作者：高兴莲,田莳
出版社：人民卫生出版社
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手术室专科护士培训与考核试读：
前言
随着外科手术不断向高度专科化和亚专科化方向发展，手术种类越来越多，专科发展越来越精细，高精尖技术不断开展（机器人手术、介入手术、多器官移植手术、3D打印技术等），仪器设备不断改进与创新（全数字化手术室、机器人、DSA、术中CT、术中MRI、3D腔镜、3D打印等），也在不断拓展手术室护理工作内涵，对手术室专科护士在手术技能、术前物品准备、仪器设备使用与维护提出了专科化要求，手术室护士工作方式已从过去的随意全面参与型转向专科性固定参与型方向转变，手术室实施护理专科化或亚专科化是手术学科发展的必然趋势。临床手术室专科护士培训形式，培训内容、考评方法、认证方式也就成为当前手术室专科护士培训方面的焦点。
华中科技大学同济医学院附属协和医院手术室于2009年开始承办了湖北省手术室专科护士培训项目，历经八年，总结了大量的经验，通过手术室专科护士需求调查，临床实践中不断地改进，撰写了和修订《临床手术室专科护士培训与考核》。
本书共分四篇39章，分别为：一、手术室专科护士理论知识培训；二、手术室专科护士技能培训；三、手术室常用护理技术操作（42项）；四、习题及答案。系统地介绍了手术室基础理论知识，包括：手术室护理发展、洁净手术室建筑与技术、手术室感染控制、手术室应急预案、手术室科研与论文、数字化手术室等15章。并对临床各种手术的适应证、术前准备、麻醉方法、手术体位护理、手术主要步骤及配合方法、手术护理要点等18章手术配合技能进行详细撰写。42项手术室护理操作是根据手术室护理特色，结合专科需求撰写出来的。1169道的习题练习与考核促进临床专科护士掌握扎实理论知识和技能。在本书中详细注明各级护士分层培训内容，避免在培训过程中的拔苗助长。
本书的顺利完成得到了护理学杂志编辑部及各编者的大力支持，在此表示衷心感谢！由于本书在撰写时间仓促，编写人员的水平有限以及受编写人员所在医院环境等原因限制，本书还有许多不完善的地方，恳请阅读本书的手术室护理同仁批评指正，我们会不胜感谢！中华护理学会手术室专业委员会委员湖北省护理学会手术专业委员会主任委员华中科技大学同济医学院附属协和医院手术室总护士长高兴莲2018年1月第一篇 手术室专科护士理论知识培训第1章 手术室护理工作特点、现状与发展第一节 手术室护理工作特点
手术室是病人外科手术诊疗和抢救的重要场所，也是医院重要技术及仪器装备部门。随着现代临床医学科学的快速发展及医学模式的转变，综合性大型医院手术室已经逐渐形成集临床、教学、科研为一体的具有专科特色的手术室护理。一、手术室护理工作范畴
手术室的护理工作范畴也越来越广，包括临床（围手术期护理、专科手术配合、感染控制）、教学、科研和管理等方面。
具体内容：手术室基础护理技术、手术室感染与控制、手术病人的围手术期护理、手术室物品供应与管理、手术室质量管理、手术室安全管理、手术室应急处理预案、手术室各专科手术的配合与护理、手术室人力资源分层培训与管理、手术室职业防护等。因此，手术室护士不仅应具有业务面广、技术性高、无菌操作严格的专业素质，更要具有灵敏、主动、娴熟、稳重、谦和的心理素质，以及健康的身体，才能保证手术的顺利进行。二、手术室护理工作特点
手术室是通过外科手术进行疾病诊断、治疗的重要场所，手术室护理是手术室工作的重要组成部分。手术室护士不但要为病人服务，而且还要与手术医师、麻醉医师默契协作，共同完成高质量的手术，可谓身兼数职。手术室护理工作具有以下几个方面的特点。
1.被动性
手术室护理工作性质被动、没有时间性、不能正常上下班。
2.紧张性
手术室急诊病人、危重病人、疑难病人多，各种高危操作相对集中。护理工作紧张且繁忙、经常加班加点。
3.风险性
手术室护理工作为高风险职业，具体表现在医疗护理差错、事故高风险、职业暴露高风险。
4.慎独性
慎独是道德修养的一种较高境界，指人在独处时，仍能坚持自己的道德信念，自觉地遵循道德准则，小心谨慎，严格要求自己，使自己的言行符合医疗道德的要求。手术室护理人员应具有高度的责任心和“慎独”精神。
5.奉献性
手术室护士的别名为奉献，它是一种爱，是对手术病人不求回报的爱和全身心的付出。
6.知识性
手术室护士不仅要具备本专业知识，还必须具备广博的生理、心理、社会学、人文科学等方面的知识，“德、才、体、识、学”缺一不可。护士必须在工作岗位以饱满的工作热情、十足的干劲，迎接每一台手术。
7.技能性
外科手术的实施是手术团队人员共同完成的，每个成员各自承担着一定的角色，并执行不同技能的任务，手术室护理操作技能专科性强，内容广泛。
8.创新性
手术室新业务不断开展，新仪器不断改进，要求手术室护士具有创新性的进取精神，以不断提高护理质量。
9.无菌性
病人术后感染与否是手术成败的关键之一，手术室护士必须具备很强的无菌观念，同时也是无菌操作的监督和管理者。
10.协作性
手术专科分工越来越细致，需要一个团队的团结协作精神，每一个手术的完成都需要每位手术室护士的协作和配合。第二节 手术室护理的现状与发展一、手术室护理发展史（一）手术室的历史沿革
手术室是外科领域中体现医学高度治疗水平的工作环境，经过近百年的努力，逐步向满足外科手术需求的所有功能的方向发展，并最大限度地保持接近无菌的环境，减少伤口感染，为医护人员创造最有利于工作的舒适和安全的环境。
