作者：陈乔林
出版社：中国中医药出版社
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兼容并蓄精于诊治热病、急症：陈乔林学术思想与临床经验集试读：
前言
中医药学是一个伟大的宝库，是中华民族的优秀文化瑰宝。只有一代代中医人不辞辛劳往这一宝库里添砖加瓦，给这一瑰宝增色润秀，才会使库物更丰、宝色更鲜。
我院是云南省唯一的省级中医医院和云南省两所中医名院之一。自1947年建院以来，医院培养和造就了几代众多中医名家。第一代名医如上世纪五六十年代被云南省人民政府授予“四大名医”称号中的伤寒大家吴佩衡、内妇科名家戴丽三、儿科名家康诚之三位，还有针灸名医文士杰、外科专家黄幼臣、骨科名医周天远、痔瘘名医周弘远以及内科名医胡少伍、诸葛连祥、吕重安、车敬安、杨其寿、缪子和、王德州、王吉甫、张吉人、郭乐山、陈兆鹤、胡少伍、王定华、张丽垣等。1963年5月，卫生部（现名国家卫生和计划生育委员会）公布的全国十六所中医学院有名望的老中医名单中，我院康诚之、吕重安、杨辅庭、王德州、车敬安、文士杰、王定华名列其中，而且吕重安、康诚之、车敬安、文士杰、杨辅庭、张吉人、王吉甫等名老中医经批准带徒。第一代名医的学术思想和实践经验的精髓，经过一代又一代中医学者和名医后继者的传承和努力得以进一步发扬光大。1996年和2006年又先后有苏涟、张良英、易修珍、廖贵鑫、魏述徵、张泽仁、刘复兴、龙祖宏、刘以敏、赵淳、苏藩、詹文涛、吴生元、孟如、陈乔林、罗铨、李永康、帅焘、夏惠明、李斯文、秦国政、熊磊、郭兆刚、朱虹江、彭江云、林亚明、唐镇江、李琦等28名在医院工作的专家被授予“云南省荣誉名中医”和“云南省名中医”称号，这里面就包括了医院第二代和第三代名医。这些名医是当代云南省中医药学术界的代表人物，在云南乃至国内外具有相当的影响力，他们在长期的中医理论研究与临床实践中，总结出独到的学术思想，积累了丰富的诊疗经验，对中医药人才的培养、中医学科的建设与发展做出了积极的贡献。
但由于种种原因，在我院第一代名医中，除极少数人的临床经验得到部分整理传承外，绝大多数专家的学术思想与临床经验均未得到系统整理传世，成了永久性的遗憾，而且21世纪以来，第二代名医中有的先生已经辞世。因此，为了更好地推进我院中医药学术的继承与创新，推进医院学术建设与发展，并为后人留下一笔宝贵财富，有必要组织专家对我院第二代名医的学术思想与临床经验进行系统整理与研究，并使其得以传世。当我就这一想法征求名老中医的意见时，得到了绝大多数老专家的赞同和支持。为此，经医院研究同意，以国家和省级师带徒及名老中医传承工作室取得的成果为基础，遵循名老中医自愿参加的原则，组织以名老中医学术继承人和学生为主的编撰队伍，对我院第二代名老中医的学术思想、技术方法和诊疗经验进行系统挖掘、整理、研究、总结，编写一套学术水平较高、实用价值较强、特色优势鲜明的《云南省中医医院名医学术经验丛书》。
在编撰本丛书过程中，为了保证名老中医的学术思想不走样、临床经验不掺假，我们最大限度地发挥了名老中医的作用。凡在世者，均请他们对学术继承人为其整理、总结并撰写的学术思想与临床经验进行逐章、逐节、逐段、逐句、逐字的审核、修改，有的名老中医还亲自撰写了其中的部分章节，从而保证了该丛书的真实性与质量。
在编撰本丛书过程中，我有幸起到一个组织者的作用，并对参与主编的书稿进行修改和对丛书做最后审稿、定稿，而老专家们对发扬中医药学术的那份虔诚、毫无保留自己经验的那份诚意和学术继承人对编撰工作的那份投入、不计较个人得失的那份责任，都深深地感动了我。没有他们的辛勤劳动和无私付出，本丛书不可能编写完成。总编秘书朱虹江、刘红英、苗晓玲三位教授对全书的统稿，完全是利用业余时间完成，还有未在书中署名的一些博士们也为全书的统稿作出了积极的贡献。可以说，该丛书的编撰完成凝聚了全院大多数老、中、青专家和骨干的心血。因此，在丛书即将出版之际，我要向参加丛书编写、修改、统稿的全体人员表示衷心的感谢。同时，中国中医药出版社的王国辰社长、华中健编审等，从全书的选题、构架的设计、内容的优选等方面给予了无私的指导，云南省卫生厅副厅长、云南省中医管理局局长、博士研究生导师郑进教授在百忙中为本丛书作序，在此也一并表示衷心的感谢。
在条件成熟时，我院将继续编撰《云南省中医医院名医学术经验丛书》第二辑，以期为中医药事业的发展再作新的贡献。秦国政2014年5月于云南昆明
编写说明
本书由陈乔林主任医师率其师带徒弟子及再传弟子编写。内容辑自陈老历年医案和所撰心得、论文文稿。编写过程是其弟子对陈老学术思想和临证经验的一次再学习、再认识。
陈老治学严谨，要求编写既不要寻章摘句，更不要写不实在的空言虚辞，记录医案要不讳事实、实事求是。如书中为论证《伤寒论》是仲景的集成创新之作，除比较孙思邈在《备急千金要方》和《千金翼方》所录仲景方证的不同外，还与《伤寒论》条文对勘，找出仲景匠心独运的条文；为阐释升散与清泄并施治法，在《备急千金要方》《外台秘要》以及《类证活人书》《宣明论方》《伤寒瘟疫条辨》《张氏医通》等书中搜罗同类方证，论证证候的症结所在和治法要点。本书还不讳事实地记录了早年陈老所经历过的处理不尽完善甚至可能存在错误之处的案例，并作分析以为前车之鉴（如论少阳病的何案，释阳明病篇第148条的刘案，析升散与清泄并施治法的彭案、张案）。
陈老主张兼容并蓄各学派之长，并十分留意现代医学和中西医结合医学临床研究的进展。如陈老看到学者们已从综合分析、辨证思维方向切入研究脓毒症这一医学难题，即从以下几个方面对脓毒症进行思考，如脏腑经络网络整体观、卫气营血辨证动态观、不同病因所致脓毒症的共性与个性、脓毒症病机转化的三个转捩点、辨证施治脓毒症的三个要点和以八个方法组织治疗方阵等方面，在理论与实践结合上作了深入探讨，为中医防治脓毒症、中西医优势互补提供了可供借鉴的临证思路和经验。
陈老从医50年，前30年主要在住院部和急诊室工作，应诊患者以热病与急症为多。现仍返聘为我院中西医结合急诊基地建设专家委员会荣誉主任及急诊科顾问，从未离开诊疗一线。所以，这本书集中反映的是他诊疗外感热病及一些内科急症方面的学术思想和经验。陈老在诊疗老年病、心脑血管病及其他杂证方面亦富经验，限于篇幅，收入编写内容较少，容以后整理弥补。
