等研究扶正增效方在放射增敏中的作用机制，尤其是中药放射增敏作用靶点，为放射增敏西药研发和中医放射增敏机制研究提供了重要参考文献。

长江后浪推前浪，真是一代新人在成长，弹指间黄医生已从一位博士生早早晋升为教授、主任医师、博士生导师。晋升为正高后仍很勤奋喜学，笔耕不辍，每年都有数篇很有分量的论文发表，给我印象最深的是他主编的《恶性肿瘤中西医治疗精要》。该书一经面世即很受欢迎，不足半年就在马来西亚、日本书店上架。2年前他说正将临床心得撰写新书，近日送来书的初稿，读到文中发皇古义、推演新知之处，每每喜上眉梢，认定此书是肿瘤研究中非常重要的一部书籍，欣然为之序言！张代钊2012年3月于寓所肿瘤各论篇第一章　肺癌诊治一、对现代医学肺癌个体化治疗的认识

对于肺癌个体化治疗的部分权威指南，笔者一直持有不同的看法，认为指南也有诸多不正确或值得商榷之处！笔者不仅从病理、肿瘤分子标志物认识肺癌个体化治疗，而且还从肺癌原发灶病灶位置、肿瘤转移灶、肿瘤分期、既往治疗方案、运气学等7方面谈肺癌个体化治疗，丰富了其个体化治疗内容。

治疗肺癌的化疗方案主要是含铂的方案，含铂的方案主要是紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、依立替康、依托泊苷、长春新碱、培美曲塞等，也有吉西他滨与紫杉醇的联合用药报道，这些药中有的药物可配合靶向药物厄洛替尼。这八九种药怎样组合才算合理（也就是疗效最好）是近年来研究的重点。针对目前研究现状，结合中医的辨证思维模式，笔者从以下几个方面重点来谈肺癌的个体化治疗，供同道参考。

在谈论个体化治疗之前，首先把上述药物寒热分类，以便下面的认识，寒药为紫杉醇、长春瑞滨、依托泊苷、索拉菲尼、舒尼替尼，热药有吉西他滨、依立替康、吉非替尼、厄洛替尼、培美曲塞。多西他赛、贝伐单抗目前还不能很好分类。对药物寒热分类主要是从4个方面认识。

一是根据部位（原发和转移部位）推测药物的寒热燥湿，EP方案治疗小细胞肺癌、精原细胞瘤，小细胞肺癌、精原细胞瘤属火，故EP方案偏寒；吉非替尼、厄洛替尼治疗肺腺癌、胰腺癌，肺腺癌、胰腺癌皆属寒湿，故吉非替尼、厄洛替尼是热药、燥药。

二是根据病理类型推测药物的寒热燥湿，鳞癌、小细胞癌于吸烟者多见，位近肺门属火者多，但小细胞癌与鳞癌又有区别，小细胞肺癌容易淋巴结转移、脑转移，说明其夹痰湿、夹风较多，为痰火风之证；容易出现胸水，也说明其湿邪较重。局限期小细胞肺癌中，EP是金方案、经典方案，多次应用EP方案后或广泛期小细胞肺癌，IP方案有优势，为什么？EP方案药物偏寒，多次应用后会使体质偏寒，已到广泛期说明阳气大虚，IP方案治疗其有效说明IP方案药性偏热。腺癌多为小的外周病灶，常见于不吸烟患者及女性患者，多属寒；容易出现胸水、淋巴结转移，出现胸水多为阳虚，淋巴结转移多见痰湿，故腺癌多寒湿；腺癌首选培美曲塞，培美曲塞是热药。

三是根据药物的不良反应来认识药物的寒热燥湿。认识药物的不良反应主要是避风险，但是否认识到可从不良反应中得出有益的内容？笔者认为可对药物的不良反应进行中医辨证，发现药物的寒热燥湿，对临床合理应用药物大有裨益。如紫杉醇会出现不同程度的关节肌肉疼痛，六淫中只有寒邪最容易导致疼痛，故紫杉醇是寒类药物；而且紫杉醇会引起白细胞减少、低血压、心动过缓、厌食、水肿等，亦属一派阴证，从这一点也可认识它是寒类药物。西妥昔单抗引起全身红色皮疹，是热类药。吉非替尼引起手足皲裂，是燥类药；伊立替康引起口干、手足干裂等，药性偏燥。为何？刘完素提出“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”。

四是根据骨髓抑制的各项指标来认识药物的寒热。中医学认为红系（血红蛋白、血小板）为阴，白系（白细胞）为阳，单纯引起白细胞降低者多为寒药，如紫杉醇；引起全血降低者多为热药，如吉西他滨，因为寒容易伤阳，热既伤阴又伤阳。