1.手术室发展的开端
外科手术的历史可以追溯到遥远的新石器时代。随着社会的进化，外科学得到了飞速的发展，同时也带动了消毒灭菌技术和无菌技术的更新与完善。1846年美国麻省总医院（Massachusetts General Hospital）的一位齿科医生William morton演示了首例麻醉下进行的拔牙手术。尽管当时的场地设在图书馆阶梯教室内，甚至没有正式的着装，但是毕竟揭开了手术室历史的序幕。
2.手术室的进化（1）第一代手术室：
又称为创世纪简易型手术室。一个世纪以前的手术并非在固定的地方施行，而是在病房或病人家中，也有的在医生的诊所中进行。医学在不断进步，1886年细菌的发现、蒸汽灭菌法的诞生，手术器械得到了有效的消毒；1887年外科洗手法的成立，显著降低了术后病人的感染率；1897年口罩开始使用，来自医务人员呼吸道的细菌得到过滤；1898年灭菌手术衣开始使用，病人与医护人员得到双向保护。简易型手术室所具备的基本要素逐步形成。（2）第二代手术室：
又称为分散型手术室。20世纪的欧洲，医院的部分病房内开始配置各自相关的手术室。1937年召开的法国巴黎万国博览会上，现代模式的手术室正式创立。（3）第三代手术室：
又称集中型手术室。20世纪中期，病房开始集中化后，也就出现了集中型手术室。1955年，日本东京大学集中型中心手术部正式开设，揭开了日本集中型手术室的帷幕；1963年，中央供应型手术室平面布局在美国诞生；1966年，世界上第一间层流洁净手术室在美国的巴顿纪念医院设立；1969年，英国卫生部推荐的手术室平面布局，就是今天被广泛使用的污物回收型布局的雏形。（4）第四代手术室：
跨入了新的世纪，医学的飞速发展提供了一个崭新的医疗环境，开始步入新的手术时代。随着科学技术的发展，手术室建筑设计逐渐投向更加广阔的空间。基本理念是集人文关怀与信息技术为一体的绿色手术室。（二）手术室护理的发展
1.国际手术室护理发展史（1）19世纪后期，对手术室护士的特征描述：具备灵活的头脑和锐利的眼睛；拥有一颗不容易激动或混乱的心境；具备判断不寻常情况的能力；能够提供最大限度的帮助。（2）1894年，外科医师Robb提出“手术团队”理念，当时是资深护士担任器械护士，年轻护士和学生担任巡回护士。（3）1910年，美国护士协会（American Newspaper Association）提出巡回护士需要有经验的护士，器械护士主要以技术为导向。临床护理专家（clinical nurse specialist，CNS）是为提高临床专科护理质量，适应专科护理学发展应运而生的。30～40年代美国开始培养这类人才，60年代将其正式称之为临床护理专家。（4）1985年，国际手术室护士协会（Association of Operation Room Nurses，AORN）提出手术室全期护理（Perioperative Nursing，包括手术前期、手术中期、手术后期）的理念。手术室全期护理是用来描述在手术全期中护理工作的目的和范围，也就是护理人员应用所学的知识与技能，针对病人存在的健康问题和需要，提供病人在手术前、手术中、手术后期的各项专业及持续性的护理活动。
2.国内手术室护理发展史
中华民族有着五千年悠久的历史，遗憾的是，当我们打开近代中国护理发展历史这部“教科书”，作为医学科学的重要组成部分的护理学，其历史发展的研究尚未得到我国护理界的足够重视。西方护理学传入我国已经近一个多世纪，但护理界对其发生、传入并在我国发展的历史研究甚少。我们现在还没有一本规范的中国护理史的教科书及著作，护理教育甚至高等护理教育中尚未开设护理史课程，护理史的学术研究活动也是一个空白。
国内手术室护理的发展与外科学的发展是紧密连在一起的。现代外科学发展日新月异，促进了手术室护理的快速发展：（1）手术室护理模式的发展
1）以疾病为中心的手术室护理模式：
主要是以完成手术任务为中心，主要任务是以熟悉手术医师手术方式和手术步骤。熟练配合手术。
2）以病人为中心的手术室护理模式：
根据病人的需要，提供最佳的手术期护理，确保病人在手术期间得到最好的护理。
3）以人的健康为中心的手术室护理模式：
实施手术室全期护理，包括手术前期的访视评估、手术中期的配合与护理、手术后期的延伸护理服务。（2）手术室护士角色的改变：
主要是由手术室全科护士转变为手术室专科护士或亚专科护士。
1）手术室全科护士
传统的手术室护士职能，扮演着全科护士的职责，以完成手术任务为核心，实施功能制护理。巡回护士负责手术病人病情观察及手术中物品供应等工作，而器械护士则负责手术中外科医生的器械传递等配合工作。不分专科，每日根据手术的需要安排手术室护士工作。
2）手术室专科护士或亚专科护士
随着现代外科学的不断发展，外科手术的领域和范围日趋扩大，新手术方法、新器械、新仪器设备不断推陈出新，对手术室护士的整体素质和专业水平要求越来越高，促使手术室护理人员向高度专业化和一专多能方向发展，手术室护士由随意全面参与型向专科定人参与型发展，这就是手术室专科护士。专科护士是指在某一特殊或者专门的护理领域具有较高水平和专长的专家型临床护士。手术室专科护士的职能和作用包括几个方面：其一，利用专科护士在某一领域的知识、专长和技术为病人和社会人群提供围手术期护理服务，促进病人康复和提高自我手术配合的能力；其二，对同业的护理人员提供专科领域的信息和建议，指导和帮助其他护理人员提高对病人的围手术期护理质量；其三，开展手术室专科领域的护理研究，并将研究的结果应用于本专业领域；其四，参加相应的管理委员会，参与护理质量、护理效果的考核评价工作和成本效益的核算工作。二、国内外手术室护理现状
