作者：鲁严
出版社：人民卫生出版社
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危重皮肤病救治试读：
前言
皮肤科学的发展日新月异，除了在皮肤美容和皮肤外科方面的突出进步外，对于某些经典皮肤病，特别是有一定发病率、可伴发系统损害的危重皮肤病，如系统性红斑狼疮、银屑病、天疱疮等疾病的基础及临床研究亦不断积累，逐渐明晰，使得对此类皮肤病的诊断与治疗水平不断提高。近年来，随着临床医师规范化培养制度的实施，对皮肤科临床基本功要求越来越高，特别是在现代三级甲等医院皮肤科病区工作中，作为皮肤科医师，不仅要能够处理皮肤病，还要学会对患者在住院期间可能出现的内、外科并发症有及时的判断和处置的能力，为成功救治患者赢得时机，这就对广大皮肤科医师提出了较高的要求。因此，一个皮肤科病区的良好运转必须依赖于有着坚实临床医学基础的医疗队伍及其卓有成效的医疗救治工作。《危重皮肤病救治》正是在以上背景下，由国内多家医院的皮肤科和其他临床学科的专家共同编写而成的，共涉及15个临床专科。编写此书，旨在为广大皮肤科医师处置危重皮肤病时提供参考。本书从症状学入手，特别选取在皮肤科病区常见的内外科并发症，如高血压、糖尿病、电解质紊乱、心力衰竭、呼吸衰竭、消化道出血等的临床处置分别加以详细阐述，为医师判断病情提供指南。疾病各论主要针对临床常见、可引起严重合并症的那些危重皮肤病，对一些经典性疾病，如重症药疹、银屑病、天疱疮、副肿瘤天疱疮、坏疽性脓皮病、系统性红斑狼疮、皮肌炎等章节，分别有各位编写专家详细的经验性处置总结，并能充分反映临床研究进展，可供广大皮肤科医师在临床诊治此类疾病时作参考。另外，本书还从药物、护理、营养、医患沟通等不同角度对危重皮肤病救治中的问题分别论述，这是现代医学的技术性和人性相融合的充分体现。
本书共6章，62节，编写历时一年时间，是全体编写者多年积累的总结，也是集体智慧的结晶。他们在繁忙的工作之余，查阅相关文献，结合自身临床经验撰写本书，十分难能可贵。如果本书的出版能对提高我国危重皮肤病救治水平起到一点推进作用，我们将欣慰万分。但由于水平有限，本书一定存在某些不足甚至谬误，恳望各位读者不吝赐教及批评指正，我们将会在再版时改进。
本书编写过程中始终得到中华医学会急诊医学分会前任主任委员王一镗教授的热情鼓励和指导，在此特别感谢！
谨将此书献给有志于我国危重皮肤病救治事业的广大皮肤科医师们！鲁严 骆丹 张美华2012年12月6日第一章 危重皮肤病症状学诊疗思路第一节 常见危重皮肤病系统症状或体征学诊疗思路发热伴皮疹
发热伴皮疹是皮肤科常见的临床表现，患者常徘徊于皮肤科、传染科、风湿科、血液科等临床科室。因此，作为皮肤科医师，必须对此类疾病的基本知识有所了解，对可能涉及的各学科表现要有所掌握。在悉心诊治的基础上，帮助患者搞清病因，必要时转相应科室进一步处置。本节就发热伴皮疹的相关知识做以下总结。一、发热的概念
正常人体温一般为36～37℃左右，受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。可以通过测量腋温、口温及肛温来判断发热的程度。一般来说，腋温+0.3℃=口腔温度，口腔温度+0.3℃=肛温，但由于腋温检查较方便，目前被较多采用。（一）发热的分度
低热：37.3～38℃；
中等度热：38.1～39℃；
高热：39.1～41℃；
超高热：41℃以上。（二）热型
1.间歇热
体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降低至正常水平，无热期（间歇热）可持续1天到数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。
2.稽留热
是指体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。
3.弛张热
又称败血症热型，体温常在39℃以上，波动范围大，24小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。
4.波状热
体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病。
5.回归热
体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金病等。
6.不规则热
发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。
皮肤病热型不定，弛张热、不规则热多见，稽留热偶见，热型常受糖皮质激素使用影响，临床要注意分析判断。二、发热的病因（一）感染性发热
各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。（二）非感染因素——免疫或变态反应
如风湿热、血清病、药疹、结缔组织病等。
1.无菌性坏死物质的吸收
常见于机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；组织坏死与细胞破坏，如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。