了解了上述药物的寒热燥湿，下面重点谈肺癌的个体化治疗。（一）据病理类型选择

近年来把非小细胞肺癌主要分为鳞癌、腺癌，用药也就各有所主了。据2009版NCCN指南指出，NP、GP方案对鳞癌效果好，紫杉醇加顺铂、贝伐单抗和培美曲塞加顺铂的方案对腺癌效果好，当时笔者就质疑为什么只有紫杉醇加顺铂、贝伐单抗才能对腺癌有效，其他药物不加贝伐单抗？2011年ASCO又指出紫杉醇加顺铂、贝伐单抗对肺腺癌没有治疗优势，而且还说紫杉醇脂质体对鳞癌有效。既然紫杉醇脂质体对鳞癌有效，紫杉醇对鳞癌也必然有效。NP、GP、TP方案都对鳞癌有效，到底哪个药对腺癌有效呢？2009版指南谈到GP方案对鳞癌效果好，可2011年ASCO会后又指出GP方案适合肺非腺癌患者，这样就无所适从了。笔者认为，热药对腺癌有效，寒药对鳞癌小细胞癌有效，因为腺癌偏寒湿，鳞癌小细胞癌偏热，寒病用热药、热病用寒药是毋庸置疑的事情。这就很清楚了，吉西他滨、依立替康、吉非替尼、厄洛替尼、培美曲塞治疗腺癌好；紫杉醇、长春瑞滨、依托泊苷、舒尼替尼、索拉菲尼治疗鳞癌小细胞癌效果好。当然，小细胞癌化疗方案中加入少量热药、燥药，如吉西他滨、异环磷酰胺、吉非替尼、厄洛替尼等药效果会更好一些，缘由小细胞癌既有热又有湿，治热用寒药，治湿用热药、燥药。

2012年初国内肺癌专家认识到，无论鳞癌还是腺癌，NP方案对初次治疗者效果都比较满意，这是为什么呢？中医学认为“痞坚之下，必有伏阳”，即指肿瘤内有火，应该用NP方案去火，当然TP方案也会有效，可能效果会更好，笔者就有许多TP方案初次治疗肺癌有效的例子。但在这里要强调的是，TP方案、NP方案应用次数不应过多，需适时调整方案，否则病情会反弹。（二）据生物标志物选择

最近发现，肺腺癌表皮生长因子受体（EGFR）突变率高，选用吉非替尼、厄洛替尼效果好。2009年在第13届世界肺癌大会上，TonyMok等人报道了IPASS研究中EGFR突变对疗效的影响，在19和21外显子突变之中可能存在优势突变，19号外显子突变可能对吉非替尼更有效。肺鳞癌胸苷酸合成酶（TS）表达水平高，目前研究出一种胰岛素相关蛋白治疗鳞癌效果好。ERCC1表达水平越高，顺铂耐药性越强。RRM1表达水平越高，吉西他滨敏感性越低，耐药性越强。BRCA1的mRNA表达水平越高，紫杉醇或长春瑞滨敏感性越高，NSCLC患者预后越差，对含铂方案化疗的反应越差。这些指标的检测对选择药物有重要意义。很有意思的是，BRCA1和紫杉醇、长春瑞滨这两个寒药有关，而不是与紫杉醇（寒药）、吉西他滨（热药）或紫杉醇、依立替康（热药）有关，这个结果正支持笔者的观点。西妥昔单抗联合化疗能显著延长晚期非小细胞肺癌患者生存期，目前数据表明，西妥昔单抗联合化疗受益不受KRARS或EGFR突变的影响。部分人类肿瘤中EGFR的表达情况如表1：表1　部分人类肿瘤中EGFR的表达

表1说明了什么？说明了中医的异病同源、异病同治，还说明头颈部、神经胶质瘤病机比较单一，而肠癌、乳腺癌、胰腺癌病机较复杂。K-ras与EGFR突变不同时存在，吉非替尼、厄洛替尼与舒尼替尼治疗范围不一致，这个范围主要是讲中医寒热燥湿的范围不一样，目前西医没认识到这一点。

血管生成抑制剂也是肺癌主要靶向治疗药物，但血管生成抑制剂目前还没有特异性预测指标。有人认为，肿瘤血管生成有赖于循环的内皮细胞，即内皮细胞从血管壁脱落或内皮细胞从骨髓动员至外周循环分化为aCECs，进而形成肿瘤血管。因此，根据内皮细胞来判断肿瘤新生血管和血管靶向治疗的疗效可能有重要意义。（三）据原发灶病灶部位选择

笔者在《黄金昶中医肿瘤辨治十讲》谈过肿瘤部位与病理的相关性，目前有许多患者因为多种因素自始至终病理不明确。没有病理选择化疗方案，不论西医还是中医绝大多数是盲目的，自然疗效不会满意。事实上根据病变部位可以选择化疗方案或靶向治疗药物，原发灶位于肺门伴纵隔淋巴结转移的多为小细胞肺癌，选择EP方案，耐药后用CPT-11/DDP方案（EP方案偏寒，耐药后选择偏热的CPT-11/DDP方案才会有效）；原发灶近肺门纵隔淋巴结不大者多为鳞癌，选择TP、NP方案；原发灶近外周伴纵隔淋巴结肿大者多为腺癌，选择治疗腺癌的GP方案及含培美曲塞的方案；肺散在结节影，纵隔淋巴结不大，多为肺泡癌，肺泡癌多为脾气大容易生气之人，中医辨证为气滞血瘀夹痰火，按鳞癌治疗效果要比腺癌效果好，绝对不能单纯把肺泡癌定为肺腺癌的一种类型而按腺癌治疗，但肺泡癌近胸膜者按腺癌治疗效果较好。在这里要说明的是，虽然鳞癌、腺癌同属非小细胞癌，与小细胞癌不同类，但是鳞癌与小细胞癌的主要病因为吸烟而且同为中心型肺癌，治疗上有许多相似之处，治疗鳞癌的药物治疗小细胞癌有效，治疗小细胞癌的药物治疗鳞癌也有效，如紫杉醇、多西他赛治疗小细胞癌效果就很好。这一点在传统医学就很容易解释，鳞癌、小细胞癌同为痰热，只是程度不同而已；腺癌就不同了，属寒湿；所以鳞癌与腺癌虽同一大属，但用药截然不同。鳞癌与小细胞癌虽不同属，但性质相同，所以用药有交叉。在日本有报道，伊立替康加顺铂方案治疗小细胞肺癌较EP方案有优势，但在欧洲未能得出相同结论，事实上EP耐药后用伊立替康加顺铂方案效果较好，而且病情偏晚用伊立替康加顺铂方案效果也较好，为何？EP方案偏寒，伊立替康加顺铂方案偏热，用EP方案后体质变寒、病情偏晚时体质偏寒，所以用伊立替康加顺铂方案效果会好一些。再如，SCLC患者出现胸水、脑转移后用伊立替康加顺铂方案效果要比EP方案好一些。