由于时间较紧，难免错谬，欢迎专家同仁提出宝贵意见，以利再版时修正提高。《兼容并蓄精于诊治热病、急症——陈乔林学术思想与临床经验集》编委会2014年5月
医事传略
医家简介
陈乔林，男，1937年生，湖南省益阳市人。主任医师，云南省名中医。曾任云南中医学院教务处处长、云南省中医医院院长，兼任云南省中医药学会常务理事、中医急症专业委员会及中医基础理论研究专业委员会主任委员、全国中医老年病学会委员等职，为全国第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。1996年，被云南省政府授予“云南省有突出贡献科技工作者”荣誉称号。发表“寒凉药与温热药配伍初探”等论文20余篇，主编出版了《实用中医内科急症》等著作。
陈老出生于中医世家，幼承家学，1962年毕业于广州中医学院，行医50年，学验俱丰。由于熟读经书，精研医典，精于用药，学贯中西，兼容并蓄各家所长，故临证思路开阔，善治内、妇、儿、五官等常见病及疑难杂症，精于诊治外感热病、呼吸系统疾病、内科急症和老年病，尤潜心于对咳喘、咽喉肿痛、心脑血管病等的研究，疗效显著，卓然成家。陈老博学广闻，勤于思考，不仅潜心于中医学术之研究，而且十分关注其学术发展，认真总结历史经验，注重在继承前人学术思想的基础上不断创新，尊重客观实际，在长期临床实践中验证提高。其学术思想主要表现在以下三个方面。一、重视中医与古代文化的关系
陈老认为，中医学的形成与发展不是孤立的，它与中国古代文化的发展及生产力的发展，包括科学技术的发展密切相关，中医学是丰富的医疗经验与古代文化相结合的产物。因此，要学习和掌握好中医学，必须对中国古代文化有所了解。二、对流派学说兼容并蓄，适病而从，注重创新
陈老认为，不同的学派在理论上的立论不尽相同，应用中不能存门户之见，当适病为用。彼此间的争鸣、驳难，甚至排异，其结果是相反相成、互相渗透、融会贯通。陈老说，在某一特定历史条件下，有可能出现与以往不同的疾病，若仍因循旧的诊疗方法就不足以解决新的问题，甚至造成误治和死亡。此时，旧的理论和方法显得软弱无力，需要新的理论和方法来补充代替，这就是新学说和新的学术观点应运而生的好时机。历史的经验也证明，中医要发展、创新，守旧的思想观念是最大障碍。三、既崇尚辨证论治体系，又重视专病专药研究
陈老十分重视学习历代医学名著，总结历史经验，撷采各派各家之长；做到辨病识证及时准确，治疗抓住关键环节。认为应博采众长，融汇诸家，汲取新知，衷中参西，辨证与辨病相结合，把握好病、证、症的关系，收集各类专方专药，并且要善于分析、灵活应用，才能切实提高临床疗效。
中医情结
陈老出生在一个三代业医的家庭。祖籍江西省清江县樟树镇。曾祖父陈丹衢是当地小有名气的草根医生。祖父陈霞卿自幼随父识药学医，于20世纪30年代迁徙至湖南益阳，虽仅能初步识字计算，但勤勉好学，常手抄医书背诵，后自己悬壶行医，并开了一间小中药铺。由于祖父出身贫寒，体贴病家疾难，每遇洪涝干旱年景，灾民流落街头，发烧腹泻者不少，他都施以援手，救治了许多穷苦病人，受到乡亲们称赞。祖父还与益阳唐代名刹白鹿寺喜鹄住持交谊甚笃，每月被邀至寺内为僧人治病，常让陈老陪同，故有机会听他们谈佛说经。陈老念小学时，放学后和假期，都要参加店铺搓丸药、开膏药、跳碾槽、酒闷大黄、去麦冬心等劳作。在他的记忆中，祖父每年都接诊很多发烧病人和小儿患者，处方中经常有北风、牛子、柴胡、酒军、神曲等，青布囊中备有铜制喉枪一杆及自制药散几小瓶，亲见其以喉间喷药救治小儿惊风取效。不知何故，祖父不让陈老的父亲学医，父亲帮人跑西安、广州等地采购药材，深谙药材鉴别之道。陈老虽生长在这样具有浓厚中医药氛围的家庭中，但家人并不指望他继承衣钵。然而，1956年，陈老高中毕业于长沙市一中，正准备报考北大化学系时，适逢国家大力贯彻中医政策，创办中医学院，便毅然填报了唯一的志愿——广州中医学院，顺利地被录取，从此开始了他的中医之路。
1962年，初创时期的广州中医学院，借址于原广州中医学校院内，校舍狭小，首届仅招生108名。所幸岭南名医荟萃，意气风发，各骋其长，分别讲授各门课程。万事开头难，当时连一套完整的教材也没有，中医各门课都是油印的讲稿。但好在校风朴实，老师授课注重理论联系实际，不咬文嚼字，不高谈阔论。以《伤寒论》一课为例，陈老记得曾发给他们油印的陆渊雷的《伤寒论释义》和黎少庇老师的父亲黎庇留（清太医）的书稿。老师们实际上并不照本宣科，而是结合自己丰富的临证经验进行讲授。后来，伤寒温病教研组刘赤选老师主编了《教学临证实用伤寒论讲义》和《温病学讲义》，这两本薄薄的教材简明扼要，评析条文要义、综释理法方药。陈老还将《温病学讲义》中老师精选的78条证候分类条文，记在小本子上背诵，并在老师推荐下读了日·公圭奥田著的《伤寒论阶梯》（叶心铭译，叶橘泉校），该书比较、分析证候，分论伤寒各篇方证浅显明白，对陈老确实起到了“阶梯”的作用。这些经历为其以后深入学习《伤寒论》和温病学打下了扎实的基础。
求学时期，由于无钱购书，对老师介绍的一些书，陈老只能抄录，如《重订通俗伤寒论·六经方药》及《经方实验录》《养浩庐谈30则》等，他还将平时学习摘记的脏腑学内容和方剂学内容用一个假期进行分类整理，撰成一本脏腑用药学习笔记，经过这样一番梳理，他在这方面的知识更加系统清晰。这种看似笨拙的做法，加深了他对知识的理解和记忆，对日后深一步学习帮助极大。
当年，广州中医学院十分重视从教学见习、教学实习到毕业实习的教学实践环节。如见习期间，课堂讲了阳黄阴黄，到病房就可见到阳黄阴黄的病人。教学实习由一位老师带教三四个学生，从望闻问切到立法处方，学生各自在规定的实习病案纸上填写，交老师检视后，老师或择其中较正确者修改，或自行另行处方，并作简要解析，最后学生写出自己的心得体会，由此便可得到直接的感性认识，令人终生难忘。
