作者：张铁良
出版社：人民卫生出版社
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闭合复位技术在四肢骨折治疗中的应用试读：
版权页图书在版编目(CIP)数据闭合复位技术在四肢骨折治疗中的应用/张铁良主编.—北京:人民卫生出版社,2017
ISBN 978-7-117-25200-3
Ⅰ.①闭… Ⅱ.①张… Ⅲ.①四肢-骨折-显微外科学 Ⅳ.①R683.4
中国版本图书馆CIP数据核字(2017)第232353号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台版权所有，侵权必究！闭合复位技术在四肢骨折治疗中的应用主 编：张铁良出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2019年5月版 本 号：V1.0格 式：mobi标准书号：ISBN 978-7-117-25200-3策划编辑：郝钜为责任编辑：吴超打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。主编简介
张铁良
主任医师、教授、博士研究生导师。现任中华骨科学会专家咨询组成员、天津市骨科学会及天津市骨科医师协会名誉主委。曾任天津医院副院长。先后获国家二等、三等发明奖各1项,天津市科技进步奖8项,曾任中华骨科学会常委、兼第一届全国创伤学组组长、天津骨科学会主任委员。主编骨科专著3部,参编4部,在国内外发表论文80余篇,曾入围中国工程院院士遴选,全国第八、九、十届政协委员。前 言
近代外科治疗的“金标准”是:疗效好,并发症少,医疗费用降低,减少在治疗过程中对患者身体附加的损害。微创外科技术进步迅速,正朝这一目标发展。而闭合复位技术,对骨科临床治疗而言,正是微创中的微创。
切开复位与闭合复位技术,犹如骨科医生左手和右手,能够使用双手工作,总会比只使用一只手占有优势。以肱骨外科颈(包括肱骨近端骨骺滑脱)和肱骨髁上骨折为例,滥用切开复位其并发症:如关节粘连、骨化性肌炎等的发生,几乎不可避免。而使用闭合复位方法使骨折复位,再用经皮穿针固定,不仅操作简化,并发症发生率也明显降低。
切开复位与闭合复位有各自的适应证,需要严格遵守。但是对某些部位骨折如股骨颈或长管状骨干骨折,若以闭合复位方法使骨折复位,再以加压螺钉或髓内钉固定,则更能发挥两者生物学及生物力学优势,使骨折获得更快的愈合。
闭合复位技术需要骨科医师接受更多的训练,不了解骨折移位的机制,不了解肌肉附丽对骨折断端牵拉作用,未能掌握复位的技巧,仅试图凭暴力使骨折断端对位,只会得到不良的治疗效果。
不少医生担心,使用闭合复位会承受过多的X线照射。实际上,对于能够掌握闭合复位技术的医师而言,X线的显示只是用于鉴定复位的结果,与切开复位相比较,并无明显差异。
数十年来,来医院急诊就诊接受闭合复位治疗的患者数目庞大,参与本书编写的作者都具有丰富的临床经验。本书的编写绝不是仅依靠从文献中东摘西录,而是基于作者的实践经验,特别着重介绍了近十年来闭合复位的新技术和技术的改进,全书以图配字,目的是使读者能够看了就懂,懂了就会运用。
尽管编者作了最大努力,像任何专业书刊一样,仍存在某些缺陷和不足,希望读者把阅后的心得、体会和经验,不断地反馈给编者。这种动态的交流会使专业书籍达到更高水平。