培美曲塞加顺铂的方案治疗腺癌、胸膜间皮瘤效果好，为何？位近外周，偏寒湿，所以有效。如果经济条件差，用GP、IP方案治疗胸膜间皮瘤也会有效。但在临床中发现胸膜间皮瘤病灶范围广泛，在纵隔也有病灶者用舒尼替尼、诺维本有效。（四）据转移灶选择

在临床中发现，化疗对某些部位转移肿瘤有效，而对有的部位转移肿瘤无效，为什么？原因很简单，不同转移部位肿瘤性质不同，所以治疗效果不一致。一般而言，淋巴结转移为寒湿，脑转移为痰热夹风，肝转移为血虚，溶骨性转移灶为血瘀夹热，肾上腺转移为脏寒，胸膜、心包转移为阳虚，出现多处转移者多见阳虚、元气不足。所以在治疗出现转移的肿瘤时，不能只盯着原发灶，而且要兼顾转移灶，有时转移灶的部位和表现对选择化疗方案更有意义。在临床中发现吉非替尼治疗合并胸水、心包积液的肺癌有效，治疗肺腺癌脑转移有时有效，而对骨转移很少有效，用上面的理论不难解释。同样厄洛替尼治疗肺鳞癌患者有效率为27％，这27％的患者猜测主要是位近周围型肺鳞癌、出现胸水、心包积液、脑转移的。（五）据分期选择

B2-07研究荟萃分析6671例患者得出的结果是，晚期非小细胞肺癌患者一线含健择方案显著降低疾病进展风险达14％，而一线含紫杉醇方案显著增加疾病进展风险达21％，这是一个分期与化疗药物有关的例子。肿瘤分期越晚，阳气越虚，越应选择热药，而不是寒药，紫杉醇为寒药，所以紫杉醇对晚期非小细胞肺癌效果不好，而且会促进疾病进展。吉西他滨是热药，热药对寒证自然疗效好。

为了更准确分期，必须了解肺癌容易转移部位，肺癌容易肺门纵隔淋巴结、胸膜、脑、骨、肝、肾上腺等转移，应进行的必要检查，有查体、血常规、血生化、肿瘤标志物（CEA、NSE、CY-211、CA153等）、胸片、胸部及上腹部CT、肺功能、脑MRI、骨扫描、纤维气管镜、纵隔镜、骨穿活检、胸腔或心包积液细胞学检查、PET-CT，肺上沟瘤者增加脊椎和胸腔入口处的MRI等。（六）据既往治疗方案选择

国外曾观察应用吉非替尼后用吉西他滨、紫杉醇、泰索帝方案化疗，紫杉醇有效率最高，达27％。临床中会发现，应用吉非替尼耐药后再用紫杉醇、舒尼替尼有效，为什么？吉非替尼是大热药，应用一段时间后会把体质变热，这时再用紫杉醇、舒尼替尼这类寒药会有效，若选用吉西他滨、培美曲塞等热药效果就不会好。所以在明确化疗药的寒热后，同时观察前面所用药物，出现耐药后选择寒热相反的药物，自然还会有疗效，即使以前曾用过该药也会如此。（七）据运气学结论选择

如临床实在辨别不清，可用运气学来帮助用药，根据出生时运气学结合发病时运气学得出影响发病的主要因素，来确定患者肺部病变是热还是寒湿，如此用药效果会好一些。

综上所述，化疗药物、靶向治疗药物的选择绝不是简单的病理就能决定的，要想提高疗效，必须从以上七个因素综合考虑。

据笔者的临床观察，寒药舒尼替尼、索拉菲尼、紫杉醇力量大于长春瑞滨、依托泊苷，热药培美曲塞优于其他化疗药物；厄洛替尼治疗范围广于吉非替尼，而且目前认为厄洛替尼的疗效不受EGFR突变影响。

此外，根据肺部转移灶形状和部位来协助判断来源。一般而言，肺部多发棉絮状病灶多为甲状腺转移；位近肺门的转移灶多来源于属火热的肿瘤，如乳腺癌、鼻咽癌；外带下野的转移灶可见于属阳虚的肿瘤，如肾癌、膀胱癌。