随着科学和社会技术的快速发展，全世界护理进入到一个加速专业化发展的阶段，许多国外先进国家（如美国、英国、澳大利亚、日本等）兴起了高级护理实践活动，这一世界性的崭新的护理实践活动使护理专业的职能在广度和深度上都有了很大的拓展。在广度上，护士的工作从医院延伸至家庭和社区；在深度上，护士职能作用走向专业化，护理学科的技术知识向更加先进、复杂、高级化发展。手术室护理现状主要从以下几个方面进行阐述。（一）手术病人的围手术期护理
手术室围手术期护理也称手术室全期（术前、术中及术后）护理，指护士从接病人进入手术室到病人回病房或ICU这段时期。根据时间的不同分为：手术前期、手术中期和手术后期。手术室护士在围手术期的重要职责是在术前全面评估病人的身心状况，采取措施使病人具备耐受手术的良好身心条件；术中确保病人安全和手术的顺利实施；术后帮助病人尽快地恢复生理功能，防止各种并发症和残障。
1.手术前期护理
从病人决定接受手术治疗到将病人安置在手术台上为止。手术室护理在手术前期护理中主要实施的是术前访视工作。手术治疗是外科系统病人的主要治疗方法，病人在手术前大都对麻醉和手术感到紧张和恐惧，对自己所患疾病的预后感到焦虑或忧伤，甚至悲观、绝望。术前访视成为解决问题的措施之一，通过术前访视可消除病人术前恐惧的心理，解决其心理负担，使其能平和积极地配合手术治疗。美国护士协会《手术室护士基本纲领》规定：手术室护理实践基准的第一阶段是进行术前访视，掌握病人的生理、社会、心理状态。AORN规定：术前访视是手术室护士的职能和职责之一。术前访视在国际手术室护理中是一种工作责任和手术室护士的职责范围，由此可见，术前访视在手术室病人围手术期护理中的重要意义。我国医院手术室开展的术前访视，作为手术室优质护理服务的一项重要内容，正日益受到手术室护理专业界的高度关注。我国的手术室术前访视工作，现阶段大多数医院因护理人力资源缺编问题采取不同形式的访问，如：巡回护士访视病人、专人集中访视和回访、术前健康教育处方发放，APP或PDA移动访视、术前访视画册等方法。
2.手术中期护理
从病人安置在手术台准备手术到手术结束转到恢复室。手术室护理人员运用所学的知识与技能，针对手术病人存在的健康问题和需要，提供病人在手术前、中、后期的各项专业及持续性护理活动。如：对手术病人生理、心理、社会健康状态的进一步评估；提供手术病人所需要的仪器设备；安置舒适的手术体位；协助手术医师顺利完成手术；提供病人手术需要的物品；正确执行口头医嘱，保障病人度过手术期等。在此过程中，器械护士和巡回护士分别担任着不同的角色。我国手术中护理现状：从以疾病为中心的功能制护理转变为以病人为中心的整体护理，手术室护理工作的内涵扩大，工作量迅速增加，但护士人力资源配置不足，手术配合涉及科室多，手术种类多，精密仪器多，手术室工作量大，时间长。由于新技术手术不断增加，要求护士不断地增加相应的知识和配合能力从而加大了手术室护士的工作压力。快节奏、高强度护理工作使手术室护士不能严格按照护理程序来实施整体护理，从而阻碍了手术室整体护理开展。手术中护理质量有待进一步提高。
3.手术后护理
从病人进入恢复室到转入病房，直到病人完全康复。是手术室全期护理的最后阶段，它在深度上对手术室护理进行拓展。恢复室护理工作由麻醉护士完成，也是手术室护理的一部分内容，当前国内手术室实施的是回访护理，主要是了解手术病人对手术室护理工作的满意度，从病人的角度对手术室护理工作提出建设性意见和建议，以改进手术室护理工作，提高护理质量。同时，也了解手术后病人伤口恢复情况，对出现的Ⅰ类切口的感染进行统计分析。目前，很多医院采取的是集中式回访形式，以节省人力资源。（二）专科护士培训现状
手术室专科护士是手术室的专科护士（clinical nurse specialist，CNS），CNS是为提高临床专科护理质量，适应专科护理学发展应运而生的，CNS的主要职能作用有十余个方面，但主要体现在临床护理、研究、顾问、教育、管理和改革等方面。英、美国家护理界认为只有在这些方面认真履行职责的护士才能被称为CNS，CNS的出现有效地促进了临床护理质量的提高和护理科研、教学的发展，并提高了病人的满意度，其存在价值与工作成效亦得到了同行及病人的认可。现阶段我国手术室护理专业化的发展状况，因手术室护士人员缺编问题，手术室专科护士培训周期长等特点，专科护士和全科护士同时并存，手术室相对专科化的岗位设置管理方法在各家医院均有存在。
2016年11月份国家卫生计生委出台的《全国护理事业发展规划》（2016-2020）中提出：要发展专科护理队伍，提高专科护理水平。选择部分临床急需、成熟的专科护理领域，逐步发展专科护理队伍。建立专科护士管理制度，明确专科护士准入条件、培训要求、工作职责、服务范畴等。加大专科护士培训力度，不断提高专科护理水平。
十二五期间，我国护理人力资源得到了长足发展，护理人员的床护比例也有显著的提高，三级综合医院从0.4∶1提升为0.6∶1。二级综合医院从0.4∶1提升到0.5∶1。专科医院人力资源比例有所增加。手术室护理人员与手术间比例，在2011年卫生部出台的三级综合医院评审标准中规定3.0∶1，由于手术间应用时间长度的增加，我国医疗改革推进，三级甲等医院主要分诊和服务疑难、重症手术治疗。手术室护士专科要求更加迫切，人力资源管理（培养与配置）再次出现不同的困惑：