2.皮肤散热减少
一般为低热，如广泛性皮炎、鱼鳞病及慢性心力衰竭等引起的发热。
3.内分泌与代谢疾病
如甲状腺功能亢进、重度脱水等。
4.体温调节中枢功能失常
常见于物理性如中暑；化学性如重度安眠药中毒；机械性如脑出血、脑震荡等。
5.自主神经功能紊乱
多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热范畴。三、发热的诊断线索（一）病毒、立克次体、衣原体等感染
1.面赤、全身发红，仅数日退热，退热后症状反而加重，呈现少尿，尿中排出膜状物——流行性出血热。
2.面、四肢脓疱，半月形袋状积脓——脓疱疮。
3.猫抓伤处附近出现丘疹、红斑、水疱、溃疡，随后局部淋巴结肿大及化脓——猫抓病。
4.国外归来、吸毒、冶游史、输注血液制品、原因未明的发热、淋巴结肿大，易并发真菌感染——艾滋病。
5.双侧第二磨牙对面的颊黏膜处针尖大的小白点，周围有红晕——麻疹。
6.主要发生于南方沿海、恙螨幼虫叮咬处呈现红色丘疹，转为水疹及焦痂，周有红晕，血清OXK阳性——恙虫病。
7.不洁性行为后尿道炎，尿道分泌物未检出淋菌——Reiter综合征，常与衣原体感染有关。（二）细菌及真菌感染
1.发热、甲床下线条状或点状出血——细菌性心内膜炎。
2.高热、全身红斑、休克——金黄色葡萄球菌中毒性休克综合征，女性用阴道棉塞多发。
3.鼠咬伤处愈合后再次疼痛、破溃、发热——鼠咬热。
4.皮肤暴露部位出现水肿、水疱、溃疡、出血性坏死、黑色干痂——炭疽病，注意皮肤与牲畜、畜皮毛接触史。
5.皮肤结核表现，热度与症状比较相对逍遥、发热而不自知，明显盗汗——各脏器结核，盗汗发生率可达2/3。
6.临床表现符合系统性红斑狼疮、白塞综合征、多发性大动脉炎兼结核中毒症状——结核性结缔组织病，应注意查寻结核病灶，并研讨结核病是否为促发这些疾病的病因，必要时可抗结核试验治疗，也应密切关注使用糖皮质激素治疗是否有促发结核活动、播散的迹象。（三）各种螺旋体、原虫、蠕虫感染
1.双胫前出现结节性红斑样皮损伴发热，约2周消退——被称为“胫前热”，发生于钩端螺旋体病恢复期。
2.发热伴有斑丘疹状、鳞屑状、脓疱状多形性皮损或黏膜疹，骨关节痛，夜间较重——二期梅毒，有不洁性行为史及硬性下疳史。
3.被蜱叮咬处出现充血性斑丘疹，由中心向周围扩展，外层鲜红呈多环靶状，直径6～68cm，多经数日消退——慢性移行性红斑，是莱姆病的皮损特点。（四）各种结缔组织疾病及变态反应性皮肤病
1.光敏、雷诺现象、脱发、口腔溃疡——结缔组织疾病，尤其是系统性红斑狼疮。
2.手、足小关节对称性肿痛，第一指间或掌指关节明显，呈梭形肿胀伴有晨僵——类风湿关节炎。
3.肌无力、蹲下难立、卧下难起、肌痛、压痛、酶及尿肌酸增高——多发性肌炎。
4.肌无力及肌痛、上睑或眶周紫红色水肿、四肢关节、掌指关节、指间关节伸面呈紫红色斑丘疹并覆盖鳞屑——皮肌炎，需排除各种恶性肿瘤。
5.结膜角膜炎、阴部溃疡、口腔溃疡、皮肤结节，针刺处出现红点或脓疱——白塞综合征。
6.皮损初发红斑直径0.5～1.0cm、一至数周内增多并增大，由鲜红转为暗红，直径多在5cm以下，扁平隆起，周边呈坝样高起，中心有自愈倾向，针刺皮肤亦可呈现红点或脓疱——急性发热性嗜中性皮肤病（Sweet综合征），皮损病理示中性粒细胞密集浸润，本征亦可见于某些血液病、恶性肿瘤和白塞综合征。
7.关节痛或关节炎伴跟腱痛或足底筋膜痛，以及无痛性龟头炎、口腔溃疡——Reiter综合征。
8.手掌、足底发红及硬性水肿、脱皮，常有口唇皲裂及草莓舌——皮肤黏膜淋巴结综合征（川崎病）。
9.反复间歇性高热、皮疹、关节肿痛、日间温差大、高热而症状轻、白细胞及铁蛋白明显增高——成人斯蒂尔病，中等量糖皮质激素治疗效果明显。
10.雷诺现象、手背水肿、吞咽困难、肌无力、RNP抗体效价特高——混合性结缔组织疾病。
11.环形红斑——风湿热，偶见于系统性红斑狼疮。
12.复发性血栓、血小板减少、习惯性流产——抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome），多并发于系统性红斑狼疮。
13.发热、皮疹、特殊用药史——药疹。
14.发热、风团，风团24小时不消退、关节痛、血沉增快、IgG升高、C3降低——荨麻疹性血管炎。
15.脓疱、脓湖、发热——无菌性脓疱病，如脓疱性银屑病、疱疹样脓疱病（孕妇）、急性泛发性发疹性脓疱病等。
16.皮肤溃疡、发热——皮肤淋巴瘤、坏疽性脓皮病等。
17.非对称性多发性或单发性周围神经炎，兼多系统受累症状——结节性多动脉炎、恶性类风湿关节炎、过敏性肉芽肿性血管炎，后者的并发率可达63%～95%。
18.单侧或双侧突眼——韦格纳肉芽肿病、结节性脂膜炎，亦见于急性粒细胞白血病绿色瘤。
19.鼻塞、鼻出血、鼻分泌物增多、咽部溃疡、听力下降——韦格纳肉芽肿病。
20.耳、鼻软骨痛，变软、变形，甲状软骨变软及触痛，可反复复发——复发性多软骨炎，同时具有白塞综合征表现者，称MAGIC综合征。