当然，肺癌的个体化治疗还面临诸多问题，如化疗是否都选顺铂、药物剂量目前是否合理、靶向与化疗如何联合、7个因素哪一个因素最重要及如何判断等。

在临床中还困惑如何判断化疗和靶向治疗疗效以决定下次治疗方案，笔者认为当原发瘤体缓慢增大、未出现新病灶，是抗癌力量不够、治疗方向正确，用同类之较强抗肿瘤药物；原发瘤体未增大，在同脏器出现新病灶，新病灶个数少者，不换方案，新病灶微创治疗，加强本脏器扶正或根据新病灶位置换部分药物；原发灶迅速增大，应换别类方案，要含有偏寒性抗癌药物；肿瘤广泛转移，必须极力扶正、应用靶向药物（根据上次方案定），保护元气，勿再攻伐。

在这里需要强调的是，目前西医知识并不是完全正确，但遗憾的是不知道哪些是错误的。那如何甄别正确与错误呢？用中医理论，中医可以帮助他们分析哪些是错误的，关键是意识和思维。

2011年ASCO肺癌最新进展指出，CP联合血管阻断剂未提高疗效；CP联合motesanib不能显著改善非鳞癌NSCLC患者OS；JMDEI研究回顾性分析表明，培美曲塞二线治疗晚期非鳞癌NSCLC显著优于多西他赛；抗血管药物或可削弱EGFR-TKI对EGFR突变者的疗效；进展期非鳞状细胞NSCLC口服血管生成抑制剂未延长OS期；培美曲塞联合厄洛替尼二线治疗可显著改善NSCLC患者的PFS和OS。

最新的NCCN非小细胞肺癌指南2012.V.2版指出，鳞癌选用西妥昔单抗/长春瑞滨/顺铂（2B类）；继续维持治疗中，非鳞癌和鳞癌额外增加了吉西他滨（2A类）；换药维持治疗中，非鳞癌不再推荐换用多西他赛，鳞癌换用多西他赛由3类改为2B类推荐。这与笔者以前反复强调的基本一致，也验证了中医辨证思路的科学性。二、对中医学肺癌诊治的认识

对于肺癌的辨证，笔者有自己独立的想法。不敢自秘，公之于众，权当抛砖引玉。（一）病因病机

肺癌非单纯肺气不足或肺脾两虚，而是脾、肺、肾三脏虚损，如此外邪乘虚而入，痰湿血瘀阻络，久而成积。肺、脾、肾虚是本，痰蕴、血瘀、络阻、癌毒是标。（二）辨治要点

气短是脾肺不足的表现，气喘、咽咸、痰咸是肾虚的主症，气短用升陷汤加减补脾肺，痰咸用金水六君煎加减补脾肾，此为扶正之法，临床应以健脾补肺为主，或据年龄、症状加以补肾。病邪为痰瘀互结，痰为先，瘀为后，因为肺为贮痰之器，不论有痰无痰皆应祛除顽痰，痰消瘤易去，用海白百冬汤、礞石滚痰丸祛痰，或加温肺阳之品助化痰，有些患者大量排痰后瘤体缩小；血瘀阻络，血不行则为水，水继而化为痰，祛瘀不仅防生痰，而且化痰，用当归、地龙、水蛭等祛瘀利水。抗瘤用壁虎、烧干蟾等抗癌散结。治疗肺癌要扶正、祛痰、化瘀并举，此为正法。

在这里要强调的是，许多中医治疗肺癌不外益气养阴、化痰、抗癌，益气养阴之品不外是生脉散、麦门冬汤等，化痰不外浙贝母、瓜蒌、半夏等，抗癌不外白花蛇舌草、金荞麦、蜈蚣等药。无瘤者这些药有时勉强应付，一旦带瘤往往束手无策。著名中医郭锡武前辈说“肺病不外气结、痰与水”，一语道破机关。水结葶苈大枣泻肺汤、小青龙、苓桂剂可治，效果明显；然化痰临床总觉浙贝母、瓜蒌、半夏力量弱小，效果不明显，需用海浮石、青礞石、皂角刺、牵牛子、甘遂、芫花、大戟。同时还要看到瘤在肺泡者，多为血瘀痰阻，应予地龙、当归、甘遂等药活血通络，利水化痰；瘤在气管者，多为痰火阻肺，表现为肝火犯肺的症状，予黛蛤散、浙贝母、瓜蒌皮等药泻火化痰；瘤包绕血管者属寒痰，予附片、干姜、胆南星、皂角刺等温阳化痰散结之品。抗癌需出重拳，选用蟾皮、壁虎等品，非白花蛇舌草、金荞麦所能为。扶正用黄芪30g、党参15g力嫌不足，两者并用且黄芪需50g以上。殊不知脾胃为生痰之源，脾胃健可断痰根，肿瘤如无粮草供应，消亡指日可待。对于既往有慢性支气管炎患者，单纯补脾肺痰难消，如加补肾之熟地黄、当归则痰自消，此为补肾化痰之法。古人云：“痰之本水也，源于肾，痰之动湿者，主于脾，痰之末饮也，贮于肺。”对于肺癌必须考虑脾虚、肾虚的问题。（三）个体化治疗

目前现代医学谈个体化治疗，其实中医最强调个体化治疗，而且个体化治疗体现在辨证论治之中。

1.据病理加减一般而言，腺癌多为寒湿，应多用温阳化湿之品，如附片、干姜、薏米、桑白皮等。鳞癌、小细胞癌多为痰热阴虚，小细胞癌较鳞癌程度重一些，应予金荞麦、鱼腥草、瓜蒌、百合、麦冬等。肺泡癌用理气活血清热之品，如青皮、桔梗、枳壳、莪术、金荞麦等。