深刻了解国内外骨科动态的医师都知道,我国擅长的闭合复位技术,以其独有的优点,跻身于世界骨折治疗技术的前沿是当之无愧的。
本书后部附有全身各主要关节脱臼复位技术的图解,供读者方便参用。编 者2017年9月第一章 闭合复位治疗原则一、适 应 证
闭合复位治疗技术与其他治疗技术一样,有其相应的适应证——即只能适用于某些部位和某些类型骨折的治疗。
闭合复位可配合外固定使用,也可以配合内固定使用。二、治 疗 时 间
闭合复位通常都是在患者急性损伤就诊后实行的。
1.对就诊患者,尤其是老年患者的全身状况应有一定了解,以避免术中、术后并发症的发生。
2.对发生骨折部位诊断时,要注意有无其他隐性损伤——如血管、神经的损伤,相邻部位有无隐性骨折的存在。三、影像学诊断
X线拍照是诊断和治疗骨折的主要依据,因此强调必须在规范体位下进行拍照,以获得骨折在正位和侧位方向移位的真实影像。故临床骨科医师须和放射科医师达成共识。不规范体位的拍照,容易导致不正确的诊断(如踝关节骨折、肩锁或胸锁关节等部位脱位)。
对于累及关节面的骨折,或需进一步明确诊断的骨折(如股骨颈不全骨折),CT或MRI检查是必要的。四、麻醉的选择
四肢骨折的闭合复位,通常不需要选择全身麻醉,因为过度松弛的肌肉并不利于复位的操作。患肢肌肉保存一定的肌张力,反而有利于复位的成功。
对于肌肉丰满、移位大的骨折,可选用神经阻滞麻醉;而对于简单、易于复位的骨折,如桡骨远端、肱骨髁上等部位骨折,可采用简单的局部血肿抽吸后注入麻醉剂的局麻方法。五、复 位 步 骤
骨折复位的过程,实际上就是骨折的发生和移位的逆反过程。术者首先要根据患者受伤机制,根据正侧位X线片及患者肢体体位判断出骨折远近段移位方向(包括重叠、旋转、前后及左右方向)和程度。制订复位方案,术前要做好分工。任何复位成功都是团队(包括术者和助手)相互配合的结果。
复位步骤依次是:1.纠正骨折断端“重叠”移位
由两位助手沿相反方向对抗牵拉,牵引力量逐渐加大,持续而不中断。牵引力量大小应根据肢体部位、骨折移位程度而定。避免暴力牵引,尤其对于肱骨干等长管状骨折应避免过度牵引。2.纠正“旋转”移位
临床医生闭合复位未能成功的原因之一,往往是忽视了骨折断端之间旋转移位,而这正是需要首先纠正的。旋转移位可以根据肢体和X线片来判断。一般来说,如果X线片显示骨折两个断端横径不相对称(一侧宽,一侧窄),通常表明骨折远近段必还存在旋转移位。以肱骨髁上骨折为例,由于受伤时患者受力方向不同,骨折远段可能发生旋前或旋后移位。术者需要正确识别,将旋转移位首先纠正后,才能纠正骨折远近端前后及侧方移位。由间接暴力(如跌倒时手掌着地)造成的前臂双骨折、桡骨骨折的近段(即近肘部)由于受旋后肌牵拉,几乎100%会发生旋后移位,需要首先纠正,否则复位不能成功。3.纠正侧方移位
对于长管状骨,如肱骨干或股骨干,复位次序是在纠正旋转移位之后再纠正侧方移位,最后纠正前后移位。在持续牵引下用双手手指或双手抱拢骨折两个断端,施以方向相反的挤压力。配合牵引使骨折远近段向中线并拢。4.纠正骨折断端前后移位