21.发热、皮下结节、内脏受累如肝、小肠、肠系膜等——Weber-Christian病。（五）各种肿瘤
1.发热、骨关节痛、关节活动受限、肌痛、肌无力、肌压痛、皮疹、红斑、血沉加速、贫血等酷似风湿或类风湿——肿瘤性风湿病，各种肿瘤均可呈现此症征。
2.口唇糜烂，顽固不愈，发热——副肿瘤性天疱疮，Castleman肿瘤及胸腺瘤常见。
3.低热、皮肤泛发浸润——蕈样肉芽肿及其他皮肤淋巴瘤。（六）其他系统疾病
1.微血管血栓性溶血性贫血、血小板减少性紫癜、神经精神症状、发热、肾脏受累等“五联征”——血栓性血小板减少性紫癜。
2.发热、腮腺肿痛、周围性面神经瘫痪、眼色素层炎——眼色素层炎腮腺热，是结节病的一种临床类型。
3.舌体胖大并有结节、斑块或溃疡——淀粉样变，硬肿病舌体亦可增大，应注意鉴别。
4.从来无汗、毛发稀疏、牙齿发育不全、指甲营养障碍、掌跖角化、面容特殊、夏季易发热——外胚叶发育不良症，属隐性遗传疾病。
5.无汗，全身无痛觉，针刺不感知，骨折不知痛，夏季易发热——全身无汗无痛综合征（general anhydrosis painless syndrome），属劣性遗传性疾病。
6.进行性肌无力、末梢感觉障碍、肝脾淋巴结肿大、闭经或阳痿、皮厚变黑、毛粗毛多、低热、杵状指趾——POEMS综合征，即具有多发性神经障碍、脏器肿大、内分泌障碍、M蛋白血症和皮肤病变为主的综合征。
7.皮肤无汗、紫红或暗黑色皮疹、四肢灼痛、血压高、心肌受累、中枢神经系统受累——Fabry病，是先天性糖脂代谢障碍遗传性疾病。四、未明热（FUO）（一）定义
1991年，Durack Street基于近年“未明热”发热的实际提出新的概念及分类，即除观察患者有数次38.3℃以上的发热外，并有以下①～④项中的任何项可认为是“未明热”：①发热持续3周以上、门诊检查3次、入院3天仍诊断不清；②外伤、烫伤、手术、肿瘤化疗、脏器移植等患者以及急性监护的入院患者，经3天检查发热诊断不明；9③中性粒细胞减少、特别是<0.5×10/L，经3天检查诊断仍不明确；④艾滋病相关性FUO，即HIV阳性、在门诊4周、入院3天诊断仍不明确者。（二）病因分类“未明热”名词的出现，是诊断过程的必然。表1-1为国外总结“未明热”的经验，资料丰富，供读者参考。表1-1 国外FUO诊断的病因类别、疾病表五、皮肤科常见发热伴皮疹的疾病（一）感染性皮肤病
1.水痘
水痘多发生于儿童，但也可见于成人，由水痘-带状疱疹病毒初次感染所致。起病急，发热24小时内出现皮疹，体温一般39℃以下，皮疹出现的顺序为躯干→头面部、四肢。皮疹的特点为皮疹向心性分布，变化快，初起为红色小丘疹，很快变成小水疱，部分水疱可继发脓疱，较大水疱或脓疱可见脐窝，继而点状结痂，在同一部位的皮肤上可同时见到这3期皮疹，并常常伴浅表淋巴结肿大。
成人水痘较小儿症状重，易有并发症，前驱期长，高热，全身症状显著，皮疹数目较多，也更痒。
2.麻疹
由麻疹病毒感染所致，多发生于冬、春季，常见于5岁以下儿童，6个月以内婴儿不易感染，成人麻疹系统症状较重。初期高热、流泪、流涕、咳嗽，2～3天后口腔黏膜出现Koplik斑，第4天开始出现皮疹，先见于耳后、发际、颜面，后迅速蔓延至颈部、上肢、躯干、下肢，2～5天出齐。为一种玫瑰红色斑丘疹，压之褪色，分布较密，可相互融合，疹间皮肤正常。5～7天后皮疹按出疹顺序消退，留有棕褐色色素沉着，细小糠麸状脱屑，病程为2周。
出疹时可有高热，颈部淋巴结肿大，肝、脾肿大，并可伴发支气管肺炎、中耳炎、脑炎等。本病特点是体温高、卡他症状重，皮疹密集可融合，有Koplik斑。
3.传染性单核细胞增多症
由EB病毒感染所致。中度发热或高热，常持续5～10天，有弥漫性伪膜性扁桃体炎，腭部有瘀点，全身淋巴结肿大，脾肿大。约1/3患者在发病后4～6天出现皮疹，为躯干、上肢鲜红色麻疹样皮疹，少见猩红热样、疱疹样、多形红斑样皮疹。外周血见大量异常的淋巴细胞，占白细胞总数的10%以上。本病的特点是发热、伪膜性扁桃体炎、全身淋巴结肿大、出现10%～20%异常淋巴细胞。
4.病毒性出血热
是一组由虫媒病毒引起的急性传染病，包括流行性出血热、登革出血热等，以发热、出血、皮疹、休克、少尿、肾衰竭为主要临床特征，发热多为双峰热或持续热。
流行性出血热患者面、颈、上胸部皮肤充血潮红，眼结膜充血，呈醉酒貌，皮肤黏膜可见出血点、瘀斑。
登革出血热患者四肢、面部、腋下、软腭散在瘀点、瘀斑，并可出现红斑、斑丘疹、风团样皮疹。
5.幼儿急疹
由人类疱疹病毒6型、7型引起，多发生于春、秋季，2岁以下婴幼儿多见。临床表现为多无前驱症状，突然高热39～40℃以上，患儿除食欲缺乏外，精神状态无明显改变；发热3～5天后，突然退热，24小时内降至正常；热退时出现淡红色斑丘疹，颈部、躯干→四肢，肘、膝以下及掌跖等部位多无皮疹。1～2天后皮疹消退，不留痕迹。该病的特点为热退疹出。
6.风疹
由风疹病毒引起，传染期为自发病始至皮损消退。儿童和青年多发，儿童多无前驱症状，青年和成人可有发热、头痛、咽痛等。皮损为粉红色斑疹、斑丘疹，部分融合；皮损由面部→耳后、颈部、躯干、四肢，可持续1～4天。发热前24小时左右，可出现枕后及颈后淋巴结肿大，可持续1周。