有一次刘赤选老师会诊一个脑炎患儿，曾带陈老前往。诊见患儿发热、神昏、抽搐、喉中痰鸣、角弓反张、胸高腹胀、舌绛苔黄、脉数。诊断为痰热结胸，逆传心包，阳明腑实，悍气上冲于脑，热盛动风的痉病。处方为小陷胸汤合承气汤加全蝎、羚羊角等及安宫牛黄丸。这个案例，陈老至今记忆犹新。
毕业实习时，陈老又有幸被分配到北海中医院（当时北海归属广东）。该院有好几位德高望重、学验俱丰的名老中医，如年逾七旬的苏健今院长、苏立民主任都乐于带教。苏健今院长还为学生们撰写了一本妇科医案，并讲授他的临证经验，如论“月经病责之于肝肾，带下病则责之于肝脾肾；以奇经论则月经病多责之于冲任，带下病责之于督带”。书中还介绍了他丰富的用药经验，如“固带与清湿热并行，不可过于涩敛，方取杜仲、车前、黄柏、知母、香附、白葵花、椿根皮、牡蛎、桑寄生等”，“经前乳房胀痛难忍，着眼于冲任，方用归身、川芎、白芍、白术、茯苓加香附、桂枝、麦冬”，其组方用药极为严谨精炼。又如治邓七姑劳役过度，损伤血海，经来两个月淋漓不净，治以固涩防崩处方“北芪、龟板、归身、香附、杜仲、阿胶、佛手柑、牛角、天冬、玫瑰花”，并讲授用药经验，“牛角，功近犀角，止血凉血，月经过多用胶艾四物不能止者，每加牛角及玫瑰花”。再如治郝维贞怀孕四月，胎动不安，肢怠，夜寐不安，脉虚弦，以调气安胎处方“归身、白芍、黄芩、白术、香附、枣仁、桑寄生、佩兰、川断、甘草、枳壳、苏梗”，并讲授经验，如“酸枣仁入肝肾，亦可固胎，可于保产无忧散中重加之；行气而不伤阴者为佩兰”等。
苏立民主任擅长治疗伤寒温病、时令病。一次随苏老门诊，一咳嗽病人经苏老诊治两次已热退，不再鼻阻胸闷。陈老见老师正闭目养神，便与另一随诊同学商量说：“原方再服吧！”苏老立即睁眼说：“怎么能原方再服呢！现肺气已开，不能再用宣散，该转用清润了。治这类风燥咳嗽，宣、清、润步子不能乱。”事后第二天，苏老还给他讲了自己运用《张氏医通》千金麦门冬汤的经验，认为该方是对仲景麦门冬汤的发展，是治肺火郁结、痰凝伤阴的良方，该方宣降结合、燥润同施，组方紧凑，并要求陈老好好读《张氏医通》。此后临证几十年，陈老都时时翻阅此书，的确是最具实践价值的一本好书。这些老前辈早已作古，但师恩难忘、风范永存。
1962年，陈老从学校毕业后，被分配到云南省昆明市中医院工作，在内科住院部工作达22年之久。该科兼收儿科病人，几乎都是急性病和慢性病急性发作。小儿科病人最多见的是麻疹合并肺炎、小儿急性肾炎、猩红热等。中西医配对组合轮班，3个组轮换，每日下午6点交接班，到次日12点下班，多数要延迟到下午1点，每组管22~24张病床，还要每周定期出两次门诊，每次门诊至少有四五十人次，忙时可达七八十人次。那时强调以中医治疗为主，能中不西，中药房24小时值班，随时可配中药；救急的附片，每日以大瓦罐熬煮好备用；急救的中成药如安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹、紫金锭、苏合香丸、抱龙丸、通关散、诸葛行军散、猴枣散、小儿惊风丸、黑锡丹、痧药（此后还有生脉、参附注射液）等，以及银针、火罐等一应俱全。上级医生，当时有著名老中医姚贞白、陆巨卿等，每周大查房两次，他们对急重病人的处方，下级可以依据病证变化及时变动，动态对症处理。陈老和爱人易修珍医生（系广州中医学院同班毕业同学，她起初也在内科，几年后调至妇科，专任妇科医生）就住在住院部楼上，即使不值班也每每夜间下楼巡视急重病人，这样就能及时观察到即时的药效反应和病证传变、转归过程，六经、卫气营血、三焦及脏腑传变关系都鲜活地表现在病人身上。陈老还将所管病人的病案进行登记，典型的，无论是成功的、失败的还是疑难的病案都扼要记录。同时，结合临床实践，阅读了不少医籍，尤其是有关热病方面的书，更是反复揣摩。这是最难忘的峥嵘岁月，那时的许多稚嫩甚至错误的想法至今仍刻在心上。
可以说，陈老前30年的临床实践中，病人的反馈是其师，同事的切磋是其师，前辈的指导是其师，前人的书籍是其师，而从不懈怠的实践、总结、再实践，正是其逐渐成熟之路。
陈老还承担过初、中、高级不同层次的教学工作，为接受成人教育的学员完整地讲授过《伤寒论》《金匮要略》和《各家学说》，这些经历促使陈老不断扩大读书的广度和深度，拓宽思路和视野，教学相长，使其不断自我提高。
陈老不时书写一些读书和临床心得，但发表的不多，文章内容必取自亲力亲为、确有所悟者，代表作有“172例少阳证回顾分析”“寒凉药与温热药配伍初探”“中医内科急症病因病机治疗述要”“老年危急重证救治规律初探”等论文20多篇，主编了《实用中医内科急症》《中医内科急症讲义》。
回首从事中医事业的50年，陈老与中医休戚与共。这个古老而富有生命活力的事业，在自己的祖国也行进得坎坎坷坷，所幸总能得到党和国家的呵护、支持。而她的发展，即使在今天也存在不少隐忧。记得1980年在昆明召开的全国中医基础理论研讨会上，任应秋老前辈曾感慨地说：“希望我们老一辈不在世之后，中医能人亡琴在，不要人琴俱亡。”老前辈对中医药事业的发展如此关心，也是对后辈的殷切期望。2007年，陈老70岁时曾作了一首诗抒怀：
存亡责己莫尤人，所幸一路借东风；
白云苍狗寻常现，不喜不惧自从容；
承古冶今求真谛，不矜不伐待友朋；
老而弥笃岐黄学，发扬光大望后生。
学术心得
真知灼见源于实践，唯真唯实才是好书
中医由最初散在的经验存在形式，逐渐积累发展成系统的知识体系，首先凭借的是数百年与疾病作斗争的实践经验；其次借助于本民族的宇宙观、生命观和思维方法构建基本理论。这种认知方式是由中国古代社会的生产力水平和思想文化特征决定的。因此，学习中医最需要崇尚医疗实践体验这一本源，也很有必要涉猎中国古代哲学，以利于理解和掌握其理论精髓和实际诊疗疾病的技能。经过两千多年的积累，中医医籍汗牛充栋，大致可分为以下几类。
1.医经类：《汉书·艺文志·方剂略》载有7家，216卷，现仅存《内经》。
2.经方类：《汉书·艺文志·方剂略》载有11家，274卷，以后历代都有编纂。
3.方证类：以仲景《伤寒论》为代表，它类似方书，但以方证为辨证元素，以六经为框架，建立了一个独特的六经辨证体系，又不同于一般方书。