1.手术室全科护士占比偏多，专科护士绝对不足。
2.由于专科护士培训周期长，资质要求高，每家医院配置绝对不足，专科护士角色和职责落实不到位，造成人力资源浪费。
3.由于手术时间长度增加，护理人员配备相对不足，护理人员不能完全分层次使用，在工资、奖金待遇方面不能体现知识价值，不能体现专科护士在护理队伍中应该有的地位。
4.专科护士与护士长角色有重叠，专科护士的首要任务是临床护理实践，为病人提供直接的高水平的护理，使病人直接受益，护士长为管理者，使专科护士的职责范围不明确，造成人力资源浪费。
因此，手术室专科护士培养和发展任重道远。（三）麻醉护理
麻醉护理在国外已经十分成熟，麻醉护理作为一个专科护士，接受有关护理及麻醉知识方面的学习和培训。我国的麻醉护理是近年来适应现代麻醉学科的发展而设立的工作岗位。随着麻醉医生逐渐朝向全科医生的发展，麻醉护士的工作内涵也不断拓展。麻醉护士培训上岗，接受麻醉专科护士教育也逐渐纳入日程。《我国麻醉专科护士职责与工作细则（草案）》中建议三甲医院临床麻醉专科护士的编制与手术台的比例为0.6～0.8∶1，但目前国内多数医院麻醉护士编制较少，麻醉护士往往身兼多职，承担着一个多元化的角色。更多的麻醉护士的角色，手术室护士在承担。三、手术室护理发展趋势
手术室护理也经历了一个从无到有、从小到大、从简单到严谨的发展过程。而在发展过程中，逐渐形成了一套自己独特的护理体系，旨在通过手术前、中、后期的各项专业及持续性的护理活动，为病人提供安全优质的人文服务。由于手术室护理在外科治疗中的独特作用，有学者称其为是护理的第一专业。（一）手术室护理向专科化或亚专科化方向发展
1.手术全期护理理念和注重人文护理服务理念。
2.实施专科化或亚专科化是手术室护理发展的必然趋势，因此手术室专科护士应运而生。（二）麻醉护理会越来越完善
国外的各类医院都设有麻醉准备室和麻醉后恢复室（post anesthetic care unit，PACU），目的是确保手术病人的安全。麻醉准备室是设在手术室外的固定房间，将病人放在可移动的手术床上，由麻醉护士负责麻醉前的准备工作和实施麻醉，然后将病人送到手术间手术，减少感染机会，加快手术台周转。PACU是在术后恢复早期，针对病人的不同情况给予必要的监护和治疗。这对减少术后意外和并发症，保证手术和麻醉安全具有重要意义。全麻术后病人在PACU统一监护管理，可及早发现手术和麻醉相关的并发症，及时进行监护及抢救。目前我国大多数医院仅设有PACU，并无专用麻醉准备室。麻醉准备室与术后恢复室（PACU）是目前各大医院不断完善的一个新课题，“两室”的建立有利于专科护理技术发展。因此在有条件的医院应设有这两个室，并有专科护士作此项工作，以便为手术病人提供更全面、更优质的服务。
我们相信，随着我国经济建设的不断发展，以及国内手术室护理与国际手术室护理的不断交流，我国手术室护理会有更加广阔的发展天地。（三）数字化手术室发展
数字化手术室起源于20世纪90年代初，与传统的“封闭式”手术室相比，数字化手术室实现了信息的开放与流通。随着物联网、云计算、互联网、移动医疗技术发展，应用信息技术在手术室管理、临床、科研、教学等方面，通过大数据挖掘分析，实时数据监测和远程医疗技术指导和操作，手术医生可以实时、便捷地获取大量与病人有关的信息，并在精确导航系统的帮助下实施更为精准的手术，从而大大提高手术的效率和成功率。除此之外，大量的术中资料也为科研以及循证医学提供了宝贵的资源。（高兴莲 田莳）第2章 洁净手术部的设计与管理
洁净手术部工程是由多学科、多系统、多功能组成的系统工程。医院洁净手术部在设计时主要应该考虑平面设计、系统组成、用材用料、设备配置、辅助工程、功能需求等方面，而平面设计是整个洁净手术部设计的源头性工作和最基础性的工作，也决定着整个洁净手术部设计建造的优劣。
洁净手术室早期用于国外，据文献记载，1956年美国费城坦布尔大学采用洁净技术后，病人术后感染率由5%降至0.5%；英国赖廷顿医院在洁净手术室实施人工关节置换术，病人术后感染率由8.9%降到0.5%。20世纪60年代中期，英国矫正专家LEY将垂直层流净化技术应用于手术中，使空气中的细菌数量明显减少。1966年，世界上第1间层流洁净手术室设立。洁净技术用于中国是在20世纪50年代，首先用于军工核武器的研制，20世纪60年代在电子医药方面开始应用，20世纪80年代随着医学的发展，外科高难手术的开展，白血病治疗，器官移植等，需要控制感染，始建无菌病房，小规模洁净手术室开始应用。
洁净手术室的建造一改多年来手术室内空气消毒方法，代之以初效、中效、亚高效、高效过滤器的物理净化方式，使手术间内压力、温度、湿度、风速、尘埃等微环境指标得到有效控制。不同净化等级手术室，采用智能控制，使手术室空气质量得到了极大的改善。第一节 建筑要求一、环境要求
1.洁净手术部（Clean Operating Department）应位于医院中环境幽静、大气含尘浓度较低的地方，应避免有严重空气污染、交通频繁、人流集中的环境，以利于满足室内空气洁净的要求，要与血库、病理科、外科系统等手术科室邻近。