该病可出现关节炎、中耳炎、支气管炎，孕妇在妊娠早期患有风疹，可引起流产、死产、早产或胎儿畸形。
7.手足口病
由柯萨奇A16（A5、A10、A7等）及肠道病毒71等引起，多发生于夏、秋季，学龄前儿童，病程为1周。
临床表现为：疼痛性口腔炎，即口腔的硬腭、颊部、齿龈及舌部出现疼痛性小水疱，很快破溃形成溃疡，周围绕以红晕；手足发生米粒至豌豆大的水疱，数目不多，一般发生在指趾的背面或侧缘；膝前、臀部，甚至全身发生广泛性丘疹或水疱。患者自觉轻微瘙痒。
8.猩红热
由A族B型溶血性链球菌所致的急性传染病，主要发生于儿童，潜伏期2～5天。突然高热、咽痛、扁桃体红肿，有灰白色易被擦去的渗出性膜，软腭黏膜充血，有点状红斑及散在瘀斑。1天后颈部、躯干、四肢依次起疹，均为弥漫性细小密集的红斑，可见帕氏线、口周苍白圈、杨梅舌，皮疹48小时达到高峰，呈弥漫性的鲜红色。
病程7～8天，皮疹依出诊先后顺序开始消退，伴糠皮样脱屑。早期白细胞总数及中性粒细胞增加。本病的特点是高热、扁桃体红肿、全身呈弥漫性的鲜红色皮疹。
本病可引起化脓性并发症，如扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、鼻窦炎、中耳炎；中毒性并发症如心肌炎、心内膜炎；变态反应性并发症，如疾病后2～3周可出现急性肾小球肾炎或风湿热。
9.伤寒
伤寒杆菌引起的肠道传染病，组织病理改变为全身单核-吞噬细胞系统的增生性反应。于病程第6天，胸腹部皮肤可见压之褪色的淡红色斑丘疹，直径2～4mm，一般在10个以下，分批出现，2～4天内消退。伴有相对缓脉、肝脾肿大、白细胞下降、嗜酸性粒细胞减少或消失。
10.丹毒
病原菌为A族B型溶血性链球菌。好发小腿、颜面，多单侧发病，发病急剧，先有恶寒、发热等全身症状，继而患处出现水肿性红斑，境界清楚，迅速扩大，红斑上可出现水疱、血疱。自觉疼痛、肿胀、灼热，有明显的触痛和压痛，局部淋巴结肿大，白细胞总数及中性粒细胞增多。本病的特点是发热、单侧小腿或面部皮肤红肿热痛。
11.脓毒败血症疹
脓毒败血症或败血症时，病原菌如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌等侵入血流，生长繁殖，播散于皮肤或其产生的毒素所引起。其中葡萄球菌性脓毒败血症性疹和肺炎链球菌性脓毒败血症性疹为最常见的脓毒败血症疹。
葡萄球菌性脓毒败血症性疹见于葡萄球菌败血症、内脏器官的葡萄球菌感染及葡萄球菌性脓皮病患者，患者突然出现畏寒、发热，全身症状较重。皮疹特点主要为荨麻疹、瘀点、猩红热或麻疹样发疹，有痒或灼热感，也可表现为大小不等的红斑、丘疹、水疱、结节或迁移性皮下脓肿。其中，金黄色葡萄球菌败血症皮疹见于1/4～1/6的病例，以瘀点多见，脓疱疹虽较少见，但其出现有助于诊断。迁徙性损害是其特点，半数病例出现，常见多发性肺部浸润，其次为肝脓肿、化脓性脑膜炎、骨髓炎、皮下脓肿等。
链球菌性脓毒败血症性疹多见于链球菌性败血症、腹膜炎、中耳炎、猩红热等；开始为斑疹或丘疹，或猩红热样皮疹，皮疹早期多有出血性变化，进而发展成水疱、脓疱或坏死而形成溃疡。（二）非感染性皮肤病
1.药物热
药物热是由于使用某种药物而直接或间接引起的发热，是药物不良反应之一，为临床常见的发热原因之一。
药物热的体温曲线无一定规律，任何热型均可出现，多数患者仅表现为发热，而无其他症状，一般情况良好。少数患者症状较重，出现头痛、肌肉关节酸痛、寒战等，药物热可同时有皮疹，即药物性皮炎。当原发病已有好转，而体温仍高，或体温一度下降后再度升高，临床上又找不到引起发热或发热加重的确切病因时，均应想到药物热的可能，若停药后体温在24～48小时内恢复正常，则强烈提示药物热。若再次用药后又再次发热，则确诊无疑。对药物热最好的治疗方法是停用一切可疑药物，补液有利于药物的排泄，重症患者可应用糖皮质激素，对高热或超高热的患者可同时应用物理降温。值得注意的是，解热镇痛药也能引起药物热。
2.急性荨麻疹及荨麻疹性血管炎
因药物、食物、急性感染等因素引起的荨麻疹，感染引起可伴有高热，白细胞和中性粒细胞均增高。临床需鉴别感染性与变态反应性荨麻疹，以便针对病因治疗。荨麻疹性血管炎皮疹多数24小时内不退，退后可留色素沉着，可有关节痛，实验室检查示血沉增快、IgG升高、C3降低。
3.Sweet病
Sweet病又称急性发热性嗜中性皮肤病，本病急性起病，皮损主要发生于面、颈、四肢，躯干部也可发疹。表现为暗红色或棕红色隆起性扁平斑块，直径0.5～12.0cm，境界清楚，边缘陡峭，周边由小丘疹群聚而成，呈乳头状突起，有白色光泽，给人以多腔水疱的感觉，触之坚硬，即所谓“假水疱”形成，具有一定特征。斑块有触痛和自觉疼痛，局部温度稍高。周围可离心性扩大而呈环状损害。部分损害表面可见散在针尖大的水疱或脓疱，个别可出现大疱，有结痂，但不发生糜烂和溃疡。末梢血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，或白细胞总数不高，仅中性粒细胞比例增高。血沉增快、全身症状与血沉呈平行关系。目前本病主要根据突发的触痛性或痛性红斑或紫红色斑块、结节及真皮内有明显的中性粒细胞浸润，而无白细胞碎裂性血管炎诊断。