至于一些医家的丛书，大都是多种内容相混合，其间分门别类，各抒己见。此外，还有独立存在的一些不能以正统中医中药理论来解析的方药，也是不可忽视的内容。学习这些浩如烟海的文献，一定要选择求真务实之作，摒弃轻视实践、空话连篇者。
中国社会自两汉以后，研究经学、弘扬经学，成为士大夫及文人墨客的风尚。这对本来立足于实践的中医学产生了负面影响。一些儒医也热衷于整理、注释、阐发经典（尤其是《内经》和《伤寒论》），此风一直延续至近代。其中，有的脱离实践，从经典中以论证经、以论推理，使实在的中医学理变得虚幻，从而给学术研究套上一个沉重的思想枷锁，导致难以发现新问题、难以接受新知识。如有的人希冀借助一种逻辑思维推理方法来推断气候条件变异下发生疾病和病证的特征，这本合乎情理，也是实际需要，但却又凭借于采用阴阳五行与天干地支相配的运气学说来推衍，就势必难符实际，有的甚至把60年年运程式化，机械地推演60年主病，并预先处制方药，这种先知先觉显然是不可能的。有的以六气阴阳关系的比类相从及表里从化来推衍《伤寒论》六经病，然而，气化论中的“气”说的是天地之气，仲景六经病变则是人体经络脏腑气血阴阳与病邪抗衡的反映，二者义理迥别，不能牵强附会。所以，恽铁樵主张“空绝傍依”“横断众流”，摒弃一切不切实际的注本读伤寒，只要紧密结合临床实践，多读多想，确实是可以做到“读书百遍，其义自见”的。
我国古代的医学家（尤其是宋元时期理学盛行后），其中不乏具有互相矛盾的双重思维品格者。他们一方面受到借用经典表达思想、阐发创意、尊经崇古思潮的感染，而另一方面又是躬行实践诊疗疾病的行动家，无法漠视具体表现于眼前的实在。所以，在他们所著的医书中，常常摆脱不了这种矛盾，而采取迎合原有经典理论，迂回曲折地解释疾病现象的办法，而不能像张仲景、叶天士那样进行简洁明晰的判断推理。对于这类著作，只要放到实践中去检验，就能去伪存真。
综合辨证的方法决不可废，分析的方法应该加强
中医的整体观、系统观、动态观都体现在辨证论治上，只有通过综合辨证，才能把握全局，处理好正与邪、局部与整体的关系，在变化中审察和处理疾病的演变。六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证皆是综合辨证的具体手段。陈老认为，在把握好整体观和辨证论治的同时，要注意辨证与辨病相结合，做到辨病识证及时准确，治疗抓住关键环节。有的人把证说成“是疾病本质的反应”，是失之偏颇的，强调了辨证而忽视了辨病。每种疾病都有决定它的本质因素，由此规定了矛盾的特殊性，这不仅是疾病的症结所在，往往也是疾病发展转归的重要因素，忽视了这一点，治疗常常难以切中要害。强调辨病并非忽视辨证，也不是简单地把辨证从属于辨病。重要的是要把辨证和辨病很好地结合，把中医历史上客观存在的辨证论治体系与寻求病因、专方专药的体系相结合。
明末温病大家吴又可从病因、感染途径、临床表现以及治疗方法、治疗反应各方面探索瘟疫发生发展的规律，曾感叹：“唯其不知何物之能制，故勉用汗、吐、下三法以决之。”他还认为，“受物之气以为病，还以物之气制之”，“一病只有一药之到而病已”。他已亲身体验到加强病因分析、寻找克敌制胜专药的重要性。陈老以往治疗疟症不少，有患疟症者呈现典型的柴胡白虎汤证表现，投以柴胡白虎汤却不效，而于原方中加一味常山则迎刃而解；也有患者患疟疾近1年未愈，用氯喹、奎宁及青蒿鳖甲汤、小柴胡汤加常山等亦未效，症见消瘦、口干渴、口苦、热时战掉、气短面苍、舌红苔少淡黄腻、脉细，辨证为久病气阴俱损，疟毒深伏厥阴，转用《外台秘要》乌梅丸加减（乌梅、龟板、生石膏、知母、玉竹、西洋参、常山、豆豉、细辛、苦参、甘草），3剂热退，疟疾得到控制。诸如此类单纯辨证、单纯辨病不效，而因正确地辨病辨证相结合而取效的例证尚多。再如冠心病心绞痛，不少医家都以《灵枢·经脉》所说“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”为依据，认为中西医在冠脉病变狭窄或痉挛上认识一致，而投活血化瘀药，甚至长期服用，但有相当一部分病人并无疗效，或开始服用时有效，而后无效，分析原因应是未能正确理解经文，“手少阴气绝”是因，“脉不通”是果，单纯地活血化瘀，不能恢复手少阴心经之气，而经辨证治疗恢复手少阴心经之气，适当佐以活血化瘀之品就能取效。所以，综合辨证的方法决不可废，而分析的方法更应加强。
学习仲景严谨组方用药，注意搜集后世有效方药
著名中医老前辈蒲辅周曾比喻说：“选药如弈棋，一着失策则步步被动，一着得当则全局皆活，一药乱投则病气不服，一方有一二味不相干之药，即难见功。方虽一味，恰到好处，则立见奇效。”《伤寒论》方证也如棋谱，熟读之、精思之、勤练之，方能提高我们组方用药的能力。仲景《伤寒论》六病各有大法，主证各有主方，只要病证的质的规定性不变，则主方铁定不移，针对性极强。在病证特定的质不改变的情况下，又应视病证层次之浅深、病情之轻重，极有分寸地变动组合。如治阳明腑实有调胃、大、小承气汤，治太阳表证有麻黄汤、桂枝汤、桂二麻一汤、桂麻各半汤，治少阴亡阳有四逆、通脉四逆、通脉四逆加猪胆汁汤。在方剂的组合上又十分注意药物的主辅关系和量效关系，如小陷胸汤，许多医家往往吝于使用瓜蒌，甚至黄连半夏之用量反胜过瓜蒌，或将瓜蒌皮、瓜蒌仁分开使用，往往疗效不佳。已故著名伤寒学家程门雪就批评道：“今人用此方，每主黄连、半夏，而视瓜蒌为无足轻重之附药，何以别泻心诸方耶？殆皆未之思耳。”而组方药物分量的比例及性味和合，又必经仔细斟酌病机，如《金匮要略》大黄附子汤治肠中寒积里实、麻黄附子细辛汤治阳虚表寒，俱有寒邪郁伏之征。大黄附子汤中附子用三枚，是基于所配为苦寒之大黄，且用量为三两，非重用附子，则温热之性必被大黄遏制，难以起到温阳通下止痛的作用；而麻黄附子细辛汤中，麻、辛、附均为辛温药，相助而不相制，故附子只用一枚。我们只有用心学习这些规范之后，才能谈得上变通，否则不懂规矩不成方圆。