2.洁净手术部不宜设在顶层或首层，可设在设备层的下一层。必须进行防水、防震、隔音处理。洁净手术部平面布置有五种形式：单通道形式、双通道形式、多通道形式、集中供应无菌物品的中心无菌走廊、手术室前室。高级别的手术间应设在手术部的尽端或干扰最小的区域。走廊分为洁净区和非洁净区两种。二、洁净手术室的分区
洁净手术部分三区四通道。（一）洁净手术部三区
1.洁净区
包括手术间、洗手间、手术间内走廊、无菌物品间、药品室、麻醉预备室等。
2.准洁净区
包括器械室、敷料室、洗涤室、消毒室、护士站、手术间外走廊、恢复室、石膏室等。
3.非洁净区
包括办公室、会议室、实验室、标本室、污物室、资料室、电视教学室、值班室、更衣室、更鞋室、医护人员休息室等。（二）洁净手术部四通道
1.医务人员通道
供参与手术的医务人员使用，与手术部洁净走廊相连。
2.手术病人通道
供手术病人使用，与手术部准洁净区护士站相连。
3.无菌物品通道
无菌物品专用通道，与手术部无菌室或中心供应室清洁电梯相连，在与手术部交接处，应设计有前室，面积不宜过小。
4.污染物品通道
手术后污物转运通道，与非洁净区相连。三、洁净手术部建筑布局的基本类型
1.单通道形式
整个手术部仅设置单一通道，即手术室进病人手术车的门前设通道。将手术后的污废物经就地打包密封处理后，可进入此通道。
2.双通道形式
即手术室前后均设通道。将医务人员、术前病人、洁净物品供应的洁净路线与术后的病人、器械、敷料、污物等污染路线分开。
3.多通道形式
即手术部内有纵横多条通道，设置原则与双通道形式相同。适用于较大面积的大型手术部，使同一楼层内可容纳多排手术室。
4.集中供应无菌物品的中心无菌走廊
手术室围绕着无菌走廊布置，无菌物品供应路径最短。
5.手术室带前室
使用起来方便，减少了交叉感染，但需要面积。四、洁净手术部符合洁污流程手术间布局
1.尽端布置
洁净手术室布置在手术部尽端干扰少，有利于防止交叉感染，如：心脏手术间、骨科实施Ⅰ类手术的手术间等。
2.侧面布置
洁净手术室布置在辅助用房的另一侧，彼此联系方便。
3.核心布置
洁净手术室设在手术部核心位置，相互联系方便，减少外部环境的影响。
4.环状布置
洁净手术室环形布置，中间设置为手术室直接服务的辅助用房，特别是无菌物品的供应用房，这样联系路线短捷，效率高，但路线组织较困难。如：无菌室，一次性耗材间等。五、洁净手术部基本设施
1.净化空调系统
净化空调系统要求整个手术部始终处于受控状态。不能因某洁净手术室停开而影响整个手术部的压力梯度分布，破坏各房之间的正压气流的定向流动，引起交叉污染。集中式空调系统不会出现这个问题。如采用分散式空调系统，各空调机组最好设定运行风量和正压风量两档。手术室关闭后仍希望维持正压风量运行。手术部工作期间两个系统同时运行，不会像常规空调系统因保持室内正压，减少回风量或增加新风量，而引起系统的不稳定性。为避免空气过滤器积尘对系统风量的影响，强调正常定风量运行状态，所以建议采用定风量装置。净化空调系统应设有三级空气过滤装置，对于Ⅲ级、Ⅳ级手术室可以采用≥0.5μm效率不小于95%，其除菌效率可达99.9%以上的亚高效空气过滤器作为末端装置，这不仅同样可以达到要求，而且节省投资及运行费用，特别适用于风口分散的低级别洁净房间。
2.手术吊塔的手术间位置
手术吊塔可将手术设备，如麻醉机、监护仪、各类手术内镜等脱离地面悬挂起来，有利于洁净层流的气体组织。
3.医用气体装置布局应方便临床使用《中华人民共和国国家标准-医用气体工程技术规范》中针对医用气源种类、装置及双路供给、自动切换，终端接头不互换性做了具体要求，但两路气体装置，悬吊式、暗装壁式的位置很重要，如一组装在吊塔上，另一组安装在床头处墙壁上，以防某气体出现故障，调换不便延误抢救（墙壁位置与吊塔不可太远）。
4.配电和排水设施（1）配电要求：
洁净手术部应具有两路不同电网电源从中心配电室后单独送到洁净手术部总配电柜内。这两路电源应有自动切换功能。同时从洁净手术部总配电柜至各个手术室及辅助用房的电源应单独铺设。各个手术室分开不许混用的接法，是为了确保各手术室互不影响。（2）水设备要求：
一是医护人员生活用水，刷手、清洗手术器具用水，所以需要冷热水兼有；二是用以冲刷墙壁、冲扫地面。水的质量直接影响室内的洁净度，影响到手术的质量。因此，供水要不间断，水量和水压要保证，并且水质要可靠。为提高洁净度，减少感染率，对水质标准要求较高的手术室，其刷手用水除符合饮用水标准外，还宜安装除菌过滤器及紫外线等水质消毒灭菌器。
5.手术间壁柜面积应满足临床需要
GB50333-2002中虽然对嵌入式的药品柜、器械柜、麻醉柜都有安装要求，但没有规定面积大小，工程设计时应多考虑有足够面积的壁柜以满足使用需求。
6.地面装饰材料选材
洁净部地面要求平整，采用耐磨、防滑、耐腐蚀、易清洗、不易起尘与不开裂的材料制作，可采用现浇嵌钢条的小磨石地面，以浅底色为宜；有特殊要求的可采用有特殊性能的涂料地面。现我国医院洁净部大多采用进PVC地板，该材料虽抗静电、耐重荷、易清洗，但对于手术皮肤消毒的碘剂有渗入作用，操作不当碘剂洒落后极难清洗，时间长地面出现色斑是管理者的一大难题。
7.电动悬挂式自动门
洁净手术部的净高宜为2.8～3.0m，洁净手术室的门净宽不宜小于1.4m，采用设有自动延时关闭装置的电动悬挂式自动门。保持手术间正压状态，减低术后感染率。第二节 基本概念
手术室的空气净化技术：手术室的空气净化技术是通过初效、中效、高效三级过滤以控制室内尘埃含量。净化空调系统主要有空气处理器，初效、中效、高效过滤器、加压风机、空气加温器、回风口及送风口组成。洁净手术部常见的术语和定义如下。