是闭合复位最后步骤,也是关键步骤。骨科医生应经过实践,熟练地掌握这一步骤。当纠正了长管状骨折的重叠、旋转及侧方移位之后,骨折断端仅存在前后移位。此时远近骨折断端往往仍会存在1～3mm的重叠移位(由于存在骨折周围骨膜的牵拉,残存的骨折断端重叠是必然存在的),试以桡骨干骨折为例,术者在助手维持牵引力状态下,用双指将骨折远近段一并向后推挤,使两侧骨折段向背侧形成角度搭接,也即两侧骨断端在向前臂背侧成角状态下相互对接。再用反方向(即向掌侧方向)推挤两侧的骨断端。此时,经常可听到骨折断端咬合的声响,表明骨折已初步对位成功。骨折断面的参差不齐,再加以骨折周围骨膜及肌肉的张力,使骨折断端存在一种“自然咬合”的能力。这种能力能使两侧骨断端在相互接近时,能相互咬合在一起,从而达到近乎解剖对位的目的。这也就是我们强调在复位过程中,不损害骨折断面,不借助暴力,一次成功的窍门。六、固 定
对于由高暴力损伤、移位大、发生在肌肉丰厚部位的骨折(如股骨干、肱骨干骨折)选择固定力强的内固定用具是必要的。
闭合复位可减少因切开暴露骨断端的复位而造成骨折断端血供的损害,从而可减少骨折不愈合和迟缓愈合的发生率。对一些类型骨折与内固定结合,可达到更理想的治疗效果。
对于四肢干骺端稳定型骨折,通常配合闭合复位的外固定用具,有石膏、木夹板和经皮穿针外固定。1.石膏
作为骨折外固定用具,已有两百多年历史,它的固定作用是通过对骨折断端的两个邻近关节的制动,来维持骨折复位后的位置。因其笨重,现多已被塑料用具所取代。石膏固定主要适用于稳定型骨折复位之后。其缺点是固定力弱,由于限制邻近关节活动,易导致邻近关节僵直,现多用于内固定术后的辅助工具,或用于将肢体关节临时固定于某种限定位置(如韧带或其他软组织损伤)。2.木夹板固定
又称小夹板固定,是我国临床首创。利用木夹板本身弹性、纸垫和捆扎布带对受伤肢体点性挤压力,限制骨折再移位。适用于关节外稳定型骨折,如Colles骨折,以及包括复位后骨折断端嵌插良好的长管状骨骨折。
木夹板固定优点:轻便,较石膏局部固定力强,不限制邻近关节活动。缺点:术后需要专业护理;捆扎布带过松,夹板移动,可发生骨折再移位;如布带捆扎过紧,又会引起患者不适,甚至血液循环障碍。3.经皮穿针外固定
是通过2～3枚骨圆针经皮穿过骨折线,直达对侧皮质骨而达到固定作用。适用于干骺端骨折(如肱骨外科颈、肱骨髁上骨折)及块状骨骨折(如跟骨、距骨骨折)。其优点:固定力可靠,易护理,较内固定简便易行;骨折愈合后,可随时方便拔除;用于肱骨髁上骨折与石膏、夹板相比较,临床证明可明显降低肘内翻畸形发生率。
临床医师经常担心,经皮穿针固定会不会引起骨折部位感染?由于骨圆针在所有的伤口引流物中是引流效果最好的,只要术后注意皮肤针眼的清洁,骨折深部感染几乎是不会发生的。骨科临床应用骨圆针作为骨折牵引用,国内外已积累数十万例经验,其深部感染率不足0.5%,故可推荐使用。七、功 能 锻 炼
闭合复位由于几乎不造成骨折周围软组织的再损害,不需要等待肌肉愈合后再开始功能锻炼,故与切开复位相比较,可更早期开始功能恢复锻炼。但任何功能锻炼同样需要在医生指导下进行。上肢骨折第二章 锁 骨 骨 折一、解 剖
锁骨,呈横置的S形,位于肩部和胸骨之间,全长于皮下均可摸到。中间部分是锁骨体;内2/3凸向前,呈三棱形,粗大;外1/3凸向后,上下扁;上面光滑,下面粗糙。形似长骨,但无骨髓腔。锁骨可分为一体两端,内侧端粗大,与胸骨柄相关节,称为胸骨端;外侧端扁平,与肩胛骨的肩峰相关节,称肩峰端。锁骨支持肩胛骨,是上肢与躯体连结的唯一支架。锁骨骨折发生多由于跌倒时传达暴力所致,也发生于交通事故、运动的冲击,锁骨中1/3处发生骨折最常见,约占80%,外1/3次之,约占15%,内1/3发生骨折较为少见(图2-1～图2-3)。图2-1 锁骨外1/3骨折图2-2 锁骨中1/3骨折图2-3 锁骨内、外1/3骨折二、治 疗