4.重症多形红斑
前驱症状可有头痛、低热、乏力、关节肌肉疼痛；重症型表现为突然起病，高热、头痛、乏力；全身广泛分布水肿性红斑、水疱、大疱、血疱、淤斑，可见典型的靶样损害。口腔、鼻、咽、眼、尿道、肛门、呼吸道黏膜大片糜烂、坏死。可伴支气管肺炎、消化道出血、肝、肾损害等，病死率达5%～15%，需及时抢救。
本病的特点是全身症状严重，短期内进入衰竭状态，口腔黏膜广泛受累，目前认为是严重的抗原抗体变态反应。变应原包括微生物、药物、肿瘤等。
5.系统性红斑狼疮
多见于15～40岁女性，不规则发热常见，95%患者有关节疼痛、肿胀，80%～90%患者有皮肤损害，主要是面部蝶形水肿性红斑，严重者可发展到整个颜面、颈前V形区、四肢、躯干，日晒加重，指趾屈侧、大小鱼际、甲周有紫红色斑片，毛细血管扩张及点状出血，四肢可出现皮下结节、多形红斑、紫癜、坏死、结痂等血管炎皮损及网状青斑、雷诺现象，黏膜亦可出现损害，如眼结膜炎，下唇、口腔、咽部黏膜红斑瘀点、糜烂、溃疡。同时伴发多脏器损害，如肾脏、心血管、呼吸、消化、中枢神经、血液系统损害。
系统性红斑狼疮多有抗核抗体、抗ds-DNA抗体及抗ENA抗体（Sm、RNP、Ro、La抗体等）阳性。
临床上对原因不明的发热、皮疹患者，特别是女性患者，应及早做抗核抗体等自身抗体检查。
6.皮肌炎
临床表现主要为以紫红斑、水肿为主的皮炎和以肌痛、肌无力为主的肌炎，常伴有不规则发热、关节肿胀、疼痛。
皮损好发于面部，可累及颈部、上胸部V形区、肩背部、前臂、头皮，以上眼睑为中心的水肿性紫红色斑是本病的特征性损害。慢性皮损红斑上有干燥鳞屑、伴色素沉着及色素脱失。肌炎最常侵犯四肢近端肌群、颈部肌群、咽喉部肌群，表现为肌肉疼痛、压痛、无力，吞咽困难、声嘶有鼻音，甚至呼吸困难、咀嚼困难、心肌炎等。血清肌酶增高，肌电图为肌源性损害。成人皮肌炎在40～60岁时高发，常并发恶性肿瘤。
7.血管炎性疾病
如韦格纳肉芽肿、结节性多动脉炎、急性发热性中性粒细胞增多性皮病、变应性皮肤血管炎、坏疽性脓皮病等。
8.重症脂膜炎
包括胰腺性脂膜炎、复发性发热性结节性脂膜炎、肾衰竭相关性钙化性脂膜炎、组织细胞吞噬性脂膜炎亦可引起不同程度的发热。
9.银屑病
特别是脓疱性银屑病或红皮病性银屑病常伴发热、畏寒、头痛等全身症状，浅表淋巴结肿大，白细胞总数增高。
10.成人斯蒂尔病
该病好发于儿童和青少年，有人认为是少年类风湿关节炎的一种临床类型或其急性阶段或全身型。
临床表现为弛张热，一般39～40℃以上，中毒症状轻，一般情况好。发热持续1～2周后自行消退，间歇一周至数周后又重复发热；发热时常伴发皮疹，形态多变，可呈斑疹、丘疹、荨麻疹样、猩红热样、麻疹样、多形红斑等，在数小时内可自行消退，留有色素沉着。无热期也可以发疹，主要累及大关节，疼痛明显，发热时发作或加剧，持续1到数天后自行缓解。该病还可伴发心包炎、胸膜炎、肝脾肿大、淋巴结肿大。血白细胞增多、铁蛋白增多、血培养阴性、糖皮质激素治疗有效，抗生素无效，多数预后良好，但易复发。
11.淋巴瘤
霍奇金病是一种原发于淋巴结的恶性肿瘤。淋巴结肿大、间歇性发热、皮肤剧痒是本病的三大表现。皮肤损害可分为特异性和非特异性两类，特异性皮损为结节、斑块、溃疡，常见于晚期患者；非特异性皮损较多见，有红斑、苔藓样变、麻疹样、结节性红斑、荨麻疹样及鱼鳞病样损害等。及时做淋巴结或皮损组织病理检查有助于明确诊断。
红皮病性皮肤T细胞淋巴瘤（Sezary综合征）也往往有发热表现，全身皮肤发红、脱屑、血中可有Sezary细胞。
12.恶性组织细胞增生症
大多见于成年人，常急性起病，主要表现为发热、进行性衰竭、贫血、白细胞及血小板减少，肝、脾及淋巴结肿大；其皮疹可有红斑、丘疹、水疱、结节、肿块、溃疡，有些可发展成红皮病，皮损局限于某一部位或全身分布；若患者发热顽固不退，伴皮疹、血细胞减少、淋巴结肿大，应及时做骨髓及组织活检以明确诊断。
13.红皮病
各种原因，如感染、肿瘤、药物过敏、银屑病等引起的红皮病均可引起发热。六、结语
对皮肤科医师而言，发热伴皮疹的临床诊治是较具挑战性的，必须要有坚实的临床医学知识的支撑。在确诊前应仔细询问病史，根据病情开列相应的实验室及辅助检查。诊疗思路应不局限于皮肤病，应充分考虑其他相应专科的会诊意见，衡量皮肤病与内科病的权重，对于确诊的传染病、肿瘤的患者，应及时转科治疗。（鲁严）淋巴结肿大
淋巴结是网状内皮系统的一个重要组成部分，是人体重要的免疫器官。淋巴结分布在全身各处，正常人有500～600个淋巴结。正常淋巴结质地软、光滑，无压痛，能活动，直径为0.1～0.2cm。按其位置可分为浅表淋巴结和深部淋巴结。除在颌下、腋下、腹股沟等处偶能触及1～2个外，一般不易触及。由于某些病理刺激，可产生过多的淋巴细胞、浆细胞、单核细胞及组织吞噬细胞，都会使局部或全身多处淋巴结肿大。