1.洁净手术部（Clean Operating Department）
由洁净手术室、洁净辅助用房和非洁净辅助用房等一部分或全部组成的独立的功能区域。
2.空气洁净技术（Air Cleaning Technology）
通过科学设计的多级空气过滤系统，最大限度地清除空气中的悬浮微粒及微生物，创造洁净环境的有效手段。
3.洁净手术室（Clean Operating Room）
采用空气净化技术，把手术环境空气中的微生物粒子及微粒总量降到允许水平的手术室。手术室也可称手术间。
4.洁净辅助用房（Clean Supporting Space）
对空气洁净度有要求的非手术室的用房。
5.手术区（Operation Zone）
需要特别保护的包括手术台及其四边外推一定距离的区域。
6.周边区（Surrounding Zone）
洁净手术室内除去手术区以外的其他区域。
7.洁净度5级（Cleanliness Class 5）3
环境空气中大于等于0.5μm的微粒数大于350粒/m（0.35粒/L）3到小于等于3500粒/m（3.5粒/L）；大于等于5μm的微粒数为0粒/L的空气洁净程度。相当于原100级。
8.洁净度6级（Cleanliness Class 6）3
环境空气中大于等于0.5μm的微粒数大于3500粒/m（3.5粒/L）3到小于等于35200粒/m（35粒/L）；大于等于5μm的微粒数小于等于3293粒/m（0.3粒/L）的空气洁净程度。相当于原1000级。
9.洁净度7级（Cleanliness Class 7）3
环境空气中大于等于0.5μm的微粒数大于35 200粒/m（35.2粒/3L）到小于等于35200粒/m（352粒/L）；大于等于5μm的微粒数大于33293粒/m（0.3粒/L）到小于等于2930粒/m（3粒/L）的空气洁净程度。相当于原10 000级。
10.洁净度8级（Cleanliness Class 8）3
环境空气中大于等于0.5μm的微粒数大于352 000粒/m（352粒/3L）到小于等于352 000粒/m（3520粒/L）；大于等于5μm的微粒数大33于2930粒/m（3粒/L）到小于等于29 300粒/m（29粒/L）的空气洁净程度。相当于原100 000级。
11.洁净度8.5级（Cleanliness Class 8.5）3
环境空气中大于等于0.5μm的微粒数大于3 520 000粒/m（35203粒/L）到小于等于11 120 000粒/m（11120粒/L）；大于等于5μm的微33粒数大于29 300粒/m（29粒/L）到小于等于92 500粒/m（93粒/L）的空气洁净程度。相当于原30万级。
12.空态（As-built）
室内净化空调设施及功能齐备而未运行，但室内没有医疗设备和人员的状态。
13.静态（At-rest）
室内净化空调设施及功能齐备而未运行，但室内没有医疗设备和人员的状态。
14.浮游法细菌浓度（Airborne Bacterial Concentration）
简称浮游菌浓度。在空气中用浮游菌采样器随机采样，经培养所得单位体积空气中的菌落形成单位的数量，代表空气中的浮游菌数3（cfu/m）。
15.沉降法细菌浓度（Depositing Bacterial Concentration）
简称沉降菌浓度。沉降法又称平板暴露法。用培养皿在空气中暴露采样，盖好培养皿后经过培养得出的菌落形成单位的数量，代表空气中可以沉降下来的细菌数（cfu/皿）。
16.术间自净时间（Recovery Time Between Operations）
在正常运行的换气次数条件下，使手术室内术后废弃物已被清除后的空气含尘浓度降低约90%或降低到设计洁净度级别上限浓度之内所需的时间。
17.洁净区（Clean Zone）
凡有Ⅳ级及以上洁净度要求的区域均为洁净区。
18.净化空调系统（Air Cleaning And Conditioning System）
采用以过滤除菌、除尘为主要措施，将受控区域内悬浮尘埃与微生物浓度控制到所要求水平的空气调节系统。
19.外源性感染（Exogenous Infection）
病人由他人或环境等体外微生物引发的感染。
20.内源性感染（Endogenous Infection）
病人由自身拥有的菌群引发的感染。
21.多功能复合手术室（Hybrid Operating Room）
可以同时进行影像学诊断、介入治疗和外科手术的特殊手术室。
22.非诱导型送风装置（Non-aspirating Supply Diffusers）
特指设置在洁净手术室内引导送风气流从集中布置在顶棚（天花）上的风口向下流动且很少诱导室内空气的气流分布装置，通常出风口风速低，截面风速均匀。俗称送风顶棚或送风天花。
23.限制区（restricted area）
为维持手术区域较高的卫生洁净程度，对人流、物流的进入进行严格限制的区域。包括手术间、刷手间、无菌物品存房间、大型仪器设备间。
24.半限制区（semi-restricted area）
为维护持手术区域一定的卫生洁净程度，对人流、物流进行限制的区域。包括：术前准备间、器械间、麻醉恢复间。
25.非限制区（non-restricted area）
一般指无特殊洁净度要求的工作区域，包括办公区、休息区、男女更衣区。