锁骨骨折治疗方法,历年文献记载不下百种,归纳起来可分为两类,即闭合复位外固定和切开复位内固定。
锁骨由于附着肌肉丰富,血运丰富,骨折后即使不做任何处理,其自然愈合率也很高,尤其青少年即使畸形愈合,对肩部的活动影响也不大。(一)切开复位接骨板内固定
切开复位可在直视下将骨折解剖对位,适用于成年人开放骨折、多段骨折、骨折碎块影响或担心愈合后骨痂会影响神经、血管通行,或伴有肩胛骨或其他部位骨折便于术后护理者。
近年来,为了迎合患者要求,获得影像学的解剖对位的效果等,切开复位内固定的手术范围有不断扩大的趋势,而随之而来的并发症,如骨折延迟愈合、不愈合等发生率也呈现上升趋势(图2-4)。(二)闭合复位外固定
闭合复位所应用的技术比较简单,关键问题是迄今为止尚没有理想的固定方法,由于躯干和患肢的任何活动所产生的应力都会聚集于锁骨,所以没有一种外固定能确保骨折复位后不会发生位置的丢失。其优点是骨折愈合率高,尤其对于青少年患者,即使畸形愈合也不会影响肩关节功能。1.复位
患者端坐于凳子上,不使用任何麻醉,术者站立在患者背后,用双手握住患者双肩,用一条腿膝部顶着患者后背正中,使患者胸部前挺,双手向后拉肩部使双肩后耸。即可纠正骨折重叠移位(图2-5)。图2-4 锁骨骨折接骨板内固定术后骨折不愈合图2-5 锁骨骨折手法复位外观图2.固定
固定的目的是保持患者挺胸、肩后耸的姿势,防止患者向前旋肩。当前常用的外固定仍是8字绷带、锁骨带(图2-6)或布绷带(简称双圈固定)(图2-7)。图2-6 锁骨带固定外观图图2-7 双圈固定外观图,用绷带制成双圈,保持患者双肩部后耸及胸部前挺
成人固定时期6～8周,儿童3～4周,固定期间定期复查,调整松紧度,纠正固定姿势,及检查上肢血运和神经症状,解除固定后,逐步恢复肩功能活动,一般伤后3～4个月,骨折坚强愈合后,再恢复正常肢体活动。
少年儿童患者,年龄越小骨愈合能力越强,骨折后塑形能力也越强,15岁以下儿童,锁骨骨折治疗应首选闭合复位外固定,限制滥用切开复位。儿童锁骨骨折在保守治疗下会100%自行愈合。婴幼儿锁骨骨折更不需采用任何治疗,可自然愈合和塑形。
如何选用外固定用具,减少固定期间强迫体位所带给患者的不适和外固定的松动,仍是今后探讨改进的方向。三、病 例 介 绍1.病例一
左锁骨中1/3骨折,锁骨复位双圈外固定前、后的X线片(图2-8～图2-10)。2.病例二
患者,男,15岁。右锁骨中1/3骨折锁骨带外固定(图2-11～图2-15)。图2-8 复位前X线片图2-9 手法复位双圈外固定2周后X线片图2-10 手法复位双圈外固定5个月后X线片图2-11 复位前X线片图2-12 手法复位锁骨带外固定外观图图2-13 外固定3周后X线片图2-14 外固定1年后X线片,骨折坚强愈合图2-15 1年后患肩功能完全恢复第三章 肱骨外科颈骨折一、解 剖
肱骨上端呈半球形的肱骨头,与肩胛骨的关节盂形成盂肱关节,是肩关节中最主要的部分。在肱骨头外侧和前方各有一隆起,分别是大、小结节,它们各向下延伸成一纵嵴,分别称为大结节嵴和小结节嵴。两结节之间有一条沟,称结节间沟。肱骨头大小结节与肱骨干交界处较细,称外科颈,恰是松质骨与皮质骨移行部位,是肱骨外科颈骨折的发生部位。