注意收集众多的经验方，并加以分门别类、归纳整理，也是丰富临床医学的重要内容。晋隋唐时期的葛洪、孙思邈、王焘等医家就十分注重广泛收集行之有效的方药及治法，并成为一代宗师。事实是，我们对这些医家的著述研究很不够，如孙思邈的《备急千金要方》《千金翼方》，王焘的《外台秘要》等。孙思邈本人既崇尚经典，又留心客观实践中涌现的实践经验，他在《千金翼方》的序言中称仲景“特有神功”，肯定仲景之学和创造，并且加以发扬，采取“方证同条，比类相附”的方法研究《伤寒论》，同时十分尊重客观实际，广征博引各种方药及治法。他昭示我们归纳比较前人方药，总结出一些规律性的东西，是寻找有效方药以提高临床疗效的重要途径。
一些方书收集的或民间流传的效方、验方及专病专方，虽不被纳入正统的医学体系，而有识的医家并不排斥它们。如唐·孙思邈堪称博学广闻，他就十分重视收集这类方子，以补医家之未逮。譬如张仲景《伤寒论》叙述了温病误治成风温证候，却未出治法方剂，孙氏就收录了《小品方》治“风温为病”的葳蕤汤，其所述证候与仲景风温相一致。他在《备急千金要方·辟温》中录有治五腑脏温病阴阳毒方7首，其中用栀子者7、芒硝者6、石膏者6、大青叶者5、玄参者4、生地者3，各择葱、豉、升、柴、葛、麻为伍组方，成为刘河间升散与清泄并施治法的先声。又如晋·葛洪《肘后备急方》所录治疟26种，有14首方以常山为君，还载“青蒿一握，以水二升渍，绞取汁，尽服之”治疟。常山、青蒿都是治疟的特效药。还是孙思邈说得好，他在《千金翼方·序》中说：“……犹恐岱山临目，必昧秋毫之端；雷霆在耳，或遗玉石之响。”可见他既尊崇圣贤，又不遗散金碎玉，欲尽收囊中。
临证经验
感染性休克
一、见微知著，防微杜渐现代中医救治感染性休克，多数学者将其与救治厥脱证相提并论。厥是以手足逆冷为主症的证候，脱是疾病发展过程中阴阳气血大量损耗而致病情危重的综合表现。而厥脱并见，实质是休克发展至晚期重症阶段的表现。因此，单以厥脱并见来论休克，不能全面反映感染性休克发生发展全过程的病理变化。感染性休克的早期轻症及高排低阻型（暖休克）并不以厥脱为主要临床表现。从防微杜渐、救其萌芽、有效地防治感染性休克的意义上来说，应着重在感染性休克的早期即截断其恶性发展，不使其发展成晚期重症。感染性休克一旦发展至晚期重症阶段，正气颓败，邪毒猖獗，累及多脏，变证蜂起，多数难以挽回。
感染性休克的病理演变过程及临床表现与温病的卫气营血传变及临床表现颇为相似。类似感染性休克症状的描述，中医典籍中记载很多。如《伤寒论》所谓：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥。”清·陈平伯《外感温病篇》所说：“风温毒邪，始得之，便身热口渴，目赤咽痛，卧起不安，手足厥冷，泄泻，脉伏者，热毒内壅，络气阻遏……”余霖所著的《疫疹一得》述及清瘟败毒饮所治诸症，更是含有多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）甚至多系统器官衰竭（multiple system organ fature，MSOF）的临床表现。
按照中医学的理论分析，邪气入侵是发生休克的前提。邪气有多种，如温热、湿热、风寒化热入里、秽浊之气、疫疠之气及内生病气之毒，然而，无论何种邪气，其共性为皆有致病之毒。热病的传变以卫气营血为顺序，亦有逆传不循常规者，如毒力炽盛者逆传心包，营阴素亏者径犯营血。休克可发生在气分阶段，也可发生在营血分阶段，晚期重症多见于营血分阶段。温邪化火，内逼营分，消烁营阴，侵犯心包，是毒邪入营的病理演变趋势。感染性休克的气分证、气热逼营证、初入营分证，为邪毒内壅络气阻遏，常表现为闭证、实证，病势较浅而轻；而营分证必有津伤气损，病势较重；营血分证则为晚期重症，患者生命岌岌可危，此时热毒交争于阴分，阴气不守，常因邪毒炽盛，正气大戕，而见脱证、内闭外脱之证。感染性休克的早期→中期→晚期，气分→气热逼营分→营血分的演变显示了疾病发展过程的连续性与阶段性的统一。《伤寒论》警诫说：“前热者，后必厥。厥深者热亦深，厥微者热亦微。”以热势测邪毒之进退，示阴阳之旋转。医者的责任在于把握过程的进展，抢在危证发生的前头，匡正驱邪，截断恶化环节，力挽狂澜。
临证时尤其应强调早期诊断，在病人具备感染的指征后，如出现下列症状，即要警惕感染性休克的发生：①体温骤升或骤降，突然高热寒战，体温达39.5℃~40℃，唇指发绀，或大汗淋漓。②神志改变，迟钝、淡漠、烦躁不安或嗜睡，大小便失禁等。③皮肤改变，湿冷发绀或出现花斑。④血压低于80/50mmHg，心率快，心律失常，休克早期血压可能正常，仅脉压变小，也有血压下降出现在呼吸衰竭及中毒性脑病之后者。对严重感染性休克的老年人或儿童要密切观察临床症状的变化，不能仅凭血压是否下降来诊断感染性休克，某些时候，感染性休克的早期症状是尿量减少。二、证类诊断
感染性休克分闭证、脱证两大类。闭证是邪毒炽盛，真气尚存；或为邪毒内壅，络气阻遏，逼扰心营；或为邪毒陷入营血，闭塞心窍。此时极易向脱证转化，临床多出现有内闭外脱证。脱证是邪毒猖獗，伤津耗气，劫夺营血，正不敌邪所致，相当于感染性休克中期或晚期重症。（一）闭证
1.气分阶段
该阶段的特点是病势急速、病程短。主要表现为无形热邪炽盛和邪热内结肠腑两种类型。热邪炽盛则见高热或寒战热炽、口渴、烦躁、溲赤、苔黄、脉数。由于邪热内壅阻遏经气，不能敷达四末，可见四肢厥冷，甚至通体皆厥，脉亦厥。邪热闭结肠腑则大便不通，胸腹坚满、拒按，甚至神昏谵语、脉沉伏、四肢厥冷或通体皆厥。热毒在肺则高热、咳嗽、气急，甚则咳唾脓痰；热毒在肝胆则胁痛，甚至绞痛、呕吐便秘、身目皆黄；热毒在肾、膀胱则腰痛，尿频、尿急、短赤甚至带血，可有明显的全身中毒症状。此期大致相当于感染性休克的早期阶段。
2.气热逼营阶段（热毒重证）
邪踞胸膈或内结肠胃，腑热炽盛，火燔于上，逼扰心营。症见烦热，烦渴，神情躁扰，舌质见赤而中心干，舌苔黄或口干燥。此为气热烁津，火逼心营，与热入营血有别。此期可迅速地向感染性休克中期、晚期发展。
3.营血阶段（瘀毒证）
此阶段为毒热证未得控制进一步发展的结果；也可以是起病径见营血证，此则多见于营阴素亏或毒邪猖獗，正气一触即溃者。热毒深入营血分，可见高热、痉厥、神昏、出血，此期大致符合感染性休克中期及晚期重症阶段的临床表现。热邪内陷心营，表现为灼热、神昏、肢厥、舌绛而干、脉细数等。热邪深入血分则耗血动血，除灼热、神昏、肢厥、舌绛外，突出表现为广泛的出血倾向，此时往往是休克的弥散性血管内凝血及纤溶阶段。（二）脱证