26.粗效空气过滤器（roughing filter）
按《空气过滤器》（GB/T14295）规定的方法检验，对粒径≥2um微粒一次通过的计数效率≥50%，初阻力≤50Pa的过滤器为Ⅰ型粗效过滤器、20%≤计数效率＜50%的为Ⅱ型粗效过滤器、标准人工尘计重效率≥50%的过滤器为Ⅲ型粗效过滤器、＜50%的过滤器是Ⅳ粗效过滤器。
27.中效空气过滤器（medium efficiency filter）
按《空气过滤器》（GB/T14295）规定的方法检验，对粒径≥0.5μm微粒一次通过的计数效率＜70%的过滤器为中效过滤器。其中，60%≤计数效率＜70%的过滤器为中Ⅰ型过滤器，40%≤计数效率＜60%的过滤器为中型Ⅱ型过滤器，20%≤计数效率＜40%的过滤器为中效Ⅲ型过滤器。
28.高中效空气过滤器（high efficiency filter）
按《空气过滤器》（GB/T14295）规定的方法检验，对粒径≥0.5μm的微粒，70%≤计数效率＜95%的过滤器。
29.亚高效空气过滤器（sub-high efficiency particulate air filter）
按《空气过滤器》（GB/T14295）规定的方法检验，对粒径≥0.5μm的微粒，95%≤计数效率＜99.9%的过滤器。
30.高效空气过滤器（high efficiency particulate air filter）
在额定通过风量下，钠焰法效率在99.9%～99.999%，初阻力在195～250Pa的过滤器。第三节 净化技术一、净化空气的气流组织形式
一般分为4种形式：乱流型、层流型、辅流型、混流型。
1.乱流型
流线不平行、流速不均匀、方向不单一而且时有交叉回旋的气流流过工作区整个截面。除尘率较差，适用于污染手术间和急诊手术间。乱流手术室又称非单向流洁净室。
2.层流型
流线平行、流速均匀、方向单一的气流流过房间工作区整个截面的洁净室。又分为垂直层流和水平层流。（1）垂直层流：
将高效过滤器装在手术室的顶棚内，垂直向下送风，两侧墙下部回风。（2）水平层流：
在一个墙上布满过滤器，空气经高效过滤平行至室内。垂直层流和水平层流手术室又称为单向流洁净室。
3.辅流型
气流流线似向一个方向流动，性能接近水平单向流。
4.混流型
又称局部单向流。二、手术部用房技术指标
1.相互连通的不同洁净度级别的洁净室之间，洁净度高的用房应对洁净度低的用房保持相对正压。最大静压差不应大于30Pa，不应因压差而产生躁音。
2.相互连通的相同洁净度级别的洁净室之间，应按要求或按保持由内向外的气流方向，在两室之间保持略大于0的压差。
3.为防止有害气体外逸，预麻醉室或有严重污染的房间对相通的相邻房间应保持负压。
4.洁净区对与其相通的非洁净区应保持不小于10Pa的正压。
5.洁净区对室外或对与室外直接相通的区域应保持不小于15Pa的正压。
6.洁净手术室手术区（含Ⅰ级洁净辅助用房局部100级区）工作面高度截面平均风速和洁净手术室换气次数，是保证要求的洁净度并在运行中不超过规定的自净时间所必须满足的指标。
7.眼科手术室的工作面高度截面平均风速比其他手术室宜降低1/3。
8.与手术室直接连通房间的温湿度与手术室的要求相同。
9.对技术指标的项目、数值、精度等有特殊要求的房间，应按实际要求设计，但不应低于GB50333-2013中表3.0.2和4.0.1要求（表2-1）。表2-1 洁净手术部用房主要技术指标（4.0.1）注：1.负压手术室室内压力一栏应为“负”2. 平均风速指集中送风区地面以上1.2m截面的平均风速3. 眼科手术室截面平均风速应控制在0.15～0.2m/s4. 温湿度范围下限为冬季的最低值，上限为夏季的最高值5. 手术室新风量的取值，应根据有无麻醉或电刀等在手术过程中散发有害气体而增减第四节 分类与用途一、洁净手术间分类与用途
见表2-2。表2-2 洁净手术间分级标准与用途二、洁净手术室辅助用房分类与用途
见表2-3。表2-3 洁净手术室辅助用房分类与用途第五节 配套设施一、洁净手术室基本装备
见表2-4。表2-4 洁净手术室基本装备二、终端压力、流量及日用时间
见表2-5。表2-5 终端压力、流量及日用时间第六节 洁净手术部管理一、环境管理（一）健全感染监控领导小组
领导小组由科室主任、护士长、层流维护工程师和感染监控护士组成，负责制定工作制度和质量标准，做到有章可循。护士长主要抓环节质量及跟踪；层流维护工程师负责每日净化手术间温度、湿度、压力、风速的监控，空调机组的检测、清洁和保养；感染监控护士负责手术环境、物品表面及手术人员手的监测、结果分析、资料储存及信息上报工作。（二）严格人流、物流管理
1.洁、污流程严格区分
设立无菌物品通道、手术工作人员通道、手术病人通道和污物通道。实行分道通行，互不干扰。医护人员、病人以及运输无菌物品走洁净通道；手术后器械、敷料、污物等经污物通道通行，以保证洁净手术室空气的洁净度及手术流程的需要。
2.严格划分无菌、急诊和感染手术间
急诊手术间在手术室的最外边。感染手术间靠近污物通道，有侧门、缓冲间和双重隔离门，以便于隔离和消毒。手术安排原则为先做无菌手术再做感染手术。特殊感染手术必须在感染手术间（或负压手术间）施行。
3.严格控制各类人员进出