2.据原发部位加减如临床无病理或病理不详者，病灶在外周者按腺癌治疗，近肺门者按鳞癌、小细胞癌治疗，散在弥漫者按肺泡癌治疗。

3.据转移灶加减一般中医认为，转移就是正气虚，补正气即可。也有的认为是邪盛，加强祛邪才行，所以所有的中医攻关课题是用一种中成药抗肺癌所有转移，结果可信吗？换一个角度看，一个钳工能做瓦工、板工、电工等活吗？诚然不能，那么一种中成药能抗所有肺癌的转移吗？当然也不能，每个部位转移灶有其中医学特点，如脑转移为痰火风夹杂，应祛风化痰清热；胸膜转移出现胸水为阳虚水聚，应补阳祛水；肝转移为血虚，当补肝血；淋巴转移为痰湿流注，应加强化痰利湿；骨转移固然有肾虚，但存在明显的血瘀夹热，应祛瘀清热；心包转移出现心包积液，应温阳利水；多个脏器转移元气已大虚，应大补元气。

4.据运气学加减据生辰运气学可推断患者哪些方面虚弱，预先知道患者容易哪些脏器转移，提前用药可防微杜渐，可以很好地控制肿瘤。

5.据治疗后出现转移部位加减原发灶增大，没出现新的病灶，这时要考虑治疗大方向没错，只是抗肿瘤治疗力量的不足，要加大抗肿瘤的力量；原发灶增大，同时又出现新的病灶，这时要考虑抗肿瘤治疗不足，同时要考虑肺的正气不足，这时既要抗肿瘤又要扶助正气，扶正抗瘤并重，如此才能稳定瘤体。原发灶增大，同时多部位转移，而且转移很迅速，这时不仅仅是治疗不足的问题，还有可能是正气太虚，大补元气有可能控制肿瘤。

6.据症状加减肺癌患者可出现各式各样的症状，临床可根据各种症状加减，后面对肺癌疑难症状处理有专门论述。（四）基本方药

生黄芪50g，知母20g，升麻3g，煅海浮石（先下）50g，白英20g，百合30g，熟地黄30g，当归20g，陈皮10g，清半夏15g，茯苓15g，胆南星15g，地龙15g，守宫30g，焦山楂30g，干姜10g，细辛3g，款冬花12g。

据病理加减：鳞癌、小细胞癌加金荞麦30g，冬凌草30g，烧干蟾10g；腺癌加龙葵15g，附片（先下）10g，桂枝10g，川椒目10g，皂角刺10g。

据症状加减：有病灶者加烧干蟾10g；气短乏力者加党参15g，配合灸气海、关元穴；痰少黏难咳者，查有无真菌感染，有用抗真菌药物，其他可用西药化痰如糜蛋白酶、沐舒坦、乙酰半胱氨酸，中药加青礞石（先下）30g、黄芩15g或控涎丹；喘甚，活动后加重，加生赭石（先下）30g、蛤蚧3对、山萸肉30g、苏子15g、沉香末（分冲）3g或复方丹参丸；胸痛如锥刺，疼有定处，加乳香10g、没药10g，或局部刺血拔罐艾灸；痰中夹有血丝的加三七粉（分冲）3g、仙鹤草30g、花蕊石20g，或孔最穴注射血凝酶；发热为高热脉实者予安宫牛黄丸口服，低热者加地骨皮15g、银柴胡10g、青蒿20g（后下）、牡丹皮10g；肺内痒者加何首乌30g、防风30g；咽痒咳嗽者加车前子30g、僵蚕10g；便秘者加生白术60g、酒大黄6g；失眠加蝉蜕10g、夜交藤30g；卧则咳嗽加制酸药物如法莫替丁、雷尼替丁或煅瓦楞子15g；干咳加败酱草30g、附子（先下）10g；便秘加生白术60g、酒大黄6g。

据转移部位加减：胸膜转移见胸水加龙葵20g、葶苈子30g、桑白皮15g、附片（先下）30g、红枣10g，同时外敷治疗胸水中药膏（见恶性积液治疗部分）；心包转移多见于小细胞癌、腺癌转移，出现心包积液者加桂枝15g、附片（先下）30g、甘草10g，同时艾灸虚里、关元穴；脑转移加生赭石（先下）30g、川芎40g、苍术15g、泽泻30g，配合药灸百会、关元穴；肝转移加白芍30g、山萸肉30g；骨转移加土鳖虫6g、补骨脂30g、菊花15g；淋巴结转移加海藻30g、蜈蚣6条；胸膜疼痛加复元活血汤；胸膜闷痛加控涎丹。

特殊用药：肺癌空洞咯血，可见于鳞癌病灶过大、中央坏死、贝伐单抗治疗后引起，这种出血一般止血药物很难控制，可用合欢皮30g水煎来止血。可能很多人难以理解，合欢皮是舒郁解毒药物，怎么可止血呢？人们认识药物多从教材中得到，许多药物很有效的功能在教材选用过程中被人为地漏掉了，非常可惜。古人云合欢皮有很好的祛痰和止血作用，肺痈（肺脓疡）恢复期常以单味合欢皮煎汤服，名黄昏汤，以作为肺痈后期修复的有效药物，肺结核空洞出血用之止血效果明显，同样治疗肺癌空洞出血也效如桴鼓。