1.气阴耗伤阶段
为感染性休克伤津耗气之较轻症。症见神萎，气短，口渴，汗出，或见微烦，四肢欠温，舌红，脉细数乏力。
2.津亡气脱阶段
常为气阴耗伤证进一步发展而成。神志恍惚，气短息促，面或有潮红，口渴引饮而渴不解，尿少，四肢不温，舌红而干，脉疾数无力或不齐。
3.真阴衰竭阶段
面红如妆，汗出如油，身热心烦，目赤头摇，手足瘈疭或昏聩不语，四肢冷或不冷，舌尖绛、干涸，脉细欲绝或见促或结代。此时多见病理产物大量堆积，顽固性休克，组织坏死，重要器官功能衰竭。
4.阳气暴脱阶段
常见高热中突然体温骤降，面色苍白，神识淡漠，唇甲发青，四肢厥冷，汗出如珠，气促息微，尿少，舌淡或淡紫，脉沉微欲绝。
5.阴阳两脱阶段
面色青惨，气息微弱，神志昏迷，目呆口张，汗出如油，四肢厥冷，无尿或遗尿，瞳孔散大，脉伏匿难以触知。
临床实践中所见的感染性休克多表现为虚实兼夹、闭脱互见。由于热毒伤津耗气，因而津气虚损是贯穿于病程全过程的，只是早、中、晚期虚损程度不同，津气（阴阳）两个方面有所偏重而已。晚期重症，多见邪毒内陷营血，气阴败脱，为热瘀气脱证。三、辨证治疗
在救治感染性休克时，一般轻、中度休克，可以采用益气固脱、清热养阴的方法治疗，选用生脉散合五味消毒饮加减。气热盛加知母、石膏，腑实加大黄、芒硝。对于重症感染性休克，应视其虚实盛衰，常将益气、回阳、救阴、活血、解毒、通腑、开窍等治法交叉联合应用。把治标治本与急救除因的治疗结合起来。选择既能反映中医特色，又具有速效、高效，而且系列配套的中药新制剂。采用多种剂型、多种投药途径的中医综合急救措施。
基于热毒是贯穿感染性休克病理演变全过程的因素，所以，清除热毒既是治本，又是阻断疾病恶性传变的措施。热毒必烁津液，因此，早期及时地采用保阴护津措施是极为重要的扶正祛邪方法。又因气热传营，热毒灼液成瘀，所以，在营分征兆刚露时即投以解毒凉营、活血散瘀之剂十分重要。（一）闭证
1.气分阶段
本阶段治疗要及时、恰当地使用清热解毒与苦寒攻下药。以清热解毒为治法，适时固护津液。气分热炽投以白虎汤合五味消毒饮加减（生石膏、知母、玄参、炙甘草、银花、连翘、野菊花、蒲公英、紫花地丁、鱼腥草）；气热腑实以吴鞠通桃仁承气汤合五味消毒饮加减（桃仁、赤芍、生大黄、玄明粉、银花、蒲公英、野菊花、紫花地丁、鱼腥草）；若为病毒感染，可重用大青叶、板蓝根、重楼；若津伤腑实，加增液汤（玄参、生地、麦冬）；若气热逼营，加水牛角、黄连、生地。
2.营分阶段
以清热解毒、凉血散瘀为治法，注重顾护阴津。热陷心营治以透热转气、清心开窍，用清营汤（水牛角、玄参、生地、竹叶卷心、连翘、银花、黄连、丹参、麦冬）送服安宫牛黄丸、紫雪丹；痰浊重送服至宝丹；秽浊重者送服玉枢丹；如深入血分，直须凉血散血，以犀角地黄汤合五味消毒饮送服犀珀至宝丹；气营两燔证予余师愚清瘟败毒饮，并随证加减。
以咸寒、甘寒之品为主治疗营血分温热证，固然对营热阴伤、血热出血有重要作用，但毕竟不是以清除引发病变的热毒病邪为主；苦寒清热解毒之品，不仅能清解气分热毒，亦能清解营血热毒。所以，感染性休克至营血分阶段，亦必须将苦寒与咸寒、甘寒相伍，以达到泻火、解毒、救阴的目的。
攻下法有利于祛除病邪，荡涤积滞，顿挫高热，维护正气，防止传变，使感染性休克不至于向营血分发展。特别是对一些病情演变迅速的感染性疾病，往往发病即显现气分证候，旋即转入气营两燔或内陷营血。对于这些疾病，尤应及早投以清热解毒、苦寒攻下之品。（二）脱证
1.气阴耗伤证
治法：益气养阴。
方药：生脉饮加味（人参、五味子、麦冬、黄芪、玉竹）。另予参麦注射液、生脉注射液。
2.津亡气脱证
治法：益气救阴固脱。
方药：生脉饮加味（人参、五味子、麦冬、黄芪、玉竹、山萸肉、牡蛎）。另予参麦注射液、生脉注射液。
3.真阴衰竭证
治法：救阴复脉固脱。
方药：复脉汤加味（炙甘草、阿胶、生地、麦冬、五味子、白芍、牡蛎、鸡子黄、山萸肉）。另予参麦注射液、生脉注射液、人参注射液。
4.阳气暴脱证
治法：回阳救逆固脱。
方药：四逆辈（川附片、干姜、甘草、桃仁、红花）。
如喘促面红，头汗如洗，直视失溲，脉微细或尺微不续，宜加葱白、童便、猪胆汁、人参。另予参附注射液、丹参注射液。
5.阴阳两脱证
治法：阴阳两救固脱。
方药：《重订广温热论》宋氏既济汤加减（人参、麦冬、炙甘草、半夏、附片、鲜竹片、荷叶、粳米）。另予参附注射液、参麦注射液、生脉注射液。四、辨证救治的几个要点
1.虽然我们常分闭脱两大类来分述感染性休克的辨证施治，但临床所见多为闭脱兼见、虚实并存。各种脱证常与热毒、气滞血瘀交织在一起，表现为各种证型的交互存在。因此，治法须依据实际灵活运用。必须把祛邪安正与扶正固脱两者有机地结合起来。如阳气暴脱生命垂危者则急当固脱，同时还要及时清除致病邪毒，以达到祛邪安正的目的，否则疗效不彰。
2.基于阴阳互根的关系，往往亡阴继以亡阳，亡阳继以亡阴，此时用药必须把握分寸，兼顾阴阳。正如《灵枢·终始》所说：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱；如是者，可将以甘药，不可以饮以至剂。”“至剂”可引申理解为剧药，救阳或救阴药用量偏执一端。人身虽以阳气为主导，抢救感染性休克要注意存阳，但用姜附回阳，应以脉出转缓和、厥返神清、冷汗止为度，不可过剂。
3.无论是热毒内壅，络气阻遏，还是热灼营血，煎熬成瘀，亦无论是亡阴津竭，血脉枯涩，还是亡阳寒盛，血脉不得温煦，都可见到血脉不畅或瘀阻，甚至酝酿成瘀毒互结、痰瘀互结、水瘀互结，最终结果是血液胶凝，营卫不通，内闭外脱而亡。故在各型的治疗方案中，都应酌情加入疏通脉络、活血化瘀之剂。