全面而详细的体格检查是发现浅表淋巴结肿大的关键。应根据淋巴结分布的特点进行检查不致遗漏：浅表淋巴结按组群分布，一个组群的淋巴结收集一定区域的淋巴液，如颈深部淋巴结上群（胸锁乳突肌上部）收集鼻咽部淋巴液；颈深部淋巴结下群（胸锁乳突肌下部）收集咽喉、气管、甲状腺等处的淋巴液；左侧锁骨上淋巴结群有食管、胃等器官的淋巴液经胸导管左颈干的逆行反流；右侧锁骨上淋巴结群有气管、胸膜、肺等处的淋巴液经右淋巴导管的逆行反流；颌下淋巴结群收集口腔底部、颊黏膜、牙龈等处的淋巴液；颏下淋巴结群收集颏下三角区内组织、唇、舌部的淋巴液；腋窝部淋巴结群收集躯干上部、乳腺、胸壁等处的淋巴液，腹股沟部淋巴结群收集下肢、会阴部回流的淋巴液。按顺序进行检查一般不会遗漏。检查的顺序为：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。局部的炎症或肿瘤转移，首先引起相应区域的淋巴结肿大。如腋窝淋巴结肿大可能为同侧的乳腺癌，颈部或锁骨上淋巴结肿大可能为食管、胃、肺癌、鼻咽癌等；应注意详细了解肿大淋巴结的性质。
检查如发现淋巴结肿大应注意其大小、数目、质地、有无压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等情况。如急性炎症质地较软有明显触痛；慢性炎症质地中等可与周围组织发生粘连；转移肿瘤可单个或成簇出现、质地硬、与周围组织粘连、无压痛；淋巴瘤质地硬、无压痛，淋巴结肿大明显等；如出现干酪样坏死，局部出现波动感，破溃后形成瘘管常久不愈，愈合后可形成瘢痕，结核的可能性大。一、淋巴结肿大的诊断依据（一）病史
急性感染引起的淋巴结肿大病史往往提供重要诊断线索，颌下淋巴结肿大通常为口腔及咽部感染，乳突下或胸锁乳突肌内侧颈淋巴结肿大，多由于单纯非特异性炎症，腹股沟淋巴结肿大应考虑下肢与外阴部感染，滑车上淋巴结肿大，须追问外伤及梅毒感染史。（二）淋巴结触诊
须依下顺序进行，耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等，当触及肿大淋巴结时，须描述部位、数量、大小、硬度、活动度、波动感、有无压痛、瘘管、瘫痕形成、表面皮肤灼热及红肿等。（三）实验室检查
血常规可发现白血病细胞，骨髓象检查对白血病、恶性组织细胞病及恶性淋巴瘤有价值，结核性淋巴结瘘管分泌物中可找到结核杆菌。淋巴结穿刺法细胞形态清晰，操作简便，能在1～2小时获得结果，但只能提供淋巴结肿大病因的可能性，作为诊断的筛选试验。淋巴结活检为确诊的主要依据，其优点为组织结构清楚，对整个淋巴结进行全面观察。（四）X线性查
胸部X线检查可发现肺与纵隔病变，X线断层更有利于发现纵隔淋巴结病变。淋巴系统造影可了解淋巴系统内的病变，有利于鉴别诊断。二、淋巴结肿大的鉴别诊断（一）感染性淋巴结肿大
1.非特异性淋巴结炎
因局部皮肤、软组织的化脓性感染，病原体随淋巴液经淋巴管回流所属淋巴结引起发炎症，原发感染灶易找到。
2.特异性感染性淋巴结肿大（1）淋巴结结核：
分为原发性和继发性两种，无其他原发结核病灶可寻者为原发性淋巴结结核。在胸肺腹或生殖器等病灶之后出现者为继发性淋巴结结核。淋巴结结核最好发部位是颈淋巴结群。结核杆菌大多经扁桃体、龋齿侵入形成原发性淋巴结。结核少数继发于肺或支气管结核，颈部一侧或双侧多个淋巴结肿大，大小不等，初期肿硬、无痛，进一步发展淋巴结与皮肤及淋巴结之间相互粘连，融合成团，形成不易移动的团块。晚期干酪样坏死液化形成寒性脓肿，进而破溃，慢性溃疡瘘管形成，愈合后留有瘢痕。较严重病例可有全身结核毒性症状，如低热、盗汗、消瘦等。（2）丝虫性淋巴管炎和淋巴结炎：
斑氏丝虫和马来丝虫感染可引起慢性淋巴管炎和淋巴结炎。临床症状根据病变部位而异，最常见于腹股沟淋巴结，若并发下肢淋巴管回流受阻可引起下肢象皮肿，诊断依靠居住流行区，局部症状，嗜酸性粒细胞增多，夜间检查外周血找到微丝蚴。（3）性病性淋巴结肿大
1）软下疳：
乃杜克（Ducrey）嗜血杆菌（软性下疳链杆菌）引起的生殖器疼痛性溃疡。表面覆盖绿色坏死渗出物，一侧或双侧腹股沟淋巴结肿大，明显疼痛及压痛，易化脓破溃，溃疡基底脓涂片或肿大的淋巴结穿刺脓液涂片中可找到大量软性下疳链杆菌。
2）性病性淋巴肉芽肿：
由沙眼衣原体L1、L2和L3血清型所致，主要病变在淋巴组织。起初在外生殖器、肛门、直肠等处可出现无痛小丘疹或溃疡，数日后即愈，此后腹股沟淋巴结肿大、疼痛、破溃可出现多发瘘管。女性的淋巴结病变多在直肠周围，后期淋巴结纤维化。鉴别主要依赖于病史、组织病理及病原学检查。
3）腹股沟肉芽肿：
是肉芽肿杜诺凡（Dono-vania）杆菌引起的生殖器及附近部位的无痛性、肉芽肿性溃疡。鉴别主要靠组织涂片找到Dono-vania小体。
4）梅毒性淋巴结肿大：
感染梅毒3周左右，在外生殖器出现硬性下疳之后1周左右常出现对称性、腹股沟淋巴结肿大，质硬、不红、不痛、不融合、不粘连。诊断主要靠病史、皮疹及血清学检查等。
5）艾滋病（AIDS）性淋巴结肿大：
易出现致命性条件感染，如卡氏肺孢子虫，病程中可并发肿瘤，如Kaposi肉瘤，有些患者发展为慢性淋巴结综合征。表现为全身淋巴结肿大，以腹股沟淋巴结肿大最为明显，诊断主要靠病史及血清学检查。
3.全身感染性淋巴结肿大（1）传染性单核细胞增多症：
由EB病毒引起，多见于青少年。病程呈自限性，一般1～2周，主要表现为不规则发热、咽峡炎、淋巴结、肝脾肿大、血中淋巴细胞增多，并有异常淋巴细胞出现，血清嗜异性凝集试验阳性。（2）风疹：