上肢带肌:上肢带肌配布于肩关节周围,均起自上肢带骨,止于肱骨,能运动肩关节,并能增强关节的稳固性。肩袖又叫旋转袖,是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体,肱骨头的前方为肩胛下肌腱,上方为冈上肌腱,后方为冈下肌腱和小圆肌腱,这些肌腱的运动使肩关节旋内、旋外和上举,但更重要的是,这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上,对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。三角肌位于肩部,呈三角形。起自锁骨的外侧段、肩峰和肩胛冈,肌束逐渐向外下方集中,止于肱骨三角肌粗隆,主要是使肩关节外展,近端固定时,前部肌纤维收缩使上臂屈、水平屈和内旋;后部纤维收缩使上臂伸、水平伸和外旋;中部或整块肌肉收缩使上臂外展。二、损伤机制和分型
Neer(1970年)提出肱骨外科颈骨折的分类方法,此种分类方法包含骨折的解剖部位、骨块移位的程度和不同组合等因素。他将肱骨近端分为4个组成部分:即肱骨头、大结节、小结节和肱骨断端,凡是骨折块之间≥45°成角或者骨折块间移位>1cm者均视为移位;达不到上述标准时,均视为无移位,也即一部分骨折。根据4部分的关系分为①一部分骨折(无移位骨折);②两部分骨折(两个解剖部位之间移位达到上述标准);③三部分骨折(三个解剖部位之间移位达到上述标准);④四部分骨折(四个解剖部位之间移位达到上述标准)(图3-1)。
NeerⅠ型无移位骨折最为多见,多发生于老年骨质疏松患者。如肱骨头部与肱骨干部之间发生移位>1cm,或成角>45°,则属于NeerⅡ型,其中以肱骨外科颈骨折最为常见。图3-1 Neer骨折分型
受伤机制:在老年人多为跌倒时肩或肘外侧着地,形成骨折断端向内侧成角,称为外展型骨折(图3-2)。在青少年跌倒时多为手掌撑地,传导暴力使骨折端向外侧成角(青少年骨骺未闭合前常为近端骨骺分离),称为内收型骨折(图3-3)。图3-2 外展型(骨折断端向内成角)图3-3 内收型(骨折断端向外成角)
无论内收型或外展型,肱骨外科颈骨折或肱骨近端骨骺滑脱骨折断端总是向前成角(图3-4),或因受胸大肌牵拉形成骨折近段在后,骨折远段在前,形成骨折前后重叠移位(图3-5)。图3-4 骨折远近端形成前成角图3-5 骨折远近端重叠移位
其原因是:①肱骨近端头颈之间存在15°左右前倾角;②肩袖肌及胸大肌附着点形成合力(图3-6);③跌倒时手撑地传达的暴力,迫使骨折远近折端形成向前外成角移位。图3-6 骨折后肩袖牵拉肱骨头,使其前屈、外展及轻度外旋;骨折远段受胸大肌向前、内方向牵拉(后内侧骨膜多保持完整)三、治 疗(一)NeerⅠ型
老年无移位、嵌插型或轻度移位,均属NeerⅠ型,不需要治疗,以颈腕吊带将患肢悬吊于胸前,固定4～6周。固定期间逐渐练习肘、腕功能活动,及耸肩或前后轻度摆动肩关节活动。(二)NeerⅡ型
即移位的肱骨外科颈骨折(包括肱骨近端骨骺分离),此型在移位骨折中最为常见,占肱骨近端移位骨折70%～80%,首选治疗方法是闭合复位。采用经皮穿针固定,其优点是:治疗过程中肩部软组织损伤小,骨折愈合率高,功能恢复早。(三)复位要点1.术前准备
X线诊断:虽然以侧卧位及腋下位投照显示肱骨上端为最准确,但对于急症患者因疼痛而不适用。现临床仍采用站立位投照摄片。前后位投照可反映骨折侧方移位。穿胸位投照(健侧肢体上举)可反映骨折前后移位。虽然准确度、清晰度比侧卧位及腋下位投照差,但患者易接受,且简便易行,基本也属于二维方向摄影,可作为临床治疗参用。2.麻醉