4.清热解毒法为贯穿救治感染性休克全过程的重要法则。但一定要注意整体辨证，从邪正斗争的态势上，配合其他方法协同使用，以增强治疗的针对性，提高疗效。如补虚救脱、通里攻下、清营凉血、活血化瘀、除湿涤痰、息风开窍等。同时，还必须注意辨病，选择针对具体病种的清解力强的方药，如流脑之重用重楼、大青叶、板蓝根，菌痢之重用白头翁汤，肝胆感染之用大柴胡汤加蒲公英、虎杖、赤芍、茵陈，肺部感染之用鱼腥草、金荞麦、芦根、银花等。
5.必须及时清除病灶。如《外科精义》中提到：“夫痈疽既作，毒热聚攻，蚀及膏膜，肌肉腐烂，若不针烙，毒气无从而解，脓瘀无从而出，过时不烙，反攻其内，内既消败，欲望其生，可得乎？”
冠心病心绞痛
一、病机与辨证施治冠状动脉粥样硬化性心脏病，现代医学认为其病理基础为血管内膜类脂质沉积，纤维组织局灶性增厚，管腔狭窄，由于血栓形成，严重时管腔完全阻塞。20世纪70年代，不少人认为这一病理变化与《素问·经脉》论阴阳气绝死期所描述的“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流，血不流则髦色不泽，故面如漆柴者，血先死”颇为近似，从而着眼于从心脉瘀血辨治本病。最初，北京地区防治冠心病协作组的冠心Ⅱ号（由川芎、丹参、红花、赤芍、降香、五味子组成）取得较好疗效。尔后，活血化瘀成为各地效法组方治疗冠心病心绞痛的重要手段。随之，又相继涌现出宣痹通阳、芳香温通、益气补血、益气养阴等治法和制剂，各逞其长，蔚为大观。由于各有一定的疗效，一些制剂得以沿用至今。但在冠心病病机的基本认识上，主要还是瘀血阻滞心脉，治法系取活血化瘀。当今，益气活血、通络止痛的通心络胶囊则独领风骚，被广泛运用。这种现状反映出中医辨证论治冠心病心绞痛学术思想之活跃和丰富，但在应用各种制剂时也显示出它们的局限性。特别是不问正气的虚实，一味活血化瘀，甚或长期活血化瘀，则犯虚虚之戒，戕伤正气。因此，有必要规范每种制剂的适应证，并对冠心病心绞痛的病证本质及病证发展阶段的特征继续深化研究，以冀完善中医诊疗本病的方案。（一）病机
明辨中医原本对胸痹心痛发病机制的认识，是准确辨证论治本病的前提，也有利于对冠心病心绞痛的深入研究。东汉·张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第一条中就开宗明义地说：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹心痛，所以然者，责极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹痛者，以阴弦故也。”巢元方《诸病源候论》持同一观点，曰：“心为火，与诸阳会合，而手少阴心经也。若诸阳气虚少，阴之经气逆，谓之阳虚阴厥，亦令心痛，其痛引喉是也。”提纲挈领地道出了胸痹心痛以上焦阳虚为本，阴邪搏结致病的本质。正所谓“以太过之阴，乘不及之阳”“总因阳虚，阴得乘之”（清·喻嘉言《医门法律·比类金匮胸腹寒痛十七则》）。
上焦阳虚，应当是指手少阴心气和膻中宗气虚。心脉不通，可由“手少阴气绝则脉不通”直接引起，《素问·痹论》也提到“心痹者，脉不通”。但手少阴之气和人之一身经脉的流动，都必须依赖膻中宗气的推动。膻中宗气，由水谷之海胃的清气上注于肺与肺气相结合组成。《素问·平人气象论》称：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”“脉宗气也”指明虚里为十二经脉之气所聚。其宗气行于十二经隧之中，为脏腑经脉之宗。其中，当然也包含了手少阴心经。在发病上，若虚里“盛喘数绝者，则病在中，结而横者，有积矣；绝不至曰死。乳之下，其动应衣，宗气泄也”。“宗气绝不至，曰死”与《素问·经脉》所说“手少阴气绝则脉不通”应是病理相通，表明宗气已竭，心阳颓败。冠心病心绞痛（胸痹心痛）“责极虚也”就在于此。宗气极虚，阳微火衰，血脉得不到温煦而运行不利，乃至凝塞不通。喻嘉言有一个形象的比喻，他说：“胸中与太空相似，天日照临之所。而膻中之宗气，又赖以包举一身之气也。今胸中之阳，痹而不舒，其经脉所过，非缓即急，失其常度，总因阳气不运，故致然也。用薏苡仁以舒其经脉，用附子以复其胸中之阳，则宗气大转，阴浊不留，胸际旷若太空。所谓化日舒长，曾何缓急之有哉。”（《医门法律》）仲景“阳微阴弦”之病机论述，得到了喻氏图画般的诠释。
阳气衰弱不振，则肺之输布津液、脾之运化水湿功能皆失其正，痰浊由是而生。痰浊痹阻心脉，阻遏胸阳，发而为胸痹心痛。从这种发病机制讲，冠心病心绞痛，应是本虚标实证。而且标实证，痰浊发生在前，血瘀因痰浊滞涩心脉而发生在后。因此，胸痹心痛，可以是较单一的痰浊阻遏胸阳证，也可以是痰浊瘀血互结阻遏胸阳证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第五条述：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”也提示：第一，胸痹心痛先是“气结在胸”，而非瘀结在胸，所以用的是宣痹通阳、化痰散结的气分药，而非活血化瘀的血分药。另一篇《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》第十条详述血瘀胸满证，与胸痹截然不同。因此，若治胸痹不顾痰浊阻遏胸阳，径直只用活血化瘀，则失其治也。第二，胸痹心痛，临床表现有实证，也有虚证，如“人参汤亦主之”。应注意仔细鉴别，毋犯虚虚之戒。当然，临证的实际情形，往往是胸阳虚弱与痰浊（或痰浊瘀血）痹阻兼见为多。仲景认为胸痹发病为“阳微阴弦”，就是虚实互见之病机概括。
强调“阳微阴弦”在胸痹心痛发病机制中的重要性，但并非绝对的“唯阳微阴弦”论。胃为水谷之海，其清气上注于肺，与肺气相结合为宗气。而其“浊气归于心，淫精于脉”（《素问·经脉别论》），浊气者，即《灵枢·阴阳清浊》所谓“受谷者浊”。精，即指由归心之谷食精气所化生的营血。《内经》：“肺藏气，心生血，一气一血称为父母，二脏独居胸中，故曰毛脉合精，行气于府，府者气聚之府，是谓气海，亦曰膻中。”可见，膻中宗气是以心肺合精，气血相融为基础的。阴血损耗也必然导致膻中宗气不及，手少阴经和脉道得不到阴血的柔润而干涩艰行，乃至不通，这也是不可忽视的一面。《伤寒论》第177条谓：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”表述了心阴阳两虚，虚里疲弱发生心鼓动无力、脉道失于充养的证治。同样，也可因这一病机而发生胸痹心痛。见证识机，应从177条领悟出胸痹心痛有“阴阳两虚，心脉阻涩”的发病机制。