手足皲裂：用吉非替尼、厄洛替尼治疗后会出现手足皲裂，用紫草15g、生地黄30g、玄参20g、白及10g、百合20g、桑叶10g，每日1剂，水煎外洗，效果不错。

红色皮疹：许多靶向治疗药物会引起皮疹，有的非常严重，部分长在面部影响美观，可用土茯苓、连翘、金银花、苦参、夏枯草、牡丹皮等药，水煎，用纱布蘸药，敷在病患处，每日可多次。

放射性肺炎：为肺癌、食管癌、乳腺癌放疗常见不良反应，目前现代医学对该病尚无良效，中药治疗效果较好。笔者的经验主要靠问诊，是否存在气短不足以吸、痰或咽部有咸味，有咸味用金水六君煎加减，气短不足以吸用升陷汤，两者皆有者用两方合方，效果不错，同时据症状调整用药。如极其顽固，常规用药无效时用金银花20g、紫菀12g、款冬花12g、虎杖15g、桔梗15g、瓜蒌12g、败酱草20g、鱼腥草20g、百部10g、杏仁10g、桑白皮12g、芦根12g、白茅根10g、桃仁10g、冬瓜仁10g、薏米12g、黄精10g、白及10g、海蛤粉15g、甘草6g、知母15g、黄柏12g、女贞子10g，每日1剂，咯血再加仙鹤草12g，水煎服，此乃唐山一去世名医治疗支气管扩张方。支气管扩张与放射性肺炎、肺纤维化有许多相似之处，故用它治疗放射性肺炎、肺纤维化效果满意，不妨用之。支气管扩张巩固方是黄芩10g、金银花20g、生地黄10g、元参12g、款冬花12g、葶苈子12g、虎杖15g、陈皮12g、半夏12g、白术12g、瓜蒌12g、杏仁10g、桑白皮12g、芦根12g、桃仁10g、冬瓜仁10g、黄精10g、海浮石12g、海蛤粉15g、女贞子10g、枸杞子10g、鱼腥草20g，打丸，每丸6g，每次1丸，每日2次。支气管扩张治疗方与巩固方为唐山市统计局齐保存局长赠方，在此代表广大患者致谢。

肺癌晚期卧床咳痰无力，痰多者，极易因肺部感染促进患者死亡，西医对这种情况往往束手无策，中医用生姜10片、红枣（掰开）10枚，煎水代茶饮，多能很快祛除痰涎，概脾胃为生痰之源，生姜温胃化饮、红枣健脾，脾健饮化痰自消，药虽简单但取效甚捷，万万不可小视。也可用控涎丹治疗，往往1小时后痰液减少。

肿瘤患者化疗后厌油腻：部分肿瘤患者化疗后厌油腻，有的终生厌油腻，甚至不能闻炒菜味，见到油就恶心。厌油腻机理不明，尚无有效治疗药物，据笔者的多年临床观察，化疗时或厌油腻后口嚼生姜或汤药中加干姜、生姜可有效治疗厌油腻。（五）其他疗法

部分肺癌患者在肺俞、定喘穴周围有结节，可刺血拔罐艾灸对肺癌瘤体消失有意义。可重灸中脘、气海、关元等穴位。三、典型病例

案1　原发性肺癌验案一

徐某，女，51岁，北京人。

2002年7月因左肺占位在北京某肿瘤医院手术，术后病理为肺泡癌，纵隔部分淋巴结转移，分期ⅢA，予NP方案化疗4个周期，半年后CEA增高，复查提示右肺门转移，予放疗1疗程。再次予化疗4个周期，方案为TP方案，2003年7月开始服用益气养阴化痰抗癌中药，无非是生脉散、麦门冬汤加浙贝母、瓜蒌、半夏等，10月又见右肺转移灶，予氩氦刀治疗后病灶消失，患者不愿化疗，辨证为肺肾两虚、痰瘀互结。用方如下：

生黄芪50g、知母20g、升麻3g、煅海浮石（先下）50g、白英20g、百合30g、熟地黄30g、当归20g、陈皮10g、附片（先下）10g、川芎40g、清半夏10g、地龙15g、守宫30g、焦山楂30g、干姜10g、细辛3g、砂仁15g。

CEA曾稳定10余天，但指标迅速上升，到北京某职工医院验证免费的国产多西他赛，化疗2个周期后出现脑多发转移，头痛呕吐，急予脑部病灶放疗，之后全脑放疗。放疗后患者身体极度虚弱，气短胸痛，心慌，头痛，无法继续化疗。

治疗辨证没错误，为什么无效，病情迅速发展？疾病发展有正虚邪实的问题，壁虎用了，30g足足有23～25条，在其他部位肿瘤治疗时效果很好，不应该是抗癌药物的问题。

化痰药的问题？王三虎教授的《抗癌进行时》指出应用海白百冬汤治疗肺癌效果好，然而没有肺部肿瘤消失的，多为门诊病例，中药书上认为海浮石是化顽痰，贝母、瓜蒌、半夏只是化痰，力量应比这些药强，同时笔者喜欢附子，应用附子不便应用半夏，可用海浮石代替半夏。这时期应用海白百冬汤治疗肺癌症状改善明显，生活质量明显提高。