在骨折处抽吸血肿局部注入麻醉剂1%的利多卡因约5ml,儿童2～3ml,闭合复位不需采用全麻,因局麻可保持患肢肌肉张力,有利于复位后稳定。3.肩关节肌肉丰满,骨折近段短,不易控制
故应掌握闭合复位技术要领及术中术者和助手的密切配合。应争取复位一次成功,以避免暴力下或反复复位而将骨折断端磨损,因骨折复位后骨断端的嵌插,有利于复位后位置的保持,有利于骨折早期愈合。(四)复位方法1.仰卧式复位法
患者仰卧于床,患肢腋下垫一棉垫,第二助手持牵引布带(布带宽度约3cm,不宜过宽,以免妨碍术者操作),向患者头部方向牵引,与第一助手对抗牵引。第一助手牵引患肢,向下肢方向牵引,逐渐加大牵引力,以纠正骨折断端重叠移位(图3-7)。
纠正骨折远近段侧方移位,术者站在患者患肢外侧,在第一助手牵引力配合下,先纠正骨折侧方移位,用双拇指向内顶住骨折近段,其余四指环抱骨折远段向外拉移(图3-8)。图3-7 牵引纠正骨折断端重叠移位图3-8 纠正骨折侧方移位
纠正骨折远近段前后移位,是复位的关键,术者蹲踞在患者患肢下方,用双手拇指顶住骨折远段之近端,其余手指按压骨折近段之远端。在第一助手持续牵引,保持牵引力不中断情况下,向上抬举患肢,直至患肢与躯干成90°,此时骨折远近端在向前成角状态下搭接,术者双拇指及其余手指相对方向骤然用力,可闻及骨折断端嵌插声,表明骨折已对位(图3-9)。2.俯卧式复位法
此种方法为我院首创。其优点是术者容易控制骨折的近段,利用患肢前伸所形成杠杆力量,很容易纠正骨折向前成角及骨折近段在后、远段在前的重叠移位,尤其适用于青少年骨骺分离(Salter-HarrisⅡ型)的治疗。
患者俯卧于床,患侧胸前垫一薄枕,头转向对侧,患肢自然下垂于床旁(图3-10)。图3-9 纠正骨折向前成角,或骨折远、近段前后重叠移位图3-10 首创俯卧式复位法
一位助手半蹲于患肢前方,双手握住患肢肘关节向地面方向牵引(其反向作用力由床面承担),因借助患者患肢下垂的重力,牵引力不需要过大。
首先,术者纠正骨折侧方移位(很容易纠正),复位重点是纠正骨折断端前后移位,术者蹲于患肢后面,因腋部无牵引带,术者很容易用双拇指顶住骨折近段(肱骨头侧),其余手指握住骨折远段的近端(图3-11、图3-12);然后,术者用双手拇指自腋后向前推挤骨折近段,其余手指放在骨折远段向后拉压。图3-11 纠正骨折前后移位示意图(一)图3-12 纠正骨折前后移位外观图(一)
当助手牵引患肢前伸,患肢与床面接近平行时,术者双拇指前推与其余手指下后按压骤然用力,借助患肢牵引向上时所形成的杠杆力量很容易纠正骨折断端向前成角的移位或远近骨折段前后重叠移位(图3-13、图3-14)。术中可闻及骨折断端摩擦响声,表明骨折已复位。这种复位方法简单省力,损伤小,在对患肢保持牵引位置时,经皮穿入骨圆针固定。)图3-13 纠正骨折前后移位示意图(二图3-14 纠正骨折前后移位外观图(二)四、固 定
在保持牵引维持复位状况下,肩部皮肤消毒,局麻,进针点可由外上侧,相当于大结节处,选用2.5mm骨圆针或螺纹钉,穿过骨折近段外侧皮质,穿过骨折线,直达骨折远段内侧皮质,可轻度穿透皮质,或仅仅刺入皮质,在C形臂机监测下进行,固定针用2～3枚(图3-15～图3-17)。
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