风疹病毒引起的呼吸道传染病，多见于小儿。淋巴结肿大与皮疹同时出现具有诊断意义。发热1～2天后皮疹迅速布满躯干及四肢，手掌及足底常无疹，淋巴结肿大最常见于耳后、枕骨、下颈后部为其特征。皮疹一般持续3天后消退。肿大的淋巴结常需数周后才能完全恢复。（3）麻疹：
多见于小儿，起初有发热及上呼道卡他症状，颊部麻疹黏膜斑（Koplik spots）为本病早期特征。发热3～5天出疹，手心、足底亦有疹，出疹时全身淋巴结、肝脾可大。（4）猫抓病：
主要通过猫的抓咬所致的急性传染病，以往认为是一种病毒，目前更倾向于为一种细小多形性革兰阴性杆菌所致。被抓处皮肤可见疱疹、脓疱、结痂或溃疡形成。可有数周的低热，抓伤后1～2周，相应引流区域淋巴结肿大有压痛，有的淋巴结可化脓，特异性抗原皮内试验阳性，脓液细菌培养阴性，饱和银染色找到多形性革兰阴性小杆菌。（5）恙虫病：
为恙虫病立克次体感染，传播媒介恙螨幼虫叮咬处出现丘疹，成水疱后破裂，中央坏死结褐色痂，附近淋巴结肿大，压痛不化脓，全身浅表淋巴结轻度肿大。皮疹常于第5～7天出现，斑疹或斑丘疹胸背腹部较多，部分病例可有肝脾肿大，自然病程3周左右，外斐反应OXK株阳性可确诊。（6）猩红热：
淋巴结肿大多在颈部及颌下，全身皮肤呈猩红色斑疹，并在消退后脱屑，有草莓舌，咽峡炎咽拭培养常有乙型A组链球菌生长。（7）鼠咬热：
由鼠类咬伤所致的急性传染病。病原为小螺菌，局部硬结性溃疡，局部淋巴结肿大，有压痛、皮疹等。（8）黑热病：
患者有高热、肝脾淋巴结肿大、贫血、白细胞减少，骨髓中可找到利什曼小体。（二）肿瘤性淋巴结肿大
1.白血病
白血病常有淋巴结肿大，但其肿大的程度对各型白血病并无鉴别意义。一般说来，急性或慢性淋巴细胞性白血病淋巴结肿大较明显，急性非淋巴细胞白血病和慢性粒细胞性白血病也可有淋巴结肿大，但其部位数目均不如淋巴细胞白血病那样广泛和明显。根据血和骨髓中细胞类型，原始细胞的特征和细胞化学染色等可鉴别。慢性粒细胞性白血病以巨脾和白细胞总数明显升高为特征，外周血中大多为幼稚和成熟中性粒细胞，可与慢性淋巴细胞性白血病鉴别，后者淋巴结可肿大并粘连成团块，质硬但无压痛，肝脾肿大也常很明显，血象及骨髓象检查可鉴别。
2.恶性淋巴瘤
分为Hodgkin病及非Hodgkin淋巴瘤两类。两者均以慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大为特征，出现于颈部锁骨上窝或腋下者易早期发现，出现于胸部腹部者在未出现压迫症状之前不易早期发现。肿大的淋巴结早期较软，可活动、无压痛，增大迅速时则质较硬，可有轻压痛，有时肿大的淋巴结可暂时自行缩小，易误诊为淋巴结炎。晚期除广泛的淋巴结肿大外，还有肝肿大及全身毒性症状，诊断主要靠淋巴结针吸活检或淋巴结活检，根据普通病理、免疫病理及基因重排等检查确诊。疾病晚期淋巴瘤可侵犯骨髓，此时和淋巴细胞性白血病很难鉴别。
3.浆细胞瘤（1）多发性骨髓瘤：
为浆细胞异常增殖的恶性肿瘤，多见于40岁以上中老年。临床主要表现为骨痛、病理性骨折、贫血、免疫球蛋白异常。诊断主要为3个方面：①骨骼有溶骨性损害；②骨髓中异常浆细胞（骨髓瘤细胞）浸润大于10%；③血或尿中出现大量M蛋白，多发性骨髓瘤常有髓外浸润而引起淋巴结肿大，骨髓瘤晚期可在血中大量出现骨髓瘤细胞，9常>20%，绝对值>2.0×10/L，称为浆细胞白血病。（2）重链病：
为一类浆细胞或异常淋巴细胞恶性增生，并产生大量单克隆重链和重链片段的疾病。发病多在40岁以上，临床表现各异，但多有淋巴结肿大、持续蛋白尿、无骨骼损害，诊断主要靠血清免疫电泳及有关物理化学特性而定。
4.组织细胞增多症
恶性组织细胞病（恶组）：常表现为高热、贫血、出血、淋巴结、肝脾肿大、全血细胞减少、全身衰竭。诊断主要靠反复骨髓涂片及淋巴结活检，寻找形态各异的异常组织细胞和多核巨噬细胞。本病应与反应性组织细胞增多相鉴别，后者为数量增多而形态正常的组织细胞。（三）变态反应性淋巴结肿大
1.反应性淋巴结炎
某些药物或生物制品可引起机体发热、皮疹、淋巴结肿大等，由普通化学药物引起者称药物热，如肼屈嗪、甲基多巴、异烟肼、苯妥英钠等；各种疫苗等生物制品引起者称血清病。
2.成人斯蒂尔病
是一种病因不明的以高热、一过性皮疹、关节炎（痛）和白细胞升高为主要表现的综合征，少数可并发多发性浆膜炎（心包炎、胸膜炎等）。白细胞增多，以中性粒细胞为主，血沉快，但找不到明显感染灶，类风湿因子、抗核抗体、狼疮细胞等均阴性。抗生素治疗无效，大量水杨酸治疗或并用糖皮质激素治疗有较好效果，除个别患者数年后可发生关节畸形外，其余多数预后良好，但可复发。
3.急性坏死增生性淋巴结病
青少年多见，主要表现为高热、颈腋下、肺门等处淋巴结肿大。浅表淋巴结有压痛，一过性白细胞减少，抗生素治疗无效，糖皮质激素治疗有效。组织病理检查示淋巴结广泛凝固性坏死，周围有反应性组织细胞增生，无中性粒细胞浸润，预后良好。
4.系统性红斑狼疮（SLE）
多见于中青年女性，有长期不规则发热，典型皮疹，关节症状，多器官损害症状，白细胞降低，自身抗体阳性等。部分患者伴局部或全身淋巴结肿大。（四）淋巴结肿大分类