笔者读了卢崇汉先生的《扶阳讲记》，谈及阳主阴从，以前喜欢用附片，但仅仅10g，最多不到20g。读此书后用了60g，患者脸红转为正常色，症状明显缓解，头亦不痛，3个月后全面复查，CEA降至正常，脑部肿瘤与前相仿，肺部肿瘤缩小。

反观该病例，是附片、海浮石、壁虎起了主要作用。最主要的是附片，阳气主功能，肺功能恢复了，气阴自然产生，正气恢复，再加上化痰抗癌有力，瘤体自然缩小。

该患者在2010年清明节前突发心肌梗死去世，患病后已经生存了7年余，脑转移6年。

案2　原发性肺癌验案二

邢某，男，62岁，秦皇岛人。

2004年8月中旬行左肺中分化鳞癌切除术，手术切缘有病灶残留，予局灶处放疗1疗程，后化疗4个周期，为TP方案，2005年4月复查胸部CT提示左肺门复见占位性病变，因患者为秦皇岛农村工人且性格倔强，坚持不再化疗，于2005年5月初经别人介绍找笔者诊治，就诊时患者喘咳、多汗、气短，痰咸。

用炙黄芪50g、知母20g、升麻3g、煅海浮石（先下）50g、白英20g、百合30g、熟地黄30g、当归20g、山萸肉30g、附片（先下）10g、胆南星15g、地龙15g、守宫30g、焦山楂30g、干姜10g、细辛3g、金荞麦30g、冬凌草30g、砂仁（后下）15g。

服药8个月，复查CEA升高至17.82ng/ml，胸部CT与4月份胸部CT比较没明显变化。

恐其发展，在原方去焦山楂加烧干蟾10g、焦神曲30g，因经济原因患者未服其他任何药物，2006年8月症状消失，2007年11月20日复查肿瘤基本消失。之后每3个月检查肺门未见肿物，CEA在正常范围内，患者健康生存，目前还在治疗中。已术后生存7年余。图1和图2为治疗前后CT比较。图1　2004年4月8日胸部CT图2　2007年11月20日胸部CT

按语：这是一鳞癌一腺癌带瘤病例，其实中药治疗肺癌病灶缩小消失的远不止这2例患者，治疗肺部原始神经外胚层瘤效果也很好。笔者深刻体会到中医改善症状容易，消瘤难。中医消瘤除辨证要准外，还要用药精当，大病大治才有疗效，大病小治无疑杯水车薪。

案3　纵隔神经内分泌癌验案

曲某，男，45岁，北京人。

2005年9月发现右侧锁骨上一黄豆粒大小肿物，质硬，活动度差，进一步行胸部CT示纵隔淋巴结肿大，经中药治疗后肿大的淋巴结较前明显缩小。2005年11月中旬因患上呼吸道感染，右侧锁骨上可触及多个肿大淋巴结，融合成片，质硬，活动度差，于12月5日在解放军某医院行超声引导下右侧锁骨上肿大淋巴结穿刺，活检病理（右侧锁骨上淋巴结穿刺）：纤维及淋巴组织中见有分化差的恶性肿瘤细胞，异形性明显，部分细胞胞浆空壳，部分细胞核仁大，核分裂缘易见，免疫组化肿瘤细胞：MelanA（+++），S-100（+++），HMB45（-），CEA（-），CK7（微弱+），CK20（-），EMA（-），PLAP（-），CA117（-），CA30（-）。考虑为转移性恶性黑色素瘤。12月6日PET检查示：右侧锁骨区域及右侧上纵隔多发恶性高代谢灶，余部位未见明显灶性高代谢改变。于12月16日行右侧锁骨上部淋巴结活检术，术后病理考虑为：大细胞神经内分泌癌淋巴结转移。12月23日胸部CT示：①右上纵隔肿物伴纵隔内多发淋巴结增大；②两上肺大疱。并于12月5日开始行锁骨上窝及纵隔肿物放疗，共33次，总剂量66GY，放疗后于2006年2月17日、3月15日、4月6日及5月11日共化疗4个周期，具体用药为泰素300mg，ivgtt，d1，卡铂500mg，ivgtt，°d2，骨髓抑制Ⅳ°，消化道反应Ⅲ，9月1日、9月30日行第5、6周期化疗，具体用药为力比泰1000mg，ivgttd1、顺铂80mg，ivgtt，d1、°70mg，ivgtt，d2，骨髓抑制Ⅳ°，消化道反应Ⅲ。病灶未见缩小反而增大，于2006年11月21日就诊，见一般情况可，右胁下不适，咽干，时心悸，查：右锁骨上淋巴结肿大，约2cm×1.8cm，质硬，活动度差，双耳肝区硬结，舌略暗，苔薄白，脉细关尺略滑，心肺腹（-）。

辨证为胸阳不足、痰热风阻胸中，予僵蚕10g、蝉蜕15g、浙贝母15g、茯苓30g、桂枝15g、吴茱萸10g、黄连3g、清半夏10g、生黄芪30g、小白花蛇（单煎）1条、壁虎30g、瓜蒌皮15g、薤白10g、海藻30g、莪术6g、白芍15g、干姜15g、生姜5片、菊花15g，14剂，水煎服，配合金龙胶囊、复方斑蝥胶囊。