胃既为水谷之海，由其化生之清气上注于肺，化生之浊气归于心。若胃化生水谷失其正，则清气、浊气亦随之失其正，发生异变，清气浊气不再纯净，必夹病气注肺归心，而累及宗气和心脉。就整体而言，“五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也。脏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也”（《素问·玉机真脏论》）。五脏六腑皆受气于胃，故各脏腑的病气（依各脏腑所具功能损伤之不同，发生种种“气血痰郁”的内生病气）借此凌于宗气和心脉。巢元方《诸病源候论》就认识到这一点，谓：“诸脏虚受病，气乘于心者，亦令心痛。”这种兼夹病气酿成胸痹心痛证虚实错杂的局面，在急性发作期尤其要注意辨析。（二）辨证施治
以“阳微阴弦”为病机的证候，临证所见最多。“阳微”有一个渐进发展的过程，其发病之始，可仅表现为胸阳被阴邪袭踞，阻遏不宣，渐次心阳不振，进而宗气与心气虚馁，再进则心肾阳气俱损，下焦寒气厥逆而上。而“阴弦”则包含气结、痰浊、瘀损、阴寒窒塞等方面，或单一为患，或交互结聚为患。
1.“阳微阴弦”证类（1）气虚心阳不振，痰浊痹阻
证候：胸闷不舒，少气乏力，头晕，时发心悸，心痛发作时有窒塞感。舌质淡红、苔白滑厚腻，脉滑而弱。
治法：益气通阳，涤痰化浊。
方药：生黄芪30g，党参30g，桂枝15g，炙甘草10g，全瓜蒌30g，薤白15g，法夏12g，枳实10g，茯苓15g，化橘红10g，川芎10g，苍术10g，石菖蒲15g。配服苏合香丸。
本方由保元汤、枳实薤白桂枝汤、苓桂术甘汤化裁组成，临证处方须审虚实双方何者为主，而有所倚重。方中桂枝配参、芪、草补虚振阳，配苓、术甘温化寒饮，配薤白、枳实、瓜蒌通阳散结，断不可缺如。瓜蒌一味，仲景原方用量一枚，至少30g以上，若用之过轻，则全方失去宽胸散结之效。佐以川芎、菖蒲辛香透达，以激发手少阴经经气之流通。如痰浊太重，加细辛、干姜、泽泻；心痛发作、肢凉，加附片。苏合香丸仅于心绞痛发作时服，不发作不服。（2）气虚心阳不振，瘀血痹阻
证候：除具备上证所述气虚心阳不振症状外，舌质淡夹青灰色，或有零碎瘀点，心痛发作时如锥刺攻痛，脉细弱不畅，或有间歇。
治法：大补宗气，振奋心阳，活血通痹。
方药：生黄芪60g，党参30g，桂枝15g，炙甘草10g，川芎10g，丹参25g，乳香10g，没药10g，当归15g，石菖蒲15g，薤白15g，红花10g。
本方由保元汤、活络效灵丹加味组成。亦类似王清任《医林改错》以补气逐瘀之补阳还五汤治气虚血瘀之脑络不通半身不遂。方中黄芪当用大剂60g以上，活络效灵丹更加红花、川芎走血，菖蒲通阳，则活血通络、行气止痛力宏。如舌苔又见白滑而厚腻，胸部窒闷，则为浊痰瘀垢交结攻冲包络，则纳入瓜蒌、半夏、南星，必要时以细辛取代菖蒲，形成细辛桂枝配以辛温利窍、细辛法夏南星配以温化寒饮；如心痛攻冲甚，舌质多紫暗，可加水蛭、山甲破瘀通络。（3）心肾阳衰，下焦寒浊上干心火
证候：面色苍白，无神，短气倚息，心悸，肢凉，虚浮，溲短，心绞痛发作频次及程度增加，发作时有恐惧感，汗出而凉。舌体胖大紫暗、苔白滑厚腻，脉沉微细，或有结代。
治法：温护阳气，温化寒浊，温经通络。
方药：制川附片（先煎）60g，制川乌（先煎）15g，茯苓15g，白术15g，赤芍15g，生姜10g，桂枝15g，干姜10g，细辛6g，当归15g，红花10g，人参15g，炙甘草10g。
本方由真武汤、四逆汤、参附汤、当归四逆汤加减组成。旨在壮肾中阳气、温化阴寒水浊、固护心阳防脱，同时温通经脉、散寒定痛。桂枝、茯苓相配化气利水；乌、附、干姜、细辛相配驱逐下焦阴寒；以红花入诸温阳药中，以解散血脉的寒凝、助阳通脉，用与不用效果不一样。
病情日趋严重，阳衰已及下焦，命火式微，寒浊上干心火，对这种证候，用开窍定痛的苏合香丸、速效救心丸，必须有固护阳气的措施先行或与之并行，若只是单行，行气宣透过度，必重挫垂危之残阳。
2.心阴心阳虚，痰瘀痹阻证类
这也是一种较为多见的证类。生活失序、烦劳多郁者多发。
证候：神差，少气乏力，心悸，心烦，失眠，胸胁不舒，口干，口苦。舌质偏红、苔淡黄，脉细稍弦。心痛易在疲劳和情绪不安时发作，不甚剧烈，绵绵隐隐状。
治法：养心气、滋心阴，涤痰开郁、疏利气血。
方药：太子参30g，五味子10g，麦冬10g，瓜蒌30g，黄连6g，胆南星10g，丹参25g，郁金15g，川芎10g，石菖蒲15g，珍珠母30g，酸枣仁15g。
本方以生脉饮合小陷胸汤为主体。用胆南星易半夏，因痰郁化热，故避半夏之燥，取胆星之清。丹参、郁金相配，善解心包气血之郁结，再增加川芎、菖蒲，四味协同行气活血、通络止痛。珍珠母、酸枣仁镇静安神。如欲加强益气养阴之力，再增黄芪、玉竹二味；如胸胁闷胀，加柴胡、香附。
心阴心阳虚渐重，症见羸弱少气以动，自觉心动甚、虚烦不眠、口干舌燥，舌光无苔或少苔、舌体淡而萎缩，脉结代。心绞痛发作时气促有恐惧感。
治法：滋阴补血，益气复脉，活血通络。
方药：炙甘草25g，生姜10g，人参15g，生地黄30g，桂枝15g，阿胶（烊）15g，麦冬10g，胡麻仁15g，大枣15g，三七10g，琥珀末（兑服）6g。用水加黄酒200~300g煮。
此方以仲景炙甘草汤为主体，加三七、琥珀活血祛瘀、通络止痛。如有痰浊，可加薤白、法夏、枳实。
3.阴虚阳亢，血瘀痹阻证类
心火必得肾水之滋养，阴血不足，心失所养，阴虚而生内热，心脉干涩瘀滞。
证候：头晕，头痛，烦躁易怒，目涩口干，夜多幻梦，心胸中有闷热感，大便干结。舌质红、舌苔黄（痰重者黄腻垢苔），脉弦或细
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