专职门口管理人员控制人员进出，手术人员按“手术通知单”上的名单核对后进入手术室。专科医生（含进修、实习生）要参观专科手术，应在“手术通知单”上注明参观者的姓名，每台不超过2人。移植手术、关节置换手术、心脏手术、特殊感染手术拒绝参观。开展特殊手术，或学术交流表演手术可安排在有转播系统的手术间，参观人员在手术观摩厅或病房示教室同步观看。外来参观手术者，凭医务处证明，征得手术室同意后方可参观。正在施行手术的手术间禁止外来参观。
4.严格着装管理要求
按规定穿戴手术室专用衣裤、鞋帽、口罩等，头发和自己的衣服不外露。衣服、裤子每日进行高压灭菌。手术病人必须穿干净的病员服，戴隔离帽。
5.严格管制手术间门户
手术者及参观人员进入手术室后，迅速到指定的位置。（三）净化运行状态管理
值班人员术前1小时将净化空调开关开至低速运行状态，术前30分钟将开关调至高速运行，术毕再调回低速运行状态，以进行室内空气自净工作。同时观察每个手术间层流运行状态，发现问题及时解决。如不能及时解决，临时启用传统的物理消毒方法，保障次日手术正常进行。手术结束后，巡回护士于30分钟后关闭净化空调机，若连机组手术间，必须等最后一台手术完成后30分钟关机。急诊手术间、限制区内走廊的净化空调机24小时处于低速运行状态，以备急诊手术使用。如遇节假日，使用前除做好风口等清洁工作外，应提前3小时开机运行。（四）强化卫生清洁管理
空气洁净技术是通过科学设计的多级空气过滤系统，清除空气中的悬浮微粒及微生物，创造洁净微环境的有效手段。因此空气洁净技术强调的是手术间环境的清洁，它是保障手术间空气质量的重要前提。洁净手术室的一切清洁工作必须采用湿式打扫，在净化空调组系统运行时进行。手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应每天于手术前、后用清水、含氯消毒液各擦拭1次。每周进行彻底清扫1次，刷地1次，每月再进行卫生大扫除1次，包括手术间的墙壁擦洗。使用的清洁工具不宜用易脱纤维的织物材料制作，拖把使用完毕后洗净晾干。污染的地面可用含氯消毒液拖地。设备、物品进入洁净手术室前应安装完毕，擦拭干净。手术人员的隔离鞋每日用消毒液浸泡后再清洗。（五）禁止频繁开启手术间门
手术过程中保持前、后门关闭状态，以避免频繁开关门时空气流动污染。巡回护士手术中临时需求物品，可电话通知服务中心人员及时送取。按专科相对固定手术间，所用物品定位放置，减少进出手术间的次数。二、物品管理
1.各种仪器和设备在进入手术室时，均应先打开外包装，进行湿拭后方能进入手术间。所有一次性无菌物品在进入洁净区前，应打开外包装箱再发送各个手术间和无菌间，以备使用。
2.手术间定位管理：洁净手术间固定的物品如手术床、器械台、无影灯、麻醉机、监测仪器、高频电刀、超声刀、腔镜、显微镜、吊塔等，应定位放置，禁止来回搬动。
3.器械定专科管理：根据专科手术间位置，合理安排无菌室器械、手术特殊物品放置。专科器械由专科护士每日清点和每周登记。三、洁净手术室的维护
正确的维护管理和使用是保证洁净室洁净度的关键环节，须建立严格的规章制度，空气净化系统应按规定清洁、维修、保养并作记录。
1.设层流专职维护操作人员，操作人员应熟悉并遵守设备规定的保养标准，负责完成洁净手术间日常管理和维护。
2.制定运行手册，在运行开始前、启动时、运行中和停止后，都应有检查和记录。
3.净化空调系统主要装置日常检查维护内容如下。（1）空气处理机组：每月检查1次，清扫内部，尤其是对热交换器要用高压水枪冲洗。（2）新风机组：每日检查1次，保持内部干净。初效滤网每2周清洗1次，初效过滤器每3～6个月更换；中效过滤器每周检查1次，6～12个月更换；亚高效过滤器1年以上更换1次；高效过滤器1年检查1次，当阻力超过设计阻力160Pa或已经使用3年以上时应予以更换。（3）排风机组中的中效、高效过滤器，每年更换。如实施特殊污染手术，每做1例手术必须更换，换下的过滤器必须密封运出，焚烧处理。（4）吊顶送风天花应每月检查1次，并清洁内部表面（阻漏式天花除外）。（5）回风口过滤器要定期检查，每年更换1次，如实施特殊污染手术，每做1例手术必须更换，密封取出焚烧，并用消毒液擦拭回风口内外表面。若做一般污染手术，每做1例手术后必须立即使用消毒液消毒并进行彻底清洗。（6）回风口栅栏每日用消毒液清洁表面，每周将过滤网清洗1次。（7）每日术前、术中及术后检查和记录洁净手术间静压差、风速、温度、湿度。（8）每台手术后应对手术台及周边至少1～1.5m范围的物体表面进行清洁消毒，全天手术后应对手术间暴露的地面和物体表面进行清洁消毒。感染性疾病手术后，应按照《传染病疫源地消毒卫生标准》进行终末消毒，洁净手术间自净时间不少于30分钟。（高兴莲 田莳）第3章 手术室护理人员管理（本章高级护士必须掌握）第一节 护理人员素质
所谓护士素质，主要是指护士这一主体在先天的生理基础上通过环境、教育与主体交互作用而形成的比较稳定的身心特质，包括思想道德素质、业务素质、身体素质、心理素质、法律素质五个方面。手术室的护理目标是确保病人得到手术全期的优质护理服务，手术室护士应具备特殊的职业素质。一、思想素质
1.手术室护士要具备热爱护理专业的思想和献身手术室护理事业的敬业精神，有实事求是、勇于钻研的科学精神和较高的科学理论水平和技术水平，处处培养自己举止文雅、端庄大方、文明礼貌，在工作中杜绝粗心大意、不拘小节的态度，给病人以信任感。
2.应具备良好的医德和奉献精神，有自尊、自爱、自强的思想品
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