2007年2月27日二诊，右锁骨上小淋巴结消失，纵隔占位明显变小，咽部有痰，目胀，小便正常，大便不畅，查锁骨上淋巴结（-），舌暗红，苔白腻。

上方去茯苓、桂枝、生姜，加射干10g、丹参15g，其他药继服。

2007年5月22日三诊，肿物继续缩小，眼部不适，咽部有痰，大便臭秽，舌尖红，苔厚腻，脉关上滑。

11月21日方去茯苓、桂枝、生姜，加牛蒡子10g、佩兰15g，其他药继服。

2007年9月11日再诊，近日火大，大便欠畅，舌红，苔黄厚，脉细。

用僵蚕10g、蝉蜕15g、浙贝母15g、吴茱萸10g、黄连3g、清半夏10g、生黄芪30g、小白花蛇（单煎）1条、壁虎30g、瓜蒌皮15g、薤白10g、海藻30g、莪术6g、干姜15g、藿香15g、砂仁10g（后下）、佩兰15g、牛蒡子10g、马齿苋30g，其他药继服。

2008年1月8日，肿物基本消失，皮疹，反复上火，胃部发胀，大便不畅，脉细，舌红，苔黄腻。

生大黄6g、赤小豆30g、生白术60g、僵蚕10g、蝉蜕15g、浙贝母15g、吴茱萸10g、黄连3g、清半夏10g、生黄芪30g、小白花蛇（单煎）1条、壁虎30g、瓜蒌皮15g、薤白10g、海藻30g、莪术6g、干姜15g、藿香15g、砂仁10g（后下）、佩兰15g，其他药继服。

2007年12月27日胸部CT报告：①纵隔内神经内分泌癌复查所见，与前片（2007-5-11）比较肿块稍缩小。②右肺上叶病灶与前片比较吸收好转。③左上肺大疱与前相仿。PET/CT报告纵隔肿瘤放化疗后右上纵隔轻度代谢增高，与2006-7-4PET结果对比观察，病变范围缩小，代谢程度显著降低，治疗有效。左颌下淋巴结轻度代谢增高，建议随诊。脑PET/CT检查未见明显异常征象。

2008年3月16日检查未见异常，目前已继续生存近7年，正在治疗中。

案4　外周性原始神经外胚层瘤胸膜转移验案

王某，男，39岁，内蒙古自治区人。

患者2006年出现右上腹间断性针刺样疼痛半年余，疼痛向右后背部放射，就诊于当地医院。行腹部CT示右侧后肋膈角处可见软组织肿块，推压下腔静脉，右侧胸腔积液，CA125280U/ml，针刺活检为PNET，提示腹部小圆细胞恶性肿瘤。2006年10月17日在北京某医院行腹部肿物切除术，手术病理为小细胞恶性肿瘤，伴大片坏死，免疫组化符合原始神经外胚层瘤，CD99（+），Vimentin（+），NSE（-），Syn（-），MC（-），Desmin（-），S-100（-），AE1/AE3（-），CA125（-），Ki-6740％，2006年11月15日至12月26日行手术部位调强放疗30次，具体剂量不详。2006年11月行腹部B超提示右肾上腺区低回声，2007年3年15日胸部增强CT提示右上肺后段胸膜下多发小结节，右肾上腺病变同前；2007年5月17日右肺上叶后段叶间胸膜增厚明显，胸膜下区见多发小结节影，较前增多，右侧水平裂见小结节。右膈顶心缘旁结节明显增大，大小为3.2cm×2.0cm，肺内、胸膜下多发结节，转移可能性大。CA12580.31U/ml，2007年6月12日增强右肺结节较前略增多、增大，右肺门旁结节增大，右侧胸水较前明显增多，右膈顶软组织密度灶较前略增大，右肾上腺区术后改变同前。2006年6月至8月交替应用VDCA/IE方案化疗4个周期，2007年9月检查胸腔积液较前减少，双肺多发结节影较前缩小，2007年9月至11月复用原方案化疗3个周期；2008年1月10日行肺部肿物切除+纵隔肿物切除+右下肺叶切除术；2008年3月25日就诊于门诊，时见：一般情况可，易感冒，口干，大便稀。查体：锁骨上淋巴结未触及肿大及压痛，舌暗红，苔薄，边有津液，脉滑小。

辨证：脾虚痰阻血瘀。方药为清半夏10g、黄芩10g、黄连2g、干姜20g、党参15g、红枣10g、壁虎30g、蜈蚣3g、山萸肉30g、川芎10g、莪术10g、水蛭10g、吴茱萸3g、生黄芪30g、山药30g、海浮石50g（先下）、白英20g、百合30g、焦山楂30g，14剂，水煎服，配合温阳化痰散结中药外敷、斑蝥蒸鸡蛋。

2008年5月13日再诊，服上药后发热，加胆南星15g、青礞石30g（先下），14剂，水煎服，其他药继服。2008年6月19日行胸部CT，提示右肺前段胸膜下可见圆形高密度影，直径35mm，右肺胸膜下可见结节影，考虑为右肺癌术后，右肺前段转移癌。

2008年6月24日三诊，手足心热，咳嗽，舌紫暗、苔薄，脉滑，根据胸部CT结果提示病情进展，仔细辨证考虑前药活血抗癌力量不足，在2008年3月25日方去吴茱萸，加青礞石30g（先下）、旱莲草30g，14剂，水煎服；血府逐瘀口服液、大黄䗪虫丸、金龙胶囊口服，其他药继用。

2008年7月16日四诊，手足心发热好转，口苦、眼眶发黑近日牙痛，脉滑苔薄边有齿痕，有瘀象。

试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]

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