1.良性肿大
包括各种感染、结缔组织病和变态反应等引起的肿大。临床常呈良性经过，随着病因去除，在一定时间内可以完全恢复。
2.恶性肿大
包括原发于淋巴结的恶性肿瘤，如淋巴瘤、淋巴细胞性白血病和恶性组织细胞病等，及其他恶性肿瘤的淋巴结转移，如肺癌、胃癌和乳腺癌等。临床呈恶性经过，淋巴结持续性进行性肿大，若不积极治疗，常因进行性恶化死亡。
3.介于良性与恶性间的肿大
如血管原始免疫细胞性淋巴结病和血管滤泡性淋巴结增生症等。开始常为良性，可变成恶性而致命。三、 不同部位淋巴结肿大的意义
不同部位淋巴结肿大提示不同疾病：①耳后和乳突淋巴结肿大提示病变位于头部；②颌下淋巴结肿大提示病变位于口腔、鼻腔或面部；③颏下淋巴结肿大提示病变位于颏下三角区、唇舌；④颈深上或颈后三角区淋巴结肿大提示鼻咽癌、甲状腺癌及腮腺癌等转移；⑤胸锁乳突肌上部淋巴结肿大提示病灶在咽喉、气管、甲状腺；⑥左锁骨上淋巴结肿大提示胃、结肠、子宫等腹腔肿瘤转移；⑦右锁骨上淋巴结肿大提示肺、食管等胸腔的肿瘤转移；⑧腋下淋巴结肿大常为上肢或乳腺病变；⑨腹股沟淋巴结肿大常为下肢或会阴病变。
风疹的淋巴结肿大多见于耳后和枕部；麻疹多在耳后与颈部；腮腺炎常伴有颌下淋巴结肿大；淋巴结结核常发生于颈部；丝虫病的淋巴结肿大多见于腹股沟；淋巴性白血病可表现为全身淋巴结肿大。
因此，在确定淋巴结肿大后，关键是确定其原因和性质，局部肿大伴明显疼痛者常提示感染；进行性无痛性肿大者常提示恶性肿瘤性疾病。骨髓穿刺及淋巴结活检可帮助确诊。淋巴结肿大的治疗视病因而定，如淋巴结核可应用链霉素和异烟肼等，若为恶性淋巴瘤，应以联合化疗为主，若为癌症晚期转移，则预后极差。对于危重皮肤病患者，体检时应常规检查其淋巴结。（鲁严 张涛）腹 痛
腹痛是临床上常见的症状，皮肤科患者的腹痛可以是皮肤病本身引起的系统表现，也可以是在诊治皮肤病过程中出现的并发症，有的来势凶猛，有的起病缓慢，可以是器质性的，也可能是功能性的。腹痛可以由腹腔脏器病变，如穿孔、梗阻或炎症等引起，也可能是全身性疾病，如尿毒症、铅中毒等所致。腹痛的原因复杂，但其基本发生机制包括内脏痛、躯体痛和牵涉痛3种。内脏痛部位接近腹中线，疼痛感觉模糊，多为钝痛、烧灼痛或痉挛不适；而躯体痛定位准确，局限在腹腔某一部位，疼痛剧烈而持续，可有局部腹肌紧张；牵涉痛也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，不同内脏病变时疼痛部位在体表有相应的感应区域，如胃对应于上腹部，乙状结肠与直肠对应于会阴与肛门区，而肝与胆囊对应于右上腹及右肩胛，熟悉神经分布与腹部脏器关系对腹痛的定位诊断有重要意义。
临床上，首先将腹痛区分为急性腹痛和慢性腹痛。可以引起慢性腹痛的疾病种类繁多且较隐匿，如腹腔内粘连、慢性阑尾炎、盆腔炎、小肠憩室、腹膜结核及腹腔内肿瘤等。患者除了有慢性腹痛主诉外，很少有伴随症状。消化内科医师和外科医师常很难作出明确的诊断。急性腹痛是指发生于1周内由各种原因引起腹腔内外脏器病变而导致的腹部疼痛，常见病因有腹腔器官急性炎症、空腔脏器阻塞或扩张、脏器扭转或破裂、腹膜炎症、腹腔内血管阻塞、腹壁疾病、胸腔疾病所致的腹部牵涉痛、全身性疾病所致的腹痛等。研究显示，约30%的急性腹痛患者不能作出明确的病因诊断。急性腹痛发病急、进展快、病情变化多、并发症发生率较高。诊断和治疗是临床医师面临的难题，误诊、延误手术时机，是造成患者死亡率升高的重要原因。一、腹痛的诊断思路
1.对腹痛进行全面评估，迅速作出细致的病史询问、体格检查和有选择地做一些必要的实验室和辅助检查；询问腹痛病史过程中应着重注意发病年龄、起病的方式与诱因，疼痛的时间、部位、性质、程度，腹痛与伴随症状，如呕吐及发热的关系，是否有腹部手术史，既往其他重要病史等；体格检查时应着重注意肠鸣音变化及腹膜炎的判定。
2.综合全面材料进行分析，确定病变部位、性质和病因，作为诊断治疗的依据。腹部不同脏器可引起不同区域疼痛，反之，腹部不同区域的疼痛也在很大程度上反映了不同脏器的病变，但由于炎症不同时期产生腹痛的机制不一样，如内脏痛的病理刺激完全由内脏传入纤维传导，常导致定位不准确，故仅依赖于疼痛部位鉴别诊断常导致误诊。但由于消化道各部分均起源于中线的胚胎原肠，内脏痛还是有相应的节段性区分特点，如胃、十二指肠、肝、胆囊、脾和胰腺由前肠发育而来，这些器官的疼痛主要表现在上腹部；空肠、回肠、阑尾、升结肠和近侧2/3横结肠由中肠发育而来，这些器官的疼痛主要表现在脐周；余下的结肠及直肠由后肠发育而来，这些器官的疼痛主要表现在下腹部。当脏器的炎症进展致浆膜有渗出刺激系膜及其附近的腹膜时，可产生定位比较明确的壁层腹膜痛，如此时的阑尾炎可表现为右下腹痛，胆囊炎表现为右上腹痛。
3.要以常见病为重点，在诊断疾病时，任何时候首先都要想到常见病、多发病，例如大多数首先从普外科、妇产科和泌尿科疾病着手，其中最常见的依次为急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胆囊炎或胆管炎、
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